第十三章 骨骼肌疾病Muscular Diseases

新医三附院 神经内一科 姜洪波

第一节 概述

肌肉疾病通常指骨骼肌疾病

概念

骨骼肌是机体运动 & 能量代谢的主要器官 人体有 600 多块肌肉 , 重量约占成人体重的 40%

• 遗传性和获得性因素都可以导致肌纤维或神经肌肉接头的损害

• 肌纤维：肌营养不良、肌炎、肌病• 神经肌肉接头：重症肌无力• 遗传性：肌营养不良、有病理改变肌病• 获得性：肌炎

病因及发病机制

• 肌无力：急性发病、亚急性发病、缓慢发病• 近端肌无力、远端肌无力• 单肢体肌无力、波动性肌无力• 活动后迅速无力、活动后缓慢无力• 肌萎缩和肥大：萎缩早于无力、无力早于萎缩• 全身性肌肥大、限局性肌肥大• 肌肉不自主运动• 肌张力低下• 肌痛• 关节畸形、肌肉挛缩

临床表现

• 肌酸肌酶、血沉、免疫球蛋白、乳酸• 肌电图• 肌活检• 生化：酶生化、乳酸丙酮酸的最小运动量

试验• 基因检查• 影像学： CT 、 MR 、肌肉超声

辅助检查

• 炎性肌病调节免疫力• 代谢性肌病替代治疗• 肌营养不良以及肌病：物理治疗、矫形、

心理治疗

治疗策略

第二节 进行性肌营养不良Progressive Muscular Dystrophy

一组遗传性肌肉病变 , 多有家族史 , 1/3 患儿散发 特点 : 缓慢进行性加重的对称性肌无力 & 肌萎缩 病变累及肢体 \ 躯干 & 头面肌 , 少数累及心肌

概念

根据遗传方式 \ 发病年龄 \ 受累肌肉分布 \ 肌肉假 肥大 \ 病程 & 预后等 分为不同的临床类型

◙ 进行性肌营养不良 (progressive muscular dystrophy, PMD)

◙ 根据 Dys 空间结构改变 & 功能丧失程度 , 分两型 : Duchenne 型 & Becker 型

临床表现

◙ 最常见类型 , X 性连锁隐性遗传 , 主要影响男性

◙ Duchenne(1868) 首先描述◙ 发病率约 1/3300 男婴 , 无明显地理或种族差异

1. 假肥大型

(1) 假肥大 (Duchenne) 型肌营养不良 (Duchenne muscular dystrophy, DMD) 假肥大

① 男性患儿 3-5 岁开始出现症状 , 早期踮脚 \ 鸭步 \跑步 不稳 & 易跌倒 , 肌无力自四肢近端缓慢进展 , 下肢重◙ 骨盆带无力 , 走路向两侧摇摆 ( 鸭步 )◙ 髂腰肌 & 股四头肌无力 , 登楼 & 蹲位站立困难 , 腰椎 前凸◙ Gower征 --本病特征性表现 , 腹肌 & 髂腰肌无力→仰 卧位站起须先→俯卧位→用双手臂攀附身体直立◙ 翼状肩胛 --前锯肌 &斜方肌无力 , 不能固定肩胛内 缘→肩胛游离 , 双臂前推时尤明显

临床表现

翼状肩胛步行困难 , 腰椎前凸

Gower征示意图

②肢体近端肌萎缩明显◙ 90% 的患儿腓肠肌假肥大 ( 肌肉脂肪浸润 )-- 体积 增大 \坚硬 & 无力 , 也见于臂肌 \ 三角肌 \冈下肌◙ 约 1/3 的患儿精神发育迟滞

临床表现

腓肠肌假肥大

⑤EMG--典型肌源性损害◙ 血清 CK\LDH\GOT\GPT\醛缩酶↑ (CK↑50倍 以上 ), 尿肌酸↑ , 肌酐↓◙ 病程晚期心脏受累 , ECG 异常

