Галицький лікарський вісник №1 2015

1

Галицький лікарський вісник, 2015, Т. 22, № 1

РЕДАКЦІЙНА КОЛЕГІЯ

Головний редактор - М.М. Рожко

Вакалюк І.П. (заступник головного редактора)Попадинець О.Г. (відповідальний секретар)Вишиванюк В.Ю. (секретар)Вірстюк Н.Г.Волосянко А.Б.Геращенко С.Б.Гудз І.М.Ерстенюк А.М.Ємельяненко І.ВЗаяць Л.М.Ковальчук Л.Є.Мізюк М.І.Міщук В.Г.Ожоган З.Р.Середюк Н.М.Яцишин Р.І.

Редакцiйна рада

Бальцер К. (ФРН, Мюльгейм)Вагнер Р. (США, Джорджтаун)Волков В.І. (Україна, Харків)Волошин О.І. (Україна, Чернівці)Геник С.М. (Україна, Івано-Франківськ)Енк П. (ФРН, Тюбінген)Ковальчук І.П. (Канада, Летбридж)Ковальчук О.В. (Канада, Летбридж)Поворознюк В.В. (Україна, Київ)Погрібний І.П. (США, Джефферсон)Скальний А.В. (Росія, Москва)Швед М.І. (Україна, Тернопіль)

Адреса редакції:Україна,

76018 м.Івано-Франківськ,вул. Галицька, 2

Медичний університетТелефон: (0342) 53-79-84

факс (03422) 2-42-95glvisnyk.if.ua

E-maіl:[email protected]

Рекомендовано до друкуВченою Радою

Івано-Франківськогонаціонального медичного

університетупротокол № 3 від 24.02.2015 р.

Засновник та видавецьІвано-Франківський

національний медичний університетСвідоцтво про державну реєстрацію

серія КВ №7296від 14.05.2003 року

Міністерствоохорони здоров'я України

Івано-Франківськийнаціональний медичний університет

Щоквартальний науково-практичний часописЗаснований в 1994 році

ÃÀËÈÖÜÊÈÉË²ÊÀÐÑÜÊÈÉ Â²ÑÍÈÊ

Том 22 - число 1 - 2015

Комп'ютерний набір іверстка редакції журналу

"Галицький лікарський вісник"Підписано до друку 12.03.2015 р.

Формат 60/88 1/2 Обсяг - 16 друк. арк.Друк офсетний. Наклад 200

Тираж здійснено у видавництвіІвано-Франківського національного

медичного університету.Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої

справи до Державного реєстру видавців,виготівників і розповсюджувачів видавничої

продукції. ДК №2361 від 05.12.2005 р.76018, м.Івано-Франківськ,

вул. Галицька, 2.Журнал включено до Переліку наукових видань, в якихможуть публікуватись основні результати дисертаційнихробіт (Постанова Президії ВАК України від 10.11.2010 року,№1-05/7)

© Видавництво Івано-Франківського національного медичного університету, 2015© Галицький лікарський вісник, 2015

ISSN 2306-4285

Журнал включений до міжнародноїнаукометричної бази INDEX COPERNICUS


2

ISSN 2306-4285

The Ministryof Health Care of Ukraine

Ivano-FrankivskNational Medical University

Founder and publisherIvano-Frankivsk National

Medical UniversityCertificate of state registration

series KB № 7296 of 14.05.2003

Approved for publication bythe Scientific Council of

the Ivano-FrankivskNational Medical UniversityMinutes № 3 of 24.02.2015

Address of the editorial office:Medical UniversityHalytska Street, 2

Ivano-Frankivsk 76018Ukraine

Tel: (0342) 53-79-84Fax (03422) 2-42-95

glvisnyk.if.uaE-maіl:[email protected]

MEMBERS OF EDITORIAL BOARD

Editor-in-Chief – M. M. Rozhko

Vakaliuk I.P. (Deputy Editor)Popadynets O.H. (Executive Associate Editor)Vyshyvaniuk V.Yu. (Associate Editor)Virstiuk N.G.Volosianko A.B.Herashchenko S.B.Hudz I.M.Ersteniuk G.M.Yemelianenko I.V.Zaiats L.M.Kovalchuk L.Ye.Miziuk M.I.Mishchuk V.G.Ozhohan Z.R.Serediuk N.M.Yatsyshyn R.I.

Editorial Council

Balzer K. (Mulheim,Germany)Wagner R. (Georgetown, USA)Volkov V.I. (Kharkiv, Ukraine)Voloshyn O.I. (Chernivtsi, Ukraine)Henyk S.M. (Ivano-Frankivsk, Ukraine)Enck P. (Tubingen, Germany)Kovalchuk I.P. (Lethbridge, Canada)Kovalchuk O.V. (Lethbridge, Canada)Povorozniuk V.V. (Kyiv, Ukraine)Pohribnyi (Jefferson, USA)Skalnyi A.V. (Moscow, Russia)Shved M.I. (Ternopil, Ukraine)

Quarterly scientific and practical journalEstablished in 1994

Volume 22 - number 1 – 2015

The Journal is on the List of Specialized Editions in which the mainresults of theses are allowed to be published (The Resolution of thePresidium the Higher Attestation Commission of Ukraine of10.11.2010, № 1-05/7)

GALICIANMEDICAL JOURNAL

Publishing House of Ivano-Frankivsk National Medical University, 2015Galician Medical Journal, 2015

Typesetting servicesand layout by the editorial staff

of Galician Medical Journal.Passed for printing 12.03.2015

Format 60/88 1/2 Volume – 16 quires.Offset printing. Circulation 200.Printed in the publishing houseof the Ivano-Frankivsk National

Medical University.Certificate of introduction of the publishingentity into the State Register of Publishers,

manufacturers and distributorsof publishing products.

ДK №2361 of 05.12.2005.Halytska Street 2,

Ivano-Frankivsk 76018.

GALIC’KIJLIKARS’KIJ VISNIK

The journal is covered by the internationalscientometric base INDEX COPERNICUS

3


Ç Ì ² Ñ Ò C O N T E N T S

ÎÐÈÃ²ÍÀËÜÍ² ÄÎÑË²ÄÆÅÍÍßБеш О.М.Аналіз прихильності до лікування пацієнтів, хворих набронхіальну астмуБучок О.О.Аспекти дренування верхніх сечовивідних шляхів ухворих з гострим обструктивним пієлонефритомВакалюк І.П., Драпчак І.М.Особливості перебігу постійної форми фібриляції перед-сердь у хворих із супутніми хронічними дифузними за-пальними захворюваннями печінки на фоні тривалої вар-фаринотерапіїВиклюк І.В., Ожоган З.Р.Клінічне обґрунтування методики діагностики нахилукореня і відновлення кукси зубаВоляк Ю.М., Ожоган З.Р.Частота і види зубощелепних аномалій у дітей з деформа-ціями перегородки носаГончар М.Г., Винник Д.М.Лікування гострого інтерстиціального панкреатиту шля-хом застосування локальної гіпотермії в експериментіДовганич О.В., Герелюк В.І.Синглетно-киснева терапія у комплексному лікуванніхворих на генералізований пародонтитКвіт А.Д., Бочар В.Т., Куніна І.О.Клініко-мікробіологічні аспекти лікування пацієнтів ізгострим ускладненим апендицитомКобрин О.П.Вплив комплексного лікування на стан тканин пародонтау хворих на генералізований пародонтит із хронічною хла-мідійною інфекцією у віддалені терміни після лікування

Козловська І.М.Роль мікробної біоплівки в патогенезі перебігу усклад-нених форм хронічної анальної тріщиниКостишин А.Б., Рожко М.М., Пелехан Л.І.Показники графіків турно-амплітудного аналізу поверх-невих електроміограм при виконанні жувальної проби упацієнтів зі зниженою висотою прикусу в ранні термінипісля тимчасового ортопедичного лікуванняМатвійчук Х.Б.,Скалат А.П., Скиданович С.І.Вміст кортизолу у крові та ротовій рідині як критерій стре-сової реакції у хворих на генералізований пародонтит таускладнення виразкової хвороби дванадцятипалої кишкиМатейко Г.Б.Вплив комплексного лікування і прегравідарної підго-товки на перебіг та наслідки вагітності у жінок із герпе-тичною і цитомегаловірусною інфекціямиМихайленко Т.М., Ерстенюк Г.М., Рожко М.М.Прогностичне значення деяких хімічних елементів рото-вої рідини осіб, що користуються знімними конструк-ціями зубних протезів, у процесі каменеутворенняНегрич Т.І., Оринчак Л.Б.Особливості перебігу розсіяного склерозу у жінокОжоган З.Р., Клим’юк Ю.В.Віддалені результати ортопедичного лікування хворихнезнімними ортопедичними конструкціями залежно відфункціонального стану опорних зубівОринчак М.А., Василечко М.М.Динаміка показників варіабельності серцевого ритму підвпливом лікування омега-3 поліненасичених жирних кис-лот у пацієнтів із фібриляцією передсердь та серцевоюнедостатністю при метаболічному синдроміПалійчук В.І., Рожко М.М., Жураківська О.Я.Компенсаторно-відновні процеси в литковому м’язі черезмісяць впливу акрилових пластмас

ORIGINAL RESEARCHО.М. BeshAnalysis of Treatment Compliance of Patients with BronchialAsthmaO.O. BuchokAspects of the Upper Urinary Tract Drainage in Patients withAcute Obstructive PyelonephritisI.P. Vakaliuk, I.M. DrapchakFeatures of Permanent Atrial Fibrillation in Patients with Co-Existent Chronic Diffuse Inflammatory Liver Diseases onthe Background of Long-Term Warfarin Intake

I.V. Vykliuk, Z.R. OzhoganClinical Reasoning of Methods of Root Inclination DiagnosisAnd the Tooth Crown RestorationYu.M. Voliak, Z.R. OzhohanFrequency and Types of Dentofacial Abnormalities amongChildren with Nasal Septum DeformationsM.H.Honchar, D.M.VynnykExperimental Treatment of Acute Interstitial Pancreatitis Us-ing Local HypothermiaО.V. Dovhanych, V.I. HereliukSinglet Oxygen Therapy in the Complex Treatment of thePatients Suffering from Generalized PeriodontitisA.D. Kvit, V.T. Bochar, I.O. KyninaClinical and Microbiololgical Aspects of Complicated AcuteAppendicitis TreatmentO.P. KobrynInfluence of Combined Treatment on the State of PeriodontalTissues in Patients with Chronic Generalized Periodontitisand Concomitant Chlamydia Infection in Long-Term Periodafter TreatmentI.M. KozlovskаThe Role of Microbe Biofilm in the Pathogenesis ofComplicated Forms of Chronic Anal FissureA.B. Kostyshyn, M.M. Rozhko, L.I. PelekhanIndicators of the Graphs Demonstrating Turn-AmplitudeAnalysis of Surface Electromyograms When PerformingChewing Test in Patients with Low Bite Height at the EarlyStages after Temporary Orthopedic TreatmentKh.B. Matviichuk, A.P. Skalat, S.I. SkydanovychThe Level of Cortisol in the Blood and Oral Fluid as aCriterion of Stress Response in Patients with GeneralizedPeriodontitis and Complications of Duodenal UlcerG.B. MateykoInfluence of Complex Treatment and Pregravidity Trainingon the Course and Consequences of Pregnancy in Womenwith Herpetic and Cytomegalovirus InfectionsT.N. Mikhaylenko, H.M. Ersteniuk, M. M. RozhkoPrognostic Value of Some Chemical Elements in the OralFluid of People Who Use Removable Dentures in the Processof Stone FormationT.I. Nehrych, L.B. OrynchakThe Peculiarities of Multiple Sclerosis Course in WomenZ.R. Ozhogan, Y.V. KlymyukLate Results of Patients’ Orthopedic Treatment Using FixedPartial Dentures, Depending on the Functional State of theAbutment TeethM.A. Orynchak, M.M. VasylechkoDynamics of Heart Rate Variability under the Influence ofOmega-3 Polyunsaturated Fatty Acids in Patents with AtrialFibrillation and Heart Failure Secondary to MetabolicSyndromeV.I. Paliichuk, M.M. Rozhko, O.Ya. ZhurakivskaCompensatory-Restorative Processes in Calf (Gastrocnemius)Muscles after a Month of Being Exposed to Acrylic Resin

- 6 -

- 9 -

- 13 -

- 17 -

- 20 -

- 23 -

- 25 -

- 28 -

- 31 -

- 35 -

- 38 -

- 42 -

- 45 -

- 48 -

- 52 -

- 57 -

- 59 -

- 64 -


4

- 67 -

- 70 -

- 73 -

- 76 -

- 78 -

- 81 -

- 84 -

- 86 -

- 89 -

- 92 -

- 97 -

- 100 -

- 101 -

- 104 -

- 106 -

- 107 -

- 109 -

- 111 -

Петришин С.В., Ожоган З.Р.Розповсюдженість і клінічні особливості патологічноїстертості твердих тканин зубів, поєднаної з дефектамизубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубо-щелепними деформаціямиПрисяжнюк В.П.Ефективність використання кверцетину у хворих на хро-нічний гепатит невірусного походження різного вікуПришляк О.Я., Бойчук О.П., Кобрин Т.З., Пюрик В.Ф.,Мазурок У.Я., Кобрин О.П., Кобрин Н.Т.,Гуровська Н.П., Верес О.В.Клініко-епідеміологічні особливості перебігу та стан не-специфічного захисту ротової порожнини у хворих навітряну віспуРешетар Д.В.Показники оксидантно-антиоксидантної системи таендогенної інтоксикації у реконвалесцентів після негос-пітальних пневмонійРожко-Гунчак О.М.Роль преортодонтичного лікування дітей в комплекснійпрофілактиці зубощелепних аномалійРомаш І.Р.Динаміка психопатологічних порушень у хворих на пара-ноїдну шизофренію у процесі терапії атиповими нейро-лептикамиФедоров С.В.Вплив івабрадину та омега-3 поліненасичених жирнихкислот на показники вродженого імунітету у хворих ізсерцевою недостатністюЧеренько С.О., Манів Л.Я.Ультразвукові особливості ураження печінки у хворихна ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ у поєднанні з віруснимигепатитами В та/або СЧернюк Н.В.Діагностична значущість клініко-біохімічних, інструмен-тальних, імуногенетичних показників у розвитку комор-бідної патології дихальної та серцево-судинної системза даними факторного аналізуЯцишин Р.І., Сухоребська М.Я.Підвищення ефективності лікування хворих на остео-артроз у поєднанні з абдомінальним ожирінням на фонідисліпідеміїЯцишин Н.Г.Профілактика недоношування у жінок з гормональноюдисфункцією яйників в анамнезі

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎÑÂ²ÒÀГоловчак І.С.Сучасна лекціяДмитренко І.А.Тестовий контроль – сучасний підхід до становлення нав-чального процесу на кафедрі ортопедичної стоматологіїДовганич Н.В.Особливості викладання біології з основами генетики сту-дентам фармацевтичного факультету та роль кредитно-модульної системи в організації навчального процесуЖураківська О.Я.Навчально-дослідна робота студентів як засіб підвищен-ня ефективності навчального процесу у вищих медичнихзакладах УкраїниКулаєць Н.М.Навчальна історія хвороби як структурний елемент прак-тичного заняття з внутрішньої медициниМокія-Сербіна С.О.Лекція як форма навчання у професійній освіті лікарів-педіатрівОжоган І.А.Практична підготовка студентів з терапевтичної стомато-логії

S.V. Petryshyn, Z.R. OzhohanPrevalence and Clinical Peculiarities of Dental TissuesAbrasion in Combination with Denture Defects,Parodentium Tissue Disease and Dento-FacialDeformationsV.P. PrysiazhniukQuercetin Usage Efficiency in Patients of Different Age withNon-Viral Chronic HepatitisО.Ya. Pryshliak, O.P. Boichuk, T.Z. Kobryn, V.F. Pyrik,U.Ya. Mazurok, О.P. Kobryn, N.T. Kobryn , N.P. Hurovska,О.V. VeresClinical and Epidemiological Features of Course, and theState of Non-Specific Protection of Oral Cavity in Patientswith Chicken PoxD.V. ReshetarIndices of the Oxidant andAntioxidant System andEndogenous Intoxication in the Convalescents AfterCommunity-Acquired PneumoniaO.M. Rozhko-HunchakThe Role of Pre-Orthodontic Treatment of Children inComplex Prevention of Dental Alveolar AnomaliesI.R. RomashDynamics of Psychopathological Disorders in Patients withParanoid Schizophrenia during Atypical Antipsychotic DrugsTherapyS.V. FedorovThe Effect of Ivabradine and Omega-3 Polyunsaturated FattyAcids on Innate Immunity in Patients with Heart Failure

S.O. Cherenko, L.Ya. ManivUltrasound Features of Liver Damage in Patients with Co-infection of Tuberculosis/ HIV Combined with Viral HepatitisB and / or CN.V. CherniukDiagnostic Value of Clinical and Biochemical, Instrumental,Immunogenetic Indices in the Development of ComorbidPathology of Respiratory and Cardiovascular SystemsAccording to the Factor Analysis DataR.I. Yatsyshyn, M.Ya. SukhorebskaImproving Efficiency of Treatment of Patients Suffering fromOsteoarthritis with Co-Existent Abdominal ObesitySecondary to DyslipidemiaN.G. YatsyshynPrevention of Miscarriage in Women with Hormonal OvarianDysfunction in Anamnesis

MEDICAL EDUCATIONI.S. НolovchakModern LectureI.A. DmytrenkoTest Control as a Modern Approach to the Formation of theEducational Process at the Department of Prosthetic DentistryN.V. DovganychPeculiarities of Teaching Biology Including the Basics ofGenetics to the Pharmaceutical Students and the Significanceof the Credit-Module System in the Educational ProcessO. Ya. ZhurakivskaEducational and Research Work of Students as a Means ofIncreasing the Effectiveness of Learning Process in HigherMedical Institutions of UkraineN.M. KulayetsCase Study as a Structural Element of Practical Classes inInternal MedicineS.О. Mokiya-SerbinaLecture as a Teaching Method in Occupational Education ofPediatric PhysiciansI.A. OzhoganPractical Education in Therapeutic Dentistry

5


- 112 -

- 114 -

- 116 -

- 117 -

- 119 -

- 121 -

- 127 -

- 130 -

- 135 -

- 137 -

- 139 -

- 142 -

- 145 -

- 149 -

V.I. PylypchukProfessional Training Courses as a Form of ContinuousPostgraduate Education of SurgeonsRozhko–Hunchak O.M.Role of Scientific-Research Works and Students’ ScientificCircles in the Formation of the Future DentistsV.B. SemianchukFeatures of Teaching Deontological Principles ofCommunication between Patients and Interns at the Facultyof Postgraduate Medical EducationN.I. FrychAnalysis of the Academic Performance of Foreign MedicalStudents at the Department of Medical Biology and MedicalGeneticsN.H. YatsyshynThe Right to Imperfection as an Important Part of IdentityFormation

PUBLIC HEALTH SERVICET.V. DievaMethodical Foundations and Algorithm of DifferentiatedPlanning of Orthopedist’ Working Day (Part I, Single Crowns,Prosthetic Bridges)D.B. SolomchakAnalysis of Organization of Dispensary Observation of Pa-tients with UrolithiasisO.O. StroyPrediction of the Probability of Metastasis in Patients withKidney Cancer

TO HELP A PRACTICING DOCTORR.R. AntonivLocal Therapy with the Use of Miramistin Solution in theComplex Treatment of Patients with Chronic Urethritis andUrethroprostatitisI.M. GayovaMethods of Acoustic Improvement of the Cardiac Murmursat AuscultationYu.V. Delva, N.V. Skrobach, I.T. Gavrysh,V.Yu. VyshyvaniukSecondary Hyperuricaemia in Patients with RheumatologyDiseases

BOOK REVIEWSІ.V. KozlovaInsulin Pump Therapy: New Prospects for the Treatment ofDiabetes MellitusT.V. MerhelLeft Ventricular Contractile State in Patients UndergoingRehabilitation after Myocardial Infarction

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Пилипчук В.І.Переривисті курси як форма безперервного післядиплом-ного навчання лікарів-хірургівРожко–Гунчак О.М.Роль науково-дослідницьких робіт та студентських гурт-ків у становленні майбутніх лікарів-стоматологівСем’янчук В.Б.Особливості навчання деонтологічних принципів спіл-кування лікарів-інтернів з пацієнтами на післядипломнійосвітіФрич Н.І.Аналіз успішності студентів-іноземців зі спеціальності«Лікувальна справа» на кафедрі медичної біології і медич-ної генетикиЯцишин Н.Г.Право на недосконалість як важлива складова станов-лення особистості

ÎÐÃÀÍ²ÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ßДієва Т.В.Методичні засади та алгоритм диференційованого плану-вання робочого дня лікарів-стоматологів на ортопедичномуприйомі. (Частина I. Одиночні коронки, мостоподібні протези)Соломчак Д. Б.Аналіз організації диспансерного спостереження хворихна сечокам’яну хворобуСтрой О.О.Прогнозування імовірності розвитку метастазів у хво-рих з раком нирки

ÍÀ ÄÎÏÎÌÎÃÓ ÏÐÀÊÒÈ×ÍÎÌÓ Ë²ÊÀÐÞАнтонів Р.Р.Місцева терапія з використанням розчину мірамістину вкомплексному лікуванні хворих на хронічний уретрит тауретропростатитГайова І.М.Способи підсилення звучання серцевих шумів при аус-культаціїДельва Ю.В., Скробач Н.В., Гавриш І.Т.,Вишиванюк В.Ю.Вторинна гіперурікемія у хворих на ревматологічні захво-рювання

ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈКозлова І.В.Помпова інсулінотерапія: нові перспективи лікуванняцукрового діабетуМергель Т.В.Стан скоротливої здатності лівого шлуночка у хворихпісля перенесеного інфаркту міокарда у процесі віднов-ного лікування

ÏÐÀÂÈËÀ ÄËß ÀÂÒÎÐ²Â


6

ÎÐÈÃ²ÍÀËÜÍ² ÄÎÑË²ÄÆÅÍÍß

УДК 616.248-082.5Беш О.М.Аналіз прихильності до лікування пацієнтів, хворих на бронхіальну астмуЛьвівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна[email protected]

Резюме. Мета дослідження. Вивчити фактори, які впливаютьна прихильність хворих на бронхіальну астму до лікування ізапропонувати заходи, які сприятимуть підвищенню показниківприхильності.

Матеріали і методи. Обстежено 104 пацієнти віком від 18 до50 років. Сформовано дві групи, в основну - увійшов 51 пацієнт,який поєднував базисне медикаментозне лікування та алерген-специфічну імунотерапію. У групу порівняння увійшло 53 па-цієнти, які відмовилися від проведення алерген-специфічноїімунотерапії і отримували лише базисну фармакотерапію. Спо-стереження за пацієнтами проводилось протягом року. Для виз-начення прихильності до лікування використовували власну анкетуопитування, контроль за ефективністю лікування здійснювали напідставі Астма-контроль тесту та оцінки якості життя пацієнта.

Результати дослідження та їх обговорення. На початкудослідження прихильность пацієнтів до лікування була низькоюв обох групах. На кожному візиті перевірялися і відпрацьовувалисяпрактичні навики пацієнта щодо правильного застосування ліківі проведення контролю за лікуванням, а також проводився моні-торинг і модифікація тригерних чинників (припинення тютюно-паління, розширення активного руху і виконання фізичних вправ,дотримання гіпоалергенної дієти) та лікування супутньої патології.Вже через три місяці в обох групах показники прихильності зрос-ли, зростання зберігалось і через 6 та 12 міс. Підвищення прихиль-ності пацієнтів до лікування супроводжувалося покращеннямпоказників контролю хвороби і якості життя. У більшої частинипацієнтів основної групи вдалось зменшити добові дози інга-ляційних глюкокортикостероїдів та 2-агоністів пролонгованої дії.

Висновки. Комплексна система моніторингу дозволилапідвищити показники прихильності пацієнтів до лікування, кон-трольованості астми та якості життя зросли в обох групах, а такожзнизити тригерне навантаження (зменшення частоти куріння,корекція супутньої патології та контролю екофакторів помеш-кання). В основній групі отримано достовірно вищі показникиконтрольованості астми, суттєво зменшився об’єм базисногомедикаментозного лікування.

Ключові слова: бронхіальна астма, алерген-специфічнаімунотерапія, прихильність до лікування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Бронхіальної астма сьогодні є однією з найактуальнішихпроблем клінічної медицини, оскільки частота цієї патологіїнеухильно зростає. Незважаючи на значний поступ у розу-мінні етіології та патогенезу бронхіальної астми, впровад-ження у практику чітких вітчизняних і міжнародних стан-дартів та протоколів лікування захворювання, у 10-30% ви-падків визначається неефективність базисної протиреци-дивної терапії [5]. Таку ситуацію значною мірою пов’язуютьз тим, що для переважної більшості пацієнтів не були вико-ристані всі існуючі терапевтичні можливості [1, 3]. Зокрема,це стосується і недостатнього призначення алерген-специ-фічної імунотерапії (АСІТ). Сьогодні доведено, що вик-лючно медикаментозне лікування, яке діє на окремі ланкипатогенезу БА, не запобігає прогресуванню алергічногозахворювання, і після закінчення вживання ліків симптомиалергії знову поновлюються [1, 3]. Згідно з ДекларацієюЕААСІ (Європейська академія алергології і клінічноїімунології), прийнятою у 2011 році, саме АСІТ визнана єди-ним методом медичного втручання, який може впливати наприродний перебіг алергічного захворювання і сприяти нелише ефективному полегшенню симптомів алергії, але йзумовлювати тривалу дію після завершення лікування та за-побігати прогресуванню хвороби [3]. Водночас, на сьогод-нішній день існують переконливі дані про те, що ефектив-ність лікування БА значною мірою залежить від поінформо-

ваності пацієнта про свою хворобу, його прихильності долікування та рівня співпраці між лікарем і хворим [8].Протягом останніх років серед лікарської спільноти починаєпоступово вкорінюватися розуміння потреби активноїроботи щодо підвищення прихильності пацієнтів до ліку-вання. Згідно з визначенням експертів ВООЗ, прихильністьдо лікування (adherence) – поняття, яке визначає, наскількиточно і послідовно пацієнт виконує лікарські рекомендаціїщодо прийому препаратів, дотримання дієти і модифікаціїспособу життя [2, 4]. Перші опитувальники, які дозволялиоцінити прихильність пацієнтів до лікування, були запро-поновані D. Morisky [7]. На сьогоднішній день опрацьованірізні модифікації опитувальників для багатьох варіантівхронічної патології, які дозволяють не лише оцінити дотри-мання лікарських рекомендацій, але й проаналізувати став-лення пацієнта до свого захворювання, його настрій, віру вуспішність лікування.

Проведені протягом останніх років дослідження пока-зали, що значна частина пацієнтів, хворих на БА, ставлятьсяз недовірою до потреби тривалого лікування і в результатіне дотримуються призначеного режиму терапії [6, 8]. Ви-кладена вище ситуація диктує потребу глибокого аналізуфакторів, які впливають на прихильність хворих до ліку-вання і опрацювання на цій підставі заходів, які сприятимутьпідвищенню показників прихильності.

Мета роботи. Вивчити фактори, які впливають наприхильність хворих на БА до лікування і запропонуватизаходи, які сприятимуть підвищенню показників при-хильності.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 104 пацієнти віком від 18 до 50 років, які хворіли

на БА. Критеріями включення у дослідження були: інтермітуючачи персистуюча БА легкого та середньоважкого перебігу, наявністьзагальних показань до АСІТ побутовими алергенами, тривалістьанамнезу БА не менше 1 року та відсутність попередніх курсівАСІТ. Для проведення дослідження сформовано дві групи, які булиідентичні за віком, статтю, важкістю захворювання, однаковимивихідними показниками спірометрії та астма-контроль тесту. Восновну групу увійшов 51 пацієнт, який поєднував базисне медика-ментозне лікування (інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) абокомбінацію ІГКС та 2-агоністів пролонгованої дії або антилейко-триєнових препаратів) та АСІТ. 38 пацієнтів цієї групи отримувалиАСІТ із застосуванням ін’єкційних алергенів, 13 - отримувалисублінгвальну АСІТ. У групу порівняння увійшли 53 пацієнти, яківідмовилися від проведення АСІТ і отримували лише базиснуфармакотерапію. Усі пацієнти дали письмову згоду на участь вдослідженні. Специфічне алерготестування проводили за допо-могою скарифікаційних та прик-тестів з набором стандартних по-бутових алергенів (суміш побутових алергенів та/або кліщідомашнього пороху - Dermatophagoides pteronissinus і Dermatoph-agoides farinaе) виробництва ООО «Імунолог» (Україна) та«Севафарма» (Словенія). Спостереження за пацієнтами прово-дилось протягом року в чотири етапи. На першому етапі усім па-цієнтам проводили: загальноклінічне обстеження; алерген-специфічне тестування з визначенням чутливості до побутовихалергенів; комп’ютерну спірометрію; оцінку астма-контроль тестуі якості життя; моніторинг тригерних факторів та встановлювалиприхильність пацієнтів до лікування за допомогою спеціальнорозробленого опитувальника. 2-й - 4-й етапи дослідження прово-дилися відповідно через 3 і 6 і 12 місяців після початку АСІТ івключали: збір катамнестичних даних, об’єктивне обстеження,комп’ютерну спірометрію; оцінку астма-контроль тесту і якостіжиття, прихильності до лікування та моніторинг тригерних

7


факторів. Залежно від результатів обстеження під час кожноговізиту проводили корекцію лікування. Телефонні контакти здійс-нювались з метою контролю за дотриманням програми лікуваннячерез 1,5 місяці після першого і через 3 місяці після третього візиту.

АСІТ проводилась двома методами: класичним та сублінгваль-ним. Класична АСІТ проводилася шляхом підшкірного введеннярозчину алергену (суміш побутових алергенів та/або кліщів D.pteronуssimus, D. Farinae) під контролем медичних працівників.Під’язиковий метод терапії проводився стандартизованимиекстрактами кліщових алергенів («Севафарма», Словенія), щовключали Dermatophagoides pteronissinus і Dermatophagoides fari-naе. Лікування проводили за стандартними схемами.

Для визначення прихильності до лікування використовуваливласну анкету опитування, яка включала 7 запитань, на які пацієнтповинен був відповісти самостійно, а саме:

1. Чи маєте Ви сумніви в потребі тривалого застосування ліківдля лікування Вашої хвороби?

2. Чи забуваєте Ви інколи прийняти призначені Вам ліки?3. Люди інколи не приймають ліки з інакшої причини, аніж

забуття. Пригадайте, чи протягом останніх двох тижнів був хочаб один день, коли Ви не приймали ліки?

4. Чи Ви будь-коли призупиняли прийом ліків у зв’язку зпобічними їх діями, без попередньої консультації з лікарем?

5. Чи бувають випадки, коли Ви йдете з дому або подорожуєтеі забуваєте взяти ліки з собою?

6. Чи маєте Ви проблеми з використанням інгаляторів?7. Чи Ви інколи сумніваєтеся в правильності обраної стратегії

лікування?Відповіді на запитання давалися у форматі «так/ні». Позитивна

відповідь свідчила про наявність у пацієнта проблем з виконаннямлікарських рекомендацій. За кожне «ні» пацієнт отримував 1 бал,а за кожне «так» – 0 балів. Високою вважали прихильність до ліку-вання в пацієнтів, які отримували 7 балів, середньою – 6-4 бали,низькою – менше 4 балів.

Контрольованість бронхіальної астми оцінювали на підставіАстма-контроль тесту. Після підрахунку загальної кількості балівробили висновок про ступінь контролю захворювання. Оцінка в25 балів означала повний контроль над астмою, 20-24 бали –трактувалася як частково контрольована астма, менше 20 балів –неконтрольована астма. Якість життя визначали за допомогоюопитувальника AQLQ, що дозволило оцінити обмеження актив-ності та емоційну сферу пацієнта, а також вираженість симптомівБА і відношення хворого до свого захворювання.

Результати дослідження та їх обговоренняНа початку дослідження середній показник прихильності

пацієнтів до лікування був низьким і складав 3,25±0,32 та3,32±0,26, відповідно в основній та контрольній групах.

Для того, щоб якось змінити ситуацію, на кожному візитіпроводилися індивідуальні бесіди з пацієнтами щодо по-треби тривалого лікування та дотримання лікарських реко-мендацій, перевірялися правильність проведення АСІТ таінгаляцій препаратів базисної і симптоматичної терапії, атакож проводився моніторинг тригерних факторів (куріння,супутня патологія, несприятливі побутові і екологічні чин-ники). Основна увага в таких бесідах відводилася тому, щобпацієнти зрозуміли сутність БА, знали її симптоми, розумілиїх серйозність та мінливість і вміли ними керувати. Обо-в’язково розповідали хворому також і про те, які побічніявища можуть виникнути під час лікування, і як треба діятив таких випадках. Окрім цього, ми з’ясували який спосібжиття веде пацієнт і пояснювали потребу його модифікації(припинення тютюнопаління, активний рух і виконанняфізичних вправ, дотримання гіпоалергенної дієти тощо). Підчас освітньої роботи з пацієнтом ми намагалися оцінитийого психологічний стан і ставлення до хвороби (впевненістьі позитивний настрій, віра в успішність лікування, довірадо лікаря) та розуміння і сприйняття ним поняття контролюБА. Аналізуючи чинники, які впливають на прихильністьдо лікування, звертали увагу на вказівки про незручності увикористанні ліків (частота дозування, комбінування з ін-шими медикаментами тощо) чи проведенні АСІТ. Резуль-тати, отримані на старті дослідження, показали, що основнуінформацію про свою хворобу пацієнти черпали з інтернету

та інших засобів масової інформації.На підставі проведених досліджень встановлено що, 13

(25,5 %) пацієнтів основної і 15 (28,3%) пацієнтів групи по-рівняння допускали самовільне припинення медикаментоз-ного лікування через побічні ефекти або страх звикання, атакож внаслідок досягнення контролю БА. 11 (21,6 %) па-цієнтів основної групи і 10 (18,9%) пацієнтів групи порівнян-ня періодично забували прийняти ліки. Викладена вище си-туація диктувала потребу створення чітких рекомендацій,скерованих на усунення факторів, які сприяють зниженнюприхильності до лікування. Вони були простими та чіткимиі передусім представлялися кожному пацієнтові у письмо-вому вигляді. Рекомендації передбачали простоту викорис-тання ліків та практичний тренінг інгаляційної техніки. Длятого, щоб зняти страх пацієнта перед загостренням БА,давалися чіткі вказівки про те, що він повинен робити і кудизвертатися за допомогою у разі погіршення самопочуття.На старті дослідження 12 (23,5%) пацієнтів основної групиі 13 (24,5%) – групи порівняння вважали своє самопочуттязадовільним навіть у разі реєстрації щоденних симптомівастми. У таких ситуаціях найскладніше було переконатихворого в потребі тривалого застосування ліків.

Пацієнти, які приймали АСІТ, отримали на старті до-слідження спеціальні пам’ятки, які містили чіткі інструкціїщодо алгоритму дій в різних ситуаціях, пов’язаних ізспецифічним лікуванням.

Проведені нами дослідження показали, що через тримісяці в обох групах зросла прихильність пацієнтів долікування (відповідно 4,13±0,07 та 4,02±0,07). У 4-х (7,5%)пацієнтів групи порівняння виявлені порушення режимумедикаментозного лікування і проведена заміна типуінгаляційного пристрою. Слід відзначити, що серед пацієн-тів основної групи не зареєстровано жодного випадку само-вільного порушення режиму АСІТ. Зростання показниківприхильності зберігалась в обох групах і через шість(4,47±0,13 та 4,18±0,25 відповідно) та дванадцять місяців(5,96±0,1 та 5,57±0,08 відповідно) від початку спостере-ження. Динаміка показників прихильності хворих до ліку-вання представлена на рисунку 1.

На кожному візиті перевірялися практичні навикипацієнта щодо правильного застосування ліків і проведенняконтролю за лікуванням, а також проводився моніторингтригерних чинників. При включенні в дослідження в ос-новній групі 14 (27,4%) осіб не курили, 28 (55%) пацієнтівкурили до 20 цигарок на добу, 9 (17,6%) осіб викурювали задобу більше 20 цигарок. В групі порівняння 12 (22,6%)пацієнтів не курили, 31 (58,5%) – викурювали до 20 сигарет,10 ( 18,9%) – більше 20 сигарет на добу. Через 12 місяцівситуація суттєво змінилась. В обох групах збільшилась кіль-кість пацієнтів, які не курили (16 (31,3%) і 17 (32,1%) відпо-відно), менше 20 цигарок на добу викурювали 32 (62,7%) і

Рис. 1. Динаміка показників прихильності хворих долікування


8

30 (56,6%) пацієнтів відповідно, більше 20 цигарок – 3 (6%)і 6 (11,3%). Протягом дослідження пацієнти виконували чітківказівки щодо прибирання своїх помешкань, що дозволялосуттєво зменшити кількість домашнього пороху. Таким чи-ном, освітня робота з пацієнтами дала можливість зменшититригерне навантаження, що безперечно сприяє покращеннюконтрольованості БА.

Протягом дослідження пацієнти отримували лікуваннясупутніх захворювань, зокрема артеріальної гіпертензії,гастроезофагального рефлюксу, полінозу, захворюваньщитоподібної залози, ожиріння, цукрового діабету.

Підвищення прихильності пацієнтів до лікування супро-воджувалося покращенням показників контролю хвороби іякості життя. При включенні в дослідження середні показ-ники АКТ основної групи становили 15,42±0,42, групипорівняння– 15,34±0,28. Через три місяці в основній групізагальний показник контрольованості зріс до 17,81±0,26, ав групі порівняння - до17,24±0,18. Зростання утримувалосяв обох групах і через дванадцять місяців (21,35±0,36 та19,41±0,32 відповідно, р=0,009). Середні показники якостіжиття на старті дослідження у хворих основної групи ста-новили 3,55 ± 0,53 бали, а в групі порівняння – 3,47±0,32бали. Через три місяці від початку спостереження ситуаціясуттєво змінилася, фізична складова якості життя сталасуттєво кращою в обох групах, покращився і емоційний станпацієнтів. Середній показник якості життя пацієнтів складаввідповідно 4,35±0,34 бали в основній групі і 4,25±0,24 угрупі порівняння. Підвищення цього показника утримува-лася і через 12 місяців (5,25±0,08 і 4,95±0,06 бали відповідно,р<0,001).

На кожному візиті перевірялися практичні навикипацієнта щодо правильного застосування ліків, а також припотребі проводила корекція схеми лікування. Проведенідослідження показали, що протягом дослідження у більшоїчастини пацієнтів основної групи (35 (68,5%) пацієнтів)вдалось зменшити добові дози інгаляційних глюкокортико-стероїдів та 2-агоністів пролонгованої дії, що позитивновплинуло на показники прихильності до лікування. Водно-час у групі порівняння у 12 (22,6%) пацієнтів довелося роз-ширити базисне медикаментозне лікування.

ВисновкиПроведені дослідження дозволяють стверджувати, що

через 12 місяців показники прихильності пацієнтів долікування, контрольованості астми та якості життя зросли вобох групах, а також знизилось тригерне навантаження (зарахунок зменшення куріння, корекції супутньої патології таконтролю екофакторів помешкання). Водночас кращірезультати (достовірно вищі показники контрольованостіБА, зменшення об’єму базисного лікування) показала групахворих, які отримували АСІТ.

Література1. Корицька І.В. Алерген-специфічна імунотерапія: сучасні

рекомендації та практичні аспекти /І.В. Корицька, Д.О. Корицька/ Клиническая імунологія. Аллергология. Инфектология. – 2009.- №9. – С. 9-12.

2. Ласиця Т.С. Проблема прихильності до інгаляційної терапіїу пацієнтів з ХОЗЛ / Т.С. Ласиця // Український пульмонологічнийжурнал. – 2012. - №1. - С. 61-67.

3. Пухлик Б. М. Європейський вибір у лікуванні алергічнихзахворювань органів дихання / Б.М. Пухлик, С.В. Зайков, І.В.Гогунська [та ін.] // Астма і алергія. – 2012. – №4. – С. 37-45.

4. Alpaydin А. O. Asthma Control Test and Asthma Quality ofLife Questionnaire Association in Adults / A.O. Alpaydin, M.Bora,A.Yorgancioglu [еt al.] // Iran J. Allergy Asthma Immunol. – 2012. -№11. – Р. 301-307,

5. Holgate S.T. The mechanism, diagnosis, and management ofsevere asthma in adults / S.T. Holgate, R. Polosa // Lancet. – 2006. –Vol. 368. – P. 780– 793.

6. Mдkelд M. J. Adherence to inhaled therapies, health outcomesand costs in patients with asthma and COPD / M. J. Mдkelд, V. Back-

er, M. Hedegaard [еt al.] // Respir. Med. – 2013. - №107. – Р.1481-1490.

7. Morisky D.E. Predictive validity of a medication adherencemeasure in an outpatient setting / D.E. Morisky, A. Ang, M. Krousel-Wood [at al.] // J Clin Hypertens (Greenwich). – 2008. - №10. – Р.348-354.

8. Osterberg L. Adherence to Medication / L. Osterberg, T. Bl-aschke // N Engl J Med. – 2005. - №353. – Р. 487-497.

Беш О.МАнализ приверженности к лечению пациентов с бронхи-

альной астмойЛьвовский национальный медицинский университет имени

Данилы Галицкого, г. Львов, Украина[email protected]Резюме. Цель исследования. Изучить факторы, влияющие

на приверженность больных бронхиальной астмой к лечению иразработать мероприятия, способствующие повышению пока-зателей приверженности.

Материалы и методы. Обследовано 104 пациента в возрастеот 18 до 50 лет. Сформировано две группы, в основную ввошел51 пациент, который сочетал базисное медикаментозное лечениеи аллерген-специфическую иммунотераию. В группу сравненияввошло 53 пациента, которые отказались от проведения аллерген-специфической иммунотерапии и получали только базиснуюфармакотерапию. Наблюдали за пациентами на протяжении года.Для оценки приверженности пациентов к лечению использовалисобственную анкету-опросник, контроль за эффективностьюлечения осуществляли при помощи Астма-контроль теста иоценки качества жизни пациента.

Результаты исследования и их обсуждение. В начале иссле-дования приверженость пациентов к лечению була низкой в обеихгруппах. На кождом визите проверялись и отрабатывалисьпрактические навыки пациента, проводился мониторинг и моди-фикация триггеров (исключение курения, расширение активногодвижения и физических упражнений, гипоаллергенная диета), атакже лечение сопутствующей патологии. Уже через 3 мес по-казатели приверженности к лечению выросли в обеих группах,рост наблюдался через и 6, и 12 мес. Повышение приверженностипациентов к лечению сопровождалось улучшением показателейконтроля болезни и качества жизни. У большинства пациентовосновной группы удалось снить суточные дозы ингаляционныхглюкокортикостероидов и 2-агонистов пролонгированногодействия.

Выводы. Комплексная система мониторинга дала возмож-ность в двух группах повысить показатели приверженностипациентов к лечению, контроля астмы и качества жизни, а такжеснизить триггерную нагрузку (уменьшена нагрузка курением,скорегировано лечение сопутствующей патологии, достигнутконтроль экофакторов жилища). В основной группе полученыдостоверно высшие показатели контроля астмы, существенноуменьшен обьем базисного медикаментозного лечения.

Ключовые слова: бронхиальная астма, аллерген-специ-фическая иммунотерапия, приверженность к лечению.

О.М. BeshAnalysis of Treatment Compliance of Patients with Bronchial

AsthmaDanylo Galytskyy Lviv National Medical University, Lviv, [email protected]. The objective of the study is to elucidate the factors

influencing treatment compliance of asthmatic patients and to introducethe measures which will facilitate rise of the compliance indices.

Materials and methods. There were examined 104 patients from18-50 years old. For the study management there were formed twogroups with main one comprising 51 patients undergoing combinedbasic medication and allergen specific immunotherapy. The second,control group, included 53 patients who refused to undergo allergenspecific immunotherapy and they received only basic medication-assisted treatment. The follow-up of the patients was conducted duringa year. To determinate treatment compliance there was used ownquestionnaire and the control of treatment efficacy was done on thegrounds of Asthma Control Test and Patient Quality of LifeQuestionnaire.

Findings of the study and their discussion. At the beginning ofthe study the medium index of the patients’ treatment compliance waslow in both groups. During each doctor’s visiting there were checkedand worked out patients’ practical skills on accurate drug administration

9


and control over treatment handling as well as conducting of monitoringand modification of triggers (the need in smoking cessation, activemotion and bodily exercises performance, hypoallergic diet abiding,etc. was explained) and comorbidity treatment. Within three monthsthe indices increased in both groups and some increase remained sixand even twelve months after. Improvement in patients’ indices oftreatment compliance was accompanied by the better performance oftreatment control and quality of life. During the study the majority ofpatients of the main group managed to reduce a daily dose of inhaledcorticosteroids and long-acting b2-agonists.

Conclusion. The conducted study shows that after 12 months the

indices of patients’ treatment compliance, ability to control asthmaand quality of life increased in both groups while the triggers weredecreased (by means of smoking cessation, comorbidity managementand accommodation ecological factors control). At the same time, betterresults (bronchial asthma manageability, basic treatment volumedecrease) were received in the group of patients with allergen-specificimmunotherapy treatment application.

Keywords: bronchial asthma, allergen-specific immunotherapy,treatment compliance.

Надійшла 29.12.2014 року.

УДК 616.61 002.3 007.271 036.12. 089.48:616.617Бучок О.О.Аспекти дренування верхніх сечовивідних шляхів у хворих з гострим обструктивним пієлонефритомЗакарпатська обласна клінічна лікарня ім. А.Новака, м. Ужгород

Резюме. Гострий пієлонефрит вважається поширеною у нашійкраїні урологічною запальною патологією з тенденцією до зрос-тання рівня захворюваності, що вимагає активної лікувальноїтактики. У випадках наявної обструкції верхніх сечовивіднихшляхів виникає гострий обструктивний пієлонефрит, при якому вкомплекс лікувальних заходів обов’язково повинна бути включенамалоінвазивна методика, скерована на усунення обструкції. Наданий час існує два методи ургентного відновлення пасажу сечі:перкутанна нефростомія (ПНС) та стентування сечоводів. Метоюданого дослідження було порівняння ефективності та безпечностіобох вказаних методик у лікуванні хворих з гострим обструктив-ним пієлонефритом.

На основі аналізу історій хвороб 373 хворих було встановлено,що технічний успіх ПНС і стентування склав 98,9% та 92,6%відповідно (p<0,05). Тривалість дренування сечових шляхів у групіПНС становила 7±1 добу, а у групі стентування – 14±1 добуЗагальна частота ускладнень внаслідок ПНС склала 15,5%, тодіяк цей показник у групі стентування становив 28,6% (p<0,05).

Підсумовано, що перкутанна нефростомія може вважатисьефективним методом дренування верхніх сечовивідних шляхів ухворих з гострим обструктивним пієлонефритом, що забезпечуєвищий технічний успіх (98,9% vs 92,6%, p<0,05), меншу частотуускладнень (15,5% vs 28,6%, p<0,05) та кращу якість життя впорівнянні зі стентуванням сечоводів.

Ключові слова: гострий обструктивний пієлонефрит,нефростомія, стентування.

Постaнoвка пpoблеми i aналiз остaннiх дoслiджень.Гострий пієлонефрит є одним із найбільш поширених у на-шій країні запальних урологічних захворювань зі сталоютенденцією до зростання рівня захворюваності [2; 5].

З огляду на мультифакторність етіологічних чинниківта комплексний патогенез захворювання, питання виборуоптимальної тактики лікування пієлонефриту із залученнямрізних методик не втратило своєї актуальності і вимагає по-дальшого розгляду [1; 4; 6].

Широкий спектр збудників захворювання та відсутністьінформації про чутливість мікроорганізмів до антибакте-ріальних засобів спонукають до пошуку універсальнихпрепаратів, ефективних при емпіричній терапії захворю-вання вже в перші години стаціонарного лікування [7]. Зіншого боку, навіть при застосуванні сучасних антибакте-ріальних препаратів, у випадках обструкції верхніх сечовихшляхів необхідною та обов’язковою передумовою одужанняхворого з гострим пієлонефритом є адекватне відновленняпорушеного пасажу сечі. Своєчасне проведення дренуваннянирки у випадках гострого обструктивного пієлонефритудозволяє запобігти розвитку загрозливих життю ускладнень,

таких як уросепсис та інфекційно-токсичний шок [8].На сьогодні ургентно застосовуються дві малоінвазивні

методики дренування верхніх сечових щляхів при їх гострійобструкції: перкутанна нефроcтомія (ПНС) та катетеризація(стентування) сечоводів [18; 20]. Кожна з цих методик маєсвоїх прихильників та противників, що певним чиномвпливає на вибір методу лікування. Тому, вивчення перевагі недоліків кожного окремого виду дренування сечовихшляхів у хворих з гострим обструктивним пієлонефритомтриває та може вважатись актуальною проблемою сучасноїурології [11].

Метою даної роботи було порівняння ефективності табезпечності перкутанної нефростомії і стентування сечо-водів у лікуванні хворих з гострим обструктивним пієло-нефритом.

Матеріал і методи дослідженняУ представленому дослідженні вивчався досвід лікування 373

хворих з гострим обструктивним пієлонефритом, яким прово-дилось дренування сечовивідних шляхів із застосуваннямперкутанної нефроcтомії (n = 184 хворих), або стентуваня сечо-водів (n = 189 хворих). Ефективність та безпечність обох методівлікування вивчалась як ретроспективно, так і проспективно, аякість життя – проспективно.

Розподіл хворих за статтю виглядав наступним чином: загаломспіввідношення чоловіків до жінок серед пролікованих хворихсклало 1:1,75 (139 чоловіків та 234 жінки). У групі перкутанноїнефростомії це співвідношення склало 1:1,4 (79 чоловіків та 107жінок) середнього віку 37,8 ± 5,8 років, а у групі стентування –1:2,2 (61 чоловік та 128 жінок) середнього віку 38,5 ± 5,3 років.Як видно із представлених даних, у групі стентування частка жінокзначно переважала відсоток чоловіків (p<0,05).

У найбільшої частки пролікованих пацієнтів, а саме 36,5 %вік коливався в межах 30-44 років. Переважання серед хворих нагострий обструктивний пієлонефрит осіб працездатного вікувказує на важливе соціально-економічне значення досліджуваноїпроблеми.

Діагноз гострого обструктивного пієлонефриту встановлю-вався на основі клінічних даних та за допомогою об’єктивних ме-тодів дослідження – загально-клінічних аналізів крові та сечі,екскреторної урографії та ультразвукового дослідження. Саме наоснові аналізу анамнестичних даних та за допомогою інструмен-тальних методик визначалась сторона ураження і ступінь обструк-ції сечовивідних шляхів.

Після встановлення діагнозу обструктивного пієлонефриту настороні обструкції проводилось ургентне відновлення пасажу сечіз одночасним призначенням емпіричної антибактеріальної терапіїпрепаратами широкого спектру дії.

Дренування сечовивідних щляхів проводилось із застосуван-


10

ням дренажів різного діаметру: нефростомічні дренажі характери-зувались діаметром 8-12Fr, а стенти – діаметром 5-6Fr. За стороноюдренування статистично значної відмінності між обома групамидослідження не було відзначено.

Ефективність лікування встановлювлась за наступними пара-метрами:

- клінічне одужання;- мікробіологічне одужання;- тривалість дренування сечових шляхів;- частота ятрогенних ускладнень;- якість життя хворих.Клінічне одужання визначалось як припинення клінічних

симптомів захворювання, мікробіологічне – як відсутністьбактеріурії (мікробне число < 103) та піурії (кількість лейкоцитів< 5 в полі зору мікроскопа) за результатами бактеріологічного ізагально-клінічного аналізів сечі [12].

Якість життя хворих визначалась із застосуванням уніфіко-ваного опитувальника SF-36, який широко використовуються усучасних дослідженнях з подібним дизайном [22]. Опитувальникскладаться з 36 питань. Відповіді на 35 з них використовують дляотримання значень по 8 шкалах. Критерії якості життя оцінюютьза 100-бальною шкалою, а результати представляють у виглядібалів від 0 (найгірший показник) до 100 (найкращий показник).Більший сумарний бал вказує на вищий показник якості життя.

З метою оцінки безпечності кожного методу дренування вив-чалась частота розвитку ятрогенних ускладнень. Було виокремленоускладнення важкого та легкого ступеня, як запропоновано Mah-mood R.D. та співавторами у 2012 р [15].

Метою проведення обох малоінвазивних методик було усу-нення перепони відтоку сечі. Саме тому технічний успіх про-ведення малоінвазивної маніпуляції визначався, як вдале усуненняобструкції сечовивідних шляхів та повне відновлення пасажу сечіз обтурованої ділянки крізь встановлений дренаж.

Для статистичної обробки отриманих даних застосовуваласькомп’ютерна програма STATISTICA версії 5.11. Достовірністьотриманих результатів оцінювалась за допомогою обчислення кри-терію Ст’юдента (t). Статистично значимими вважались відмін-ності при р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговоренняУспішно досягти адекватного дренування верхніх сечо-

вивідних шляхів за допомогою перкутанної нефростоміївдалось у 182 (98,9%) хворих, а за допомогою стентуваннясечоводів – у 175 (92,6%) хворих.

У двох (1,1%) хворих з групи нефростомії, яким невдалось провести малоінвазивну маніпуляцію, було про-ведено відкрите оперативне втручання, а у 14 (7,4%) хворихз групи стентування, яким не вдалось дренувати сечовивіднішляхи, було успішно проведено перкутанну нефростомію.

Тривалість знаходження нефростомічного дренажустановила 7±1 добу, а сечовідного стенту – 14±1 добу (ДІ –95%, р < 0,05).

Загалом ускладнення перкутанної нефростомії булозафіксовано у 15,5% хворих з-поміж усіх досліджуванихпацієнтів даної групи. Серед них важкі ускладнення спо-стерігались у 9,3% хворих, а легкі – у 6,1% хворих.

До важких ускладнень ПНС належали перфорація верх-ніх сечових шляхів (2,2% хворих), ( сепсис (1,1% хворих),позаочеревинна гематома (1,7% хворих), макрогематурія(2,2% хворих), пневмоторакс (0,6% хворих), перфораціякишківника (0,6% хворих), уринома (1,1% хворих),

До легких ускладнень ПНС належали обструкція нефро-стомічного дренажу (2,2% хворих), дизурія (1,7% хворих)та спонтанне відходження дренажу (2,2% хворих).

Відмінностей між частотою розвитку ускладнень середжінок та чоловіків зафіксовано не було. Ускладнення відзна-чено у 13 (7,1%) жінок та та 15 (8,6%) чоловіків (p>0.05).

Ускладнення, що виникли внаслідок стентування сечо-водів було зафіксовано у 28,6% хворих, з-поміж усіх дослід-жуваних пацієнтів даної групи. Серед них важкі ускладненняспостерігались у 13,1% хворих, а легкі – у 15,4% хворих.

До важких ускладнень стентування сечоводів належалиперфорація верхніх сечових шляхів (5,7% хворих), сепсис(1,7% хворих), позаочеревинна гематома (1,1% хворих),

макрогематурія (2,9% хворих) та уринома (1,7% хворих).До легких ускладнень стентування сечоводів належали

дизурія (9,1% хворих), обструкція сечовідного дренажу(4,0% хворих) та спонтанне відходження дренажу (2,3%хворих).

Було відзначено наявність відмінності між частотою роз-витку ускладнень серед жінок та чоловіків. Частка чоловіківсеред хворих із зафіксованими ускладненнями суттєвопереважала частку жінок. Ускладнення спостерігались у 34(19,4%) чоловіків та у 16 (9,1%) жінок (p<05).

У таблиці 1 представлено порівняння частоти ускладненьвнаслідок ПНС та стентування сечоводів у досліджуваниххворих з гострим обструктивним пієлонефритом в тих ви-падках, коли вдалось успішно провести дренування верхніхсечових шляхів.

Важкі ускладнення ПНС було відзначено у 17 хворих,що склало 9,3% від усіх досліджуваних з групи нефростомії,тоді як у групі стентування сечоводів цей показник становив13,1% (23 випадки).

Як видно з наведеної табл. 2, серед ускладнень стенту-вання сечоводів легкого ступеня переважає дизурія, що ста-новить 9,1% з-поміж усіх випадків, позаяк у групі перку-танної нефростомії найчастіше спостерігались обструкціядренажу та його спонтанне відходження, які було відзначеноз однаковою частотою, а саме у 2,2% з-поміж усіх випадків.

Наявність значного відсотка хворих із дизуричними яви-щами у групі стентування можна пояснити необхідністютрансуретральних ендовезікальних маніпуляцій під час цієїмалоінвазивної процедури, а також травмуванням слизовоїсечового міхура кінчиком сечовідного катетера-стента та,як наслідок, мікротравмами і вторинним інфікуванням сечо-вивідних шляхів.

В таблиці 2 представлено порівняння ефективності табезпечності ПНС і стентування сечоводів у лікуванні гост-рого обструктивного пієлонефриту в досліджуваних хворих.

Як видно із представленої таблиці 2, технічний успіхвнаслідок проведення ПНС становив 98,9%, тоді як цей по-казник у групі стентування сечоводів склав 92,6% (p<0,05).Відмінності у технічному успіху обох малоінвазивних мето-дик пояснюються тим, що при стентуванні сечоводів у чоло-віків не завжди вдавалось безперешкодно провести катетери-заційний цистоскоп в сечовий міхур з причини наявнихстриктур уретри, а також складністю візуалізації вічок сечо-водів та анатомічними особливостями сечоводів у випадкуаномалій верхніх сечовивідних шляхів серед представниківобох статей.

Нижчий відсоток клінічного (88,0% vs 96,7%, p<0,05)та мікробіологічного (77,1% vs 90,7%, p<0,05) одужання у

Таблиця 1. Ускладнення внаслідок ПНС та стентування сечоводів у досліджуваних хворих та їх частота.

ПНС, 182 хворих

Стентуван-ня,

175 хворих Ускладнення

n % n %

р

Перфорація верхніх сечових шляхів

4 2,2 10 5,7 <0,05

Позаочеревинна гематома

3 1,7 2 1,1 >0,05

Макрогематурія 4 2,2 5 2,9 >0,05 Уринома 2 1,1 3 1,7 <0,05 Сепсис 2 1,1 3 1,7 >0,05 Пневмоторакс 1 0,6 – 0 –

ВАЖ

КІ

Перфорація кишківника 1 0,6 – 0 – Дизурія 3 1,7 16 9,1 <0,05 Обструкція дренажу

4 2,2 7 4,0 <0,05

ЛЕГК

І

Спонтанне відходження дренажу

4 2,2 4 2,3 >0,05

Разом 28 15,5 50 28,6 <0,05

11


групі стентування через 29-30 днів після початку лікуванняможна пояснити вторинним інфікуванням сечовивіднихшляхів, що відбувалось під час трансуретральних ендовези-кальних маніпуляцій протягом цієї малоінвазивної проце-дури. Безумовно, певним чином на ці показники здійснюєвплив відмінність у діаметрі нефростомічних і сечовіднихдренажів, та, як наслідок, краще дренування порожнинноїсистеми нирок за допомогою перкутанної нефростомії.

Згідно з результатами тестування хворих, проведеногоіз застосуванням універсального опитувальника SF-36, буловстановлено, що у групі перкутанної нефростомії спосте-рігалось зниження якості життя за показником соціальногофункціонування (LSA), в той час, коли у групі стентуванняхворі відзначали погіршення емоційного стану (LURAE),підвищену інтенсивність больових відчуттів (BP), більшезниження настрою (GMH) та, як наслідок, загальне змен-шення життєвої активності (VT).

Результати опитування за показниками, по яких спосте-рігались відмінності між респондентами обох груп, пред-ставлено у таблиці 3.

Можна зробити цілком обґрунтоване припущення, щодизуричні розлади, які суттєво погіршують якість життяхворих групи стентування, були обумовлені проведеннямпервинної та обов’язково повторної катетеризацій сечовогоміхура задля встановлення і наступного видалення стента зсечоводу.

Питання ефективності різних методів дренування верх-ніх сечовивідних щляхів є предметом ретельного вивченняфахівців. Загальновідомо, що стентування сечоводів можевважатись ефективною методикою усунення обструкції,проте, прийняття рішення про встановлення сечовідногостента повинно бути виваженим, оскільки ця процедура не

є цілковито безпечною та асоційована з високою частотоювиникнення різноманітних ускладнень, що за даними Me-mon та співавторів, 2007 р, сягає 79,2% [16].

За даними інших дослідників, цей показник коливаєтьсяв межах 15-70% [9; 17]. Як видно, частота розвитку усклад-нень коливається у широких межах та зумовлена, на думкуавторів, різними факторами, з-поміж яких фаховість уролога,матеріал, з якого виготовлений стент, наявність вірулентноїінфекції в сечових шляхах та недостатній комплайєнс участини пацієнтів [16].

Значна кількість та розмаїття ускладнень внаслідок сет-нування сечоводів під час усунення обструкції сечоводівтакож була відзначена Dyer R.B та співавторами у 2002 р.Дослідниками підсумовано, що перед проведенням про-цедури стентування пацієнта слід обов’язково проінформу-вати про високу імовірність побічних ефектів з огляду настатистичні дані [10].

Ускладнення, що виникають внаслідок стентування сечо-водів, за своїм генезом переважно обумовлені механічнимпошкодженням сечовивідних шляхів, а частота їх виник-нення залежить від виду стента та матеріалу, з якого він виго-товлений [19].

Окрім стентування сечоводів, іншою ефективною мало-інвазивною методикою, що широко застосовується з метоюусунення обструкції верхніх сечовивідних шляхів, є перку-танна нефростомія, котра також асоціюється з певною час-тотою розвитку супутніх ускладнень.

За даними Lee WJ, та співавторів, 1994 р., технічний успіхпроведення процедури ПНС становить 98% із загальнимрівнем ускладнень 34%; 6% з-поміж яких були важкими, а28% – легкими [14].

За іншими даними, оприлюдненими Hausegger KA таспівавторами у 2006 р, загальний рівень ускладень ПНСскладає 10%, з-поміж яких лише в 4-5% спостерігалисьважкі ускладнення [13].

Syed A.M. та співавтори повідомили про 12% ускладненьвнаслідок ПНС, з-поміж яких частка важких ускладненьсклала лише 4,3% [21].

За даними інших дослідників, частота ускладнень ПНСколивається в наступних межах: ускладнення легкого сту-пеня виникають в 15-28% випадків, а важкі ускладнення – в1-9% випадків. До важких ускладнень ПНС відносять крово-течі, що вимагають гемотрансфузій або реінтервенції, сеп-сис, ушкодження плеври та кишківника під час формуваннянефростомічного ходу та ушкодження паренхіматознихорганів черевної порожнини [15].

Представлені результати демонструють суттєву перевагуПНС перед стентуванням сечоводів під час лікування об-струкції верхніх сечових шляхів, ускладненої гострим пієло-нефритом, за параметрами клінічного та мікробіологічногоодужання. Технічний успіх маніпуляції у групі ПНС стано-вить 98,9%, тоді як у групі стентування цей показник дорів-нює 92,6% (p<0,05). Проведення перкутанної нефростоміїможе вважатись більш безпечним методом дренуванняверхніх сечових шляхів у порівнянні з сентуванням сечо-водів: загальна частота ускладнень у обох групах порівняннясклала 15,5% та 28,6%, а частка важких ускладнень – 9,3%та 13,1% відповідно (p<0,05).

Безумовними перевагами перкутанної нефростомії можевважатись коротша тривалість дренування, порівняно зстентуванням сечоводів (7±1 діб vs 14±1 діб, p<0,05) та від-сутність необхідності у двох катетеризаціях сечового міхуразадля встановлення і видалення дренажу.

Також до переваг перкутанного дренування сечових шля-хів можна віднести можливість забору сечі на дослідженнята контролю над діурезом з окремої ураженої нирки. У ви-падках обструкції дренажу перкутанну нефростому можнабезперешкодно промити асептичним розчином та відновитипасаж сечі, тоді як при обструкції катетера-стента необхіднаповторна реінтервенція із заміною останнього.

Таблиця 2. Порівняння ефективності та безпечності ПНС і стентування сечоводів у досліджуваних хворих

ПНС, 184 хворих

Стентування, 189 хворих Показник

n % n % р

Технічний успіх 182 98,9 175 92,6 <0,05 Клінічне одужання 176 96,7 154 88,0 <0,05 Мікробіологічне oдужання

165 90,7 135 77,1 <0,05

Ятрогенні ускладнення*

28 15,5 50 28,6 <0,05

Тривалість дренування, доби

7±1 14±1 <0,05

Примітки: – оцінка проводилась через 29-30 днів від початку лікування; * – відсоток обраховано з-поміж випадків технічно успішного лікування

Таблиця 3. Результати анкетування досліджуваних пацієнтів із застосуванням опитувальника SF-36

Нефростомія Стентування Параметр за шкалою SF-36 M ± Δm M ± Δm

t р

Ч 34,42 ± 5,2 64,32 ± 5,7 2,97 < 0,05 LSA Ж 37,52 ± 2,8 66,35 ± 6,2 3,41 < 0,05 Ч 64,22 ± 3,6 33,46 ± 1,4 3,02 < 0,05 LURAE Ж 68,34 ± 7,2 35,53 ± 2,7 3,04 < 0,05 Ч 68,43 ± 4,6 27,22 ± 3,4 3,51 < 0,05 BP Ж 61,21 ± 3,3 32,41 ± 5,2 2,75 < 0,05 Ч 67,22 ± 4,4 41,42 ± 1,7 2,10 < 0,05 VT Ж 55,71 ± 2,2 39,54 ± 2,3 2,25 < 0,05 Ч 52,51 ± 4,7 34,21 ± 1,8 2,07 < 0,05 GМН Ж 53,32 ± 1,6 31,22 ± 3,2 2,76 < 0,05

Примітки: Ч – показник у досліджуваних чоловіків; Ж – показник у досліджуваних жінок; – статистично значиме погіршення показника


12

Висновки1. Перкутанна нефростомія може вважатись ефективним

методом дренування верхніх сечовивідних шляхів у хворихз гострим обструктивним пієлонефритом, що забезпечуєвищий технічний успіх (98,9% vs 92,6%, p<0,05) та меншучастоту ускладнень (15,5% vs 28,6%, p<0,05), порівняно зстентуванням сечоводів.

2. Із застосуванням універсального опитувальника SF-36 встановлено, що у групі перкутанної нефростомії спо-стерігалось зниження якості життя лише за показником со-ціального функціонування, в той час, коли у групі стенту-вання хворі відзначали погіршення емоційного стану,рольового функціонування, підвищену інтенсивність больо-вих відчуттів, більше зниження настрою та, як наслідок,загальне зменшення життєвої активності.

3. У випадках наявності у хворого стриктур уретри тааномалій верхніх сечовивідних шляхів саме проведенняперкутанної нефростомії забезпечує високий технічнийуспіх лікування.

Перспективи подальших дослідженьУ наведеній роботі продемонстровано очевидні переваги

перкутанної нефростомії, порівняно з стентуванням сечо-водів у лікуванні хворих з гострим обструктивним пієлонеф-ритом. Проте, на наш погляд, необхідна більша кількістьдосліджень з подібним дизайном і кінцевою метою та залу-ченням значної кількості хворих, що дозволить визначитиоптимальну стратегію лікування гострого обструктивногопієлонефриту та сформулювати покази до застосуваннякожної з обох малоінвазивних методик.

Література1. Возіанов О. Ф. Оптимізація тактики ведення хворих на гос-

трий пієлонефрит / О. Ф. Возіанов, С. П. Пасєчніков, Н. О. Сай-дакова та ін. // Урологія. – 1998. – № 4. – С. 4-8.

2. Павлова Л. П. Основні показники урологічної допомоги вУкраїні за рік (відомче видання) / Л. П. Павлова, Н. О. Сайдакова,Л. М. Старцева. – К., 2002.

3. Пасєчніков С. П. Застосування лефлоцину при лікуваннігострого пієлонефриту / С. П. Пасєчніков, М. В. Мітченко //Мистецтво лікування. – 2005. – № 4 (20) – С. 104-107.

4. Пасєчніков С.П. Гострий пієлонефрит / С. П. Пасєчніков,М.В. Мітченко // Журнал практичного лікаря. – 2005. – №3. –С.33-38.

5. Пасєчніков С.П. Сучасний стан проблеми інфекції нирок тасечовивідних шляхів в Україні / С.П. Пасєчніков, Н.О. Сайдакова,А.С. Глєбов / Матеріали з’їзду Асоціації урологів України. – Одеса,16-18 вересня 2010. – С. 72-74.

6. Пасєчніков С.П. Застосування екстракорпоральноїударнохвильової літотрипсії у хворих на камені сечоводу,ускладнені гострим пієлонефритом / С. П. Пасєчніков, Ю. І.Синишин // Урологія: матеріали конф. “Новітні технології вурології та андрології” (м. Київ, 19-20 вересня 2013 року). – 2013.– Т. 17. – № 2. – С. 95-96.

7. Руденко А. В. Новые данные об этиологических факторахострого пиелонефрита / А. В. Руденко, С. П. Пасечников, Н. В.Митченко // Мікробіологічний журнал. – 1997. – Т. 59. – № 5. – С.34-41.

8. Шуляк О. В. Урологія : [підручник] / О. В. Шуляк, С. О.Возіанов, О. Б. Банира. – Л., 2012. – 492 c.

9. Damiano R. Early and late complications of double pigtail Ure-teral Stent. / R. Damiano, A. Oliva, C. Esposito et al. // Urol. Int. –2002. – №69. – P. 136-140.

10. Dyer R.B. Complications of Ureteral Stent Placement. / R.B.Dyer, M.Y.Chen, R.J. Zagoria et al. // RadioGraphics. – 2002. – V. 22.– №5. – P. 1005-1022.

11. Goldsmith Z.G. Emergent ureteric stent vs percutaneous neph-rostomy for obstructive urolithiasis with sepsis: patterns of use andoutcomes from a 15-year experience / Z.G. Goldsmith, O. Oredein-McCoy , L. Gerber, et al. // BJU Int. – 2013. – №112(2). – Р.122-128.

12. Jeon J.H. Empirical Use of Ciprofloxacin for Acute Uncom-plicated Pyelonephritis Caused by Escherichia coli in CommunitiesWhere the Prevalence of Fluoroquinolone Resistance Is High. / J.H.Jeon, K.Kim, W.D. Han et al. // Antimicrob Agents Chemother Jun. –

2012. – №56(6). – Р.3043-3046.13. Hausegger K.A. Percutaneous nephrostomy and antegrade ure-

teral stenting: technique-indicationscomplications / K.A. Hausegger,H.R. Portugaller // Eur Radiol. – 2006. – №16. – Р. 2016-2030.

14. Lee W. J. Emergency percutaneous nephrostomy: results andcomplications / W.J. Lee, U. Patel, S. Patel, G.P Pillari // J. Vasc. In-terv. Radiol. – 1994. – №5. – Р.135-139.

15. Mahmood R.D. Percutaneous Nephrostomy, in: Chronic Kid-ney Disease, Prof. Monika GцQz (Ed.) / R.D. Mahmood, L. Yizhi,M.L Tan // InTech. – 2012. – P. 297-314.

16. Memon N.A. Indications and complications of indwelling ure-teral stenting at NMCH, NAWABSHAH / N.A. Memon, A.A. Talpur,J.M. Memon // Pakistan Journal of Surgery. – 2007. – №23(3). – Р.187-191.

17. Nawaz H. Experience with indwelling JJ Stents. / H. Nawaz,M. Hussain, A. Hashmi et al //J Pac Med Assoc. – 1993. – №43(8). –Р 147-149.

18. Regalado S.P. Emergency Percutaneous Nephrostomy / S.P.Regalado// Semin Intervent Radiol. – 2006. – №23(3). – Р. 287-294.

19. Saltzman B. Ureteral Stents: Indications, variations and com-plications / B. Saltzman // Urol Clin North Am. – 1988. – Vol. 15. – P.481-491.

20. Singh I. Indwelling JJ ureteral stents-A current perspectiveand review of literature / I. Singh // Indian Journal of Surgery. – 2003.– Vol. 65. – №5. – Р. 405-412.

21. Syed A.M. Frequency of complications in image guided per-cutaneous nephrostomy / A.M. Syed, M. Khalid, M.F. Syed et al. // JPak Med Assoc. – 2013. – Vol. 63. – №7. – Р. 816-820.

22. Ware J.E. Jr. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection / J.E. Ware Jr, C.D.Sherbourne // Med Care. – 1992. – №30(6). – P. 473-483.

Бучок А.А.Аспекты дренирования верхних мочевыводящих путей у

больных острым обструктивным пиелонефритомЗакарпатская областная клиническая больница им. А.Новака,

г. УжгородРезюме. Острый пиелонефрит считается распространенной в

нашей стране урологической воспалительной патологией стенденцией к росту уровня заболеваемости, требующей при-менения активной лечебной тактики. В случаях имеющейся об-струкции верхних мочевыводящих путей возникает острыйобструктивный пиелонефрит, при котором в комплекс лечебныхмероприятий обязательно должна быть включена малоинвазивнаяметодика, направленная на устранение обструкции. В настоящеевремя существует два метода ургентного восстановления пассажамочи: чрескожная нефростомия (ПНС) и стентирование мочеточ-ников. Целью данного исследования было сравнение эффектив-ности и безопасности обоих указанных методик в лечении больныхс острым обструктивным пиелонефритом.

На основе анализа историй болезни 373 больных было уста-новлено, что технический успех ПНС и стентирования составил98,9% и 92,6% соответственно (p <0,05). Продолжительностьдренирования мочевых путей в группе ПНС составляла 7 ± 1 суток,а в группе стентирования – 14±1 сутку. Общая частота ослож-нений в результате ПНС составила 15,5%, тогда как этот показательв группе стентирования составлял 28,6% (p <0, 05).

Подитожено, что чрескожная нефростомия может считатьсяэффективным методом дренирования верхних мочевыводящихпутей у больных с острым обструктивным пиелонефритом,обеспечивающим более высокий технический успех (98,9% vs92,6%, p <0,05), меньшую частоту осложнений (15,5 % vs 28,6%,p <0,05) и лучшее качество жизни по сравнению с стентированиеммочеточников.

Ключевые слова: острый обструктивный пиелонефрит,нефростомия, стентирование.

O.O. BuchokAspects of the Upper Urinary Tract Drainage in Patients with

Acute Obstructive PyelonephritisTranscarpathian Regional Clinical Hospital named after A. Novak,

Uzhhorod, UkraineAbstract. In Ukraine, acute pyelonephritis is considered to be a

widespread urologic inflammatory pathology with a tendency toincrease in morbidity rate requiring active treatment policy. Acuteobstructive pyelonephritis arises if there is any existing obstruction ofthe upper urinary tract. Minimally invasive technique directed at

13


eliminating obstruction has to be included to treatment measures.Currently, there are two methods of urgent restoration of normal urinaryflow: percutaneous nephrostomy (PNS) and ureteral stenting. Theobjective of this research was to compare the efficacy and safety ofboth techniques in the treatment of patients with acute obstructivepyelonephritis.

Having analyzed 373 patients’ case histories, it has been establishedthat technical success of PNS and stenting constituted 98.9% and 92.6%,respectively (p <0.05). The duration of drainage of the urinary tract was7±1 days in PNS group and 14±1 days in stenting group. General incidenceof complications associated with PNS was 15.5%, while incidence of

complications associated with ureteral stenting was 28.6% (p <0.05).It has been concluded that percutaneous nephrostomy can be

considered as an effective method of drainage of the upper urinarytract in patients with acute obstructive pyelonephritis providing highertechnical success (98.9% vs. 92.6%, p <0.05), lower incidence ofcomplications (15.5 % vs. 28.6%, p <0.05) and better quality of lifecompared to ureteral stenting.

Keywords: acute obstructive pyelonephritis, nephrostomy,stenting.


УДК 616.12-008.313+616.36+615.273Вакалюк І.П., Драпчак І.М.Особливості перебігу постійної форми фібриляції передсердь у хворих із супутніми хронічнимидифузними запальними захворюваннями печінки на фоні тривалої варфаринотерапіїІвано-Франківський національний медичний університет, Івано-Франківськ, Україна[email protected]

Резюме. Метою дослідження було вивчення клінічного пере-бігу постійної форми фібриляції передсердь у хворих із супутнімихронічними дифузними запальними захворюваннями печінки нафоні тривалої варфаринотерапії. У всіх досліджуваних, окрім скаргта особливостей клінічного перебігу недуги, оцінювали якістьжиття за спеціальним опитувальником «CLDQ» (Опитувальникоцінки якості життя при хронічних захворюваннях печінки). Уосіб з ІХС, ускладненою ФП та хронічними дифузними запаль-ними захворюваннями печінки превалює симптоматика порушеньз боку шлунково-кишкового тракту. Взаємне обтяження прояв-ляється частішими скаргами на погане загальне самопочуття, зни-ження працездатності і сили та швидку втомлюваність. Такі особитакож частіше мають порушення з боку психоемоційної сфери. Уних достовірно частіше виявляються ознаки ускладненого перебігуобох патологій. Тривала варфаринотерапія частіше проявляєтьсяу такого контингенту хворих абдомінальним болем, симптомамидекомпенсації функції печінки та серця. Також такі особи гіршепіддаються медикаментозному контролю в плані утримання воптимальних рамках як частоти серцевих скорочень, так і арте-ріального тиску. Достовірно частіше у осіб з поєднаням таких пато-логій констатується погіршення якості життя.

Ключові слова: фібриляція передсердь, хронічні дифузні за-пальні захворювання печінки, коморбідність, варфарино-терапія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Фібриляція передсердь (ФП) – одне з найпоширеніших по-рушень ритму серця в клінічній практиці і одна з найчас-тіших причин госпіталізацій. Приблизно третина всіх звер-нень за медичною допомогою припадає на це порушенняритму. На сьогодні на цю недугу страждає близько 6 млн.європейців, і в наступні 25-30 років очікується збільшенняїх кількості принаймні в два рази [3]. Фібриляція передсердьприблизно в п’ять разів збільшує ризик виникнення інсультумозку і вдвічі – загальну смертність [13].

Незалежними факторами розвитку ФП є серцева недос-татність, хвороби аортального та мітрального клапанів,артеріальна гіпертензія, збільшення розмірів лівого перед-сердя, а також ожиріння та обструктивного апное під чассну[8]. Ще одним фактором ризику є псоріаз, який у своїйважкій формі перебігу може у осіб молодших за 50 років

потроювати частоту виникнення цього захворювання [4].Поширення ожиріння серед населення з 1980 по 2000 збіль-шило частоту виникнення ФП щонайменше на 60% у США[12].

Проте, недостатньо вивченими, а іноді й контроверсій-ними залишаються дані про кореляцію між різними клі-нічними паттернами аритмії та якістю життя хворих [6]. Так,аналіз результатів Канадського дослідження ФП показавістотне покращення якості життя хворих після початкулікування. Проте воно включало в основному осіб зі збе-реженою функцією лівого шлуночка [7]. Дослідження ж«Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Manage-ment» (AFFIRM) не виявило суттєвої різниці у пацієнтів зрізними стратегіями лікування (контроль частоти чи ритму)[10]. Незрозумілими залишаються і стани поєднанняфібриляції передсердь з іншими недугами. Маловивченимє тривала антикоагулянтна терапія у таких пацієнтів,особливо на фоні різних форм коморбідності.

Мета дослідження: вивчення клінічного перебігу по-стійної форми фібриляції передсердь у хворих із супутнімихронічними дифузними запальними захворюваннямипечінки на фоні тривалої варфаринотерапії.

Матеріал і методи дослідженняВідбір пацієнтів в дослідження відбувався відповідно до

критеріїв включення: вік від 18 до 75 років, згода пацієнта на участьу дослідженні та підписання ним наданої форми інформованоїзгоди, комплаєнс хворого, наявність клінічних, лабораторних таінструментальних критеріїв ішемічної хвороби серця (ІХС) тафібриляції передсердь (ФП) відповідно до протоколу наданнямедичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія». В дослідженнябули включені хворі з хронічної серцевою недостатністю, щосформувалась внаслідок гіпертонічної хвороби, ІХС та патологіїклапанів І-ІІБ стадій (згідно з класифікацією Українського това-риства кардіологів (2000) та І-ІІІ функціональними класами (заНью-Йоркською Асоціацією серця).

До критеріїв виключення були віднесені: хворі з гостримінфарктом міокарда, запальними захворюваннями оболонок серця,та пацієнти, що з різних причин не могли тривалий час вживатипероральні антикоагулянти. Наявність вірусного гепатиту В чи С,


14

або позитивні маркери вірусних гепатитів В чи С, підтвердженогоцирозу чи раку печінки, наркотична та алкогольна залежність, ВІЛ-інфекція, соматична патологія в стані декомпенсації, онкологічнізахворювання були виключені також з дослідження.

Дослідну групу склали 241 хворий на ішемічну хворобу серця(ІХС), ускладнену постійною або безперервно рецидивуючоюформою фібриляції передсердь (ФП), що була верифікована зазагальноприйнятими клінічними та функціональними методиками.Група була поділена на 189 осіб з хронічними дифузними запаль-ними захворюваннями печінки (дослідна група 2) та 52 осіб безсупутньої печінкової коморбідності (дослідна група 1). Були вклю-чені пацієнти з наступними нозологіями: жирова дистрофіяпечінки (жировий гепатоз), стеатогепатит, хронічний холециститта хронічний холангіт. Первинно діагнози хронічних захворюваньпечінки встановлювали на основі комплексу клінічних, біохімічнихта інструментальних досліджень у відділеннях стаціонарногоперебування хворих відповідно до протоколів надання медичноїдопомоги за спеціальністю «Гастроентерологія», наказ МОЗУкраїни №271 від 13.06.2005 року [2] та Клінічної настанови згастроентерології (Київ, 2014).

Контрольну групу склали 38 осіб, хворих на хронічні дифузнізапальні захворювання печінки без супутньої ФП. Відсутністьпароксизмів тахікардії окремо верифікували у кожного пацієнташляхом холтерівського 24-годинного моніторування серцевогоритму. Їх оцінювали як нерегулярні суправентрикулярні тахікардіїбез чіткої передсердної активності тривалістю не більше 10 секундв будь-який період моніторування. Усі особи дослідних та кон-трольної груп були порівнювані за віковим та гендерним розпо-ділом.

У всіх досліджуваних, окрім скарг та особливостей клінічногоперебігу недуги, оцінювали якість життя за спеціальнимопитувальником «CLDQ» (Опитувальник оцінки якості життя прихронічних захворюваннях печінки, додаток). Він був розробленийу відділенні гастроентерології (The Cleveland Clinic Foundation,США) у 1999 році Younossi і співробітниками як специфічнийінструмент для обстеження осіб із хронічними захворюваннямипечінки [15]. Опитувальник складається з 29 запитань та розді-лений на шість шкал, що оцінюють такі аспекти здоров’я хворих:«Абдомінальні симптоми» (AB) – питання 1, 5, 17; «Втома» (FA) –2, 4, 8, 11, 13; «Загальні симптоми» (SS) – 3, 6, 21, 23, 27; «Актив-ність» (AC) – 7, 9, 14; «Емоційна сфера» (EF) – 10, 12, 15, 16, 19,20, 24, 26; «Тривога» (WO) – 18, 22, 25, 28, 29. На кожне із запитаньможна відповісти від одного (найбільш уражена) до семи балів(найменш уражена). Мінімальна кількість можливо набраних балів –29, максимальна – 203. Відповідно до результатів, опитувальникдає можливість оцінити цілу низку показників хворого: як фі-зичної, розумової, так і емоційної сфери [14, 11, 9]. Статистичнеопрацювання отриманих результатів проводили з використаннямстандартного пакету програми “Statistica 7.0 for Windows” (“StatSoft”, США) [1]. Вірогідність відмінності між залежними та неза-лежними варіантами оцінювали за допомогою t-критерію Стю-дента, відмінність вважали достовірною при p<0,05.

Результати дослідження та їх обговоренняОбидві дослідні групи, як і особи контрольної групи,

продемонстрували суттєві відмінності за клінічнимихарактеристиками. В цілому друга дослідна група при об-стеженні більше скаржилася. Так, якщо так звані «загальнісимптоми» мало відрізнялись у осіб контрольної та першоїдослідної групи, то в другій – вони зустрічались значно час-тіше. Для прикладу, частота «міалгії», «зниження працездат-ності», «втомлюваність» констатували в контрольній групах,відповідно у 15,8% і 9,6%, 28,9% і 23,1%, 31,6% і 25,0%відповідно.

Натомість аналогічні скарги хворі другої дослідної груписпостерігалися у 20,1, 66,1% і 61,9% випадків. Істотно невідрізнялись між собою особи всіх груп за частотою виник-нення таких скарг, як «головний біль», «шум у вухах», «пору-шення сну». Істотно частіше у обох дослідних групах буликонстатовані скарги, пов’язані з розлади психоемоційноїсфери. Так, якщо на «тривожність» та «дратівливість» у пер-шій дослідній групі вказали до 48,1% і 34,6% осіб, то вконтрольній групі таких обстежуваних було тільки 18,4%та 28,9% відповідно. У другій дослідній групі психоемоційні

розлади зустрічались удвічі частіше. В цій ж групі, порівняноз контрольною, значно частіше хворі скаржились на розладипам’яті та порушення сну.

Варто відзначити, що наявність у осіб другої дослідноїгрупи порушень ритму позначалось на частоті виникненняскарг і з боку шлунково-кишкового тракту. Найчастішими вцій групі були «нудота» і «дискомфорт в правому підребір’ї»,відповідно у 76,7% та 92,1% хворих. Для порівняння, у осібконтрольної групи такі скарги виникали з частотою 23,7%та 47,4%. У хворих першої контрольної групи (з порушен-нями ритму по типу ФП та без супутніх хронічних дифузнихзахворювань печінки) аналогічні скарги були відзначенітільки у 17,3% та 7,7% випадків. В контрольній групі прак-тично втричі рідше, порівняно з другою дослідною групою,хворі відзначали відчуття «швидкого наповнення їжею»,«здуття живота» та «підвищення газоутворення». У першійдослідній групі частота вказаних скарг була практично такоюж. Частіше у другій дослідній групі було відзначено пору-шення толерантності до жирної їжі та кави.

Відповідно до поданих скарг, помітна різниця була ви-явлена між групами і при аналізі якості життя згідно з валі-дизованим опитувальником «CLDQ» (рис. 1).

Відповідно до оцінки, найгіршу якість життя продемон-стрували хворі другої дослідної групи, які набрали мінімаль-ну загальну кількість балів (109,7±8,1 балів), що достовірновідрізнялось від першої (163,5±18,6) та контрольної груп(149,4±14,1), р<0,05. Виявлена достовірно значуща різницяі за окремими шкалами. Так, у другій дослідній групі, по-рівняно з першою превалювали симптоми за шкалами«Абдомінальні симптоми» (AB) і «Втома» (FA) , р<0,05. Зашкалою «Загальні симптоми» (SS) достовірна різницяспостерігалась також і між контрольною та другою дослід-

Таблиця. 1. Анамнестичні дані та ознаки об’єктивного обстеження осіб контрольної та дослідних груп.

Дослідні групи

Ознака Контроль-на група (n=38)

Дослідна група 1 (n=52)

Дослідна група 2 (n=189)

Куріння 14 (36,9) 30 (57,7) 92 (48,7) Сидячий спосіб життя 7 (18,4) 16 (30,8) 59 (31,2) Важка праця 9 (23,7) 30 (57,7) 78 (41,3) Стрес 21 (55,3) 34 (65,4) 110 (58,2) Нераціональне харчування 27 (71,1) 42 (80,8) 156 (82,5) Іктеричність склер 10 (26,3) 2 (3,9) 65 (34,4) Іктеричність шкіри 3 (7,9) - 34 (18,0) Блідість 5 (13,4) 9 (17,3) 29 (15,4) Ціаноз - 2 (3,9) 12 (6,4) Висипка на шкірі 11 (28,9) 7 (13,5) 49 (25,9) Субфебрилітет 3 (7,9) 1 (1,9) 28 (14,8) Збільшення лімфатичних вузлів

7 (18,4) 6 (11,5) 33 (17,5)

Набрякання шийних вен 1 (2,6) 8 (15,4) 52 (27,5) Болючість при пальпації в епігастрії

6 (15,8) 2 (3,9) 29 (15,4)

Болючість при пальпації в правому підребір’ї

17 (44,7) 3 (5,8) 170 (90,0)

Збільшені розміри печінки 19 (50,0) 4 (7,7) 126 (66,7) «Печінкові» знаки 3 (7,9) - 27 (14,3) Асцит - - 16 (8,5) Пастозність нижніх кінцівок

- 3 (5,8) 36 (19,1)

Кардіалгія 3 (7,9) 17 (32,7) 76 (40,2) Аритмія 1 (2,6) 50 (96,2) 185 (97,9) ЧСС більше 85/хв. 6 (15,8) 24 (46,2) 93 (49,2) АТ більше 139/89 мм.рт.ст 14 (36,9) 17 (32,7) 131 (69,3)

Примітка: 1. Вказані абсолютні числа. 2. В дужках - відсоток осіб до кількості обстежених

15


_____________ ________________ ______________

Опитувальник оцінки якості життя при

хронічних захворюваннях печінки

Місце проведення________________________________ Шановний пане (і),заповнивши даний опитувальник, Ви допоможете своєму лікарю краще зрозуміти Вашу недугу

та знайти найкращі способи покращення Вашого стану.

Будь-ласка, відмітьте проти кожного запитання, як часто у Вас виникають

такі ж скарги: від 1 бал – завжди до 7 балів – ніколи.

Прізвище __________________________________________ Ім’я ___________________________________________ По-батькові ________________________________________ Вік ______________ Професія _______________________

Діагноз _________________________________________________________________________

Завжди

Майже завжди

Часто Інколи Рідко Майже ніколи

Ніколи

1. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували здуття живота? 1 2 3 4 5 6 7 2. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували себе втомленим? 1 2 3 4 5 6 7 3. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували біль у тілі? 1 2 3 4 5 6 7 4. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували сонливість вдень? 1 2 3 4 5 6 7 5. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували біль у животі? 1 2 3 4 5 6 7 6. Як часто за останні 2 тижні задишка обмежувала Вашу звичну активність?

1 2 3 4 5 6 7

7. Як часто за останні 2 тижні Ви не могли стільки з’їсти, скільки хотіли?

1 2 3 4 5 6 7

8. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували, що у Вас нема достатньо сили?

1 2 3 4 5 6 7

9. Як часто за останні 2 тижні Ви не могли підняти чи перенести важкі предмети?

1 2 3 4 5 6 7

10. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували тривогу? 1 2 3 4 5 6 7 11. Як часто за останні 2 тижні Ви відчувались виснаженим? 1 2 3 4 5 6 7 12. Як часто за останні 2 тижні Ви почувалися нещасним ? 1 2 3 4 5 6 7 13. Як часто за останні 2 тижні Ви дрімали вдень? 1 2 3 4 5 6 7 14. Як часто за останні 2 тижні Ви змушені були обмежуватись в їді?

1 2 3 4 5 6 7

15. Як часто за останні 2 тижні Ви дратувалися? 1 2 3 4 5 6 7 16. Як часто за останні 2 тижні Ви погано спали уночі? 1 2 3 4 5 6 7 17. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували дискомфорт у животі?

1 2 3 4 5 6 7

18. Як часто за останні 2 тижні Ви думали, про те, як Ваша хвороба відбивається на родині?

1 2 3 4 5 6 7

19. Як часто за останні 2 тижні у Вас були перепади настрою? 1 2 3 4 5 6 7 20. Як часто за останні 2 тижні Ви мали труднощі із засинанням?

1 2 3 4 5 6 7

21. Як часто за останні 2 тижні у Вас були спазми м’язів? 1 2 3 4 5 6 7 22. Як часто за останні 2 тижні Ви переживали, що симптоми переростуть у тяжку хворобу?

1 2 3 4 5 6 7

23. Як часто за останні 2 тижні Ви відчували сухість в роті? 1 2 3 4 5 6 7 24. Як часто за останні 2 тижні Ви почувалися пригніченим? 1 2 3 4 5 6 7 25. Як часто за останні 2 тижні Ви думали, що Ваш стан погіршиться?

1 2 3 4 5 6 7

26. Як часто за останні 2 тижні Ви мали проблеми з концентрацією?

1 2 3 4 5 6 7

27. Як часто за останні 2 тижні у Вас був свербіж? 1 2 3 4 5 6 7 28. Як часто за останні 2 тижні Ви думали, що Ваш стан вже не покращиться?

1 2 3 4 5 6 7

29. Як часто за останні 2 тижні Ви думали, що Вам може знадобитись пересадка печінки?

1 2 3 4 5 6 7

AS: 1, 5 , 17 – FA: 2, 4, 8, 11, 13 – SS: 3, 6, 21, 23, 27 – AC: 7, 9, 14 – EF: 10, 12, 15, 16, 19, 20, 24, 26 - WO: 18, 22, 25, 28, 29 – Т:

Рис. 1.


16

ною групами. Так, якщо у першій середня сума балів за цієюшкалою становила 24,4±3,5, то у другій – 16,2±1,8, р<0,05.Цікаво відзначити, що у першій дослідній групі в середньомуза цією шкалою хворі набрали 29,2±4,3 бали. За шкалами«Емоційна сфера» (EF) та «Тривога» (WO) достовірної різ-ниці між групами не знайдено.

В таблиці 1 подані деякі анамнестичні та клінічні харак-теристики об’єктивного обстеження осіб контрольної таобох дослідних груп. За факторами ризику не було прак-тично різниці між всіма групами. Тільки в дослідних групахпревалювали особи, що вказали на важку фізичну працю.Також у другій дослідній групі було більше осіб з переважносидячим способом життя: 31,2% у дослідній групі та 18,4%у контрольній. Куріння та часте виникнення стресів спо-стерігалося близько у половини всіх обстежених осіб. Біля80% опитаних у всіх групах вказали на нераціональне харчу-вання. На противагу цьому, об’єктивне обстеження виявилосуттєві відмінності між групами. Для прикладу, іктеричністьсклер та шкіри в осіб контрольної групи зустрічались у 26,3та 7,9%, а у хворих другої дослідної групи – 34,4 та 18,0%відповідно. Також у цій ж групі виявлено вдвічі більше осібіз субфебрилітетом. Збільшення лімфатичних вузлів та ви-сипка на шкірі зустрічалась однаково часто у всіх групах.

Натомість у другій дослідній групі суттєво переважалиособи з болючістю в епігастральній ділянці та у зоні правогопідребер’я. Так, останніх діагностовано 90,0% у другій до-слідній групі, в той час як у контрольній групі таких осіббуло вдвічі менше. У першій дослідній групі практично небуло осіб з такими симптомами (3,9 і 5,8% відповідно). Час-тіше виявлялись у другій дослідній групі й ознаки, щосвідчать про порушення функції печінки. «Печінкові знаки»та асцит були виявлені у 14,3% і 8,5% відповідно. У кон-трольній групі «печінкові знаки» виявлено у вдвічі меншоїкількості осіб (7,9%); асцит не було діагностовано взагалі,як і пастозність нижніх кінцівок. Варто відзначити, щорізного ступеня пастозність у першій дослідній групівідзначено у 5,8%, а у другій – у 19,1% осіб.

Скарги на болючість та дискомфорт в грудній клітці(кардіалгію) частіше превалювали у хворих обох досліднихгруп, як і артеріальна гіпертензія та схильність до тахікардії.Так, якщо осіб із середнім артеріальним тиском вище139/89 мм.рт.ст. у контрольній групі було трохи більше 35%,то в другій дослідній групі практично дві третини осіб. Удругій дослідній групі більше, ніж удвічі було осіб з частотоюсерцевих скорочень вище за 85 ударів за хвилину (49,2%).Натомість у контрольній групі схильність до тахікардії про-демонструвало тільки близько 15% осіб.

Очевидно, такі співвідношення скарг та об’єктивних про-явів асоційовані з додатковим ефектом хронічного пошкод-ження печінки в осіб групи варфаринотерапії, що не досягаєв звичних умовах рівня клінічної маніфестації, проте, за умовуже наявних коморбідних станів печінки, є причиною часті-шого виникнення клінічної симптоматики.

ВисновкиТаким чином, у осіб з ІХС, ускладненою ФП та хроніч-

ними дифузними запальними захворюваннями печінки,превалює симптоматика порушень з боку шлунково-киш-кового тракту. Взаємне обтяження проявляється частішимискаргами на погане загальне самопочуття, зниженняпрацездатності і сили та швидку втомлюваність. Такі особитакож частіше мають порушення з боку психоемоційноїсфери. У них достовірно частіше виявляються ознаки уск-ладненого перебігу обох патологій. Тривала варфарино-терапія частіше проявляється у такого контингенту хворихабдомінальним болем, симптомами декомпенсації функціїпечінки та серця. Також такі особи гірше піддаються медика-ментозному контролю в плані утримання в оптимальнихрамках як частоти серцевих скорочень, так і артеріальноготиску. Достовірно частіше в осіб з поєднаням таких пато-

логій констатується погіршення якості життя.

Перспективи подальших дослідженьПерспективним є вивчення особливостей медикаментоз-

ного супроводу коморбідності ІХС, ускладнена фібриляцієюпередсердь та хронічними дифузними запальними захво-рюваннями печінки.

Література1. Гойго О. В. Практичне використання пакета STATISTIKA

для аналізу медико-біологічних даних / О.В. Гойго. – К. :Медицина, 2004. – 76 с.

2. Дем’яник М. П. Про затвердження протоколів наданнямедичної допомоги за спеціальністю «Гастроентерологія» / М. П.Дем’яник. Здоров’я України. -2005. -№ 25. -С. 16-18.

3. Петренко В. О. Основні зміни в підходах до веденняфібриляції передсердь в світлі нових рекомендацій робочої групипо порушенням серцевого ритму Асоціації кардіологів України /Український кардіологічний журнал. - 2011. -№ 4. -С. 26-31.

4. Psoriasis and risk of atrial fibrillation and ischeamic stroke: adanish nationalwide cohort sutdy / O. Ahlenhof, G. H. Gislason, C.H.Jorgensen [ et al] // Eur. Heart Journal. – 2012. - Vol. 33. – P. 2054.

5. Zuberi B. F. Correlation of quality of life in patients with cirrho-sis of liver with etiology and disease severity using disease-specificquality of life questionnaire / B. F. Zuberi // Ayub Med Coll Abbotta-bad. -2007. -Vol. 19(2). – P. 7-12.

6. Darbar D. Symptomatic burden as an endpoint to evaluate inter-ventions in patients with atrial fibrillation / D. Darbar, D. Roden //Heart Rhythm. – 2005. – Vol. 2. – P. 544-9.

7. Quality of life improves with treatment in the Canadian Trial ofAtrial Fibrillation / P. Dorian, M. Paquette, D. Newman [et al.] // AmHeart J. – 2002. – Vol. 143. – P. 984-90.

8. Obstructive sleep apnoe, obesity and the risk of incident atrialfibrillation / A. S. Gami, D. O. Hodge, R. M. Herges [et al.] // J AmColl. Cardiology. – 2007– Vol 49. – P. 565.

9. Hauser W. Determinants of healthrelated quality of life in pa-tients with chronic liver diseases / W. Hauser, G. Holtmann, D. Grandt// Clin Gastroenterol Hepatol. - 2004. - Vol. 2. -P. 157-63.

10. Jenkins L.S. Quality of life in atrial fibrillation: the Atrial Fibrilla-tion Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study/L. S. Jenkins, M. Brodsky // Am Heart J. – 2005. -Vol. 149. – P. 112-20.

11. Are physician-derived disease severity indices associated withhealth-related quality of life in patients with end-stage liver disease? FKanwa, R. D. Hays, A. M. Kilbourne [at al] //Am J Gastroenterol. -2004. -Vol. 99. -P. 1726.

12. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in OlmstedCounty, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projectionsfor future prevalence / Y. Miyasaka, M. E. Barnes, B. J. Gersh [et al] // Circulation. – 2006. – Vol. 114. – Vol. 119-25.

13. Roger V.L. Heart disease and stroke statistics – 2012 update: Areport from the American Heart Association / V. L. Roger, D. M. Lloyd-Jones // Circulation. – 2012. – Vol. 125. -P. 2.

14. Assessment of utilities and health-related quality of life in patientswith chronic liver disease. / Z. M. Younossi, N. Boparai, M. McCormick[et al.] // Am J Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96. - P. 579-583.

15. Development of a disease specific questionnaire to measurehealth related quality of life in patients with chronic liver disease/ Z.M. Younossi, G. Guyatt, M. Kiwi [et al.] // Circulation / -1999. -Vol.45. - P. 295-300.

Вакалюк И.П., Драпчак И.М.Особенности течения постоянной формы фибрилляции

предсердий у больных с сопутствующими хроническимидиффузными воспалительными заболеваниями печени нафоне долговременной варфаринотерапии

Ивано-Франковский национальний медицинский университет,Ивано-Франковск, Украина

[email protected]Резюме. Целью нашого исследования было изучение

клинического течения постоянной форми фибриляции предсердийу больных с сопутствующими хроническими диффузнымивоспалительными заболеваниями печени на фоне долговременнойварфаринотерапии. У всех исследуемых, кроме жалоб иособенностей клинического течения болезни, оценивали качествожизни за специальным опросником «CLDQ» (Опросник оценкикачества жизни при хронических заболеваних печени). У больныхс ИБС, усложненной ФП и хроническими диффузными

17


УДК 616.314-07+616.314.11Виклюк І.В., Ожоган З.Р.Клінічне обґрунтування методики діагностики нахилу кореня і відновлення кукси зубаІвано-Франківський національний медичний університет, Івано-Франківськ, Україна[email protected]

Резюме. На сьогоднішній день актуальною проблемою стома-тології є впровадження сучасних технологій діагностики і плану-вання ортопедичного лікування хворих зі збереженими коренямиза допомогою штифтових конструкцій, особливо на тлі генералізо-ваного пародонтиту.

Мета дослідження: обґрунтувати методику діагностики нахилукореня і планування відновлення кукси зуба за допомогою сучас-ного 3D сканера і внутрішньокореневих штифтів.

Матеріали і методи. При виконанні дослідження було засто-совано методику 3D сканування ротової порожнини пацієнтів здефектами твердих тканин зубів. Проводилося клінічне, рентгено-логічне обстеження пацієнтів. Було використано внутрішньоро-товий 3D сканер 3 SHAPE і 3D сканер 3 SHAPE для скануваннямоделей і відбитків та внутрішньокореневі направляючі длядіагностики глибини відпрепарованого кореневого каналу, йогоформи і вісі нахилу. Із застосуванням 3D сканера 3 SHAPE булообстежено 35 пацієнтів із дефектами твердих тканин зубів і зруйно-ваною коронковою частиною, яку відновлено запропонованоюметодикою. Визначали і проводили аналіз індексу кровоточивостіясенних сосочків РВІ, пробу Шиллера-Писарева та гігієнічнийіндекс Sillness – Loe.

Результати. Нами встановлено, що сучасна методика скану-

вання із застосуванням 3D сканера 3 SHAPE дозволяє провестидіагностику клінічної ситуації на комп’ютерній 3D моделі, виз-начити вісь кореня і провести об’єктивне клінічне плануванняортопедичного лікування. Достовірне покращення клінічнихіндексів РВІ, Sillness – Loe і проби Шиллера-Писарева через 1, 3і 6 місяців, порівняно з рівнем до лікування вказує на перевагизастосування запропонованих скловолоконних штифтів зі зміне-ною віссю при дефектах твердих тканин зубів і захворюванняхпародонту.

Ключові слова: 3D сканер, зруйнована коронкова частиназуба, скловолоконні штифти, нахил зуба, стан пародонту.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.За останні роки швидкий розвиток застосування сучаснихметодів дентальної імплантації не завжди сприяє збережен-ню ендодонтично лікованих зубів зі зруйнованою корон-ковою частиною, що призводить до їх необміркованих вида-лень. На сьогоднішній день не існує абсолютних показаньщодо вибору того чи іншого методу лікування при відбудовікукси зуба, і тому важливо вибрати штифтову конструкцію,яка б забезпечувала максимальну ретенцію при мінімаль-

воспалительными заболеваниями печени превалируетсимптоматика нарушений со стороны желудочно-кишечноготракта. Обоюдное отяжеление проявляется учащением жалоб наплохое общее самочувствие, снижение трудоспособности и силы,быструю утомляемость. Такие пациенты также чаще имеютнарушения со стороны психоэмоциональной сферы. У нихдостоверно чаще выявляются признаки усложненного течения обеихпатологий. Долговременная варфаринотерапия чаще проявляется утакого контингента больных абдоминальной болью, симптомамидекомпенсации функции печени и сердца. Также такие лица хужеподдаются медикаментозному контролю в плане удержания воптимальных рамках как частоты сердечных сокращений, так иартериального давления. Достоверно чаще у лиц сочетанием такихпатологий констатируется ухудшения качества жизни.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, хроническиедиффузные заболевания печени, коморбидность,варфаринотерапия.

I.P. Vakaliuk, I.M. DrapchakFeatures of Permanent Atrial Fibrillation in Patients with Co-

Existent Chronic Diffuse Inflammatory Liver Diseases on theBackground of Long-Term Warfarin Intake

Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,Ukraine, [email protected]

Abstract. The objective of our study was to investigate the clinical

course of a permanent form of atrial fibrillation in patients with co-existent chronic diffuse inflammatory liver disease on the backgroundof long-term warfarin therapy. In all patients except complaints andfeatures of clinical course of the disease, quality of life was assessedby a special questionnaire “CLDQ” (questionnaire assessing the healthrelated quality of life in patient with chronic liver diseases). Symptomsof disorders of the gastrointestinal tract prevailed in people withcoronary heart disease complicated by atrial fibrillation and chronicdiffuse inflammatory liver diseases. Complications declared themselveswhen the patient complained of poor overall health, reduction in strengthand efficiency and fatigue more frequently. Such persons were alsomore likely to have psycho-emotional disorders. They developed clinicalsigns of both pathologies significantly more often. As a result of long-term warfarin therapy these patients often developed abdominal pain,symptoms of decompensated liver and heart failure. Treating thesepatients with medications was much more difficult in terms of keepingboth their heart and blood pressure rates within a healthy range.Worsening of quality of life in these patients with comorbidities wasnoted significantly more often.

Keywords: atrial fibrillation, chronic diffuse inflammatory liverdiseases, comorbidity, warfarin.



18

ному препаруванні дентину кореня зуба [1]. Успіх клінічногозастосування відбудови кукси зуба залежить від індивідуаль-ного підходу, вибору методу лікування. Згідно з результатамиекспериментального дослідження не всі штифтові конструк-ції можуть однаково застосовуватися в групі різців, ікол,премолярів. Зокрема, для різців потрібно використовуватиштифти з меншими значеннями граничних навантажень,тоді як для премолярів можуть використовуватися більшжорсткі штифти, оскільки проведене вивчення межі міцностітвердих тканин зуба людини показало, що премоляри значноміцніші, ніж різці [1, 2]. Усі відомі штифтові конструкціїзалежно від фізичних та механічних властивостей по-різному реагують при навантаженні. Скловолоконні штифтипри навантаженні в різних напрямках мають наближениймодуль еластичності до природнього дентину зуба. Більшжорсткі (металеві або керамічні) штифти ведуть себеприблизно однаково незалежно від прикладеної сили век-тора, а їх модуль еластичності значно перевищує модульеластичності дентину. Тому, відзначається тенденція до вико-ристання штифтів і застосування матеріалів, механічні тафізичні властивості яких наближаються до твердих тканинзуба [3]. Багато авторів вважають, що скловолоконні штифтимають ряд переваг, порівняно із металевими. Для них харак-терна біосумісність з тканинами зуба, відсутність корозії,збереження оптичних властивостей за рахунок світлопро-никності, компенсація і поглинання механічних навантаженьза рахунок еластичності, що зводить до мінімального ризикупереломи кореня. Тому, ці штифти відповідають не тількиестетичним вимогам, але і біомеханічним законам, оскількидозволяють раціонально розподіляти жувальний тиск ізабезпечують довготривале фізіологічне функціонуванняпародонтального комплексу [4, 5, 6]. Низка авторів вважа-ють, що скловолоконі штифти, крім фізичних характеристик,споріднених із дентином, досить легко видаляються з каналукореня зуба при необхідності повторного ендодонтичноговтручання. Часто металеві штифтові конструкції призводятьдо тріщини на межі метал/тверді тканини зуба. У такійситуації куксова штифтова вкладка перестає відігравати рольдодаткового фіксатора та амортизатора сил навантаження ітоді виникає питання про доцільність її застосування [7].Під час комп’ютерного моделювання напруг у фронтальнихзубах нижньої щелепи з різними штифтовими конструкціямибуло доведено, що механічні властивості скловолоконнихштифтів дозволяють передавати значні навантаження наштучну композитну куксу, а їх висока гнучкість дає змогупротистояти горизонтальним навантаженням. При викорис-тані литих металевих штифтів відзначається підвищенняжорсткості комплексу “реставраційна конструкція – твердітканини зуба”, що призводить до утворення ділянок кон-центрації значної напруги залежно від напрямку векторасили в коронковій чи верхівковій частині зуба [8]. Тому, насьогоднішній день актуальною проблемою є впровадження

сучасних технологій діагностики і планування орто-педичного лікування хворих зі збереженими коренями задопомогою штифтових конструкцій, особливо на тлі генера-лізованого пародонтиту.

Мета дослідження: обґрунтувати методику діагностикинахилу кореня і планування відновлення кукси зуба за допо-могою сучасного 3D сканера і внутрішньокореневих штиф-тів.

Матеріал і методи дослідженняПри виконанні дослідження було застосовано методику 3D

сканування ротової порожнини пацієнтів з дефектами твердихтканин зубів. Проводилося клінічне обстеження пацієнтів ізурахуванням стану слизової оболонки ротової порожнини, видуприкусу, стану пародонту зубів, стану слизової оболонки ясен, ін-дексу руйнування оклюзійної поверхні зубів. Проводилосярентгенологічне обстеження пацієнтів із застосуванням прицільноїрентгенографії або ортопантомографії.

Нами було застосовано внутрішньоротовий 3D сканер 3SHAPE і 3D сканер 3 SHAPE для сканування моделей і відбитківта внутрішньокореневі направляючі для діагностики глибинивідпрепарованого кореневого каналу, його форми і вісі нахилу.

Із застосуванням 3D сканера 3 SHAPE було обстежено 35 па-цієнтів із дефектами твердих тканин зубів і зруйнованою корон-ковою частиною та відновленою запропонованою методикою.Індекс кровоточивості ясенних сосочків РВІ визначали шляхомзондування ясенних сосочків з оральної та з вестибулярної поверх-ні зубів. Пробу Шиллера-Писарева вираховували в балах, яківідображають йодне число Свракова. Для визначення гігієнічногостану в ділянці відновлених кукс зубів нами використано індексSillness – Loe, за яким оцінювали наявність зубного нальоту надистальній, медіальній, вестибулярній та язиковій поверхнях зубів.Аналіз показників порівнювали перед лікуванням і через 1, 3 і 6місяців після ортопедичного лікування.

Результати дослідження та їх обговоренняНами проводилося сканування зубних рядів обстежених

пацієнтів до лікування і сканування після розпломбуванняканалу на відповідну глибину і під певний діаметр штифта.Далі у кореневі канали вводили спеціальні направляючістержні для сканування і проводили сканування внутрішньо-ротовим сканером із введеними направляючими. На ком-п’ютерній 3D моделі вимірювали нахил коренів. За отри-маними даними підбирали відповідний штифт для зміни вісікореня (3°, 5°, 10° або 15°) (рис. 1, 2, 3). Після підбору штиф-тів проводили їх фіксацію і відбудову кукси зуба світлополі-мерними матеріалами за загальноприйнятими методиками.Потім виготовляли ортопедичну конструкцію на відновленікукси зуба згідно з показаннями (рис. 4, 5).

У певних клінічних ситуаціях проводили спеціальнупідготовку коренів із зміненою віссю та отримували подвійнівідбитки силіконовими матеріалами. За відбитками отри-мували моделі з високоміцних сортів гіпсу і сканували їх у3D сканері для отримання тривимірної комп’ютерної моделі.

Рис. 1. 3D модель зубного ряду зі сканованими направ-ляючими для визначення кута нахилу коренів з

вестибулярної поверхні

Рис. 2. 3D модель зубного ряду зі сканованими направляю-чими для визначення кута нахилу коренів у боковій

проекції

19


Далі проводили оцінку моделі за методикою, описаною вище.Одними із основних клінічних критеріїв оцінки якості

штифтових конструкцій є аналіз ступеня кровоточивостіясен і рівня гігієни в ділянці відновленої кукси зуба і ортопе-дичної конструкції. Проведений аналіз динаміки індексукровоточивості ясен у обстежених хворих вказує, що долікування він становив 2,47±0,3 балів, а через 1 місяць післялікування достовірно покращувався до рівня 0,33±0,1 бала.Через 3 місяці після лікування він практично залишався надосягнутому рівні і складав 0,4±0,1, а через 6 місяців досягав0,53±0,1 бала.

Гігієнічний індекс Sillness – Loe до лікування становив2,6±0,4 балів. Через 1 місяць після лікування і відновленнякукси зуба запропонованою методикою стан гігієнидостовірно покращувався і становив 0,29±0,1 балів. Намивстановлено, що через 3 місяці стан гігієни залишався доб-рим і показник складав 0,38±0,1 балів, а через півроку –0,51±0,2 балів.

Проба Шиллера-Писарева у обстежених хворих до ліку-вання склала 2,4±0,2 балів, через 1 місяць після лікування -0,23±0,1. Через 3 місяці цей показник був достовірно кращимвід показника перед лікуванням і становив 0,3±0,1 балів, а через6 місяців залишався на досягнутому рівні - 0,33±0,1.

Отримані результати вказують на достовірне покращен-ня індексів РВІ та Sillness – Loe і проби Шиллера-Писаревачерез 1, 3 і 6 місяців після фіксації запропонованих штиф-тових конструкцій, порівняно з рівнем перед лікуванням.Такі показники свідчать про високу ефективність лікуванняіз застосуванням запропонованих штифтів зі зміненою віс-сю, зниження запального процесу і покращення гігієнічногостану в ділянці відновлених кукс зубів.

Висновки1. Сучасна методика сканування із застосуванням 3D ска-

нера 3 SHAPE дозволяє провести діагностику клінічної ситуа-

ції на комп’ютерній 3D моделі, визначити вісь кореня і провестиоб’єктивне клінічне планування ортопедичного лікування.

2. Достовірне покращення клінічних індексів РВІ, Sill-ness – Loe і проби Шиллера-Писарева через 1, 3 і 6 місяціву порівнянні з рівнем до лікування вказує на переваги засто-сування запропонованих скловолоконних штифтів із зміне-ною віссю при дефектах твердих тканин зубів і захворю-ваннях пародонту.

Перспективи подальших досліджень полягають у по-дальшому вивченні особливостей застосування запропонованихскловолоконних штифтів зі зміненою віссю при різних дефектахтвердих тканин зубів і захворюваннях пародонту.

Література1. Брагин Е. А. Алгоритм восстановления зубов после ендо-

донтического лечения / Е.А. Брагин, А.В. Скрыль // Современнаяортопедическая стоматология. – 2013. – № 19. - С. 84 – 86.

2. Брагин Е. А. Алгоритм восстановления зубов после ендо-донтического лечения / Е.А. Брагин, А.В. Скрыль //Современнаяортопедическая стоматология. – 2013. - №20. – С. 68-70.

3. Дичи Дидье. Биомеханические аспекти восстановлениядепульпированных зубов. Систематический обзор литературы.Часть 1. Состав, микро и макроструктурные повреждения/ДидьеДичи, Олливер Дюк, Иво Крейчи, Авишай Садан // Русскоеиздание. – 2008. - №1. – С. 13-23.

4. Попович И. Ю. Прямой способ реставрации девитальныхфронтальных зубов с использованием стеклопластиковыхштифтов / И.Ю. Попович, Т. А. Петрущанко// Стоматолог. – 2008.– № 2. - С. 20 – 25.

5. Николаев А. И. Медико- технологический алгоритм восста-новления ендодонтическилеченных зубов с использованиемвнутриканальных штифтов – постов / А. И. Николаев, Л. А. Лобов-кина, Д. В. Рогацкин, Д. А. Николаев // Новое в стоматологии. –2009. – № 5. - С. 85 – 95.

6. Лобовкина Л. А. Внутриканальные штифты: мифиы иреальность / Л. А. Лобовкина, Л.В. Райнаули,А. И. Николаев, А. М.Романов // Современная стоматология. – 2012. - № 1. – С. 15 – 18.

7. Годований В.О. Штифтові конструкції в ортопедичній стома-тології / В. О. Годований, О. Я. Судова, А. З. Піх // Новини стома-тології. – 2001. - № 3. – С. 49 – 54.

8. Годований В.О. Особливості розподілу напружень у коренізуба, реставрованого штифтовими конструкціями, отриманіметодом тривимірного комп’ютерного моделювання / В. О. Годо-ваний //Новини стоматології. – 2002. - № 1. – С. 41 – 43.

Выклюк И.В., Ожоган З.Р.Клиническое обоснование метода диагностики наклона

корня и восстановления куксы зубаИвано-Франковский национальный медицинский университет,

Ивано-Франковск, Украина[email protected]Резюме. На сегодняшний день актуальной проблемой

Рис. 3. 3D модель зубного ряду зі сканованими направляю-чими для визначення кута нахилу коренів у бічній ділянці

зубного ряду

Рис. 4. Модель зубного ряду і скловолоконні штифти длязміни кута нахилу коренів у бічній ділянці зубного ряду

нижньої щелепи

Рис. 5. Модель зубного ряду і припасовані скловолоконніштифти для відновлення кукси зуба у бічній ділянці зубного

ряду нижньої щелепи


20

стоматологии является внедрение современных технологийдиагностики и планирования ортопедического лечения больныхс сохраненными корнями с помощью штифтовых конструкций,особенно на фоне генерализованного пародонтита.

Цель исследования: обосновать методику диагностики нак-лона корня и планирования восстановления куксы зуба с помощьюсовременного 3D сканера и внутрикорневого штифтов.

Материалы и методы. При выполнении исследования былаприменена методика 3D сканирования ротовой полости пациентовс дефектами твердых тканей зубов. Проводилось клиническое,рентгенологическое обследование пациентов. Было использовановнутриротовой 3D сканер 3SHAPE и 3D сканер 3SHAPE длясканирования моделей, отпечатков и внутрикорневых направля-ющих для диагностики глубины отпрепарированного корневогоканала, его формы и оси наклона. Было обследовано 35 пациентовс дефектами твердых тканей зубов и разрушенной коронковойчастью, которая была восстановлена согласно предложенной мето-дике. Определяли и проводили анализ индекса кровоточивостидесневых сосочков РВИ, пробу Шиллера-Писарева и гигиени-ческий индекс Sillness - Loe.

Результаты. Нами установлено, что современная методикасканирования с применением 3D сканера 3SHAPE позволяетпровести диагностику клинической ситуации на компьютерной3D модели, определить ось корня и провести объективное плани-рование ортопедического лечения. Достоверное улучшение кли-нических индексов РВИ, Sillness - Loe и пробы Шиллера-Писаревачерез 1, 3 и 6 месяцев по сравнению с уровнем до лечения указы-вает на преимущества применения предложенных стеклово-локонных штифтов с измененной осью при дефектах твердых тка-ней зубов и заболеваниях пародонта.

Ключевые слова: 3D сканер, разрушенная коронковая частьзуба, стекловолоконные штифты, наклон зуба, состояниепародонта.

I.V. Vykliuk, Z.R. OzhoganClinical Reasoning of Methods of Root Inclination Diagnosis And

the Tooth Crown RestorationThe Department of Prosthetic Dentistry, Ivano-Frankivsk National

Medical University, Ivano-Frankivsk, UkraineAbstract. The main problem of modern dentistry today is implementation

of modern methods of diagnostics and planning of orthopedic treatment ofpatients with preserved roots using dental post constructions especially onthe background of generalized parodontitis.

Objective was to reason the methods of root inclination diagnosis andplanning of tooth stump restoration using modern 3D scanner andintraradicular dental posts.

Materials and methods. 3D scanning of the oral cavity was performedduring the examination of patients with dental hard tissues defects. Weconducted clinical and X-ray examination of patients. We used 3D intraoralscanner 3SHAPE and 3D scanner 3SHAPE to scan models and impressionsas well as intraradicular drill guides for diagnostics of the prepared rootcanal depth, its shape and axis inclination. With the use of 3D scanner 3SHAPE we examined 35 patients with dental hard tissues defects anddestroyed crown part. The defects were reconstructed by the proposedmethod. We defined and conducted the analysis of papillary bleeding index(PBI), Schiller-Pisarev test and Sillness - Loe hygiene index.

Results. We have found that modern scanning technique with the useof 3D scanner 3 SHAPE allows diagnosing clinical situation on 3D computermodel, determining the root axis and conducting an objective clinicalplanning of orthopedic treatment. Significant improvement of clinical indicesPBI, Sillness - Loe and Schiller-Pisarev test in 1, 3 and 6 months comparedwith the level before treatment points to the benefits of the proposed fiberglassdental posts with altered axis in case of defects in the dental hard tissues anda periodontal disease.

Keywords: 3D scanner, destroyed crown tooth, fiberglass dental posts,inclination of tooth, periodontal condition.


УДК: 616.31+616.21Воляк Ю.М. Ожоган З.РЧастота і види зубощелепних аномалій у дітей з деформаціями перегородки носаКафедра ортопедичної стоматології (зав. каф. – проф. З.Р. Ожоган)Івано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна

Резюме. Аномалії зубощелепної системи у дітей та підлітківзаймають одне з перших місць серед захворювань щелепно-ли-цевої ділянки. При супутніх захворюваннях інших систем орга-нізму, зокрема і ЛОР-патології, порушення зубощелепної системивиявляються у 60-90% випадків. Одним з найважливішихетіологічних факторів розвитку звуження зубних рядів є пору-шення функції дихання і, як наслідок, виникнення ротового ди-хання.

Утруднення носового дихання або «назальна обструкція» єпровідним синдромом в ринології. Хронічне утруднення носовогодихання, будучи проявом різних захворювань, може викликати ворганізмі подібні зміни незалежно від своєї причини. До частиххронічних обструктивних патологій носа і глотки відносяться ви-кривлення перегородки носа, хронічні синусити, хронічні риніти,аденоїди, гіпертрофія піднебінних мигдаликів та інші. Частою при-чиною зубощелепних деформацій є патології, що мають вплив нарозвиток носолобних відростків верхньої щелепи, передньоїчастини виличних дуг і ділянок верхніх носових ходів. До нихвідносять алергічну реакцію носоглотки, аденоїдів, гіпертрофіюпіднебінних мигдалин, атрезію хоан, гіпертрофічний риніт та ін,

існує кореляція між ротовим диханням й аномаліями щелеп.Із 70 хворих у 8 дітей (11,4 % випадків) зареєстровані «чисте

викривлення перегородки», тобто без інших «обструктивних»патологій носа і глотки у інших 62 (88,6 %) випадках з викривлен-ням перегородки носа спостерігалася поєднана патологія, що при-водить до обструкції носа і глотки. Так, деформація перегородкиноса частіше поєднувалася з хронічними гнійними риносину-ситами у 53 дітей (76 %), гіпертрофією піднебінних мигдаликів у5 дітей (7,1 %), аденоїдні вегетації у 8 дітей (11,3 %) і гіпертро-фічним ринітом у 4 дітей (5,7 %). Серед хронічних риносинуситівпревалювали хронічні гнійні гаймороетмоідіти. При інших об-структивних патологіях одночасно зроблені відповідні оперативнівтручання.

Таким чином, питання про вплив викривлення перегородкиноса на розвиток дитячого організму в цілому і зубощелепної сис-теми, зокрема, до цих пір є маловивченим. До теперішнього часунемає єдиної думки про характер впливу викривлення перегородкиноса на ріст і розвиток зубощелепної системи і часу появи зубо-щелепних аномалій. Залишаються невивченими частота, види іпатогенез зубощелепних аномалій, у дітей з викривленням перего-

21


родки носа.Ключові слова: обструкція носа, викривлення (деформація)

перегородки носа, зубощелепна система, зубощелепні аномалії,прикус.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Відомо, що наприкінці другого місяця вагітності заклада-ються органи щелепно-лицьової ділянки і наприкінцітретього місяця в хрящових зачатках скелета з’являютьсяперші ділянки окостеніння. Цей складний у формогенетич-ному відношенні період пов’язаний з розвитком піднебіння,перегородки носа , формуванням язика, зачатків зубів, залозта інших структур [5]. Філо-і онтогенетична єдність кістокверхньої та середньої частини обличчя зумовлює спільністьїх розвитку. Зубощелепні аномалії зустрічаються за данимирізних дослідників у 33,7-74 % обстежених дітей [6, 8]. По-ширеність зубощелепних аномалій значно вища серед дітей,що страждають на інші захворювання і мають шкідливізвички: смоктання і прикусування губ, язика, щік, предметів[1, 2].

За даними деяких авторів, 60-90 % зубощелепних ано-малій розвиваються внаслідок ринофарингіальної об-струкції, в 70 % випадків причиною обструкції є викрив-лення перегородки носа, у 39-40 % було виявлено «залиш-кове ротове дихання» після хірургічної санації носа і носо-глотки і у 35-60 % з них спостерігали рецидиви зубощелеп-них аномалій після їх ортодонтичного лікування [2,4, 8].

Частою причиною зубощелепних деформацій є патології,що мають вплив на розвиток носолобних відростків верхньоїщелепи, передньої частини виличних дуг і ділянок верхніхносових ходів. До них відносять алергічну реакцію носо-глотки, наявність аденоїдів, гіпертрофію піднебінних миг-далин, атрезію хоан, гіпертрофічний риніт та ін., існує коре-ляція між ротовим диханням та аномаліями щелеп [3, 5, 9,].

Утруднення носового дихання або «назальна обструкція»є провідним синдромом в ринології. Хронічне утрудненняносового дихання, будучи проявом різних захворювань,може викликати в організмі подібні зміни незалежно відсвоєї причини. До частих хронічних обструктивних пато-логій носа і глотки відносяться викривлення перегородкиноса, хронічні синусити, хронічні риніти, аденоїди, гіпер-трофія піднебінних мигдалин та інші.

Таким чином, проблема вивчення впливу викривленняперегородки носа на розвиток дитячого організму в ціломуі зубощелепної системи, зокрема, до цих пір є недостатньовивченим. До теперішнього часу немає єдиної думки прохарактер впливу викривлення перегородки носа на ріст ірозвиток зубощелепної системи і часу появи зубощелепниханомалій. Залишаються невивченими частота, види іпатогенез зубощелепних аномалій у дітей з викривленнямперегородки носа.

Мета дослідження: вивчити частоту, види і особливостіклініки зубощелепних аномалій у дітей з деформаціямиперегородки носа.

Матеріал і методи дослідженняПід нашим спостереженням знаходилися 70 дітей у віці від 6

до 18 років, які були оперовані в ЛОР-відділенні Івано-Фран-ківської обласної дитячої лікарні з приводу деформації пере-городки носа. Так вікову групу від 6 до 9 років склали 5 (7,1 %)дітей, у віці 10 - 14 років перебували 44 дітей (62,8%), а в 15-18років - 21 дитина (30 %). У всіх вікових підгрупах превалювалихлопчики.

Для діагностики викривлення перегородки носа і зубощелеп-них аномалій проводили стоматологічний і загальний оторино-ларингологічний огляд, тести з визначення типу дихання і ступеняпорушення носового дихання, фотографію зубощелепного комп-лексу (фас і профіль), телерентгенографію (ТРГ) черепа, орто-пантомографію щелеп, біометричне вивчення моделей щелеп.

