Terapia cognitiva a depresiei: o reflectie personala

Terapia cognitiva a depresiei: o reflectie personalaA.T. BECK*Partea I: OBSERVATII SI TEORIE (1956-1964)Evolutia modelului cognitiv si a terapiei cognitive poate fi cel mai bine nteleas din perspectiva unor nsemnri autobiografice. Terapia cognitiv a aprut gradat, ca rezultat al experientei clinice si al cercetrii.

Aceast evolutie poate fi discutat ca decurgnd n cteva faze, marcate de un numr de surprize si anomalii.

Prima mea incursiune n domeniul cognitiei s-a produs, de fapt, ca rezultat al interactiunii cu o anumit pacient. n vremea aceea practicam psihanaliza si psihoterapia psihodinamic. Pacienta mea, M, care-mi fusese trimis pentru depresie, respectase destul de bine regula fundamental a psihanalizei. Aidoma celor mai multi dintre pacientii mei, si ea a urmat instructiunile, dup cte mi-am dat seama, de a-mi spune tot ce-i trecea prin minte. A nvtat s nu-si cenzureze gndurile care o preocupau si s nu omit vreun amnunt.

M era o femeie n vrst de 25 de ani, depresiv, care si petrecea cea mai mare parte din sedinta individual desftndu-m cu povesti despre escapadele ei sexuale. Ea relata aceste experiente foarte deschis, fr s ncerce s le cenzureze. Mi-a spus, totusi, c simtea anxietate n cea mai mare parte a sedintei. Am apelat la formula standard. Si am presupus c anxietatea se datora sentimentului de rusine generat de expunerea la o posibil cenzur din partea mea. Totusi, dnd curs unei bnuieli (si contrar regulilor liberei asocieri), i-am cerut s se concentreze asupra gndurilor sale imediat premergtoare aparitiei anxiettii, oricare ar fi acestea. Pe msur ce continua cu descrierea aventurilor ei sexuale s-a concentrat, simultan, asupra anxiettii si a gndurilor strns legate de aceasta. Apoi m-a surprins cu urmtorul rezumat al gndurilor sale legate de anxietate: Nu m exprim clar l plictisesc Probabil c nu poate urmri ce spun Chestia asta probabil i se pare ridicol Probabil va ncerca s scape de mine. Am fost surprins pentru c acest material nu-mi fusese adus niciodat la cunostint pn atunci.

n scopul de a o nvta s constientizeze aceste gnduri automate, i-am cerut s observe ce gnduri apar cu putin nainte de trirea unei anumite emotii (tristete, bucurie, furie etc.). Cnd s-a concentrat asupra acestui lucru a fost, aproape ntotdeauna, n stare s recunoasc si s relateze gndurile automate.

Pe msur ce am ncercat s pun cap la cap observatiile asupra gndurilor automate ale acestei paciente - si ale altor pacienti - si, n cele din urm ale mele, rezultat al introspectiei, ale prietenilor si rudelor mele, am nceput s ajung la elementele de baz ale teoriei cognitive: exist, ntr-adevr, cel putin dou sisteme de gndire. Unul este ndreptat ctre ceilalti si, atunci cnd este exprimat deschis, const n gnduri si emotii variate, care se comunic n mod obisnuit altor oameni. Aceast form de gndire si comunicare constituie modul conversational.

Al doilea mod de gndire este cel al propriului sistem de semnalizare. El const n auto-monitorizare, auto-instructiuni si auto-avertizri. Acesta include, de asemenea, interpretri rapide, automate, ale evenimentelor, auto-evaluri si anticipatii. Functia lui este, mai degrab comunicarea cu sine dect cu ceilalti.

Dup cum am descoperit, n cele din urm, sistemul intern de comunicare este sursa multora dintre problemele pacientilor si, ptrunznd n interiorul acestui sistem, am putut s le nteleg mai bine dificulttile si s-i ajut s le rezolve. Am putut s recunosc greselile pe care pacientii le fac n interpretarea experientelor lor si n felul n care fac predictii si planuri de actiune.

Asa cum a iesit la iveal, aceast pacient avea convingerea c este plictisitoare si incoerent. Ea a ncercat s compenseze acest sentiment amuzndu-m pe mine. Totusi, autoevaluarea ei negativ nu s-a schimbat. Ea a continuat s se vad plictisitoare desi, n realitate lucrurile nu stteau asa. Asa cum am realizat mai trziu, convingerea ei c este plictisitoare i-a influentat modul de interpretare al propriului comportament, precum si asteptrile de a fi respins de ceilalti. La momentul acela, totusi, nu eram nc pe deplin constient despre felul n care procesarea informatiilor este dictat de convingeri fundamentale.