临床表现

④Duchenne 型病情最严重 , 与患儿家族遗传代数 成反比 , 受累代数愈多 , 病情愈轻 , 散发病例最 严重 , 预后不良

♥ Becker(1957) 首先报告 , Becker 型较少见♥具有 DMD 基本特征 : X 连锁隐性遗传 , 腓肠肌假肥 大 , 近端肌无力 , 血清 CK水平↑ , 肌源性损害 EMG♥ 不同点 : 发病 (11 岁 )&死亡年龄 (42 岁 )较晚 , 进展慢 , 病程 >25 年 , 40 岁后仍能行走 , 通常不伴心肌受累 & 认知功能缺损 , 血清 CK↑ 不显著 , 预后好

临床表现

(2) Becker 型肌营养不良(Becker muscular dystrophy, BMD)

1. 假肥大型

常见的常染色体显性遗传肌病 遗传缺陷 : 4q35染色体 , 同源框基因 (长约 180个 碱基对的 DNA序列 ) 重组

临床表现

2. 面肩肱 (Landouzy-Déjerine) 型肌营养不良 (facioscapulohumeral dystrophy)

① 自儿童期至中年 , 多在青春期发病◙ 肌无力典型局限于面 \肩 &臂肌 , 常见翼状肩胛 , 心脏不受累 , 临床严重程度差异颇大

临床表现

②早期症状 :◙ 表情肌无力 , 眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难◙ 面肌萎缩 , 呈斧头脸特殊肌病面容◙ 逐渐侵犯上肢带肌如三角肌 /冈上肌 /冈下肌 , 以

及肱二头肌 \肱三头肌 &胸大肌上半部◙ 三角肌 &腓肠肌偶见假肥大◙ 肩胛肌受累出现翼状肩胛◙ 口轮匝肌假肥大 , 口唇变厚微噘◙ 胫前肌 /腓骨肌常受累 , 下肢远端可无力 &足下垂◙ 一般不伴心肌损害 , 病变可向躯干肌 &髋肌蔓延◙ 病情进展缓慢 , 一般不影响正常寿命

临床表现

③EMG 显示肌源性损害◙ 肌肉活检表现肌病征 , 但组织学改变较轻◙ 血清 CK水平正常或轻度增高

临床表现

包含一组肌营养不良变异型 常染色体显性或隐性遗传 , 散发病例不少见 病变主要累及肢体近端一般包括 : 不符合 DMD\BMD 或面肩肱型肌营养 不良诊断标准 , 但表现肢带肌无力患者

临床表现

3. 肢带型肌营养不良 (limb-girdle dystrophy)--Erb 型

① 儿童晚期 \青少年或成年早期发病 , 男女均罹患◙ 与 Duchenne 型和 Becker 型相比 , 肩带肌 & 骨盆带肌 几乎同等程度受累◙ 首发症状 : 骨盆带肌萎缩 , 腰椎前凸 , 呈鸭步 , 上楼 &坐位站起困难◙ 肩胛带肌受累可见肌萎缩 \抬臂困难 &翼状肩胛 , 无假肥大◙ 病情进展缓慢 , 病后平均 20 年丧失行动能力

临床表现

②EMG & 肌活检均为肌源性损害◙ 血清 CK轻度↑ , ECG正常

临床确诊◙ 临床表现 & 遗传方式◙ 基因 &抗肌萎缩蛋白检测◙ EMG\ 肌肉病理检查 \ 血清 CK测定

◙ 肌无力的病人须注意除外遗传性病因◙ 必要时应检查家族的其他成员◙ 由于许多遗传性疾病有不同的临床表现 ◙ 可以采用遗传学检查确定

诊断 &鉴别诊断1. 诊断

要点提示

◙ 肌无力的病人须注意除外遗传性病因 , 必要时应检查家族的其他成员

◙ 由于许多遗传性疾病有不同的临床表现 , 可采用遗传学检查确定

诊断 &鉴别诊断

▲ 鼓励患者尽可能从事日常活动 , 避免长期卧床 不活动常可导致病情加重 &残疾▲ 增加营养 /避免过劳 &防止感染▲ 物理疗法 & 矫形治疗可预防或改善畸形 & 挛缩 , 维持活动功能

