1

2

RELAIS SANTE DU PAYS DE CHARLEROI

Bd Jacques Bertrand, 10E6OOO CharleroiTé l: 071 31 98 05GSM : 0473 11 03 58 relais.sante.charleroi@gmail.com(Bâtiment loué au Fonds du logement des familles nombreuses de Wallonie)

Et avec le soutien de « United Funds for Belgium »

3

TABLE DES MATIÈRES

Historique 4

Moyens financiers

Comité d’accompagnement 5

Objectifs du Relais Santé 6

Public cible

Première partie 8

Travail au relais sante et accès aux soins

Travail effectif réalisé au sein du Relais Sante 10

Permanences d’accueil

Consultations médicales 12

Permanences sociales 17

Permanences infirmières 22

Deuxième partie – travail en réseau et en inter réseau 26

Accès à la médecine générale

Collaboration avec les hôpitaux

Collaboration avec le FARES

Travail en réseau et rencontre des personnes dans leur lieu de vie 28

Troisième partie - recueil de données statistiques 30

Données relatives aux personnes et à leur situation

Travail en réseau 38

Quatrième partie – travail en réseau et réunions 43

Cinquième partie 48

Conclusions et difficultés rencontrées

Perspectives et besoins 49

Annexe 1 50

Rapport d’activité infirmière mobile : rue + Housing first

4

RELAIS SANTÉ DU PAYS DE CHARLEROI

1- HISTORIQUECréé en 2007, suite à la mise en évidence d’un manque d’offre de soins pour les personnes sans abri, le Relais Santé répond à une demande bien présente. Un projet de « dispensaire » avait alors été élaboré lors des coordinations des travailleurs pour la santé, organisées par le Relais Social.Les subventions de la Région Wallonne ont permis, dès le mois de mai 2007, de mettre sur pied le Relais Santé, conçu suivant les besoins du terrain. Ayant débuté dans les locaux de l’abri de nuit « Ulysse », nous avons depuis déménagé trois fois. Nous louons nos locaux actuels, voisins du Relais Social, au « Fonds du logement des familles nombreuses de la Région Wallonne »pour un loyer accessible.

2- MOYENS FINANCIERS- Subvention octroyée par la Région Wallonne – Ministère des travaux publics, de l’action sociale, de

la santé et du patrimoine, dans le cadre du décret relatif aux Relais santé - Participation du Relais social via l’enveloppe projet pour le financement d’une partie du salaire de la

coordinatrice- 21 points APE, octroyés par la Région Wallonne, ministère de l’emploi et de la formation- 7 points APE pour le travail de rue (durée limitée)- Facturation en tiers payant des consultations de médecine générale - Facturation via le CPAS de Charleroi, des consultations en Aide Médicale Urgente - Recherche de dons divers - Convention SASS / Relais santé (convention de partenariat)

COMPOSITION DE L’ÉQUIPE AU 31 DECEMBRE 2015Équipe de base du Relais Santé:Avec points APE (renouvelables tous les 3 ans) : 3 ETP- 2 mi-temps : accueil/administratif : Déborah Cardinal et Cathy Legru - 1 ETP infirmier : Ingrid Henry- 1 ETP assistante sociale : Géraldine Van LangenhovePlus :- ½ ETP coordination : Irène Kremers- 2 médecins vacataires, prestant chacun 1 heure par semaine : les docteurs Ophélie Misson et Saidja

Van de Steene- 1 médecin psychiatre consultant 1x / mois (collaboration avec Carolo Rue) : Docteur Akila Elmaouhab

Dans les projets connexes : - ¼ ETP infirmière dans le cadre de la convention SASS/RSt (financement CPAS) : Sylvie Hustin - 1 ETP infirmière prestant ½ temps en rue et ½ temps dans le projet HFB (points APE + financement

HFB) : Céline Opdebeek – contrat à durée déterminée, (dépendant de la prolongation des points APE et de la subvention HFB) et prenant fin le 30 avril 2016

- ½ ETP infirmière occupée totalement dans le projet HFB (financement HFB) : Marusia DanylukDeux bénévoles: - Le Dr Marie-Antoinette MILLET, consultant 2 heures par mois- Bénédicte Espeel, infirmière, participant aux consultations en fonction de ses disponibilités

5

3- COMITÉ D’ACCOMPAGNEMENTLe Relais Santé existe au sein du Relais Social du Pays de Charleroi. L’Assemblée Générale, le Conseil d’Administration et le Comité de Pilotage du Relais Social en sont donc les structures décisionnelles compétentes. Les détails concernant ces instances figurent dans le rapport d’activité du Relais Social. Néanmoins, d’une façon plus pratique, nous nous sommes entourés d’un comité d’accompagnement regroupant différents partenaires concernés directement par les problématiques de santé et d’accès aux soins d’un public précarisé. Celui-ci nous permet de sensibiliser les différentes structures de soins de santé et les mettre en relation avec les services d’aide aux sans abris. Il ne s’est réuni qu’une seule fois en 2015, par manque de temps principalement. Nous nous rencontrons cependant lors d’autres réunions du Relais Social et sommes en contact lorsque cela est nécessaire, de façon ponctuelle et ciblée.

