yayasan pendidikan ikifa akademi farmasi ......yayasan pendidikan ikifa akademi farmasi program...
TRANSCRIPT
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORMULIR PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Akademi Farmasi IKIFA :
Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
Tahun Masuk : .................................................................................................
Jumlah SKS Kumulatif yang telah
ditempuh : .................................................................................................
Alasan mengundurkan diri **) : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
No. Telepon/HP : .................................................................................................
Bermaksud mengajukan permohonan pengunduran diri/pemutusan masa studi pada semester
gasal/genap *) Tahun Akademik ....................... / ....................... .
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaannya. Saya ucapkan terima
kasih.
Jakarta, ...........................
Mengetahui/Menyetujui Hormat saya,
Pembimbing Akademik
...................................... ......................................
NIP : ............................ NIM : ............................
Wakil Direktur I Ka. Program Studi
...................................... ......................................
NIP : ............................ NIP : ............................
Tembusan Yth :
1. Wakil Direktur II 2. Pembimbing Akademik
Ket : *) Coret yang tidak perlu
**) Jika alasan bersifat khusus, mohon lampirkan dokumen pendukung
FRM.001/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORMULIR PERMOHONAN CUTI AKADEMIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Akademi Farmasi IKIFA :
Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
Tahun Masuk : .................................................................................................
Jumlah SKS Kumulatif yang telah
ditempuh : .................................................................................................
Alasan cuti akademik **) : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
No. Telepon/HP : .................................................................................................
Bermaksud mengajukan permohonan cuti akademik pada semester gasal/genap *) Tahun Akademik
....................... / ....................... .
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaannya. Saya ucapkan terima
kasih.
Jakarta, ...........................
Mengetahui/Menyetujui Hormat saya,
Pembimbing Akademik
...................................... ......................................
NIP : ............................ NIM : ............................
Wakil Direktur I Ka. Program Studi
...................................... ......................................
NIP : ............................ NIP : ............................
Tembusan Yth :
1. Wakil Direktur II 2. Pembimbing Akademik
Ket : *) Coret yang tidak perlu
**) Jika alasan bersifat khusus, mohon lampirkan dokumen pendukung
FRM.002/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORMULIR PINDAH KELAS
Nama :
NIM :
Semester :
Lulusan Dari : SMA/SMK/SMKF/Yang Lain
Pindah Kelas Mulai Semester :
PARAF
Dosen PA Wadir II Ka. Prodi BAK BAU
(..........................)
(..........................)
(............................)
(..........................)
(..........................)
Jakarta, .......................................
Wakil Direktur I
…………………………………….
FRM.003/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORMULIR PENGAJUAN IZIN / CUTI DOSEN
Yth.
Direktur Akademi Farmasi
IKIFA
Di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
Mengajukan permohonan cuti tidak masuk kantor selama ............. hari. Sejak tanggal ............. s.d.
............. dikarenakan ................................................................. . Demikian surat permohonan cuti ini
dibuat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Jakarta, ................................
Kepala BAAK Hormat Saya,
( ......................................... ) ( ......................................... )
Mengetahui,
Wakil Direktur II
( ......................................... )
Cuti : Disetujui / Ditolak
Tembusan Yth:
1. Direktur
FRM.004/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
SURAT PERJANJIAN PEMBAYARAN BIAYA KULIAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ................................................................................................
NIM : ................................................................................................
Semester : ................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ................................................................................................
No. HP : ................................................................................................
Berjanji akan melunasi tunggakan administrasi perkuliahan selambat – lambatnya pada :
Tanggal : ................................................................................................
Dengan rincian sebagai berikut :
SPP Bulanan : Rp. .........................................................................................
Praktek Semester : Rp. .........................................................................................
Pengembangan : Rp. .........................................................................................
Lain – lain : Rp. .........................................................................................
Total : Rp. .........................................................................................
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan penuh kesadaran dan akan menepatinya sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan.
Jakarta, ..................................................
Mahasiswa, Mengetahui,
Wakil Direktur II
Materai 6000
(..................................................... ) ( ............................................ )
FRM.005/UPMI/AF.I/2018
-
AKADEMI FARMASI IKIFA
Jl. Buaran II No. 30 A, Klender
(Jl. I Gusti Ngurah Rai) Jakarta Timur
Telp : (021) 86615594Fax : (021) 8629049
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
No :
Tanggal : .......................................
No. Dokumen : .......................................
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah ...................................................................
2. Nama Pegawai ...................................................................
3. a. Jabatan
b. Tingkat menurut perjalanan dinas
...................................................................
...................................................................
4. Maksud Perjalanan ...................................................................
5. Alat Angkutan yang dipergunakan ...................................................................
6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
a. ..............................................................
b. ..............................................................
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus kembali
a. ..............................................................
b. ..............................................................
c. ..............................................................
Tanda Tangan dan Cap Penyelenggara Dikeluarkan di : .................................
Pada tanggal : .................................
Direktur Akademi Farmasi IKIFA
( ......................................... )
FRM.006/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
BUKTI PEMBAYARAN
Nama : ...........................................................................................
Tingkat : ...........................................................................................
Nomor Induk : ...........................................................................................
Jumlah : Rp. ...................................................................................
Untuk Pembayaran :
1. SPP : Rp. ...................................................................................
2. Praktek Per Semester : Rp. ...................................................................................
3. Pengembangan : Rp. ...................................................................................
4. KTI : Rp. ...................................................................................
5. Wisuda : Rp. ...................................................................................
6. Semester Pendek : Rp. ...................................................................................
7. Mengulang : Rp. ...................................................................................
Jakarta, ..............................................
Penerima Mahasiswa
( ......................................... ) ( ......................................... )
FRM.007/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORMULIR PERSYARATAN SIDANG KTI
Nama : ...........................................................................................................
NIM : ...........................................................................................................
Pembimbing 1 : ...........................................................................................................
Pembimbing 2 : ...........................................................................................................
Judul KTI
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Persyaratan Keterangan Penanggung Jawab TTD
1. Lulus Semua Mata Kuliah Lihat Transkip Nilai
Sementara
Pembimbing
Akademik
...........................
