1

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNİN DÜZENLENMESİ ve YÖNETİMİ

Dr. Arzu TOPELİ İSKİT

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi

22 Nisan 2006

2

YBÜ’ler fizyolojik dengesini yitirmiş hastalara yoğun izlem, monitörizasyon ve

organ destek tedavileri uygulanabilen günün 24 saati, haftanın 7 günü ve yılın

365 günü sürekli ve aynı standartta hasta bakımı veren özel birimlerdir.

3

Fiziksel Yapılanma

1. “Guidelines for intensive care unit design, 1992” www.sccm.org; Crit Care Med 1995;23:582-8.

2. ‘’Recommendations on minimal requirements for intensive care departments’’ TASK FORCE of the ESICM. Intensive Care Med 1997;23:226-32.

3. ‘’Intensive care unit design and environmental factors in the acquisition of infection’’ J Hosp Infect 2000;45:255-62.

4. ‘’Guidelines on critical care services and personnel: Recommendations based on a system of categorization of three levels of care’’ Crit Care Med 2003;31:2677-83.

5. ‘’Guidelines for environmental infection control in health-care facilities, 2003’’. Recommendations of CDC and HICPAC. www.cdc.gov

4

Fiziksel Yapılanma

• YBÜ inşaatinde bulunması gereken üyeler• YBÜ tıbbi yöneticisi• Hastane yöneticisi• YBÜ yönetici hemşiresi• Hastane mimar – mühendisi• YBÜ ile birlikte çalışan diğer departmanlar

• Göz önüne alınması gereken faktörler• Tahmini arz-talep oranı• Hasta popülasyonu• Yatış-çıkış kriterleri• Tahmini doluluk oranı• Diğer hastaneler tarafından bu konuda verilen hizmet• Verilecek hizmet düzeyi• Personel ve ziyaretçi trafiği• Diğer destek birimlere olan ihtiyaç (depolar, sekreterlik, arşiv,

eğitim, pozitif ve negatif basınç izolasyon odaları …)

5

• DÜZEY I: Tüm kritik hasta grubuna bakabilecek düzeyde personel, teknolojik donanım, sistem ve yapılanmaya sahip olan üniteler

• DÜZEY II: Kritik hastalara tam bir bakım verebilen ancak bazı konularda (örneğin, beyin cerrahisi, transplantasyon, vb.) yeterli personel ve donanıma sahip olmayan ve bu hastaların uygun merkezlere nakli için protokollerin bulunduğu üniteler

• DÜZEY III: Kritik hastaların ilk stabilizasyonunu gerçekleştirebilen ancak bu hastalara tam bir bakım veremeyecek düzeyde olan ve bu hastaların uygun merkezlere nakli için protokollerin bulunduğu üniteler

Hizmet Düzeyi ‘’Guidelines on critical care services and personnel: Recommendations based on a system of categorization of three levels of care’’ Crit Care Med 2003;31:2677-83.

6

Hizmet Düzeyi ‘’Recommendations on minimal requirements for intensive care departments’’ TASK

FORCE of the ESICM. Intensive Care Med 1997;23:226-32.

Hizmet düzeyi Hemşire/hastaToplam hemşire

sayısı/yatak

III 1/1 6

II 1/1.6 4

I 1/3 2

7

Hizmet Düzeyi‘’Recommendations on minimal requirements for intensive care departments’’ TASK

FORCE of the ESICM. Intensive Care Med 1997;23:226-32.

III II I

Toplam doktor sayısı/6-8 yatak 5 4 3

En az 6 yatak G G İ

İzolasyon odalarında ön bölmenin (2.5 m2) bulunması

G İ O

...

G: Gerekliİ: İstenenO: Opsiyonel

8

Fiziksel Yapılanma

• YBÜ oluşumu: SPESİFİK veya GENEL (Multi-disipliner)

• İntrakraniel kanama, kafa travmasında nörolojik YBÜ’de izlem sağ kalımı artırıyor.

