راهنماهای عملکرد بالینی

Clinical Practice Guidelines

راهنماهای عملکرد بالینی

مجید نسترن

با راهنمایی و هدایت خانم دکتر عاقبتی


دشواری در انتقال دان&ش ب&ه حوزه عملکرد بالینیاز مندی بهره اصلی موان&ع از یک&ی عنوان ب&ه

تحقیقات در علوم پزشکی بیان شده است. ت&ا ک&ه اس&ت شده از 40برآورد بیماران درصد

شواهد بهتری&ن ب&ا س&ازگار مراقبتهای دریاف&ت درصد از مراقبتهای& 20علم&ی محروم می باشن&د و

نی&ز حت&ی غی&ر ضروری ارائ&ه شده ی&ا نیز مض&رو می باشند.

،بر شواهد مبتن&ی مراقب&ت برای رویکرد بهتری&ن تدوین و اجرای راهنماهای عملکرد بالینی است.


دکتر 1980 ت&ا ده&ه 1956از س&ال Benjamin Spoek عنوان به نوزاد و کودک از مراقب&&ت کتاب در

از بی&ش ک&ه والدی&ن در 19راهنمای میلیون نسخه فردی مقام در رفت، فروش ب&ه دنی&ا س&راسر متخص&ص ای&ن مطل&ب را نوش&ت: »فک&ر میکن&م بهتر که ص&ورتی در ابتدا از داد عادت را کودک اس&ت

تمایل داشته باشد به روی شکم بخوابد.« این ک&&ه اس&&ت داده نشان وضوح ب&&ه تحقیقات

پوزیش&ن ب&ا خط&ر س&ندرم مرگ ناگهانی نوزاد همراه و همکاران در مرور سیستماتیک خود Gilbert اس&ت.

س&ال های 2005در توصیه اگ&ر کردن&د برآورد پزشک&ی ب&ه وس&یله شواه&د تحقیق&ی هدای&ت می شدند

هزار نوزاد جلوگیری می شد.60از مرگ بیش از


تنوع در شواه&د بالین&ی ممک&ن اس&ت در برون ده مراقبتیاز بیمار اث&ر بگذارد. وجود راهنماهای بالین&ی می توان&د به متخص&صین س&المت در ام&ر مراقب&ت مناس&ب و موث&ر کمک

راهنماها کند. ک&ه نیس&ت معن&ا ای&ن ب&ه تاکی&د ای&ن البت&ه می توانند جایگزین قضاوتهای حرفه ای شوند.

،بالینی قضاوتهای برای چارچوب&ی بالین&ی راهنماهای ترجیحات بیمار و موارد استثنایی فراهم می کند.

کیفیت بهبود ب&ه منج&ر می توانن&د بالین&ی راهنماهای غیر مداخالت کاه&&ش برای س&&ازی زمین&&ه س&&المت،

ضروری، مض&ر و ی&ا بیهوده از طری&ق فراه&م کردن توصیه توسط بیماران مس&&ایل اداره برای اثربخ&&ش های&&ی

مراقبین سالمت بشوند.


و ح&له&ا راه ي ارای&&ه در بالین&&ی راهنماهای اس&&تاندارد نم&&ودن روشه&&ا جایگا&ه ویژه اي دارند و تیم ب&راي راهنم&ا و کنند&ه کمک ابزاري عنوان به

درمانی به حساب می آیند. مراکز در راهنماها ای&&ن ک&&اربرد دلی&&ل بهت&&رین

"ارتق&&اي کیفی&&ت خ&&دمات، کاه&ش هزین&هها، درم&&انی ب&&&اال بردن س&&&طح س&&المت جامع&&&ه و ه&&&م س&&طح استانداردهاي با ملی استانداردها&&ي نم&&&&ودن

بالینی بینالملل&&ی" هاي دستورالعم&&ل اس&&ت. بر مبتنی و مؤثر بالینی کار ب&&راي اب&&زار مهمترین

شواهد هستند تا مراقبت از بیمار را ارتق&ا دهند.

Clinical Practice Guidelinesب&ه عنوان روش&ی برای مراقب&ت سالمت گایدالی&ن

در آمریک&ا بوجود آمد. در آن زمان 1990در ده&ه از گایدالینه&ا بوسیله ثاب&ت شده بود ک&ه اس&تفاده مراقبت آورندگان فراه&م س&ایر و بیمارس&تانها

ی&ک راه موث&ر در تامی&ن مراقب&ت ب&ا کیفیت س&المتاس&ت. امروزه گایدالینه&ا در س&طوح ملی و عال&ی

همکاری با و بالین&ی مشارک&ت ب&ا الملل&ی بی&ن مراک&ز دولت&ی برای اس&تفاده در پهن&ه وس&یع بالینی

تولید میشوند. آورندگان فراهم شیوه، ای&ن شدن ت&ر جام&ع ب&ا

س&المت حال محل&ی مراقب&ت در تولید اکنون ی&ا محل&ی معتبر تطاب&ق گایدالینهای& گایدالینهای&

بومی های زمین&ه در اس&تفاده بمنظور موجود خودشان هستند.