2. Lulus Seminar Proposal
KTI BAU
...........................
3. Lulus Uji Komprehensif
PKL Wadir III
...........................
4. Lunas Biaya Kuliah
sampai Tingkat Akhir Wadir II ...........................
5. Lunas Biaya KTI dan
Wisuda Wadir II
...........................
6. Bebas Administrasi
Laboratorium Ka. Prodi
...........................
7. Bebas Administrasi
Perpustakaan Ka. Perpustakaan
...........................
8. Buku Karya Tulis Ilmiah
4 rangkap dengan
tanda tangan
Pembimbing Asli
BAU
...........................
FRM.008/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
BUKTI BEBAS INVENTARIS LABORATORIUM
Mahasiswa di bawah ini dinyatakan:
Nama : ………………………………………….
NIM :…………………………………………..
Program Studi : ………………………………………….
Telah dinyatakan BEBAS untuk semua kegiatan pinjam-meminjam peralatan
Laboratorium di Akademi Farmasi IKIFA Jakarta pada tanggal ……/..…./……..
Jakarta, ………………………
Mengetahui,
Kepala Laboratorium
(…………………………….)
FRM.009/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORMULIR BEBAS PERPUSTAKAAN
Mahasiswa di bawah ini dinyatakan:
Nama : ……………………………………………
NIM : ……………………………………………
Program Studi : ……………………………………………
Telah dinyatakan BEBAS perpustakaan untuk semua aktivitas pinjam-meminjam
koleksi perpustakaan di Akademi Farmasi IKIFA Jakarta pada
tanggal……./…..…/………
Jakarta,……………………….......
Mengetahui.
Kepala Perpustakaan
(…………………………………)
FRM.010/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
BUKTI LUNAS BIAYA KULIAH
Mahasiswa dibawah ini dinyatakan:
Nama : ……………………………………………
NIM : ……………………………………………
Program Studi : ……………………………………………
Telah dinyatakan LUNAS untuk semua biaya kuliah di Akademi Farmasi IKIFA Jakarta pada
tanggal……./……../……….
Jakarta, ……………………………
Mengetahui,
Kepala Keuangan
(……………………………….)
FRM.011/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
DAFTAR KEHADIRAN PEMBIMBINGAN AKADEMIK
Dosen Wali : ......................................................................................................
Jumlah Mahasiswa : ......................................................................................................
Bimbingan : ......................................................................................................
Tahun Akademik : GANJIL / GENAP
No Nama
Tanggal
Bimbingan
TANGGAL BIMBINGAN
SMT. I SMT. II SMT. III SMT. IV SMT. V SMT. VI SMT.VII SMT. VIII
NIM I II III I II III I II III I II III I II III I II III I II III I II III
FRM.012/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORMULIR KESALAHAN PENGINPUTAN ABSEN
Saya selaku Dosen Pengampu Sekaligus yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahwa telah terjadi
kesalahan penginputan kehadiran di Sistem Informasi Akademik (SIA) pada mata kuliah yang saya ampu
dengan detail pertemua adalah sebagai berikut :
Nama Dosen :
.............................................................................................................................
Hari :
.............................................................................................................................
Jam :
.............................................................................................................................
Kelas :
.............................................................................................................................
Ruang :
.............................................................................................................................
Pertemuan Ke- :
.............................................................................................................................
Tanggal :
.............................................................................................................................
Bahwasanya nama – nama yang tertera dibawah ini terhitung :
No NIM Nama Mahasiswa Terinput Seharusnya
Jakarta, ....................................
Dosen Pengampu
(.............................................) Tembusan :
1. Ka. Prodi 2. Sek. Prodi 3. IT Support
FRM.013/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORM. PENGEMBALIAN BUKU PERPUSTAKAAN
PERPUSTAKAAN IKIFA FARMASI
Tgl
Kembali
Tgl.
Kembali
Tgl.
Kembali
Tgl.
Kembali
FRM.014/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORM. PERPANJANGAN BUKU PERPUSTAKAAN
______________________
______________________________________
______________________________________
FRM.015/UPMI/AF.I/2018
Tgl.
Pinjam Peminjam
Tgl.
Kembali
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORMULIR PENGAJUAN SIDANG KTI
Kepada Yth:
Direktur Akfar IKIFA
Di Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ………………………………………………….
NIM : ………………………………………………….
Judul KTI : ………………………………………………….
Program : ………………………………………………….
Pembimbing I : ………………………………………………….
Pembimbing II : ………………………………………………….
Mengajukan permohonan Sidang karya Tulis Ilmiah pada Tahun Akademik …..../…..…
Jakarta,……………………......
Mahasiswa
(…………………………….)
Mengetahui,
Pembimbing I Pembimbing II
(……………………) (…………...…………..)
Menyetujui,
Direktur Akfar IKIFA
(………………………………….……)
FRM.016/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORM. PENDAFTARAN ANGGOTA PERPUSTAKAAN
Nomor Anggota :
...................................................................................................................
Nama Lengkap :
...................................................................................................................
NIM :
...................................................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir :
...................................................................................................................
Alamat Rumah :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
PERNYATAAN CALON: Bahwa saya telah membaca tata tertib perpustakaan dan bersedia
mentaatinya.
Mengetahui, Jakarta, ...................................
Staff Perpeustakaan, Pemohon,
(…………………………) (……………………………)
FRM.017/UPMI/AF.I/2018
Catatan : Foto Ukuran 2 X 3 satu lembar dan 4 X 6 satu lembar, Background Biru Calon Anggota Perpustakaan Bersedia mematuhi tata tertib dan peraturan yang berlaku sebagai anggota perpustakaaan
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORM. PEMAKAIAN LAPORAN PKL, KTI ATAU BUKU
UNTUK BACA DI TEMPAT
Nama Lengkap :
...................................................................................................................
NIM :
...................................................................................................................
Program :
D3 Farmasi
Judul Buku/Lap.PKL/
Lap.KTI :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Pengarang :
...................................................................................................................