• Tüm YBÜ’ler mümkünse yan yana olmalı; hastane trafiğinden uzak olmalı; acil servis, ameliyathane, laboratuarlar, radyoloji üniteleri ve asansörlere yakın olmalı

• Hastane yataklarının yaklaşık %5-10’u

• İdeal yatak sayısı 8-12

9

Fiziksel Yapılanma

• AÇIK (KOĞUŞ) veya AYRI (İZOLE) ODALAR veya MODÜLER

• Yatak sayısı = Toplam alan / 40

• Depolar ve diğer birimler = yatak alanı

• Açık sistem 20 m2/yatak; izole odalar 25 m2/yatak

• Açık sistemde yataklar arası 2.5 m mesafe

• Merkezi (direkt veya indirekt) monitörizasyon (modüler yapılanmada birden fazla hemşire deski gerekebilir)

10

Fiziksel Yapılanma

• Yataklı bölümler dışındaki birimler:

• Personel için odalar (tıbbi yönetici, diğer doktorlar, hemşireler, sekreterler, diğer personel; yemek ihtiyaçları, duş, alarm, haberleşme, vb.)

• Depolar (malzeme ve cihaz, ilaçlar; buzdolabı, lavabo, güvenlik)

• Temiz malzeme odası (10-15 m2)

• Kirli malzeme odası (20 m2, ayrı giriş-çıkış, havalandırma, lavabo, temizlik malzeme odası, vb.)

• Toplantı odası (eğitim)

• Ziyaretçi bekleme salonu (1-1.5 koltuk/yatak; aile görüşme odası)

11

Fiziksel Yapılanma• Yatak başlarında en az 2’şer adet O2 (5 bar), hava kaynağı (5 bar);

vakum sistemi (500 mmHg); aydınlatma sistemi; 16’şar adet priz; arrest alarmı

• Hasta başında diyaliz yapılmasına olanak verecek şekilde su sistemi

• Saat, televizyon, radyo

• Hasta yatakları, monitörler

• Doğal aydınlatma (pencere)

• Ziyaretçi koltukları

• Personel, malzeme girişleri ile ziyaretçi girişleri ayrı olmalı (hasta nakli de ayrı koridorlardan yapılmalı; yeterli genişlikte)

• Vizitlerde < 8 kişi

• Zemin ve duvarlar için kullanılan malzeme kullanışlı, dayanıklı ve temizliği kolay olmalı; gürültüyü emebilmeli (gündüz 45 dB(A), gece 20 dB(A))

12

13

14

Fiziksel Yapılanma - İnfeksiyon

• Yoğun bakım hastasının infeksiyon riski fazla

• Birçok çoklu antibiyotik dirençli mikroorganizma ortamda bulunabilir

• En az 1-2/10 yatak izolasyon odası (en az 25 m2)

• El yıkama ve giyinme için bir ön bölme

• Lavabo ve tuvalet

• Açık sistem 1 lavabo/2 yatak; izole odalar 1 lavabo/oda; 2 lavabo/birim (modüler yapı)

• Dirsek veya ayak ile çalışmalı, sıçramayı önleyecek şekilde derin ve geniş yapılmalı, ulaşım kolay olmalı

• Hasta başlarında alkol-bazlı el dezenfektanları

• Hastane temizlik ve izolasyon standartları

15

Fiziksel Yapılanma - İnfeksiyon

• Uygun havalandırma

• Oda ile ünite arasındaki basınç farkı (pozitif, negatif)

• Filtrasyon: 5 µm partikül, %99 etkinlikte

• İzolasyon odalarında ısı 16-27°C, nem oranı %30-60, pozitif/negatif, ve 6-15 hava değişimi/saat olarak ayarlanabilmelidir

• Kirli birimler (20 m2)

• Kirli odanın hava dolaşımı ayrı olmalıdır

• Çöpler ayrı bir koridorda taşınmalıdır

• Temizlik malzemelerinin bulunduğu ayrı bir bölme olmalıdır

16

SÜREKLİLİK

17

• 3.5 yıl; 18 YBÜ; ~ 23,000 yatış• Ayarlanmış mortalite:

• Hafta sonu yatış (hafta içi yatışa göre): 1.20 (1.01 – 1.43)

• Mesai saati dışı yatış (mesai saati içine göre): 6.89 (5.96 – 7.96)

18

• 7 yıl; tek merkez (USA); ~ 29,000 yatış• Ayarlanmış mortalite:

• Cerrahi YBÜ’de hafta sonu yatış (hafta içi yatışa göre: 1.23 (1.03 – 1.48)

• Dahiliye ve karma YBÜ’de fark yok

Chest 2004;126:1292-8

19

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE YATIŞ ZAMANI, ÖNCEKİ YATIŞ YERİ VE YATIŞ SÜRELERİNİN SONUCA ETKİLERİ