Clinical Practice Guidelines Definition:

Systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstancesتوصیه و ه&ا بیانی&ه بالینی عملکرد راهنماها&ی متخصص ب&ه که هستند س&اختارمندی های مناسب گیری ت&&صمیم در بیمار و بالین&ی بالینی خ&&اص کمک ب&ا شرایط برای مواجه&ه

می کنند. Field and Lohr, 1990


های بیانی&ه بالین&ی عملکرد در راهنماهای مرتبا توس&عه و حال سالمت تی&م اعضای ک&ه هس&تند

تصمیمهای س&اخت منظور ب&ه را آنه&ا بیماران اختص&اصی در باره ی&ک موقعی&ت خاص ی&ا یک درمان دنبال به راهنماه&&ا می کنند. راهنمای&&ی خاص سایر و موجود شواه&د بهتری&ن آزمای&ش پیگیری علوم وابسته به یک مشکل خاص سالمتی به وجود

می آیند. ،درمان و بررسی برای قدم ب&ه قدم دس&تورات

یک در همیش&ه درمانگران اکث&ر ک&ه روشهای&ی جاری، مقررات می دهند، انجام ویژ&&ه تخص&&ص تعاری&ف س&اده اتیولوژ&ی، شیوع و بررسی بیماری

.راهنمای بالینی نیستند


توسط معموال بالین&ی عملکرد راهنمای س&اختار جنب&ه خاص&ی از مراقب&ت ی&ا چگونگ&ی نشان&ه ه&ا و با هدف جمعی&ت بیمار تعیی&ن می شود. گاهی اوقات

برای مراقب&ت دارند و گس&تره وس&یع گایدالینه&ا ی&ک معیاره&ا برای دس&تیابی ب&ه آنه&ا تنظیم می شود. در

راهنماه&&ا مواق&&ع و دیگ&&ر بیشتر جزئیات درباره اختص&اصی تری بیشتری اطالعات شامل

فراهم درمان&&ی انتخابهای و بیماران وضعی&&ت می آورند.


محدود شامل ( Deterministic)راهنماهای جنبه های توصیف ب&ه ک&ه ثابت&ی هس&تند لیس&تهای مراقبت&ی ک&ه بای&د دنبال شود می پردازند. صرفنظر پایین س&طوح در آنه&ا دس&ترس در اطالعات از محدود کاربرد دارای و رفته کار ب&ه مراقبت&ی هس&تند بطوری ک&ه اجازه تص&میم گیری مناسب را

نمی دهند.(شاخه ای به ( Branchingراهنماهای معموال

روش می شوند. داده نمایش الگوریت&م ص&ورت بررسی ب&ه بس&تگی مرحل&ه ه&ر در شده توص&یه س&ریع و ارزیاب&ی اطالعات بالین&ی جمع آوری شده از بیمار و س&پس انتخاب ی&ک روش مشخص شده

در راهنما دارد.


به که هستند متونی بالینی عملکرد راهنماهای مند نظا&م و روشی پرستار ب&&ه کم&&ک برای و

مراقبتهای م&&ورد در گی&&ری ت&&صمیم در بیم&&ار خ&&&اصمناسب بالینی شرایط تهی&ه برای

م&یش&وند. ارایه بالینی، مراقبت راهنماها&ی تهیه از هد&ف

برای معین هدفی با آشکار و صریح توصیهها&ی است. سالمت متخص&صین ک&&ار بر گذاری تأثیر چند سال که طی ابزارهایی هستند از راهنماها اخیر در نظامها&ی سالمت جهان، جهت برخورد با نظام در موجو&د مشکال&ت و م&&سایل از بخشی

سالمت، ب&ه ک&ار گرفت&ه ش&ده ان&د.

Clinical Practice Guidelines ب&&ا استفاده از راهنماهای عملکرد بالینی میتوان به

ارایه الگو&ی مناسب خدمات اهداف زیر دس&&ت یافت: ب&&ر اس&&اس بهت&&رین ش&&واهد و مستندات در دسترس

عم&ومی نظ&&ر اجم&&اع مح&&دود موارد در کاهش و ؛ بالینی؛ عملکردها&&ی در دیدگاهها ارای&ه اختال&&ف

؛ اس&&اس و پایه و الگو&ی منطقی جهت ارجاع بیمارانپیشبرد ارایه نق&&اط تمرک&&ز در زمینه آموزش مداوم؛

؛ تمرکز بر و ارتق&&اء نح&&وه اس&&تفاده کارآم&د از منابعتمرکز بر روی نقاط روی فرآیندها&ی کنتر&ل کیفیت؛

نیازمند نقاط ب&&ر تأکی&&د و موج&&ود مستندات ضعف ؛ کنتر&ل موارد ک&اربرد تمرکز جهت پژوهشها&ی آتی

ایجا&د زمین&ه روشها&ی درمانی و تشخیصی پرهزینه؛ .مبتن&ی ب&ر شواهد برای تعرفههای بیمه


بالینی استفاده از راهنماهای عملکرد درمانگران&ی که تنظیم آن با منطبق را خو&&د عملکر&&د و میکنند

مینمایند، کمتر در معرض آسیبهای قانونی هستند. دقیقا کننده خدمات ارای&ه ک&ه س&ازمانهای ضروریس&ت

آنان و طرحهای ها برنام&ه تاثی&ر تح&ت ک&ه را افرادی قرار می گیرن&د را شناس&ایی نمایند. ای&ن فرآین&د به نام

ذینفعان تحلیل و (Stakeholders Analysis)تجزی&&ه شناخته می شود.