La nceput acest tip de gnduri automate preau a fi relevante doar pentru relatia transferential; aceasta nsemnnd c ele se refereau doar la relatia pacientului cu mine. n scurt vreme am aflat ca aceste reactii au caracter general si traverseaz cele mai multe situatii. Aceast femeie, de exemplu, credea c este plictisitoare si incoerent n toate situatiile. n acest fel, gndurile ei automate, care erau activate dar nu au fost relatate n sedintele anterioare, puteau deveni un domeniu fertil de explorare, n timp ce gndurile deja prezentate, si anume discutarea sensibilelor chestiuni sexuale, la un moment dat cu o oarecare important clinic, nu duceau, n mod real, ctre miezul problemei.

De atunci nainte am nvtat pacientii s observe si s relateze fluxul gndurilor nerelatate si astfel am putut s-mi asigur prima baz de date pentru noua abordare a psihopatologiei si psihoterapiei. Acest material brut a stat la baza construirii unei teorii a psihopatologiei si, n acelasi timp, a terapiei.

Parafrazndu-l pe Pasteur, presupun c, n cmpul observatiei, e recompensat acela care este pregtit s aud; n acel moment al evolutiei mele, trebuie c eram pregtit s acord atentie att celor spuse de pacient, ct si celor nespuse. Poate am fost influentat, fr s-mi dau seama, de nceputurile revolutiei cognitive n psihologie.

Negativitatea depresiei punea stpnire pe sistemul de comunicare intern al pacientilor - reprezentat de autoevaluare, atribuire, expectatii, concluzii, evocare - si se manifesta prin stim de sine sczut, autoreprosuri, autocritic, predictii negative, interpretri negative ale experientelor, amintiri neplcute. Am observat c, n situatii ambigue, pacientii depresivi erau n mod special nclinati s fac o interpretare negativ, atunci cnd una pozitiv prea mai adecvat; nu numai c ei amplificau experientele lor neplcute, dar etichetau ca negative experiente personale pe care altii le-ar fi considerat pozitive.

Am observat, de asemenea, o varietate de erori n gndirea depresiv a pacientilor, pe care le-am numit abstractie selectiv, suprageneralizare, gndire dihotomic si exagerarea aspectelor negative ale experientelor personale. Mai departe, am notat c pacientii depresivi tindeau s fac predictii negative asupra unor sarcini concrete pe care le-ar fi putut ntreprinde si se asteptau la rezultate proaste pe termen lung, cu privire la viata lor n general. Un nivel nalt al acestor expectatii negative (disperare) prea s fie un factor predictiv pentru suicid. Aceste fenomene s-au dovedit a fi general valabile n toate tipurile si subtipurile depresiei: reactiv (nonendogen), endogen, bipolar sau organic.

De asemenea, apreau ori de cte ori simptomatologia depresiv era prezent - indiferent dac principalul diagnostic era depresia, schizofrenia sau alt boal.

Variatele teme negative ale materialului clinic furnizat de pacientii mei depresivi s-au dovedit a se ncadra n ceea ce am numit mai trziu triada cognitiv negativ din depresie. Pacientii erau sub influenta unei viziuni negative asupra propriei persoane, asupra propriului univers si asupra viitorului lor. Indiferent dac priveau spre trecut sau spre viitor, tot ceea ce puteau vedea era esec, frustrare si inadecvare personal.

Pentru a explica specificitatea gndirii negative pentru depresie am postulat existenta schimbrii cognitive negative; dup observatiile mele, negativitatea aceasta persistent apare numai pe durata depresiei. n conformitate cu aceast tez, cnd pacientul intr n depresie, se produce o schimbare n organizarea cognitiv, astfel nct multe din informatiile pozitive relevante pentru pacient sunt excluse (blocada cognitiv), n timp ce informatiile negative relevante sunt admise si amplificate.

n decursul timpului, un alt set de surprize mi-au fost rezervate. mi fcusem un obicei din a ntreba pacientii pe care-i revedeam dup luni sau ani de la terminarea terapiei, n cadrul unor sedinte de rapel, ce au nvtat din experienta lor psihanalitic. M asteptam la comentarii de tipul: Am nvatat c mi-am transformat sotia ntr-o figur matern, Am realizat c exagerez foarte mult sau Am nvtat c ntotdeauna vd fata ntunecat a lucrurilor. Aproape fr exceptie, pacientii mi spuneau c i-am nvtat s gndeasc corect.