Celui-ci est composé de :Madame Catherine BELGEONNE Coordinatrice de l’abri de nuit

de la rue DourletMadame Sophie CRAPEZ Coordinatrice de l’ASBL

«Comme chez nous»Madame Germaine DEBERG Responsable du service social des différents sites du

Grand Hôpital de CharleroiMadame Martine DI MARINO Coordinatrice de l’ASBL « Entre 2 Wallonie »

Madame Geneviève LACROIX Coordinatrice générale du Relais Social de Charleroi

Docteur Patrick JADOULLE Médecin généraliste représentant la FAGC et les maisons médicales

Docteur Irène KREMERS Médecin, coordinatrice du Relais Santé

Madame Laura DI DOMENICO Assistante sociale à l’ISPPC, site du CHUDocteur Georges VAN CANG Directeur médical de l’hôpital

Vincent Van GoghMadame Géraldine VAN LANGENHOVE Assistante sociale et responsable administrative au

Relais Santé de CharleroiMonsieur Benoît VAN SYNGHEL Coordinateur de l’équipe du SASS, du CPAS de

Charleroi

6

4- OBJECTIFS DU RELAIS SANTÉCeux-ci, qui étaient définis en trois axes, ont été précisés et affinés, suivant notre expérience de terrain et l’ajustement fonctionnel de nos actions.

L’objectif principal demeure :Permettre l’accès aux soins à des personnes qui en sont éloignées de par leurs conditions de vie en si-tuation de précarité sociale aigüe, d’auto exclusion.

Par un travail au Relais santé : - Offrir des soins médicaux et infirmiers aux personnes qui en sont exclues (ou qui s’en excluent) ;- Améliorer l’accessibilité administrative de l’accès aux soins ; - Sensibiliser les plus désocialisés à la nécessité de prendre soin de soi.

Par un travail de terrain, en rue : - Aller à la rencontre des personnes les plus éloignées des services et les conscientiser quant aux pro-

blèmes de santé et d’hygiène ;- Favoriser l’accès aux structures de soins classiques aux plus précarisés.

Par un travail en inter réseau vers les services de soins : - Sensibiliser le personnel soignant des structures classiques aux difficultés spécifiques des personnes

sans abri pour en améliorer l’accueil et les soins ;- Orienter en médecine générale dès que possible, en fonction de l’évolution du processus de resociali-

sation et d’autonomisation des personnes.

À ces objectifs premiers vient se greffer une offre supplémentaire de possibilité de repos pour des personnes en situation de fragilité particulière.

Dans la même optique de soins et de protection, une convention de collaboration entre le Relais Santé et le « SASS », structure d’accueil socio-sanitaire du dispositif d’urgence sociale du CPAS de Charleroi, existe depuis 2010 et prévoit de mettre à disposition des personnes hébergées dans cet abri de nuit particulier une infirmière, 10 heures par semaine, afin de veiller au suivi des traitements médicamenteux, de travailler l’hygiène au quotidien et d’assurer un lien entre nos deux services complémentaires.

5- PUBLIC CIBLE Si le public visé au départ comprenait aussi bien les « sans abri » que les « mal logés », nous l’avons, au fil des années, restreint et principalement ciblé vers les personnes sans abri.Ceci pour diverses raisons et évolutions :- D’une part, cela s’est imposé à nous en raison des moyens humains disponibles. En effet, notre

équipe, de 3 ½ ETP ne saurait assumer plus de patients.- D’autre part, nous essayons d’augmenter notre travail de terrain extérieur, vers la rue et les squats,

pour toucher les personnes les plus éloignées des services. L’importance du travail de l’infirmière en rue est ici primordial, nous y reviendrons plus tard.