ب&ه چهار س&وال حیات&ی پاسخ داده ای&ن فرآین&د در ط&ی برنام&ه مورد نظر 1می شود: تاثی&ر افرادی تح&ت - چ&ه

- چ&ه افرادی ب&ه لحاظ زمان&ی، مالی، 2قرار می گیرن&د؟ مناب&ع و ی&ا عالی&ق در ای&ن برنام&ه سرمایه گذاری نموده

اند؟


3 در ص&ورتی ک&ه فرآین&د اطالع رس&انی برای جلب -انجام خوبی ب&ه طرح ای&ن در مردم مشارک&ت نشود، س&ازمان از نظرات چ&ه گروههای&ی بی بهره

اختیارات 4می مان&د؟ و نفوذ دارای چ&ه کسانی -کاف&ی جه&ت اعمال تغیی&ر و بهبود بر اس&اس تجربه

و نظرات بیماران و مراقبین آنها هستند؟Stakeholders: 1 سالمت نظا&م انجمنه&ای 2- -

پزش&کی گروه ص&نفی ت&&شکله&ای و - 3علم&ی - گیرندگا&ن خدمات 4متخص&صین مراقب&ت بالین&ی

بیماران ارای&ه 5و در ک&&ه ه&&ایی گ&&روه سایر -دارن&&&د مشارکت سالمت نظ&&ام در - 6خ&&دمات

بیم&ه ه&&ای& و 7س&&ازمان دارو تولیدکنندگان -تجهیزات پزشکی


به روزافزونی نیازهای س&&المت، نظ&&ام هر در راهنماهای از شد&ه بومی ه&&ای نسخه وجو&د عملکرد بالینی وجو&د دارد و در عین حال، به دلیل و ه&ا ف&&صل سر تعد&د نیز و مطالب زیا&د حجم همچن&ین، سرعت تغییرات در مستندات مرتبط با برای که ندارد وجود امکا&ن این پزشکی، علو&م همه موض&&وعات، خودم&&ان از ابت&&دا راهنم&ا تولید را المللی بین راهنماهای میتوانیم بلکه کنیم؛ از برخی مورد در اینکه مگر کن&یم، بومی وجود واقع&&ا سازی بومی امکا&ن ها، سرفصل

نداشته باشد. تدوی&ن و اجرای راهنماهای& بالین&ی مل&ی، می تواند

منج&ر ب&ه تغیی&ر عملکرد بالین&ی در سطح کالن شده و به ارتقای کیفیت سالمت کمک کند.


راهنماه&ای از اس&&تفاده کردن عملیاتی ب&&رای ک&ار ب&&ه بای&د را راهبردهایی چ&ه بالینی مراقب&ت

ب&ست؟ مهمترین راهبرد، استفاده از دیدگاه های صاحب نظران

است آن رشته علمی- حرفهای انجمنها&ی و هر رشته م&ی جامعه در راهنماها مقبولیت و نشر به منجر که

ش&ود. آموزش&&ی جه&ت ه&&ای برنامه برگزاری بع&&دی، راهب&&رد

معرف&&ی و ن&&شر محت&&وای راهنماها ب&&ا ه&&دف آشنا س&ازی گ&روه ه&ای ب&ه کار گیرنده آنهاست.

ه&ای کنگ&&ره در راهنما بهکارگیر&ی نهایی نت&&ایج ن&&شر سایر با نظر تبادل همچنین و ب&ینالملل&ی و مل&&&ی کشورها نیز نقشی عمد&ه و تأثیرگ&ذار بر اشاعه استفاده

از آنها دارد.

Clinical Practice Guidelinesرویک&ردی اقتبا&&س ب&&&الینی، عملکرد راهنماها&&ی

بررس&ی ب&&ه ک&&ه اس&&ت نظاممن&&د و سی&&ستماتیک راهنماه&&ای عملکرد ب&&الینی در کشورهای مختلف و دنی&ا مختل&&&ف من&&&اطق& در سالمت نظامها&&ی ش&رایط در که راهکارهایی یعنی میپردازد

فرهنگ&&ی، ق&&ومیتی و سازمانی خا&ص دیگری آماده شده اند؛ همچنین این رویکر&د ایجاد شامل تغییر در آ&ن راهنماها ب&&رای& اس&&تفاده و تطبی&&ق در ش&رایط

از فرآیند، این در است. استفاده تعدیلمتفاوت م&ی ش&ود.