nainte de a merge mai departe cu elaborarea unui sistem de psihoterapie bazat pe aceste observatii, voi prezenta cteva din descoperirile rezultate din stadiile timpurii ale cercetrii, care au contribuit la dezvoltarea terapiei cognitive.Partea a II-a: STADIILE TIMPURII ALE CERCETRII (1959-1962)n timp ce mi continuam practica, m-am implicat si n cercetarea clinic. La absolvirea Institutului de Psihiatrie din Philadelphia, n 1956, eram hotrt s testez cteva din ipotezele psihanalitice cu privire la depresie. Acesta prea un teren fertil pentru cercetare de vreme ce ipotezele psihanalitice cu privire la depresie erau bine elaborate, general acceptate si preau testabile. n plus, o dat ce aveam un numr mare de pacienti cu depresie, n terapia psihanalitic, mi se prea potrivit s investighez aceast tulburare. Cea mai important ipotez psihanalitic a fost cea elaborat de Freud n Doliu si melancolie (1946). Concret, Freud postulase faptul c depresia este o manifestare a agresivittii retroflectate.

Cercetarea se axa asupra a dou chestiuni, prima, unde trebuie cutat agresivitatea retroflectat si, a doua, cum se poate ea msura. Freud spusese c visele sunt calea regal spre inconstient. n consecint prea c acest tip de material ideativ va conduce investigatia clinic. Mai mult, Saul si Sheppard (1956) puseser la punct o scal pentru cuantificarea agresivittii n vise. Prea plauzibil c, dac pacientii depresivi erau plini de agresivitate ascuns, visele ar putea fi un loc unde aceast agresivitate putea fi identificat.

Teoria agresivittii retroflectate avea o parte plauzibil. Mai nti, se putea observa clinic faptul c pacientii depresivi - cel putin cei cu depresie sever - preau s aib mai putin agresivitate constient si s reactioneze mai putin dect subiectii fr depresie la situatii n care ar fi fost de asteptat ca ostilitatea s creasc. n al doilea rnd, varietatea simptomelor depresive putea s conduc la formularea unei agresivitti retroflectate: autocriticismul, pierderea plcerii, incapacitatea de a se bucura de sursele obisnuite de satisfactie, deprecierea imaginii de sine si, n cele din urm, dorinta de a se sinucide.

Utiliznd scalele pentru agresivitate dezvoltate de Saul si Sheppard (1956), am ncercat s msor aceast variabil n visele relatate att de subiectii depresivi, ct si de cei nedepresivi. n aceast faz incipient a studiului pilot am descoperit, spre surprinderea mea, c pacientii depresivi exprim mai putin agresivitate n visele lor dect pacientii fr depresie.

Oricum, am mai fcut o observatie neasteptat: desi pacientii depresivi aveau mai putine vise n care jucau un rol agresiv sau ostil, ei aveau preponderent vise n care erau victime ale unor evenimente neplcute: erau nfrnti, exclusi, dezamgiti, devalorizati etc.

O trastur izbitoare era faptul c pacientii depresivi exprimau aceleasi teme care apreau n vise (dar ntr-o manier mai putin dramatic) si n experientele lor de peste zi.

Pacientii depresivi, prin contrast cu ceilalti, aveau tendinta de a se percepe ca fiind subiectul sau tinta unui eveniment neplcut. n general, tendinta lor era de a se percepe ratati n toate sensurile: pierduser ceva de mare valoare, erau nfrnti, nempliniti, cumva separati de societate.

n scopul de a testa aceste descoperiri ntr-un mod mai sistematic, m-am angajat n dou proiecte. n cel dinti, am revzut primele douazeci de vise care mi-au fost relatate n cursul terapiei psihodinamice de ctre 6 pacienti cu depresie si 6 fr depresie.

La momentul acela nc aderam la modelul psihodinamic al agresivittii inversate, dar am schimbat un pic conceptualizarea, dup cum urmeaz. De vreme ce pacientii depresivi si ndreptau agresivitatea chiar mpotriva lor, aceasta nu putea fi trit dect ntr-un mod indirect. Agresivitatea lor inversat ar fi trebuit s se manifeste prin autopedepsire sau printr-o alt expresie a nevoii lor de a suferi. Suferind, ei s-ar fi pedepsit pe ei nsisi, iar aceasta s-ar traduce prin cresterea agresivittii mpotriva propriei persoane. Acest masochism ar fi trebuit s se manifeste prin autocriticism, respingere si idei suicidare.

Astfel, visele despre propria suferint - visele ratatului- erau etichetate ca masochiste.

