pedİatrİk yoĞun bakim Ünİtelerİnde sepsİs ve septİk...
TRANSCRIPT
PEDİATRİK YOĞUN BAKIM
ÜNİTELERİNDE SEPSİS VE SEPTİK
ŞOKTA HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI
Prof. Dr. Zümrüt BAŞBAKKAL Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı 1
Sunum Planı
2
• Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu, • Sepsis, • Sepsis Fizyopatolojisi, • Septik Şok • Septik Şok Yönetimi (2013 Rehberi) ve Septik
Şokta Hemşirelik Yaklaşımı
Sepsis
3
•Pediatrik yoğun bakım ünitelerinde, sepsis ve
septik şok, önemli mortalite nedenlerinden biridir.
•Çocuk YBÜ yatan tüm hastaların içinde sepsis %23,
septik şok %6 oranında görülmektedir.
Çocuk ölüm nedenleri
Konjenital anomali, Prematürite, Ani bebek ölümü sendromu, Sepsis
Kazalar Sepsis
İlk 1 yaş 1-14 yaş arası
Sepsis
5
•Gelişmiş ülkelerde ise, sepsis ve septik şok nedeniyle
ölüm oranları %10-50 arasında değişmektedir.
Santschi and Leclerc, Annals of Intensive Care, 2013, 3:7
DSÖ’ne göre dünyada, 5 yaş altı çocuk ölümlerinin %5’i neonatal dönemde görülen sepsis’in neden olduğu
belirtilmektedir
WHO, Global Health Observatory, Causes of child mortality for the year 2010, http://www.who.int/gho/child_health/mortality/causes/en/index.html Erişim tarihi: 08.09.2013
Bakteri
Sepsis
Enfeksiyon Bakteriyemi
Septik Şok
Multiple Organ Yetmezliği
ÖLÜM
Sistemik inflamatuar
yanıt sendromu
Viral,
bakteriyel veya fungal enfeksiyon
varlığı
Sepsis
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Sepsis, Ağır Sepsis ve Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) Arasındaki İlişki
Travma
Yanık
Pankreatit
SIRS Ağır
sepsis
Sepsis
Bakteri
Virüs
Virüs
Parazit Diğer faktörler
Enfeksiyon
Lovick K, Nursing Times ,2009; 105(47):20-22.
Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) Nedene bakılmaksızın
vücutta oluşan bağışıklık sistemi
uyarımı
•Hiper-veya hipotermi (>38.5, <36)
•Taşikardi, bradikardi
•Taşipne veya pCO2 < 32 mmHg)
•Artmış veya azalmış lökosit sayısı,
•Hiperglisemi, bilinç bozukluğu, hiperlaktemi, kapiller geri dolum süresinde artış,
SIRS tanısı için iki veya fazla kriterin olması
yeterli
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
organ fonksiyon bozukluğu
Sepsis ve organ hipoperfüzyonu
ya da
•laktat artışı, •oligüri, •uzamış kapiller geri dolum zamanı, •bilinç bozukluğu
• yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC),
• kardiyovasküler yetmezlik, • akut solunum sıkıntısı
sendromu (ARDS), • akut böbrek yetmezliği (ABY).
Ağır sepsis
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
• Sepsiste olan bir hastada başka bir nedene bağlı olmayan ve sıvı tedavisine yanıtsız
Septik şok
hipotansiyon hipoperfüzyon belirtileri
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Hipotansiyon ve hipoperfüzyon organ disfonksiyonuna neden olmaktadır.
Karaciğer disfonksiyonu
ARDS
14
Etiyolojik Etkenler
Fish DN. Am J Health Syst Pharm. 2002;59 (suppl 1):S13-S19.