- Enfin, une troisième raison vient de l’évolution du travail et de la nécessité de maintenir le lien créé, au moins dans un premier temps. Notre salle d’accueil reste disponible, durant les heures de permanence, aux personnes avec qui nous avons un lien utile, le temps pour eux de se recréer un réseau social extérieur aux services pour sans abri. Ceci augmente la fréquentation de notre service mais se montre efficace quant aux objectifs de resocialisation. La gestion des médicaments, entre autres, continue à être utile pour certains d’entre eux.

7

Notre public cible peut dès lors être défini comme suit : toute personne- Vivant en situation de précarité sociale aiguë, principalement sans abri, ou par une collaboration de

réseau, les personnes hébergées en maison d’accueil, lorsqu’un médecin généraliste ne peut être appelé.

- Souffrant de problèmes de santé, physique ou mentale- N’ayant pas de médecin traitant.- Quelle que soit la situation de séjour sur le territoire belge.

Le type de public rencontré, reprenant les modes de vie, d’habitat, de revenus,… sont repris dans la partie « recueil de données » plus bas.

8

PREMIÈRE PARTIE

TRAVAIL AU RELAIS SANTE ET ACCÈS AUX SOINS

Résultats globaux de l’activité du Relais SantéLe tableau ci-dessous représente la globalité du travail réalisé au Relais Santé durant les six dernières années. Chaque demande est d’abord exprimée à l’accueil lors de l’ouverture du dossier de la personne. Un même patient peut être encodé pour divers types de demandes : accueil, infirmière, sociale ou médicale. Il n’est cependant repris qu’une seule fois par catégorie. Ce tableau met donc en évidence, d’une façon visible, le travail réel réalisé.

2010 2011 2012 2013 2014 2015Nombre de visites au Relais Santé 2252 2431 3620 3200 3241 3272

Consultations médicales somatiques 1010 1017 1111 1225 919 844

Consultations liées à la santé mentale 82 161 224 294 195 176

Consultations psychiatriques - - 8 27 36 35

Total médical 1092 1178 1343 1546 1150 1055Demandes sociales générales 415 232 550 510 416 452

Demandes d’accès aux soins 89 119 174 116 134 98

Total social 504 351 724 626 550 550Demandes de soins infirmiers 787 880 1211 1513 1521 1490

Demandes d’accueil 557 766 1598 1406 1117 1299

2010 2011 2012 2013 2014 20150

5001000150020002500300035004000

Nombre de visites au Relais Santé

20102011

20122013

20142015

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Demandes médicalesDemandes socialesDemandes de soins infirmiersDemandes d’accueil

Après un pic en 2012, le nombre total de visites reste stable depuis 2013.Le nombre de consultations médicales a tendance à diminuer ces deux dernières années.

Les demandes sociales suivent la même courbe que la fréquentation générale du Relais Santé.

9

Le nombre de soins infirmiers reste +/- stable depuis 2013.Ce travail infirmier reste primordial dans notre approche de la personne : soigner, toucher, prendre soin, montrer sa préoccupation, etc… sont des actes éducatifs, mobilisateurs et générateurs de liens.

Depuis 2012, un médecin psychiatre consulte, pour avis et orientation, au Relais Santé. Sa consultation est maintenant connue et reconnue.

Public rencontréLes chiffres et statistiques précis seront exposés dans la deuxième partie de ce rapport d’activité. Mettons ici en évidence les grandes tendances évolutives :

En 2015, nous avons reçu 481 personnes différentes, chiffre en diminution progressive depuis le pic de 2012/2013.Nous verrons plus bas que la grande partie de cette diminution est à mettre en lien avec la diminution du nombre de personnes en situation irrégulière (chiffres évoluant parallèlement à ceux de l’abri de nuit Dourlet)

En 2012 : 58% de nos patients ( N= 354 ) étaient en situation irrégulière, pour comparaison :38% des personnes fréquentant l’ADN Dourlet (N= 463) étaient dans cette même situation.

En 2013 : 53 % (N= 336) des patients du RSt sont en situation irrégulière38% (N=437) à Dourlet

En 2015 : 40% (( N=194 ) des patients du RSt sont dans cette situation28% (N= 248) des personnes fréquentant Dourlet

Entre 2012 et 2015 : nous avons rencontré160 personnes en situation irrégulière en moins au RSt (= - 45%) pour 215 personnes en situation irrégulière en moins à Dourlet (= - 46%)

Entre 2013 et 2015 : Au RSt : 142 personnes irrégulières en moins, (= - 42% )À Dourlet : 189 personnes en moins (= - 43%)

2012 2013 2014 20150

100

200

300

400

500

Personnes en situation ir-régulière fréquentant ADN DourletPersonnes en situation irrégulière fréquentant le Relais Santé