Am pregtit un manual pentru consemnarea viselor, cu exemple referitoare la cum vor fi ele nregistrate. Pentru c eu stiam deja diagnosticul n aceste cazuri, era necesar ca altcineva s consemneze visele pentru a evita eventualele distorsiuni. Utiliznd manualul de nregistrare, colegul meu, Marvin Hurvich, un psiholog clinician, a nregistrat orb o serie de douzeci de vise a 6 pacienti depresivi si a 6 pacienti fr depresie aflati n terapie si a gsit o diferent semnificativ ntre cele dou grupuri. Toti pacientii depresivi aveau mai multe vise masochiste dect oricare dintre pacientii fr depresie. Diferenta era substantial si evident (Beck si Hurvich, 1959).

Pentru a sustine aceste descoperiri era totusi necesar s reproducem studiul pe un lot mult mai mare si utiliznd instrumente mai precise. Am elaborat un sistem de diagnostic fiabil si un chestionar pentru pacienti [care a devenit Beck Depression Inventory (Beck, Ward, Mendelson, Mock si Erbaugh, 1961)]. Am nceput apoi o serie de studii pentru testarea fiabilitatii diagnosticului printre clinicienii nostri, ncercnd s obtinem un acord ct mai larg asupra criteriilor, pentru a putea trece n etapa urmtoare a studiului.

De ndat ce am fost dotati cu o metod mai performant pentru diagnosticul clinic si pentru determinarea profunzimii depresiei, utiliznd metode clinice si psihometrice, am fost gata s testm ipotezele noastre pe un lot mare de pacienti.

Am inclus n acest studiu un lot de 210 pacienti internati sau tratati n ambulator. Aproximativ o treime erau diagnosticati cu depresie sever, o treime cu depresie moderat si o treime fr depresie. Am descoperit c putem reproduce descoperirile anterioare, si anume c, grupul de pacienti cu depresie sever a relatat mai multe vise masochiste dect grupul fr depresie.

Pn n acest punct, investigatiile noastre preau s se desfsoare bine. Se prea c avem cel putin confirmarea preliminar a teoriei psihanalitice. Mai departe, pentru a desvrsi studiile noastre, era important s ncercm abordarea ipotezelor de baz din mai multe perspective si folosind tehnici diferite.

Studiul urmtor a fost un experiment controlat care a utilizat ntrirea verbal a modelului recompens- pedeaps n relatia interpersonal. n acest studiu, investigatorul si exprima, ntr-un mod foarte subtil, aprobarea sau dezaprobarea fat de subiect cnd acesta utiliza anumite cuvinte n alegerea rspunsurilor dintr-un chestionar cu rspunsuri multiple. Ipoteza mea era c, de vreme ce pacientii depresivi manifest nevoia de a suferi, ei vor nvata repede rspunsurile pentru care sunt pedepsiti si mai greu rspunsurile pentru care sunt recompensati. Contrar asteptrilor noastre, pacientii depresivi s-au dovedit foarte sensibili la feedback. Ei au nvatat rspunsurile pentru care erau recompensati mai repede dect pacientii fr depresie, dar nu au recunoscut tipurile de rspunsuri pentru care erau pedepsiti mai rapid dect cele pentru care erau recompensati.

Astfel, eram confruntat cu alt surpriz - se ntmpla exact opusul a ceea ce asteptasem. Pe aceeasi linie, am condus alte cteva studii care au esuat n confirmarea ipotezei masochismului. Acestea au inclus investigarea amintirilor timpurii precum si rspunsurile la teste proiective (Beck).

n ncercarea de a pune cap la cap toate aceste descoperiri, mi-am pus ntrebarea: putem accepta viziunea simplist conform creia continutul viselor, n loc s fie expresia unei nevoi profunde de pedeaps sau a agresivittii inversate s fie doar reflectarea imaginii pacientilor despre ei nsisi si despre propriile experiente?

Si acum, o privire retrospectiv asupra observatiilor mele cu privire la gndurile automate. Examinnd descrierile pacientilor referitoare la gndurile lor de peste zi, am realizat congruenta clar dintre continutul acestor dou fenomene diferite: visele si gndurile automate. n felul acesta, cele dou seturi de observatii pe care le fcusem convergeau. Gndurile automate negative ale pacientilor reprezentau distorsiuni negative ale realittii; visele lor reprezentau n aceeasi msur distorsiuni ale realittii. De asemenea, exista o continuitate n continutul si tematica acestor dou tipuri de ideatie. n stare de veghe, individul poate rspunde la un anumit eveniment cu un gnd, Sunt singur (si m simt ru). n vis acest concept va fi transpus n imagini si probabil exagerat printr-o reprezentare a individului ca fiind complet singur, poate ntr-o zon bombardat sau claustrat sau internat ntr-un spital, pe moarte. Printre gndurile lor automate ar putea fi Nimeni nu m place, Nu fac doi bani, Am pierdut totul, Nimic n-o s-mi reuseasc vreodat. Aceste gnduri sunt convergente cu continutul viselor.