Розрізняють носовий, ротовий і змішаний типи дихання. Функ-ціональна дихальна проба полягала у виявленні у обстежуваногоротового дихання. З цією метою до кожної ніздрі підносили вор-

синки вати і стежили за їх рухом. При утрудненому носовому ди-ханні екскурсія ватних ворсинок мінімальна або відсутня. Крімтого, рекомендували набрати в рот воду і утримати її максимальнийчас. При різкому погіршенні носового дихання хворий змушенийпроковтнути воду, щоб дихати через рот. Проба Генча - випро-буваний затримує дихання на видиху, затиснувши ніс пальцями.У здорових школярів час затримки дихання дорівнює 12-15 секунд.Проба Штанге - випробуваний затримує дихання на вдиху,притиснувши ніс пальцями. У здорових школярів час затримкидихання дорівнює 30-40 секунд. У зв’язку з припиненням арте-ріалізації крові в організмі накопичуються продукти окислення, втому числі вуглекислота. Посилюється порушення дихальногоцентру, що призводить до зниження здатності затримувати дихан-ня. Без спеціального тренування в нормі можна затримати диханняна вдиху близько 30-60 с, на видиху - 20-30 с. У 69 % хворих ізсагітальними аномаліями прикусу час затримки дихання на вдихуменше норми: при дистальному прикусі воно становить (23,18±1,7) с,при мезіальному - (20,1 ± 1,1) с. На видиху цей показник дорівнюєпри дистальному прикусі 14,3 ± 1 с, при мезіальному - 11,5±0,7 с[8].

Статистичний аналіз проводили за допомогою компютерноїсистеми STATISTICA 7.0 for Windows.

Результати дослідження та їх обговоренняІз 70 хворих у 8 дітей (11,4 % випадків) зареєстровані

«чисте викривлення перегородки», тобто без інших «об-структивних» патологій носа і глотки, у інших 62 (88,6 %)випадках і викривлення перегородки носа спостерігаласяпоєднана патологія, що приводить до обструкції носа і глот-ки. Так, деформація перегородки носа частіше поєднуваласяіз хронічними гнійними риносинуситами у 53 дітей (76 %),гіпертрофією піднебінних мигдаликів у 5 дітей (7,1 %), аде-ноїдні вегетації у 8 дітей (11,3 %) і гіпертрофічним ринітому 4 дітей (5,7 %). Серед хронічних риносинуситів превалю-вали хронічні гнійні гаймороетмоідіти. Перед коригуючимиопераціями на перегородці носа була проведена санаціяпридаткових пазух носа методом переміщення по Проецу.При інших обструктивних патологіях одночасно зробленівідповідні оперативні втручання.

У 52 (74,3 %) хворих виявлено викривлення кістковоговідділу перегородки. З них в 41,4 % випадків виявлено право-бічний гребінь, в 31,3 % випадків – двобічний гребінь і у23,3 % випадків - лівобічний гребінь. Шип кісткового відділуперегородки спостерігався в 2,1 % випадків.

У 33 (46,9 %) випадках відзначені викривлення хрящаперегородки і поєднаним викривленням кісткового відділуперегородки носа. У 63,7 % випадків виявлено Ф-подібнепотовщення на місці з’єднання хряща з перпендикулярноїпластинкою решітчастої кістки. На другому місці за часто-тою виявлення реєструвалося С-подібне відхилення хрящаперегородки. Воно майже завжди спостерігалося з правобіч-ним гребенем кісткового відділу перегородки носа в ділянціcrista nasalis.

Серед усіх хворих з деформацією перегородки носа зубо-щелепні аномалії виявлені у 62 дітей, тобто у 88,6 % ви-падків. При аналізі даних спостережень виявлено, що середобстежених з деформаціями носової перегородки і зубо-щелепними аномаліями найчастіше зустрічалося звуженняверхньої щелепи з тісним положенням фронтальних зубів ізі збільшенням глибини твердого піднебіння - у 31 (50 %).На другому місці була верхня прогнатія зі звуженням верх-ньої щелепи, яка супроводжувалась готичною формою під-небіння і тісним положенням фронтальних зубів, і вона зу-стрічалася у 15 (24 %) хворих. На третьому місці за частотоюзустрічалася верхня ретрогнатія у 12 (19,3 %) обстежених.Відкритий прикус діагностувався всього у 4 (6,4 %) хворих.

Нами встановлено, що частота кожного виду зубоще-лепних аномалій за віковими групами неоднакова. Найви-щий показник зубощелепних аномалій спостерігався у дітейу віці від 10 до 14 років, що збігається з періодами форму-вання і розвитку зубощелепної системи, та з віком частотавикривлення перегородки носа поступово наростала.


22

З іншого боку, патологія ЛОР-органів, що зумовлюєутруднення носового дихання, спостерігалася значно часті-ше також і в даній віковій групі.

Таким чином, на вищевказані обставини повинні звер-тати увагу дитячі стоматологи, ортодонти й лікарі інших спе-ціальностей. Зубощелепна аномалія легко діагностується,оскільки навіть неозброєним оком можна визначити хоча бпорушення прикусу або неправильне положення зубів. Прицьому, можна припустити наявність у хворого обструкціїноса та глотки і надалі таких хворих відправляти доортодонта і оториноларинголога.

ВисновкиНами встановлено, що викривлення перегородки носа у

88,6 % випадків поєднується із зубощелепними аномаліями.Деформація носової перегородки частіше поєднується зізвуженням верхньої щелепи з високим розміщенням твер-дого піднебіння і тісним положенням фронтальних зубів(50%), верхня прогнатія зі звуженням верхньої щелепи ітісним положенням фронтальних зубів (24%), і верхньоїретрогнатії зі звуженням верхньої зубної дуги і скученістюфронтальних зубів (19,3 %).

Частота кожного виду зубощелепних аномалій за вікови-ми групами неоднакова. Найвищий показник зубощелепниханомалій спостерігався у дітей у віці від 10 до 14 років, щозбігається з періодами формування і розвитку ЗЩС.

Перспективи подальших досліджень у даному на-прямку полягає у вивченні взаємозв’язку між захворюван-нями ЛОР-органів і зубощелепними аномаліями та дефор-маціями і розробки комплексних методів лікування й діаг-ностики хворих.

Література1. Дистель В.А. Зубочелюстные аномалии и деформации:

основные причины развитея / В.А. Дистель, В. Г. Сунцов, В. Д.Вагнер // Медицинская книга. –2001. –102 с.

2. Наврузов К. Т. Изучение влияния затрудненного носовогодыхания на рост и развитие зубочелюстнолицевой системы у детей/ К. Т. Наврузов, С.Н. Махсумов // Российская ринологія. – 2011. –№1. – С. 16.

3. Образцов Ю. А. Взаимосвязь ротового дыхания изубочелюстных аномалий у детей на севере / Ю. А.,Образцов , С. А.Ларионов, И.В. Вишнякова И.В. // Стоматология. – 2006. – С . 52-54.

4. Персин Л. С., Елизарова В. М. Стоматология детского возраста/Персин Л. С., Елизарова В. М // Медицина. – 2006. – 640 с.

5. Хоров О. Г., Шамрило Г.Н. Способ септоринопластики длякоррекции деформации перегородки носа у детей / О. Г. Хоров, Г.Н.Шамрило // Вестник оториноларингологии. – 2010. – № 5. – С.48-50.

6. Хорошилкина Ф.Я. Руководство по ортодонтии / Ф.Я.Хоро-шилкина //– М., 1999. – 800 с.

7. Cistulli P.A. Treatment of obstructive sleep apnea syndrome byrapid maxillary exspansion / P.A. Cistulli, R.G. Palmisano, M.D. Poole// – Sleep. – 2011. – Vol. 21, – № 8. – P.831-835.

8. Janzed D.L. Current imaging of temporomandibular joint abnor-malitiens; a pictorial essay / D.L. Janzed // Canadian Association of Radiol-ogists Journal Instructions to Authors. – 2008. – Vol.49, N1. – P.21-34.

9. Temporal variation in nosal and oral breathing in chidren / R.Ellingsen, C. Vandevanter, P. Shapko, G. Spapiro // – American Orth-odontics. – 2011. – Vol. 107, N 3. – P. 411-417.

Воляк Ю.Н. Ожоган З.Р.Частота и виды зубочелюстных аномалий у детей с дефор-

мациями перегородки носаКафедра ортопедической стоматологии (зав. каф. –

проф. З.Р.Ожоган )Ивано-Франковский национальный медицинский университет,

УкраинаРезюме. Аномалии зубочелюстной системы у детей и подрост-

ков занимают одно из первых мест среди заболеваний челюстно-лицевой области. При сопутствующих заболеваниях других системорганизма, в том числе и ЛОР-патологии, нарушения зубочелюст-ной системы проявляются у 60-90% случаев. Одним из важнейшихэтиологических факторов развития сужения зубных рядов,

является нарушение функции дыхания и, как следствие, возник-новение ротового дыхания.

Затруднение носового дыхания или «назальная обструкция»является ведущим синдромом в ринологии. Хроническое за-труднение носового дыхания, будучи проявлением различныхзаболеваний, может вызвать в организме подобные изменениянезависимо от своей причины. К частым хроническим обструк-тивным патологиям носа и глотки относятся искривление пере-городки носа, хронические синуситы, хронические риниты, аде-ноиды, гипертрофия небных миндалин и другие. Частой причинойзубочелюстных деформаций являются патологии, которые имеютвлияние на развитие носолобных отростков верхней челюсти,передней части скуловых дуг и участок верхних носовых ходов. Кним относят аллергическую реакцию носоглотки, аденоидов,гипертрофии небных миндалин, атрезия хоан, гипертрофическийринит и др, существует корреляция между ротовым дыханием ианомалиями челюстей.

С 70 больных у 8 детей (11,4% случаев) зарегистрированы«чистое искривление перегородки» без других «обструктивных»патологий носа и глотки, в других 62 (88,6%) случаях при ис-кривлении перегородки носа наблюдалась сочетаемая патология,что приводит к обструкции носа и глотки. Так, деформация пере-городки носа чаще сочеталась с хроническими гнойнымисинуситами у 53 детей (76%), гипертрофией небных миндалин у5 детей (7,1%), аденоидными вегетациями у 8 детей (11,3%) игипертрофическим ринитом у 4 детей (5,7%). Среди хроническихриносинуситов превалировали хронические гнойные гайморо-этмоидиты. При других обструктивных патологиях одновременносделаны соответствующие оперативные вмешательства.

Таким образом, вопрос о влиянии искривления перегородкиноса на развитие детского организма в целом и зубочелюстнойсистемы, в частности, до сих пор является малоизученным. Кнастоящему времени нет единого мнения о характере воздействияискривления перегородки носа на рост и развитие зубочелюстнойсистемы и времени появления зубочелюстных аномалий. Остаютсянеизученными частота, виды и патогенез зубочелюстных аномалийу детей с искривлением перегородки носа.

Ключевые слова: обструкция носа, искривление (дефор-мация) перегородки носа, зубочелюстная система, зубо-челюстные аномалии, прикус.

Yu.M. Voliak, Z.R. OzhohanFrequency and Types of Dentofacial Abnormalities among

Children with Nasal Septum DeformationsThe Department of Prosthetic Dentistry (the Head of the Depart-

ment – Professor Z.R. Ozhohan)Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. Abnormalities of dentofacial system in children and

adolescents take one of the first places among the diseases of the dentofacialarea. Dentofacial system disorders occur from 60% to 90 % of cases incomorbidities of other body systems, especially ENT pathologies.Respiratory dysfunction and mouth breathing as a result belong to themost important etiological factors of dental arch narrowing.

Difficulty in nasal breathing or “nasal obstruction” is a leadingsyndrome in rhinology. Being a manifestation of different diseases,chronic nasal breathing difficulties can give rise to similar changes inthe body regardless of their causes. Frequent chronic obstructiveabnormalities of the nose and throat include nasal septum deformation,chronic sinusitis, chronic rhinitis, adenoids, hypertrophia of palatinetonsils and others. Pathologies that influence the development ofnasofrontal appendices of upper jaw, front part of maxillary arch andupper nasal passages often cause dentofacial deformations. Suchpathologies include allergic reaction of nasopharynx and adenoids,hypertrophia of palatine tonsils, choanal atresia, hypertrophic rhinitis,etc. There is a correlation between mouth breathing and jawabnormalities.

“Pure nasal septum deformation”, i.e. without other “obstructive”pathologies of nose and pharynx, was observed in 8 children (11.4 % ofcases) out of 70 patients. Combined pathology leading to the nose andpharynx obstruction was found in other 62 cases (88.6 %). Thus, nasalseptum deformation often combined with chronic purulent rhinosinusitisin 53 children (76 %), hypertrophia of palatine tonsils in 5 patients(7.1%), adenoid vegetation in 8 cases (11.3 %) and hypertrophic rhinitisin 4 children (5.7 %). Chronic purulent maxilloethmoidal sinusitisprevailed among chronic rhinosinusitis. Appropriate surgeries weresimultaneously performed in other obstructive pathologies.

23


Therefore, the impact of nose septum deformation on thedevelopment of the child’s body as a whole and the dentofacial systemin particular is still underexplored. There is still no consensus on theinfluence of the nasal septum deformation on the growth anddevelopment of the dentofacial system and the appearance of dentofacialabnormalities. Frequency, types and pathogenesis of dentofacial

abnormalities in children with nasal septum deformation require properinvestigation.

Keywords: nose obstruction, nasal septum deformation,dentofacial system, dentofacial abnormalities, bite.


УДК 616-001.18+616-089+616.37-002Гончар М.Г., Винник Д.М.Лікування гострого інтерстиціального панкреатиту шляхом застосування локальної гіпотермії векспериментіКафедра хірургії стоматологічного факультету (зав.каф. – Пиптюк О.В.).Івано-Франківський національний медичний університет, м.Івано-Франківськ, Україна

Резюме. Гострий інтерстиціальний панкреатит (ГІП) – одна знайлегших форм гострого панкреатиту, яка в більшості випадківлікується консервативно, але при неадекватному лікуванні в 15%випадків ГІП переходить в деструктивні форми гострого панкреа-титу. Якщо при ГІП летальність коливається в межах 1,6-3,1%, топри деструктивних формах досягає 80%. Матеріали та методидослідження. У дослідах на 60 білих щурах після моделюваннягострого інтерстиціального панкреатиту (ГІП) проведено локальнугіпотермію (ЛГП) підшлункової залози (ПЗ) з допомогою 0,9%фізіологічного розчину температурою 4°С. Досліджувалась фер-ментативна активність ПЗ і рівень медіаторів запалення до і післязастосування ЛГП. Результати. Встановлено, що застосуванняЛГП у піддослідних щурів з ГІП зменшувало рівень альфа-амілази(АА) у 3,2 рази, а також зниження рівня інтерлейкіну 6 (ІЛ6) у 2,3рази. Висновки. Виявлено, що після застосування локальної гіпо-термії протягом 8-10 годин активність запального процесу посту-пово знижується, що пояснюється пригніченням каскаду фер-ментативних реакцій і зменшенням синтезу активних ферментів,а також значним уповільненням метаболічних процесів під-шлункової залози.

Ключові слова: підшлункова залоза, локальна гіпотермія,гострий інтерстиціальний панкреатит.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень:У структурі хірургічних захворювань питома вага хворихна ГІП досягає 10-15% всієї патології органів черевноїпорожнини [5]. Темп його зростання значно випереджає всіінші хірургічні патологічні процеси органів черевноїпорожнини [6, 7].

Лікування ГП у набряковій формі має вирішальнезначення для віддалених результатів, тому що, на думкуБ.І.Альперовича і О.О. Шалімова, своєчасно розпочате ліку-вання ГП в інтерстиціальній формі дозволяє попередитиперехід ГП в його деструктивні форми. Якщо при ГІП ле-тальність коливається в межах 1,6-3,1 %, то при деструк-тивних формах досягає 80 % [1,3,4,8].

Серед лікувального арсеналу, який існує в панкреатології,дехто з дослідників рекомендує застосовувати локальнугіпотермію ПЗ. Дослідження кріодеструкції підшлунковоїзалози при експериментальному гострому деструктивномупанкреатиті дозволили встановити, що низькі температуриблокують протікання патологічного процесу, знімають фер-ментну токсемію і призводять у більшості випадків до одужан-ня хворого [9, 10, 11]. На думку Б.І. Альперовича і О.О.Ша-лімова, застосування методики гіпотермії при гострому пан-креатиті в перші три доби від початку захворювання до-зволяє в більшості випадків вилікувати хворого.

Ряд клініцистів вказують, що гіпотермія ПЗ може змінити

механізм запалення і захистити експерементальних тваринвід шкідливого впливу ГП (який моделювався за допомогоювведення церуліну) [5, 7, 9, 11, 12]. Основними морфологіч-ними його критеріями є макроскопічно-інтерстиціальнийнабряк, мікроскопічно-лейкоцитарна, в основному, нейтро-фільна імбібіція ПЗ з невеликими вогнищами некрозівацинарних клітин і парапанкреатичної жирової клітковини.

Відомі сучасні методи гіпотермії ПЗ, які грунтуються назниженні температури даного органу від +35 до +10°C, щоне впливає на структуру і функцію острівців Лангерганса,але пригнічує екзокринний апарат цього органу. Локальнагіпотермія в умовах експериментального панкреатиту зни-жує потребу в кисні, що пояснюється також гальмуваннямобмінних процесів в ПЗ при низькій температурі. Дія ло-кальної гіпотермії на перебіг гострого панкреатиту пов’язаназі зниженням рівня метаболічних процесів, антигіпоксичнимефектом, анальгетичним ефектом і часовим фактором (тобтоможливістю виграти час для проведення адекватноїпатогенетичної терапії).

Метою роботи є розробити ефективний метод локальноїгіпотермії ПЗ при гострому інтерстиціальному панкреатитів експерименті.

Матеріал і методи дослідженняДосліди проведенні на 60 білих щурах лінії “Вістар” масою

0,2-0,3 кг. Для моделювання ГІП було вибрано “церулінову модель”шляхом введення церуліну 0,5-1,0 мл внутрішньоочеревинно(50 мг/кг). Всі піддослідні щурі були поділені на 3 групи: І гр. –щурі з ГІП, у яких проведена гіпотермія ПЗ запропонованимметодом, яким проведена консервативна терапія ГІП (згідно з стан-дартними протоколами); ІІ гр. – щурі з ГІП, у яких проведена лапаро-томія і консервативна терапія ГІП; ІІІ гр. – щурі з нелікованимГІП. Наявність ГІП була оцінена гістологічно (рис.1.), підвищенимрівнем АА і наявністю прозапальних медіаторів (ІЛ1, ІЛ6).

Гіпотермія у тварин з І гр. проводилась наступним чином: на3-5 год. після введення церуліну під наркозом виконуваласьлапаротомія, через бічні контрапертури встановлювавали дренажз отворами над ПЗ. Дренаж був під’єднаний до інфузомата, якийпротягом 10-12 год подавав охолоджений 0,9% NaCl з темпе-ратурою 4°С. Лапаратомна рана ушивалась. В ІІ гр. щурів (порів-няльна група, n=20), було проведене класичне консервативнелікування ГІП (Н2-блокатори, блокатори протонної помпи,інактиватори ферментів ПЗ, знеболюючі). Усі препарати вводилисьу перерахунку на масу піддослідних щурів. Окрім консервативноголікування, в ІІ гр. тварин для достовірності експерименту прове-дено лапаратомію, яку ушито. ІІІ гр. (n=20) з ГІП, індукованимцеруліном, лікування не проводилось. Після 13-15 год від початкузахворювання під ефірним наркозом проводився забір ПЗ для


24

гістологічного дослідження і забір крові з черевного відділу аорти(АА крові, ІЛ1, ІЛ6, С-реактивний білок (СРБ)). Вимірюваннятемператури ПЗ відбувалось за допомогою електричного термо-метра, мініпровідник якого встановлювався на поверхні ПЗ підчас лапаратомії і виводився через контрапертуру. Нормальна тем-пература білих щурів становить 38-40°С, ПЗ охолоджували дотемператури 36-30°С.

Результати дослідження та їх обговоренняРезультати дослідження показали, що активність АА

сиворотки крові значно пригнічувалась як при застосуванніЛГП, так і традиційного лікування ГІП відповідно у І і ІІгрупах. Активність АА в обидвох групах, де відбувалосьлікування ГІП, знижувалась практично в 4 рази, порівняноз ІІІ гр (де рівні у деяких особин АА становили 512 Од). В І гр.рівень АА знижувався до 65,44±2,11 Од., а в ІІ гр – до76,55±3,58 Од (р<0,01) при нормі 60 Од 4.

Показники специфічного медіатора запалення ІЛ1 в Ігрупі, де була проведена ЛГП ПЗ, знизилися і становили3,94±0,48 пг/мл, в ІІ гр (класичне лікування ГІП і лапаро-томія) показники перевищували референтні значення –6,68±1,29 пг/мл при нормі до 5,0 пг/мл (р<0,05). У групіщурів з нелікованим ГІП, ІЛ1 становив 4,61±3,12 пг/мл.Показники ІЛ6, як і ІЛ1, зменшились в І гр, де була проведенаЛГТ ПЗ. Рівень ІЛ6 становив 9,41±0,64 пг/мл., в ІІ групі(класичне лікування ГІП і лапаротомія) – 12,60±1,34 пг/мл(при нормі до 9,7 пг/мл) (р<0,05).

СРБ – найбільш часто оцінюваний маркер для диферен-ціації тяжкості ГП. Результати дослідження СРБ у плазмікрові показали, що в І і ІІ групах була практично відсутнястатистична різниця, що становила 7,20±0,67 пг/мл і7,67±0,65 пг/мл (при нормі 5,0 пг/мл) (р<0,003), що доводитьгострофазність процесу, який все ще зберігається в орга-нізмі. В ІІІ гр., де були щурі з нелікованим ГІП, показникиСРБ були більші за референтні значення і становили10,68 мг/мл, що доводить ефективність запропонованоголікування ГІП (таб.1).

Висновки1. Застосування локальної гіпотермії ПЗ при ГІП у щурів

зменшувало ферментну актвність у 3,2 рази протягомперших 12 годин від початку захворювання і зменшеннярівня медіаторів запалення ІЛ6 і СРБ, що свідчить про пози-тивний ефект гіпотермії.

2. ІЛ1 в межах перших 12 год не показував специфічноїчутливості при ГІП, що дає підстави вважати неефективнимзастосування його в діагностиці на ранніх етапах захворю-вання.

3. ІЛ6 виявив специфічність при ГІП, що вказує на йогоефективність в комплексній діагностиці ГІП і може слу-гувати медіатором відповіді білків гострої фази запалення,відображає активність протизапальних цитокінів.

4. СРБ є достовірним маркером перебігу гострофазностіпроцесу ГП і є показником активізації запальної відповіді.

Література1. А.А. Шалимов Модифицированная тактика лечения больных

некротическим панкреатитом / А.А. Шалимов, Ю.З. Лифшиц, В.В.Крыжевский // Клін. Хірургія. – 1994 – №11. – С.3-6.

2. Савельев B.C. Острый панкреатит / B.C. Савельев, В.М.Буянов. – М.: Медицина 1983. – С. 530.

3. Смирнов Д.А. Острый панкреатит / А.А. Смирнов // Хірургія.– 1994 – №1. –C.30-32.

4. Шалимов С.А. Острый панкреатит и его осложнения / С.А.Шалимов, А.П. Радзиховский, М.Ю. Ничитайло // - К.: Науковадумка, 1990. - 270 с.

5 А.А. Шалимов Хирургия поджелудочной железы / А.А.Шалимов, С.А Шалимов, М.Е. Ничитайло // – Симферополь;Таврида, 1997. - 560 с.

6. Козлов В.А. Абдоминизация поджелудочной железы илокальная гипотермия при оперативном лечении панкреатита /В.А. Козлов, В.И. Стародубов, А.И. Никифоров: материалы 30-гоВсесоюзного съезда хирургов. -М.: Хирургия, 1981. – С. 218-219.

7. Луцевич Э.В. Поджелудочная железа как одна из мишеней«аутоферментативного взрыва» при панкреа тите / Э.В. Луцевич,Г.В. Чепеленко // Хирургия. – 2001. – № 9. – С. 57–60.

8. Гипотермия в хирургии поджелудочной железы / А.А.Шалимов, С.А. Шалимов, В.С. Земсков и др. // Клиническаяхирургия. – 1982. – № 11. – С. 1–7

9. Bhagat L. Thermal stress-induced HSP70 mediates protectionagainst intrapancreatic trypsinogen activation and acute pancreatitis inrats / Bhagat L., Singh V.P., Song A.M. [at all] // Gastroenterology. –2002. – Vol. 22. – P.156-65.

10. Formela LJ. Inflammatory mediators in acute pancreatitits /Formela L.J., Galloway S.W., Kingsnorth A.N. // Br J Surg. – 1995. –Vol. 82 (6). – P.13.

11. Frossard J. L. Both thermal and non-thermal stress protectagainst caerulein induced pancreatitis and prevent trypsinogen activa-tion in the pancreas / Frossard J.L., Baghat L., Lee H.S. // Gut. – 2002.

а) б) с) Рис.1. Гістологічна картина церулінової моделі ГІП: а), б), с) Розширення внутрішньочасточкових і міжчасточкових

просторів екзокриноцитів. Відзначається вакуолізація, лейкоцитарна і нейтрофільна інфільтрація

Таблиця 1. Таблиця порівняння результатів досліджуваних аналізів (альфа амілаза, ІЛ1, ІЛ6, СРБ) в 3-х групах

Групи тварин АА ІЛ1 IЛ6 СРБ

І гр 65,44±2,11 (р<0,01)

3,94±0,48 (р<0,003)

9,41±0,64 (р<0,003)

7,20±0,67 (р<0,003)

ІІ гр 76,55±3,58 (р<0,01)

6,68±1,29 (р<0,05)

12,60±1,34 (р<0,05)

7,97±0,65 (р<0,003)

ІІІ гр 274,65±2,56 4,61±1,65 9,9±1,32 10,68±0,61

25


– Vol. 50. – P. 78-83.12. Grisй K. Hyperthermia induces heat-shock protein expression,

reduces pancreatic injury, and improves survival in necrotizing pan-creatitis / Grisй K., Kim F., Mcfadden D. // Pancreas.- 2000.- Vol. 21.– P. 120-5.

13. Matsuoka K. Effects of hypothermia on cerulein-induced pan-creatitis / Matsuoka K., Ueno T., Morita K. // Pancreas.- 2003.- Vol.26. – P.12-7.

14. Metzler W. Hyperthermia, inducing pancreatic heat-shock pro-teins, fails to prevent cerulein-induced stress kinase activation / Met-zler W., Hofken T., Weber H. // Pancreas.- 1999.- Vol. 19. – P.150-7.

15. Wagner A. Hyperthermia induces heat shock protein expres-sion and protection against cerulein-induced pancreatitis in rats / Wag-ner A., Weber H., Jonas L. // Gastroenterology. – 1996.- Vol. 111. –P.39-42

Гончар М.Г., Винник Д.М.Лечение острого интерстициального панкреатита путем

применения локальной гипотермии в экспериментеИвано-Франковский национальный медицинский университет,

г.Ивано-Франковск, УкраинаРезюме. Острый интерстициальный панкреатит (ОИП) - одна

из самых легких форм острого панкреатита, которая в большинствеслучаев лечится консервативно, но при неадекватном лечении в15% случаев ОИП переходит в деструктивные формы острогопанкреатита. Если при ОИП летальность колеблется в пределах1,6-3,1%, то при деструктивных формах достигает 80%. Мате-риалы и методы исследования. В опытах на 60 белых крысахпосле моделирования ОИП проведено локальную гипотермию(ЛГП) поджелудочной железы (ПЖ) с помощью 0,9% NaCl тем-пературой 4°С. Исследовалась ферментативная активность ПЖ иуровень медиаторов воспаления до и после применения ЛГП.Результаты. Установлено, что применение ЛГП у подопытныхкрыс с ОИП уменьшало уровень альфа-амилазы в 3,2 раза, а такжеснижение уровня интерлейкина 6 в 2,3 раза. Выводы. Выявлено,что после применения локальной гипотермии в течение 8-10 часов

активность воспалительного процесса постепенно снижается, чтообъясняется угнетением каскада ферментативных реакций иуменьшением синтеза активных ферментов, а также значительнымзамедлением метаболических процессов ПЗ.

Ключевые слова: поджелудочная железа, локальнаягипотермия, острый интерстициальный панкреатит.

M.H.Honchar, D.M.VynnykExperimental Treatment of Acute Interstitial Pancreatitis Us-

ing Local HypothermiaDepartment of Surgery of Stomatological Faculty (Head of the

Department – O.V. Pylyptiuk), Ivano-Frankivsk National MedicalUniversity, Ivano-Frankivsk, Ukraine

Abstract. Acute interstitial pancreatitis (AIP) is one of the sim-plest forms of acute pancreatitis treated conservatively in most cases.However, AIP transforms in destructive forms of acute pancreatitiswhen treating inadequately (15% of cases). The mortality rate for pa-tients with acute interstitial pancreatitis is 1.6-3.1% while the mortali-ty rate for patients with its destructive forms reaches 80%.

Materials and methods. Local hypothermia (LGP) of pancreas byusing 0.9% NaCl solution with an initial temperature of 4 °C was per-formed experimentally on 60 white rats after modeling of AIP. Theenzymatic activity in the pancreas and the level of inflammatory medi-ators before and after the application of LGP were investigated.

Results. The use of LGP in experimental rats with AIP reduced thelevel of alpha-amylase by 3.2 times and decreased levels of interleukin6 by 2.3 times.

Conclusions. It was revealed that the activity of the inflammatoryprocess reduced gradually after application of local hypothermia for 8-10 hours. It can be explained by the inhibition of the cascade of enzy-matic reactions and decrease in the synthesis of active enzymes, andsignificantly slower metabolic processes of the pancreas.

Keywords: pancreas, local hypothermia, acute interstitial pan-creatitis.


УДК 616-089.882+616-089+616.314.17-008.1Довганич О.В., Герелюк В.І.Синглетно-киснева терапія у комплексному лікуванні хворих на генералізований пародонтитКафедра терапевтичної стоматологіїІвано-Франківський національний медичний університет, м. Івано–Франківськ, Українаe-mail: [email protected]

Резюме. Метою дослідження є підвищення ефективностікомплексного лікування хворих на ГП за допомогою синглетно-кисневої терапії. Найбільш важливими результатами застосуванняСКТ є відновлення антиоксидантної системи, нормалізація потен-ціалу клітинних мембран, покращення периферичного кровообігу,покращення засвоєння кисню тканинами і периферичного крово-обігу, покращення реологічних властивостей крові, імуномоду-ляція Т і В систем імунітету та стимулювання sIgA. На даний часодним із сучасних методів комплексного лікування захворюваньтканин пародонту є застосування СКТ у стоматології.

Обстежено та проліковано 140 хворих на генералізований паро-донтит І-ІІ ступенів розвитку. Усі хворі були розподілені на 4 гру-пи. Хворим І групи (20 осіб) проводили тільки базову терапію.Хворим ІІ групи (35 осіб) лікування доповнювали СКТ всерединуза схемою кожні 6 міс. по 12 сеансів. Пацієнтам ІІІ групи (35 осіб)проводили базову і СКТ, застосування інгаляцій за схемою кожні6 міс. по 12 сеансів. Пацієнтам ІV групи (50 осіб) (основна група)до схеми комплексного лікування вводили базову терапію та СКТінгаляції і всередину. Група порівняння - 15 осіб із клінічноінтактним пародонтом. Для дослідження використано збагаченусинглетним киснем пароводяну суміш і так звану «активовануводу», які генеруються у активаторі апарату для СКТ «МИТ-С».Отримані результати доводять, що використання СКТ у комп-лексному лікуванні хворих на ГП І-ІІ ступеня розвитку забезпечуєдостовірне покращення клінічних показників ефективності

лікування.Комплексне лікування хворих із ГП, поєднаним із застосу-

ванням СКТ у вигляді інгаляцій і всередину демонструє достовірновищу ефективність, ніж лікуванням за допомогою базової терапіїта інших способів застосування СКТ за клінічними показниками.

Ключові слова: генералізований пародонтит, комплекснелікування, синглетно-киснева терапія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Генералізований пародонтит (ГП) є одним із найпоширені-ших захворювань зубо-щелепної системи і виникає внаслі-док дії як екзогенних, так й ендогенних факторів [1, 3]. Середкомплексу місцевих факторів, які впливають на стан тканинпародонта, слід виділити зубні відкладення, мікрофлору,травматичну оклюзію, несановану порожнину рота, не-повноцінні пломби, ортопедичні конструкції, ортодонтичніапарати, шкідливі звички, неправильне розміщення вуздечокгуб, язика [2, 3, 4, 7]. До цілої низки загальних факторіврозвитку ГП належить знижений імунітет, супутня патологіявнутрішніх органів, недостатнє поступлення в організм віта-мінів, макро- та мікроелементів, ендокринні порушення,вплив радіаційного випромінювання [4, 7, 8, 9, 10].

Найбільш важливими результатами застосування СКТ є


26

відновлення антиоксидантної системи, нормалізація потен-ціалу клітинних мембран, покращення периферичногокровообігу, покращення засвоєння кисню тканинами і пери-феричного кровообігу, покращення реологічних власти-востей крові, імуномодуляція Т і В систем імунітету та сти-мулювання sIgA. На даний час одним із сучасних методівкомплексного лікування захворювань тканин пародонту єзастосування сингле СКТ у стоматології [6].

Мета дослідження: підвищення ефективності комп-лексного лікування хворих на ГП за допомогою СКТ.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 140 хворих на ГП віком від 25 до 44 років. Для

оцінки стану пародонта та встановлення діагнозу використовуваликласифікацію захворювань пародонта за М.Ф. Данилевським, [3].Усі хворі були розділені на 4 групи, рандомізовані за віком і статтюпацієнтів. Хворим І групи (20 осіб) проводили тільки базову тера-пію - контрольна група. Хворим ІІ групи (35 осіб) лікування допов-нювали СКТ всередину за схемою кожні 6 міс. по 12 сеансів.Пацієнтам ІІІ групи (35 осіб) проводили базову і СКТ, яка прово-диться інгаляціями за схемою кожні 6 міс. по 12 сеансів. ПацієнтамІV групи (50 осіб) (основна група) до схеми комплексного ліку-вання вводили базову терапію та СКТ інгаляції і всередину [5]. Зметою порівняльної характеристики проведених методів комп-лексного лікування хворих на ГП І-ІІ ступенів розвитку проводиливизначення гігієнічного стану ротової порожнини (ГІ) та індекс-ного оцінювання тканин пародонта за результатами пародон-тального індекса (ПІ), папілярно-маргінально-альвеолярного ін-декса (РМА), індекса кровоточивості за Muhlemann H. R., Son S.у модифікації Cowell I (ІК). Усім пацієнтам проводили рентге-нологічне (ортопантомографія) дослідження з метою визначеннястану кісткової структури тканини щелеп. Усі дослідженняпроводили до лікування, через 3, 6 та 12 місяців після комплексноїтерапії.

Результати дослідження та їх обговоренняРезультати дослідження показали достовірну різницю

між показниками індексного оцінювання стану тканин паро-донта у хворих різних груп до і після проведеного лікування.При проведенні дослідження нами встановлено, що показ-ники ГІ достовірно не відрізнялися у хворих всіх груп долікування (табл. 1).

У хворих І ГІ достовірно покращувався після прове-деного базового лікування і становив через 6 місяців0,930,12 балів, а через 12 місяців - 1,020,09 балів. У па-цієнтів ІІ групи ГІ через 3 місяці достовірно покращувавсяу порівнянні з показником перед лікуванням і становив0,730,30 балів. Через 12 місяців він зростав до 0,950,14балів і був достовірно кращим від показника до лікування івід показника в цей же термін у контрольній групі хворих.У пацієнтів ІІІ групи ГІ достовірно покращувався у всітерміни після запропонованого лікування і був достовірно

кращим від контрольної групи хворих через 1 рік після ліку-вання. У хворих IV групи ГІ достовірно покращився через3 місяці після лікування до 0,650,25 балів, через піврокувін становив 0,690,26, а через 12 місяців - 0,860,29 балів.Слід відзначити, що даний показник був достовірно кращимвід показника ІІ групи хворих через 6 місяців і найкращимчерез 12 місяців після лікування серед усіх груп пацієнтів.

Показники ПІ у хворих всіх груп не відрізнялися досто-вірно перед лікуванням, а через 3, 6 і 12 місяців після ліку-вання були достовірно кращими від показників до лікуванняу хворих всіх груп (табл. 2).

Так, у хворих ІІ групи ПІ через 3 місяці після лікуваннястановив 2,74±0,19 балів і був достовірно кращим від показ-ника контрольної групи хворих, а через 12 місяців утриму-вався на цьому ж рівні –2,75±0,18 балів, і також був кращим(р<0,05) від І групи хворих. Подібна динаміка спостерігаласяі у хворих ІІІ групи. Зокрема, ПІ через 3 місяці складав2,42±0,1 балів і був достовірно кращим від показника долікування і від показників у І і ІІ групах. Через 6 місяців ПІстановив 2,65±0,19 балів і суттєво не відрізнявся від данихІ і ІІ груп. Однак, через 12 місяців ПІ був 2,54±0,11 балів ікращим (р<0,05) від показників І і ІІ груп. У хворих IV групипоказник ПІ через 3 і 6 місяців після лікування складав від-повідно 2,23±0,19 і 2,32±0,14 балів, і був достовірно кращимвід показників попередніх груп у ці терміни після лікування.Через 12 місяців після лікування ПІ складав 2,49±0,17 баліві достовірно відрізнявся від показників контрольної і ІІ груп.

Аналіз показників індексу РМА показав, що через 3, 6 і12 місяців після лікування вони були достовірно кращимивід показників до лікування у хворих всіх груп (табл. 3).

Таблиця 1. Динаміка гігієнічного індексу у хворих обстежених груп, бали (Мm)

Термін спостереження Після лікування Групи хворих До

лікування 3 міс 6 міс 12 міс І, n=20 (контрольна) 2,13±0,32 0,610,28* 0,930,12* 1,020,09*

ІІ, n=35 2,20±0,37 0,730,30* 0,860,18* 0,950,14*

ІІІ, n=35 2,17±0,34 0,620,24* 0,610,23* o

0,950,10*

ІV, n=50 2,21±0,34 0,650,25* 0,690,26*

0,860,29*

Примітки: * – вірогідна відмінність у порівнянні з вихідними даними, р<0,05; - вірогідна відмінність у порівнянні з кон-трольною групою, р<0,05; o - вірогідна відмінність між ІІ і ІІІ групами, р<0,05; (**) - вірогідна відмінність між ІІI і IV групами, р<0,05; - вірогідна відмінність між ІI і IV групами, р<0,05

Таблиця 2. Динаміка пародонтального індексу у хворих обстежених груп, бали (Мm)


лікування 3 міс 6 міс 12 міс І, n=20 (контрольна) 3,27±0,12 2,92±0,15* 2,75±0,17* 2,89±0,16*

ІІ, n=35 3,29±0,17 2,74±0,19*

2,72±0,19* 2,75±0,18*

ІІІ, n=35 3,32±0,13 2,42±0,1* o 2,65±0,19* 2,54±0,11*

o

ІV, n=50 3,31±0,14 2,23±0,19* (**)

2,32±0,14* (**)

2,49±0,17*


Таблиця 3. Динаміка індексу PMA у хворих обстежених груп, % (Мm)


лікування 3 міс 6 міс 12 міс І, n=20 (контрольна) 27,35±0,93 6,95±1,0* 8,45±0,94* 12,55±0,76

*

ІІ, n=35 26,37±1,51

5,34±0,97*

9,43±1,04*

10,46±1,29*

ІІІ, n=35 28,14±1,82 o

3,46±0,74* o

6,57±0,88* o

7,94±0,80* o

ІV, n=50 26,92±1,63 (**)

2,82±0,72* (**)

5,32±1,25* (**)

6,12±1,24* (**)


27


Зокрема, через 3 місяці після лікування показник індексуРМА у ІІ групі хворих (5,34±0,97%) був достовірно кращимвід показника І групи (6,95±1,0%). У цей же термін най-кращим був показник у IV групі (2,82±0,72%) і достовірновищим від ІІІ групи хворих (3,46±0,74%). Через 6 місяцівспостерігалася динаміка незначного погіршення показниківіндексу РМА, але він був достовірно кращим у хворих IVгрупи (5,32±1,25%) в порівнянні з показниками І, ІІ і ІІІ груп.Через 12 місяців після лікування індекс РМА залишавсянайкращим у хворих IV групи (6,12±1,24%), був достовірнокращим від показника ІІІ групи (7,94±0,80%), який у своючергу, був достовірно кращим від показника ІІ групи хворих(10,46±1,29%).

Показники ІК ясен у хворих всіх груп не відрізнялисядостовірно перед лікуванням, а через 3, 6 і 12 місяців післялікування були достовірно кращими від показників долікування (табл. 4).

У обстежених хворих через 3 місяці після лікування най-кращими були показники ІК ясен у хворих IV групи(0,24±0,11) балів. Даний показник був достовірно кращимвід показників контрольної групи (0,51±0,08) балів, а такожІІ і ІІІ груп хворих відповідно – (0,45±0,10 і 0,35±0,09) балівЧерез 6 місяців після лікування у пацієнтів всіх дослід-жуваних груп спостерігалася подібна динаміка ІК. Через 12місяців після лікування у хворих ІV групи, яким проводилилікування із застосуванням базової терапії та СКТ інгаляціїі всередину, ІК складав 0,350,12 балів і був достовірнокращим від показника у хворих контрольної і ІІ груп,відповідно (0,790,21 і 0,650,11) балів. У хворих ІІІ групиІК становив 0,390,1 бала і також був достовірно кращим(р<0,05) від показника у І і ІІ групах хворих.

Слід відзначити, що через 12 місяців після лікування увсіх групах хворих простежували динаміку до погіршенняіндексних показників стану тканин пародонта та стану гі-гієни ротової порожнини, однак у IV групі хворих результативсіх індексів були достовірно кращими від таких, отриманихв І, ІІ і ІІІ групах хворих.

Отримані результати вказують на високу ефективністьсинглетно-кисневої терапії при комплексному лікуванніпацієнтів із генералізованим пародонтитом, яка позитивновпливає на обмін речовин у тканинах пародонту, зменшуєкровоточивість ясен і запальний процес в тканинах паро-донту.

Висновки1. На основі проведеного дослідження встановлено, що

використання СКТ у комплексному лікуванні хворих на ГПІ-ІІ ступеня розвитку забезпечує достовірне покращення клі-нічних показників ефективності лікування.

2. Комплексне лікування хворих із ГП, поєднаним із

застосуванням СКТ у вигляді інгаляцій і всередину демон-струє достовірно вищу ефективність над лікуванням базо-вою терапією та іншими способами застосування СКТ заклінічними показниками.

Перспективи подальших дослідженьПодальшого дослідження потребує з’ясування меха-

нізмів лікувальної дії СКТ при захворюваннях пародонту,зокрема її вплив на функціональну активність імунокомпе-тентних клітин, системи антиоксидантного захисту, медіа-торну і клітинну ланки запальної реакції. Необхідно дослі-дити поєднаний вплив на мікроорганізми пароводяної су-міші і «активованої води», генерованих апаратом для СКТ«МИТ-С», із фотосенсибілізаторами.

Література1. Горбачёва И.А. Общесоматические аспекты патогенеза и

лечения генерализованного пародонтита. Стоматология /Горбачёва И.А. Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю. – 2001 – Т. 80, № 1.– С. 26-34.

2. Данилевский Н.Ф. Заболевания пародонта. / ДанилевскийН.Ф., Борисенко А.В. – Киев: Здоров‘я, 2000. – 464 с.

3. Иванюшко Т.П. Роль иммунных механизмов в патогенезепародонтита и обоснование методов локальной терапии: автореф.дис. д-ра мед. наук / Иванюшко Т.П. – Ин-т стоматологии РАМН,2002. – 46 с.

4. Пат. 56661 Україна, МПК А61К6/00, Спосіб лікуваннягенералізованого пародонтиту з використанням синглетно-кисневої терапії / Довганич О. В., Герелюк В. І., Нейко Н. В.; заяв.14.06.10; опубл. 25.01.11, Бюл. № 2.

5. Синглетно-кислородная терапия: [научно-методическоепособие ] / Ю. Антипкин, Н. Величко, Ю. Герасимюк и др. – Киев.– 2010. – 320с.

6. Труды VI съезда Стом. Ассоциации России, 2000 р. информ.бюл. – К. : Местные факторы риска при пародонтите тяжелой степении частота их выявления врачами-стоматологами, 2000. – 182 с.

7. Шинкевич В.І. Роль клітинних факторів імунітету тканинясен в патогене-зі хронічного генералізованого пародонтиту:автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец.14.01.22 “стоматологія” / Шинкевич В.І. – Націон. мед. ун-т ім.О.О. Богомольця, – Київ, 2005. – 20 с.

8. Evidence of a substantial genetic basis for IgG2 levels in fami-lies with aggressive periodontitis /S.R. Diehl, T. Wu, J.A. Burmeisteret al. // J. Dent. Res. – 2003. – Vol. 82. – P. 708-712.

9. Evidence of a substantial genetic basis for risk of adult peri-odontitis /B.S. Michalowicz, S.R. Diehl, J.C. Gunsolley // J. Period-ontol. – 2000. – Vol. 71. – P. 1699-1707.

10. Haffajee A.D., Socransky S.S. Microbial etiological agents ofdestructive pe

Довганич О.В., Герелюк В.И.Синглетно-кислородная терапия в комплексном лечении

больных генерализованным пародонтитомИвано-Франковский национальный медицинский университет,

кафедра терапевтической стоматологии, г. Ивано-Франковск,Украина

e-mail: [email protected]Резюме. Целью исследования является повышение эффек-

тивности комплексного лечения больных ГП с помощью синглет-но-кислородной терапии. Наиболее важными результатами при-менения СКТ является восстановление антиоксидантной системы,нормализация потенциала клеточных мембран, улучшениепериферического кровообращения, улучшения усвоения кисло-рода тканями и периферического кровообращения, улучшениереологических свойств крови, иммуномодуляция Т и В системиммунитета и стимулирования sIgA. В настоящее время одним изсовременных методов комплексного лечения заболеваний тканейпародонта является применение СКТ в стоматологии. Обследованои пролечено 140 больных с ГП I-II степеней развития. Все больныебыли разделены на 4 группы. Больным I группы (20 человек) про-водили только базовую терапию. Больным II группы (35 человек)лечение дополняли СКТ внутрь по схеме, каждые 6 мес по 12сеансов. Пациентам III группы (35 человек) проводили базовую иСКТ, с применением ингаляций по схеме, каждые 6 мес по 12сеансов. Пациентам IV группы (50 человек) (основная группа) всхему комплексного лечения вводили базовую терапию и СКТ

Таблиця 4. Динаміка індексу кровоточивості ясен у хворих обстежених груп, бали (Мm)

Термін спостереження Після лікування

Групи хворих До

лікування 3 міс 6 міс 12 міс І, n=20 (контрольна) 2,32±0,33 0,51±0,08* 0,61±0,10* 0,790,21*

ІІ, n=35 2,25±0,28 0,45±0,10*

0,52±0,08*

0,650,11*

ІІІ, n=35 2,37±0,23 0,35±0,09*

o 0,41±0,10*

o 0,390,1*

o

ІV, n=50 2,35±0,27 0,24±0,11* (**)

0,31±0,13* (**)

0,350,12*



28

ингаляции и внутрь. Группа сравнения - 15 человек с клиническиинтактным пародонтом. Для исследования использовано обога-щенную синглетным кислородом пароводяную смесь и такназываемую «активированную воду», генерируемые в активатореаппарата для СКТ «МИТ-С». Полученные результаты показывают,что использование СКТ в комплексном лечении больных ГП I-IIстепени развития обеспечивает достоверное улучшение клини-ческих показателей эффективности лечения. Комплексное лечениебольных с ГП, совмещенным с применением СКТ в виде инга-ляций и внутрь демонстрирует достоверно более высокую эффек-тивность, чем лечение базовой терапией и другими способамиприменения СКТ по клиническим показаниям.

Ключевые слова: генерализованный пародонтит, комп-лексное лечение, синглетно-кислородная терапия.

О.V. Dovhanych, V.I. HereliukSinglet Oxygen Therapy in the Complex Treatment of the

Patients Suffering from Generalized PeriodontitisDepartment of Preventive DentistryIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. The objective of the research was to increase the efficacy

in complex treatment of the patients with generalized periodontitis withthe help of the singlet oxygen therapy (SOT). The most important resultsof the singlet-oxygen therapy use are the following: antioxidant systemrecovery, normalization of the cell membrane potential, peripheralcirculation improvement, the improvement of oxygen consumption bytissues and blood flow properties, immune modulation of T&Bimmunity systems and sIgA stimulation, and the correction of

endothelium dysfunction. At the moment one of the contemporarymethods of complex treatment for periodontal tissue diseases is applyingthe singlet oxygen therapy (SOT) in dentistry.

140 patients with stages I-III generalized periodontitis wereexamined and treated. All the patients were divided into 4 groups. Theconventional therapy only was provided for the patients (20 persons)of Group 1. Treatment of Group II patients (35 persons) wascomplemented by the SOT internally according to a diagram, 12sessions every 6 months. The patients of the Group III (35 persons)got the conventional and also the SOT with inhalations according to adiagram, 12 sessions every 6 months. The patients of the Group IV (50persons) (the main group) got the conventional therapy and the SOTboth as inhalations and internally as a complex treatment. A comparisongroup consisted of 15 persons with clinically intact periodontium. Inthe research there was used steam-and-water mixture enriched withsinglet oxygen and the so-called “activated water” generated in theactivator of MIT-S device. The obtained results prove that use of singletoxygen therapy in complex treatment of the patients with stages I-IIIgeneralized periodontitis provides a significant improvement of clinicaltreatment performance.

Complex treatment of the patients with generalized periodontitiscombined with the use singlet oxygen therapy administered internallyand as inhalations shows significantly higher efficiency thanconventional treatment and other methods of the singlet oxygen therapyuse according to the clinical indices.

Keywords: generalized periodontitis, complex treatment, singletoxygen therapy.


УДК: 616.346.2-002-06-036.11-078.33Квіт А.Д., Бочар В.Т., Куніна І.О.*Клініко-мікробіологічні аспекти лікування пацієнтів із гострим ускладненим апендицитомЛьвівський національний медичний університет імені Данила Галицького* Комунальна міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, м. Львів, Україна

Резюме. Бактеріологічне дослідження із визначенням харак-теру мікрофлори дає змогу застосувати раціональну антибіотико-терапію.

Мета дослідження. Верифікувати за результатами бактеріоло-гічних досліджень з просвіту апендикса та ексудату черевноїпорожнини видовий склад і проаналізувати чутливість до анти-бактерійних препаратів.

Матеріали і методи. Проаналізовано 356 карт стаціонарнихпацієнтів. З метою проведення мікробіологічних досліджень підчас операції проводили локальний забір біологічного матеріалу.Досліджено антибактерійну ефективність 33 лікарських засобів.

Результати дослідження та їх обговорення. Стверджено ве-лику частоту аеробно-анаеробних мікробних асоціацій і значнуідентичність мікрофлори червоподібного відростка і ексудатучеревної порожнини. Позитивний результат бактеріологічного до-слідження гною з черевної порожнини при апендикулярному пери-тоніті отримано у 44 (88,0%) пацієнтів, у 6 (12,0%) – росту флорине було. Найефективнішими виявилися гатіфлоксацин (100,0%),іміпенем (86,1%), меропенем (85,7%).

Висновки. У 71,1% констатували ріст колоній Escherichia coliяк в монокультурі, так і в асоціації з іншими бактеріями, насам-перед Staphylococcus aureus та Staphylococсus epidermidis (28,0%).За результатами проведених досліджень, виділені бактеріальнікультури були чутливими до фторхінолонів, карбапенемів і цефало-споринів ІІІ покоління і не чутливими до антибактерійних серед-ників із груп аміноглікозидів, пеніцилінів, глікопептидів, лінко-замідів, оксазолідонів.

Ключові слова: гострий апендицит, апендикулярний пери-тоніт, мікрофлора, антибіотикотерапія.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Гострий апендицит (ГА) – одне із найпоширеніших хірургіч-них захворювань органів черевної порожнини. За результа-тами статистичного аналізу, в Україні захворюваність на ГАстановить, в середньому, 20,7 на 10 тис. населення, зміню-ючись у різних регіонах в межах від 13,8 до 31,1 на 10 тис.населення [10]. Згідно з офіційною статистикою МОЗ Ук-раїни, показник летальності при ГА сягає 0,4%, а, за данимилітератури, утримується на рівні 0,1-0,5% без тенденції дозниження [2, 10, 17]. При пізній госпіталізації, деструктив-них формах, на фоні цукрового діабету, цей відсоток зростаєдо 1-3% [3].

На фоні порушення неспецифічної опірності та імунноїреактивності організму причиною запалення червоподіб-ного відростка (ЧВ) є мікроорганізми, які в нормі вегетуютьу товстій кишці [4, 7]. Вважається, що найчастіше ГА спри-чинений полімікробною кишковою флорою – асоціацієюаеробної грамнегативної та неклостридіальної анаеробної[1, 4, 7, 11]. У 59,0-65,2% хворих з ексудату у черевній по-рожнині висіювали Escherichia coli, застосування спеціаль-них методів дослідження дало можливість авторам виявитинеклостридіальну анаеробну мікрофлору в монокультурі абов асоціації у 88,7-100% хворих, найчастіше – асоціації аеро-бів та анаеробів [1, 4, 17].

Провідну роль у розвитку гострого апендициту та пери-тоніту відіграє аутоінфекція, що підтверджується великою

29


частотою аеробно-анаеробних мікробних асоціацій та іден-тичністю мікрофлори ЧВ і ексудату черевної порожнини[4, 15]. Повне бактеріологічне дослідження із визначеннямхарактеру мікрофлори, яка впливає на розвиток запальнихуражень ЧВ, дає змогу застосувати раціональну антибіотико-терапію на усіх етапах хірургічного лікування та попередитирозповсюдження запального процесу при ГА [15, 18, 19].Також слід відзначити, що наявні у літературі результатибактеріологічних досліджень матеріалу з просвіту ЧВ по-казали, що при катаральній формі ГА домінувала кишковапаличка, при флегмонозному апендициті – пептострепто-коки і пептококи, а при гангренозному – пептококи та бакте-роїди (Bacteroides Fragilis) [6, 9].

Успіх лікування інтраабдомінальних гнійних ускладненьГА, зокрема апендикулярного перитоніту, значною міроюзалежать від правильності призначення антибактерійнихпрепапратів. Необхідно відзначити, що більшість науковціввважає, що антибіотикотерпія у периопераційному періоділікування гострого апендициту знижує ризик мікробної кон-тамінації післяопераційної рани та виникнення наступнихінтраабдомінальних септичних ускладнень [5, 12, 13, 14, 16].Хоча в літературі триває дискусія з приводу того, чи засто-сування антибіотиків повинне бути обумовлене лише наяв-ністю ускладнених форм апендициту, таких, як перфора-ційний або гангренозний апендикс, чи їх призначення єтакож доцільним і при наявності простого ГА.

Згідно з клінічним протоколом лікування гострого уск-ладненого апендициту, затвердженого МОЗ України [8], дляантибіотикопрофілактики при операціях з приводу деструк-тивного апендициту рекомендовано застосовувати цефало-спорини ІІІ-го покоління у поєднанні з імідазолами, якальтернатива – захищені пеніциліни або фторхінолони IVпокоління. Лікарські засоби для проведення антибіотико-терапії доцільно призначати після мікробіологічного дослід-ження ексудату з черевної порожнини хворих із урахуваннямбактеріологічного паспорту лікувального закладу і його змінпід впливом лікарських засобів.

Мета дослідження. Верифікувати за результатами бакте-ріологічних досліджень з просвіту апендикса та ексудатучеревної порожнини видовий склад. Проаналізувати чут-ливість до антибактерійних препаратів виділених та культи-вованих колоній мікроорганізмів (мікробне дзеркало),отриманих при поліфокальному заборі матеріалу у пацієнтівз апендикулярним перитонітом.

Матеріал і методи дослідженняПроаналізовано 356 карт стаціонарних пацієнтів, прооперо-

ваних у клініці хірургії та ендоскопії ФПДО Львівського національ-ного медичного університету імені Данила Галицького з ГА у 2012-2014 роках, на базі Комунальної міської клінічної лікарні швидкоїмедичної допомоги м. Львова. Середній вік хворих – 33,0±16,6років (від 16 до 87 років), серед пацієнтів незначно переважалижінки (54,7%).

Відкриту апендектомію виконано у 170 (47,8%) пацієнтів,лапароскопічну – у 186 (52,2%) хворих. Під час операції проводилиокремий локальний забір біологічного матеріалу – ексудату че-ревної порожнини та з просвіту апендикса. Мікробіологічні до-слідження вмісту проводили стандартними методиками: оглядомпід мікроскопом предметного скла з матеріалом, зафарбованимза Грамом та посівом на тверді (5% кров’яний агар, середовищеЕндо) і рідкі (1% цукровий бульйон, діагностичне середовище дляконтролю стерильності) діагностичні середовища з отриманняросту колоній у вигляді монокультури або асоціацій і визначеннямчутливості до антибіотиків диск-дифузійним методом. Всьогодосліджено антибактерійну ефективність 33 лікарських засобів, уроботі наведено результати 19-ти з них (кількість визначень чут-ливості до яких була більше 5).

Окрім того, проводили експрес-діагностику ексудату, забра-ного із просвіту ЧВ та абдомінального вмісту із забарвленням мате-ріалу за Грамом і Калініченко (тинкторіально-ферментний методдиференційного забарвлення за чутливістю до кисню каталазопо-зитивних і каталазонегативних анаеробних мікроорганізмів).

Результати дослідження та їх обговоренняЗ усіх оперованих хворих на ГА у 50 (14,1%) діагносто-

вано гнійний перитоніт. З них у 11 (20,0%) пацієнтів пери-тоніт був дифузний, у більшості випадків (80,0%) виявленовідмежований або невідмежований місцевий перитоніт.Частіше тяжкість перитоніту, згідно з Мангеймським індек-сом, була І ступеня, у 6 хворих (12,0%) констатовано пери-тоніт ІІ ступеня тяжкості. Середня тривалість лікування у клініці –12,8±5,5 днів, летальних випадків не було.

Проаналізовано частоту виявленої мікробної флори упосівах абдомінального ексудату у 50 хворих на ГА, усклад-нених гнійним перитонітом. Позитивний результат бактеріо-логічного дослідження отримано у 44 (88,0%) пацієнтів, у 6(12,0%) – росту флори не було.

Мікробну асоціацію Escherichia coli і Staphylococcusaureus виявлено у 9 випадках (18,0%). Частіше відзначеномоноінфекцію: Escherichia coli – у 21 хворих (42,0%), En-terobacter aerogenes та Staphylococсus epidermidis – по 6випадків (12,0%), Pseudomonas aeruginosa – у 2 хворих(4,0%). В отриманих результатах дослідження переважалаграмнегативна мікрофлора 36 (72,0%) родини Enterobacte-riaceae та Pseudomonas aeruginosa. Грампозитивні Staphy-lococcus aureus та Staphylococcus epidermidis висіяно у 14(28,0%) пацієнтів. Всі згадані мікроорганізми зустрічаютьсяв нормі у кишковому вмісті з різною частотою.

Порівняно частоту виявлення різних мікробних збуд-ників у пацієнтів з перитонітом апендикулярного поход-ження та у 10 хворих з патологією кишки та перитонітом(перфорація пухлини, непрохідність кишок, защемленагрижа з некрозом кишки). Аеробна мікробна флора у данихдвох групах хворих практично ідентична (див. табл.1).

Експрес-діагностика ексудату абдомінального вмісту іззабарвленням матеріалу за Грамом і Калініченко (тинкто-ріально-ферментний метод диференційного забарвлення зачутливістю до кисню каталазопозитивних і каталазонегатив-них анаеробних мікроорганізмів) ствердила велику частотуаеробно-анаеробних мікробних асоціацій і значну ідентич-ність мікрофлори просвіту апендикса і ексудату черевноїпорожнини. Зокрема, виявлено асоціацію кишкової паличкита анаеробної неклостридіальної мікрофлори (B. fragilis) у80,7% спостережень. Це ще раз підтверджує роль ауто-інфекцї у розвитку гострого апендициту і перитоніту [6, 9].

Чутливість до антибіотиків мікрофлори з черевної по-рожнини у хворих на ГА, ускладнений перитонітом, пред-ставлено у таблиці 2.

Найбільшу антибактерійну активність відзначено уцефалоспоринів ІІІ покоління, карбапенемів, фторхінолонівIV покоління. Найефективнішими виявилися гатіфлоксацин(100,0%), іміпенем (86,1%), меропенем (85,7%). Бактерійнафлора у більшості випадків була стійка до антибіотиків групипеніцилінів, аміноглікозидів, лінкозамідів, оксазолідінонівта антибіотиків глікопептидної структури.

Отож, призначення раціональної антибіотикотерапіїускладнень ГА можливе після панорамного бактеріологіч-ного дослідження патологічного вмісту черевної порожниниз ідентифікацією характеру мікрофлори. При гнійному пери-тоніті апендикулярного походження найчастіше отримує

Таблиця 1. Мікрофлора у хворих з перитонітом різної етіології

Флора Апендикулярний перитоніт

Перитоніт іншої етіології

Escherichia coli 21 (42,0%) 2 (20,0%) Escherichia coli в асоціації 9 (18,0%) 2 (20,0%) Enterobacter aerogenes 6 (12,0%) 2 (20,0%) Staphylococсus epidermidis 6 (12,0%) 1 (10,0%) Pseudomonas aeruginosa 2 (4,0%) 1 (10,0%) Росту не було 6 (12,0%) 2 (10,0%) Всього 50 (100,0%) 10 (100,0%)


30

ріст умовно-патогенна флора товстої кишки, яка на фоніпорушення неспецифічної стійкості та імунної реактивностіорганізму спричиняє запалення апендикса і перехід процесуна очеревину [2]. Призначення антибіотика залежить нетільки від чутливості інтраабдомінальної мікрофлори, а йвід мікробіологічної картини в хірургічному відділенні іопераційній та динаміки антибіотикорезистентності у ліку-вальному закладі [5].

Висновки1. ГА – це поліетіологічне захворювання, яке має безпо-

середній зв’язок з мікробіоценозом товстої кишки і зу-мовлене надмірною колонізацією у даному біотопі полімік-робних асоціаціацій аеробної грам-негативної і неклостри-діальної анаеробної кишкової флори.

2. Бактеріологічні дослідження ексудату з черевноїпорожнини при апендикулярному перитоніті у 71,1% конс-татували ріст колоній Escherichia coli як в монокультурі, такі в асоціації з іншими бактеріями, насамперед Staphylococ-cus aureus та Staphylococcus epidermidis (28,0%).

3. За результатами проведених досліджень, виділенібактеріальні культури були чутливими до фторхінолонів,карбапенемів і цефалоспоринів ІІІ покоління і не чутливимидо антибактерійних середників з груп аміноглікозидів,пеніцилінів, глікопептидів, лінкозамідів, оксазолідонів.

Перспективою подальших досліджень в даномунапрямку ми вбачаємо оцінку фармакоекономічної ефектив-ності емпіричної та раціональної антибіотикотерапії пригострому апендициті на основі бактеріологічних дослідженьіз урахуванням культурального складу, ступеня резистент-ності та чутливості культивованої мікрофлори.

Література1. Бактеріальний чинник та шляхи оптимізації лікувальної

програми хворих на гострий апендицит / Матвійчук Б.О., КвітА.Д., Терлецький О.М. [та ін.] // Український журнал хірургії. –2013. – №1 (20). – С. 58-60.

2. Вибір емпіричної антибактеріальної терапії при хірургіч-ному лікуванні хворих на деструктивні форми гострого апенди-циту / Б.Г. Безродний, О.В. Сурмашева, А.В. Іовіца [та ін.] //Хірургія України. – 2011. – № 1. – С. 17-22.

3. Возможности лапароскопических вмешательств в леченииострого аппендицита / Хрипун А.И., Шаповальянц С.Г., ТимофеевМ.Е. [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – №2. – С. 147 - 148.

4. Жученко О.П. Роль ентеропатогенної інфекції, локальногоімунітету та аутосенсибілізації в патогенезі гострих хірургічнихзахворювань черевної порожнини на прикладі гострого апендициту /О.П. Жученко // Клінічна хірургія. – 2004. – №8. – C. 19-21

5. Капустянський Д.В. Антибактеріальна терапія у хворих нагострий апендицит / Д.В. Капустянський // Вісник українськоїмедичної стоматологічної академії. – 2009 – Т.9, Вип.4. – С.47-50.

6. Милленко В.И. Характер микрофлоры и влияние её натечение острого аппендицита, сочетающегося с гинекологическойпатологией / В.И. Милленко, М.В. Серегина, В.В. Серегина // Ско-рая медицинская помощь. – 2004. – № 3. – С. 45-48.

7. Михайлович В.В. Мікробна флора при апендикулярномуперитоніті / В.В. Михайлович // Український журнал хірургії. –2009. – №2. – С. 99-100.

8. Наказ Міністерства охорони здоров’я України “Про за-твердження стандартів та клінічних протоколів надання медичноїдопомоги зі спеціальності “Хірургія” від 02.04.2010 р. №297.[Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20100402_297.html

9. Серегина М.В. Дифференциальная диагностика и тактикаведения больных с острым аппендицитом в сочетании сгинекологической патологией : автореф. дис. на соискание учен.степени канд. мед. наук : спец. 14.00.27 “Хирургия” / СерегинаМ.В. – Ульяновск, 2007. – 19 с.

10. Шаповалов В.Ю. Технические особенности выполнениялапароскопической аппендэктомии по поводу острого деструк-тивного аппендицита / В. Ю. Шаповалов // Клиническая хирургия.– 2006. – № 3. – С. 17-19.

11. Aerobic bacteria associated with acute appendicitis in children/ Trifa M., Douiri H., Skhiri A. [et al.] // Ann. Fr. Anesth. Reanim. –2009. – Vol.28 (1). – P. 24-27.

12. Andersson R.E. Therapy: Antibiotics or appendectomy for un-complicated acute appendicitis? / R.E. Andersson // GastroenterolHepatol. – 2012. – №5. – Vol. 9, №7. – P. 370-371.

13. Antibiotic therapy versus appendectomy for acute appendici-tis: a meta-analysis / K.K. Varadhan, D.J. Humes, K.R. Neal, D.N.Lobo // World J. Surg. – 2010. – Vol. 34, №2. – P.199-209.

14. Antibiotics and Appendicitis in the Pediatric Population: An Amer-ican Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Commit-tee Systematic Review / Lee S.L., Islam S., Cassidy L.D. [et al.] // Journalof Pediatric Surgery. – 2010. – Vol. 45(11). – P. 2181-2185.

15. Bacteriology of acute appendicitis and its implication for theuse of prophylactic antibiotics / Chen C.Y., Chen Y.C., Pu H.N. [et al.]// Surg Infect (Larchmt). – 2012. – Vol.13(6). – P. 383-390.

16. Hughes M.J. Post-operative antibiotics after appendectomyand post-operative abscess development: a retrospective analysis / M.J.Hughes, E. Harrison, S. Paterson-Brown // Surgical Infections. – 2013.– Vol.14 (1). – P. 56-61.

17. Lamps L.W. Appendicitis and infections of the appendix / L.W.Lamps // Semin Diagn Pathol. – 2004. – Vol. 21(2). – P. 86-97.

18. Microbial Composition of Human Appendices from Patientsfollowing Appendectomy [Електронний ресурс] / C.M. Guinanea,A.Tadrousc, F. Fouhyb [et al.] // mBio. – 2013. – Vol. 4. – №1. –Режим доступу: http://mbio.asm.org/content/4/1/e00366.

19. Voiculescu D. Immunologic and bacteriologic study of severeacute appendicitis. Diagnostics and therapeutic considerations / D.Voiculescu, R. Palade // Chirurgia (Bucur). – 2007. – Vol.102 (3). – P.271-276.

Квит А.Д., Бочар В.Т., Кунина И.О. *Клинико-микробиологические аспекты лечения пациен-

тов с острым осложненным аппендицитомЛНМУ имени Данила Галицкого, кафедра хирургии и эндо-

скопии ФПДО* Больница скорой помощи г. Львов, УкраинаРезюме. Бактериологическое исследование с определением

характера микрофлоры позволяет применить рациональнуюантибиотикотерапию.

Цель исследования. Верифицировать видовой состав ипроанализировать чувствительность к антибактериальным пре-паратам выделенных и культивируемых колоний микроорга-низмов.

Материалы и методы. Проанализированы истории болезни356 пациентов. С целью проведения микробиологических иссле-дований при операции проводили отдельный локальный заборбиологического материала. Исследована антибактериальнаяэффективность 33 лекарственных препаратов.

Таблиця 2. Чутливість до антибіотиків мікрофлори з черевної порожнини у хворих на гострий апендицит,

ускладнений перитонітом Групи анти-

біотиків Антибіотик та

кількість визначень Чутлива Слабо чутлива Стійка

Іміпенем (36) 86,1% 2,8% 11,1% Карбапе-неми Меропенем (42) 85,7% 2,4% 11,9%

Цефтазидим (42) 61,9% 7,1% 31,0% Цефотаксим (51) 76,5% 2,0% 21,6% Цефтріаксон (59) 72,9% 13,6% 13,6%

Цефало-спорини

Цефоперазон (57) 66,7% 5,3% 28,1% Ципрофлоксацин (58) 72,4% 8,6% 19,0% Левофлоксацин (40) 77,5% 2,5% 20,0% Моксіфлоксацин (25) 76,0% 0,0% 24,0%

Фторхіно-лони

Гатіфлоксацин (27) 100,0% 0,0% 0,0% Ампісульбін (13) 46,2% 0,0% 53,8% Пеніциліни Оксацилін (38) 28,9% 0,0% 71,1%

Гентаміцин (60) 16,7% 16,7% 66,7% Аміноглі-козиди Амікацин (61) 41,0% 18,0% 41,0% Глікопеп-тиди

Ванкоміцин (42) 16,7% 4,8% 78,6%

Лінкозаміди Кліндаміцин (46) 19,6% 0,0% 80,4% Оксазолі-дінони

Лінезолід (26) 50,0% 0,0% 50,0%

31


Результаты исследования и их обсуждение. Подтвердиласьвысокая частота встречаемости аэробно-анаэробных микробныхассоциаций и значительную идентичность микрофлоры черве-образного отростка и экссудата брюшной полости. Положитель-ный результат бактериологического исследования гноя избрюшной полости при аппендикулярном перитоните получено у44 (88%) пациентов, у 6 (12%) – роста флоры не было. Эффектив-ными оказались и гатифлоксацин (100%), имипенем (86,1%), имеропенем (85,7%).

Выводы. У 71,1% констатировали рост колоний Escherichiacoli как в монокультуре так и в ассоциации с другими бактериями.Бактериальные культуры были чувствительными к карбапенемам,фторхинолонам и цефалоспоринам III поколения и не чувстви-тельными к антибактериальным препаратам из групп аминоглико-зидов, пенициллинов, гликопептидов, линкозамидов, оксазоли-донов.

Ключевые слова: острый аппендицит, аппендикулярныйперитонит, микрофлора, антибиотикотерапия.

A.D. Kvit, V.T. Bochar, I.O. Kynina*Clinical and Microbiololgical Aspects of Complicated Acute

Appendicitis TreatmentDanylo Halytsky Lviv National Medical UniversitySurgery and endoscopy department of the Faculty of Postgraduate

education* Lviv City Emergency HospitalAbstract. The autoinfection plays the leading role in the

development of acute appendicitis and peritonitis. The bacteriologicalinvestigation with defining the microflora character, which has aninfluence on the development of inflammatory involvement of theappendix, gives a possibility to use a rational antibiotic therapy duringall stages of surgical treatment and to avoid the spreading of

inflammation in patients with acute appendicitis.The objective of the research was to verify the species composition

and analize the sensitivity to antibiotics in patients with appendicularperitonitis according to the results of bacteriological investigation ofappendiceal lumen and abdominal exudation.

Materials and methods. 356 hospital charts of the patients withacute appendicitis were analyzed. With the purpose of microbiologicalinvestigations local sampling of biological material was conductedduring the operation. The antibacterial efficiency of 33 antibiotics wasinvestigated.

Results and discussion. High frequency of aerobic and anaerobicmicrobial associations and considerable identity of appendix andabdominal exudation microflora were confirmed. The positive resultof bacteriological investigation of the pus from the abdominal cavityduring appendicular peritonitis was observed in 44 (88.0%) patients,no flora growing was noticed in 6 (12.0%) cases. The highestantibacterial activity was detected among cefalosporines of the thirdgeneration, karbapenems, ftorxinolins of the fourth generation.Gatifloxacine (100.0%), ipenem (86.1%), meropenem (85.7%) werethe most efficient.

Conclusions. Growing of Escherichia coli colonies in monocultureas well as in association with other bacteria, namely with Staphylococcusaureus and Staphylococсus epidermidis (28.0%) was stated in 71.1%of cases. According to the results of investigations, appropriatedbacterial cultures where sensitive to ftorxenolons, carbopenems andcefalosporines of the third generation and not sensitive to theantibacterial agents from the aminoglycosides, penicillin, glycopeptides,lincosamides, oxazolidones groups.

Keywords: acute appendicitis, appendicular peritonitis,microflora, antibiotic therapy.


УДК 616.314.17-008.1+616.31-085Кобрин О.П.Вплив комплексного лікування на стан тканин пародонта у хворих на генералізований пародонтитіз хронічною хламідійною інфекцією у віддалені терміни після лікуванняКафедра терапевтичної стоматологіїІвано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна[email protected]

Резюме. Встановлено стійкість отриманих позитивних резуль-татів після проведеного лікування у хворих на генералізованийпародонтит із супутньою хронічною хламідійною інфекцією. Про-ведено клініко-інструментальне та лабораторне обстеження 35хворих на генералізований пародонтит I-II ступенів розвитку хро-нічного перебігу та верифікованою хламідійною інфекцією, якимми призначали препарат „Протефлазід” усередину та місцево.Контрольну групу становили 29 пацієнтів на ГП I-II ступенів роз-витку хронічного перебігу із хронічною хламідійною інфекцією,які отримували традиційне лікування. Клініко-інструментальні талабораторні обстеження хворим обох груп проводили через 1, 6та 12 місяців від початку лікування: визначали глибину пародон-тальних кишень, індекс кровоточивості ясен за Muhlemann, папі-лярно-маргінально-альвеолярний індекс (РМА), індекс Рамфьор-да, гігієнічний індекс (OHI-S), проводили пробу Ясиновського, атакож визначали НСТ-тест і розраховували лейкоцитарний індексінтоксикації.

Використаний спосіб комплексного лікування хворих на ГПI-II ступенів розвитку хронічного перебігу на тлі хронічної хламі-

дійної інфекцією з комбінованим використанням „Протефлазіду”сприяє тривалій нормалізації лабораторних показників, якіхарактеризують вираженість запально-деструктивного процесу тазниженню проявів інтоксикації, про що свідчать показники НСТ-тесту, лейкоцитарного індексу інтоксикації, а також забезпечуєтривалу ремісію: досягнутий результат зберігався через 6 місяціву 94,3% хворих, через 12 місяців – у 88,6 % хворих, порівняно з82,8% та 69,0% хворих, яким проводили традиційне лікування.

Ключові слова: генералізований пародонтит, хламідійнаінфекція, лікування.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Багатофакторний вплив екзогенних та ендогенних етіологічнихчинників на розвиток і перебіг генереалізованого пародонтиту(ГП) спричиняє не тільки запальні зміни, а й імунологічні тадеструктивні патофізіологічні процеси в тканинах пародонта.Від комбінації цих факторів у значній мірі залежить характер іклінічний перебіг захворювання [1, 4].


32

Тканини пародонта є своєрідним індикатором загальногостану організму. Тому дистрофічно-запальні пошкодженняпародонта багато в чому є вторинними по відношенню досистемних процесів, які лежать в основі захворювань внут-рішніх органів. Зміни в діяльності в одній чи декількохморфофункціональних системах організму можуть призво-дити до зміни функції та морфології органів і тканин порож-нини рота [2, 6].

Науковцями встановлено зв’язок між ступенем ураженнятканин пародонта та наявністю хламідій у ротовій порож-нині. При наявності у хворого Chlamydia trachomatis розви-ток та перебіг ГП пов’язаний із ферментативними та імуно-логічними змінами не тільки в місці інфікування, а й в орга-нізмі в цілому, включаючи тканини пародонта [5, 7].

Метою роботи є встановлення стійкості отриманих по-зитивних результатів після проведеного нами лікування ухворих на генералізований пародонтит із супутньою хроніч-ною хламідійною інфекцією.

Матеріал і методи дослідженняДля вирішення поставленої у роботі мети нами було проведено

поглиблене клініко-інструментальне та лабораторне обстеженняхворих і проаналізовано стан досліджуваних показників черезтривалий проміжок часу в 35 хворих на ГП I-II ступенів розвиткухронічного перебігу та верифікованою хламідійною інфекцією,яким ми призначали препарат „Протефлазід” усередину та місцевоу складі гелеподібної лікувальної композиції. Контрольну групустановили 29 пацієнтів на ГП I-II ступенів розвитку хронічногоперебігу з хронічною хламідійною інфекцією, які отримувалитрадиційне лікування. Клініко-інструментальні та лабораторніобстеження хворим обох груп проводили через 1, 6 та 12 місяціввід початку лікування. Через 6 місяців хворим на ГП із хронічноюхламідійною інфекцією проводили підтримуючу терапію, щовключала проведення професійної гігієни з антисептичною оброб-кою слизової оболонки порожнини рота та іригацією пародонталь-них кишень 0,01% розчином Мірамістину протягом 5-7 відві-дувань.

Хворим проводили детальний огляд, визначали ступінь роз-витку дистрофічно-запального процесу в яснах. Глибину пародон-тальних кишень визначали по вертикальній осі зуба зі щічної,язичної та апроксимальної поверхонь пародонтальним зондом ізнанесеними на ньому міліметровими поділками. Для вивченняінтенсивності та поширення патологічного процесу в тканинахпародонта застосовували ряд індексів: індекс кровоточивості ясенза Muhlemann, папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (РМА)у модифікації C. Parma, індекс Рамфьорда та гігієнічний індекс(OHI-S), запропонований I.G.Green, I.R.Vermillion. Для досліджен-ня захисних властивостей тканин пародонта, характеру запальноїреакції, рівня фагоцитозу проводили пробу Ясиновського. Міграціюлейкоцитів у ротову порожнину підраховували за кількістюдесквамованих клітин плоского епітелію ротової порожнини (кл/мкл).

Для визначення НСТ-тесту у периферійній крові визначаливідсоток клітин, які містили гранули диформазану. Розрахуноклейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) проводили за показни-ками загального аналізу крові з використанням спеціальної форму-ли [3]. Статистичну обробку матеріалу здійснювали методамипарної статистики, а також використовували метод відмінності, ізвикористанням t-критерію Ст’юдента, кореляційного та дисперс-ного аналізу за допомогою пакету „STATISTICA 8.0 for Win-dows®”.

Результати дослідженняІндексно-інструментальна оцінка стану пародонта у хво-

рих основної та контрольної груп наведені в табл.1 і рис.1.Глибина пародонтальних кишень у пацієнтів, котрі отри-мували поєднане застосування „Протефлазіду” всерединута місцево у складі лікувальної композиції через 6 місяцівпісля початку лікування, становила (3,12±0,10) мм, а через1 рік – (3,23±0,11) мм. (рис. 1). У той же час, у хворих на ГПіз хронічною хламідійною інфекцією, які отримували за-гальноприйняте лікування, глибина пародонтальних кишеньчерез 6 місяців становила (3,50±0,10) мм, а через 1 рік –(3,64±0,13) мм. Отримані результати свідчать про більштривалий терапевтичний ефект щодо стану тканин пародон-та в пацієнтів, які отримували „Протефлазід” у комплекс-ному лікуванні, достовірно відрізняючись від показниківконтрольної групи (p<0,05).

При аналізі показників, що характеризують активністьдистрофічно-запальних процесів у тканинах пародонта ухворих на ГП із хронічною хламідійною інфекцією визна-чено незначне їх підвищення у віддалені терміни післялікування (табл.1). Значно нижчими, ніж у контрольній групі,були показники РМА та кровоточивості ясен у хворих, якіотримували „Протефлазід” комбіновано незалежно відтерміну спостереження за пацієнтами. Так, показник РМАчерез 6 місяців був (6,45±0,23) бала, а через 1 рік –(7,35±0,23) балів, а кровоточивість ясен через 6 місяців скла-дала (0,89±0,07) балів, через 1 рік – (0,93±0,09) балів. Даніпоказники достовірно відрізнялись від показників хворихконтрольної групи (р<0,001) у відповідні терміни.

Індекс Рамфьорда у пацієнтів основної групи через 6місяців становив (4,14±0,17) балів, а через 1 рік – (4,18±0,19)балів, у той час як у хворих, котрі отримували традиційнелікування, досліджуваний індекс був достовірно вищий(p<0,05) і становив (4,64±0,17) балів та (4,69±0,17) баліввідповідно. Динаміку визначили і щодо гігієнічного індексу,

Таблиця 1. Показники, що характеризують стан тканин пародонта в різні терміни після лікування у хворих на генералізований пародонтит із хронічною хламідійною

інфекцією (M±m) Групи спостереження

Основна група, n=35 Контрольна група, n=29 Показники 1

місяць 6

місяців 1

рік 1

місяць 6

місяців 1

рік

ІК, бали *0,62± 0,09

0,89± 0,07*

0,93± 0,09**

1,54± 0,11

2,04± 0,21

2,12± 0,17

PMA, % *6,10± 0,21

6,45± 0,23*

7,35± 0,23**

12,53± 0,27

19,83± 0,33

24,75± 0,31

Індекс Рам-фьорда, бали

*4,02± 0,21

4,14± 0,17*

4,18± 0,19**

4,56± 0,13

4,64± 0,17

4,69± 0,17

OHI-S, бали 0,71± 0,03

0,93± 0,05

0,98± 0,07

0,87± 0,04

1,08± 0,06

1,21± 0,11

Примітки: *зліва – дані достовірні, порівняно з показниками кон-трольної групи через 1 місяць; *справа – дані достовірні, порівняно з показниками контрольної групи через 6 місяців; ** – дані досто-вірні, порівняно з показниками контрольної групи через 1 рік

3,05

3,37

3,12

3,5

3,23

3,64

2,6

2,8

3

3,2

3,4

3,6

3,8

мм

1 місяць * 6 місяців* 1 рік*

основна група (протефлазід)контрольна група (традиційне лікування)

Примітка. * – статистично вірогідна різниця між групами

Рис. 1. Глибина пародонтальних кишень хворих на ГП ізхронічною хламідійною інфекцією у віддалені терміни

спостереження

33


який у пацієнтів, що отримували в лікуванні „Протефлазід”,складав (0,93±0,05) балів через 6 місяців та (0,98±0,07) балівчерез 1 рік, у той час як у пацієнтів контрольної групи цейпоказник становив (1,08±0,06) балів та (1,21±0,11) балів від-повідно, проте достовірної різниці між показниками не було.

Оцінюючи результати, які ми отримали після проведе-ного лікування, бачимо, що кількість мігрованих лейкоцитіву ротових змивах пацієнтів значно знижувалася, майже до-сягала рівня здорових осіб (рис. 2).

Зокрема, у хворих, які отримували „Протефлазід” укомплексному лікуванні, кількість мігрованих лейкоцитів уротових змивах відразу після проведеної терапії зменшиласьу 2,5 разів, через 6 місяців після закінчення лікування скла-дала (183,6±12,3) кл/мкл, а через 1 рік дещо підвищувалась,але різниця була недостовірна. При порівнянні показниківміж основною та контрольною групами бачимо, що кіль-кість мігрованих лейкоцитів значно більша у хворих, якіотримували традиційне лікування, безпосередньо післяпроведеної терапії зменшилась тільки у 2,1 рази, через 6 мі-сяців становила (221,3±11,8) кл/мкл та (226,2±12,6) кл/мкл через1 рік після закінчення лікування. Отже, виявлена статис-тично вірогідна різниця між показниками в основній та кон-

трольній групах, що вказує на клінічну ефективність комбі-нованого використання „Протефлазіду” у лікуванні генералі-зованого пародонтиту на тлі хронічної хламідійної інфекції.

Аналізуючи показники НСТ-тесту та лейкоцитарногоіндексу інтоксикації, ми встановили, що у хворих основноїгрупи вони були вірогідно нижчими, ніж у пацієнтів, якіотримували традиційне лікування (табл. 2). У хворих на ГПіз хронічною хламідійною інфекцією, яким застосовувалитрадиційне лікування, показник НСТ-тесту через 6 місяцівпісля закінчення лікування складав 28,4±1,34%, а через 1рік – 29,8±1,73%. Водночас, порівняно з контрольною гру-пою, даний показник у хворих, які отримували „Проте-флазід” усередину та у складі лікувальної пов’язки через 6місяців був у 1,45 разів нижчим і становив (19,6±1,76) %, ачерез рік – в 1,44 рази і становив (20,7±1,34)%, відповідно,максимально наближаючись до показника практично здо-рових осіб.

Схожу динаміку спостерігали і щодо показника лейко-цитарного індексу інтоксикації. У хворих контрольної групичерез 6 місяців ЛІІ становив (3,10±0,29) од, а через 1 рік –(3,18±0,28) од, у той час як у хворих основної групи цейпоказник був значно нижчим і становив, відповідно(2,09±0,41) од та (2,11± 0,56) од (p<0,05).

ОбговоренняВикористаний нами спосіб комплексного лікування

хворих на ГП I-II ступенів розвитку хронічного перебігу натлі хронічної хламідійної інфекцією з комбінованим вико-ристанням „Протефлазіду” призводить до майже повногозникнення клінічних ознак запалення у тканинах пародонта,а також попереджує виникнення рецидивів запального про-цесу, що вказує на високий терапевтичний ефект запропо-нованого лікування. Позитивна динаміка за показником гли-бини пародонтальної кишені, індексом Рамфьорда вказуєна стабілізацію дистрофічно-запального процесу в паро-донті. Через 1 рік від початку лікування відзначалося деякепогіршення ряду показників, що характеризують стантканин пародонта (індекси кровоточивості ясен, РМА,еміграція лейкоцитів, частково індекс Рамфьорда), але данізміни спостерігались в окремих пацієнтів і в основномуконтрольної групи. Статистично вірогідна різниця між ос-

новною та контрольною групами виявлена запоказниками глибини пародонтальних кишень,індексами кровоточивості та РМА, еміграцієюлейкоцитів у ротову порожнину. Застосоване ліку-вання сприяло зниженню проявів інтоксикації, прощо свідчить нормалізація показника НСТ-тесту талейкоцитарного індексу інтоксикації.

Аналізуючи результати проведеного лікуванняу віддалені терміни, а саме, через 6 та 12 місяців,ми спостерігали тривалу ремісію стану тканин па-родонта в основній групі, за винятком поодинокихвипадків (табл. 3). Упродовж 6-12 місяців середнякількість рецидивів запалення в контрольній групістановила 48,2 %, а в основній групі – 17,1 %, віро-гідно відрізняючись від показників контрольноїгрупи.

Результати проведеної інструментально-індекс-ної оцінки стану тканин пародонта та лабораторнідослідження показали ефективність запропоно-

429,5 410,5

20 3,7

161,7

221,3 183,6226,2

185,6

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

До лікування 1 місяць 6 місяців 1 рік

контрольна група (традиційне лікування)

основна група (пр отефлазід)

кл/мкл

** *

Примітка. * – статистично вірогідна різниця, порівняно з контрольною групою (p<0,05)

Рис. 2. Кількісна характеристика мігрованих лейкоцитів уротових змивах пацієнтів у віддалені терміни після

лікування

Таблиця 2. Динаміка показника НСТ-тесту та лейкоцитарного індексу інтоксикації під впливом комбінованого лікування „Протефлазідом” у

віддалені терміни після лікування (M±m) Групи спостереження

Основна група, n=15 Контрольна група, n=14 Показники Здорові, n=21 1

місяць 6

місяців 1

рік 1

місяць 6

місяців 1

рік

НСТ-тест, %

18,9± 1,29

*19,1± 1,44

p>0,05

19,6± 1,76*

p>0,05

20,7± 1,34** p>0,05

27,7± 1,21

p<0,001

28,4± 1,34

p<0,001

29,8± 1,73

p<0,001

ЛІІ, од 1,79± 0,07

*2,05± 0,33

p>0,05

2,09± 0,41*

p>0,05

2,11± 0,56** p>0,05

3,05± 0,34

p<0,001

3,10± 0,29

p<0,001

3,18± 0,28

p<0,001 Примітки: *зліва – дані достовірні у порівнянні з показниками контрольної групи через 1 місяць; *справа – дані достовірні у порівнянні з показниками контрольної групи через 6 місяців; ** – дані достовірні у порівнянні з показниками контрольної групи через 1 рік; р – вірогідність відмінностей порівняно з показниками клінічно здорових осіб

Таблиця 3. Частота рецидивів запалення тканин пародонта в основній та контрольній групах у різні терміни після

лікування Строки після проведеного лікування 6 місяців 12 місяців Всього Групи

абс. % абс % абс. % контрольна група (n=29) n=5 17,2 n=9 31,0 14 48,2 основна група (n=35) n=2 5,7 n=4 11,4 6 17,1


34

ваного способу лікування, про що свідчить зникнення клініч-них ознак запального процесу в тканинах пародонта та запо-бігає рецидивам запалення у віддаленні терміни.

Висновки1. Лікування з використанням препарату „Протефлазід”

у хворих на ГП із хронічною хламідійною інфекцією сприяєзникненню клінічних ознак запального процесу в тканинахпародонта.

2. Застосоване лікування сприяє тривалій нормалізаціїлабораторних показників, які характеризують вираженістьзапально-деструктивного процесу та зниженню проявівінтоксикації, про що свідчать показники НСТ-тесту,лейкоцитарного індексу інтоксикації.

3. Комплексна терапія ГП з використанням препарату„Протефлазід” дозволяє досягти значної нормалізації клі-ніко-лабораторних показників лікування, а також забезпечуєтривалу ремісію: досягнутий результат зберігався через 6місяців у 94,3% хворих, через 12 місяців – у 88,6 % хворих,порівняно з 82,8% та 69,0% хворих, яким проводилитрадиційне лікування.

Перспективи подальших дослідженьВраховуючи значну поширеність хламідійної інфекції

різної локалізації та вплив її на різноманітні ланки патогенезуГП, постає питання подальшого вивчення впливу препарату“Протефлазід” не лише на клінічні прояви, але й стан міс-цевого імунітету, вираженість запального компоненту та станпоказників про- та протизапальних інтерлейкінів сироваткикрові, ясенної та ротової рідин у віддалені терміни післялікування.

Література1. Генералізований пародонтит / [Заболотний Т. Д., Борисенко А.

В., Марков А. В., Шилівський І. В.]. – Львів : «ГалДент», 2011. – 239 с.2. Гончарук Л. В. Взаимосвязь воспалительных заболеваний

пародонта и соматической патологии / Л. В. Гончарук, К. Н.Косенко, С. Ф. Гончарук // Современная стоматология. – 2011. –№ 1. – С. 37-40.

3. Методи дослідження ендогенної інтоксикації організму.Методичні рекомендації / МОЗ України / [М. А. Андрейчин, М.Д. Бех, В. В. Дем’яненко та ін.]. — К., 1998. – Київ,1998. – 31 с.

4. Череда В. В. Оцінка ризику запальних захворюваньпародонту / В. В. Череда, Т. О. Петрушанко, Г. А. Лобань // Вісникстоматології. – 2011. – № 4. – С. 29-31.

5. Ajonuma L.C. A potential role of Chlamydia pneumoniae in thepathogenesis of periodontal disease in adolescents and adults / L.C. Ajon-uma // Int. J. Adolesc. Med. Health. – 2010. – № 2 (22). – P. 213-217.

6. Heffner K.L. Social isolation, C-reactive protein, and coronaryheart disease mortality among community-dwelling adults / K.L. Hef-fner, M.E. Waring, M.B. Roberts [et al.] // Soc. Sci. Med. – 2011. – №9 (72). – P. 1482-1488.

7. Rфзas I.N. Searching for Helicobacter pylori and Chlamydiapneumoniae in primary endodontic infections / I.N. Rосas, J.F. Siqueira// Eur. J Dent. – 2012. – № 2 (6). – P. 158-162.

Кобрин О.П.Влияние комплексного лечения на состояние тканей паро-

донта у больных генерализованным пародонтитом с хрони-ческой хламидийной инфекцией в отдаленные сроки послелечения

Кафедра терапевтической стоматологииИвано-Франковский национальный медицинский университет,

г. Ивано-Франковск, Украина[email protected]Резюме. Установлено устойчивость полученных положитель-

ных результатов после проведенного лечения у больных генерали-зованным пародонтитом с сопутствующей хронической хламидий-ной инфекцией. Проведено клинико-инструментальное и лабора-торное обследование 35 больных генерализованным пародонтитомI-II ступеней развития хронического течения и верифицированнойхламидийной инфекцией, которым мы назначали препарат “Про-тефлазид” внутрь и местно. Контрольную группу составили 29 па-циентов на ГП I-II ступеней развития хронического течения схронической хламидийной инфекцией, получавших традиционноелечение. Клинико-инструментальные и лабораторные обследо-вания больных обеих групп проводили через 1, 6 и 12 месяцев отначала лечения: определяли глубину пародонтальных карманов,индекс кровоточивости десен по Muhlemann, папиллярно-марги-нально-альвеолярный индекс (РМА), индекс Рамфьорда, гигие-нический индекс (OHI- S), проводили пробу Ясиновского, а такжеопределяли НСТ-тест и рассчитывали лейкоцитарный индексинтоксикации.

Использованный способ комплексного лечения больных ГПI-II ступеней развития хронического течения на фоне хроническойхламидийной инфекцией с комбинированным использованием“Протефлазида” способствует длительной нормализации лабора-торных показателей, характеризующих выраженность воспали-тельно-деструктивного процесса и снижению проявлений инток-сикации, о чем свидетельствуют показатели НСТ-теста, лейкоци-тарного индекса интоксикации, а также обеспечивает длительнуюремиссию: достигнутый результат сохранялся через 6 месяцев в94,3% больных, через 12 месяцев - в 88,6% больных, по сравнениюс 82,8% и 69,0% больных, которым проводили традиционноелечение.

Ключевые слова: генерализованный пародонтит, хлами-дийная инфекция, лечение.

O.P. KobrynInfluence of Combined Treatment on the State of Periodontal

Tissues in Patients with Chronic Generalized Periodontitis andConcomitant Chlamydia Infection in Long-Term Period afterTreatment

Department of Therapeutic DentistryIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

[email protected]. There was defined the stability of the obtained positive

results after treatment in patients with generalized periodontitis withconcomitant chronic chlamydia infection. There were performedclinical, instrumental and laboratory examinations of 35 patients withchronic generalized periodontitis and verified chlamydia infection, whowere administered the drug Proteflazid internally and locally. Thecontrol group consisted of 29 patients with stages I-II chronic GP andconcomitant chlamydia infection, who received conventional treatment.Clinical, instrumental and laboratory examinations of patients in bothgroups were performed at 1, 6 and 12 months of treatment and included:determination of the periodontal pockets’ depth, Sulcus Bleeding Index(SBI, Mьhlemann), PMA index, Periodontal Disease Index (PDI,Ramfjord), hygiene index (OHI-S), carrying out of Yasinovky’s test;NBT-test and calculation of leukocyte intoxication index.

The complex treatment of patients with stages I-II chronic GP andchronic chlamydia infection combined with the use of Proteflazidpromotes long-term normalization of laboratory indices that characterizethe severity of inflammation and destructive process, reduces themanifestations of intoxication, which is proved by NBT-test resultsand the leukocyte intoxication index. It also provides prolongedremission: this effort was maintained after 6 months in 94.3% of patientsafter 12 months in 88.6% of patients, compared with 82.8% and 69.0%of patients who underwent conventional treatment.

Keywords: generalized periodontitis, chlamydia infection,treatment.


35


УДК: 616.352–007.251–092:579.61Козловська І.М.Роль мікробної біоплівки в патогенезі перебігу ускладнених форм хронічної анальної тріщиниКафедра хірургії та урології (зав.каф. – д.мед.н., проф., засл. Лікар України Іфтодій А.Г.)Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна[email protected]

Резюме: Проблема лікування хронічних ускладнених анальнихтріщин залишається однією з головних у сучасній проктології.Для оптимізації лікування хронічних тріщин прямої кишки мививчали вплив мікробної біоплівки на їх основні патогенетичніланки, оскільки здатність до плівкоутворення є додатковим фак-тором патогенності різних видів мікроорганізмів. Метою дослід-ження було вивчити здатність бактерій, виділених з хронічниханальних тріщин (ХАТ), формувати біоплівки різної щільностідля подальшого визначення чутливості цих мікроорганізмів доантибактеріальних препаратів. Результати роботи: Бактерії,виділені з ХАТ у вигляді монокультури (Escherichia coli іP.aeruginosa) в 100% випадків формували щільні біоплівки, тодіяк змішані культури бактерій Escherichia coli, P.aeruginosa, En-terococcus spp. та S.aureus формували виключно біоплівкисередньої та високої щільності (близько 30 та 70% випадків від-повідно), причому найбільша кількість випадків утвореннящільних біоплівок припадала на виділення у складі змішаноїкультури P.aeruginosa (77,4%). У комплексне лікування ХАТ слідвключати не лише антибактеріальну терапію виявленої безпо-середньо у дефекті слизової оболонки прямої кишки інфекції, а йнові методи етіопатогенетичного впливу на сформовану наявнимив ХАТ мікроорганізмами біоплівку відповідної щільності. Ефек-тивність будь-яких антимікробних препаратів слід визначати за їхбактерицидною дією на компоненти відповідної мікробіоти тавважати ефективною не мінімальну концентрацію, що пригнічуєріст планктонних культур, а таку, що діє на мікроорганізми у складібіоплівок. Так, концентрація антибіотиків для впливу на бактеріїу сформованих біоплівках в окремих випадках може бути в 10–100 разів вищою, ніж для планктонних форм цих бактерій. Отже,стандартна антибіотикотерапія знищує планктонні клітини, алеменшою мірою впливає на бактерії в біоплівці, а після закінченнялікування патологічний процес може знову відновитися. Вис-новки: бактерії, асоційовані у біоплівки, є більш стійкими до анти-мікробних препаратів та антисептиків, порівняно з їх планктон-ними формами. Це дозволяє стверджувати, що саме здатністьмікроорганізмів, виділених із слизової оболонки анальних тріщин,формувати біоплівку ускладнює протимікробну терапію захворю-вання та визначає хронічний характер його перебігу.

Ключові слова: хронічна анальна тріщина, мікробна біо-плівка, планктонні клітини, щільність біоплівки.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.До кінця минулого століття мікробіологія розвивалася, го-ловним чином, на основі досліджень чистих культур мікро-організмів. Сьогодні проблема біоплівок стає все більш акту-альною, адже у розвитку та прогресуванні багатьох захво-рювань абсолютно доведено участь і значну патогенетичнуроль саме мікробної біоплівки [4]. Біоплівкою називаютьмікробну асоціацію, при якій бактерії локалізовані на будь-якій поверхні всередині складноорганізованого екзогенногоматрикса, що має білкову або полісахаридну природу. Фор-мування біоплівок – складний комплексний динамічнийпроцес, що складається з декількох етапів: адгезії клітин доповерхні та перерозподілу клітинної маси; активного поділуклітин для створення клітинних кластерів; утворення екзо-полімерного слизового матрикса [5]. Мікроорганізми, яківходять до складу біоплівки, менш чутливі до дії більшостіантибіотиків та інших біоцидних речовин, до факторівімунного захисту макроорганізму, а також більш стійкі дозміни температури, рН середовища, осмотичного тиску, по-рівняно з планктонними культурами. Матрикс біоплівкиможе зв’язувати, не пропускати або інактивувати антибіо-тики [4,5]. Крім того відомо, що здатні до формування біо-плівок мікроорганізми мають додаткові гени та є носіямиплазмід, що зумовлює їх стійкість до більшості антибіотиків[3]. Отже, здатність до плівкоутворення є додатковим факто-

ром патогенності різних видів мікроорганізмів. Для інфекції,зумовленої плівкоутворюючими штамами патогенних таумовно-патогенних мікроорганізмів, характерний атиповийперебіг, недостатня ефективність антибіотикотерапії і, не-рідко, перехід у хронічну форму або носійство [6]. Ось чомувивчення видового складу, структури та інтенсивності утво-рення мікроорганізмами біоплівок, а також можливості тера-певтичного впливу на біоплівки, сформовані компонентамимікробіоти організму людини, є ключовим питанням привирішенні проблем, пов’язаних зі здоров’ям людини [1].

Мета дослідження: вивчити здатність бактерій, виді-лених з хронічних анальних тріщин (ХАТ), формувати біо-плівки різної щільності для подальшого визначення чут-ливості цих мікроорганізмів до антибактеріальних препа-ратів з метою оптимізації лікування даної патології.

Матеріал і методи дослідженняВизначення здатності мікроорганізмів формувати біоплівки

проводили наступним чином. У стерильні одноразові пластиковічашки Петрі вносили 5 см3 м’ясопептонного бульйону та 1 см3

добової тест-культури мікроорганізмів (S. aureus, Enterococcus spp.,Enterobacter spp., Escherichia coli, P. aeruginosa) у концентрації105 КУО/см3 та інкубували за температури 370С протягом 24-48 год.Після інкубації чашки триразово відмивали від планктоннихмікроорганізмів фосфатним буфером, висушували та фіксувалиутворені біоплівки 960 етиловим спиртом протягом 10 хв. Потімфарбували розчином метиленового синього протягом 10 хв. Зновупромивали фосфатним буфером, висушували та фарбувалирозчином фуксину протягом 2 хв. Після триразового промиванняфосфатним буфером оцінювали утворені біоплівки візуально тапід мікроскопом [7]. Визначення щільності утворених біоплівокпроводили аналогічно до методу визначення здатності утворюватимікробні біоплівки, але вирощені біоплівки фарбували розчином0,1 % кристалічного фіолетового протягом 10 хв. Потім у чашкиПетрі додавали 3,0 см3 960 етилового спирту і залишали на 20–30 хв,періодично струшуючи. Вимірювали оптичну щільність розчинуспирту спектрофотометрично при довжині хвилі 570 нМ [7]. Заумови щільності промивного розчину з біоплівок до 0,50 од. щіль-ність сформованих біоплівок вважали низькою, від 0,51 до 1,00 од. -середньою та при густині розчину більше 1,01 од. - високою.

Вивчення чутливості мікроорганізмів, сформованих у біоплів-ки, до антибіотиків і антисептиків проводили на добових мікроб-них біоплівках, що вирощені в пластикових чашках Петрі. Після24 год інкубації культур, чашки тричі відмивали від планктонних(неприкріплених) мікроорганізмів стерильним фосфатним буфе-ром та вносили 5 см3 свіжоприготовлених антибіотиків чи анти-септиків. Після експозиції антибіотики і антисептики зливали,чашки триразово промивали стерильним фосфатним буфером,вносили 5 см3 стерильного 0,9 % розчину натрію хлориду і сте-рильним тампоном ретельно відмивали зі стінок та дна чашкимікробну біоплівку. Із чашок відбирали 1,0 см3 суспензії, готувалиряд десятикратних розведень, проводили посів 1,0 см3 кожногорозведення в чашки Петрі, заливали МПА, інкубували при тем-пературі 37 0С протягом 48 год, для визначення кількості бактерій.Визначення чутливості планктонних мікроорганізмів, виділенихз ХАТ до антибіотиків, проводили за класичним диск-дифузійнимметодом Кірбі-Бауера [2].

Електронно-мікроскопічні дослідження біоплівок, сформова-них мікроорганізмами, що виділені від хворих на ХАТ, проводилиза допомогою електронного растрового мікроскопа із системоюенергодисперсного мікроаналізу (РЕМ 106 И, Україна), у режимівторинних електронів при напрузі 20 000 В та збільшенні від 20разів до 30 тис. разів.

Результати дослідження та їх обговоренняРезультати вивчення здатності мікроорганізмів, виді-

лених з ХАТ, до формування біоплівок наведені у таблиці 1.


36

Бактерії, виділені з ХАТ у вигляді монокультури – Escheri-chia coli і P.aeruginosa – в 100% випадків формували щільнібіоплівки, тоді як виділені з анальних тріщин асоціації бак-терій виявили здатність до утворення різних за щільністюбіоплівок. Так, змішані культури бактерій Escherichia coli,P.aeruginosa, Enterococcus spp. та S.aureus формуваливиключно біоплівки середньої та високої щільності (близько30 та 70% випадків відповідно), причому найбільша кіль-кість випадків утворення щільних біоплівок припадала навиділення у складі змішаної культури P.aeruginosa (77,4%).Водночас, коагулазонегативні стафілококи, а також бактеріїродів Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. таProteus spp., окрім біоплівок високої та середньої щільності,виявили здатність до формування біоплівок низькоїщільності (близько 10% випадків).

Такі результати засвідчують прояв підсилених адгезив-них властивостей, ідентифікованих у ХАТ бактерій, та ви-соку щільність екзополісахаридного матриксу сформованоїними біоплівки, що, ймовірно, забезпечує захист мікробнихклітини від чинників навколишнього середовища та їх резис-тентність до дії антимікробних препаратів.

Наведені нами результати електронної мікроскопії різнихстадій формування мікробної біоплівки виділеною з ХАТEscherichia coli підтверджують, що на початковій стадіїмікробні клітини лише розпочинають продукувати захиснийматрикс біоплівки й більшість мікроорганізмів ще знахо-диться у планктонному (неприкріпленому) стані (рис. 1); танадалі вони повністю огорнуті суцільним матриксом сфор-мованої біоплівки й захищені від впливу факторів навко-лишнього середовища (рис. 2).

Зазначені результати досліджень дозволяють стверд-жувати, що програма лікування пацієнтів з ХАТ повиннавключати не лише антибактеріальну терапію виявленої без-посередньо у дефекті слизової оболонки прямої кишки ін-фекції, а й нові методи етіопатогенетичного впливу на сфор-мовану наявними в ХАТ мікроорганізмами біоплівку від-повідної щільності. З огляду на це, в комплексному лікуванніхронічних ускладнених анальних тріщин нами запропоно-вано застосовувати внутрішньотканинний електрофорезсилою струму 0,05 мА/смІ із антисептиком, попередньо виз-начивши чутливість до останнього виділених з тріщинимікроорганізмів у біоплівці.

Як видно з таблиці 2, хоча антимікробні засоби (антибіо-тики й антисептики) суттєво зменшували кількість клітин убактеріальній плівці, життєздатні мікробні клітини в ній всеще виявлялися після їх застосування. Найбільш захищенимиматриксом біоплівки виявилися клітини P.aeruginosa й En-terococcus spp., а фторхінолон Гатіфлоксацин продемонст-рував найкращий антимікробний вплив на клітини в біо-плівці, ймовірно, завдяки його низькій молекулярній масі йздатності проникати через пори й канали біоплівки до клітинбактерій. Після впливу Гатіфлоксацином на біоплівки, сфор-мовані бактеріями P.aeruginosa і Enterococcus spp., кількістьживих бактеріальних клітин не перевищувала (1,58±0,047)lgКУО/см2, а клітини S.aureus і E.coli повністю були інак-тивовані. При дії інших антибіотиків зменшення кількостібактеріальних клітин, що вижили, виявилося недостовірним.Переважна більшість застосованих антисептиків (Октені-септ, Раностоп, Декасан) також не завдала істотного бактери-цидного впливу на клітини у біоплівках, сформованих ви-діленими з ХАТ мікроорганізмами. Разом з тим, найбільшсуттєве зменшення кількості життєздатних мікробних клітину біоплівках, сформованих виділеними з ХАТ P.aeruginosa,E.coli, S.aureus та Enterococcus spp., викликав розчин «Діо-ксизоль-Дарниця» – на 36,9 (Р>0,4); 56,5 (Р>0,4); 58,3

Таблиця 1. Здатність до формування біоплівок мікроорганізмами, виділеними з ХАТ (M±m, n=203)

Кількість мікроорганізмів (%), здатних до формування біоплівок різної

щільності Виділені мікроорганізми низька

щільність середня

щільність висока

щільність Бактерії, виділені з ХАТ у монокультурі

Escherichia coli: - гемолітична

-

-

100,0

P. aeruginosa - - 100,0 Бактерії, виділені з ХАТ у вигляді змішаної культури

Escherichia coli: - негемолітична

-

31,1±2,7

68,9±4,5

P. aeruginosa - 22,6±2,1 77,4±5,5 Enterococcus spp. - 24,9±2,7 75,1±5,2 Стафілококи: – S. aureus – коагулазонегативні стафілококи

-

8,7±0,6

24,4±2,4 40,9±3,3

75,6±5,7 50,4±3,9

Klebsiella spp. 8,5±0,7 27,8±2,4 63,7±4,9 Enterobacter spp. 9,7±0,8 31,9±2,7 58,4±4,8 Citrobacter spp. 10,5±0,8 37,0±2,8 52,5±4,7 Proteus spp. 8,4±0,6 29,8±2,3 61,8±5,3

1 2

Рис. 1. Початкова стадія формування біоплівки: 1 – клітиниу сформованій біоплівці; 2 – клітини поза біоплівкою.

Мікрофото. (Мікроскопія на електронному растровомумікроскопі РЕМ 106 И, Україна)

Рис. 2. Клітини у суцільному матриксі біоплівки – завер-шальна стадія формування біоплівки. Мікрофото. (Мікро-скопія на електронному растровому мікроскопі РЕМ 106 И,

Україна)

37


(Р>0,3) та 56,7% (Р>0,4) відповідно.Для більшості бактерій здатність формувати біоплівку,

адгезовану до відповідної матриксної поверхні, є базовимзахисним механізмом, виробленим упродовж мільйонівроків під впливом природного відбору в екологічних умовах,що постійно змінювалися. Отже, можна стверджувати, щоефективність будь-яких антимікробних препаратів слід виз-начати за їх бактерицидною дією на компоненти відповідноїмікробіоти та вважати ефективною не мінімальну концен-трацію, що пригнічує ріст планктонних культур, а таку, щодіє на мікроорганізми у складі біоплівок. Так, концентраціяантибіотиків для впливу на бактерії у сформованих біоплів-ках в окремих випадках може бути в 10–100 разів вищою,ніж для планктонних форм цих бактерій. Отже, стандартнелікування антибіотиками знищує планктонні клітини, алеменшою мірою впливає на бактерії в біоплівці, і після закін-чення лікування патологічний процес може знову відно-витися.

ВисновкиОсновну частину свого існування бактерії перебувають

у сформованих біоплівках, а планктонна форма призначенадля колонізації поверхонь і територій. Разом з тим, бактерії,асоційовані у біоплівки, є більш стійкими до антимікробнихпрепаратів та антисептиків, порівняно з їх планктоннимиформами. Це дозволяє стверджувати, що саме здатністьмікроорганізмів, виділених із слизової оболонки анальнихтріщин, формувати біоплівку ускладнює протимікробнутерапію захворювання та визначає хронічний характер йогоперебігу.

Перспективи подальших дослідженьРозпочаті нами дослідження з вивчення здатності мікро-

організмів, виділених з хронічних анальних тріщин, доформування біоплівок, дадуть змогу теоретично обґрунту-вати та практично визначити нові підходи до лікування па-цієнтів з даною патологією.

Література1. Ильина Т.С. Биопленки как способ существования бактерий

в окружающей среде и организме хозяина: феномен, генетическийконтроль и системы регуляции их развития / Т.С. Ильина, Ю.М.Романова, А.Л. Гинцбург // Генетика. – 2004. – №40. – С. 1-12.

2. Наказ МОЗ України № 167 від 05.04.2007 «Про затвердженняметодичних вказівок щодо визначення чутливості мікроорганізмівдо антибактеріальних препаратів». – К: МОЗ України, 2007. – 63с.(на підставі інформаційного листа №189 від 2005 року«Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних

препаратів» і методичних вказівок «Уніфікація методу визначеннячутливості мікроорганізмів до антибіотиків»; автори Авдєєва Л.В.,Поліщук О.І., Покас О.В.).

3. Николаев Ю.А. Биопленка – «город микробов» или аналогмногоклеточного организма? / Ю.А.Николаев, В.К.Плакунов //Микробиология. – 2007. – № 76(2). – С. 149-163.

4. Сидоренко С.В. Роль бактериальных биопленок в патологиичеловека / С.В.Сидоренко // Инфекции в хирургии. – 2004. – Т.2,№3. – С. 16-20.

5. Смирнова Т.А. Структурно-функциональная характеристикабактериальных биопленок / Т.А.Смирнова, Л.В.Диденко,Р.Р.Азизбекян, Ю.М.Романова // Микробиология. – 2010. – №79(4). – С. 435-446.

6. Garth A.I. Biofilm in chronic wounds / A.I.Garth // Wound.Rep. Reg. – 2008 – Vol.3, N.4. – P. 26-28.

7. Stepanovic S. A modified microtiter-plate test for quantificationof staphylococcal biofilm formation / S.Stepanovic, D.Vurovic, I.Duric,B.Savic // J. Microbiol. Methods. – 2009. – Vol.40. – P. 175-179.

Козловская И.М.Роль микробной биопленки в патогенезе течения ослож-

ненных форм хронической анальной трещиныБуковинский государственный медицинский университет,

г.Черновцы, Украина[email protected]Резюме: Проблема лечения хронических осложненных

анальных трещин остается одной из главных в современной прок-тологии. Для оптимизации лечения хронических трещин прямойкишки мы изучали влияние микробной биопленки на их основныепатогенетические звенья, поскольку способность к пленкообразо-ванию является дополнительным фактором патогенности раз-личных видов микроорганизмов. Целью исследования былоизучить способность бактерий, выделенных из хроническиханальных трещин (ХАТ), формировать биопленки различнойплотности для дальнейшего определения чувствительности этихмикроорганизмов к антибактериальным препаратам. Результатыработы: Бактерии, выделенные из ХАТ в виде монокультуры (Es-cherichia coli и P.aeruginosa) в 100% случаев формировали плотныебиопленки, тогда как смешанные культуры бактерий Escherichiacoli, P.aeruginosa, Enterococcus spp. и S.aureus формировалиисключительно биопленки средней и высокой плотности (около30 и 70% случаев соответственно), причем наибольшее количествослучаев образования плотных биопленок приходилась на вы-деление в составе смешанной культуры P.aeruginosa (77,4%). Вкомплексное лечение ХАТ следует включать не только антибак-териальную терапию обнаруженной непосредственно в дефектеслизистой оболочки прямой кишки инфекции, но и новые методыэтиопатогенетического влияния на сложившуюся имеющимися вХАТ микроорганизмами биопленку соответствующей плотности.Эффективность любых антимикробных препаратов следует опре-делять по их бактерицидным действием на компоненты соответ-ствующей микробиоты и считать эффективной не минимальную

Таблиця 2. Ефективність антимікробних препаратів щодо виділених з ХАТ бактерій, асоційованих у біоплівки (M±m, n=12 ) Кількість клітин, виділених бактерій у сформованій біоплівці, lgКУО/см2

P.aeruginosa E.coli S.aureus Enterococcus spp. Антимікробні

препарати, кількість діючої

речовини до дії

препарату після дії

препарату до дії






препарату Цефепім, 30 мг/л 6,67±4,21 2,95±1,35

Р>0,4 6,58±4,27 2,84±1,52

Р>0,4 6,79±4,32 2,91±1,32

Р=0,4 6,83±4,47 2,96±1,36

Р>0,4 Цефтазидим, 30 мг/л

6,67±4,21 2,33±1,42 Р>0,3

6,58±4,27 2,29±1,28 Р>0,3

6,79±4,32 2,38±1,27 Р>0,3

6,83±4,47 2,83±1,54 Р>0,4

Цефтріаксон, 30 мг/л

6,67±4,21 3,16±2,31 Р>0,5

6,58±4,27 2,93±1,35 Р>0,4

6,79±4,32 2,71±1,48 Р>0,3

6,83±4,47 2,82±1,51 Р>0,4

Гентаміцин, 10 мг/л

6,67±4,21 3,92±2,48 Р>0,6

6,58±4,27 2,38±1,34 Р>0,4

6,79±4,32 2,96±1,61 Р>0,4

6,83±4,47 2,98±1,64 Р>0,4

Гатіфлоксацин, 5 мг/л

6,67±4,21 3,92±2,48 Р>0,6

6,58±4,27 0 6,79±4,32 0 6,83±4,47 1,46±0,3 Р>0,2

Діоксизоль-Дарниця,

6,67±4,21 2,94±1,65 Р>0,4

6,58±4,27 2,86±1,60 Р>0,4

6,79±4,32 2,83±1,60 Р>0,3

6,83±4,47 2,96±1,77 Р>0,4

Октенісепт, 1:1 6,67±4,21 3,53±1,99 Р>0,5

6,58±4,27 2,99±1,87 Р>0,4

6,79±4,32 2,92±1,81 Р>0,4

6,83±4,47 2,95±1,79 Р>0,4

Раностоп, 10% 6,67±4,21 3,76±2,11 Р>0,5

6,58±4,27 3,32±1,99 Р>0,5

6,79±4,32 3,04±2,07 Р>0,4

6,83±4,47 3,23±2,18 Р>0,4

Декасан, 0,02% 6,67±4,21 3,74±2,31 Р>0,5

6,58±4,27 2,99±1,40 Р>0,4

6,79±4,32 3,18±1,70 Р>0,4

6,83±4,47 3,25±2,17 Р>0,4

Примітки: n – кількість спостережень, Р – ступінь достовірності різниць показників до та після застосування препарату


38

концентрацию, подавляющий рост планктонных культур, а такую,которая действует на микроорганизмы в составе биопленок. Так,концентрация антибиотиков для воздействия на бактерии всложившихся биопленках в отдельных случаях может быть в 10-100 раз выше, чем для планктонных форм этих бактерий. Итак,стандартное лечение антибиотиками уничтожает планктонныеклетки, но в меньшей степени влияет на бактерии в биопленке, апосле окончания лечения патологический процесс может сновавосстановиться. Выводы: бактерии, ассоциированные в биоплен-ки, более устойчивыми к антимикробным препаратам и антисеп-тиков сравнению с их планктонными формами. Это позволяетутверждать, что именно способность микроорганизмов, выделен-ных из слизистой оболочки анальных трещин, формировать био-пленку затрудняет противомикробную терапию заболевания иопределяет хронический характер его течения.

Ключевые слова: хроническая анальная трещина, мик-робная биопленка, планктонные клетки, плотность био-пленки.

I.M. KozlovskаThe Role of Microbe Biofilm in the Pathogenesis of Complicated

Forms of Chronic Anal FissureThe Department of Surgery and Urology (the Head of the

Department – professor Iftodiy O.H.)Bukovynskiy State Medical University, Chernivtsi, UkraineAbstract. The problem of treatment of chronic complicated anal

fissures remains one of the most important in modern proctology. Toimprove the treatment of chronic anal fissures, the effect of microbebiofilm on the basis of pathogenic component was studied, as the abilityto form the film is an additional factor of pathogenicity of variousmicroorganisms. Objective of the research was to study the ability ofbacteria collected from chronic anal fissures (CAF) to form biofilms

of various thickness for further identification of microbial sensitivityto antibacterial medicines.

Results. Bacteria collected from CAF in the form of monoculture(Escherichiacoli and P. aeruginosa) formed thick biofilms in 100% ofcases, whereas mixed bacterial cultures such as Escherichiacoli,P.aeruginosa, Enterococcusspp. and S.aureus formed biofilms of amoderate and high density only (about 30% and 70% of casesrespectively). Most dense biofilms were formed in the mixed cultureP.aeruginosa (77.4%). A comprehensive treatment of CAF shouldinclude not only antibacterial therapy against infection found in themucous defect of the rectum, but also new methods of ethiopathogeneticinfluence on the biofilm of a certain density formed by themicroorganisms found in CAF. The efficacy of any antimicrobialmedicines should be determined according to their bactericidal actionon the components of a certain microbiota. Minimal concentrationinhibiting growth of planktonic cultures cannot be considered effective,but only the one affecting microorganisms as part of biofilms. Thus, inorder to influence bacteria in the formed biofilms, the concentration ofantibiotics in certain cases can be 10-100 times higher than planktonicforms of these bacteria. Thereby, standard antibiotic treatment eliminatesplanktonic cells, but it affects bacteria in biofilms less. Pathologicalprocess may begin again after completion of treatment.

Conclusions. Bacteria associated in biofilms are more resistant toantimicrobial medicines and antiseptics in comparison with theirplanktonic forms. It allows to suggest that the ability of microorganismscollected from the mucous membrane of the anal fissures complicatesantimicrobial therapy of the disease and defines its chronic development.

Keywords: chronic anal fissure, microbe biofilm, planktonic cells,biofilm density.


УДК 616.31-073.75+615.314-089.23Костишин А.Б., Рожко М.М., Пелехан Л.І.Показники графіків турно-амплітудного аналізу поверхневих електроміограм при виконанніжувальної проби у пацієнтів зі зниженою висотою прикусу в ранні терміни після тимчасовогоортопедичного лікуванняКафедра стоматології післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М.Рожко)Івано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. Актуальність теми пов’язана із необхідністю дослід-ження і вивчення тенденцій та ефективності нових методівдіагностики стану жувальних м’язів за допомогою сучаснихелектроміографів. Метою роботи є вивчення показників графіківскатерограм турно-амплітудного аналізу поверхневої електроміо-графії залежно від ступеня зниження прикусу та їх зміни у процесіортопедичного лікування та адаптації до ортопедичних кон-струкцій в ранні терміни (1 тиждень та 1 місяць). За допомогоюелектроміографа «Нейро-ЭМГ-Микро» вивчався стан жувальнихта скроневих м’язів 123 осіб (93 – зі зниженою висотою прикусута 30 осіб контрольної групи з інтактним жувальним апаратом)при виконанні жувальної проби. Результати дослідження про-демонстрували залежність показників графіку від ступеня зни-ження висоти прикусу та їх зміну в процесі лікування й їх набли-ження до вигляду графіків осіб контрольної групи в процесілікування залежно від ступеня важкості патологічного процесу.Перспективним є дослідження адаптаційних процесів жувальнихм’язів за допомогою даного методу в більш пізні періоди післяортопедичного лікування.

Ключові слова: поверхнева електроміографія, стомато-логія, ЕМГ-дослідження, зниження висоти прикусу.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Із впровадженням у практику нових типів електроміографів

зростає можливість їх ширшого практичного використанняу стоматології. Одночасно, виникає необхідність дослід-ження можливості адекватного використання відомихметодів діагностики стану жувальних м’язів на цих апаратах,а також можливості розробки та впровадження у практичнуохорону здоров’я нових, неінвазивних, з мінімальною за-тратою часу методів діагностики [1].

Мета дослідження: вивчення показників графіків турно-амплітудного аналізу поверхневих електроміограм осіб ізрізними ступенями зниження висоти прикусу при виконанніфункціональної жувальної проби до лікування та через 7днів і через 1 місяць після фіксації в ротовій порожнині хво-рих тимчасових незнімних пластмасових ортопедичнихконструкцій, встановлення закономірностей та виявленняособливостей цих показників.

Матеріал і методи дослідженняДля досягнення мети нами використовувався метод побудови

графіку скаттерограми турно-амплітудного аналізу по Willison,який базується на графічному відображенні математичних алго-ритмів спвідношень максимальних амплітуд турнів до частоти тур-нів за 1 сек. Даний метод дозволяє провести первинну діагностику

39


порушень м’язового апарату. Отримані показники подаються в“оцифрованому” формалізованому виді на графіку у вигляді своє-рідної «хмари» розподілу, завдяки чому можна провести порівняль-ний аналіз даних, у тому числі в динаміці спостереження за па-цієнтами на етапах лікування, виявити первинно-м’язове уражен-ня, чи вторинне нейрогенне ураження ділянки, а у випадку вико-ристання методу при дослідженні жувальних та скроневих м’язівще й стану їх активності [2].

Нами досліджувалися графіки турно-амплітудного аналізуелектроміограм симетричних жувальних та скроневих м’язів 93осіб із різним ступенем зниження висоти прикусу, які були поділеніна 3 клінічні групи, (І група – зниження висоти прикусу на 0-2 мм(n=32), ІІ група – 3-4 мм (n=31), ІІІ група – зниження висотиприкусу 5 і більше мм (n=30)) та електроміограми 30 осіб, яківідносяться до І вікової групи за ВООЗ з інтактним зубним рядом,ортогнатичним прикусом, без супутніх патологій та скарг на симп-томатику, характерну для захворювань скронево-нижньощелеп-ного суглобу. Лікування проводилося із використанням тимчасовихнезнімних пластмасових конструкцій, які фіксувалися у ротовійпорожнині пацієнта терміном 6 місяців. Дослідження виконува-лися згідно з протоколом [3].

Основний етап роботи включав виконання функціональноїпроби – запису жувального циклу жування 0,8 г горіха. Пробавиконувалася тричі. При аналізі брався до уваги середній показникіз трьох аналогічних проб. Враховуючи те, що електронейроміо-граф «Нейро-ЭМГ-Микро» є двоканальним, після закінченнядослідження жувальних м’язів електроди фіксувалися на передніпучки скроневих м’язів та проводилося аналогічне дослідження.

Математичний алгоритм графіків обчислювався автоматичнов комп’ютерній програмі «Нейро-МВП.Net» та відображався намоніторі комп’ютера, що дозволяло відразу після закінченнядослідження аналізувати показники, які відображаються увідповідному вікні, на графіку, де горизонтальна лінія відповідаєчастотам турнів за 1 сек (1/с) та виражається від 0 до 1500, а вер-тикальна – амплітудам турнів, які виражаються у мікровольтах(мкВ) від 0 до 2500. Для зручності опису графік умовно поділявсяна 15 полів (рис.1), а в протоколі описувалися місця розташування«хмари» відповідно до їх розташування на графіку та наявністьчи відсутність окремо розташованих точок [4].

Графік характеризувався за декількома параметрами. При описі

графіка враховувалися – поля, в які потрапляють точки «хмари»,її структура, яка може отримати форму суцільної кулі, вертикально,чи горизонтально видовженої «хмари», чи форму «феєрверка»,направленого знизу догори по діагоналі графіка. Також врахову-вався характер «хмари» – суцільна, з поодинокими точками за ме-жами «хмари», окремо розкиданими точками на графіку, чи окре-мими «хмаринками», які характеризують окремі канали (рис. 2, 3, 4).

Результати дослідження та їх обговоренняВраховуючи те, що у всіх випадках «хмаринки» знахо-

дились у першому полі графіка, ми аналізували їхнє розта-шування за його межами (табл. 1, 2).

У випадку хворих ІІІ групи на жодному графіку до та увизначені періоди після лікування за межами першого поляграфіка утворення «хмари» не відбувалося.

Розташування точок «хмари» в ранні періоди після орто-педичного лікування свідчить про зміни характеру жування,який стає більш інтенсивний, що зумовлене усуненнямвключених дефектів зубних рядів та відновлення горбково-фісурних контактів. Однак, у цей період не спостерігаєтьсязначних позитивних змін у ІІ та ІІІ клінічних групах, щозумовлено складною вихідною ситуацією та необхідністюбільш тривалого адаптаційного періоду (табл. 3, 4, 5).

Характеристика форми «хмари» графіка скатерограмиу випадку І та ІІ клінічних груп до лікування незначно відріз-нялася від показників контрольної групи, і до часу одногомісяця після ортопедичного лікування була практично іден-тична нормі. Показники ІІІ клінічної групи свідчать про аде-кватність лікування, адже форма «хмари» уже через одинтиждень після лікування значно наблизилася до показниківнорми (табл. 6, 7, 8).