No. Panggil :
...................................................................................................................
Kelas & Semester :
...................................................................................................................
No. Telepon/HP :
...................................................................................................................
Jakarta,....................................
Pemakai
(……………………………)
RM.018/UPMI/AF.I/2018
Catatan : SetiapBukuReferensi,L.PKL,L.KTI, yang di baca di tempattidakbiasdibawapulangataukeluar Apabilakedapatanbawakeluartanpasepengetahuanpetugasmakaakandikenakansanksi.
-
FRM.019/UPMI/AF.I/2018
FORMULIR PENGAMBILAN IJAZAH
AKFAR IKIFA
TANGGAL : ..........................................
Nama : …………………………………………………….. NIM : ………………………………………………
ADMINISTRASI 1 : …………………………………………………….. Wadir II
ADMINISTRASI 2 : …………………………………………………….. BAK
NILAI SP : …………………………………………………….. BAA
LAPORAN PKL : …………………………………………………….. Wadir III
NILAI PKL : ……………………………………………………… WADIR III
LAPORAN KTI : ……………………………………………………… Sekertaris UPPM
BIAYA LAB : ……………………………………………………… Ka. Prodi
PERPUSTAKAAN : …………………………………………………….. Ka. Perpustakaan
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
FRM.020/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
BUKTI PEMBAYARAN
FRM.021/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
BUKTI PENDAFTARAN
FRM.022/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
LEMBAR DISPOSISI
LEMBAR DISPOSISI
P B R
Perihal : .......................................................................
Tgl. Surat : .......................................................................
No. Surat : .......................................................................
Asal Surat : ......................................................................
Lampiran : ......................................................................
Instruksi / Informasi : Diteruskan kepada :
1. ............................................................ 2. ............................................................ 3. ............................................................ 4. ............................................................ 5. ............................................................
P = PENTING B = BIASA R = RAHASIA
FRM.023/UPMI/AF.I/2018
-
LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN AKADEMI FARMASI IKIFA
NAMA MAHASISWA : .......................................................................................................
NIM : .......................................................................................................
TEMPAT PKL : APOTEK
NAMA INSTANSI : .......................................................................................................
PERIODE PKL : .......................................................................................................
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
ANGKA HURUF
A PENILAIAN UMUM
1. Ketepatan waktu/disiplin
2. Sikap kerja/prosedur kerja
3. Tanggung jawab terhadap tugas
4. Kehadiran/absensi
5. Inisiatif
6. Kerjasama
B PENILAIAN KHUSUS
1. Pengenalan struktur organisasi apotek
2. Pengenalan proses pelaksanaan pelayanan farmasi apotek beserta
administrasi
3. Penerapan prosedur penerimaan resep dan perhitungan harga
4. Penerapan proses peracikan sediaan farmasi sesuai permintaan
resep dokter
5. Penerapan penulisan etiket dan menempelkan pada kemasan
sediaan farmasi
6. Penerapan prosedur penyerahan obat kepada pasien
7. Penerapan pengadaan obat dan sirkulasi obat di apotek
8. Penerapan pergudangan di apotek
9. Pelaporan dan penanganan golongan narkotika dan psikotropika
10. Pemahaman cara pembuatan laporan
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
Pembimbing Lahan PKL
(........................................) Nama dan stempel
FRM.024/UPMI/AF.I/2018
NILAI
85 – 100 A
80 – 84 A -
75 – 79 B +
70 – 74 B
65 – 69 B -
60 – 64 C +
55 – 59 C
50 – 54 C -
40 – 49 D
< 40 E
-
LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN AKADEMI FARMASI IKIFA
NAMA MAHASISWA : .......................................................................................................
NIM : .......................................................................................................
TEMPAT PKL : PUSKESMAS
NAMA INSTANSI : .......................................................................................................
PERIODE PKL : .......................................................................................................
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
ANGKA HURUF
A PENILAIAN UMUM
1. Ketepatan waktu/disiplin
2. Sikap kerja/prosedur kerja
3. Tanggung jawab terhadap tugas
4. Kehadiran/absensi
5. Inisiatif
6. Kerjasama
B PENILAIAN KHUSUS
1. Pengenalan struktur organisasi puskesmas
2. Pengenalan proses pelaksanaan pelayanan farmasi di puskesmas
beserta administrasi
3. Penerapan prosedur penerimaan resep
4. Penerapan proses peracikan sediaan farmasi sesuai permintaan
resep dokter
5. Penerapan penulisan etiket dan menempelkan pada kemasan
sediaan farmasi
6. Penerapan prosedur penyerahan obat kepada pasien
7. Penerapan pengadaan obat dan sirkulasi obat di puskesmas
8. Penerapan pergudangan di puskesmas
9. Pelaporan dan penanganan golongan narkotika dan psikotropika
10. Pemahaman cara pembuatan laporan
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
Pembimbing Lahan PKL
(........................................) Nama dan stempel
FRM.025/UPMI/AF.I/2018
NILAI
85 – 100 A
80 – 84 A -
75 – 79 B +
70 – 74 B
65 – 69 B -
60 – 64 C +
55 – 59 C
50 – 54 C -
40 – 49 D
< 40 E
-
LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN AKADEMI FARMASI IKIFA
NAMA MAHASISWA : .......................................................................................................
NIM : .......................................................................................................
TEMPAT PKL : INDUSTRI
NAMA INSTANSI : .......................................................................................................
PERIODE PKL : .......................................................................................................