Atunci am simtit pentru prima dat c ptrund n spatiul intim al pacientilor - c vd lumea prin ochii lor. Ei nu erau pe deplin constienti de aceast perspectiv negativ, cu exceptia celor foarte deprimati. Cu toate acestea erau foarte constienti de fenomene mai evidente: sentimentul de plictiseal, tristetea nemsurat, incapacitatea de a se bucura de lucrurile care alt dat le fceau plcere. ntelegnd conexiunea dintre gndurile lor negative si simptomele lor, depresia a devenit un lucru mai putin misterios si mai usor de nteles.

Aceast faz a descoperirilor a fost, din mai multe puncte de vedere, cea mai tulburtoare experient din toat cariera mea. Reunind visele, gndurile automate si imaginile vizuale am reusit s stabilesc cu precizie semnificatia evenimentelor din viata fiecrui pacient.

Astfel, am reformulat conceptul de nevroz prin prisma modelului cognitiv:

a. Depresia este expresia viziunii negative a pacientului despre sine, despre viitorul su si despre experientele sale (triada cognitiv negativ).

b. Anxietatea reprezint teama de ntmplri viitoare neplcute.

c. Fobiile sunt temeri specifice fat de ceea ce se poate ntmpla ru ntr-o situatie determinat sau ntr-un complex de circumstante (de exemplu: a vorbi n public).

d. Tulburarea obsesiv-compulsiv nglobeaz frica de un eveniment neplcut care s-ar putea ntmpla dac pacientul nu ia msuri preventive.

Modelul cognitiv si terapia derivat din el ofereau o cale mai simpl, mai direct pentru sistematizarea si ntelegerea datelor clinice dect reusea s-o fac psihanaliza. n plus, informatiile puteau fi testate si usor de nvatat.

Modelul cognitiv, n formularea mea, m-a stimulat s reexaminez teoria psihanalitic asa cum era ea acceptat prin anii 50.

Diferenta major dintre cele dou modele const n stabilirea primatului ntre cognitie si motivatie. Modelul motivational care prea a fi central n teoria psihanalitic cerea o infrastructur complex pentru a explica att fenomenul tulburrilor psihice, ct si comportamentul normal.

De exemplu, de ce devin oamenii depresivi? Evident ei nu-si doresc n mod constient s fie deprimati si nici nu aplic n mod constient anumite mecanisme pentru a ajunge n aceast stare. Conform modelului motivational, trebuie invocate procese inconstiente. Freud s-a concentrat asupra agresivittii inconstiente. Aceast ipotez chiar functioneaz, dar numai dac se interpun mecanisme de aprare specifice ntre agresivitatea inconstient si trirea si manifestrile depresiei. Conform acestei teorii, agresivitatea inconstient era adesea ndreptat mpotriva unei persoane iubite -chiar decedat fiind. Agresivitatea era inacceptabil; la fel si sentimentul de culp strnit de ea. n consecint, se ntorcea mpotriva sinelui. Cu alte cuvinte, presiunea agresivittii era prea mare pentru a fi pur si simplu reprimat. Era nevoie astfel de o tint - n acest caz propria persoan.

Agresivitatea retroflectat este responsabil pentru dorintele suicidare, autocriticism, denaturarea relatiilor sociale si a propriului comportament, incluznd aici retragerea, anhedonia, autopedepsirea, precum si afectarea functiilor biologice - apetitul, libidoul si somnul. Totusi, modelul cognitiv putea explica aceste fenomene ntr-o manier mai simpl. Acesta implic identificarea proceselor constiente si putea s fie testat de pacient n cursul terapiei.

Cu ct am examinat mai mult psihanaliza cu att mai mult m-a izbit senzatia de sistem nchis. Astfel, notiunea de mplinire a dorintei ca functie a visului s-ar fi putut explica, de exemplu, dac un printe visa moartea copilului su pentru c si-a dorit-o. Teoria cognitiv ar fi propus ipoteza c printele se teme s nu-i moar copilul.

De vreme ce teoria psihanalitic putea fi adaptat astfel nct s explice aproape orice fenomen, ea nu putea fi falsificat. Era posibil s rsucesti modelul astfel nct s vii cu o alt explicatie dac o anumit formulare nu mergea. Exist o asemenea diversitate si bogatie a explicatiilor nct oricnd ceva putea fi extras pentru a explica o descoperire neasteptat.