Розташування точок «хмари» у полях графіка турно-ам-плітудного аналізу підтверджує необхідність більш три-валого часу адаптації на перебудову міостатичних рефлексівжувальних м’язів у пацієнтів із зниженою висотою прикусубільш, ніж 4 мм. Розташування точок «хмари» хворих І та ІІклінічної групи свідчать про те, що критичним періодом

Рис.1. Нумерація полів графіка турно-амплітудного аналізу

Турно-амплитудный анализ

Ам

плиту

да т

урнов,

мкВ 2 500

2 000

1 500

1 000

500

0

Частота турнов, 1/с1 0005000

Рис.2. Розташування точок «хмари» турно-амплітудногоаналізу поверхневої елекроміографії при виконанні жувальної

проби у першому та четвертому полях графіка у формі«феєрверка» із поодинокими точками за межами «хмаринки»


Ам

плиту

да т

урнов,

мкВ 2 500

2 000

1 500

1 000

500

0


Рис.3. Розташування точок «хмари» турно-амплітудногоаналізу поверхневої елекроміографії при виконанні жувальноїпроби у першому полі графіка у формі суцільного скупчення


Ам

плиту

да т

урнов,

мкВ 2 500

2 000

1 500

1 000

500

0


Рис.4. Розташування точок «хмари» турно-амплітудного ана-лізу поверхневої елекроміографії при виконанні жувальної проби

у першому полі графіка із горизонтальним направленням


40

Таблиця 1. Розташування «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу І основної групи (n=32) при жувальній пробі (у %)

m.masseter m.temporalis поля до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс контроль

2 3 (9,37±5,15) 3 (9,37±5,15) 1 (3,13±3,08) 0 9 (28,13±7,95) 7 (21,87±7,31) 5 (15,63±6,42) 4 (13,33±6,21)

4 24 (75,00±7,65)

26 (81,25±6,90)

26 (81,25±6,90)

30 (100,00)

18 (56,25±8,77)

19 (59,37±8,68)

21 (65,63±8,40)

24 (80,00±7,30)

5 1 (3,13±3,08) 1 (3,13±3,08) 1 (3,13±3,08) 0 1 (3,13±3,08) 1 (3,13±3,08) - 0 7 4 (12.50±5,85) 5 (15,63±6,42) 6 (18,75±6,90) 8 (26,67±8,07) 9 (28,13±7,95) 7 (21,87±7,31) 5 (15,63±6,42) 1 (3,33±3,17)

10 - - - 3 (10,00±5,48) 0 0 0 0 12 - - - 1 (3,33±3,17) 0 0 0 0

Таблиця 2. Розташування «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу ІІ основної групи (n=31) при жувальній пробі (у %)

m.masseter m.temporalis поля до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс контроль

2 - - - 0 - - - 4 (13,33±6,21) 4 17 (54,84±8,94) 18 (58,06±8,86) 21 (67,74±8,40) 30 (100,00) 16 (51,61±8,98) 16 (51,61±8,98) 18 (58,06±8,86) 24 (80,00±7,30)5 - - - 0 - - - 0 7 - - - 8 (26,67±8,07) - - - 1 (3,33±3,17) 10 - - - 3 (10,00±5,48) - - - 0 12 - - - 1 (3,33±3,17) - - - 0

Таблиця 3. Форми «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу І основної групи (n=32) при жувальній пробі (у %) m.masseter m.temporalis

форма до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс контроль суцільна - - - 0 - - - 0

вертикальна 2 (6,25±4,97) 2 (6,25±4,97) 2 (6,25±4,97) 1 (3,33±3,28) - - - 0

горизонтальна 6 (18,75±6,90)

2 (6,25±4,97)

2 (6,25±4,97)

2 (6,67±4,56)

8 (25,00±7,65)

8 (25,00±7,65)

11 (34,37±8,40)

12 (40,00±8,94)

феєрверк 24 (75,00±7,65)

28 (87,50±5,85)

28 (87,50±5,85)

27 (90,00±5,48)

24 (75,00±7,65)

24 (75,00±7,65)

21 (65,63±8,40)

18 (60,00±8,94)

Таблиця 4. Форми «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу ІІ основної групи (n=31) при жувальній пробі (у %) m.masseter m.remporalis

форма до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс контроль суцільна - - - 0 - - - 0

вертикальна - - - 1 (3,33±3,28) - - - 0 горизонтальна 8 (25,81±7,86) 4 (12,90±6,02) 3 (9,68±5,31) 2 (6,67±4,56) 8 (25,81±7,86) 8 (25,81±7,86) 10 (32,26±8,40) 12 (40,00±8,94)

феєрверк 23 (74,19±7,86)

27 (87,10±6,02)

28 (90,32±5,31)

27 (90,00±5,48)

23 (74,19±7,86)

23 (74,19±7,86)

21 (67,74±8,40)

18 (60,00±8,94)

Таблиця 5. Форми «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу ІІІ основної групи (n=30) при жувальній пробі (у %) m.masseter m.temporalis

форма до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс контроль

суцільна 8 (26,67±8,07) - - 0 6

(20,00±7,30) - - 0

вертикальна - - - 1 (3,33±3,28) - - - 0

горизонтальна 22 (73,33±8,07)

15 (50,00±9,13)

10 (33,33±8,61)

2 (6,67±4,56)

24 (80,00±7,30)

15 (50,00±9,13)

13 (43,33±9,05)

12 (40,00±8,94)

феєрверк - 15 (50,00±9,13)

20 (66,67±8,61)

27 (90,00±5,48) - 15

(50,00±9,13) 17

(56,67±9,05) 18

(60,00±8,94)

Таблиця 6. Розташування точок «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу І основної групи (n=32) при жувальній пробі (у %)

m.masseter m.temporalis розташування до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс контроль

суцільне 10 (31,25±8,19)

1 (3,13±3,08) - 0 17

(53,13±8,82) 12

(37,50±8,56) 7

(21,87±7,31) 7

(23,33±7,72)

поодиноке 16 (50,00±8,84)

19 (59,37±8,68)

20 (62,50±8,56)

20 (66,67±8,61)

15 (46,87±8,82)

19 (59,37±8,68)

23 (71,87±7,95)

20 (66,67±8,61)

окремі точки 6 (18,75±6,90)

9 (28,13±7,95)

10 (31,25±8,19)

10 (33,33±8,61) - 1

(3,13±3,08) 2

(6,67±4,56) окремими каналами - 3 (9,37±5,15) 2 (6,75±4,44) 0 1 (3,13±3,08) 1 (3,13±3,08) 1 (3,33±3,28)

41


адаптації до ортопедичних конструкцій таких хворих є одинтиждень після фіксації, однак адаптація продовжуєтьсяпротягом одного місяця, що демонструє порівняльна кар-тина даних груп пацієнтів із контрольною.

Висновки1. Із проведеного дослідження можна стверджувати, що

метод аналізу скатерограм графіків турно-амплітудного ана-лізу при виконанні жувальної проби є ефективним методомконтролю процесу адаптації жувальних м’язів до тимчасо-вих незнімних конструкцій при лікуванні хворих зі зниже-ною висотою прикусу.

2. Нами встановлено деякі основні параметри, якісвідчать про нормалізацію діяльності жувальних м’язів. Асаме – поєднане розташування «хмари» у першому та чет-вертому полі графіка, найбільш характерною формою «хма-ри» є «феєрверк», розташування «хмари» – суцільне з по-одинокими точками за межами основної «хмари» свідчатьпро активність жувального циклу.

3. Дослідження продемонстрували, що найбільш «кри-тичний» період у перебудові міостатичних рефлексів жу-вальних м’язів – 7 днів. Саме після цього періоду почина-ється процес стабілізації функції жувальних м’язів, у випадкухворих І та ІІ клінічних груп, а також необхідність більштривалого спостереження за хворими ІІІ клінічної групи,де спостерігається позитивна тенденція після ортопедичноголікування. Водночас саме у цей період необхідне макси-мальне спостереження за пацієнтом, адже ризик поломкиконструкції в цей час є найвищим.

Перспективи подальших досліджень: перспективнимє дослідження адаптаційних процесів жувальних м’язів задопомогою даного методу в більш пізні періоди після орто-педичного лікування.

Література1. Костишин А.Б. Електроміографія в українській орто-

педичній стоматології: досягнення, проблеми, перспективи / А.Б.Костишин, М.М. Рожко, Л.І. Пелехан // Архів клінічної медицини.– 2011. - №2 (17). – С.4-6;

2. Николаев С.Г. Атлас по клинической электромиографии /С.Г. Николаев. – Иваново, 2010. – 848 с.

3. Костишин А.Б. Протокол електроміографічного дослід-ження жувальних та скроневих м’язів у пацієнтів із зниженоювисотою прикусу з допомогою електронейроміографа «Нейро-ЭМГ-Микро» / А.Б. Костишин, М.М. Рожко, Л.І. Пелехан //

Прикарпатський вісник НТШ. Пульс. – 2012. - №4. – С. 49-54;4. Пат. 79727 Україна, МПК (2012.01) А61С 19/00. Спосіб екс-

прес-діагностики стану жувальних та скроневих м’язів з допо-могою нелектронейроміографа «Нейро-ЭМГ-Микро» / КостишинА.Б., заявник та власник патента Костишин А.Б., Рожко М.М.,Гриб В.А., Пелехан Л.І. - № u 2012 13549; заявл. 26.11.2012; опубл.25.04.2013, Бюл. №8 2013 р.

Костышин А.Б., Рожко Н.М., Пелехан Л.И.Показатели графиков турно-амплитудного анализа поверх-

ностных электромиограмм при исполнении жевательнойпробы у пациентов со сниженной высотой прикуса в ранниесроки после временного ортопедического лечения

Кафедра стоматологии последипломного образования (зав. каф. -проф. М.М.Рожко)

Ивано-Франковский националный медицинский университет,Украина

Резюме. Актуальность темы связана с необходимостью ис-следования и изучения тенденций и эффективности новых методовдиагностики состояния жевательных мышц с помощью современ-ных электромиографов. Целью работы является изучение пока-зателей графиков скаттерограм турно-амплитудного анализа по-верхностной электромиографии в зависимости от степени сни-жения прикуса и их изменения в процессе ортопедическоголечения и адаптации к ортопедическим конструкциям в ранниесроки (1 неделя и 1 месяц). С помощью электромиографа «Нейро-ЭМГ-Микро» (ООО «Нейрософт») изучалось состояние жева-тельных и височных мышц 123 человек (93 - со сниженнойвысотой прикуса и 30 человек контрольной группы с интактнымжевательным аппаратом) при выполнении жевательной пробы.Результаты исследования показали зависимость показателей гра-фика от степени снижения высоты прикуса и их изменение в про-цессе лечения и их приближения к виду графиков лиц контрольнойгруппы в процессе лечения в зависимости от степени тяжестипатологического процесса. Перспективным является исследованиеадаптационных процессов жевательных мышц с помощью данногометода в более поздние периоды после ортопедического лечения.

Ключевые слова: поверхностная электромиография,стоматология, ЭМГ-исследования, снижение высоты прикуса.

A.B. Kostyshyn, M.M. Rozhko, L.I. PelekhanIndicators of the Graphs Demonstrating Turn-Amplitude

Analysis of Surface Electromyograms When Performing ChewingTest in Patients with Low Bite Height at the Early Stages afterTemporary Orthopedic Treatment

Department of Dentistry of Postgraduate Education (Head of theDepartment – Prof. M.M. Rozhko)

Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,Ukraine

Abstract. Relevance of the topic is connected with the necessity to

Таблиця 7. Розташування точок «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу ІІ основної групи (n=31) при жувальній пробі (у %)

m.masseter m.temporalis розташування до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс контроль

суцільне 12 (38,71±8,75)

12 (38,71±8,75)

5 (16,13±6,61) 0 12

(38,71±8,75) 12

(38,71±8,75) 10

(32,26±8,40) 7

(23,33±7,72)

поодиноке 16 (51,61±8,98)

16 (51,61±8,98)

23 (74,19±7,86)

20 (66,67±8,61)

16 (51,61±8,98)

16 (51,61±8,98)

21 (67,74±8,40)

20 (66,67±8,61)

окремі точки 3 (9,68±5,31) 3 (9,68±5,31) 3 (9,68±5,31) 10 (33,33±8,61) 3 (9,68±) 3 (9,68±) - 2 (6,67±4,56) окремими каналами - - - 0 - - - 1 (3,33±3,28)

Таблиця 8. Розташування точок «хмари» у полях графіка турно-амплітудного аналізу ІІІ основної групи (n=30) при

жувальній пробі (у %) m.masseter m.temporalis розташування до 7 дн 1 міс контроль до 7 дн 1 міс Контроль

суцільне 24 (80,00±7,30)

24 (80,00±7,30)

21 (70,00±8,37) 0 26

(86,67±6,21) 26

(86,67±6,21) 24

(80,00±7,30) 7

(23,33±7,72)

поодиноке 6 (20,00±7,30)

6 (20,00±7,30)

8 (26,67±8,07)

20 (66,67±8,61)

4 (13,33±6,21)

4 (13,33±6,21)

6 (20,00±7,30)

20 (66,67±8,61)

окремі точки - - 1 (3,33±3,28) 10 (33,33±8,61) - - - 2 (6,67±4,56) окремими каналами - - - 0 - - - 1 (3,33±3,28)


42

investigate and study the tendencies and efficacy of the new methodsfor diagnosing masticatory muscles condition with the help ofcontemporary electromyographs.

The objective of the study is to study the indicators of scattergramsdemonstrating the turn-amplitude analysis of a surface electromyogramdepending on the degree of bite lowering and their change duringorthopedic treatment and adaptation to orthopedic constructions at theearly stages (1 week and 1 month). With the help of Neuro-EMG-Micro electromyograph there was studied the condition of masticatoryand temporal muscles of 123 persons (93 of them with low bite heightand 30 persons with an intact masticatory apparatus) when performingmasticatory test.

The results of the study showed a dependence of the indicators ofgraphs and the degree of bite height lowering and their change duringthe therapy, as well as their approaching to the results of graphsrepresenting persons from the control group during the treatment onthe pathological process severity degree.

A rather promising direction is studying the adaptive processes ofmasticatory muscles with the help of this method in later periods afterthe orthopedic treatment.

Keywords: surface electromyogram, dentistry, EMG-study, biteheight lowering.


УДК 616.314.17-002.3-031.82+616.342-002.44)-07Матвійчук Х.Б.*,Скалат А.П.*, Скиданович С.І.**Вміст кортизолу у крові та ротовій рідині як критерій стресової реакції у хворих на генералізованийпародонтит та ускладнення виразкової хвороби дванадцятипалої кишкиКафедра терапевтичної стоматології ФПДО (зав. каф. – проф. Заболотний Т.Д.)*Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Україна**Львівський обласний діагностичний центр, УкраїнаE-mail: [email protected]

Резюме. Мета дослідження - визначити поширеність і тяж-кість генералізованого пародонтиту у пацієнтів із ускладненнямивиразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ВХДПК) з ура-хуванням стресової кортизол-детермінованої реакції організму.Матеріал і методи дослідження. Обстежено 72 хворих віком від21 до 58 років, яких поділено на три групи: I група склали 35хворих із ВХДПК, ускладнену кровотечею, у II групу 15 пацієнтівіз ВХДПК, ускладнену перфорацією виразки, III групу утворили22 пацієнти з ВХДПК в стадії загострення. При стоматологічномуогляді проводилась індексна оцінка стану тканин пародонта (паро-донтального індексу A.L. Russel (1956), гігієнічного індексу Федо-рова-Володкіної, індексу РМА і проби Шиллера-Писарєва). Зметою визначення необхідного обсягу лікувально-профілактичнихзаходів для обстежених хворих вираховували індекс ВООЗ CPITN.

Визначення концентрації кортизолу у сироватці крові та не-стимульованій ротовій рідині здійснювали за допомогою твердо-фазного імуноферментного аналізу на апараті StatFax 303 із вико-ристанням тест-набору «Стероид ИФА-кортизол» фірми Алкор-Био (Росія). Результати. Виявлено значне зростання вмісту кор-тизолу у сироватці крові та ротовій рідині у пацієнтів I групи,порівняно з нормою (р<0,01), що свідчило про гострий психоемо-ційний стрес, обумовлений кровотечею з виразки. Генералізованийпародонтит (ГП) діагностовано у всіх хворих першої групи та у86,6% другої групи, що істотно частіше (р<0,05), порівняно зтретьою (31,8%). Висновки. Таким чином, можна припустити,що тяжке запально-дистрофічне ураження тканин пародонта ухворих на ускладнену ВХДПК обумовлене гострим психоемо-ційним стресом. Вміст кортизолу у сироватці крові та ротовій рі-дині віддзеркалює інтенсивність психоемоційного стресу у па-цієнтів із ускладненим перебігом виразкової хвороби дванадцяти-палої кишки. Комплексне лікування хворих із ускладненоюВХДПК повинно включати ранню стоматологічну допомогу вжена етапі перебування хворого в хірургічному стаціонарі.

Ключові слова: генералізований пародонтит, ускладненнявиразкової хвороби дванадцятипалої кишки, стрес.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Психоемоційний стрес та дисрегуляція механізмів адаптаціїдо несприятливих зовнішніх і внутрішніх факторів посідаєвагоме місце серед найважливіших проблем сучасної світо-вої охорони здоров’я [6]. Стресорні нервово-психічні факто-

ри відіграють значну роль у патогенезі низки захворюваньтравного тракту, зокрема виразкової хвороби дванадцятипа-лої кишки (ВХДПК), на яку страждає 5-10% населення світу[2, 8, 9]. В процесі дослідження також встановлено, щотканини пародонта вирізняються високою чутливістю достресорних впливів, зокрема патогенна їх дія зумовлює роз-виток дисбалансу системи протеолізу та деструкцію спо-лучнотканинних структур тканин пародонта, які забез-печують опорну функцію при фіксації зубів [8, 10]. З іншогобоку, запально-деструктивні процеси в зубно-щелепнійсистемі, втрата зубів внаслідок генералізованого пародон-титу (ГП) призводять до різкого погіршення жувальноїфункції та якості життя, відтак появі психоемоційної не-стабільності та хронічного стресу [3].

Незважаючи на безсумнівні успіхи в царині гастро-ентерології, частота ускладнень ВХДПК залишається на до-волі високому рівні та не має тенденції до зниження. Виник-нення перфорації виразки або кровотечі з неї в усіх випадкахпотребує негайної госпіталізації у хірургічні стаціонари,виконання складних ендоскопічних діагностично-лікуваль-них заходів і невідкладних операційних втручань, які є по-тужними трігерами гострого психоемоційного стресу.

Як відомо, стресорна активація системи гіпоталамус-гіпофіз-кора наднирників через адренергічні елементиретикулярної формації стимулює утворення АКТГ і викидадреналіну та кортикостероїдів у кров із наднирниковихзалоз [1,2]. На відміну від катехоламінів, вміст глюкокорти-коїдів, передовсім кортизолу, як основного індикатора стре-сорних реакцій, у біологічних рідинах організму в клінічнихумовах гострого стресу дотепер не є достатньо вивченим[7, 9].

Мета дослідження. Визначити поширеність і тяжкістьгенералізованого пародонтиту у пацієнтів із ускладненнямивиразкової хвороби дванадцятипалої кишки із урахуваннямстресової кортизол-детермінованої реакції організму.

Матеріал і методи дослідженняВ дослідженні брали участь 72 хворих на виразкову хворобу

43


дванадцятипалої кишки віком від 21 до 58 років (середній –39,1±4,3), які знаходились на лікуванні у 1 та 3 хірургічних від-діленнях комунальної міської лікарні швидкої медичної допомоги(КМЛШМД) міста Львова протягом 2013-2014 років. Пацієнтівіз виразковою хворобою шлунка не включено у дослідження черезістотно старший вік, відтак адентії та високої ймовірності раковогоґенезу ульцерозного процесу. Відповідно до мети дослідження усіххворих було поділено на три групи порівняння – перші дві – зускладненнями ВХДПК та третю – з неускладненим її перебігом.Першу (I) групу склали 35 хворих із ВХДПК, ускладнену крово-течею. У другу (II) групу увійшли 15 пацієнтів із ВХДПК, уск-ладнену перфорацією виразки. Третю (III), контрольну групу,становили 22 пацієнта із ВХДПК у стадії загострення, яких булогоспіталізовано у хірургічний стаціонар у зв’язку з вираженимбольовим синдромом, спричиненим наявністю виразки. ДіагнозВХДПК та її ускладнень встановлювали на основі скарг, данихпроменевих (оглядова рентгеноскопія живота) та ендоскопічнихобстежень. Консервативне та операційне лікування хворих булопроведено у відповідності із затвердженими клінічними прото-колами.

Стоматологічний огляд здійснювали у відділенні щелепно-лицевої хірургії КМЛШМД за згодою лікуючого лікаря та приумові задовільного стану пацієнта, не раніше як за 3 дні післяхірургічного втручання.

Оцінка стоматологічного статусу полягала у з’ясуванні скарг,зборі анамнезу та проведенні огляду ротової порожнини. Зверталиувагу на неприємний запах з ротової порожнини, патологічнурухомість та оголення шийок зубів, набряк, гіперемію та кровото-чивість ясен, наявність зубних відкладень і глибину пародонталь-них кишень. З’ясовували характер дотримання індивідуальноїгігієни ротової порожнини.

Стоматологічний огляд полягав у визначенні пародонтальногоіндексу (ПІ) A.L. Russel (1956), гігієнічного індексу (ГІ) Федорова-Володкіної, індексу РМА в модифікації Parma (1960), пробиШиллера-Писарєва. Розрахунок ПІ A.L. Russel проводили, огля-даючи весь зубний ряд. Навпроти кожного зуба ставили умовнібали (від 0 до 8), які відображали ступінь запально-деструктивногопроцесу в тканинах пародонта. Проба Шиллера-Писарєва полягалау виявленні запалення в тканинах пародонта за допомогою обробкиясен розчином Шиллера-Писарєва. Гігієнічний індекс Федорова-Володкіної визначали за забарвленням вестибулярної поверхнішести нижніх фронтальних зубів розчином Шиллера-Писарєва.За допомогою індексу РМА оцінювали запалення ясен біля кож-ного зуба (ясенний сосочок, маргінальний край та слизова оболон-ка альвеолярного відростка). З метою визначення необхідногообсягу лікувально-профілактичних заходів для обстежених хворихвираховували індекс ВООЗ CPITN.

Забір венозної крові та нестимульованої ротової рідини длявизначення вмісту кортизолу виконували вранці натще. Обчис-лення концентрації кортизолу здійснювали за допомогою твердо-фазного імуноферментного аналізу на апараті StatFax 303 з вико-ристанням тест-набору «Стероид ИФА-кортизол» фірми Алкор-Био (Росія) у сертифікованій лабораторії Львівського обласногодіагностичного центру (завідувач – Скиданович С.І.). Відповідноіз рекомендаціями виробника, середня концентрація кортизолустановила: у сироватці крові – 378 нг/мл, у ротовій рідині – 15,4 нмоль/л.

Статистичну обробку результатів дослідження проведено задопомогою комп’ютерної програми STATISTICA 55. Значення різ-ниць у відносних величинах визначали за t-критерієм Стьюдента.

Результати дослідженняГігієнічний стан ротової порожнини у пацієнтів третьої

групи, під час перебування на стаціонарному лікуванні, бувзадовільний. У той же час, хворі першої та другої груп недотримувалися індивідуальної гігієни порожнини рота упро-довж 3 днів перебування у лікарні у зв’язку із суворим пос-тільним режимом, погіршеним самопочуттям і відсутністюумов для чищення зубів у відділенні анестезіології та інтен-сивної терапії.

Лише 10 пацієнтів третьої групи (45,5%) скаржились нанеприємний запах із рота, підвищену чутливість зубів такровоточивість ясен. Хворі першої та другої груп, відпо-відно, 81,4% та 77,3%, значно частіше (р<0,05) відзначилинеприємний запах з рота, кровоточивість ясен та надмірнурухомість зубів, порівняно із пацієнтами третьої групи.

З урахуванням ПІ A.L. Russel, ГП діагностовано у всіххворих першої групи та у 86,6% другої групи, що істотночастіше (р<0,05), порівняно з третьою (31,8%). Натомістьзначних різниць між частотою ГП у пацієнтів першої тадругої груп не виявлено (р>0,05).

За допомогою проби Шиллера-Писарєва запальнийпроцес в яснах було діагностовано у всіх пацієнтів першоїгрупи та 93,3% - другої групи. У третій групі запаленняконстатовано у 86,3% пацієнтів – рідше у порівнянні з I таII групами.

Індекс Федорова-Володкіної показав незадовільний тапоганий стан гігієни у хворих першої (93,1%) та другої(81,4%) груп. Натомість у пацієнтів III групи він виявивсянеістотно гіршим – 65,2% (р>0,05).

Враховуючи індекс РМА, гінгівіт тяжкого ступеня кон-статовано у 84,3% пацієнтів першої групи. У 78,5% хворихдругої групи виявлено гінгівіт середнього ступеня. Гінгівітлегкого ступеня діагностовано у 47% хворих третьої групи.

У результаті обстеження простежується загальна картинауражень тканин пародонта обстежених із тенденцією дозростання. Однак, за умови наявності ускладнень ВХДПК(кровотечі та перфорації), цифрові показники відображалидостеменно більш виражену ураженість тканин пародонтата більший обсяг пародонтологічних лікувальних потреб.

Кровоточивість ясен було зафіксовано у значної кількостіобстежених: відповідно до скарг – у переважаючої біль-шості, при діагностичному зондуванні – майже у всіх. Якмоносимптом гінгівіту, кровоточивість превалювала у групіхворих із загостренням ВХДПК (36,36%); у І та ІІ групахцей показник фігурував як ознака проблем із тканинамипародонта у кожного на момент обстеження, причому в усіхсекстантах, поєднано із деструктивними показниками(кишенеутворення, рухомість зубів,тощо).

У ІІІ групі зубний камінь виявляли частіше, порівняно зІІ групою (відповідно 18,2% та 13,3%). Однак, у хворих Ігрупи, як самостійний симптом, згідно з даними CPITN,зубний камінь виявлено не було.

Достовірно частіше в І групі виявляли пародонтальнікишені, наявність та глибина яких є важливим критеріємтяжкості перебігу генералізованого пародонтиту та необхід-ності проведення лікувальних заходів. У ІІІ групі кишеніглибиною до 4–5мм виявили у 22,72%, але вже у ІІ групі –зондування виявляло їх у 73,33% хворих. В осіб І групипародонтальні кишені глибиною до 4–5 мм визначали у62,85% обстежених. Особливо показове співставлення станутканин пародонта у І групі, так наявність пародонтальнихкишень глибиною 6 мм і більше діагностували в 2 разичастіше хворих у ІІ групи, (37,14% та 13,33% відповідно),та у 4 рази частіше хворих ІІІ групи (9,09%).

Аналіз значень CPITN був використаний як для загальноїоцінки стану тканин пародонта, так і для визначення об’ємунеобхідних лікувально-профілактичних заходів.

Серед хворих із ускладненнями та загостренням вираз-кової хвороби дванадцятипалої кишки, гігієнічне навчаннявизначили як необхідне для майже усіх обстежених. Комп-лексного лікування потребували від 31,8% хворих із загос-тренням ВХДПК, 86,66% - хворих із перфораційною вираз-кою ДПК та до 100% хворих із кровавлячою виразкоюдванадцятипалої кишки.

Вміст кортизолу в сироватці крові хворих усіх трьох групдослідження відображено у таблиці 1.

Вміст кортизолу в ротовій рідині у хворих усіх трьохгруп дослідження представлено у таблиці 2.

ОбговоренняГенералізований пародонтит є однією з найбільш акту-

альних соціально важливих проблем стоматології, беручидо уваги надзвичайно високий відсоток хворих [10]. За-пально-дистрофічні процеси тканин пародонта, як однієї ізпочаткових структур травного тракту, етіологічно та пато-


44

генетично пов’язані із виразковою хворобою дванадцяти-палої кишки [7, 10]. Проведеними дослідженнями стверд-жено наявність ГП у 42,2% хворих із загостренням ВХДПК,свідченням чого був виразковий дефект у цибулині, що під-тверджує спостереження інших клініцистів [4, 10].

Як відомо, стрес, описаний вперше Гансом Сельє, у біль-шості випадків спричинює захисну адаптаційну реакцію ор-ганізму до агресивних стресорних впливів [6]. Вона забез-печує виживання організму в екстремальних ситуаціях, по-силює працездатність, формує підвищену неспецифічнуопірність [2]. Однак за умови пролонгованої дії стресорнихфакторів (хронічний стрес) або надмірній їх інтенсивностістрес набуває ушкоджуючого потенціалу, спричиняючи абосприяючи розвитку ряду захворювань [1, 2]. За повідомлен-ням авторів, у 68% пацієнтів з ГП на фоні супутньої ВХДПКнаявний гострий чи хронічний різновид загальноадаптивноїстрес-реакції [4]. Стресову ситуацію в анамнезі відзначаєкожен п’ятий хворий з хронічним ГП [3]. Дедалі більше вба-чається доцільність у застосуванні системного підходу довирішення питання етіології і патогенезу захворювань тка-нин пародонта із позицій аналізу психосоматичних взаємо-відношень [7].

Об’єктивним критерієм стрес-реакції організму є вмісткортизолу у біологічних рідинах – крові та ротовій рідині[1, 3]. Стреспротективна дія кортизолу проявляється, насам-перед, у підвищенні вмісту глюкози у крові, збільшуючи цименергетичні ресурси організму для подолання дії стрес-факторів [1].

Проведене дослідження виявило низку закономірностейу концентрації кортизолу в сироватці крові та ротовій рідиніпацієнтів із ГП на фоні ускладнень ВХДПК. Гострий кин-жальний біль у животі та невідкладна операція, втрата при-томності, кровотеча та страх смерті, перебування на опера-ційному столі та суворий постільний режим у цих хворихстановлять потужний гострий стрес з його патологічнимипроявами, зокрема у м’яких тканинах пародонта. Отож, до-слідженням стверджено значне зростання вмісту кортизолув сироватці крові та ротовій рідині у пацієнтів I групи,порівняно з нормою (Таблиця 1, Таблиця 2). Натомість ухворих II групи виявлено лише виражену тенденцію до збіль-шення концентрації цих параметрів (Таблиця 1, Таблиця 2).Привертає увагу той факт, що у пацієнтів III групи кон-статовано істотне зниження вмісту кортизолу в сироватцікрові та ротовій рідині порівняно з нормою, що є свідченняммінімального стресу або його відсутності. Зменшення рівнякортизолу у ротовій рідині як однієї із ключових патоге-нетичних ланок хронічного ГП відзначили й інші клініцисти[3]. Проведеним дослідженням отримано переконливі до-кази, що концентрація кортизолу в крові та ротовій рідині єважливим показником інтенсивності психоемоційного на-пруження. Отож, доведено, що стрес, в якому хворий не маєможливості достатнього контролю над подіями – усклад-неннями ВХДПК, характеризується найбільшим підви-щенням вмісту кортизолу (Таблиця 1, Таблиця 2).

Отримані при дослідженні об’єктивні лабораторні данізнайшли своє відображення в клініці, зокрема при оцінцістану тканин пародонта. Так, ГП діагностовано значимочастіше (р<0,05) у хворих першої та другої груп у порівнянніз третьою. У пацієнтів третьої групи запальний процес вяснах констатовано істотно рідше у порівнянні з пацієнтамиI та II групи. Особлива тяжкість перебігу генералізованогопародонтиту, окрім відсутності належної гігієни ротової

порожнини, зумовлена гострим психоемоційним стресом,у пацієнтів із ускладненою ВХДПК.

Висновки1. Тяжке запально-дистрофічне ураження тканин паро-

донта у хворих на ВХДПК, ускладнених перфорацією ви-разки або кровотечею з неї, обумовлено гострим психо-емоційним стресом.

2. Вміст кортизолу у сироватці крові та ротовій рідинівіддзеркалює інтенсивність психоемоційного стресу упацієнтів із ускладненим перебігом виразкової хворобидванадцятипалої кишки.

3. Комплексне лікування хворих із ускладненою ВХДПКповинно включати ранню стоматологічну допомогу вже наетапі перебування пацієнтів у хірургічному стаціонарі.

Перспективи подальших дослідженьПодальше вивчення проблеми стресорного ураження

тканин пародонта повинно бути спрямоване на розкриттяйого глибинних механізмів, опрацювання комплекснихмедикаментних, психологічних та стоматологічних заходівйого мінімізації або усунення.

Література1. Білоус І.В. Адаптаційний синдром як загальна неспецифічна

нейроендокринна реакція організму на стрес / І.В. Білоус, В.А.Левицький, О.Т. Білоус // Галицький лікарський вісник. – 2011. –Т.16, №3 – С.111-116.

2. Геник С.М. Роль стресу в розвитку захворювань / С.М. Геник,С.І. Геник // Галицький лікарський вісник. – 2007. – Т.14, №7. –С.104-106.

3. Клинико-метаболическая база данных по хроническомугенерализованному пародонтиту / Э.М. Гильмияров, В.П.Бережной, И.Е. Гильмиярова, В.П. Тлустенко // Стоматология.–2008.- №5.–С.23-26.

4. Дземан Н.А. Корекція порушень загальноадаптивних реакційорганізму у комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту /Н.А. Дземан // Сучасні інфекції. – 2003. - № 4. – С.50-55.

5. Калагина Л.С. Клиническое значение определения по-казателей кортизола в сыворотке крови (Обзор литературы) / Л.С.Калагина // Клиническая лабораторная диагностика. – 2011. – №2.– С.23-25.

6. Левицкий А.П. Адаптационно-трофические системы орга-низма и их роль в патологии / А.П. Левицкий // Вісник стоматології.– 2003. - №1. – С.91-95.

7. Патогенетичні механізми кореляції стресорного пошкод-ження пародонта та шлунка / Л.М. Тарасенко, І.М. Скрипник, Т.О.Петрушанко, К.С. Непорада // Фізіологічний журнал. – 2000. –Т.46, №4. – С.76-79.

8. Тарасенко Л.М. Вміст глюкокортикоїдів у біологічних ріди-нах (сироватка крові, ротова рідина) відображає рівень гострогостресу й тип стрес-реактивності організму (експериментально-клінічне дослідження) / Л.М. Тарасенко, А.Є. Омельченко, В.Ю.Цубер // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. –Том 15, №3. – С.326-329.

9. Цубер В.Ю. Стрес-індукована зміна вмісту кортизолу вротовій рідині молодих людей як показник дезадаптації організмузалежно від статі / В.Ю. Цубер, Ю.Ш. Кадамов // Буковинськиймедичний вісник. – 2012. – Т.16, №2 (62). – С.123-126.

10. Ярова С.П. Особенности распространения и течениявоспалительно-дистрофических процессов в пародонте на фонезаболеваний желудочно-кишечного тракта / С.П. Ярова, В.С.Алексеева // Український стоматологічний альманах. – 2014. - №2.– С.105-107.

Таблиця 1. Вміст кортизолу в сироватці крові хворих груп дослідження

Групи 378 нмоль/л >378 нмоль/л р Разом I 7 (20%) 28 (80%) <0,01 35 II 5 (33,3%) 10 (66,7%) >0,05 15 III 17 (77,3%) 5 (22,7%) <0,05 22

Всього 29 (40,3%) 43 (59,7%) <0,05 72

Таблиця 2. Вміст кортизолу в ротовій рідині у хворих груп дослідження

Групи 15,4 нмоль/л >15,4 нмоль/л р Разом I 5 (14,3%) 30 (85,7%) <0,05 35 II 6 (40%) 9 (60%) >0,05 15 III 18 (81,8%) 4 (18,2%) <0,01 22

Всього 30 (41,7%) 42 (58,3%) >0,05 72

45


Матвийчук Х.Б.*,Скалат А.П.*, Скиданович С.И.**Содержание кортизола в крови и ротовой жидкости как

критерий стрессовой реакции у больных на генерализованныйпародонтит и осложнения язвенной болезни двенадцати-перстной кишки

Кафедра терапевтической стоматологии ФПДО*Львовский национальний медицинский университет имени

Данила Галицкого, Украина**Львовский областной диагностический центр, УкраинаРезюме. Цель – Определить распрастраненность и тяжесть

генерализированного пародонтита у пациентов с осложненнойязвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) с учетомстрессовой кортизолдетерминированной реакции организма.

Материалы и методы. Обследовано 72 больных возрастомот 21 до 58 лет, которых разделили на три группы: І группусоставили 35 больных с ЯБДПК, осложненной кровотечением,во ІІ группу вошли 15 пациентов с ЯБДПК, осложненной перфо-рацией язвы, ІІІ групу образовали 22 пациента с ЯБДПК в стадииобострения. При стоматологическом осмотре проводилась индекс-ная оценка тканей пародонта: парадонтального индекса A.L. Rus-sel (1956), гигиенического индекса Федорова-Володкиной, индексаРМА и пробы Шиллера-Писарева. С целью определениянеобходимого объема лечебно-профилактических мероприятийдля иследования больних использовали индекс ВООЗ СРІТN.Определение концентрации кортизола в сыроватке крови инестимулированной ротовой жидкости осуществляли с помощьютвердофазного иммуноферментного анализа на аппарате StatFax303 с использованием тест-набора «Стероид ИФА-кортизол»фирмы Алкор-Био (Росия).

Результаты. Обнаружено значительный (р<0,01) рост содер-жания кортизола в сыроватке крови и ротовой жидкости у па-циентов І группы по сравнению с нормой, что свидетельствовалооб остром психоэмоциональном стрессе, обусловленном кровоте-чением из язвы. У больных І группы существенно чаще (р<0,05)по сравнению с пациентами ІІІ группы диагностирован ГП. Гене-рализований пародонтит диагностирован у всех больных первойгруппы и в 86,6% второй группы, что значительно чаще (р<0,05),по сравнению с третьей группой (31,8%).

Выводы. Таким образом, тяжелое воспалительно-дистро-фическое поражение тканей пародонта в больных с осложненнойязвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обусловленоострым психоэмоциональним стрессом. Содержание кортизола всыроватке крови и ротовой жидкости отражает интенсивностьпсихоэмоционального стресса у пациентов с осложненным тече-нием язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Комплекс-ное лечение больных с осложненной язвенной болезнью две-надцатиперстной кишки должно включать ранюю стоматоло-

гическую помощь уже на этапе пребывания больного в хирурги-ческом стационаре.

Ключевые слова: генерализованный пародонтит, ослож-нения язвенной болезни дванадцатиперстной кишки, стресс.

Kh.B. Matviichuk*, A.P. Skalat*, S.I. Skydanovych**The Level of Cortisol in the Blood and Oral Fluid as a Criterion

of Stress Response in Patients with Generalized Periodontitis andComplications of Duodenal Ulcer

Department of Therapeutic Dentistry of FRGE (Head of theDepartment – Prof. T.D. Zabolotnyi)

* Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine** Lviv Oblast Diagnosis Centre, Lviv, [email protected]. The objective of the study is to determine the spread

and severity of general periodontitis (GP) in patients with complicationsof DPUD, taking into account the stress cortisol-determined reaction.

Material and methods. The study involved 72 patients from 21-58 years old, divided into 3 groups: Group I – 35 patients with DPUDcomplicated by bleeding; Group II – 15 patients with DPUDcomplicated by ulcer perforation; Group III – 22 patients with DPUDat the acute stage. During dental examination, an indexed assessmentof periodontal tissues was performed (PI of A.L. Russel (1956), hygienicindex of Fedorov-Volodkina, PMA index and Schiller-Pisarev probe).In order to determine the required amount of curative and prophylacticmeasures for examined patients, we used the WHO CPITN index.Assessment of cortisol level in serum and unstimulated oral fluid wasperformed using StatFax 303 device using Steroid UFA-cortisol testkit (Alkor-Bio, Russia).

Results. A significant (p<0.01) increase of cortisol level in serumand oral fluid was revealed in patients of Group I compared to normalvalues, indicating an acute psycho-emotional stress due to bleedingfrom ulcer. Generalized periodontitis was diagnosed in all patients ofthe Group I and 86.6% of Group II, being significantly more frequent(p<0.05) when compared to Group III (31.8%).

Conclusions. Thus, severe inflammatory-dystrophic lesions ofperiodontal tissues in patients with complicated DPUD are caused byacute psycho-emotional stress. The level of cortisol in serum and oralfluid reflects the intensity of emotional stress in patients withcomplicated DPUD. Complex treatment of patients with complicatedDPUD should include early dental care already at the stage of patient’sstay in the surgical department.

Keywords: generalized periodontitis, complications of duodenalulcer, stress.


УДК 618.3 – 06:618.1 – 022:578.825.11Матейко Г.Б.Вплив комплексного лікування і прегравідарної підготовки на перебіг та наслідки вагітності ужінок із герпетичною і цитомегаловірусною інфекціямиІвано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. Предмет, тема, мета роботи. Ми вивчали ефек-тивність лікування і профілактики (перебіг і наслідки вагітності,стану плода, плаценти і новонароджених) в 115 жінок з герпетич-ною інфекцією (ГI) і 104 жінок із цитомегаловірусною інфекцією(ЦМВІ), які не отримували прегравідарної підготовки (І і II під-група) і 38 жінок з ГІ і 27 жінок з ЦМВІ (підгрупа III), які отри-мували прегравідарну підготовку.

Матеріали та методи дослідження. Вагітні жінки у I під-групі з ГI і ЦМВІ (53 жінок) отримували звичайні терапевтичнізаходи відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я Ук-раїни №503 від 2002 року. Вагітних ІІ підгрупи з ГІ і ЦМВІ (відпо-відно 62 і 51 жінка) лікували за розробленими нами методамикомплексної терапії (аналог ацикловіру гевіран в таблетках у по-

єднанні із специфічними імуноглобулінами для внутрішньом’я-зового введення, препаратом рекомбінантного -2b інтерферонувіфероном у свічках і пробіотиками – лактобактерином, біоспо-рином). Вагітні ІІІ підгрупи проходили прегравідарну підготовку(комплексна терапія при активації інфекції у поєднанні з препа-ратом глутоксим з метою імунореабілітації).

Результати роботи та висновки. У вагітних жінок післякомплексної терапії з імунологічними препаратами (специфічнийімуноглобулінін -2b рекомбінантного інтерферону – віферон)спостерыгалося зниження акушерських ускладнень, репродук-тивних втрат, перинатальної захворюваності і смертності. Пре-гравідарна підготовка жінок з герпетичною і цитомегаловірусноюінфекції у поєднанні з препаратом глутоксим забезпечує стійку


46

ремісію інфекції під час вагітності, профілактику репродуктивнихвтрат, акушерських ускладнень, внутрішньоутробного зараженняплода.

Ключові слова: герпетична і цитомегаловірусна інфекції,перебіг і наслідки вагітності, комплексне лікування, прегра-відарна підготовка.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Офіційних, затверджених в Україні методичних рекомен-дацій, присвячених лікуванню вагітних із ГІ і ЦМВІ, немає.Клініко-лабораторні показання до їх лікування не розроб-лені. Через відсутність власного клінічного досвіду вибірлікарської тактики ґрунтується на рекомендаціях зарубіжнихклінік, які не завжди відповідають клінічній практиці і реа-ліям вітчизняної охорони здоров’я [1, 2, 3, 4, 5].

Враховуючи вище сказане, ми поставили за мету – вив-чити ефективність запропонованої нами комплексної терапіїз використанням противірусних та імунотропних засобів увагітних жінок із ГІ і ЦМВІ, їх прегравідарної підготовки задопомогою глутоксиму.

Матеріал і методи дослідженняВідповідно до мети вивчали ефективність лікувально-

профілактичних заходів (перебіг і наслідки вагітності, стан плодаі плаценти, а також новонароджених) у 115 жінок з ГІ і 104 жінокз ЦМВІ, які не проходили підготовки до вагітності (І і ІІ підгрупа)і 38 жінок з ГІ і 27 жінок з ЦМВІ (ІІІ підгрупа), які пройшлилікування з приводу інфекції до вагітності, тобто прегравідарнупідготовку. Вагітні І підгрупи з ГІ і ЦМВІ (по 53 жінки) отримувализагальноприйняті лікувальні заходи згідно з наказом МОЗ України№503 від 2002 р. Профілактику і терапію ускладнень вагітності уних здійснювали з допомогою дезінтоксикаційної терапії, пре-паратів, що розширюють судини ФПК (еуфілін, но-шпа, папаве-рин), нормалізують трофічну і транспортну функцію плаценти(глюкоза з аскорбіновою кислотою, кокарбоксилаза, ессенціале),дезагрегантів (курантил, трентал), метаболічної терапії (рибо-флавін, липоєва кислота, пантотенат кальцію, токоферолу ацетат,рибоксин, оротат калію, піридоксаль фосфат), комплексу вітамінівз антиоксидантами і мікроелементами (вітрум-пренатал, матерна,прегнавіт). Вагітних ІІ підгрупи з ГІ і ЦМВІ (відповідно 62 і 51жінка) лікували за розробленими нами методами комплексноїтерапії (аналог ацикловіру гевіран в таблетках у поєднанні із спе-цифічними імуноглобулінами для внутрішньом’язового введення,препаратом рекомбінантного -2b інтерферону віфероном у свіч-ках і пробіотиками – лактобактерином, біоспорином). Вагітні ІІІпідгрупи проходили прегравідарну підготовку (комплексна терапіяпри активації інфекції у поєднанні з препаратом глутоксим з метоюімунореабілітації). Глутоксим – лікарський засіб з групи тіопое-тинів, який маэ метаболічну, токсиномодифікуючу, гемопоетичну,імуномодулюючу, гепатопротекторну дію. Він активує ендогеннийсинтез цитокінів, зокрема інтерлейкінів-lb, -4, -6, -8, -10, -12,туморнекротичного фактора-, інтерферонів, відтворює ефектиінтерлейкіну-2, що має велике практичне значення при захво-рюваннях з вираженою імуносупресією, зокрема герпесвіруснихінфекціях, при яких порушуються регуляторні ефекти цитокінів.

Глутоксим чинить позитивний вплив на нормальні клітиниорганізму (стимулює проліферацію і диференціацію переважноТ-лімфоцитів, еритро-, лімфо-, гранулоцито- і моноцитопоез),активує процеси фагоцитозу та елімінації (індукція апоптозу)трансформованих клітин (пухлинних, уражених вірусами). Пре-парат відновлює пригнічені імунні реакції, служить засобом про-філактики і лікування вторинних імунодефіцитних станів [6, 7,8]. Призначали глутоксим в добовій дозі 20 мг (2 мл 1% розчину)внутрішньом’язово, щоденно, впродовж 10-15 днів залежно відважкості захворювання.

Результати дослідження та їх обговоренняДані про перебіг вагітності у жінок з ГІ і ЦМВІ трьох

підгруп, тобто про клінічну ефективність загальноприйнятої(І підгрупа), запропонованої нами комплексної терапії (ІІпідгрупа) і прегравідарної підготовки (ІІІ підгрупа) свідчать,що частота прееклампсії, загрози переривання вагітності вІ і ІІ триместрах і мимовільних викиднів в ІІ підгрупі ва-гітних з ГІ (відповідно 12,9%,4,8%, 3,2%, 3,2%) і ЦМВІ(11,8%, 5,9%, 3,9%, 3,9 %), а також в ІІІ підгрупі вагітних з

ГІ (відповідно 10,5%, 15,8%, 13,2%, 7,9%) і ЦМВІ (11,1%,14,8%, 18,5%, 7,4%) була достовірно (Р<0,05) нижчою, ніжу вагітних І групи, які не отримували комплексної терапії іпрегравідарної підготовки (відповідно 28,3%, 32,1%, 41,5%,20,8% при ГІ і 24,5%, 26,4%, 32,1%, 18,9% при ЦМВІ).

Крім цього, відсутність випадків раннього гестозу, низькачастота загрози переривання вагітності в І і ІІ триместрах ужінок з ГІ і ЦМВІ ІІ підгрупи, що достовірно не відрізняласьвід такої у жінок контрольної групи (відповідно 4,8%, 3,2%і 5,9%, 3,9% проти 2,0%, 2,0%, Р>0,05) і була навіть нижчою,ніж у жінок ІІІ підгрупи (відповідно 15,8%, 13,2% і 14,8% і18,5%, Р<0,05), а також мимовільних викиднів і завмерлоївагітності (відповідно 3,2%, 1,6% і 3,9%, 3,9%) зумовленарозвитком у більшості з них гострої чи рецидиву хронічноїінфекції у другій половині вагітності.

Комплексна терапія сприяла достовірному (Р<0,05) зни-женню частоти хронічної плацентарної недостатності(ХПН), гестаційної анемії, загрози передчасних пологів.Відсоток цих ускладнень у жінок з ГІ становив відповідно32,3%, 16,1%, 12,9%, з ЦМВІ – 23,5%, 23,5%, 11,8%, тодіяк у жінок з ГІ, що не отримували такого лікування – відпо-відно 67,9%, 37,7%, 30,2%, а з ЦМВІ – 54,7%, 47,2%, 24,5%,тобто в 2,3, 2 і 2,1 рази вище.

Ще більш ефективною щодо профілактики акушерськихускладнень, ніж комплексна терапія, була прегравідарна під-готовка. У жінок з ГІ, які її пройшли, порівняно з жінками,які отримували загальноприйняте лікування, знизилась час-тота загрози переривання вагітності в І триместрі і загос-трення супутніх захворювань – у 2 рази (відповідно 15,8%проти 32,1% і 18,4% проти 37,7%), раннього гестозу – в 2,1рази (21,1% проти 45,3%), гострі респіраторні захворюванняв гестаційному періоді – в 2,5 разів (5,3% проти 13,2%),загрози переривання вагітності в ІІ триместрі і ХПН – в 3,2рази (відповідно 13,2% проти 41,5% і 21,1% проти 67,9%),репродуктивних втрат, обумовлених мимовільними вики-днями і завмерлою вагітністю – в 3,4 рази (7,9% проти26,5%), гестаційної анемії – в 3,6 разів (10,5% проти 37,7%),загрози передчасних пологів – в 3,8 разів (7,9% проти 30,2%).

Прегравідарна підготовка у жінок з ЦМВІ також сприяладостовірному (Р<0,05) зниженню частоти раннього гестозу –в 1,6 разів (22,2% проти 35,8%), загрози переривання вагіт-ності в І і ІІ триместрах – відповідно в 1,8 і 1,7 разів (14,8%і 18,5% проти 26,4% і 32,1%), прееклампсії і загрози перед-часних пологів – в 2,2 рази (11,1% проти 24,5%), гестаційноїанемії і загострення супутніх захворювань – відповідно в2,1 і 2,4 рази (22,2% і 22,2% проти 47,2% і 52,8%), ХПН – в3 рази (18,5% проти 54,7%), репродуктивних втрат, обумов-лених мимовільними викиднями і завмерлою вагітністю –в 3,8 рази (7,4% проти 28,3%).

Вплив комплексної терапії і прегравідарної підготовкина перебіг вагітності оцінювали за результатами УЗД плодаі плаценти. На тлі комплексного лікування у вагітних з ГІ іЦМВІ знижувалась частота ХПН відповідно в 2,7 і 2,9 разів(33,9%, 25,5% проти 92,3%, 76,3%) в більшій мірі за рахуноксубкомпенсованих, ніж компенсованих форм, відсоток якихзнизився відповідно в 12 і 4 рази (3,4%, 8,5% проти 41,0%,34,2%) та в 1,5 і 2,3 рази (30,5%, 17,0% проти 46,2%, 39,5%).

У вагітних з ЦМВІ ефективність комплексної терапії іпрегравідарної підготовки при допомозі глутоксиму щодовпливу на стан фетоплацентарного комплексу (ФПК) булаодинаковою. Остання у вагітних з ГІ в більшій мірі сприялазниженню частоти компенсованої ХПН – в 1,8 разів (17,1%проти 30,5%, Р<0,05) і таких її проявів, як кальциноз і перед-часне дозрівання плаценти – відповідно в 3 і 1,8 разів (5,7%,17,1% проти 16,9%, 30,5%, Р<0,05). Комплексна терапія іпрегравідарна підготовка жінок з ГІ забезпечували досто-вірне (Р<0,05) зниження частоти затримки розвитку плода –в 2,4 і 3,6 разів відповідно (8,5% і 5,7% проти 20,5%), багато-воддя – в 1,9 і 2,7 разів (11,9% і 8,6% проти 23,1%), дистресуплода – в 13,6 і 8,1 рази (3,4% і 5,7% проти 46,2%).

47


Завдяки комплексній терапії і прегравідарній підготовціжінок з використанням глутоксиму як засобу імунореабілі-тації у вагітних з ЦМВІ достовірно (Р<0,05) знижуваласьчастота затримки розвитку плода – в 2,8 і 5,9 разів відповідно(8,5% і 4,0% проти 23,7%), багатоводдя – в 2,2 і 4,6 разів(8,5% і 4,0% проти 18,4%), кальцинозу плаценти – в 3 і 4рази (10,6% і 8,0% проти 31,6%), її передчасного дозрівання – в2,3 і 3,3 рази (17,0% і 12,0% проти 39,5%), дистресу плода –в 4,3 і 4,6 разів (8,5% і 8,0% проти 36,8%).

Перебіг вагітності у жінок ІІ і ІІІ підгруп завершивсябільш сприятливими її наслідками. У вагітних, які отрималикомплексне лікування з приводу ГІ і ЦМВІ, відповідно в 5,5і 3,6 разів рідше спостерігали репродуктивні втрати за раху-нок мимовільних викиднів і завмерлої вагітності (4,8% і7,8% проти 26,5%, 28,3%). У цих жінок, на відміну від жінокІ підгрупи, які не отримали такої терапії, випадків смертіновонароджених не було. Тільки у 1 жінки (2,0%) з гостроюЦМВІ в ІІІ триместрі, що супроводжувалась вірусемією,лікування було відстрочено на 12 днів, вагітність у неї завер-шилась народженням мертвої дитини з ознаками генералізо-ваної внутрішньоутробної інфекції (ВУІ).

Сумарна втрата плодів і новонароджених у жінок ІІпідгрупи з ГІ і ЦВМІ становила відповідно 4,8% і 9,8%,тоді як у жінок І підгрупи – 32,1% і 35,9%, що в 6,7 і 3,7разів більше. Серед новонароджених, які народились жи-вими, відсоток інфікованих у жінок з ГІ складав 6,8%, а зЦМВІ – 13,0% і був відповідно в 2,7 і 1,9 разів меншим затакий у жінок І підгрупи, що становив 18,9% і 24,3%.

У жінок з ГІ і ЦМВІ ІІІ підгрупи репродуктивні втратиобумовлені тільки мимовільними викиднями, частота якихв 2,6 разів нижча, ніж у жінок І підгрупи (відповідно 7,9%,7,4% проти 20,8%, 18,0%). Це відобразилося на сумарнійвтраті плодів і новонароджених, яка у ІІІ підгрупі відповіднов 4,1 і 4,9 разів нижча, ніж у І (7,9%, 7,4% проти 32,1%,35,9%). Дуже важливо, що у жінок ІІІ підгрупи не народжу-вались інфіковані діти.

ВисновкиЗастосування у вагітних із ГІ і ЦМВІ комплексної терапії

з використанням імунотропних засобів (специфічні імуно-глобуліни і препарат рекомбінантного -2b інтерферонувіферон) дозволяє зменшити тяжкість перебігу інфекції підчас вагітності, частоту акушерських ускладнень, репродук-тивних втрат, перинатальну захворюваність і смертність, по-передити тяжкі форми ВУІ. Прегравідарна підготовка жінокз ГІ і ЦМВІ, яка передбачає, крім комплексного лікування,імунореабілітацію за допомогою використання препаратуглутоксим, забезпечує стійку ремісію інфекції під час вагіт-ності, профілактику репродуктивних втрат, акушерськихускладнень, утробного інфікування плода.

Перспективи подальших дослідженьУпровадження в практичну охорону здоров’я комплекс-

ної терапії і прегравідарної підготовки хворих на ГІ і ЦМВІжінок з використанням імунотропних засобів сприятимезменшенню частоти акушерських ускладнень, репродук-тивних втрат, перинатальної захворюваності і смертності.

Література1. Берестова Т.Г. Значение адекватного лечения генитальной

герпетической инфекции в акушерской практике / Т.Г. Берестова,А.А. Руденко, Л.Е. Туманова // Здоровье женщины. – 2003. – № 2.– С. 11-15.

2. Вдовиченко Ю.П. Применение протефлазида для профилактикиакушерских и перинатальных усложнений у женщин с герпетическойинфекцией / Ю.П. Вдовиченко, П.Н. Баскаков, И.С. Глазков //Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. – № 1. – С. 38-40.

3. Данченко О.В. Применение иммуноглобулина для профи-лактики внутри- утробной инфекции у беременных с генитальнымгерпесом / О.В. Данченко, Б.Л. Гуртовой, З.С. Зайдиева // Человеки лекарство : IV Рос. конгр., 4-6 апр. 1997 г. : тезисы докл. – М.,

1997. – С. 217.4. Застосування інтравенозного імуноглобуліну в комплекс-

ному лікуванні вагітних, які страждають на герпетичну інфекцію/ Т.М. Дьоміна, І.Т. Говоруха, Н.М. Шем’якіна [та ін.] // Клінічнафармація. – 2003. – Т. 7, № 3. – С. 67-69.

5. Кузьмин В.Н. Диагностика, лечение и профилактика гер-петической инфекции у беременных / В.Н. Кузьмин // Лечащийврач. – 2000. – № 1. – С. 60-61.

Матейко Г.Б.Влияние комплексного лечения и прегравидарной подго-

товки на течение и исходы беременности у женщин с герпе-тической и цитомегаловирусной инфекциями

Ивано-Франковский национальный медицинский университет,Украина

Резюме. Предмет, тема, цель работы. Мы изучали эффек-тивность лечения и профилактики (течение и исходы беремен-ности, состояния плода, плаценты и новорожденных) в 115 жен-щин с герпетической инфекцией (ГИ) и 104 женщин с цитомегало-вирусной инфекцией (ЦМВИ), которые не получали прегравидар-ной подготовки (I и II подгруппа) и 38 женщин с ГИ и 27 женщинс ЦМВИ (подгруппа III), которые получали прегравидарную под-готовку.

Материалы и методы исследования. Беременные женщиныв I подгруппе с ГИ и ЦМВИ (53 женщин) получали обычные тера-певтические меры в соответствии с приказом Министерстваздравоохранения Украины №503 от 2002 года. Беременных ІІподгруппы с ГИ и ЦМВИ (соответственно 62 и 51 женщина) ле-чили по разработанным нами методами комплексной терапии(аналог ацикловира гевиран в таблетках в сочетании со специфи-ческими иммуноглобулинами для внутримышечного введения,препаратом рекомбинантного -2b интерферона вифероном всвечах и пробиотиками - лактобактерин, биоспорин). БеременныеІІІ подгруппы проходили прегравидарную подготовку (комплекс-ная терапия при активации инфекции в сочетании с препаратомглутоксим с целью иммунореабилитации).

Результаты работы и выводы. Беременные женщины послекомплексной терапии с иммунологическими препаратами (специ-фический имуноглобулинин -2b рекомбинантного интерферона -виферон) имели снижение акушерских осложнений, репродук-тивных потерь, перинатальной заболеваемости и смертности. Пре-гравидарная подготовка женщин с герпетической и цитомегало-вирусной инфекцией в сочетании с препаратом глутоксимобеспечивает устойчивую ремиссию инфекции во время беремен-ности, профилактику репродуктивных потерь, акушерских ослож-нений, внутриутробного заражения плода.

Ключевые слова: герпетическая и цитомегаловируснаяинфекции, течение и исходы беременности, комплексное ле-чение, прегравидарная подготовка.

G.B. MateykoInfluence of Complex Treatment and Pregravidity Training on

the Course and Consequences of Pregnancy in Women withHerpetic and Cytomegalovirus Infections


Abstract. The objective of the research. The effectiveness oftreatment and prevention (the course and consequences of pregnancy,the condition of the fetus, placenta and newborns) in 115 women withherpetic infection (HI) and 104 women with cytomegalovirus infection(CMVI), who had not receive pregravidity training before pregnancy(subgroup I and II) and 38 women with HI and 27 women with CMVI(subgroup III), who had received treatment against infection beforepregnancy were investigated.

Materials and methods. 53 pregnant women of subgroup I withHI and CMVI received conventional therapy in accordance with Orderof the Ministry of Health Care of Ukraine No 503 dated 2002. 62pregnant women of subgroup II with HI and 51 pregnant women withCMVI were treated according to our methods of complex therapy(heviran (analogue of acyclovir) in tablets in combination with specificimmunoglobulins for intramuscular administration, recombinant alpha-2b-interferon in the form of rectal suppositories (viferon) and twoprobiotic drugs - lactobacterin, biosporin). Pregnant women of subgroupIII received pregravidity training (complex therapy in case of activationof infection in combination with the drug glutoxim with the purpose ofimmunorehabilitation).

Results and conclusions. Complex therapy with immunological


48

drugs (specific immune globulins, recombinant -2b interferon viferon)decreased risk of obstetrical complications, reproductive losses,perinatal morbidity and mortality. Pregravidity training of women withherpetic and cytomegalovirus infections provided stable remission ofinfection during pregnancy, prevention of reproductive losses,

obstetrical complications, and intrauterine infection.Keywords: herpetic and cytomegalovirus infections, course and

consequences of pregnancy, complex therapy, pregravidy training.


УДК: 616.31+616.314-77+616.314-008.8Михайленко Т.М., Ерстенюк Г.М., Рожко М.М.Прогностичне значення деяких хімічних елементів ротової рідини осіб, що користуються знімнимиконструкціями зубних протезів, у процесі каменеутворенняІвано-Франківський національний медичний університет, м.Івано-Франківськ, Україна

Резюме. У роботі підтверджено багатофакторний вплив на про-цеси каменеутворення у ротовій порожнині осіб, що користуютьсязнімними конструкціями зубних протезів, серед яких важлива рольналежить макро- та мікроелементам, зокрема, кальцію, фосфору,магнію та цинку. Вивчення цих елементів проводилося в ротовійрідині, твердих відкладеннях на природних зубах та базисахзнімних протезів. Встановлено кореляційні зв’язки між рівнемгігієни та вмістом хімічних елементів у ротовій рідині осіб зі знім-ними протезами. Відзначено, що при зростанні співвідношень Ca/Mg, Ca/P, Ca/P/Mg ризик каменеутворення зберігається у пацієнтівзі значеннями індексу інтегрального показника гігієни ротовоїпорожнини «хороший» та «задовільний». Схильність до утвореннязубних відкладень зумовлена перерозподілом рівня кальцію,фосфору, магнію та їх співвідношень, а також вмістом іонів цинкув різних середовищах ротової порожнини осіб, що користуютьсязнімними протезами. На основі результатів кореляційного зв’язку,а саме, між концентрацією іонів магнію та цинку в ротовій рідиніосіб, що користуються знімними конструкціями зубних протезівта значеннями інтегрального показника гігієни ротової порожнини(r= 0,53, r= 0,72) можемо стверджувати про існування механізмівінгібування процесів каменеутворення в ротовій порожнині. Приодночасному співвідношенні Са/ Mg11, Са/Р0,5 та Са / Р/ Mg11/19/1 у ротовій рідині осіб, що користуються знімними конструк-ціями зубних протезів, існує висока ймовірність утворення твердихвідкладень як на зубах, що є в ротовій порожнині, так і на базисахзнімних протезів.

Ключові слова: кальцій, фосфор, магній, цинк, інтегральнийпоказник гігієни ротової порожнини.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Особливості хімічного складу ротової рідини є постійнимоб’єктом вивчення, так як дозволяють отримати достовірнупрогностичну інформацію про стан зубощелепної системи.Зокрема, важливим є вплив рівня хімічних елементів та їхспіввідношення на процеси каменеутворення у ротовійпорожнині. Ці питання вивчалися у дітей та дорослих із ме-тою профілактики ураження карієсом, прогресування ура-жень тканин пародонту, встановлення впливу екологічнонесприятливих факторів [1, 2].

Посеред виявлених неорганічних елементів у ротовійрідині найбільшу роль у процесах формування зубних ка-менів відводять кальцію, фосфору та магнію. Відомо, щопри дозріванні зубного нальоту кількість кальцію і фосфорузростає, а у присутності іонів магнію з’являються центримінералізації. У високо мінералізованому камені більшекальцію, неорганічного фосфату та менше магнію, а в слабомінералізованому камені більше магнію, а менше кальцію іфосфору. Роль магнію в цьому процесі ще й пов’язана ізздатністю знижувати швидкість кристалізації. Інгібуючу діюіонів магнію при їх зростанні в ротовій рідині під час вив-чення процесу кристалізації фосфатів кальцію встановленоБельской Л.В., Головановой О.А. [3,4].

Роль іонів цинку в процесі каменеутворення пов’язана зінгібуванням утворення фосфату кальцію, зниженням йогопреципітації в матрицю зубного нальоту, пригніченням кис-лотної активності бактерій [5 ].

Вплив магнію та цинку визначається ще й впливом наактивність металопротеїнів, які відіграють важливу роль вобміні мінеральних речовин [6].

Вченими вивчено зміни в ротовій рідині осіб, схильнихдо каменеутворення, що проживають в екологічно несприят-ливих регіонах: зсув рН у лужний бік, зменшення вмістуіонів кальцію, але збільшення фосфору, іонів натрію та ка-лію, а також цинку та залізу. Використовуючи значні відхи-лення від норми співвідношення Ca/P, виділяють групи зкаменеутворенням у ротовій порожнині [7]. За іншими дани-ми, підвищений ризик виникнення зубного каменя існує,якщо у ротовій рідині міститься надлишкова кількість міне-ралів [8].

Комплексний аналіз факторів, що сприяють каменеутво-ренню в осіб зі знімними протезами, дозволяє відзначитинаступні: спосіб харчування: характер та консистенція їжі,відсутність чи неякісний гігієнічний догляд за ротовоюпорожниною, порушення чи особливості обмінних процесівв організмі, середовище проживання людини. Вказані чин-ники порушують перебіг біохімічних процесів у ротовій рі-дині, що сприяє формуванню м’яких та твердих відкладень.В осіб із частковою втратою зубів спостерігаються різно-направлені зміни іонного спектру ротової рідини, зокрема,і зменшення іонів магнію та збільшення кальцію, неорга-нічного фосфату [9].

Поряд із тим недостатньо вивченими у прогностичномувідношенні є роль кальцію, фосфору, магнію та цинку у ме-ханізмах формування твердих відкладень на базисах знімнихпротезів та природних зубах в осіб, які користуються знім-ними конструкціями зубних протезів.

Нами вже проведене вивчення елементного складу твер-дих відкладень на базисах знімних протезів та порівнянняіз елементним складом зубного каменю на природних зубах[10]. У даній роботі метою дослідження є встановленняособливостей перерозподілу концентрацій фосфат-іонів,кальцію, магнію, цинку у ротовій рідині, твердих відкла-деннях осіб, що користуються знімними протезами.

Матеріал і методи дослідженняДля аналізу досліджуваних нами показників було проведено

забір ротової рідини у 80 осіб, які користувалися частковими таповними знімними конструкціями зубних протезів, а також в 59осіб, які на момент обстеження не мали стоматологічної тазагальносоматичної патології (контрольна група).

Забір ротової рідини у всіх обстежених проводили без сти-муляції слиновиділення, натщесерце. На момент забору ротової

49


рідини у пацієнтів не спостерігалось загострень сома-тичної патології та не проводилось стоматологічнелікування.

Вивчення концентрацій загального кальцію,фосфат-іонів, магнію проводили фотометричнимметодом за допомогою стандартних наборів реактивівфірми «Simko Ltd» (Україна). Концентрацію цинкувизначали в ротовій рідині за допомогою атомно-аб-сорбційного спектрофотометра «С-115ПК» (Україна).

Вивчення мінерального складу твердих відкла-день на природних зубах та на базисах знімних про-тезів проведено з використанням рентгенівськогоенергодисперсійого мікроаналізу 25 взірців твердихвідкладень на природніх зубах та базисах знімнихпротезів, з яких отримано 49 спектрограм. Дослід-ження проводили за допомогою аналізатора ЕДАРна базі растрового електронного мікроскопа - мікро-аналізатора РЕММА-102-02 (фірми “SELMI”, Ук-раїна) у лабораторії науково-технічного і навчальногоцентру низькотемпературних досліджень Львівськогонаціонального університету ім. Івана Франка (дирек-тор, д.ф-м.н. В.Б. Капустняк).

Для діагностики стану гігієни порожнини рота в осіб зі знім-ними протезами, визначали індекс - інтегральний показник гігієниротової порожнини в осіб зі знімними протезами (ІПГРП), алго-ритм обчислення проводився з використанням експертно-ана-літичної комп’ютерної програми [11].

Отримані результати піддавали статистичній обробці заметодом варіаційної статистики. Рівень достовірності різницігрупових середніх показників визначали за критерієм Стьюдентадля незв’язаних вибірок. Кореляційний аналіз проводили на основівизначення параметричного коефіцієнта кореляції Браве-Пірсона.Достовірність кореляційного зв’язку оцінювали за критеріємСтьюдента з використанням z-перетворення Фішера. Достовір-ність всіх отриманих результатів визначалася на рівні Р0,05.

Результати дослідження та їх обговоренняПід час виконання даної роботи нами вивчено у ротовій

рідині концентрації: фосфат-іонів, загального кальцію, маг-нію та цинку в осіб контрольної групи та в групах із різнимизначеннями ІПГРП осіб, що користуються знімними кон-струкціями зубних протезів. Встановлено частоту виявлення(у відсотках, %) та середній вміст хімічних елементів у твер-дих відкладеннях на природних зубах та на базисах знімнихпротезів. Аналіз розподілу вмісту іонів неорганічних речо-вин у досліджуваних зразках представлено за показникомсереднього значення в перерахунку на 100%. Також обрахо-вано співвідношення Са / Mg, Са / Р та Са / Р/ Mg у групахдослідження. Встановлено кореляційні зв’язки між рівнемгігієни за ІПГРП та вмістом хімічних елементів у ротовійрідині осіб зі знімними протезами (r).

Проведені нами дослідження дозволили встановитиістотні відмінності рівня хімічних елементів у ротовій рідинідосліджуваних груп пацієнтів. Зокрема, концентрація цинкув осіб контрольної групи - 0,45±0,12 (мкг/г) була достовірнонижчою (Р0,05), ніж в осіб зі знімними протезами та різнимрівнем гігієни ротової порожнини від значень ІПГРП «хо-роший» до «дуже поганий» (див. табл.1).

Характер змін концентрації цинку був наступним: в осібзі значеннями ІПГРП «хороший» та «задовільний» цейпоказник зростав відповідно до: 1,47±0,52 (мкг/г) та2,32±0,53 (мкг/г), натомість в осіб із значенням «поганий»зменшувався -1,38±0,85 (мкг/г). У разі значного погіршеннястану гігієни ротової порожнини, що відповідалозначенню ІПГРП - «дуже поганий», спостерігализначне (більш, ніж у 19 разів) збільшення концентраціїцинку в ротовій рідині 8,74±0,39 (мкг/г), (Р0,05).

Концентрація фосфат-іонів була достовірно вищою(Р0,05) в осіб із значеннями ІПГРП «поганий»6,69±0,63 (ммоль/л) та «дуже поганий» 6,99±1,23 (ммоль/л), ніж у контрольній групі - 3,43±0,23 (ммоль/л) та впацієнтів, що мали стан гігієни ротової порожнини заІПГРП «задовільний» 3,95± 0,36 (ммоль/л).

Стосовно рівня загального кальцію, то слід відзначити,що в осіб, із значенням ІПГРП «поганий», нами відміченодостовірне збільшення (Р0,05) концентрації кальцію3,87±0,68 (ммоль/л), у порівнянні з показниками: контроль-ної групи 1,13±0,12 (ммоль/л), груп зі значеннями ІПГРП«хороший» - 1,45±0,35 (ммоль/л), «задовільний» - 1,93±0,29(ммоль/л) та «дуже поганий» - 1,57±0,50 (ммоль/л).

Концентрація магнію в осіб із значенням ІПГРП «дужепоганий» - 0,59±0,10 (ммоль/л) була достовірно більшою(Р0,05), ніж в контрольній групі 0,28±0,03 (ммоль/л) та вусіх інших групах.

Таким чином, у ротовій рідині осіб, що користуютьсязнімними протезами та мають різний рівень гігієни, бачимоскладну неоднозначну динаміку основних елементів з точкизору процесу каменеутворення. Саме в осіб зі значеннямиІПГРП «поганий» та «дуже поганий» за критеріями оціню-вання даних градацій, одним із чинників є наявність твердихта м’яких відкладень як на базисах протезів, так і на зубах,що є в ротовій порожнині. Тому, на нашу думку, зменшенняконцентрацій кальцію та збільшення магнію та цинку в осібіз значенням ІПГРП «дуже поганий» може бути пов’язане, зодного боку, - багатофакторністю при визначенні градаціїіндексу ІПГРП «дуже поганий» (гігієнічна оцінка знімнихпротезів, зубів, язика, рівень озостомії) а, з іншого, – впливомвікових змін, наявністю загальносоматичної патології.Ймовірно, за такого комплексного впливу в осіб із найгір-шим станом гігієни ротової порожнини переважає накопи-чення м’яких відкладень над значною кількістю твердих, іяк наслідок, активізація діяльності мікроорганізмів, зни-ження захисних регуляторних механізмів ротової рідини.Тому одним із механізмів схильності до каменеутворення восіб зі знімними протезами, може бути різке зростання рівняцинку, фосфат-іонів та антагоніста кальцію - магнію.

Із метою уточнення механізмів каменеутворення в осіб,що користуються знімними конструкціями зубних протезів,нами проведено рентгенівський енергодисперсійний мікро-аналіз зразків різних видів твердих відкладень. Відзначеностовідсоткову поширеність неорганічного фосфору та каль-цію у всіх зразках твердих відкладень (табл. 2). Натомістьтакі елементи, як магній та цинк були виявлені не у всіхзразках. Зокрема, у камені на природних зубах у 78,9% зраз-

Таблиця 1. Вміст хімічних елементів у ротовій рідині пацієнтів різних груп дослідження, (М±m)

Елементи Групи

РО43-

(ммоль/л) Са заг.

(ммоль/л) Mg

(ммоль/л) Zn

(мкг/г) Контрольна (59) 3,43±0,23 1,13±0,12 0,28±0,03 0,45±0,12

«Хороший» (15) 4,10±0,43 1,45±0,35 0,26±0,05 1,47±0,521 «Задовільний» (25) 3,95±0,36 1,93±0,29 0,30±0,04 2,32±0,531

«Поганий» (30) 6,69±0,631,2,3 3,87±0,681,2,3 0,38±0,05 1,38±0,851

ІПГР

П (8

0)

«Дуже поганий» (10) 6,99±1,231,3 1,57±0,504 0,59±0,101,2,3,4 8,74±0,391,2,3,4

Примітка: достовірні відмінності (Р0,05) між: 1- концентрацією хімічних елементів в контрольній групі і в групах осіб із різними значеннями ІПГРП; 2– концентрацією хімічних елементів у групі осіб із значенням ІПГРП «хороший» та з іншими рівнями; 3– концентрацією хімічних елементів у групі осіб із значенням ІПГРП «задовільний» та з іншими рівнями; 4 - концентрацією хімічних елементів у групі осіб із значенням ІПГРП «поганий» та з іншими рівнями

Таблиця 2. Частота виявлення хімічних елементів, що вивчалися, у твердих відкладеннях, (%)


Р

Са

Mg

Zn

Камінь на прир. зубах 100,0 (19) 100,0 (19) 78,9 (15) 21,1 (4)

пігментація (тверд.наліт)

100,0 (9) 100,0 (9) 88,9 (8) 66,7 (6) Тверді відкла-дення на знім-них протезах камінь 100,0 (18) 100,0 (18) 61,1 (11) 16,7 (3)


50

ків було виявлено магній, а в 21,1% - цинк. У зразках твер-дого нальоту на базисах знімних протезів у 88,9% був при-сутній магній, а 66,7% - цинк. Магній та цинк виявлені най-менше у камені на знімних протезах відповідно – у 61,1%та у 16,7% випадків.

Аналізуючи вміст хімічних елементів у твердих відкла-деннях відзначаємо, що найбільше у каменях як на знімнихпротезах, так і на природних зубах рівень кальцію, відпо-відно - (59,19±2,35) % та (60,13±0,61) %, (див. табл.3). Вмістмагнію та цинку – у твердому нальоті на знімних протезах,відповідно (4,46±0,99) % та (21,57±1,23) %.

Вміст фосфору та кальцію у твердих відкладеннях наприродних зубах та на базисах знімних протезів був до-стовірно вищим, ніж у твердому нальоті на базисах знімнихпротезів (Р0,05). Натомість вміст іонів магнію (4,46±0,99)% та цинку (21,57±1,23) % у зразках твердого нальоту бувдостовірно більшим від показників двох інших груп. Лишевміст іонів цинку, серед всіх досліджуваних елементів, вгрупі зразків каменю на природних зубах був достовірнобільшим, ніж у зразках твердих відкладень на базисах знім-них протезів: (0,70±0,16)% та (0,28±0,09) відповідно.

Враховуючи частоту поширення та відсотковий вмістелементів у зразках, спостерігаємо подібність хімічногоскладу твердих відкладень на природних зубах та базисахзнімних протезів, за винятком цинку. Поряд із цим слід зазна-чити значну достовірну відмінність рівня досліджуванихелементів, у цих структурах та твердому нальоті на базисахзнімних протезів. Високі частота виявлення та вміст цинкуі магнію в твердому нальоті на базисах протезів можутьсвідчити про вимивання цинку зі сплавів елементів фіксаціїпротезів, з одного боку, а, з іншого, – про порушення функції

Zn-транспортних білків через зміну рН ротовоїрідини; стосовно магнію, ймовірно, має місцеігнгібування процесу кристалізації на фонінезначного вмісту іонів фосфору та кальцію,порівняно з твердими відкладеннями, як назубах, так і на базисах протезів.

Враховуючи різницю в досліджуванихсередовищах, та намагаючись встановити змі-ни в ротовій рідині, що спричиняють камене-утворення в ротовій порожнині, ми визначилиспіввідношення елементів Са / Mg, Са / Р таСа / Р/ Mg у різних групах дослідження. Кое-фіцієнт Са / Р/ Mg розрахований при викорис-танні нормування: концентрація іонів магнію

прийнято за 1 (табл. 4).Досліджувані співвідношення достовірно не відрізня-

лись в осіб контрольної групи та тими, що користуютьсязнімними протезами і мають значення ІПГРП «хороший».Натомість, показники Ca/ Mg та Са/Р у групах зі значеннямиІПГРП «задовільний», «поганий» були достовірно вищі, ніжв контрольній групі. В осіб, що мали значення ІПГРП «дужепоганий» спостерігали достовірне зменшення Ca/ Mg та Са/Р коефіцієнтів, порівняно з іншими групами.

Співвідношення іонів кальцію до фосфат - іонів досто-вірно не відрізнялося як у твердих відкладеннях на природ-них зубах (1,87±0,05 (ум.од.)), так і на базисах знімнихпротезів (1,84±0,14 (ум.од.)), але достовірно відрізнялосявід вмісту в твердому нальоті на базисі (0,59±0,09 (ум.од.)).

Співвідношення Са / Р/ Mg по відношенню до магнію восіб контрольної групи та зі значенням ІПГРП «хороший»було практично на одному рівні. За умови градацій індексу«задовільний», «поганий» спостерігаємо тенденцію до зрос-тання даного коефіцієнта. Лише в осіб із найгіршим рівнемгігієни ротової порожнини відзначаємо різке зниження спів-відношення, особливо за рахунок зменшення кальцію тазростання магнію. Поряд з тим Са / Р/ Mg співвідношення уцій групі є вищим, ніж у твердому нальоті на базисі знімногопротезу, що може свідчити про достатньо високу схильністьдо каменеутворення.

Стан гігієни ротової порожнини в осіб зі знімними кон-струкціями зубних протезів, що відповідає значенню ІПГРП«поганий» та «дуже поганий» (неналежний гігієнічний до-гляд), виходячи із структури, а відповідно і критеріїв оцінкиіндексу, свідчить про стовідсоткову наявність твердих відкла-день в ротовій порожнині. Тому ми порівняли співвідно-шення Са/ Mg, Са/Р та Са / Р/ Mg у ротовій рідині за такихумов та твердих відкладеннях, як на природних зубах, так іна базисах знімних протезів, див.табл. 5.

За отриманими результатами можемо стверджувати, щовсі досліджувані нами співвідношення в ротовій рідині єзначно нижчими та достовірно відмінними від аналогічниху твердих відкладеннях як на природних зубах, так і набазисах знімних протезів. У твердих відкладеннях на при-родних зубах та на базисах знімних протезів спостерігалидостовірне зростання співвідношення Ca/P у - 3,7 рази, по-рівняно зі вмістом у ротовій рідині, натомість Ca/Mg коефі-цієнт в 1,7 рази більший у камені на природних зубах та в

Таблиця 3. Вміст складових твердих відкладень на природних зубах та знімних протезах (мас.С%)


Р

Са

Mg

Zn

Камінь на прир. зубах (19) 32,46±0,571 60,13±0,611 2,32±0,211 0,70±0,161,2

пігментація (тверд.наліт),

(9) 20,39±3,673 9,12±2,723 4,46±0,993 21,57±1,233

Тверді відкладення на знімних протезах камінь (19) 34,04±1,85 59,19±2,35 1,53±0,51 0,28±0,09

Примітка: достовірні відмінності (Р0,05) між вмістом елементів: 1 - у камені на природних зубах і твердому нальоті на знімних протезах; 2 – у камені на природних зубах і камені на знімних протезах; 3 – у твердому нальоті і в камені на знімних протезах

Таблиця 4. Середні значення співвідношення Са/ Mg, Са/Р та Са / Р/ Mg у групах дослідження (ум.од.)

Показники Групи Ca/ Mg Са/Р Са / Р/ Mg

Контрольна 6,31±1,67 0,34±0,03 6,7:22:1 «Хороший» 6,64±1,09 0,35±0,07 6,6:22,9:1 «Задовільний» 11,73±1,704,5 0,51±0,074,5 11,7:18,8:1 «Поганий» 20,56±4,214,5,6 0,58±0,124,5,6 18,4:26,4:1 ІП

ГРП

«Дуже поганий» 3,77±0,804,5,6,7 0,23±0,054,5,6,7 3,8:18,5:1 Камінь на зубах 28,62±2,732 1,87±0,05 28,6:18,5:1

пігмента-ція (тверд. наліт)

1,91±0,701 0,59±0,091 1,91:11,2:1 Тверді відкл. на знімних протезах камінь 83,10±1,843 1,84±0,143 83,1:37,4:1

Примітка: достовірні відмінності (Р0,05) між співвідношен-нями елементів: 1 - у камені на природних зубах і твердому нальоті на знімних протезах; 2 – у камені на природних зубах і камені на знімних протезах; 3 – у твердому нальоті і в камені на знімних протезах; 4– в контрольній групі і в групах осіб з різними значеннями ІПГРП; 5– у групах осіб із значенням ІПГРП «хороший» та з іншими значеннями; 6 - у групах осіб із значенням ІПГРП «задовільний» та з іншими значеннями; 7 - у групах осіб із значенням ІПГРП «поганий» та з іншими зна-ченнями

Таблиця 5. Середні значення співвідношень хімічних елементів у різних групах дослідження (ум.од.)

Показники Значення ІПГРП «поганий», «дуже

поганий»

Камінь на зубах

Камінь на знімних протезах

Ca/Mg 16,96±4,93 28,62±2,731 83,10±22,182 Ca/P 0,50±0,09 1,87±0,051 1,84±0,142 Ca/P/Mg, (Mg=1) 17,0:26,9:1 28,6:15,6:1 83,1:37,4:1

Примітка: достовірні відмінності між показниками в ротовій рідині осіб із значеннями ІПГРП «поганий», «дуже поганий » та: 1- камені на природних зубах, 2- камені на знімних протезах, (Р0,05)

51


4,9 разів в камені на знімних протезах, ніж в ротовій рідині,(Р0,05). Співвідношення між Са/Mg/Р може характери-зувати схильність до утворення каменя в умовах змінив’язкості ротової рідини та концентрації водневих іонів.

Аналізуючи напрямок та силу кореляційного зв’язку міжрівнем гігієни ротової порожнини в осіб, що користуютьсязнімними протезами та вмістом хімічних елементів у ротовірідині слід відзначити, що зі збільшенням значення ІПГРП,а значить погіршенням гігієни ротової порожнини – зростаєконцентрація іонів магнію та цинку, про що свідчить рівенькореляційного зв’язку – середній прямий, як із концентра-цією цинку (r=0,72), так із концентрацією магнію (r=0,53),(див. табл. 6).

Для осіб зі значенням ІПГРП «хороший», встановленопрямий середній зв’язок із концентрацією цинку - (r=0,55) таобернений середній із концентрацією фосфат - іонів (r= -0,64),що свідчить про зменшення концентрації фосфат-іонів тазростання концентрації іонів цинку у ротовій рідині осіб ізналежним рівнем гігієни. В осіб із значенням ІПГРП «задо-вільний» середній прямий кореляційний зв’язок встанов-лено: із концентрацією цинку (r= 0,48) та із концентрацієюмагнію r=0,67). Таким чином, із зростанням значення ІПГРПу групі осіб «задовільний» зростали середні значенняконцентрацій магнію та цинку. Також прямі середні коре-ляційні зв’язки встановлено між значенням ІПГРП «дужепоганий» та концентрацією магнію - (r= 0,54), а також кон-центрацією кальцію (r= 0,66) Слід відзначити, що останнійкореляційний зв’язок вказує на тенденцію до зростання вміс-ту іонів кальцію, не дивлячись на те, що середній показникконцентрації у ротовій рідині осіб зі значенням ІПГРП «дужепоганий», був достовірно меншим, ніж у групі зі значенням«поганий».

Висновок1. Результати даного дослідження підтверджують багато-

факторний вплив на процеси каменеутворення у ротовійпорожнині осіб, що користуються знімними протезами,серед яких важлива роль належить макро- та мікроеле-ментам, зокрема, Са, P,Mg і Zn. При зростанні співвідношеньCa/Mg, Ca/P, Ca/P/Mg, ризик каменеутворення зберігаєтьсяу пацієнтів зі значеннями індексу ІПГРП «хороший» та«задовільний».

2. Схильність до утворення зубних відкладень зумовленаперерозподілом рівня кальцію, фосфору, магнію та їхспіввідношень, а також вмістом іонів цинку в різних сере-довищах ротової порожнини осіб, що користуються знім-ними протезами.

3. Пігментація, що є твердим нальотом на базисах знім-них протезів, і негативно позначається на гігієнічному станіротової порожнини не є високо мінералізованою струк-турою, так як значно відрізняється від твердих відкладеньяк на природних зубах, так і на базисах знімних протезів завмістом всіх досліджуваних хімічних елементів.

4. На основі результатів кореляційного зв’язку, а саме,між концентрацією іонів магнію та цинку в ротовій рідиніосіб, що користуються знімними конструкціями зубнихпротезів та значеннями ІПГРП (r= 0,53, r= 0,72) можемостверджувати про існування механізмів інгібування процесів

каменеутворення в ротовій порожнині.5. При одночасному співвідношенні Са/ Mg 11, Са/Р 0,5

та Са / Р/ Mg11/19/1 у ротовій рідині осіб, що користуютьсязнімними конструкціями зубних протезів, існує висока ймо-вірність утворення твердих відкладень як на зубах, що є вротовій порожнині, так і на базисах знімних протезів.

Перспективи подальших досліджень встановитисхильність до каменеутворення при взаємозв’язку кальцію,фосфору, магнію та цинку із концентрацією аміаку, актив-ністю орнітиндекарбоксилази в ротовій порожнині, а такожіз кількісним та якісним складом мікрофлори в осіб, щокористуються знімними конструкціями зубних протезів.

Література1. Леус П. А. Отложения на зубах. Роль зубного налета в физио-

логии и патологии полости рта: [учебнo-метод. пособие] / П. А.Леус. – Минск: БГМУ, 2007. – 32 с.

2. Грохольский А.П. Назубные отложения: их влияние на зубы,околозубные ткани и организм / А.П. Грохольский, Н.А. Кодола,Т. Д. Центило. - К.: Здоров’я, 2000. - 160 с.

3. Бельская Л.В. Исследование химического состава слюннойжидкости с целью диагностики заболеваний полости рта / Л.В.Бельская, О.А. Голованова // Химия в интересах устойчивогоразвития. - 2008. - №16. - С. 269-274.

4. Бельская Л.В. Моделирование процессов образованиязубных и слюнных камней в ротовой полости человека / Л.В.Бельская, О.А. Голованова // Известия ВУЗов. X и ХТ. - 2008. -Т.51, №10. - С.105-108.

5. Вавилова Т.П. Биохимия тканей и жидкостей полости рта:[учебное пособие] / Т.П. Вавилова. - М.: гэотар-медиа, 2008. - 208 с.

6. Шафран Л. М. Металлотионеины / Л. М. Шафран, Е. Г.Пыхтеева, Д. В. Большой . – Одесса : Чорномор’я, 2011 . – 428 с.

7. Голованова О.А. Минеральный и элементный составы зубныхкамней жителей Омского региона / О.А. Голованова, Л.В. Бельская,Р.В. Казанцева // Вестник СПбГУ. - 2006. - № 1(7).- С. 90–93.

8. Биохимия полости рта: учебное пособие / [Островский О.В.,Храмов В.А., Попова Т.А.]; под ред. проф. О. В. Островского. —Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2010. — 184 с.

9. Особенности изменения ионного спектра ротовой жидкостипри различных степенях вторичной адентии / А.А. Ладутько, Н.И.Быкова, А.В. Митина [и др.] // Казанская наука. – 2010. – № 10. –С. 359-361.

10. Результати вивчення елементного складу твердих від-кладень на базисах знімних протезів та природних зубах / Т.М.Михайленко, Г.М. Ерстенюк, М.М. Рожко [та інші] // Галицькийлікарський вісник. - 2013.- Т.20, №2.- С.77-80.

11. Медико-діагностична комп’ютерна програма «Інтеграль-ний індекс гігієни ротової порожнини у осіб із знімними проте-зами» Свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір№55110, від 02.06.14. Рожко М.М., Чир І.А.

Михайленко Т.Н., Эрстенюк А.М., Рожко Н.М.Прогностическое значение некоторых химических элемен-

тов жидкости рта лиц, пользующихся съемными конструк-циями зубных протезов, в процессе камнеобразования

Ивано-Франковский национальный медицинский университет,г. Ивано-Франковск, Украина

Резюме. В работе подтверждено многофакторное влияние напроцессы камнеобразования в полости рта лиц, пользующихсясъемными конструкциями зубных протезов, среди которых важнаяроль принадлежит макро- и микроэлементам, в частности, каль-цию, фосфору, магнию и цинку. Изучение этих элементов проводи-лось в ротовой жидкости, твердых отложениях на естественныхзубах и базисах съемных протезов. Установлены корреляционныесвязи между уровнем гигиены и содержанием химических эле-ментов в ротовой жидкости лиц со съемными протезами. Отме-чено, что при росте соотношений Ca / Mg, Ca / P, Ca / P / Mg рисккамнеобразования сохраняется у пациентов со значениями индексаинтегрального показателя гигиены полости рта «хороший» и«удовлетворительный». Склонность к образованию зубныхотложений обусловлена перераспределением уровня кальция,фосфора, магния и их соотношений, а также содержанием ионовцинка в различных средах ротовой полости лиц, пользующихсясъемными протезами. На основании результатов корреляционнойсвязи, а именно, между концентрацией ионов магния и цинка в

Таблиця 6. Кореляційні зв’язки між рівнем гігієни за ІПГРП та вмістом хімічних елементів у ротовій рідині осіб зі знімними

протезами, (r) Рівень гігієни за ІПГРП Хімічні

елементи усі «хороший» «задовіль-ний» «поганий» «дуже

поганий» Са 0,08 0,04 -0,29 -0,22 0,66 Р 0,35 -0,64 0,09 0,10 0,01

Mg 0,53 -0,08 0,67 -0,27 0,54 Zn 0,72 0,55 0,48 -0,41 -0,02


52

ротовой жидкости лиц, пользующихся съемными конструкциямизубных протезов и значениями интегрального показателя гигиеныполости рта (r = 0,53, r =0,72) можем утверждать о существованиимеханизмов ингибирования процессов камнеобразования вполости рта. При одновременном соотношении Са/Mg11, Са/Р0,5и Са/Р/Mg11/19/1 в ротовой жидкости лиц, пользующихсясъемными конструкциями зубных протезов существует высокаявероятность образования твердых отложений как на зубах, чтоесть в полости рта, так и на базисах съемных протезов.

Ключевые слова: кальций, фосфор, магний, цинк, инте-гральный показатель гигиены полости рта.

T.N. Mikhaylenko, H.M. Ersteniuk, M. M. RozhkoPrognostic Value of Some Chemical Elements in the Oral Fluid

of People Who Use Removable Dentures in the Process of StoneFormation


Abstract. This work confirms a multifactorial effect on stoneformation processes in the oral cavity of persons who use removabledentures, including an important role of macro- and micronutrients,namely, calcium, phosphorus, magnesium and zinc. The study of these

elements was conducted in oral fluid and dental deposits and removabledenture bases. Correlations between the level of oral hygiene andcontents of chemical elements in oral fluid of people with removabledentures were found. With the increase in Ca / Mg, Ca / P, Ca / P / Mgratios, the risk of stone formation was still observed in patients with“good” and “satisfactory” integral index of oral hygiene. The tendencyto the formation of dental deposits is caused by the redistribution ofcalcium, phosphorus, magnesium and their correlations, as well as zincions content in the different environments of the oral cavity in peoplewith removable dentures. On the basis of correlation connectionbetween the concentration of magnesium and zinc ions in oral fluid inpeople who use removable dentures constructions, and values of integralindex of oral hygiene (r = 0.53, r = 0.72), we can claim the existence ofinhibition mechanisms in stone formation processes in the mouth. Withthe simultaneous correlation of Ca/Mg11, Ca/P0.5 and Ca/P/Mg11/19/1 in oral fluid in people who use removable dentures constructions,a high probability of deposits formation both on the teeth in the mouthand on the bases of removable dentures exists.

Key words: calcium, phosphorus, magnesium, zinc, integralindex of oral hygiene.


УДК 616-036.1+616.832-004.2Негрич Т.І.1, Оринчак Л.Б.2Особливості перебігу розсіяного склерозу у жінок1 Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Україна2 Івано-Франківська обласна клінічна лікарня, УкраїнаІвано-Франківський національний медичний університет, Україна[email protected]

Резюме. Мета дослідження – вивчити особливості дебютуРС по відношенню до вагітності та пологів, а також, ймовірністьрозвитку загострення цього захворювання під час вагітності та упісляпологовий період.

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 207 жінок,хворих на РС, жителів м. Івано-Франківська та Івано-Франківськоїобласті із достовірно підтвердженим діагнозом РС. У даних па-цієнтів було зібрано анамнез життя та захворювання, а також де-тально вивчено перебіг вагітностей та народження дітей, прове-дене клініко-неврологічне обстеження. Середній вік пацієнтівстановив 37,91±0,72 років, середній ступінь важкості за шкалоюExpanded Disability Status Scale (EDSS) був – 4,09±0,10 бали. Групаконтролю у в рамках цього дослідження не була передбачена.

Результати. Середня тривалість захворювання на час народ-ження дитини у жінок, хворих на РС — 5,90 ± 0,51 років. У наймен-шої кількості хворих початок РС спостерігався під час вагітностіта протягом 4-12 місяців після народження дітей. Ймовірність ви-никнення РС зростала у перші три місяці та через рік після пологів.У найбільшої частини жінок перші прояви РС виникали через 5,5років після пологів і більше.

Частина оглянутих хворих народжували дітей після дебютуРС. Виявили, що під час вірогідно більшої частини вагітностейне було загострень РС, порівняно з кількістю вагітностей, під часяких були рецидиви. Загострення демієлінізуючого процесу зу-стрічалися тільки у 1-му та 2-му триместрах вагітності. У перші 3місяці після пологів не спостерігали підвищеної ймовірностівиникнення рецидиву РС. Розвиток загострень РС у перші 3 місяціпісля пологів достовірно не залежить від тривалості хвороби начас пологів, наявності рецидивів під час вагітності та від грудноговигодовування.

Висновки. Отже, згідно з нашими даними вагітність не несеу собі підвищеної ймовірності розвитку рецидиву. Тривалістьзахворювання, наявність загострень РС під час вагітності та грудневигодовування не впливає на ймовірність виникнення ретиву у

перші 3 місяці після пологів.Ключові слова: розсіяний склероз, дебют, загострення,

пологи.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Розсіяний склероз (РС) - це хронічне прогресуюче, інваліди-зуюче захворювання центральної нервової системи (ЦНС),на яке хворіють близько 2,5 млн людей у світі [3, 4, 5]. Хво-ріють переважно особи молодого працездатного віку (у 50%випадків 20-40 років). Дебют РС виявляють у <1% хворихвіком молодше 10 років, у 10–15% молодше 20 років, у 20%хворих віком – 40 - 50 років. Початок захворювання після50 років зустрічається вкрай рідко. Жінки хворіють у 2-4рази частіше [3, 5, 10]. Саме тому для жінок, хворих на РС,проблеми, що пов’язані з плануванням сім’ї та народженнямдитини є особливо актуальними [1, 3, 14].

Тривалий час вважали, що вагітність чинить негативнийвплив на перебіг РС (Gowers W. R. 1983). Велика кількістьпублікацій, які це підтверджують, переважали у літературідо кінця 70-х років XX ст. Разом з цим, вже в 50-х рокахминулого століття були розпочаті наукові дослідження, якіповністю змінили уяву про негативні наслідки вагітності [1].

Існує думка, що ризик розвитку РС у жінок, які не народ-жували, вищий, ніж у жінок, що народили хоча б двох дітей[1]. На даний момент вважають, що під час вагітності у жі-нок, хворих на РС, не тільки покращується перебіг хвороби,але також і якість життя, загальний стан здоров’я, руховадіяльність, сексуальне життя, зменшується відчуття втоми[2]. Припускають, що вагітність призводить до зменшеннячастоти рецидивів під час вагітності та зменшення невро-логічних симптомів, особливо в третьому триместрі (до 70%

53


зниження в порівнянні з попереднім роком вагітності) [1, 2,8, 11, 13], але після пологів можливе збільшення частотирецидивів РС [Сonfavreux et al. 1998, Finkelsztejn et al. 2011][7, 11]. Вплив вагітності на частоту загострень перевищуєефект всі відомих на сьогодні імуномодулюючих препаратів[1, 20].

Вагітність може включати стан імуносупресії, який плідчинить на материнський організм, щоб запобігти від-торгненню плоду, який має батьківські чужорідні антигени[11]. Локальна Th1-імуносупресія під час вагітності з фізіо-логічної позиції є абсолютно необхідною пристосувальноюреакцією, яка запобігає відторгнення плоду організмом ма-тері [1]. Цілком ймовірно, що високі рівні естрогену, по-в’язані з вагітністю, сприяють цьому [1]. Механізм імуно-супресії при вагітності пов’язаний з плацентарними, фе-тальними і материнськими факторами. В цей період у кровіжінки зростають рівні естріолу, 17-бета-естрадіолу, прогес-терону і пролактину, що призводить до зниження активностіімунної відповіді. Рівень естріолу поступово підвищуєтьсяпід час вагітності, досягаючи максимуму в ІІІ-му триместрі,що співпадає з клінічним покращенням і знижується післяпологів. Ймовірно, саме цей гормональний фактор має най-більше значення. Доведено, що естрогени впливають наімунну систему через стромальні клітини, фібробласти імакрофаги. Естрогени і прогестерон інгібують окис азоту ігальмують продукцію фактору некрозу пухлин-альфа клі-тинами мікроглії. Після пологів рівень цих гормонів швидкоповертається до норми, а імунна активність знову зростає.Крім того, існує зв’язок між частотою загострень під часвагітності і рівнем кальцитріолу-білка, асоційованого звагітністю [6]. В той же час, не всі імунні реакції при вагіт-ності повинні бути пригнічені, зокрема, гуморальні імунніреакції Th2-типу необхідні для пасивного транспорту анти-тіл з організму матері до плоду. Таким чином, виживанняплоду потребує зниження активності Th1-відповіді іпосилення Th2-реакцій [1]. Зміни співвідношень Т-імуннихреакцій при вагітності мають не тільки локальний характер(в ділянці матки), але й системний. Внаслідок зміни актив-ності імунної системи при вагітності змінюється клінічнийперебіг багатьох автоімунних захворювань, таких як ревма-тоїдний артрит, склеродермія, міастенія, системний черво-ний вовчак, тиреоїдит [1, 13]. Оскільки, РС – автоімуннезахворювання, патогенез якого тісно повґязаний з патологіч-ною лімфоцитарною агресією, зміни характеру його пере-бігу при вагітності стають повністю зрозумілими.

У дослідженні PRIMS (Pregnancy in multiple sclerossis -вагітність і розсіяний склероз) виявили, що в період вино-шування плоду частота загострень не тільки не підвищу-ється, а, навпаки, знижується, а самі загострення перебігаютьлегше. Показник середнього числа загострень до вагітностіскладав 0,7±0,9 балів у рік, а у ІІІ триместрі вагітності по-нижувався до 0,2±1,0 [1, 18]. У перші три місяці після по-логів частота загострень, зазвичай, зростає (за даними до-слідження PRIMS показник середнього приросту в цейперіод – 1,2±2,0) та понижується в наступні 6-9 місяців [1,10, 18]. Ризик післяпологового рецидиву складає 28% [18].

Загострення РС, які настають у перші три місяці післяпологів, можуть бути спровоковані не тільки гормональноюперебудовою, але також і стресогенним впливом самих по-логів, а також фізичним навантаженням, яке значно зростаєпісля них [6]. Вважають, що на прогнозування частотирецидивів в післяпологовому періоді можуть впливатинаступні фактори: кількість рецидивів у рік до вагітності,під час вагітності, тривалість захворювання, ступінь інвалід-ності на початку вагітності [9, 11, 17, 18, 19].

Виявили (Hellwing et all. 2008), що близько 25% жінокстраждають від рецидивів протягом 40 тижнів вагітності, а30% мають післяпологовий рецидив у перші три місяці [15].В цілому, рік, який включає вагітність і три місяці післянародження дитини, за кількістю загострень схожий на інші

роки хвороби [1]. На другому році після пологів кількістьрецидивів залишається такою ж як у рік до вагітності [18].Прогресування інвалідності після пологів можливе у жінок,які мали високу активність захворювання до і під часвагітності [16], а також мали загострення РС протягом рокупісля народження дитини [9].

Післяпологові рецидиви значно підвищують ризикпрогресування інвалідності, що викликає необхідність про-філактичної терапії після пологів [9], особливо жінкам зактивно перебігаючим РС до вагітності [16]. Незважаючина підвищений ризик рецидиву в післяпологовому періоді,немає ніяких ознак несприятливого впливу пологів на довго-строковий перебіг РС [8, 12, 14]. За результатами PRIMS,середній приріст показників за шкалою інвалідизації EDSSвпродовж 45-ти місячного періоду спостереження за жін-ками, які народжували, складав 0,9 балів і наблизився дотакого як у жінок, які не народжували [18].

Мета дослідження – дослідити особливості дебюту РСпо відношенню до вагітності та пологів, а також, ймовірністьрозвитку загострення цього захворювання під час вагітностіта у післяпологовий період.

Матеріал і методи дослідженняУ період з грудня 2012 року по липень 2014 року на базі невро-

логічного відділення Івано-Франківської ОКЛ було обстежено 207жінок, хворих на РС, жителів м. Івано-Франківська та Івано-Фран-ківської області, із достовірно підтвердженим діагнозом РС. Усіхворі були оглянуті у стадії ремісії. У даних пацієнтів було зібраноанамнез життя, захворювання та детально вивчено перебіг вагіт-ностей та народження дітей, а також проведене клініко-невроло-гічне обстеження. Середній вік пацієнтів становив – 37,91±0,72років, середній ступінь важкості за шкалою Expanded DisabilityStatus Scale (EDSS) – 4,09±0,10 бали. Середній вік початку РС увсіх оглянутих жінок склав – 27,44±0,66 років. Для діагностикиРС використовували критерії McDonald et al. (2010). Діагноз РСвстановлювали на підставі ретельного виявлення і вивчення скарг,анамнезу захворювання та параклінічних (МРТ) методів обсте-ження хворих. Група контролю у рамках цього дослідження небула передбачена.

Статистичне опрацювання отриманих результатів здійснювализа допомогою пакета прикладних програм Statistica 6.0. Розра-ховували середнє арифметичне і стандартну похибку. Ступінь віро-гідності визначали за допомогою t-критерію Стьюдента. Достовір-ними вважали зміни показників за умови р < 0,05.

Результати дослідження та їх обговоренняПроаналізували кількість жінок, хворих на РС з різним

часом початку захворювання по відношенню до вагітностіта пологів (табл. 1). Середня тривалість захворювання начас народження дитини у жінок, хворих на РС — 5,90±0,51років.

Як видно з табл. 1, кількість жінок з дебютом РС через5,5 років після пологів і більше була достовірно більшою,порівняно з жінками, у яких початок РС відбувся під часвагітності (51,54±4,38 проти 5,38 ±1,98; відповідно t=9,60,р<0,01), протягом 1-3 місяців після пологів (51,54±4,38проти 13,08±2,96; відповідно t=7,27, р<0,01), протягом 4-12 місяців після пологів (51,54±4,38 проти 6,15±2,11; від-повідно t=9,33, р<0,01) та особами з початком РС протягом1-5 років після пологів (51,54±4,38 проти 24,62±3,78;відповідно t=4,65, р<0,01). Частка жінок з початком РСпротягом 1-5 років після пологів була вірогідно вищою по-рівняно з кількістю осіб з дебютом захворювання під часвагітності (24,62±3,78 проти 5,38±1,98; відповідно t=4,51,р<0,01), протягом 1-3 місяців після пологів (24,62±3,78проти 13,08±2,96; відповідно t=2,41, р<0,05) та жінками зпочатком патологічного процесу протягом 4-12 місяців післяпологів (24,62±3,78 проти 6,15±2,11; відповідно t=4,27,р<0,01). Різниця між хворими з початком РС протягом 1-3місяців після пологів та під час вагітності виявилася статис-тично вірогідною (13,08 ± 2,96 проти 5,38 ± 1,98; відповідноt = 2,16, р < 0,05).


54

Таблиця 1. Розподіл хворих на РС жінок залежно від виникнення у них цього захворювання по відношенню до вагітності і пологів

Дебют РС у жінок

Кіль

кіст

ь обс

теж

ених

у гр

упі (

n)

Част

ка (%

) осіб

у за

галь

ній

ст

рукт

урі т

а їх

стан

дарт

на

похи

бка

(P±m

)

Коеф

іціє

нт С

тью

дент

а (t)

, по

рівн

яно

з гру

пою

жін

ок, я

кі

мали

деб

ют Р

С пі

д ча

с ваг

ітнос

ті

Дос

тові

рніс

ть р

ізниц

і, по

рівн

яно

з гр

упою

жін

ок, я

кі м

али

дебю

т РС

пі

д ча

с ваг

ітнос

ті (р

) Ко

ефіц

ієнт

Сть

юде

нта

(t),

порі

внян

о з г

рупо

ю ж

інок

, які

ма

ли д

ебю

т РС

прот

ягом

1-

3 мі

сяці

в пі

сля

поло

гів

Дос

тові

рніс

ть р

ізниц

і, по

рівн

яно

з гр

упою

жін

ок, я

кі м

али

дебю

т РС

пр

отяг

ом 1

-3 м

ісяц

ів п

ісля

пол

огів

(р

) К

оефі

цієн

т Ст

ьюде

нта (

t) ,

порі

внян

о гр

упою

жін

ок, я

кі м

али

дебю

т РС

про

тяго

м 4

-12

міс

яців

пі

сля

поло

гів

Дос

тові

рніс

ть р

ізни

ці, п

орів

няно

з гр

упою

жін

ок, я

кі м

али

дебю

т РС

пр

отяг

ом 4

-12

міся

ців

післ

я пол

огів

(р

)

Коеф

іціє

нт С

тью

дент

а (t)

, пор

івня

но з

груп

ою ж

інок

, які

ма

ли д

ебю

т РС

про

тяго

м 1-

5 р

оків

пі

сля

поло

гів

Дос

тові

рніс

ть р

ізни

ці,

порі

внян

о з

груп

ою ж

інок

, які

м

али

дебю

т РС

про

тяго

м 1

- 5

рокі

в пі

сля

поло

гів

(р)

Під час вагітності 7 5,38±1,98 - - - - - - - -

1-3 місяці після пологів 17 13,08±2,96 2,16 < 0,05* - - - - - -

4-12 місяців після пологів 8 6,15±2,11 0,27 > 0,05 1,91 > 0,05 - - - -

1- 5 років після пологів 32 24,62±3,78 4,51 < 0,01* 2,41 < 0,05* 4,27 < 0,01* - -

Більше 5,5 років після пологів

67 51,54±4,38 9,60 < 0,01* 7,27 < 0,01* 9,33 < 0,01* 4,65 < 0,01*

Примітка: * – статистично достовірна відмінність

Таблиця 2. Розподіл хворих на РС жінок з різним дебютом РС залежно від шкали інвалідизації EDSS

Дебют РС у жінок

Кіл

ькіст

ь об

стеж

ених

у г

рупі

(n)

Сере

дні з

наче

ння

досл

ідж

уван

ого

пока

зник

а та

їх ст

анда

ртні

пох

ибки

(M

± m

)

Коеф

іціє

нт С

тью

дент

а (t)

, пор

івня

но з

груп

ою ж

інок

, які

мал

и де

бют Р

С п

ід

час в

агіт

ност

і

Дос

тові

рніс

ть р

ізни

ці, п

орів

няно

з

груп

ою ж

інок

, які

мал

и де

бют

РС

під

час

вагі

тнос

ті (р

)

Коеф

іціє

нт С

тью

дент

а (t)

, пор

івня

но з

жіно

к, я

кі м

али

дебю

т РС

про

тяго

м

1-3

міся

ців

післ

я по

логів

Дос

тові

рніс

ть р

ізниц

і, по

рівн

яно

ж

інок

, які

мал

и де

бют

РС п

ротя

гом

1-

3 мі

сяці

в пі

сля

поло

гів (

р)

Коеф

іціє

нт С

тью

дент

а (t)

, пор

івня

но з

груп

ою ж

інок

, які

мал

и де

бют Р

С пр

отяг

ом 4

-12

міся

ців

післ

я по

логів

Дос

товір

ніст

ь рі

зниц

і, пор

івня

но з

груп

ою ж

інок

, які

мал

и де

бют Р

С пр

отяг

ом 4-

12 м

ісяц

ів п

ісля

пол

огів

(р

)

Коеф

іціє

нт С

тью

дент

а (t),

пор

івня

но з

груп

ою ж

інок

, які

мал

и де

бют Р

С

прот

ягом

1- 5

рок

ів п

ісля

пол

огів

Дос

тові

рніс

ть р

ізни

ці, п

орів

няно

з

груп

ою ж

інок

, які

мал

и де

бют

РС

прот

ягом

1- 5

рок

ів п

ісля

П

олог

ів (р

) Під час вагітності

7 3,93±0,37 - - - - - - - -

1-3 місяці після пологів

17 4,06±0,43 0,23 > 0,05 - - - - - -

4-12 місяців після пологів

8 3,75±0,51 0,28 > 0,05 0,46 > 0,05 - - - -

1- 5 років після пологів

32 4,30±0,27 1,00 > 0,05 0,65 > 0,05 1,11 > 0,05 - -

Більше 5,5 років після пологів

67 4,34±0,16 1,01 > 0,05 0,60 > 0,05 1,10 > 0,05 0,17 > 0,05

Таблиця 3. Розподіл кількості загострень РС у різні триместри вагітності

Термін вагітності

Кількість обстежених

у групі (n)

Частка (%) загострень у

загальній структурі та її стандартна

похибка (P±m)

Коефіцієнт Стью-дента (t), порівняно з вагітностями, під

час яких були загострення у 1-му

триместрі

Достовірність різниці, порівняно з

вагітностями, під час яких були

загострення у 1-му триместрі (р)

Коефіцієнт Стью-дента (t), порівняно вагітностями, під

час яких були загострення у 2-му

триместрі

Достовірність різниці, порівняно з

вагітностями, під час яких були

загострення у 2-му триместрі (р)

1 триместр 9 47,37±11,45 - - - - 2 триместр 10 52,36±11,45 0,32 > 0,05 - - 3 триместр 0 0,00±0,00 4,14 < 0,01* 4,59 < 0,01*

Примітка: * – статистично достовірна різниця

55


Таким чином, у найменшої кількості жінок дебют РСспостерігався під час вагітності та протягом 4-12 місяцівпісля народження дітей. Ймовірність розвитку РС зросталау перші три місяці та через рік після пологів. У найбільшоїчастини жінок перші прояви РС виникали через 5,5 роківпісля пологів і більше.

Проаналізували середній бал за шкалою інвалідностіEDSS у виділених групах оглянутих жінок (табл. 2).

Як видно з табл. 2, не виявили статистично вірогідноїрізниці при порівнянні середнього балу за шкалою інваліди-зації EDSS між досліджуваними групами (р > 0,05).

Частина оглянутих хворих народжували дітей після де-бюту РС (у однієї жінки могло бути декілька вагітностей).Порівняли кількість вагітностей у жінок, хворих на РС, підчас яких були загострення цього захворювання. Під час віро-гідно більшої частини вагітностей не було загострень РС,порівняно з кількістю вагітностей, під час яких були реци-диви (75,35±4,91 проти 24,68±4,91; відповідно t=7,29,р<0,01) (Рис. 1). Отримані результати узгоджуються з дани-ми літератури про те, що під час вагітності зменшуєтьсяймовірність виникнення загострень РС [18].

Розглянули частоту загострень РС у різні триместривагітності (табл. 3).

Як видно з табл. 3, загострення демієлінізуючого процесуу жінок, хворих на РС, зустрічалися тільки у 1-му та 2-мутриместрах вагітності і були майже у однакової кількостіосіб (47,37 ± 11,45 проти 52,36 ± 11,45; відповідно t = 0,32,Р>0,05). У 3-му триместрі вагітності не було виявлено загос-трень РС. Отримані результати узгоджуються із даними

інших досліджень [7] про те, що у 3–му триместрі вагітностізначно знижується ймовірність виникнення рецидиву РС.

Дані літературного пошуку показують, що після пологівзростає ризик виникнення рецидиву РС, особливо у перші3 місяці [19]. Саме тому проаналізували ймовірність роз-витку загострень демієлінізуючого процесу у цей період воглянутих нами жінок (табл. 4).

Як видно з табл. 4, вірогідно більша частина післяполо-гового періоду в оглянутих жінок не супроводжуваласяпоявою загострень РС протягом перших 3-х місяців(87,01±3,83 проти 12,99±3,83; відповідно t=13,66, р<0,01).

У 4-х (7,55%) жінок загострення РС були під час вагіт-ності і повторно у перші 3 міс. після пологів.

Дослідили клінічні предиктори післяпологових рециди-вів, а саме, визначили кореляційні співвідношення між ймо-вірністю розвитку рецидиву у перші 3 місяці після пологівта такими показниками, як тривалість захворювання на часнародження дитини, загострення під час вагітності та наяв-ність грудного вигодовування (табл. 5).

Аналізуючи наведені у табл. 5 дані, можна зробити вис-новок, що ймовірність розвитку загострень РС у перші 3місяці після пологів достовірно не залежить від тривалостіхвороби на час пологів (r=-0,13, р>0,05), наявності рециди-вів під час вагітності (r=0,05, р>0,05) та від грудноговигодовування (r=0,12, р>0,05). Отримані дані узгоджуютьсяз висновками інших дослідників, що тривалість хвороби начас пологів та грудне вигодовування не впливають на ймо-вірність розвитку РС [13, 19] та суперечать результатам ін-ших досліджень про те, що ймовірність післяпологовихзагострень РС зростає у жінок із наявністю рецидивів підчас вагітності [16].

Існує думка, що післяпологові рецидиви сприяютьпрогресуванню РС [9]. Проаналізували бал за шкалою EDSS

24,68±4,91

75,35±4,91*

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Спостерігались Не спостерігались

Загострення під час вагітності

Кіл

ькіст

ь ва

гітн

осте

й, %

Рис. 1. Порівняння кількості вагітностей із загостреннямиРС та без них, які були у жінок, хворих на це захворювання* – р < 0,01 порівняно з кількістю вагітностей, під час яких булозареєстровано загострення РС

Таблиця 4. Розподіл загострень РС у жінок у перші 3 міс після пологів

Поя

ва за

гост

рень

РС

у пе

рші 3

міс

пі

сля п

олог

ів

Кіль

кіст

ь обс

теже

них

у гр

упі

(n)

Част

ка (%

) заг

остр

ень у

зага

льні

й ст

рукт

урі т

а їх

стан

дарт

на п

охиб

ка

(P±m

)

Коеф

іціє

нт С

тью

дент

а (t)

, пор

івня

но

з пол

огам

и, п

ісля

яких

бул

и за

гост

ренн

я РС

Дост

овір

ніст

ь рі

зниц

і, по

рівн

яно

поло

гами

, післ

я як

их б

ули

за

гост

ренн

я РС

(р)

Спостерігались 10 12,99±3,83 - - Не спостерігались 67 87,01±3,83 13,66 < 0,01*

Примітка: * – статистично вірогідна різниця

Таблиця 5. Кореляція між ймовірністю розвитку рецидиву у перші 3 місяці після пологів та тривалістю РС на час народження дитини, загостренням під час вагітності та

наявністю грудного вигодовування Клінічні характеристики перебігу

РС Рецидиви РС у перші 3 місяці

після пологів Тривалість захворювання на час пологів матері

r = - 0,13

Загострення під час вагітності r = 0,05 Наявність грудного вигодовування

r = 0,12

Таблиця 6. Розподіл хворих на РС жінок з післяпологовими рецидивами та без них, залежно від балу

за шкалою інвалідизації EDSS

Поя

ва за

гост

рень

РС

у

перш

і 3 м

ісяц

і піс

ля п

олог

ів

Кіль

кіст

ь обс

теж

ених

у

Груп

і (n)

Сере

дній

бал

за ш

кало

ю E

DSS

та

йог

о ста

ндар

тні п

охиб

ки

(P±m

)

Кое

фіц

ієнт

Сть

юде

нта

(t), п

орів

няно

з гр

упою

жін

ок, я

кі

мали

заго

стре

ння

РС п

ерш

і 3

міся

ці п

ісля

пол

огів

Дос

тові

рніс

ть р

ізниц

і, по

рівн

яно

з гру

пою

жін

ок, я

кі м

али

заго

стре

ння

РС п

ерш

і 3 м

ісяц

і пі

сля

поло

гів (P

)

Спостерігались 10 3,55±0,25 Не спостерігались 43 3,97±0,14 1,44 > 0,05


56

у обстежених хворих, залежно від наявності загострень пато-логічного процесу перші 3 місяці після пологів (табл. 6).

Як показують дані табл. 6, бал за шкалою інвалідизаціїEDSS у жінок, хворих на РС, не залежав від наявності після-пологових рецидивів (t = 1,44, р > 0,05).

ВисновкиТаким чином, результати власних досліджень показали,

що дебют РС найчастіше спостерігався у жінок через 1-3 міс.,1-5 років та 5,5 років і більше після пологів. Під часвагітності у жінок, хворих на РС, спостерігається зниженаймовірність розвитку рецидиву цього захворювання. Перші3 міс після пологів у оглянутих жінок не супроводжувавсяпідвищеною ймовірністю розвитку загострень РС. Виник-нення рецидиву РС у перші 3 місяці після пологів не зале-жить від тривалості хвороби на час пологів, наявності реци-дивів під час вагітності та від грудного вигодовування. Разомз тим, наявність післяпологових рецидивів у жінок, хворихна РС, не впливає на прогресування РС за шкалою інвалі-дизації EDSS.

Перспективи подальших дослідженьНа РС хворіють в основному молоді жінки, і питання

планування сім’ї для них є дуже актуальним. Саме тому вив-чення впливу вагітності, пологів та народжених дітей на РСдопоможе жінкам у прийнятті важливого для них рішенняпри плануванні вагітності, а лікарям — у консультуваннітаких пацієнтів.

Література1. Белова А. Н. Рассеянный склероз и беременность / А. Н.

Белова, Т. С. Качалина, В. Н. Крупин // Неврологический журнал.— №6. — 2010. — ст. 4-10.

2. Кичерова О.А. Рассеяный склероз / О.А. Кичерова, Л.И.Рейхарт, С.М. Быченко // Тюмень Сити-пресс. — 2007. — ст. 152.

3. Особливості перебігу розсіяного склерозу в жінок у періодвагітності та вплив патогенетичного лікування на стан плода йновонародженого / Т. І. Негрич, М. С. Шоробура, Н. О. Негрич[та ін.] // Міжнародний неврологічний журнал. — 2013. — N 1.— С. 11-16.

4. Розсіяний склероз: актуальність проблеми в Україні, сучасніаспекти імунопатогенезу, клініки, діагностики та лікування / Н.П.Волошина, Н.М. Грицай, І.М. Дикан [та ін.] // Здоров’я України2007. — 4. — Ст. 52-56.

5. Сучасні підходи до лікування при загостренні розсіяногосклерозу з позицій доказової медицини / В.М. Школьник, О.М.Бараненко, О.В. Погорелов [та ін.] // Український медичнийчасопис. — 2014. — 4(102). — ст. 108-111.

6. Шмидт Т.Е. Рассеяный склероз / Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно //Москва “МеДпресс-информ”. — 2010. — ст. 234-237.

7. Confavreux C., Hutchinson M., Hours M. M. Rate of pregnan-cy-related relapse in multiple sclerosis. // N Engl J Med. — 1998. —339(5). — Р. 285-291.

8. D’hooghe M.B. Female gender and reproductive factors affect-ing risk, relapses and progression in multiple sclerosis / M.B. D’hooghe,T. D’Hooghe, J. De Keyser // Gynecol Obstet Invest. — 2013. —75(2). — Р. 73-84.

9. Epidural analgesia and cesarean delivery in multiple sclerosispost-partum relapses: the Italian cohort study / L. Pastт, E. Portaccio,A. Ghezzi [et al.] // BMC Neurol. —2012. — 31:12. — Р. 165.

10. Expert recommendations to personalization of medical ap-proaches in treatment of multiple sclerosis: an overview of family plan-ning and pregnancy / N. Borisow, A. Dцring, C. Pfueller [et al.] // TheEPMA Journal. — 2012. — 3:9. — Р 1-10.

11. Harbo H. F. Sex and gender issues in multiple sclerosis / H. F.Harbo, R. Gold, M. Tintorй // Ther Adv Neurol Disord. — 2013. —6(4). —Р. 237–248.

12. Houtchens M. K. Pregnancy and multiple sclerosis / M. K. Houtch-ens // Semin. Neurol. — 2007. — Vol. 27, N 5. — P. 434—441.

13. Lorenzi A.R Multiple sclerosis and pregnancy / A.R. Lorenzi,H.L. Ford // Postgrad Med J. — 2002. — 78. — P. 460–464.

14. McCombe P. A. Female reproductive issues in multiple sclero-sis / P. A. McCombe, J. M. Greer // Mult Scler. — 2013. —19. — Р.4392-402.

15. Multiple sclerosis and pregnancy: experience from a nation-wide database in Germany / K. Hellwig, A. Haghikia, M. Rockhoff [etal.] // Therapeutic Advances in Neurological Disorders. Original Re-search. — 2012. — 5(5). — P. 247–253.

16. Postpartum relapses increase the risk of disability progressionin multiple sclerosis: the role of disease modifying drugs / E. Portac-cio, A. Ghezzi, B. Hakiki [et al.] // Neurol Neurosurg Psychiatry. —2014. — 85(8). — Р. 845-50.

17. Predictors and dynamics of postpartum relapses in women withmultiple sclerosis / S.E. Hughes, T. Spelman, O.M. [et al.] // MultScler. — 2014. —20(6). — Р. 739-46.

18. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinicalpredictors of post-partum relapse / Vukusic S., Hutchinson M., HoursM. [et al.] // Brain. — 2004. —127. — Р. 1353–1360.

19. Pregnancy in multiple sclerosis: clinical and self-report scales/ R. F. Neuteboom, A. C. J. W. Janssens, T. A. Siepman [et al.] // JNeurol. — 2012. — 259. — Р. 311–317.

20. What can we really tell women with multiple sclerosis regard-ing pregnancy? A systematic review and meta-analysis of the literature/ A. Finkelsztejn, J.B. Brooks, F.M. Paschoal [et al.] // BJOG. — 2011.—118. — P. 790–797.

Негрич Т.І., Оринчак Л.Б.Особенности течения рассеянного склероза у женщин1 Львовский национальный медицинский университет имени

Данила Галицкого, Украина2 Ивано-Франковская областная клиническая больница,

УкраинаИвано-Франковский национальный медицинский университет,

УкраинаРезюме. Цель исследования – изучить особенности дебюта

РС по отношению к беременности и родам, а также вероятностьразвития обострения этого заболевания во время беременности ив послеродовой период.

Материалы и методы исследования. Обследовано 207 жен-щин, больных РС, жителей г. Ивано-Франковска и Ивано-Фран-ковской области с достоверно подтвержденным диагнозом РС. Уданных пациентов были собраны анамнез жизни и заболевания, атакже детально изучено течение беременностей и рождения детей,проведено клинико-неврологическое обследование. Средний воз-раст пациентов составлял 37,91 ± 0,72 лет, средняя степень тя-жести по шкале Expanded Disability Status Scale (EDSS) был –4,09±0,10 балла. Группа контроля в рамках этого исследования небыла предусмотрена.

Результаты. Средняя продолжительность заболевания прирождении ребенка у женщин, больных РС – 5,90 ± 0,51 лет. Унаименьшего количества больных начало РС наблюдалось вовремя беременности и в течение 4-12 месяцев после рождениядетей. Вероятность возникновения РС росла в первые три месяцаи через год после родов. У наибольшей части женщин первыепроявления РС возникали через 5,5 лет после родов и более.

Часть осмотренных больных рожали детей после дебюта РС.Обнаружили, что во время достоверно большей части беремен-ностей не было обострений РС по сравнению с количеством бере-менностей, при которых были рецидивы. Обострение демиели-низирующего процесса встречались только в 1-м и 2-м триместрахбеременности. В первые 3 месяца после родов не наблюдалиповышенной вероятности возникновения рецидива РС. Развитиеобострений РС в первые 3 месяца после родов достоверно независит от продолжительности болезни на время родов, наличиярецидивов во время беременности и от грудного вскармливания.

Выводы. Итак, согласно нашим данным беременность ненесет повышенной вероятности развития рецидива. Длительностьзаболевания, наличие обострений РС во время беременности игрудное вскармливание не влияет на вероятность возникновениярецидивов в первые 3-и месяца после родов.

Ключевые слова: рассеянный склероз, дебют, обострение,роды.

T.I. Nehrych, L.B. OrynchakThe Peculiarities of Multiple Sclerosis Course in WomenIvan Franko National Univarsity of Lviv, Lviv, UkraineIvano-Frankivsk Regional Clinical Hospital, Ivano-Frankivsk,

UkraineIvano-Frankivsk National Medical Univarsity, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. The objective of the research was to study the

57


peculiarities of the MS onset in relation to pregnancy and childbirth,as well as the probability of exacerbations of the disease duringpregnancy and in postpartum period.

Materials and methods of study. 207 women with firm diagnosisof multiple sclerosis living in Ivano-Frankivsk and Ivano-Frankivskoblast were examined. Patients’ life history and medical history weretaken. The course of pregnancy and childbirth were studied in detail;clinical and neurological examination was conducted. The average ageof patients was 37.91±0.72 years; the average severity degree accordingto the Expanded Disability Status Scale (EDSS) was 4.09±0.10 points.The research did not presuppose the control group.