اس&توار پرسش این به پاسخ بر تعدیل اس&&اس اس&&ت ک&&ه آی&&ا راهنم&&ا قابلیت اجرا دارد )مثال بسته ب&ه محیط دیگر، از محیطی یا به شرایط محلی( و

قابل انتقال است؟


فرآیند اقتبا&س، جایگزینی مناسب برای جلوگیریتدوین راهنماه&&ایی اس&&ت ک&&ه در ح&ال تکرار از ح&ل، راه این از استفاده با دارند. وجو&د حاضر

اولی&&ه بسیار راهنم&&ای و زما&ن ب&&ا صر&ف هزینه جدید کمتر ب&ومی شرایط در استفاده جهت ،

تغییر می یابد. خ&دمات ارای&&ه برنام&&ه روی ب&&ر بررس&&ی یک

از آنه&ا ک&&ه داد نشا&ن آمریکا در شد&ه کنتر&ل به بالینی عملکرد خارجی و مل&ی راهنماه&&ای عنوان مرجعی برای ت&&دوین راهنماه&&ای خودشان، بهر&ه میگرفتند ول&&ی در اغل&&ب م&&وارد، راهنماه&ا دالیل به و نمیپذیرفتند بودند، که گونه آن را

گوناگون، آنها را تع&دیل مینمودند.

Clinical Practice Guidelines علل اصلی برای ایجا&د تغییر و تع&دیل، فقدان ورودی

نارس&ایی من&&ابع، ب&&ه نامناسب توجه بالینی، محلی ه&ای توص&&یه خ&&اص، ه&&ای در مورد جمعیت کاربر&د برای راهنماها زیاد ها&ی پیچیدگی زی&&اد، ب&&سیار نمودن لحاظ در نق&&&ص و کنن&&&دگان اس&&&تفاده

اطالع&ات جدی&د در راهنماه&ا بودن&د. راینه&&ارت و همکارانش در مث&&الی روش&&ن، علل نیاز

ب&ه تعدیل و اقتب&اس راهنماها را شرح داده اند. برنامه یک تا کردند تال&ش عفونتهای آنها کنت&&رل

را که مبتنی بر راهنماها&ی مرکز کنترل بیمارستانی( بود، CDCو پیشگیر&ی از بیماریها&ی ایاال&ت متحد&ه )

به کار اندونز&یدر ی&&ک بیمارس&&تان عمومی شهر&ی گیرند.


،تجهیزات شرایط مانن&د تغییر&&ی قابل عوامل فق&دان کنت&&رل عفون&&ت، زیر ساخت یک فقدان پ&شتیبانی نب&&&ود استریلیزاسیو&ن، ه&&&ای قابلیت هزینه و بالینی میکروبیولوژی ها&ی آزمایشگاه استفاده از وسای&ل ی&ک بار مص&رف، مانع&ی بر سر کنترل تعدی&ل راهنماهای& مرکز بدون پذیرش راه

بیماریها بودند. محل،تعدیل در الزم بررسیهای& انجا&م از پس

گسترده ای در راهنماها&ی مرکز کنترل بیماری ها محلی فرهنگ و با شرایط متناسب تا ایجاد شد

باشند.

The Adoption of Clinical Practice Guidelines

اقتباس راهنماهای عملکرد بالینی

بهترین عملکرد با کمترین هزینه


از به&رهگی&ری اقتب&&&&اس، فرآیند کلی هد&&&ف راهنماه&ای تولید تسهیل برای موج&&ود راهنماه&&ای جدی&&د و اس&&تفاده از راهنماه&ای با کیفیت به صورتی

کارآمد است. بتوان&&د بای&&&&د نه&&&ایی، راهنم&&&ای ه&&&ای توصیه

س&&المت خ&&&اص س&واالت و مشکال&ت پاس&&&خگوی متناسب با شرایط بومی و همچنین مطابق با نیازها، موجود منابع و ها سیاست قوانین، ه&&ا، اولوی&&ت

منطقه باشد. آنچه بایستیدر این فرآیند مورد توجه قرار گیرد این

است که فرآینداقتباس نباید توصیه ها را به گونهای شرایط قربانی آنها، صحت و روایی که دهد تغییر

جدید شود.


هم&ه م&&ورد در م&&یت&وان اقتب&&اس فرآین&&د از ارتق&&اء م&&&&ضامین دارای ک&&&&ه راهنماه&&&ایی

س&&&المت، غرب&&&الگری، تشخیص، درما&ن، پیگیری یا هر مداخلهای باشند، بهره گرفت.

راهنمای یک تنها از استفاده شرایط، برخی در چندین از استفاده جای ب&&ه اقتبا&س برای خا&ص

راهنم&ا، ت&صمیمی مناس&بت&ر اس&ت. بر مبتنی اصول همواره باید اقتبا&س فرآیند در

شواهد ب&رای ت&دوین راهنما را مد نظر داشت. ،آمادگی اقتباس شامل سه مرحله است: فرآیند

تدوین و نهایی سازی.