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
ANGKA HURUF
A PENILAIAN UMUM
1. Ketepatan waktu/disiplin
2. Sikap kerja/prosedur kerja
3. Tanggung jawab terhadap tugas
4. Kehadiran/absensi
5. Inisiatif
6. Kerjasama
B PENILAIAN KHUSUS
1. Pengenalan struktur organisasi
2. Penerapan pemesanan bahan awal
3. Penerapan pemeriksaan kualitas bahan awal
4. Penerapan cara penerimaan, penyimpanan dan pengeluaran bahan
baku, produk jadi dan bahan pengemas di gudang
5. Penerapan karantina bahan baku, produk antara dan produk jadi
6. Penerapan proses produksi obat steril dan non steril
7. Penerapan pengujian produk antara dan produk jadi
8. Penerapan penanganan produk kadaluarsa
9. Pemahaman cara pembuatan laporan dan pencatatan batch
10. Pemahaman cara penanganan limbah industri
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
Pembimbing Lahan PKL
(........................................) Nama dan stempel
FRM.026/UPMI/AF.I/2018
NILAI
85 – 100 A
80 – 84 A -
75 – 79 B +
70 – 74 B
65 – 69 B -
60 – 64 C +
55 – 59 C
50 – 54 C -
40 – 49 D
< 40 E
-
LEMBAR PENILAIAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN AKADEMI FARMASI IKIFA
NAMA MAHASISWA : .......................................................................................................
NIM : .......................................................................................................
TEMPAT PKL : INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT (IFRS)
NAMA INSTANSI : .......................................................................................................
PERIODE PKL : .......................................................................................................
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
ANGKA HURUF
A PENILAIAN UMUM
1. Ketepatan waktu/disiplin
2. Sikap kerja/prosedur kerja
3. Tanggung jawab terhadap tugas
4. Kehadiran/absensi
5. Inisiatif
6. Kerjasama
B PENILAIAN KHUSUS
1. Pengenalan struktur organisasi IFRS
2. Pengenalan proses pelaksanaan pelayanan farmasi IFRS beserta
administrasi
3. Penerapan prosedur penerimaan resep dan perhitungan harga
4. Penerapan proses peracikan sediaan farmasi sesuai permintan
resep dokter
5. Penerapan penulisan etiket dan menempelkan pada kemasan
sediaan farmasi
6. Penerapan prosedur penyerahan obat kepada pasien
7. Penerapan pengadaan obat dan sirkulasi obat untuk rawat inap dan
rawat jalan
8. Penerapan pergudangan di IFRS
9. Pelaporan dan penanganan golongan narkotika dan psikotropika
10. Pemahaman cara pembuatan laporan
JUMLAH NILAI
NILAI RATA-RATA
Pembimbing Lahan PKL
(........................................)
Nama dan stempel
FRM.027/UPMI/AF.I/2018
NILAI
85 – 100 A
80 – 84 A -
75 – 79 B +
70 – 74 B
65 – 69 B -
60 – 64 C +
55 – 59 C
50 – 54 C -
40 – 49 D
< 40 E
-
EVALUASI KINERJA LULUSAN AKADEMI FARMASI IKIFA
TAHUN ………………. Mohon diisi dengan identitas yang lengkap dan benar Identitas : Perusahaan / Institusi ____________________________________________ Identitas Pengisi Tanda Tangan Nama : …………………………………………………………. Jabatan : …………………………………………………………. Alamat email : …………………………………………………………. No. Telp/HP : …………………………………………………………. No. Fax : …………………………………………………………. ( )
INFORMASI UMUM (Contreng pada salah satu jawaban yang sesuai)
JENIS PERTANYAAN JAWABAN
1. Berapakah jumlah lulusan Akademi Farmasi IKIFA yang bekerja di perusahaan anda
o 1 - 3 o 4 - 6 o 7 - 9 o > 9
2. Berapakah rata-rata masa kerja lulusan Akademi Farmasi IKIFA yang bekerja
diperusahaan anda (dalam tahun) ?
o < 1 o 1 - 3 o 4 - 6 o > 6
3. Berapakah gaji/pendapatan awal yang diterima lulusan Akademi Farmasi IKIFA
diperusahaan anda (dalam jutaan rupiah) ?
o 0,5 - 1 o > 1 - 3 o > 3 - 5 o > 5
4. Berapakah nilai IPK (skala 4) minimal untuk bekerja diperusahaan anda ?
o 2,5-2,75 o 2,75-3 o > 3-3,5 o > 3,5
5. Berapakah nilai TOEFL minimal untuk bekerja diperusahaan anda ?
o 450-500 o >500-540 o >540-570 o > 570
INFORMASI KHUSUS
JENIS KEMAMPUAN JAWABAN
Sangat baik Baik Cukup Kurang
1. Integritas (kedisiplinan, kejujuran, motivasi dan etos kerja)
2. Profesionalisme (Kemampuan menerapkan ilmu, menyelesaikan masalah dan mudah beradaptasi)
3. Kemampuan Bahasa Inggris
4. Kemampuan berkomunikasi (kemampuan mengemukakan ide dan pendapat dengan teman
sejawat dan pimpinan serta berkomunikasi
dengan pasien_
5. Kerjasama tim (kemampuan bersosialisasi, keterbukaan terhadap kritik, saran dan
kerjasama)
6. Pengembangan diri
7. Penggunaan Teknologi Informasi (kemampuan dalam menggunakan perangkat komputer dan
programnya serta alat teknologi informasi
lainnya)
Saran yang diberikan dalam rangka memperbaiki mutu lulusan
............................................................................................................................. ...................................................................
............................................................................................................................. ...................................................................
................................................................................................................................................................................................ FRM.029/UPMI/AF.I/2014
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORMULIR PENDAFTARAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN
(PKL)
NO NAMA MAHASISWA NIM TEMPAT KERJA NOMOR HP
1
2
3
4
5
Note : Tiap kelompok berjumlah 3-5 orang
PERIODE TANGGAL
PELAKSANAAN
INSTANSI
Periode 1
Periode 2
Periode 3
FRM.028/UPMI/AF.I/2018
-
ANGKET PERSEPSI MAHASISWA TERHADAP KINERJA DOSEN DALAM PROSES PEMBELAJARAN
SEMESTER ................. TA ....................... AKADEMI FARMASI IKIFA Telp : 021-86615593/Fax : 021-8629049 SEMESTER : ....................................... PETUNJUK : 1. Silanglah (X) salah satu kode jawaban untuk masing-masing pertanyaan 2. Plihlah dosen sesuai jadwal perkuliahan yang kalian ikuti 3. Gunakan skala penilaian sebagai berikut :
BS = Baik Sekali B = Baik C = Cukup K = Kurang KS = Kurang Sekali No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
FRM.030/UPMI/AF.I/2018
-
No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
-
No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
-
No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
No Pernyataan MK : MK : MK : 1 Kemampuan dosen dalam ketepatan waktu mengajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 2 Kesiapan (visual aids/hand out) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 3 Usaha dosen memotivasi minat belajar BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 4 Kemampuan dosen dalam menguasai materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 5 Kemampuan dosen dalam menjelaskan materi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 6 Kemampuan dosen dalam menjawab pertanyaan BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS 7 Memberi kesempatan bertanya atau berdiskusi BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
8 Perkuliahan sesuai dengan silabus/satuan acara perkuliahan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis dan ujian) dengan materi kuliah yang diajarkan
BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis dan ujian) BS B C K KS BS B C K KS BS B C K KS
-
HASIL REKAPITULASI EVALUASI DOSEN OLEH MAHASISWA
SEMESTER ................ TAHUN AKADEMIK .........................