Psihanaliza m-a izbit, de asemenea, ca sistem ntr-att de nchis nct nu acorda prea mult atentie lumii exterioare. Complexul oedipian, de exemplu, ca notiune reprezentativ a determinismului psihic, modela reactiile individului fat de printi si, ulterior, fat de alte persoane. Notiunea de agresivitate era, de asemenea, o form de energie psihic, dezvoltat n timp, care apoi si gsea expresia n relatiile interpersonale sub forma criticii sau atacului si, la nivelul societtii, lua forma violentei sau rzboiului.

Psihanaliza era un sistem n aceeasi msur de nchis si ca form de psihoterapie. Dac un pacient nu accepta o interpretare, aceasta se datora rezistentei lui. Alternativa de fat era explicat prin doctrina represiei. O interpretare care si atinge scopul agit fortele inconstiente care determin pacientul s reprime impulsurile inconstiente si s se opun unor astfel de interpretri. n mod similar, dac un pacient nu-si poate reaminti un anume eveniment, de exemplu, scena primar, alte amintiri din copilrie vor fi reconstituite ca amintiri-ecran.

O alt trstur deconcertant a aprut atunci cnd am prezentat acelasi material analistilor supervizori si ei au ajuns la explicatii total diferite cu privire la materialul prezentat de mine, desi foloseau aceleasi concepte ale teoriei. Acesta era un exemplu n plus al naturii atotcuprinztoare a teoriei, din care se puteau extrage numeroase explicatii pentru acelasi fenomen. Cnd am trecut n revist ntreaga metapsihologie, modelele structural si energetic ale psihanalizei, am simtit c era supraelaborat si avea foarte putine dovezi materiale n sprijinul ei.PARTEA A III-A: FAZA TERAPIEIConceptia mea asupra depresiei ridica urmtoarea ntrebare. Dac depresivul are o viziune global negativ, ce poate face terapeutul n acest sens? Poate el s reduc intensitatea suferintei modificnd interpretrile negative ale realittii?

Pentru a descrie pasul urmtor, s ne ntoarcem la a treia surs de informatii, la care am fcut deja aluzie: relatrile retrospective ale pacientilor despre ceea ce au nvtat n cadrul terapiei psihanalitice. Ceea ce mi-au spus poate fi rezumat astfel: au nvatat (a) s nu-si ia gndurile drept realitate, (b) s gndeasc, nu s se pripeasc; s reflecteze nainte de a actiona, (c) s recunoasc faptul c exagerau semnificatia unor evenimente; faptul c lucrurile nu erau att de rele cum ar fi putut prea si (d) faptul c adesea interpretau gresit intentiile altora, mai ales ale partenerilor de viat. n timpul terapiei psihanalitice a acestor pacienti parcursesem un proces plictisitor de interpretare de cte ori pacientii aveau gnduri de acest tip - ei se asteptau c, o dat ce au nteles dinamica dificulttilor lor, depresia se va ameliora. M-am gndit atunci c reconstituirea experientelor din copilrie si interpretarea conflictelor inconstiente s-ar putea s nu fie necesar. Mi s-a prut cu mult mai eficient s confrunt pacientii cu distorsiunile lor de gndire si s le art cum s testeze realitatea acestora.

Pe msur ce s-a produs schimbarea orientrii mele ctre terapia cognitiv, am adoptat strategii pe care le utilizasem n cercetare si alte tehnici, mprumutate din terapia comportamental, aflat n plin evolutie pe-atunci. Am aplicat urmtoarele principii:

1. Concentrarea atentiei pacientilor asupra interpretrilor lor negative, n asa fel nct s nu le perceap ca realitti ci ca gnduri sau ipoteze care puteau (a) s fie evaluate prin prisma unor argumente pozitive si negative, utiliznd deductii logice, cu punct de plecare n aceste argumente, explicatii alternative sau (b) testate empiric. n acest fel, o pacient care ajunsese la concluzia c nimnui nu-i psa de ea, trebuia ntrebat care este baza acestei concluzii. Apoi (dac se dovedea c a interpretat gresit anumite situatii) trebuia s i se cear s-si testeze concluziile n interactiuni ulterioare (cutnd argumente pro si contra acestor ipoteze, stabilind criterii si aplicnd o analiz logic a datelor).

2. Convingnd pacientii s-si examineze si s-si testeze ei nsisi gndurile automate (interpretrile negative), am putut s comut felul lor de a gndi, n termeni absoluti (concluziile mele sunt absolut corecte), ntr-un mod de gndire bazat pe ntrebri (chiar sunt adevrate concluziile mele?).