Peripering مرحله اول: آمادگیStage

مرحله آمادگی، اقدامات الزم قبل از شروع گام است: 5اقتباس و حاوی&

تشکیل کمیته اجرایی1گام - انتخاب عنوان راهنما2گام - بررسی قابلیت انجام اقتب&اس3گام - شناخت و تعیین منابع، امکانات و 4گام -

مهارتهای الزم برنامه ریزی& برای فرآیند اقتباس5گام -


اجرایی:1گام کمیته تشکیل اجرایی - کمیته ساختارمند و کند می تعیین را پروژه دورنما&ی شمار ب&&ه آ&ن ه&&ای مسؤولیت از پروژ&ه کردن

میرود. اقداما&ت الزم در جهت س&&اختارمند ک&&ردن ش&امل

پان&ل اع&&ضای تعی&&ین کاری، گروههای تشکیل اج&&رای پی&&&شبرد و تنظ&&یم جل&&&سات و راهنم&&ا،

یکنواخت برنامه اقتباس اس&&ت. عنوان:2گام انتخا&ب و - موض&وع انتخا&ب برای

عن&&وان راهنما&ی عملکرد بالینی، معیارهایی وجود دارد:

معیارهای انتخاب عنوان جهت راهنمای عملکرد بالینی

شیوع بیماری یا شرایط مرتبط، قابل توجه یا شاملموضوعات پرخطری باشد.

،در رابطه با موضوع مورد نظر، تنوع در عملکرد بالینیافراط، تفریط یا اشتباه وجود داشته باشد.

عموما در عملکردهای& بالینی اختالف نظر یا تنوع دیدگاهوجود داشته باشد.

عملکرد کنونی، منابع و هزینه زیادی را به خود اختصاصبدهد.

برای موضوع مورد نظر، آزمونهای جدید تشخیصی یاروشهای درمانی جدید معرفی شده باشد.

معیارهای انتخاب عنوان جهت راهنمای عملکرد بالینی

رایج تشخیصی آزمونهای برای موضوع مورد نظر، یا روشهای درمانی قبلی رد شده باشد.

کیفیت ارای&ه خدما&ت در خصو&ص آن موضوع، اهمیتویژه ای داشته باشد.

چندین گروه مختلف از گروها&ی ارای&ه کنند&ه خدماترا در نظام سالمت پوشش دهد.

خدمات ارتقا&ی بر مربو&ط راهنما&ی تاثیر احتما&ل کنونی وجود داشته باشد.

درمورد کیفیت با و شواهد بر مبتنی راهنماهای موضوع وجود داشته باشد.


پ&&س از تعیین - بررس&ی قابلیت انجا&م اقتب&&اس:3گامعن&&وان مورد نیا&ز، وج&&ود ی&&ا در دس&&ت تهی&&ه ب&ودن ب&&ا ج&ستجو در ب&&ا عن&&وان، بالینی م&&رتبط راهنما&ی س&&ایت ه&&ای اینترنتی مربو&ط به راهنماهای عملکرد ها&ی شناخته شده گروه و سایر سایته&&ای بالینی تهیه راهنما یا س&&ازمان ه&&ا و گ&&روه ه&&ای تخص&صی خ&اص، ش&&&رایط برخ&&ی در م&&یشود. بررس&&&ی عدم یا اقتصادی و زمانی محدودیتها&ی مانن&&&د جای به میتوان کارآمد، افراد به کافی دسترسی استفاده از ش&&مار زی&&ادی از راهنماه&&ای موجود، یک اقتب&اس فرآین&&د ب&&رای را خ&&اص راهنم&&ای چن&&د یا

انتخاب کرد. Guideline clearinghouse, trip-database

- شناخت و تعیین منابع، امکانات و 4گاممهارتهای الزم

باید از تما&م گ&&روهه&ای کلی&&دی ذینف&ع اعضا&ی پانل در حیط&&ه راهنما انتخا&ب شده باشند. تعهد اعضا برای نیز تداوم همکاری ضروری است. حضو&ر در پروژه و و پروژه اجرای م&&دیریت، برای الزم هزینه تأمین ت&أمین همچن&&ین و راهنماه&&ا من&&ابع به دسترسی حقوق مالی همکاران از مسایل مهمی هستند که باید

مدنظر قرار گیرند. برای انجا&م صحیح فرآیند اقتبا&س، مهارتهایی م&ورد

نی&&از است. از جمله این مهارتها میتوان به دان&ش ت&رجیح و دی&&دگاه از اطال&ع کاری، تجربیا&ت ب&&الینی، مه&ارته&ای اجرای&&&&ی، مهارته&&&&ای بیماران،

نقادان&ه، ارزی&&ابی و راهنم&&ا تهی&&ه در روششناختی مه&&ارته&ای اج&&را و پی&&اده س&&ازی راهنما، مهارتهای

م&دیریتی و پی&شبری پ&روژه اش&اره نم&ود.