D’autre part, nous pouvons constater que : - 25% de nos patients sont des femmes (+ 3% par rapport à l’année passée et 8% de plus qu’en 2013)- 2,5% des hommes sont mineurs, la plupart accompagnant leurs parents, souvent en situation

irrégulière.- 6,8% des femmes ont moins de 18 ans

10

- Les plus de 61 ans atteignent 6% des hommes et 5% des femmes nous consultant soit, en chiffre absolu : 28 personnes sans abri, dans les rues de Charleroi, ont plus de 61 ans…. Chiffre inquiétant…

- 40% ne possèdent pas de titre de séjour légal ; chiffre en diminution constante depuis 2012. Cette diminution se répartit de façon égale entre les nouveaux patients que pour les récurents.

- 219 ne bénéficient d’aucune ressource (45%), la plupart sans doute, en situation irrégulière (194)- 346 ne disposent pas d’un logement privé (72%), chiffre stable

Il est à noter que, en 2015, 97,5% de la population en règle de séjour bénéficie d’une assurabilité en ordre. Chiffre stable depuis 2012.

TRAVAIL EFFECTIF REALISE AU SEIN DU RELAIS SANTE

1- PERMANENCES D’ACCUEILElles ont lieu durant chaque permanence d’ouverture libre au public, c’est à dire :5 demi-journées par semaine : - les lundis, de 8h30 à 12h00 - du mardi au vendredi, de 12h30 à 16h30Le Relais Santé est également disponible par téléphone, tous les jours de la semaine, de 8h30 à 17h00.

Plusieurs aspects de cet accueil seront décrits :- L’aspect administratif : ouverture du dossier et du recueil de données- L’aspect accueil et création de lien : salle d’accueil, café, dialogue, écoute- L’aspect informatif : informer sur les modalités d’accès aux soins, tant les usagers que les travailleurs

du réseau

L’ouverture des dossiers est l’occasion d’un premier contact et de rencontre. Nous nous informons sur la situation administrative de la personne, la conseillons sur les démarches éventuelles à faire, ou l’orientons vers notre assistante sociale pour les situations plus complexes. Différents aspects de ses difficultés sont explorés, qu’ils concernent le logement, les possibilités de soins, les problèmes médicaux ou encore financiers. Cet entretien nous permet, outre d’aider le patient directement, notamment concernant les possibilités de soins, de remplir les exigences de recueil de données imposées de la Région Wallonne.

La salle d’accueil, quant à elle est un lieu de création de lien, de socialisation et de discussion de groupe. L’accueillante y est présente à chaque permanence, participe et anime les conversations, veille au bien-être de chacun et s’assure que l’ambiance reste conviviale. 1299 accueils ont été réalisés en 2015.

De par nos connaissances des formalités administratives nécessaires et les contacts que nous avons établi dans le réseau de soins classique, nous pouvons informer aussi bien les patients que les travailleurs d’autres services quant aux modalités d’accès aux soins. Il arrive également que les services sociaux hospitaliers nous contactent lorsqu’une personne sans abri est hospitalisée et tentons alors, en concertation, d’organiser la sortie et la convalescence.En outre, nous proposons également aux personnes malades ou fragilisées de se poser quelques temps en journée au Relais Santé. 8 personnes ont pu en bénéficier pour un total de 37 journées. Nous regrettons de ne pas pouvoir accueillir plus souvent des personnes le nécessitant mais, faute de personnel en suffisance, nous sommes obligés de limiter l’offre.

11

Nous avons tenté de quantifier ces demandes tout en sachant qu’un chiffre est relativement peu révélateur du travail fourni. Ici, un patient peut être encodé dans différentes rubriques.

2011 2012 2013 2014 2015Ecoute 145 141 45 87 97Orientation 164 253 140 120 90Prise de rendez-vous 14 60 19 23 39

Informations 95 129 76 52 48Autres 415 193 116 43 56Période hivernale/canicule 130 202 271 108 52

Lien - 680 651 390 590Repos 116 127 81 47 37Accueil - - - 389 375

- L’écoute est le premier élément de rencontre interpersonnelle entre les travailleurs et les usagers. Il est l’élément principal du travail d’accueil, du lien social et du lien thérapeutique en général. Il participe au fait que les personnes se sentent bien et en confiance au Relais Santé. L’accueil proposé est un lieu et un moyen pour favoriser les échanges et conseils ou orientations.