Nama Dosen : ........................................................................................
Mata Kuliah : ........................................................................................
Semester : ........................................................................................
Hari/Tanggal : ........................................................................................
No Uraian Skore
1 Kemampuan Dosen dalam ketepatan waktu mengajar
2 Kesiapan (Visual Aids/Hand Out)
3 Usaha Dosen memotivasi minat belajar
4 Kemampuan Dosen dalam menguasai materi
5 Kemampuan Dosen dalam menjelaskan materi
6 Kemampuan Dosen dalam menjawab pertanyaan
7 Memberi kesempatan bertanya atau diskusi
8 Perkuliahan sesuai dengan RPS/RPP
9 Kesesuaian materi evaluasi (tugas, kuis, dan ujian dengan materi kuliah yang diajarkan)
10 Pengembalian berkas evaluasi (tugas, kuis, dan ujian)
Rata – Rata Skore (Kesimpulan)
Saran, Kritik, dan Komentar
Skala Pengukuran Sokre (Nilai)
0,00 – 1,00 (Sangat Buruk)
1,01 – 2,00 (Buruk)
2,01 – 3,00 (Cukup)
3,01 – 4,00 (Baik)
4,01 – 5,00 (Sangat Baik)
Hasil Evaluasi Dosen Oleh Mahasiswa (EDOM) ini diharapkan sebagai masukan dalam meningkatkan kualitas
proses belajar mengajar dimasa yang akan datang.
Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.
Wakil Direktur I Ketua Program Studi
(………………………..…..) (………………………….…………)
Mengetahui,
Direktur Akademi Farmasi IKIFA
(………………………………………..)
FRM.031/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORMULIR SLIP GAJI DOSEN
AKADEMI FARMASI
IKIFA
Jl. Buaran II No. 30A – I Gusti Ngurah Rai
Jakarta Timur
Nama : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Tot. SKS : ......................................................................
Bulan : ......................................................................
Gaji Pegawai : Rp.
Tunj. Dosen Tetap : Rp.
Tunj. Pengabdian : Rp.
Honorarium : Rp.
PA : Rp.
Transport : Rp.
Insentive : Rp.
Lain-lain (THR) : Rp.
Total : Rp.
Bendahara
(………………..)
FRM.032/UPMI/AF.I/2018
-
FORMULIR PERSYARATAN SEMINAR PROPOSAL KTI
AKADEMI FARMASI IKIFA
Nama : ………………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………………
Pembimbing : 1. …………………………………………………..
: 2. …………………………………………………..
Judul KTI :
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
....................................................…………………………………………………………………………………….
Persyaratan Keterangan Penanggung Jawab TTD
1. Lulus Mata
Kuliah
Metodologi
Penelitian
Lihat Transkrip Nilai
sementara (untuk No.1 & 2)
1. Pembimbing 1
2. Pembimbing 2
1. ……….............................
2. ……….............................
2. Mata Kuliah
Berhubungan
dengan Penelitian
minimal C+
Pembimbing 1:
1. ……………………....
2. ………………………
3. ………………………
4. ………………………
5. ………………………
Pembimbing 2:
1. ……………………....
2. ……………………....
3. ……………………....
4. ……………………....
5. ……………………....
(isi dengan nama mata kuliah)
1. Pembimbing 1
2. Pembimbing 2
1. ……….............................
2. ……….............................
3. Lunas Biaya
Kuliah sampai
semester V
Wadir II
…………….........................
4. Sertifikat
Seminar
1. Nasional 2 (internal 1,
eksternal 1)
Atau
2. Internasional 1
Koordinator
Kemahasiswaan
…………….........................
5. Buku Proposal
KTI
4 rangkap dengan tanda tangan
pembimbing Asli
BAU
…………….........................
FRM.033/UPMI/AF.I/2018
-
FORM PERSYARATAN SIDANG KTI
AKADEMI FARMASI IKIFA
Nama : ………………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………………
Pembimbing : 1. …………………………………………………..
: 2. …………………………………………………..
Judul KTI :
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
....................................................…………………………………………………………………………………….
Persyaratan Keterangan Penanggung Jawab TTD
1. Lulus Semua Mata
Kuliah
Lihat Transkrip Nilai
sementara
Pembimbing
Akademik
…………….................................
2. Lulus Seminar
Proposal KTI BAU
…………….................................
3. Lulus Uji
Komprehensif
PKL
Wadir III
…………….................................
4. Lunas Biaya
Kuliah sampai
tingkat akhir
Wadir II
…………….................................
5. Lunas Biaya KTI
dan Wisuda Wadir II.
……………................................
6. Bebas
Adiministrasi
Laboratorium
Ka. Prodi
…………….................................
7. Bebas
Administrasi
Perpustakaan
Ka. Perpustakaan
…………….................................
8. Buku Karya Tulis
Ilmiah
4 rangkap dengan tanda
tangan pembimbing Asli
BAU
…………….................................
FRM.034/UPMI/AF.I/2018
-
ANGKET KEPUASAN DOSEN
TERHADAP PELAYANAN PENGELOLAAN
SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)
AKADEMI FARMASI IKIFA
Semester : Ganjil/Genap
Tahun Akademik : 20..... / 20.....