اقتبا&س:5گا&م فرآیند برای برنامه ریز&ی برنام&ه - ری&&زی ب&&رای فرآیند اقتبا&س، اجزای متنوعی دارد ک&ه ش&&امل در نظ&&ر گ&&رفتن عنوان، هماهنگی ب&&ا اع&ضای پان&&ل، تعی&&ین اختی&&ارات و حق&&وق راهنما، بیان اختالف نحوه تعی&&ین جل&&سات، برنامه و زما&ن تعیین س&لیقه، گامهای بررسی پانل، در مشورت و تصمیمگیر&&ی ک&ار، اتم&&&ام ت&&&ا زم&&&انی برنام&&&ه ارای&&ه آین&&ده، راهب&&&رد ت&&&أمین م&&&الی من&&&ابع و استراتژیهای نشر و

پیاده سازی راهنما است.


Writing and Editing the Questionsمرحله دوم: تدوین

شامل دوم، مرحله، 12مرحله این در است. گام انتخا&ب شد&ه، طرح به عنوان با توجه سؤاال&ت خاصی میشو&د و منابع مربو&ط مورد جستجو قرار میگیرد و ب&ه ارزیابی کیفیت، راهنماها دریافت میشود. سپس اج&رای قابلیت و تناس&&&ب ثب&&&ات، ب&&&ودن، روز به مناسب، راهنماهای و میشو&&د پرداخته راهنماها

میشوند. نویس انتخا&ب پیش مرحله، این انتهای در راهنمای اقتباسی تهیه خواه&د شد.

Clinical Practice Guidelines برای تنظیم سؤاالت از پ&نج - تنظیم سؤاالت:6گام

استفاده می شود. PIPOHگزین&ه ب&ا مخفف معیارهای تنظیم سواالت جهت راهنماهای عملکرد

بالینیPopulation جمعیت مورد نظر و خصوصیات

بیماریInterventionمداخله یا روش تشخیصی مورد نظر Professionalکاربران هدف Outcome ،پیامد: بیمار )افزایش بقای بدون بیماری

بهبود کیفیت زندگی( سیستم )کاهش تفاوتهای عملکردی(؛ سالمت جامعه )کاهش بروز سرطان(

Healthcare setting شرایطی که راهنما در آن استفاده میشود

- چارچوب بالینی سواالت و PICOطرحPICOTS

جه&ت کم&ک ب&ه طرح س&واالت بالین&ی و تس&هیل جستجویمی شود. استفاده مختلف&ی چارچوبهای از شواه&د،

سوال بالینی از چند جزء تشکیل می شود: P یا افراد ی&ا بیماران- ویژگیهای بیماران جمعی&ت

چیست؟I مداخالت ی&ا درمانهای مورد نظ&ر چیست؟ اثرات

احتمالی آسیب رساننده؟Oپیامدها- پیامدها یا نتایج مورد نظر چه هستند؟ C زمان&ی ک&ه مقایس&ه بی&ن دو ی&ا چن&د مداخل&ه مدنظر

استT چارچوب زمانی S مکان یا محل رویداد

Clinical Practice Guidelines الزم - جستجوی راهنماها و شواهد مرتبط دیگر:7گا&م

برخ&ی آم&&ده، دست به نتایج با رابطه در که است این مشخصات از جمله ثبت شود. کلی&&دی مشخ&&صات می توان به مواردی چ&&ون ن&&ام سازما&ن تهیه کننده یا انت&&شار، ک&&شور و زب&&ان انتشار و ت&&اریخ نویسندگا&ن، اشاره آن تدوین برای شد&ه انجا&م جستجو&ی تاریخ

نم&ود. به منظور دسترسی انجا&م جستجو&ی دیگر&ی در منابع

ب&&ه ش&&واهد مرتبط دیگر از قبیل مقاال&ت مروری& نظام من&د ضروری است.


غربالگری و محدود کردن راهنماها&ی پید&ا شده )در 8گا&م -در برخی م&&وارد، پ&&س از ج&ستجو، تعداد صورت کثر&ت(:

پید&ا میشود کثیر&ی راهنما مرتبط به موضو&ع و سؤاال&ت این صورت در ندارد؛ وجود آنها تما&م بررسی امکا&ن که تع&داد زی&&ر، راه دو از یکی از استفاده ب&&ا م&&یت&وان

راهنماه&ا را مح&دود ک&رد:به کار بردن ابزار "نقد راهنما برای پژوهش و ارزشیابی" 1(

و انتخاب آ&ن دسته از راهنماهایی که با اس&&تفاده از این میکنند: کسب بیشتری امتیا&ز س&&نجش AGREE اب&&زار

(Appraisal of Guidelines For Research & Evaluation) راهنماهای 2( انتخا&&ب برای پانل اعضا&&ی بین اجم&&&اع

(Consensus)مناسب

Clinical Practice Guidelines راهنما:9گا&&م کیفیت بررسی کیفیت - از منظور

به کافی اشاره از اطمینان بالینی، عملکرد راهنما&ی س&وگیریهای بالقو&ه موجود در راهنما، روایی درونی و بیرونی توصیهها و انجا&م پ&&ذیر بودن آنهاست. این کار برای رفته کار به روشهای مورد در قضاوت شامل عوامل و نهایی توصیههای& محتوای راهنما، تولید

مرتبط ب&&ا فهم آنهاست. ابزار نق&&د تحقی&&ق و ارزی&ابی کیفیت AGREEراهنم&ای بررسی برای چهارچوبی

هر است. کرده ایج&اد بالینی عملکرد راهنماها&&ی راهنما باید توسط حداقل دو نف&ر و ترجیحا چه&&ار نف&ر

بررسی شود.