- L’item « Lien » concerne l’accueil des personnes nous connaissant de longue date, ayant parfois retrouvé un logement, mais qui, néanmoins continuent à nous solliciter, à venir se poser ou tout simplement nous donner de leurs nouvelles… et prendre des nôtres. Nous l’avons séparé de l’item « accueil » en 2014, constatant que les demandes et réponses apportées sont bien différentes.

- L’orientation, l’information et les prises de rendez-vous, sont des démarches qui nécessitent une aide plus ou moins importante.

Durant la période hivernale, il est fréquent que des personnes sans abri, souvent sans papier, accompagnent un comparse et en profitent pour rester quelques temps chez nous, se réchauffer ou se mettre à l’abri.

Nous avons voulu également quantifier la récurrence de demandes en comptabilisant, sur l’année, le nombre de visites d’une même personne chez nous. Ainsi, nous constatons que, comme les années précédentes, la majorité d’entre eux n’a fait appel à notre service qu’une seule fois.

12

Nombre de visites au RSt

Nombre de personnes concernées en 2011

(sur 2.431 visites)

Nombre de personnes concernées en 2012

(Sur 3.620 visites)

Nombre de personnes concernées en 2013

(Sur 3.200 visites)

Nombre de personnes concernées en 2014

(Sur 3.241 visites)

Nombre de personnes concernées en 2015

(Sur 3.272 visites)

1x 340 400 376 281 2092x 113 100 117 109 973x 64 55 61 49 444x 20 29 33 28 275 à 10x 56 86 69 67 4611 à 20x 19 29 26 25 2321 à 30x 6 8 9 10 1131 à 40x 3 3 6 7 541 à 50x 3 5 4 2 651 à 60x 1 4 5 361 à 70x 1 1 271 à 80x 1 1 181 à 90x 1 1 1 2>100x 3 7 6 4 5

Quelques-uns, par contre, sont présents très souvent. Les 5 personnes nous ayant sollicité plus de 100 fois sont de « vieilles connaissances », sans abri de longue date, au profil psycho-social particulier et avec lesquels nous avons créé un lien tel que le Relais Santé fait désormais partie de leur vie. Pour certains d’entre eux, nous gérons également les médicaments, parfois en concertation avec un autre service du réseau (le Rebond via son infirmière ou HFB)

2- CONSULTATIONS MEDICALESL’objectif principal de consultations au Relais Santé est de dispenser les premiers soins et d’être un premier contact avec la médecine générale. Elles se déroulent dans le cadre d’un travail en équipe pluridisciplinaire et en réseau. En effet, les collaborations entre différents services du réseau Relais Social sont fréquentes. Nous sommes, de façon très régulière, en contact avec d’autres travailleurs, inquiets par une situation. C’est ainsi également qu’est né le concept de « priorité santé » dans les abris de nuit, nous en reparlerons plus loin, dans la partie dédiée au travail de réseau.Notons que l’avis médical est également sollicité concernant des inquiétudes relatives à des maladies contagieuses, de diagnostics psychiatriques liés à des situations de dangerosité ou encore à des souffrances individuelles inquiétantes. Nous en reparlerons plus loin également.

Deux médecins vacataires, prestant chacune 1 (honorée) à 2 (2° heure presté de manière bénévole) heures par semaine sont en place depuis le mois d’août 2015:Le Docteur Ophélie MISSON assure la consultation du mardi. Le Docteur Saidja VAN DE STEENE, assurant une consultation supplémentaire le jeudi, durant la période hivernale. Les plages du lundi matin et du vendredi après-midi sont assurées par le Docteur Irène KREMERS, coordinatrice.Depuis 2012, le Dr Marie-Antoinette MILLET consulte bénévolement un vendredi par mois.Le Docteur Akila ELMAOUHAB, psychiatre, consulte 2 heures par mois.

Objectifs :

13

- Permettre l’accès aux soins à une population qui en est exclue de par sa situation de précarité sociale et être un premier contact avec la médecine générale ;

- Donner des premiers soins médicaux aux personnes dans le besoin ;- Montrer aux patients l’importance accordée à leur santé pour qu’ils puissent se la réapproprier

ensuite ;- Etre un lien direct entre les différents secteurs de soins et services sociaux ; - En être un interlocuteur, voire un médiateur entre ceux-ci et les patients ;- Améliorer le suivi des patients, par le partage d’informations utiles entre les médecins spécialistes,

les hôpitaux et les services du réseau Relais Social ;- Améliorer l’accès à l’hôpital pour les patients le nécessitant ;- Préparer la sortie d’hôpital et organiser la convalescence et le suivi des soins ;- Réorienter les patients en réinsertion vers un médecin traitant.