Results. The average duration of disease at the time of childbirthin women suffering from MS was 5.90±0.51 years.

The MS onset was observed in the smallest number of patientsduring pregnancy and during 4-12 months after childbirth. Theprobability of MS development increased in the first three months andin a year after childbirth. In the largest part of women the first MSmanifestations appeared in 5.5 years after childbirth and more.

A part of the examined patients gave birth after MS onset. MS

exacerbations were not observed during most of pregnancies incomparison with the number of pregnancies during which relapseshappened. Exacerbations of demyelinating process were found only inthe 1st and the 2nd trimester of pregnancy. Increased probability ofMS relapse was not observed in the first three months after pregnancies.Development of MS exacerbations in the first three months afterchildbirth does not reliably depend on the duration of disease at thetime of childbirth, existence of relapses during pregnancy, and onbreastfeeding.

ConclusionsThus, according to our data pregnancy does not increase the

probability of relapse. The duration of disease, the existence of MSexacerbations during pregnancy and breastfeeding do not influence onthe probability of relapse appearance in the first three months afterchildbirth.

Keywords: multiple sclerosis, oncet, exacerbation, childbirth.


Ожоган З.Р., Клим’юк Ю.В.Віддалені результати ортопедичного лікування хворих незнімними ортопедичними конструкціямизалежно від функціонального стану опорних зубівІвано-Франківський національний медичний університет, м.Івано-Франківськ, Україна

Резюме. Лікування часткової адентії передбачає препаруванняопорних зубів з подальшим виготовленням незнімних мосто-подібних протезів. Проте слід брати до уваги вітальність опорногозуба та враховувати резервні сили пародонту з метою запобіганняфункціонального перевантаження. Також необхідно відстежуватипротягом лікування та в різні терміни після його проведення гігіє-нічний стан ротової порожнини.

Використовуючи дані клінічних індексів було встановлено, щозбереження вітальних зубів є достовірним критерієм ефективностівикористання для часткових незнімних протезів, ніж використаннядепульпованих зубів. Відсутність періапікальної травми у віталь-них зубах, яка відбувається в депульпованих зубах внаслідок екс-тирпації судинно-нервового пучка, демонструє показник індексуRussel, також інші індекси продемонстрували подразнення сли-зової оболонки та наявність її кровоточивості, що виникла внас-лідок використання кофердама через необхідність якісного ендо-донтичного лікування.

Вищезазначені дані, що отримані внаслідок проведеннякомплексу гігієнічних індексів, свідчать про переваги збереженнявітальності опорного зуба при виготовленні незнімних мостопо-дібних протезів.

Ключові слова: вітальний зуб, депульпований зуб, стомато-логічні індекси, пародонт.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Потреба заміщення руйнування коронкової частини зуба тачасткових включених дефектів зубних рядів незнімнимипротезами на сьогоднішній день дозволяє використовуватисуцільнолиті естетичні конструкції, що викликає необхід-ність препарування коронкової частини опорних зубів [1].Проте виникає питання необхідності у разі наявних на тепоказань проводити як перепломбування кореневих каналів,так і проведення екстирпації пульпи опорних зубів [2]. Утаких випадках лікар-стоматолог може зустрітись з наступ-ними проблемами: неможливістю розпломбування корене-вого каналу, що може бути спричинено наявністю зламаногоінструмента під час попереднього ендодонтичного лікуван-ня, наявністю додаткових кореневих каналів, які інколискладно знайти без застосування спеціальної оптики, що зчасом матиме наслідком розвиток інфекції з наступним утво-

ренням периапікальних запальних процесів інфекційногоґенезу[3,4].

Однак у разі відсутності їх нахилу більше 15 градусів,патологічної стертості та за наявності достатньої товщинитвердих тканин зубів є можливість зберігати судино-нер-вовий пучок опорних зубів, залишаючи їх вітальними [5].

Оцінити функціональний стан, резервні сили пародонтуопорних зубів дозволяють такі методи, як електроодонто-діагностика, дентинометрія та гнатодинамометрія, а проефективність проведеного лікування з огляду на стан сли-зової оболонки ясен можна стверджувати, провівши оцінкуротової порожнини із застосуванням гігієнічних індексів упацієнтів як з вітальними, так із депульпованими опорнимизубами [6,7]. Це допоможе обґрунтувати обрання ефектив-ного та раціонального способу лікування.

Мета роботи: проведення оцінки стану гігієни ротовоїпорожнини з використанням стоматологічних індексів упацієнтів з вітальними та депульпованими зубами з наступ-ним порівнянням ефективності обраних способів лікуванняв залежності від функціонального стану опорних зубів.

Матеріал і методи дослідженняПроведення індексної оцінки було виконано пацієнтам всіх

вікових груп, які були запротезовані пропонованим нами методом.Всього під час проведення роботи було обстежено 80 пацієнтівосновної та 60 пацієнтів контрольної групи трьох вікових груп:26 пацієнтів віком 30-39 років, 29 пацієнтів – 40-49 років та 28пацієнтів – 50-59 років відповідно. Пацієнтів контрольної групиобстежували лише один раз. Пацієнтів з основної групи для про-ведення їндексної оцінки було поділено відповідно на дві підгрупи:з вітальними зубами – 33 пацієнти та депульпованими – 47 па-цієнтів. Всього в основній групі пацієнтів, де було проведено ліку-вання особам з вітальними та девітальними опорними зубами,складало: 26 пацієнтів віком 30-39 років, 29 пацієнтів – 40-49 роківта 28 пацієнтів – 50-59 років відповідно. Всім зазначеним пацієн-там основної групи з вітальними опорними зубами із частковимивключеними дефектами зубних рядів та наявністю дефектівкоронкової частини було проведено препарування запропонованимнами методом та виготовлено суцільнолиті металокерамічнінезнімні протези.


58

Ступінь активності запального процесу нами визначався задопомогою проби Шиллєра-Писарєва. Індекс кровоточивості со-сочків (PBI) вираховувався за методом Saxer і Miillemann. Станясен та альвеолярної кістки визначали за допомогою пародонталь-ного індексу PI (Russell). Вираженість гінгівіту вираховували звикористанням індексу гінгівіту Сілнес-Лое (Loe, Silness). Ста-тистичну обробку здійснювали за допомогою непараметричнихметодів Мана-Уітні і Уілкоксона з використанням компютерноїпрограми Statistica 64 10.

Результати дослідження та їх обговоренняВизначення таких гігієнічних показників, проба Шіл-

лєра-Писарєва, індекс кровоточивості сосочків (PBI), паро-донтальний індекс PI (Russell) та індекс гінгівіту Сілнес-Лое (Loe, Silness) пацієнтам у контрольній групі проводилосьразово. Пацієнтам у групі, де опорні зуби зберігалисьвітальними, та в групі, де відповідно до показань було необ-хідно провести депульпування, вказані показники визна-чались до лікування, на наступний день після проведеноголікування і в різні терміни після фіксації незнімної кон-струкції.

Проба Шиллєра-Писарєва в контрольній групі в па-цієнтів вікової групи 30-39 років становила 0,94±0,06, у ві-ковій групі 40-49 років - 0,86±0,07, у групі 50-59 років1,13±0,08, що свідчить про хороший рівень гігієни.

Індекс гінгівіту Сілнес-Лое в контрольній групі такожзалишався в межах норми, на що вказують його показники.Так, у пацієнтів вікової групи 30-39 років він склав 0,16±0,02,у віковій групі 40-49 років - 0,28±0,03, у групі 50-59 років -0,47±0,03, що вказувало на відсутність запалення.

Беручи до уваги розповсюдженість та інтенсивність ура-ження тканин пародонту, нами було проведено визначенняпародонтального індексу PI (Рассела). Його показники вгрупі контролю пацієнтів вікової групи 30-39 років показализначення 0,08±0,02, у віковій групі 40-49 років - 0,25±0,03,у групі 50-59 років - 0,38±0,05, що також вказувало на від-сутність запальних процесів у ясенній і кістковій тканинах.

Індекс кровоточивості сосочків (PBI) в групі контролютакож вказував на відсутність запалення в тканинах паро-донту, про що свідчили показники, отримані у всіх віковихгрупах. Так, у хворих вікової групи 30-39 років показник

склав 0,34±0,03, у віковій групі 40-49 років - 0,41±0,02 та угрупі 50-59 років - 0,56±0,05 відповідно.

Порівнюючи індексні показники до лікування в пацієнтівз вітальними та депульпованимим опорними зубами, якінаведено в таблиці 1, нами виявлено, що у віковій групі 30-39, 40-49 та 50-59 років відзначалась достовірна різниця упоказника індексу Russel, що зумовлено перебігом запальнихпроцесів періапікальних тканин зубів, де було показаноендодонтичне лікування. Достовірна різниця показників ін-дексу Шилєра-Писарєва, індексу Сілнес-Лое, індексу Рас-села та індексу PBI в пацієнтів з депульпованими зубами увсіх вікових групах спричинена як періапікальними проце-сами опорних зубів, віковими змінами в кістковій тканині,так і недостатнім рівнем гігієни та наявністю твердих зубнихвідкладень, які спричиняють деструктивні зміни маргіналь-ного пародонту.

Аналізуючи показники індексної оцінки стану ротовоїпорожнини в пацієнтів з вітальними та депульпованимиопорними зубами на наступний день після проведення ліку-вання, які висвітлені в таблиці 2, було відзначено, що абсо-лютно у всіх пацієнтів трьох вікових груп з вітальними зуба-ми було виявлено достовірно швидше покращення (p<0,05)вказаних показників. Це пояснюється використанням ко-фердама з метою ізоляції опорного зуба для проведення йогодепульпування та наявністю запального процесу в періапі-кальних тканинах внаслідок травматичного відриву судинно-нервового пучка, що свідчить про перевагу збереження ві-тальності опорних зубів. Окрім того, запалення супровод-жувалось наявністю набряку, кровоточивості та гіперемії.

Після виконання препарування опорних зубів та визна-чення індексної оцінки через 1 місяць, що вказано в таблиці3, порівняно з першим днем після проведеного лікування,спостерігається достовірне покращення (p<0,05) показниківвсіх індексів, що пояснюється сповільненням клінічнихпроявів.

Висновки1. Проведення комплексного обстеження пацієнтів до-

зволяє відстежувати динаміку лікувального процесу тасприяє обранню оптимального методу лікування.

Таблиця 1 Вікова група Контрольна група, інтактні зуби Основна група, зуби вітальні, до

лікування Основна група, зуби депульповані, до

лікування

Індекс Шилєра-писарєва

Сілнес-Лое

Індекс Рассела

Індекс PBI

Шилєра-писарєва

Сілнес-Лое


Індекс PBI


Сілнес-Лое


Індекс PBI

30-39 0,94±0,06 0,16±0,02 0,08±0,02 0,34±0,03 1,46±0,05 0,72±0,04 0,86±0,04 0,63±0,05 2,15±0,06* 1,16±0,09* 1,51±0,06 1,17±0,08* 40-49 0,86±0,07 0,28±0,03 0,25±0,03 0,41±0,02 1,65±0,06 0,67±0,05 1,03±0,05 0,69±0,06 2,21±0,09* 1,35±0,0* 1,43±0,03* 1,26±0,07* 50-59 1,13±0,08 0,47±0,03 0,38±0,5 0,56±0,05 1,8±0,08 1,12±0,08 1,21±0,06 0,84±0,09 2,18±0,09* 1,39±0,04* 1,64±0,05* 1,55±0,06*

Примітка: * Достовірна різниця в порівнянні з основною групою, вітальні зуби, до лікування р < 0,05

Таблиця 2 Вікова група Control Контрольна група, інтактні зуби Основна група, зуби вітальні, наступний

день після препарування Основна група, зуби депульповані,

наступний день після депульпування


Сілнес-Лое


Індекс PBI


Сілнес-Лое


Індекс PBI


Сілнес-Лое


Індекс PBI

30-39 0,94±0,06 0,16±0,02 0,08±0,02 0,34±0,03 2,32±0,09 2,1±0,04 1,00±0,07 1,6±0,05 3,73±0,09* 2,91±0,06* 1,65±0,04* 2,1±0,11* 40-49 0,86±0,07 0,28±0,03 0,25±0,03 0,41±0,02 2,28±0,07 2,22±0,06 1,31±0,05 1,77±0,05 3,9±0,07* 2,94±0,07* 1,57±0,04* 2,39±0,13* 50-59 1,13±0,08 0,47±0,03 0,38±0,05 0,56±0,05 2,53±0,09 2,34±0,06 1,35±0,05 1,76±0,09 3,94±0,09* 3,19±0,07* 1,76±0,05* 2,36±0,08*

Примітка: * Достовірна різниця в порівнянні з основною групою, вітальні зуби, наступний день після препарування р < 0,05

Таблиця 3 Age group Контрольна група, інтактні зуби Основна група, зуби вітальні, через 1 міс

після фіксації Основна група, зуби депульповані, через

1 міс після фіксації


Сілнес-Лое


Індекс PBI


Сілнес-Лое


Індекс PBI


Сілнес-Лое


Індекс PBI

30-39 0,94±0,06 0,16±0,02 0,08±0,02 0,34±0,03 1,58±0,08 1,27±0,06 0,81±0,03 1,23±0,04 3,47±0,07* 1,83±0,04* 1,4±0,06* 1,83±0,06* 40-49 0,86±0,07 0,28±0,03 0,25±0,03 0,41±0,02 1,65±0,05 1,53±0,04 1,21±0,08 1,37±0,04 3,41±0,07* 2,06±0,05* 1,35±0,04 1,92±0,09* 50-59 1,13±0,08 0,47±0,03 0,38±0,5 0,56±0,05 1,93±0,04 1,64±0,05 1,33±0,1 1,45±0,05 3,56±0,05* 2,11±0,04* 1,54±0,05* 1,96±0,05*

Примітка: * Достовірна різниця в порівнянні з основною групою, вітальні зуби, через 1 місяць після фіксації р < 0,05

59


2. Препарування опорних зубів із збереженням їх віталь-ності має значні переваги перед депульпуванням, про щосвідчать отримані результати отриманих гігієнічних і паро-донтологічних індексів. Так, всі показники гігієнічних ін-дексів достовірно кращі в пацієнтів з вітальними опорнимизубами.

3. Аналіз проведення індексної оцінки на різних етапахпісля протезування дозволяє в залежності від функціональ-ного стану опорних зубів спрогнозувати віддалені наслідкилікування запропонованим нами методом

Перспектива подальших наукових дослідженьПланується подальше дослідження ефективності про-

веденого протезування з використанням показників гігіє-нічних індексів в наступні терміни виконаного лікування.

Література1. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением

металлокерамических протезов / Х.А. Каламкаров. – М.:Медицинское информационное агентство, 2003. – 216 с

2. Саакян М.Ю. Специальная подготовка полости рта кпротезированию при ортопедическом лечении заболеваний паро-донта / М.Ю. Саакян: Учебно-методическое пособие – Н. Нов-город: Изд-во НГМА. – 2001. – 29с.

3. Скібіцький В.С. Структурно-функціональні зміни пульпизубів після препарування під незнімні суцільнолиті конструкції /В.С. Скібіцький // Современная стоматология. – 2008. – №3. –С.143-147.

4. Брагин Е.А. Тактика зубодесневого сохранения при про-тезировании несъемными протезами / Е.А. Брагин // Стоматология.– 2003. – №4. – С. 44-47.

5. Принципы лечения больных с дефектами зубов и зубныхрядов фарфоровыми и металлокерамическими конструкциями сиспользованием недепульпированных зубов / В.М. Семенюк, К.К.Яковлев, А.А. Стафеев [и др.] // Панорама ортопедической стома-тологии. – 2001. – № 1. – C. 34-35.

6. Токаревич И.В. Современные методики оценки функциижевания / И.В. Токаревич, Ю.Я. Наумович // Современнаястоматология. – 2009. – № 3-4. – С. 14-20

7. Morse D.R. Age-related changes о the dental pulp complex and theirrelationship to systematic aging // Oral Surg.- 1991. -Vol.72.- N6.-P. 721-745.

Ожоган З.Р., Климьюк Ю.В.Отдаленные результаты ортопедического лечения больных

несъемными ортопедическими конструкциями в зависимостиот функционального состояния опорных зубов

Ивано-Франковский национальный медицинский университет,г.Ивано-Франковск, Украина

Резюме. Лечение частичной адентии предусматривает пре-

парирования опорных зубов с последующим изготовлениемнесъемных мостовидных протезов. Однако следует принимать вовнимание витальность опорного зуба и учитывать резервные силыпародонта с целью предотвращения функциональной перегрузки.Также необходимо отслеживать на протяжении лечения и в разныесроки после его проведения гигиеническое состояние полости рта.

Используя данные клинических индексов было установлено,что сохранение витальных зубов является достоверным критериемэффективности использования для частных несъемных протезов,чем использование депульпированных зубов. Отсутствие периапи-кальной травмы в витальных зубах, которая происходит в де-пульпированных зубах впоследствии экстирпации сосудисто-нервного пучка, демонстрирует показатель индекса Russel, и дру-гие индексы продемонстрировали раздражение слизистойоболочки и наличие кровоточивости, возникшей вследствиеиспользования кофердама за необходимости качественногоэндодонтического лечения.

Вышеизложенные данные, полученные в результате прове-дения комплекса гигиенических индексов, свидетельствуют опреимуществах сохранения витальности опорного зуба приизготовлении несъемных мостовидных протезов.

Ключевые слова: депульпированный зуб, стоматологи-ческие индексы, пародонт.

Z.R. Ozhogan, Y.V. KlymyukLate Results of Patients’ Orthopedic Treatment Using Fixed

Partial Dentures, Depending on the Functional State of theAbutment Teeth


Abstract. Treatment of partial adentia involves preparation of abutmentteeth, followed by the production of fixed partial dentures. However, theabutment tooth vitality should be taken into account and the periodontalreserve power should be considered to prevent functional overload. Thehygienic condition of the oral cavity is also necessary to be monitored duringtreatment and at different times after it.

Using clinical indices data, the preservation of vital teeth was foundto be a more reliable criterion of effective use of fixed partial denturesthan nonvital teeth. The Russel index demonstrated the absence ofperiapical injuries in vital teeth occuring in nonvital teeth because ofneurovascular bundle extirpation. Other indexes showed irritation andbleeding of mucous membrane as a result of rubber dam use due to thenecessity of qualitative endodontic treatment.

The data obtained as a result of complex hygienic indices showedthe advantages of preserving of abutment tooth vitality during themanufacturing of fixed partial dentures.

Keywords: vital tooth, nonvital tooth, dental indices,periodontium.


УДК 616.151.5+616-008+616.12-008.331.1+616.12-008.313Оринчак М.А., Василечко М.М.Динаміка показників варіабельності серцевого ритму під впливом лікування омега-3поліненасичених жирних кислот у пацієнтів із фібриляцією передсердь та серцевою недостатністюпри метаболічному синдроміІвано-Франківський національний медичний університет, Україна[email protected]

Резюме. Мета – оцінити стан часових показників варіабель-ності серцевого ритму (ВСР) під впливом комплексного лікуванняіз включенням омега-3 поліненасичених жирних кислот (омега-3ПНЖК) у хворих із різними формами фібриляції передсердь (ФП)та із серцевою недостатністю (СН) в залежності від наявності інсу-лінорезистентності. Матеріали і методи дослідження. Обстежено73 хворих з ФП, СН ФК І – ІІ NYHA та з метаболічним синдромом

(МС): пароксизмальна форма – у 18, персистуюча – у 11, перма-нентна – 44; СН ФК І – у 15, СН ФК ІІ – 58 випадках. Окрімбазової стандартної антиаритмічної терапії, 25 хворих отримувалиаспірин (АСК) (1 група), 23 – омега-3 ПНЖК (2 група) і 25 –АСК+L-аргінін (3 група). Проведено пероральний глюкозо-толерантний тест (ПГТТ) з паралельним визначенням глюкози(глюкозооксидазний метод) та ендогенного інсуліну (ЕІ) (імуно-


60

ферментний метод) у плазмі крові, холтерівське моніторуванняелектрокардіограми (ХМ ЕКГ) із оцінкою часових показників ВСРдо та через 2 місяці комплексного лікування. Контроль – 20 прак-тично здорових осіб. Результати дослідження та обговорення.Встановлено, що у хворих із ФП, СН ФК І-ІІ NYHA та з інсуліно-резистентністю характерними є порушення часових показниківВСР із підвищенням тонусу симпатичної нервової системи заоцінкою SDАNN та зниження тонусу парасимпатичної ланки – заRMSSD та pNN50. Після лікування відзначено позитивну динамікупоказників ВСР різної інтенсивності залежно від схеми лікування.У хворих із реактивною (через 2 години після навантаження глюко-зою) та спонтанною (натще) гіперінсулінемією виявлено зниженнячастоти серцевих скорочень (ЧСС) на 16,88% (1 група); 23,88%(2 група) та 17,90% (3 група), порівняно із базальними рівнями(р1<0,05). Досягнуто відновлення синусового ритму при паро-ксизмальній формі ФП у 5 (27,77%) випадках. У решти 13 (72,22%)випадках пароксизмальна форма ФП перейшла у персистуючу. Приперсистуючій та перманентній формах досягнуто нормосисто-лічного варіанту перебігу ФП. При СН ФК І показник ЧСС істотноне змінювався (р1<0,1), при СН ФК ІІ – знижувався майже на 20%в 2 та 3 групах (р1<0,05). При гіперінсулінемії показник RMSSDмав тенденцію до збільшення у 1 групі (р1<0,1), збільшувався на24,29% (2 група); 22,91% (3 група) (р1<0,05), при СН ФК ІІ – у 1,5разів, порівняно із базальними рівнями (р1<0,05). Аналогічнунаправленість та інтенсивність змін виявлено для показникаpNN50. Показник SDАNN при пароксизмальній формі ФП зни-зився у 8 (44,44%) випадках, у решти 10 (55,55%) виявлено лишетенденцію до зниження (р1<0,1). При персистуючій та перманент-ній ФП у 24 (43,63%) випадках показник SDАNN знизився на17,21% (р1<0,05). У решти 31 (56,36%) хворих була тенденція дозниження цього показника, порівняно із базальним рівнем тапоказником у хворих 1 групи (р1<0,1; р2<0,1). Показники SDNNта SDNNind у всіх хворих достовірно не змінювалися, порівняноіз базальними рівнями (р1<0,1). Висновки. Для хворих із ФП таінсулінорезистентністю характерним є порушення ВСР за часо-вими параметрами із підвищенням тонусу симпатичної нервовоїсистеми за показником SDАNN та зниженням тонусу парасимпа-тичної ланки за рівнем RMSSD та pNN50. Під впливом лікуваннявідновлюється баланс між ланками вегетативної нервової системи(ВНС) зі збільшенням парасимпатичної активності за показникамиRMSSD та pNN50 із паралельним зниженням активності сим-патичної ланки ВНС за показником SDАNN. Ефективність ліку-вання хворих з ФП та інсулінорезистентністю є вищою під впливомомега-3ПНЖК, порівняно із монотерапією АСК та АСК+L-аргінін.

Ключові слова: фібриляція передсердь, інсулінорезистент-ність, серцева недостатність, омега-3, варіабельність сер-цевого ритму.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Холтерівське моніторування ЕКГ останнім часом широкоувійшло в клінічну практику як стандарт якості діагностикипорушень ритму серця, визначення ВСР та контролю заефективністю лікування [3]. Інтерпретація показників ХМЕКГ проводиться переважно при синусовому ритмі [2].Проте, ХМ ЕКГ використовується також для оцінки ВСР ухворих при ФП [6; 8; 10; 11; 12].

Варіабельність серцевого ритму характеризує станвегетативної регуляції серцевої діяльності [4; 6; 8]. Ось чомуВСР визнано одним з найбільш інформативних методівкількісної оцінки показників вегетативної активності. Аналізпараметрів ВСР проводиться за вираженістю коливань ЧССпо відношенню до її середніх добових ритмів [10; 12]. Пору-шення ВСР вважається важливою ланкою патофізіологічнихмеханізмів аритмогенезу [4; 12].

Одним із перспективних напрямів у лікуванні аритмій єupstream терапія, яка спрямована на модифікацію процесіваритмогенезу, зокрема шляхом застосування омега-3 ПНЖК[2]. У дослідженнях GISSI-Prevensionе [9] та DART [7] булодоведено, що при вживанні омега-3 ПНЖК знижується ри-зик загальної смертності на 20%, серцево-судинної смерт-ності – на 30%, смертності від ІХС – на 35% та раптовоїсмерті – на 45% в основному за рахунок зменшення ризикурозвитку фатальних аритмій [7; 9]. Електричне ремоделю-вання кардіоміоцитів пов’язують з іонним дисбалансом.Тому можна припустити, що омега-3 ПНЖК, впливаючи на

йонні канали кардіоміоцитів, і виявляючи антиаритмічнийефект, можуть змінювати ВСР, що й обумовило мету нашогодослідження.

Мета роботи – оцінити стан часових показників варіа-бельності серцевого ритму під впливом комплексноголікування із включенням омега-3 ПНЖК у хворих із різнимиформами фібриляції передсердь та із серцевою недостат-ністю, залежно від наявності інсулінорезистентності.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 73 хворих (49 чоловіків, 24 жінки; вік: 69±10 років)

з ФП, СН ФК І – ІІ NYHA та з МС відповідно до критеріїв ATP III(2001), Всесвітньої організації охорони здовов’я (ВООЗ) (1999)[1]. Пароксизмальна форма ФП виявлена у 18 хворих, персистуюча –у 11, перманентна – у 44 випадках. Серцеву недостатність ФК Івиявлено у 15, СН ФК ІІ – у 58 випадках.

Критеріями виключення із дослідження були стабільна стено-кардія напруги ФК ІІІ – IV, нестабільна стенокардія, інфарктміокарда, СН ФК ІІІ – IV NYHA, інсульт, транзиторна ішемічнаатака, захворювання щитоподібної залози.

Проведено загальноклінічне обстеження, ПГТТ з паралельнимвизначенням глюкози за допомогою глюкозооксидазного методута ЕІ в плазмі крові за імуноферментним методом «ELISA» (фірмаDRG, США).

Холтерівське моніторування ЕКГ проведено у 73 хворих задопомогою апарату ЕС-3Н/АВР і комп’ютерних програм CardiospyECG Holter (Labtech Ltd, Угорщина). Під час дослідження пацієнтивели щоденник із детальним описом фізичного чи емоційногонавантаження, періодів сну, відпочинку, прийому їжі, самопочуття(задишка, неприємні відчуття в ділянці серця, серцебиття, перебоїв роботі серця).

Аналізували середньодобові часові показники ВСР протягомкожних послідовних 5 - хвилиних інтервалів всього добовогозапису, серед них ЧСС; стандартне відхилення всіх NN інтервалів(SDNN); стандартне відхилення середніх значень NN інтервалів,обчислених через 5 - хвилинні проміжки впродовж усього запису(SDАNN); корінь квадратний суми квадратів відмінностейтривалості сусідніх інтервалів NN (RMSSD); середнє значеннястандартних відхилень NN інтервалів, обчислених через 5 - хви-линні проміжки впродовж усього запису (SDNNind); процент су-сідніх NN інтервалів, різниця між якими перевищує 50 мсек(pNN50).

Терапія ФП грунтувалася на Рекомендаціях Робочої групи зпорушень серцевого ритму Асоціації кардіологів України 2011року [2]. З антиаритмічних препаратів пацієнти приймали аміо-дарон, бета-адреноблокатори, дигідропіридинові блокатори каль-цієвих каналів (БКК), дигоксин у формі монотерапії або у різнихкомбінаціях. За показаннями додатково призначали інгібіториангіотензинперетворювального ферменту, антагоністи рецепторівангіотензину ІІ, статини, діуретики.

Залежно від рівня ЕІ в крові виділено хворих з нормальнимрівнем ЕІ (8 – 20 мкОд/мл) та з гіперінсулінемією: ЕІ в крові натще<20 мкОд/мл, через 2 години після навантаження глюкозою >20мкОд/мл – реактивна гіперінсулінемії; ЕІ натще та через 2 годинипісля навантаження глюкозою >20 мкОд/мл – спонтанна гіпер-інсулінемія.

Відповідно до призначеного лікування хворі були розділеніна 3 групи. До 1 групи ввійшло 25 (34 %) хворих, які отримувалибазову терапію та АСК (Аспірин-кардіо, Bayer, Німеччина) у дозі100 мг/д, серед них 11 хворих із нормальним рівнем ЕІ; 14 – зреактивною та спонтанною гіперінсулінемією.

До 2 групи включено 23 (31 %) хворих, які отримували базовутерапію та препарат омега-3 ПНЖК (Омега-3 Вітрум Кардіо,“Юніфарм”, Інк., Нью Йорк) у дозі 1000 мг/д. Серед них 8 хворихіз нормальним рівнем ЕІ в крові; 15 – з реактивною та спонтанноюгіперінсулінемією. У 2 групу включено пацієнтів, які мали проти-покази або не бажали отримувати лікування АСК.

У 3 групу ввійшло 25 (34 %) хворих, які отримували базовутерапію, АСК (Аспірин-кардіо, Bayer, Німеччина) у дозі 100 мг/дта препарат L-аргінін (Тівортін, Юрія Фарм, Україна) у дозі 4,2 г/ддовенно та перорально, серед них 10 – з нормальним рівнем ЕІ;15 – з реактивною та спонтанною гіперінсулінемією.

Обстеження проводили в першу добу поступлення в стаціонарта через 2 місяці лікування. Контрольну групу склали 20 практичноздорових осіб відповідного віку.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за до-помогою програмного забезпечення – табличного процесора

61


«Microsoft Excel» та пакета прикладних програм«STATISTICA» v. 6.0, StatSoft, USA. Оцінку вірогід-ності розходження середніх величин проводили за до-помогою парного t-критерія Стьюдента. Достовірнимивважались показники при р<0,05.

Результати дослідження та їх обговоренняОсновні фізіологічні механізми ВСР відобра-

жають регуляторні впливи симпатичної та пара-симпатичної нервової системи на синусовий ву-зол серця, що характеризується послідовнимикардіоінтервалами на ЕКГ [2; 12]. Зокрема, під-вищення активності симпатичної і зниження то-нусу парасимпатичної нервової системи характе-ризують стан стресу, ішемії міокарда, артеріаль-ної гіпертензії та зниження толерантності доглюкози з компенсаторною гіперінсулінемією [1;3; 5]. Активація симпатичної ланки ВНС маєнегативне прогностичне значення у пацієнтів ізожирінням та ФП [5].

У обстежених нами хворих виявлено схиль-ність до тахісистолічного варіанту перебігу ФПза показником ЧСС, причому більшою мірою ухворих із гіперісулінемією, порівняно з хворими безінсулінорезистентності з нормальним рівнем ЕІ та у контролі(р<0,05).

Середні значення показника ЧСС у спокої не відрізня-лись між собою у всіх хворих із СН ФК І (р<0,1). У хворихіз СН ФК ІІ з гіперінсулінемією показник ЧСС виявивсяпідвищеним на 17,22% від рекомендованого цільовогозначення (<70 уд./ хв) (р<0,05) (табл. 1). При всіх формахФП за наявності гіперінсулінемії показник ЧСС виявивсязбільшеним більше, ніж в 1,2 рази (р<0,05) (табл. 2).

Порушення балансу між ланками ВНС приводить дозменшення функціональних резервів серцево-судинної сис-теми, сприяючи погіршенню коронарного кровообігу та роз-витку ФП, зокрема у хворих з інсулінорезистентністю [4].

Серед інформативних показників стану парасимпатичноїланки ВНС вважається RMSSD. При аналізі показникаRMSSD залежно від рівня ЕІ у крові нами виявлено йогозниження на 19% та 23% при гіперінсулінемії, порівняно ізрівнем у контролі та при нормальному ЕІ відповідно(р<0,05). При аналізі залежно від форми ФП виявлено до-стовірне зниження показника RMSSD на 14% у 11 (61%)випадках серед хворих з гіперінсулінемією при пароксиз-мальній формі і дещо з меншою частотою – при персис-туючій та перманентній ФП (р<0,05). Причому, у хворих ізСН ФК І із нормальним рівнем ЕІ показник RMSSD коли-вався на рівні контролю (р<0,1). При СН ФК ІІ з гіпер-інсулінемією показник ви-явився зниженим на 26%,порівняно із рівнем у кон-тролі (р<0,05), що під-тверджується літератур-ними даними про знижен-ня активності парасим-патичної нервової системипри прогресуванні СН ухворих із ФП [8].

У хворих з порушеноютолерантністю до глюкозипарасимпатичний впливна серцево-судинну діяль-ність переважно знижу-ється. Так, показникpNN50 виявився зменше-ним майже в 2 рази ухворих із гіперінсуліне-мією, порівняно із рівнемпри нормальному ЕІ та уконтролі (р<0,05).

При аналізі показника pNN50 залежно від форми ФПмаксимальне його зниження виявлено у хворих з парок-сизмальною ФП при гіперінсулінемії на 55,44% (р<0,05),порівняно із рівнем у контролі (р<0,05). У 18 (52,94%) хво-рих із персистуючою та перманентною ФП з гіперінсуліне-мією показник знизився на 20 – 30% (р<0,05), у решти хво-рих мав лише тенденцію до зниження, порівняно із контро-лем та нормальним рівнем ЕІ (р<0,1).

У хворих із СН ФК І із нормальним рівнем ЕІ показникpNN50 виявився істотно не змінений (р<0,1), при гіперінсу-лінемії – знизився на 39% (р<0,05), у той час як у 36 (62,07%)випадках серед хворих із СН ФК ІІ при гіперінсулінеміїпоказник виявився зниженим на 45%, порівняно із рівнем уконтролі (р<0,05).

Про порушення співвідношення між активністю ланокВНС свідчить показник SDАNN, який відображає активністьсимпатичної нервової системи [4; 5]. Так, при гіперінсуліне-мії виявлено підвищення даного показника на 14,24% відпо-відно, порівняно із рівнем у контролі (р<0,05).

При аналізі показника SDАNN залежно від форми ФП,виявлено його зміни різної інтенсивності. Зокрема, у хворихіз гіперінсулінемією при пароксизмальній ФП виявленопідвищення даного показника на 17,47% (р<0,05). У той жечас у хворих із персистуючою та перманентною ФП у 28(50,91%) випадках відзначено тенденцію до підвищення по-казника (р<0,1), у 16 (29,10%) – збільшення на 13% (р<0,05),а у 11 (20,01%) – не змінювався (р<0,1).

Таблиця 1. Часові показники ВСР у хворих із фібриляцією передсердь та метаболічним синдромом залежно від ступеня

серцевої недостатності СН ФК І, n=15 СН ФК ІІ, n=58 Показник,

одиниці виміру

Контроль n=20

Нормальний рівень ЕІ

n=6

Гіпер-інсулінемія

n=9


n=23


n=35 ЧСС сер., уд/хв

71±4 73,93±2,37 р<0,1

79,10±5,63 р<0,1

72,01±2,01 р<0,1

83,51±4,34 р<0,05

RMSSD, мс 27±4 29,23±4,25 р<0,1

24,22±1,82 р<0,05

29,01±2,51 р<0,1

19,76±1,84 р<0,05

pNN50, % 9±2 10,25±1,80 р<0,1

5,41±1,09 р<0,05

8,51±4,73 р<0,1

4,75±1,96 р<0,05

SDАNN, мс 127±10 122,01±3,92 р<0,1

141,03±2,34 р<0,05

129,33±3,64 р<0,1

148,71±3,67 р<0,05

SDNN, мс 126±9 128,75±6,92 р<0,1

117,6±4,24 р<0,1

130,67±6,32 р<0,1

116,51±2,71 р<0,1

SDNNind, мс 54±5 56,01±4,17 р<0,1

48,81±2,33 р<0,1

59,61±2,95 р<0,1

53,01±4,99 р<0,1

Примітки: n – кількість хворих; р – вірогідність різниці порівняно із контролем

Таблиця 2. Часові показники ВСР у хворих із різними формами фібриляції передсердь та залежно від рівня ЕІ в крові

Пароксизмальна форма ФП, n=18

Персистуюча форма ФП n=11

Перманентна форма ФП n=44 Показник,


Контроль n=20 Нормальний

рівень ЕІ n=8


n=10


n=4


n=7


n=17


n=27 ЧСС сер., уд/хв

71±4 79,93±2,37 р<0,1

95,10±4,63 р<0,05

70,01±2,01 р<0,1

87,51±4,34 р<0,05

70,19±2,90 р<0,1

87,73±4,09 р<0,05

RMSSD, мс 27±4 33,23±4,25 р<0,1

23,22±1,82 р<0,05

38,01±6,51 р<0,1

23,76±1,84 р<0,05

39,78±6,53 р<0,1

24,01±1,51 р<0,05

pNN50, % 9±2 10,25±1,80 р<0,1

4,01±1,09 р<0,05

10,33±4,73 р<0,1

4,55±1,96 р<0,05

11,01±1,83 р<0,1

4,89±1,77 р<0,05

SDАNN, мс 127±10 122,01±3,92 р<0,1

149,19±2,34 р<0,05

129,33±3,64 р<0,1

143,71±3,67 р<0,05

123,89±2,70 р<0,1

142,46±4,02 р<0,05

SDNN, мс 126±9 128,75±6,92 р<0,1

117,6±4,24 р<0,1

130,67±6,32 р<0,1

117,51±2,71 р<0,1

126,33±5,20 р<0,1

118,55±2,07 р<0,1

SDNNind, мс

54±5 56,01±4,17 р<0,1

48,81±2,33 р<0,1

59,61±2,95 р<0,1

53,01±4,99 р<0,1

57,78±4,12 р<0,1

51,24±3,76 р<0,1

Примітки: n – кількість хворих; р – вірогідність різниці порівняно із контролем


62

Оцінюючи показник SDАNN залежно від ступеня СН,було виявлено його підвищення на 11,05% та 17,09% приСН ФК І та СН ФК ІІ з гіперінсулінемією відповідно, порів-няно із контролем (р<0,05).

При оцінці стану загальної ВСР за показниками SDNNта SDNNind в цілому нами не виявлено істотних відміннос-тей (р<0,1). Проте, відзначено тенденцію до зниження за-гальної ВСР при гіперінсулінемії у хворих із пароксиз-мальною ФП та СН ФК ІІ, що відображає дисбаланс міжсимпатичною та парасимпатичною нервовою системою [8].

Отже, за наявності інсулінорезистентності у хворих ізФП характерним є зменшення часових показників ВСР,зокрема RMSSD, pNN50 та збільшення SDАNN. ПоказникиSDNN та SDNNind істотно не змінюються. Виявлення ознакгіперсимпатикотонії на тлі загального зниження ВСР тазниження парасимпатичних впливів на ритм серця є ознакоювегетативної дисфункції і може поряд з іншими факторамисприяти підтримці ФП, що узгоджується із результатамипроведених раніше досліджень [5]. Доведено, що існує зв’я-зок між змінами вегетативної регуляції, порушенням сер-цевого ритму та підвищенням активності симпатичного від-ділу ВНС у пацієнтів із ФП та інсулінорезистентністю.

Після проведеного лікування відзначено позитивну дина-міку показників ВСР, але різної інтенсивності залежно відсхеми лікування. Так, у всіх хворих виявлено зниження ЧСС(табл. 3). Зокрема, у хворих 1 групи з гіперінсулінемією по-казник знизився на 16,88%, порівняно із базальними рівнями(р1<0,05). Більш інтенсивне зниження ЧСС виявлено у хво-рих з гіперінсулінемією, зокрема, на 23,88% (2 група) та17,90% (3 група), порівняно із базальними рівнями (р1<0,05).

При аналізі показника ЧСС після лікування залежно відформи ФП виявлено відновлення синусового ритму припароксизмальній формі ФП у 5 (27,77%) випадках. У решти13 (72,22%) випадках – при пароксизмальній та у 11 (100,0%)при персистуючій ФП досягнуто нормосистолічного варіан-ту перебігу ФП. Тахісистолічний варіант ФП серед хворихіз перманентною ФП не виявлено в жодному випадку.

Залежно від ступеня СН показник ЧСС знижувався урізній мірі. Зокрема, при СН ФК І показник істотно не зміню-вався (р1<0,1), при СН ФК ІІ з інсулінорезистентністю –знижувався на 21,76% (2 група) та 18,52% (3 група) (р1<0,05).

Отже, включення омега-3 ПНЖК додатково до базовоїтерапії у пацієнтів з ФП та інсулінорезистентністю асоцію-ється зі зменшенням ЧСС, що можливо зумовлено прямимвпливом на іонні канали кардіоміоцитів, зокрема пригні-ченням швидкого потенціал-залежного натрієвого такалієвого потоків [4; 8].

Ефективність лікування хворих із ФП, інсулінорезистент-

ністю та СН підвищується при застосуванні омега-3 ПНЖКта комбінації АСК+L-аргінін, порівняно із монотерапієюАСК за показниками RMSSD та pNN50. Показник RMSSDзбільшився у 18 (78,26%) випадках під впливом омега-3ПНЖК та у 14 (56,01%) випадках під впливом лікуванняАСК+L-аргініну.

Аналізуючи зміни показника RMSSD під впливом ліку-вання, виявили тенденцію до його збільшення (р1<0,1) у хво-рих 1 групи, достовірне збільшення на 24,29% (р1<0,05) у 2групі та 22,91% (р1<0,05) у 3 групі відповідно при гіпер-інсулінемії, порівняно із базальними рівнями. Причому,характерним було його достовірне збільшення на 15% у хво-рих 2 і 3 групи лише з гіперінсулінемією, порівняно з 1 гру-пою (р2<0,05). У хворих без інсулінорезистентності показникRMSSD не змінювався під впливом лікування і коливався вмежах контролю (р<0,1).

Оскільки показники ВСР при СН ФК І не змінювалися,ми не аналізували їх під впливом лікування. Під впливомлікування у хворих 1 групи із СН ФК ІІ показник RMSSDмайже не змінювався (р1<0,1). У 2 та 3 групах у хворих згіперінсулінемією виявлено його підвищення у 1,5 разів, по-рівняно із базальним рівнем (р1<0,05).

У хворих 1 групи з нормальним ЕІ показник pNN50 прак-тично не змінювався, порівняно із базальним рівнем (р1<0,1).Для показника pNN50 характерним виявилось йогопідвищення у 15 (65,22%) випадках під впливом омега-3 тау 12 (48,01%) випадках під впливом АСК+L-аргініну. Проте,у хворих із гіперінсулінемією даний показник збільшився у1,3 рази (2 група) і у 1,1 раз (3 група) відповідно (р1<0,05).Причому, при порівнянні із 1 групою відзначено збільшенняпоказника pNN50 на 48,21% (2 група) та 23,99% (3 група)відповідно при гіперінсулінемії (р2<0,05).

При аналізі показника pNN50 залежно від ступеня СНвиявлено його зростання у рівній мірі на 19% у хворих ізСН ФК ІІ як у 2, так і у 3 групі хворих з гіперінсулінемією(р1<0,05).

Під час оцінки активності симпатичної ланки ВНС запоказником SDАNN під впливом лікування у хворих ізпароксизмальною формою ФП виявлено зниження показ-ника у 8 (44,44%) випадках, у решти 10 (55,55%) випадках –лише тенденція до зниження (р1<0,1). При персистуючій таперманентній ФП у 24 (43,63%) випадках показник SDАNNзнизився на 17,21% (р1<0,05), у решти 31 (56,36%) випадкахлише тенденція до зниження показника, порівняно із базаль-ним рівнем та показником у хворих 1 групи (р1<0,1; р2<0,1).

Після проведеного лікування показники SDNN та SDNNindу хворих різних груп достовірно не змінювалися, порівняноіз базальним рівнем та не залежали від ступеня СН (р1<0,1).

Таблиця 3. Динаміка показників ВСР у хворих із СН ФК ІІ та різними формами фібриляції передсердь та метаболічним синдромом під впливом лікування

1 група, (n=25) 2 група, (n=23) 3 група, (n=25) Показник, одиниці

виміру Контроль

n=20 Нормальний

рівень ЕІ (n=11)

Спонтанна ГІ (n=14)


(n=8)



(n=10)


До 71±4 81,40±3,24* 96,26±2,48* 80,71±2,24* 96,56±3,92* 80,66±,58* 97,47±3,12* ЧСС сер., уд/хв Після - 76,67±4,27 80,01±3,41 74,86±4,74 73,50±3,72 79,04±7,61 80,02±3,29

До 27±4 30,71±4,56 22,06±3,39* 27,31±5,01 22,23±2,20* 28,07±4,22 21,56±2,75* RMSSD, мс Після - 28,50±3,97 23,14±1,47 30,01±2,41 27,63±2,56 30,66±2,42 26,50±2,75

До 9±2 10,08±1,73 5,13±0,96* 10,68±2,43 5,21±0,16* 10,31±1,66 5,24±0,27* pNN50, % Після - 11,11±1,78 4,46±0,79 11,71±0,82 6,61±1,33 11,12±1,95 5,53±1,81

До 127±10 130,13±2,36 145,15±1,54* 129,55±2,46 144,53±1,27* 131,37±3,79 145,57±1,07* SDANN, мс Після - 127,43±1,59 140,53±1,57 126,71±3,79 131,14±1,03 130,20±1,41 133,31±2,30

До 126±9 129,47±2,29 118,17±1,84 127,64±2,68 119,88±1,63 125,50±1,14 119,55±1,82 SDNN, мс Після - 130,38±7,74 127,03±1,56 137,57±3,08 131,21±1,59 138,09±1,32 130,50±1,21

До 54±5 55,28±12,33 48,75±1,68 54,35±1,72 48,28±1,73 54,21±,39 48,95±1,50 SDNNind, мс Після - 58,16±2,31 51,40±1,51 58,61±1,47 51,21±1,74 56,50±1,95 51,26±1,14

Примітки: n – кількість хворих; «до» – до лікування; «після» – після лікування; * – вірогідність різниці порівняно з контролем (р<0,05); – вірогідність різниці порівняно із базальним рівнем (р1<0,05); – вірогідність різниці порівняно із 1 групою (р2<0,05)

63


Висновки1. Для хворих із ФП та інсулінорезистентністю характер-

ним є порушення ВСР за часовими параметрами із під-вищенням тонусу симпатичної нервової системи за показ-ником SDАNN та зниженням тонусу парасимпатичної ланкиза рівнем RMSSD та pNN50.

2. При застосуванні омега-3 ПНЖК ефективність ліку-вання є вищою, порівняно з монотерапією АСК та АСК+L-аргінін. Відновлюється баланс між ланками ВНС із збіль-шенням парасимпатичної активності за показникамиRMSSD та pNN50 із паралельним зниженням активностісимпатичної ланки ВНС за показником SDАNN у хворих ізФП, інсулінорезистентністю та СН ФК ІІ.

Перспективи подальших досліджень слід спрямуватина вивчення спектральних показників ВСР та їх взаємо-зв’язок із показниками інсулінорезистентності.

Література1. Діагностика і лікування метаболічного синдрому, цукрового

діабету, предіабету і серцево-судинних захворювань / О.І. Мітченко,В.В. Корпачев, А.Е. Багрій [та ін.] // Київ. – 2009. – С. 9 – 17.

2. Діагностика та лікування фібриляції передсердь. Рекомен-дації робочої групи по порушенням серцевого ритму Асоціаціїкардіологів України / О.С. Сичов, В.М. Коваленко, Г.В. Дзяк [таін.] // Київ. – 2011. – С. 27 – 30.

3. Эффективность антиаритмической терапии у больных спароксизмальной и персистирующей формами фибрилляциипредсердий в зависимости от типа пароксизмов / О.С. Сычев, Л.А.Шабильянова, С.В. Лизогуб, Е.В. Могильницкий, О.А. Лобко //Український кардіологічний журнал. – 2013. – №2. – С.66-69.

4. Ильченко И.А. Вариабельность сердечного ритма у больныхс ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа /И.А. Ильченко, Л.В. Журавлева, А.А. Янкевич // Ліки України. –2009. – №6. – С.42-44.

5. Коркушко О.В. Связь ишемии миокарда с суточными ритмамисердечно-сосудистой системы и вегетативного тонуса у пациентовпожилого возраста с ИБС / О.В. Коркушко, А.В. Писарук, Ю.Н.Чеботарева // Кровообіг та гемостаз. – 2007. – №3. – С. 5 – 11.

6. Рибальченко І.Ю. Варіабельність серцевого ритму наепізодах фібриляції передсердь у різних класах тривалості комп-лексу QRS ЕКГ при терапії пацієнтів із постійною, пароксиз-мальною та персистентною фібриляцією передсердь / І.Ю. Рибаль-ченко, Н.В. Макієнко, Е.П. Каменська // Медицина транспортуУкраїни. – 2011. – №2. – С. 53-58.

7. Burr M.L. Reflection on the diet and reinfarction trial (DART)/ M.L. Burr // Eur. Heart J. – 2001. – №3 – P. 75 –78.

8. Friedman H.S. Heart rate variability in atrial fibrillation relatedto left atrial size // Am. J. Cardiol. – 2004. – Vol. 93. – P. 705 – 709.

9. GISSI-HF Investigators. Effect of n-3 polyunsaturated fatty ac-ids in patients with chronic heart failer (the GISSI-HF trial): a ran-domised, double-blind, placebo-controlled trial. // Lancet. – 2008. –№372. – Р. 1223 – 1230.

10. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The taskForce for the Management of Atrial Fibrillation of the European Soci-ety of Cardiology (ESC) / A.J. Camm, P. Kichhof, G.Y.H. Lip // Euro-pean Heart Jourmal. 2010. 31: 2369-2429.

11. Lorincz I. Atrial fibrillation and the autonomous nervous system / I.Lorincz, Z. Szabo // Orv. Hetil. – 2008. – Vol. 149. – P. 2019-2028.

12. The association between heart rate variability and biatrial phasicfunction in atrial hypertension / M. Tadic, C. Cuspidy, B. Pencic, T. Mar-janovic, V. Cilic // JASH. – 2014. – Vol. 8. – Issue 10. – P. 699 – 708.

Орынчак М.А., Василечко М.М.Динамика показателей вариабельности сердечного ритма

под влиянием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот упациентов с фибрилляцией предсердий и сердечной недоста-точностью при метаболическом синдроме


[email protected]Резюме. Цель - оценить состояние временных показателей

вариабельности сердечного ритма (ВСР) под влиянием комп-лексного лечения с включением омега-3 полиненасыщенныхжирных кислот (омега-3 ПНЖК) у больных с различными фор-мами фибрилляции предсердий (ФП) и с сердечной недостаточ-

ностью (СН) в зависимости от наличия инсулинорезистентности.Материалы и методы исследования. Обследовано 73 больныхс ФП, СН ФК I - II NYHA и с метаболическим синдромом (МС):пароксизмальная форма – у 18, персистирующая – 11 перманентная –44; СН ФК І NYHA – у 15, СН ФК II NYHA – 58 случаях. Кромебазовой стандартной антиаритмической терапии, 25 больныхполучали аспирин (АСК) (1 группа), 23 – омега-3 ПНЖК (2 группа)и 25 – АСК + L-аргинин (3 группа). Проведено пероральныйглюкозо-толерантный тест (ПГТТ) с параллельным определениемглюкозы (глюкозооксидазный метод) и эндогенного инсулина (ЭИ)(иммуноферментный метод) в плазме крови, холтеровскоемониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) с оценкойвременных показателей ВСР до и через 2 месяца комплексноголечения. Контроль – 20 практически здоровых лиц. Результатыисследования и обсуждение. Установлено, что у больных с ФП,СН ФК I-II NYHA и с инсулинорезистентностью характерны нару-шения временных показателей ВСР с повышением тонуса симпа-тической нервной системы по оценке SDАNN и снижение тонусапарасимпатической звена – по RMSSD и pNN50. После леченияотмечено положительную динамику показателей ВСР различнойинтенсивности в зависимости от схемы лечения. У больных среактивной (через 2 часа после нагрузки глюкозой) и спонтанной(натощак) гиперинсулинемией выявлено снижение частотысердечных сокращений (ЧСС) на 16,88% (1 группа); 23,88% (2группа) и 17,90% (3 группа) по сравнению с базальными уровнями(р1 <0,05). Достигнуто восстановления синусового ритма припароксизмальной форме ФП в 5 (27,77%) случаях, в остальных13 (72,22%) случаях пароксизмальная форма перешла в персис-тирующую. При персистирующей и перманентной формах до-стигнуто нормосистолического варианта течения ФП. При СН ФКІ NYHA показатель ЧСС существенно не менялся (р1<0,1), приСН ФК II NYHA – снижался почти на 20% во 2 и 3 группах(р1<0,05). При гиперинсулинемии показатель RMSSD имел тен-денцию к увеличению в 1 группе (р1<0,1), увеличивался на 24,29%(2 группа); 22,91% (3 группа) (р1<0,05), при СН ФК II NYHA – в1,5 раза по сравнению с базальными уровнями (р1 <0,05). Анало-гичную направленность и интенсивность изменений выявлено дляпоказателя pNN50. Показатель SDАNN при пароксизмальнойформе ФП снизился у 8 (44,44%) случаях, у остальных 10 (55,55%)выявлено лишь тенденцию к снижению (р1<0,1). При персис-тирующей и перманентной ФП у 24 (43,63%) случаях показательSDАNN снизился на 17,21% (р1 <0,05), у остальных 31 (56,36%)случаях была тенденция к снижению показателя по сравнению сбазальным уровнем и показателем у больных 1 группы (р1<0,1;р2<0,1). Показатели SDNN и SDNNind у всех больных достоверноне менялись по сравнению с базальными уровнями (р1<0,1). Вы-воды. Для больных с ФП и инсулинорезистентностью характернонарушение ВСС по временным параметрам с повышением тонусасимпатической нервной системы по уровню SDАNN и снижениемтонуса парасимпатической звена по уровням RMSSD и pNN50.Под влиянием лечения восстанавливается баланс между звеньямивегетативной нервной системы (ВНС) с увеличением парасимпа-тической активности по показателям RMSSD и pNN50 с пара-лельным снижением активности симпатического звена ВНС попоказателю SDАNN. Эффективность лечения больных с ФП иинсулинорезистентностью выше под влиянием омега-3 ПНЖК посравнению с монотерапией АСК и АСК + L-аргинин.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, инсулинорезис-тентность, сердечная недостаточность, омега-3, вариабель-ность сердечного ритма.

M.A. Orynchak, M.M. VasylechkoDynamics of Heart Rate Variability under the Influence of

Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids in Patents with AtrialFibrillation and Heart Failure Secondary to Metabolic Syndrome


[email protected]. The purpose of the research was to assess the state of time-

related indicators of heart rate variability (HRV) under the influence ofcombined treatment including omega-3 polyunsaturated fatty acids (omega-3 PUFAs) in patients with different forms of atrial fibrillation (AF) andheart failure (HF), depending on the presence of insulin resistance.

Materials and methods. The study involved 73 patients with NewYork Heart Association (NYHA) Class I and II HF and AF and metabolicsyndrome (MS). Paroxysmal form of AF was noted in 18 persons, persistentform of AF was seen in 11 persons, 44 persons were diagnosed withpermanent form of AF; 15 patients developed NYHA class I HF, 58 patients


64

developed NYHA class II HF. In addition to basic antiarrhythmic therapy25 patients received aspirin (ASA) (Group 1), 23 patients were given omega-3 PUFAs (Group 2) and 25 patienst took ASC + L-arginine (Group 3).

The oral glucose-tolerant test (OGTT) with a parallel determination ofglucose (oxidase method) and endogenous insulin (EI) (ELISA) in theblood plasma, Holter ECG monitoring (ECG Hm) with assessment of HRVtime-related parameters 2 month before and after complex treatment wereperformed. Control group included 20 practically healthy persons.

Results and discussion. The patients with NYHA class I-II AF andHF and insulin resistance developed violation of temporal parameters ofHRV with increased sympathetic nervous system tone in terms of SDANNand decrease in the parasympathetic tone levels according to RMSSD andpNN50 parameters. After treatment the HRV parameters changed positivelywith varying intensity depending on the type of treatment. Patients withreactive (2 hours after glucose load) and spontaneous (in fasting state)hyperinsulinemia showed a reduction in heart rate (HR) by 16.88% (group1), 23.88% (group 2) and 17.90% (group 3), respectively compared tobasal levels (p1 <0.05). Sinus rhythm was restored in 5 (27.77%) patientswith paroxysmal AF. Paroxysmal form of AF transformed into persistentAF in 13(72.22%) patients. In patients with persistent and permanent formsnormosystolic variant of AF was reached. In patients with NYHA class Iheart failure HR did not change significantly (p1<0.1), in patients with NYHAclass II HF it declined by almost 20% in groups 2 and 3 (p1<0.05). Inpatients with hyperinsulinemia RMSSD index tended to increase in group1 (p1 <0.1), increased by 24.29% and 22.91% in groups 2 and 3, respectively

(p1<0.05), in patients with NYHA class II HF it increased by 1.5 timescompared to basal levels (p1<0.05). A similar direction and intensity changeswere detected for the pNN50 parameter.

The SDNN index decreased in 8 (44.44%) patients with paroxysmalatrial fibrillation (p1<0.05). The SDANN index decreased by 17.21% in 24(43.63%) patients with persistent and permanent AF (p1<0.05). 31 (56.36%)patients had a tendency to decrease this index compared to the basal leveland index in patients belonged to group 1 (p1<0.1, p2<0.1). The time domainparameters SDNN and SDNN index didn’t significantly change comparedto basal levels in all the patients (p1<0.1).

Conclusions. Violations of temporal parameters of HRV with increasedsympathetic nervous system tone in terms of SDANN and decreasedparasympathetic nervous system tone level according to RMSSD andpNN50 parameters were noted in patients with AF and insulin resistance.Under the influence of treatment the balance between the units of theautonomic nervous system (ANS) was restored. The increasedparasympathetic activity according to RMSSD and pNN50 parameters andreduction of sympathetic activity in terms of SDANN were detected. Theeffectiveness of treatment including omega-3 PUFAs for patients with AFand insulin resistance was higher compared to monotherapy ASA and ASA+ L-arginine.

Keywords: atrial fibrillation, insulin resistance, heart failure, omega3 PUFAs, heart rate variability.


УДК 616-092.9+616.74+616.314-77Палійчук В.І., Рожко М.М., Жураківська О.Я.Компенсаторно-відновні процеси в литковому м’язі через місяць впливу акрилових пластмасКафедра стоматології інституту післядипломної освіти (зав. каф. – проф. М.М. Рожко)Кафедра анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатомії (зав. каф. – проф. Ю.І.Попович)Івано-Франківський національний медичний університет, УкраїнаE-mail: [email protected]

Резюме. Вивчені морфологічні зміни в литковому м’язі щурівчерез місяць після імплантування акрилових пластмасових взірців«Фторакс» та «Biocryl-C».

Матеріали та методи дослідження. Для дослідження вико-ристано 30 білих щурів-самців лінії Wistar масою 180-200 г, якірозподілялися порівну на 3 групи: 1 – контрольна (тваринам цієїгрупи робили прокол шкіри, підшкірної жирової клітковини ілиткового м’яза пункційною голкою), 2 – імплантували взірціпластмаси «Фторакс», 3 – імплантували зразки пластмаси «Biocr-yl-C». Використали гістологічний (забарвлення за Хартом здозабарвленням за Ван Гізоном, забарвлення гематоксиліном іеозином) та електронномікроскопічний методи дослідження.

Результати дослідження. На 30 добу експерименту навколоімплантатів із пластмаси “Фторакс” відзначається гістіо-, лімфо-цитарна інфільтрація з клітинами чужорідних тіл, склероз таруйнування м’язових волокон. У прилеглих м’язових пучкахспостерігається розростання сполучної тканини в ендо- і перимізіїта збільшення діаметру поперечнопосмугованих м’язових волокон(21,73±3,47 мкм, р=0,002) і площі їх ядер (23,31±2,86 мкм2,р=0,00004), порівняно з контрольними показниками.

Натомість, навколо імплантатів із пластмаси “Biocryl-C” в при-леглих м’язових пучках спостерігається незначне розростаннясполучної тканини в епі-, пери- та ендомізії, відновлення стінкисудин гемомікроциркуляторного русла на гістологічному і ультра-структурному рівнях, що сприяє нормалізації кровопостачання.Дані явища призводять до компенсаторно-регенераційних проце-сів в м’язових волокнах литкового м’яза, що знайшло своє під-твердження і в морфометричному аналізі – діаметрі поперечно-посмугованих м’язових волокон (14,61±0,96 мкм, р=0,48) та площіїх ядер (15,61±2,07 мкм2, р=0,23).

Висновки. Встановлено, що пластмаса “Biocryl-C” викликаєменші морфо-функціональні зміни в навколишніх тканинах, які єцілком зворотніми, порівняно із пластмасою “Фторакс”. Такимчином пластмаса “Biocryl-C” є більш перспективною для викорис-

тання у стоматологічній практиці в якості базисного матеріалузнімних пластинкових протезів.

Ключові слова: акрилові пластмаси, литковий м’яз, гемо-мікроциркуркуляторне русло.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Проведений аналіз характеристик базисних матеріалів, яківикористовуються для знімних конструкцій зубних протезів,показав, що акрилові пластмаси ще довгий час залишати-муться основними конструкційними матеріалами даноговиду протезування [1].

Однак, базис знімного протезу здійснює не тільки профі-лактичну, лікувальну, але й негативну дію на навколишнітканини й органи ротової порожнини [2]. Широке викорис-тання акрилових знімних протезів та збільшення кількостіїх виготовлення приводить до значних ускладнень зі сторонислизової оболонки протезного ложа – протезних стоматитівта різних патологічних реакцій [1, 3].

Автори, аналізуючи існуючі методики по обробці акри-лових полімерів, відзначають, що будь-яке, навіть незначнепорушення полімеризації пластмаси, призводить до знижен-ня міцнісних і біологічних властивостей готової конструкції(пористість, деформації, рівень залишкового мономеру таін.) [4].

Тому перспективним у вирішенні цієї проблеми є удоско-налення технології виготовлення знімних конструкцій зуб-них протезів та використання нових біологічно інертних ба-зисних матеріалів [5, 6]. Враховуючи багато різновидностейпластмас, які пропонуються для базисів знімних протезів[7], важливим залишається вивчення їх медико-біологічнихвластивостей [8].

65


Мета дослідження – вивчити морфологічні зміни в лит-ковому м’язі щурів через місяць після імплантування акри-лових пластмасових взірців «Фторакс» та «Biocryl-C».

Матеріал і методи дослідженняДля дослідження використано 30 білих щурів-самців лінії

Wistar масою 180-200 г, які розподілялися порівну на 3 групи: 1 –контрольна (тваринам цієї групи робили прокол шкіри, підшкірноїжирової клітковини і литкового м’яза пункційною голкою), 2 –імплантували взірці пластмаси «Фторакс», 3 – імплантували зразкипластмаси «Biocryl-C».

Операцію імплантації проводили в стерильних умовах підтіопенталовим наркозом шляхом введення зразків-імплантатів задопомогою товстої пункційної голки в задню ліву ніжку щура, асаме в литковий м’яз. Евтаназію тварин здійснювали шляхомдекапітації гільйотинним ножем, попередньо анестезуючи тіо-пенталом натрію у дозі 50 мг/кг на 30 добу експерименту.

Використали гістологічний (забарвлення за Хартом з доза-барвленням за Ван Гізоном, забарвлення гематоксиліном і еози-ном) та електронно-мікроскопічний методи дослідження. Дляелектронно-мікроскопічного дослідження шматочки матеріалуфіксували у 2% розчині чотириокису осмію, проводили та контрас-тували за загальноприйнятим методом. Вивчення матеріалупроводили на електронному мікроскопі ПЭМ-125 К, при приско-рюючій напрузі 75 кВ, з наступним фотографуванням при збіль-шеннях від 1200 до 12000 разів.

Для морфометричних досліджень на світлооптичному рівніполе зору світлового мікроскопа МС 300 (ТХР) фотографували задопомогою Digital camera for microscope DCM 900, установленої вйого тубусі із розширенням 1200х1600, та зберігали в форматі tif.

Процес морфометрії здійснювався на вказаному фотоматеріаліза допомогою програми “Bio Vision 4” в ручному режимі із ураху-ванням збільшень об’єктів. Структурні зміни на певному етапідослідження ми аналізували в 50 полях зору і визначали діаметр(D) поперечно-посмугованих м’язових волокон та площу (S) їхядер.

Комп’ютерне опрацювання даних проводилося за допомогоюстатистичного пакету Stat.Soft.Inc; Tulsa, OK, USA; Statistica 7 [9].

Результати дослідження та їх обговоренняНа 30 добу експерименту навколо імплантату із пласт-

маси “Фторакс” відзначається гістіо-, лімфоцитарна інфіль-трація з клітинами чужорідних тіл (рис. 1). В прилеглих м’я-зових пучках спостерігається розростання сполучної ткани-ни в ендо- і перимізії (рис. 1). Поперечно-посмуговані м’язо-ві волокна неоднорідно забарвлюються гематоксиліном іеозином. Діаметр поперечно-посмугованих м’язових воло-кон перевищує контрольні показники і складає 21,73±3,47мкм (р=0,002), це ж стосується і площі їх ядер 23,31±2,86

мкм2 (р=0,00004).На 30 добу експерименту навколо імплантату із пласт-

маси “Biocryl-C” в прилеглих м’язових пучках спостері-гається незначне розростання сполучної тканини в епі- ,пери- та ендомізії (рис. 2).

Поперечно-посмуговані м’язові волокна однорідно за-барвлюються гематоксиліном і еозином. Діаметр поперечно-посмугованих м’язових волокон та площа їх ядер статис-тично достовірно не відрізняється від контрольних величині складають відповідно 14,61±0,96 мкм (р=0,48) та15,61±2,07 мкм2 (р=0,23).

Спільним для досліджуваних груп на поперечних зрізахгістологічних препаратів 30 доби є овальна форма просвітуартерій і артеріол у прилеглих ділянках до імплантату. Внут-рішня та зовнішня еластичні мембрани мають чітку звивистуформу у вигляді спіралі. Ядра ендотеліальних клітинокруглої форми, без набрякових явищ, щільно прилягаютьдо внутрішньої еластичної мембрани. Гладком’язові клітинисередньої оболонки мають веретеноподібну форму й овальніядра. Еластичні волоконця, які розміщені між гладкимим’язами, слабозвивисті. Ззовні еластична мембрана добреконтурується. Структурна організація стінки венул і вен невідрізняється від контрольної групи тварин.

На субмікроскопічному рівні у ланках гемомікроцирку-ляторного русла, зокрема, в капілярах, спостерігалася норма-лізація мембранних органел ендотеліальних клітин. У ендо-теліоцитах і перицитах відзначалися регенераторні процеси,які морфологічно проявлялися активацією нуклеопротеї-нового синтезу, про що свідчить поява значного числа рибо-сом і полісом на цистернах гранулярної ендоплазматичноїсітки, молодих мітоходрій. Просвіт гемокапілярів звужений.Люмінальна поверхня плазмолеми утворювала глибокі ви-пинання у просвіт капіляра, що призводило до мікроклаз-матозу. Цитоплазма ендотеліоцитів середньої електронноїщільності, зустрічалися поодинокі вакуолі. Базальна мем-брана нерівномірної товщини, гомогенна. В перицитах ядравидовженої форми, з інвагінаціями нуклеолеми та маргі-нальним розміщенням гранул хроматину в нуклеоплазмі.

На ультраструктурному рівні в окремих прилеглих біляімплантату “Фторакс” м’язових волокнах відзначалося нако-пичення різних за формою, величиною та морфологічнимстаном мітохондрій, які розміщувалися декількома рядами.Між міофібрилами та у підсарколемальному просторіспостерігалися крупні вакуолі (рис. 3 а). Ядра поперечнопосмугованих м’язових волокон неправильної форми зглибокими інвагінаціями каріолеми. Гранули еухроматину

Рис. 1. Склероз м’язової тканини навколо імплантату ізпластмаси “Фторакс”. Забарвлення гематоксиліном і еози-ном. Зб.: ок. 10, об. 40: 1 – поперечно-посмуговані м’язові

волокна, 2 – перимізій, 3 – ендомізій, 4 – склероз м’яза

Рис. 2. Стан м’язової тканини навколо імплантату ізпластмаси “Biocryl-C”на 30 день експерименту. Забарвленнягематоксиліном і еозином. Зб.: ок. 10, об. 20: 1 – поперечно-

посмуговані м’язові волокна, 2 –ендомізій, 3 – перимізій


66

розсіяні дифузно, а гетерохроматину утворювали скупченнябіля внутрішньої поверхні каріолеми. Міофібрили віднов-люють свою структурно-просторову будову. Поміж м’язо-вими волокнами спостерігається розростання сполучноїтканини, яка утворює широкі тяжі, що побудовані з кола-генових волокон, гістіоцитів, активних фібробластів (рис. 3б, в). Такі тяжі вростають у м’язові волокна, розшаровуючиміофібрили та руйнуючи м’язове волокно.

Відновлення структури стінки артерій, артеріол, венулта вен простежувались і біля імплантату із пластмаси “Biocr-yl-C”. У гемокапілярах спостерігалася відновлення мембран-них органел ендотеліальних клітин. Просвіт гемокапілярівнеправильної форми за рахунок випинань ядровмісної зониендотеліоцитів. Цитоплазма ендотеліоцитів середньої елек-тронної щільності. Базальна мембрана нерівномірної тов-щини, гомогенна. На тлі відновлення мікроциркуляції спо-стерігалося відновлення ультраструктури литкового м’язанавколо імплантату із пластмаси “Biocryl-C”. Ядра цих воло-кон видовженої форми з інвагінаціями каріолеми. Гранулихроматину дифузно розсіяні по всій каріоплазмі. Біля ядрарозташовувалися диктіосоми комплексу Гольджі. Міофіб-рили складалися з окремих саркомерів, у яких чітко виділя-ються анізо- і ізотропні диски, Z-лінії (рис. 4). Між міофібри-лами та у підсарколемальному просторі спостерігалисязвичайної будови мітохондрії.

ВисновкиНа 30 добу експерименту

навколо імплантатів із пласт-маси “Фторакс” відзначаєтьсясклероз та руйнування м’язовихволокон, натомість навколоімплантатів із пластмаси “Biocr-yl-C” морфологічна картиналиткового м’яза як на гістологіч-ному, так і на ультраструктур-ному рівнях наближається доконтролю, що знайшло своєпідтвердження в морфомет-ричному аналізі.

Одержані дані стверджують,що пластмаса “Biocryl-C” ви-кликає менші морфо-функціо-нальні зміни в навколишніх тка-нинах, які є цілком зворотніми впорівнянні із пластмасою “Фто-ракс”. Таким чином, пластмаса“Biocryl-C” є більш перспектив-ною для використання у стома-

тологічній практиці в якості базисного матеріалу знімнихпластинкових протезів.

Перспективи подальших досліджень полягатимуть увивченні та порівнянні біохімічних змін крові експеримен-тальних тварин при імплантації зразків пластмас “Biocril-C” та “Фторакс”, а також, при лікуванні пацієнтів знімнимипластинковими протезами з базисом протезу пластмаси“Biocril-C” та “Фторакс”.

Література1. Палійчук І. В. Аналіз ускладнень слизової оболонки ротової

порожнини у хворих при використанні знімних пластинковихпротезів / І. В. Палійчук // Матеріали ІІ науково-практичноїконференції [“Інноваційні технології в стоматології”], (Тернопіль,28 вересня 2012 р.) / М-во охорони здоров’я України, ДВНЗ “Тернопільський державний мед. ун-т ім. І. Я. Горбачевського” –Тернопіль : ДВНЗ “ Тернопільський державний мед. ун-т ім. І. Я.Горбачевського”, 2012. – С. 18–19.

2. Лебеденко И. Ю. Протезирование при полном отсутствиизубов протезами с двухслойными базисами. Современный взглядна проблему / И. Ю. Лебеденко, А. П. Воронов // Клиническаяимплантология и стоматология. – 2001. – № 1-2. – С. 102-106.

3. Иммунологические аспекты патогенеза непереносимостистоматологических конструкционных материалов / А. В. Цим-балистов, Е. С. Михайлова, Н. В. Шабашова [и др.] // Стомато-логия. – 2006. – № 4. – С. 37- 40.

4. Гризодуб В. И. К вопросу повышения биологическойиндифферентности съемных протезов / В. И. Гризодуб, Н. В.Жуков // Вісник стоматології. – 1997. - № 3. – С. 409-412.

5. Корж В. И. Усовершенствованная технология изготовленияполных съемных протезов на верхнюю челюсть / В. И. Корж //Український стоматологічний альманах. – 2010. – № 4. – С. 84-85.

6. Кузнецов В. В. Вплив технології виготовлення базисів знім-них пластинкових протезів на якість та ефективність протезуванняними / В. В. Кузнецов // Матеріали ІІІ (Х) з’їзду Асоціаціїстоматологів України [“Інноваційні технології – в стоматологічнупрактику”], (Полтава, 16-18 жовтня 2008 р.) / М-во охорониздоров’я України. Асоціація стоматологів України. Вищий держ.навч. заклад України. Українська медична стоматологічна академія– Полтава : Українська медична стоматологічна академія, 2008. –С. 396-397.

7. Зубопротезнатехніка : підр. для студ. зуботехн. відділеньвищих мед. закладів / [М. М. Рожко, В. П. Неспрядько, І. В.Палійчук та ін.]; за редакцією проф. Рожко М. М., проф. Не-спрядько В. П. – К. : Книга плюс, 2014. – 604 с.

8. Дубова Л. В. Биосовместимость стоматологических мате-риалов - оценка безопасности по способности к гистаминолибера-ции / Л. В. Дубова, А. И. Воложин, А. А. Бабахин // Стоматология.– 2006. – № 4. – С. 4-8.

9. Статистический портал Statsoft [електронний ресурс] : –

Рис. 3. Ультраструктура литкового м’яза навколо імплантату із пластмаси “Фторакс”.Зб.: а) 4800, б) 4000, в) 16000: 1 – ядро поперечно-посмугованого м’язового волокна,2– мітохондрії, 3 – міофібрили, 4 – вростання сполучної тканини в м’язове волокно,

5 – фібробласт, 6 – колагенові волокна

Рис. 4. Ультраструктура литкового м’яза навколоімплантату із пластмаси “Biocryl-C”. Зб.: 4800: 1 – ядро

поперечно-посмугованого м’язового волокна, 2– мітохондрії,3 – міофібрили, 4 – комплекс Гольджі

67


режим порталу : http://www.statsoft.ru/home/portal/default.asp.

Палийчук В.И., Рожко Н.М., Жураковская О.Я.Компенсаторно-восстановительные процессы в икронож-

ных мышцах через месяц влияния акриловых пластмассКафедра стоматологии института последипломного обра-

зования (зав. каф. – проф. Н.М. Рожко)Кафедра анатомии человека, оперативной хирургии и топо-

графической анатомии (зав. каф. – проф. Ю.И.Попович)Ивано-Франковский национальный медицинский университет,

УкраинаE-mail: [email protected]Резюме. Изучены морфологические изменения в икроножной

мышце крыс через месяц после имплантирования акриловыхпластмассовых образцов «Фторакс» и «Biocryl-C».

Материалы и методы исследования. Для исследованияиспользованы 30 белых крыс-самцов линии Wistar массой 180-200 г, которые распределялись поровну на 3 группы: 1 - кон-трольная (животным этой группы делали прокол кожи, подкожнойжировой клетчатки и икроножной мышцы пункционной иглой),2 - имплантировали образцы пластмассы «Фторакс», 3 - имплан-тировали образцы пластмассы «Biocryl-C». Использовали гисто-логический (окраска за Хартом с дозакрашиванием по Ван Гизону,окраска гематоксилином и эозином) и электронно-микроско-пический методы исследования.

Результаты исследования. На 30 сутки эксперимента вокругимплантатов из пластмассы “Фторакс” отмечается гистио- лимфо-цитарная инфильтрация с клетками инородных тел, склероз иразрушения мышечных волокон. В прилегающих мышечных пуч-ках наблюдается разрастание соединительной ткани в эндо- иперимизии, увеличения диаметра поперечно-полосатых мышеч-ных волокон (21,73±3,47 мкм, р = 0,002) и площади их ядер(23,31±2, 86 мкм2, р = 0,00004), по сравнению с контрольнымипоказателями.

Вокруг имплантатов из пластмассы “Biocryl-C” в прилега-ющих мышечных пучках наблюдается незначительное разрастаниесоединительной ткани в эпи-, пери- и эндомизии, восстановлениестенки сосудов гемомикроциркуляторного русла на гистологичес-ком и ультраструктурном уровнях, что способствует нормализациикровоснабжения. Данные явления приводят к компенсаторно-регенерационным процессам в мышечных волокнах икроножноймышцы, что нашло свое подтверждение и в морфометрическиханализах - диаметре поперечно-полосатых мышечных волокон(14,61±0,96 мкм, р = 0,48 ) и площади их ядер (15,61±2,07 мкм2,р = 0,23).

Выводы. Установлено, что пластмасса “Biocryl-C” вызываетменее морфо-функциональные изменения в окружающих тканях,которые вполне возвратны по сравнению с пластмассой “Фторакс”.Таким образом пластмасса “Biocryl-C” является более перспектив-ной для использования в стоматологической практике в качествебазисного материала съемных пластиночных протезов.

Ключевые слова: акриловые пластмассы, икроножнаямышца, гемомикроциркуркуляторне русло.

V.I. Paliichuk, M.M. Rozhko, O.Ya. ZhurakivskaCompensatory-Restorative Processes in Calf (Gastrocnemius)

Muscles after a Month of Being Exposed to Acrylic ResinDepartment of Dentistry of Postgraduate Education Faculty (Head

of Department – Professor M.M. Rozhko)Department of Human Anatomy, Operative Surgery and Topographic

Anatomy (Head of Department - Professor Yu.I. Popovych)Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineE-mail: [email protected]. Morphological changes in calf (gastrocnemius) muscle

of rats one month after implantation of acrylic resin samples “Ftoraks”and “Biocryl-C” were studied.

Materials and methods. Experimental studies were performedon 30 white male rats of Wistar line weighing 180-200 gr. Animalswere divided equally into 3 groups. The first group (the control group)included animals with punctured skin, subcutaneous fat and calf musclesby means of puncture needle. The second group consisted of animalswith implanted resin samples “Ftoraks”. The third group was composedof animals with implanted resin samples “Biocryl-C”. Histologiccolouring (according to Hart with additional colouring according toVan Hizon, colouring with hematoxylin and eosin) and electronic andmicroscopic methods of investigation were used.

Results. On the 30th day of experiment histio-lymphocytic infiltrationwith foreign body cells, sclerosis and destruction of muscle fibers werenoticed around acrylic resin samples “Ftoraks”. Profuse growth of connectivetissue in the endo- and perimysium was observed in the adjacent musclebundles. There was detected an increase in the diameter of striated musclefibers (21.73±3.47 mm, p = 0.002) and the area of their nuclei (23.31±2.86mkm2, p = 0.00004) compared to control indices.

But at the same time slight proliferation of connective tissue in theepi, peri- and endomysium, restoration of the blood vessels walls ofhemomicrocirculatory channel at histological and ultrastructural levelshelping to normalize blood supply were observed in the adjacent musclebundles around acrylic resin samples “Biocryl-C”. These phenomenalead to compensatory-restorative processes in the muscle fibers ofgastrocnemius, which was confirmed with morphometric analysis:diameter of striated muscle fibers was (14.61±0.96 mm, p = 0.48) andthe area of their nuclei was (15.61±2,07 mkm2, p = 0.23).

Conclusions. It has been established that resin “Biocryl-C” causedsmaller morphological and functional changes in the surrounding tissuesthat were absolutely reversible in comparison with resin “Ftoraks”.Thus, resin “Biocryl-C” is more promising for use in dental practice asa base material for laminar removable prostheses.

Keywords: acrylic resin, calf (gastrocnemius) muscles,hemomicrocirculatory channel.


УДК 616.314 – 77+616.314Петришин С.В., Ожоган З.Р.Розповсюдженість і клінічні особливості патологічної стертості твердих тканин зубів, поєднаної здефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепними деформаціямиКафедра ортопедичної стоматологіїІвано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. Мета дослідження: вивчити розповсюдженість іструктуру ураження твердих тканин зубів у хворих із різними фор-мами патологічного стирання зубів, поєднаного з дефектами зуб-них рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепнимидеформаціями серед населення Івано-Франківської області з метоювдосконалення заходів діагностики, лікування і профілактикизазначеної патології.

Матеріали і методи: клінічно обстежено 230 пацієнтів віком

30-59 років.Результати: проведене клініко-епідеміологічне дослідження

довело значну розповсюдженість патологічного стирання зубівсеред населення Івано-Франківської області. Окрему групу прицьому складали клінічні випадки, коли патологічне стирання твер-дих тканин зубів ускладнювалось порушенням безперервностізубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелеп-ними деформаціями. Тому, в ортопедичній реабілітації таких па-


68

цієнтів важливим є індивідуальний підхід до лікування та засто-сування комплексних методів діагностики, лікування та профі-лактики.

Висновки. 1. За результатами проведеного обстеження вста-новлено, що розповсюдженість патологічного стирання твердихтканин зубів становить 58,6% із переважанням генералізованногохарактеру ураження у 81,5% і зростання частоти патологічногостирання зубів у віці 50-59 років.

2. У обстежених хворих із генералізованою формою патологіч-ного стирання найчастіше відзначався II ступінь втрати твердихтканин зубів, його частка становила 56,4%, а у 83,7% хворих буловиявлено патологічне стирання твердих тканин зубів із пору-шенням безперервності зубних рядів, захворюваннями тканинпародонта та зубощелепними деформаціями.

Ключові слова: ортопедичне лікування, патологічна стер-тість зубів, деформації зубних рядів, пародонт.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.На даний час у клініках ортопедичної стоматології недос-татня увага звертається на діагностику та лікування патоло-гічного стирання твердих тканин зубів із порушенням ціліс-ності зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта тазубощелепними деформаціями, а система профілактичнихзаходів щодо стирання зубів практично відсутня. При прове-денні клініко-діагностичних досліджень доведено значнупоширеність і тенденцію до виникнення патологічного сти-рання зубів серед осіб молодого віку і прогресуючого пере-бігу, яке при відсутності адекватного лікування на початко-вих стадіях призводить до значних розладів у зубощелепнійсистемі [1, 2, 3, 4, 5]. Дослідження Х.А. Каламкарова пока-зали, що за генералізованої форми патологічного стираннязубів відбувається вкорочення міжальвеолярної відстані інижньої третини обличчя. Це зумовлювалося не тільки пато-логічним стиранням зубів, а й деформаціями зубів і зубнихрядів, які утримують оклюзійну висоту. Отже, труднощіортопедичного лікування хворих із патологічним стираннямзубів визначаються не тільки видом і ступенем стертості, ай супутніми деформаціями зубних рядів, зміною характеруприкусу і зниженням його висоти, зміною рефлекторнихзв’язків у жувальному апараті [1, 3].

Згідно із сучасними уявленнями патологічне стираннязубів або ерозивно-абразивна прогресуюча втрата твердихтканин зубів є результатом трьох процесів: зношування (сти-рання внаслідок оклюзійних контактів), абразії (стирання,яке викликане взаємодією зубів з іншими матеріалами) таерозії (розсмоктування твердих тканин під дією кислот) [6].Причини виникнення генералізованої форми патологічногостирання тканин можуть бути загальні чинники: генетичніособливості будови тканин зуба, патологія шлунково-кишкового тракту, розлади обміну речовин, нейро-дистрофічні та ендокринні порушення [7, 8].

Тому, доцільним є вивчення поширеності, вікових таклінічних особливостей зубощелепної системи у хворих ізрізними формами патологічного стирання зубів, поєднаного здефектами зубних рядів, захворюваннями тканин пародонта тазубощелепними деформаціями, а також проведеннядослідження стану СНЩС з метою розробки методів лікування.

Всі ці чинники безпосередньо вказують на необхідністьефективної профілактики, комплексної діагностики та ліку-вання патологічного стирання зубів, поєднаного з дефектамизубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубо-щелепними деформаціями.

Мета дослідження: вивчити розповсюдженість і струк-туру ураження твердих тканин зубів у хворих із різними фор-мами патологічного стирання зубів, поєднаного з дефектамизубних рядів, захворюваннями тканин пародонта та зубо-щелепними деформаціями серед населення Івано-Фран-ківської області з метою вдосконалення діагностики, методівлікування і профілактики зазначеної патології.

Матеріал і методи дослідженняПри виконанні дослідження було обстежено 230 пацієнтів

віком 30-59 років, розподілених на три вікові категорії.Клінічна оцінка проводилася на основі збору скарг, анамнезу

життя та захворювання, даних об’єктивного огляду. Дляпостановки діагнозу стирання зубів використовували класифікаціюМ.Г.Бушана [2].

Об’єктивне обстеження ротової порожнини дало змогу оці-нити стан твердих тканин зубів, стан тканин пародонту, стираннятвердих тканин зубів (ступінь стирання, площину ураження, роз-повсюдженість, гіперестезію), дефекти зубних рядів та наявністьзубощелепних деформацій. Статистичну обробку результатів про-водили за методом Ст’юдента-Фішера, а достовірними результативважали при p<0,05.

Результати дослідження та їх обговоренняПісля проведеного обстеження хворих нами виявлено

патологічне стирання зубів у 135 пацієнтів (58,6%).Відзначалось зростання патологічного стирання зубів з

віком, і найбільші значення були встановлені для 50-59-річних осіб – 51,6% (70 обстежених).

Серед хворих із патологічним стиранням твердих тканинзубів встановлено переважання генералізованого характеруураження у 110 пацієнтів (81,5% ).

Для генералізованого патологічного стирання зубівбільш характерною була змішана форма. Частка цієї формистановила 58,2%. Вертикальне стирання емалі і дентину ви-явлено у 14,5% хворих, а стирання зубів у горизонтальнійплощині спостерігалось у 27,3% випадків.

Локалізоване стирання зубів встановлено у 8,5% хворих.Найчастіше ця форма стирання відбувалася у горизонтальнійплощині – 72%. Вертикальнy формy локалізованого сти-рання зубів діагностовано у 20% хворих, змішанy – у 8%.

Відсоток осіб з патологічним стиранням зубів та збере-женою безперервністю зубних рядів склав 16,5%, із пато-логічним стиранням зубів та дефектами зубних рядів, по-єднаним із захворюваннями тканин пародонта та зубоще-лепними деформаціями – 83,7%.

У обстежених найчастіше відзначався II ступінь втратитвердих тканин зубів. Частка цієї форми у загальній кількостіхворих з генералізованим патологічним стиранням зубів ста-новила 55,3%. I ступінь виявлений у 29,8% випадків патоло-гічного стирання зубів, III – у 14,9%. У пацієнтів із поєд-наною патологією спостерігався більш тяжкий за розпов-сюдженістю та глибиною ураження процес втрати твердихтканин зубів, що, ймовірно, пов’язано з відсутністю своєчас-ного звернення за спеціалізованою допомогою до лікаря-стоматолога. Скарги на тимчасову больову реакцію від хі-мічних та температурних подразників пред’являли 82,9%.Зниження міжальвеолярної висоти встановлено у 59,3%хворих на патологічне стирання зубів II– III ступеня.

Зубощелепні деформації у хворих на патологічне сти-рання зубів представлені у вигляді мезіодистального пере-міщення зубів.

Серед пацієнтів із генералізованою формою патологіч-ного стирання зубів, поєднаного із захворюваннями тканинпародонта та зубощелепними деформаціями у 50,4% діаг-ностовано деструктивні зміни та появу патологічної рухли-вості зубів, що утримували оклюзійну висоту.

Отже, за результатами проведеного обстеження намивстановлено високі показники розповсюдженості патоло-гічного стирання твердих тканин зубів серед жителів Івано-Франківської області та їх поєднання з дефектами зубнихрядів, захворюваннями тканин пародонта та зубощелепнимидеформаціями.

Висновки1. За результатами проведеного обстеження встановлено,

що розповсюдженість патологічного стирання твердих тка-нин зубів становить 58,6% із переважанням генералізова-нного характеру ураження у 81,5% і зростання частоти пато-логічного стирання зубів у віці 50-59 років.

2. У обстежених хворих із генералізованою формою па-

69


тологічного стирання найчастіше відзначався II ступіньвтрати твердих тканин зубів, його частка становила 56,4%.Патологічне стирання твердих тканин зубів ускладнювалосяпорушенням безперервності зубних рядів, захворюваннямитканин пародонта та зубощелепними деформаціями, які буловиявлено у 83,7% хворих.

Перспективи подальших дослідженьПокращення ефективності діагностики та вдосконалення

ортопедичного лікування патологічної стертості зубів є не-обхідним для попередження прогресування захворюваннята виникнення патологічних змін у всіх ділянках зубоще-лепної системи.

Література1. Біда В.І. Патологічне стирання твердих тканин зубів та

основні принципи його лікування / В.І. Біда – К: ВАТ Видавництво«Київська правда», 2002. – 96 с.

2. Бушан М.Г. Патологическая стираемость зубов и ее ослож-нения / М.Г. Бушан – Кишинев: 1979. – 184 с.

3. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение патологическойстираемости твердых тканей зубов / Каламкаров Х.А. – М:Медицинское информационное агентство, 2004. – 176 с.

4. Помойницкий В.Г. Современные представления об этио-логии и патогенезе патологической истираемости зубов / В.Г. По-мойницкий , Е.А. Фастовец // Современная стоматология. – 2005.– №1. – С.126 – 127.

5. Фастовець О.О. Розповсюдженість і структура ураженнятвердих тканин зубів різними формами стирання / О.О. Фастовець// Медичні перспективи. – 2006. – Т.ХI, №2. – С.105 – 110.

6. Addy М. Interation between attrition, abrasion and erosion intooth wear / M. Addy , R.P. Shellis // Monograph of Oral Science. –2006 . – №20. – P.17 – 31.

7. Фастовець О.О. Вплив ендо- та екзогенних факторів настирання твердих тканин зубів / О.О. Фастовець // Українськийстоматологічний альманах. – 2006. – №2. – С.22 – 27.

8. Фастовец Е.А. Выявляемость Helicobacter pylori в ротовойполости при разных формах истирания твердых тканей зуба / Е.А.Фас-товец // Современная стоматология . – 2006. – №2. – С.133 –136.

9. Barbour M.E. The role of erosion, abrasion and attrition in toothwear / M.E.Barbour, G.D.Rees // Journal Clinical Dentisty. – 2006. –Vol.17, N 4. – P.88 – 93.

10. Dugmore C.R. A multifactorial analysis of factors associatedwith dental erosion / C.R. Dugmore, W.P. Rock // British Dental Jour-nal. – 2004. – Vol.196, N 5. – P.283 – 286.

Петришин С.В., Ожоган З.Р.Распространенность и клинические особенности патоло-

гической стертости твердых тканей зубов совмещенной сдефектами зубных рядов, заболеваниями тканей пародонта изубочелюстными деформациями

Кафедра ортопедической стоматологииИвано-Франковский национальный медицинский университет,

УкраинаРезюме. Цель работы: изучить распространенность и струк-

туру патологического стирания твердых тканей зубов совмещен-ной с дефектами зубних рядов, заболеваниями тканей пародонтаи зубочелюстными деформациями среди населения Ивано-Фран-ковской области с целью усовершенствования методов диагнос-тики, лечения и профилактики этой патологии.

Материалы и методы исследования: в статье приведены ре-

зультаты клинического обследования 230 пациентов в возрасте30-59 лет.

Результаты работы: проведенное клинико-эпидемиологи-ческое исследование указывает на значительную распространен-ность патологического стирания зубов среди населения Ивано-Франковской области. Отдельную группу при этом составили кли-нические случаи, когда патологическое стирание твердых тканейзубов усложняется нарушением целостности зубных рядов, забо-леваниями тканей пародонта и зубочелюстными деформациями.Поэтому, в ортопедической реабилитации таких пациентов глав-ным является индивидуальный подход к лечению и использованиюкомплексных методов диагностики, лечения и профилактики.

Выводы. 1. За результатами проведенного обследования уста-новлено, что распространенность патологического стирания твер-дых тканей зубов составляет 58,6% с преобладанием генера-лизованного характера поражения у 81,5% и ростом частотыпатологического стирания зубов в возрасте 50-59 лет.

2. У обследованных больных с генерализованною формоюпатологического стирания часто отмечалась II степень потеритвердых тканей зубов, ее доля составила 56,4%, а у 83,7% больныхбыло обнаружено патологическое стирание твердых тканей зубовс нарушением непрерывности зубных рядов, заболеваниямитканей пародонта и зубочелюстными деформациями.

Ключевые слова: ортопедическое лечение, патологическаястираемость зубов, деформации зубных рядов, пародонт.

S.V. Petryshyn, Z.R. OzhohanPrevalence and Clinical Peculiarities of Dental Tissues Abrasion

in Combination with Denture Defects, Parodentium Tissue Diseaseand Dento-Facial Deformations

Department of Prosthetic DentistryIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. The objective of the research was to examine the

prevalence and the structure of dental hard tissues lesion of the patientswith different forms of pathological tooth wear in combination withdenture defects, parodentium tissue disease and dento-facialdeformations among the population of Ivano-Frankivsk region in orderto improve diagnosis, treatment and prevention of the pathology.

Materials and Methods: 230 patients at the age of 30-59 havebeen clinically examined.

Results: clinical epidemiological research has proved significantprevalence of pathological tooth wear among the population of Ivano-Frankivsk region. Some clinical cases made up a separate group whenpathological abrasion of dental hard tissues was complicated bydentition discontinuity, parodentium tissue disease and dento-facialdeformations. Therefore, an individual approach to treatment and theusage of complex methods of diagnosis, treatment and prevention isimportant in orthopedic rehabilitation of such patients.

Conclusions. The prevalence of pathological abrasion of dentalhard tissues is 58.6% prevailing in generalized nature of the lesion in81.5% of cases and increase in the frequency of pathological toothwear in people at the age of 50-59.

Degree II of dental hard tissues loss has been observed most oftenin the patients with generalized form of pathological tooth wear. It wasfound in 56.4% of patients. Pathological abrasion of dental hard tissuestogether with dentition discontinuity, parodentium tissue disease anddentition deformations were found in 83.7% of patients.

Keywords: orthopedic treatment, pathological tooth wear,dentition deformation, parodentium.



70

УДК 616.36-002.2-036.1-08-035:547.972.35Присяжнюк В.П.Ефективність використання кверцетину у хворих на хронічний гепатит невірусного походженнярізного вікуКафедра пропедевтики внутрішніх хворобБуковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна

Резюме. Захворювання органів травлення є важливою медико-соціальною проблемою в Україні та світі, оскільки в більшостівипадків становлять хронічну патологію. Серед них вагоме місценалежить захворюванню на хронічний гепатит.

Метою дослідження було вивчити вплив кверцетину нарезультати комплексного лікування хворих на хронічний гепатитневірусного походження різного віку.

Матеріал і методи. Обстежено 41 хворого на хронічний гепа-тит віком від 22 до 75 (51,3±14,5) років. Поряд із дослідженнямбіохімічних показників крові, вивчали активність процесів вільно-радикального окиснення за рівнем реакційних продуктів тіобар-бітурової кислоти у крові, досліджували вміст відновленогоглутатіону, активність каталази та глутатіонпероксидази .

Результати. У хворих із хронічним гепатитом, які додатководо основного лікування приймали кверцетин, відзначали швидшийрегрес клінічних симптомів захворювання та більш раннє по-кращання самопочуття. У таких пацієнтів упродовж лікування спо-стерігали достовірне зниження концентрації загального білірубінуна 27,0% (р<0,05), зменшення активності аспартатамінотранс-ферази – на 19,4% (р<0,05), аланінамінотрансферази – на 28,8%(р<0,05), лактатдегідрогенази – на 15,5% (р<0,05), лужної фос-фатази – на 25,1% (p<0,05), гаммаглутамілтранспептидази – на37,3% (р<0,05). Для пацієнтів, які додатково до основного ліку-вання отримували кверцетин, характерним було зниження кон-центрації холестерину на 10,2% (p<0,05) та тригліцеридів – на22,1% (p<0,05). Достовірне зростання концентрації відновленогоглутатіону упродовж лікування спостерігалось у таких хворих на26,1% (р<0,05), активності каталази – на 20,4% (p<0,05).

Висновки. При додатковому застосуванні кверцетину до ос-новної схеми лікування хворих із хронічним гепатитом досягнутобільш ефективного зменшення активності цитолітичного, холес-татичного синдромів та відновлення антиоксидантних систем, щобуло особливо виражено у пацієнтів молодого віку. Для повно-цінної корекції клінічних проявів захворювання, біохімічних змінта антиоксидантного статусу 14-16-денного призначення кверце-тину недостатньо, що вимагає продовження вживання обраної схе-ми лікування у підтримувальній дозі на поліклінічному та амбула-торному етапах до настання повної ремісії.

Ключові слова: хронічний гепатит, антиоксидантні сис-теми, кверцетин.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Захворювання органів травлення є важливою медико-соці-альною проблемою в Україні та світі, оскільки в більшостівипадків становлять хронічну патологію. Серед них вагомемісце належить захворюванню на хронічний гепатит (ХГ).Зокрема, у 2011 р. в країні було зареєстровано більше 350тисяч хворих на хронічний гепатит. Їх питома вага у загаль-ній структурі захворювань органів травлення становила5,0%, показник поширеності — 944,0 на 100 тис. дорослогонаселення, що на 13,9 % перевищила подібний у 2006 р.[5]. Відомо, що серцево-судинна система зазнає ураження ухворих із ХГ токсичної та алкогольної етіології. Зокрема, удослідженні М.М. Потяженка та співав. показано, що у хво-рих на ХГ спостерігаються структурно-функціональні змінисерцево-судинної системи, що проявляються порушеннямисерцевого ритму та провідності, зміною геометричних по-казників лівого шлуночка, його систолічною та діастолічноюдисфункціями. Авторами встановлений зв’язок між струк-турними змінами міокарда та ступенем активності ХГ [4].У крові пацієнтів із ХГ збільшується вміст активних кардіо-тропних чинників, зокрема фактору некрозу пухлин-б таоксиду азоту, зменшується рівень кортизолу; зазначене сти-мулює розширення судинної стінки та зменшує чутливістьдо судинозвужуючих середників [10]. Тому, актуальним єпитання оптимізації лікувальних схем хворих на хронічний

гепатит з урахуванням ураження серцево-судинної системи,в тому числі у віковому аспекті.

Мета дослідження. Вивчити вплив кверцетину на ре-зультати комплексного лікування хворих на хронічний гепа-тит невірусного походження різного віку.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 41 хворого на хронічний гепатит віком від 22 до

75 (51,3±14,5) років. Серед обстежених пацієнтів переважаличоловіки – 28 (68,3%). Тривалість захворювання з моменту вста-новлення діагнозу ХГ становила від одного до п’яти років. Пере-важним етіологічним фактором розвитку ХГ у обстежених па-цієнтів було тривале зловживання спиртними напоями поряд зперіодичним впливом токсинів побутового, виробничого харак-теру та неповноцінним, збідненим білками і вітамінами харчу-ванням. Усім пацієнтам проводилося загальноприйняте стандартнелікування, відповідно до Наказу Міністерства охорони здоров’яУкраїни № 1051 від 28.12.2009 “Про надання медичної допомогихворим гастроентерологічного профілю”.

Згідно з отриманим лікуванням пацієнти розподілені на двігрупи. Основну групу склали 21 хворий на ХГ, яким водночас ізстандартним лікуванням призначали таблетки Квертину (квер-цетин) (ЗАТ НВЦ “Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод”)у дозі 40 мг (1 таблетка) тричі на день за 30 хвилин до прийомуїжі впродовж 14-16 днів.

Групою порівняння були 20 хворих на хронічний гепатит неві-русного походження, які отримували загальноприйняте базиснелікування.

Контрольну групу становили 20 практично здорових волон-терів, репрезентативних за віком та статтю до пацієнтів дослід-жуваних груп.

Всім обстеженим пацієнтам проведений загальноприйнятийкомплекс клінічно-лабораторних та інструментальних методівдослідження. Кров для проведення біохімічних досліджень укількості 15 мл брали в пацієнтів із ліктьової вени вранці натще.Забір крові здійснювали двічі: у перший – другий день перебуванняхворого в стаціонарі та після закінчення курсу лікування на 14-16-у добу.

Біохімічні дослідження крові проводилися на біохімічномуаналізаторі Accent-300 “Cormay S.A.” (Польща) за допомогою стан-дартних реактивів та методик на базі лабораторії Чернівецькогообласного діагностичного центру.

Активність процесів вільнорадикального окиснення визначалиспектрофотометричним методом за вмістом у крові реакційнихпродуктів тіобарбітурової кислоти (ТБК-реакційних продуктів) [2].Досліджували вміст відновленого глутатіону (ВГ) в крові за ме-тодом О.В. Травіної [6], також проводили визначення активностейкаталази – за методом М.А. Королюк та співавт. [3], глутатіон-пероксидази (ГП) – за методикою І.В. Геруша, Н.П. Григор’євої,І.Ф. Мещишена [1].

Для визначення статистичних відмінностей між двома неза-лежними групами використовували критерії Манна-Уітні. До-стовірність змін показників у динаміці лікування визначали за до-помогою критерію Вілкоксона. Достовірною вважали ймовірністьпохибки менше 5% (p<0,05).

Клінічні дослідження виконані з дотриманням основнихположень GCP (1996р.), Конвенції Ради Європи про права людинита біомедицину (від 04.04.1997), Гельсінської декларації Все-світньої медичної асоціації про етичні принципи проведеннянаукових медичних досліджень за участю людини (1964-2000 рр.)і Наказу МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р.

Результати дослідження та їх обговоренняВстановлено, що покращання загального лікувального

ефекту від додаткового курсового прийому кверцетинуспостерігалось у всіх хворих. Пацієнти цієї групи відзначалибільш раннє покращання самопочуття, зменшення загальної

71


слабкості та відчуття тяжкості в правому підребер’ї, змен-шення неприємних відчуттів у ділянці серця, зменшеннязадишки, збільшувалася толерантність до фізичного наван-таження.

Динаміка досліджуваних біохімічних показників наве-дена у таблиці 1. Достовірне зниження концентрації загаль-ного білірубіну впродовж лікування спостерігали в пацієнтіввсіх обстежених груп: на 27,0% (р<0,05) у основній групі тана 22,6% (р<0,05) у групі порівняння супроти таких показ-ників до лікування. Для пацієнтів із ХГ молодого віку порів-няно з особами зрілого та літнього віку властиве ефектив-ніше зниження концентрацій загального білірубіну та йогофракцій, поєднане з швидшим регресом іктеричності шкір-них покривів та слизових оболонок (табл. 1).

Активність АсАТ була підвищена у всіх хворих на ХГ.Упродовж лікування достовірного зниження активностіцього ферменту вдалося досягти в основній групі на 19,4%(р<0,05), у групі порівняння – на 11,9% (p<0,05). Підвищенаактивність АлАТ у хворих на ХГ достовірно знижуваласявпродовж лікування у пацієнтів основної групи на 28,8%(р<0,05) і на 21,7% (p<0,05) у групі порівняння (табл. 1).Зазначене свідчить про більш ефективне зниження актив-ності цитолізу в таких пацієнтів, порівняно з тими, які отри-мували базисну терапію. Отримані біохімічні дані корелю-вали із динамікою клінічних ознак, які відображають загаль-но соматичний статус та стан серцево-судинної системи. Увсіх групах пацієнтів активність АсАТ та АлАТ після ліку-вання все ж була вищою, порівняно з показниками у практич-но здорових осіб, що вказує на необхідність продовженнялікування на амбулаторному етапі.

Після проведеного лікування в пацієнтів, які додатководо комплексної терапії приймали кверцетин, спостерігалидостовірне зменшення активності загальної ЛДГ. У такихосіб активність ферменту знижувалася на 15,5% (р<0,05),порівняно з показниками до лікування, що свідчить прозниження інтенсивності окисно-відновних процесів у такихосіб. У хворих групи порівняння активність загальної ЛДГупродовж лікування достовірно не зменшувалася (p>0,05)(табл. 1).

У більшості пацієнтів із ХГ виявлено підвищену актив-ність ЛФ, що клінічно супроводжувалося проявами холе-стазу. Упродовж лікування спостерігали зниження активнос-ті ферменту, проте достовірним таке зменшення було лишедля пацієнтів, які додатково до основного лікування отри-мували кверцетин. У них активність ЛФ в результаті прове-деного лікування знижувалася на 25,1% (p<0,05) (табл. 1).

Подібна динаміка була властива щодо активності ГГТПу обох групах обстежених пацієнтів. Зокрема, у пацієнтівосновної групи таке зниження становило 37,3% (р<0,05), угрупі порівняння – 32,3% (р<0,05) (табл. 1). Зазначене відо-бражає зменшення проявів інтоксикаційного та холестатич-ного синдромів, а також зниження алкогольного наванта-ження в частини обстежених пацієнтів. Виявлені біохімічні

зміни відповідали клінічній картині хворих, які відзначалипокращання загального самопочуття, особливо зменшенняінтенсивності диспепсичних розладів упродовж лікування.Варто відзначити, що у пацієнтів із ХГ молодого віку спосте-рігали більш швидке зниження активності ГГТП та кращийрегрес клінічних проявів інтоксикаційного та холестатич-ного синдромів, порівняно із хворими старших вікових груп.

Для пацієнтів, які додатково до основного лікуванняотримували кверцетин, характерним було зниження кон-центрації холестерину на 10,2% (p<0,05) та тригліцеридів –на 22,1% (p<0,05) (табл. 1). У групі порівняння вміст холе-стерину та тригліцеридів упродовж двотижневого періодулікування не знижувався. Таке зменшення вмісту холесте-рину та тригліцеридів у крові пацієнтів, які приймали квер-цетин, може вказувати на гіпохолестеринемічні та анти-атерогенні влистивості препарату.

Порушення балансу між синтезом активних форм киснюі активністю антиоксидантних систем крові, відіграє важ-ливу роль у виникненні різних хронічних дифузних захво-рювань печінки, зокрема хронічного гепатиту [9]. Динамікупоказників вільнорадикального окиснення ліпідів (ВРОЛ)та антиоксидантного захисту вважають надійним методомпідтвердження ефективності лікування [7, 8].

Результати дослідження ВРОЛ та антиоксидантного за-хисту в крові наведені у таблиці 2. Достовірне зростанняконцентрації ВГ упродовж лікування спостерігалось у па-цієнтів, які додатково отримували кверцетин. У них вмістВГ після лікування був вищим на 26,1% (р<0,05), порівняноз показниками до лікування. У хворих цієї групи зазначенізміни поєднувались із зниженням концентрації загальногобілірубіну і його фракцій, та зменшенням активності АсАТ,АлАТ, ЛДГ (заг.), ЛФ та ГГТП. Тенденцію до зниження ак-тивності ГП упродовж лікування спостерігали у пацієнтівобох груп, проте достовірною вона не була (табл. 2).

Активність каталази крові достовірно зростала післялікування у хворих, які приймали кверцетин у середньомуна 20,4% (p<0,05), порівняно з такою до лікування (табл. 2),у пацієнтів групи порівняння – на 13,8% (p<0,05). У хворихіз поєднаною токсичною та алкогольною етіологією захво-рювання активність цього ферменту після закінчення стаціо-нарного лікування відновлювалася слабше, що свідчить пронеобхідність подальшого застосування антиоксидантноїтерапії у таких осіб на поліклінічному та амбулаторномуетапах лікування.

Вміст ТБК-реакційних продуктів був підвищений у кровівсіх хворих на ХГ, порівняно з групою практично здоровихосіб. Після проведеного лікування спостерігалася тенденціядо зниження їхньої концентрації у пацієнтів обох груп, більшвиражене зниження вмісту ТБК-реакційних продуктів від-значали у хворих, яким до комплексного лікування включаликверцетин (табл. 2).

Важливо, що в частини пацієнтів, у яких токсичнийвплив алкоголю поєднувався зі значним якісним порушен-

Таблиця 1. Вміст окремих показників біохімічного аналізу крові у хворих на хронічний гепатит у динаміці лікування (M±m, n, p)

Група порівняння n = 20 Основна група n = 21 Показники ПЗО n = 20 До лікування Після лікування До лікування Після лікування

Глюкоза, ммоль/л 4,60±0,23 5,87±0,53 5,53±0,54 5,50±0,37 5,23±0,25 Білірубін загальний, мкмоль/л 10,97±1,23 33,73±5,43* 26,11±5,69*/** 38,52±7,28* 28,12±3,32*/** Білірубін прямий, мкмоль/л 2,86±0,32 16,86±2,72* 12,46±1,72* 17,25±3,25* 11,34±2,37*/** Холестерин, ммоль/л 4,45±0,14 5,11±0,52* 5,14±0,56* 5,37±0,38* 4,82±0,27*/** Тригліцериди, ммоль/л 1,30±0,15 1,84±0,14* 1,62±0,23 1,72±0,23* 1,34±0,12*/** АсАТ, ОД/л 27,40±2,21 64,83±9,52* 57,14±9,23* 65,38±8,25* 52,72±5,72*/** АлАТ, ОД/л 23,80±2,52 77,45±7,82* 60,67±5,28*/** 72,52±6,27* 51,65±5,38*/** ЛДГ (заг.), Од/л 361,30±21,47 471,82±32,52* 414,29±37,72* 450,23±32,53* 380,23±37,25*/** ЛФ, Од/л 78,70±5,83 119,92±15,27* 105,93±18,59* 123,35±15,72* 92,39±12,83** ГГТП, Од/л 25,50±2,38 120,08±12,54* 81,27±9,56*/** 115,74±12,39* 72,52±8,23*/**

Примітка: ПЗО – практично здорові особи; * - достовірність відмінностей (p<0,05) порівняно з показниками в групі практично здорових людей; ** - достовірність відмінностей (p<0,05) між показниками до і після лікування


72

ням харчування, динаміка відновлення антиоксидантнихсистем упродовж лікування була гіршою, ніж у середньомупо групі, що свідчить про можливу роль соціально-еконо-мічних чинників у розвитку та перебігу ХГ, включаючи зни-ження ефективності лікувальних заходів.

Висновки1. Упродовж двох тижнів лікування функціональні показ-

ники печінки та антиоксидантний статус організму ефектив-ніше коригувалися у хворих на хронічний гепатит, які до-датково до стандартного лікування приймали кверцетин, щопроявлялись у зменшенні показників цитолізу, холестазу тавідновленні антиоксидантного захисту в обстежених па-цієнтів.

2. У пацієнтів із хронічним гепатитом молодого віку ліку-вання із включенням кверцетину сприяло кращій корекціїцитолітичного та холестатичного синдромів, поєднаних ізвідновленням активності антиоксидантних систем, що про-являлося швидшим регресом клінічних проявів захворю-вання, порівняно з пацієнтами зрілого та літнього віку.

3. Для повноцінної корекції клінічних проявів захворю-вання, біохімічних змін та антиоксидантного статусу 14-16-денного призначення кверцетину недостатньо, що вимагаєдотримання обраної схеми лікування у підтримувальній дозідо настання стійкої ремісії на поліклінічному та амбулатор-ному етапах.

Перспективу подальших досліджень вбачаємо у вив-ченні ефективності кверцетину у хворих на хронічний гепа-тит на поліклінічному та амбулаторному етапах із визна-ченням термінів їх застосування залежно від активності гепа-титу та віку хворих.

Література1. Геруш І.В. Стан глутатіонової системи крові за умов експе-

риментального виразкового ураження гастродуоденальної зони тадії настойки ехінацеї пурпурової / І.В. Геруш, І.Ф. Мещишен //Вісн. пробл. біол. та мед. – 1998. – № 7. – С. 10–15.

2. Камышников В.С. Справочник по клинико- биохимическойлабораторной диагностике / В.С. Камышников. – Минск: Інтер-прессервіс, 2003. – 275 с.

3. Метод определения активности каталазы / М.А. Королюк,Л.И. Иванова, И.Г. Майорова [и др.] // Лаб. дело. – 1998. – № 1. –С. 16–19.

4. Потяженко М. М. Структурно-функціональні показникилівого шлуночка у хворих на хронічні гепатити / М. М. Потяженко,М. О. Савченко // Мир медицины и биологии. – 2013. – Т. 9, № 4.– С. 23–25.

5. Степанов Ю. М. Гастроентерологічна допомога населеннюУкраїни: основні показники здоров’я та ресурсне забезпечення у2011 р. / Ю. М. Степанов, І. Ю. Скирда // Гастроентерологія, 2013.т.№ 1.-С.8-11.

6. Травина О.В. Руководство по биохимическим методамисследования / О.В. Травина. – М.: Медгиз, 1995. – 256 с.

7. Allen T. Oxidative stress by inorganic arsenic: modulation bythyroid hormones in rat / T. Allen, S.V. Rana // Toxicological Pharma-cology. – 2003. – Vol. 135, № 2. – P. 157–162.

8. Impact of pan-caspase inhibition in animal models of establishedsteatosis and non-alcoholic steatohepatitis / Q.M. Anstee, D. Concas, H.Kudo [et al.] // J. of Hepatology. – 2010. – №3. – P. 542-550.

9. Jaeschke H. Reactive oxygen and mechanisms of inflammatory

liver injury: Present concepts / H. Jaeschke // J. of Gastroenterologyand Hepatology. – 2011. – Vol. 26. – P. 173-179.

10. Liu H. Acute-on-chronic liver failure: the heart and systemichemodynamics Current / Liu H. Lee S.S. // Opinion in Critical Care. –2011. – Vol.17 – P. 190–194.

Присяжнюк В.П.Эффективность использования кверцетина у больных с

хроническим гепатит невирусного происхождения разноговозраста

Буковинский государственный медицинский университет,г.Черновцы, Украина

Резюме. Заболевания органов пищеварения является важноймедико-социальной проблемой в Украине и мире, поскольку вбольшинстве случаев составляют хроническую патологию. Срединих важное место принадлежит заболеванию хроническим гепа-титом.

Целью исследования было изучить влияние кверцетина на ре-зультаты комплексного лечения больных хроническим гепатитомневирусного происхождения разного возраста.

Материал и методы. Обследовано 41 больного хроническимгепатитом в возрасте от 22 до 75 (51,3 ± 14,5) лет. Наряду с иссле-дованием биохимических показателей крови изучали активностьпроцессов свободнорадикального окисления с уровнем в кровиреакционных продуктов тиобарбитуровой кислоты, исследовалисодержание восстановленного глутатиона, активность каталазы иглутатионпероксидазы.

Результаты. У больных с хроническим гепатитом, которыедополнительно к основному лечению принимали кверцетин,отмечали быстрый регресс клинических симптомов заболеванияи более раннее улучшение самочувствия. У таких пациентов впроцессе лечения наблюдали достоверное снижение концентрацииобщего билирубина на 27,0% (р<0,05), уменьшение активностиаспартатаминотрансферазы - на 19,4% (р <0,05), аланинамино-трансферазы - на 28,8% (р <0,05), лактатдегидрогеназы - на 15,5%(р <0,05), щелочной фосфатазы - на 25,1% (p <0,05), гаммаглута-милтранспептидазы - на 37,3% (р<0,05 ). Для пациентов допол-нительно к основному лечению получали кверцетин, характернымбыло снижение концентрации холестерина 10,2% (p <0,05) и три-глицеридов - в 22,1% (p <0,05). Достоверный рост концентрациивосстановленного глутатиона в течение лечения наблюдалось утаких больных на 26,1% (р <0,05), активности каталазы - на 20,4%(p <0,05).

Выводы. При дополнительном применении кверцетина в ос-новной схеме лечения больных с хроническим гепатитом до-стигнуто более эффективного уменьшения активности цитоли-тического, холестатического синдромов и восстановления анти-оксидантных систем, что было особенно выражено у пациентовмолодого возраста. Для полноценной коррекции клиническихпроявлений заболевания, биохимических изменений и антиокси-дантного статуса 14-16-дневного назначения кверцетина недос-таточно, что требует продолжения употребления выбранной схемылечения в поддерживающей дозе в поликлиническом и амбу-латорном этапах до наступления полной ремиссии.

Ключевые слова: хронический гепатит, антиоксидантныесистемы, кверцетин.

V.P. PrysiazhniukQuercetin Usage Efficiency in Patients of Different Age with

Non-Viral Chronic HepatitisBukovyna State Medical University, Chernivtsi, UkraineAbstract. Diseases of the digestive system are important medical

and social problem in Ukraine and worldwide, since most of them arechronic diseases. Among them, an important place belongs to chronic

Таблиця 2. Показники антиоксидантного захисту та вміст молекулярних продуктів вільнорадикального окиснення ліпідів у крові хворих на хронічний гепатит у динаміці лікування (M±m, n, p)

Група порівняння n = 20 Основна група n = 21 Показники ПЗО n = 20 До лікування Після лікування До лікування Після лікування

Глутатіон відновлений, ммоль/л 1,10±0,17 0,92±0,12 0,98±0,11 0,88±0,09* 1,11±0,10** Глутатіонпероксидаза, нмоль/хв*мг гемоглобіну 92,97±10,27 138,60±14,52* 124,62±11,59* 132,72±15,03* 119,20±14,79* Каталаза, мкмоль/хв*л 14,72±0,54 12,76±0,73* 14,52±0,87** 11,83±0,75* 14,24±0,82** ТБК-реакційні продукти еритроцитів, мкмоль/л 11,30±1,27 14,18±2,01* 13,86±0,57 15,23±1,32* 12,96±1,83

Примітка: ПЗО – практично здорові особи; * - достовірність відмінностей (p<0,05) порівняно з показниками в групі практично здорових людей; ** - достовірність відмінностей (p<0,05) між показниками до і після лікування

73


hepatitis.The objective of the study was to examine the effect of Quercetin

on the results of treatment in non-viral chronic hepatitis patients of allages.

Material and methods. The study involved 41 patients withchronic hepatitis from 22-75 (51.3±14.5) years of age. In addition toblood biochemical parameters investigation, free radical oxidationprocesses activity, glutathione content, glutathione peroxidase andcatalase activity were studied.

Results. In patients with chronic hepatitis, who in addition to thestandard treatment also received Quercetin, a faster regression of clinicalsymptoms and earlier improvement in health were observed. In thesepatients during treatment was observed a significant decrease in thetotal bilirubin concentration by 27.0% (p<0.05), decrease in aspartateaminotransferase activity by 19.4% (p<0.05), alanine aminotransferaseby 28.8% (p<0.05), lactate dehydrogenase by 15.5% (p<0.05), alkalinephosphatase by 25.1% (p<0.05), gamma-glutamyl transpeptidase by37.3% (p<0.05). A decrease in concentrations of cholesterol by 10.2%

(p<0.05) and triglycerides by 22.1% (p<0.05) was characteristic of thepatients, who in addition to the main treatment received Quercetin. Inthese patients during treatment was observed a significant increase inthe concentration of reduced glutathione by 26.1% (p<0.05) and catalaseactivity by 20.4% (p<0.05).

Conclusions. With the additional use of Quercetin in a standardtreatment of chronic hepatitis patients there a more effective reduce ofcytolytic and cholestatic syndromes activity and restoring of antioxidantsystems were achieved, that was especially expressed in young patients.For a complete correction of the disease clinical manifestations,biochemical changes and antioxidant status a 14-16-days Quercetinprescribing is not enough, therefore, it requires to continue the chosentreatment regimen in the maintenance dose during policlinic andoutpatient stages till complete remission.

Keywords: chronic hepatitis, antioxidant systems, Quercetin.


УДК: 616.–071+616.914Пришляк О.Я., Бойчук О.П., Кобрин Т.З., Пюрик В.Ф., Мазурок У.Я., Кобрин О.П.1, Кобрин Н.Т.1,Гуровська Н.П.2, Верес О.В.2Клініко-епідеміологічні особливості перебігу та стан неспецифічного захисту ротової порожнини ухворих на вітряну віспуКафедра інфекційних хвороб та епідеміології1Кафедра терапевтичної стоматологіїІвано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна2Обласна клінічна інфекційна лікарня, м. Івано-Франківськ

Резюме. Обстежено 295 дорослих хворих на вітряну віспу, якізнаходилися на стаціонарному лікуванні в обласній клінічній ін-фекційній лікарні м. Івано-Франківська впродовж 2008-2014 р.р.У 18 хворих на вітряну віспу та 11 здорових людей визначалиактивність лізоциму та рівень секреторного імуноглобуліну А(sIgA) ротової рідини, а також міграцію лейкоцитів у ротову рідинута кількість десквамованих клітин. Встановлено, що середньотяжкіта тяжкі форми вітряної віспи перебігають із розвитком такихускладнень, як піодермія, інфекція сечовивідних шляхів чизагострення хронічної патології сечовидільної системи, бронхітта бронхопневмонія. У 5 хворих на тяжку форму захворюваннядіагностували ураження нервової системи у вигляді менінгіту чименінгоенцефаліту. Особливістю клінічного перебігу вітряноївіспи у пацієнтів із ураженням нервової системи була наявністьпомірного папульозно-везикульозного висипу на шкірі з поодино-кими елементами на слизових оболонках, субфебрильна темпера-тура тіла. При дослідженні ліквору: помірний лімфоцитарнийплеоцитоз, мікрофлори не виявляли. Виявлено виражене порушен-ня місцевого імунітету ротової порожнини у всіх хворих на вітрянувіспу: збільшення кількості еміграції лейкоцитів та десквамаціїепітеліальних клітин в ротовій рідині, а також підвищення рівнялізоциму та sIgA, порівняно з показниками здорових осіб. Завдякисвоєчасній діагностиці та вчасно розпочатому лікуванню прак-тично у всіх дорослих хворих на вітряну віспу спостерігали повневидужання.

Ключові слова: захворюваність, вітряна віспа, факторинеспецифічної резистентності, ускладнення.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Вітряна віспа займає одне із провідних місць за розповсюд-женням у структурі крапельних інфекцій [1]. Згідно з данимилітератури, дорослі, хворі на вітряну віспу, становлять біля15% від їх загальної кількості. Захворюваність на вітрянкуу дорослих часто не залежить від пори року, зустрічаєтьсяна всіх територіях впродовж усього року переважно вмолодому віці [3]. Перебіг хвороби у дорослих більш тяжкий

і частіше виникають ускладнення [2, 4].Досить часто при вітряній віспі виявляються масивні

ураження слизової оболонки ротової порожнини. Ротовапорожнина має багатокомпонентну систему захисту відпатогенних чинників навколишнього середовища. Стійкістьслизової оболонки залежить від стану її епітелію, який єактивно функціонуючим бар’єром для макромолекулмікробного походження та самих мікроорганізмів.

До провідних складових неспецифічного захисту, що по-в’язані з функцією моноцитарно-макрофагальної системилюдини, відносять лізоцим (мурамідазу), який є одним ізосновних компонентів лізосомальних структур клітин [7].Фермент має стимулюючий вплив на розеткоутворення Т-та В-лімфоцитів, посилює адгезивні властивості імуно-компетентних клітин, активує систему комплемента як закласичним, так і за альтернативним шляхом, має гістамін- ісеротонінпектичну здатність, впливає на різні стадіїфагоцитозу, хемокінез, опсонізацію та деградацію антиген-ного матеріалу. У ротовій рідині концентрація лізоциму знач-но вища, ніж у сироватці крові [9].

При відсутності лізоциму в слині реалізація імунної від-повіді з участю секреторного імуноглобуліну А (sIgA) стаєнеможливою. Джерелами sIgA слини є плазматичні клітинималих і великих слинних залоз, власне слизова оболонкапорожнини рота. Секреторний імуноглобулін А інгібує зв’я-зування мікроорганізмів із поверхнею епітеліальних клітинслизової оболонки порожнини рота, може запускати альтер-нативну активацію комплементу та зв’язуватися з нейтро-філами. Він відіграє важливе значення в регуляції нормаль-ної мікрофлори порожнини рота [6].

Враховуючи вищесказане, метою нашого дослідженнябуло проведення аналізу клініко-епідеміологічних особ-ливостей перебігу вітряної віспи у дорослих та дослідження


74

стану неспецифічних факторів захисту ротової рідини.

Матеріал і методи дослідженняПроаналізовано 295 випадків захворювання на вітряну віспу

дорослих пацієнтів, які знаходилися на стаціонарному лікуваннів обласній клінічній інфекційній лікарні (ОКІЛ) м. Івано-Фран-ківська впродовж 2008-2014 р.р. Діагноз підтверджували за допо-могою епідеміологічних критеріїв (контакт із хворими на вітрянувіспу), клінічних ознак (наявність поліморфного висипу із йогоеволюцією) та специфічних лабораторних методів дослідження(визначення IgM та IgG до вірусу вітряної віспи за допомогоюімуноферментного аналізу). У 18 хворих на вітряну віспу та 11здорових людей визначали активність лізоциму та рівень sIgAротової рідини, а також міграцію лейкоцитів у ротову рідину такількість десквамованих клітин.

Визначення активності лізоциму в ротовій рідині проводилиза методом О.В.Бухаріна, з використанням добової культури Mi-crococus lysodeicticus. Рівень sIgA в ротовій рідині вивчали заметодом імуноферментного аналізу апаратом Stat Fax – 303 MicroStrip Reader (USA) за допомогою моноспецифічних сироваток [5].Міграцію лейкоцитів у ротову порожнину вивчали підраховуючичисло лейкоцитів ротовій рідині, виражаючи їх в клітинах/мілілітр(кл/мл). Для визначення кількісного складу клітинних елементівзмиву готували мазки з осаду і підраховували кількість десква-мованих клітин плоского епітелію ротової порожнини (кл/мкл) [8].

Результати дослідження та їх обговоренняУ результаті проведених досліджень встановили тенден-

цію до зростання кількості хворих упродовж 2008-2012 р.р.:в 2008 р. проліковано в ОКІЛ 13 дорослих на вітряну віспу,в 2009 р. – 19 пацієнтів, в 2010 р. – 32, в 2011 р. – 65, в 2012 р. –62, в 2013 р. – 61, за 9 місяців 2014 р. – 43 дорослих хворихна вітряну віспу. Переважна кількість хворих поступила восінньо-зимовий період – 212 (71,9%). На контакт із хворимина вітряну віспу вказували 187 (63,4 %) пацієнтів. Середнятривалість інкубаційного періоду – 13,6+1,87 днів. Середзахворілих переважали чоловіки – 174 (59%) хворих,середній вік пацієнтів становив 23,9 ± 1,6 р. У 53 (17,9%)обстежених хворих діагностовано тяжку форму захво-рювання, в 237 (80,3%) – середньої тяжкості та в 5 (1,7%) –легку форму вітряної віспи.

Легка форма захворювання у пацієнтів дорослого вікухарактеризувалася поодиноким папульозно-везикульознимвисипом на шкірі, який тривав впродовж 3-5 діб, з незнач-ними явищами інтоксикації (загальна слабкість, субфеб-рильна температура тіла) та неускладненим перебігом. Восновному такі хворі були госпіталізовані у стаціонар заепідеміологічними показами (проживання в гуртожитку,закритому колективі). Тривалість перебування в стаціонарідорослих хворих на легку форму вітряної віспи становила12-13 днів.

Середньотяжкі форми вітряної віспи характеризувалисягострим початком, значним папульозно-везикульозним ви-сипом на шкірі і слизових оболонках, помірним інтоксика-ційним синдромом тривалістю 5-8 днів. Хворих турбуваливтома, “розбитість” (100%), головний біль (74,3%), дратів-ливість (54,1%), субфебрильна (70,8%) або фебрильна тем-пература тіла (29,2%). У 37 (15,6%) пацієнтів відзначалирозвиток такого ускладнення як піодермія, у 12 (5,1%)хворих – інфекцію сечовивідних шляхів чи загострення хро-нічної патології сечовидільної системи, в 10 (4,2%) хворихдіагностували бронхіт. Середня тривалість перебування встаціонарі дорослих хворих на середньотяжку формувітряної віспи становила 14,8±1,6 дні.