Gram-pozitif organizmalar
%36
Gram-negatif organizmalar
%43
Mixed gram- negatif/
gram-pozitif %14
Funguslar %5
Anaeroblar %2
Escherichia coli %12 Klebsiella pneumoniae %8
Pseudomonas aeruginosa %8 Enterobacter species %6
Other %9
Staphylococcus aureus %13 Enterococcus %8 Coagulase-negative staphylococcus %7 Streptococcus pneumoniae %4 Diğer %4
Çocuklarda en sık;
H. İnfluenza, S. Pneumoniae,
S. Aureus, N. Meningitidis
Süt çocukları
Daha büyük çocuklar
S. Pneumoniae, N. Meningitidis,
S. Aureus, Enterobakterler
Risk Faktörleri Sepsis 1 yaş altında sıktır. Özellikle;
İmmun sistemi gelişmemiş olan yenidoğanlar, Bağışıklık yetersizliği olan çocuklar, Lösemi gibi onkolojik hastalığı olan Kemoterapi alan çocuklar, Doğuştan idrar yolu anomalisi, Kalp hastalığı, Travma, Yanığı olan, Uzun süredir yoğun bakım ünitesinde yatan
çocuklarda septik şok hızlı gelişebilmektedir.
1. Artmış vasküler/kapiller geçirgenlik 2. Patolojik vazokonstriksiyon ve vazodilatasyon 3. İntravasküler koagülasyon ve fibrinolizis
bozukluğu, 4. Miyokard disfonksiyonu
Septik Şokta Görülen Klinik Patofizyolojik Değişiklikler
FİZYOPATOLOJİ Bakteri, virüs, mantarlar,
Lökosit, monosit ve makrofaj aktivasyonu
Endotoksin salınımı
T lenfositleri ve antikor yanıtı
Pıhtılaşma sistemi aktivasyonu
Ateş ve vazodilatasyon
Endotel hasarı
Nitrik oksit üretimi
Kalp işlevlerinde bozulma
Tromboz
Kollaps Pıhtılaşma faktörlerinde azalma Kanama DİC
Taşikardi
Yetersiz kalp debisi
Doku hipoksisi ve laktik asit birikimi
Asidoz
Miyokard fonksiyonunda bozulma
Bradikardi
Kardiyak arrest
Hipotansiyon
ŞOK
Kompanse Şok
Dekompanse Şok
İrreversıble Şok
Septik şok evrelerinde klinik bulgular:
EVRE Deri Bulguları
İdrar Miktarı
Bilinç Solunum Hızı
Kalp Debisi
Nabız Basıncı
Kalp Hızı
Kan Basıncı
Kompanze (Evre I)
Hafif soğuk
N veya ↓
Huzursuz N ↓ ↓ ↑ N veya ↓
Dekompanze (Evre II)
Benekli ↓ ↓ Kapalı ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑↑ ↓
İrreversibl (Evre III)
Soğuk- siyanoze
Anüri Koma ↑↑ sonra ↓ ↓
↓ ↓ ↓
↓ ↓ ↑↑ sonra ↓ ↓
↓ ↓
Şokun Evreleri ve Sistemler Üzerine Etkileri
Organ Sistemi Kompanze Şok Dekompanze Şok İrreversible Şok Santral sinir sistemi
Ajitasyon, Letarji Mental durumda bozukluk, Ensefalopati,
Hipoksik iskemik hasar ve hücre nekrozu
Kalp Taşikardi Taşikardi veya bradikardi Miyokard iskemisi ve hücre nekrozu
Akciğer Taşipne Akut Solunum Yetmezliği Akut Solunum Yetmezliği
Böbrek Oligüri İdrar ozmolorite ve sodyum düzeyinde artma
Akut tübüler nekroz ve akut renal yetmezlik
Tübüler nekroz
Wheeler DS, Basu RK (2013). The Open Pediatric Medicine Journal, 7, (Suppl 1: M2) 2-9.
Şokun Evreleri ve Sistemler Üzerine Etkileri Organ Sistemi Kompanze Şok Dekompanze Şok İrreversible Şok GİS İleus, Beslenme intoleransı,
gastrit Pankreatit, Gastrointestinal kanama
Gastrointestinal kanama
Karaciğer Transaminaz değerlerinde yükselme
KC nekrozu KC yetmezliği
Hematolojik sistem
Endotelyal aktivasyon, Trombosit aktivasyonu
DİC DİC
Metabolik sistem Glikoneogenesis, Lipoliz, Proteoliz
Glikojen eksikliği, Hipoglisemi
Hipoglisemi
İmmun sistem Immunparalizi Immunparalizi Immunparalizi
Wheeler DS, Basu RK (2013). The Open Pediatric Medicine Journal, 7, (Suppl 1: M2) 2-9.