Objectifs opérationnels : Au Relais santé :- Organiser des consultations médicales au Relais santé ;- Travailler en équipe pluridisciplinaire ;- Assurer le suivi des dossiers médicaux.

Par un travail de terrain :- Effectuer des visites médicales de patients dans leurs lieux de vie en fonction des besoins, à la

demande des services et des travailleurs sociaux en contact avec celle-ci ;- Améliorer la prise en compte de l’aspect santé dans l’accompagnement social des personnes d’une

part et vice versa ; - Collaborer avec les services d’accueil de jour et de nuit du réseau Relais Social pour organiser la

période de convalescence au mieux ;- Effectuer des permanences « Relais santé » là où le besoin existe.

Par un travail de réseau et inter-réseau:- Suivre les situations grâce à des contacts téléphoniques ou des rencontres ciblées ; - Informer les services sociaux et sensibiliser le secteur de soins aux situations particulières liées à la

vie en rue ;- Organiser des rencontres ou des réunions de concertation réunissant les deux secteurs, sociaux et

médicaux, autour de situations particulières et préoccupantes ;- Contacter, directement, les médecins hospitaliers concernés ;- Visiter le patient hospitalisé, le soutenir et l’encourager dans la continuité des soins ;- Rencontrer le personnel infirmier ou social et le sensibiliser à la problématique particulière de nos

patients ;- Avoir des contacts directs avec le médecin hospitalier responsable ;- Etablir des conventions de collaboration avec les maisons médicales ; - Assurer des contacts avec les médecins généralistes de l’entité de Charleroi.

14

Résultats obtenusLors de chaque passage chez le médecin, les demandes formulées, ou encore le type de pathologie en cause, sont notés de manière à offrir un aperçu des problèmes les plus souvent rencontrés. Nous avons distingué les demandes ayant trait à la santé somatique des plaintes liées aux souffrances psychiques. En 2015 : 1055 consultations médicales ont été réalisées, dont 176 liées à la santé mentale et 35 consultations psychiatriques.

Le tableau ci-dessous reprend les différents motifs de consultations somatiques : 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Rhumatologie 3 1Cardio-vasculaire 54 37 55 37 43 43Gastro-entérologie 45 55 58 61 49 64Système urogénital 26 16 44 24 25 21Ostéo-articulaire 107 133 139 111 107 97Respiratoire 74 76 81 112 78 90Neurologique 21 35 18 30 23 13Dermatologie 67 69 113 133 138 96ORL 114 104 133 132 110 119Dentisterie 29 54 68 40 49 44Endocrinologie 25 15 17 23 16 18Stomatologie 1 0 0 0 0 0Autres 125 5 24 50 67 31AMU - 24 71 42 39 52Prescriptions et certificats - 303 173 173 148 130

Demande de résultats - 58 59 39 35 27

Traumatologie 43 44 51 60 36 25Pédiatrie 32 25 50 13 25 13Dépistage 24 7 22 10 7 5Ophtalmologie 17 27 24 21 26 6Gynécologie 29 14 35 36 32 16Demande d’examen - 74 74 57 41 26Refus de prescription, d’examen, ….

- 16 40 54 45 36

Prévention - - - - - 4Gale - - - - - 15Suivi gale - - - - - 6Tuberculose - - - - - 1Suivi tuberculose - - - - - 2

CommentairesLes principaux motifs de consultations de nos patients paraissent liés à leur mode de vie et semblent similaires aux pathologies rencontrées en médecine générale.

Cette année encore, les principales demandes concernent les plaintes de type ostéo-articulaires, les problèmes dermatologiques et les pathologies ORL. Celles-ci, pour la plupart, en relation avec les infections virales saisonnières.Encore une fois, aucune grippe, malgré une épidémie annoncée.

15

Les plaintes ostéo-articulaires quant à elles sont principalement liées au style de vie. Les personnes sans abri en effet, marchent beaucoup, dorment dans des conditions qui sont loin des conseils du bon sommeil. Le dos et les diverses articulations porteuses en souffrent. Marcher de l’abri de nuit à l’accueil de jour, au resto du cœur et retour au Rebond, aller ensuite à l’accueil de soirée puis retour à « Dourlet » ou au « supplétif » représente +/-10 Km / jour, sans compter les mobilités quotidiennes pour d’autres raisons, dont la nécessité de changer de lieu pour pratiquer la manche. Celle-ci ayant été règlementée, le nombre de Km augmente.