防治

1. 本病迄今无特异性治疗 , 支持疗法为主

①泼尼松 0.75mg/(kg.d), p.o, 可改善肌力约 3 年 副作用 : 体重增加 / 类 Cushing综合征表现 & 多毛症等 泼尼松对本病的远期疗效尚不确定 一种泼尼松类似物 Deflazcort 0.9mg/(kg.d), 与泼尼松效果类似 , 副作用较少②肌酸一水化物 (creatine monohydrate)5~10g/d, 可能有效

防治

2. 药物治疗尚无确定的方案

④可试用三磷酸腺苷 / 肌苷 \ 肌生注射液 \甘氨酸\ \核苷酸 \苯丙酸诺龙 &中药等⑤基因疗法治疗 Duchenne 肌营养不良尚在探索

防治

③别嘌呤醇 : 治疗 Duchenne 型可改善临床症状 , CK水平↓ , 治疗中应定期检查白细胞 , <3 000106/L应停用

2. 药物治疗

◙ 典型在青春期出现严重残疾 , 长期用足尖走路 使跟腱挛缩 , 至 9~12 岁时不能行走◙ 功能废用可使肘 /膝关节挛缩◙ 多数患儿心肌受累 , 少数发生充血性心力衰竭◙ 约 20 岁时出现呼吸困难 , 晚期需辅助呼吸◙ 多在 25~30 岁前死于呼吸道感染 / 心力衰竭或消 耗性疾病

预后

肌强直 (myotonia): 受累骨骼肌收缩后 , 松弛显著 延迟导致明显的肌僵硬 EMG 特征性连续高频电位放电

强直性肌营养不良 (Myotonic dystrophy, MD)

概念

◙ 通常 30~40 岁出现症状 , 但儿童早期也可出现◙ 男性较多 , 症状较重◙ 肌无力 \ 肌萎缩 & 肌强直 , 前两种症状明显◙ 肌无力见于全身骨骼肌◙ 前臂肌 &手肌无力伴肌萎缩 & 肌强直◙ 足下垂 &跨阈步态 , 行走困难 , 易跌跤

临床表现

1. 强直性肌营养不良症 1 型 (DM1)

◙ 部分病人构音障碍 &吞咽困难◙ 肌萎缩常累及面肌 \咬肌 \颞肌 &胸锁乳突肌◙ 病人面容瘦长 \颧骨隆起 \呈斧状脸 \颈部瘦长 , 稍前屈◙ 肌强直常在肌萎缩前数年或同时发生 , 布不如 先天性肌强直广泛 , 仅限于上肢肌 \ 面肌 &舌肌

临床表现

1. 强直性肌营养不良症 1 型 (DM1)

具有诊断价值的体征 :◙ 持续握拳后手不能立即松开 , 需重复数次后才 能放松◙ 用力闭眼后不能立即睁眼◙ 欲咀嚼时不能张口◙ 用诊锤叩击肌腹呈持续收缩 , 局部有肌球形成 , 多见于前臂 &手部伸肌 , 持续数秒后恢复原状

临床表现

1. 强直性肌营养不良症 1 型 (DM1)

◙ 无肌强直性蛋白激酶基因重复性扩增◙ 临床特征与 DM1相似◙ 肢体远端肌 \ 面肌 \胸锁乳突肌明显肌无力 &肌萎 缩 , 伴肌强直◙ 可有白内障 \额秃 \睾丸萎缩 \糖尿病 \ 心脏异常 & 智力异常等

临床表现

2. 强直型肌营养不良症 2 型 (DM2)