Çocuklarda hemodinamik özellikler açısından şok;
“sıcak şok” “soğuk şok”
%60-80 %20-40
Çocukların 2/3’ünde soğuk şok görülürken, 1/3’ünde sıcak şok görülmektedir
Sıcak ve Soğuk Şok Tanımları
Genel bulgular Azalmış perfüzyon ve mental durum değişikliği
Azalmış idrar çıkışı (<1 ml/kg/saat)
Soğuk Şok Kapiller dolum zamanı>3 sn
Azalmış periferal nabızlar Kutis marmoratus,
Soğuk ekstremiteler
Sıcak Şok Kapiller dolum zamanı<1 sn
Dolgun nabızlar Sıcak ekstremiteler
Mortalite ve morbidite oranlarını
azaltan faktörler
Erken Teşhis
Bakım Etkili Tedavi
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Erken belirtiler açısından hemşire
gözlemi önemlidir!
Doku perfüzyonunda değişim, vücut ısısında değişim, İdrar çıkışında azalma,
açıklanamayan taşipne veya taşikardi durumunda sepsisten şüphelenilmeli!
Erken Teşhis
Tanıdan sonraki ilk 1 saatteki girişimler, doku hipoksisi ve organ yetmezliğini önlemede, hastanede kalış
süresinin ve mortalite oranının azaltılmasında anahtar rol oynamaktadır.
Erken Teşhis
Golden Hour
Erken tanı ve tedavi;
1. Paolap B, et al. Pediatric Reports 2012; volume 4:e13.
Erken başlanan yeterli antibiyotik tedavisi,
Uygun hemodinamik resüsitasyon,
Komplikasyonlarının önlenmesi,
Glikozun normal aralıkta
tutulması
Etkili Tedavi
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Septik şoklu hastanın tedavi ve bakımında İlk 1 saat Resüsitasyon evresidir.
• Monitarizasyon yapılır. -Nabız oksimetre -EKG monitörü -Kan basıncı, -Ateş takibi, -İdrar çıkışı, -Glikoz ve iyonize kalsiyum düzeyleri, -Laktat düzeyi,
Sepsisli Hastanın Hemşirelik Bakım Yönetimi
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Havayolu Açıklığı, Oksijen ve Ventilasyon Tedavisi
• ABCD (Airway, Breathing, Circulation,
Drugs) değerlendirilmesi, • %100 O2 tedavisi, • Kan gazı analizi, • Klinik duruma göre mekanik
ventilasyon, • Entübasyona hazırlık ve entübasyon
işlemi,
RESÜSİTASYON EVRESİ
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Başlangıç resüsitasyonunda sıvı tedavisi uygulaması esastır.
Başlangıç Resüsitasyonu
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
• En az 2 periferik damar yolu,
• Periferik damar yolu
açılamıyorsa ıntraosseus (IO) yol
tercih edilmelidir.
• Vazoaktif ilaçlar için santral
kateter yerleştirilmeli,
Vasküler Değerlendirme
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
• Başlangıç sıvı resüsitasyonunda kristalloidler önerilir.
• Başlangıç sıvı resüsitasyonuna albümin eklenmesi önerilir.
Serum
Fizyolojik
Ringer Laktat
%5
Dekstroz Sıvı Tedavisi
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
• Kristalloidler 10-20ml/kg olacak ve sıvı
yüklemesi en fazla 5 dakika içinde
tamamlanacak şekilde yapılmalı
• Sıvı yüklenmesi bulguları (raller, hepatomegali
vs.) açısından hasta gözlenmeli,
Sıvı Tedavisi
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
• Hipovolemi şüphesi olan sepsise bağlı doku hipoperfüzyonunda kolloidlerin eklenmesi önerilir.