Arzu Topeli, N. Defne Altıntaş, Melda Aybar. Toraks Dergisi 2004;5 (Ek 1):83

• 20 aylık dönem, tek merkez, prospektif; >24 saat yatan 331 hasta

• Ayarlanmış mortalite

• Tatil dönemi yatış (hafta sonu + tatiller): 2.0 (1.0 – 4.1)

20

EKİP KAVRAMI

21

Yoğun Bakımcı“Yönetici”

Doktorlar Hemşireler SolunumTerapistleri

KlinikEczacı

Diğer

Yoğun Bakım Ekibi

22

• İş yükü doluluk + hemşirelik bakımı (1.3 hemşire / hasta)

• Ayarlanmış mortalite• İş yükü fazlalığı: 3.1 (1.9 – 5.0)

Lancet 2000;356:185-9

23

TISS-28

(Therapeutic Intervention Scoring System-28 ) • Standart monitörizasyon• Laboratuar incelemesi• İlaç uygulamaları• Pansuman değişimleri• Dren bakımları• Vazoaktif ilaç uygulaması• Sıvı tedavisi• Periferik arter kateterizasyonu• Santral ven kateterizasyonu• Pulmoner arter kateterizasyonu• CPR• Özel girişimler• Mekanik ventilasyon• Solunum desteği

• Havayolu bakımı• Fizyoterapi• Hemofiltrasyon/hemodiyaliz• Aktif diürez• Kantitatif idrar çıkışı izlemi• İntrakraniel basınç izlemi• Komplike metabolik asidoz

tedavisi• TPN• Enteral beslenme

1 TISS skoru = 10.6 dk/şift

24

HÜTF DYBÜ

• 30.3 – 5.4.2006 (1 hafta); 9 yatak• %100 doluluk• TISS 28 ortalama: 25 (11-39)• 40 saat/şift• 5 hemşire (4-6) /şift gerekli

25

• Randomize prospektif çalışma• Akut hiperkapnik solunum yetmezliği + NIMV• 17 hasta Fizyoterapi yok: NIMV süresi 6.7 gün• 17 hasta Fizyoterapi var: NIMV süresi 5.0 gün

Aust J Physioth 2004;50:67-73

p=0.03

26

• DYBÜ + KBÜ• Klinik eczacı hergün vizite katılıyor, sabah YBÜ’de

konsültasyon için kalıyor, diğer zamanlarda ise gerektiğinde telefon ile konsültasyon yapılıyor

• İlaç hatası %66 (10.4/1000 hasta günü 3.5/1000 hasta günü, p<0.001)

JAMA 1999;282:267-70

27

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAR TERAPÖTİK ARALIKLI İLAÇLARIN KAN DÜZEYİ İZLEMİ: EĞİTİMİN KATKISI VE

SONUÇLARIN FARMAKOEKONOMİK AÇIDAN İNCELENMESİ.

Deniz Yılmaz, Arzu Topeli İskit, Kutay Demirkan. YBD 2005;5 (Ek 1)

• Dar terapötik aralıklı ilaçların kan düzey izlemi ve buna göre ilaç uygulaması ile ilgili seminer

• Eğitim öncesi 110 (30 hasta), eğitim sonrası 90 (21 hasta) kan düzeyi izlemi

• Eğitim öncesi 39 (%35.5) örneklemede, eğitim sonrası 15 (%16.7) örneklemede kan düzeyi bakılması için öngörülen kriterler olmadan kan düzeyi bakıldığı gözlenmiştir (p<0.05).

28

Yoğun Bakımcının Tanımı

• Temel Anabilim Dalında ve sonrasında Yoğun Bakım Bilim Dalında eğitim almış olmak

• Toplam iş zamanının %50 - %75’ini YBÜ’de geçirmek

[SCCM 1992][ICM 1997]

29

YoğunBakım

(1-3 yıl)

GenelCerrahi

Pediatri

İçHastalıkları

Anesteziyoloji

Pulmoner

AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ

30

YoğunBakım

(1-2 yıl)

GenelCerrahi

Pediatri

İçHastalıkları

Anesteziyoloji

AVRUPA

31

Yöneticinin Görevleri

• Güncel bilgi ve becerileri kullanarak ve branşlar arası koordinasyonu sağlayarak hasta bakımını sağlamak ve/veya yönlendirmek – Hastaların primer sorumlusu olmak

• Hasta yatış çıkış ve triajdan sorumlu olmak veya belirlediği kişi veya kişilere bu konularda yetki vermek

• YBÜ’nün fiziksel yapılanması, cihaz-malzeme temini gibi konulardan sorumlu olmak

• Hekim ve yardımcı personelin sürekli eğitimini sağlamak

32

YBÜ Yatış-Çıkış KriterleriCrit Care Med 1999;27:633

• YBÜ’ye geri dönüşümlü bir tıbbi tabloda olan ve makul bir yaşam sürmesi beklenen hastalar yatırılır.