3. Abordarea general a lucrului cu pacientii era de tipul colaborare pe baze empirice. Acest principiu mi-a diminuat rolul autoritar fat de pacienti, determinndu-i pe acestia s lucreze mpreun cu mine pentru investigarea validittii convingerilor lor. n timp a devenit evident c aceast relatie interpersonal era foarte important, mai ales n cazul pacientilor cu tulburri de personalitate. De atunci am acordat o importanta din ce n ce mai mare stabilirii unei relatii terapeutice bazat pe ncredere reciproc si sensibilitate (Beck, Rush, Show si Emery 1979).

4. Pe la mijlocul anilor 60 m familiarizasem cu terapia comportamental si adoptasem multe dintre principiile ei. n mod specific, m-am concentrat asupra operationalizrii fiecrei tehnici apartinnd terapiei cognitive - tot asa cum comportamentalistii fcuser cu tehnicile lor. Am aplicat conceptul de rezolvare a problemei indiferent dac dificulttile pacientului se datorau gndirii (ex. distorsiuni cognitive), altor simptome depresive (lips de energie, tristete, dorinte suicidare) sau unor probleme externe - serviciu, cas. De exemplu, o strategie comportamental numit fixarea de sarcini graduale, pentru a ajuta pacientii s-si controleze sentimentele lor de lips de energie, anhedonie si dorinta de a nu face nimic. Pe msur ce pacientii fceau un pas ctre ndeplinirea unui scop, trebuiau ncurajati s-l fac si pe urmtorul, mai dificil. Scopul fiecrei sarcini, pasii clar definiti pentru a atinge acest scop, feedback-ul furnizat si criteriile pentru aprecierea atingerii scopului erau toate definite la nceput. Alte trsturi ale noii abordri includeau (a) stabilirea unei ordini de zi la nceputul fiecrei sedinte, (b) feedback-ul solicitat pacientului la intervale bine determinate, n timpul sedintei si la sfrsitul ei si (c) stabilirea temei pentru acas; citirea unor brosuri despre terapia cognitiv, realizarea activittilor programate n fiecare zi si consemnarea gndurilor disfunctionale n formulare specifice. Pe msur ce am abordat si aplicat aceast abordare, am fost multumit s vd c starea pacientilor ncepea s se mbuntteasc aproape imediat si multi nu mai aveau deja simptome n a saptea si a opta sedint. Facnd bilantul rezultatelor obtinute, cam prin a dousprezecea sedint terapia putea fi ncheiat - cu mentiunea c pacientii urmau s revin pentru sedinte de rapel, la nceput lunar, apoi semestrial. Cu ct se nmulteau cazurile remise prin acest tratament, cu att eram mai multumit s descopr c reusisem s pun la punct o terapie scurt si eficient pentru depresie!

De-a lungul anilor, atentia mea s-a ndreptat mai degrab asupra conceptualizrii fiecrui caz dect asupra tehnicilor cognitive si comportamentale. Explicatia era c, dac terapeutul poate formula corect un caz, el poate, atunci, s individualizeze tehnica ce trebuie folosit ntr-un caz dat, n conformitate cu propriul repertoriu de abilitti si cu nevoile pacientului. Formularea cazului trebuia s se bazeze pe o elaborare ulterioar a teoriei originale (Beck, 1964) si s sublinieze rolul convingerilor profunde (ex. Sunt prost), al convingerilor conditionate (ex. Dac oamenii ar sti cum sunt n realitate, m-ar respinge) si al stategiilor compensatorii (Dac sunt dragut si amuzant, voi fi acceptat). Am ncercat s art cum reactiile pacientilor la diferite situatii sunt modelate de convingerile profunde si i fac vulnerabili la anumite tipuri de stress (Cap. 2 si 3 din Beck, Freeman si asociatii, 1990).TERAPIA COGNITIV - STUDII CLINICEEra important pentru mine s stabilesc dac rezultatele bune pe care le obtinusem n aplicarea terapiei cognitive, la pacientii mei, erau un fenomen reproductibil n practica altor terapeuti. Ca urmare, am ntreprins un studiu intensiv la University of Pensylvania pentru a evalua relativa eficacitate a terapiei cognitive si a unui antidepresiv (clorhidrat de imipramin) n terapia a 41 de pacienti cu depresie, tratati n ambulator (Rush, Beck, Kovacs si Hollon, 1977). La sfrsitul studiului terapia cognitiv s-a dovedit mai eficient dect imipramina.

Metodologia terapiei cognitive era specificat ntr-un manual de tratament de 100 de pagini, mai trziu publicat ntr-un volum (Beck, Rush, Shaw si Emergy, 1979). Terapeutii erau supervizati sptmnal, sistematic, de ctre trei clinicieni experimentati.