PETUNJUK UMUM :
a. Kajian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengukur tingkat Kepuasan Dosen terhadap Pengelolaan Sumber Daya Manusia (SDM) di Akademi Farmasi IKIFA
b. Instrumen ini terdiri dari seperangkat pertanyaan atau pernyataan untuk mengukur: (1) tangibles (2) assurance (3) reliability (4) responsiveness (5) empathy
c. Pilihlah salah satu dari alternatif yang disediakan dengan cara menyilang (x) pada kolom yang tersedia d. Ada lima alternatif jawaban yang dapat saudara pilih, yaitu:
1 = Tidak Memuaskan 2 = Kurang Memuaskan 3 = Cukup Memuaskan
4 = Memuaskan 5 = Sangat Memuaskan
No. Pernyataan Pilihan Jawaban
1 2 3 4 5
Aspek tangibles (Bukti Fisik)
1. Kepuasan terhadap sarana dan pra sarana yang menunjang kegiatan
pembelajaran
2. Kepuasan terhadap fasilitas yang menunjang kegiatan penelitian dan
pengabdian masyarakat
3. Kepuasan terhadap dana yang disediakan untuk menunjang kegiatan
penelitian dan pengabdian masyarakat
Aspek Reliability (Kehandalan)
4. Kepuasan terhadap kesempatan yang diberikan untuk melanjutkan
pendidikan
5. Kepuasan terhadap peningkatan jenjang karir
6. Kepuasan terhadap pengembangan soft skills (pelatihan, workshop,
dll)
AspekResponsiveness (Ketanggapan)
7. Kepuasan terhadap kecakapan institusi dalam menanggapi keluhan
8. Kepuasan terhadap konsistensi dalam penegakkan aturan
AspekAssurance(Kepastian jaminan)
9. Kepuasan terhadap penghasilan yang diberikan
10. Kepuasan terhadap asuransi (jaminan social) yang diberikan
Aspek Empathy (Empati)
11. Kepuasan terhadap pembagian tugas pokok dan fungsi
12. Kepuasan terhadap suasana kerja di Akademi Farmasi IKIFA
13. Kepuasan terhadap penghargaan yang diberikan atas prestasi kerja
Aspek Information System
14. Kepuasan terhadap penyampaian informasi akademik dan pelayanan
non akademik melalui website (online)
Tuliskan saran-saran saudara dalam meningkatkan pelayanan secara singkat dan jelas!
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
FRM.035/UPMI/AF.I/2018
-
ANGKET KEPUASAN TENAGA KEPENDIDIKAN
( PUSTAKAWAN / LABORAN / ADMINISTRASI / IT SUPPORT )
TERHADAP PELAYANAN PENGELOLAAN
SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)
AKADEMI FARMASI IKIFA
Semester : Ganjil/Genap
Tahun Akademik : 20..... / 20.....
PETUNJUK UMUM :
a. Kajian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengukur tingkat Kepuasan Tenaga Kependidikan terhadap Pengelolaan Sumber Daya Manusia (SDM) di Akademi Farmasi IKIFA
b. Instrumen ini terdiri dari seperangkat pertanyaan atau pernyataan untuk mengukur: (1) tangibles (2) assurance (3) reliability (4) responsiveness (5) empathy
c. Pilihlah salah satu dari alternatif yang disediakan dengan cara menyilang (x) pada kolom yang tersedia d. Ada lima alternatif jawaban yang dapat saudara pilih, yaitu:
1 = Tidak Memuaskan 2 = Kurang Memuaskan 3 = Cukup Memuaskan
4 = Memuaskan 5 = Sangat Memuaskan
No. Pernyataan Pilihan Jawaban
1 2 3 4 5
Aspek tangibles (Bukti Fisik)
1. Kepuasan terhadap sarana dan pra sarana yang menunjang kegiatan
pelayanan kepada mahasiswa
2. Kepuasan terhadap dana yang disediakan untuk pengembangan karir
tenaga kependidikan
Aspek Reliability (Kehandalan)
3. Kepuasan terhadap kesempatan yang diberikan untuk melanjutkan
pendidikan
4. Kepuasan terhadap peningkatan jenjang karir
5. Kepuasan terhadap pengembangan soft skills (pelatihan, workshop,
dll)
AspekResponsiveness (Ketanggapan)
6. Kepuasan terhadap kecakapan institusi dalam menanggapi keluhan
7. Kepuasan terhadap konsistensi dalam penegakkan aturan
AspekAssurance(Kepastian jaminan)
8. Kepuasan terhadap penghasilan yang diberikan
9. Kepuasan terhadap asuransi (jaminan sosial) yang diberikan
Aspek Empathy (Empati)
10. Kepuasan terhadap pembagian tugas pokok dan fungsi
11. Kepuasan terhadap suasana kerja di Akademi Farmasi IKIFA
Aspek Information System
12. Kepuasan terhadap penyampaian informasi akademik dan pelayanan
non akademik melalui website (online)
Tuliskan saran-saran saudara dalam meningkatkan pelayanan secara singkat danjelas!
…………………………………………………………………………………………………………………………………………....... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
FRM.036/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORMULIR BUKTI BIMBINGAN KTI Nama Mahasiswa / NIM : ………………………………………
Judul KTI : ………………………………………
Dosen Pembimbing I : ………………………………………
Dosen Pembimbing II : ………………………………………
No. Tanggal Topik Bahasan Pembimbing Paraf
1.
1. ………...
2. ………...
2.
1. ………...
2. ………...
3.
1. ………...
2. ………...
4.
1. ………...
2. ………...
5.
1. ………...
2. ………...
6.
1. ………...
2. ………...
FRM.038/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORMULIR PENDAFTARAN SEMESTER PENDEK
NAMA : ...................................................................................
NIM : ...................................................................................
SEMESTER : ...................................................................................
LAMPIRAN KHS : ADA / TIDAK ADA
MATA KULIAH SKS NAMA DOSEN NILAI
.................................................................. .........................................................