• Son dönem hastalığı olan hastalar (metastatik kanser, son dönem kronik hastalık, vb.), makul bir yaşam sürme beklentisi olmayan hastalar (hipoksik-iskemik ensefalopati tablosu, vb.) veya normal bir serviste de izlemi mümkün olan hastalar yatırılmamalıdır.

• YBÜ’ye bir hasta yatırıldıktan sonra son dönem hastalığı olduğu veya makul bir yaşam sürmeyeceği anlaşılırsa, bu hasta hastane içinde başka bir birime veya başka bir hastaneye nakil edilmelidir, veya yaşam desteği çekilmelidir.

33

• Yatış endikasyonu olan her hastanın eşit yatış şansı vardır. Eğer yatak sayısı veya YBÜ koşulları (ventilatör sayısı, enfeksiyon durumu, vb.) talebe yetişemiyorsa eşit yatış endikasyonu olan hastalar içinden ilk başvuran hastaya öncelik tanınır ve aciliyet durumuna göre triaj uygulanır. Öncelik sırası şu şekildedir: – 1. öncelik: YBÜ’de uygulanacak tedavilerden yarar görecek, YBÜ

dışında izlem ve tedavisi mümkün olmayan kritik durumdaki hastalar– 2. öncelik: YBÜ’de uygulanacak tedavilerden yarar görecek, sürekli

monitörizasyon gerektiren ve her an durumu bozulabilecek hastalardır.

– 3. öncelik: Altta yatan hastalık veya akut tablonun cinsi nedeniyle uzun dönem yaşam şansı fazla olmayan ancak akut tablonun iyileştirilmesi amacıyla yatırılan ve destek tedavilerinin kısıtlı tutulabileceği hastalardır

– 4. öncelik: YBÜ’ye yatış endikasyonu olmayan ve aslında yatırılmaması gereken hastalardır

YBÜ Yatış-Çıkış KriterleriCrit Care Med 1999;27:633

34

YBÜ Ara bakım ünitesi Servis

%23-33 gereksiz uzamış yatış

35

Yönetim Şekilleri• AÇIK Sistem: Her branşın veya hekimin kendi

hastasını yatırıp, çıkardığı, izlemini yaptığı ve o hasta hakkında son kararı verdiği sistem

• KAPALI Sistem: Tıbbi yönetici başkanlığındaki YBÜ ekibinin hasta yatış, çıkış ve izleminden sorumlu olduğu, hastanın “primer” doktorunun sadece konsültasyon istendiğinde öneride bulunabildiği ve hasta hakkındaki son kararların YBÜ ekibi tarafından alındığı sistem

• YARI-KAPALI Sistem: Primer doktor ile yoğun bakımcının sorumluluk ve kararı paylaştığı sistem

36

“EN İYİ YÖNETİM” ?

• YBÜ’nün bir yöneticisinin (sorumlusunun) olması

• YBÜ’nün yoğun bakımcı bir yöneticisinin olması

• YBÜ’nün yoğun bakımcı yöneticisinin olması + kapalı sistem yönetim

• YBÜ’de sürekli (24 saat/gün) yoğun bakımcı bulunması

37

• 26 çalışma• Yüksek yoğunluk (zorunlu yoğun bakımcı

konsültasyonu veya kapalı sistem)• Düşük yoğunluk (yoğun bakımcı yok veya

elektif yoğun bakımcı konsültasyonu)• Hastanede ölüm (YY < DY): 0.71 (0.62 - 0.82)• YBÜ’de ölüm: 0.61 (0.50 – 0.75)• YBÜ ve hastane yatış süresi YY’de daha kısa

JAMA 2002;288:2151-62

38

NEDEN KAPALI SİSTEM/SORUMLU YÖNETİCİ?

• Hasta bakımının standard vizit yapılıp, “order” verilen bir anlayıştan ziyade “anlık titrasyon” şeklinde olması gerekir.