◙ 可伴白内障 \视网膜变性 \眼球内陷 \眼睑下垂 \多汗 \消瘦 \ 心脏传导阻滞 \ 心律失常 & 基础代谢率↓◙ 玻璃体红晕为早期特征性表现 , 半数伴智能低下◙ 男性常见睾丸萎缩 , 生育力不下降 , 可在家族中传播◙ 本病进展缓慢 , 可因肌萎缩 & 心 \肺等并发症在 40 岁 左右丧失工作能力◙ 常因继发感染 & 心力衰竭死亡 , 轻症病情长期稳定

临床表现

4. 伴发症状

1. EMG典型肌强直放电 受累肌肉连续高频强直波逐渐衰减 , 类似俯冲 轰炸机或链锯样声音 运动单位时限缩短 (67%), 多相波 (48%) ECG 常发现传导阻滞 & 心律失常

辅助检查

2. 血清 CK 和 LDH 等肌酶滴度正常或轻度增高

3. 肌活检为轻度非特异性肌源性损害

◙ 中青年起病 , 特征性肌无力 \ 肌萎缩 & 肌强直症状◙ 主要累及四肢远端肌 \ 头面肌 &胸锁乳突肌◙ 体检可见肌强直 , 叩击出现肌球◙ 典型肌强直放电 EMG◙ DNA 分析出现异常 CTG 重复扩增

诊断 &鉴别诊断

1. 诊断

① 肌强直可用膜系统稳定药 , 促进钠泵活动 , 降低 膜内钠离子浓度 , 提高静息电位 , 改善肌强直 硫酸奎宁 , 300~400mg, 3次 /d 普鲁卡因胺 0.5~1g, 4次 /d 苯妥英 0.1g, 3次 /d 强直性肌营养不良首选苯妥英 , 其他药物对心脏 传导有不良影响

治疗

本病无有效的治疗方法，主要是对症治疗

③ 康复疗法有利于保持肌肉功能 成年患者应定时检查 ECG &眼疾

治疗

② 肌无力尚无治疗方法 肌萎缩可试用苯丙酸诺龙 , 加强蛋白合成代谢 灵芝制剂有一定的疗效

第三节 周期性瘫痪Periodic Paralysis

周期性瘫痪特点是反复发作的弛缓性肌无力 , 发作时可伴血钾水平异常 , 发作间期肌力正常

概念

分为三型 低钾型 ( 最多见 ) 高钾型 正常血钾型

低血钾型周期性瘫痪(hypokalemic periodic paralysis, HoPP)

常染色体显性遗传钙通道病

病因 & 发病机制

部分为甲亢性周期性瘫痪

可为家族性 , 我国多为散发病例

☻ 离子通道病 (ion channel disease) 离子通道功能异常引起的一组疾病 主要侵犯神经 & 肌肉系统 , 也可累及心脏 &肾脏

病因 & 发病机制

高血钾型 &正常血钾型周期性瘫痪 -- 骨骼肌钠通道病

1. 20~40 岁多发 , 男性较多 , 随年龄↑发作次数↓

临床表现

常在夜晚 &晨醒时发病 肌无力由双下肢→延及双上肢 , 四肢对称性软瘫 , 近端较重 , 肌张力减低 , 腱反射减弱 &消失 , 尿便 正常 , 发作持续 6~24h &1~2d, 个别可长达 1w 最早瘫痪的肌肉先恢复 , 恢复时可伴多尿 \ 大汗\ 麻痹肌酸痛 &僵硬 , 发作间期正常 部分病例心率缓慢 \室性早搏等 发作频率不等 , 数周 \ 数年 1次或每天发作