روزآمدی راهنما 10گام -(Currency:) روش ساده این رفرنسهای و راهنما انتشا&ر ت&&اریخ بررسی کا&ر،

راهنما است. ،استفاده میشود منظو&ر این ب&&ه ک&&ه دیگ&&ری روش

بهرهگیری از یک متخصص م&رتبط است. س&ریع مرور میدهد، انجا&م فردی چنین که کاری&

در استفاده مورد شواهد روزآمدی بررسی و مت&&ون راهنما است.


راهنما 11گام محتوای -(Content:) میش&ود توصیه بررس&&ی محتوی&&ات راهنمای عملکرد بالینی با استفاده از

ماتریسها انجام شود. :فرم این ماتریسها در دو فر&م متفاوت، موجو&د ه&ستند

دسته فرم دوم دسته بندی توصیهها بر اساس راهنما اول بندی توصیهها بر اساس شباهت موضوعی.

در اقدامات مشابه، به نتایج حاصل از بررسی با این دسته AGREEبندیها میتوان امتیازها&ی کیفی بر اساس ابزار

شواهد مؤید و سطوح شواهد را نیز افزود.


انسجام و هماهنگی راهنما 12گام -(Consistency:) خو&د شامل سه مرحله است. در مرحله اول، استراتژی

جستجو بررسی می شود. در مرحله دوم، انس&جام و هماهنگ&ی بین شواهد انتخاب

شد&ه و نتیجهگیر&ی آنها مورد ارزیابی قرار میگیرد و در نتیجهگیری بین هماهنگ&ی و انس&جام سو&م، مرحله

شواهد و توصیه های راهنما سنجیده میشود.


توصیهها:13گام اجرای قابلیت و پذیرش بررسی - عوامل تعیینکنند&ه زیادی در این راه وج&ود دارند مثل وجود سازمانی، تفاوتها&&ی فرهنگی، تفاوتها&&ی و الزم منابع و تخصصی رشتههای سالمت، خدما&ت همچنین و سالمت خدمات به مربو&ط سازمانها&ی خصوصیات فردی، اعتقادات و ارزشهای جمعیت هدف پزشکان، بین در توصیهها پذیر&ش و اجر&ا امکا&ن و فرآیند در را آنها نقش باید که بیماران و پرستاران

پذیرش و اجرای راهنماها در نظر گرفت.


ارزیابیها:14گام بازنگر&ی مدارک - تمام است الزم ها، توصیه ماتریسهای جمله از بررسی، از حاصل

از آمده دست به بندیها&ی شواهد AGREEامتیا&ز و دیگر، در اختیا&ر تما&م اع&&ضای پان&&ل قرار گیرد تا همه بتوانند رویکردی& آگاهانه را برای تصمیم گیری نهایی با

همین ویژگیها در پیش بگیرند.


انتخاب بین راهنماها و توصیهها برای تهیه 15گام - در این مرحله یکی از این راه ها راهنمای اقتباسی:

مورد استفاده قرار می گیرد: همه راهنما رد میشود. حالت اول همه راهنما همراه با تمام توصیه های آن، حالت دوم

پذیرفته میشود. خالصهای از شواهد راهنما پذیرفته حالت سوم

میشود. برخی توصیه های خاص راهنما بدون حالت چهارم

تغیی&ر پذیرفته میشود.برخی توصیههای خاص راهنما با تغییر حالت پنجم

پذیرفت&ه میشود.


اقتباسی:16گام راهنمای نویس پیش تهیه پیش - در باید میشود، تهیه اقتباسی راهنما&ی از که نویسی ای&ن برای که انج&&ام شد&ه، درج شو&د جزئیا&ت مراحل

شامل کلی چارچوبی استفاده 14کار، قسمت متن اولیه نویس پیش تدوین الگوی و میشو&&د

راهنماهای عملکرد بالینی تنظیم میگردد.

چارچوب تدوین متن راهنماهای عملکرد بالینی

- لیست اقداماتی که نباید 2- لیست اقداماتی که باید انجام شود. 1انجام شود.