Тяжка форма захворювання характеризувалася наяв-ністю генералізованого папульозно-везикульозного висипуна шкірі і слизових оболонках, вираженим інтоксикаційнимсиндромом із фебрильною лихоманкою (100%) тривалістю7-10 днів. Хворі скаржилися на загальну слабкість (93,8%),головний біль (100%), порушення сну (72,3%), дратівливість(81,4%). Розвиток піодермії відзначали у 36 (67,9%) хворих,бронхопневмонію діагностували у 9 (17%) пацієнтів, у 7

(13,2%) хворих – інфекцію сечовивідних шляхів чи загос-трення хронічної патології сечовидільної системи, у 4 (7,5%)пацієнтів – афтозний стоматит та у 2 (3,8%) – реактивнийгепатит. У 1 хворого (1,9 %) на тяжку форму вітряної віспирозвинулось таке ускладення як гемофтальм.

У 4 (7,5%) хворих на тяжку форму вітряної віспи діагнос-тували ураження нервової системи у вигляді гострогоменінгоенцефаліту та у 1 пацієнта (1,9 %) – серозного ме-нінгіту. Дані ускладнення виникали на 4-7-й день захворю-вання, характеризувалися сильним головним болем, голово-кружінням, блювотою, загальмованістю, позитивними ме-нінгеальними ознаками, появою мовних розладів, розвиткоматаксичного синдрому. Цікавою особливістю клінічногоперебігу вітряної віспи у пацієнтів із ураженням нервовоїсистеми була наявність помірного папульозно-везикульоз-ного висипу на шкірі з поодинокими елементами на слизо-вих оболонках, незначно виражена інтоксикація, субфеб-рильна температура тіла. При дослідженні ліквору у па-цієнтів із ураженням нервової системи відзначали помірнийлімфоцитарний плеоцитоз (до 54-68 х 102/л), протеїнорахію(до 1,66 г/л), мікрофлори не виявляли. В гемограмі спо-стерігали лейкопенію до 3,4 х 109/л, в протеїнограмі – гіпо-протеїнемію (до 52-58 г/л) за рахунок гіпоглобулінемії.Середня тривалість перебування в стаціонарі дорослих хво-рих на тяжку форму вітряної віспи становила 19,3 ± 1,7 днів.

При дослідженні факторів неспецифічного захисту у хво-рих на вітряну віспу встановили наступні дані. У хворих навітряну віспу кількість епітеліальних клітин збільшуваласьмайже до 2 разів і становила (140,7±5,7) кл/мкл (p<0,001), акількість лейкоцитів – у 2,7 раза і складала (418,5±14,8) кл/мкл(p<0,001), що свідчить про більш виражені запальні зміни.Рівень лізоциму в ротовій рідині хворих на вітряну віспупідвищувався в 2,4 рази, порівняно зі здоровими особами(107,2±6,1) мкг/мл і становив 256,7±9,7 мкг/мл. Схожу зако-номірність спостерігали і щодо рівня sIgA ротової рідини,який підвищувався в усіх хворих на вітряну віспу упорівнянні із здоровими особами (0,311±0,017) г/л. У хворихна вітряну віспу його рівень був вищим у 1,5 разів і становив0,467±0,021 г/л (p<0,05).

Завдяки своєчасній діагностиці та вчасно розпочатомулікуванню практично у всіх дорослих хворих на вітрянувіспу спостерігали повне видужання.

Лікувальний комплекс включав палатний режим (ліж-ковий при тяжкій формі), дієту №15, етіотропну (ацикловірчи валацикловір, специфічний імуноглобулін), патогенетич-ну (дезінтоксикаційні, протизапальні, антигістамінні серед-ники) та симптоматичну терапію. Хворі із розвитком такихускладнень, як піодермія, інфекція сечовивідних шляхів чизагострення хронічної патології сечовидільної системи,бронхіт та бронхопневмонія, –отримували антибактеріальнісередники.

Пацієнти із ураженням нервової системи знаходилисяна лікуванні у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

Таблиця 1. Показники неспецифічної резистентності ротової рідини у хворих на вітряну віспу (M±m)

Показники Здорові, n=11

Вітряна віспа, n=18

Кількість лейкоцитів, кл/мл 150,5±7,3 418,5±14,8 p<0,001

Десквамований епітелій, кл/мкл 72,4±3,3 140,7±5,7 p<0,001

Лізоцим, мкг/мл 107,2±6,1 256,7±9,7 p<0,001

sIgA, г/л 0,311±0,017 0,467±0,021 p<0,05

Примітки: p – статистично вірогідна різниця, порівняно з клі-нічно здоровим пародонтом та ГП

75


ОКІЛ. У комплексному лікуванні вони отримували пре-парати ацикловіру та валацикловіру (довенно та перорально)в добовій дозі 3,0-4,0 г, цефалоспоринові антибіотики ІІІпокоління (цефтріаксон, цефтазидим) в добовій дозі 2,0-4,0 г,лаферобіон 2-4 млн. од/добу, препарати імуноглобулінів.Після завершення заразного періоду для подальшої реабі-літації та диспансеризації дані хворі з позитивною дина-мікою переводилися в неврологічні відділення багатопро-фільних клінік.

Висновки1. Упродовж 2008-2014 р.р. кількість дорослих хворих

на вітряну віспу, які щорічно знаходились на стаціонарномулікуванні в ОКІЛ, зросла в 4-5 разів.

2. Середньотяжкі та тяжкі форми захворювання пере-бігали, найчастіше, з розвитком таких ускладнень, як піо-дермія; інфекція сечовивідних шляхів чи загострення хро-нічної патології сечовидільної системи; бронхіт; бронхо-пневмонія.

3. Ураження нервової системи у вигляді гострого менін-гіту чи менінгоенцефаліту відзначали у 5 (9,4%) хворих натяжку форму вітряної віспи. Пацієнти із ураженням нервовоїсистеми для подальшої реабілітації та диспансеризаціїпереводилися в неврологічні стаціонари.

4. Встановлено виражене порушення місцевого імунітетуротової порожнини у всіх хворих на вітряну віспу, а саме:клітинно-фагоцитарної ланки – збільшення кількості емі-грації лейкоцитів в 2,67 разів (p<0,001), десквамації епіте-ліальних клітин – в 2 рази (p<0,01), гуморальної ланки –підвищення рівня лізоциму в 2,4 рази (p<0,01) та sIgA – в1,5 разів (p<0,01), порівняно з показниками здорових осіб.

Перспективи подальших дослідженьВраховуючи отримані дані, згідно з якими рівень захво-

рюваності на вітряну віспу, а також кількість ускладнень збоку центральної нервової системи за останні роки під-вищуються, постає питання подальшого вивчення не лишеклінічних проявів і стану неспецифічної резистентності, ай вираженості запального процесу у хворих на вітряну віспу,залежно від локалізації ускладнень.

Література1. Вітряна віспа: аналіз проблеми та шляхи вирішення / За

ред. О.П. Сельнікової, Л.М. Чудної, О.Й. Гриневича. – К.: АТЗТ“Телеоптик”, 2003. – 88 с.

2. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: В 3 т., К.:Здоров’я, 2001. – Т.1 – 904 с.

3. Епідеміологія / Ю.Д. Гоц, І.П. Колеснікова та ін. – К.:Асканія, 2007. – 360 с.

4. Інфекційні хвороби: підручник / за ред. О.А. Голубовської.– Київ: ВСВ «Медицина», 2012. – 728 с.

5. Посібник з лабораторної імунології / [Л. Є. Лаповець, Б. Д.Луцик, Г.Б. Лебедь, В. М. Акімова]. Львів, 2008. 268 с.

6. Сергеева И. Е. Показатели и механизмы функциональнойактивности фагоцитирующих клеток у больных генерализованнымпародонтитом / И. Е. Сергеева, А. В. Борисенко // Дентальныетехнологии. – 2010. – № 2. – С. 16-21.

7. Сидельникова Л. Ф. Влияние жевательной загрузки на состави свойства ротовой жидкости и ткани пародонта / Л. Ф. Сидель-никова, С. М. Захарова, Ж. И. Рахний // Современная стоматология.– 2010. – № 1. – С. 62-64.

8. Терапевтична стоматологія. Том 3. Захворювання пародонта/ [Н. Ф. Данилевський, А. В. Борисенко, А. М. Політун та ін.] ; заред. А. В. Борисенка. – К. : Медицина, 2008. – 614 с.

9. Saliva as a main component of oral cavity ecosystem. Part II.Defense mechanisms / A.K. Jankowska, D. Waszkiel, A. Kobus [et al.]// Wiad Lek. – 2007. – № 5-6 (60). – P. 253-257.

Пришляк А.Я., Бойчук А.П., Кобрин Т.З., Пюрик В.Ф., Мазу-рокУ.Я., Кобрин О.П.1 , Кобрин Н.Т.1, Гуровская Н.П.2, Верес А.В.2

Клинико-эпидемиологические особенности течения и со-стояние неспецифической защиты ротовой полости у больныхветряной оспой

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии1Кафедра терапевтической стоматологииИвано-Франковский национальный медицинский университет,

г.Ивано-Франковск, Украина2Областная клиническая инфекционная больница, г. Ивано-

ФранковськРезюме. Обследовано 295 взрослых больных ветряной оспой,

которые находились на стационарном лечении в областнойклинической инфекционной больнице г. Ивано-Франковска в течении2008-2014 гг. У 18 больных ветряной оспой и 11 здоровых людейопределяли активность лизоцима и уровень секреторногоиммуноглобулина А (sIgA) ротовой жидкости, а также миграциюлейкоцитов в ротовую жидкость количество десквамированных клеток.Установлено, что среднетяжелые и тяжелые формы ветряной оспыпротекают с развитием таких осложнений, как пиодермия, инфекциямочевыводящих путей или обострение хронической патологиимочевыделительной системы, бронхит и бронхопневмония. У 5больных тяжелой формой заболевания диагностировали поражениенервной системы в виде менингита или менингоэнцефалита.Особенностью клинического течения ветряной оспы у пациентов споражением нервной системы было наличие умеренного папулёзно-везикульозни сыпи на коже с редкими элементами на слизистыхоболочках, субфебрильная температура тела. При исследованииликвора: умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, микрофлоры непроявляли. Выявлено выраженное нарушение местного иммунитетаполости рта у всех больных ветряной оспой: увеличение количестваэмиграции лейкоцитов и десквамации эпителиальных клеток в ротовойжидкости, а также повышение уровня лизоцима и sIgA, по сравнениюс показателями здоровых лиц. Благодаря своевременной диагностикеи своевременно начатом лечению практически у всех взрослыхбольных ветряной оспой наблюдали полное выздоровление.

Ключевые слова: заболеваемость, ветряная оспа, факторынеспецифической резистентности, осложнения.

О.Ya. Pryshliak, O.P. Boichuk, T.Z. Kobryn, V.F. Pyrik,U.Ya. Mazurok, О.P. Kobryn1, N.T. Kobryn1 , N.P. Hurovska2, О.V. Veres2

Clinical and Epidemiological Features of Course, and the State ofNon-Specific Protection of Oral Cavity in Patients with Chicken Pox

1Department of Infectious Diseases and Epidemiology, Department ofTherapeutic Dentistry


2Oblast Clinical Hospital of Infectious Diseases, Ivano-Frankivsk,Ukraine

Abstract. The study involved 295 adult patients with chicken pox whowere hospitalized in the Oblast Clinical Hospital of Infectious Diseases inIvano-Frankivsk during the period of 2008-2014. In 18 patients with chickenpox and 11 healthy people we determined the lysozyme activity and thelevel of secretory immunoglobulin A (sIgA) of oral fluid, and also themigration of leukocytes in oral fluid and quantity of desquamative cells. Itwas defined that moderate and severe forms of chickenpox wereaccompanied with the development of such complications as pyoderma,urinary tract infection or exacerbation of chronic diseases of the urinarysystem, bronchitis and pneumonia. In 5 patients with severe form of the diseasewe diagnosed nervous affections such as meningitis or meningoencephalitis.The peculiarity of the clinical course of chicken pox in patients with thenervous system lesion was the presence of moderate papular and vesicularskin rash with single elements on the mucous membranes and low-gradefever. In the study of cerebrospinal fluid there was a moderate lymphocyticpleocytosis, no microorganisms were found. There was revealed an expresseddefection of local immunity in the oral cavity in all the patients with chickenpox: increased number of leukocytes emigration and desquamation of epithelialcells in the oral fluid, and the increase in the levels lysozyme and sIgA,compared with the indicators of healthy people. Thanks to timely diagnosisand the fact that treatment had been started in time, almost all the adult patientswith chicken pox completely recovered.

Keywords: morbidity, chicken pox, factors of non-specific resistance.



76

УДК: 616.233-002.1-036.82:612.015.39:577.175.52Решетар Д.В.Показники оксидантно-антиоксидантної системи та ендогенної інтоксикації у реконвалесцентівпісля негоспітальних пневмонійДержавна установа «Науково-практичний медичний центр «Реабілітація» МОЗ України», м. Ужгород, Україна

Резюме. Мета роботи – вивчити особливості метаболічнихпроцесів у системі перекисне окиснення ліпідів (ПОЛ) – анти-оксидантний захист (АОЗ) та прояви ендогенної інтоксикації хво-рих на негоспітальні пневмонії (НП) в гострому періоді захво-рювання та після антибіотикотерапії у взаємозв’язку з наявністюбронхообструкції.

Матеріали і методи. Обстежено 81-го хворого на НП неваж-кого перебігу, віком 21-65 років на 2-й день госпіталізації та післяантибіотикотерапії. Рівні продуктів ПОЛ, активність АОЗ та вмістмолекул середньої маси (МСМ) у крові визначали за загально-прийнятими методиками.

Результати. У хворих на НП в гострому періоді захворюванняспостерігалось надлишкове накопичення переважно кінцевих про-дуктів ПОЛ, яке поєднувалось з недостатньою активацією АОЗ,що проявлялось зменшенням активності супероксиддисмутази(СОД) і каталази у 1,2 та 1,6 разів відповідно та призводило додостовірного збільшення (в 2,8 разів), коефіцієнта оксидантногостресу. Вміст МСМ, які є маркерами ендогенної інтоксикації, такожбув достовірно підвищеним.

Після антибіотикотерапії відзначено наростання рівнів первин-них і проміжних продуктів ПОЛ, порівняно з гострим періодом,при збереженні високого рівня основ Шиффа (ОШ) та МСМ.

Висновки. 1. У хворих на НП неважкого перебігу в гостромуперіоді хвороби спостерігається дисбаланс в системі оксиданти-антиоксиданти, що проявляється активацією процесів ПОЛ пере-важно на кінцевих етапах реакції на тлі зниження активності СОДі каталази та супроводжується вираженою ендогенною інток-сикацією.

2. Загальноприйнята при НП терапія суттєво не впливає надосліджувані процеси, спостерігається збільшення рівнів первин-них і проміжних продуктів ПОЛ на тлі високого рівню ОШ, збере-ження низької активності СОД і каталази та підвищених рівнівМСМ, причому у хворих з проявами бронхообструкції виявленіметаболічні порушення є більш суттєвими.

Ключові слова: негоспітальна пневмонія, перекисне окис-нення ліпідів, антиоксидантний захист, ендогенна інток-сикація.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.На сьогодні негоспітальні пневмонії (НП) займають одне зпровідних місць у структурі бронхо-легеневої патології зізбереженням тенденції до підвищення захворюваності[10,11]. Не дивлячись на достатній арсенал сучасних проти-мікробних препаратів, НП залишається не тільки широкопоширеним, але і потенційно небезпечним для життя захво-рюванням, яке займає перше місце серед причин смертностівід інфекційних захворювань [6, 9]. В дослідженнях останніхроків показано, що будь-який запальний процес супровод-жується порушенням метаболічних механізмів регуляції кис-невого гомеостазу в клітинах. Це призводить до збільшенняпродукції активних форм кисню, виснаження антиокси-дантів та посилення ліпопероксидації [5, 7, 8]. Необхідновідзначити, що порушення балансу в системі ПОЛ-АОЗ пригострих або хронічних запальних процесах, в тому числі йпри НП, можуть сприяти накопиченню токсичних сполук,що призводить до виникнення ендогенної інтоксикації [2].

Мета роботи – вивчити особливості метаболічних про-цесів у системі ПОЛ-АОЗ та прояви ендогенної інтоксикаціїхворих на НП в гострому періоді захворювання та після за-вершення антибіотикотерапії (в періоді ранньої реконвалес-ценції) у взаємозв’язку з наявністю бронхообструкції.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 81-го хворого на НП неважкого перебігу віком 21-65

років, які в гострому періоді хвороби проходили стаціонарне ліку-вання. Діагноз НП встановлювався на основі характерних дляданого захворювання епідеміологічних, клініко-рентгенологічних

та лабораторних даних. Проведено також комплекс лабораторнихобстежень у контрольній групі практично здорових осіб (26 обсте-жених).

Біохімічні дослідження крові проводили на 2-ий день госпіта-лізації та після антибіотикотерапії. Визначали рівні первинних(ізольовані подвійні зв’язки – ІПЗ, дієнові кон’югати – ДК), про-міжних (кетодієни – КД) вторинних (малоновий диальдегід - МДА)та кінцевих (основи Шиффа - ОШ) продуктів ПОЛ у крові за мето-дикою Овсяннікової Л.М. і співавторів [3]. Стан АОЗ вивчали заактивністю каталази та супероксиддисмутази (СОД) в еритроцитахкрові за загальноприйнятими методиками [3]. Для кількісної оцін-ки вираженості дисбалансу в системі ПОЛ-АОЗ розраховуваликоефіцієнт оксидантного стресу (Кос) [1]. Вираженість ендогенноїінтоксикації оцінювали за вмістом молекул середньої маси (МСМ)у сироватці крові спектрофотометричним методом [4].

Результати лабораторних досліджень оброблені методамиваріаційної статистики, розраховані середні величини (М) та їхпохибки (m). Відмінності встановлювали за t критерієм Стьюдента.Зміни вважали достовірними при р<0,05. Статистичну обробкурезультатів проводили за допомогою стандартних комп’ютернихпрограм Excel.

Результати дослідження та їх обговоренняУ хворих на НП в гострому періоді захворювання спо-

стерігалось надлишкове накопичення переважно кінцевихпродуктів ПОЛ -ОШ (табл.1). Водночас, відзначено недос-татню активацію АОЗ, що проявлялось зменшенням актив-ності ключових ферментів АОЗ - СОД та каталази у 1,2 та1,6 разів відповідно та призводило до достовірного збіль-шення (в 2,8 разів), коефіцієнта оксидантного стресу, якийпідтверджував наявність порушень оксидантно - антиокси-дантної рівноваги. Такий стан досліджуваних показниківсвідчить про дискоординацію процесу ПОЛ в організмі тапідвищення інтенсивності пошкоджуючого впливу вільно-радикального окислення ліпідів на біологічні мембрани.

Крім того, на момент госпіталізації у хворих на НП вмістМСМ, які є маркерами ендогенної інтоксикації, був досто-вірно вищим, порівняно з контролем (табл.1). Слід відзна-чити, що надмірне накопичення ОШ і МСМ на тлі пригні-ченої активності АОЗ може володіти високим реактивнимпотенціалом та токсичним ефектом. Сполуки даної природи,зумовлюючи мембранодеструктивні зміни в клітинах неспе-цифічної резистентності, сприяють зниженню резистент-ності до інфекційних агентів і можуть бути причиною про-гресування запального процесу.

Після антибіотикотерапії, незважаючи на позитивнудинаміку клінічних проявів хвороби, відзначено подальшенаростання метаболічних порушень (табл.1). Так, вміст пер-винних і проміжних продуктів ПОЛ, порівняно з гостримперіодом, достовірно зростав, а рівень ОШ залишався досто-вірно вище контролю. Такий стан системи ПОЛ вказує навідсутність позитивного впливу антибіотикотерапії на мем-бранодеструктивні зміни клітин організму.

На противагу цьому, активність каталази достовірнозростала, хоча залишалась нижче рівню контролю, а актив-ність СОД не змінювалась, залишаючись дещо нижчою відрівня практично здорових осіб (табл.1). За таких умов інте-гральний показник, що характеризує баланс в цій системі –Кос залишався достовірно підвищеним (у 3 рази). Зміни по-казників системи ПОЛ-АОЗ супроводжувались також збере-женням високого рівня ендогенної інтоксикації за данимиМСМ (табл.1).

Отримані дані вказують на істотні метаболічні порушен-ня у хворих на НП та незавершеність патологічного процесув бронхо-легеневій системі після завершення загальноприй-

77


нятого антибактеріального медикаментозного лікування, щообумовлює доцільність застосування засобів з антиоксидант-ним впливом як в розпалі хвороби, так і в періоді ранньоїреконвалесценції.

Проведено також аналіз показників оксидативногостресу та ендогенної інтоксикації залежно від наявностібронхообструкції (табл.1). У хворих на НП з обструктив-ними змінами вентиляції вміст продуктів ПОЛ дещо зростав,порівняно з контролем, а вміст ОШ був достовірно вищимза такий у пацієнтів без порушень вентиляції. Водночас, рівніферментів АОЗ не залежали від наявності бронхообструкціїі були зниженими в обох групах хворих. Однак, активаціяпроцесів ПОЛ у хворих з обструкцією бронхів зумовила пев-не зростання Кос, що вказує на патогенетичну роль оксида-тивного стресу в розвитку бронхообструктивного синдрому.Слід також відзначити, що прояви ендогенної інтоксикаціїпри наявності бронхообструкції також були дещо більшвираженими.

Отже, в результаті проведених досліджень встановлено,що у більшості хворих на НП спостерігався оксидантнийстрес, який супроводжувався підвищеною інтенсивністюутворення продуктів ПОЛ, особливо кінцевих, на тлі зниже-ного контролю з боку антиоксидантної системи та поєдну-вався з накопиченням МСМ. Причому, у хворих на НП вперіоді ранньої реконвалесценції та з явищами бронхооб-струкції, зростання вмісту продуктів ПОЛ і рівня МСМ булобільш істотним, що свідчить про більш глибокі біохімічніпорушення в цих випадках. Такий стан досліджуваних сис-тем може бути однією з причин розвитку віддалених уск-ладнень та хронічних інфекційно-запальних процесів вбронхо-легеневій системі.

Висновки1. У хворих на НП неважкого перебігу в

гострому періоді хвороби спостерігаєтьсядисбаланс в системі оксиданти-антиоксидан-ти, що проявляється активацією процесівПОЛ переважно на кінцевих етапах реакціїна тлі значного зниження активності анти-оксидантних ферментів (СОД і каталази) тасупроводжується вираженою ендогенноюінтоксикацією.

2. Загальноприйнята при НП терапіясуттєво не впливає на досліджувані процеси,спостерігається збільшення рівнів первиннихі проміжних продуктів ПОЛ на тлі високогорівня ОШ, збереження низької активностіСОД і каталази та підвищених рівнів МСМ,причому у хворих з проявами бронхооб-струкції виявлені метаболічні порушення єбільш суттєвими.

Перспективи подальших дослідженьОтримані дані вказують на необхідність

розробки комплексів відновлювального ліку-вання із залученням антиоксидантних впливівдля попередження розвитку рецидивуючих тахронічних інфекційно-запальних процесів убронхо-легеневій системі.

Література1. Абакумов М.М. Оксидантный стресс при

сочетанных ранениях груди и живота / М.М.Абакумов, П.П. Голиков, А.Н. Погодина [и др.]// Рос. мед. журнал. – 2002. - №6. – С. 25-27.

2. Афанасьева А.Н. Синдром эндогеннойинтоксикации и система воспалительногоответа: общность и различия / А.Н. Афанасьева,И.Н. Одинцова, В.В. Удут // Анастезиология и

реаниматология. – 2007. – №4. – С. 67–71.3. Біохімічні та біофізичні методи оцінки порушень

окислювального гомеостазу в осіб, що зазнали радіаційноговпливу внаслідок аварії на ЧАЕС: методичні рекомендації / Л.М.Овсяннікова [та ін.] Київ: Друкарня Агенства “Чорнобиль-інтерінформ”, 1999. – 18 с.

4. Габриэлян Н.И. Скриннинговый метод определениясредних молекул в биологических жидкостях: методическиерекомендации / Н.И. Габриэлян, Э.Р. Левицкий, А.А. Дмитриев.– Москва, 1985. – 19 с.

5. Жадан В.М. Оцінка деяких показників оксидантно-анти-оксидантної системи у хворих на ідіопатичні інтерстиціальніпневмонії / В.М. Жадан // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекції. – 2011. – №2. – С. 34-37.

6. Негоспітальна пневмонія: стандарти діагностики, сучаснаантибактеріальна терапія / Р.С. Козлов, Т.О. Перцева, В.В.Дмитриченко, С.С. Сімонов // Укр. мед. часопис. – 2011. – №6.– С. 59–63.

7. Новоселов В.И. Роль пероксиредоксинов приокислительном стрессе в органах дыхания / В.И. Новоселов //Пульмонология. – 2012. – №1. – С. 83-87.

8. Ногаев Б.С. Показатели прооксидантной иантиоксидантной систем крови при пневмонии бактериальнойи вирусной этиологии / Б.С. Ногаев, З.О. Иванова // Тер. архив.– 2010. – №3. – С. 38–42.

9. Обгрунтування тривалості антибактеріальної терапіїхворих на тяжкі негоспітальні пневмонії / Т.О. Перцева, Т.В.Кіреєва, К.О. Бєлослудцева, Н.Н. Петрик // Укр. пульмонол.журнал. – 2013. - №3. – С.68-72.

10. Пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класи-фікація, діагностика антибактеріальна терапія : під ред. Ю.І.Фещенка. – Київ, 2013. – 134с.

11. Watkins R.R. Diagnosis and Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults / R.R. Watkins, T.L. Lemonovich // Am. Fam. Physician. – 2011. – Vol. 83, № 11. – P. 1299 – 1306.

Таблиця 1. Характеристика показників ПОЛ-АОЗ та рівню МСМ у хворих на негоспітальні пневмонії в різні періоди захворювання

Період ранньої реконвалесценції Показники,


Контрольна група (n=26)

Гострий період (n=41)

В цілому (n=81)

при ОФВ1 >80% (n=41)

при ОФВ1 80% (n=40)

ІПЗ, од.оп.г./ мл р0 р

2,61±0,14 2,51±0,09 2,83±0,08 <0,2

р1<0,02

2,75±0,10 2,89±0,12 <0,2

ДК, од.оп.г./мл р0 р

1,27±0,08 1,22±0,07 1,42±0,05 <0,2

р1<0,05

1,36±0,05 1,48±0.08 <0,1

p2 <0,2 КД, од.оп.г./мл р0 р

0,62±0,05 0,65±0,02 0,73±0,02 <0,1

р1<0,01

0,71±0,03 <0,2

0,76±0,04 <0,05

МДА, нмоль/мл р0 р

3,49±0,0,21 3,79±0,10 <0,3

3,62±0,07 р1<0,3

3,52±0,10 3,71±0,10 <0,3

ОШ, од.оп.г./мл р0 р

0,29±0,02 0,35±0,01 <0,01

0,36±0,02 <0,01

0,33±0,01 <0,1

0,38±0,02 <0,01

p2<0,05 СОД, oд/мг Нb р0

4,14±0,36 3,47±0,10 <0,1

3,57±0,08 <0,2

3,56±0,11 <0,2

3,61±0,11 <0,2

Каталаза, % р0 р

72,2±0,80% 44,2±1,14 <0,001

50,3±1,10 <0,001

р1<0,001

50,4±1,71 <0,001

50,3±1,44 <0,001

Кос р0 р

1,09±0,11 3,16±0,47 <0,001

3,30±0,32 <0,001

2,68±0,37 <0,001

3,89±0,42 <0,001 p2<0,05

МСМ,ум.од. р0 р

0,50±0,04 0,66±0,03 <0,001

0,70±0,02 <0,001

0,69±0,02 <0,001

0,75±0,03 <0,001 р2<0,2

Примітки: р0 – достовірність різниці показників хворих і контролю; р – досто-вірність різниці показників між групами хворих; р1 - достовірність різниці показників в гострому періоді та в період ранньої реконвалесценції; p2 – до-стовірність різниці показників реконвалесцентів з проявами бронхообструкції та без неї


78

Решетарь Д.В.Показатели оксидантно-антиоксидантной системы и

эндогенной интоксикации у реконвалесцентов после внеболь-ничных пневмоний

Государственное учреждение «Научно-практический меди-цинский центр« Реабилитация »МОЗ Украины», г. Ужгород,Украина

Резюме. Цель работы - изучить особенности метаболическихпроцессов в системе перекисное окисление липидов (ПОЛ) -антиоксидантная защита (АОЗ) и проявления эндогенной инток-сикации у больных с внебольничной пневмонией (ВП) в остромпериоде заболевания и после антибиотикотерапии во взаимосвязис наличием бронхообструкции.

Материалы и методы. Обследован 81 больной с ВП нетя-желого течения в возрасте 21-65 лет на 2-й день госпитализациии после антибиотикотерапии. Уровни продуктов ПОЛ, активностьАОЗ и содержание молекул средней массы (МСМ) в крови опре-деляли по общепринятым методикам.

Результаты. У больных с ВП в остром периоде заболеваниянаблюдалось избыточное накопление преимущественно конечныхпродуктов ПОЛ, которое сочеталось с недостаточной активацией АОЗ,что проявлялось уменьшением активности супероксиддисмутазы(СОД) и каталазы в 1,2 и 1,6 раза соответственно и приводило кдостоверному увеличению (в 2,8 раза), коэффициента оксидантногостресса. Содержание МСМ, которые являются маркерами эндогеннойинтоксикации, также было достоверно повышенным.

После антибиотикотерапии отмечено нарастание уровнейпервичных и промежуточных продуктов ПОЛ по сравнению с ос-трым периодом при сохранении высокого уровня основанийШиффа (ОШ) и МСМ.

Выводы. 1. У больных с ВП нетяжелого течения в остромпериоде заболевания наблюдается дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты, который проявляется активацией процессов ПОЛпреимущественно на конечных этапах реакции на фоне сниженияактивности СОД и каталазы и сопровождается выраженнойэндогенной интоксикацией.

2. Общепринятая при ВП терапия не оказывает существенноговлияния на исследуемые процессы, наблюдается повышениеуровня первичных и промежуточных продуктов ПОЛ на фоне вы-сокого уровня ОШ, сохранения низкой активности СОД и ката-лазы, а также повышенных уровней МСМ, при чем у больных сбронхообструкцией, обнаруженные метаболические нарушенияявляются более существенными.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, перекисноеокисление липидов, антиоксидантная защита, эндогеннаяинтоксикация.

D.V. ReshetarIndices of the Oxidant andAntioxidant System and Endogenous

Intoxication in the Convalescents After Community-AcquiredPneumonia

Government Institution “The Scientific medical centre“Rehabilitation” Ministry of Health of Ukraine”, Uzhgorod, Ukraine

Abstract. The objective was to study the peculiarities of metabolicprocesses in the system of lipid peroxidation - antioxidant defense andthe manifestations of endogenous intoxication in patients withcommunity acquired pneumonia in the acute stage of the disease andafter antibiotic therapy in their interrelation with bronchial obstruction.

Materials and methods. 81 patients with non-severe communityacquired pneumonia at the age of 21 to 65 years were examined on the2nd day of the hospitalization and after completing antibiotic therapy.The levels of lipid peroxidation products, activity of the antioxidantdefense and levels of middle-mass molecules in the blood weredetermined by conventional methods.

Results. Excessive accumulation of mainly final lipid peroxidationproducts in combination with insufficient activation of antioxidantdefense was observed in patients with community acquired pneumoniaat the acute stage of the disease. It manifested in the decrease in activityof superoxide dismutase by 1.2 times and the activity of catalase by1.6 times causing statistically significant increase (by 2.8 times) in thelevel of oxidative stress coefficient. The level of middle-mass molecules,the markers of endogenous intoxication, also significantly increased.

In comparison with the acute stage, increase in the levels of primaryand intermediate products of lipid peroxidation was observed afterantibacterial therapy while maintaining the high levels of Schiff’s baseand middle-mass molecules.

Conclusions. The acute period of non-severe community-acquiredpneumonia is characterized by imbalance in the oxidant and antioxidantsystem with the activation of lipid peroxidation processes mainly atthe final stages of the reaction on the background of decreased activityof superoxide dismutase and catalase. It is associated with severeendogenous intoxication.

The conventional therapy in case of the community-acquiredpneumonia does not significantly influence the studied processes.Increase in the levels of the primary and intermediate products of thelipid peroxidation on the background of high level of Schiff’s base,preservation of low activity of superoxide dismutase and catalase weredetermined. Moreover, metabolic disorders were more significant inpatients with symptoms of bronchial obstruction.

Keywords: community-acquired pneumonia, lipid peroxidation,antioxidant protection, endogenous intoxication.


УДК 616.314-089.23+613.955+504.0.54Рожко-Гунчак О.М.Роль преортодонтичного лікування дітей в комплексній профілактиці зубощелепних аномалійКафедра ортопедичної стоматології (зав.каф. – проф. З.Р. Ожоган)Івано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. У результаті проведених клінічних досліджень дітей,які проживають в різних екологічних умовах Прикарпаття,експериментальних досліджень на тваринах по вивченню впливусолей важких металів на розвиток та протікання кісткового мета-болізму, удосконалено методики комплексного преортодонтичноголікування зубощелепних аномалій у дітей та їх профілактики. Намипроведено комплексне преортодонтичне лікування 120 дітей, якіпроживають в різних екологічних умовах Прикарпаття. Вік дітейстановив 6 та 12 років. За результатами дослідження доказанабеззаперечна перевага проведення преортодонтичного лікуванняу дітей, які проживають в екологічно неблагоприємних умовах зметою профілактики та розповсюдженості важких форм ЗЩА.

Ключові слова: діти, зубощелепні аномалії, преортодон-тичне лікування.

Постановка проблеми та аналіз останніх досліджень.Здоров’я дитячого населення – важливий індикатор стануекології в країні. Несприятливі умови проживання привелидо того, що в дітей до 14 років за останні роки захворю-ваність збільшилась на 50%, а у підлітків на 64% [1, 2].

За даними [3, 4, 5, 6] негативний вплив навколишньогосередовища на дітей тільки посилюється, які є найбільшвразливі до таких умов. Географічно Прикарпаття і Карпатиє несприятливими за деякими показниками екологічногоблагополуччя, зокрема викидами промислових підприємствта наявності в ґрунтах солей важких металів [7], що створюєсерйозні загрози для дитячого населення.

Питаннями первинної профілактики зубощелепних

79


аномалій у дітей займалися [8, 9, 10, 11], вони доказали ви-соку ефективність преортодонтичного лікування дітей, алетакі дослідження є поодинокими і потребують подальшоговивчення, спостереження та наукового аналізу.

Вивчення розповсюдженості ЗЩА у дітей, характер їхпрогресування та клінічного протікання є актуальним зав-данням, а отримані результати преортодонтичного лікуваннята профілактики ЗЩА вказують на провідну роль прове-дених заходів.

Матеріал і методи дослідженняЗ метою визначення ролі преортодонтичного лікування та про-

філактики ЗЩА у дітей, які проживали в екологічно неблагоприєм-них умовах, проведено лікування у 120 дітей, які проживали танавчалися в с. Горохолино, с. Старуня та м. Івано-Франківську.Для визначення ролі преортодонтичного лікування діти булирозділені на 3 групи.

Перша група – 60 дітей, преортодонтичне лікування якимпроводилось за удосконаленою методикою.

Перша А група – 60 дітей, через 1 рік після преортодонтичноголікування проведеного за удосконаленою методикою.

Друга група – 60 дітей, ортодонтичне лікування якимпроведено з використанням стандартних трейнерів.

Друга А група – 60 дітей, через 1 рік після ортодонтичноголікуваня, яке проведене з використанням стандартних трейнерів.

Третя група – 20 дітей без зубощелепних аномалій.Всі діти основної групи з метою нормалізації кісткового

метаболізму отримували препарат «Кальцемін» по 2 табл. на добупротягом місяця. Кратність курсів - 2 рази на рік. Перед призна-ченням препарату «Кальцемін» отримували консультацію педіатра.

Ефективність комплексного преортодонтичного лікуваннядітей у різних групах проводили за допомогою вивчення динамікизмін індексів Moyers, McNamara та Шварца.

Результати дослідження та їх обговоренняПроводячи оцінку індексу Moyers, можна охарактери-

зувати отримані дані наступним чином.Що стосується динаміки змін показників індексу Moy-

ers у дітей на верхній та нижній щелепах дані наведені нарис. 1.

У дітей на верхній щелепі показник індексу становив23,83 (+1,27, m +0,14) до лікування, а після лікування, якебуло проведено за удосконаленими методами 23,17 (+1,17,m +0,15), у групі дітей, яким ортодонтичне лікування прово-дилося за загальновідомими методиками, до лікуванняпоказник склав 23,10 (+0,86, m +0,11), а після лікування 23,10

(+0,86, m +0,11).Що стосується дітей з дефіцитом місця в зубній дузі для

543|345543|345, то: на нижній щелепі у групі дітей, яким було про-ведено ортодонтичне лікування за запропонованимиудосконаленнями показник індексу до лікування склав 21,24(+1,19, m +0,16), після лікування він зріс і становив 22,30(+1,14, m +0,16). У дітей, які складали групу, яким ортодон-тичне лікування було проведено за загальновідомими мето-диками, показник індексу до лікування склав 21,00 (+1,00,m +0,13), а після лікування 21,81 (+1,13, m +0,15).

Отримані результати підтверджуються загальновідо-мими даними про те, що в дітей цих груп було діагностованов основному прогнатичне співвідношення щелеп, про цесвідчать також статистичні дані і дані наших досліджень.

У групі порівняння ортодонтичне лікування дітям про-водилося за загальноприйнятими методиками (трейнериТ4К І і ІІ), нами отримано таку ж залежність як і в основнійгрупі дітей, але інтенсивність процесу і кінцевий результатв основній групі дітей вищі, ніж у групі порівняння, про щосвідчать також і статистичні дані щодо прогнозованостірезультатів лікування.

Позитивна динаміка відзначена у дітей, яким лікуванняпроводилося за запропонованими удосконаленнями, данінаведені на рис. 2.

Так, у групі дітей яким ортодонтичне лікування прово-дилося за запропонованими удосконаленнями показникиіндексу McNamara до лікування склали 27 (U=29,00) івідзначено різке зростання даного показника до 33 (U=34,00)після проведеного лікування, що вказує на реальну появумісця на верхній щелепі для зубів у ділянці 6 | 6.

Зовсім інша динаміка спостерігалася у дітей, лікуванняяким проведено за загальновідомими методиками, так показ-ник індексу McNamara до лікування склав 28 (U=29,00), апісля лікування мав незначний ріст і становив 29 (U=33,00),проте необхідно відмітити, що позитивна динаміка ростувказаного індексу все-таки була, хоча і не мала прогресу-вання як у основній групі дітей.

Вивчивши динаміку змін індексу McNamara в процесіортодонтичного лікування дітей у різних групах, ми вста-новили чітку закономірність зростання даного індексу, щовказує на позитивний ефект від лікування. Фактичні показ-ники вказаного індексу та статистичні дані підтверджувалипереваги та швидкість змін індексу на верхній щелепі та удітей, лікування яким проведено за запропонованими мето-

23,83 23,1723,10 23,34

21,2422,30

21,0021,81

1718192021222324

Індекс Moyers

верхня щелепа нижня щелепа

групи дітей

до лікування удосконалена методиказагальноприйнята методика до лікування

Рис. 1. Динаміка змін показників індексу Moyers у дітей наверхній та нижній щелепах у процесі лікування

27

33

28 29

17222732

37

Індекс

McNamara


до лікуванняудосконалена методиказагальноприйнята методикадо лікування

Рис. 2. Динаміка змін показників індексу McNamara у дітейу процесі лікування


80

диками. Це в свою чергу дозволило нам достовірно спрогнозу-вати появу місця на верхній щелепі для зубів в ділянці 6 | 6.

Важливим у плані оцінки результатів ортодонтичноголікування і прогнозу на майбутнє є вивчення індексуШварца.

Індекс Шварца доповнює дані, які отримані при вивченнііндексів Moyers і McNamara. Індекс Шварца дозволив намоцінити позицію (положення) нижньої щелепи в архітек-тоніці черепа і в періоді активного кісткового росту дитини.

Динаміку змін показників індексу Шварца у дітей підчас ортодонтичного лікування представлено на рис. 3.

Отримано узагальнюючі дані про динаміку змін індексуШварца у дітей на верхній щелепі, так у основній групі дітейвказаний індекс становив 2,00 (L=0,00; U=4,00), а після ліку-вання знизився і становив 0,00 (L=0,00; U=1,00).

Аналізуючи дані, наведені на рис. 3, відзначаємо незапе-речні переваги запропонованих методик над загальноприй-нятими.

Показник індексу Шварца до лікування у групі дітей по-рівняння становив 3,00 (L=0,00; U=4,00), а після лікування1,00 (L=0,00; U=4,00), тобто динаміка змін є зниженою іпоказники індексу Шварца, як і показники індексів Moyersі McNamara на це вказують.

Аналізуючи дані приведені на рис. 3 щодо змін індексуШварца на нижній щелепі можна констатувати однотипністьзмін як на верхній, так і на нижній щелепах. В основнійгрупі дітей показник індексу становив 2,00 (L=0,00; U=3,00),після лікування знизився до 0,00 (L=0,00; U=1,00), у групідітей порівняння показник індексу до лікування становив3,00 (L=0,00; U=4,00), після закінчення терміну лікування1,00 (L=0,00; U=4,00).

Висновки1. Удосконалена методика преортодонтичного лікування

за допомогою розробленої індивідуальної преортодонтичноїтимчасової шини-капи та профілактики ЗЩА шляхом при-йому препарату «Кальцемін» за схемою, дозволила покра-щити лікування на початкових стадіях і найголовніше –призупинити динаміку прогресування ЗЩА, що є методомвибору перед ортодонтичним лікуванням у високоспеціа-лізованих лікувальних закладах.

2. Незаперечна роль преортодонтичного лікування тапрофілактики ЗЩА у дітей, які проживають в екологічно

небрагоприємних умовах, доведена за допомогою індексівШварца, Moyers і McNamara.

Перспектива подальших дослідженьПерспективним є подальше вивчення віддалених резуль-

татів преортодонтичного лікування дітей, які проживають векологічно неблагоприємних умовах.

Література1. Гигиена и санитария / Б.А. Ревич, Е.М. Аксель, Т.И. Ушакова

[и др.]. – 2002. – №1. – С. 8-13.2. Capan Л.Р. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды

на формирование зубочелюстных аномалий у детского населенияАлтайского края / Л.Р. Capan, T.B. Бирюк // Стоматология детскоговозраста и профилактика. – 2007. – № 2. – С. 33-36.

3. Оцінка чинників ризику ураження твердих тканин зубів удітей Львівської області / Н.І. Смоляр, Г.І. Рудько, Г.М. Солонько[та ін.] // Матеріали І (VІІІ) зїзду Асоціації стоматологів України.– Київ: Книга плюс, 1999. – С. 94-95.

4. Драчев С.Н. Стоматологическое здоровье населенияАрхангельской области, проживающего на территории экологическогориска: автореф. дис. на соискание уч. степеня канд. мед. наук: спец.14.01.22 «Стоматология» /С.Н. Драчев. – Тверь, 2008. – 18 с.

5. Сунцов В.Г. Факторы риска в возникновении зубочелюстныханомалий и деформаций у детей Республики Алтай / В.Г. Сунцов, В.А.Дистель, A.B. Лосев // Институт стоматологии. – 2005. – № 3. – С. 46-48.

6. Чуйкин С.В. Факторы риска развития зубочелюстныханомалий у детей, проживающих в городе Стерлитамаке / С.В.Чуйкин, С.В. Аверьянов // Медицинский вестник Башкортостана.– 2009. – № 2. – С.74-76.

7. Шевченко Р.Ю. Малий екологічний атлас України /Р.Ю.Шевченко // Екологічний вісник. – 2005. – С. 26-31.

8. Польма Л.В. Застосування еластичної тяги у пацієнтів змедіальною оклюзією обумовленою верхньою ретрогенією / Л.В.Польма, С.В. Вишневська // Ортодонтія. – 2005. – № 4. – С. 28-32.

9. Методы первичной профилактики зубочелюстных ано-малий, применяемые в лечебно-профилактических учрежденияхРФ / И.В. Гуненкова, А.Ю. Пехов, Т.Н. Новикова [и др.] // Стомато-логия. – 2005. – №4. – С. 47-50.

10. Морозова H.B. Первичная профилактика зубочелюстныханомалий / Н.В. Морозова, И.Н. Минаева // Сборник статейВсероссийской научно-практической конференции стоматологов.– Уфа, 2002. – С. 226-228.

11. Куроєдова В.Д. Розповсюдженність ортодонтичної пато-логії в Полтавскій області / В.Д. Куроєдова, Н.В. Головко, Л.Б.Галич // Вісник стоматології. – 2008. – № 1. – С. 67.

Рожко-Гунчак Е.Н.Роль преортодонтического лечения детей в комплексной

профилактике зубочелюстных аномалийКафедра ортопедической стоматологии (зав.каф. –проф. З.Р. Ожоган)Ивано-Франковский национальный медицинский университет,

УкраинаРезюме. В результате проведенных клинических исследований

детей, которые проживают в разных экологических условияхПрикарпатья, экспериментальных исследований на животных поизучению влияния солей тяжелых металлов на развитие и проте-кание костного метаболизма, усовершенствованы методики комп-лексного преортодонтического лечения зубочелюстных аномалийу детей и их профилактика. Нами проведено комплексное пре-ортодонтическое лечения 120 детей, которые проживают в разныхэкологических условиях Прикарпатья. Возраст детей составлял 6и 12 лет. По результатам исследования доказано несомненноепреимущество проведения преортодонтического лечения детей,которые проживают в экологически неблагоприятных условиях сцелью профилактики и распространенности тяжелых форм ЗЧА.

Ключевые слова: дети, зубочелюстные аномалии, преорто-донтическое лечения.

O.M. Rozhko-HunchakThe Role of Pre-Orthodontic Treatment of Children in Complex

Prevention of Dental Alveolar AnomaliesDepartment of Orthopedic Dentistry (Head of the Department –

Prof. Z.R. Ozhohan), Ivano-Frankivsk National Medical University,Ivano-Frankivsk, Ukraine

Abstract. As a result of conducted clinical researches studying

2,0

0

3,0

1,0

2,0

0

3,0

1,0

0

1

2

3

Індекс Шварца

верхня щелепа нижня щелепа


до лікуванняудосконалена методиказагальноприйнята методикадо лікування

Рис. 3. Динаміка змін показників індексу Шварца у дітей підчас лікування на верхній та нижній щелепах у процесі

лікування

81


children living in different environmental conditions of Prykarpattia,experimental animal testing in order to study influence of heavy metalsalts on the development and the progress of osseous metabolism, themethods of pre-orthodontic treatment of children’s dental alveolaranomalies and their prevention has been improved. We have conducteda complex pre-orthodontic treatment of 120 children living in differentenvironmental conditions of Prykarpattia. The age of children was 6and 12 years. According to the results of study there has been proved

an undoubted advantage of pre-orthodontic treatment of children livingin bad environmental conditions to prevent from the spread of severeforms of dental alveolar anomalies.

Keywords: children, dental alveolar anomalies, pre-orthodontictreatment.


УДК 616.895.7/.8-085.214.2Ромаш І.Р.Динаміка психопатологічних порушень у хворих на параноїдну шизофренію у процесі терапіїатиповими нейролептикамиІвано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна[email protected]

Резюме. У роботі вивчено порівняльну динаміку психічнихрозладів у хворих на параноїдну шизофренію у процесі їх ліку-вання класичним нейролептиком галоперідол та атиповим нейро-лептиком рисперідон. Обстежено 80 пацієнтів віком від 18 до 50років (середній вік – 38,7±2,3 років). В першу групу ввійшли 40хворих, що приймали типовий нейролептик галоперідол у дозівід 1,5 до 6 мг на добу (середня доза- 4,61,3 мг/добу), у другугрупу ввійшли також 40 хворих, які приймали атиповий нейро-лептик рисперидон в дозі від 2 мг до 6 мг на добу (середня доза –3,7 ± 1,8 мг/ добу).

Після 3-ох місячної терапії стан хворих обох груп на клініч-ному рівні суттєво покращився, у першу чергу, за рахунок редукціїпродуктивної симптоматики. За даними патопсихологічногодослідження (шкала PANSS) у обстежених пацієнтів відзначалосясуттєве зниження середнього в групі сумарного балу. Більш де-тальний аналіз динаміки психічного стану хворих за даними шкалиPANSS показав, що серед позитивних синдромів в обох групахспостерігалось зниження проявів ворожості та підозріливості.

Разом з тим виявлено відмінності: середній бал негативнихсиндромів після лікування хворих 1 групи зменшився лише на14,64%. У той же час у 2 групі спостерігалась більш помітна ре-дукція негативної симптоматики, зокрема, в цілому показникинегативних симптомів зменшились на 41,5% . В найбільшій міріредукувались притуплений афект, пасивно-апатична соціальна від-городженість та стереотипне мислення.

Ключові слова: параноїдна шизофренія, атипові нейролеп-тики, психопатологічна симптоматика.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Відкриття і широке впровадження в психіатричну практикунейролептичної терапії призвело до радикальних змін в ліку-ванні та утриманні хворих на шизофренію: лікування біль-шості клінічних форм стало можливим в позалікарнянихумовах, а перебування хворих у психіатричних стаціонарахстало наближатися до загальномедичних норм. Перенесенняцентру ваги терапевтичного процесу в амбулаторну практикудозволило більш успішно поєднувати фармакотерапію зсоціореабілітаційними і психотерапевтичними методамивпливу, забезпечуючи тим самим єдність біологічного іпсихосоціального підходів у лікуванні і не ізолюючи хвороговід звичного йому соціально-сімейного середовища [1,2].

Поява нового покоління засобів антипсихотичної фар-макотерапії, так званих атипових антипсихотиків, багато вчому позбавлених недоліків класичних нейролептиків, бе-зумовно, стало важливим кроком вперед у лікуванні хворихна шизофренію. У вузькому сенсі слова під атиповими анти-психотиками розуміють препарати, що мають насампереднизький ризик розвитку екстрапірамідних побічних явищ.

У ряді досліджень підтверджено гіпотезу про більшу ефек-тивність та безпеку атипових антипсихотиків. Крім того, упорівняльних дослідженнях були виявлені додаткові особ-ливості їх клінічного дії: здатність редукувати вторинні, аможливо, і первинні негативні симптоми, зменшувати вира-женість когнітивних порушень, редукувати коморбіднуафективну симптоматику, у окремих препаратів відсутністьабо низький рівень гіперпролактинемії і ефективність у дея-ких випадках, резистентних до традиційних нейролептиків[7, 9].

Разом з тим, кілька великих досліджень останнього часупоставили під сумнів безумовну перевагу атипових анти-психотиків над типовими [3]. Це було пов’язано з появоюінформації про наявність у атипових антипсихотиків рядуметаболічних побічних ефектів, які призводять до вкрайважких для соматичного здоров’я наслідків. Крім того, вис-новки метааналітичних досліджень, які порівнюють ефек-тивність препаратів, досить суперечливі. Багато авторів вказ-ують на методологічні помилки порівняльних дослідженьантипсихотичних препаратів [4-8].

Мета дослідження: вивчити динаміку психопатологіч-ної симптоматики у хворих параноїдною шизофренією впроцесі терапії атиповими нейролептиками у порівнянні ізкласичними антипсихотиками.

Матеріал і методи дослідженняДослідження проводилося з 2012 року на базі Івано-Фран-

ківської обласної психоневрологічної лікарні № 3. Обстежено 80хворих на параноїдну форму шизофренії віком від 18 до 50 років(середній вік становив 38,7±2,3 років).

Всі учасники дослідження були розділені на такі групи:В першу групу були відібрані 40 хворих, що приймали типовий

нейролептик галоперідол у дозі від 1,5 до 6 мг на добу (середнядоза- 4,6 ± 1,3 мг/добу).

У другу групу ввійшли також 40 хворих, які приймалиатиповий нейролептик рисперидон в дозі від 2 мг до 6 мг на добу(середня доза –3,7 ± 1,8 мг/ добу).

У дослідження не включались хворі із соматичною патологією(в стані загострення), хворі із органічними ураженнями головногомозку та залежністю від психоактивних речовин.

Основними методами дослідження були: клініко-психопатоло-гічний, патопсихологічний, статистичний.

Усі хворі обстежені на початку терапії та через 3 місяці анти-психотичної терапії.

Реалізація клініко-психопатологічного методу дослідженняполягала у проведенні структурованого інтерв’ю, в процесі якоговиявлялась спадкова обтяженість психічною патологією, дебют


82

психічних порушень та їх динаміка у процесі лікування.З метою детального вивчення психічного стану пацієнтів у

процесі динамічного спостереження використано ряд методівпатопсихологічного дослідження. Зокрема, була застосована “Ква-ліфікаційна шкала оцінки вираженості позитивних, негативних ізагальних психопатологічних синдромів” (PANSS) [4] та “Шкалаклінічного глобального враження для оцінки важкості захворю-вання” (CGI-S) [5].

Статистичний метод дослідження полягав в обробці отрима-них результатів з використанням ліцензійних статистичних про-грам Exсel Microsoft Office 2007 s Stata 12 із застосуванням методівваріаційної статистики.

Результати дослідженняКлінічна картина дебюту шизофренії здебільшого харак-

теризувалась поступовою появою маячіння впливу та відно-шення. У 21 пацієнта (26,25 % з усіх досліджуваних) нарізних етапах захворювання клінічна картина ускладню-валась галюцинаторною симптоматикою (в основному – вер-бальні псевдогалюцинації), що сприяло посиленню маячнихрозладів аж до психомоторного збудження у 15 пацієнтів(18,75 % з усіх досліджуваних), що призводило до повторноїгоспіталізації пацієнтів до психіатричного стаціонару.

На початку дослідження серед позитивних синдромівзгідно зі шкалою PANSS в обох групах переважали проявиворожості (Р7- 5,2± 1,2 балів) та підозрі – переслідування(Р6-5,7±0,85 балів). В цілому середній бал позитивних син-дромів в 1-й групі склав 4,1±2,1, а в 2-й групі – 3,9±1,8 балавідповідно.

Серед негативних симптомів переважали прояви сплю-щення афекту (N1 – 5,1±1,1 балів), емоційна відгородженість(N2 – 5,1±1,4 балів) та стереотипність мислення (N7- 5,31,5балів). Варто зазначити, що середній бал негативних симп-томів в 1-й групі становив 5,31,5 бали, в 2-й групі - 4,81,8балів.

Аналіз ступеня вираженості загально-психопатологічнихсиндромів показав, що прояви негативізму (G8) склали4,6±1,4 балів, вольові порушення (G13) – 5,7 балів±1,7; від-чуженість від реальності (G15) – 5,31,2 балів. Важливо від-значити також наявність зниженого рівня контролю спону-кань (G14) – 4,4±1,4 балів.

У процесі дослідження було виявлено, що серед загаль-но-психопатологічних синдромів у 1-й групі середній показ-ник становив 5,4±2,1 бали, а в 2-й групі 5,1±1,3 балів.

Даний розподіл балів може свідчити про переважання вклінічній картині обстежених хворих негативних та загаль-но-психіатричних симптомів, які у значній мірі можуть пере-шкоджати повноцінній адаптації в соціумі.

Після 3- ох місячної терапії антипсихотичними препара-тами стан хворих суттєво покращився: у більшості випадківспостерігалась помітна редукція продуктивної симпто-матики.

За шкалою PANSS у першій групі досліджуваних па-цієнтів через 3 місяці від початку терапії відзначалося зни-ження середнього в групі сумарного балу з 120,3±11,2 до77,6±10,0 балів. У 2 групі в даний період було зафіксованозниження середнього в групі сумарного балу з 115,8±11,4до 60,5±12,3 балів. Таким чином відзначено тенденцію доредукції психопатологічної симптоматики. Виявлені тен-денції представлені на малюнку(рис.1).

Більш детальний аналіз динаміки психічного стану об-стежених хворих за даними шкали PANSS показав, що середпозитивних синдромів в обох групах спостерігалось зни-ження проявів ворожості (показники шкали Р7 знизились з5,2±1,2 балів до 3,1±1,1 балів, тобто ворожість редукуваласьна 40,4%) та підозріливості – переслідування (показникишкали Р6 знизились з 5,2± 0,85 балів до 2,1±1,6, тобто ре-дукція симптомів становила 59,6% ) (рис. 2).

У хворих 1 групи максимальна динаміка спостерігаласьу групі позитивних симптомів. Середній бал позитивнихсиндромів в 1-й групі після лікування склав 2,3±1,2 бала,продемонструвавши редукцію психотичної симптоматикина 80,4%. Треба враховувати, що всі пацієнти були включенів дослідженні в активній фазі захворювання, під час госпіта-лізації в стаціонарі.

Середній бал негативних синдромів після лікування хво-рих 1 групи зменшився з 4,11,5 балів до 3,51,2, що стано-вить 14,64%. Незначна позитивна динаміка негативної симп-томатики після лікування визначалась деяким зменшеннямемоційної відгородженості, підвищенням комунікативнихможливостей хворих, соціальної активності та порушеньмислення. Разом з тим, окремі прояви дефіцитарної симп-томатики залишались практично без змін, так прояви сплю-щення афекту(N1) до та після лікування збереглись на рівні

0

20

40

60

80

100

120

140

Пацієнти 1 групи Пацієнти 2 групи

120,3±11,2 115,8±11,4

77,6±10,0

60,5±12,3

До початку лікуваннячерез 3 місяці від початку лікування.

Рис. 1. Динаміка стану хворих за шкалою PANSS у процесітерапії нейролептиками (балів)

0

1

2

3

4

5

65,2 5,2 5,1 5,1

5,3

4,6 4,5

5,3

4,4

2,1

3,1 3,1

4,3

3,53,7 3,7

4,0

2,5

До початку лікування . Після 3-х місяців лікування.

Рис. 2. Динаміка психопатологічної симптоматики уобстежених хворих (за даними PANSS)

83


5,1±0,6 балів.Середній бал загальної-психопатологічної симптоматики

редукувався з 3,8±1,1 балів до 2,2 ±0,9 що становить 42,11%,що стало можливим завдяки суттєвому зниженню рівня три-воги (3,4±0,4 бала), напруженості (4,2±0,7 бала), незвичай-ного змісту думок (4,1±0,2 бала) та інших пунктів шкали.Така динаміка вказує на взаємозв’язок між динамікою гос-трої продуктивної симптоматики та даними пунктами за-гально психопатологічної симптоматики. Певну динамікупродемонстрували й інші пункти шкали, а саме: прояви нега-тивізму (G8) редукувались із 4,6±0,4 балів до лікування до3,7±0,6, що становить 19,6%, вольові порушення (G13) – з4,5±0,7 балів до 3,7±0,9 що становить 17,8%.

Таким чином, у групі хворих, що приймали галоперідол,спостерігалась максимальна редукція продуктивної симпто-матики.

В 2-й групі також спостерігалась позитивна динамікастану хворих. Зокрема, показники продуктивної симптома-тики редукувались з 3,9±0,8 до 1,7±0,5 (редукція на 56,42%).

На відміну від хворих 1 групи, у 2 групі спостерігалосьбільш помітна редукція негативної симптоматики, зокремав цілому показники негативних симптомів зменшились з4,10,8 балів до 2,40,6, тобто редукувались на 41,5% . Внайбільшій мірі редукція спостерігалась по пунктах N1 –притуплений афект (редукція з 5,1±0,4 до 3,1±0,6), N4 –пасивно-апатична соціальна відгородженість (редукція з5,4±0,7 до 4,1±0,4 бали), N7 – стереотипне мислення (з5,2±0,5 до 2,9 балів).

Аналіз ступеня вираженості загально-психопатологічнихсиндромів у даній групі після лікування показав, що проявинегативізму (G8) склали у середньому 2,30,7 балів), вольовіпорушення (G13) – 2,10,4 балів), відчуженість від реаль-ності (G15- 1,80,9 балів). В процесі дослідження було вияв-лено, що середній показник загально-психопатологічнихсимптомів становив до лікування 3,7 ±1,3 балів і редукувавсядо 1,9±0,7 балів, тобто на 48,65%.

За шкалою CGI –S тяжкість захворювання в усіх групахоцінювалася в 6,3±1,1 балів на початок лікування, що вказуєна сильну важкість психічного стану обстежених хворих.Після 3 –х місячного лікування важкість стану за шкалоюCGI-S знизилася у середньому в 1 –й групі до 5,2± 1,2 балів(значна ступінь важкості), в 2-й групі до 4,1±0,8 балів (по-мірно виражена ступінь важкості) відповідно. Що свідчитьпро правильне суб’єктивне враження клініциста і повторюєоб’єктивні дані поточного дослідження (рис. 3).

Після виписки зі стаціонару хворі перебували під катам-нестичним спостереженням, яке тривало від 2-х до 3-х ро-ків (середня тривалість катамнезу склала 2,6 років). Амбу-латорно в цей час пацієнти приймали підтримуючу терапію,а саме: хворі 1 групи приймали типовий нейролептик гало-перідол у дозі від 1,5 до 6 мг на добу (середня доза- 4,4±1,1мг/добу); хворі 2-ї групи приймали атиповий нейролептикрисперидон в дозі від 2 мг до 6 мг на добу (середня доза –3,5 ± 1,6 мг/ добу). Катамнестичне дослідження показало,що ремісія у пацієнтів 1 групи тривала від 1 до 1,2 років (всередньому 11місяців ± 1,3 місяці), а у пацієнтів 2-ї групи -від 1 до 2,5 років (в середньому 1,6 років±2,4 місяці).

ОбговоренняНа основі проведеного дослідження можна констатувати,

що після 3-ох місячної терапії антипсихотичними препара-тами стан хворих обидвох груп суттєво покращився, у першучергу, за рахунок помітної редукції продуктивної симптома-тики. За шкалою PANSS серед досліджуваних пацієнтіввідзначалося суттєве зниження середнього в групі сумарногобалу. Більш детальний аналіз динаміки психічного стану об-стежених хворих за даними шкали PANSS показав, що середпозитивних синдромів в обох групах спостерігалось знижен-ня проявів ворожості та підозріливості – переслідування.

При патопсихологічному дослідженні виявлено суттєвівідмінності у динаміці психічного стану обстежених хворих.Середній бал негативних синдромів після лікування хворих1 групи зменшився лише на 14,64%. Незначна позитивнадинаміка негативної симптоматики після лікування визна-чалась деяким зменшенням емоційної відгородженості, під-вищенням комунікативних можливостей хворих, соціальноїактивності та порушень мислення. Разом з тим, окремі про-яви дефіцитарної симптоматики, зокрема прояви сплющен-ня афекту, залишались практично без змін.

У той же час у 2 групі спостерігалась більш помітна ре-дукція негативної симптоматики, зокрема, в цілому показ-ники негативних симптомів зменшились на 41,5% . В най-більшій мірі редукувались притуплений афект, пасивно-апатична соціальна відгородженість та стереотипне мис-лення.

Висновки1. В обох групах після проведеного лікування відзна-

чалась позитивна динаміка в основному за рахунок редукціїпродуктивної симптоматики, що вказує на співставлювануантипсихотичну дію застосованих у дослідженні препаратів.

2. Серед хворих другої клінічної групи виявлено більшвиражену позитивну динаміку негативної симптоматики.

3. Суттєвий вплив рисперидону на продуктивну та нега-тивну симптоматику може свідчити про клінічні перевагиатипових нейролептиків перед класичними.

Перспективи подальших досліджень у даному на-прямку полягають у вивченні метаболічних ускладнень(порушення вуглеводневого обміну) у хворих з параноїдноюшизофренією на фоні терапії типовими і атиповими нейро-лептиками, а також їх корекція.

Література1. Анализ эффективности и безопасности современных и

классических антипсихотических препаратов/Б.Д. Цыганков,Э.Г.Агасарян и др.// Журнал неврологии и психиатрии. - 2006. - Т.106,№ 9. - С. 64-70.

2. Abdel-Hamid M. Theory of mind in schizophrenia: the role ofclinical symptomatology and neurocognition in under. 2009.

3. Bridler R, Umbricht D. Atypical antipsychotics in the treatmentof schizophrenia. Swiss Medical Weekly 2003; 133 (5–6):

4. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The positive and negativesyndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull1987;13(2):61-76.

5. Marston L. Prescribing of antipsychotics in UK primary care: a

0

1

2

3

4

5

6

7

Пацієнти 1 групи Пацієнти 2 групи

6,3±1,1 6,3±1,1

5,2±1,2

4,1±0,8

До початку лікування

через 3 місяці від початку лікування.

Рис. 3. Динаміка важкості стану пацієнтів за шкалою CGI-Sдо і після лікування


84

cohort study. BMJ Open, 2014; 4 (12):6. Honer W.G., Thornton A.E., Chen E.Y.H. et al. Clozapine ver-

sus clozapine and risperidone in patients with refractory schizophre-nia. New England Journal of Medicine. 2006; 354:472-82.

7. Czobor P., Volavka J. Quantitative electroencephalogram ex-amination of effects of risperidone in schizophrenic patients. ClinicalPsychopharmacology. 2013; 13(5):332-342.

8. Rosenheck R.A. Effectiveness versus efficacy of second-gener-ation antipsychotics: haloperidol without anticholinergics as a com-parator. Psychiatric Services 2005.january ; 56(1): 85–92.

9. Wang P.S, Schneeweiss S., Avorn J. et al. Risk of death in elder-ly users of conventional versus atypical antipsychotic medications. NewEngland Journal of Medicine. 2005; 353.

Ромаш И.Р.Динамика психопатологических нарушений у больных

параноидной шизофренией в процессе терапии атипичныминейролептиками

Ивано-Франковский национальный медицинский университет,г. Ивано-Франковск, Украина

[email protected]Резюме. В работе изучено сравнительную динамику психи-

ческих расстройств у больных параноидной шизофренией в про-цессе их лечения классическим нейролептиком галоперидол и ати-пичным нейролептиком рисперидон. Обследовано 80 пациентовв возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст – 38,7 ± 2,3 лет). Впервую группу вошли 40 больных, принимавших типичный нейро-лептик галоперидол в дозе от 1,5 до 6 мг в сутки (средняя доза4,6±1,3 мг / сут), во вторую группу вошли также 40 больных, кото-рые принимали атипичный нейролептик рисперидон в дозе 2 мгдо 6 мг в сутки (средняя доза -3,7 ± 1,8 мг / сут). После 3 х месячнойтерапии состояние больных обеих групп на клиническом уровнесущественно улучшилось в первую очередь за счет редукциипродуктивной симптоматики. По данным патопсихологическогоисследования (шкала PANSS) в обследованных пациентов отме-чалось существенное снижение среднего в группе суммарногобалла. Более детальный анализ динамики психического состояниябольных по данным шкалы PANSS показал, что среди положи-тельных синдромов в обеих группах наблюдалось снижениепроявлений враждебности и подозрительности. Вместе с тем вы-явлены различия: средний балл негативных синдромов послелечения больных 1 группы уменьшился лишь на 14,64%. В то же

время во 2 группе наблюдалась более заметная редукция нега-тивной симптоматики, в частности в целом показатели негативныхсимптомов уменьшились на 41,5%. В наибольшей степени реду-цировались притуплённый аффект, пассивно-апатичный соци-альная отгороженность и стереотипное мышление.

Ключевые слова: параноидная шизофрения, атипичныенейролептики, психопатологическая симптоматика.

I.R. RomashDynamics of Psychopathological Disorders in Patients with

Paranoid Schizophrenia during Atypical Antipsychotic DrugsTherapy


Abstract. The comparative dynamics of mental disorders in patientswith paranoid schizophrenia while being treated with typicalantipsychotic drug Haloperidol and atypical antipsychotic drugRisperidone was studied. Eighty patients at the age of 18-50 (the averageage was 38.7±2.3 years old) were examined. The first group includedforty patients that took typical antipsychotic drug Haloperidol in a doseof 1.5 to 6 mg per day (the average dose was 4.6±1.3 mg/d), the secondgroup also included 40 patients who took the typical antipsychoticdrug Risperidone in a dose of 2 to 6 mg/d (the average dose was 3.7±1.8mg/d).

After three-month therapy the clinical outcome of patients in twogroups improved significantly mainly because of positive symptomsreduction. According to pathopsychological survey (PANSS scale) theexamined patients displayed significant decrease in the average totalpoint in the group. More detailed analysis of mental state dynamicsaccording to PANSS data showed positive syndromes such as decreaseof hostility and suspicion acts.

The following distinctions were also detected: the average point ofnegative syndromes for treated patients in the first group decreasedonly to 14.64%. At the same time in the second group there was moredistinct reduction of negative symptoms, in particular, the negativesymptom indices decreased to 41.5%. The reduction was the mostsignificant for blunted affect, inactive social estrangement andstereotypical thinking.

Keywords: paranoid schizophrenia, atypical antipsychotic drugs,psychopathological symptoms.


УДК 616.12-008.46+615.036.8+615.224Федоров С.В.Вплив івабрадину та омега-3 поліненасичених жирних кислот на показники вродженого імунітетуу хворих із серцевою недостатністюІвано-Франківський національний медичний університет, Івано-Франківськ, Україна[email protected]

Резюме. Серцева недостатність (СН) - значна медична про-блема, яка охоплює понад 5,8 мільйонів осіб у США та понад 23мільйони осіб у світі. Відомо, що ішемічна хвороба серця (ІХС) єнайбільш вагомим чинником ризику для розвитку СН. Івабрадин –новий лікувальний засіб, який вибірково блокує нещодавновідкриті If-канали синусового вузла, призводячи таким чином дозменшення частоти серцевих скорочень. Нині препарат включенийу рекомендації по лікуванню ішемічної хвороби серця (ІХС) таСН. Омега-3 поліненасичені жирні кислоти (-3 ПНЖК) проявилисебе як потужний протизапальний чинник і також рекомендованідо використання при синдромі СН. Мета дослідження: вивчитидинаміку ряду показників вродженого імунітету при СН ішеміч-ного ґенезу під впливом лікування з використанням івабрадину тапрепарату -3 поліненасичених жирних кислот. Матеріал і методи

дослідження. Обстежені 357 пацієнтів із СН на тлі ІХС та зі збере-женим синусовим ритмом. За лікувальними схемами хворі булирозділені на 4 групи. Проводили визначення функціональної актив-ності лімфоцитів та нейтрофілів. Висновок. Використані терапев-тичні схеми при СН впливають тільки на нестимульовану функ-ціональну активність лімфоцитів, що є наслідком нормалізації за-гального стану та зменшення проявів запалення при серцевій не-достатності.

Ключові слова: серцева недостатність, лікування, іва-брадин, омега-3 ПНЖК, імунітет.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Відомо, що 18 мільйонів смертельних випадків щороку ви-никає внаслідок серцево-судинних недуг [1]. Результати

85


дослідження Prospective UrbanRural Epidemiologic (PURE) co-hort study свідчать, що частота ве-ликих кардіоваскулярних подій(смерть внаслідок серцево-судин-них хвороб, інфаркт міокарда,інсульт чи серцева недостатність(СН)) є нижчою в країнах розви-нутої економіки, порівняно з се-редньою чи низькою (3,99 подійна 1000 осіб у рік проти 5,38 та6,43 подій на 1000 осіб, відпо-відно; P<0.001). Ймовірністьрозвитку фатальних випадків та-кож нижча в розвинутих країнахсвіту (6,5%, 15,9% та 17,3% увисоко-, середньо- на слабороз-винутих країнах, відповідно;P=0.01) [2].

СН – це кінцева стадія всіхсерцево-судинних недуг, якахарактеризується високою смертністю. Близько 26 мільйонівдорослого населення планети житве із СН [3]. Ішемічна хво-роба серця (ІХС) – найбільш часта причина даного синдро-му. Встановлена важлива роль імунних механізмів у розвиткуСН, які відіграють ключову роль у процесах ремоделюваннясерцевого м’язу у відповідь на численні стимули (ішемія,порушення толерантності до глюкози, ожиріння, переван-таження об’ємом тощо) [4].

Дані стосовно змін показників вродженого імунітету приСН суперечливі.

Мета дослідження: вивчити динаміку ряду показниківвродженого імунітету при серцевій недостатності ішеміч-ного ґенезу під впливом лікування з використанням іва-брадину та препарату -3 поліненасичених жирних кислот.

Матеріал і методи дослідженняОбстежені 357 пацієнтів із СН на тлі ІХС та зі збереженим

синусовим ритмом. За лікувальними схемами хворі були рандо-мізовані наступним чином: І група – базова терапія (89 хворих); ІІгрупа (91 хворих) – базова терапія + івабрадин («Кораксан»,виробництво Les Laboratoires Servier Іndustrie, Франція; затверд-жено Наказом МОЗ України № 750 від 01.09.2009, реєстраційнепосвідчення UA/3905/01/01 та UA/3905/01/02) - по 5 мг або 7,5 мгдвічі на добу (залежно від ЧСС); ІІІ група (90 осіб) - базова терапія +-3 ПНЖК («Омакор», виробництво “Abbott Laboratories GmbH”,США; затверджено Наказом МОЗ України № 429 від 08.06.2012,реєстраційне посвідчення №UA/10147/01/01) – по 1 капсулі (1000 мг)раз на добу; IV група (87 хворих) - базова терапія + івабрадин + -3ПНЖК – у наведених вище дозах. Між хворими всіх груп не булосуттєвих відмінностей у вікових, гендерних, нозологічних аспектахта коморбідній патології. Усі хворі з синдромом СН, яким про-водилось лікування, були обстежені перед початком лікувальнихзаходів та через 6 місяців. Проведення дослідження ґрунтувалосьна засадах етичних принципів щодо наукових досліджень ізвключенням людей (Хельсинська декларація) та положень реко-мендацій належної клінічної практики (GCP – good clinical prac-tice) [5]. Дизайн дослідження був затверджений комісією з питань етикиДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет». Усіучасники підписували інформовану згоду.

Проводили імунологічне дослідження: вивчали функціональнуактивність лімфоцитів у реакції бластної трансформації (РБТЛ)(спонтанної та індукованої фітогемаглютиніном (ФГА)); функціо-нальну активність нейтрофілів оцінювали за ступенем поглинаннячасток латексу із обчисленням фагоцитарного індексу Гамбургата фагоцитарного числа Райта [6].

Статистичний аналіз проводили з використанням стандартногопакету програм “Statistica for Windows 12.0” (StatSoft, Tulsa, OK, USA).Відмінність вважалась вірогідною при рівні значущості p<0,05.

Результати дослідження та їх обговоренняСередній вік обстежених пацієнтів із СН склав

(67,98±12,06) років. Серед когорти хворих 278 осіб (77,82%)

були чоловічої статі. ІІ клас СН (NYHA) був верифікованийу 63 пацієнтів (17,65 %); ІІІ – у 238 (66,67 %); IV – у 56(15,68 %). Середній термін тривалості СН склав 10,0 [5,0;15,0] років.

Показник стимулюваної ФГА проліферативної здатностілімфоцитів (табл. 1) не змінювався в процесі лікування таперебував у межах референтних контрольних значень(p>0,05).

Унормування показника спонтанної РБТЛ відбувалосяв однаковій мірі в усіх групах спостереження, що, очевидно,є результатом плейотропних ефектів статинів, як препаратівбазової терапії, та покращення стану пацієнтів із СН. Так, упершій групі даний параметр зменшився на 24,4% (p<0,01);у другій – на 25,6% (p<0,01); у третій – на 27,0% (p<0,01); учетвертій – на 26,4% (p<0,01).

Фагоцитарний індекс Гамбурга не змінювався за весьперіод лікування та залишався нижчим від контрольних зна-чень (p>0,05). Не відзначали вірогідної динаміки середніхзначень фагоцитарного числа (p>0,05).

Таким чином, усі схеми лікування хворих із синдромомСН показали свою ефективність у відновленні функціональ-ної активності лімфоцитів та зменшенні аутоімунних проявівза рахунок, в першу чергу, потужних протизапальних ефектівстатинів, а також внаслідок зменшення рівня прозапальнихцитокінів та інших медіаторів запалення. Отримані дані де-монструють, що навіть призначення тільки медикамен-тозних засобів сприяє зменшенню явищ аутосенсибілізаціїі відновлює функціональну активність лімфоцитів. Відсут-ність суттєвих змін фагоцитарної активності нейтрофілівдає змогу в подальшому на етапах реабілітації призначатиімунокоригуючі засоби після стабілізації стану хворих.

ВисновкиВикористані терапевтичні схеми при СН чинять вплив

тільки на нестимульовану функціональну активність лім-фоцитів, що є наслідком нормалізації загального стану тазменшення проявів запалення при серцевій недостатності.

Перспективи подальших досліджень: оцінити харак-тер впливу зазначених лікувальних схем на показники адап-тивного імунітету в хворих із СН.

Література1. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and in-

juries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the GlobalBurden of Disease Study 2010. / C.J.L. Murray, T. Vos, R. Lozano [etal.] // Lancet -2012. –Vol.380. –P.2197-2223.

2. Cardiovascular Risk and Events in 17 Low-, Middle-, and High-Income Countries. / S.Yusuf, S. Rangarajan, K. Teo [et al.] // NEJM. -2014. –Vol.371. –P.818-827.

Таблиця 1. Динаміка показників вродженого імунітету у хворих із СН у процесі лікування

Хворі зі СН, n=357 Показник I група, n=89 II група, n=91 III група, n=90 IV група, n=87

РБТЛ з ФГА, % - До лікування - Після лікування

=0,41 (0,5%) 74,81±2,26 75,22±3,05

=1,25 (1,6%) 74,92±2,17 76,17±2,83

=0,84 (1,0%) 74,91±2,16 75,75±2,69

=1,28 (1,7%) 74,93±2,27 76,21±2,73

Спонтанна РБТЛ, % - До лікування - Після лікування

= -0,94 (24,4%) 3,85±0,11

2,91±0,12**

= -0,98 (25,6%) 3,83±0,09

2,85±0,11**

= -1,04 (27,0%) 3,85±0,14

2,81±0,12**

= -1,02 (26,4%) 3,86±0,11

2,84±0,14** Фагоцитарний індекс, % - До лікування - Після лікування

=2,51 (4,5%) 53,61±1,78 56,12±1,85

=1,68 (3,0%) 54,03±2,11 55,71±1,74

=1,66 (2,9%) 54,25±1,67 55,91±1,82

=1,89 (3,4%) 54,28±2,06 56,17±1,73

Фагоцитарне число - До лікування - Після лікування

=0,06 (1,2%) 4,83±0,16 4,89±0,09

=0,08 (1,6%) 4,85±0,13 4,93±0,07

=0,04 (1,0%) 4,81±0,12 4,86±0,11

=0,08 (1,6%) 4,82±0,10 4,90±0,08

Примітки: СН – серцева недостатність; - динаміка показника в процесі лікування, у дужках вказані відносні значення; значення вказані в M±m (параметричні дані); вірогідність різниці між показниками до та після лікування: * p<0,05; ** p<0,01


86

3. The global health and economic burden of hospitalizations forheart failure: lessons learned from HHF registres / A.P. Ambrosy, G.C.Fonarov, J. Butler [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. -2014. –Vol. 63. –P.1123-1133.

4. Hofmann U. How we can cure a heart “in flame”? A translationview on inflammation in heart failure. / U. Hofmann, S. Frantz // Ba-sic. Res. Cardiol. -2013. –Vol. 108. –P. 2-19.

5. European Medicines Agency. ICH Harmonised Tripartite Guide-line E6: Note for Guidance on Good Clinical Practice (PMP/ICH/135/95). London: European Medicines Agency, 2002. - 46 p.

6. Laboratory investigations in clinical immunology: methods, pit-fails and clinical indications: a second IUIS WHO report. // Clin. Im-munol. Immunopathol. -1988. –Vol. 49. –P. 478-497.

Федоров С.В.Влияние ивабрадина и -3 полиненасыщенных жирных

кислот на показатели врожденного иммунитета в больных изсердечной недостаточностью


Резюме. Сердечная недостаточность (СН) - важная медицинс-кая проблема, вовлекающая 5,8 миллионов человек в США и свы-ше 23 миллионов человек в мире. Известно, что ишемическая бо-лезнь сердца (ИБС) – значительный фактор риска для развитияСН. Ивабрадин – новое лечебное средство, которое выборочноингибирует недавно открытые If-каналы синусового узла, чтообуславливает снижение частоты сердечных сокращений. Пре-парат включен в рекомендации по лечению ИБС и СН. -3 поли-ненасыщенные жирные кислоты (-3 ПНЖК) также входят крекомендованным средствам по лечению СН. Цель исследования:изучить динамику показателей врожденного иммунитета в боль-ных из СН ишемического генеза под влиянием лечения с исполь-зованием ивабрадина и препарата -3 ПНЖК. Материал и мето-ды исследования. Обследованы 357 пациентов с СН на фоне ИБСс сохраненным синусовым ритмом. За лечебными схемами боль-ные были разделены на 4 группы. Проводили оценку функцио-нальной активности лимфоцитов и нейтрофилов. Вывод. Исполь-

зованные терапевтические схемы при СН влияли только на не-стимулированную активность лимфоцитов, что есть следствиемнормализации общего состояния и уменьшения проявленийвоспалительного процесса.

Ключевые слова: сердечная недостаточность, лечение,ивабрадин, -3 ПНЖК, NT-proBNP.

S.V. FedorovThe Effect of Ivabradine and Omega-3 Polyunsaturated Fatty

Acids on Innate Immunity in Patients with Heart FailureIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

Ukraine, [email protected]. Heart failure (HF) is a major public health issue with a

current prevalence of over 5.8 million in the USA and over 23 millionworldwide. Ischemic heart disease is known to be the most importantrisk factor for HF. Ivabradine is a new therapeutic agent designed toreduce heart rate at rest and during exercise by selective inhibition of anovel receptor (If channel) located on the pacemaker-cell membranewithin the sinoatrial node. As such, ivabradine joins a list of rate-limitingmedications already available to prescribers for the control of heartrate in coronary artery disease (CAD) and HF with systolic dysfunction.The -3 polyunsaturated fatty acids (PUFA), such as docosahexaenoicacid (DHA) and eicosapentaenoic acid (EPA), are used for HF treatment.The objective of the research was to evaluate the dynamics of innateimmunity parameters in patients with ischemic HF by treatment withivabradine and -3 polyunsaturated fatty acids. Material and Methods.357 patients with ischemic HF and preserved sinus rhythm wereobserved. All the patients were divided into four groups according totheir treatment. Physical examinations were performed. The functionalactivity of neutrophils and lymphocytes was examined. Conclusions.All used therapeutic schemes influenced unstimulated activity oflymphocytes only, which was caused by normalization of the generalcondition and some decline in inflammation.

Keywords: heart failure, treatment, ivabradine, -3 PUFA, NT-proBNP.


УДК 616.24-002.5:576.858:612.017.1-085-02:616.36-002Черенько С.О., Манів Л.Я.Ультразвукові особливості ураження печінки у хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ у поєднанніз вірусними гепатитами В та/або СДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України»

Резюме. Мета: Дослідження стану паренхіми печінки та їїкровотоку за ехогенними ознаками при ультразвуковому обсте-женні хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ у поєднанні з ві-русними гепатитами В і С.

Матеріали і методи. Ультразвукові особливості ураження пе-чінки вивчали у 58 хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ упоєднанні з вірусними гепатитами В та/або С. Пацієнти були обсте-жені до початку протитуберкульозної хіміотерапії. Показникиультразвукового дослідження порівнювались з показниками 58хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ без вірусних гепатитів напочатку та в процесі протитуберкульозної хіміотерапії (через2 місяці інтенсивної фази).

Результати. У 57 % пацієнтів із супутніми вірусними гепати-тами визначали УЗД ознаки ураження печінки, які проявлялисьгепатомегалією, зниженням або підвищенням ехогенності парен-хіми та параметрів портального кровотоку. В 68,6 % випадків даніпорушення перебігали безсимптомно та без підвищення рівня АлТ,АсТ. У хворих без вірусних гепатитів на початку лікування УЗДознаки ураження печінки були в поодиноких випадках. Після інтен-сивної фази хіміотерапії УЗД ознаки ураження печінки реєс-трували у 18,9 % хворих, які проявлялись переважно підвищеннямехогенності паренхіми печінки та її кровотоку. У 10 з 15 осіб

(66,7%), в яких відзначали підвищення параметрів печінковогокровотоку, були незначно підвищені показники АлТ, АсТ, а у 13,3% –виразна гепатотоксична реакція.

Висновки. УЗД дозволяє додатково до лабораторних методівдіагностувати зміни стану печінки та виділити групу підвищеногоризику щодо виникнення побічних реакцій від протитуберку-льозних препаратів.

Ключові слова. Ко-інфекція туберкульоз/ВІЛ, вірусні гепа-тити В і С, ультразвукові симптоми ураження печінки.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Проблемним питанням щодо контролю за туберкульозомта ВІЛ-інфекцією /СНІДом залишається постійне зростаннязахворюваності на поєднану інфекцію ТБ/ВІЛ. З 2000 рокупоказник захворюваності на ко-інфекцію збільшився у 45,9разів і становив у 2013 році 10,5 випадків на 100 тис. насе-лення, що на 1% більше, ніж у попередньому, 2012 році.ВІЛ-інфекція часто поєднується з вірусними гепатитами Ві С, оскільки цим інфекціям притаманний спільний парен-теральний шлях передачі [1]. Хворі на туберкульоз із захво-рюваннями печінки є групою ризику щодо виникнення

87


гепатотоксичних реакцій та медикаментозного гепатиту, щопризводять до тривалої перерви у лікуванні [2, 8]. Незадо-вільна переносимість протитуберкульозних препаратів єнайбільш поширеною причиною неповноцінного лікуванняза кількістю препаратів в режимі хіміотерапії та їх дозуван-ням або переривання лікування на різні терміни, що призво-дить до поширення медикаментозної резистентності міко-бактерій туберкульозу та формування невиліковних формзахворювання [3, 9, 10].

Основним завданням при лікуванні хворих на тубер-кульоз є профілактика виникнення побічних реакцій шляхомзастосування патогенетичних лікарських засобів, ретельниймоніторинг побічних реакцій для їх своєчасного усуненнябез відміни протитуберкульозних препаратів [2, 4, 9]. Обсягмоніторингу під час протитуберкульозної хіміотерапії тавибір патогенетичного лікування значною мірою залежитьвід ступеня і характеру ураження печінки та її функціо-нальних змін [8 ].

Основні ультразвукові ознаки патологічних змін печінкибули описані ще в 70-80-і рр. минулого століття. В данийчас ультразвукова діагностика продовжує свій розвиток: уміру вдосконалення комп’ютерних технологій поліпшуєтьсяроздільна здатність сканерів, з’являються нові режими ска-нування та програми для обробки ехосигналу, що підвищу-ють діагностичні можливості [11]. Одним з напрямків, щонайбільш стрімко розвиваються, є доплерографія. Допплеро-графічне дослідження органного кровотоку може бутивикористане для діагностики різних захворювань, оцінкифармакологічної дії лікарських препаратів, патофізіоло-гічних досліджень, для діагностики і оцінки ступеня тяж-кості захворювань печінки. Відомо, що в ехографічній кар-тині вірусного гепатиту з невираженою клінічною симптома-тикою може відзначатись зниження ехогенності за рахунокнабряку паренхіми, вогнищеві некрози, порушення пор-тального кровотоку [11]. В таких випадках слід обережнорозпочинати протитуберкульозну хіміотерапію, або засто-совувати альтернативні схеми без гепатотоксичних препа-ратів [4, 5] .

Зважаючи на токсичність протитуберкульозних препа-ратів та необхідність їх тривалого застосування для виліко-вування хворих, актуальним завданням є встановлення ха-рактеру ураження печінки у хворих на ко-інфекцію тубер-кульоз/ВІЛ із супутніми вірусними гепатитами для поперед-ження виникнення гепатотоксичних реакцій під час основ-ного курсу, для адекватної корекції режиму хіміотерапії зметою забезпечення задовільної переносимості та ефек-тивності лікування.

Метою роботи було дослідження стану паренхіми пе-чінки та її кровотоку за ехогенними ознаками при ультра-звуковому обстеженні хворих на конфекцію туберкульоз/ВІЛу поєднанні з вірусними гепатитами В і С.

Матеріал і методи дослідженняУльтразвукові особливості ураження печінки вивчали у 58

хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ (ВДТБ) у поєднанні звірусними гепатитами В та/або С (ВГ). Пацієнти було обстеженідо початку протитуберкульозної хіміоте-рапії. Показники ультразвукового дослід-ження порівнювались з показниками 58хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛбез вірусних гепатитів на початку та в про-цесі протитуберкульозної хіміотерапії(через 2 місяці інтенсивної фази (ІФ)).

В основній групі було чоловіків - 31,жінок – 27, середній вік становив (32±2,3)роки, в контрольній – відповідно 30 і 28,середній вік – (34±1,8) роки, p>0,05. Отже,в групах переважали особи молодого віку,чоловіки і жінки були з однаковоючастотою.

З дослідження були виключені пацієн-ти, в яких могли бути інші причини ура-

ження печінки: ті, що зловживають алкоголем; хворі на цукровийдіабет. Інтенсивну фазу хіміотерапії проводили із застосуваннямізоніазиду 5 мг/кг маси тіла, рифампіцину 1 мг/кг, піразинаміду20 мг/кг, етамбутолу 15 мг/кг. Гепатопротектори не застосовувалив комплексній терапії, оскільки їх призначення не регламентованеклінічним протоколом «Туберкульоз».

Сонографію органів черевної порожнини проводили апаратомVolusion-730 EXPERT, змінна частота датчиків – 3-7,5 МГц із ви-користанням режиму другої тканинної гармоніки, енергетичноїта кольорової доплерографії, комбінованого 3D режиму візуалізаціїз енергетичною доплерографію. Визначали наступні параметри:ступінь збільшення печінки (передньо-задній розмір правої долі(норма до 13,5 см); вертикальний розмір лівої долі (норма до 8 см);акустичну щільність та ехогенність печінки. Ехогенність таоднорідність паренхіми печінки оцінювали методом гістограм задопомогою сірої шкали (показники SD) та за допомогою 3D (по-казники MG). За допомогою кольорової доплерографію визначалиосновні показники портального кровотоку (насамперед, середнялінійна швидкість портального кровотоку – MnV см/с). У частинихворих визначали також відповідні показники кровотоку v.lienalis -для виключення початкового цирозу печінки та портальноїгіпертензії. Обов’язково визначали не тільки вертикальний розмірта товщину селезінки, а й її об’єм (V см3) та максимальну площу(Smax см2). Визначали ті ж самі показники однорідності тащільності паренхіми селезінки, що й для печінки. Ехографічніпоказники були зіставлені з клініко-лабораторними показниками.

Всі результати представляли у вигляді n - кількості обстежениххворих у групі, середньоарифметичного значення (М), помилкисередньоарифметичного значення (m). Для оцінки статистичнозначимої різниці між середніми значеннями показників у вибіркахвикористовувався критерій Уілкоксона-Mанна-Уїтні. За рівеньвірогідності приймалися значення показника вірогідності різниціміж групами (р) рівні/менші 0,05. Робота виконана за кошти дер-жавного бюджету.

Результати дослідження та їх обговоренняУ табл. 1 наведені УЗД ознаки ураження печінки у хворих

на конфекцію туберкульоз/ВІЛ у поєднанні з вірусними гепа-титами та без вірусних гепатитів у процесі протитуберку-льозної хіміотерапії. У більшості хворих із супутніми вірус-ними гепатитами визначали УЗД ознаки ураження печінки,які проявлялись гепатомегалією, зниженням або підвищен-ням ехогенності паренхіми та параметрів портальногокровотоку. У хворих на ВДТБ без ВГ на початку лікуванняУЗД ознаки ураження печінки були в поодиноких випадках,проявлялись підвищенням ехогенності печінки та знижен-ням її кровотоку. Після інтенсивної фази хіміотерапії УЗДознаки ураження печінки реєстрували у більшої кількостіхворих, які проявлялись переважно підвищенням ехоген-ності паренхіми печінки та її кровотоку. При біохімічномуобстеженні цих пацієнтів у 10 з 15 осіб (66,7 %), в якихвідзначали підвищення параметрів печінкового кровотоку,були незначно підвищені показники АлТ, АсТ ( у чоловіківАлТ більше 65 од/л, у жінок – 55 од/л; АсТ у чоловіків більше56 од/л, у жінок – 42 од/л). На початку лікування у цихпацієнтів параметри АлТ, АсТ були на контрольному рівні.У 2 пацієнтів (13,3%) відзначали суттєве збільшення АЛТпонад 200 од/л, що розцінили як гепатотоксичну реакцію.

Таблиця 1. УЗД ознаки ураження печінки у хворих на конфекцію туберкульоз/ВІЛ у процесі лікування протитуберкульозними препаратами

Групи хворих р

1 ТБ/ВІЛ+ВГ n= 58

2 ТБ/ВІЛ на початку ІФ

n=58

3 ТБ/ВІЛ в кінці ІФ

n=58 УЗД зміни

Абс. число % Абс.

число % Абс. число %

р1р2 р2р3 р1р3

Гепатомегалія 25 43,1 0 0,0 2 3,4 < 0,05 > 0,05 < 0,05 Зміна ехогенності печінки

32 55,2 3 1,7 11 18,9 < 0,05 < 0,05 < 0,05

Зміни параметрів пе-чінково гокровотоку

35 60,4 1 1,7 15 25,8 < 0,05 < 0,05 < 0,05


88

Отже, виявлені УЗД зміни разом зі збільшенням рівня фер-ментів цитолізу можна розцінювати як токсичне ураженняпечінки. Клінічні симптоми ураження печінки – нудота, блю-вота, слабкість, втрата апетиту - були відсутніми. Підвищен-ня рівня білірубіну в сироватці крові не спостерігалося.

У хворих із супутнім ВГ УЗД ознаки ураження печінкибули різноспрямованими, що обумовлено різним терміномвірусного ураження печінки з нерівномірною щільністютканини, ділянками підвищеної та зниженої ехогенності.При біохімічному обстеженні цих пацієнтів незначне під-вищення АлТ, АсТ було в 11 з 35 хворих (31,4 %) зі змінени-ми параметрами печінкового кровотоку, що достовірно мен-ше, ніж у пацієнтів з токсичним ураженням печінки (p<0,05).У табл. 2 наведені ультразвукові особливості ураженняпечінки у хворих на конфекцію туберкульоз/ВІЛ легень тасупутні вірусні гепатити.

У групі хворих з вірусними гепатитами визначали збіль-шення передньо - заднього розміру печінки та вертикальногорозміру лівої долі, на відміну від групи хворих з токсичнимураженням печінки наприкінці ІФ хіміотерапії.

Акустична щільність та ехогенність печінки була дещобільшою в групі з токсичним ураженням печінки, проте між-групове значення показників достовірно не розрізнялось.У групі хворих з токсичним ураженням печінки визначалидостовірне збільшення середньої лінійної швидкості пор-тального кровотоку, на відміну від хворих з вірусними гепа-титами. Розміри, об’єм та площа селезінки були дещо біль-шими в групі вірусних гепатитів, проте значення показниківдостовірно не розрізнялось. Зазначені ультразвукові ознакиураження печінки обумовлені гострим або хронічним запа-ленням її паренхіми, що є несприятливим фактором для про-ведення фармакотерапії, особливо із застосуванням препа-ратів, що метаболізуються в печінці та мають гепатотоксичнудію [2]. Токсичні реакції на лікарські засоби у хворих безвірусних гепатитів були, зазвичай, у пацієнтів з ультразву-ковими ознаками ураження паренхіми печінки [6, 7].

ВисновкиПроведені дослідження дозволяють стверджувати, що у

18,9 % хворих на коінфекцію туберкульоз/ВІЛ без віруснихгепатитів після інтенсивної фази 4-компонентної стан-дартної хіміотерапії виникають зміни в паренхімі печінки,які за ехогенними ознаками проявлялись підвищеннямакустичної щільності та ехогенності паренхіми печінки тазбільшенням портального кровотоку, з яких у 66,7 % виз-началось підвищення рівня АлТ, АсТ, а у 13,3 % – значноважча гепатотоксична реакція. Набуті порушення станупечінки є проявами гепатотоксичної дії протитуберкульоз-них препаратів.

У 57 % пацієнтів з вірусними гепатитами відзначаєтьсяураження паренхіми печінки та порушення портальногокровотоку, які за ехогениими ознаками проявляються якпідвищенням, так і зниженням акустичної щільності парен-хіми і портального кровотоку. В 68,6 % випадків дані пору-шення перебігають безсимптомно та без підвищення рівняАлТ, АсТ.

УЗД дозволяє додатково до лабораторних методів діаг-ностувати зміни стану печінки та виділити групу підвище-ного ризику щодо виникнення побічних реакцій від проти-туберкульозних препаратів.

Перспективи подальших дослідженьВивчити ефективність та переносимість протитуберку-

льозної хіміотерапії у хворих з ко-інфекцією туберкульоз/ВІЛ.

Література1.Петренко, В. І. Сучасний погляд на проблему поєднаної

потрійної інфекції: туберкульозу, ВІЛ/СНІДу, гепатитів В і С / В.І. Петренко // Туберкульоз. Легеневі хвороби. ВІЛ-інфекція. – 2012.– № 4 (11). – С. 5-11.

2. Antituberculosis drug-induced hepatotoxicity. The role of hepa-titis C virus and the human immunodeficiency virus / J. R. Ungo //Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002. – V. 157. – P. 1871-1876;

3. Incidence of serious side effects from first-line antituberculosisdrugs among patients treated for active tuberculosis / D. Yee // Am. J.Respir. Crit. Care Med. – 2003. – V. 167. – P. 1472–1477.

4. Hepatitis B or hepatitis C co-infection in individuals infectedwith human immunodeficiency virus and effect of anti-tuberculosisdrugs on liver function / C. Padmapriyadarsini // J. Postgrad. Med. –2006. – V. 52. – P. 92-96.

5. Hepatotoxicity in an African antiretroviral therapy cohort: theeffect of tuberculosis and hepatitis B / C.J. Hoffmann // AIDS. – 2007.– V. 21. – P. 1301-1308.

6. Gunawan, B.K. Mechanism of drug-induced liver disease / B.K.Gunawan, N. Kaplowitz // Clin. Liver Dis. – 2007. - V. 11 - P. 459-475.

7. Lee, W.M. Drug-Induced Hepatotoxicity / W.M. Lee // N. Engl.J. Med. – 2003. – V. 349, № 5 . – Р. 474-485.

8. Lima, M. F. Hepatotoxicity Induced by antituberculosis drugs amongpatients coinfected with HIV and tuberculosis / M. F. Lima, H. R. Melo //Cadernos de Saude Publica. – 2012. – V. 28, № 4. – P. 698-708.

9. Predictors of Tuberculosis Treatment Outcomes / R. D. Orofino// Bras. Pneumol. – 2012. – V. 38, № 1. – P. 88-97.

10. Viral hepatitis and HIV-associated tuberculosis: Risk factorsand TB treatment outcomes in Thailand / C. Sirinak // BMC PublicHealth. – 2008. – V. 8/ – P. 245-249.

11. What is the criterion for differentiating chronic hepatitis fromcompensated cirrhosis? A prospective study comparing ultrasonogra-phy and percutaneous liver biopsy / S. Gaiani //J. Hepatology. – 1997.– V. 27. – P. 979-985.

Черенько С.А., Манив Л.Я.Ультразвуковые особенности поражения печени у больных

ко-инфекцией туберкулез / ВИЧ в сочетании с вирусными гепа-титами В и/или С

Национальный институт фтизиатрии и пульмонологииим.Ф.Г.Яновского НАМН Украины

Резюме. Цель. Исследовать состояние паренхимы печени иее кровотока по эхогенным признакам при ультразвуковомобследовании больных c ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ в соче-тании с вирусными гепатитами В и С.

Материалы и методы. Ультразвуковые особенности пора-жения печени изучали у 58 больных с ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ в сочетании с вирусными гепатитами В и/или С. Пациентыбыли обследованы до начала противотуберкулезной химио-терапии. Показатели ультразвукового исследования сравнивалисьс показателями 58 больных ко-инфекцией туберкулез/ВИЧ безвирусных гепатитов в начале и в процессе противотуберкулезнойхимиотерапии через 2 месяца интенсивной фазы.

Результаты. Более чем у 50% пациентов с сопутствующимивирусными гепатитами определяли УЗИ признаки пораженияпечени, которые проявлялись гепатомегалией, снижением илиповышением эхогенности паренхимы и параметров портальногокровотока. В 68,6 % случаев данные нарушения протекают бес-

Таблиця 2. Ультразвукові особливості ураження печінки у хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ

Ультразвукові характеристики ВДТБ + ВГ n= 58

ВДТБ в кінці ІФ

n=58 Передньо-задній розмір правої долі (норма до 13,5 см)

18,2±1,2 15,1 ±0,7*

Вертикальний розмір лівої долі (норма до 8 см)

12,6±1,3 8,9±1,2*

Акустична щільність, од. 47,6 ±6,5 52,3 ±4,9 Ехогенність SD MG 11,5 ±1,5 13,2 ±1,5 Середня лінійна швидкість портального кровотоку (MnV) см/с

60,4 ±2,8 72, 8 ± 1,6*

Вертикальний розмір селезінки (см) 11,4±2,1 10,8±2,3 Передньо-задній розмір (см) 5,2±1,3 4,4±1,5 Об’єм селезінки (Vсм3) 280,2±10,5 250,4 ±10,6 Площа селезінки (Smax см2) 62,6±4,2 52,8±6,1

Примітка. * Міжгрупове значення показників достовірно роз-різняється, р<0,05

89


симптомно и без повышения уровня АлТ, АсТ . У больных безвирусных гепатитов в начале лечения УЗИ признаки поражения печенибыли в единичных случаях. После интенсивной фазы химиотерапииУЗИ признаки поражения печени регистрировали у 18,9 % больных,которые проявлялись преимущественно повышением эхогенностипаренхимы печени и ее кровотока. У10 из 15 человек (66,7 %), укоторых отмечали повышение параметров печеночного кровотока,были незначительно повышены показатели АлТ, АсТ, а у 13,3 % –выраженная гепатотоксическая реакция.

Выводы. УЗИ позволяет дополнительно к лабораторным ме-тодам диагностировать изменения состояния печени и выделитьгруппу повышенного риска возникновения побочных реакций отпротивотуберкулезных препаратов.

Ключевые слова. Ко-инфекция туберкулез/ВИЧ, вирусныегепатиты В и С, ультразвуковые симптомы поражения печени.

S.O. Cherenko, L.Ya. ManivUltrasound Features of Liver Damage in Patients with Co-

infection of Tuberculosis/ HIV Combined with Viral Hepatitis Band / or C

National Institute of Phthisiology and Pulmonology named afterF. G. Yanovsky NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine

Abstract. The objective of the research was to investigate the state ofthe liver parenchyma and its blood flow based on echogenic characteristicsduring ultrasound examination in patients with co-infection of tuberculosis/ HIV in combination with viral hepatitis B and C.

Materials and methods. Ultrasonic features of liver injury were studiedin 58 patients with co-infection of with tuberculosis (TB)/HIV in combinationwith viral hepatitis B and/or C. Patients were examined before the start ofTB chemotherapy. The ultrasonography results were compared with theindications of 58 co-infected TB/HIV patients without viral hepatitis at thebeginning and during anti-TB treatment (after 2 months of intensive phase).

Results. Ultrasound signs of liver damage manifested in hepatomegaly,decreased or increased parenchymal echogenicity and portal blood flowparameters were observed in more than 50% of patients with concomitantviral hepatitis. In 68.6% of cases these violations were asymptomatic andwithout an increase in ALT, AST. At the beginning of TB treatment ultrasoundsigns of liver damage were rare in patients without viral hepatitis. After theintensive phase of chemotherapy ultrasound signs of liver disease wereobserved in 18.9 % of patients with increased echogenicity of the liverparenchyma and blood flow. Significantly increased rates of ALT, ASTwere observed in 10 out of 15 (66.7 %) patients with increased hepaticblood flow parameters. Severe hepatotoxic reactions were noticed in 13.3%of cases.

Conclusions. Ultrasonography is addition to laboratory methods whichdiagnose changes in the state of the liver and allocate the risk group of theincreased adverse reactions to anti-tuberculosis drugs.

Keyword. TB/HIV co-infection, viral hepatitis B and C, ultrasonicsymptoms of liver damage.


УДК 519.237.7+616.24+616.12-008.331.1Чернюк Н.В.Діагностична значущість клініко-біохімічних, інструментальних, імуногенетичних показників урозвитку коморбідної патології дихальної та серцево-судинної систем за даними факторного аналізуІвано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Українаe-mail:[email protected]

Резюме. З метою створення патогенетичної моделі розвиткухронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ), поєд-наного з артеріальною гіпертензією (АГ), проведено факторнийаналіз 38 клініко-біохімічних, інструментальних, морфогенетич-них, характеристик 184 пацієнтів з ХОЗЛ і АГ та 40 практичноздорових осіб. Результати. При визначенні факторних наван-тажень кожного показника виявлено три основні фактори. Першийз них “фактор єдності гіпоксії, оксидативного стресу та бронхі-ального запального пошкодження” показав важливу роль пере-кисного окиснення білків (ПОБ) і ліпідів (ПОЛ) у виникненніХОЗЛ і АГ. Другий “фактор взаємозв’язку вентиляційних по-рушень і гіпоксії з цитокінопосередкованим запальним процесом,епігенетичними модифікаціями клітин бронхоальвеолярноговмісту (БАВ)” об’єднав показники дихальної функції, генетичнімаркери, кількість нормальних і патологічних клітин у БАВ,концентрації цитокінів сироватки і БАВ. Поле дії третього фактора“єдності імуноцитогенетичного статусу організму, функції зов-нішнього дихання та ПОБ” охоплювало показники геному, кон-центрацію інтерлейкіну-22, стан ПОБ, від яких залежала функціялегень. Висновки. 1. Поєднання ХОЗЛ і АГ поглиблює дисфунк-цію клітинного і гуморального імунітету, сприяє прогресуваннюхронічного запального процесу. 2. Складовою частиною механізмурозвитку коморбідної патології є участь клітинного геному: морфо-логії хромосом і ДНК та епігенетичних модифікацій різних сома-тичних клітин. 3. Доведено генетичну детермінованість глибинифункціональних розладів дихальної та серцево-судинної систем.

Ключові слова: хронічне обструктивне захворюваннялегень, артеріальна гіпертензія, факторний аналіз.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.На сучасному етапі розвитку медицини відроджується по-няття гено- та фенотипічної синтропії, під якою розуміютьконгломерати хвороб, меганозології, сімейство хвороб,

поєднання двох або більше патологічних станів, хвороб,синдромів у одного індивіда. Синтропія невипадкове при-родно-видове явище, яке має еволюційно-генетичну основу[4]. Тому великої актуальності набувають роботи, присвяченіаналізу екзо- і ендогенних чинників ризику виникненнякоморбідної патології, зокрема хронічного обструктивногозахворювання легень (ХОЗЛ), поєднаного з артеріальноюгіпертензією (АГ), створення наукових засад їх профілак-тики [2, 5]. Навіть фактори малої інтенсивності виявляютьбагатопланову дію на метаболічні і регуляторні системи, щоведе до структурно-функціональних порушень у молеку-лярних механізмах захисних компенсаторних реакцій ор-ганізму [9]. Необхідні роботи, спрямовані на раннє вияв-лення вже виниклого захворювання, попередження реци-дивів, прогресування процесу і можливих ускладнень, назбереження непорушеного здоров’я. Цінність таких робітполягає в забезпеченні предиктивності – передбаченні гене-тичної схильності до особливостей перебігу поєднаної пато-логії задовго до їх виникнення [4, 5, 9].

Мета дослідження – створення патогенетичної моделірозвитку ХОЗЛ, поєднаного з АГ, на основі факторного ана-лізу взаємозв’язків між клінічним перебігом, молекулярнимита імуноцитогенетичними маркерами, морфометричними,метаболічними показниками для диференційованогообстеження хворих та індивідуалізації підходів до лікування.

Матеріал і методи дослідженняОбстежено 184 пацієнти з поєднанням ХОЗЛ і АГ ІІ стадії,

другого ступеня та 40 практично здорових осіб відповідного вікубез наявних ознак захворювань респіраторного тракту, серцево-


90

судинної системи та іншої патології внутрішніх органів. Длявизначення онтогенетичних особливостей спадкового апаратупроведено цитогенетичне дослідження 78 осіб молодого, зрілогоі похилого віку.

При проведенні статистичної обробки використовували пара-метричні і непараметричні методи аналізу. Аналіз отриманихданих виконано за стандартними критеріями 2 та Фішера–Ірвіназа допомогою електронних таблиць МS Excel згідно з рекомен-даціями [1]. Відношення шансів (Odds Ratio (OR)) та довірчі інтер-вали розраховували з використанням програми Epi Info 6. Компо-нентний і факторний аналіз (Unrotated і Varimax rаw) здійснено законсультативної допомоги доцента кафедри статистичних до-сліджень Івано-Франківського технічного університету нафти і газуТкаченка Ю. Ф.

Результати дослідження та їх обговоренняХОЗЛ і АГ належать до хвороб мультифакторної при-

роди, ризик формування яких зумовлений взаємодією вели-кої кількості генів з етіологічно значущими чинниками сере-довища [4]. Водночас мультифакторний характер ХОЗЛ при-пускає повну генетичну детермінованість функціонуванняпатогенетично важливих ланок, пов’язаних із забезпеченнямвзаємодії з ксенобіотиками, підтримки цілісності геному іфункціонування імунної системи [3, 8].

При комплексному дослідженні анамнестичних, клініко-лабораторних, інструментальних, біохімічних, імуноцито-генетичних, молекулярно-генетичних, морфологічниххарактеристик виділено 38 кількісних показників дляфакторного аналізу: 1 – об’єм форсованого видиху за першусекунду (ОФВ1); 2 – форсована життєва ємкість легень(ФЖЄЛ); 3 – ОФВ/ФЖЄЛ; 4-6 – максимальна об’ємнашвидкість видиху (МОШ25, МОШ50, МОШ75); 7 – індексхроматизації (ІХ); 8 – ядерцевий індекс (ЯІ); 9 – статевийхроматин (СХ); 10 – індекс патологічних ядер (ПЯ); 11 –мікроядерний індекс (МЯ); 12 – хромосомні аберації (ХА);13 – асоціації акроцентричних хромосом (ААХ); 14 – кон-центрація трансформуючого фактора росту 1 (ТФР-1) усироватці крові; 15 – концентрація ТФР-1 у бронхоальвео-лярному вмісті (БАВ); 16-18 – концентрація інтерлейкінів(ІЛ-1, ІЛ-17, ІЛ-22) в сироватці крові; 19-20 – концентраціясередньо-молекулярних пептидів (СМП 254 і СМП 280) всироватці крові; 21-24 – рівень окисних модифікацій білків(ОМБ356, ОМБ370, ОМБ430, ОМБ530); 25 – тіобарбітуровоїкислоти активні похідні (ТБК-АП); 26 – дієнові кон’югати(ДК); 27-28 – концентрації трансферину (Т), церулоплазміну(Ц); 29-31 – концентрації сульфгідрильних груп (SH1 SH2,SH3) в сироватці крові; 32-37 – відповідно кількість ней-трофілів, макрофагів, лімфоцитів, еозинофілів, нормальнихта патологічних епітеліоцитів у БАВ; 38 – проба на зво-ротність бронхіальної обструкції (БО).

За результатами компонентного аналізу Factor loadings(Unrotated) та факторного обертання (Varimax rаw) буловиявлено по три незалежні фактори, які зробили найбільшийвнесок у дисперсію вибірки хворих на ХОЗЛ, поєднане зАГ. Співставлення двох методів математичного аналізу далозмогу отримати факторні навантаження всіх показників удвох варіантах, залежно від повороту до осей, що підкрес-лило високі навантаження для одних ознак і зменшило їх –для інших. Такий підхід дозволив отримати вірогідну інфор-мацію про взаємозв’язки досліджуваних показників, власнічисла яких засвідчили, що найбільший внесок у дисперсіювибірки склали три перші головні фактори, відповідно закомпонентним аналізом 25,22, 14,81 і 9,72 %, а за факторним –25,14, 14,36 і 10,26 %. Саме вони знаходилися на зламі кривоїграфіку зміни дисперсій і піддавалися детальному аналізу.

Перший компонент об’єднав показники активностівільнорадикального окиснення (ВРО) – перекисного окис-нення ліпідів (ПОЛ) і білків (ПОБ), антиоксидантного ста-тусу, ендогенної інтоксикації організму, клітинні елементи,що характеризують запальне пошкодження на рівні слизовоїоболонки бронхіального дерева, прозапальні цитокіни. Гли-

бина структурних порушень соматичних клітин залежалавід частоти ХА. З урахуванням описаних взаємозв’язків пер-ший компонент отримав назву „фактор єдності гіпоксії, окси-дативного стресу та бронхіального запального пошкод-ження”. Найістотніші факторні навантаження за другим ком-понентом мали всі показники функції зовнішнього дихання,СХ, ЯІ (маркери транскрипції і синтезу білка), кількість лім-фоцитів, нормальних епітеліоцитів з однаковим позитивнимзнаком. Від’ємні факторні навантаження об’єднували ПЯепітеліоцитів БАВ, концентрації TФР-1 сироватки і БАВ,ІЛ-17, ДК. Тому назва другого компоненту – „взаємозв’язоквентиляційних порушень і гіпоксії з цитокінопосередко-ваним запальним процесом, епігенетичними модифікаціямиклітин БАВ”. Поле дії третього компонента охоплювалоструктурні показники стану геному, які залежали від ре-гуляторних сайтів Х-хромосоми, а також концентрацію ІЛ-22 в сироватці крові, ФЖЄЛ, ОМБ430 – „фактор єдностіімуноцитогенетичного статусу організму, функції зов-нішнього дихання та перекисного окиснення білків”.

За результатами факторного аналізу (Varimax rаw) вста-новлено, що особливістю області дії першого фактора булозростання факторних навантажень ОМБ та ІЛ-17 (рис. 1 а, б).Тому його назва не змінилася. Водночас виявлено дваспільних поля дії першого і другого факторів, які охоплювалиTФР-1 БАВ і ТФ. Окрім того, близькими до поля дії пер-шого фактора були індекси транкрипційно-трансляційногоапарату (ІХ, ЯІ, СХ). Це засвідчило більший вплив епігене-тичних модифікацій на формування і перебіг запальногопроцесу при поєднаній патології. Про значення структурниххарактеристик спадкового апарату та їх порушень при ХОЗЛ,поєднаному з АГ, свідчать поля дії третього фактора (рис. 1 б, в).Особливу увагу необхідно звернути на високе факторненавантаження одного з показників кінінового статусу – ІЛ-22. Продукція останнього Т-хелперами 17 відбувається приактивації запального процесу. Антимікробна функція ІЛ-22засвідчує його роль в захисті від позаклітинних патогенів,які не можуть ефективно елімінуватися Т-хелперами пер-шого і другого типів [7]. Як доповнення до компонентногоаналізу з’явилося спільне поле дії для другого і третьогофакторів, яке охоплювало частоту ПЯ епітеліоцитів БАВ іДК. Виявився тісніший зв’язок між структурними змінамиспадкового апарату, ядер соматичних клітин та концен-траціями інтерлейкінів.

Таким чином, при поєднанні ХОЗЛ і АГ розлади ди-хальної функції призводять до гіпоксії, яка є одною з основ-них причин активації ВРО, тобто розвитку оксидативногостресу. Це, на нашу думку, є зв’язувальною ланкою міжХОЗЛ і АГ. Важливе місце в патогенезі ХОЗЛ і АГ належитьхронічному запаленню. При цьому до патологічного процесудолучаються фагоцитуючі клітини (нейтрофіли, макрофаги,еозинофіли), які володіють сильними спеціалізованими сис-темами генерації активних форм кисню, що модифікуютьмакромолекули (білки, ліпіди, нуклеїнові кислоти). Необ-хідно враховувати встановлені нами ультраструктурні зміниендотелію судин у досліджуваних пацієнтів, які свідчать продисфункцію цих клітин у результаті оксидативного стресу.Отримані дані можна співставити з результатами проспек-тивних досліджень про взаємозв’язок дисфункції ендотеліюі розвитком несприятливих серцево-судинних ускладнень ухворих з ішемічною хворобою серця, АГ, периферійниматеросклерозом [2]. Так запускається патологічне замкнутеколо, основними ланками якого є системна гіпоксія, хронічнезапалення в бронхах, пошкодження ендотелію судин, ак-тивність ВРО. Суттєвим доповненням до описаних вищеланок патогенезу є встановлена за допомогою факторногоаналізу роль цитокінів, які сприяють формуванню запалення(ІЛ-1, ІЛ-17) або захищають легеневу тканину від пошкод-ження патогенами (ІЛ-22). Зростання TФР-1 у вогнищі за-палення призводить до якісних змін у структурі легеневоїтканини та сприяє прогресуванню незворотної обструкції і

91


ступеня тяжкості ХОЗЛ [6]. Генетична детермінованістьглибини функціональних розладів дихальної та серцево-судинної систем визначається також встановленим нами упопередніх дослідженнях функціональним поліморфізмомгенів детоксикації ксенобіотиків [3, 8].

Висновки1. Поєднання ХОЗЛ і АГ поглиблює дисфункцію клітин-

ного і гуморального імунітету, сприяє прогресуванню хро-нічного запального процесу.

2. Складовою частиною механізму розвитку коморбідноїпатології є участь клітинного геному: морфології хромосомі ДНК та епігенетичних модифікацій різних соматичнихклітин.

3. Доведено генетичну детермінованість глибини функ-ціональних розладів дихальної та серцево-судинної систем.

Перспективи подальших досліджень у даному нап-рямку полягають у створенні діагностичного алгоритмуспадкової схильності до ХОЗЛ, поєднаного з АГ.

Література1. Бабич П. Н. Применение современных статистических

методов в практике клинических исследований. Сообщение третье.Отношение шансов: понятие, вычисление, интерпретация / П. Н.Бабич, А. В. Губенко, С. Н. Лапач // Український медичний часопис.– 2005. – №2 (46). – С. 113–119.

2. Беловол А. Н. Оптимизация лечения больных хроническойсердечной недостаточностью в сочетании с хроническимобструктивным заболеванием легких / А. Н. Беловол, И. И.Князькова, А. И. Цыганков, И. А. Толкачева и др. // Рациональнаяфармакотерапия. – 2014. – № 4 (33) – С. 52–57.

3. Горовенко Н. Г. Роль поліморфізму генів GSTT1 і GSTM1 упрогнозуванні перебігу (формуванні схильності до ХОЗЛ / Н. Г.Горовенко, С. В. Подольська, Н. В. Чернюк // Український пульмо-нологічний журнал. – 2009. – № 4. – С.45–49.

4. Наследственные болезни: национальное руководство / под.ред. акад. РАМН Н. П. Бочкова, акад. РАМН Е. К. Гинтера, акад.РАМН В.П. Пузырева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 936 с.

5. Пузырёв В. П. Генетический взгляд на феномен сочетаннойпатологии у человека / В. П. Пузырёв // Медицинская генетика. –2008. – № 9. – С. 3–9.

6. Суркова Е. А. Особенности цитокиновой регуляцииочагового и системного воспаления при ХОБЛ / Е. А. Суркова, Н.А. Кузубова, Т. П. Сесь, А. Тотолян Арег // Мед. иммунология –2010. – № 4–5, Т. 12 – С. 349–354.

7. A human natural killer cell subset provides an innate source ofIL-22 for mucosal immunity / M. Cella, A . Fuchs, W. Vermi, [et al.] // Nature. – 2009. – Vol. 457 (7230). – Р. 722–725.

8. Glutathione S-transferase and Microsomal Epoxide HydrolaseGene polymorphism and risk of chronic obstructive pulmonary dis-ease in Slovak Population / J. Zidrik, E. Slaba, P. Joppa [et al.] // Croat.Med. J. – 2008. – Vol. 49. – P. 182–191.

9. Meta-analyses of genome-wide association studies identifymultiple loci associated with pulmonary function / D.B. Hancock, M.Eijgelsheim, J.B. Wilk, S.A. Gharib [et al.] // Nat Genet. – 2010. – Vol.42. –P. 45–52.

Чернюк Н. В.Диагностическая значимость клинико-биохимических,

инструментальных, иммуногенетических показателей вразвитии коморбидной патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем по данных факторного анализа

Ивано-Франковський национальный медицинскийуниверситет, г. Ивано-Франковск, Украина

e-mail:[email protected]Резюме. С целью создания патогенетической модели развития

хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), сочетаннойс артериальной гипертензией (АГ), проведен факторный анализ38 клинико-биохимических, инструментальных, морфогенетичес-ких характеристик 184 пациентов с ХОБЛ и АГ, а также 40 прак-тически здоровых людей. Результаты. По факторным нагрузкамкаждого показателя выявлено три основные фактора. Первый изних „фактор взаимосвязи гипоксии, оксидативного стресса ибронхиального воспалительного повреждения” показал важнуюроль перекисного окисления белков (ПОБ) и липидов (ПОЛ) ввозникновении ХОБЛ и АГ. Второй „фактор взаимосвязи венти-ляцинных нарушений и гипоксии с цитокинопосредованным вос-палительным процессом, эпигенетическими модификациямиклеток бронхоальвеолярного содержимого (БАС)” объединилпоказатели дыхательной функции, генетические маркеры, коли-чество нормальных и патологических клеток в БАС, концентрациицитокинов сыворотки крови и БАС. Поле действия третьегофактора „единства иммуноцитогенетического статуса организма,

Рис. 1. Взаємозв’язки між трьома факторами факторногоаналізу (Varimax raw) 38 показників хворих на хронічне

обструктивне захворювання легень, поєднане з артеріальноюгіпертонією. Різними кольорами позначені поля дії факторів:

синій – дія фактору 1, коричневий – дія фактору 2, зелений – діяфактору 3, жовтий колір – спільна дія двох факторів


92

функции внешнего дыхания и ПОБ” объединило показателигенома, концентрацию интерлейкина-22, состояние ПОБ, от кото-рых зависела функция легких. Выводы. 1. Сочетание ХОБЛ и АГусугубляет дисфункцию клеточного и гуморального иммунитета,содействует прогрессированию хронического воспалительногопроцесса. 2. Составляющей частью механизма развития комор-бидной патологии есть участие клеточного генома: морфологиихромосом и ДНК, а также эпигенетических модификаций разныхсоматических клеток. 3. Доказана генетическая детерминирован-ность глубины функциональных нарушений дыхательной исердечно-сосудистой систем.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезньлегких, артериальная гипертензия, факторный анализ.

N.V. CherniukDiagnostic Value of Clinical and Biochemical, Instrumental,

Immunogenetic Indices in the Development of Comorbid Pathologyof Respiratory and Cardiovascular Systems According to the FactorAnalysis Data


e-mail: [email protected]. 184 patients suffering from chronic obstructive pulmonary

disease (COPD) with co-existent arterial hypertension (AH) and 40ppractically healthy persons have undergone factor analysis of 38 clinicaland biochemical, instrumental, immunogenetic characteristics with the aim

to create pathogenetic model of COPD with co-existent (AH).Results. The definition of factor loading for each index made it

possible to identify three main factors. Factor I “combination of hypoxia,oxidative stress and inflammatory damage to bronchi” showed animportant role of protein oxidation (PO) and lipid peroxidation (LP)in the development of COPD and AH. Factor II “interaction ofventilatory failure and hypoxia with cytokine-mediated inflammatoryprocess, epigenetic modifications of cells in bronchoalveolar lavage(BAL) fluid” combined the indices of respiratory function, geneticmarkers, number of normal and pathological cells in BAL fluid,concentration of serum cytokines and BAL. Factor III “combinationof immunocytogenetic status of the organism, respiratory function andPO” involved the indices of genome, concentration of interleukin-22,PO state, which are necessary for respiratory function.

Conclusions. 1. The combination of COPD and AH aggravatesdysfunction of cellular and humoral immunity, contributes to theprogression of chronic inflammation. 2. The engagement of cell genomeis the integral part of comorbide pathology mechanism, namely:chromosome morphology and DNA as well as epigenetic modificationsof different somatic cells. 3. The study proved the genetic determinacyof intensity of functional disorders of respiratory and cardiovascularsystems.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, arterialhypertension, factor analysis.


УДК 616-08+616.72-002+616-056.52Яцишин Р.І., Сухоребська М.Я.Підвищення ефективності лікування хворих на остеоартроз у поєднанні з абдомінальним ожиріннямна фоні дисліпідеміїІвано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. Мета роботи – оцінка ефективності та безпеки засто-сування комбінації препаратів кверцетину та L-аргініну гідро-хлориду в комплексній терапії для корекції ліпідного спектру кровіу пацієнтів із остеоартрозом (ОА) у поєднанні з абдомінальниможирінням.

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 60 осіб з ОА ізсупутнім абдомінальним ожирінням та дисліпідемією на базіревматологічного і ендокринологічного відділення ОКЛ м. Івано-Франківськ. Визначення ліпідного профілю крові здійснювалосьна аналізаторі «Accent 200» (CORMAY, Poland) за стандартноюметодикою – визначали рівні ЗХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ та ТГу сироватці крові.

При об’єктивному огляді визначали індекс маси тіла (ІМТ)Кетле. Для клінічної оцінки функціонального стану опорно-рухо-вого апарату та дослідження ефективності лікування застосовувалишкалу WOMAC, оцінку якості остеоартрозу за індексом Lequesne,ВАШ.

З метою вивчення ефективності запропонованих способівлікування, пацієнти були розподілені на групи: І група – обсте-жувані перебували на традиційній патогенетичній базовії терапії(БТ); ІІ група – пацієнтам до БТ було додано антиоксидантнийпрепарат кверцетин (корвітин); ІІІ група приймала БТ з додаваннямамінокислоти L-аргініну гідрохлорид (тівортін); ІV групу лікувалипрепаратам БТ у комплексі з кверцетином та L-аргініну гідро-хлорид.

Результати. Отримані результати підтверджують негативнийвплив абдомінального ожиріння на перебіг суглобового синдромуу хворих на ОА. При цьому у пацієнтів відзначається більш вира-жений больовий синдром, більш глибоке ураження суглобів,особливо нижніх кінцівок (100,0%), істотно збільшується кількістьдефігурованих (припухлих) суглобів. Отримані результати можнапояснити не тільки збільшенням навантаження на суглоби у зв’язкуз надмірною масою тіла у пацієнтів з абдомінальним ожирінням,

а й змінами перебігу ОА на патогенетичному рівні.Виявлено позитивний вплив лікування на перебіг ОА комбі-

нованого із абдомінальним ожирінням та дисліпідемією. Через 1місяць терапії у пацієнтів ІІ та ІІІ групи спостерігались тенденціядо нормалізації показників ліпідного спектру крові та покращенняклінічного перебігу ОА із супутнім ожирінням і дисліпідемією.Найкращі результати спостерігались у пацієнтів IV групи, які отри-мували БТ, кверцетин та L-аргініну гідрохлорид.

Висновки. Через 1 місяць лікування у хворих із поєднаноюпатологією встановлено позитивний вплив комплексного ліку-вання кверцетином та L-аргініну гідрохлоридом щодо дисліпідемії.

Ключові слова: остеоартроз, дисліпідемія, абдомінальнеожиріння, кверцетин, L-аргініну гідрохлорид.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджен.Остеоартроз (ОА) є однією з найбільш серйозних медичнихпроблем, що зумовлено його значною поширеністю, висо-ким ризиком розвитку обмежень функції опорно-руховогоапарату, які призводять до порушення працездатності, зни-ження якості життя пацієнтів. На частку ОА припадаєблизько 40-50% всіх захворювань опорно-рухового апарату.За даними популяційних досліджень, поширеність ОА коли-вається від 4,2 до 22,6% [4]. Причому ці показники значновищі серед осіб старших вікових груп [1].