Concernant les pathologies dermatologiques, nous avons rencontré et traité, en 2015, 15 cas de gale. L’inquiétude des travailleurs du réseau demeure importante à ce sujet. Quelques cas de pédiculoses également ont été traités au Relais Santé, dont certains très impressionnants. Les traitements de la gale ont pu, pour la majorité, être achetés grâce à une bonne collaboration avec le CPAS.

Beaucoup de nos patients consomment diverses substances : Une majorité présente une assuétude alcoolique importante, avec des consommations, de bière surtout, d’un volume impressionnant. D’autres consomment des drogues illicites, héroïne et cocaïne principalement, sans compter l’usage très répandu du cannabis. Les demandes directement liées à ces assuétudes ne sont cependant pas fréquentes au Relais santé.

Les pathologies respiratoires restent une cause fréquente de consultation. Ces pathologies pneumologiques sont aussi à mettre en lien avec les mauvaises habitudes de nos patients. Ils sont en effet quasiment tous fumeurs, au minimum de cigarettes.

Une attention particulière aussi est à noter concernant les demandes de soins dentaires. La dentition chez les personnes que nous rencontrons est souvent bien délabrée. Les personnes sans situation de séjour légal également nous sollicitent pour des demandes de soins dentaires. Ceux-ci ne sont cependant, en général, pas acceptés par le CPAS. Nous ne pouvons alors que les « dépanner » par quelques antidouleurs.

Demandes liées à la santé mentaleNe sont reprises ici que les demandes émises par le patient. Il ne s’agit en aucun cas de diagnostic médical, ni de constats liés à l’état de santé mentale perçu par le médecin et encore moins des demandes ou inquiétudes des travailleurs du réseau Relais Social. Les états de stress, d’angoisse, de dépressions ou encore les problématiques d’assuétudes sont bien évidemment beaucoup plus présents que ce que les chiffres ne montrent.

Concernant les assuétudes : Les personnes consommatrices de drogues illicites sont peu nombreuses à nous consulter pour cette problématique précise. D’une part, parce que nous ne prescrivons pas de traitement substitutif, les usagers demandeurs de ce type de prise en charge sont orientés vers Diapason. Les consommateurs actifs, quant à eux, sont souvent en lien avec le comptoir d’échange de seringues. Ces deux services proposent également des consultations médicales et des soins infirmiers.D’autre part, nous restons très vigilants quant aux prescriptions de benzodiazépines, ce qui limite les demandes excessives, telles que nous les connaissons par périodes. Il s’agit donc de rester attentif aux abus.

16

2010 2011 2012 2013 2014 2015Angoisse, stress 48 64 46 48 39 39Dépression 30 34 17 30 28 12Sommeil 13 19 14 15 11 15Assuétudes 47 32 46 24 21 27Symptômes de type psychotiques 16 37 12 11 12 13

Problèmes relationnels 5 6 3 3 6 4

Autres 6 4 5 3 3 5Suivi traitement santé mentale - - 118 95 107 99

Psychosomatique - - 1 11 7 7Consultations psychiatriques 8 27 36 35

Les dépendances alcooliques, par contre, font partie de notre quotidien. Les demandes exprimées, directement en lien avec ces consommations abusives sont rares, hormis quelques demandes de sevrage, souvent soutenues par des travailleurs sociaux, nos patients ne nous consultent à ce sujet que pour les pathologies associées, somatiques ou psychiques.

Les plaintes psychosomatiques (diagnostic d’exclusion lorsque nous avons les moyens d’investiguer) se rencontrent fréquemment chez les « sans papiers » . Il est cependant difficile d’étiqueter une plainte de psychosomatique.L’accès aux soins pour cette catégorie de patients demeure problématique. En effet, les exigences administratives du CPAS sont telles que peu de nos patients (souvent déstructurés, toujours en souffrance, présentant fréquemment des pathologies psychiatriques associées) réussissent à y accéder. Nous sommes donc contraints, nous aussi, de nous débrouiller… soigner à l’aveugle, donner des échantillons (que nous essayons le mieux adaptés possible…)

Le nombre de suivis de prescriptions cependant indique une fidélisation et la nécessité ressentie de poursuivre un traitement et des entretiens individuels.

Le médecin psychiatre est présent pour un avis ou un conseil, une fois par mois. Les patients ne lui sont orientés qu’après un avis du médecin généraliste du Relais Santé. Ceci, d’une part, pour éviter de déborder les consultations, de faire un tri entre ce qui peut être suivi par un médecin généraliste et, d’autre part, de travailler en concertation.Les consultations se font souvent en binôme, avec le travailleur social en lien avec la personne. Ceci assurant le début d’un suivi cohérent. Il est convenu que la psychiatre ne prescrit pas, mais transmet ses propositions thérapeutiques au médecin envoyeur, ce qui permet de revoir le patient, de discuter avec lui de la consultation psychiatrique et de mettre en place le suivi proposé.