2. 诱因

临床表现

◙ 注射胰岛素◙ 肾上腺素◙ 皮质类固醇◙ 大量葡萄糖

◙ 饱餐 \酗酒◙ 过劳◙ 剧烈运动◙ 寒冷◙ 感染◙ 创伤◙ 情绪激动◙ 焦虑◙ 月经

前驱症状◙ 肢体酸痛 \麻木感 \烦渴多汗 \ 少尿 \ 面色潮红 \嗜睡 \恶心 \恐惧等◙ 此时活动有时可抑制发作

我国多见 , 男性居多 发作与甲亢严重程度无关 临床表现与低血钾型类同 发作多在觉醒时 \ 运动 &饱食后 , 持续数日 心律失常较多 T3\T4\TSH 检测

临床表现

3. 甲亢性周期性瘫痪

۩ 血清钾降至 3.5mmol/L 以下 可低至 1~2mmol/L, 尿钾减少 , 血钠可升高۩ ECG典型低钾性改变 (U 波 , P-R 间期 \Q-T 间期延长 , S-T段下降 )۩ EMG 电位幅度降低 &消失 严重者电刺激无反应

临床表现

4. 散发性病例发作期

1. HoPP诊断

♥ 发作性的临床表现♥ 发作时伴血清钾降低♥ 补钾 &醋氮酰胺治疗有效♥ 注意家族史

诊断 &鉴别诊断

(1) HoPP 散发病例需排除原发性醛固酮增多症 \肾小管酸中毒 , 噻嗪类利尿剂 &皮质类固醇引起反复低血钾 ,

Guillain-Barré综合征等

诊断 &鉴别诊断

2. 鉴别诊断

(2) 高血钾型周期性瘫痪 (hyperkalemic periodic paralysis, HyPP) Tyler(1951) 首先报告 , 罕见 , 北欧国家多见 , 我国报告不足 10例 , 常染色体显性遗传 10 岁前发病 , 男女相等 , 运动后发作 , 饥饿 \寒冷 &摄钾可 诱发 , 肌无力始于下肢→躯干 \上肢或颈肌 &眼外肌 发作短暂 , <1h, 每日至每年数次 , 应与醛固酮缺乏症 \肾功能不全 \肾上腺皮质功能低下 & 过量服用氨苯喋啶等引起高血钾型瘫痪鉴别 预防首选乙酰唑胺 (diamox)125~250mg, p.o, 3次 /d 或双氢克尿塞 25mg, 3次 /d

诊断 &鉴别诊断2. 鉴别诊断

(3) 正常血钾型周期性瘫痪 (normal kalemic periodic paralysis)-- 常染色体显性遗传或遗传方式未定 罕见 , 多 10 岁前发病 , 夜间或晨起时发作性肌无力 , 严重时不能移动肢体 , 但呼吸 &吞咽极少受累 发作持续时间长 , 数 d至数 w, 通常 >10d 患者常极度嗜盐 , 限盐或补钾可诱发 , 血清钾正常 发作时 i.v滴注大量生理盐水瘫痪可恢复或无反应

诊断 &鉴别诊断

2. 鉴别诊断

1. 发作的治疗

重症 : 10%氯化钾 10~15ml 加入 500ml输液中 i.v滴注 , 口服补钾

防治

HoPP 急性发作 : 10%氯化钾 /10%枸橼酸钾 20~50ml, 24h总量10g, 分次 p.o, 无效时加量 , 直至好转

① 平时少食多餐 , 限制钠盐摄入 , 避免过饱 \ 受寒 \酗酒 &过劳等② 甲亢性 HoPP积极治疗甲亢③ 首选碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺 , 250mg, p.o, 1~4次 /d 钾潴留剂氨体舒通 200mg, p.o, 2次 /d 宜高钾低钠饮食 口服补钾预防发作

防治2. 预防性治疗

第四节 炎症性肌病Inflammatory Myopathies

由于肌肉纤维 / 纤维间 & 肌纤维内炎症细胞浸润 , 表现肌肉疼痛 & 肌无力的一组疾病

概念

炎症性肌病 (inflammatory myopathies)

要点提示

◙ 多发性肌炎 \皮肌炎 &包涵体肌炎构成三种 主要的炎症性肌病◙ 皮质类固醇治疗多发性肌炎 &皮肌炎有效 , 包涵体肌炎通常无效 , 临床须注意鉴别

炎症性肌病

PM: 多种病因引起骨骼肌间质性炎症浸润 & 肌 纤维变性为特点的综合征 PM 多单独出现 , 也可为系统性疾病的部分表现 多发性肌炎 : 病变局限于肌肉 皮肌炎 (DM): 同时累及皮肤 & 肌肉