Sıvı Tedavisi
Albumin TDP
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
300-500 ml kolloid
500-1000 ml kristalloid
ya da
30 dk infüze edilir.
Kristalloidler ve Kolloidler
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Çocuklarda sepsiste mortalite ağır
hipovolemi ve düşük kardiyak out-put nedeniyle olur.
Sıvı tedavisine başlamadan
geçen her saat mortalite
oranını iki kat arttırır.
Erken dönemde
sıvı tedavisi!!
• Antibiyotik tedavisinden önce en az 2 kan kültürü örneği (0.5-2 ml) aynı zamanda alınmalıdır.
• Kan kültürü alımında cilt temizliği alkol ile yapılmalıdır.
• 1 st içinde geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlanmalı.
Antibiyotik Tedavisi
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
• Vazopressör tedavide başlangıç hedefi olarak
MAP (Moderate Arterial Pressure) ≥ 65 mm Hg
• İlk seçilecek vazopressör; norepinefrin
• Ortalama arter basıncını sürdürebilmek için ilave vazopressör gerektiğinde epinefrin önerilir
Vazopressör Tedavi
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Vazopresör İlaçların Ektravazasyonu
• . Güvenli damar yolu uygulaması oldukça önemlidir
Miyokard disfonksiyonu ve hipoperfüzyon
bulguları varsa; Dobutamin infüzyonu
başlanılmalı veya vazopressöre eklenmeli
İnotropik Tedavi
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Hasta konforunun sağlanmasında analjezikler
ve ketamin gibi sedatifler kullanılmalı.
Akciğeri koruyucu ventilasyon uygulanır.
Oksijen sunumu ve tüketimi arasındaki
dengeyi yansıtan bir değişken olan Santral
venöz oksijen satürasyonu (ScVO2) Santral
venöz kan gazları ile izlenmelidir.
Destek Tedavileri (İlk 1 saatten sonrası)
ScvO2 >% 70
Hedef
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
• Hb<10 gr/dl ise eritrosit transfüzyonu yapılmalı,
• Metabolik asidozda NaHCO3 infüzyonu başlanmalıdır.
• Laktat düzeyleri izlenmeli,
• Laktat düzeyinde düşme prognozun iyiye gittiğini gösterir.
(laktat< 1 mmol/L),
Hedef
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Kan şekeri kontrolü
yapılmalı,
CVP: 8-12 mmHg (Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda ≥ 12 mm Hg)
CVP düzeyleri izlenmeli,
KŞ <180 mg/dl
Hedef Hedef
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
Şok tablosunda olan hastalarda TPN ile
beslenme sağlanmalıdır.
Gastrik dekompresyon için nazogastrik kateter
uygulanmalı ve sekresyonlar kaydedilmelidir.
ENA, Core Corriculum for Pediatric Emergency Nursing, 2003.
60 dakikadan uzun süren iskemi sonucu;
tromboz, miyoglobinüri, renal yetersizlik ve böbrek yetersizliği görülür.
Miyoglobinürisi olan hastalarda mannitol,
idrar çıkışını desteklemek için diüretikler kullanılmalıdır.
Dibb-Fuller E, Liversedge T. (2013). ATOTW 278 Management of Paediatric Sepsis
Adrenal yetmezlik riski varsa, hidrokortizon başlanmalıdır.
Kortikosteroid tedavisi’nin sepsisli çocukların tedavisinde yerinin olmadığı vurgulanmaktadır.
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
İdrar izlemi için üriner kateter uygulanmalı ve AÇST yapılmalıdır.
İdrar çıkışı ≥ 0.5 ml/kg/st
Dellinger RP et al. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
İntravenöz İmmunglobulin (IVIG)
• Mortaliteyi azaltıcı olarak IVIG uygulaması önerilmektedir.
Dibb-Fuller E, Liversedge T. (2013). ATOTW 278 Management of Paediatric Sepsis
Stress Ülseri Profilaksisi
• H2 Blokeri ve proton pompa inhibitörü kullanılmalı.