Ожиріння і ОА – одні з найбільш актуальних медико-соціальних проблем теперішнього суспільства. Це зумов-лено як їх надзвичайно високою поширеністю, так і високоюкоморбідностю з іншими станами і захворюваннями, якімають істотний вплив на якість життя пацієнтів. Згідно ізсучасними даними, ожиріння є чинником ризику ОА і бага-тьох інших захворювань, пов’язаних з метаболічними пору-

93


шеннями, а порушення функції і обмеження працездатності,як правило, супроводжують ОА, у свою чергу призводятьдо збільшення індексу маси тіла (ІМТ) й індукують розвитоккардіоваскулярних захворювань і діабету [3].

Ожиріння є одним з найбільш серйозних факторів ризикурозвитку і прогресування ОА [11]. У першу чергу це відно-ситься до первинного ОА колінних суглобів, при якому вияв-лена чітка залежність між рівнем ІМТ і ризиком ОА. Чис-ленні дослідження (Фремінгеймське, Чіндфорське, Балти-морське), а також дослідження, проведені в інших країнах,продемонстрували взаємозв’язок між ожирінням (ІМТ>30)і наявністю рентгенографічних ознак ОА колінних суглобів.Згідно з даними інформаційного центру Medical ResearchCouncil’s Epidemiology Resource Centre Southampton Univer-sity (Англія), ризик ОА колінних суглобах прогресивнозбільшується з підвищенням ІМТ. Цей висновок зробленона основі аналізу впливу ІМТ на тяжкість ОА колінних суг-лобів у 525 чоловіків і жінок у віці 45 років і старші: у людейз ІМТ>30 кг/м2 ризик розвитку ОА колінних суглобів був у4 рази вищим, ніж в осіб з ІМТ 25 кг/м2. У людей з високимступенем ожиріння (ІМТ 36 кг/м2 і більше) ризик ОА колін-них суглобів був в 14 разів вищим, ніж у людей, що маютьнормальний ІМТ. Крім того, ожиріння було пов’язане як зсимптоматичним ОА, так і з ОА без клінічних проявів, але зрентгенологічними змінами.

У медичній літературі описані більше 50 методів не-фармакологічного, фармакологічного і оперативного ліку-вання при ОА периферичних суглобів, особливо колінних ікульшових. Загальноприйняті схеми лікування ОА базують-ся на рекомендаціях, розроблених провідними науковимиорганізаціями, які займаються вивченням всіх аспектів про-блеми ОА, у тому числі і його терапії з точки зору доказовоїмедицини. Лікування хворого з ОА здійснюється відповіднодо міжнародних рекомендацій, розробленими OARSI (Os-teoarthritis Research Society International) і EULAR (Europe-an League Against Rheumatism). Згідно з рекомендаціями,лікування ОА повинно проводитися з урахуванням факторівризику: віку, коморбідності (ожиріння, серцево-судиннихзахворювань і т.д.), рівня інтенсивності болю та функціо-нальної недостатності, наявності або відсутності ознакзапалення, локалізації та вираженості структурних змін.Оптимальне лікування ОА повинно включати поєднаннянефармакологічних і фармакологічних методів лікування.

Основними завданнями фармакологічного лікування ОАє ефективне зменшення больового синдрому, зниженняактивності запального процесу в суглобі, покращенняфункціональних здатностей суглоба і гальмування прогре-сування хвороби. У міжнародних рекомендаціях лікуванняОА (EULAR, 2003; OARSI, 2008) [7,8,9] нестероїдні проти-запальні препарати (НПЗП) вказані як препарати вибору дляліквідації больового синдрому при ОА. НПЗП, як неселек-тивні, так і селективні, мають виражений протизапальну ізнеболюючу дію, однак у пацієнтів з ОА та метаболічнимизахворюваннями або високим ризиком їх розвитку (ожи-ріння, АГ, ІХС і т.д.) вони можуть надавати цілий ряд побіч-них ефектів, що обтяжують перебіг кардіоваскулярної пато-логії [10].

Метою дослідження було оцінити ефективність та без-пеку застосування комбінації препаратів кверцетину та L-аргініну гідрохлориду в комплексній терапії для корекціїліпідного спектру крові у пацієнтів із ОА у поєднанні забдомінальним ожирінням.

Матеріал і методи дослідженняРобота виконана на базі ревматологічного та ендокринологіч-

ного відділення ОКЛ м. Івано-Франківськ. Усі пацієнти перебувалина стаціонарному лікуванні у 2011-2013 рр. Клінічний діагноз ОАвстановили згідно з критеріями EULAR та ACR 2012р. При об’єк-тивному огляді визначали індекс маси тіла (ІМТ) Кетле за фор-мулою: ІМТ=маса тіла(кг)/ріст(м2).

Рентгенологічну стадію визначали за допомогою класифікації,

запропонованою J. H. Kellgren.Обстежено 60 осіб з ОА із супутнім ожирінням та комбінова-

ною дисліпідемією без ішемічної хвороби серця (ІХС). Визначенняліпідного профілю крові здійснювалось на аналізаторі «Accent 200»(CORMAY, Poland) за стандартною методикою. Для визначенняліпідного спектру кров для дослідження брали із ліктьової венивранці натще після 12-годинного голодування. Визначали рівнізагального холестерину (ЗХС), холестерин ліпопротеїдів низькоїщільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів високої щіль-ності (ХС ЛПВЩ) та тригліцериди (ТГ) у сироватці крові. За нор-мативні значення вважали: ЗХС<5,2 ммоль/л, ХС ЛПНЩ<2,6ммоль/л, ХС ЛПВЩ>1 ммоль/л, ТГ<1,7 ммоль/л [5].

Серед досліджуваних хворих на ОА із ожирінням переважалижінки – 42 особи (70,0%), чоловіків було 18 (30,0%). Середній вікпацієнтів склав (59,18±1,26) років, тобто превалювали пацієнтипрацездатного віку, що підкреслює не тільки медичне, але й со-ціальне значення проблеми діагностики і лікування ОА у поєднанніз абдомінальним ожирінням. Середня тривалість захворюваннястановила (9,82±0,62) роки. Серед них у 7 пацієнтів (11,7%)діагностовано І рентгенологічну стадію ОА, у 24 (40,0%) – ІІ Rtg-стадія, 20 (33,3%) – ІІІ Rtg-стадія, а у 9 (15,0%) – ІV Rtg-стадія.

Середня маса тіла склала (99,31±1,46) кг, середній індекс маситіла (ІМТ) становив (33,80±0,34) кг/м2, середній обхват талії (ОТ)склав (104,65±0,64) см, середній обхват стегон (ОС) – (101,94±1,04) см,відношення ОТ/ОС у середньому складало (1,03±0,01).

Контрольну групу склали 20 осіб того ж віку, які в результатіпроведення клінічних і додаткових досліджень були визнаніпрактично здоровими, мали нормальні показники опорно-руховогоапарату, ІМТ 19-24 кг/м2, рівень ліпідів крові в межах норми.Середній вік у групі практично здорових осіб склав (49,921,96)років.

Також паралельно обстежено групу хворих, до якої входило15 пацієнтів з ОА без супутнього ожиріння. Середній вік у ційгрупі склав (48,791,94) років.

З метою вивчення ефективності запропонованих засобівпацієнти були розподілені на групи. І група (n=15) – обстежуваніотримували традиційну патогенетичну базисну терапію (БТ), якавключала призначення одного із наступних НПЗП – переважноселективні інгібітори ЦОГ-2 (німесулід 200 мг у 2 прийоми,мелоксикам 7,5-15 мг на 1 прийом, целекоксиб 100 мг у 2 прийоми),неселективні інгібітори ЦОГ (диклофенак 50 мг в 3 прийоми);хондропротектори – пероральний прийом хондроїтин сульфату1000 мг/добу загальною протягом 1 місяця, або глюкозамін сульфатвсередину 1,5 г на добу, або комбіноване застосування данихпрепаратів по 1 капсулі 2 рази на добу протягом місяця; фізіо-терапевтичне лікування (лазеротерапія, магнітотерапія) протягом 1місяця. ІІ групі пацієнтів (n=15) до БТ було додано антиокси-дантний препарат кверцетин у дозі 50 мг розведеного в 50 мл ізото-нічного розчину в/в 1 раз на добу 5 днів («Корвітин» виробництваБХФЗ), з переходом на пероральну його форму (таблетки«Квертин» виробництва БХФЗ) у дозі 40 мг 2 рази на добу до 1місяця. ІІІ група (n=15) приймали БТ з додаванням амінокислотиL-аргініну гідрохлорид (розчин для інфузій «Тівортін» вироб-ництва БХФЗ) у дозі 100 мл 1 раз на добу 5 днів з переходом напероральну його форму у вигляді сиропу (сироп «Тівортін» вироб-ництва БХФЗ) по 5 мл тричі на день протягом 1 місяця. ІV групу(n=15) лікували препаратам БТ у комплексі з кверцетином та L-аргініну гідрохлорид у запропонованих вище дозах.

Для клінічної оцінки функціонального стану опорно-руховогоапарату та дослідження ефективності лікування пацієнтів з ОАпри супутньому абдомінальному ожирінні застосовували візуальнуаналогову шкалу (ВАШ), шкалу WOMAC, оцінку якості гонартрозуза індексом Lequesne.

Отримані результати оброблялися за допомогою програми«STAТISTICA 6,0» (StatSoftInc, США) та «Microsoft Excel» з обчис-ленням середньої величини М, середньоквадратичного відхилення,середньої помилки середньої величини m, значення вірогідності(p), коефіцієнт кореляції Спірмена (r). При нормальному розподілівикористовувався t-критерій Стьюдента і парний критерій Стью-дента. У разі відхилення від нормального розподілу застосовува-лися непараметричні критерії Манна-Уїтні, Уїлкінсона. Розход-ження між порівнювальними показниками вважалися достовір-ними, якщо значення імовірності було більшим або рівним 95%(р<0,05).

Результати дослідження та їх обговоренняСеред обстежуваних із абдомінальним ожирінням над-


94

мірна вага тіла спостерігалася у 19,44 % обстежених, ожи-ріння I ступеня – у 54,17 %, ожиріння II ступеня – у 18,06%,ожиріння III ступеню – у 8,33 %. Таким чином, найбільшукогорту склали пацієнти з ожирінням I ступеня.

При первинному обстеженні хворих на ОА і пацієнтів зпоєднаною патологією з’ясовувалося, що серед останніхсуглобовий синдром був більш виражений, це підтверд-жують вірогідно більш високі значення ВАШ, індексуLequesne та WOMAC (табл. 1).

У хворих із поєднаною патологією показник ВАШ буввищим у 1,98 разів, порівняно з хворими на ОА (р<0,05).

Індекс Lequesne залишається одним з найбільш надійнихдля оцінки тяжкості ОА у хворих з ураженням великих суг-лобів. Даний показник у хворих на ОА із ожирінням переви-щував у 2,2 рази відповідний показник у хворих на ОА(р<0,05), що свідчить про значний внесок приєднання абдо-мінального ожиріння у посиленні проявів суглобового син-дрому.

Індекс WOMAC дає можливість адекватно оцінити функ-ціональний стан суглобів у хворих на ОА. Нами встановлено,що найвищий показник індексу WOMAC був у пацієнтів ізпоєднаною патологією, перевищуючи у 1,6 разів відповідноданий показник у хворих тільки із ОА (р<0,05).

Отримані клінічні результати підтверджувались інстру-ментальними методами обстеження. При рентгенологічномуобстеженні у 8 (53,3%) пацієнтів тільки із ОА діагностувалиОА І рентгенологічної стадії, у 5 (33,3%) – ІІ стадії, у 2(13,3%) – ІІІ стадії. Серед обстежених із ОА із ожирінням у7 (11,7%) виявлена І стадія ОА, у 27 (45,0%) – ІІ стадія, у 21(35,0%) – ІІІ рентгенологічна стадія ОА, та у 5(8,3%) – ІVстадія ОА.

Рецидивні синовіїти виявлені у 3 (20,0%) пацієнтів із ОАта у 26 (43,3%) пацієнтів із поєднаною патологією. Прицьому частота рецидивів була прямопропорційною тяжкостіперебігу ОА та тривалості захворювання.

Серед хворих з ізольованим ОА і пацієнтів із ОА та су-путнім абдомінальним ожирінням було виявлено, що уостанніх були частіше уражені суглоби нижніх кінцівок(84,7% і 100,0% відповідно), особливо колінні суглоби(82,1% і 92,7%).

Отримані результати підтверджують негативний впливабдомінального ожиріння на перебіг суглобового синдромуу хворих на ОА. При цьому у пацієнтів відзначається більшвиражений больовий синдром, більш глибоке ураженнясуглобів, особливо нижніх кінцівок (100,0%), істотно збіль-шується кількість дефігурованих (припухлих) суглобів.Отримані результати можна пояснити не тільки збільшеннямнавантаження на суглоби у зв’язку з надмірною масою тілау пацієнтів з абдомінальним ожирінням, а й змінами перебігуОА на патогенетичному рівні.

Завдяки досягненням молекулярної біології встановлено,що дисліпідемія суттєво впливає на перебіг більшості захво-рювань цивілізації, в тому числі ОА та ожиріння. Вільнора-дикальне окислення ліпідів супроводжується утвореннямокисно-модифікованих ЛПНЩ, які сприяють утвореннюпінистих клітин і розвитку аутоімунних реакцій. Тому вив-чення стану ліпідного обміну дозволить розкрити їх роль врозвитку поєднаної патології.

Отримані результати свідчать, що у хворих досліджу-

ваної групи спостерігалось зростання вмісту ЗХС у 1,5 разів(р<0,01), вміст ХС ЛПВЩ зменшився в 0,5 разів (р<0,01)на фоні збільшення концентрації ТГ у 1,8 разів та ХС ЛПНЩу 2,5 разів (р<0,05) порівняно з практично здоровими осо-бами (табл. 2). Також встановлено вірогідне зростання ЗХСу 1,5 разів, ТГ – у 1,7 разів, ХС ЛПНЩ – у 2,0 рази, порівняноз відповідними показниками у хворих на ОА.

Характерною особливістю ліпідного обміну у хворих ізожирінням виявилась наявність високоатерогенної дислі-підемії – при незначно підвищеному рівні ЗХС підвищеннярівнів ХС ЛПНЩ та ТГ зі зменшенням рівня ХС ЛПВЩ,що є незалежним фактором ризику виникнення, розвиткута прогресування атеросклерозу.

Отже, ліпідний профіль у хворих на ОА у поєднанні зожирінням характеризується зростанням вмісту ЗХС та йогофракцій, ТГ, що характерно для атерогенної гіперліпідемії,яка розвинулась внаслідок ожиріння.

Лікування ОА залишається вкрай складною і невиріше-ною проблемою. Воно має бути комплексним, послідовнимі постійним. Основними його завданнями вважаються упо-вільнення прогресування захворювання, збереження струк-турно-функціональної цілісності хряща, зменшення болюв суглобах і зниження частоти загострень патологічногопроцесу.

Невід’ємна частина при лікуванні хворих на ОА – НПЗП.У багатьох випадках НПЗП як симптоматичні лікарськізасоби не впливають на фундаментальні патогенетичнімеханізми, що лежать в основі синтропії. Завдяки проти-запальній і знеболювальній дії їх можна приймати довго-строково – протягом багатьох місяців і років, проте навітькороткий прийом цих препаратів у невисоких дозах можепризвести до розвитку побічних ефектів. Особливо високийризик побічної дії у людей похилого віку, які становлятьприблизно 60% споживачів НПЗП. Крім того, незважаючина широкий спектр засобів з цієї групи, недостатня ефек-тивність монотерапії НПЗН приводить до необхідностіпошуку нових засобів впливу на інші патогенетичні ланкирозвитку ОА.

Нами вивчався вплив кверцетину та L-аргініну гідро-хлориду на клініко-функціональний стан хворих на ОА упоєднанні з абдомінальним ожирінням. Динаміка показниківоцінювалась на початку лікування, через 5 днів та через 1місяць після проведеної комплексної терапії (табл. 3).

На фоні отриманого лікування нами встановлена пози-тивна динаміка суглобового синдрому у досліджуваної групихворих. При аналізі показників больового синдрому тафункціонального стану хворих за анкетою WOMAC (біль успокої та при навантаженні, утруднена рухливість, обме-ження в щоденній діяльності) відзначено достовірне зни-ження всіх показників після курсу лікування від початкудослідження.

Так на 5 день спостереження, в групі хворих, які отри-мували БТ, показники ВАШ були у 1,2 рази нижчими, індексуLequesne – у 1,2 рази, WOMAC – у 1,2 рази, порівняно звідповідними результатами обстеження до лікування(p<0,05). Подібна динаміка встановлена при обстеженнічерез 1 міс прийому БТ: показники ВАШ, індекс Lequesne

Таблиця 1. Показники суглобового синдрому у хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням

Показник Хворі на ОА

Поєднання ОА з абдомінальним ожирінням

ВАШ, см 2,63±0,38 5,21±1,15* Індекс Lequesne, бали 6,84±1,52 15,2±2,16* Індекс WOMAC 36,8±4,8 59,6±6,1*

Примітка. * - р<0,05 між показниками у хворих на ОА та з поєднанням ОА і абдомінального ожиріння

Таблиця 2. Показники ліпідного та вуглеводного обміну у хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням

Показник Здорові ОА ОА+абдомінальне ожиріння

ЗХС, ммоль/л 4,65±0,28 4,96±0,15 6,69±0,34*,** ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,32±0,05 1,08±0,05 0,71±0,03*,** ТГ, ммоль/л 1,35±0,02 1,40±0,06 2,41±0,07*,**

ХС ЛПНЩ, ммоль/л 2,14±0,36 2,76±0,43 5,42±0,56*,**

Примітки: * - р<0,05 між показниками у практично здорових осіб та хворих відповідних груп; ** - р<0,05 між показниками у хворих на ОА та ОА+абдомінальне ожиріння

95


та WOMAC знизились у 1,3 рази порівняно з ними до ліку-вання (р<0,05).

У пацієнтів ІІ та ІІІ групи також спостерігалась позитивнадинаміка, а показники були схожі між собою. Так на 5 деньпоказники ВАШ були у 1,3 ( ІІ група) та 1,4 (ІІІ група) разинижчими, індекс Lequesne – у 1,4 рази у ІІ та ІІІ групи,WOMAC – у 1,2 рази у обох групах порівняно з показникамидо лікування (p<0,05). Позитивна динаміка встановлена іпри обстеженні через 1 міс БТ у поєднанні з кверцетином,де спостерігали, що показники ВАШ у 1,6 рази, індексLequesne – у 1,7 рази, WOMAC – у 1,4 рази знизився по-рівняно з відповідними результатами до лікування. Схожідані спостерігались у пацієнтів ІІІ групи, що на фоні БТприймали L-аргініну гідрохлориду: через 1 міс показникиВАШ були у 1,6 рази, індекс Lequesne – у 1,6 рази та WOM-AC – у 1,4 рази були нижчі, ніж до лікування (р<0,05).

Найкращі результати спостерігались у пацієнтів IV гру-пи, що разом із БТ приймали кверцетин та L-аргініну гідро-хлориду. Так на 5 день та через 1 міс лікування показникиВАШ були у 1,5 та 1,9 рази нижчими, індекс Lequesne – у1,5 та 1,9 рази, WOMAC – у 1,3 та 1,5 рази порівняно звідповідними результатами до лікування (p<0,05).

Нами вивчені показники ліпідного спектру крові впорівнювальних групах до початку терапії, через 5 днів та 1міс запропонованого лікування (табл. 4). Під впливом БТ уобстежених І групи ми не спостерігали змін при дослідженніпоказників ліпідограми, що свідчить про відсутність впливупрепаратів БТ на ліпідний обмін у хворих на ОА.

У пацієнтів ІІ та ІІІ груп, що на фоні БТ приймали квер-цетин та L-аргініну гідрохлорид ми спостерігали достовірнезниження ЗХС (у 1,3 та 1,5 рази), ХС ЛПНЩ (у 1,3 та 1,4рази), ТГ (у 1,1 та 1,3 рази) та збільшення ХС ЛПВЩ ( у 1,3та 1,5 рази) (р<0,05). Це доводить наявність позитивноговпливу кверцетину та L-аргініну гідрохлориду на показникиліпідограми. Однак, ці показники не досягнули нормального

рівня, що означає потребу призначення такимпацієнтам додаткового лікування.

Під впливом БТ, кверцетину та L-аргінінугідрохлориду ми спостерігали достовірне зни-ження рівнів ЗХС, ХС ЛПНЩ та ТГ, а такожпідвищення ХС ЛПВЩ у обстежуваних IV групиз поєднаною патологією в порівнянні з вихіднимрівнием (р<0,05). Так, рівень ЗХС зменшивсячерез 5 днів та 1 міс після початку лікування у1,3 та 1,7 рази, ХС ЛПНЩ – у 1,4 та 1,8 рази, ТГ – у1,1 та 1,5 рази, ХС ЛПВЩ підвищився у 1,7 та2,0 рази відповідно (р<0,05). Всі показники до-сягли нормального значення.

Отже, додавання кверцетину та L-аргінінугідрохлориду до БТ привело до нормалізації по-казників ліпідограми в хворих на ОА, поєднаного

з абдомінальним ожирінням.

Висновки1. Отримані результати підтверджують негативний вплив

абдомінального ожиріння на перебіг суглобового синдромуу хворих на ОА. При цьому у пацієнтів відзначається більшвиражений больовий синдром, більш глибоке ураженнясуглобів, особливо нижніх кінцівок (100,0%), істотно збіль-шується число дефігурованих (припухлих) суглобів. Отри-мані результати можна пояснити не тільки збільшеннямнавантаження на суглоби у зв’язку з надмірною масою тілау пацієнтів з абдомінальним ожирінням, а й змінами перебігуОА на патогенетичному рівні.

2. У хворих на ОА із супутнім абдомінальним ожиріннямта дисліпідемією встановлено позитивний вплив комплекс-ного лікування кверцетином та L-аргініну гідрохлоридомщодо комбінованої дисліпідемії.

3. Через 1 місяць лікування, за оцінками ВАШ, шкалоюWOMAC та індексом Lequensne, відзначено значне покра-щення перебігу ОА з абдомінальним ожирінням у всіх гру-пах, проте найкраща динаміка спостерігалася у пацієнтівпри поєднаному застосуванні БТ, кверцетину та L-аргінінугідрохлориду.

Перспективи подальших досліджень полягають у вив-ченні впливу абдомінального ожиріння на перебіг сугло-бового синдрому у хворих на ОА. Вивчення ефективностікомплексного лікування, які б могли позитивно вплинутина показники ліпідного спектру крові у хворих з поєднаноюпатологією.

Література1. Артеменко Н.А. Особенности прогрессирования и лечения

остеоартроза / Н.А. Артеменко, М.А. Чвамания // Русский мед.журн. – 2005. – Т. 13, №7. – С. 403–406.

2. Беленький А.Г. Индивидуализация лечения остеоартроза /А.Г. Беленький // Русский мед. журн. – 2006. – Т.14, №8. – С. 588–592.

3. Дзидзария М.И. Роль инсулинорезистент-ности в формировании метаболического синдромаи пути ее коррекции / М.И.Дзидзария // Русскиймед. журн. – 2007 – №11. – С.948–953.

4. Ковалева О.Н. Роль оксидативного стресса вкардиоваскулярной патологии / О.Н. Ковалева, А.Н.Беловол, М.В. Заика // Журн. АМН України. – 2005.– №4. – С. 660–670.

5. Мітченко О. І. Добовий профіль артеріаль-ного тиску та структурно-функціональний станміокарда у хворих з метаболічним синдромом тадисфункцією щитоподібної залози / О. І. Мітченко,А. О. Логвиненко, В. Ю. Романов // Українськийкардіологічний журнал. – 2010. – № 4. – С. 70–77.

6. Насонов Е.Л. Иммунологические маркерыатероклероза / Е.Л. Насонов // Тер. архив. – 2002. –№5. – С. 80–85.

7. Урясьев О. М. К вопросу о патогенезе метабо-лического синдрома / О. М. Урясьев, Ю. А.

Таблиця 3. Динаміка показників суглобового синдрому у хворих на ОА у поєднанні з абдомінальним ожирінням І група

(n=15) ІІ група (n=15)

ІІІ група (n=15)

IV група (n=15)

До лікування 5,19±0,75 5,01±0,59 5,71±0,95 5,28±0,39 Через 5 днів 4,30±0,55 3,93±0,57* 3,97±0,45* 3,51±0,86*

ВАШ,см

Через 1 міс 4,01±0,19* 3,11±0,67* 3,59±0,53* 2,71±0,59* До лікування 14,02±1,04 15,21±3,45 15,12±2,09 16,08±1,12 Через 5 днів 11,92±3,04* 11,02±2,11* 11,09±1,90* 10,82±1,02*

Індекс Lequesne, бали Через 1 міс 10,52±1,22* 9,25±2,02* 9,31±1,20* 8,42±1,81*

До лікування 58,72±5,8 59,8±1,2 59,83±3,5 58,9±4,8 Через 5 днів 50,2±5,8* 48,14±1,5* 48,22±6,1* 45,09±1,8*

Індекс WOMAC, бали Через 1 міс 45,7±2,8* 41,78±3,6* 41,87±4,02* 38,7±3,7* Примітка. * - р<0,05 між показниками до лікування та після лікування

Таблиця 4. Динаміка впливу лікування БТ, кверцетину та L-аргініну гідрохлориду на показники ліпідного обміну (M±m)

Показники Обстеження І група (n=15)

ІІ група (n=15)

ІІІ група (n=15)

IV група (n=15)

До лікування 6,69±0,34 6,78±0,11 6,71±0,51 6,75±0,25 Через 5 днів 6,64±0,04 5,25±0,16 5,28±0,31 5,07±0,36

ЗХС, ммоль/л

Через 1 міс 6,51±0,15 4,25±0,19* 4,31±0,36* 4,02±0,31* До лікування 5,42±0,56 5,82±0,55 5,95±0,61 6,2±0,58 Через 5 днів 5,38±0,21 4,69±0,42 4,75±0,42 4,42±0,42

ХС ЛПНЩ, ммоль/л


ХС ЛПВЩ, ммоль/л


Тригліце-риди, ммоль/л Через 1 міс 2,36±0,17 1,98±0,19* 2,02±0,18* 1,58±0,14*

Примітка: * – достовірно в порівнянні з показниками до лікування (р<0,05)


96

Панфилов // Российский медико-биологический вестник имениакадемика И.П. Павлова. – 2006. – № 4. – С. 93–96

8. Цыганова, Е.В. Метаболический синдром при сахарномдиабете / Е.В. Цыганова // Вестник новых мед. технологий.– 2000.–Т.7.– №1.– С. 141–145.

9. Цурко. В.В. Остеоартроз: гериатрическая проблема / В.В.Цурко // Русский медицинский журнал.–2005.– Т.13.– №24.– С.1627–1631

10. Abramson S.B. Inflammation in osteoarthritis / S.B. Abram-son // J. Reumat. – 2004. – Vol. 31. – P. 70-76.

11. American Diabetes Association: Position Statement: Treatmentof Hypertension in Adults With Diabetes Text. // Diabetes Care. 2003- 26 (Suppl. 1): Р. 80–82.

Яцишин Р.И., Сухоребська М.Я.Повышение эффективности лечения больных остеоарт-

розом в сочетании с абдоминальным ожирением на фоне дис-липидемии

Резюме. Цель работы “ оценка эффективности и безопасностиприменения комбинации препаратов кверцетина и L-аргининагидрохлорида в комплексной терапии для коррекции липидногоспектра крови у пациентов с остеоартрозом (ОА) в сочетании сабдоминальным ожирением.

Материал и метод исследования. Обследовано 60 человек сОА с сопутствующим абдоминальным ожирением и дислипиде-мией на базе ревматологического и эндокринологического от-деления ОКБ г. Ивано-Франковск. Определение липидного про-филя крови осуществлялось на анализаторе «Accent 200» (COR-MAY, Poland) по стандартной методике - определяли уровни ОХС,ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ в сыворотке крови.

При объективном осмотре определяли индекс массы тела(ИМТ) Кетле. Для клинической оценки функционального состоя-ния опорно-двигательного аппарата и исследования эффектив-ности лечения применяли шкалу WOMAC, оценку качестваостеоартроза по индексу Lequesne, ВАШ.

С целью изучения эффективности предложенных способовлечения, пациенты были разделены на группы: I группа - об-следуемые находились на традиционной патогенетической базовойтерапии (БТ); II группа - пациентам с БТ было добавлено анти-оксидантный препарат кверцетин (корвитин); ІІІ группа принималаБТ с добавлением аминокислоты L-аргинина гидрохлорид(тивортин); IV группу лечили препаратам БТ в комплексе с квер-цетином и L-аргинина гидрохлорид.

Результаты. Полученные результаты подтверждают нега-тивное влияние абдоминального ожирения на течение суставногосиндрома у больных ОА. При этом у пациентов отмечается болеевыраженный болевой синдром, более глубокое поражение сус-тавов, особенно нижних конечностей (100,0%), существенно уве-личивается число дефигурованих (припухлых) суставов. Полу-ченные результаты можно объяснить не только увеличениемнагрузки на суставы в связи с избыточной массой тела у пациентовс абдоминальным ожирением, но и изменениями течения ОА напатогенетическом уровне.

Выявлено положительное влияние лечения на течение ОАкомбинированного с абдоминальным ожирением и дислипиде-мией. Через 1 месяц терапии у пациентов II и III группы наблю-дались тенденция к нормализации показателей липидного спектракрови и улучшение клинического течения ОА с сопутствующиможирением и дислипидемией. Наилучшие результаты наблюдалисьу пациентов IV группы, которые получали БТ, кверцетин и L-ар-гинина гидрохлорид.

Выводы. Через 1 месяц лечения у больных с сочетанной пато-логией установлено положительное влияние комплексноголечения кверцетином и L-аргинина гидрохлорид по дислипи-демии.

Ключевые слова: остеоартроз, дислипидемия, абдоми-нальное ожирение, кверцетин, L-аргинина гидрохлорида.

R.I. Yatsyshyn, M.Ya. SukhorebskaImproving Efficiency of Treatment of Patients Suffering from

Osteoarthritis with Co-Existent Abdominal Obesity Secondary toDyslipidemia


Abstract. The purpose of the research was to evaluate theeffectiveness and safety of using a combination of quercetin and L-arginine hydrochloride in order to correct blood lipid spectrum inpatients suffering from osteoarthritis (OA) with co-existent abdominalobesity.

Material and methods. The study involved 60 people sufferingfrom OA with co-existent abdominal obesity and dyslipidemia treatedat the rheumatology and endocrine departments of the Ivano-Frankivskregional clinical hospital. Determination of lipid profile was performedusing the analyzer “Accent 200” (CORMAY, Poland) and standardmethod for measuring total cholesterol levels, LDL cholesterol, HDLcholesterol and triglyceride levels in blood serum.

An objective examination determined the body mass index (BMI)(Quetelet index). For clinical evaluation of the functional state of themusculoskeletal system and investigation of the effectiveness oftreatment WOMAC index, the Lequesne index, and a visual analogscale (VAS) were used.

To study the effectiveness of proposed methods of treatment,patients were divided into four groups. Group I consisted of patientswho received traditional pathogenetic basic therapy (BT). Group IIwas composed of patients who were given antioxidant drug, quercetin(сorvitin) in addition to BT. Group III included patients who underwentBT with the addition of amino acid L-arginine hydrochloride (tivortin).Patients who belonged to group IV were treated with drugs used forBT in combination with quercetin and L-arginine hydrochloride.

Results. Obtained results confirmed the negative impact ofabdominal obesity on the course of articular syndrome in patients withOA. Patients developed more intense pain, deeper lesions of jointsand especially lower extremities (100.0%) were detected. The numberof swollen joints increased significantly. The results can be explainednot only by increasing the load on the joints due to excessive bodyweight in patients with abdominal obesity. Changes in the course ofOA at the pathogenetic level also play an important role.

Treatment had a positive effect on the course of OA with co-existentabdominal obesity and dyslipidemia. Tendency towards normalizationof blood lipid spectrum and improvement of the clinical course of OAwith co-existent obesity and dyslipidemia were noted in patients ofgroups I and II 1 month after therapy. The best results were observedamong patient belonged to group IV who underwent BT and receivedquercetin and L-arginine hydrochloride.

Conclusions. A positive effect of complex treatment includingquercetin and L-arginine hydrochloride on dyslipidemia was noted inpatients with comorbidity 1 month after treatment.

Keywords: osteoarthritis, dyslipidemia, abdominal obesity,quercetin, L-arginine hydrochloride.


97


Яцишин Н.Г.Профілактика недоношування у жінок з гормональною дисфункцією яйників в анамнезіПрикарпатський центр репродукції людини,Івано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. Дослідження показали, що жінки з лікованим не-пліддям в анамнезі, зумовленим гормональною дисфункцією яйни-ків, складають групу високого ризику по розвитку плацентарноїнедостатності. Це приводить до зростання відсотку недоношу-вання, а недостатня ефективність загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів диктує необхідність їх корекції.

Метою роботи було зниження частоти недоношування у жінокз лікованим непліддям ендокринного генезу в анамнезі на підставівивчення клініко-ендокринологічних особливостей та цитокіно-вого профілю організму таких вагітних, а також розробки комплек-су лікувально-профілактичних заходів.

Матеріали і методи. Проведено клініко-статистичний аналізщодо вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів та ос-новних чинників недоношування у 120 жінок з різними варіантамиендокринного непліддя.

Результати. За даними моно-та багатокомпонентного аналізунами встановлено наступні чинники ризику недоношування увагітних з лікованим непліддям ендокринного ґенезу: перенесенідитячі інфекції, перенесена гінекологічна патологія, захворюванняорганів гепатобіліарної системи, ожиріння та ендокринні захворю-вання, інфекційні, дизбіотичні захворювання статевих шляхів тавагінози. У хворих відзначене наростання більше, ніж удвічі, титруIL-1 та TNF- та зниження IL-4. Поєднане застосування кверце-тину та тіотріазоліну найбільш ефективно сприяло нормалізаціїрівнів плацентарного лактогену, естріолу, прогестерону та пролак-тину, показників цитокінового профілю, зменшення частоти недо-ношування.

Ключові слова: непліддя, недоношування вагітності, цито-кіни, тіотріазолін, кверцетин.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Умови сьогодення не ставлять під сумнів, що така важливамедико-соціальна проблема як недоношування вагітності таїї вплив на демографічні показники в Україні потребує по-стійної уваги медиків, соціологів та економістів [1-3]. Нейро-ендокринні порушення, довготривале гормональне лікуван-ня, яке доволі часто ініціює та поглиблює метаболічні змінив організмі вагітних уже на прегравідарному етапі, призво-дять до розвитку хронічної плацентарної недостатності, щовідображається станом напруги гормональної функції пла-центи, зниженням плацентарного кровотоку і, в свою чергу,в третини вагітних ініціює розвиток утробної гіпоксії та гіпо-трофії плоду. Функціональна неплідність, зумовлена пору-шенням овуляції або гормональною дисфункцією яйників,складає від 30 % до 50 % всіх випадків жіночої неплідності [3].

У сучасній літературі є нечисленні та суперечливі пові-домлення про особливості перебігу та наслідки вагітності,яка наступила на тлі лікованої гормональної дисфункціїяйників. Відсутність єдиної точки зору можна пояснитирізноманітністю порушень репродуктивної функції, якіоб’єднуються терміном “ановуляція”, неоднорідністю до-сліджуваних груп та груп контролю, а також не завжди до-статньою кількістю обстежених жінок. Не вдається про-стежити чітку залежність особливостей перебігу вагітностіта гестаційних наслідків від типу гормональної дисфункції,від виду та тривалості лікування непліддя. Дискусійнимзалишається питання про об’єм терапії, спрямованої назбереження вагітності та корекції преморбідних метаболіч-них порушень, зумовлених порушеним гормональним фо-ном. Також неоднозначною є думка авторів про вплив пору-шень метаболічного та імунного гомеостазу, які передуваливагітності у жінок з ендокринною неплідністю, на стан ново-народжених та подальший їх розвиток.

Все викладене диктує необхідність подальшого вивченняособливостей перебігу вагітностей та пологів у жінок з ліко-ваною неплідністю ендокринного генезу в анамнезі для про-гнозування оптимальної тактики ведення вагітності, профі-

лактики розвитку плацентарної недостатності та недоношу-вання та поліпшення гестаційних наслідків.

Метою роботи було зниження частоти недоношуванняу жінок з лікованим непліддям ендокринного генезу в анам-незі на підставі вивчення клініко-ендокринологічних особ-ливостей та цитокінового профілю організму таких вагітних,а також розробки комплексу лікувально-профілактичнихзаходів.

Матеріал і методи дослідженняПроведено клініко-статистичний аналіз щодо вивчення

особливостей перебігу вагітності та пологів та основних чинниківнедоношування у 120 жінок з різними варіантами ендокринногонепліддя. У обстеженої групи жінок гіпоталамо-гіпофізарна дис-функція була діагностована у 11,3 %, гіпоталамо-гіпофізарна не-достатність у 9,4 %, найчастішою патологією серед обстеженихбув синдром полікистозних яйників – 60,0 %, яєчникова недос-татність, або гіпергонадотропна аменорея зустрічалася у 19,4 %випадків.

60 вагітних склали групу порівняння - у них лікування недо-ношування проводилося згідно із загальноприйнятими принци-пами, у 60 жінок (основна група) застосовано лікувально-профілак-тичний комплекс із включенням тіориазоліну та кверцетину. Кон-трольну групу склали 40 першородячих жінок без акушерської тасоматичної патології. Запропонований лікувально-профілактичнийкомплекс використано у 8-10, 16-20 та 28-32 тижні вагітності.

До комплексу проведених досліджень було включено клінічні,лабораторні, функціональні, ендокринологічні та імунологічніметоди.

Результати дослідження та їх обговоренняВсього було проаналізовано 30 чинників та 7 їх поєднань.

Сумарний вплив чинників склав 14,7 %. За даними моно-табагатокомпонентного аналізу нами встановлено наступнічинники ризику недоношування у вагітних з лікованим не-пліддям ендокринного генезу.

Аналіз вікового складу жінок показав, що частіше пере-ривання вагітності відбувалося у віці 28-30 і більше років,що пояснюється довготривалою нейроендокринною неплід-ністю та більш вираженим ступенем метаболічних змін. Пев-не значення відіграє і приєднання супутньої соматичної тагенітальної патології, збільшення ризику хромосомних по-рушень.

Достовірним чинником ризику невиношування вагіт-ності, особливо в першому триместрі, є перенесені дитячіінфекції (відсоток впливу складав 5,1%). Мало значенняперенесені дитячі інфекції, особливо в період статевого до-зрівання, що несприятливо впливало на гіпоталамо-гіпо-фізарну систему та створювало передумови для порушенняцентральної регуляції діяльності органів внутрішньоїсекреції та адаптаційних властивостей організму.

Захворювання органів гепатобіліарної системи, ожирін-ня та ендокринні захворювання є достовірними чинникамиризику невиношування як в першому, так і в другому три-местрі, що пояснюється розладом обміну речовин, пору-шенням процесів всмоктування білків, вуглеводів, мікроеле-ментів та посилення функціональних порушень гепатоцитівз поглибленням білкового дефіциту та дискоординацієюокисно-антиоксидатного гомеостазу.

Перенесена та супутня гінекологічна патологія має, занашими даними, достовірний вплив на невиношуваннявагітності. Таку патологію відзначено у 36 % жінок основноїта 5 % жінок контрольної групи.

Інфекційні, дизбіотичні захворювання статевих шляхівта вагінози за даними моно- та багатокомпонентного аналізує достовірним чинником ризику невиношування вагітності


98

з відсотком впливу 1,89 %. Інфекція, по-перше, за рахуноктоксичної дії справляє негативний вплив на стероїдогенез вяєчниках, що призводить до зниження гормональної функції,зокрема синтезу прогестерону, а, по-друге, проникаючи вис-хідними шляхами до порожнини матки, стає причиноюендометриту, що значно погіршує умови для розвитку вагіт-ності, а також може уразити плідне яйце, сприяючи йогозагибелі та викидню.

Слід відзначити, що ризик розвитку недоношуваннязнаходився в прямій залежності і від виду ендокринногонепліддя. Так, переривання вагітності в першому триместріз відсотком впливу 6,9 % відзначено при яєчниковій та гіпо-таламо-гіпофізарній недостатності. Тоді як при полікистоз-ній дегенерації яйників та гіпоталамо-гіпофізарній дис-функції ризик переривання вагітності як в першому, так і вдругому триместрі відзначено в одинаковій мірі (з відсоткомвпливу 78,9 % та 8,2 % відповідно).

Під час гестаційного процесу в таких умовах імунна сис-тема, яка еволюційно детермінована для розпізнавання таелімінації чужорідних антигенів, імовірно є причиною не-адекватної відповіді організму матері на розвиток вагітності,та спричинює її переривання.

Зокрема, відзначене наростання більше, ніж удвічі, титруIL-1 при недоношуванні на тлі непліддя ендокринного гене-зу в анамнезі можна розцінити як прояв дискоординаціїроботи макрофагальної ланки за умови стійкого дефіцитуТ-хелперних клітин. Не можна виключати, що, очевидно,дані зміни спровоковані виснаженням реактивності підвпливом тривалого антигенного навантаження. У цьомутвердженні цікавими є відомі літературні дані, які вказуютьна підвищення рівня IL-1 при загрозі переривання вагіт-ності в умовах відсутності інфекційної проблеми чи іншогогенезу агресії і розцінюють дану ситуацію як один з клю-чових моментів патогенезу патології [4]. Встановлені у про-цесі обстеження вагітних з недоношуванням вищі в порів-нянні з контрольною групою значення TNF- очевидно,опосередковано через IL-1, активують проліферацію ос-новних клітин сполучної тканини, сприяючи фіброзоутво-ренню, а також підвищують адгезивну здатність лімфоцитіву відношенні до ендотелію судин і реактивують фагоцитарнуактивність фібробластів та епітеліальних клітин, створюючипідстави для посилення інволютивно дистрофічних змінплацентарного комплексу та порушення процесів гестації.

Наслідуючи принципи етапності лікування, очевидноюстає необхідність підключення патогенетичної терапії.Оскільки провідний вплив при недоношуванні вагітностіналежить патоімунологічним механізмам та порушеннюметаболічних процесів як фетоплацентарного комплексу таорганізму матері в цілому, наш погляд привернули препа-рати природного походження з імуномодулюючим, анти-оксидантними властивостями – кверцетин та гепатопро-текторний середник – тіотриазолін.

При дослідженні впливу базової терапії на інтерлейкі-новий профіль у жінок із недоношуванням на тлі фоновогоендокринного дисбалансу відзначили наближення до зна-чень контрольної групи вмісту IL-1, IL-4 та TNF всироватці крові, проте рівні даних трансмітерів продовжу-вали залишатися у кілька разів вищими, а стосовно IL-4 –нижчим від рівнів аналогічних показників у практично здо-рових вагітних. У цілому наведені результати дослідженняспівпадають з тенденціями при лікуванні, отриманимиіншими дослідниками, і свідчать про недостатню лікувальнуефективність традиційної базової терапії жінок із недоношу-ванням вагітності на тлі лікованого непліддя ендокринногогенезу, що спонукало посилити її шляхом застосування пре-паратів тіотриазолін та кварцетин.

Наші результати підтверджують дані про те, що тіо-триазолін, особливо в поєднанні з кверцетином, має ви-ражений протизапальний та мембраностабілізуючий ефект,що реалізується через усунення продуктів пероксидації, за-

хист ліпідного шару біологічних мембран від пошкодженнята активацію ферментів антиоксидантного захисту орга-нізму. Тіотриазолін в наших дослідженнях проявив такожвиражений гепатопротекторний та імуномодулюючий ефект:посилив білковосинтезуючу здатність печінки, нормалізувавпоказники цитокінового профілю.

Тобто, на нашу думку, для тіотриазоліну є підтвердженоюдія на різноманітні патогенетичні ланки недоношуваннявагітності на тлі лікованого непліддя ендокринного генезув анамнезі.

Модифікація комплексу базової терапії шляхом додат-кового призначення тіотриазоліну та кварцетину у жінок ос-новної групи призвела до прискорення появи більш ви-раженого клінічного ефекту та якісно-позитивної динамікисеред певних імунологічних та біохімічних показників,сприяла більш стрімкому регресу клінічної симптоматики.У середньому клінічна картина нормалізувалася на(2,16±0,14) дні швидше, ніж при базовій терапії (р<0,05).Тільки такі симптоми, як посилення слизових виділень зістатевих органів та відчуття важкості в нижніх відділах жи-вота, пролонгувалися до 4-5 доби.

Слід вказати, що поєднане застосування вказанихпрепаратів найбільш ефективно сприяло нормалізації рівнівплацентарного лактогену, естріолу, прогестерону та пролак-тину, зменшуючи таким чином прояв плацентарної недос-татності, утробної гіпоксії плоду, та нормалізувало показ-ники гормональної ланки імунної відповіді.

Згідно з отриманими нами результатами на фоні за-гальноприйнятого ведення вагітності в першому триместріми не спостерігали достовірних відмінностей з боку всіхпоказників ендокринного профілю (р>0,05). В подальшомув другому триместрі спостерігалося достовірне збільшеннявмісту хоріонічного гонадотропіну на фоні зниження рівняплацентарного лактогену до 69,8±5,6 нмоль.л (р<0,05), про-гестерону до 362,6±17,8 нмоль/л (р<0,05) та естріолу до50,6±3,8 нмоль/л (р<0,05). Достовірна відмінність показни-ків ендокринного статусу в основній групі полягала у зрос-тання рівня естріолу (до 10,2±1,2 нмоль/л, р<0,05) та про-гестерону (до 186,3±14,6 нмоль/л, р<0,05) уже в ранніх тер-мінах вагітності.

Про принципову правильність та ефективність вклю-чення в комплекс лікування жінок із невиношуванням ва-гітності на тлі лікованого непліддя ендокринного генезувказаних препаратів свідчить і той факт, що серед обсте-жених жінок основної групи, які отримували в комплексізапропоновані середники на момент поступлення в клінікута в подальшому в критичні терміни як профілактичнелікування, передчасними пологами завершилася вагітністьу 8% жінок, що утричі менше, ніж у групі порівняння. Та-кож використання запропонованих нами лікарськихсередників дозволило зменшити розвиток таких усклад-нень вагітності, як хронічна плацентарна недостатність у3 рази, передчасне відходження навколоплідних вод удвічі,пізніх гестозів та багатоводдя утричі та народженнямаловагових дітей у 2,8 рази, порівняно з контрольноюгрупою. Безумовно обтяжений преморбідний фон та ви-сокий відсоток дисфункції плаценти у даної категорії жінокне дозволяє повністю запобігти розвитку та прогресуваннюведучих акушерських ускладнень, однак їх зниженнябільше як удвічі залишається позитивним моментом тасвідченням достатньої ефективності розробленоголікувально-профілактичного комплексу.

Такий ефект при лікуванні пацієнток основної групи мипояснюємо потенціюванням дії тіотриазоліну та кверцетинуяк між собою, так і з медикаментозними середникамибазової терапії (особливо гормональними препаратами), якагрунтується на імуномодулюючій, антиоксидантній,мембраностабілізуючій та гепатопротекторній властивостяхзастосованих нами засобів.

99


ВисновкиТаким чином, жінки з лікованим непліддям ендокрин-

ного генезу в анамнезі складають групу високого ризикущодо розвитку плацентарної недостатності та невино-шування вагітності. Результати проведених досліджень до-зволяють припустити, що акушерські та перинатальні уск-ладнення у даної категорії вагітних можуть бути зумовленіпорушенням гомеостазу імунних взаємовідношень міжматеринським і плодовим організмом на тлі фонової нейро-ендокринної дисфункції.

Широковживана комплексна традиційна терапія недо-ношування вагітності на тлі лікованого непліддя ендо-кринного генезу виявилася недостатньо адекватною,особливо стосовно імунопатогенетичних та біохімічнихмеханізмів патології, що зумовило необхідність пошуку тарозробки патогенетично обгрунтованих лікувально-про-філактичних програм, застосування яких дозволили про-лонгувати вагітність та покращити результати розродженняу жінок групи високого ризику.

Перспективним є подальше вивчення можливості при-значення препаратів з антиоксидантними та гепатопротек-торними властивостями для комплексної терапії недо-ношування вагітності у жінок з гормональною дисфункцієюв анамнезі.

Література1. Запорожан В.М. Зв’язок низького рівня відповіді на сти-

муляцію овуляції у пацієнтоок з синдромом полікістозних яєчниківіз функціональним генетичним поліморфізмом/ В.М. Запорожан,О.М. Борис // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2011. – Том 16,№ 3. – С. 25-30.

2. Синдром поликистозаных яичников как причина эндо-кринного бесплодия / Грищенко В.И., Грищенко Н.Г., ЗагребельнаяИ.В. [и др.] // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2010.– №1 (28). – С.5-12.

3. Геряк С.М. Корекція метаболічних порушень у хворих зановуляторним синдромом/ Геряк С.М.,Петренко Н.В., Багній Н.І.[та ін.] // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологівУкраїни. – К.: Інтермед, 2011. – С. 153-155.

4. Синдром поликистозных яичников: Руководство для врачей/ Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: ООО«Медицинское информационное агенство», 2007. – 368 с.

Яцишин Н.Г.Профилактика недонашивания у женщин с гормональной

дисфункцией яичников в анамнезеПрикарпатский центр репродукции человека,Ивано-Франковский национальный медицинский университетРезюме. Исследования показали, что женщины с леченным

бесплодием в анамнезе, обусловленным гормональной дисфунк-цией яичников, составляют группу высокого риска по развитиюплацентарной недостаточности. Это приводит к росту процентанедонашивания, а недостаточная эффективность общепринятыхлечебно-профилактических мероприятий диктует необходимостьих коррекции.

Целью работы было снижение частоты недонашивания у

женщин с леченным бесплодием эндокринного генеза в анамнезена основании изучения клинико-эндокринологических особен-ностей и цитокинового профиля организма таких беременных, атакже разработки комплекса лечебно-профилактическихмероприятий.

Материалы и методы. Проведено клинико-статистическийанализ по изучению особенностей течения беременности и родови основных факторов недонашивания в 120 женщин с различнымивариантами эндокринного бесплодия.

Результаты. По данным моно- и многокомпонентного анализанами установлены следующие факторы риска недонашивания убеременных с леченым бесплодием эндокринного генеза:перенесенные детские инфекции, перенесена гинекологическаяпатология, заболевания органов пищеварительной системы, ожи-рение и эндокринные заболевания, инфекционные, дизбиоти-ческие заболевания половых путей и вагинозы. У больных от-мечено нарастание более чем вдвое, титра IL-1b и TNF-a и сни-жение IL-4. Сочетанное применение кверцетина и тиотриазолинанаиболее эффективно способствовало нормализации уровнейплацентарного лактогена, эстриола, прогестерона и пролактина,показателей цитокинового профиля, уменьшение частотынедонашивания.

Ключевые слова: бесплодие, недонашивание беременности,цитокины, тиотриазолин, кверцетин.

N.G. YatsyshynPrevention of Miscarriage in Women with Hormonal Ovarian

Dysfunction in AnamnesisPrykarpattia Center for Human ReproductionIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. Studies have shown that women with a history of treated

infertility caused by ovarian hormonal dysfunction are high-risk forplacental insufficiency. This leads to an increase in the percentage ofmiscarriage and lack of effectiveness of conventional treatment andprevention necessitates their correction.

The objective of the research was to reduce the frequency ofpremature births in women with treated infertility of endocrine genesisin the history basing on the study of clinical and endocrinologicalfeatures and cytokine profile of such pregnant women and thedevelopment of complex therapeutic and preventive measures.

Materials and methods. There was conducted a clinical andstatistical analysis to study the peculiarities of pregnancy and childbirth,and the main factors causing miscarriage in 120 women with differenttypes of endocrine infertility.

Results. According to a mono- and multicomponent analysis wefound the following risk factors for premature births in pregnant womenwith treated infertility of endocrine genesis: suffered childhoodinfections, suffered gynecological pathologies, diseases of thehepatobiliary system, obesity and endocrine diseases, infectiousdiseases, dysbiosis of genital tract and vaginosis. In patients IL-1b andTNF-a titer increase to more than twice and IL-4 reduction were found.A combined use of Quercetin and Thiotriazolinum in the most effectivemanner promoted the normalization of placental lactogen, estriol,progesterone and prolactin levels, cytokine profile indicators, anddecrease in the frequency of premature births.

Keywords: infertility, incomplete pregnancy, cytokines,Thiotriazolinum, Quercetin.



100

ÌÅÄÈ×ÍÀ ÎÑÂ²ÒÀ

УДК 371.331 + 371.335.5Головчак І.С.Сучасна лекціяІвано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна

Резюме. Головними критеріями педагогічної та психологічноїефективності лекції є наступні: збудження у слухачів зацікавленостіта мотивації, прояв емоційної реакції через подив, парадоксаль-ність, переживання прикладу, виникнення пізнавальної потребиу подальшому самостійному пошуку, поштовх у професійномурозвитку особистості майбутнього лікаря під впливом особистостіфахівця викладача. Сучасна лекція змінюється у результаті знач-ного збільшення темпів накопичення нових наукових даних, зрос-тання психо-інформаційних навантажень студентів, зростаннятемпів оновлення професійних технологій. Інтерактивна лекціядозволяє поєднати керуючу роль викладача з високою активністюстудентів на основі використання сучасних інтерактивних тех-нологій. Викладання програмного матеріалу здійснюється шляхомактивізації знань студентів як ретроспективних, що побудовані набазі міжпредметних зв’язків, так і новостворених, які студентотримує під час лекції за допомогою викладача та самостійногомислення. Ефективність засвоєння курсу значно підвищується зарахунок упровадження мультимедійних технологій, перевагамияких є одночасне використання декількох каналів сприйманнястудентів, активізація візуального каналу, можливість створеннядинамічних, наочних навчальних матеріалів, тривимірної візуа-лізації навчальних об’єктів тощо. Мобільність інформації, мож-ливість копіювання і розмноження покращують якість засвоєнняматеріалу.

Ключові слова: інтерактивна лекція, мультимедійнітехнології.

Лекція (лат. lektio - читання) – основна, базова організа-ційна форма та метод навчання. Основна її мета – форму-вання орієнтовної основи для подальшого самостійного за-своєння слухачами навчального матеріалу. Вузівська лекція –це творча взаємодія викладача зі студентами на змістовому,емоційному, енергетичному, особистісному рівнях. У лекції при-сутній специфічний фактор людського взаємосприйняття тавзаємовпливу, що в пізнавальному та емоційному відношенніефективніше, ніж читання студентами джерел інформації.

Головними критеріями педагогічної та психологічноїефективності лекції є наступні: збудження у слухачів зацікав-леності та мотивації, прояв емоційної реакції через подив,парадоксальність, переживання прикладу, виникнення піз-навальної потреби у подальшому самостійному пошуку,поштовх у професійному розвитку особистості майбутньоголікаря під впливом особистості фахівця викладача. Сприй-няття лекційного матеріалу має глибоко особистісний харак-тер. Студент сприймає інформацію через призму сприйняттяособистості викладача. Ефективність лекції залежить відтого, чи вдається лекторові створити специфічний психоло-гічний простір: довіри, симпатії, поваги, особистісної тапрофесійної привабливості [4].

Сучасна лекція змінюється у результаті значного збіль-шення темпів накопичення нових наукових даних, зростанняпсихо-інформаційних навантажень студентів, зростаннятемпів оновлення професійних технологій, кількості нових,складних, невизначених ще професійних задач та проблем.Щоразу відбувається активізація досліджень та технологій,що здійснюються в міждисциплінарному контексті. Постій-но зростає попит на фахівців-лікарів, що вміють вирішуватисучасні, реальні, складні проблеми, профілактики, діагнос-тики та лікування. Відомий хірург та педагог М.І. Пироговсформулював оригінальний та сучасний підхід до лекцій вмедичному ВУЗі: «Лекції треба читати лише у тому випадку,коли лектор володіє новим, ніде не опублікованим мате-ріалом, або сам лектор володіє особливим даром слова» [1].

Сьогоднішній рівень підготовки студентів орієнтує ви-кладача на перехід від педагогічного традиціоналізму до

впровадження нових форм і методів проведення лекційногозаняття. З цією метою доцільно запровадити читання інте-рактивної лекції замість традиційної, яка, як правило, маєсуто інформаційний характер і побудована переважно натворчій активності викладача, а не студента. Інтерактивналекція дозволяє поєднати керуючу роль викладача з високоюактивністю студентів на основі використання сучаснихінтерактивних технологій. Викладання програмного мате-ріалу здійснюється шляхом активізації знань студентів якретроспективних, що побудовані на базі міжпредметнихзв’язків, так і новостворених, які студент отримує під часлекції за допомогою викладача та самостійного мислення[2, 3].

Особливостями інтерактивної лекції є активізація мис-лення і поведінки студентів, яка має довготривалий характерпротягом всього лекційного часу; самостійність навчаннята прийняття рішень студентами; постійна взаємодія викла-дача і студентів. Перевагами інтерактивної лекції є можли-вість опрацювання великого масиву інформації, налагод-ження оперативного зворотного зв’язку зі студентами, інтен-сифікації педагогічної праці, мобілізація мислення, знаньта умінь студента, реалізація інтерактивних методів навчан-ня, досягнення високих результатів навчальної діяльності.

Донесення програмного матеріалу до студентів здійсню-ється шляхом попереднього структурування матеріалу лекціїта вибору найбільш доцільних методів його подання. Дляцього використовують відповідні технології навчання якмеханізм реалізації певних методів навчання. Інноваційнітехнології побудовані на новітніх методах та засобах нав-чання, прийомах формування знань і навичок. Інтерактивналекція повинна бути побудована на основі комплексногозастосування найбільш доцільних у кожному конкретномувипадку інноваційних технологій [3].

Ефективність засвоєння курсу значно підвищується зарахунок упровадження мультимедійних технологій, можли-вості яких важко переоцінити. Перевагами мультимедійнихтехнологій є одночасне використання декількох каналівсприймання студентів, активізація візуального каналу, мож-ливість створення динамічних, наочних навчальних мате-ріалів, тривимірної візуалізації навчальних об’єктів, імітації,моделювання, структурування реальних, складних об’єктів,процесів, абстрактної інформації, досліджень тощо. На-явність зручної навігації, покадрового «перегортування»зображень, функції «стоп-кадру», вибору мови та звуковогосупроводу, мобільність інформації, можливість копіюванняі розмноження покращують якість засвоєння матеріалу.

Для забезпечення головних психолого-педагогічних умовефективності використання мультимедійних технологійварто уникати перенавантаження лекцій слайдами. Кількістьслайдів повинна бути такою, щоб відобразити найбільш важ-ливе, вагоме щодо змісту матеріалу. Кожний слайд необхідноструктурувати так, щоб відобразити головне і прибратидругорядне. Текстовий матеріал слід подавати у скороче-ному, структурованому вигляді, уникаючи великих суцільнихтекстів. При демонстрації таблиць, діаграм, графіків чіткозадавати і коментувати «осі координат», назви критеріїв тапоказників. Час експозиції слайдів повинен бути зорієнто-ваний на первинне сприйняття студентів, що у 2-3 рази дов-ше, ніж у досвідченого викладача. Необхідно уникати швид-кої зміни слайдів, їх «миготіння», що знижує якість сприй-мання матеріалу. Важливим є використання в слайдах кольо-рів, що гармонійно поєднуються і природньо сприймаються

101


оком людини [3, 4].Таким чином, ретельно підготовлена лекція, яка характе-

ризується логічним та послідовним викладом навчальногоматеріалу, сприятиме повноцінному засвоєнню знань, фор-муватиме широку професійну компетенцію та загальну куль-туру.

Література1. Вітвицька С.С. Проблеми вищої школи у педагогічній спад-

щині М.І. Пирогова / / http://eprints.zu.edu.ua/2176/1/11.pdf.2. Сусь Б.А. Інтерактивна лекція як спосіб активізації

самостійної розумової діяльності студентів у вищих технічнихзакладах освіти / Б.А. Сусь // http://novyn.kpi.ua/2006-1/09_Sus.pdf.

3. Трайнев В.А. Новые информационные коммуникационныетехнологии в образовании / В.А. Трайнев, В.Ю. Теплишев, И.В.Трайнев // – М.: Издательско-торговая корпорация “Дашков и К”,2008. – 320 с.

4. Фіцула М.М. Педагогіка вищої школи: навч.посіб./МихайлоМихайлович Фіцула.-К.:Академвидав, 2005.-542с.

Головчак И.С.Современная лекцияИвано-Франковский национальный медицинский университет,

г. Ивано-Франковск, Украинаe-mail - [email protected]Резюме. Главными критериями педагогической и психологи-

ческой эффективности лекции являются следующие: возбуждениеу слушателей заинтересованности и мотивации, проявлениеэмоциональной реакции через удивление, парадоксальность,возникновение познавательной потребности в дальнейшем само-стоятельном поиске, толчок в профессиональном развитииличности будущего врача под влиянием личности специалистапреподавателя. Современная лекция меняется в результате значи-тельного увеличения темпов накопления новых научных данных,роста психо-информационных нагрузок студентов, роста темповобновления профессиональных технологий. Интерактивная лек-ция позволяет совместить управляющую роль преподавателя свысокой активностью студентов на основе использования совре-менных интерактивных технологий. Преподавание программногоматериала осуществляется путем активизации знаний студентовкак ретроспективных, построенные на базе межпредметных

связей, так и новых, которые студент получает во время лекции спомощью преподавателя и самостоятельного мышления. Эффек-тивность усвоения курса значительно повышается за счетвнедрения мультимедийных технологий, преимуществами кото-рых является одновременное использование нескольких каналоввосприятия студентов, активизация визуального канала, возмож-ность создания динамических, наглядных учебных материалов,трехмерной визуализации учебных объектов и тому подобное.Мобильность информации, возможность копирования и размно-жения улучшают качество усвоения материала.

Ключевые слова: интерактивная лекция, мультимедийныетехнологии.

I.S. НolovchakModern LectureIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

[email protected]. The main criteria of efficiency of educational and

psychological lectures are igniting students’ interest and motivation,expressing emotional responses through surprise, paradoxicality, feelingthe example, cognitive need of further independent search, impetusfor professional development of future doctor under the influence ofprofessional teacher. Modern lecture changes as a result of a significantincrease in the rate of accumulating new scientific data, growth ofpsycho-emotional informational tension in students’ life, increasedgrowth rate of updating professional technology. Interactive lectureallows combination of directive role of the teacher and high students’activity using modern interactive technologies. Teaching the programmaterial is carried out by enhancing students’ knowledge, bothretrospective based on interdisciplinary connections and gained thatare received by students during lectures and independent thinking.Efficiency of assimilating the material is considerably enhanced by theintroduction of multimedia technology, the advantage of which issimultaneous use of multiple channels of students’ perception, activationof the visual channel, the ability to create dynamic, visual-based learningmaterials, three-dimensional visualization of learning objects and more.Information mobility, the possibility of copying and distributing improvethe quality of learning.

Keywords: interactive lecture, multimedia technology.


УДК: 378.147+371.315+616.314Дмитренко І.А.Тестовий контроль – сучасний підхід до становлення навчального процесу на кафедрі ортопедичноїстоматологіїІвано-Франківський національний медичний університетe-mail: [email protected]

Резюме. На сьогоднішній день великою популярністю в Ук-раїні у вищих навчальних закладах, крім традиційних методівконтролю знань, використовують тестовий контроль з різних спе-ціальностей.

Тестовий контроль передбачає встановлення рівня успішностіокремих студентів в цілому; надає можливість викладачу судитипро якість засвоєння теми, своєчасно планувати коригуючи роботуй методику вивчення наступного матеріалу. Завдяки такій навчаль-ній функції сприяє вдосконаленню підготовки студентів, що ви-являється у виконанні завдань шляхом повторення, систематизації,уточненням матеріалу. Тому тестовий контроль передбачає розши-рення уявлення студента про предмет.

Контроль знань, умінь і навичок студентів – невід’ємна скла-дова педагогічного процесу та форм зворотного зв’язку на кафедріортопедичної стоматології. Зворотній зв’язок є найбільш досто-

вірним при вдалому поєднанні всіх форм контролю: поточного,проміжного, підсумкового, а також вхідного і заключного.

Тестовий контроль сприяє більш глибокому засвоєнню знань,умінь та навичок. Перевірка та оцінювання дає викладачеві інфор-мацію щодо рівня знань і вмінь студентів; дозволяє аналізуватинаскільки ефективними є технології навчання, форми, методи ізасоби, які використовуються у викладанні.

Ключові слова: ортопедична стоматологія, навчальнийпроцес, тестовий контроль.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Оптимізація проведення практичного заняття з ортопедичноїстоматології з використанням тестового контролю, яке зай-має особливе місце серед способів формування та перевірки


102

знань, умінь та навичок. Тест у перекладі з англійської (test) –іспит, випробування.

Тільки цілеспрямована, усвідомлена і самостійна працяможе стати надійним фундаментом глибоких знань студентів[1, 2].

Виклад основного матеріалу.Тестування – це визначення рівня підготовленості сту-

дентів в певній галузі знань, психологічного, фізичного йрозумового стану, професійної придатності, обдарованостіта інших якостей особи за допомогою системи спеціальнопідготовлених завдань [3].

Тестування можна використовувати:для самостійного оцінювання студентом своїх знань;для вхідного (базового) контролю;при допущенні студента до нового модуля (теми);для поточного контролю;для підсумкового контролю;для контролю засвоєння знань [1].Тестове завдання – це завдання або запитання, для яких

може бути попередньо визначена (сформульована) єдинаможлива правильна відповідь. Така відповідь є еталоном.

Види тестів, які використовуються в педагогічнійпрактиці:

- тести досягнень призначені для з’ясування рівнязасвоєння знань та вмінь;

- тести інтелекту – для з’ясування стану мислення,пам’яті, уваги та інших характеристик психологічногорозвитку студентів.

Педагогічні тести різних рівнів складності й формидозволяють якісно оцінити структуру і виміряти рівень знаньта вмінь.

Технологія створення тестових завдань передбачає такіетапи:

1. Відбір навчального матеріалу дисципліни, який під-лягає тестовому контролю з урахуванням належного рівняйого засвоєння;

2. Створення завдань у тестовій формі за всією програ-мою дисципліни, ураховуючи належний рівень засвоєннязнань та об’єднання їх у тематичні чи «рубіжні» теми;

3. Експертиза тестів, відбір та коригування нетактичнихтестів;

4. Емпірична перевірка, апробація тестів;5. Статистична обробка завдань, на які всі студенти дали

правильну відповідь, не дав відповіді жоден студент та ін.;відбір валідних завдань;

6. Створення банку тестових завдань.Вимоги до тестових завдань:Завдання мають бути сформульовані чітко, коротко

й коректно, без двозначності.Дистрактори (неправильні відповіді) мають бути сфор-

мульовані так, щоб мало відрізнялись один від одного засуттю.Серед відповідей не повинно бути таких, що не узгод-

жені із запитанням.Не використовувати у відповідях невизначені терміни

типу «рідко», «звичайно» тощо [1].Тест як метод контролю характеризується, порівняно з

іншими видами контролю, одночасним тестуванням великоїкількості студентів. Результати тестування встановлюютьсяшвидко і дають змогу виявити певні труднощі при вивченніматеріалу, а в навчальному процесі можна акцентувати увагуна помилках, що найбільш часто зустрічаються [4].

Переваги тестового контролю:- об’єктивність та надійність наслідків перевірки;- можливість автоматизації перевірки виконання завдань;- скорочення часу виконання тестових завдань;- посилення мотивації та зацікавленості в наслідках нав-

чання;- висока диференціюючи здатність;- виявлення індивідуального рівня підготовленості сту-

дента на певному етапі навчання.Класифікація тестів.Для перевірки результатів навчання використовують

тести успішності засвоєння знань та володіння вміннями йнавичками [2].

Вони класифікують за рівнями:тести І рівня – тести розпізнавання, розрізнення, співвід-

ношення та тестові завдання з вибірковими відповідями;тести ІІ рівня – відтворення інформації, розв’язування

задач, виконання типових завдань;тести ІІІ рівня – тести, які передбачають уміння засто-

совувати знання, уміння та навички в нових умовах, у не-вивченій, незнайомій ситуації, у практичній діяльності;

тести ІV рівня – виконання творчих завдань за невідомималгоритмом.

Завдання, які використовуються в тестах, поділяютьсяна два типи:

- завдання з вільним складанням відповідей (відкритізавдання);

- завдання з наданими відповідями (закриті завдання).Форма тестових завдань залежить від їх змісту. У процесі

створення тестових завдань структурується навчальна інфор-мація, встановлюються внутрішньопредметні та міжпред-метні зв’язки.

Контроль знань, умінь і навичок студентів – невід’ємнаскладова педагогічного процесу та форм зворотного зв’язку.Зворотній зв’язок є найбільш достовірним при вдаломупоєднанні всіх форм контролю: поточного, проміжного, під-сумкового, а також вхідного і заключного.

Поточний контроль застосовується у ході вивченняматеріалу з різних розділів ортопедичної стоматології, йогозакріплення і актуалізації для виявлення якості засвоєного,що дає викладачеві можливість оперативно впливати на про-галини в знаннях студентів або вибирати інші методи роботи -вхідний контроль, експрес-опитування, опитування тазасвоєння попередньої лекції, опитування під час лекції нарозуміння її суті, контроль лекції або семінарського заняття,запрограмований контроль у вигляді тестів, вирішенняпроблемних та ситуаційних завдань.

Проміжний контроль має на меті виявлення рівня за-своєння обов’язкових знань з теми (контрольні роботи, тес-тові опитування, колоквіуми, контроль практичних умінь інавиків, професійно-орієнтовані завдання, семестрові за-ліки).

Підсумковий контроль – це перевірка рівня засвоєннязнань і вмінь студентів за більш тривалий період навчання,який проводиться в кінці вивчення певного розділу ортопе-дичної стоматології: ортопедичне лікування хворих з дефек-тами твердих тканин зубів, частковою або повною відсут-ністю зубів [1, 5].

Наявність еталонів відповідей при тестуванні та крите-ріїв оцінок для викладачів створює однакові умови для кон-тролю студентів, що надає можливості аналізу досягнень унавчанні студентів у різних групах [1].

Організація тестового контролю при проведенні підсум-кового модульного контролю є однією із головних складовихі проводиться в такій послідовності.

1. Перед проведенням тестового контролю студентів не-обхідно інформувати про цілі контролю, повідомити пропереваги та сутність тестового контролю, навести прикладитестів, навчити працювати з текстовим контролем.

2. Консультування в ході контролю можливе в тих ви-падках, коли допущені помилки, неточності або неясності.

3. Обробка тестів передбачає співставлення відповідейстудентів з еталонами відповідей та виставлення оцінок.

4. Аналіз результатів контролю проводиться за тестуван-ням і дає можливість вносити корективи в процес навчання.

Тестовий контроль являється об’єктивним контролемзнань студентів, який визначає рівень знань, вмінь або на-вичок студентів, що відображається в індивідуальному балі

103


за відповідною шкалою. Об’єктивна тестова оцінка нав-чальної діяльності студентів має велике освітнє та виховнезначення. Освітня роль тестової оцінки полягає в тому, щостуденти отримують об’єктивну інформацію про результатисвоєї навчальної роботи [1].

Виховна роль тестової оцінки полягає в усвідомленністудентами засобів вдосконалення різноманітних видівнавчальної діяльності та шляхів підвищення ефективностінавчання з ортопедичної стоматології. Правильно встанов-лена, справедлива та об’єктивна тестова оцінка навчальноїдіяльності студентів є важливим стимулом формування тарозвитку пізнавальних інтересів, позитивних якостейособистості, відповідальності за виконання своїх обов’язків.

Правильна тестова оцінка діяльності студентів, встанов-лення на основі виконання педагогічних вимог до розробкивисокоякісного тесту, об’єктивно свідчить про успіх та недо-ліки у роботі викладача, кафедри і навчального закладу вцілому. Перелік дисциплін для тестового контролю наведенов табл. 1.

Висновки і перспективи подальших дослідженьВажливим елементом організації аудиторної і самос-

тійної роботи студентів є постійний контроль знань та все-бічна підготовка до складання випускниками тестовоголіцензійного іспиту «Крок-2 Стоматологія». Аналіз тестовихзавдань із ортопедичної стоматології на підготовчому етапі –при вхідному рівні знань та на підсумковому етапі - дляконтролю професійних вмінь вказує на високу ефективністьтаких видів контролю і високі результати складання сту-дентами дисципліни.

Література1. Кайдалова Л.Г. Модульна технологія навчання. Навч.-метод.

посібник для викладачів та студентів вищих навчальних закладів/ Л.Г. Кайдалова, З.М. Мнушко // Х.: Вид-во НФаУ «Золотісторінки», 2002. – 84 с.

2. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведенняпрактичних занять в медичних вузах (методичний посібник). / В.Є.Мілерян // - К., 2004. – 80 с.

3. Освітні інновації в національному фармацевтичномууніверситеті. Навч.-метод. посібник / В.П. Черних, Л.Г. Кайдаловата ін. / Х.: Вид-во НФаУ, 2005. – 234 с.

4. Організація самостійної роботи студентів за умов модер-нізації медичної освіти / О.В. Зубаренко, Т.В. Соєва, О.О. Портнова// Матеріали навчально-наукової конференції «Інтеграція ук-раїнської медичної освіти в європейський та американський медич-ний простір». – Тернопіль. – 15 – 16 травня 2006. – С. 173 – 174.

5. Тягур Ф.С. Педагогіка: основні поняття, схеми – рекомен-

дації / Ф.С. Тягур. – Івано-Франківськ: Плай, 2001. – 201 с.

Дмитренко И.А.Тестовый контроль – современный подход становления и

развития учебного процесса в вузеИвано-Франковский национальный медицинский университет,

Украинаe-mail: [email protected]Резюме. На сегодняшний день большой популярностью в

Украине в высших учебных заведениях, кроме традиционныхметодов контроля знаний, используют тестовый контроль изразных специальностей.

Тестовый контроль предусматривает установление уровняуспеваемости отдельных студентов в целом; предоставляет воз-можность преподавателю судить о качестве усвоение темы, свое-временно планировать, корректируя работу и методику изученияследующего материала. Благодаря такой учебной функции спо-собствует совершенствованию подготовки студентов, что оказы-вается в исполнении заданий путем повторения, систематизации,уточнением материала. Поэтому тестовый контроль расширяетпредставление студента о предмете.

Контроль знаний, умений и навыков студентов – неотъемлемаясоставляющая педагогического процесса и форм обратной связина кафедре ортопедической стоматологии. Обратной связь яв-ляется наиболее достоверной при удачном сочетании всех формконтроля: текущего, промежуточного, итогового, а также входногои заключительного.

Тестовый контроль способствует более глубокому усвоениюзнаний, умений и навыков. Проверка и оценивание дает пре-подавателю информацию относительно уровня знаний и уменийстудентов; позволяет анализировать насколько эффективными естьтехнологии учебы, формы, методы и средства, которые исполь-зуются в преподавании.

Ключевые слова: ортопедическая стоматология, учебныйпроцесс, тестовый контроль.

I.A. DmytrenkoTest Control as a Modern Approach to the Formation of the

Educational Process at the Department of Prosthetic DentistryIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

Ukrainee-mail: [email protected]. Nowadays test control is very popular in Ukraine. It is

used in addition to traditional methods of knowledge control in highereducational institutions at various specialties.

Test control provides the establishment of the level of success ofindividual students in general; allows the teacher to judge the qualityof mastering topics, plan his work and correct methods of materialstudy timely. It helps to improve students’ preparation due to perform-ing tasks by repeating, systematization and clarification of the materi-al. Thus, students enrich their understanding of the subject.

Control of knowledge, abilities and skills of students is an integral partof the pedagogical process and feedback forms at the Department of Pros-thetic Dentistry. Feedback is the most reliable in the successful combina-tion of all forms of control: current grades, formative assessment, finalcontrol, initial and final assessment of students’ knowledge.

Test control contributes to deeper knowledge mastering, learningnew abilities and skills. Testing and evaluation provide informationabout the level of students’ knowledge and skills. It allows to analyzehow effective learning technologies, forms, methods and tools usingin teaching are.

Keywords: prosthetic dentistry, educational process, test control.


Таблиця 1. Перелік дисциплін для тестового контролю Дисципліна «Крок-1» Дисципліна «Крок-2»

Анатомія Хірургічна стоматологія Гістологія Біологія з основами фізіології та анатомії Хімія

Дитяча стоматологія: - дитяча хірургічна - дитяча терапевтична - ортодонтія

Мікробіологія Ортопедична стоматологія Нормальна фізіологія Терапевтична стоматологія Патологічна фізіологія Фармакологія


104

УДК: 371.315+614.253.4+575+378.147Довганич Н.В.Особливості викладання біології з основами генетики студентам фармацевтичного факультету тароль кредитно-модульної системи в організації навчального процесуІвано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. Метою роботи є втілення у навчальний процес заходів,які сприятимуть покращенню якості навчання студентів фарма-цевтичного факультету.

Розглянуто питання організації навчально-методичної роботиз біології з основами генетики для студентів фармацевтичного фа-культету в умовах кредитно-модульної системи навчання. Внесенопропозиції щодо втілення нових інформаційних технологій унавчальний процес, взаємозв’язок наукових досліджень і поглиб-лення викладання предмету. Аргуменотовано необхідність роз-робляти нові методи і форми взаємодії викладача і студента, сти-мулювати самостійну навчальну діяльність, а саме: підготовка вис-тупів на засіданнях студентського наукового товариства (СНТ) тана студентських конференціях; підготовка навчальних слайд-філь-мів, ситуаційних завдань, таблиць, схем; науково-дослідницькаробота студентів (НДРС) на практичних заняттях тощо.

Вивчення біології з основами генетики формує у студентів-провізорів цілісну уяву про загальні закономірності розвитку живоїприроди, забезпечує фундаментальну підготовку клінічного про-візора та набуття практичних навичок для професійної діяльностіу галузях практичної медицини та фармації.

Ключові слова: самостійна робота студентів (СРС), нау-ково-дослідницька робота студентів (НДРС), кредитно-мо-дульна система, студентське наукове товариство (СНТ).

Постановка проблем і аналіз основного дослідження.Професія фармацевта є соціально важливою, оскільки вонаспрямована на збереження та зміцнення здоров’я людей,попередження та профілактику захворювань і має свої харак-терні особливості [1]. Одним з основних чинників, що впли-вають на зміст і технологію підготовки фахівців фармації, єінтеграція вищої освіти у світову систему при збереженні ірозвитку досягнень та традицій української вищої школи[2].

В умовах модернізації вищої медичної і фармацевтичноїосвіти в Україні основним критерієм якості підготовкивипускників є їх професійна компетентність, що формуєтьсяу процесі навчання [3]. Національна стратегія розвитку ос-віти в Україні на період до 2021 року, схвалена указом Пре-зидента України від 25.06.2013 р. №344/2013, та нові запитисуспільства щодо результативності освітньої системи, спри-чинюють рух до формування змісту освіти на компетентніс-ній основі, що зумовлює потребу удосконалення технологіїоцінювання рівня знань та умінь студентів. Для студентівособливе значення має проблема оволодіння раціональнимиприйомами самостійної навчальної діяльності та формуван-ня відповідних умінь і навичок. Існує ряд проблем у вирі-шенні цього завдання: студенти неадаптовані до самостійноїроботи, короткий проміжок часу відводиться на вивченнядисципліни, типова програма біології з основами генетикизі спеціальності «фармація» мало відрізняється від типовоїпрограми медичної біології, за якою навчаються студентиза спеціальністю «лікувальна справа».

Відповідно, метою роботи є втілення у навчальний про-цес заходів, які сприятимуть покращенню якості навчаннястудентів фармацевтичного факультету [4].

Результати дослідження та їх обговоренняВивчення біології з основами генетики, як теоретичної

дисципліни, базується на двох критеріях: наступності і про-фесійності. Саме з таких позицій на кафедрі медичної біо-логії і медичної генетики Івано-Франківського національ-ного медичного університету (ІФНМУ) організовується нав-чальний процес на фармацевтичному факультеті. Застосо-вуються заходи, які не тільки допомагають отримати фунда-

ментальну загально біологічну підготовку, але й оволодітинавичками, які необхідні для практичної і науково-дослідноїроботи клінічного провізора.

Згідно з типовою програмою вивчаються біологічніособливості життєдіяльності людини, основи медичної гене-тики, популяційно-видовий, біогеоценотичний і біосфернийрівні організації життя. Структурно-функціональні органі-зації клітини, якій властиві потік речовин, енергії та інфор-мації, процеси росту і розмноження. Розглядаються питаннязакономірностей спадковості й мінливості у людини, якібазуються на основах загальної генетики.

Вагоме місце у вивченні генетики займають спадкові хво-роби людини, механізми їх виникнення, методи діагностикита профілактики. Майбутньому клінічному провізорунеобхідні знання і розуміння життєвих циклів паразитів,взаємовідносин між паразитами і організмом людини, шля-хів зараження, патогенного впливу на організм людини, ме-тоди діагностики, принципи лікування та профілактикипаразитарних захворювань. Особливість вивчення медичноїбіології з основами генетики полягає також у специфіціпрофесійної підготовки майбутніх клінічних провізорів,орієнтованих на знання взаємовідношень лікарські засоби-людина.

На сайті університету знаходяться питання, тести, задачі,адаптовані до типової навчальної програми в межах 15 %,які використовуються на практичних заняттях та підсум-кових модульних контролях, методичні рекомендації дляпрактичних занять, стенди.

Важливу роль у засвоєнні дисципліни відіграє підготов-лений співробітниками кафедри робочий альбом. Кожнепрактичне заняття супроводжується схемами, задачами татестами, які студент виконує в процесі позааудиторної само-стійної роботи; алгоритмом практичної частини заняття;коротким визначенням основних термінів даної теми.

На лекціях особливу увагу приділяють питанням, які мо-жуть стати базою для майбутньої професійної діяльності.При розгляді лекції «Молекулярні основи спадковості. Реа-лізація спадкової інформації» звертається увага на ролькоротких mi РНК та si РНК, які можуть використовуютьсядля зниження експресії патологічних генів. У лекції «Біотех-нологія, генна інженерія, фармакогенетика», розглядаютьсяпитання про види робіт, при яких із сировинних матеріалівза допомогою живих організмів виробляються ті або іншіпродукти, етапи генної інженерії, реакції організму на вве-дення ліків, етапи біотрансформації в організмі людини,фармакогенетичні ензимопатії. Ці питання пов’язуться з нау-ковими дослідженнями співробітників кафедри. Так, по-яснення питання трансгенезу проводиться на отриманнятрансгенних рослин бувшими аспірантами Ковальчук О.В.,Орел Н.О. Наголошується, що нині трансгенні рослини вико-ристовуються як ферментери для отримання ліків у сучаснихлабораторіях. Оскільки науковцями кафедри (Фрич Н. І.)проводяться пошук нових середників з антимутагеннимивластивостями, студенти ознайомлюються з результатамицієї науково-дослідної роботи.

У плані наступності та інтеграції викладання важливимє те, що студенти отримують знання про методи виготов-лення водно-етанольних ектрктів лікарських рослин, пере-вірку їх на здатність посилювати репарацію ДНК.

На практичних заняттях проводиться індивідуальне уснеопитування за теоретичними питаннями на основі рекомен-дованої літератури, які включені до методичних розробок з

105


відповідних тем, тестовий контроль, розв’язування ситу-аційних задач за темою заняття.

Вагома роль надається самостійній роботі студентів(СРС). При вивченні курсу біології з основами генетики нанашій кафедрі студентам пропонуються різні форми СРС:підготовка виступів на наукових засіданнях СНТ та на сту-дентських конференціях; підготовка навчальних слайд-філь-мів, ситуаційних завдань, таблиць, схем; науково-дослід-ницька робота студентів (НДРС) на практичних заняттяхтощо.

Розроблено теми рефератів стосовно урізноманітненнязмісту СРС під час проведення практичних занять з біологіїдля студентів першого курсу фармацевтичного факультету:організація потоків речовини й енергії у клітині, клітиннімембрани, транспорт речовин через плазмалему, будова генапро- та еукаріотів, гени структурні, регуляторні, тРНК,рРНК, генетичні карти, методи картування хромосом лю-дини, сучасний стан дослідження генома людини, мінли-вість, її форми та прояви, медико-генетичне консультування,особливості пренатального періоду розвитку людини, перед-умови вроджених вад розвитку, постнатальний період онто-генезу, його періодизація, старість як завершальний етапонтогенезу людини, методи лабораторної діагностикизахворювань, викликаних паразитичними найпростішими,особливості перебігу малярії в умовах України, кров’янісисуни – збудники паразитарних хвороб людини, ришта іфілярії – збудники захворювань людини, лабораторна діаг-ностика гельмінтозів, кліщі – мешканці житла людей та їхмедичне значення.

Особлива увага звертається на оволодіння практичниминавиками. На практичних заняттях студенти вчаться пра-цювати з мікроскопом, виготовляти тимчасові препарати,діагностувати поширених паразитів за макро- та мікропре-паратами. Викладання генетики спрямовано не лише на за-своєння закономірностей успадкування нормальних та пато-логічних ознак, але й на розрахунок ризику виникнення спад-кових захворювань. Для цього студенти за консультативноїдопомоги викладача розв’язують ситуаційні задачі, моде-люють клінічні ситуації у вигляді ділових ігор. При вивченніпаразитології студенти вчаться діагностувати поширеніпаразитарні захворювання.

ВисновкиТаким чином, вивчення біології з основами генетики

формує у студентів-провізорів цілісну уяву про загальнізакономірності розвитку живої природи; про сутність життя,його форми, індивідуальний та історичний розвиток органіч-ного світу та місце людини в ньому; про форми біотичнихзв’язків у природі, життєві цикли паразитів та паразитарніхвороби людини; про місце людини в біосфері; забезпечуєфундаментальну підготовку клінічного провізора та набуттяпрактичних навичок для професійної діяльності у галузяхпрактичної медицини та фармації.

Література1. Москаленко В. Ф. Вища медична освіта і Болонський процес

(Навчально-методичні та інформаційно-довідкові матеріали) / В.Ф. Москаленко, О. П. Волосовець, О. П. Яворовський. – К: МОЗУкраїни, 2004 – С.98–112.

2. Кайдалова Л. Г. Моделювання професійної підготовкимайбутніх фахівців фармацевтичного профілю. Проблеми трудовоїта професійної підготовки / Л. Г. Кайдалова. – К. : НПУ ім. М. П.Драгоманова, 2009. – Серія 13. – Вип. 06.– С. 70–79.

3. Методологічні принципи реформування підготовки медич-

них та фармацевтичних кадрів в Україні у контексті Болонськогопроцесу. Навчальна програма. Київ. – 2004 – 6с.

4. Ковальчук Л. Є. Перші кроки кафедри медичної біології нашляху до Болонського процесу / Л. Є. Ковальчук. Клінічна та експе-риментальна патологія. – 2006. – Т. 5, №1. – С. 16–20.

Довганич Н.В.Особенности преподавания биологии с основами генетики

студентам фармацевтического факультета и роль кредитно-модульной системы в организации учебного процесса


Резюме. Целью работы является воплощение в учебныйпроцесс мероприятий, которые будут способствовать улучшениюкачества учебы студентов фармацевтического факультета.

Рассмотрен вопрос организации учебно-методической работыиз биологии с основами генетики для студентов фармацевтичес-кого факультета в условиях кредитно-модульной системы обу-чения. Внесены предложения относительно воплощения новыхинформационных технологий в учебный процесс, взаимосвязьнаучных исследований и углубления преподавания предмета. Аргу-менотовано необходимость разрабатывать новые методы и формывзаимодействия преподавателя и студента, стимулировать самос-тоятельную учебную деятельность, а именно: подготовка выступ-лений на заседаниях студенческого научного общества (СНТ) ина студенческих конференциях; подготовка учебных слайдовыхфильмов, ситуационных заданий, таблиц, схем; научно-исследова-тельская работа студентов (НДРС) на практических занятиях итому подобное.

Изучение биологии с основами генетики формирует у студен-тов-провизоров целостное воображение об общих закономернос-тях развития живой природы, обеспечивает фундаментальнуюподготовку клинического провизора и приобретение практическихнавыков для профессиональной деятельности в отраслях практи-ческой медицины и фармации.

Ключевые слова: самостоятельная работа студентов(СРС), научно-исследовательская работа студентов (НДРС),кредитно-модульная система, студенческое научное общество(СНТ).

N.V. DovganychPeculiarities of Teaching Biology Including the Basics of Ge-

netics to the Pharmaceutical Students and the Significance of theCredit-Module System in the Educational Process


Abstract. The objective of this paper is to implement new meth-ods and techniques which will improve the quality of teaching phar-maceutical students into the educational process.

This paper deals with the problems of teaching Biology includingthe basics of Genetics to pharmaceutical students under conditions ofcredit-modular system of organization of training process. There havebeen made the proposals regarding the implementation of new infor-mation technologies into the teaching process, interrelation of researchwork and extension of students’ knowledge. This article reasons thenecessity to develop new methods and forms of interaction betweenteacher and student, encourage students’ individual work, such as: pre-paring speeches to be presented at the meetings of the Students’ Scien-tific Society (SSS) and students’ conferences; preparing educationalslide films, case studies, tables, charts; students’ research work (SRW)and others.

Learning Biology including the basics of Genetics forms coherentpicture of the most general and basic developmental laws of nature,provides fundamental training of clinical pharmacist and acquiringpractical skills for professional activity in the fields of applied medi-cine and pharmacy.

Keywords: individual work of students (IWS), students’ researchwork (SRW), Students’ Scientific Society (SSS).



106

УДК: 614.253.4:001.891+378:005.6Жураківська О.Я.Навчально-дослідна робота студентів як засіб підвищення ефективності навчального процесу увищих медичних закладах УкраїниКафедра анатомії людини, оперативної хірургії та топографічної анатоміїІвано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Українаe-mail: [email protected]

Резюме. Перехід до кредитно-модульної системи медичної ос-віти в Україні на сьогодні передбачає пошук оптимальних і про-гресивних методів навчання. На кафедрі анатомії людини, опе-ративної хірургії та топографічної анатомії Івано-Франківськогонаціонального медичного університету розробляються різніелементи оптимізації навчального процесу для студентів, одниміз яких є навчально-дослідний підхід. Навчально-дослідна роботастудентів полягає у виготовленні анатомічних препаратів, підго-туванні оригінальних схем, рисунків, таблиць, проведенні ана-томічних модульних брейн-рингів. Студентам, які отримали най-більш високу оцінку за виготовлення препаратів та зайняли 1, 2 і3 місця на анатомічних модульних брейн-рингах, олімпіадах занатомії та студентських наукових конференціях, до кількостібалів, набраних із дисципліни, додаються заохочувальні бали.

Ключові слова: навчально-дослідна робота, вищі медичнізаклади, анатомія людини.

Реорганізація і вдосконалення реформування медичноїосвіти в Україні на сьогодні передбачає перехід до кредитно-модульної системи освіти [1, 6]. Ця система дозволяє ниніш-ньому та майбутнім поколінням молодих людей здобути ви-щу освіту на рівні світових стандартів і робить випускниківвищих навчальних закладів конкурентно спроможними убудь-якій країні світу. Для медичної галузі це означає під-готовку висококваліфікованих лікарів-спеціалістів та науко-во-педагогічних кадрів і, як результат, покращення прямихпоказників здоров’я населення країни: зниження захворю-ваності, смертності, інвалідизації, ускладнень, покращенняякості життя, отримання прибутку університетами і самимивченими шляхом продажу патентів на винаходи, відкриття.

Організація навчально-виховного процесу на кафедріанатомії людини, оперативної хірургії та топографічної ана-томії Івано-Франківського національного медичного універ-ситету в світлі кредитно-модульної системи освіти спря-мована, головним чином, на запровадження нових формнавчання у викладанні анатомії людини, які б стимулювалистудентів до науково-дослідної роботи та викликали у нихпідвищений інтерес до предмету, що вивчається. Кредитно-модульна система підвищує мотивацію у студентів дляуспішного вивчення модуля, сприяє їх змаганню в навчанні,забезпечує систематичну роботу студентів і підготовку їхдо кожного заняття впродовж усього навчального семестру.

На нашій кафедрі студентами проводиться навчально-дослідна робота, за яку вони отримують додаткові бали.Залучення студентів до науково-дослідної роботи надає їмможливість проявити свою ініціативу, навчитись працюватисамостійно, розвиває в них такі якості як спостережливість,здатність до самокритики, узагальнення [3, 4].

Основний об’єм навчально-дослідної роботи студентів(НДРС) на нашій кафедрі виконується на практичнихзаняттях і розцінюється як одна із форм оптимізації навчаль-ного процесу. З перших днів навчання студентів на кафедріпід керівництвом викладача планується така форма НДРСяк виявлення і описання вікових особливостей, варіантівбудови і аномалій розвитку органів, що вивчаються. Привиготовленні анатомічних препаратів студенти постійноконсультуються з викладачем, складають протоколи морфо-логічного дослідження і короткий реферат – огляд літера-тури. Найбільш цікаві з наукової точки зору препаратидемонструються на засіданнях студентського науковогогуртка та на стенді НДРС. Упродовж року препарати, якіотримали найбільш високу оцінку і зайняли 1, 2 і 3 місця,долучаються до фонду анатомічного музею, а студентам,

які виготовили препарати, до кількості балів, набраних іздисципліни, додаються заохочувальні бали.

Упродовж всього періоду вивчення анатомії людинистудентам пропонується у вигляді самостійної роботи під-готувати оригінальні схеми, рисунки, таблиці по модулях,які вони вивчають, що, в свою чергу, розвиває у них творчийпідхід до вивчення анатомії, допомагає більш глибокомузасвоєнню матеріалу. Високоякісні ілюстративні матеріалипоповнюють демонстраційний навчальний матеріал кафед-ри, а студентам, які їх виготовили, додаються заохочувальнібали за самостійну роботу з даного модуля.

На кафедрі анатомії людини, оперативної хірургії татопографічної анатомії успішно і плідно працює студентсь-кий науковий гурток. Студенти, які хочуть більш поглибленозайматись науковою роботою, закріплюються за виклада-чами, під керівництвом яких виконують фрагменти науково-дослідних робіт. Студенти регулярно оприлюднюють резуль-тати своїх досліджень на засіданнях наукового гуртка, акращі студенти-гуртківці презентують результати своєїнаукової діяльності на щорічному міжнародному науковомуконгресі студентів і молодих вчених, яка проходить у Івано-Франківському національному медичному університеті, ізазвичай, отримують призові місця. Окрім того, вони берутьактивну участь у різноманітних студентських наукових фору-мах, які проходяться в Україні та за її межами, всеукраїнсь-ких конкурсах студентських наукових робіт. За призові місця,здобуті на міжнародних студентських наукових конферен-ціях, всеукраїнських конкурсах студентських наукових робіт,додаються додаткові заохочувальні бали за дисципліну. Цетакож формує зацікавленість і мотивацію у студентів до вив-чення конкретного розділу дисципліни за рахунок клінічноїситуації. Такий підхід дозволяє конкретизувати перелік знаньі умінь необхідних студентам для продовження навчання настарших курсах та для практичної діяльності лікаря та вста-новлює міждисциплінарні зв’язки. Студентський науковийгурток допомагає студентам не тільки формувати професійнівміння та вдосконалювати набуті практичні навички, але йрозвиває творчий напрямок роботи, клінічне мислення, роз-ширює світогляд [2]. У багатьох студентів саме під час занятьу студентських наукових гуртках з’являється серйознийпотяг до науки, а набутий під час гурткової роботи досвідстає фундаментом для подальших наукових здобутків. Прак-тично всі науковці розпочинали свій науковий шлях із занятьу студентських наукових гуртках, де проводили свої першінаукові дослідження, набували досвіду публічних презен-тацій своїх наукових доробків і розвивали власні ораторськіздібності [2, 3].

У межах студентського наукового гуртка на нашій кафед-рі популярними стали анатомічні модульні брейн-ринги, якіє одним із мотивуючих факторів для успішного вивченнямодуля. Вони істотно підвищують ефективність засвоєннявивченого матеріалу і позитивно впливають на успішністьстудентів. Такі брейн-ринги між групами проводяться передкожною здачею модуля, а групам, які зайняли 1, 2 і 3 місцядодаються додаткові заохочувальні бали з даного модуля,що сприяє змаганню в навчанні між студентами та стимулюєїх до систематичного вивчення анатомії.

ВисновкиТаким чином, студентська навчально-дослідна робота на

107


кафедрі анатомії людини, оперативної хірургії татопографічної анатомії дозволяє викладачам від самого по-чатку навчання у вищому навчальному закладі виховуватиу студентів творче відношення до предмету, викликати у нихінтерес, спостережливість, науковий підхід, уміння викорис-товувати при вивченні анатомії людини знання із суміжнихдисциплін (біології, гістології, хімії, фізики). Залучення сту-дентів до навчально-дослідної роботи сприяє більш глиб-шому, систематичному вивченню анатомії людини, розвиваєу них такі якості як відповідальність, спостережливість, здат-ність до самокритики та узагальнення, спонукає студентівдо самостійного творчого мислення та наукового пошуку,розширює їх світогляд, що, загалом, підвищує ефективністьїх підготовки як майбутніх фахівців.

Література1. Волосовець О.П. Питання якості освіти у контексті впро-

вадження засад Болонської декларації у вищій медичній школі /О.П. Волосовець // Медична освіта. – 2005. – № 2. – С. 12-16.

2. Волошина Л.О. Студентський науковий гурток – як допо-міжна форма теоретичного та практичного навчання за кредитно-модульною системою / Л.О. Волошина, О.Ю. Оліник, Л.Д. Кушнірта ін. // Актуальні питання вищої медичної та фармацевтичноїосвіти6досвід, проблеми, інновації та сучасні технології: матеріалинавчально-методичної конференції. – Чернівці, 2012. –С. 24.

3. Гайдуков В.А. Науково-дослідна робота – одна з форм якісноїпідготовки медичних фахівців/ В.А. Гайдуков, І.А. Плеш, Л.Д.Борейко // Актуальні питання вищої медичної та фармацевтичноїосвіти:досвід, проблеми, інновації та сучасні технології: матеріалинавчально-методичної конференції. – Чернівці, 2012. –С. 26.

4. Геруш І. В. Роль науково-дослідницької роботи студентівмедичних ВНЗ ІІІ–ІV рівнів акредитації в їх становленні як май-бутніх фахівців / І. В. Геруш, І. М. Яремій, О. Ю. Кушнір // Досяг-нення і перспективи впровадження кредитно-модульної системиорганізації навчального процесу у вищих медичних (фармацев-тичному) навчальних закладах України”, присвяченої 160-річчюз дня народження І. Я. Горбачевського. Матеріали Всеукраїнськоїнавчально-наукової конференції з міжнародною участю. –Тернопіль, 15–16 травня, 2014. – С. 186-188.

5. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведенняпрактичних занять в медичних вузах (методичний посібник) / В.Є.Млерян. – К., 2004. – 80 с.

6. Москаленко В.Ф. Медична освіта в Україні та Болонськийпроцес: реальність та шляхи приєднання до Європейськогоосвітнього і наукового простору // Журнал Академії медичних наукУкраїни. – 2005. - № 1. – С. 36-45.

Журакивская О.Я.Учебно-исследовательская работа студентов как средство

повышения эффективности учебного процесса в высших меди-цинских заведениях Украины

Кафедра анатомии человека, оперативной хирургии и топо-графической анатомии, Ивано-Франковский национальныймедицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина

e-mail: [email protected]Резюме. Переход к кредитно-модульной системе медицинского

образования в Украине на сегодня предусматривает поиск опти-мальных и прогрессивных методов обучения. На кафедре анатомиичеловека, оперативной хирургии и топографической анатомии Ивано-Франковского национального медицинского университета разрабаты-ваются различные элементы оптимизации учебного процесса длястудентов, одним из которых является учебно-исследовательскийподход. Учебно-исследовательская работа студентов заключается визготовлении анатомических препаратов, подготовке оригинальныхсхем, рисунков, таблиц, проведении анатомических модульных брейн-рингов. Студентам, получившим наиболее высокую оценку заизготовление препаратов и занявшим 1, 2 и 3 места на анатомическихмодульных брейн-рингах, олимпиадах по анатомии и студенческихнаучных конференциях, добавляются поощрительные баллы к общемуколичеству баллов, набранных по дисциплине.

Ключевые слова: учебно-исследовательская работа, высшиемедицинские заведения, анатомия человека.

O. Ya. ZhurakivskaEducational and Research Work of Students as a Means of

Increasing the Effectiveness of Learning Process in Higher Medi-cal Institutions of Ukraine

Department of Human Anatomy, Operative Surgery and Topogra-phic Anatomy, Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine

e-mail: [email protected]. Nowadays, transition of Ukrainian medical education to credit-

modular system involves the search for optimal and progressive teachingmethods. At the Department of Human Anatomy, Operative Surgery andTopographic Anatomy of Ivano-Frankivsk National Medical Universityvarious elements of the learning process optimization for students are de-veloped, one of which is teaching and research approach. Educational andresearch work of students includes making anatomical specimens, prepara-tion of original schemes, figures, tables, holding anatomical modular brain-rings. Encouraging points are given in addition to discipline points to stu-dents who have received the highest marks for the production of drugs andtook the 1st, 2nd and 3rd places in modular anatomical brain-rings, competi-tions in anatomy and students’ conferences.

Keywords: educational and research work, higher medical in-stitutions, human anatomy.


УДК 371. 315 + 378. 147Кулаєць Н.М.Навчальна історія хвороби як структурний елемент практичного заняття з внутрішньої медициниКафедра внутрішньої медицини №2 та медсестринства (зав. каф. – проф. Вакалюк І.П.)Івано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. У статті представлено досвід організації викладаннявнутрішньої медицини студентам, написання навчальної історіїхвороби на кафедрі внутрішньої медицини в умовах кредитно-модульної системи. Наведені основні положення й принципинавчання студентів, написання навчальної історії хвороби та формиїх контролю.

Ключові слова: навчальна історія хвороби, навчальнийпроцес.

На сучасному етапі в умовах оновлення суспільства,бурхливих змін та створення Європейського простору вищої

освіти, одним із головних завдань медичного вузу є під-готовка кваліфікованих медиків з високим рівнем фаховихзнань, умінь та навичок. Для проведення кваліфікованихдосліджень потрібні фахівці з відповідною підготовкою,тому поліпшення підготовки до професійної діяльностіпередбачає навчання студентів у розвитку індивідуальнихздібностей, вміння самостійного аналізу, відповідальностіза прийняття рішення та уміння правильно організовуватисамостійну роботу.

Формування професійних якостей студента як


108

гармонійної особистості є невід’ємною складовою час-тиною вищої медичної освіти. Зростання вимог до якостіпідготовки майбутніх лікарів загальної практики на сьо-годнішньому етапі згідно з вимогами світової вищої медич-ної освіти передбачає впровадження у навчальний процесрізноманітних методів засвоєння матеріалу [1]. Необхідністьозброєння майбутніх спеціалістів різноманітними комплек-сами професійних умінь для реалізації їх виробничої діяль-ності є одним із пріоритетних завдань вищої медичної підго-товки [2, 3]. У контексті Болонського процесу спостеріга-ється уніфікація навчального процесу при використаннірізноманітних форм навчання, спрямованих на максимальнуреалізацію активності, ініціативності та самостійності сту-дентів [4]. Адже підготовка до реальної практичної діяль-ності – одне з найголовніших завдань вищого медичногонавчального закладу. Медична діяльність відрізняється тим,що об’єктом дослідження є людина. Найчастіше медицинамає справу з хворою людиною, стан якої дуже часто супро-воджується певними скаргами, даними об’єктивних, лабора-торних, інструментальних методів дослідження, диферен-ціальною діагностикою відповідного захворювання, прин-ципами діагностики та лікування. Тому підготовка майбутніхлікарів є досить серйозною та відповідальною справою, якавимагає особливої роботи з кожним студентом, виховання унього відповідних практичних навичок до такої діяльності[4].

Згідно з концепцією розвитку університету, однією зосновних цілей навчання студентів на кафедрі внутрішньоїмедицини є здобуття ними наукових даних не тільки ізнаявних підручників, посібників й електронних носіїв інфор-мації, але й у тісному поєднанні з оволодінням практичниминавиками роботи лікаря. З метою удосконалення роботистудентів на кафедрі внутрішньої медицини, закріпленнятеоретичних знань та їх інтеграція в практичні навичкидосягається в систематичному безпосередньому спілкуванніз хворими. Свій результат щодо роботи з хворими під часвивчення внутрішньої медицини студент повинен продемон-струвати у вигляді написання навчальної історії хворобипісля здійснення курації вибраного викладачем відповідногохворого. Згідно з тематичним планом практичних занять дляпроведення курації хворих виділяється окреме заняття, якеоцінюється викладачем. При підборі хворих для кураціївикладач намагається охопити якомога більшу кількістьрізноманітної соматичної патології для того, щоб кожен сту-дент працював індивідуально зі своїм пацієнтом, розви-ваючи своє особисте клінічне мислення. Перевагу надаєтьсяпервинним хворим, які поступили на лікування у терапев-тичне, гастроентерологічне, ревматологічне, кардіологічневідділення.

Увага студентів акцентується на правильне відображеннянайбільш важливих для подальшої практичної діяльностімоментів. Звертається увага на скарги хворого на день ку-рації студентом з урахуванням як основного захворювання,так і його ускладнень та супутньої патології. Висвітлюютьсяосновні моменти дослідження хворого, ретельно опису-ються клінічно значущі відхилення від норми. Описуєтьсяпровідна симптоматика, що дає можливість запідозрити ухворого відповідну патологію. Студент повинен провестиобґрунтування кожного пункту попереднього діагнозуокремо на основі виявлених у пацієнта змін.

Особливо ретельно студент повинен викласти дані додат-кових методів дослідження, які необхідно провести саме вданого конкретного хворого для встановлення діагнозу зобґрунтуванням доцільності методу обстеження. Такожстудент повинен провести диференційний діагноз з чотирманайбільш подібними за клінічними проявами та топічноюлокалізацією захворюваннями на свій вибір, що демонструєуміння логічно мислити. Велике значення має чітке форму-лювання клінічного діагнозу з обов’язковим розподілом наосновне захворювання, ускладнення та супутні захворю-

вання.Лікування слід призначати кожному конкретному хво-

рому з урахуванням ускладнень та супутньої патології іззаповненням листка лікарських призначень. Обов’язковимє обґрунтування кожного призначення та написання рецеп-тури медикаментозних засобів, що використовуються уданого пацієнта. Також слід написати план щодо реабілітаціїхворого після перенесеного захворювання.

Кафедра внутрішньої медицини розробила методичнийпосібник для студентів, де представлена схема написаннянавчальної історії хвороби.

Після написання навчальної історії хвороби студентамита її перевірки викладачем проводиться практичне заняттящодо захисту навчальної історії хвороби, за яке теж перед-бачена окрема оцінка. На даному занятті студент має мож-ливість виправити та обґрунтувати всі допущені при напи-санні навчальної історії хвороби помилки.

Такий підхід дозволяє сформувати основні практичні на-вички та вміння, необхідні майбутньому лікарю при наданнімедичної допомоги хворому, та дозволяє оптимізувати робо-чий час викладача.

Забезпечення вивчення внутрішньої медицини студен-тами базується на широкому використанні не тільки новітніхтехнологій, але й щоденній праці над собою та освоєннямпрактичних навичок біля ліжка хворого. Наша мета як педа-гогів і наставників – не лише допомогти в опануванні сту-дентом практичних навичок і вмінь обстеження та лікуванняхворого, але й навчити його спілкуватися з хворою людиною,намагатись виховати в ньому милосердя та співчуття.

ВисновокОрганізація викладання внутрішньої медицини сту-

дентам та написання навчальної історії хвороби на кафедрівнутрішньої медицини сприяє підвищенню якості підго-товки майбутніх лікарів, розвитку впевненості в собі, умінняшвидко, правильно вирішувати тактику діагностики та ліку-вання хворих. Написавши і захистивши навчальну історіюхвороби, опрацювавши літературні дані по даній нозології,студент має можливість піднятися на якісно новий рівеньклінічного мислення, здатного комплексно вирішувати про-філактичні, діагностичні, лікувальні і реабілітаційні зав-дання лікарської практики та бути конкурентоспроможнимна міжнародному ринку праці.

Література1. Власова О.І. Педагогічна психологія : навчальний посібник

/ О.І. Власова. – К.: Либідь, 2005. – 400 с.2. Думанський Ю.В. Освоєння студентами практичних навичок

при кредитно-модульній організації навчального процесу: проблемита пошук їх вирішення /Ю.В. Думанський, О.М. Талалаєнко, М.Б.Первак // Медична освіта. – 2011. – №3. – С. 79-81.

3. Дистанційні технології навчання як одна з інноваційнихтехнологій у навчальному процесі/І.В. Геруш, В.А. Гайдуков, Ю.С.Букатару, І.М. Маринчин // Медична освіта. – 2012. – № 3. – С.35–37.

4. Шевців З.М. Розробка та впровадження соціально-педагогічнихпроектів / З.М. Шевців. – Рівне : РДГУ, 2010. – 114 с.

Кулаец Н.М.Учебная история болезни как структурный элемент прак-

тического занятия по внутренней медицинеКафедра внутренней медицины №2 и медсестринства (зав. каф. -

проф. Вакалюк И.П.)Ивано-Франковский национальный медицинский университет,

УкраинаРезюме. В статье представлен опыт организации преподавания

внутренней медицины студентам, написание учебной историиболезни на кафедре внутренней медицины в условиях кредитно-модульной системы. Приведены основные положения и принципыобучения студентов, написание учебной истории болезни и формыих контроля.

Ключевые слова: учебная история болезни, учебныйпроцесс.

109


N.M. KulayetsCase Study as a Structural Element of Practical Classes in

Internal MedicineDepartment of Internal Medicine №2 and Nursing (the Head of

Department – Professor Vakalyuk I.P.), Ivano-Frankivsk NationalMedical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine

Abstract. This article presents the experience of organization of

Internal Medicine teaching to students, rules of writing a case studyunder the conditions of credit-modular system at the Internal MedicineDepartment. Fundamental issues and principles of teaching students,rules of writing a case study and forms of their control are described.

Keywords: case study, the educational process.


УДК 614.23:616-053.2:371.15.331Мокия-Сербина С.А.Лекция как форма обучения в профессиональном образовании врачей-педиатровКафедра педиатрии, семейной медицины и клинической лабораторной диагностики ФПОГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»[email protected]

Резюме. В профессиональном образовании лекция занимаетодно из главенствующих мест. Лекции являются основнымисточником новой информации, поэтому малый объем лекцион-ного раздела на этапе последипломного обучения врачей-педиат-ров создает определенные трудности при его изложении. Цельюработы является повышение качества профессиональной под-готовки врачей-педиатров путем совершенствования преподне-сения лекционного материала. Результаты и обсуждение. Уве-личение объема излагаемого лекционного материала можнодостичь путем проведения перед предаттестационной подготовкойциклов ТУ по наиболее актуальным вопросам педиатрии. Припланировании лекций учитывать контингент слушателей, наличиеновой медицинской информации и ее доступность для освоения.Проблемные лекции целесообразно применять при изложениидостаточно освещенного в медицинской литературе материала.Напротив, при недостаточном количестве информационного мате-риала необходимо отдавать предпочтение лекции-консультации,после предварительного определения исходного уровня знанийслушателей. Содержание лекции должно носить «компенси-рующий» характер. Мультимедийная презентация лекцийпроводится при минимальном количестве слайдов с максимальнойкраткостью фраз и их информативностью. Выводы. Тщательнаяпредварительная подготовка к лекции, использование различныхее типов, с включением элементов «импровизации» можетсущественно улучшить преподнесение лекционного материала,следовательно, и качество последипломной подготовки педиатров,при несоответствии количества лекционных часов объему новоймедицинской информации.

Ключевые слова: лекция, профессиональное образование.

Постановка проблемы и анализ последних иссле-дований. Появление новых методов диагностики, профи-лактики и лечения, разработка новых лекарственных пре-паратов, расширение опыта использования уже известныхфармакологических препаратов, выявление их побочныхэффектов, обосновывает необходимость постоянного совер-шенствования профессиональных знаний. Соответствиесодержания образовательных программ уровню развитияздравоохранения должно быть обеспечено регулярнымобновлением национальных руководств, унифицированныхклинических протоколов (клинических рекомендаций).

Вполне обосновано предположить, что проблема про-фессиональной подготовки педиатров во многом могла быбыть решена путем внедрения современных клиническихпротоколов, поскольку клинический протокол обеспечиваетнадежность, эффективность и безопасность медицинскихвмешательств и дает возможность работать в правовом полемедицинской науки. Более того он является одним из ос-новных аспектов доказательной медицины [2]. Между тем,

некоторые клинические протоколы по ведущим разделампедиатрии не обновлялись на протяжении около 10 лет, аследовательно, говорить об их «актуальности» можно толькоусловно.

В настоящее время наиболее приемлемой формой после-дипломного обучения врачей-педиатров являются циклытематического усовершенствования (ТУ) и предаттеста-ционной подготовки с отрывом от врачебной деятельности.Поэтому особого внимания заслуживает обсуждения лекциикак формы обучения в ВУЗах последипломного образованияврачей.

В последние годы отмечается некоторое пренебрежи-тельное отношение к лекциям. Количество учебных лекци-онных часов сокращено, тематика части лекций перенесенана семинары и даже практические занятия [1].

Продолжительность циклов ТУ на кафедре 0,5 месяца(78 часов). Среднее количество лекционных часов от общегообъема учебного времени составляет 18% (14 часов).

Объем лекционных часов на цикле предаттестационнойподготовки определяется учебным планом и программой исоставляет 8 (5%) часов.

Лекции являются основным источником новой инфор-мации. Но, учитывая ее бурный рост, количество лекцион-ных часов на этапе последипломного профессиональногообразования явно недостаточно для рассмотрения наиболеесложных разделов педиатрии, требующих глубокогоосмысления, логических действий и выработки конкретныхрешений.

Целью работы – является повышение качества про-фессиональной подготовки врачей-педиатров путем совер-шенствования преподнесения лекционного материала.

Результаты и обсуждениеЕжегодно на методических совещаниях сотрудников

кафедры обсуждаются актуальные проблемы педиатрии,которые должны быть освещены в лекционном разделециклов ТУ. При создании учебно-производственных плановпредусматривается их проведение перед циклами предаттес-тационной подготовки. В учебном плане предаттестацион-ных циклов, проводится коррекция учебных часов, чторегламентировано программой обучения в пределах 20 %общего объема учебного времени для каждого вида обу-чения.

Для преподавателя, работающего в профессиональномобразовании, очень важным является эффективностьпроведения лекции и восприятия ее содержания аудиторией.


110

Лектор должен учитывать контингент слушателей, наличиеновой медицинской информации и ее доступность для ос-воения, что в итоге формирует типы лекций, предполагаю-щие возможность «импровизации».

Проблемные лекции мы применяем при изложении до-статочно освещенного в медицинской литературе материала,что нашло свое отражение в клинических протоколах инациональных руководствах. Является чрезвычайно важ-ным, при подготовке проблемной лекции, продумать де-ятельность слушателей. Как средства активизации деятель-ности слушателей мы используем контрольные вопросы,которые можно задавать по ходу лекции в сложных для пони-мания местах, проблемные ситуации или проблемныевопросы.

При недостаточном количестве информационного мате-риала, его противоречивом содержании, отсутствии уни-фицированных клинических протоколов необходимо отдатьпредпочтение лекции – консультации. Следует отметить, чтоэффективность такой лекции значительно повышается, еслиона проводится с учетом предварительного тестированияслушателей. Накануне проведения лекций по наиболееважным и необходимым для врача-педиатра разделам опре-деляется исходный уровень знаний. Следовательно, лекторобладает сведениями об уровне подготовки слушателей ипоэтому его лекция должна носить «компенсирующий»характер. Изложение материала проводится с учетом послед-них редакций международных и национальных рекомен-дательных документов, сведений о результатах крупных кли-нических исследователей.

Наиболее сложной задачей при создании таких лекций,и в том числе мультимедийных, является решение логи-ческого конфликта между желанием преподавателя предо-ставить слушателям наиболее полный объем информациив ограниченное время. Наш опыт свидетельствует, что длялекций-консультаций количество слайдов необходимокоррегировать в сторону уменьшения, так как слушателямважно не только визуализировать, но и успеть записать до-полнительную информацию. Отдельные слайды, в которыхпредставлены наиболее «проблемные» вопросы, лучшевыполнить в другом цвете, что обеспечит привлечение вни-мания слушателей. Основной особенностью текста на слай-де является максимальная краткость фраз.

Для повышения заинтересованности аудитории, улуч-шения усвоения материала и приближения процесса обу-чения к повседневной практике врача необходимо, с учетомрезультатов тестирования, инициировать дискуссии по спор-ным вопросам диагностики и лечения.

ВыводыТщательная предварительная подготовка к лекции,

использование различных ее типов, с включением элементов«импровизации», может существенно улучшить преподне-сение лекционного материала, следовательно, и качествопоследипломной подготовки педиатров, при несоответствииколичества лекционных часов объему новой медицинскойинформации.

Перспективность дальнейших исследованийИзучение эффективности проведения различных типов

лекций на этапе последипломного образования врачей.

Литература1. Лихачева А.С. Лекция как педагогический метод, обеспечи-

вающий образование и воспитание врачей/А.С.Лихачева//Проблемыбезперервної медичної освіти та науки.-2013.-№4.-С.88-91.

2. Щербаков А.Ю. Особенности подготовки акушера-

гинеколога в системе непрерывного образования/А.Ю.Щербаков,В.Ю.Щербаков, А.И.Тихая, Д.Н.Шаповал//Проблеми безперервноїосвіти та науки.-2013.-№4.-С.45-46.

Мокія-Сербіна С.О.Лекція як форма навчання у професійній освіті лікарів-

педіатрівКафедра педіатрії, сімейної медицини та клінічної лабо-

раторної діагностики ФПОДУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»[email protected]Резюме. У професійній освіті одне з чільних місць займають

лекції. Лекції є основним джерелом нової інформації, тому малийобсяг лекційного розділу на етапі післядипломного навчаннялікарів-педіатрів створює певні труднощі при його викладанні.Метою роботи є підвищення якості професійної підготовки ліка-рів-педіатрів шляхом вдосконалення подання лекційного мате-ріалу. Результати та обговорення. Збільшення обсягу лекційногоматеріалу, що викладається, можливо досягти шляхом проведеннядопередатестаційної підготовки, циклів ТУ з найбільш актуальнихпитань педіатрії. Під час планування лекцій необхідно враховуватиконтингент слухачів, наявність нової медичної інформації та їїдоступність для оволодіння. Проблемні лекції доцільно застосо-вувати при викладанні достатньо висвітленого в медичній літе-ратурі матеріалу. Натомість, при недостатній кількості інфор-маційного матеріалу, необхідно віддавати перевагу лекції-кон-сультації, після попереднього визначення вихідного рівня знаньслухачів. Зміст лекції при цьому повинен мати «компенсуючий»характер. Мультимедійна презентація лекцій проводиться замінімальної кількості слайдів з максимальною стислістю фраз таїх інформативністю. Висновки. Ретельна попередня підготовкадо лекції, використання різних її типів, із включенням елементів«імпровізації» може істотно поліпшити викладення лекційногоматеріалу, а отже, і якість післядипломної підготовки педіатрівпри невідповідності кількості лекційних годин до обсягу новоїмедичної інформації.

Ключові слова: лекція, професійна освіта.

S.О. Mokiya-SerbinaLecture as a Teaching Method in Occupational Education of

Pediatric PhysiciansDnipropetrovsk Medical Academy, Dnipropetrovsk, UkraineAbstract. Lectures occupy one of the dominant places in occupa-

tional education. They are the principal source of new information;therefore a small number of lectures at the stage of post-graduate edu-cation for pediatric physicians create certain difficulties during theirpresentation.

The objective of this work was to improve the quality of occupa-tional training of pediatric physicians by enhancing the lecture materi-al presentation.

Results and discussion. Increase in volume of presented lecturematerial may be achieved by holding cycles of thematic improvementon the most pressing issues of pediatrics before pre-accreditation prep-aration. Other means include taking into account the cohort of listen-ers, presence of new medical information and its availability whileplanning lectures. Topical lectures should be given with the presenta-tion of material which is sufficiently outlined in medical literature.When information material is not sufficient, it is better to deliver lec-ture-consultations, after preliminary determination of the initial levelof listeners’ proficiency. The contents of lecture should have “com-pensating” character. A small number of slides (screens) and short butinformative phrases should be used in multimedia presentation of lec-tures.

Conclusions. Careful preliminary preparation to the lecture, theuse of different types of lectures including elements of ‘improvisa-tion” can substantially improve the presentation of lecture material,and, consequently, the quality of post-graduate education of pediatricphysicians, with the imbalance of number of lectures and the scope ofnew medical information.

Keywords: lecture, occupational training.


111


УДК 616.314Ожоган І.А.Практична підготовка студентів з терапевтичної стоматологіїКафедра терапевтичної стоматологіїІвано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. Терапевтична стоматологія спрямована на діагностикута лікування захворювань зубів, навколозубних тканин та слизовоїоболонки порожнини рота, розробку різних нових діагностичнихта лікувально-профілактичних методик, виявлення зв’язків міжзахворюваннями зубів і захворюваннями внутрішніх органів.Навчання у медичних вузах України і, зокрема, стоматологічнихфакультетах відбувається відповідно до Болонських засад, однієюіз вимог якої є набуття студентами практичних навичок та вміньпрацювати самостійно. Одними із головних напрямів роботи зістудентами має бути навчання санітарно-просвітній роботі зпацієнтами, навчання студентів і пацієнтів правил індивідуальноїгігієни ротової порожнини. Також одним із головних завдань напрактичних заняттях зі студентами є акцент на наукових розробках,ознайомлення студентів із науковими роботами вчених універ-ситету, України та провідних світових спеціалістів, заохоченнястудентів до наукової роботи в студентських наукових гуртках.

Здобування студентами практичних навичок у терапевтичнійстоматології починається вже з другого курсу під час вивченняпропедевтики і завершується на п’ятому курсі циклом субордина-тури. Тому, високоякісне і повне засвоєння практичних навичок,яке базується на глибокому фундаменті знань теоретичних, базовихдисциплін є запорукою успішної роботи лікаря-стоматолога-тера-певта в клініці.

Ключові слова: терапевтична стоматологія, практичнінавички, стоматологічні захворювання.

Відомо, що стоматологія – це розділ медицини, який зай-мається вивченням стану щелепно-лицевої системи і зубів,їх будови і функціонування, захворювань, методів їх про-філактики і лікування, а також захворювань порожнини рота,щелеп і навколишніх ділянок лиця та шиї. Зокрема, тера-певтична стоматологія спрямована на діагностику та ліку-вання захворювань зубів, навколозубних тканин та слизовоїоболонки порожнини рота. До функцій терапевтичної стома-тології належать також розробка різних нових діагностичнихта лікувально-профілактичних методик, виявлення зв’язківміж захворюваннями зубів і захворюваннями внутрішніхорганів. Тому, професія лікаря-стоматолога є складною івимагає високої підготовки фахівців. Важливим є фор-мування клінічного мислення ще зі студентських лав [1, 3].

На даний час навчання у медичних вузах України і, зо-крема, стоматологічних факультетах відбувається відповіднодо Болонських засад, однією із вимог якої є здобуваннястудентами практичних навичок та вміння працюватисамостійно. Також відомо, що у професії стоматолога не-обхідним є подолання психологічного бар’єру лікар-пацієнт,яке повинно формуватися протягом навчання. Слід па-м’ятати про необхідність проведення виховної роботи середстудентів, виховання патріотизму і поваги до пацієнтів.

Одним із головних напрямів роботи зі студентами маєбути навчання санітарно-просвітній роботі з пацієнтами,навчання студентів і ними пацієнтів правил індивідуальноїгігієни ротової порожнини, правильного вибору зубних пасті зубних щіток та інших засобів гігієни. На цьому повиннабазуватись робота майбутнього лікаря-стоматолога коженробочий день з кожним пацієнтом, адже це є основний прин-цип профілактики стоматологічних захворювань і профілак-тичної медицини [5, 6, 7].

Також одним із головних завдань на практичних заняттяхзі студентами є акцент на наукових розробках в данихнапрямах, ознайомлення студентів із науковими роботамивчених університету, України та провідних світових спе-ціалістів у даному напрямі. Слід заохочувати студентів донаукової роботи в студентських наукових гуртках і демон-струвати їм найновіші наукові розробки, технології і мате-ріали на лекціях і практичних заняттях [1, 2, 3].

Здобування студентами практичних навичок утерапевтичній стоматології починається вже з другого курсупід час вивчення пропедевтики, яка займається проблемамиісторії стоматології, вивченням анатомо-фізіологічнихособливостей органів порожнини рота, стоматологічногоінструментарію та обладнання стоматологічних кабінетів,питаннями ергономіки, деонтології та структурою стомато-логічної служби. Особливо важливими при вивченні стома-тологічних дисциплін є вміння вибрати і застосувати сучаснідодаткові методи обстеження хворих, такі як рентгеноло-гічна діагностика, зокрема ортопантомографія, радіовізіо-грація, 3D комп’ютерна томографія, доплеровська лазернафлоуметрія, гнатодинамометрія. Акцент студентам необхід-но робити на сучасні матеріали, які застосовуються в стома-тології, зокрема фотополімерні матеріали, склоіономерніцементи, сучасні адгезивні системи. На третьому курсі сту-денти вивчають захворювання твердих тканин зубів, пульпита періодонту. Вони здобувають навики препарування твер-дих тканин зубів, формування порожнин, а також технікипломбування та реставрації. Вважаю за доцільне ознайом-лення студентів з клінічними і експериментальними резуль-татами своєї наукової праці, в якій висвітлено сучасні методиреставрацій і одночасно шинування бічних зубів з застосу-ванням сучасних фото полімерних матеріалів та скловоло-конних систем. Одним із складних розділів терапевтичноїстоматології є ендодонтія, яка вимагає не тільки високогорівня теоретичних знань, а й опанування практичних нави-чок. Саме тут важливим є застосування знань, отриманихпри вивченні пропедевтики терапевтичної стоматології. Та-кож, важливим є здобуття практичних навичок з сучаснимитехнологіями ендодонтії, зокрема обробка каналів сучас-ними препаратами, застосування апекслокаторів та ендодон-тичних моторів [1, 2, 3, 4].

На четвертому курсі студенти вивчають пародонтологію.Це розділ терапевтичної стоматології, присвячений патологіїдовколозубних тканин (гінгівіти, пародонтити, пародонтоз,пародонтоліз). На жаль, хвороби пародонту на даний час єдуже поширеними, тому вимагають посиленої уваги до себе.Тут студенти здобувають навички зняття зубних відкладень,проведення закритого кюретажу, аплікацій сучасними пре-паратами, шинування рухомих зубів сучасними скловоло-конними системами [1, 2].

Під час навчання на п’ятому курсі студенти вивчаютьпатологію слизової оболонки порожнини рота та проходятьсубординатуру. Відомо, що порожнина рота – це «дзеркало»шлунково-кишкового тракту і стану всього організмувцілому. Тому, діагностика захворювань слизової оболонкиє невід’ємною складовою знань і вмінь лікаря-стоматолога.Здобування даних навиків може бути утрудненим внаслідокобмеженої кількості пацієнтів із захворюваннями, які вив-чаються, а саме тематичних пацієнтів. Особливу увагу слідзвертати студентам на прояви соматичної патології на сли-зовій оболонці ротової порожнини і тканин пародонту, зо-крема цукрового діабету, захворювань крові, СНІД, тубер-кульоз, венеричні захворювання. Також, значну увагу слідзвертати студентам на діагностику онкопатології ротовоїпорожнини, особливо візуальних форм раку губ, язика, днаротової порожнини. Тому, доводиться застосовувати іншіметодики, такі як мультимедійні презентації, демонстраційніфільми клінічних випадків, фотоматеріали, робота з фан-томами та інші [1, 2, 4].