( 一 ) 多发性肌炎 &皮肌炎

多发性肌炎 (polymyositis, PM)

概念

30~60 岁为多 , 女性较多 通常亚急性起病 , 病前可有低热 /感染 , 亚急性 至慢性进展 近端 & 肢带肌无力 & 肌萎缩 , 常伴肌痛 &触痛

1. 多发性肌炎可发生于任何年龄

临床表现

◙ 数周至数月逐渐出现骨盆带 \肩胛带 & 四肢近端无 力 , 从坐或蹲位站立 \上下楼 \ 步行 \双臂上举 \梳

头困难 , 常伴肌肉 & 关节酸痛 &压痛 , 症状对称或不对称

◙ 颈肌无力→抬头困难 , 咽喉肌无力→吞咽困难 & 构音障碍 , 呼吸肌受累→胸闷 &呼吸困难

◙ 少数患者心肌受累 , 一般不侵犯眼外肌◙ 首发症状依次为下肢无力 (42%)\皮疹 (25%)\ 肌痛 \ 关节痛 (15%)&上肢无力 (8%)

(1) 首发症状

临床表现

◙ 上肢近端 \ 下肢近端 &颈屈肌无力 ( 分别为 99% \80% & 65%)◙ 吞咽困难 (62%)\ 肌痛或触痛 (48%)\ 肢体远端 无力 & 肌萎缩 (35%)◙ 腱反射不减低 , 无感觉障碍

(2) 神经体征

临床表现

临床表现

淡紫色皮疹 (40%)\ 关节痛 (35%)\雷诺现象 (30%) \ 不适感 \ 体重减轻 & 低热等

(3) 非神经系统征象

◙ 肌无力与 PM相似 , 皮炎病变较重 , 在肌炎前或与 肌炎同时出现◙ 眼睑 /眼周淡紫色皮疹 , 关节伸面红色皮疹 ,典型 为双颊部 &鼻梁蝶型淡紫色皮疹 (heliotrope rash) 早期紫红色充血性皮疹→棕褐色→ ( 后期 )脱屑 /色素 沉着 &硬结

临床表现

2. DM 发病率儿童与成人相仿 , 成年女性多见

♥ 急性期血白细胞数可↑ , 血沉可增快♥ 血清肌酶 CK/LDH/GOT&GPT 活性显著增高 , 与病 变严重性相关 , 但正常不能排除诊断♥ 24h尿肌酸↑ , 可出现肌红蛋白尿 ( 肌肉急性坏死 )♥ 检出抗核抗体 (ANA)提示合并 SLE 或结缔组织病♥ 约 1/3PM 患者有抗细胞浆 tRNA合成抗体 (anti-JO1)

辅助检查

1. 实验室检查

♥ 自发性纤颤电位 &正相尖波♥ 大量短时的低波幅多相运动单位电位♥ 肌源性损害为主 , 可肌源性 & 神经源性损害 并存 , 约 10% 可正常

辅助检查

2. EMG

亚急性或慢性病程 , 病变侵犯骨骼肌 肢体近端肌无力 & 肌萎缩 , 伴肌痛 /触痛 , 无感 觉障碍 血清 CK 显著增高 EMG 肌源性损害 肌活检肌纤维坏死 & 炎性细胞浸润

诊断 &鉴别诊断

1. 诊断

1. 皮质类固醇 : 是 PM&DM 的首选药物 ◙ 常用泼尼松 , 60mg/d, 分 3次 , p.o,◙ 通常血清 CK 先↓ , 随后肌力改善 , 逐渐减量至维 持量 (10~20mg/d), 需维持用药 2~3 年◙ 急性或重症患者首选甲基泼尼松龙 500~1 000mg, 冲击疗法 (2h内 i.v. 滴注 , 1次 /d, 连用 3~5d, 再减量 改为口服维持◙ 注意 : 用药须足量 , 初始量要大 , 减量不宜快