.................................................................. .........................................................
.................................................................. .........................................................
.................................................................. .........................................................
.................................................................. .........................................................
PARAF
DOSEN PA BAK BAA
( .............................................. )
Mellisa Rosiani, A.Md.
Nia Lisnawati,S.Si.,M.Farm.,Apt.
Mengetahui,
Wakil Direktur I Ka. Program Studi
(………………………………………) (………………………………………..)
FRM.039/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
FORMULIR PENGGUNAAN INVENTARIS LABORATORIUM
Nama Mahasiswa : ……………………….…………………….
Waktu Penggunaan Lab :……………………….…………………….
Lokasi Lab : ……………………….…………………….
No. Nama Bahan/Alat Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jakarta, …..…………….....................
Mengetahui,
Koor. Laboratorium Mahasiswa
(………………………………………) ( .................................... )
Tembusan Yth :
1. Pembimbing 1 2. Pembimbing 2 3. Ka. Prodi FRM.040/UPMI/AF.I/2018
-
YAYASAN PENDIDIKAN IKIFA
AKADEMI FARMASI
PROGRAM STUDI FARMASI
SURAT IZIN PENGGUNAAN LABORATORIUM
Jakarta, …………………
Nomor : ……………………………
Perihal : Permohonan Penggunaan Laboratorium ………
Kepada Yth.:
Ka. Laboratorium…………………………………
di Tempat
Dengan hormat,
Mahasiswa Akademi Farmasi IKIFA yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………….........
NPM : ……………………….
Mahasiswa tersebut akan melakukan penelitian di laboratorium …………………… pada periode
………..s/d…………tahun………. Penggunaan laboratorium tersebut dilakukan untuk keperluan
pembuatan Karya Tulis Ilmiah dengan judul :
………………………………................................................................................................................
Demikian surat ini kami sampaikan. Terima kasih untuk kesedian Bapak/ Ibu atas izin yang telah
diberikan.
Mengetahui,
Direktur Akfar IKIFA
(………………………………………..)
FRM.041/UPMI/AF.I/2018
-
No. Pendaftaran
Nama : …………………………………………………………….
Keterangan : 1. Uang Pengembangan
2. Uang Praktikum
Pilihan Kelas : 1. Reguler
2. Karyawan Flexibel
3.1. Karyawan Khusus (bagi lulusan SMF/SMKF maksimal tahun 2012)
3.2. Karyawan Khusus (bagi lulusan SMF/SMKF maksimal tahun 2012)
Jakarta, .............................................
S/ M/ L/ XL/ XXL/ BESAR (lingkari salah satu)Ukuran Jas :
Calon Mahasiswa
Nama Jelas & Tanda Tangan
……………………………………………………………. (minimal Rp. 1.000.000,-)
No. HP : …………………………………………………………….
Lulusan Tahun :
Gelombang : …………………………………………………………….
Angsuran I
Penerima
Nama Jelas & Tanda Tangan
:
KWITANSI PEMBAYARAN
Penerimaan Calon Mahasiswa Baru
AKADEMI FARMASI IKIFA
Tahun Akademik 2018/2019
…………………………………………....…………. (SMA/SMK/SMKF/yang lain)
FRM.042/UPMI/AF.I/2018
-
RENCANA KERJA DAN ANGGARAN
AKADEMI FARMASI IKIFA
Formulir
RKA
Tahun Akademik ............ / .............
Ringkasan Anggaran Pendapatan dan Belanja
AKADEMI FARMASI IKIFA
Kode
Bidang Uraian
Jumlah
(Rp)
1 2 3
……..,tanggal………..
DIREKTUR AKFAR
___________________
NIP.
FRM.043/UPMI/AF.I/2018
-
PELAKSANAN KERJA DAN ANGGARAN
AKADEMI FARMASI IKIFA
Formulir
RKA 1
Tahun Akademik ........... / ............
Rincian Anggaran Pendapatan Per Bidang/Unit kerja
Kode
Unit Kerja Uraian
Rincian Penghitungan Jumlah
(Rp) volume satuan Harga (Rp)
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
Jumlah
……..,tanggal………..
DIREKTUR AKFAR
_____________________
NIP.
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1.
2.
Tim Anggaran / BAK :
No Nama NIP Jabatan Tandatangan
1
2
FRM.044/UPMI/AF.I/2018
-
PELAKSANAN KERJA DAN ANGGARAN
AKADEMI FARMASI IKIFA
Formulir
RKA 2
Tahun Akademik ........... / .............
Rincian Anggaran Biaya Langsung Per Bidang/Unit Kerja
Kode
Unit Kerja Uraian
Rincian Penghitungan Jumlah
(Rp) volume satuan Tarif/
Harga
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
……..,tanggal………..
DIREKTUR AKFAR
___________________
NIP.
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1.
2.
Tim Anggaran / BAK :
No Nama NIP Jabatan Tandatangan
1
2
FRM.045/UPMI/AF.I/2018
-
PELAKSANAN KERJA DAN ANGGARAN
AKADEMI FARMASI IKIFA
Formulir
RKA 3
Tahun Akademik ........... / .............
Rincian Anggaran Biaya Tidak Langsung Per Bidang/Unit Kerja
Kode
Unit Kerja Uraian
Rincian Penghitungan Jumlah
(Rp) volume satuan Tarif/
Harga
1 2 3 4 5 6 = (3 x 5)
……..,tanggal………..
DIREKTUR AKFAR
___________________
NIP.
Tanggal Pembahasan :
Catatan Hasil Pembahasan :
1.
2.
Tim Anggaran / BAK :
No Nama NIP Jabatan Tandatangan
1
2
FRM.046/UPMI/AF.I/2018
-
PELAKSANAN KERJA DAN ANGGARAN AKADEMI FARMASI IKIFA
Formulir RKA 4
Tahun Anggaran
Rekapitulasi Anggaran Biaya Langsung per Bidang/Unit Kerja
Kode
Bidang/Unit Kerja
Uraia
n Kegiatan
Target
Kinerja (Kuantitatif)
Jumlah
Tahun n Tahun
n+1 Belanja Pegawai
Barang & Jasa
Modal
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah
.............tanggal.............. DIREKTUR AKFAR
_____________________ NIP
FRM.047/UPMI/AF.I/2018
-
PELAKSANAN KERJA DAN ANGGARAN AKADEMI FARMASI IKIFA
Formulir RKA 5
Tahun Anggaran ......../...........