- پیشگیری ازذکر 4 - لیست جمال&ت شرطی موجو&د درمتن راهنما 3دارند. نظر اختالف با همراه محتوایی که جملهای نو&ع - 5 هر

- ذکر واضح اندیکاسیو&ن ها&ی ارجاع6مشخص کردن عالیم هشدار - ذکر مقایسه حداقلی میا&ن روشها&ی جایگزین مورد قبول ازنظر 7

- ذکر 9 - ذکر موارد رسیدگی اورژانس8بار مالی - طراحی الگوریتمی 10تغییرات الگو&ی زندگی جهت درمان بیماران

توصیه و پیگیری و درما&ن تشخیص، پیشگیر&ی،غربالگر&ی، روند مرحل&&ه هر در گزینه بحثهای 11 مؤثرترین ذکر از خودداری -

متن12فیزیوپاتولوژی داخل در ذکر سطح شواهد از خودداری - منابع مورد 13 ذکر و داخل متن در به مراجع ارجا&ع از - خودداری

یکدستی متن راهنما انتهای متن جهت حفظ در - ذکر 14استفاده تما&م مطالب ومقاال&ت استفاده شده در روند تهیه راهنما در انتهای

راهنمای نهایی

Clinical Practice Guidelinesنویسهای 17گام پیش ارزیابی داخلی&&و بازنگر&&ی -

تدوینکنند&ه: گروه داخل کار،الگویی اولیهدر این برای پیش است: شرح این به که میشو&د گرفته درنظر نویس اولیه راهنما، حتما زی&ر نظر اعضا&ی هیأت علمی دانشگاهی تهیه میشو&د که بر روند تهیه راهنما نظارت توسط اولی&ه، نویس پیش سپس میکنند. مستقیم تعیین قبل از ماتریکس یک قالب در و پانل اعضای شده، به صورت درون گروهی، مورد نقد قرار میگیرد.

،از سپر&ی کردن مراحل فوق اولیه، پس ن&&ویس پ&&یش ارایه پانل اعضای جمع در اصلی نویسند&&ه توسط چارچوب با تطابق علمی، محتوای نظر از تا میگردد مصو&ب جهت راهنما، تطابق ب&&ا شرایط ح&&اکم در نظام سالمت و مناسب بودن الگوی نگارش، مورد بررسی و

اصالح و در نهایت، تأیید قرار گیرد.

راهنماهای پیشنویس تدوین الگویبالینی عملکرد

- اپیدمیولوژ&ی و اهمیت شامل : شیوع و بروز جهانی 1انجا&م شده قبلی بررسیها&ی که مواردی در و بیماری باشد، شیو&ع و بروز در داخل کشو&ر ؛ بار بیماری؛ مخارج تحمیل شده از بیماری و روند کنونی بر سیستم؛ و اثرات

اقتصادی بر بیمار )در مواردی که کاربرددارد(تعاریف 2 هدف 3- جمعی&ت تشخیصی 4- بررسیهای& -

- درمان 5شامل: شر&ح حا&ل، معاینا&ت بالینی و پاراکلینیک زندگی، الگو&&ی تغییرات شامل بیمار مدیریت و

- 7- پیگیری بیماران 6توصیههای کلی و درمان دارویی بخشی بین ارتباطات و ارجا&ع از 8موارد پیشگیری -

بیماری- آموزش بیماران10- روشهای غربالگری بیماران 9

Clinical Practice Guidelines Finalizing Stageمرحله سوم: نهایی سازی

گام نهایی است،پیش نویس 3دراین مرحله که شامل

راهنما به انجمن ها&ی علمی تخصصی و فوق تخصصی دیدگاه و سپس ارایه میگردد موضو&ع، آ&ن با مرتبط این از بررسی مورد استفاده قرار میگیرد. آنها پس انطباق و راهنما ارتقا&ء سطح علمی متن کا&ر، ضمن بیشتر آ&ن با شرایط حاکم در نظا&م سالمت و وض&عیت درم&&ان، باعث میگردد تا اقبا&ل و اعتماد افرادی& که بیشتر کنند، استفاده راهنماه&ا ای&&ن از است قرار

شود.


و 18گام هدف کاربرها&ی توسط خارجی بازنگر&ی -راهنما: ناظر تیم ب&&ا عملکرد مشاوره راهنمای هر

بالینی، کاربران هدفی دارد که از راهنما در جریا&ن کار سیاست بیماران، شامل که میکنند استفاده خود سازمانهای مدیران و مسؤوال&&ن سالمت، گذاران سالمت، انجمنها&ی علم&&ی تخص&&صی و فوق تخصصی مرتبط می باشد. در طی فرآین&&د م&&رور خ&&ارجی، بای&د

برخی موارد را جهت اصالح در نظر داشت.

Clinical Practice Guidelinesروزرسانی 19گام به و بازبینی برای ریزی برنامه -

راهنمای اقتباس&&ی:

رسانی روز به و تغییر لزوم برای بس&یاری دالی&&&ل باید همچنین دارد. وجود بالینی عملکرد راهنماها&&ی بازنگری و جدید شواهد جستجو&ی برای نیز را گروهی با را بازبینی شده راهنما&ی باید نهایت در کرد. تعیین مجدد خارجی مرور منظو&ر به تغییرات میزان به توجه گذاران سیاست و ذینفع متخ&&صص، گروههای برای در را خارجی مرور از حاصل فیدبک سپس و فرستاد

راهنمای نهاییتأثیرداد.


تهیه راهنمای نهایی:20گام -

متن راهنما&ی نهایی بای&&د ب&ه راحتی قابل دسترسی، قابلیت سهولت، به و باشد ابهام از عاری و شفا&ف

کاربرد داشته باشد.

راهنماهای عملکرد بالینی

Health & Medicine