治疗

2. 其他免疫抑制剂 : 激素无效可试用◙ 硫唑嘌呤 (Azathioprine): 1.5~2mg/(kg.d)p.o, 单独或合用泼尼松 15~25mg/d◙ 氨甲蝶呤 (Methotrexate): 7.5mg/w, 分 3次 , p.o, 皮质类固醇抵抗者可能有效◙ 应注意白细胞减少

治疗

5. 支持疗法 : 适当休息 \高蛋白 &高维生素饮食 \适当活动 & 理疗等 重症卧床患者可被动活动肢体 , 以防关节挛缩 &废用性肌萎缩 恢复期应加强康复 & 对症治疗

治疗

3. 试用大剂量免疫球蛋白 , i.v滴注 , 0.4g/(kg.d), 连用 5d, 每月 1次

4. 放疗或淋巴结照射 , 难治性 PM 可试用 , 抑制 T细胞免疫活性

( 二 ) 包涵体肌炎

IBM: 是一种特发性炎症性肌病特殊类型 Adams 等 (1965) 首先报道此病胞浆内 &核内包涵 体病理特点 & 特征性临床表现 IBM 约占炎症性肌病患者的 1/3, 尤其男性病人

包涵体肌炎 (inclusion body myositis, IBM)

概念

◙ 50 岁后隐袭起病◙ 下肢渐进性无痛性近端肌无力 & 肌萎缩 , 上肢也 出现 , 双侧多不对称 , 可选择累及部分肌肉 , 数月 或数年发展到其他肌群 , 腕 &手指屈肌常受损◙ 呈进行性 , 早期膝腱反射↓ , 吞咽困难较常见◙ 少数病例可见心血管异常