Під час проходження субординатури студенти-стома-тологи повинні знати і вміти провести всі практичні навички,які дозволяють діагностувати, попередити та лікувати захво-


112

рювання органів порожнини рота та довколишніх тканин.Засвоєння практичних навичок вимагає їх проведення кож-ним студентом декілька разів протягом певного періоду часуспочатку на фантомі чи фантомній моделі, а вже потім вклініці під час роботи з пацієнтами. Це в свою чергу потребуєнеобхідного матеріального забезпечення на кожного сту-дента. На циклі субординатури студенти випускники інтен-сивно готуються до комплексного випускного іспиту з стома-тології, що вимагає оволодіння і відпрацювання певнихпрактичних навичок, винесених в переліку на іспит [1, 2, 3,7, 8].

Таким чином, бачимо, що формування лікаря-стомато-лога як фахівця відбувається поступово із опануваннямрізних розділів медицини і стоматології, зокрема. А системаздобування практичних навичок є невід’ємною складовоюнавчання, яка має своє продовження під час проходженняінтернатури. Високоякісне засвоєння практичних навичок,яке базується на глибокому фундаменті знань теоретичнихбазових дисциплін, є запорукою успішної роботи лікаря-сто-матолога в клініці та підвищує його конкурентоспромож-ність при працевлаштуванні.

Література1. Данилевський М.Ф. Терапевтична стоматологія: Підручник:

У 4 т. – Т.3. Захворювання пародонта / М.Ф. Данилевський, А.В.Борисенко, А.М. Політун та ін. – К.: Медицина, 2008. – 616 с.

2. Терапевтична стоматологія / За ред. проф. А.К. Ніколішина.- Т.2. – Полтава: Дивосвіт, 2007. – 280с.

3. Леус П.А. Коммунальная стоматология / П.А. Леус. – Брест,2000. – 284 с.

4. Азбука пломбировочных материалов / Под ред. проф. Л.А.Дмитриевой. - М.:МЕДпресс-информ, 2006. – 240 с.

5. Сінченко П.І. Ефективність застосування інформаційнихтехнологій в навчальному процесі на післядипломному етапі / П.І.Сінченко, О.І. Сміян, О.К. Романюк //Актуальні питання сучасноїпіслядипломної медичної освіти.- Суми: СумДУ, 2010.- С. 9-11.

6. Андреев А.А. Педагогика высшей школы (Прикладная

педагогика): учебное пособие / А.А. Андреев. – М.: МЭСИ, 2000.-Кн. 1. – 141 с.

7. Болонський процес : перспективи і розвиток у контекстіінтеграції України в європейський простір вищої освіти: омографія/ за ред..В.М. Бебика.- К.: МАУП, 2004.- 200с.

8. Кремень В.Г. Болонський процес: зближення, а не уніфікація //АН ВШ України // Інформаційний вісник. – К. 2004.- №3. – с.6-13.

I.A. OzhoganPractical Education in Therapeutic DentistryIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. Preventive dentistry is focused on the diagnosis and

treatment of teeth diseases, periodontal tissues and oral mucosa, thedevelopment of various new diagnostic and health care techniques,identifying links between dental diseases and diseases of the internalorgans. Studying at the medical universities of Ukraine and at dentalfaculties is also based on the Bologna principles, one of the requirementsof which is to get practical skills and to work self-reliantly. One of themain areas of the work with students should be teaching health andeducational work with patients, teaching the students how they shouldteach their patients to obey to the rules of the oral cavity hygiene, thecorrect choice of toothpaste and toothbrushes and other hygieneproducts. At the same time one of the main tasks in practical trainingwith students is focusing on research and development in these areas,to make students acquainted with the scientific work of universityscientists, Ukraine and the world’s leading experts in this area. Weshould encourage students to the research work in students’ scientificsocieties. Getting practical skills in the preventive dentistry begins inthe second year of studying. This is a propaedeutic in therapeuticdentistry. The fifth year completes with the last clinical cycle of studying.That is why high quality of practical skills based on deep theoreticalknowledge and basic disciplines are the keys to success of a dentist inthe clinic.

Keywords: therapeutic dentistry or preventive dentistry, practicalskills, dental disease.


УДК 378.147 : 378.046.4Пилипчук В.І.Переривисті курси як форма безперервного післядипломного навчання лікарів-хірургівКафедра хірургії інституту післядипломної підготовки (зав. каф.- проф. О.Л.Ткачук)Івано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. В Івано-Франківській області впроваджена формапіслядипломного навчання лікарів-хірургів, яка полягає у що-місячному проведенні спільного засідання переривистих курсівлікарів-хірургів та обласного осередку Асоціації хірургів області.Засідання включають: обхід у хірургічному відділенні з наступнимобговоренням; засідання осередку Асоціації хірургів області;засідання переривистих курсів. Завданнями засідання Асоціаціїхірургів є висвітлення сучасних підходів до хірургічного лікування.На засідання виноситься 2-3 монотематичні доповіді. Засіданняпереривистих курсів містить: звіт завідувача хірургічного від-ділення, на базі якого проводяться курси; інформація, зауваженнята оголошення головного хірурга області; засідання комісії з не-відкладної хірургії, де проводиться детальний розбір пацієнтів,які померли від гострої хірургічної патології в хірургічних ста-ціонарах області. Переривисті курси розглядають проблемні пи-тання лікування хірургічних хворих, використання новітніхтехнологій діагностики та лікування, питання організації хірур-гічної служби, співпраці між закладами охорони здоров’я, недолікив хірургічній допомозі. Така групова навчальна діяльність сприяєактивізації та результативності навчання лікарів-хірургів,вихованню колегіальних відносин між ними, вмінню відстоюватисвою точку зору та прислухатись до думки товаришів, культури

ведення діалогу, відповідальності за результати своєї праці,створює умови для формування позитивної мотивації лікарів-хірургів.

Ключові слова: переривисті курси, післядипломне навчання.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Головні завдання післядипломної освіти полягають у забез-печенні системи охорони здоров’я кваліфікованими кадрамита забезпеченні пацієнтів ефективною і якісною медико-про-філактичною допомогою [1]. Стрімкий розвиток медичноїнауки і практики на сучасному етапі, впровадження в прак-тику лікаря-хірурга новітніх технологій, особливо малоін-вазивних, вимагає ефективної діяльності вищої школи самена етапі післядипломної освіти лікарів. Це спонукає до по-шуку нових шляхів та удосконалення вже існуючих методикнавчального процесу. Впродовж усієї практичної роботиперед лікарем-хірургом постійно стоїть завдання вивченнята впровадження в практику новітніх досягнень у галузімедичної науки, зокрема, в хірургії. Сучасний лікар має во-лодіти інноваційними технологіями діагностики і лікування,

113


технікою ендоскопічних, малоінвазивних, реконструктивно-пластичних втручань тощо [2]. Тому питання удосконаленнясистеми безперервного навчання лікарів є досить актуаль-ним. Згідно з положеннями педагогічної психології, навчитиможна лише особу, яка хоче навчатися і у якої сформованотаку важливу універсальну компетенцію, як «здатністьвчитися» [3].

Мета дослідження: проаналізувати роботу переривис-тих курсів як форми безперервного післядипломного нав-чання з метою постійного удосконалення теоретичних знаньта практичних вмінь лікарів-хірургів.

Результати дослідження та їх обговоренняХарактерною ознакою сучасної післядипломної освіти,

особливо в період бурхливого розвитку новітніх інформа-ційних технологій (інтернет тощо), є зміщення акцентів насамостійне оволодіння знаннями. Проте, не всі лікарі-хірур-ги у великому потоці інформації можуть самостійно відокре-мити найбільш раціональні методики для застосування їх усвоїй практиці.

Практика проведення передатестаційних циклів та курсівтематичного удосконалення на факультетах післядипломноїосвіти є, безперечно, незамінною у вдосконаленні знань тавмінь лікарів-хірургів. Проте, ці курси лікарі проходять одинраз на п’ять років (до чергової атестації). А процес навчанняповинен тривати систематично та безперервно.

Враховуючи це, в Івано-Франківській області впродовжбагатьох років впроваджена форма післядипломного нав-чання лікарів-хірургів, яка полягає у щомісячному прове-денні спільного засідання переривистих курсів лікарів-хірур-гів та обласного осередку Асоціації хірургів області. Такізасідання почергово проводяться у різних закладах охорониздоров’я області. Обов’язковим є проведення одного разуна рік засідань на базах хірургічних відділень обласноїклінічної лікарні (відділення абдомінальної хірургії, центрумалоінвазивної та пластичної хірургії, проктологічноговідділення, відділень судинної та торакальної хірургії),обласної дитячої клінічної лікарні, клінічних лікарень м.Іва-но-Франківська. Крім цього, в літньо-осінній період прово-дяться виїзні засідання в кількох районах області (як пра-вило, в трьох).

Порядок денний таких засідань затверджується на по-чатку поточного року та включає обов’язкові рубрики:

- проведення обходу у хірургічному відділенні з на-ступним обговоренням цікавих та проблемних хворих;

- засідання осередку Асоціації хірургів області під керів-ництвом голови Асоціації;

- засідання переривистих курсів під керівництвом голов-ного хірурга області.

Обхід у хірургічних відділеннях проводиться за участювсіх хірургів області. При цьому, лікуючий лікар або за-відувач хірургічного відділення біля ліжка хворого доповідаєпро його діагноз, проведене обстеження та лікування. Обго-ворення обходу хворих із запитаннями, зауваженнями тарекомендаціями проводиться в окремій аудиторії, де в по-дальшому відбувається засідання. Ця форма роботи даєможливість ознайомити хірургів області з особливостямироботи того чи іншого хірургічного відділення (що можнавикористати іншим у своїй роботі), а також показати обсягроботи лікарів-хірургів даного відділення. Наступне об-говорення хворих дає змогу поділитись позитивним дос-відом, виявити помилки та недоліки в обстеженні талікуванні. Останні роки обхід у хірургічних відділенняхобласної клінічної лікарні проводиться з використаннямсучасних технологій. Зокрема, вранці проводиться відео-обхід у відділенні за участю голови Асоціації хірургівобласті, головного хірурга області, завідувачів хірургічнимикафедрами медичного університету, завідувача та ордина-торів відділення. Після цього обхід ретранслюється таодночасно активно обговорюється в аудиторії, де присутні

всі лікарі-хірурги області. Це дає змогу всім присутнім лі-карям більш детально ознайомитись з кожним пацієнтомвідділення. Крім цього, обмежується доступ великої кіль-кості присутніх у палати відділення (на засіданнях пере-ривистих курсів постійно присутні біля 130-140 хірургівобласті).

Завданнями засідання Асоціації хірургів є висвітленнясучасних підходів до хірургічного лікування. На засіданнявиноситься 2-3 доповіді, як правило, монотематичні. Це даєможливість ширше висвітлити ту чи іншу проблему. Зо-крема, виділено монотематики з дитячої, судинної, тора-кальної, малоінвазивної, невідкладної хірургії тощо. Допо-віді висвітлюються за допомогою мультимедійних засобівта пізніше поширюються на електронних носіях, а такожрозміщуються на сайті Асоціації хірургів області. Післявисвітлення доповідей проводиться їх активне обговорення.

Одним із завдань Асоціації хірургів, яке виконуєтьсясистематично, є також розгляд і обговорення лікарів-хі-рургів, які претендують на присвоєння першої або вищоїкваліфікаційної категорії з хірургії. При цьому, завідувачхірургічного відділення представляє претендента, висвітлюєйого біографію, хірургічну роботу, йому задають запитання.Рішення про рекомендацію присвоєння лікарю-хірургу пер-шої чи вищої категорії з хірургії приймається шляхом від-критого голосування членів Правління Асоціації хірургів.Ця рекомендація обов’язково враховується атестаційноюкомісією під час проходження лікарем-хірургом атестації.При відсутності позитивної рекомендації Асоціації хірургівлікарю-хірургу не може бути присвоєна перша чи вищакваліфікаційна категорія.

Наступним розділом в роботі є засідання переривистихкурсів лікарів-хірургів. Таке засідання містить наступнірубрики:

- звіт завідувача хірургічного відділення, на базі якогопроводяться курси, про роботу відділення, його основні по-казники, характер оперативних втручань, які проводяться увідділенні, новітні методики хірургічного лікування;

- інформація, зауваження, настанови та оголошенняголовного хірурга області щодо роботи;

- засідання комісії з невідкладної хірургії, де проводитьсядетальний розбір пацієнтів, які померли від гострої хірур-гічної патології в хірургічних стаціонарах області (гострийапендицит, защемлена грижа, проривна і кривавляча ви-разка, кишкова непрохідність тощо). При цьому, визна-чаються основні помилки та недоліки щодо хірургічної так-тики, ведення медичної документації. В окремих випадкахна даній комісії проводиться розбір випадків грубих помилоклікарів-хірургів, що привели до ускладнень та інвалідності,а також деонтологічні питання.

Крім цього, щомісячні переривисті курси розглядаютькомплекс проблемних питань з лікування хірургічних хво-рих, використання новітніх технологій діагностики та ліку-вання, питання організації хірургічної служби, співпраці міжзакладами охорони здоров’я, недоліки в хірургічній допо-мозі. Однією з важливих переваг таких засідань, в порівнянніз іншими видами аудиторного навчання лікарів-хірургів, єінтеграція теоретичних знань з практичними вміннями. Такагрупова навчальна діяльність сприяє активізації та результа-тивності навчання лікарів-хірургів, вихованню колегіальнихвідносин між ними, вмінню відстоювати свою точку зорута прислухатись до думки товаришів, культури ведення діа-логу, відповідальності за результати своєї праці. Така форманавчання та спілкування створює також умови для форму-вання позитивної мотивації лікарів-хірургів.

Спільна робота асоціації хірургів та переривистих курсіввідіграють важливу роль у досягненні виховних процесів.У такій формі навчання формуються колективізм, моральніта гуманні якості кожного лікаря-хірурга зокрема. Цьомусприяють особливості проведення засідань. Вони створю-ють атмосферу для обміну думками, виховання взаємної ви-


114

могливості та взаємодопомоги, взаємоконтролю та взаємо-оцінки. Перевагами такої форми навчання є те, що за корот-кий час виконується великий обсяг роботи теоретичного тапрактичного спрямування і дає можливість в загальному по-кращити роботу хірургічної служби області.

Висновки1. Щомісячні переривисті курси лікарів-хірургів є ефек-

тивною формою безперервного післядипломного навчання.2. Спільна робота асоціації хірургів та переривистих

курсів відіграють важливу роль у досягненні виховних про-цесів (виховання колективізму, моральних та гуманнихякостей кожного лікаря-хірурга).

Перспективи подальших дослідженьПерспектива дослідження полягає у вдосконаленні існу-

ючих та розробці нових методик проведення груповихнавчань лікарів-хірургів з метою їх безперервного післядип-ломного навчання.

Література1. Сучасні завдання медичної (фармацевтичної) післядип-

ломної освіти в контексті реформування галузі охорони здоров’я/О.К.Толстанов, М.С.Осійчук, О.П.Волосовець // Сучасна після-дипломна освіта: досягнення, проблеми, перспективи: матеріалинавчально-наукової конференції. 7-8.11.2013 р., м. Харків / за ред.О.М.Хвистюка, М.І.Хвистюка, В..Марченко.- Харків, 2013

2. Запорожан В.М. Сучасна організація навчального процесу/ В.М.Запорожан, Н.М.Рожковська, А.Г.Волянська // Сучаснітехнології вищої освіти: тези доп. VI Всеукр. наук.-метод. конф. –Одеса: ОДАХ, 2010.- 239 с.

3. Методологія і технологія визначення універсальнихкомпетенцій випускників медичних та стоматологічнихфакультетів / Ю.В.Думанський, Б.Б.Івнєв, М.Б.Первак та ін. –Донецьк, 2013.- 112 с.

Пилипчук В.И.Перерывистые курсы как форма беспрерырвного после-

дипломного образования врачей-хирурговКафедра хирургии института последипломной подготовки

(зав. каф.-проф. О.Л.Ткачук)Ивано-Франковский национальный медицинский университет,

УкраинаРезюме. В Ивано-Франковской области внедрена форма после-

дипломного обучения врачей-хирургов, которая состоит в ежеме-сячном проведении совместного заседания перерывистых курсовврачей-хирургов и областной ячейки Асоциации хирургов области.Заседания включают: обход в хирургическом отделении с после-дующим обсуждением; заседания ячейки Асоциации хирурговобласти; заседания перерывистых курсов. Заданиями заседанияАсоциации хирургов есть отображение современных подходов к

хирургическому лечению. На заседания выносится 2-3 монотема-тические доклады. Заседания перерывистых курсов содержат:отчет заведующего хирургическим отделением, на базе которогопроводятся курсы; информация, замечания и объявления главногохирурга области; заседание комиссии с неотложной хирургии, гдепроводится детальный разбор пациентов, которые умерли отострой хирургической патологии в хирургических стационарахобласти. Перерывистые курсы рассматривают проблемныевопросы лечения хирургических больных, использования новыхтехнологий диагностики и лечения, вопросы организации хирур-гической службы, сотрудничества между лечебными учрежде-ниями, недостатки в хирургической помощи. Такая групповаяучебная деятельность способствует активизации и результатив-ности обучения врачей-хирургов, воспитанию коллегиальныхотношений между ними, умению отстаивать свою точку зрения иприслушиваться к мысли товарищей, культуры ведения диалога,ответственности за результаты своей работы, создает условия дляформурования положительной мотивации врачей-хирургов.

Ключевые слова: перерывистые курсы, последипломноеобразование.

V.I. PylypchukProfessional Training Courses as a Form of Continuous

Postgraduate Education of SurgeonsDepartment of Surgery of Postgraduate Education Faculty (Head of

the Department – Professor O. L. Tkachuk)Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. A form of postgraduate surgical education in Ivano-Frankivsk

region presupposes monthly holding a joint session of professional trainingcourses and the regional center of the Regional Association of Surgeons.The sessions include ward rounds at the surgical department with furtherdiscussion, meeting of the regional center of the Regional Association ofSurgeons, and a session of monthly professional training courses. Themeeting of the Regional Association of Surgeons is aimed at highlightingmodern approaches to surgical treatment. 2-3 monothematic reports areusually presented. The session of professional training courses includesreport of the head of the surgical department, information, remarks, andannouncements of the chief surgeon of the region, and meeting of thecommission on emergency surgery where surgeons discuss each patientwho died from acute surgical pathology in surgical departments of the regionin detail. Monthly professional training courses consider problematic issuesof surgical treatment of patients, use of modern diagnostic and treatmenttechnologies, organization of medical service, cooperation between treatmentfacilities, and disadvantages of surgical treatment.

Such group activity promotes more active and productive education ofsurgeons, building collegiality, the ability to defend one’s viewpoints andhear the colleagues’ opinion, helps to intensify the culture of communication,responsibility for the consequences of one’s work, as well as establishesconditions for positive motivation of surgeons.

Key words: professional training courses, postgraduate education.


УДК: 378 + 371.3Рожко–Гунчак О.М.Роль науково-дослідницьких робіт та студентських гуртків у становленні майбутніх лікарів-стоматологівІвано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. Найважливішими засобами підвищення якості під-готовки і виховання спеціалістів з вищою освітою є науково-до-слідницька діяльність студентів. Виконання наукових дослідженьу гуртках студентського наукового товариства сприяє формуваннювсебічно розвиненої особистості науковця, фахівця. В медичнихнавчальних закладах наукові дослідження часто отримують роз-виток на стику наук (клінічних і теоретичних). Це дає певну пере-

вагу науковим дослідженням, оскільки багатоплановість і комп-лексність відіграють все вагомішу роль.

Ключові слова: студенти, науково-дослідницька робота,студентський гурток.

Без логічного осмислювання фактів, без систематизаціїта узагальнення фактів не може існувати жодна наука. Всі

115


наукові дослідження здійснюються індивідуально, почина-ючи з творчого задуму, до закінченої наукової праці. Студентволодіючи спеціальними методами дослідження, отримуєвідповідь на те, з чого потрібно розпочинати дослідження,як узагальнити факти і яким шляхом іти до висновків. Внаукових дослідженнях недостатньо встановити новийнауковий факт, досить важливо дати йому пояснення зпозиції науки, показати його теоретичне або практичне зна-чення. Наукова робота – це, перш за все, чітко спланованадіяльність. При цьому право на свою точку зору, свою думкуповинен мати кожен науковець, необхідно поважати.

Наукове дослідження є формою здійснення розвитку осо-бистості, тобто, за допомогою цілеспрямованого вивченнянаукових методів явищ і процесів, аналізу впливу на нихрізних факторів, а також вивчення взаємодії між явищами зметою отримання переконливо доведених і корисних длянауки та практики рішень. Вона характеризується об’єктив-ністю, відтворюваністю, доказовістю і точністю. Метою нау-кового дослідження є всебічне, об’єктивне і ґрунтовне вив-чення явищ, процесів, їх характеристик, зв’язків на підставірозроблених у науці принципів і методів пізнання, а такожотримання корисних для діяльності людини результатів,упровадження їх у стоматологічну практику для підвищенняїї ефективності. При науковому дослідженні важливо вра-хувати все, концентруючи увагу на основних ключових пи-таннях теми. В науці недостатньо встановити науковий факт,важливим є пояснення його позиції з точки зору науки, тео-ретичного та практичного його значення.

Найважливіший засіб підвищення якості підготовки і ви-ховання спеціалістів з вищою освітою є науково-дослідниць-ка діяльність студентів, здатних творчо застосувати в прак-тичній діяльності найновіші досягнення науково-технічногопрогресу. В медичних навчальних закладах наукові дослід-ження часто отримують розвиток на стику наук (клінічних ітеоретичних). Це дає певну перевагу науковим досліджен-ням, оскільки багатоплановість і комплексність відіграютьвсе вагомішу роль. Цілеспрямоване виконання науковихдосліджень у студентських наукових гуртках, аспірантів тамолодих учених у вищому навчальному закладі сприяє фор-муванню всебічно розвиненої особистості спеціаліста, нау-ковця.

Заняття студентів у наукових гуртках дозволяє поглиб-лено вивчати предмет, який їх зацікавив. Тут розглядаютьпроблемні теоретичні питання, різноманітні клінічні ви-падки, які сприяють адаптації студентів до роботи у клініці.Слід зауважити, що кожному студентові медичного ВУЗурано чи пізно доводиться переступати бар’єр спілкування зпацієнтом для подальшого його обстеження і лікування.Саме заняття у наукових гуртках, які працюють на кафедрах,дозволяють більше спілкуватися з пацієнтами і успішно йогоподолати. Вдале поєднання теоретичних знань студентів, їхпрактичних навиків роботи в наукових гуртках призводитьдо формування висококваліфікованого спеціаліста, якийвдосконалює свою діяльність в практичній охороні здоров’я.Особливістю студентських наукових досліджень є уважністьта скрупульозність, з якими вони проводяться. Адже сту-денти усвідомлюють, що на даному етапі їхніх дослідженьвони володіють меншою практикою, ніж досвідчені науков-ці. Тому в їхніх дослідженнях дуже часто існує раціональнезерно, яке слід розвивати.

Для всебічного розвитку студента сприяють заняття встудентських наукових гуртках, адже вони передбачаютьколективні заняття, що спричиняє обмін досвідом, науковудискусію та практику співпраці у колективі. Для того, щобстуденти мислили всебічно, творчо і багатогранно, вони по-винні розглядати і вивчати різноманітні клінічні ситуації,що є дуже важливим для практичної діяльності лікарів-сто-матологів. Адже існують ряд нетрадиційних ситуацій, під

час яких рішення доводиться приймати миттєво. Студенти,які не тільки виконували завдання, передбачені навчальноюпрограмою, а й займалися в наукових гуртках, набуваютьнавиків та умінь, які дозволяють приймати правильні рі-шення під час постановки діагнозу та складання планулікування.

Дуже важливо залучати студентів гуртківців до роботиіз сучасною апаратурою, що дає можливість розширюватита поглиблювати їхні знання. Незамінною в цьому процесіє роль наукового керівника. Науковий керівник своїми знан-нями, великим досвідом стає прекрасним прикладом длясвоїх молодих колег. Студенти-гуртківці мають відчувати,що їм абсолютно довіряють і що вони працюють в однійкоманді зі своїм науковим керівником. Спільні аналізи отри-маних результатів дають майбутнім спеціалістам впевненістьв своїх діях і формуванні у них клінічного мислення і ба-жання займатися науковою роботою.

Наведені дані довели, що заняття в наукових гурткахдозволяє студентам набути поглиблених знань з даного пред-мету, а також передбачає заняття науковою роботою та до-слідженнями, що значно розширює їх кругозір і дозволяєформувати майбутніх висококваліфікованих лікарів-стоматологів.

Література1. Мойсеюк Н.Є. Педагогіка : навчальний посібник / Н.Є.

Мойсеюк. – К.: 2001. – 608 с.2. Сидоренко В.К. Основи наукових досліджень / В.К.

Сидоренко, П.В. Дмитренко – К.: РНКЦ “ДІНГО”, 2000. – 259 с.3. Цехмістрова Г.С. Основи наукових досліджень: навчальний

посібник / Г.С. Цехмістрова. – К.: Видавничий Дім “Слово”, 2003.– 240с.

4. Шейко В.М. Організація та методика науково – дослідницькоїдіяльності: Підручник для вищих навчальних закладів / В. М. Шейко,Н. М. Кушнаренко – Х. : ХДАК, 1998. – 288 с.

Рожко-Гунчак Е.Н.Роль научно-исследовательских работ и студенческих

кружков в формировании будущих врачей-стоматологовИвано-Франковский национальный медицинский університет,

УкраинаРезюме. Наиболее важными средствами повышения качества

подготовки воспитания специалистов с высшим образованием естьнаучно-исследовательская работа студентов. Выполнение научныхисследований в кружках студенческого научного сообщества спо-собствует формированию всеобще развитой личности исследова-теля, специалиста. В медицинских учебных заведениях научныеисследования часто получают развитие на соприкосновении наук(клинических и теоретических). Это даёт некоторое превосходствонаучным исследованиям, поскольку многоплановость и комп-лексность играют всё большую роль.

Ключевые слова: студенты, научно-исследовательскаяработа, студенческий кружок.

Rozhko–Hunchak O.M.Role of Scientific-Research Works and Students’ Scientific Cir-

cles in the Formation of the Future DentistsIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. The most important means of the education quality

improvement and training of specialists with higher education is thescientific-research activity of the students. Performance of sientific studyin circles of the Students’ Scientific Society promotes the formation ofcomprehensively developed person as a scientist, specialist. In medicaleducational establishments the research studies are often beingdeveloped at the intersection of disciplines (theoretical and clinical).This gives some advantage to scientific research, since the diversityand complexity play more significant role.

Keywords: students, scientific-research work, students’ scientificcircle.



116

УДК 616-01+614.253Сем’янчук В.Б.Особливості навчання деонтологічних принципів спілкування лікарів-інтернів з пацієнтами напіслядипломній освітіКафедра дитячих хвороб післядипломної освітиІвано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме: У статті наведено основні деонтологічні принциписпілкування лікарів-інтернів, що здобувають спеціалізацію зафахом «Педіатрія» на кафедрі дитячих хвороб післядипломноїосвіти ДВНЗ «Івано-Франківський медичний університет». Етич-ний кодекс лікаря наголошує, що найвищим приорітетом лікаря єздоров’я пацієнта. А останнє залежить не тільки від високого про-фесіоналізму медика, знань і вмінь щодо лікування певного за-хворювання, а і від його вміння спілкування з колегами по роботі,хворими, його родичами. Адже їх тісна співпраця та позитивненалаштування передбачає кращий прогноз лікування. У цій статтіописано особливості підходу викладання етичних аспектів майбут-нім лікарям-педіатрам протягом всієї інтернатури. Викладенікритерії, які сприяють формуванню досвідченого фахівця, гото-вого до нелегкої практичної роботи з пацієнтами дитячого віку таїх батьками, а також відповідального співробітника серед праців-ників медичного закладу.

Ключові слова: деонтологія, навчання, лікарі-інтерни,педіатрія.

Процес навчання лікарів-педіатрів у інтернатурі перед-бачає синтез та удосконалення знань, які здобували протягом6-ти років навчання на теоретичних та клінічних кафедрах,осягнення сучасних методик обстеження та діагностики па-цієнтів, вивчення новітніх методів лікування та профілак-тики захворювань.

Однак, перед ними стоїть і ще одне важливе завдання:оволодіння навиками спілкування з пацієнтами дитячого вікута, особливо, їх батьками. На сьогодні, на жаль, ставленнядо лікарів є предвзяте за рахунок недосконалості норматив-но-правової бази у галузі медицини, недостатнього фінансу-вання охорони здоров’я. У зв’язку з чим медичним обслуго-вуванням незадоволені більшість пересічних громадян, щовідображається на їх відношенні до персоналу лікувально-профілактичних закладів. Особливо, якщо у якості ліку-ючого лікаря виступає «молодий та неосвідчений» (зі слівбатьків) спеціаліст. Зустрівшись зі стіною перешкод щодосвоєї особистості, лікар-інтерн не завжди витримує шквалнарікань і претензій та по закінченні інтернатури можепокинути медичну практику. Тому завданням викладачів напіслядипломній освіті є не тільки навчання клінічних дис-циплін, а й позитивне налаштування лікарів-інтернів до важ-кої та відповідальної роботи, уміння донести до молодогоспеціаліста елементи деонтологічного підходу до маленькихпацієнтів і, відповідно, позитивного відношення їх батьків[4, 5].

У різних країнах принципи медичної етики є схожими,однак не у всіх вони чітко дотримуються. Наприклад, вАмериці відносини «лікар-пацієнт», передбачають, що лікарповинен провести компетентне медичне обслуговуванняхворого, засноване на співчутті та повазі людської гідності.Йому слід враховувати права хворого і своїх колег, іншогоперсоналу, бути правдивим і щирим у своєму спілкуванні зними. Кожен медичний працівник, який переймається своїммісцем роботи, це пам’ятає. У нашій країні, на жаль, багатолікарів не рахуються з даними принципами і, нерідко, при-чина цього – недостатнє приділення уваги питанням деонто-логії у медичних вузах [2, 3].

Етичний кодекс лікаря, який прийнято в Україні у 2009році, наголошує, що найвищим приорітетом лікаря єздоров’я пацієнта. А останнє залежить не тільки від високогопрофесіоналізму медика, знань і вмінь щодо лікування пев-ного захворювання, а й від його вміння спілкування з коле-гами по роботі, хворими, його родичами. Адже їх тісна спів-праця та позитивне налаштування передбачає кращий прог-

ноз лікування [1, 4]. Однак, необхідно пам’ятати, що стосун-ки лікаря і пацієнта не повинні виходити за межі професій-них, оскільки в іншому разі, призначення і рекомендації ліка-ря втрачають вагу та перестають бути приорітетними.

Відомо, що існують декілька моделей взаємовідносин«лікар-пацієнт»:

- інформаційна, при якій лікар просто є джерелом інфор-мації від якої пацієнт є повністю незалежний (переважнохарактерна для моделі «випадковий лікар-неосвідченийпацієнт» );

- інтерпритаційна, коли лікар може переконати хворого увірності своїх тверджень та необхідності виконання йогопризначень (частіше зумовлена повною довірою лікареві бездостатнього розуміння пацієнтом сутності свого захворювання);

- дорадчий, якщо між лікаремі пацієнтом встановлюєтьсядовіра та взаєморозуміння (виникає при спілкуванні з освід-ченими пацієнтами, які усвідомлюють причини та наслідкисвого захворювання, а також, прислухаються до порад лікаря);

- патерналістська, коли лікар виступає у ролі опікуна надпацієнтом, приймаючи рішення без згоди останнього (мож-лива у випадках надання екстренної допомоги зарадиспасіння життя людини) [2, 4].

Звичайно, у час необмеженого доступу до інтернет-ресурсу, більшість батьків самостійно прагнуть обстежуватиі лікувати дитину. Тому задачою лікаря є прагнути до дорад-чої моделі спілкування із пацієнтом, враховувати його поба-жання та інформувати про перебіг захворювання. Спілку-ватись із батьками пацієнтів необхідно з привітним виразомобличчя та задавати питання у делікатній формі (особливоті, які б могли викликати гнів чи зніяковіння). Важливоприділяти хворому достатньо часу для постановки діагнозу,щоб він розумів небайдужість лікаря до своєї проблеми. Припотребі, дати можливість пацієнту «виговоритись» протягомдекількох хвилин для кращого розуміння його скарг таправильної тактики подальшої розмови [5].

Збір анамнезу необхідно проводити після ознайомленняз медичною документацією, яка підтверджує той чи іншийдіагноз, про який розповідають батьки. Оскільки часто вониможуть переоцінювати важкість стану дитини або легко-важно відноситись до серйозного діагнозу. Проблемою уданому випадку є відсутність медичної картки або записівдільничого лікаря у ній. Тоді оцінити перенесені ранішезахворювання дитини досить складно.

Рутинна робота лікаря-педіатра передбачає наявністьвитривалості та природженої прихильності до дітей. Аджевідомо, що діти раннього і молодшого віку не розкажутьпро те, що їх турбує, не опишуть характер болю чи кашлю,який їм докучає. Окрім того, вони доволі часто негативнореагують на огляд, капризні, не виконують певні прохання(наприклад, глибоко вдихнути чи покашляти). Важливознайти правильний підхід до дитини, іноді у вигляді гри,щоб завоювати довіру маленького пацієнта та полегшитипроцес його об’єктивного обстеження. Також потрібноврахувати, що іноді діти, особливо у підлітковому віці, вдалосимулюють погіршення самопочуття, що перешкоджаєадекватній оцінці їх стану та утруднює постановку діагнозу.Тому лікар-інтерн повинен добре оволодіти методикоюзбору анамнезу та особливостями огляду даних пацієнтів[1, 3].

Після проведеного огляду та встановлення попередньогодіагнозу варто чітко обгрунтувати призначене лікування тарозповісти батькам особливості прийому тих чи інших лі-

117


карських засобів. Наголосити про взаємодію останніх таймовірні побічні ефекти, якщо такі можливі.

Під час роботи лікаря-інтерна на очному циклі навчанняіноді виникають непередбачувані труднощі. Хоча він іповинен самостійно проводити обстеження дитини, однакдосвід показує, що така робота полягає у автоматичномупереписуванні історії хвороби та листка призначень, якийзаповнить лікар відділення. Це призводить до відсутностілогічного мислення у молодого спеціаліста, «клонування»напрацьованих у минулих десятиліттях методів лікуваннята хибних висновків щодо новітніх та ефективних методик.Тому важливо періодично проводити сумісні огляди пацієн-тів, однак викладач повинен відноситись до лікаря-інтерна,як до колеги, сприяючи його професійному зросту. Тобто,спостерігати осторонь та надати можливість йому самостій-но зібрати скарги та анамнез, здійснити повноцінний огляддитини, провести інтерпретацію аналізів, виставити діагноз,обґрунтувати методи лікування. На виявлені недоліки, по-мічені у роботі молодого спеціаліста, варто звернути увагу,однак, поза присутністю пацієнтів та їх батьків. Тільки такийпідхід (щоденного непрямого контролю над практичноюроботою лікаря-інтерна) може дати позитивний результат.

ВисновкиПідсумовуючи вищесказане, на кафедрі дитячих хвороб

післядипломної освіти ДВНЗ «Івано-Франківський медич-ний університет» постійно синтезуються не тільки теоре-тичні і практичні знання, а й навики деонтологічного підходудо пацієнтів, їх батьків та колег по роботі. Приділяючи данимпитанням вагому роль вдається сформувати досвідченогофахівця, готового до практичної роботи з пацієнтами різноговіку та відповідального співробітника серед працівників ме-дичного закладу.

Література1. Алгоритм спілкування студентів (лікарів) з пацієнтами

[методичні рекомендації] / Л.Я. Ковальчук, І.Р. Мисула, Н.Є.Лісничук [та ін.] – Тернопіль: ТДМУ, 2009. – 40с.

2. Димов А.С. Кризис деонтологии: методологические аспекты/ А.С. Димов // Клиническая медицина. – 2008. - № 12. – С. 4-7.

3. Завдання з біоетики та медичної деонтології для педіатрів /О.П. Волосовець, Н.В. Нагорна, С.С. Острополець [та ін.] // –Донецьк: Донбас, 2004. – 84с.

4. Опыт преподавания биоэтических аспектов при подготовкеврачей-интернов на кафедре педиатрии / Н.В. Нагорная, С.С.Острополец, Е.В. Бордюгова [и др.] // Університетська клініка. –2005. – Т. 1, № 1. – С. 35-37.

5. Острополец С.С. Врачебная этика и медицинская

деонтология в педиатрии / С.С. Острополец // Здоровье ребенка.– 2006. - № 2. - . С. 8-10.

Семьянчук В.Б.Особенности обучения деонтологических принципов обще-

ния врачей-интернов с пациентами на последипломном обра-зовании

Кафедра детских болезней последипломного образованияИвано-Франковский национальный медицинский университет,

УкраинаРезюме: В статье приведены основные деонтологические

принципы общения врачей-интернов, которые получают специа-лизацию по специальности «Педиатрия» на кафедре детскихболезней последипломного образования ГВУЗ «Ивано-Фран-ковский медицинский университет». Этический кодекс врачагласит, что высшим приоритетом врача является здоровье пациен-та. А последнее зависит не только от высокого профессионализмамедика, знаний и умений по лечению определенного заболевания,а и от его умения общения с коллегами по работе, больными, ихродственниками. Ведь их тесное сотрудничество и положительныйнастрой лучший прогноз лечения. В этой статье описаны особен-ности подхода преподавания этических аспектов будущим врачам-педиатрам в течение всей интернатуры. Изложенны критерии,которые способствуют формированию опытного специалиста,готового к нелегкой практической работе с пациентами детскоговозраста и их родителями, а также ответственного сотрудникасреди работников медицинского учреждения.

Ключевые слова: деонтология, обучение, врачи-интерны,педиатрия.

V.B. SemianchukFeatures of Teaching Deontological Principles of

Communication between Patients and Interns at the Faculty ofPostgraduate Medical Education

Department of Children Diseases of Postgraduate MedicalEducation Faculty, Ivano-Frankivsk National Medical University,Ivano-Frankivsk, Ukraine

Abstract. The article highlights basic ethical principles ofcommunication for interns with specialization in Pediatrics at theDepartment of Children Diseases of the Faculty of Postgraduate MedicalEducation IFNMU. Code of medical ethics notes that human life andhealth are the principle, fundamental values. It depends not only on ahigh professionalism of health care worker. It depends on his ability tocommunicate with colleagues, patients and their families. Their closecooperation and positive mood contribute to better prognosis. Thepeculiarities of teaching ethical aspects to future pediatricians duringthe internship period are described. Criteria that facilitate the formationof an experienced specialist who is ready to work with pediatric patientsand their parents, and who is very responsible are given.

Keywords: deontology, learning, interns, pediatrics.


УДК: 378.147+376.68+614.253.4Фрич Н.І.Аналіз успішності студентів-іноземців зі спеціальності «Лікувальна справа» на кафедрі медичноїбіології і медичної генетикиІвано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. У статті узагальнено досвід викладання медичноїбіології студентам-іноземцям спеціальності «Лікувальна справа»Івано-Франківського національного медичного університету закредитно-модульною системою. Відповідно до поставленої метипроведено порівняльний аналіз успішності студентів-іноземців,які навчалися англійською та російською мовами на кафедрі ме-дичної біології і генетики Івано-Франківського національного ме-дичного університету протягом 2010–2014 років. Об’єктом дослід-ження були результати успішності 490 студентів, з них 392 – англо-мовні і 98 – російськомовні. Результати досліджень засвідчили,

що успішність англомовних студентів зросла з 2010 до 2014 року,відповідно (132) і (142) балів. Цей показник достовірно переви-щував такий у російськомовних студентів.

Таким чином, аналіз успішності іноземних студентів, які нав-чаються за кредитно-модульною системою показав вищий рівеньзнань англомовних студентів, порівняно з російськомовними.

Середній бал англомовних студентів протягом усіх досліджу-ваних років відповідав різним оцінкам за шкалою ECTS (від оцінки«відмінно» до «задовільно»), тоді як російськомовні студенти оці-нені на «відмінно» тільки в 2013 – 2014 навчальному році.


118

Широкий діапазон оцінювання студентів є одним з недоліківрейтингової системи, який можна подолати, ввівши фіксованушкалу.

Ключові слова: студенти-іноземці, кредитно-модульнасистема, Болонський процес.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Залучення України до європейського та світового освітньогопростору, її участь в Болонському процесі та подальше ре-формування медичної освіти сприяє виходу нашої державина новий євроінтеграційний рівень. Дотримання світовихосвітніх стандартів (введення двоциклового навчання, мо-дульна система оцінювання, державна підтримка та кон-троль якості освіти, градація дипломів, єдина система додат-ків до дипломів) підвищує мобільність студентів та випуск-ників вищих навчальних закладів [1]. Таким чином, відбу-вається максимальне зближення Європейських держав уекономічній, соціальній та культурній сферах [2, 4, 5].

У світлі інтеграційних процесів та умовах кредитно-мо-дульної системи (КМС) підготовка кваліфікованих таконкурентоспроможних спеціалістів медичного профілюзалишається чи не одним з головних питань, що постає передвищою медичною школою та системою освіти загалом.Особливого значення ця проблема набуває в процесі нав-чання іноземних студентів.

Мета роботи проведення порівняльного аналізу успіш-ності іноземних студентів, які навчалися російською та анг-лійською мовами в Івано-Франківському національномумедичному університеті за кредитно-модульною системою.

Матеріал і методи дослідженняНами проаналізовано результати успішності 490 студентів-іно-

земців першого курсу спеціальності «Лікувальна справа»: 392англомовних студентів (основна група) і 98 російськомовнихстудентів (група порівняння), які навчалися на кафедрі медичноїбіології та генетики Івано-Франківського національного медичногоуніверситету (ІФНМУ) протягом 2010–2014 років за кредитно-модульною системою.

Для статистичної обробки результатів застосовано метод варіа-ційної статистики із використанням спеціалізованих компґютернихпрограм STATISTICA for Windows 5.0., MSOffice Excel 2003. Статис-тичну достовірність результатів оцінювали за t-критерієм Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговоренняВ ІФНМУ більше як двадцять років навчаються студен-

ти-іноземці. При цьому їх число постійно зростає. Якщо до2000 року загальна кількість іноземців не перевищувала двохдесятків, то у 2011/2012 навчальному році в університетілише на лікувальному факультеті навчалося біля 150іноземних громадян [3].

Сьогодні на лікувальному факультеті першогокурсу налічується 214 іншомовних громадян,однак, починаючи з другого курсу, кількість іно-земців в університеті зазнає істотних змін (згідноз основними позиціями Болонського процесу) [1]:одні студенти мігрують між університетами вмежах України, інші – повертаються додому абопродовжують навчання в навчальних закладахінших європейських держав. Останніми рокамив ІФНМУ простежується закономірність у змен-шенні кількості російськомовних студентів, на-томість істотно зростає кількість бажаючих на-вчатися англійською мовою. Змінюється і на-прямок євроінтеграційних процесів – за останні двароки зменшилася чисельність вихідців з країнБлижнього Сходу та збільшилася кількість гро-мадян Польщі та Індії [5]. Більшість студентів-поляків та громадян Індії мають достатньо ви-сокий рівень шкільної підготовки та володінняанглійською мовою, що дозволяє їм легше за-своювати навчальний матеріал та отримувати

кращі результати (табл. 1). Російськомовні студенти –переважно вихідці з Туркменістану, Болгарії, Йорданії, Сиріїпотребують більшого часу для виконання навчальноїпрограми, мають більшу потребу у консультуванні тапостійному контролі зі сторони викладача.

Результати, подані у таблиці 1, показують, що з рокамирівень успішності англомовних студентів постійно зростав.Найнижчим він був у 2010–2011. На нашу думку, такийрезультат пов’язаний з присутністю в англомовних групахзначної кількості студентів арабських країн з низьким рівнемпідготовки. Як видно з таблиці 1, середній бал у російсько-мовних студентів був достовірно нижчим, ніж такий уангломовних студентів відповідно (116,2±0,31) і (126,7±2,29)та (132,5±0,99) і (142,7±1,55), р<0,001. Це можна пояснитивеликою кількістю пропусків практичних занять, поганимзнанням мови та некваліфікованим набором студентів, якіприбувають на навчання.

Цікаво було визначити відповідність середнього балуоцінці за шкалою ECTS (таблиця 2, 3).

Слід зауважити, що протягом чотирьох років жоден зістудентів не отримав за вивчення дисципліни більше як 180балів. Це може говорити про наступне. По перше, першийкурс – це період адаптації до нових умов навчання, а першийпідсумковий модульний контроль з медичної біологіїстуденти складають менш як за два місяці від початкунавчання. По-друге, в Україну приїжджають ті іноземні сту-денти, які в своїх країнах з базових предметів (у тому числіі з біології) не набрали тієї кількості балів, які дозволяли бзарахувати їх до числа студентів.

З результатів, наведених в таблицях 2 і 3 видно, що ро-сійськомовні студенти мали гіршу успішність за шкалоюECTS ніж англомовні студенти, оскільки рівень їх знаньпротягом 2010–2013 років сягав щонайбільше оцінки В(добре). Тільки в 2013–2014 навчальному році після про-

Таблиця 1. Результати успішності студентів-іноземців медичного факультету (з російсько- та англомовною

формою навчання) з медичної біології за 2010 – 2014 роки Середній бал успішності

Навчальний рік

Кількість студентів

англомовні студенти (основна

група)

російськомовні студенти (група

порівняння) 2010–2011 92 132,5±0,99 116,2±0,31* 2011–2012 143 133,6±2,64 118,3±0,84* 2012–2013 129 141,6±0,91 141,6±1,32 2013–2014 127 142,7±1,55 126,7±2,29*

Примітка: відмінність від основної групи достовірна при * – р<0,001

Таблиця 2. Відповідність рейтингової оцінки з медичної біології за шкалою ECTS кількості отриманих балів (студенти англомовної

форми навчання) ECTS

Рік А

(відмінно) B

(добре) C

(добре) D

(задовільно)E

(задовільно)2010 - 2011 176,2±6,0 155,4±12,5. 130,4±10,5 109,4±10,0 95,2±3,.0 2011 - 2012 175,1±6,5 157,1±11,0 132,3±12,5 109,2±10,0 95,3±3,0 2012 - 2013 174,2±7,0 157,2±9,0 139,1±7,5 124,0±5,5 116,0±2,0 2013 - 2014 170,4±2,5 150,1±10,0 131,0±8,0 121,1±1,0 –

Таблиця 3. Відповідність рейтингової оцінки з медичної біології за шкалою ECTS кількості отриманих балів (студенти російськомовної

форми навчання) ECTS

Рік А

(відмінно) B

(добре) C

(добре) D

(задовільно)E

(задовільно)2010 - 2011 – 143,1±0,5 132,2±9,5 108,1±9,5 – 2011 - 2012 – 143,3±0,5 132,3±9,5 109,2±10,0 – 2012 - 2013 – 146,1±0,5 139,2±7,5 122,0±0,5 – 2013 - 2014 163,0±0.5* 151,0±9,0 132,4±7,0 117,3±3,5 – Примітка: відмінність від основної групи достовірна при * – р<0,05

119


веденого ранжування російськомовні студенти отрималиоцінку «відмінно» (р<0,05). Середні бали для оцінок В, С(добре) та для оцінки D (задовільно) в обох досліджуванихгрупах були однаковими або близькими (результат недосто-вірний, р>0,05). Це можна пояснити наявністю широкогодіапазону оцінювання. До прикладу, у додатку до дипломупро вищу освіту у студента, що отримав більше як 150 баліві у студента, який мав 130 балів, вказано оцінку «добре»,хоча рівень їх знань предмету суттєво відрізняється. На нашудумку, це є одним з недоліків рейтингової системи оціню-вання, який можна усунути, ввівши фіксовану шкалу.

Таким чином, не зважаючи на позитивні моменти внавчанні російськомовних студентів на кафедрі медичноїбіології та генетики, успішність серед студентів, які навча-лися англійською мовою, була вищою.

Висновки1. Аналіз успішності іноземних студентів, які навчаються

за кредитно-модульною системою, показав вищий рівеньзнань англомовних студентів, порівняно з російськомовними.

2. Середній бал англомовних студентів протягом усіхдосліджуваних років відповідав різним оцінкам за шкалоюECTS (від оцінки «відмінно» до «задовільно»), тоді якросійськомовні студенти оцінені на «відмінно» тільки в2013–2014 навчальному році.

3. Широкий діапазон оцінювання студентів є одним знедоліків рейтингової системи, який можна подолати,ввівши фіксовану шкалу.

Перспективи подальших дослідженьПровести аналіз успішності студентів-іноземців стомато-

логічного та фармацевтичного факультетів.

Література1. Коміренко В. І. Економічні аспекти приєднання України до

Болонського процесу: сутність та основні позиції Болонського процесу.Динаміка розвитку ВНЗ України / В. І. Коміренко // Економічнийчасопис-ХХІ. – 2004. – №6. – С. 48-52.

2. Медична освіта у світі та в Україні/ Ю. В. Поляченко, В. Г.Передерій, О. П. Волосовець [та ін.] – К.: Книга плюс – 2005. – 383 с.

3. Нагірний Я. П. Болонський процес і забезпечення якості освіти /Я. П. Нагірний // Фармацевтичний часопис. – 2011. – №1. – С. 74 - 76.

4. Про шляхи удосконалення якості освіти в НМУ іменіО.О.Богомольця відповідно до міжнародних стандартів якості/ В. Ф.Москаленко, О. П. Яворовський, Л. І. Остап’юк [та ін.] // Медичнаосвіта. – 2009. – №2. – С. 50 – 53.

5. Сиротинська І. Д. Досвід викладання дисципліни «Медичнахімія» для іноземних студентів спеціальності стоматологія / І. Д.Сиротинська // Світ медицини та біології. – 2013. – № 3. – С. 98 – 100.

Фрич Н.И.Анализ успеваемости студентов-иностранцев специальности

«Лечебное дело» на кафедре медицинской биологии и меди-цинской генетики


Резюме. В статье обобщен опыт преподавания медицинской

биологии студентам-иностранцам специальности «Лечебное дело»Ивано-Франковского национального медицинского университета покредитно-модульной системе. Согласно поставленной цели проведенсравнительный анализ успеваемости студентов-иностранцев, которыеучились на английском и русском языках на кафедре медицинскойбиологии и генетики Ивано-Франковского национальногомедицинского университета в течение 2010–2014 годов. Объектомисследования были результаты успеваемости 490 студентов, из них392 – англоязычные и 98 – русскоязычные. Результаты исследованийпоказали, что успеваемость англоязычных студентов выросло с 2010до 2014 года, соответственно (132) и (142) баллов. Этот показательдостоверно превышал таковой у русскоязычных студентов.

Таким образом, анализ успеваемости иностранных студентов,обучающихся по кредитно-модульной системе, показал высокийуровень знаний англоязычных студентов по сравнению срусскоязычными.

Средний балл англоязычных студентов в течение всех исследуемыхлет cоответствовал разным оценкам по шкале ECTS (от оценки«отлично» до «удовлетворительно»), тогда как русскоязычныестуденты оценены на «отлично» только в 2013–2014 учебном году.

Широкий диапазон оценивания студентов является одним изнедостатков рейтинговой системы, который можно преодолеть, введяфиксированную шкалу.

Ключевые слова: студенты-иностранцы, кредитно-мо-дульная система, Болонский процесс.

N.I. FrychAnalysis of the Academic Performance of Foreign Medical Students

at the Department of Medical Biology and Medical GeneticsDepartment of Medical Biology and Medical GeneticsIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. The experience of teaching Medical Biology to foreign medical

students at the Ivano-Frankivsk National Medical University underconditions of credit-modular system of organization of training process issummarized in this article. According to the purpose of the research, theresults of the academic achievements of students studying in English andRussian at the Department of Medical Biology and Genetics of Ivano-Frankivsk National Medical University over a period of four years (2010–2014) were analyzed.

Academic performance results of 490 students (392 were English-speaking students and 98 were Russian-speaking students) were the objectiveof the study. The results showed that the academic performance of English-speaking students increased from 2010 to 2014, 132 and 142 points,respectively. This rate was significantly higher compared to Russian-speakingstudents.

Thus, the analysis of the academic achievements of foreign studentsunder conditions of credit-modular system of organization of training processshowed that the knowledge level among English-speaking students washigher as compared to Russian-speaking students.

The average score of English-speaking students during all years ofstudy was responded to various marks on ECTS scale (from “excellent” to“satisfactory”). Russian-speaking students were assessed as “excellent” onlyin 2014.

A wide range of students’ assessment is one of the disadvantages of therating system, which can be overcome by a fixed scale.

Keywords: students, credit-modular system, the Bologna process.


УДК 37.013.78+37.011.32Яцишин Н.Г.Право на недосконалість як важлива складова становлення особистостіПрикарпатський центр репродукції людиниКафедра акушерства та гінекології ім. І.Д. ЛановогоІвано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. У статті йдеться про основи соціальної роботи яксамостійної навчальної дисципліни. Також розглянуто можливість

вдосконалення студентів шляхом виховання та їхнього «права нанедосконалість», обговорено співвідношення понять прав та


120

обов’язків.Ключові слова: соціальна робота, виховання, особистість.Соціальна політика держави на сьогоднішній день на-

буває особливого значення. І вона в значній мірі реалізуєтьсяв соціальній роботі.

Яку ж мету ставить перед собою соціальна робота?Насамперед це регулювання правових, економічних відно-син індивіда та суспільства, а також надання кожній людинідопомоги та підтримки у вирішенні виникаючих проблем,подоланні перешкод на шляху до самореалізації та само-ствердження.

Водночас не можна стверджувати, що основний змістсоціальної роботи полягає тільки у наданні допомоги інди-віду, його підтримці, соціальному захисті, тому що соціальнаробота є також одним з важливих і найбільш складнихінструментів соціального контролю.

Корені свої соціальна робота бере ще з біблійних часів.Тоді це була благодійність, релігійний обов’язок віруючого,система гуманітарних послуг нужденним. У наші часи со-ціальна робота визнана як професія, що потребує спеціаль-ної підготовки, як окрема галузь науки і як самостійнанавчальна дисципліна. Підготовка спеціалістів базується накомплексі предметів. Майбутнім соціальним працівникампросто необхідні знання з психології (загальної, вікової,педагогічної, соціальної, юридичної, психології праці), педа-гогіки, медицини, права, соціології.

Конститутивна думка про освіту і виховання в сучасномуконтексті соціальної роботи концентрується на положеннізабезпечення у педагогічному процесі студентам можливостісамостійно й активно брати в ньому участь. В основу цьогопокладено ідею, що індивідуалізм сам за своєю природоюзацікавлений у самостійності. З цього погляду можна роз-глядати право на недосконалість як право самим визначатисвої недоліки. Суверенітет у цьому розумінні полягає не вусуненні чи компенсації слабкостей, а в їх визнанні. Коженстудент має можливість індивідуально й осмислено зміню-вати своє життя.

Сучасна педагогіка концентрує увагу на питанні продосконалість людини. Студент, як і будь-яка людина – не-досконала істота, але все ж він як такий існує лише у стадіїміж недоліками та удосконаленням. Це означає, що вихован-ня проявляється в антропологічній відповідальності занедоліки і переходить його межі з точки зору досконалості.

Ці думки ми знаходимо в педагогіці Руссо, Фребеля,Канта, погляди яких не торкаються педагогічних концепційта теологічних імплікацій, які спрямовані на досягненнянайвищого рівня та орієнтацій на досконалий зразок.

Але педагогіка, яка орієнтується на модель необмеженоговдосконалення людини, наштовхується на проблеми, колимає брати до уваги «недосконалих» людей, зокрема, сту-дентів. Поряд із сучасними прагненнями до безмежногопанування гуманності, в останні часи все голосніше лунаєзаклик: «Право на недосконалість, на імперфектність». Ідея«права на недосконалість», як здається, є моральним правом,яке стає легітимним лише в людському контексті. Йоговихідним положенням є визнання відмінностей. Право нанедосконалість передбачає, що студенти та їхнє оточенняповинні звертати увагу на те, з чим пов’язані їх відмінності,чи залежать вони від їх моральних, фізичних здібностей івластивостей.

Ідеальний портрет сучасної людини, що твориться затакими критеріями, як досягнення, успіх, кар’єра, змагання,раціональність і прагнення до влади, відсутність страж-дання, здоров’я, активність, удосконалення, дає підставу длявизначення поняття «неповноцінності» як відхилення віднормативної концепції особистості для всії людей.

Представлені при цьому тези проголошують, що не-

повноцінність містить культурну норму, яку обмежує. Сту-дент є не тільки «власне» неповноцінною істотою, а й вста-новлює педагогічну культуру освітніх заходів.

Чи означає право на недосконалість право на виховання,чи право на недосконалість пояснює право на помилку?

Виховання – це точний приклад основного права, якепов’язане ab inito з позитивним основним обов’язком. По-няття, моральне право тоді лише має сенс, якщо воно закріп-лене, є моральною нормою.

Якщо поняття морального права ґрунтується на обов’яз-ку, не враховуючи прийняті гіпотетичні або категоріальніобов’язки, то змістовно обов’язки похідні від прав, які звер-нені до інтересів і потреб індивідуумів.

Немає сенсу говорити про обов’язок, коли не повиннапорушуватись цілісність іншого, якби інший не цікавивсясвоєю цілісністю. Таким чином, права і обов’язки не завждисиметричні: наскільки осмислено слід говорити про обо-в’язки і права і наскільки сумнівним і незначним фактом єтема про обов’язок виховання, що є справа без обов’язків,наприклад, обов’язки студентів і викладачів. Таким чином,можна констатувати і права викладачів, яким не відпові-дають симетричні обов’язки: обов’язки не зашкодити,гарантувати піклування і підтримку, а також забезпечити увисокій мірі увагу, прихильність і турботу. Виходячи з антро-пології інтересів та потреб викладачі повинні були б гаран-тувати своїм студентам умови, у яких вони могли би бутизахищеними та щасливими. Студенти ж, у свою чергу, по-винні мати власний світогляд, відчуття відповідальності таготовність до майбутньої складної діяльності.

Література1. Соціальна робота/соціальна педагогіка (понятійно-терміно-

логічний словник) /Під заг.ред. І.Д.Звєрєвої. – К.: Етносфера, 1994.– 119 с.

2. Людина і економіка: Соціоекономіка: Навчальний посібникдля вузів. – К.: Просвіта, 1996. – 336 с.

3. Циркин С.Ю. Справочник по психологии и психиатриидетского и подросткового возраста – СПб.: Издательство «Питер»,1999. – 752 с.

4. Нейко Є.М., Скробач Н.В., Яцишин Р.І., Нейко Н.В. Мо-рально-психологічні основи виховання студентів // Архів клінічноїмедицини, №1. – 2005. – с. 90-92.

Яцишин Н.Г.Право на несовершенство как важная составляющая ста-

новления личностиКафедра акушерства и гинекологииИвано-Франковский национальный медицинский университетРезюме. В статье говорится об основах социальной работы

как самостоятельной учебной дисциплины. Также рассмотренавозможность совершенствования студентов путем воспитания иих «права на несовершенство», обсуждены соотношение понятийправ и обязанностей.

Ключевые слова: социальная работа, воспитание, лич-ность.

N.H. YatsyshynThe Right to Imperfection as an Important Part of Identity

FormationCarpathian Center for Human Reproduction, Ivano-Frankivsk, UkraineDepartment of Obstetrics and Gynecology, Ivano-Frankivsk, UkraineIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. The article highlights the basics of social work as an

independent discipline. The possibility of students’ perfection byeducation and their “right to imperfection” were discussed; thecorrelation between rights and duties was investigated.

Keywords: social work, education, personality.


121


ÎÐÃÀÍ²ÇÀÖ²ß ÎÕÎÐÎÍÈ ÇÄÎÐÎÂ’ß

УДК616.311.-2-002.153-085Диева Т.В.Методические основы и алгоритм дифференцированного планирования рабочего дня врачей-стоматологов на ортопедическом приеме. (Часть I. Одиночные коронки, мостовидные протезы)Институт стоматологии Национальной академии медицинских наук Украины, Одесса, Украина

Резюме. Проведены хронометражные измерения оказанияортопедической помощи 31 врачом-стоматологом в 8 стоматологи-ческих поликлиниках в течение 121 рабочего дня.

Зафиксировано более 50 тысяч элементов работы и их про-должительность. Разработаны нормы времени врача на изготов-ление основных видов зубных протезов на всех клинических эта-пах в зависимости от их вида, объема, структуры и медико-техно-логического способа изготовления.

Предложена универсальная схема дифференцированногоназначения пациентов на клинический прием в полном соот-ветствии с фактической его продолжительностью в каждом кон-кретном случае.

Ключевые слова: зубные протезы, клинический прием, про-должительность, время назначения пациентов.

Постановка проблемы и анализ последних исследо-ваний. Одним из основных достижений максимальнойпреемственности во взаимоотношениях между врачами ибольными является четкое планирование назначения боль-ных на клинический прием в полном соответствии с объе-мом оказываемой медицинской помощи и величиной вре-менных затрат врачебного туда, необходимых на каждомконкретном этапе ее проведения [2, 7, 9, 11].

Столь аргументированное планирование рабочего дняврачей стоматологов на ортопедическом приеме, возможноосуществлять только при наличии дифференцированныхнорм времени врача на клинических этапах оказания орто-педической помощи в зависимости от ее вида, объема, струк-туры и медико-технологического способа изготовления зуб-ных протезов, основанных на данных хронометражныхизмерений временных затрат врачебного туда.

Однако, до настоящего времени организация и планиро-вание рабочего дня стоматологов-ортопедов, в большинствесвоем, осуществляется согласно «Методическим указаниямпо разработке научно-обоснованных схем лечебно-профи-лактических учреждений» (МЗ СССР, 1983г.), из расчета –30 мин на одно клиническое посещение. Подобная регла-ментация рабочего дня вызывает определенные сложностив работе врачей и в их взаимоотношении с больными - нару-шение графика приема больных, образование своеобразныхочередей, жалобы больных, рост психоэмоционального на-пряжения между пациентом и врачом, прочее. Наряду сэтим, снижается эффективность использования врачебноготруда, качественные и количественные показатели работыврача-стоматолога [1-3, 13].

Изложенное выше, убедительно свидетельствует об акту-альности поднимаемой проблематики и необходимости еебезотлагательном практическом решении.

В этой связи, нами уже было опубликовано ряд научныхработ [4-12] по научной организации труда и клиническогоприема данных специалистов. Вместе с тем к нам обраща-ются врачи с просьбой более детального и подробного изло-жения всего алгоритма индивидуально назначения больныхна клинический прием, максимально приближенный к реа-лиям практического здравоохранения с отражением уже го-товых расчетных искомых величины его продолжительностина каждом конкретном этапе изготовления зубных протезов сучетом их объема и структуры. Последнее собственно и сталоглавной целью и предметом настоящего исследования.

Материалы и методы исследованияОбъектом исследования служил клинический процесс ока-

зания стоматологической ортопедической помощи врачами сто-матологами на клинических этапах изготовления основных видовзубных протезов, наиболее распространенных в практическомздравоохранении в полном соответствии с их видом, объемом иструктурой.

Материалами исследования явились данные фотохрономет-ражных наблюдений и хронометражных измерений за работой31 врача в 8 стоматологических учреждениях на протяжении 121рабочего дня, временные показатели которых регистрировалисьв специально разработанной для этой цели «Хронофотокарте рабо-чего дня врача-стоматолога-ортопеда. В процессе проведенныхисследований было зафиксировано более 50 тысяч элементовврачебного труда и их продолжительность. Полученные показа-тели поддавались тщательной экспертной оценке, группировалисьпо основным элементам врачебного труда, в целом составляющихопределенный клинический этап продолжительности изготов-ления зубных протезов.

При этом, все они были в полном соответствии с характеромпроведенных врачом ортопедических вмешательств проиндекси-рованы на постоянные затраты времени врача (Тп), не зависящиеот объема и структуры зубных протезов и переменно-повторяемые(Тпп) – всецело связанные с данными факторами, общая суммакоторых и составляла искомый норматив времени – НВ=Тп+Тпп,на том или ином клиническом этапе.

Результаты исследования и их обсуждениеИмея в наличии все исходные данные и руководствуясь

единоналичием методических подходов определения сред-ней продолжительности клинических этапов изготовленияосновных видов зубных протезов, нами разработан и нижеприведен алгоритм времени назначения больных на вра-чебный прием в полном соответствии с фактическими за-тратами времени на оказание ортопедической помощи с уче-том ее объема и структуры (Раздел. 1, табл. 1.1.1).

1. Одиночные коронки1.1. Предварительное обследование больногоДополнение: При использовании приведенных ниже до-

полнительных ортопедических вмешательств, необходимок исходной базовой норме времени прибавить:

1. 7,36 мин. на снятие каждого оттиска при изготовлениидиагностических моделей.

2. 1,13 мин. на каждый опорный зуб пораженный паро-донтитом, пародонтозом при изготовлении несъемных шин.

3. 6,42 мин. на снятие окклюзионного блока.4. 0,61 мин. на каждый опорный зуб при изготовлении

более 10 коронок.5. 2,41 мин. – на каждый съемный протез в сочетанных

вариантах съемного и несъемного протезирования(табл. 1.2.2).

1.2. Окончательное обследование больного, препа-ровка зубов, снятие оттисков

Дополнение: При использовании приведенных нижедополнительных ортопедических вмешательств необходи-мо к исходной базовой норме времени прибавить:

1. 6,42 мин. - на снятие окклюзионного блока.2. 7,36 мин. - на снятие каждого дополнительного оттиска.3. 2,14 мин. - на каждый опорный зуб пораженный паро-

донтитом, пародонтозом при изготовлении несъемных шин.4. 8,97 мин. - на подготовку к анестезии и обезболивание

зубов.5. 4,38 мин. - на каждую дополнительную анестезию

опорных зубов.6. 3,17 мин. на каждый съемный протез при сочетанных


122

вариантах съемного и несъемного протезирования.7. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-пов-

торяемого времени на каждый опорный зуб, при их по-крытии защитными средствами.

8. 10,7 мин. - постоянного и 12,06 мин. переменно-пов-торяемого времени на каждый зуб при изготовлениивременных пластмассовых коронок.

9. 12,76 мин. - постоянного и 1,12 мин. переменно-пов-торяемого времени на каждый зуб при проведенииретракции.

10. При препаровке более 10 зубов необходимо к исход-ной норме времени на 10 зубов в п.1.2.1, 1.2.2, 1.2.3 при-бавить 6,39 мин.; в п.1.2.4 7,48 мин.; в п. 1.2.5 - 10,76 мин.;в п.1.2.6, 1.2.7 10,55 мин. и в п. 1.2.8 8,74 мин.

1.3. Снятие оттисков при изготовлении цельнолитыхи фарфоровых коронок

1. 31,18 мин. - на снятие одного рабочего дуплексного иодного вспомогательного оттисков.

2. 38,51 мин. - на снятие двух рабочих дуплексных от-тисков.

Дополнение: При использовании приведенных нижедополнительных ортопедических вмешательств необходи-мо к исходной базовой норме времени прибавить:

1. 12,76 мин.- постоянного и 1,12 мин. переменно-пов-торяемого времени на каждый зуб при проведении ретрак-ции.

2. 7,36 мин. - на снятие каждого дополнительного от-тиска.

3. 6,42 мин. - на снятие окклюзионного блока.4. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-пов-

торяемого времени на каждый зуб при их повторном по-крытии защитными средствами.

5. 5,29 мин.- постоянного и 2,38 мин. переменно-повто-ряемого времени на каждый зуб, на снятие и повторнуюфиксацию временных пластмассовых коронок.

6. 6,20 мин. - постоянного и 6,63 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб, на припасовку и фик-сацию временных пластмассовых коронок изготовленныхлабораторным способом.

1.4. Определение центрального соотношения челюс-тей и межальвеолярной высоты

При определении центрального соотношения челюстейи межальвеолярной высоты на отдельном клиническом эта-пе с использованием твердых восковых валиков, необ-ходимо:

1. 27,82 мин. - на проведение данного ортопедическоговмешательства с использованием 1-го твердого восковогоприкусного валика при нефиксированном прикусе.

2. 48,98 мин. - на проведение аналогичного ортопеди-ческого вмешательства с использованием 2-х прикусныхваликов.

3. 19,01 мин. - на проведение данного ортопедическоговмешательства с использованием 1-го твердого восковогоприкусного валика при фиксированном прикусе.


5. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-повто-ряемого времени на каждый зуб, при повторном их покры-тии защитными средствами.

6. 5,29 мин. - постоянного и 2,38 мин. переменно-повто-ряемого времени на каждый зуб, на повторное снятие и фик-сацию временных пластмассовых коронок.

1.5. Припасовка одиночных коронок (табл. 1.5.3)Дополнение: При использовании приведенных ниже до-

полнительных ортопедических вмешательств, необходимок исходной базовой норме времени, прибавить:

1. 7,36 мин. - на снятие каждого оттиска под спайку штам-пованных коронок.

2. 6,42 мин. - на снятие окклюзионного блока при подня-

тии межальвеолярной высоты.3. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-повто-

ряемого времени на каждый зуб, при повторном их покры-тии защитными средствами.

4. 5,29 мин. - постоянного и 6,63 мин. переменно-повто-ряемого времени на каждый зуб, на снятие и повторнуюфиксацию временных пластмассовых коронок.

5. При припасовке более 10 коронок необходимо кисходной базовой норме времени на 10 коронок, колпачков,прибавить 2,61 мин. к п. 1.5.1; 6,16 мин. к п.1.5.2; 2,61 мин.К п.1.5.3; 4,95 мин. к п.1.5.4; 11,01 мин. к п.1.5.5 и 5,51 мин.к п.1.5.6.

1.6. Повторная припасовка одиночных коронок(табл. 1.6.4)

Дополнение: При использовании приведенных нижедополнительных ортопедических вмешательств необходимок исходной базовой норме времени прибавить:

1. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-повто-ряемого времени на каждый зуб при повторном их покры-тии защитными средствами.


3. При припасовке более 10 коронок необходимо к ис-ходной базовой норме времени на 10 коронок, колпачковприбавить 2,19 мин. к п. З; 3,15 мин. к п.1 и 5,41 мин. к п.2.

1.7. Припасовка и фиксация одиночных коронок нацемент (табл. 1.7.5)

Дополнение: При использовании приведенных нижедополнительных ортопедических вмешательств необходи-мо к исходной базовой норме времени, прибавить:

1. 0,23 мин. - на снятие с каждого зуба временной пласт-массовой коронки.

2. 13,03 мин. - постоянного и 2,15 мин. переменно-повто-ряемого времени на каждую коронку, на каждую дополни-тельную их фиксацию на цемент.

3. 5,11 мин. - постоянного и 4,77 мин. переменно-повто-ряемого времени на каждую коронку, при проведении пере-базировки пластмассовых коронок, коронок облицованныхпластмассой.

2. Мостовидные протезы2.1. Предварительное обследование больного

(табл. 2.1.1)Дополнение: При использовании приведенных ниже

дополнительных ортопедических вмешательств необходимок исходной базовой норме времени прибавить:

1. 7,36 мин. - на снятие каждого оттиска при изготовлениидиагностических моделей.

2. 1,13 мин. - на каждый опорный зуб пораженный паро-донтитом, пародонтозом при изготовлении несъемных шин-протезов.

3. 1,1 мин. - на каждый опорный зуб с дефектами твердыхтканей зубов.

4. 6,42 мин. - на снятие окклюзионного блока.5. 0,61 мин. - на каждый зуб при изготовлении мосто-

видных протезов с опорой на более 10 зубах.6. 2,41 мин. - на каждый съемный протез в сочетанных

вариантах съемного и несъемного протезирования.2.2. Окончательное обследование больного. Препа-

ровка зубов. Снятие оттисков (табл. 2.2.2)Дополнение: При использовании приведенных ниже до-

полнительных ортопедических вмешательств необходимок исходной базовой норме времени прибавить:

1. 6,42 мин. - на снятие окклюзионного блока.2. 7,36 мин. - на снятие каждого дополнительного оттиска.3. 2,14 мин. - на каждый опорный зуб пораженный паро-

донтитом, пародонтозом при изготовлении несъемных шин-протезов.

4. 1,1 мин. - на каждый опорный зуб с дефектами твердыхтканей зубов.

123


Таблица 1.1.1. Оформление истории болезни Количество опорных зубов №

п/п Вид одиночных коронок 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Металлическая штампованная 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31 2 Металлическая штампованная

облицованная пластмассой 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31

3 Металлическая колпачковая с фасеткой 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31 4 Пластмассовая 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31 5 Фарфоровая 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31 6 Металлокерамическая 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31 7 Металлическая литая облицованная

пластмассой 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31

8 Металлическая литая 11,82 12,44 13,04 13,65 14,26 14,87 15,48 16,09 16,70 17,31 Примечание: в разделе 1.1 приведена среднестатистическая величина показателей продолжительности данного клинического этапа на все виды опорных зубов, ввиду их незначительных расхождений, с целью унификации ее величины для оперативной работы врачей

Таблица 1.2.2. Оформление истории болезни Количество опорных зубов № Вид одиночных коронок

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Металлическая штампованная 38,00 44,39 50,78 57,17 63,56 69,75 76,34 82,73 89,12 94,51 2 Металлическая штампованная



пластмассой 32,78 43,33 53,88 64,43 74,98 85,53 96,08 106,43 117,18 127,73

8 Металлическая литая 30,97 39,71 48,87 57,19 65,93 74,97 83,41 92,15 100,15 109,63 Примечание: 1. – В п. 1.2.5; 1.2.6; 1.2.7 и 1.2.8 не вошло время на снятие оттисков, которое в основном проводится на следующем этапе. 2. При снятии же оттисков на данные виды одиночных коронок, необходимо к исходной базовой норме времени прибавить 22,93 мин. при снятии 1-го рабочего дуплексного и 1-го вспомогательного, или 30,26 мин. - 2-х дуплексных оттисков


п/п Вид одиночных коронок



3 Металлический штампованный колпачок

23,57 26,18 28,79 31,40 34,01 36,62 39,23 41,84 44,45 47,07

4 Литой металлический колпачок 14,11 19,06 24,01 28,96 33,91 38,86 43,81 48,76 53,71 58,66 5 Фарфоровая 17,26 28,27 39,28 50,29 61,30 72,31 83,32 94,33 105,34 117,25 6 Металлическая литая 11,76 17,27 22,78 28,29 33,80 39,31 44,82 50,33 55,84 61,35

Примечание: В п. 1.5.2 и 1.5.3 вошло время на снятие оттисков


п/п Вид одиночных коронок

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Штампованный колпачок с

металлической защитой 11,91 15,06 18,21 21,36 24,15 27,66 30,81 33,96 37,11 40,26

2 Металлокерамическая 11,16 17,07 22,48 27,89 33,30 38,71 44,12 49,53 54,94 60,35 3 Металлические штампованные

спаянные - 10,63 12,82 15,01 17,20 19,39 21,58 23,77 25,96 28,15

Таблица 1.7.5. Оформление истории болезни Количество опорных зубов № Вид одиночных коронок




пластмассой 27,02 34,15 41,48 48,71 55,94 63,17 70,40 77,53 84,86 92,09

8 Металлическая литая 22,05 24,31 26,57 28,83 31,09 33,35 35,61 37,87 40,13 42,39 Примечание. 1. В п.1.7.2, п. 1.7.3 и п. 1.7.7 вошло время на припасовку облицовочной пластмассы. 2. В п. 1.7.5 вошло время на фиксацию каждой фарфоровой коронки и время затвердевания цемента


124

Таблица 2.1.1. Оформление истории больного Количество опорных зубов № Вид мостовидных протезов

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 С металлическими штампованными

коронками 12,73 13,34 13,95 14,56 15,17 15,78 16,39 16,90 17,61 18,22

2 С металлическими штампованными коронками облицованные пластмассой

12,73 13,34 13,95 14,56 15,17 15,78 16,39 16,90 17,61 18,22

3 С металлическими штампованными колпачками с фасеткой

12,73 13,34 13,95 14,56 15,17 15,78 16,39 16,90 17,61 18,22

4 С пластмассовыми коронками 12,73 13,34 13,95 14,56 15,17 15,78 16,39 16,90 17,61 18,22 5 Металлокерамические 12,73 13,34 13,95 14,56 15,17 15,78 16,39 16,90 17,61 18,22 6 С литыми коронками облицованные

пластмассой 12,73 13,34 13,95 14,56 15,17 15,78 16,39 16,90 17,61 18,22

7 С литыми коронками 12,73 13,34 13,95 14,56 15,17 15,78 16,39 16,90 17,61 18,22 Примечание. В разделе 2.1 приведена среднестатистическая величина показателей продолжительности данного клинического этапа на все виды опорных зубов, ввиду их незначительных расхождений с целью унификации ее величины.


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 С металлическими штампованными

коронками 44,01 50,40 56,79 63,18 69,57 75,96 82,35 88,74 95,13 101,52


44,01 50,40 56,79 63,18 69,57 75,96 82,35 88,74 95,13 101,52

3 С металлическими штампованными колпачками с фасеткой

44,01 50,40 56,79 63,18 69,57 75,96 82,35 88,74 95,13 101,52

4 С пластмассовыми коронками 45,10 51,58 60,06 67,54 75,02 82,50 89,98 97,46 104,94 112,42 5 Металлокерамические 32,78 43,33 53,88 64,43 74,98 85,53 96,08 106,63 117,18 127,73 6 С литыми коронками облицованные

пластмассой 32,78 43,33 53,88 64,43 74,98 85,53 96,08 106,63 117,18 127,73

7 С литыми коронками 32,34 42,25 52,26 62,27 72,28 82,29 93,30 102,31 112,32 122,33 Примечание. 1. В п.2.2.5; 2.2.6 и 2.2.7 не вошло время на снятие тисков, которое в основном проводится на следующем этапе. 2. При снятии же оттисков на данные виды мостовидных протезов, необходимо к исходной базовой норме времени на конкретный их вид, прибавить 22,93 мин. при снятии 1-го рабочего дуплексного и 1-го вспомогательного, или 30,26 мин. – 2-х дуплексных оттисков. 3. В п.2.2.1, 2.2.2, 2.2.3 и 2.2.5, 2.2.6 приведена среднестатистическая величина показателей продолжительности данного клинического этапа, на приведенные виды мостовидных протезов, ввиду их незначительных расхождений с целью унификации их величин.

5. 8,97 мин. - на подготовку к анестезии и обезболиваниезубов.

6. 4,38 мин. - на каждую дополнительную анестезиюопорных зубов.

7. 3,17 мин. - на каждый съемный протез при сочетанныхвариантах съемного и несъемного протезирования.

8. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-пов-торяемого времени на каждый опорный зуб при их покрытиизащитными средствами.

9. 10,7 мин. - постоянного и 12,06 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб при изготовлениивременных пластмассовых коронок.

10. 12,76 мин. - постоянного и 1,12 мин. переменно-пов-торяемого времени на каждый зуб при проведении ре-тракции.

11. При препаровке более 10 зубов необходимо к исход-ной норме времени на 10 зубов прибавить в п.2.2.1, 2.2.2,2.2.3 6,39 мин.; в п.2.2.4 7,48 мин.; в п. 2.2.5, 2.2.6 - 10,55мин. и в п.2.2.7 – 8,74 мин.

2.3. Снятие оттисков при изготовлении цельнолитыхконструкций мостовидных протезов

1. 31,18 мин. - на снятие одного рабочего дуплексного иодного вспомогательного оттисков.

2. 38,51 мин. - на снятие двух рабочих дуплексных оттис-ков.

Дополнение: При использовании приведенных ниже до-полнительных ортопедических вмешательств необходимок исходной базовой норме времени прибавить:

1. 12,76 мин.-постоянного и 1,12 мин. переменно-повторяемого времени на каждый зуб при проведенииретракции.

2. 7,36 мин. - на снятие каждого дополнительного от-тиска.

3. 6,42 мин. - на снятие окклюзионного блока.4. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-повто-

ряемого времени на каждый зуб при их повторном покрытии

защитными средствами.5. 5,29 мин. - постоянного и 2,38 мин. переменно-пов-

торяемого времени на каждый зуб, на снятие и повторнуюфиксацию временных пластмассовых коронок.

6. 6,20 мин. - постоянного и 6,63 мин. переменно-повто-ряемого времени на каждый зуб, на припасовку и фиксациювременных пластмассовых коронок изготовленныхлабораторным способом.

2.4. Определение центрального соотношении челюс-тей и межальвеолярной высоты

При определении центрального соотношения челюстейи межальвеолярной высоты на отдельном клиническомэтапе с использованием твердых восковых валиковнеобходимо:

1. 27,82 мин. - на проведение данного ортопедическоговмешательства с использованием 1-го твердого восковогоприкусного валика при не фиксированном прикусе.


3. 19,01 мин. - на проведение данного ортопедическоговмешательства с использованием 1-го твердого восковогоприкусного валика при фиксированном прикусе.

4. 31,38 мин. - на проведение аналогичного ортопе-дического вмешательства с использованием 2-х прикусныхваликов.

2.5. Припасовка металлических штампованных ко-ронок. Снятие оттисков, окклюзионного блока (табл. 2.5.3)

2.6 Припасовка каркаса мостовидных протезов (табл.2.6.4)

Дополнение: При использовании приведенных ниже до-полнительных ортопедических вмешательств необходимок исходной базовой норме времени, прибавить:

1. 8,97 мин. - на подготовку к анестезии и обезболиваниезубов при необходимости их допрепаровки.

2. 4,38 мин. - на дополнительную анестезию опорных

125



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 С металлическими

штампованными коронками 34,02 36,63 39,24 41,85 44,46 47,07 49,68 51,21 54,90 57,42


39,92 47,08 52,24 58,40 64,56 70,72 76,88 83,04 89,20 95,36

3 С металлическими штампованными колпачками

34,02 36,63 39,24 41,85 44,46 47,07 49,68 51,21 54,90 57,42

Примечание: 1. При необходимости определения центрального соотношения челюстей и межальвеолярной высоты на отдельном клиническом этапе см.раздел 2.4. 2. При припасовке более 10 коронок, необходимо к исходной базовой норме времени на 10 коронок, колпачков, прибавить в п.2.5.1 - 2,61 мин., в п.2.5.2 - 6,16 мин. и в п.2.5.3 - 2,61 мин.

Таблица 2.6.4. Оформление истории больного Количество опорных зубов № Вид мостовидных протезов Элементы

мостовидного протеза

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

коронки 11,48 13,80 16,12 18,44 20,76 23,08 25,40 27,72 30,04 32,36 1 С металлическими штам-пованными коронками зубы 2,08 4,16 6,24 8,32 10,40 12,48 14,56 16,64 18,72 20,80

коронки 11,48 13,80 16,12 18,44 20,76 23,08 25,40 27,72 30,04 32,36 2 С металлическими штам-пованными коронками облицованные пластмассой

зубы 2,08 4,16 6,24 8,32 10,40 12,48 14,56 16,64 18,72 20,80

колпачки 12,31 15,46 18,61 21,76 24,91 28,06 31,21 34,36 37,51 40,66 3 С металлическими штам-пованными колпачками и металлической защиткой

зубы 2,08 4,16 6,24 8,32 10,40 12,48 14,56 16,64 18,72 20,80

колпачки 14,45 20,62 26,79 32,96 39,13 45,30 51,47 57,74 63,81 69,98 4 Металлокерамические зубы 2,21 4,42 6,33 8,84 10,05 13,26 15,47 17,68 19,89 22,10

колпачки 14,45 20,62 26,79 32,96 39,13 45,30 51,47 57,74 63,81 69,98 5 С литыми коронками облицованные пластмассой зубы 2,21 4,42 6,33 8,84 10,05 13,26 15,47 17,68 19,89 22,10

коронка 12,65 19,93 27,21 34,49 41,77 49,05 56,33 63,61 70,89 78,17 6 С литыми коронками зубы 3,42 6,84 10,26 13,68 17,10 20,52 23,94 27,36 30,78 34,20

Примечание: 1. В п. 2.6.1, 2.6.2, 2.6.3 и п. 2.6.4, 2.6.5 приведена среднестатистическая величина показателей продол-жительности данного клинического этапа на приведенные виды мостовидных протезов, ввиду их незначительных расхождений с целью унификации их величин. 2. С целью унификации расчета врача искомой нормы в п. «коронки» «колпачки» введено постоянное время на ряд дополнительных вмешательств используемых при этом - 6,25 мин.

Таблица 2.7.5. Оформление истории больного Количество коронок, искусственных зубов Элементы

мостовидного протеза 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Коронки 11,42 16,59 21,76 26,93 32,10 37,23 42,44 47,61 52,78 57,95 Искусственные зубы 5,17 10,14 15,51 20,68 25,85 21,02 36,19 41,36 46,53 51,70

Примечание: с целью унификации расчета врача искомой нормы в п. «коронки» введено постоянное время на ряд допол-нительных вмешательств, используемых при этом - 6,25 мин.

зубов при необходимости их допрепаровки.3. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-пов-

торяемого времени на каждый зуб при их повторномпокрытии защитными средствами.


5. При припасовке более 10 коронок и более 10 ис-кусственных зубов входящих в конструкцию мостовидныхпротезов, необходимо к исходной базовой норме временина 10 данных структурных элементов, прибавить к п.2.6.1 и2.6.2 соответственно 2,32 и 2,08 мин., п.2.6.3 - 3,15 и 2,08 мин.,п.2.6.4, 2.6.5 - 6,17 и 2,21 мин. и п.2.6.6 - 7,28 и 3,42 мин.

2.7. Припасовка металлокерамических мостовидныхпротезов (табл. 2.7.5)

Дополнение: При использовании приведенных нижедополнительных ортопедических вмешательств необходи-мо к исходной базовой норме времени, прибавить:

1. 6,18 мин. - постоянного и 0,21 мин. переменно-пов-торяемого времени на каждый зуб при их повторном по-крытии защитными средствами.

2. 5,29 мин.- постоянного и 2,38 мин. переменно-пов-торяемого времени на каждый зуб, на снятие и повторнуюфиксацию временных пластмассовых коронок.

При припасовке более 10 коронок и более 10 металло-

керамических зубов, входящих в конструкцию мостовидныхпротезов, необходимо к исходной базовой норме временина 10 данных структурных элементов прибавить 5,17 мин.соответственно.

2.8. Припасовка и фиксация мостовидных протезовна цемент (табл. 2.8.6)

Дополнение: При использовании приведенных нижедополнительных ортопедических вмешательств необходимок исходной базовой норме времени, прибавить:

1. 10,03 мин. - постоянного времени на каждую допол-нительную фиксацию мостовидных протезов и сумму по-казателей переменно повторяемого времени, на коронку иискусственный зуб, соответственно, в п.2.8.1 - 2,62 и 2,19мин., в п.2.8.2 - 5,84 и 2,19 мин., в п.2.8.3 - 4,34 и 2,19 мин.,в п.2.8.4 и п.2.8.6 - 2,62 мин., в п.2.8.5 - 7,79 и 5,17 мин. и вп.2.8.7 - 6,8 и 2,13 мин.

2. 8,97 мин. - на подготовку к анестезии и обезболиваниезубов при необходимости их допрепаровки при фиксациипластмассовых мостовидных протезов.

3. 4,38 мин. - на дополнительную анестезию опорных зубов.4. 0,23 мин. - на снятие с каждого опорного зуба вре-

менной пластмассовой коронки.5. 5,11 мин. - постоянного и 4,77 мин. переменно-повто-

ряемого времени на каждую пластмассовую коронку приих перебазировке.


126

Уважаемые коллеги!В виду значительной объемности данного научно-при-

кладного исследования и принимая во внимание опреде-ленные условия и требования к оформлении статей, втораязаключительная часть данной статьи будет опубликована вследующем номере данного журнала.

Литература1. Бойко В. В. Обратная связь с пациентами: цели, организация,

итоги / В. В. Бойко // Экономика и менеджмент в стоматологии. –2002. – №1. – С. 58-64.

2. Грудянов А. И. Обоснование принципа организации приемабольных с заболеваниями пародонта по материалам хронометража/ А. И. Грудянов // Совершенствование организационных формстоматологической помощи: Труды ЦНИИС. – М. – 1986. – Т.13.– С.30-34.

3. Зыбин В. А. Анализ результатов хронометража рабочеговремени врачей стоматологов / В. А. Зыбин, М. И. Марков, А.А.Рувинская, Т.А. Смирнова, // Новое в стоматологии. – 1977. – Т.56.– №4. – С.75-76.

4. Лабунець В. А., Неспрядько В. П., Косенко К. Н. Методичніприйоми індивідуального розрахунку величини витрат робочогочасу стоматолога ортопеда на виготовлення найбільш поширенихвидів зубних протезів і різноманітних їх поєднань : Методичнірекомендації. / В. А. Лабунець, В. П. Неспрядько, К. Н. Косенко –Одеса, 1990. – 25 с.

5. Лабунец В. А. Продолжительность элементов врачебнойработы на клинических етапах оказания основних видовортопедической помощи / В. А. Лабунец, Т. В. Диева // Вісникстоматології. – 2003. – №3. – С. 39-45.

6. Лабунец В. А. Методические подходы определения величинвременних затрат врача на клинических етапах изготовлениязубних протезов / В. А. Лабунец, Т. В. Диева // Вісник стоматології.– 2003. – №4. – С. 95-101.

7. Разработка научных основ дифференцированногопланирования рабочего дня врачей стоматологов наортопедическом приеме// Отчет НИР.- Рук. В. А. Лабунец. –ГР.0100V01326. – 256с.

8. Лабунец В. А. Разработка проекта ведомственных нормвременних затрат врачебного труда на клинических етапахизготовления зубних протезов / В. А. Лабунец, Т. В. Диева // Вісникстоматології. – 2004. – №3. – С. 95-99

9. Лабунец В. А. Схема дифференцированного планированиярабочего дня врачей-стоматологов на ортопедическом приеме /В. А. Лабунец, Т. В. Диева // Вісник стоматології. – 2005. – №1. –С. 80-83.

10. Лабунец В. А. Дифференцирование планирования рабочегодня врача и времени назначения пациентов на клинический приемпри изготовлении адгезивных мостовидных протезов / В. А.

Лабунец, Т. В. Диева // Таврический медико-биологический весник.– 2006. – Том 9. – С. 202-207.

11. Лабунец В. А. Основы дифференцированного планиро-вания врача при изготовлении керамических виниров / В.А. Ла-бунец, М. И. Леснухин // Современная стоматология. – 2007. –№1. – С. 136-140.

12. Лабунец В.А. Дифференцирование планирования рабочегодня врачей-стоматологов на ортопедическом приеме. Монография/ Лабунец В.А., Диева Т. В. – Одесса. – 2006. – 150 с.

13. Садик С. А. Хронобиологический поход к лечению вклинике ортопедической стоматологии: автореф. дис. на соисканиеучен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.21 «Стоматология» / С.А. Садик – Москва, 2002. – 22 с.

14. Леонтьев В.К. Анализ и планирование деятельностистоматологической службы / В. К. Леонтьев, В. Д. Вагнер, В. И.Палуев, Н. А. Логинов // Экономика и менеджмент в стоматологии.– 2000. – №2. – 9-23.

Дієва Т.В.Методичні засади та алгоритм диференційованого плану-

вання робочого дня лікарів-стоматологів на ортопедичномуприйомі. (Частина I. Одиночні коронки, мостоподібні протези)

Інститут стоматології Національної академії медичних наукУкраїни, Одеса, Україна

Резюме. Проведено хронометражні вимірювання наданняортопедичної допомоги 31 лікарем-стоматологом в 8 стоматоло-гічних поліклініках протягом 121 робочого дня.

Зафіксовано більше 50 тисяч елементів роботи та їх тривалість.Розроблено норми часу лікаря на виготовлення основних видівзубних протезів на всіх клінічних етапах залежно від їх виду, об-сягу, структури та медико-технологічного способу виготовлення.

Запропоновано універсальну схема диференційованогопризначення пацієнтів на клінічний прийом в повній відповідностіз фактичною його тривалістю в кожному конкретному випадку.

Ключові слова: зубні протези, клінічний прийом, три-валість, час призначення пацієнтів.

T.V. DievaMethodical Foundations and Algorithm of Differentiated Plan-

ning of Orthopedist’ Working Day (Part I, Single Crowns, Pros-thetic Bridges)

Dentistry Institute of Ukrainian National Academy of MedicalSciences, Odesa, Ukraine

Abstract. Timing measurements of providing orthopedic care by31 dentists at 8 dental polyclinics within 21working day have beentaken.

More than 50 000 elements of work and their duration have beenfixed. Standard time needed by a doctor for manufacturing the maintypes of prostheses at all clinical stages depending on their type, vol-ume, structure, medical and dental technology have been developed.

Таблица 2.8.6. Оформление истории больного Количество опорных зубов № Вид мостовидных протезов Элементы

мостовидного протеза

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

коронки 23,32 25,94 28,56 31,18 33,80 36,42 39,04 41,66 44,28 46,90 1 С металлическими штам-пованными коронками зубы 2,19 4,38 6,57 8,76 10,95 13,14 15,33 17,52 19,71 21,90

коронки 26,55 32,39 38,23 44,07 49,91 55,75 61,59 67,43 73,27 79,11 2 С металлическими штам-пованными коронками облицованные пластмассой

зубы 2,19 4,38 6,57 8,76 10,95 13,14 15,33 17,52 19,71 21,90

коронки 25,04 29,38 33,72 38,06 42,40 46,74 51,08 55,42 59,76 64,10 3 С металлическими штам-пованными колпачками с фасеткой

зубы 2,19 4,38 6,57 8,76 10,95 13,14 15,33 17,52 19,71 21,90

коронки 22,41 25,03 27,65 30,27 32,89 35,51 38,13 40,75 43,37 45,99 4 Металлокерамические зубы - - - - - - - - - -

коронки 29,0 36,79 44,58 52,37 60,16 67,95 75,74 83,53 91,32 99,11 5 С литыми коронками обли-цованные пластмассой зубы 5,17 10,34 15,51 20,68 25,85 31,02 36,19 41,19 46,53 51,70

коронки 22,41 25,03 27,65 30,27 32,89 35,51 38,13 40,75 43,37 45,99 6 С литыми коронками зубы - - - - - - - - - -

коронки 27,5 34,3 41,1 47,9 54,7 61,5 68,3 75,1 81,9 88,7 7 Пластмассовые зубы 2,13 4,26 6,39 8,52 10,65 12,78 14,91 17,04 19,17 21,30

Примечание. 1. В п.2.8.2, 2.8.3, 2.8.5 и п.2.8.7 вошло время на их припасовку облицовочной пластмассы. 2. В п.2.8.4 и 2.8.6 отсутствует время на искусственные зубы так как оно вошло на предыдущем этапе на припасовку. 3. В п. «коронки» вошло постоянное время на ряд дополнительных вмешательств, используемых при этом. 4. Искомая величина нормы времени на данный вид ортопедических вмешательств определяется путем суммирования исходного числа коронок и искусственных зубов входящих в структуру мостовидных протезов

127


A universal scheme of differential making patients’ appointmentwith dentists in accordance with its actual duration in each specificcase has been offered.

Keywords: prostheses, dental appointment, duration, patients’appointment time.


УДК 614.2+ 616-056.2+616-084+616.62-003.7Соломчак Д. Б.Аналіз організації диспансерного спостереження хворих на сечокам’яну хворобуІвано-Франківський національний медичний університет, м. Івано-Франківськ, Україна[email protected]

Резюме. Провели оцінку даних 282 «Контрольних карт дис-пансерного нагляду» (ф. № 030/о) за хворими на СКХ, які зна-ходяться на диспансерному спостереженні в лікарів-урологів амбу-латорних підрозділів закладів охорони здоров’я Івано-Фран-ківської області. Встановлено, що існуюча нормативно-правовабаза щодо медико-технологічних стандартів медичної допомогипри СКХ (2004, 2007 рр.) не відповідає сучасним вимогам до такихдокументів і не містить чітких рекомендацій до термінів та обсягудиспансерного спостереження. При аналізі структури за віком,статтю, місцем проживання і медичного спостереження пацієнтів,що знаходяться на диспансерному обліку з приводу СКХ, шляхівїх взяття на облік встановлені організаційні недоліки щодо вчас-ності виявлення та охоплення хворих належним лікуванням і спо-стереженням. Показано, що низький рівень оперативного ліку-вання хворих на СКХ (51,1%) на тлі недотримання основних вимогдиспансерного нагляду (неповне охоплення контрольними огля-дами уролога – 54,0%, лабораторними – 47,6% і ультразвуковими –39,8% обстеженнями) призводять до недостатньої його ефектив-ності і соціально-економічних збитків: значна частка осіб знаходи-лись на обліку понад десять років (18,8%), високий відсоток дис-пансерних хворих мали занедбані форми СКХ (15%), часті уск-ладнення (12,4%) і рецидиви (11,8%), вимагали дороговартісногостаціонарного лікування (0,4 випадки госпіталізації в рік на одногодиспансерного хворого) та ставали інвалідами в працездатномувіці (5%).

Ключові слова: сечокам’яна хвороба, диспансерне спосте-реження.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Сечокам’яна хвороба (СКХ) – одна з найбільш поширенихпатологій нирок і сечових шляхів, що характеризується стій-ким зростанням захворюваності практично у всіх країнахсвіту [2, 3]. За даними ряду епідеміологічних дослідженьдіагноз СКХ зустрічається у 4-5% дорослого населення пла-нети, а темпи приросту первинної захворюваностіколиваються у межах 0,5-5,3% [6, 13].

В Україні епідеміологічна ситуація щодо СКХ також не-сприятлива. За даними О. Ф. Возіанова із співавторами(2010) на це захворювання страждає близько 7% дорослогонаселення нашої держави, а високі темпи приросту захво-рюваності (20%) вказують на прогноз подальшого розпов-сюдження патології [4].

Актуальність проблеми СКХ значною мірою посилю-ється тим, що на неї хворіють здебільшого люди молодогопрацездатного віку. Причому, хвороба має тривалий, часторецидивуючий перебіг з прогресуючим порушенняманатомічного і функціонального стану нирок і сечовивіднихшляхів, яке з часом призводить до розвитку хронічної хво-роби нирок, а отже стійкої непрацездатності та летальності[5, 11, 14].

Оскільки частота рецидивів при СКХ може досягати 80%випадків, на думку більшості науковців, жодне оперативнелікування з видалення конкрементів не досягає належногоефекту без наступної комплексної та індивідуальної підібра-

ної метафілактики (протирецидивного лікування) [7].Дані наукових доказових досліджень покладені в основу

вітчизняних нормативних документів, що регламентуютьстандарти ведення хворих на СКХ (наказ МОЗ України№604 від 06.12.2004 р.).

Мета дослідження: проаналізувати повноту дотриманнястандарту диспансерного нагляду за хворими на сечокам’янухворобу та його ефективність.

Матеріал і методи дослідженняПровели експертну оцінку даних 282 «Контрольних карт дис-

пансерного нагляду» (ф. № 030/о) за хворими на СКХ, якізнаходяться на диспансерному спостереженні в лікарів-урологівамбулаторних підрозділів закладів охорони здоров’я Івано-Фран-ківської області, на предмет їх відповідності положенням наказуМОЗ України № 604 від 06.12.2004 р. Науковою базою дослід-ження стали Івано-Франківська міська поліклініка № 2 (70 карт),поліклінічні відділи Надвірнянської (31), Коломийської (35), Рога-тинської (35), Косівської (45), Богородчанської (38) центральнихрайонних лікарень та Бурштинської міської лікарні (28).

Статистичну обробку даних проводили з використанням мож-ливостей програмного забезпечення Ms Exsel. Враховуючи, щоотримані дані переважно були категорійними (якісними), дляоцінки достовірності різниці отриманих даних в групах порівняння(за віком, статтю, місцем проживання та спостереження за хворим)використовували критерій відповідності З2.

Результати дослідження та їх обговоренняВстановлено, що на диспансерному обліку достовірно

більше жінок: 58,9±2,9% проти 41,1±2,9% чоловіків, не-залежно від віку і місця спостереження (р>0,05). Це при-близно відповідає співвідношенню за цією ж ознакою офі-ційно зареєстрованих всіх випадків захворювання в областіу середньому за десять років (55,2% проти 44,8% відпо-відно). Враховуючи, що за даними епідеміологічних дослід-жень захворюваність серед чоловіків насправді вища, ніжсеред жінок [9, 10, 12], такі дані, на наш погляд, можутьбути відображенням загальновідомого факту, що жінкибільш дисципліновані і краще дотримуються рекомендаційлікарів, ніж чоловіки.

Більшість осіб, які знаходяться на обліку, - мешканці міст(60,0%).

Аналіз вікової структури диспансерних хворих підтвер-див дані офіційної статистики і наукових досліджень, щодві третини з них – це особи працездатного віку (70,2±2,7%),і це в черговий раз підкреслює соціально-економічне зна-чення проблеми [1, 8, 10]. Разом з тим, встановлені суттєвіколивання вікової структури осіб, які знаходяться під дис-пансерним спостереженням, в різних закладах охорони здо-ров’я (р<0,01). Зокрема, у Бурштинській міській лікарні таІвано-Франківській міській поліклініці № 2 досить значначастка осіб старших 60 років – 39,3% та 44,3% відповідно,що не відповідає віковій структурі цих міст і вказує на


128

організаційні недоліки.Попри те, що дві третини диспансерних хворих - праце-

здатного віку, тільки 55,6% з них працюють, решта безро-бітні (11,3%), пенсіонери (17,2%) чи інваліди (14,6%).

На жаль, існуюча нормативно-правова база щодо стан-дартів надання медичної допомоги при СКХ застаріла. На-кази МОЗ України № 604 від 06.12.2004 р. та № № 330 від15.06.2007 р. не відповідають сучасним вимогам до створен-ня медико-технологічних документів (Наказ МОЗ України№ 751 від 28.09.2012 р.). Очевидно тому у зазначених доку-ментах відсутні чіткі вимоги щодо термінів і критеріїв пере-бування на диспансерному обліку з приводу СКХ. Орієнтов-ним строком спостереження для запобігання і вчасного вияв-лення рецидивів каменеутворення вказано 1-5 років з мо-менту виявлення захворювання.

Як видно на рис. 1, майже дві третини обстежених (64,9%сумарно) знаходяться на обліку впродовж вказаного часу.

Проте, решта, а це 35,1% перебувають під спостережен-ням уролога понад 5 років, у т.ч. 18,8 % - понад 10 років, щовказує на можливі рецидиви каменеутворення, неефектив-ність диспансерного нагляду, методів лікування та метафі-лактики. У різних закладах охорони здоров’я тривалістьдиспансерного нагляду суттєво відрізнялась між собою(р<0,001). Зокрема, в Івано-Франківській МП № 2 на моментобстеження практично 50,0% хворих стояли на обліку понад10 років. Разом з тим, в Бурштинській МЛ, де як уже вка-зувалось на обліку перебуває значначастка осіб похилого віку, тривалістьдиспансерного нагляду практичнотака ж як в середньому по області, що,на наш погляд, вказує на пізнє вияв-лення патології.

Як ілюстрація, у 100% обстеженихпацієнтів, які знаходяться під спосте-реженням, СКХ виявлена при само-зверненні за медичною допомогою, іжодного активного випадку – під часпрофілактичних оглядів.

Структура причин перебування надиспансерному обліку представленана рис. 2.

Як видно на рис. 2, половина об-стежених (51,8%) перебували на дис-пансерному обліку з приводу каменівнирок і ще третина з приводу каменівнижчих відділів сечовидільної сис-теми – сечоводів (28,0%), поєднанонирок і сечоводів (2,8%) та сечовогоміхура (2,4%). Однак, практично 15%

хворих стояли на обліку з приводу занедбаних форм СКХ –кораловидного каменя (11,3%) чи взагалі втрати нирки(3,5%). Особливо висока частка кораловидних каменів середжінок (15,1% проти 6,0% серед чоловіків, р<0,05), а такожобстежених Бурштинської МЛ (21,4%) та Івано-Фран-ківської МП №2 (18,6%), де, як уже вказувалось, структурадиспансерних хворих відрізнялась високою часткою осібпохилого віку. Все це, на наш погляд, вказує на неефектив-ність диспансерного спостереження, пізнє виявлення і від-сутність адекватного лікування.

Як наслідок, у 12,4±1,9% хворих на СКХ, що знаходятьсяна диспансерному спостереженні, є ускладнення – головнимчином вторинний калькульозний пієлонефрит (11,0%) тахронічна ниркова недостатність (1,4%). Однак, суттєві роз-біжності у частоті ускладнень по окремих районах (р<0,001)від 0 до 63% вказують не стільки на реальну їх поширеність,скільки недоліки ведення облікових «Контрольних картдиспансерного нагляду». Підтвердженням цьому є й тойфакт, що практично не відзначені супутні захворювання,зокрема такі характерні для патології нирок, як гіпертензія(0,35%).

На неадекватність лікування СКХ вказує те, що тількиполовина хворих, незалежно від віку чи статі, перенеслиоперативне втручання (51,1±3,0%). Причому, відсотокпрооперованих суттєво відрізняється у різних закладахохорони здоров’я – від 22,6% у Надвірнянській ЦРЛ до91,4% у Коломийській ЦРЛ (р<0,001), тобто залежить віддоступності медичної допомоги у всіх її аспектах.

Аналіз виду оперативних втручань (рис. 3) показав, щотретині хворих (30,5%) проводились відкриті оперативнівтручання, в той час як сучасні малотравматичні методивикористовувались недостатньо: малоінвазивні втручання – у43,3%, екстракорпоральна ударно-хвильова дистанційналітотрипсія (ЕУХДЛТ) – тільки у 26,2% випадків операцій.

Суттєві відмінності у структурі оперативних втручань урізних закладах охорони здоров’я (р<0,001) вказує на залеж-ність цього показника від забезпеченості сучасним облад-нанням і медперсоналом належної кваліфікації, а відповідно –їх доступності для населення.

Більшість прооперованих перенесли одну операцію(88,2%). Разом з тим, 9,7% прооперовані двічі, а 2,1% - тричі,що вказує на значну частоту рецидивів СКХ, практично укожного десятого хворого, а отже низьку ефективність дис-пансерного спостереження і відсутність метафілактики.

Поясненням цьому може бути встановлене недотриман-ня стандарту диспансерного спостереження. Так, у кожнійкарті були вказані рекомендації періодичності контрольних

Рис. 1. Розподіл осіб, які знаходяться на диспансерномуобліку з приводу СКХ, за тривалістю захворювання

4 роки14%

5-9 років16%

10 і більше19%

до 1 року18%

2 роки18%

3 роки15%

Рис. 2. Структура причин взяття на диспансерний облік хворих на СКХ,у т.ч. чоловіків і жінок

129


відвідувань уролога – 2 рази в рік. Проте, тільки 55,0±3,0%пацієнтів дотримувались такої кратності, а решта, тобтопрактично половина (45,0%) – частково або й зовсім недотримувались.

Відповідно до діючих нормативних документів рекомен-дується також проводити контрольне лабораторне, ультра-звукове та рентгенологічне обстеження. Враховуючи, щочастота їх проведення у діючих нормативних документах(накази МОЗ України № 604 від 06.12.2004 р. та № № 330від 15.06.2007 р.), як уже зазначалось, вказана нечітко, екс-пертну оцінку повноти виконання цих досліджень прово-дили, виходячи з того, що контрольний огляд уролога безлабораторних даних і результатів УЗД взагалі недоцільний(тобто їх кратність також повинна становити два рази в рік),а рентген слід проводити за показами (як свідчить досвід –приблизно один раз в рік). Проте, як видно на рис. 4, тільки47,6% пацієнтів були охоплені необхідною частотою лабо-раторних обстежень і 39,8% - УЗД.

На неефективність диспансерного спостереження вказуєй те, що після взяття на облік в середньому на одного диспан-серизованого пацієнта припадало 0,4 випадки госпіталізаціїв рік, тобто приблизно раз у два-три роки кожен диспансери-зований проходив дороговартісне стаціонарне лікування,очевидно внаслідок загострення. Причому, половина цихвипадків госпіталізації обходились без оперативних втру-

чань (45,9±2,2%). Тільки кожен п’ятий обстежений пацієнт(22,0±2,5%) жодного разу не проходив стаціонарного ліку-вання.

Недостатньо використовуються при диспансеризаціїможливості санаторно-курортного лікування, показаного вплані запобігання рецидивам хвороби. Тільки 17,7±2,3%осіб, що знаходяться на диспансерному обліку з приводуСКХ, були охоплені цим видом реабілітаційного лікування,можливо внаслідок високої його вартості та низькоїдоступності.

Негативним наслідком неналежного диспансерногонагляду є те, що приблизно 5% диспансеризованих стаютьінвалідами ще у працездатному віці (5,2±2,3% в 50-59 років)та ще 4,8±2,3% у віці понад 60 років.

Висновки1. Встановлено, що існуюча нормативно-правова база

щодо медико-технологічних стандартів медичної допомогипри СКХ (2004, 2007 рр.) не відповідає сучасним вимогамдо таких документів і не містить чітких рекомендацій дотермінів та обсягу диспансерного спостереження.

2. При аналізі структури за віком, статтю, місцем про-живання і медичного спостереження пацієнтів, що зна-ходяться на диспансерному обліку з приводу СКХ, і шляхівїх взяття на облік встановлені організаційні недоліки щодовчасності виявлення та охоплення хворих належним ліку-ванням і спостереженням.

3. Показано, що низький рівень оперативного лікуванняхворих на СКХ (51,1%) на тлі недотримання основних вимогдиспансерного нагляду (неповне охоплення контрольнимиоглядами уролога – 54,0%, лабораторними – 47,6% і ультра-звуковими – 39,8% обстеженнями) призводять до недостат-ньої його ефективності і соціально-економічних збитків:значна частка осіб знаходились на обліку понад десять років(18,8%), високий відсоток диспансерних хворих мали занед-бані форми СКХ (15%), часті ускладнення (12,4%) і реци-диви (11,8%), вимагали дороговартісного стаціонарного ліку-вання (0,4 випадки госпіталізації в рік на одного диспансер-ного хворого) та ставали інвалідами в працездатному віці (5%).

Перспективи подальших досліджень полягатимуть вобґрунтуванні та розробці моделі удосконалення існуючоїсистеми профілактики СКХ та її ускладнень.

Література1. Боржієвський А. Ц. Сучасні алгоритми лікування хворих

на сечокам’яну хворобу / А. Ц. Боржієвсь-кий // Урологія. – 2005. – №2. – С. 39-42.

2. Боржієвський А.Ц. Уретеролітіаз:(урологічні аспекти) : [монографія] / А.Ц.Боржієвський, С.О. Возіанов; МОЗ Ук-раїни, Ін-т урології АМ Н України,Львівський нац. медичний ун-т ім. Д.Галицького. – Львів: Видавничий Дім“Високий замок”, 2007. – 263с.

3. Борисов B.B. Мочекаменная бо-лезнь. Терапия больных камнями почеки мочеточников [монография] / В.В.Борисов, Н.К. Дзеранов. – М., 2011. – 88с.

4. Возіанов О. Ф. Динаміка захворю-ваності та поширеності сечокам’яної хво-роби серед дорослого населення України/ О. Ф. Возіанов, С. П. Пасєчніков, Н.О.Сайдакова, С. П. Дмитришин // Здоровьемужчины. – 2010. – № 2 (33). – С. 17-24.

5. Дзеранов Н. К. Мочекаменная бо-лезнь. Клинические рекомендации. / Н.К. Дзеранов, Н. А. Лопаткин. – М. : Изда-тельство «Оверлей», 2007. – 296c.

6. Єрмоленко Т. І. Фармакоекономічнаоцінка консервативної терапії сечо-кам’яної хвороби із застосуванням новоговітчизняного уролітика «Фларосукцин» /

Рис. 3. Структура оперативних втручань, перенесениххворими, що знаходяться на диспансерному обліку

Рис. 4. Повнота виконання стандартних обстежень хворих на СКХ, що знаходятьсяна диспансерному обліку

Рентгенобстеження


130

Т. І. Єрмоленко, Т. С. Жулай // Клінічна фармація. – 2011. – Т.15,№3. – С. 17-20.

7. Тиктинский O. П. Мочекаменная болезнь [монография] / O. П.Тиктинский, В. П. Александров – СПб: «Питер», 2000. – 384 с.

8. Шекар Кумаран М.Г., Пралхад С. Патки Оценка аюрведи-ческого средства (Цистон) при мочекаменной болезни: двойноеслепое плацебо-контролируемое исследование / М. Г. ШекарКумаран , Пралхад С. Патки // Здоровье мужчины. – 2013. – №1(44). – С. 82-86.

9. Яненко Э. К. Современные тенденции в эпидемиологии,диагностике и лечении мочекаменной болезни / Э. К. Яненко, Д.С. Меринов, О. В. Константинова и соавт. // Экспериментальнаяи клиническая урология. – 2012. – №3. – С. 19-24.

10. Coe FL Kidney stone disease / FL Coe, A. Evan, E. Worcester//The Journal of Clinical Investigation. – 2005. – Vol. 115(10). – P.2598–2608.

11. Hesse A. Urinary Stones. Diagnosis, treatment, and Preven-tion of Recurrence 3rd revised and enlarged edition / A. Hesse, HG.Tiselius, R. Siener, B. Hoppe. – 2009. – 232p.

12. Indridason O.S. Epidemiology of kidney stones in Iceland: apopulation – based study/ O.S. Indridason, S. Birgisson, V.O. Edvard-sson et al. // Scandinavian journal of urology and nephrology. – 2009.– Vol. 40, №3. – Р. 215-220.

13. Knoll T. Epidemiology, Pathogenesis and Pathophysiology ofUrolithiasis / T. Knoll // European Urology Supplements. – 2010. –Vol. 9. – P. 802-806.

14. Tьrk C. EAU Guidelines on urolithiasis / C. Tьrk, T. Knoll, A.Petrik, K. et al. // European Association of Urology. – 2011. – P. 1-104.

Соломчак Д.Б.Анализ организации диспансерного наблюдения больных

мочекаменной болезньюИвано-Франковский национальный медицинский университет,

г. Ивано-Франковск, Украина[email protected]Резюме. Провели оценку данных 282 «контрольных карт дис-

пансерного наблюдения» (ф. № 030 / о) за больными МКБ, которыенаходятся на диспансерном наблюдении у врачей-урологов амбу-латорных подразделений учереждений здравоохранения Ивано-Франковской области. Установлено, что существующая норма-тивно-правовая база по медико-технологическим стандартаммедицинской помощи при МКБ (2004, 2007 гг.) не соответствуетсовременным требованиям к таким документам и не содержитчетких рекомендаций к срокам и объему диспансерного наблю-дения. При анализе структуры по возрасту, полу, месту проживанияи медицинского наблюдения пациентов, находящихся на диспан-серном учете по поводу МКБ, путей их постановки на учет уста-

новлены организационные недостатки в своевременностивыявления и охвата больных надлежащим лечением и наблю-дением. Показано, что низкий уровень оперативного лечения боль-ных МКБ (51,1%) на фоне несоблюдения основных требованийдиспансерного наблюдения (неполный охват контрольнымиосмотрами уролога - 54,0%, лабораторными - 47,6% и ультразву-ковыми - 39,8% обследованиями) приводят к недостаточной егоэффективности и социально-экономическим убыткам: значитель-ная доля лиц находились на учете более десяти лет (18,8%), вы-сокий процент диспансерных больных имели запущенные формыМКБ (15%), частые осложнения (12,4%) и рецидивы (11,8%),требовали дорогостоящего стационарного лечения (0,4 случаи гос-питализации в год на одного диспансерного больного) и стано-вились инвалидами в трудоспособном возрасте (5%).

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, диспансерноенаблюдение.

D.B. SolomchakAnalysis of Organization of Dispensary Observation of Patients

with UrolithiasisIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. 28 medical charts (p. № 030 / o) of patients with urolith-

iasis were assessed. The patients were under dispensary control of urol-ogists in ambulatory departments of healthcare institutions in Ivano-Frankivsk region. It has been found that the existing regulatory andlegal framework for medical and technological standards of medicalcare in case of urolithiasis (2004, 2007) doesn’t correspond to modernrequirements and doesn’t contain distinct requirements to the termsand scope of outpatient observation. Organizational disadvantages re-garding timeliness of detection and ensuring of patients with appropri-ate treatment and observation were identified while analyzing the struc-ture by age, sex, place of residence, ways of registration and medicalsupervision of patients with urolithiasis under outpatient control.

When the basic requirements of dispensary observation were notmaintained (incomplete coverage of urologist control examinations –54.0%, laboratory tests – 47.6% and ultrasound examinations – 39.8%),the low level of surgical treatment in patients with urolithiasis (51.1%)led to its insufficient efficiency and social and economic losses. Manypeople had been registered more than ten years (18.8%), a high per-centage of clinical patients had abandoned forms of urolithiasis (15%),frequent complications (12.4%) and recurrences (11.8%), requiredexpensive inpatient treatment (0.4 hospitalizations per year per onedispensary patient) and became disabled in the working age (5%).

Key words: urolithiasis, dispensary observation.


УДК 616.61 - 006.6 - 037 - 033.2Строй О.О.Прогнозування імовірності розвитку метастазів у хворих з раком ниркиКафедра урології (зав. каф. – проф. Борис Ю.Б.)Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, Україна

Резюме. Прогнозування розвитку метастазів після хірургічноголікування хворих з нирково-клітинним раком (НКР) є предметомактивних сучасних наукових досліджень. Метою даного дослід-ження було створення власної методики прогнозування імовірностіподальшої дисемінації процесу серед хворих з НКР, яким буловиконано оперативне лікування. Всього в даному дослідженнівизначалося 49 показників у 343 пацієнтів з НКР.

Для створення прогностичної моделі та відбору найбільш зна-чущих чинників використовувався коефіцієнт лінійної кореляціїПірсона. Було відібрано 11 показників, яким, за даними статистич-ного аналізу, притаманний найбільш тісний кореляційний зв’язокз показниками метастазування. Із застосуванням методики ранжи-

рування параметрів було створено прогностичну шкалу, що до-зволяє передбачити імовірність розвитку метастазів після хірур-гічного лікування у хворого з НКР в кожному конкретному випадку.

Ключові слова: рак нирки, метастазування, прогнозування.

Постaнoвка пpoблеми i aналiз остaннiх дoслiджень.Основним методом лікування хворих з нирково-клітиннимраком (НКР) є хірургічне втручання. Однак, навіть за умовиповного видалення первинної пухлини у післяопераційномуперіоді залишається імовірність подальшого прогресуваннязахворювання.

131


Згідно зі статистичними даними на момент встановлен-ня діагнозу “рак нирки” віддалені метастази присутні у 20-30% пацієнтів [9, 11]. Зрозуміло, що прогноз захворюванняу цієї категорії хворих є важким, навіть за умови радикаль-ного лікування та застосування таргетної терапії [1].

Ще у 20-30% пацієнтів з відсутністю метастатичних ура-жень на момент хірургічного лікування, в післяопераційномуперіоді, з’являються віддалені метастази [7, 11]. Враховуючизначний загальний відсоток пацієнтів з НКР, у яких можливапоява віддалених метастазів, проблема прогнозування їхрозвитку є актуальною з огляду на погіршення прогнозу уцієї категорії хворих.

Актуальність розробки простої у застосуванні методикипрогнозування імовірності розвитку метастазів у хворих зНКР не викликає сумнівів, оскільки у практичній роботі лі-каря-уролога вкрай важливим є передбачення імовірних ре-зультатів лікування вказаної категорії хворих. Враховуючитенденцію до змін деонтологічних стандартів у світовій таукраїнській онкоурології у напрямку ширшого залученняпацієнта до прийняття ним усвідомленого рішення відноснотактики лікування, існує запит на створення прогностичноїметодики, яка зможе передбачити імовірність появи мета-стазів, що певним чином може вплинути на об’єм та крат-ність заходів диспансеризації у профільних пацієнтів.

Метою даної роботи було створення на основі резуль-татів власних досліджень оригінальної методики прогнозу-вання імовірності появи віддалених метастазів у хворих наНКР, яким попередньо було виконано оперативне лікування.

Матеріал і методи дослідженняУ даному дослідженні визначалось 38 клінічних показників у

327 пацієнтів із НКР, які характеризували загальний стан пацієнта,дані клініко-лабораторних та інструментальних досліджень,патоморфологічні характеристики пухлин та 11 показників, щохарактеризували стан імунної відповіді у хворих на НКР на різнихстадіях пухлинного процесу.

Серед клінічних показників було 4 загально-конституційніпоказники включно зі статтю досліджуваних, 7 показників за-гального аналізу крові, 6 показників біохімічного аналізу крові, 5показників загального аналізу сечі, 5 показників коагулограми, 11показників пухлинного процесу. З метою оцінки імунного статусухворих на НКР до та після оперативного втручання також прово-дилось визначення 11 показників клітинного імунітету та цитокіно-вого статусу. Для досягнення мети даної роботи попередньо булопроаналізовано наявність/відсутність статистично значимогозв’язку кожного з цих факторів із показниками метастазуванняпервинної пухлини з огляду на суттєве значення появи віддаленихметастазів у прогнозуванні перебігу захворювання.

З метою створення прогностичної моделі та селекції найбільшзначимих факторів визначався коефіціент лінійної кореляції Пір-сона (r), за яким визначалась прогностична цінність усіх дослід-жуваних показників. Значення коефіцієнта лінійної кореляції інтер-претувались наступним чином:

r 0,5 – значний кореляційний зв’язок;r= 0,3 … 0,5 – помірний кореляційний зв’язок;r= 0,1 … 0,3 – слабкий кореляційний зв’язок;r 0,1 – дуже слабкий кореляційний зв’язок.Для встановлення взаємозв’язку між появою метастазів та

стадією пухлини застостовувася тест Бреслоу (Breslow) із визна-ченням критерію хі-квадрат [15].

Результати дослідження та їх обговоренняУ більшості досліджуваних показників було виявлено

відсутність кореляції із появою метастазів НКР у післяопера-ційному періоді. На особливу увагу заслуговує той факт, щожоден із досліджуваних показників імунного стану не виявивпринаймні помірної кореляції із вищевказаними парамет-рами (r 0,1).

Натомість, для всіх досліджуваних патоморфологічниххарактеристик пухлини було виявлено сильний та помірнийкореляційний зв’язок із розвитком метастазів.

Високу кореляцію із метастазуванням у досліджуваних

пацієнтів виявив показник ШОЕ. Серед хворих із НКР І ста-дії за TNM середній показник ШОЕ до операції становив17,9 мм/год., серед хворих ІІ стадії - 25,0 мм/год, серед хво-рих ІІІ стадії - 35,2 мм/год, а серед хворих IV стадії - 43,4мм/год. Зміни ШОЕ достовірно пов’язані зі стадією пухлин-ного процесу (р<0,05).

Іншим важливим клінічним показником був загальнийстан пацієнта (в оригіналі - performance status) за шкалоюKarnofsky, що є стандартизованим критерієм загальногостану пацієнта, який враховує як соціально-адаптаційнийстан онкологічного хворого, так і його якість життя та вира-женість симптоматики [8].

На наступному етапі було проведено попарне обчисленнякоефіцієнтів лінійної кореляції (r) усіх досліджуваних показ-ників із появою/відсутністю метастазів в післяопераційномуперіоді.

З результатів досліджень випливає, що для 8 досліджу-ваних показників притаманна сильна кореляція з імовір-ністю метастазування, для 3 показників – помірна кореляція,та для решти показників –– слабка кореляція або відсутністьбудь-якої кореляції.

Значення коефіцієнтів лінійної кореляції стали матеріа-лом для завершального етапу дослідження. Детальний пере-лік показників, що увійшли до нього та опис критеріїв їхвключення представлений далі.

На основі результатів власних досліджень було розроб-лено методику прогнозування метастазування серед хворихна НКР, яким було виконано хірургічне лікування.

Критерієм включення параметрів, що могли мати про-гностичне значення у подальший етап дослідження – роз-робку прогностичної шкали, була абсолютна величина кое-фіцієнта лінійної кореляції. При цьому до уваги брали лишеті 11 показників, які виявили сильний та принаймні помірнийстатистично значимий кореляційний зв’язок; показники ізслабким кореляційним зв’язком та ті, які зовсім некорелювали із показниками метастазування пацієнтів, доуваги, відповідно, не брались.

Отже, було відібрано 11 показників, яким, за данимистатистичного аналізу, притаманний найбільш тіснийкореляційний зв’язок із показниками метастазування. До нихвідносились параметри Т та N (за системою TNM 2009 р.),розмір пухлини, локалізація пухлини, тип клітинної будови,ступінь ядерного поліморфізму за Fuhrman (ЯПМ), стан пу-хлинної псевдокапсули, характер росту пухлини, наявністьнекрозів в препараті пухлини; ШОЕ та індекс загальногостану пацієнта за стандартизованою шкалою Karnofsky.

Бал, який присвоюється кожному показникові в данійсхемі, є відображенням прогностично вагових коефіцієнтівкожного із досліджуваних факторів, що були одержані внас-лідок розрахунків із використанням вищезгаданих методівстатистичної обробки даних.

Усі статистично значимі показники лінійної кореляціїзважувалися (стандартизувалися) відносно своєї величини,надаючи можливість кожному з них присвоїти певний бал.

На першому етапі проводився розрахунок абсолютногозначення (розрахунок модуля) кожного із вищезазначенихпоказників з метою отримання гомогенно-позитивних зна-чень (позбутися знаку).

На другому етапі проводилось сортування коефіціентівлінійної кореляції від найменшого значення до найбільшогоз урахуванням усіх варіантів показників.

На завершальному етапі проводились розрахунки про-гностичних балів за кожним параметром відповідно до вели-чини ефекту r, згідно з рекомендаціями Cohen J, 1988 p, яквідображено у таблиці 1 [2].

Сумарний прогностичний бал пацієнта за розробленоюавтором шкалою коливається в межах 0-20 балів. Кількіснаоцінка цих показників у балах представлена у таблиці 2. Піс-ля визначення оцінки кожного показника потрібно лишепідсумувати бали, щоб одержати сумарний бал.


132

Залежно від сумарного прогностичного балу пацієнтівбуло умовно поділено на групи сприятливого прогнозу (0-8балів), сумнівного прогнозу (9-12 балів) та несприятливогопрогнозу (13-20 балів).

В подальшому, із застосуванням методики Field А., в2009 p, було вираховано залежність розрахункового мета-стазування від прогностичного балу, що дозволяє спрогно-зувати появу метастаз у пацієнта [4].

Імовірність виникнення метастазів визначалась протягомперших 6 місяців, протягом 6-18 місяців та протягом 18-36місяців після хірургічного втручання (табл. 3).

При цьому було розроблено власну шкалу оцінки імо-вірності метастазування протягом перших 6 місяців, про-тягом 6-18 місяців та протягом 18-36 місяців після хірур-гічного втручання (Рис. 1).

Практичне застосування запропонованої методики роз-глянуто на прикладі пацієнта із наступними даними: пацієнтчоловічої статі із діагнозом НКР зліва T2N0M0, пухлинарозміром 8 см, що виходить з верхнього полюсу нирки, кон-венційний тип, ІІІ ступінь ЯПМ, пухлинна псевдокапсулапроросла, характер росту солідний, наявні вогнища некрозу

в пухлині; ШОЕ до операції 43 мм/год. Згідно зі шкалоюзагального стану пацієнта йому присвоєно індекс К 65. Про-гностичний бал у цьому випадку буде вираховуватись на-ступним чином: 1 (Т2) + 0 (N0) + 0 (M0) + 1 (розмір пухлини> 4 см) + 0 (верхн. полюс) + 1 (конв. тип) + 1 (ІІІ ст. ЯПМ) + 2(проросла капсула) + 0 (сол. хар. росту) + 1 (некроз) + 2(ШОЕ > 40 мм/год) + 1 (індекс К 50-70) = 10 балів.

Графічно, вирахована імовірність появи віддаленихметастазів після хірургічного лікування у цього пацієнта ізсумарним балом 10, представлена на Рис. 2.