Rekapitulasi Anggaran Biaya Tidak Langsung per Bidang/Unit Kerja
Kode
Bidang/Unit
Kerja
Uraia
n Kegiatan
Target
Kinerja
(Kuantitatif
)
Jumlah
Tahun n Tahun
n+1 Belanja
Pegawai
Barang
& Jasa
Mod
al
Juml
ah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah
.............tanggal.............. DIREKTUR AKFAR ______________________ NIP
FRM.048/UPMI/AF.I/2018
-
AKADEMI FARMASI IKIFA Jl. Buaran II No.30A, I Gusti Ngurah Rai
Klender, Duren Sawit, Jakarta Timur
FORMULIR PERMINTAAN SUMBER DAYA MANUSIA (SDM) Kolom Pemohon SDM (diisi oleh Pemohon)
Nama
Jabatan
Unit Kerja
Kolom Permintaan SDM (diisi oleh pemohon, beri tanda ceklist () untuk yang dipilih)
Penggantian SDM Status Kepegawaian Tetap
Penambahan SDM Kontrak Selama
Magang selama
Kolom Kebutuhan Tenaga Kerja (diisi oleh pemohon)
Jabatan
Level
Jumlah Kebutuhan orang
Tanggal mulai bekerja
Unit kerja
Kolom Jabatan SDM (diisi oleh pemohon)
Deskripsi pekerjaan
Kolom Kualifikasi SDM (diisi oleh pemohon, beri tanda ceklist () untuk yang dipilih)
Jenis kelamin pria wanita
Usia .......................tahun s.d. ............................. tahun
Status Menikah Belum Menikah
Pendidikan
Pengalaman
Kemampuan lain
Kolom Persetujuan (diisi oleh pemohon)
Jakarta,..................... Pemohon, Mengetahui, Menyetujui, _____________ ________________ ________________ Tgl: Tgl: Tgl:
FRM.049/UPMI/AF.I/2018
-
AKADEMI FARMASI IKIFA
UNIT SATUAN KERJA ……………………………………
SURAT KETERANGAN BAYAR
Tanggal : …………………….. Nomor : ………………..
Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan
Bendahara pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp ………………………………………………………….
Kepada : ………………………………………………………………………………………
Untuk Pembayaran : ………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
Atas dasar :
1. Kuitansi / Bukti pembelian/Proposal : ……………………………………………………………………………………..
2. Nota/bukti penerimaan barang,jasa : …………………………………………………………………………………….
(bukti lainnya)
Dibebankan kepada :
Kegiatan, output : ………………………………………………………………………..
Kode : ………………………………………………………………………..
Setuju lunas bayar, tanggal ……………… Diterima tanggal ……………… …………….. , ………………………
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran, Penerima Uang, Pejabat Pembuat Komitmen,
(…………………………………) (………………………………) (…………………………………………………)
FRM.050/UPMI/AF.I/2018
-
LEMBAR PERSETUJUAN PENGAJUAN/ PROPOSAL KEGIATAN
Unit Kerja : ……………………………………………
Tanggal diajukan : ………………………….
Diajukan oleh : …………………………..
Paraf : …………………………..
Hal : …………………………………………………………………………………………………
Tgl pelaksanaan : ……………………………………………………………………………………..
Tempat pelaksanaan : ……………………………………………………………………………………..
Kebutuhan biaya sebesar : ………………………………………………………………………………………
Instruksi / Informasi*) :
Menyetujui : 1. Direktur :
2. WADIR 1 :
3. WADIR 2 :
4. WADIR 3 :
FRM.051/UPMI/AF.I/2018
-
KUESIONERTRACER STUDY
DIPLOMA TIGA FARMASI
AKADEMI FARMASI IKIFA
KatapengantardariKampus
Akademi Farmasi IKIFA :
YangterhormatSaudaraAlumni,saatinikamisedangmengadakanTRACERSTUDY: Akademi Farmasi
IKIFA Program Diploma Tiga Farmasi mengadakan Kegiatan Tracer Study dengan tujuanyaitu
meningkatkandaya saing Lulusan Akfar dalam menghadapi kompetensi bidang profesi Farmasi
maupun untuk memenuhi persyaratan akreditasi dari DIKTI. Melalui tracerstudyini akan dilakukan
pemetaandayasainglulusanuntukpenyempurnaan sistempelacakanlulusanyangsudahtersedia.
BerkaitandenganhaltersebutkamimohonagarSaudaradapatmeluangkan waktuuntukmengisidan
menjawabpertanyaandalam kuesionerini. Untuk kerjasamayang baik serta bantuannya, kami
mengucapkanbanyakterimakasih.
A.DataPribadi
A1.
Nama lengkap:
A2 Jenis kelamin:
1. Laki-laki
2. Perempuan
KOLOMUNTUK
SURVEYOR
[ ]
A3
Asal SMU/SMK :
Propinsi:
A4 Tempat/tanggal lahir: Tempat Tanggal Bulan Tahun
FRM.037/UPMI/AF.I/2018
-
0
28
A5 Alamat kantor: ( Jika sudah Bekerja )
......................................................................................................................................................
No telp: ........................................ Kode pos
A6 Alamat rumah/kontak/ kost :
...............................................................................................................................................................................
.............................
Kelurahan: ..................………………………, Kecamatan : ..........................………………….,
Kabupaten / Kotamadya: …................................................ Propinsi : …...............................................
No telp: .................................................. Kodepos
No HP(mobile phone) : ............................
A7 Alamat e-mail:
...........................................................................
B. Riwayat Pendidikan Sewaktu Kuliah di Akademi Farmasi IKIFA
B1
Tahun masuk: Bulan dan Tahun lulus (wisuda):
.................................................... ....................................................................................