临床表现

1. 本病在男性较常见 , 男女约 3:1

◙ 通常不累及股四头肌◙ 与散发病例不同 , 家族性病例肌肉无炎症性改变 , 称家族性包涵体肌病更确切

临床表现

2. 家族性 IBM 肌无力始于儿童早期

2. EMG 异常与 PM很相似 , 少数患者可见肌纤颤 电位神经源性改变 , 特别是肢体远端肌

辅助检查

1. 血清 CK水平正常或轻度↑

3. 肌活检 : 肌纤维结构异常 & 炎症性改变 , CD8

T 细胞浸润 免疫组化见变性肌纤维胞浆 &胞核中空泡形成 β-淀粉蛋白浸染 (+) (嗜伊红包涵体 ), 可确诊

1. 皮质类固醇 : 治疗通常无效 少数患者用免疫抑制剂可轻微改善 试用小剂量氨甲喋呤 &皮质类固醇 , 阻止进展

治疗

2. 免疫球蛋白静脉滴注 (IVIG) 疗效不确定 少数病例有效 , 吞咽无力时可试用

试用血浆交换疗法 (plasmapheresis)效果不理想

重症肌无力

定义：是抗体介导为主的，神经肌肉接头处乙酰胆碱受体损伤为病理基础的自身免疫性疾病。其特点为肌肉的易疲劳性，此种力弱可以被乙酰胆碱酯酶的抑制剂所改善。

MG临床表现1 起病多隐袭，疲劳、感染、精神创伤可为诱因。2 波动性力弱 力弱的波动性与体力活动有关即易疲劳性，表现为每日的晨轻暮重。

3 力弱的分布 骨骼肌受累• 眼外肌力弱： 53% 的患者首发症状为眼外肌力弱， 85% 的病人最终有眼外肌力弱。

• 面部肌肉、舌咽部肌肉受累。• 肢体肌、颈肌力弱，也很常见。但是，很少有

不伴有颅部肌肉无力的肢体肌无力。• 呼吸肌、膈肌、心肌受累。神经系统受累、平滑肌受累可能存在

MG临床表现3 、病程 做为一个自身免疫病，MG并不是

一个进行性发展的疾病。• 全身型患者，通常在数周或数月内表现出

全身的症状。• 眼肌型患者，如发病 2 年内症状仍局限于眼肌，则很少转化为全身型。

• 自发性缓解，多数出现在发病的前 2 年内，因此，前 2 年对症状的观察和治疗是十分重要的。

4、胆碱酯酶抑制剂反应良好。

MG的辅助检查1 、血 AchR-ab• 全身型：阳性率 85-90%• 单纯眼肌型：阳性率 50-60%• 某些疾病，如强直性肌营养不良、多发肌炎、线粒体疾病也可以测到，需加以注意。

2、血肌纤蛋白抗体 见于 85% 的胸腺瘤患者3 、其它自身抗体：抗核抗体、类风湿因子、甲状腺抗体也较正常人多见。

4 、电生理检查：低频（ 3Hz 、 5Hz）重复电刺激，90%MG 患者出现衰减反应，微小终板电位降低，单纤维肌电图显示 jitter增宽或阻滞。

5 、胸腺检查：胸片或纵隔 CT。

MG的诊断1 、活动后加重，休息后减轻的骨骼肌无力2 、药理学实验：• 新斯的明试验• 腾喜龙试验3 、疲劳试验：受累肌肉重复活动后出现肌

肉无力。4 、 AchR-Ab滴度增高。5 、神经重复频率电刺激检查：低频递减 10

% 以上为阳性。6 、免疫病理检查：临床较少应用。7 、排除其它疾病。

本病的治疗：病因治疗和对症治疗。在年轻病人，病程不长者可作胸腺切除。药物治疗可用免疫抑制药作对因治疗以及抗胆碱酯酶类药作对症治疗。

治 疗

一、抗胆碱酯酶类药

作用：本类药物抑制胆碱酯酶，从而增强内源性 ACh

的作用，表现为 ACh 的 M-样和 N-样作用的增强。多数对肌肉还有直接兴奋作用。因此应用后能改善肌力作用的主要靶部位在横纹肌的神经肌肉接头和胃肠道。对心血管和眼的作用则较弱。

不良反应：胆碱能危象：是重症肌无力患者的重要死因。 M-样副作用 包括腹痛、腹泻、流涎、出汗、肌肉震颤、瞳孔缩小等。

抗 AchE 药过量，突触后膜持续去极化

胆碱能危象鉴别诊断：观察M-样作用的大小。分析肌无力的发生和用药时间的关系。作依酚氯铵试验 (2mg)。

依酚氯铵 (腾喜龙 )10mg静脉注射 1min之后所见

禁忌症：

禁用于机械性肠梗阻、泌尿道梗阻病人。慎用于心律失常、心率减慢、血压下降、迷走神经张力过高、癫痫、甲亢病人。

不宜与除极化型肌松药、环丙烷、氟烷合用。

常用药物： 有短效的溴化新斯的明与长效的溴吡啶斯的明。使用的原则是因人而异，每天 3～ 6次不等，

小剂量逐渐增加，以既能改善无力症状，又不引起明显副作用为宜。

二、免疫抑制药

常用的是肾上腺皮质激素适合中、重度病人。主要对象应是对拟胆碱药疗效不好，病情还在进展者；或合并胸腺病病人术前作准备或术后巩固治疗者。

常规的小剂量开始渐增量为安全。

环磷酰胺与硫唑嘌呤 按常规用量，在糖皮质激素类疗效不满意时作联合应用；用时特别注意观察血象与肝、肾功能，发现骨髓抑制或肝肾毒性时应即停用。

四、禁用药物

凡能抑制或阻断神经肌肉接头处信息传递之药物，以及能抑制呼吸之药物，如链霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素，奎宁和奎尼丁类抗心律失常药，吗啡、氯仿等均须禁用。

地西泮 (安定 ) 等苯二氮草类药对部分情绪不稳或精神紧张的本病患者，有时可有改善症状之效。但在有呼吸抑制或缺氧时不宜用。

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