Як видно із наведеного рисунка 2, вищеописаного па-цієнта із прогностичним балом 10 імовірність виникнення

Таблиця 1. Розрахунки прогностичних балів відповідно до величини ефекту r

Величина ефекту r Прогностичний бал < 0.1 0

0.1 – 0.3 1 0.3 – 0.5 2 0.5 – 0.8 3

> 0.8 4

Таблиця 2. Шкала оцінки прогностичних показників в балах

Показник Оцінка в балах

Т1 0 Т2 1

1) Т

Т3-4 2 Nx, N0 0 2) N N1/N2 2 Менше 4 см. 0 4 – 10 см. 1

3) Розмір пухлини

Більше 10 см. 2 Верхній/нижній полюс 0 4) Локалізація пухлини Середня частина нирки 1 Хромофобний 0 Конвенційний 1

5) Тип клітинної будови

Папілярний 1 I-ІІ 0 III 1

6) Ступінь ЯПМ (за Fuhrman)

IV 3 Виражена/стоншена 0 7) Стан пухлинної

псевдокапсули Проросла або відсутня 2 Солідний 0 Папілярний 0

8) Характер росту пухлини

Змішаний 1 Відсутній 0 9) Некроз в пухлині Наявний 1 0-40 мм/год 0 10) ШОЕ * > 40 мм/год 2 80-100 0 50-70 1

11) Загальний стан пацієнта (шкала Karnofsky)** 10-40 3

Примітки: 1. * – максимальний показник, що спостерігався протягом 3 міс. до та між 1-м та 3-м місяцями після операції. 2. ** – порушення загального стану, що викликані лише ос-новним захворюванням – НКР (у всіх інших випадках цим двом параметрам присвоюється значення 0 балів)

Таблиця 3. Розрахункова імовірність виникнення метастазів після хірургічного лікування НКР

Прогнос-тичний бал

Протягом 6 міс. (%)

Протягом 6-18 міс.

(%)

Протягом 18-36 міс.

(%) 0 2,3 4,6 6,5 1 3,4 5,9 8,8 2 3,8 6,8 9,6 3 4,5 8,6 12,7 4 5,8 9,7 14,6 5 8,9 12,7 17,8 6 12,5 15,3 22,6 7 15,8 19,1 29,2 8 22,3 26,7 32,7 9 28,8 32,6 47,4 10 37,7 48,1 58,6 11 38,3 51,4 60,3 12 43,5 54,3 64,4 13 48,6 58,3 66,2 14 57,1 63,8 70,6 15 62,5 68,7 74,1 16 67,9 71,3 78,5 17 71,8 76,6 84,2 18 76,1 80,5 92,6 19 80,2 91,5 100 20 85,3 100 100

Рис. 1. Імовірність метастазування НКР в залежності відсумарного прогностичного балу

133


метастазів протягом 6 міс становить 37,7%, протягом 6-18міс – 48,1%, протягом 18-36 місяців – 58,6%.

Подібним чином із застосуванням представлених таб-лиць та розробленої шкали можна розрахувати імовірністьрозвитку метастазів у хворих на НКР з іншими характерис-тиками пухлин.

Наявність чи поява в післяопераційному періоді у хворихз раком нирки метастазів є вкрай несприятливою ознакою.Загальний прогноз даної когорти пацієнтів несприятливий:навіть з використанням усіх доступних на даний час методиклікування 5-річне виживання не перевищує 10% [14].

Відомі наступні головні шляхи метастазування: гемато-генний, лімфогенний, гемато-лімфогенний. Метастази ракунирки найчастіше локалізуються в паракавальних, пара-аортальних лімфатичних вузлах, у легенях, печінці, діафізахтрубчатих кісток, плоских кістках, хребцях, головному мозку.Метастатичним пухлинам властива тенденція до росту таздатність поширюватись на прилеглі тканини та органи. Вокремих випадках прояви метастазів наступають раніше,ніж прояви основної пухлини. Наявність метастазів у ЛВ ухворих з раком нирки асоціюється з несприятливим про-гнозом. Якщо на момент діагностування захворювання при-сутні метастатичні ураження ЛВ, 5-річне виживання ста-новить від 30% до 5% за різними даними [5, 12].

З урахуванням вищесказаного, прогнозуванню імовір-ності розвитку метастазів у хворих з раком нирки прита-манне важливе клінічне значення, оскільки сам факт появивідтермінованих метастазів негативним чином впливає напрогноз захворювання та спонукає уролога до зміни стратегіїобстеження та лікування профільних пацієнтів.

У 2003 р. Leibovich В.С. та співавтори розробили про-гностичну модель, що дозволяє передбачити розвиток мета-стазів після хірургічного лікування НКР. Привертає увагуте, що автори не розрізняють прогностичний бал для пухлиндо 10 см в діаметрі: у всіх пухлин цього діаметру прогнос-тичний бал дорівнював 0, а при більших пухлинах він склав1, в той час як у представленому власному алгоритмі про-гностичний бал 0 характерний для пухлин діаметром до 4,0см, бал 1 – для пухлин діаметром 4,0-10,0 см, а бал 2 – дляпухлин розміром більше за 10,0 см. Вищі прогностичні баливстановлено для пухлин Т2-4. Також у номограмі . Leibov-ich В.С. відсутні такі параметри, як наявність/відсутність

капсули і гістологічна характеристика пухлини [10].Оригінальна номограма, що дозволяє передбачити роз-

виток метастазів раку нирки, також запропонована Raj G.V.та співавторами у 2008 р. Автори встановили, що імовірністьдисемінації процесу корелює з наявністю/відсутністю симп-томатики, наявністю лімфаденопатії та некрозу пухлини заданими обстеження та розміром пухлини на моментвиявлення [13].

Створення нових методик прогнозування розвитку мета-стазів у хворих із раком нирки триває. Перспективними наданому етапі є дослідження нових прогностичних факторівперебігу цього захворювання, до яких належать окремімікро-РНК та певні гени. Так, Goto K. та співавтори у 2014році встановили, що експресія мікро-РНК – 486 (miR-486)може вважатись незалежним прогностичним фактором роз-витку віддалених метастазів у хворих раком нирки післянефректомій. Підвищення експресії вказаної мікро-РНК узразках видалених пухлин свідчить про імовірність подаль-шої дисемінації пухлини навіть після видалення первинноговогнища незалежно від стадії пухлини за TNM. Автори під-сумували, що визначення експресії вказаної мікро-РНК можебути застосоване для визначення хворих з раком нирки ізнесприятливим прогнозом [6].

Таким чином, запропонований власний алгоритм про-гнозування розвитку метастазів у хворих з НКР із застосу-ванням прогностичної шкали дозволяє достовірно передба-чити імовірність прогресування захворювання та виокре-мити із загальної когорти хворих тих, які потребують більшприскіпливого обстеження в післяопераційному періоді,оскільки метастазектомія на ранніх стадіях появи віддаленихметастазів суттєво подовжує терміни виживаності хворих зНКР [3].

ВисновкиНа основі проведених досліджень розроблено власну

прогностичну методику, що дозволяє передбачити розвитоквіддалених метастазів у хворих з НКР після хірургічноголікування.

Запропонована методика є простою, зручною та можеефективно застосовуватись як в стаціонарних, так і в полі-клінічних умовах.

Перспективи подальших дослідженьПоза всяким сумнівом, встановлення імовірності прогре-

сування захворювання у хворих з раком нирки залишаєтьсяактуальною проблемою. Перспективним у цьому плані євстановлення молекулярних або генетичних маркерів,скринінгове застосування яких дозволило б стратифікуватипрооперованих хворих у групи підвищеного ризику. В по-дальшому можливим було б долучення специфічного тависокочутливого маркера до представленої у роботі номо-грами.

Література1. Banyra O, Tarchynets M, Shulyak A. Renal cell carcinoma: how

to hit the targets? Cent European J Urol. 2014;66(4):394-404.2. Cohen J. Statistical Power Analysis for the Behavioral Scienc-

es, Second Edition / J. Cohen. – Routledge, 1988. – 590 p.3. Eggener S., Yossepowitch O., Kundu S., Motzer R., et al. Risc

score and metastasectomy independently impact prognosis of patientswith recurrent renal cell carcinoma // J Urol. – 2008. – V. 180(3). – P.873 – 878.

4. Field A. Discovering Statistics Using SPSS, Third Edition / A.Field. – SAGE Publications LTD, 2009. – 856 p.

5. Golimbu M., Joshi P., Sperber A et al. Renal cell carcinoma :survival and prognostic factors. Urology 1986; 27: 291-301.

6. Goto K. Expression of miR-486 is a potential prognostic factorafter nephrectomy in advanced renal cell carcinoma / K. Goto, N. Oue,S. Shinmei [et al.] // Mol Clin Oncol. – 2013. – 1(2). – P. 235-240.

7. Gupta K., Miller J.D., Li J.Z. et al. Epidemiologic and socio-economic burden of metastatic renal cell carcinoma (mRCC): a litera-ture review. Cancer Treat Rev 2008;34:193–205.

Рис. 2. Імовірність метастазування у пацієнта із сумарнимпрогностичним балом 10


134

8. Karnofsky D.A. The clinical evaluation of chemotherapeuticagents in cancer / D.A. Karnofsky, J.H. Burchenal. In: MacLeod C.M.,editor. Evaluation of chemotherapeutic agents. – New York: ColumbiaUniversity Press, 1949. – P. 191-205.

9. Konety B. R., &. Williams R.D. Renal Parenchymal Neoplasmsin Smith’s General Urology, 17th Edition, MC Graw Hill Medical,2008: 330-331.

10. Leibovich В.С., Blute M.L., Cheville J.C. et al. Prediction ofProgression after Radical Nephrectomy for Patients with Clear CellRenal Cell Carcinoma. Cancer, 2003.- 97 (7). – P. 1663-1667.

11. National Comprehensive Cancer Network. NCCN ClinicalPractice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer. 2009a. Available athttp://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp [ac-cessed November 2014].

12. Nurmi M.J. Prognostic factors in renal carcinoma. An evalua-tion of operative findings. Br J Urol. 1984; 56: 270-5.

13. Raj G.V., Thompson R.H., Leibovich B.C. et al. PreoperativeNomogram Predicting 12-Year Probability of Metastatic Renal Can-cer. J Urol. 2008. 179. – P. 2146-2151.

14. Rini B.I., Campbell S.C. and Escudier B. Renal cell carcino-ma. Lancet 2009; 373:1119-1132.

15. Zar J.H. Biostatistical Analysis, 5th Edition. Prentice Hall /J.H. Zar. – New York, 2009. – 960 p.

Строй А.А.Прогнозирование вероятности метастазирования у боль-

ных с раком почкиЛьвовский национальный медицинский университет им. Да-

нила Галицкого, УкраинаРезюме. Прогнозирование развития метастазов после хирур-

гического лечения больных с почечно-клеточным раком (ПКР)является предметом активных современных научных исследо-ваний. Целью данного исследования было создание собственнойметодики прогнозирования вероятности дальнейшей диссеми-нации прцесса среди больных ПКР, которым было выполненооперативное лечение. Всего в данном исследовании определялось

49 показателей у 327 пациентов с ПКР.Для создания прогностической модели и отбора наиболее

значимых факторов использовался коэффициент линейнойкорреляции Пирсона. Было отобрано 11 показателей, которым,по данным статистического анализа, присуща наиболее теснаякорреляционная связь с показателями метастазирования. Сприменением методики ранжирования параметров было созданопрогностическую шкалу, позволяющую предсказать вероятностьразвития метастазов после хирургического лечения у больного сПКР в каждом конкретном случае.

Ключевые слова: рак почки, метастазирование, прогно-зирование.

O.O. StroyPrediction of the Probability of Metastasis in Patients with

Kidney CancerDepartment of Urology (Head of the Department – Professor Yu.B.

Borys)Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi,

Lviv, UkraineAbstract. Prediction of the likelihood of metastasis in patients with

renal cell carcinoma (RCC) after surgical treatment is the subject of modernscientific research. The objective of this research was to create new methodof predicting probability of further dissemination of the process in patientswith RCC who have previously undergone surgery. This research determined49 clinical parameters in 343 patients with RCC.

In order to create predictive model and select the most importantfactors we used linear Pearson correlation coefficient (r). There weredetermined 11 indicators that characterized the immune response inpatients with RCC at various stages of cancer. We developed our ownpredictive technique that allows predict the development of distantmetastasis in patients with RCC after surgery.

Keywords: kidney cancer, metastasis, prognosis.


135


ÍÀ ÄÎÏÎÌÎÃÓ ÏÐÀÊÒÈ×ÍÎÌÓ Ë²ÊÀÐÞ

УДК 616-08+615.254+616.643-002+616.65-002Антонів Р.Р.Місцева терапія з використанням розчину мірамістину в комплексному лікуванні хворих нахронічний уретрит та уретропростатитКафедра урологіїІвано-Франківський національний медичний університет, Україна[email protected]

Резюме: Лікування хронічних запальних захворювань нижніхсечових шляхів та статевих органів у чоловіків складає актуальнупроблему урології. Одним з факторів, що може підвищити успіш-ність лікування даної патології, є використання місцевої терапії.У статті розглянуто можливості комплексного лікування хворихна хронічний уретрит та уретропростатит з використанням у якостімісцевої терапії інстиляцій сечівника розчином мірамістину. До-слідження проведено у 61 пацієнта з ознаками хронічного інфек-ційно-запального процесу сечівника та простати. За допомогоюлабораторних досліджень, виділень зі статевих органів та спеціаль-них опитувальників оцінювалася динаміка клінічної симптоматикиза час проведення спостереження. Відзначено, що використаннямірамістину в комплексі лікувальних заходів пришвидшує час доочікуваного клінічного ефекту за рахунок зменшення основнихсимптомів уретриту та уретропростатиту. Це зумовлено особли-вими властивостями препарату, що впливають на місцеві ланкиетіопатогенезу хронічного інфекційно-запального процесу уретрита простати. Використання в комплексній терапії місцевого вве-дення розчину мірамістину в сечовий канал підвищує ефективністьлікування та покращує прогноз перебігу хронічного уретриту тауретропростатиту. Перспективним є дослідження впливу комбі-нації різних препаратів на підвищення тривалості стійкої ремісіїзапального процесу вказаних локалізацій з метою забезпеченнядостатньо прийнятної якості життя хворого.

Ключові слова: хронічний уретрит, уретропростатит,місцева терапія, мірамістин.

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень.Лікування хронічних запальних захворювань нижніх се-чових шляхів та статевих органів у чоловіків не дивлячисьна велику кількість використовуваних препаратів та запро-понованих їх комбінацій і схем, досі є актуальною пробле-мою. Це пов’язано з високою вірулентністю збудників,високою стійкістю збудників до антибактеріальних препа-ратів, впертим перебігом хвороби, ослабленням захиснихсил макроорганізму, поширенням інфекційно-запальногопроцесу по статевій системі [1].

У комплексному лікуванні хронічних уретритів тауретропростатитів найбільшу увагу приділяють системнійантибактеріальній, протизапальній, імуномодулюючій тазагальноукріплюючій терапії. В меншій мірі розглядаютьсяможливості місцевої терапії, хоча незаперечним факторомв підтриманні захворювання є роль самого сечівника. Підвпливом інфекційно-запального процесу порушуються влас-тивості стінки уретри та парауретральних залоз у виглядіметаплазії епітелію [2]. Вказані патогенетичні механізмиреалізуються у вигляді нав’язливих клінічних проявів:дискомфорт в сечівнику, болі в промежині, астенізація таневрастенія.

В світлі цього має сенс більш широке використання вкомплексному лікуванні хронічних уретритів та уретро-простатитів інстиляцій в сечовидільний канал речовин, щоможуть реалізувати вказані системні ефекти на місцевомурівні, відновлюючи таким чином біологічну спеціалізаціювкриваючого уретру та парауретральні залози епітелію, і,як наслідок, зменшуючи клінічні прояви захворювання тапокращуючи якість життя пацієнтів.

Мета дослідження: оцінити ефективність застосуваннямісцевого введення в сечівник розчину мірамістину в комп-лексному лікуванні хронічного уретриту та уретропро-статиту.

Матеріал і методи дослідженняНами обстежено та проліковано 61 мужчину, хворого на хро-

нічний уретрит та уретропростатит. Із них хронічний неспе-цифічний уретрит діагностовано у 28 (45,9 %) і хронічний уретро-простатит у 33 (54,1 %). Вік пацієнтів склав від 17 до 46 років(середній вік 33,5 років). Тривалість хронічного захворювання від1 до 5 років. У всіх обстежених при первинному лабораторномудослідженні виявлено збільшення кількості лейкоцитів вуретральних виділеннях (від 25-30 до густо покриваючих все полезору мікроскопа). Об’єктивізацію скарг проводили за шкалоюсимптомів хронічного простатиту та синдрому тазового болю умужчин (NIH-CPSI) за версією Національного інституту здоров’яСША.

Хворих було поділено на дві групи: І група – 33 чоловік, ІІгрупа – 28 чоловік. Всі хворі обох груп отримували традиційнупротизапальну терапію, яка включала антибіотики (із врахуваннямчутливості мікрофлори), розсмоктуючі, біостимулюючі, вітамінніпрепарати, фізіотерапевтичне лікування. Поряд з цим, пацієнтамІ групи проводилися інстиляції уретри розчином мірамістину.Процедура виконувалась щоденно, двократно, шляхом введенняв уретру 5 мл 0,01% розчину мірамістину з експозицією 8-10 хви-лин. У хворих на хронічний уретропростатит одну з інстиляційвиконували безпосередньо перед масажем передміхурової залози.Всі пацієнти переносили інстиляції добре. Побічних ефектів неспостерігалось. Тривалість лікування складала 8-14 днів.

Контроль клінічних та лабораторних досліджень проводиливсім хворим на 7 і 14 дні отриманого лікування.

Результати дослідженняРезультати лікування оцінювали на основі як суб’єктив-

них відчуттів хворих, так і показників лабораторних дослід-жень. При використанні розчину мірамістину визначаєтьсядостовірне покращення всіх основних симптомів захворю-вання через два тижні лікування (Табл. 1).

Особливе значення має власна оцінка якості життя внас-лідок наявних симптомів захворювання. При додаванні міс-цевих інстиляцій до комплексу лікувальних заходів при-швидшується реабілітація хворих, при цьому 21% пацієнтіввважають ефект від лікування абсолютно достатнім. В тойже час, при використанні традиційного підходу, до кінцядругого тижня у всіх пацієнтів залишаються ті чи іншіпрояви, що розцінюється як недостатня ефективність ліку-вання і вимагає його продовження.

За об’єктивними показниками перебігу захворюваннявиявлено наступне. Повне зникнення уретральних виділеньв І групі відбулося у 30 (90,9%) хворих, та у 21 (75%) пацієнтаІІ групи. Особливо показовим є зникнення лейкоцитів вуретральних виділеннях та соку простати. Через 7 днівлікування в обох групах відсоток хворих з позитивною дина-мікою практично не відрізнявся: І група - 42,4% (14 чоловік),ІІ група – 39,3% (11 чоловік). Але ще через тиждень динамікалабораторних показників помітно змінилась. У І групі за-пальні зміни визначались лише у 2 (6,1%) хворих, тоді як вІІ групі такі зміни спостерігались у 7 (25%) хворих.

ОбговоренняМірамістин - унікальний антисептик широкого спектру

дії з класу поверхнево-активних речовин. Основоюбіологічної дії мірамістину є пряма гідрофобна взаємодіяйого молекул з ліпідними мембранами мікроорганізмів, якаприводить до їх фрагментації та рубцювання шляхом руйну-


136

вання надмембранного шару, підвищення проникливостімембрани для високомолекулярних речовин, зміненняензиматичної активності мікробної клітини. Мірамістинволодіє вираженою антимікробною дією щодо грампозитив-них аеробних та анаеробних, спороутворюючих та аспоро-генних бактерій (як монокультур, так і мікробних асоціацій),серед них і на госпітальні штами з полірезистентністю доантибіотиків. Діє згубно на збудники захворювань, що пере-даються статевим шляхом - гонокок, бліда трепонема, трихо-монада, хламідії, а також на віруси герпесу, імунодефіцитулюдини та ін. Мірамістин чинить також протигрибкову діюна аскоміцети роду Аspergillus і роду Penicillium, дріжджовіта дріжджоподібні гриби, дерматофіти, а також інші пато-генні гриби у вигляді монокультур і мікробних асоціацій, вт.ч. грибкову мікрофлору з резистентністю до хіміотерапев-тичних препаратів. На відміну від багатьох інших антисеп-тиків, мірамістин володіє здатністю високої вибіркової діїщодо мікроорганізмів, не вдаючи негативного впливу на ото-чуючі тканини організму людини. Цей ефект пояснюєтьсяіншою конфігурацією клітинних «мішеней» - значно біль-шою довжиною ліпідних радикалів, що різко обмежуютьможливість гідрофобної взаємодії мірамістину з клітинамилюдини. Крім того, препарат також має ряд ефектів, що без-посередньо впливають на тканини, а саме: підвищення міс-цевого імунітету зі стимуляцією захисних реакції в місцізастосування за рахунок активації поглинаючої та перетрав-люючої функції фагоцитів; підсилення процесів регенераціїзі стимуляцією епітелізації й репаративних процеси в по-шкодженій тканині; протизапальної дії за рахунок активізаціїпроцесу фібринолізу в вогнищі запалення. При цьому пре-парат не всмоктується й не спричиняє ушкоджуючої дії наслизові оболонки та шкірні покриви, не виявляє місцево-подразнюючої та алергізуючої дії [3].

Завдяки добрій переносимості та відсутності побічнихефектів мірамістин широко використовується у венерології,акушерстві, гінекології, хірургії, травматології, комбустіо-логії, оториноларингології, стоматології [4, 5, 6, 7].

Вказані властивості виправдовують використання роз-чину мірамістину в урології. Враховуючи комплексну міс-цеву та спрямовану на широкий спектр інфекцій дії препа-рату включення його в схему комбінованого лікування хро-нічного неспецифічного уретриту та уретропростатиту єдієвим засобом підвищення ефективності лікування даноїпатології. Отримані результати використання інстиляційуретри розчином мірамістину вказують на добру його пере-носимість та швидке отримання бажаного результату в ліку-ванні: нормалізації лабораторних показників, суб’єктивнихвідчуттів та якості життя.

Висновки1. Використання розчину мірамістину дозволяє підви-

щити ефективність комплексного лікування хворих нахронічні неспецифічні уретрити та уретропростатити.

2. Включення мірамістину в схему лікування даної пато-логії сприяє більш швидкому досягненню стійкої клініко-лабораторної ремісії.

Література1. Горпинченко И.И. Фитотерапия в комплексном лечении

пациентов с воспалительными заболеваниями мужских поло-вых органов / И.И. Горпинченко, Ю.Н. Гурженко // Здоровьемужчины. – 2013. – № 1. – С. 123-127.

2. Молочков В.А. Хронический уретрогенный простатит/ В.А. Молочков, И.И. Ильин. – М.: Медицина, 1998. – 304 с.

3. Кириченко И.М. Антисептический препарат «Мира-мистин®» для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний / И.М. Кириченко // Terra med-ica. – 2012. – № 4. – С. 45-48.

4. Чувствительность к антисептикам антибиотикорезистентноймикрофлоры ожоговых ран / С. В. Андреева, Л. И. Бахарева, А. П.Мензелинцева [и др.] // Вестник Челябинского государственногоуниверситета. Биология, вып. 2. – 2013. – № 7 (298). – С. 62-63.

5. Обгрунтування ефективності антисептичного препаратудекасан в лікуванні хворих на гнійно-запальні захворювання / Г.К.Палій, В.П. Ковальчук, Н.М. Деркач [та ін.] // Український хіміо-терапевтичний журнал. – 2010. – № 1-2. – С. 78-82.

6. Гангрена Фурнье, лечение, классификация / Д. А. Харчен-ко, Н. В. Дубнский, Р. А. Туник [и др]. // Клінічна хірургія. – 2009.– № 5. – С. 31-34.

7. Кордон Ю.В. Дослідження протимікробних властивостейгоростену® та іншх антимікробних препаратів / Ю.В. Кордон,О.В. Цмур // Науковий вісник Ужгородського університету, серія«Медицина», випуск. – 2012. – № 1 (43). – С. 35-37.

Антонив Р.Р.Местная терапия с использованием раствора мирамистина

в комплексном лечении больных хроническим уретритом иуретропростатитом

Кафедра урологии, Ивано-Франковский национальныймедицинский университет, Украина

[email protected]Резюме: Лечение хронических воспалительных заболеваний

нижних мочевых путей и половых органов мужчин составляетактуальную проблему урологии. Одним из факторов, которыйможет повысить успех лечения данной патологии, является ис-пользование местной терапии. В статье рассмотрены возможностикомплексного лечения больных хроническим уретритом иуретропростатитом с использованием в качестве местной терапииинстилляций в мочеиспускательный канала раствора мирамистина.Исследование проведено у 61 пациента с признаками хроническогоинфекционно-воспалительного процесса мочеиспускательногоканала и простаты. С помощью лабораторных исследований выде-лений из половых органов и специальных опросников оцениваласьдинамика клинической симптоматики за время проведения на-блюдения. Отмечено, что использование мирамистина в комплекселечебных процедур ускоряет время ожидаемого клиническогоэффекта за счет уменьшения основных симптомов уретрита иуретропростатита. Это обусловлено особенностями препарата,который влияет на местные звенья этиопатогенеза хроническогоинфекционно-воспалительного процесса уретры и простаты.Использование в комплексной терапии инстилляций растворамирамистина в мочеиспускательный канал повышает эффектив-ность лечения и улучшает прогноз течения хронического уретритаи уретропростатита. Перспективным является исследование влия-ния комбинаций различных препаратов на увеличение продол-жительности устойчивой ремиссии воспалительного процесса ука-занных локализаций с целью обеспечения достаточно прием-лемого качества жизни больного.

Ключевые слова: хронический уретрит, уретропроста-тит, местная терапия, мирамистин.

R.R. AntonivLocal Therapy with the Use of Miramistin Solution in the

Complex Treatment of Patients with Chronic Urethritis andUrethroprostatitis

Department of UrologyIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

[email protected]: Treatment of chronic inflammatory diseases of the lower

urinary tract and male genitalia makes up a current problem in urology.The use of local therapy is one of the factors which can improve asuccessful treatment of this pathology.

Possibilities of complex treatment of patients with chronic urethritis

Таблиця 1. Суб’єктивна оцінка симптомів захворювання за шкалою NIH-CPSI в балах (M±m)

Больовий синдром Розлади сечовипускання Якість життя

До ліку-вання

Після ліку-вання





І група (n=33)

13,2±0,3 2,2±0,2* 7,9±0,3 0,5±0,1** 9,4±0,2 2,2±0,3*

ІІ група (n=28)

13,1±0,3 5,2±0,3 7,8±0,3 1,6±0,2 9,5±0,2 4,3±0,4

Примітка: * - р<0,001, ** - р<0,05

137


and urethroprostatitis which includes urethral instillations of Miramistinsolution as a form of local therapy are studied in this article. The researchinvolved 61 patients with the signs of chronic infectious inflammatoryprocesses in their urethra and prostate. Dynamics of clinical symptomsduring observation period by means of laboratory testing of dischargesfrom genitalia and special questionnaires was assessed. It was noticed,that the use of Miramistin in a treatment complex accelerates the timeof expected clinical effect at the expense of relieving basic symptomsof urethritis and urethroprostatitis. This is due to the specific propertiesof the preparation which influence the local links of etiopathogenesisof chronic infectious inflammatory processes in the urethra and prostate.

Instillation of Miramistin solution into the urethra as a part of complextherapy raises the efficiency of treatment and improves the prognosisof the progress of chronic urethritis and urethroprostatitis. Studyingthe influence of combinations of various preparations on augmentingthe duration of steady remission of the inflammatory process in specifiedlocations with the purpose of maintaining quite a comprehensible qualityof life by the patient is promising.

Keywords: chronic urethritis, urethroprostatitis, local therapy,Miramistin.


УДК 616.12-008.318+616-071.6Гайова І.М.Способи підсилення звучання серцевих шумів при аускультаціїКафедра пропедевтики внутрішньої медицини (зав. каф. – проф. В.Є.Нейко)Івано-Франківський національний медичний університет, Українаe-mail – [email protected]

Резюме. У статті зібрані способи, які сприяють посиленнюсерцевих шумів при аускультації: особливе для кожної вади серцяположення пацієнта, затримка дихання на глибокому вдосі (видосі),досягнення зниження частоти серцевих скорочень (бета –блокаторами, пробою Вальсальви), застосування нітрогліцерину,проби із фізичним навантаженням, порівняння досвідченимилікарями мелодій серцевих шумів із різноманітними звуковимифеноменами, що сприятиме підвищенню якості навчання студентівна кафедрі пропедевтики внутрішньої медицини та ефективностіранньої діагностики вад серця.

Ключові слова: аускультація серця, серцеві шуми, тонисерця, способи підсилення гучності шумів.

Гучність серцевого шуму сильніша при вищій швидкостіпроходження крові через дефект [8], і положення пацієнтапід час аускультації повинно бути відповідним при підозріна кожну окрему ваду серця. Водночас, існує зв’язок шумуіз фазами дихання – органічні шуми краще вислуховуютьсянаприкінці видиху, коли серце менше вкрите легенею [6].Під час глибокого вдиху збільшується притік крові до пра-вого передсердя, що підсилює звучність шумів у правомусерці [8]. Наповнення лівого передсердя при цьому змен-шується (частина крові затримується у судинах малого кола).При затримці дихання на висоті форсованого видиху [5],посилюється відтік крові від легень до лівого передсердя,покращуючи акустику шумів лівого серця.

Застосування бета-блокаторів, проби Вальсальви (фор-сований видих при закритому носі і ротові) доцільні призначній тахікардії, при досягненні зниження частоти сер-цевих скорочень звучність шуму підвищиться. Нітроглі-церин зменшує потік венозної крові до правого передсердя,відтак гучність шумів із правого серця спадатиме, отже, акус-тика лівого серця на такому тлі підсилиться. Проба із фі-зичним навантаженням, через підвищення ударного об’ємулівого шлуночка, підсилює звучання шумів лівого серця [1].

Доречно тут згадати практику, коли досвідчені лікарі по-рівнювали серцеві шуми із різноманітними звуковимифеноменами навколишнього світу [5,6,7].

Аускультативна симптоматика недостатності міт-рального клапана (МК) містить ослаблення І тону і систо-лічний шум над верхівкою серця. Менш постійні ознаки –акцент і розщеплення ІІ тону над легеневим стовбуром.Шум, який завдяки характерному тембру, отримав назву”свисту молодого півника” [6], посилюється під час аускуль-

тації при положенні хворого лежачи на лівому боці [6],вислуховується найкраще у ділянці верхівкового поштовху.Шум виникає відразу за І тоном, займає майже всю систолу,його гучність поступово зменшується. Шум проводиться затоком крові, у напрямку до лівого передсердя, у ІІ міжребір’я,з лівого краю груднини. При тривалому існуванні серцевоївади, шум іррадіює у ліву пахвову ділянку. При вираженіймітральній недостатності шум займає всю систолу і прово-диться в усі точки вислуховування серця. Шум посилюєтьсяпісля фізичного навантаження та слабшає з прийомом Нітро-гліцерину [1]. За умови ослаблення міокарду, шум стає ти-хішим, а після відповідного лікування він посилюється.

Систолічний шум мітральної недостатності може бутивикликаний низкою причин. Функціональна недостатністьМК, зумовлена пролапсом його стулки під час систоли впорожнину лівого передсердя, в основі якої – потраплянняпапілярних мітральних м’язів у зону гіпокінезії міокарда, ухворих на ІХС, асиметричну гіпертрофічну кардіоміопатію,синдром Марфана, мукополісахаридоз, відома як синдромРейда-Барлоу. Систолічний шум виникає при прогинанністулок МК в середині, або у другій половині систоли, регур-гітація крові незначна. Систолічний шум виникає при пер-винному ідіопатичному пролапсі мітрального клапана,спадковому захворюванні, при якому патологія зумовленасвоєрідною ”надмірністю” тканини МК, або довшими, ніжу нормі, його сухожильними хордами. При аускультації наверхівці вислуховуються І тон, систолічне клацання (клік) умезосистолі і пізній систолічний шум. Функціональний,мезодіастолічний шум Кумбса, іноді вислуховується наверхівці серця у хворих із вираженою мітральною недос-татністю, через відносне звуження лівого передсердно-шлу-ночкового отвору, при надмірній дилатації лівих передсердяі шлуночка. Шум Кумбса, на відміну від шуму при мітраль-ному стенозі, не супроводжується його класичними аускуль-тативними ознаками [2].

Акустична картина мітрального стенозу – голосний Ітон, ІІ тон, додатковий тон відкриття мітрального клапанута діастолічний шум на верхівці. Шум переважно пресисто-лічний, швидко наростає, зливаючись із голосним першимтоном, подібний до ”звуку тертя” [4]. У випадку, коли вини-кає протодіастолічний шум, він має спадний характер. Придуже різкому звуженні лівого атріо-вентрикулярного отворушум може зникнути. Епіцентр шуму припадає на верхівку


138

серця, або на точку проекції МК. Виникнення миготливоїаритмії часто стає причиною зникнення пресистолічногошуму. Над легеневою артерією, при мітральному стенозі,часто можна вислухати діастолічний шум Грехема-Стілла, що свідчить про відносну недостатність її клапанів,зумовлену гіпертрофією та дилатацією правого шлуночка.У хворих із ізольованим дефектом міжпередсердноїперегородки спостерігається відносне звуження правогоатріо-вентрикулярного отвору (відсутний гучний тон від-криття МК, виникає інспіраторне посилення діастолічногошуму). Мелодія стенозу при міксомі лівого передсердя єбільш звучною у вертикальному положенні хворого, колиобтурація отвору пухлиною посилюється [2].

Акустика шуму максимально підсилюються, коли хворийлежить на лівому боці, затримує дихання на глибині макси-мального видиху та припіднімає ноги [1], або у положенніхворого стоячи [8]. Шум краще вислуховується після невели-кого фізичного навантаження. Для зменшення тахікардії,аускультацію проводять через 30 хвилин після прийому па-цієнтом всередину бета-адреноблокатора [1].

Мелодія аортальної недостатності – І тон зазвичайнезмінений, ІІ тон ослаблений тільки при вираженій ваді,або при супутньому стенозі устя аорти. Протодіастолічнийшум вислуховується над аортальним клапаном та у точціБоткіна-Ерба. Епіцентр шуму – у ІІ міжребер’ї, з правогокраю груднини. Шум м’який, дуючий, проте гучний, змен-шується під кінець діастоли, за тембром нагадує ”крик чай-ки” [6]. На відміну від шуму мітрального стенозу, згаданийшум виникає відразу за ІІ тоном, проводиться у ІІІ між-ребер’я, з лівого краю груднини. Аортальна недостатністьвиникає при сифілітичному мезаортиті та синдромі Марфана.

При обстеженні пацієнт повинен стояти, аускультаціяпроводиться на глибині видиху. Інші оптимальні положенняхворого – швидко сісти на стілець і нахилитись вперед, абоприсісти навпочіпки. Фонендоскоп лікаря повинен бути при-тиснений щільно до грудей пацієнта. Шум зникає після про-би Вальсальви, повертається до початкових характеристикчерез 4-5 серцевих циклів [1].

Характер серцевих тонів при аортальному стенозі –ослаблений І тон на верхівці та ослаблений чи відсутній ІІтон над аортою. Систолічний шум –грубий, низькочастот-ний, ”шкребучий ” [5], часом нагадує ”звук пилки” [6]. Най-краще місце для його вислуховування – над яремною виріз-кою. Шум вислуховується над всією зоною лівого шлуночкаі над аортою, проводиться за течією крові, тому він добречутний на підключичних, сонних артеріях, у міжлопатко-вому просторі, над правою лопаткою (дорзальна частинадуги аорти) та нижче, за ходом грудної частини аорти, злівавід хребта, а також у епігастрії. Активність ревматизму, про-гресування серцевої недостатності, надмірне звуження от-вору зменшують інтенсивність шуму. Якщо хворий при-ходить до лікаря на пізній стадії хвороби, шум маскується.Акустика шуму посилюється у положенні хворого стоячи, ізпіднятими та заведеними за голову руками (симптом Сиро-тиніна-Куковерова), лежачи на правому боці [6], або в колінно-ліктьовому положенні. Шум слабшає або зникає після затримкидихання, відновлюється через 6-10 серцевих циклів [1].

При недостатності тристулкового клапана (ТК)тони серця помірно послаблені, систолічний шум – інтен-сивний, починається відразу за першим тоном, займає всюсистолу, за тембром нагадує ”хрипливе дзижчання” у легенях[5]. Його епіцентр - у ділянці нижнього краю груднини. Шумпроводиться у напрямку потоку крові, до правого перед-сердя, догори, у напрямку до правої ключиці та посилюєтьсяпри глибокому вдосі (симптом Ріверо – Корвалло). У хво-рих на ХОЗЛ шум виявляють в епігастральній ділянці танад печінкою, на правій яремній вені. Шум може виникнути,або посилитись на висоті глибокого вдиху. Органічна не-достатність ТК зустрічається рідко, при карциноїдномусиндромі (синдромі Гедингера). Відносна недостатність ТК

часто ускладнює мітральний стеноз, мітрально-аортальнівади, легеневе серце. У всіх випадках її причиною є легеневагіпертензія. Положення хворого, у якому шум вислухову-ється найкраще – лежачи на правому боці, або на спині ізприпіднятими ногами. Після проби Вальсальви, прийомуНітрогліцерину шум слабшає [1].

Епіцентр діастолічного шуму при стенозі правогоатріо-вентрикулярного отвору розташований у місціприкріплення мечеподібного відростка до груднини, більшінтенсивниий на вдосі, він не проводиться. Відносний стенозвиникає при незарощеній міжпередсердній перегородці таміксомі правого передсердя.

Систолічний шум при стенозі устя легеневої артеріїгрубий, максимальний у ІІ міжребер’ї, з лівого боку груд-нини. ІІ тон над легеневим стовбуром розщеплений. Шумпроводиться до правого шлуночка (донизу і праворуч), інодіпід ліву ключицю, у міжлопаткову ділянку. У положенні хво-рого лежачи акустика шуму гучніша [5]. Відносний стенозотвору легеневого стовбура спостерігається при дефектіміжпередсердної перегородки, хворобі Толочинова-Роже.

Відносна недостатність клапану легеневого стовбуразустрічається при мітральному стенозі, легеневому серці,первинній гіпертензії в малому колі кровообігу, дефектіміжпередсердної перегородки, комплексі Ейзенменгера.Аускультативна картина: протодіастолічний шум з епіцен-тром у ІІ міжребер’ї, з лівого краю груднини (шум Грехема -Стілла). Шум проводиться у напрямку до правого шлуноч-ка (донизу і праворуч). Шум Грехема - Стілла виникає тількипри значному розширенні порожнини правого шлуночка.У хворих без ознак правошлуночкової недостатності йогопоява малоймовірна [2].

ВисновкиСистолічний шум мітральної недостатності нагадує

”свист молодого півника,” посилюється під час аускультаціїв положенні хворого лежачи на лівому боці. Шум стає голос-нішим після фізичного навантаження та слабшає з прийомомнітрогліцерину. Діастолічний шум при мітральному сте-нозі, подібний на ”шум тертя” - максимально підсилюється,коли хворий лежить на лівому боці, затримує дихання наглибині максимального видиху та припіднімає ноги, або уположенні хворого стоячи. Шум краще вислуховується післяневеликого фізичного навантаження. При значній тахікардії,аускультацію проводять через 30 хвилин після прийому па-цієнтом всередину бета-адреноблокатора.

Протодіастолічний шум при аортальній недостат-ності, ”крик чайки” – м’який, дуючий, гучний. Пацієнтстоїть, аускультація проводиться на глибині видиху, абошвидко сідає на стілець і нахиляється вперед, чи присідаєнавпочіпки. Шум зникає після проби Вальсальви, повер-тається до початкових характеристик через 4-5 серцевихциклів. Систолічний шум при клапанному стенозі аорти –інтенсивний, грубий, низькочастотний, ”шкребучий,” часомнагадує ”звук пилки,” вислуховується над яремною виріз-кою. Шум посилюється у положенні хворого стоячи, із під-нятими та заведеними за голову руками (симптом Сироти-ніна-Куковерова), лежачи на правому боці, або у колінно-ліктьовому положенні. Шум слабшає або зникає після за-тримки дихання, відновлюється через 6-10 серцевих циклів.

Систолічний шум при недостатності тристулковогоклапана – інтенсивний, за тембром нагадує ”хрипливе дзиж-чання” у легенях. Шум виникає або посилюється при гли-бокому вдосі (симптом Ріверо – Корвалло). Діастолічнийшум при стенозі правого атріо-вентрикулярного отворубільш інтенсивний на вдосі. Систолічний шум при ізольо-ваному стенозі устя легеневої артерії - грубий, максималь-но звучний у положенні хворого лежачи.

Література1. Юрлов В.М. Диференційна діагностика внутрішніх хвороб/

139


В.М.Юрлов, І.Г.Кульбаба.- Одеса: Одеський медуніверситет. 2002.-359с. (Навчальне видання).

2. Дифференциальная діагностика внутренних болезней/[Карапата А.П., Федишин П.С., и др.]- Киев: Вища шк. Головное изд-во, 1984. - 272с.

3. Основы семиотики заболеваний внутренних органов/[Струтинский А.В., Баранов А.П., Ротберг Г.Е., Гапоненков Ю.П.].-Москва: ”МЕДпресс-информ ”2013.-297с.- (Учебное пособие).

4. Децик Ю.І. Пропедевтика внутрішніх хвороб/ Децик Ю.І.- К.:”Здоров’я,” 2000.- 321c. (Навчальне видання).

5. Єпішин А.В. Пропедевтика внутрішніх хвороб із доглядом затерапевтичними хворими/ Єпішин А.В.- Тернопіль: ”Укрмедкнига,”2001.- 579c. (Навчальне видання).

6. Москаленко В.Ф. Пропедевтика внутрішніх хвороб/ В.Ф. Мос-каленко, І.І.Сахарчук.- K.: Книга плюс, 2007.-328c. (Навчальне видання).

7. Яворський О.Г. Пропедевтика внутрішньої медицини/Яворський О.Г.- Київ:”Медицина,” 2013. - 551с. (Навчальне видання).

8. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней/В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева. - Москва: ” Медицина,” 1983. - 639с.(Учебное пособие).

Гайова И.М.Способы усиления звучания сердечних шумов во время

аускультацииИвано-Франковский национальный медицинский университет,

УкраинаРезюме. В статье собраны еффективные методы, которые

способствуют усилению сердечных шумов во время аускультации:особенное для каждого порока сердца положение пациента, задержкадыхания на глубоком вдохе (выдохе), достижение снижения частоты

сердечных сокращений (бета-блокаторами, пробой Вальсальвы),применение нитроглицерина, пробы физической нагрузкой, а такжесравнения опытными врачами мелодий сердечных шумов сразличными звуковыми феноменами, что повысит качество обучениястудентов на кафедре пропедевтики внутренней медицины иєффективность ранней диагностики.

Ключевые слова: аускультация сердца, сердечные шумы, тонысердца, способы усиления акустики сердечных шумов.

I.M. GayovaMethods of Acoustic Improvement of the Cardiac Murmurs at

AuscultationDepartment of Propedeutics of Internal Medicine (Head of the

Department – Prof. V.Y. Neiko)Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. The effective methods to increase the cardiac murmurs

at auscultation are collected in the article: the special positions of thepatients in each cardiac defect, keeping of breathing after a deepinspiration (expiration), achievement of decreased heart rate (with beta-blockers, Valsalva’s test), admimistration of Nitroglycerin, physicalexercises test, comparison of cardiac murmurs with different acousticphenomena that will improve the quality of the students’ education onthe Department of Propedeutics of Internal Medicine and effectivenessof early diagnosis.

Keywords: auscultation of the heart, cardiac murmurs, cardiactones, methods for increasing cardiac murmurs.


УДК 616 -039.3 + 616.72 -002.78Дельва Ю.В., Скробач Н.В., Гавриш І.Т., Вишиванюк В.Ю.Вторинна гіперурікемія у хворих на ревматологічні захворюванняКафедра внутрішньої медицини №1, клінічної імунології та алергології ім. академіка Нейка Є.М. (зав. каф. – проф. Яцишин Р.І.)Івано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. У процесі розвитку ревматологічних захворювань ухворих нерідко формується вторинна гіперурікемія, яка можеобтяжувати перебіг хвороб та призводити до розвитку різно-манітних ускладнень. У роботі відображені провідні обставиниформування вторинної гіперурікемії та напрямки її лікування.

Ключові слова: вторинна гіперурікемія, ревматологічніхвороби, подагра, лікування.

Подагра є системним метаболічним захворюванням, якерозвивається у зв’язку із запаленням в місцях відкладаннякристалів моноурату натрію або сечової кислоти (СК) у лю-дей із гіперурікемією, що може зумовлюватись різноманіт-ними факторами [1, 4, 5, 6, 10, 12]. На подагру хворіютьприблизно 2-3% дорослого населення (жінки в 6-7 разіврідше ніж чоловіки). Найбільш виразним клінічним проявомподагри слід вважаються повторні епізоди гострого асеп-тичного запалення, які розвиваються внаслідок взаємодіїмікрокристалів уратів із нейтрофільними гранулоцитами,моноцитами/макрофагами та базофільними гранулоцитами,що, відтак, призводить до вивільнення медіаторів запалення(оксиду азоту, простагландинів, прозапальних цитокінів,особливо інтерлейкіну-1-бета) та фактору некрозу пухлинальфа [2, 3, 5, 8, 11, 14, 15].

В наш час клінічна картина подагри часто не зовсім така,як це було, наприклад, 50-60 років тому, в її перебігу можнапрослідкувати нові особливості та тенденції [6, 7]. Це, зо-крема, виражається в змінах деяких особливостей пурино-

вого обміну, насамперед, у зниженні у хворих частоти гіпер-урікемії на тлі збільшення кількості випадків гіперурікозурії,що робить необхідним у кожного хворого визначати екскре-цію СК із добовою сечею. Уролітіазний та протеїнуричнітипи нефропатії, на думку автора, стають рідкісними, протезбільшуються випадки латентної нефропатії. Суттєво змен-шилась кількість випадків розвитку ниркової недостатностіу хворих на подагру.

Окремі форми подагри можуть бути зумовленими гене-тичними факторами, через що змінюється хід метаболічнихпроцесів у бік підвищення синтезу СК та/або зменшення їїреальної екскреції. Багаті на пурини продукти харчування,а також алкогольні напої, жирна їжа , важка фізична робота,сприяють збільшенню в організмі хворих речовин, які єосновою для синтезу СК [2, 3, 8, 10, 14].

Відкладання уратів при подагрі носить генералізованийхарактер та, однак, надзвичайно важливе значення має про-цес накопичення СК у тканинах нирок з розвитком подагрич-ної нефропатії, яка вражає без виключення всіх хворих наподагру і розвивається у формі різноманітних за своїм харак-тером процесів (інтерстиційний нефрит, сечокам’яна хво-роба, артеріонефросклероз та гломерулонефрит) і є типовимвісцеральним проявом хвороби [6, 7]. Прогресування ура-ження нирок може призвести до розвитку ниркової недос-татності, яка у міру прогресування хвороби з часом розви-вається у 40% хворих на подагру. Деколи трапляються так


140

звані уратні кризи, що виражаються великою екскрецієюуратів з розвитком в окремих випадках навіть тотальної об-струкції сечових шляхів [1, 5, 8].

Вторинна подагра може провокуватись розладами ро-боти нирок, злоякісними новоутворами (зокрема лімфома-ми, лейкозами), руйнуванням тканин, голодуванням, розвит-ком перніціозної анемії, деякими видами інфекції (туберку-льоз, скарлатина), захворюванням печінки та жовчовивіднихшляхів, хронічною екземою, псоріазом, токсикозом вагіт-ності, ацидозом, гострим алкогольним отруєнням, кропи-в’янкою, а також при тривалому прийомі діуретиків абоаспірину [1, 4, 5, 8, 10, 13].

Взаємодія кристалів моногідрату натрію з клітинами тка-нин призводить до синтезу прозапальних цитокінів інтер-лейкінів (ІЛ-1, ІЛ-6), фактору некрозу пухлин, хемокінінів,метаболітів арахідонової кислоти, супероксидних кисневихрадикалів, протеїназ. Все це створює передумови до роз-витку різноманітних ускладнень та прогресування дезадап-тивних процесів [1,3,5,8,11,13].

Запаси СК можуть коливатись від 900 до 1600 мг; що-денно до 60% від її кількості в організмі оновлюється шля-хом синтезу азотовмісних сполук та внаслідок розпадунуклеотидів та еритробластів. Екскреція СК з організму йдеголовним чином нефрогенним шляхом завдяки певномуфільтраційно-абсорбційному механізму (нирками екскре-тується до 70% СК, кишківником – 15-20%, через шкіру,волосся та нігті – решта 5-15%).

Гіперурікемією вважається (рекомендації EULAR)рівень СК в сироватці крові, який перевищує 360 мкмоль/л.При цій концентрації в крові СК ризик розвитку подагризбільшується у чоловіків у 4 рази, а в жінок – у 17 разів.Підвищення рівня СК без будь-яких клінічних ознак хворобипозначається терміном асимптоматична гіперурікемія. Згід-но з даними епідеміологічних досліджень, частота гіпер-урікемії становить 4% серед чоловіків та 0,4 і 2% серед жінокпре- та в постменопаузальні періоди відповідно. Частотагіперурікемії зростає із віком, різко зростає із розвиткомпатології нирок (особливо із появою хронічної ниркової не-достатності), при гіпертонічній хворобі, інсулінорезистент-ності [4,8,10,12,14]. Так, наприклад, при гіпертонічній хво-робі гіперурікемія може спостерігатися навіть у 50% хворих.Гіперурікемія стимулює адаптивно-захисну реакцію орга-нізму, спрямовану на зниження рівня СК у крові за рахунокдепонування уратів у тканинах та збільшення виведення їхчерез сечу [5].

У ревматологічній практиці періодично доводитьсястикатись із проявами гіперурікемії також у хворих на іншізахворювання. Особливо часто трапляються випадки мета-болічного синдрому, зокрема у хворих на остеоартроз. Яквідомо, при метаболічному синдромі разом із ожирінням,гіперліпідемією, артеріальною гіпертензією, проявами цук-рового діабету другого типу в значній частині випадків спо-стерігається гіперурікемія.

Інсулінорезистентність прозводить до зменшення екс-креції нирками СК, що пояснюють підвищенням через впливінсуліну канальцієвої реабсорбції натрію, а гіперурікеміясприяє підвищенню рівня гліколізованого гемоглобіну –предиктора розвитку цукрового діабету другого типу [2, 8,9, 12, 14, 15]. Значна частина випадків вторинної гіперурі-кемії провокується застосуванням сечогінних засобів, щопоширене при лікуванні гіпертонічної хвороби та іншихпатологій.

У нашій практиці спостерігалися випадки вираженоїгіперурікемії у двох хворих на псоріатичний артрит у важкійклінічній формі (підвищення рівня СК в крові відповіднодо 640 та 720 мкмоль/л). Нами також спостерігався розвитокгіперурікемії при дерматоміозиті (до 480-600 мкмоль/л). Клі-нічний інтерес має випадок із хворою С., 49 років, яка хво-ріла на комбінацію ревматоїдного артриту та нецукровогодіабету із розвитком вторинної нефропатії та стійкою гіпер-

урікемією (рівень СК у сироватці коливався в межах 450-540 мкмоль/л).

Слід пам ятати, що гіперурікемія може мати ятрогеннепоходження і бути індукованою тривалим прийомом, на-приклад, рибоксину, рутину, аторвастатину, лізиноприлу,протитуберкульозних засобів.

Отже серед хворих на ревматологічні захворювання вто-ринна безсимптомна гіперурікемія є достатньо поширенимявищем і її роль в формуванні кумулятивного ризику усклад-нень серед ревматологічних хворих (збільшує кумулятивнийризик розвитку його ускладнень) не можна недооцінювати.

Науковими дослідженнями останніх років [2, 3, 4, 5, 8,11, 13] чітко встановлено, що гіперурікемія є важливим пато-генетичним компонентом у процесі розвитку артеріальноїгіпертензії, ішемічної хвороби серця та серцевої недостат-ності, сильним предиктором кардіоваскулярних захворю-вань і смерті. Гіперурікемія відображає порушення нирковоїгемодинаміки, викликає мікроальбумінурію та дисфункціюепітелію, сприяє судинному пошкодженню, підсилює ад-гезію тромбоцитів, проліферацію гладком’язевих клітин су-дин та стимуляцію прозапальної відповіді [3,4,6,8,12,15].

Отже, вторинна гіперурікемія у ревматологічних хворих –небезпечний фактор формування подальших ускладнень ворганізмі, утворення різноманітних каскадів змін, що берутьучасть в розвитку деструктивно-дезадаптивних процесів, вутворенні численних хибних кіл прогресування патологій,на що необхідно обов’язково звертати увагу в процесі ліку-вання пацієнтів. Урікостатичну терапію доцільно застосо-вувати при високих рівнях СК, при нижчих – можна обмежи-тись корекцією дієти та застосуванням фітокоректорів (вжи-вання відварів листя та кори верби, осини, пирію, дягелю,лободи, кропиви) [2, 5,9, 11, 15].

Література1. Балкаров И.М. Подагрический криз / И.М. Балкаров // Клин.

медицина. – 2000. – № 3. – С. 11–14.2. Кардиоваскулярный риск у больных подагрой / В.Т.

Барскова, Е.М. Ильиных, М.С. Елисеев [и др.] // Ожирение иметаболизм. – 2006. – 3 (8). – С. 40–44.

3. Більченко О.В. Корекція гіперурікемії як фактора ризикусерцево-судинних захворювань і смертності / Більченко О.В.–Методичні рекомендації. – Київ, 2010. – 20 с.

4. Ильина А.Е. Подагра, гиперурикемия и кардиоваскулярныйриск / А.Е. Ильина, В.Т. Барскова, Е.Л. Насонов // Науч.-практ.Ревматология. – 2009. – №1. – С.14–19.

5. Мороз Г.З. Подагра: сучасні підходи до діагностики талікування / Г.З.Мороз// Український медичний вісник// Therapia .– 2010. – № 7-8. – С. 12–17.

6. Синяченко О.В. Подагрическая нефропатия и ее лечение / О.В.Синяченко // Мистецтво лікування. – 2004. – № 3 .– С. 24–29.

7. Cиняченко О.В. Как изменилось течение подагры запоследние 50 лет / О.В. Синяченко // Укр. ревматол. журн. – 2005.– № 4 (22). – С. 3–6.

8. Товчига О.В. Подагра и гиперурикемия / О.В. Товчига, С.Ю.Штрыголь // Провизор . – 2008. – № 18. – С. 29–33.

9. Шуба Н.М. Гиперурикемия – мультиморбидная патология вревматологии // Укр. ревматолог. журнал. – 2013. – 2(52). – С. 14–22.

10. Яременко О.Б. Подагра и гиперурикемия: что нового? / О.Б.Яременко, А.М. Микитенко // Therapia. – 2013. – 2 (77). – С. 11–18.

11. 2011 recommendations for the diagnosis and manadgement ofgout and hyperuricemia / M. Hamburger, H.S. Baraf, T.C. Adamson[et al.] // Phis.Sportsmedю – 2001. – 39 (4). P. 98–123.

12. Is there the pathogenic role for uric acid in hypertension andcardiovascular renal disease? / R.J.Johnson, D-N Keng, Feig D. [et.al.] // Hypertension. – 2003/ – 41. P. 1183–1190.

13. Associations between hyperuricemia and incedent heart fail-ure among older adults/ Kundayo O.J., Dell’italia L.J., Sonders P.W.[et. al.] // Int. J. Cardiol.-2009. Feb.

14. Lottmann K., Chen X., Shadlich P.K. (2012) Association be-tween gout and all-cause as well as cardiovascular mortality : a sys-tematic review / K. Lottmann, X.Chen, P.K. Shadlich // Curr. Rheu-matol. Rep. – 2012. – 14 (2). – P. 195–203.

15. Martinez A. Prognostic value of hyperuricemia in chronic heart

141


failure / A. Martinez, A. Gonzales, C. Cerda, P.Peres // Rev. Med. Clin.– 2004. – 132 (9). – 1031.

Дельва Ю.В., Скробач Н.В., Гавриш И.Т., Вишиванюк В.Ю.Вторичная гиперурикемия у больных ревматологи-

ческими заболеваниямиРезюме. В процессе развития ревматологических заболеваний

у больных нередко формируется вторичная гиперурикемия, ко-торая может отягощать течение болезней и приводить к развитиюразнообразных осложнений. В роботе отображены основныемеханизмы формирования вторичной гиперурикемии и направ-ления ее лечения.

Ключевые слова: вторичная гиперурикемия, ревматологи-ческие заболевания, подагра, лечение.

Yu.V. Delva, N.V. Skrobach, I.T. Gavrysh, V.Yu. VyshyvaniukSecondary Hyperuricaemia in Patients with Rheumatology

DiseasesIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. During the development of rheumatology diseases in

patients quite often forms a secondary hyperuricaemia. It maydeteriorate the course of those diseases and lead to differentcomplications. The article describes the main ways of the secondaryhyperuricaemia forming and its treatment.

Keywords: secondary hyperuricaemia, rheumatology diseases,gout, treatment.



142

ÎÃËßÄ Ë²ÒÅÐÀÒÓÐÈ

УДК 616.379-008.64+616-08+615.272Козлова І.В.Помпова інсулінотерапія: нові перспективи лікування цукрового діабетуКафедра терапії та сімейної медицини ННІ ПО (зав. каф. – проф. Глушко Л.В.)Івано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме: Цукровий діабет є загальносвітовою проблемою, щозумовлює невпинний пошук нових напрямків лікування цьогозахворювання. Захворюваність на цукровий діабет продовжуєзростати внаслідок старіння населення та збільшенням пошире-ності ожиріння. Постійна підшкірна інфузія інсуліну або помповаінсулінотерапія рекомендована в ролі можливого лікування цук-рового діабету 1 типу у дітей і дорослих, а також цукрового діабету2 типу при неефективності багаторазових щоденних ін’єкційінсуліну або його аналогів і в осіб із частими гіпоглікемічнимистанами. Для постійної підшкірної інфузії інсуліну застосовуєтьсязовнішня помпа, що забезпечує безперервну подачу інсуліну зрезервуару за допомогою підшкірно введеної канюлі. Комплек-тація більшості інсулінових помп передбачає наявність кальку-лятора болюса, можливість програмування базального та болюс-ного введення інсуліну, різні типи інфузійних систем. Інсуліновапомпа працює з використанням аналогів інсуліну ультракороткоїдії. Помпову інсулінотерапію починають під контролем кваліфі-кованої команди спеціалістів, котрі повинні забезпечити навчанняпацієнта щодо використання інсулінової помпи, надати рекомен-дації по способу життя і фізичних навантаженнях, які підходятьдля цієї категорії хворих. На тлі постійної підшкірної інфузіїінсуліну достовірно зменшується варіабельність рівнів глюкозикрові, знижується показник глікованого гемоглобіну, покращуєтьсяконтроль феномену «ранкової зорі». Помпова інсулінотерапія упацієнтів із цукровим діабетом обох типів сприяє покращеннюякості життя.

Ключові слова: цукровий діабет, глікований гемоглобін,помпова інсулінотерапія.

Цукровий діабет - це захворювання, зумовлене хроніч-ним порушенням обміну речовин внаслідок недостатностіінсуліну, з наступною втратою контролю за рівнями глікемії.Стан може бути обумовлений відсутністю самого гормонуабо резистентністю до його дії. Цукровий діабет 1 типу ви-никає, як правило, у дітей та молодих осіб. Захворюваністьна діабет 1 типу зростає, особливо у віковій групі до 5 років.Цукровий діабет 2 типу характерний для дорослих осіб іманіфестує, зазвичай, після 40 років. Захворюваність на цук-ровий діабет зростатиме і надалі, що зумовлено старіннямнаселення та збільшенням поширеності ожиріння. До тогож, протягом останніх років констатують збільшення кіль-кості випадків діабету 2 типу серед дітей [2].

Цукровий діабет супроводжується розвитком ранніх тапізніх ускладнень. До перших належать гострі стани, що єзагрозливими для життя хворого: діабетичний кетоацидоз ігіпоглікемія. Легка гіпоглікемія коригується шляхом пер-орального прийму легкозасвоюваних вуглеводів (цукру).Важка гіпоглікемія, котра потребує допомоги сторонніх осіб,може призвести до судом, коми та смерті [17]. У дітей, особ-ливо у віці до 5 років, важка гіпоглікемія провокує тривалікогнітивні порушення. Страх повторного виникнення гіпо-глікемії не тільки знижує якість життя, але може перешкод-жати прихильності до лікування та досягненню хорошогоконтролю вуглеводного обміну. Пізні ускладнення цукровогодіабету виникають унаслідок тривалого хронічного підви-щення рівня глюкози крові та проявляються ретинопатією звтратою функції зору, нефропатією з розвитком нирковоїнедостатності, макросудинними ускладненнями (інфарктміокарда, інсульт), нейропатією, звиразкуванням стоп та ам-путаціями тощо. Неконтрольований діабет під час вагітностіасоціюється з несприятливими ускладненнями як з бокуматері, так і з боку плода [2, 9, 17].

Цукровий діабет – захворювання, що супроводжує па-

цієнта все життя, впливаючи на його якість. При звичайнійінсулінотерапії пацієнт повинен чітко дотримуватись режи-му ін’єкцій інсуліну та прийому їжі. Вперше діагностованийцукровий діабет є стресовою ситуацією не тільки для хво-рого, але і для його сім’ї, а виявлення діабету в дитини викли-кає значне занепокоєння батьків. Окрім того, зі збільшеннямстажу цукрового діабету зростає ймовірність розвитку уск-ладнень, які зумовлюють інвалідизацію пацієнтів і необ-хідність частих візитів до лікаря [2, 9].

Лікування цукрового діабету 1 типу передбачає пожит-тєве застосування інсуліну [13], у той час як при цукровомудіабеті типу 2 на перший план виступає модифікація способужиття (у тому числі, дієта і внормування ваги), а при неефек-тивності таких заходів призначаються пероральні гіпоглі-кемізуючі засоби. В кінцевому рахунку, більшість пацієнтівіз цукровим діабетом типу 2 потребують інсулінотерапії [2].

Сьогодні в медичній практиці наявні різні види інсулінів,що відрізняються тривалістю дії та режимом введення.Потреба в інсуліні змінюється залежно від прийому їжі,фізичних навантажень і супутніх захворювань. Інтенсивнаінсулінотерапія має на меті відтворити фізіологічну секреціюінсуліну підшлунковою залозою, сприяє кращому контролюза рівнями глікемії та знижує ризик можливих ускладнень[9]. Незважаючи на це, екзогенно введений інсулін не здат-ний тривало утримувати еуглікемію, тому виникає потребав наступних (регулярних) їн’єкціях. Особи, котрі знаходятьсяна інсулінотерапії, потребують ретельного самоконтролюшляхом вимірювання глюкози за допомогою глюкометра,що дозволяє вчасно корегувати дозу інсуліну відповідно доситуації. Довгостроковий моніторинг глікемічного контролюдосягається шляхом вимірювання глікованого гемоглобіну(HbA1c), котрий відображає середні рівні глюкози в кровіза останні 3 місяці. Цільове значення HbA1c для пацієнтівіз цукровим діабетом складає менше, ніж 7,0% [2, 9].

У світовій медичній практиці інсулінові помпи викорис-товуються понад 35 років. У США в 2005р. помповуінсулінотерапію отримували близько 30% хворих із цук-ровим діабетом 1 типу та близько 1% хворих із діабетом 2типу. За даними Американської Асоціації по контролю заякістю ліків і продуктів харчування число пацієнтів із діа-бетом 1 типу, що застосовували безперервне підшкірне вве-дення інсуліну в 2007р. зросло до 375 000 осіб у порівнянніз 2002р., коли помпову інсулінотерапію застосовували130000 хворих. Кількість пацієнтів у США, котрі використо-вують інсулінові помпи, на сьогодні сягає 515 000 осіб [4, 14].

Протягом років інсулінові помпи змінювались за формоюта розмірами. Спочатку це були шприцеві помпи, які малицілий ряд недоліків. На сучасному етапі помпи є простимиі безпечними у використанні. Так, до стандартної комплек-тації більшості помп входить калькулятор болюса, що до-зволяє покращити дозування інсуліну та визначити кратністьзастосовуваних болюсів, враховуючи при цьому індиві-дуальну чутливість до інсуліну [1, 14]. Однак, важливо пам’я-тати, що інсулінові помпи різних виробників відрізняютьсясвоїми характеристиками. Саме тому, спеціалісти, які реко-мендують і застосовують у своїх пацієнтів помпову інсуліно-терапію, повинні бути ознайомленими з їх особливостямита надавати достовірну інформацію щодо їх використання[10].

Ще зовсім недавно всі інновації в інсулінових помпах восновному стосувались зовнішніх характеристик: на-

143


приклад, різноманітності кольорів і аксесуарів. Сьогодні ін-сулінові помпи, наслідуючи приклад побутової електроніки,мають сенсорні екрани, USB-акумулятори, змінні одноразовіінсулінові картриджі. Наявність різних типів інфузійнихнаборів із різною довжиною системи та безкамерних помп,у котрих інфузійна система та резервуар інтегровані в корпус,сприяють більшій прихильності до помпової інсулінотерапіїта зростання частоти її призначення в медичній практиці[10, 11]. За час свого існування в медичній практиціінсулінові помпи набули властивостей бездротового обмінуданими із глюкозосенсорними датчиками: монітори помпиможуть відображати показники з приладів постійногопідшкірного моніторування глюкози та обмінюватись да-ними з іншими віддаленими електронними девайсами (якправило, через Bluetooth). Окремі помпи можуть безпе-рервно передавати інформацію в режимі «реального часу»(«real-time»). Вказані особливості стають все більш поши-реними, хоча ряд помп все ще вимагають підключення доперсонального комп’ютера [1, 11].

На даний час є доступними наступні моделі інсуліновихпомп: Animas 2020 (Animas, Jonson & Jonson), ParadigmREAL-Time-522 (Medtronic), Paradigm REAL-Time-722(Medtronic), Dana Diabecare (Sooil), Accu-Chek Spirit (RocheDiagnostics), Accu-Chek D-Tron Plus (Roche Diagnostics) іDeltec Cozmo (Smiths Medical) .

Для постійної підшкірної інфузії інсуліну застосовуєтьсязовнішня помпа, що забезпечує безперервну подачу інсулінуз резервуару за допомогою підшкірно введеної канюлі. Пом-па програмується на базальне введення інсуліну щогодинипротягом дня та болюсне введення інсуліну під час прийомівїжі (болюс може бути програмованим і ситуативним, щовиконується вручну шляхом натискання необхідної кнопки).Розрізняють прості, пролонговані та комбіновані болюси.Є можливість програмування швидкості введення інсулінуна кожну годину протягом доби та встановлення мінімальнихдоз для маленьких дітей з кроком від 0,05 до 0,1 одиниці.Рекомендується заміна інфузійної системи та інсуліновогорезервуару кожні 3 доби з метою попередження ускладнень.Серед останніх – реакції у вигляді інфільтрату в місцях вве-дення канюлі, закупорка інфузійної системи та блокуванняпомпового механізму [5, 6, 15].

Постійна підшкірна інфузія інсуліну рекомендована па-цієнтам із цукровим діабетом 1 типу та з інсулінопотребую-чим цукровим діабетом 2 типу, у яких [3, 6, 15, 16]:

- глікогемоглобін > 7.5%;- висока варіабельність глікемії в пацієнтів, які застосо-

вують інсулінотерапію, у котрих неможливо досягти задо-вільного глікемічного контролю;

- спостерігаються часті гіпоглікемії, нічні гіпоглікемії,гіпоглікемії, зумовлені фізичним навантаженням, та скритігіпоглікемії;

- підтверджена вагітність або планується вагітність;- частий діабетичний кетоацидоз та часті госпіталізації

з цього приводу;- діагностований феномен «ранкової зорі»;- гастропарез;- нерегулярний режим прийому їжі;- низька потреба в інсуліні, що ускладнює введення

інсуліну шляхом підшкірних ін’єкцій (табл. 1).Дитячі спеціалісти в галузі ендокринології звертають

увагу на складність корекції глюкози крові у дуже маленькихдітей унаслідок їх високої чутливості до інсуліну, низькоїваги і нерегулярного режиму, а також у підлітковому віцівнаслідок гормональних та психосоціальних причин. Томудоцільність помпової інсулінотерапії може бути у вказанихкатегоріях хворих із цукровим діабетом, якщо багаторазовіщоденні ін’єкції інсуліну з яких-небудь причин не можутьбути застосовані [1, 6].

Постійна підшкірна інфузія інсуліну може бути призна-чена як альтернатива багаторазовим щоденним ін’єкціям

інсуліну у хворих із цукровим діабетом 2 типу із недостатнімконтролем вуглеводного обміну [12].

Пацієнти, котрим планується помпова інсулінотерапія,повинні відповідати наступним вимогам: відповідальністьі психологічна стабільність, готовність вимірювати і запи-сувати рівні глюкози щонайменше 2-3 рази/добу; готовністьвраховувати споживання їжі; готовність дотримуватисьлікарських рекомендацій [6, 11, 15].

Помпову інсулінотерапію необхідно починати під кон-тролем кваліфікованої команди спеціалістів, серед якихповинен бути лікар-спеціаліст із помпової інсулінотерапії,діабетологічна медсестра та дієтолог [6, 15, 16]. Вказані осо-би повинні забезпечити навчання пацієнта щодо викорис-тання інсулінової помпи, надати рекомендації щодо способужиття і фізичних навантаженнях, які підходять для пацієнтівіз помпою. Помпова інсулінотерапія може бути рекомен-дована для тривалого використання, якщо в пацієнта є тен-денція до зниження показника глікогемоглобіну та змен-шення кількості епізодів гіпоглікемії. Очікувані результативід застосування помпової інсулінотерапії повинні бути обго-ворені з пацієнтом на початку лікування [17].

Доказова база. Вперше у 2010 році Cochrane DatabaseSystem був проведений мета-аналіз досліджень, у яких по-рівнювалась ефективність помпової інсулінотерапії табагаторазових щоденних ін’єкцій інсуліну [7]. До оглядубули включені 23 рандомізовані дослідження, тривалістювід 6 днів до 4 років, у яких взяли участь 976 пацієнтів ізцукровим діабетом 1 типу. Показники глікогемоглобінудостовірно знижувались при застосуванні помпової інсу-лінотерапії (зниження показника в межах 0,2-1,6% спо-стерігалось уже на початку постійної підшкірної інфузіїінсуліну). Окрім того, користувачі помпової інсулінотерапіївказували на помітне покращення якості життя. Достовірноїрізниці параметрів маси тіла між двома групами пацієнтівне було. Кількість важких гіпоглікемій була меншою призастосуванні безперервної підшкірної інфузії інсуліну [7, 8].Дослідження у дітей і підлітків із цукровим діабетом 1 типупродемонстрували статистично значне зниження рівняглікогемоглобіну (до 1,0%) після 16 тижнів застосуванняпомпової інсулінотерапії, на відміну від щоденних багато-

Таблиця 1. Клінічна характеристика осіб, яким показана помпова інсулінотерапія (адаптовано з консенсусних реко-мендацій Американської Асоціації Клінічних Ендокрино-логів/ Американського Коледжу Ендокринологів, 2014р.)

Цукровий діабет 1 типу Цукровий діабет 2 типу Пацієнти з цукровим діабетом 1 типу, які не досягають цільових параметрів вуглеводного обміну незважаючи на багаторазові щоденні ін’єкції інсуліну, особливо якщо у них спостерігається: • лабільний діабет (зі значними раптовими коливаннями глікемії, включаючи рецидивуючий діабетичний кетоацидоз; • часті важкі гіпоглікемії і/або скриті гіпоглікемії; • підтверджений синдром “ранкової зорі,” висока чутливість до інсуліну. Особливі категорії пацієнтів (зачаття, вагітність, діти, підлітки, професійні спортсмени). Пацієнти з цукровим діабетом 1 типу, у яких після ретельного обсте-ження встановлено, що постійна підшкірна інфузія інсуліну оптимі-зує лікування та досягнення цільо-вих показників вуглеводного обміну.

Окремі пацієнти з інсулінпотребуючим цукровим діабетом типу 2, у яких є один або всі критерії з наступних: • С-пептид-позитивні особи, у котрих максимальні дози базального та болюсного інсуліну не забезпечують контролю глікемії); • підтверджений синдром “ранкової зорі”; • нерегулярний спосіб життя (наприклад, часті, далекі поїздки, робота з частою зміною умов праці, нерегулярний режим прийому їжі); • важка інсулінорезистентність. Вибрані пацієнти з іншими типами цукрового діабету (наприклад, після панкреоектомії).


144

разових ін’єкцій інсуліну, в тому числі аналогів інсуліну.Також, у дітей і підлітків на постійній підшкірній інфузіїінсуліну спостерігалось достовірно менше епізодів гіпоглі-кемії, діабетичного кетоацидозу та зменшення добової дозиінсуліну. При порівнянні ефективності помпової інсуліноте-рапії та багаторазових ін’єкцій інсуліну не було зафіксованодостовірної різниці між середньодобовими значеннямиглікемії та масою тіла пацієнтів [12]. В межах проведеногомета-аналізу було вивчено 6 досліджень ефективності без-перервної підшкірної інфузії інсуліну у вагітних із цукровимдіабетом 1 типу. Вказані дослідження показали достовірнобільш низькі рівні глікогемоглобіну при застосуванні пом-пової інсулінотерапії [7, 9].

ВисновкиЗастосування постійної підшкірної інфузії інсуліну

сприяє покращенню глікемічного контролю, що проявля-ється достовірним зменшенням варіабельності рівнів глю-кози крові, зменшенням показника глікованого гемоглобінута покращенням контролю феномену «ранкової зорі». Пом-пова інсулінотерапія у пацієнтів із цукровим діабетом обохтипів сприяє внормуванню і покращенню стилю та якостіжиття.

Перспективи подальших дослідженьОкрім покращення в інсулінових помпах інтерфейсу

користувача, залишається потреба в навчальних програмах,що здійснюються кваліфікованими досвідченими лікарями,з метою надання рекомендацій для початку та тривалоговикористання помпової інсулінотерапії. Продовжуютьсядослідження інсулінової помпи із замкнутим циклом по типу«штучної підшлункової залози», яка поєднує постійне моні-торування глюкози та автоматичне (самостійне) введеннянеобхідної кількості інсуліну відповідно до рівня глюкози.Очікуваною є система, яка буде автоматично вводити чиприпиняти введення інсуліну при виході показників глікеміїза межі запрограмованих референтних значень. Зрозуміло,що навіть після більш, ніж трьох десятиліть клінічноговикористання інсулінових помп залишається багато питаньщодо їх широкого застосування у медичній практиці.

Література1. Acceleration of insulin pharmacodynamic profile by a novel

insulin infusion site warming device / E. Cengiz, S.A. Weinzimer, J.L.Sherr [et al.] // Pediatr. Diabetes. – 2013. – Vol. 14. – P.168-173.

2. American Diabetes Association (ADA) 2014: guidelines sum-mary recommendations from NDEI // Diabetes Care. – 2014. – Vol.37, Suppl. 1. – P.14-80.

3. Bode B.W. Pumping protocol: a guide to insulin pump initia-tion / B.W. Bode, J. Kyllo, F.R. Kaufman // Medical Education Aca-demia. Medtronic. – 2013. – 40p.4. Bruttomesso D. Continuous sub-cutaneous insulin infusion (CSII) 30 years later: still the best optionfor insulin therapy / D. Bruttomesso, S. Costa, A. Baritussio // Diabe-tes Metab. Res. Rev. – 2009. – Vol. 25. – P.99-111.

5. Consensus evidence-based guidelines for use of insulin pumptherapy in the management of diabetes as per Indian clinical practice /J. Kesavadev, S. M. Jain, A Muruganathan [et al.] // Journal of theAssociation of Physicians of India – 2014. – Suppl. 1, Vol. 62. – 27p.

6. Consensus statement by American Association of Clinical En-docrinologists and American College of Endocrinology: insulin pumpmanagement task force / G. Grunberger, J. M. Abelseth, T. S. Bailey[et al.] // Endocr. Pract. – 2014. – Vol. 20(5). – P. 463-489.

7. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multi-ple insulin injections for type 1 diabetes mellitus / M.L. Misso, K.J.Egberts, M.Page [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. – 2010. –CD005103.

8. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple dailyinsulin injections in type 2 diabetes: a meta-analysis / M. Monami, C.Lamanna, N. Marchionni [et al.] // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. –2009. – Vol.117. – P.220-222.9. Diabetes Prevention Program ResearchGroup. HbA1c as a predictor of diabetes and as an outcome in thediabetes prevention program: a randomized clinical trial //Diabetes Care.– 2015. – Vol. 38. – P.51-58.

10. Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy intype 1 diabetes / R.M. Bergenstal, W.V. Tamborlane, A. Ahmann [etal.] // N. Engl. J. Med. – 2010. – Vol. 363. – P. 311-320.

11. Hanaire H. External insulin pump treatment in the day-to-daymanagement of diabetes: benefits and future prospectives / H. Hanaire// Diabetes Metab. – 2011. – Vol. 37, Suppl. 4. – P.40-47.

12. Insulin pump treatment compared with multiple daily injec-tions for treatment of type 2 diabetes (OpT2mise): a randomised open-label controlled trial / Y. Reznik, O. Cohen, R. Aronson [et al.] // TheLancet. – 2014. – Vol. 384, No. 9950. – P.1265–1272.

13. Quantitative estimation of insulin sensitivity in type 1 diabeticsubjects wearing a sensor-augmented insulin pump / M. Schiavon,Ch. D. Man, Y. C. Kudva [et al.] // Diabetes Care. – 2014. – Vol. 37(5). – P.1216-1223.

14. Pickup J. Continuous subcutaneous insulin infusion at 25 years:evidence base for the expanding use of insulin pump therapy in type 1diabetes / J. Pickup, H. Keen // Diabetes Care. – 2007. – Vol. 25 (3). –P.593-598.

15. Pickup J.C. Insulin pumps / J.C. Pickup // Int. J. Clin. Pract. –2012. – Vol. 66, Suppl. 175. – P.15-19.

16. Statement by the American Association of Clinical Endocri-nologists: сonsensus panel on insulin pump management / G. Grun-berger, T.S. Bailey, A.J. Cohen [et al.] // Endocr. Pract. – 2010. – Vol.16. – P.746-762.

17. Threshold-based insulin-pump interruption for reduction ofhypoglycemia / R.M. Bergenstal, D.C. Klonoff, S.K. Garg [et al.] // N.Engl. J. Med. – 2013. – Vol. 369. – P.224-232.

Козлова И.В.Помповая инсулинотерапия: новые перспективы лечения

сахарного диабетаИвано-Франковский медицинский национальный университет,

УкраинаРезюме: Сахарный диабет является общемировой проблемой,

что способствует постоянному поиску новых направлений леченияэтого заболевания. Заболеваемость сахарным диабетом продол-жает расти вследствие старения населения и увеличения распрос-траненности ожирения. Постоянная подкожная инфузия инсулинаили помповая инсулинотерапия рекомендуется в качестве воз-можного лечения сахарного диабета у детей и взрослых, а такжесахарного диабета 2 типа при неэффективности многоразовых еже-дневных инъекций инсулина или его аналогов, а также у больныхс частыми гипогликемическими состояниями. Для постояннойподкожной инсулинотерапии используется внешняя помпа,которая обеспечивает непрерывную подачу инсулина из резервуарапри помощи введенной подкожно канюли. Комплектация боль-шинства инсулиновых помп предусматривает наличие кальку-лятора болюса, возможность программирования базального иболюсного введения инсулина, различные типы инфузионныхсистем. Инсулиновая помпа работает с использованием аналоговинсулина ультракороткого действия. Помповую инсулинотерапиюначинают под контролем квалифицированной команды специа-листов, которые обязаны обеспечить обучение пациента относи-тельно инсулиновой помпы, предоставить рекомендации поспособу жизни и физических нагрузок, которые подходят для этойкатегории больных. На фоне постоянной подкожной инфузииинсулина достоверно уменьшается вариабельность уровнейглюкозы в крови, снижается показатель гликозилированого гемо-глобина, улучшается контроль феномена «утренней зари».Помповая инсулинотерапия у пациентов с сахарным диабетомобеих типов способствует улучшению качества жизни.

Ключевые слова: сахарный диабет, помповая инсулиноте-рапия, гликозилированый гемоглобин.

І.V. KozlovaInsulin Pump Therapy: New Prospects for the Treatment of

Diabetes MellitusDepartment of Therapy and Family Medicine of Postgraduate

Education FacultyIvano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. Diabetes mellitus is a world-wide problem that causes

incessant search for the new areas of treatment for this disease. Theincidence of diabetes mellitus is rising and expected to rise further,because of population ageing and the increase in obesity prevalence.Continuous subcutaneous insulin infusion or insulin pump therapy isrecommended as a possible treatment of type 1 diabetes mellitus inchildren and adults, as well as type 2 diabetes mellitus if the multiple

145


daily injections of insulin or its analogs are not effective, and also inpatients with frequent hypoglycemic episodes. For continuoussubcutaneous insulin external pump is used, providing a continuoussupply of insulin from the reservoir via subcutaneously administeredcannula. There are an insulin dose calculator, programmable basal andbolus insulin infusion, different types of infusion sets among optionsof most insulin pumps. Insulin pump operates using the analogues ofultra short acting insulin. Insulin pump therapy should only be startedby a qualified specialists’ team, which should provide patient’seducation on the use of insulin pumps, provide advice on lifestyle and

physical activities that are appropriate for these patients. Amidcontinuous subcutaneous insulin infusion the variability of bloodglucose was significantly reduced, the glycosylated hemoglobin ratewas decreased, the control of the «dawn phenomenon» improved.Insulin pump therapy in patients with the both type of diabetes mellitusimproves quality of life.

Keywords: diabetes mellitus, glycosylated hemoglobin, insulinpump therapy.


УДК 616.12+616.127-005.8+616-08Мергель Т.В.Стан скоротливої здатності лівого шлуночка у хворих після перенесеного інфаркту міокарда упроцесі відновного лікуванняКафедра внутрішньої медицини №2 та медсестринства (зав.каф.- проф.І.П. Вакалюк)Івано-Франківський національний медичний університет, Україна

Резюме. У хворих із постінфарктним кардіосклерозом хро-нічна серцева недостатність виникає та прогресує за наявностічинників серцево-судинного ризику: артеріальної гіпертензії (АГ),цукрового діабету (ЦД), дисліпідемії, тютюнопаління, ожиріння,малорухомого способу життя. Перебіг і прогноз захворювання упорівняльних за клініко-анамнестичними та електрокардіогра-фічними даними хворих після перенесеного інфаркту міокарда,більш сприятливий у випадку, якщо була виконана ендоваскулярнареперфузія міокарда шляхом стентування інфарктзалежноїкоронарної артерії. Проведення черезшкірного коронарноговтручання (ЧВК) сприяє вірогідному підвищенню фракції викидулівого шлуночка, зменшенню кінцевого систолічного об’єму, масиміокарда та індексу міокарда лівого шлуночка, порівняно зхворими без проведеної реваскуляризації. Реперфузійна терапіяпокращує перебіг післяінфарктного кардіосклерозу і тому має бутипріоритетним напрямком лікування хворих з гострим інфарктомміокарда.

Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, ремоделювання,серцева недостатність, стентування.

Висока серцево-судинна смертність – надзвичайно важ-лива проблема сучасної кардіології. Протягом останніхдесятиріч країни Європи і США демонструють прикладиуспішної боротьби з цією проблемою: упродовж 20 роківсмертність знизилася більше, ніж на 50 % [10]. У той жечас, в Україні спостерігається протилежна тенденція: за ос-танні 30 років поширеність серцево-судинних захворюваньсеред населення зросла у 3,5 рази, а рівень смертності відних – на 46,0 %. У структурі серцево-судинної патології най-вагомішу роль в зниженні довготривалості і якості життяпацієнтів відіграє ішемічна хвороба серця (ІХС). Найбільшасмертність відзначена при гострому коронарному синдроміз елевацією ST [16]. На сьогодні, за результатами міжнарод-ного реєстру GRACE, шестимісячна смертність хворих, якіперенесли інфаркт міокарда (ІМ), становить 4,9-5,4 % (уЄвропейських реєстрах показник річної смертності – умежах 4,0-7,3 %), трирічна – 14,3 %. За даними Українськогореєстру STIMUL, шестимісячна смертність становить10,1%, дворічна – 10,4 % [2].

Досвід розвинених країн світу свідчить про можливістьзміни ситуації в Україні на краще за умов визнання даноїпроблеми загальнонаціональною і широкого впровадженнясучасних методів діагностики та лікування гострого коро-нарного синдрому (ГКС).

Прогноз виживання пацієнтів із ІМ багато в чому зале-жить від вираженості постінфарктного ремоделювання і сту-

пеня міокардіальної дисфункції та включає утворенняпостінфарктного рубця, стоншення стінки і розширенняпорожнини шлуночка [17]. Численні клінічні дослідженняпідтримують концепцію про те, що ремоделювання серця –це прогресуючий процес, який призводить до серцевої не-достатності (СН) і є фактором, в значній мірі, що визначаєпрогноз [17, 22, 24]. Реєстр VALIANT, що охопив 5575 па-цієнтів, повідомляє про розвиток СН або дисфункцію лівогошлуночка у 42% хворих, які перенесли ІМ [25]. У фран-цузькому реєстрі USIK (n=2320) є дані про розвиток СНпісля гострого ІМ у 22% і дисфункції лівого шлуночка у14% пацієнтів [14].

У сучасних літературних джерелах продовжуєтьсядискусія про адаптивний чи патологічний характер процесуремоделювання серця. Більшість авторів вказує на компен-саторний характер ремоделювання лівого шлуночка на по-чатку пошкоджуючої дії на міокард. Разом із тим постін-фарктне ремоделювання стає дезадаптивним, супровод-жуючись гемодинамічно невигідним, надмірно вираженимі/або прогресуючим збільшенням діастолічного і систо-лічного об’ємів та зниженням глобальної скоротливості ЛШ[20]. Саме зниження систолічної функції ЛШ ( фракція ви-киду (ФВ) 45 % ) є одним із головних несприятливих пре-дикторів виживання [9, 18].

За темпами зростання захворюваності хронічна серцеванедостатність (ХСН) посідає першу сходинку серед усієї сер-цево-судинної патології. Нині на ХСН страждають у серед-ньому 1–3% населення Землі. Так, в США за останні 30років смертність від ХСН збільшилася в 4 рази. Більше 50%хворих помирають упродовж 5 років після виявлення пер-ших симптомів ХСН, незважаючи на лікування. За данимиєвропейських реєстрів та епідемічних досліджень, поши-реність ХСН серед дорослого населення становить 1-5% ізростає зі збільшенням віку до 10%.

У зв’язку з даною ситуацією гостро виникає завданняранньої діагностики, прогнозування, протікання ХСН та їїускладнень, а також контролю ефективності проведеноголікування. Необхідною умовою для вирішення даних задачу хворих із ХСН є визначення біологічно унікальних мар-керів. Відповідно до діючих рекомендацій, визначення рівнямозкового натрійуретичного пептиду (BNP) і N-кінцевогопопередника BNP – NT- pro BNP є невід’ємним критеріємдіагностики і оцінки тяжкості СН. Однак при стабільно ви-раженій ХСН дані показники можуть суттєво варіювати і


146

залежати від таких факторів як стать, вік, маса тіла пацієнта,наявності порушень серцевого ритму або нирковоїнедостатності. У зв’язку з цим виникає необхідність пошукунових біологічних маркерів [4]. Одним із досягнень сучасноїмедицини є відкриття нового біомаркера галектину-3, якийекспресується в макрофагах, еозинофілах, нейтрофілах ітучних клітинах. Він являється представником класу S-лектинів і бере участь у багатьох патологічних процесах,таких як запалення, фіброз, апоптоз і пухлинний ріст.Збільшення рівня галектину супроводжується активізацієюфібробластів, стимуляцією синтезу колагена, що сприяєфіброзуванню міокарда, формування рубцевої тканини тарозвитку патологічного ремоделювання [17].

Зміни скоротливої функції міокарда після перенесеногоінфаркту міокарда визначається не тільки внаслідок загибелікардіоміоцитів, але і при розвитку феноменів „гібернова-ного” та „оглушеного” міокарда [5]. Найдостовірнішою оз-накою гібернації кардіоміоцитів є внутрішньоклітинна куму-ляція глікогену, як показника нездатності мітохондрій доокислення глюкози, що надходить у клітини [12]. Гібернаціяі апоптоз кардіоміоцитів суттєво зменшують масу і скорот-ливу здатність міокарда, призводячи до виникнення серцевоїнедостатності та систолічної дисфункції лівого шлуночка.Своєчасна реваскуляризація міокарда дозволяє попередититакі явища і підтримати життєздатність гібернованих клітину зоні ішемії міокарда, а без своєчасного відновлення крово-постачання, вони гинуть шляхом апоптозу або вторинногонекрозу.

На даний час не виникає сумніву, що в перші годинигострого інфаркту міокарда головною метою лікувальнихзаходів є відовлення прохідності інфарктзалежної вінцевоїартерії [18, 19]. Цього можна досягнути двома способами:тромболізисом і первинним черезшкірним коронарним втру-чанням. Системний тромболізис дає можливість знизитизагальну смертність у середньому від 7 до 16 % [7]. У такихдослідженнях, як TIMI IIIB, VANQWISH, FRISC ІІ, по-рівнювали результати інвазивного та медикаментозноголікування. У перших двох дослідженнях не було виявленопереваг раннього інвазивного лікування хворих з гостримкоронарним синдромом без підйому сегмента ST [15].Проте, прогрес техніки втручань і застосування активнихантитромбоцитарних засобів дещо змінило ситуацію. У до-слідженні FRISC ІІ були включені 2457 хворих високого ри-зику з болем за грудниною, що супроводжувався депресієюсегмента ST чи інверсією зубця Т на електрокардіограмі,підвищенням рівня маркерів некрозу міокарда в крові. Булопоказано, що використання інвазивної стратегії лікуванняпісля застосування упродовж декількох днів сучаснихантиішемічних та антитромботичних препаратів, порівняноз консервативною тактикою ведення хворих може при-зводити до кращого прогнозу. Так, через рік після інвазив-ного лікування значно знижувалася загальна летальність(2,2% проти 3,9%), а також частота інфаркту міокарда (8,6%проти 11,6%) і госпіталізації. За даними другого європейсь-кого реєстру гострих коронарних синдромів ЧВК призво-дить до вірогідного подальшого зниження 7-денної ле-тальності на 37 %, смертності за перший місяць – на 22 %,порівняно з результатами тромболітичної терапії [2]. У кож-ного з цих методів є переваги і недоліки. Якщо робити вибірміж ними при поступленні хворого в стаціонар із можли-вістю виконання первинного ЧВК, то перевагу слід віддатиЧВК як методу, який дозволяє ефективно знизити леталь-ність [6, 8, 11]. Саме цей метод збільшує ФВ ЛШ, знижуєгоспітальну смертність і покращує віддалені клінічні резуль-тати [13]. За даними різних дослідників, механічне віднов-лення інфарктзалежної артерії, проведене через 12-72 го-дини і навіть через декілька днів після гострої оклюзії,дозволяє покращити виживання таких хворих [3, 26]. Однак,якщо тромболізис проводити значно швидше, на догос-пітальному етапі, то ці два методи можна поєднати, що має

назву “фармакоінвазивна реперфузія коронарної артерії”[16]. Такий підхід виявляється не тільки не гірший від ангіо-пластики в дослідженнях GRACIA-2, але і перевершує їїщодо ефективності, в тому числі при тривалому транспор-туванні в ЧВК-центри [21].

Ангіопластика має значні переваги перед тромболізисомпри передньому інфаркті зі стійкою тахікардією і у хворихвід 75 років. Ангіопластиці слід віддати перевагу передтромболізисом при кардіогенному шоці, при якому її ус-пішне проведення дозволяє збільшити виживання до 75%.Менш ефективне операція у хворих з повторним інфарктом,довгохворіючих стенокардією, раніше перенесеним аорто-коронарним шунтуванням.

Характер ураження вінцевих артерій у хворих ІМ такожє предметом прицільного вивчення у зв’язку зі значним впли-вом на прогноз захворювання. Вказана небезпека ураженнястовбура лівої коронарної артерії і багатосудинних уражень[1]. Однак особливості стану коронарних артерій у хворихпервинних і повторних ІМ у наш час представлені переваж-но описанням окремих випадків, а не систематизованимидослідженнями.

Таким чином, дані літератури дали можливість засвід-чити, що своєчасна реваскуляризація забезпечує зворотнєремоделювання лівого шлуночка, покращення його регіо-нарної і глобальної функції та зменшення проявів серцевоїнедостатності.

Література1. Болдырева М.О. Сравнительное изучение результатов коро-

нарографии у больных с первичным и повторным инфарктом /М.О. Болдырева // Кардиология. – 2013. – № 5. – С. 34-37.

2. Валуєва С.В. Український реєстр STIMUL: ефективністьрізних медодів лікування гострих коронарних синдромів зелевацією сегмента ST та прихильність хворих до лікування упісляінфарктнийй період (результати дворічного спостереження)/ С.В. Валуєва // Український кардіологічний журнал. – 2013. – №3. – С. 40-45.

3. Газарян Г.А. Ранние и отсроченные чрескожные коронарневмешательства в остром периоде инфаркта миокарда / Г.А. Газарян,И.В. Захаров, А.П. Голиков // Кардиология. – 2011. – № 11. – C. 10-15.

4. Галектин-3 – новый маркер диагностики и прогноза хроническойсердечной недостаточности / С.В Лакомкин, А.А. Скворцов, Т.ВГорюнова [и др.] // Кардиология. – 2012. – № 3. – C. 45-52.

5. Геометрія скорочення лівого шлуночка – новий погляд напроблему через призму структурної організації міокарда / В.М.Коваленко, О.Г. Несукай, О.О. Даниленко [та ін.] // Українськиймедичний часопис. – 2013. – № 2. – С. 183-187.

6. Динамика эхокардиографических показателей ремоделированиялевого желудочка у больных острым инфарктом миокарда послеуспешной первичной ангиопластики в зависимости от состоянияокронарного кровотока до вмешательства / Г. Иманов, А. Бахшалиев,В. Азизов [ и др.] // Кардиология. – 2011. – № 7. – С. 13-16.

7. Ефективність методів реперфузійної терапії у різнихкатегорій хворих із гострим коронарним синдромом з елевацієюсегмента ST / К.М. Амосова, Ю.О. Сиченко, Ю.В. Руденко [та ін.]// Серце і судини. – 2012. – № 2. – C. 8-23.

8. Эффективность реперфузионной терапии при синдромепреобладающей дисфункции правого желудочка, сопровождающемнижний інфаркт миокарда / С.Г. Евстратова, Г.А. Газарян, И.В. Захаров[и др.] // Кардиология. – 2013. – № 4. – C. 4-11.

9. Значення ехокардіографії в оцінюванні життєздатностіміокарда у хворих, які перенесли інфаркт міокарда із зубцем Q /В.М. Коваленко, О.Г. Несукай, Н.С. Поленова [та ін.] // Українськийкардіологічний журнал. – 2013. – № 2. – С. 23-28.

10. Изучение течения постинфарктного периода при наблюдениив течение 2 лет, оценка проводимого лечения и приверженности кнему / В.А. Шумаков, И.Э. Малиновская, Л.П. Терешкевич [и др.]. //Український кардіологічний журнал. – 2012. – № 6. – С. 58-61.

11. Иоселиани Д.Г. Сравнительная оценка течения и резуль-татов лечения на госпитальном этапе больних с Q-образующимострым інфарктом при эндоваскулярной реперфузии міокарда ибез нее / Д.Г. Иоселиани, И.Ю. Костянов, Е.Ц. Мачитидзе // Карди-ология. – 2011. – № 7. – C. 8-12.

12. Кияк Ю.Г. Ремоделювання, гібернація і апоптоз кардіо-

147


міоцитів при артеріальній гіпертензії та інфаркті як предикторсерцевої недостатності / Ю.Г. Кияк, О.Ю. Барнетт // Клінічні до-слідження. – 2011. – № 2. – C. 27-34.

13. Клинические и антиграфические факторы, влияющие наулучшение функции лівого желудочка после имплантациистандартних металлических стентов больным с хроническимитотальными окклюзиями коронарных артерий / Д.В. Фетцер, Т.А.Батыралиев, З.А. Ниязова-Карбен [и др.] // Кардиология. – 2011.– № 2. – C. 52-58.

14. Коберник Н.М. Роль порушень гемоваскулярного гемостазув прогресуванні хронічної серцевої недостатності в осіб похилоговіку, що перенесли інфаркт міокарда із зубцем Q / Н.М. Коберник// Український кардіологічний журнал. – 2011. – № 1. – С. 79-85.

15. Оганов Р.Г. Болезни сердца: Руководство для врачей / Р.Г.Оганов, И.Г. Фомина. – М.: Литтерра, 2006. –1328 с.

16. Опыт оптимизации оказания неотложной медицинскойпомощи больным с острым коронарным синдромом в Луганскойобласти / С.Н. Тыць, А.Г. Гуков, Н.А. Шаповалов [и др.] //Український кардіологічний журнал. – 2013. – № 1. – С. 46-49.

17. Особенности показателей гемодинаміки и диастолическойфункции у больных с инфарктом миокарда задней стенки левогожелудочка с вовлечением правого желудочка / Целуйко В.И.,Лозовая Т.А., Кныш Д.А. [и др. ] // Український кардіологічнийжурнал. – 2012. – № 6. – С. 68-75.

18. Оцінка виживання хворих з перенесеним інфарктом міо-карда за даними п‘ятирічного спостереження / І.К. Слидзевська,Л.М. Бабій, С.Ю. Савицький [та ін.] // Український кардіологічнийжурнал. – 2011. – № 3. – С. 7-11.

19. Оценка жизнеспособности миокарда у больных с ишемическойболезнью сердца и систолической дисфункцией левого желудочка /Б.М. Тодуров, О.И. Жаринов, Н.П. Строганова [и др.] // Українськийкардіологічний журнал. – 2012. – № 1. – С. 64-72.

20. Прогнозирование постинфарктного ремоделированиялевого желудочка / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, А.Ю.Вишневський [и др.] // Кардиология. – 2011. – № 3. – C. 17-23.

21. Сравнительная эффективность фармакоинвазивнойстратегии реперфузии миокарда и первичной ангиопластики убольных острым инфарктом миокарда с подыемом сегмента ST /В.А. Марков, Е.В. Вышлов, Д.С. Севастьянова [и др.] //Кардиология. – 2013. – № 10. – C. 10-15.

22. Ушаков А.В. Регуляция изменений несократительныхэлементов сердечной мышцы при развитии инфаркта миокарда / А.В.Ушаков, А.А. Гагарина // Серце і судини. – 2013. – № 3. – C. 118-124.

23. Целуйко В.И. Уровни гелектина-3, мозкового натрийурети-ческого пептида и состояние диастолической функции лівого иправого желудочков у пациентов с инфарктом миокарда с зубцомQ задней стенки левого желудочка с вовличением правого же-лудочка / В.И. Целуйко, Т.А. Лозовая // Серце і судини. – 2013. –№ 3. – C. 65-71.

24. Шейко С.О. Особливосты ремоделювання лівого шлуночка ухворих похилого віку з ХСН та проявами анемічного синдрому / С.О.Шейко // Архів клінічної медицини . – 2011. – № 1. – С. 66-71.

25. An international perspective on heart failure and left ventricu-lar systolic dysfunction complicating myocardial infarction: the val-iant registry / E.J., Velazguez, G.S. Francis, P.W. Amstrong [et.al] //European Heart Journal – 2004. – Vol. 25. – P. 1911-1919.

26. Sabate M. The examination trial (evelrolimus-eluting stentsversus bare-metal stents in ST-segment elevation myocardial infarc-

tion) / M.Sabate, S. Brugaletta, A. Ceguier [et al.] // Jornal of the Amer-ican college of cardiology foundation – 2014. – Vol. 7. – P. 64-71.

27. Wollert K.C. GDF-15 in heart failure: providing insight intoend-oegan dysfunction and its recovery? / K.C. Wollert, T. Kempf //European Heart Journal – 2012. – Vol. 14. – P. 1191-1193.

Мергель Т.В.Состояние сократительной способности левого желудочка

у больных после перенесенного инфаркта миокарда в процессевосстановительного лечения


Резюме. У больных с постинфарктным кардиосклерозомхроническая сердечная недостаточность возникает и прогресси-рует при наличии факторов сердечно-сосудистого риска: арте-риальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), дислипи-демии, курения, ожирения, малоподвижного образа жизни. Про-текание и прогноз заболевания у сравнительных по клинико-анамнестическими и ЭКГ-данными больных после перенесенногоинфаркта миокарда, более благоприятный в случае, если былавыполнена эндоваскулярная реперфузия миокарда путем стен-тирования инфарктзависимой коронарной артерии. ПроведенняЧВК способствует достоверному повышению фракции выбросалевого желудочка, уменьшению конечного систолического объема,массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка посравнению с больными без проведенной реваскуляризации. Репер-фузионная терапия улучшает течение постинфарктного кардио-склероза и поэтому должно быть приоритетным направлениемлечения больных с острым инфарктом миокарда.

Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, ремодели-рование, сердечная недостаточность, стентирование.

T.V. MerhelLeft Ventricular Contractile State in Patients Undergoing

Rehabilitation after Myocardial InfarctionDepartment of Internal Medicine No 2 and Nursing (Head of the

Department – Professor I.P.Vakaliuk)Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk,

UkraineAbstract. In patients with postinfarction cardiosclerosis chronic

heart failure occurs and progresses in the presence of cardiovascularrisk factors such as hypertension (HT), diabetes mellitus (DM),dyslipidemia, smoking, obesity, sedentary lifestyle. According to clinicalanamnesis and ECG data of post-myocardial infarction patients thecourse and prognosis of the disease was more favourable in patientswho underwent endovascular reperfusion therapy using coronarystenting. Conducting percutaneous coronary intervention (PCI)contributed to significant increase in left ventricular ejection fraction,lower end-systolic volume and myocardial mass and reduced LVmyocardial performance index compared to patients who didn’t undergorevascularization. Reperfusion therapy improved course ofpostinfarction cardiosclerosis and therefore it should be a prioritytreatment of patients with acute myocardial infarction.

Keywords: acute myocardial infarction, remodeling, heart failure,stenting.



148

ÁÎÖÞÐÊÎ Âîëîäèìèð ²âàíîâè÷

Завідувач кафедри ендокринології Івано-Франківського національного медичногоуніверситету з 1996 року по 2014 рік, на сьогоднішній день – професор кафедри. АкадемікАкадемії наук вищої школи України, доктор медичних наук. Член національної спілкикраєзнавців.

Володимир Іванович народився 25 січня 1940 року. Закінчив Івано-Франківськийдержавний медичний інститут, лікувальний факультет (1968 р.). Працював лікарем вмедсанчастині Бурштинської ТЕС Івано-Франківської області (1968-1972 рр.). З 1972року в Івано-Франківському національному медичному університеті.

У 1978 році захистив кандидатську дисертацію, а в 1996 році – докторськудисертацію. У 1997 році йому присвоєно вчене звання професора, а в 2009 році обранийакадеміком Академії наук вищої школи України.

Боцюрко В.І. автор більше 130 наукових праць і багатьох винаходів. За винахідницькуроботу нагороджений відзнакою «Изобретатель СССР». Видані підручники і посібники:

1. Внутрішні хвороби. Премія АМН України за кращий навчальний посібник длямедичних вузів (1997 р.).

2. Ендокринологія в таблицях і схемах.3. Норми основних клінічних, лабораторних і інструментальних показників в

медицині.4. Очерки клинической эндокринологии.5. Немедикаментозні методи лікування в клініці внутрішніх хвороб.6. Амбулаторний прийом терапевта.

Також випущено 10 методичних рекомендацій щодо лікування хворих, підготовлено більше 10 000 лікарів. Пролікованопонад 12 000 хворих. Підготував 5 кандидатів медичних наук. Відповідальний виконавець 10 міжнародних багатоцентровихдосліджень з вивчення нових препаратів для лікування цукрового діабету 2 типу. Брав участь у міжнародних форумах: Берлін,Амстердам, Відень, Прага, Рим, Флоренція, Лондон, Стамбул, Санкт-Петербург, Маямі. Член правління Асоціації ендокринологівУкраїни, член Європейського товариства ендокринологів. При безпосередній участі В.І.Боцюрка у 1994 році вперше в історіїнезалежності України в Івано-Франківську був проведений з’їзд ендокринологів України. Завдяки його зусиллям в області булавідкрита гормональна лабораторія, організований кабінет з діагностики і лікування остеопорозу, одним із перших в Українівідкритий Центр росту.

Основні наукові напрямки професора В.І.Боцюрка – цукровий діабет, захворювання щитовидної і паращитовидних залоз,ендокринологічні аспекти порушень фізичного розвитку дітей.

Розробив перший вітчизняний препарат поєднаної дії «Біфтоп» для лікування кишкового дисбактеріозу і діабетичногостеатогепатозу, який захищено 4 патентами. Професор Боцюрко В.І. на високому професійному рівні читає лекції для студентів.На факультеті післядипломної освіти проводить передатестаційну підготовку лікарів-ендокринологів, запровадив тематичнеудосконалення з ендокринології лікарів інших спеціальностей. Значну увагу приділяє підготовці наукових кадрів. Свої знання ідосвід передає молоді університету. За успіхи в роботі нагороджений медаллю «За трудову доблесть» і відзнакою «Відмінникохорони здоров’я».

Впродовж 15 років Володимир Іванович був відповідальним секретарем редакційної колегії науково-практичного часопису“Галицький лікарський вісник” та “Архів клінічної медицини”, що включені до Переліку наукових видань, в яких можутьпублікуватись основні результати дисертаційних робіт і тричі отримували Сертифікат якості наукових публікацій.

В.І. Боцюрко проводить значну громадську роботу. Крім викладацької і лікарської діяльності активно займається проблемоювідродження давнього релігійного центру Галичини – містечка Пречистої Діви Марії – Маріямполя. Для цього у 2006 році створивгромадську організацію «Комітет з відродження Маріямполя», яка цим опікується. Брав участь у підготовці та реалізації 4 проектів:

1. Відновлення дендрологічного парку (фонд місцевого самоврядування, Київ).2. Створення екологічного центру (фонд місцевого самоврядування, Київ).3. Забезпечення жителів Маріямполя питною водою (ООН).4. Забезпечення лікарської амбулаторії гарячою водою за рахунок сонячних колекторів (ООН).Створений перший в Україні Біблійний сад: алея, зелена огорожа, 25 видів дерев і кущів (всього більше 600), фігури Матері

Божої, апостолів Петра і Павла.Закладений фундамент під Ротонду Чудотворної ікони Маріямпільської Божої Матері. Встановлено аншлаги, покажчики

вулиць, схеми і плани Маріямполя – як міста-фортеці, оглядова площадка на Дністер. Відновлена назва Маріямполя. Випущенакнига «Маріямпіль – місто Марії», збірник віршів і пісень «Марія Пречиста Діва в моєму серці» (М. Пікуляк). Підготовленийтуристичний буклет «Золоте кільце південної Галичини». Ініціатор і організатор фестивалів духовної музики в Маріямполі, у2015 році вже буде п’ятий за рахунком. У планах створення пласту, анотаційних дощок С. Яблоновському, Ю. Каменецькому.

За ескізами В. Боцюрка побудований один з кращих в області в’їзних знаків. Він доклав чимало зусиль до відновленнянайстарішого на Прикарпатті дендрологічного парку, закладеного у 1690 році. За поданням В.І.Боцюрка в центрі містечкаспоруджений пам’ятний знак, що символізує поєднання української та польської громад і відтворює нагороду, яку вручивмаріямполянам Святіший отець Папа Римський Іоанн Павло ІІ під час перебування в Україні у 2001 році. За ініціативою В.Боцюрка на єврейському цвинтарі встановлений меморіальний знак на честь страчених німцями маріямпільськх євреїв. В архівахВідня віднайшов карти Маріямполя 1778 і 1812 років. На основі цього у центрі містечка створений макет «Маріямпіль – місто-фортеця», на якому нанесені об’єкти інфраструктури містечка, яких зараз вже немає. Його заповітна мрія – перетворитиМаріямпіль у місійний центр не тільки Галичини, а й всієї України, та створити там музей під відкритим небом.

Шановний Володимире Івановичу! Ваше постійне бажання творити є запорукою життєвого успіху, доброї слави і людськоїповаги. Хай Бог береже Вас на життєвих дорогах! Многії і благії літа при доброму здоров’ї!

З повагою РекторатВчена РадаПрофесорсько-викладацький склад університетуКолектив редакції “Галицький лікарський вісник” та “Архів клінічної медицини”

149


ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРІВ

Для публікації в «Галицькому лікарському віснику» приймаються оригінальні статті з основних розділів теоретичноїі практичної медицини, огляди літератури, які відображають найактуальніші її проблеми, випадки з практики, питанняорганізації охорони здоров’я, медичної освіти, дискусійні і проблемні статті, творчі портрети вчених, забуті імена науки,оформлені відповідно до наступних вимог.

1. Стаття повинна мати направлення в редакцію, бути завізованою керівником установи, засвідченою печаткою, під-писаною її авторами. На одному із примірників без підписів та печаток необхідно вказати прізвище, ім’я, по-батькові,поштову адресу, телефон, контактний e-mail автора, з яким буде проводитись листування. До публікації приймаютьсялише ті матеріали, які раніше ніде не публікувались і не знаходяться в редакціях інших журналів чи видавництв, про щописьмово вказує автор в кінці статті. Статті приймаються українською, російською і англійською мовами.

2. Надсилати перший та другий примірники статті, надруковані на стандартному аркуші форматом А4 (210х297 мм),шрифт – “Times New Roman”, розмір шрифту – 14, інтервал – 1,5. Поля: верхнє – 20 мм, нижнє – 25 мм, ліве – 30 мм, праве –10 мм. Також необхідно надсилати статті на CD-дисках (текстовий редактор “Word 6.0, 7.0”). Таблиці оформленіу редакторі “MS Word”, графіки – “Excel”, формули – “MS Equation” – записаними окремими файлами.

3. Орієнтований обсяг передових, проблемних статей та лекцій – не більше 12 сторінок машинопису (включаючиілюстрації, підписи до них, резюме). Всі інші статті – до 8 сторінок (але не менше 6). Короткі повідомлення, рецензії,проблеми викладання – до 5 сторінок. Обсяг оглядових та загальнотеоретичних статей узгоджуються з редакцією.

4. Автор статті зобов’язаний детально її вичитати і відредагувати. Зміст статті викладати чітко, без повторень та довгихпередмов. При викладі статті користуватися українським правописом, вживати українську термінологію і дотримуватисянорм літературної української мови (при публікації іншими мовами – російської чи англійської мов відповідно). Редакціячасопису не несе відповідальності за помилки авторів, залишає за собою право скорочувати статті, змінюватирозміщення ілюстрацій, таблиць, графіків. Скорочення слів, назв і т.д. (крім загальноприйнятих) не допускається. Ско-рочення цитованих видань подавати відповідно до Index Medicus, одиниці виміру – за системою СІ.

5. Всі направлені в редакцію праці рецензуються анонімно, після чого автор отримує повідомлення про те, що статтюприйнято або не рекомендовано до друку. Неприйняті до публікації матеріали, а також статті, оформлені не за правилами,повертаються на вимогу авторів. Статті, які оформлені за правилами та мають позитивну рецензію, передаються до друкутільки у тому випадку, коли проведена оплата, про що повідомляється автору.

6. Дотримання етичних і правових принципів при підготовці статейВсі статті, представлені в журнал «Галицький лікарський вісник», повинні мати список використаної літератури. Автори

мають визнати наукові праці, які вплинули на роботу.Автор має вказати фінансову підтримку, отриману при виконанні роботи.Не допускається плагіат чи інші шахрайські вчинки. Всі статті мають бути оригінальними. Автор повинен гарантувати,

що ця стаття не подається в інший журнал. Відповідно до зауважень рецензентів слід зробити правдоподібні зміни. Проте,якщо автор доведе, що його дані не підлягають виправленню, редколегія повинна прийняти статтю до друку.

Якщо стаття підготовлена багатьма авторами, то всі, які внесли значний вклад в неї, повинні бути включені в списокспівавторів. Всі автори повинні підписати згоду про передачу авторських прав для остаточної публікації.

Всі дані у статті повинні бути реальними і достовірними. Роботи, побудовані на помилкових даних, особливостатистичних, не будуть публікуватись. Якщо робота передбачає використання відомостей про пацієнтів, то від них повиннабути інформована згода. При використанні експериментальних тварин слід заручитись рішенням етичної комісії, що булидотримані всі законодавчі норми.

Всі статті будуть рецензовані. Конфіденційність рецензентів поважатиметься. Рецензенти мають вчасно виноситикваліфіковані заключення. Рецензент не повинен мати конфлікту інтересів з дослідженням, автором чи органамифінансування дослідження. У випадку виникнення конфлікту, рецензент повинен відмовитись від рецензування.

Головний редактор має право приймати остаточне рішення щодо прийняття або відхилення представленої статті післярозгляду на засіданні редколегії. Будь-який член редколегії не повинен мати конфлікту інтересів по відношенню дорозглянутої статті. У процесі розгляду підтримується анонімність рецензентів.

Редколегія повинна підтримувати високий рівень інтелектуальних та етичних норм без втручання бізнесу. Вона повиннаопублікувати виправлення, уточнення або спростування і вибачення в разі потреби.

7. СТАТТЮ ОФОРМЛЯТИ ЗА НАСТУПНОЮ СХЕМОЮ:УДКПрізвище та ініціали автора (авторів)Назва статтіУстанова (повна назва, місто, країна), контактний e-mail автораРезюме об’ємом не менше 1500 знаків повинно включати наступні аспекти змісту статті:- предмет, тему, мету роботи;- матеріал і методи дослідження;- результати роботи;- висновки.Предмет, тема, мета роботи вказується, якщо вони не зрозумілі із заголовка статті. Методи доцільно описувати, якщо

вони відзначаються новизною і тому становлять інтерес. Результати роботи описують максимально точно та інформативно.Висновки можуть супроводжуватись рекомендаціями, оцінками, пропозиціями.

Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень; використовувати терміни зі списку медичних предметних заголовківвидання Index Medicus)

Постановка проблеми і аналіз останніх дослідженьМета дослідженняМатеріал і методи дослідженняРезультати дослідженняОбговоренняВисновкиПерспективи подальших досліджень у даному напрямку


150

Література згідно з новими правилами ДСТУРезюме на русском языке:Фамилия и инициалы автора (авторов)Название статьиУчреждение (полное название, город, страна), контактный e-mail автораРезюме объемом не менее 1500 знаков должно включать следующие аспекты содержания статьи:- предмет, тему, цель работы;- материал и методы исследования;- результаты работы;- выводы.Предмет, тема, цель работы указывается, если они не понятны из заголовка статьи. Методы целесообразно описывать,

если они отличаются новизной и поэтому представляют интерес. Результаты работы описывать максимально точно иинформативно. Выводы могут сопровождаться рекомендациями, оценками, предложениями.

Ключевые слова (не больше 5 слов или словосочетаний; использовать термины из списка медицинских предметныхзаголовков издания Index Medicus)

Резюме англійською мовою:Прізвище та ініціали автора (авторів)Назва статтіУстанова (повна назва, місто, країна), контактний e-mail автораРезюме (Abstract) об’ємом не менше 1500 знаків повинно включати наступні аспекти змісту статті:- предмет, тему, мету роботи;- матеріал і методи дослідження;- результати роботи;- висновки.Предмет, тема, мета роботи вказується, якщо вони не зрозумілі із заголовка статті. Методи доцільно описувати, якщо

вони відзначаються новизною і тому становлять інтерес. Результати роботи описують максимально точно та інформативно.Висновки можуть супроводжуватись рекомендаціями, оцінками, пропозиціями.

Ключові слова (не більш 5 слів чи словосполучень; використовувати терміни із списку медичних предметних заголовківвидання Index Medicus)

Якщо стаття буде друкуватися англійською мовою, то резюме повинно бути українською мовою.8. Кількість ілюстрацій – мінімальна. Фотографії скановані і записані окремими файлами або виготовлені на глянцевому

папері, прямокутні, на звороті кожної ілюстрації вказати номер, прізвище автора і відзначити “верх”, “низ”. Фотографіїкількістю більше однієї необхідно розташувати у вигляді монтажу розмірами 150х180 мм, підписи до них подавати наокремому листі. Місця, де в тексті повинні бути малюнки, таблиці, схеми, графіки, відзначати квадратом на лівому полі,в який вписати номер малюнка. Таблиці, малюнки, графіки повинні бути надруковані на окремих сторінках, мати нумераціюі заголовки.

9. У список літератури включати праці, видані упродовж останніх 7-10 років, не більше 15 джерел для оригінальнихпраць і 30 – для оглядових. Не включати неопубліковані праці, автореферати дисертацій та інші рукописи. Цитовані праців тексті позначати номерами в квадратних дужках відповідно до списку літератури, автора не вказувати. Список цитованоїлітератури наводиться згідно із вимогами Держстандарту ДСТУ ГОСТ 7.1:2006, які наведені у формі 23 «Прикладиоформлення бібліографічного опису у списку джерел, який наводять у дисертації, і списку опублікованих робіт, якийнаводять в авторефераті» (“Бюлетень ВАК” №5, 2009р.), у такому порядку за алфавітом: 1) наукові праці, надрукованікирилицею; 2) наукові праці, надруковані латинським шрифтом.

10. Для отримання інформації про публікацію статті необхідно вкласти у конверт поштову листівку з маркою іззазначенням своєї адреси.

11. Рукописи, листи, побажання і зауваження надсилайте за адресою:Редакція журналу “Галицький лікарський вісник”Івано-Франківський національний медичний університетвул. Галицька, 2м. Івано-Франківськ, 76018Для розміщення матеріалів журналу у міжнародних наукометричних базах україномовні статті необхідно обов’язково

перекласти англійською мовою, включаючи резюме, і представити в електронному варіанті на окремому диску з поміткою«English». Крім того, англомовний текст слід представити і на паперовому носії. Бібліографічний список до них податилатиницею, вказуючи прізвища всіх авторів з транслітерацією, назву цитованої роботи в перекладі на англійську мову,назву журналу чи іншого джерела з транслітерацією, вихідні дані цитованого видання унормувати відповідно доміжнародних правил, які подані у «Uniform Requirement for Manuscript Submitted to Biomedical Journals».

Зразок написання бібліографічного джерела.Варіант статті для друку:Баєвський Р.М. Аналіз варіабельності серцевого ритму при використанні різних електрокардіографічних систем / Р.М.

Баєвський, Г.Г. Іванов, Л.В. Петров // Вісник аритмології. – 2002. – №3. – С. 65–70.Англомовний варіант статті (для розміщення на сайті журналу):Baevskiy R.M., Ivanov G.G., Petrov L.B. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk arytmologii.

2002; 3: 65-70.Передача українських літер повинна здійснюватися згідно з Постановою Кабінету міністрів України №55 від 27 січня

2010 року “Про впорядкування транслітерації українського алфавіту латиницею”.Примітки: 1. Транслітерація прізвищ та імен осіб і географічних назв здійснюється шляхом відтворення кожної літери

латиницею.2. М’який знак і апостроф латиницею не відтворюються.3. Буквосполучення “зг” відтворюється латиницею як “zgh” (наприклад, Згорани-Zghorany) на відміну від “zh” -

відповідника української літери “ж”.

151


INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Only original articles are accepted for publication in Galician Medical Journal. The articles should deal with the main parts oftheoretical and practical medicine. They may contain literature reviews of the most urgent medical problems, notes of cases onmedical practice, health care and medical education issues, debatable and speculative articles, creative portraits of scientists,forgotten names in the field of science. All these papers should be drawn up according to the following requirements.

1. Every article should have a letter of referral and be authenticated by the head of institution, sealed and signed by its authors.One of its copies (without signatures and seals) should contain the author’s family name, first name and patronymic, asauthor’s postal address, telephone number and contact e-mail address. Only articles, which have not been published in othereditions and have not been submitted to other journals and publishers, shall be accepted for publication. The author shall indicateit at the end of the article. The articles shall be accepted in Ukrainian, Russian and English.

2. Authors should send the first and the second copy of articles, printed on standard A4 sheets (210x297 mm), in “Times NewRoman” font, 14 font size, at one-and-a-half type. Margins: top margin – 20 mm, bottom margin – 25 mm, left margin – 30 mm,right margin – 10 mm. Articles should be also sent as computer files on compact discs (text editor “Word 6.0, 7.0”). Tablesshould be printed in “MS Word” editor, graphs – in “Excel” editor, formulas – in “MS Equation” editor, and each of themshould be saved as a separate file.

3. Lead articles, speculative articles and lectures should be limited to 12 pages of typescript (including illustrations, captions tothem and summaries). All other articles should be limited to 8 pages (but not less than 6 pages). Short reports, reviews, teachingproblems should be limited to 5 pages. The number of pages of surveys and academic articles shall be agreed with the editorialstaff.

4. The author of the article shall be obliged to read and edit his or her article carefully. The key part of the article should bepresented clearly, without repetitions and without lengthy prefaces. While writing an article, the author should use Ukrainianspelling and Ukrainian terminology, as well as the Ukrainian literary language. The editorial staff of the Journal shall not beresponsible for the author’s mistakes and reserve the right to abridge articles, change the arrangement of figures, pictures, tablesand graphs. Shortened forms of words and names (apart from generally accepted) shall not be permitted. Abbreviations of the citededitions shall be given according to Index Medicus, and units of measurement – according to CI system.

5. All the articles, sent to the editorial office, shall be read anonymously, and after that the author shall receive a notice indicatingthat his or her article is accepted or is not recommended for publication. The articles, which are not accepted for publication, as wellas the articles, which are made up improperly, shall be given back to authors on their request. The properly made up articles withappreciations shall be published in the journal, provided a payment is effected, and the author shall be informed about that.

6. Publication Ethics and Malpractice StatementAll articles submitted for «Halytskyi Likarskyi Visnyk» should have a relevant reference list of articles. Authors should ac-

knowledge the works that influenced the author’s work.The author should also clearly mention the financial support obtained during the work.No plagiarism and no fraudulent data allowed. All articles should be original. The author should ensure that the submitted

article is not under publication consideration in any other journal. All authors are needed to correct any mistakes and retraction ofincorrect information as recommended by reviewers. However, if the author proves the data cannot be corrected the editorial boardshould accept the article for publication.

If the article is written by several authors all those who have made a significant contribution to the article should be included asco-authors. All co-authors should sign a copyright transfer form before the final publication can take place.

All data in the article must be real and authentic. Works based on fraudulent data, especially fraudulent statistical data, areunacceptable and will not be published. If the work involves the use of patients’ data, there should be obtained informed consent ofhuman subjects involved. When using experimental animals in the research the author should comply with all the legal regulationsand get the approval of an ethics committee.

All articles will be peer-reviewed. The confidentiality of the reviewers will be respected. The reviewer should deliver her/hisreview in a timely manner. The reviewer should not have any conflict of interest with the research, author, or the research fundingauthorities of a submitted article. In case the conflict of interest arises, the reviewer should refuse to review the article.

The editor-in-chief has the authority to make final decision on the acceptance and rejection of a submitted article after thereviewers’ and the editorial board members’ decision. The editor-in-chief or any member of the editorial board should not have anyconflict of interest with respect to the article under consideration. Anonymity of reviewers should be maintained during the reviewprocess.

The editorial board should preserve high levels of intellectual and ethical standards, without the interference of businessneeds. The editorial board should publish corrections, clarifications, retractions, and apologies as appropriate.

7. THE ARTICLE SHALL BE DRAWN UP ACCORDING TO THE FOLLOWING SCHEME:Family name and initials of the author (authors)Title of the articleInstitution (name in full, location), author’s contact e-mailAbstract (100-250 words) should comprise objective, design/methodology/ approach, resultsThe subject, theme, objective of the research are given when they are not clear from the title of the article. It is reasonable to

describe the methods if they differ by their novelty and, therefore, can be interested. The results of the research are to be describedin the most accurate and informative way. The conclusions can be accompanied by recommendations, estimates and offers.

Keywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the Index Medicusedition should be used)

Problem statement and analysis of the latest researchObjective

Design/ methodology/ approachResultsResearch limitations/implicationsProspects of further researches


152

ConclusionsReferences

Abstract in Ukrainian:Family name and initials of the author (authors)Title of the articleInstitution (name in full, location), author’s contact e-mailAbstract (100-250 words) should comprise objective, design/methodology/ approach, resultsThe subject, theme, objective of the research are given when they are not clear the title of the article. It is reasonable to describe

the methods if they differ by their novelty and, therefore, can be interested. The results of the research are to be described in themost accurate and informative way. The conclusions can be accompanied by recommendations, estimates and offers.

Keywords (not more than 5 words or word combinations, terms from the list of medical subject titles of the Index Medicusedition should be used)

In case the article is written in English, the abstract should be in Ukrainian.

8. The number of pictures should be minimal. Photos should be rectangular, scanned and saved as separate files or printed onglazed paper; photo’s sequence number and author’s family name, as well as marks “top” and “bottom” should be put on its reverse.In case of more than one pictures, it is necessary that they should be arranged in the form of assemblage of 150х180 mm, andcaptures to them should be put on a separate sheet of paper. Places for pictures, tables, graphs and diagrams should be marked witha square on the left margin with a picture’s number. Tables, pictures and graphs should be printed on separate sheets of paper, benumbered and titled.

9. References should contain the works for the last 7-10 years, not more than 15 sources for original papers and 30 sources forsurvey papers. Unpublished papers, abstracts of dissertations and other manuscripts should not be included. The papers cited in thetext should be numbered in square brackets according to the list of references; authors shall not be specified. The list of the citedliterature shall be given according to the State Standards’ requirements, published in Bulletin of High Certification Commission №5, 2009 in alphabetical order: 1) research papers, printed in Cyrillic font; 2) research papers, printed in Latin font.

10. In order to receive information about publication of the article it is necessary to put a stamped and addressed postcard intothe envelope.

11. Send your materials, letters, wishes and criticism at the following address:Editorial Office of Galician Medical JournalIvano-Frankivsk National Medical University2, Halytska SrteetIvano-Frankivsk, Ukraine76018

In order to include the materials of the Journal into bibliographic scientific database the articles and summaries in Ukrainianshould be necessarily translated into the English language in full and submitted in an electronic form on a separate disk markedENGLISH and in a printed form. References to that article should be in the Latin alphabet, indicating the transliterated names ofauthors as well as the transliterated titles of journals or other sources. The title of the cited research paper should be translated intoEnglish in full. Output data of the cited source should be brought into correspondence with the international rules, which could befound in Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal.

Reference sampleBoievskiy R.M., Ivanov L.B., Petrov L.V. Analysis of heart rate variability using different ECG systems. Visnyk Arytmologii.

2002; 3:65-70.

Ukrainian letters should be transliterated according to the Decision No. 55 of the Cabinet of Ministers of Ukraine “On theregulation of transliteration from Ukrainian alphabet to Latin” approved on January 27, 2010.

Note: 1. Transliteration of first and last names of individuals and geographical names is carried out by the way of letter-for-letterrepresentation in Latin.

2. Soft sign and the apostrophe are not reproduced in Latin.3. Combination of letters “зг” is transliterated as “zgh” (e.g., Згорани-Zghrorany) as opposed to “zh” - the equivalent of

Ukrainian letter “ж”.

Галицький лікарський вісник №1 2015

Documents