Dibb-Fuller E, Liversedge T. (2013). ATOTW 278 Management of Paediatric Sepsis
Dissemine Intravasküler Koagülasyon (DIC) (Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma)
Önemli bir nedeni; gecikmiş sıvı resüsitasyonudur.
Uzamış PT, PTT,
Azalmış fibrinojen Trombositopeni
Hastada dissemine intravasküler koagülasyon
başladığında durdurulamayan kanamalar ve
trombotik olaylar gelişir.
Dissemine Intravasküler Koagülasyon’da tedavi
Tedavide;
TDP, trombosit süspansiyonları
fibrinojen replasmanı
Tedavi ve bakım prosedürleri ve çocuğun durumu ile ilgili aileye bilgi verilmelidir.
Aile üyelerine hastalığın prognozu hakkında bilgi akışı sağlanmalı
Yoğun bakım ortamı ile ilgili bilgi verilmeli
Mümkün olduğunda çocuklarını görmesi için aileye izin verilmeli
Aileye destek olunmalı
Yapılan çalışmalar, sepsisli çocuğu olan ailelerin çok çeşitli stres yaşadıklarını ve hemşirelerin ailenin stresini azaltmada ve baş etme mekanizmalarını güçlendirmede anahtar rol oynadığını vurgulamaktadır.
• Bulantı kusma, diyare, yüksek ateş ve intravasküler alandan interstisyel alana sıvı kaçışı ile ilişkili Sıvı Volüm Eksikliği,
• Septik şokun ilerlemesi ve hızlı solunum ile ilişkili Etkisiz Solunum Örüntüleri,
• Kardiyak out-putta azalma, hipotansiyon ve ağır vazodilatasyon ile ilişkili Etkisiz Doku Perfüzyonu,
• Hipovolemi, periferal vazodilatasyon ve miyokardiyal yetersizlik ilişkili Kardiyak Outputta Azalma
Septik Şok İle İzlenen Çocuklarda Hemşirelik Tanıları
• Doku perfüzyonunda azalma ve metabolizmada yavaşlama ile ilişkili Vücut Isısında Düşme,
• Travma ya da invaziv tedavi uygulamaları ile ilişkili Enfeksiyon Riski
• Yoğun bakım ünitesine transfer olma, yaşamı tehdit eden durum varlığı ve hastalığın kötüleştiğine dair kötü duygular ile ilişkili Anksiyete,
• Anksiyete ve hastanın durumunun belirsizliği ile ilişkili Ailenin Etkisiz Baş Etmesi,
Ağır sepsiste, hastanede ölüm oranları, önceden sağlıklı olan çocuklarda %2, kronik hastalığı
olan çocuklarda ise %8’dir.
Septik şoklu hastalarda morbidite ve mortalite
düzeylerini etkilediği, protokoller ve bakım rehberleri ile hastalara yapılan girişimlerin hastanede kalış
sürelerini azalttığı belirlenmiştir.
Protokoller ve bakım rehberlerine bağlı olarak acil serviste yapılan tedavi ve bakım uygulamalarının değerlendirildiği bir çalışmada; acil servise başvuran 345 sepsisli çocuktan %56.8’inin kronik bir hastalığının olduğu, başvuru anında en sık görülen belirtilerin taşikardi (%73), cilt renginde değişiklik (%78) ve hipotansiyon (%34) olduğu belirlenmiştir.
Acil serviste uygulanan hızlı ve agresif sıvı resüsitasyonu, erken antibiyotik ve oksijen tedavisinin hastanede kalış sürelerinin azalttığı saptanmıştır.
Rehber doğrultusunda tedavi ve bakım uygulayan 20 yoğun bakım ünitesinin incelendiği çalışmaya göre; tedavi ve bakım uygulamalarında karşılaşılan en büyük sorunun sağlık personeli eksikliği olduğu belirlenmiştir.
• Sepsis konusunda farkındalığın arttırılması ile erken teşhis,
• Erken teşhis ile birlikte mümkün olan, erken sıvı tedavisi ve
• Profesyonel hemşirelik bakımı sepsis gelişimini önleme ve başarılı tedavinin altın anahtarıdır.
1