• Hastanın sürekli yanında yer alan YBÜ doktoru olup, primer doktor sürekli YBÜ’de değildir.

• Koordinasyonsuz ve gereğinden fazla sayıda doktor tarafından izlem, hasta bakımında kopukluklara ve hatta çelişkili uygulamalara neden olmaktadır.

[Safar & Grenvik. Anesthesiology 1977]

39

• YBÜ ölüm oranında %21, hastane ölüm oranında %10 azalma

• Yatış süresinde %17 azalma (3.5 2.9 gün)

Crit Care Med 2004;32:2191-8

40

Crit Care Med 2004;32:2311-7

OR (%95 CI) p

APACHE III 1.07 (1.06 – 1.08) <0.001

Başka bir YBÜ’den transfer

3 (1.4 – 6) <0.01

Nörointensivist 0.7 (0.5 – 1) 0.04

41

HÜTF DYBÜ

42

Crit Care Med 2005;33:299-306

Açık

n=200

Kapalı

n=210

APACHE II (medyan)

13 21 *

Mek. Vent. (%) 45 64 *

Sant. Ven. Kat. (%) 23 47 *

Trakeotomi (%) 0 8 *

Yönetim sistemi - Mortalite

Açık > Kapalı

OR (CI)

5 (2 – 11)

p

<0.0001

43

APACHE II(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

• Vücut ısısı• Kan basıncı• Kalp Hızı• Solunum sayısı• Hematokrit• Beyaz küre• Kreatinin• Na• K• Oksijenasyon• pH

• GKS• Yaş• Kronik sağlık

durumu

Gerçek ölüm oranı

Beklenen ölüm oranı 1

44

Amerikalıların 1/3–1/2’si yaşamlarının son yılını YBÜ’de geçirmekte, 1/5’i ise

yaşamlarını YBÜ’de kaybetmektedir.

Yılda 3.5 Milyon hastanın YBÜ’lere yatırıldığı ABD’de yoğun bakımcının yönetimi ile

54,000 hastanın yaşamı kurtulabilecektir.

45

AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ

• ABD’de gayri safi milli hasılanın %1’i YBÜ harcamaları

• Hastane yataklarının %8’i YBÜ yatakları

• Ortalama yatak sayısı: 10-12

• Yatak doluluk oranı: %84

• ~%35’inde sürekli tıbbi yönetici

• 3 hastadan 1’ine yoğun bakımcı bakmaktadır ve 2007 yılında ciddi bir yoğun bakımcı krizinin yaşanması beklenmektedir.

• Kapalı sistem: %22 (Büyük hastaneler ve Dahiliye YBÜ)

• Sürekli solunum terapisti: %48

• Hemşire/hasta oranı: ½

• Sağlıkta kalite göstergesi: YBÜ’lerde eğitimli yoğun bakımcıların çalıştırılması

46

AVRUPA

• %75 medikal + cerrahi (karışık) YBÜ

• %25 >10 yatak; %57 6-10 yatak; %18 <6 yatak (İngiltere)

• %72 sürekli doktor; %67 sürekli tıbbi yönetici

• Yatak doluluk oranı: %78

47

Solunumsal Yoğun Bakım: Italya

• RICU: Tek organ yetmezliği (solunum yetmezliği) olan hastalara servis ile YBÜ arası (ara bakım ünitesi) bakım verebilecek üniteler

• Hemşire/hasta : 1/2.5 – 1/4; sürekli yeterli non-invaziv monitörizasyon; NIMV ve başarısızlık durumunda entübasyon konularında yeterli tecrübe; 24 saat doktor bulunması

• Sonuçlar:– 26 RICU– Hemşire/hasta: 1/2 - 1/3 (%36: 1/4) – 756 hasta; yaş: 68; APACHE 18 (beklenen ölüm %22;

gerçek ölüm %16); yatış süresi: 12 gün– %96 solunum yetmeziği (KOAH)– %30 monitörizasyon; %62 MV; %8 weaning– %73 NIMV

Confalonieri. Thorax 2001;56:373

48

TÜRKİYE ?

• 1978: Yoğun Bakım Derneği

• 1992: Toraks Derneği “Yoğun Bakım” Çalışma Kolu

• Yürürlüğe girmesi planlanan tüzükte İç Hastalıkları, Anesteziyoloji, Göğüs Hastalıkları ve Pediatri AD’nin yan dalı

• 8 Mart 2005: Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Derneği

49www.dcyogunbakim.org.tr