La sfrsitul tratamentului, amndou grupurile artau ameliorri semnificative statistic (p < 001) ale simptomatologiei depresive dup propria apreciere, dup aprecierea observatorilor si a investigatorilor. Rata de rspuns pentru ambele tipuri de terapie depsea rspunsul la placebo la pacientii depresivi tratati n ambulator (Morris si Beck, 1974).

Pacientii supusi terapiei cognitive prezentau n proportie de 78,9% remisiune complet sau o ameliorare important, n timp ce doar 20% dintre cei tratati farmacologic prezentau un nivel similar al rspunsului terapeutic. Ambele tratamente au obtinut o ameliorare substantial a anxiettii att n aprecierea subiectiv, ct si n cuantificarea acestora cu ajutorul scalelor.

Urmrirea, n continuare, a pacientilor care terminaser studiul a artat c, desi multi dintre ei aveau o evolutie marcat de reaparitia intermitent a simptomatologiei, ambele grupuri artau mentinerea beneficiilor terapeutice 12 luni de la ncheierea acestuia. Totusi, simptomatologia depresiv monitorizat de pacienti era semnificativ mai scazut pentru cei tratati prin terapie cognitiv dect pentru cei cu tratament farmacologic.

n plus, n lotul tratat cu imipramin, rata cumulat a recderilor era de dou ori mai mare (Kovacs, Rush, Beck si Hollon, 1981).

Acesta a fost primul rezultat al unui studiu controlat care s demonstreze superioritatea oricrei interventii psihologice sau comportamentale asupra farmacoterapiei, n depresia moderat si sever, la pacientii tratati n ambulator. Un studiu efectuat mai trziu de grupul nostru compar efectele terapiei cognitive singure, n raport cu combinatia terapie cognitiv - amitriptilin. Ambele grupuri au artat o ameliorare clinic semnificativ si substantial. Sase luni mai trziu, aceast ameliorare se mentinea. Nu a fost obtinut nici o diferent semnificativ ntre cele dou grupuri la terminarea tratamentului si nici n aceast perioad. Adugarea amitriptilinei nu a crescut eficienta terapiei cognitive.

De atunci au fost realizate multe studii controlate cu privire la aplicarea terapiei cognitive n depresie si au fost rezumate ntr-o meta-analiz de Keith Dobson (1989). El a trecut n revist rezultatele a 28 de studii controlate asupra depresiei unipolare. Au fost fcute 34 de comparatii. Rezultatele la sfrsitul tratamentului erau semnificativ mai mari cu terapia cognitiv, comparativ cu o list ntreag ce includea tratamentul medicamentos, terapia comportamental sau varii psihoterapii.

Alte aplicatii ale terapiei cognitive au indicat utilitatea ei nu numai n depresie, ci si n anxietatea generalizat (Butler, Fennel, Robson si Gelder, 1991; Durham si Turvey, 1987; Lindsay, Gamsu, McLaughlin, Hood si Elspie, 1984), n tulburarea de panic (Clark, Gelder, Salkovskis, Hackman, Middleton si Anastosiades, 1990; Sokol, Beck, Greenberg, Wright si Berchick, 1989), bulimia nervosa (Fairburn si col., 1991), si n addictiile la heroin (Woody si col.,1983).

Studiile preliminare au demonstrat, de asemenea, eficienta acestei abordri n tratamentul delirurilor la pacientii cu schizofrenie cronic (Hole, Rush si Beck, 1979; Kingdon si Turkington, 1991).CONCLUZIIn 1976 am pus ntrebarea Poate o terapie att de tnr s concureze gigantii din acest domeniu - psihanaliza si terapia comportamental? Se pare c cercetarea efectuat n ultimile patru decenii sprijin modelul cognitiv al depresiei si, ntr-un grad din ce n ce mai nalt, modelul cognitiv al tulburrilor de panic, al tulburrii anxioase generalizate, tulburrilor alimentare si al tulburrilor de addictie. Studiile clinice indic utilitatea terapiei cognitive ntr-o gam larg de tulburri, n special n depresie, tulburri anxioase si tulburri alimentare.

Pentru aprecierea eficientei terapiei cognitive asupra unei game mai largi de tulburri psihopatologice sunt necesare alte studii sistematice. Aparitia manualelor de tratament care ncorporeaz conceptualizri cognitive specifice si strategii congruente pentru conditii att de diferite cum sunt tulburrile delirante si cele addictive au construit deja temelia pentru aceste studii. Aparent, terapia cognitiv si-a demonstrat capacitatea de a zbura prin propriile forte. Ct de departe si pentru ct vreme, rmne de vzut.