17

3- PERMANENCES SOCIALESElles ont lieu dans le cadre d’un travail en équipe pluridisciplinaire qui tient compte de chaque situation individuelle

Objectif : - Vérifier que la personne fait bien partie du public cible ;- Être le lien entre le patient et le médecin lors des consultations médicales, en ce qui concerne les

nécessités administratives en matière d’accès aux soins et d’accès aux traitements ;- Encourager et informer les personnes quant à la possibilité d’Aide Médicale Urgente et de carte

d’accès aux soins auprès du CPAS ;- Aider à la compréhension de la législation et des procédures existantes en matière d’accès aux soins ;- Eclairer et informer les patients de leurs droits et des procédures possibles ;- Informer et orienter la personne en séjour irrégulier sur le territoire belge dans des démarches de

régularisation de séjour ; - Sur avis médical, prendre contact avec les services compétents afin que la personne puisse bénéficier

des prestations médicales et pharmaceutiques de manière urgente si nécessaire, concernant notamment l’aspect financier.

Objectifs opérationnelsAu Relais santé- Organiser des permanences sociales durant les plages d’accueil ;- Proposer des rendez-vous pour les suivis ou les accompagnements ;- Recevoir la personne en entretien et prendre le temps d’éclaircir sa situation ;- Vérifier, aider ou accompagner la personne dans ses démarches de mise en ordre administrative

concernant l’accès aux soins: mutuelles, statut mutuelliste, statut de séjour sur le territoire belge, aide médicale urgente… ;

- Prendre contact avec les administrateurs de biens concernant l’accès aux traitements, notamment.

Par un travail de terrain :- Rester disponible, en dehors des périodes de permanence, pour des rendez-vous ou des

accompagnements- Assurer le suivi du dossier social, travailler en réseau, coordonner les actions en rapport direct avec

le dossier administratif concernant l’accès aux soins- Informer les travailleurs des autres services également quant aux diverses modalités d’accès aux soins

Par un travail de réseau et en inter-réseau- Orienter et/ou accompagner la personne vers les services spécifiques liés à sa (ses)

problématique(s) : CPAS, mutuelles, administrateurs de biens, services d’aide aux étrangers, avocats,… ;

- Aider la personne, l’accompagner si nécessaire, à retrouver ses droits en matière d’accès aux soins et effectuer les démarches administratives visant la remise en ordre de mutuelle et autres modes d’accès aux soins ;

- Être un lien entre ces patients déstructurés, en perte de repères et les CPAS ou autres services administratifs;

- Informer, tant le médecin que le patient sur les modalités de l’AMU et/ou de la carte santé ;- Prendre contact avec les services sociaux hospitaliers pour régulariser ou décrypter ensemble une

situation.

18

Résultats obtenus Les démarches sociales pour les patients nous consultant sont souvent d’une complexité nécessitant patience et professionnalisme pour les démêler. C’est ainsi que nous distinguons les demandes sociales générales des demandes spécifiques à l’accès aux soins.

Demandes sociales de type général2010 2011 2012 2013 2014 2015

Problèmes de logement 81 35 18 40 43 48Problèmes économiques 58 46 51 35 38 37Problèmes d’emploi 9 0 3 3 6 2Problèmes administratifs 279 163 241 211 185 178Autres (tel, visites, accompagnements...) 68 27 46 28 36 36

Démarches CPAS - - 85 69 79 65Démarches juridique - - 44 31 30 40Écoute - - 154 93 119 155

Démarches liées à l’accès aux soins 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Mise en ordre de mutuelle 18 12 48 19 5 8

Réquisitoires 33 34 63 30 11 -Autre 11 12 11 6 3 1Carte accès aux soins - AMU 80 74 67 71 116 90

2010 2011 2012 2013 2014 20150

20

40

60

80

100

120

140

Mise en ordre de mutuelleRéquisitoiresAutreCarte accès aux soins

CommentairesLes demandes de réquisitoires, cette année, n’ont pas été reprises en tant que telles dans le travail social. En effet, le médecin rédige, chaque fois que c’est nécessaire, un certificat « AMU » et le patient est orienté vers le CPAS. L’assistante sociale explique les procédures, exigences et démarches nécessaires en terme d’Aide Médicale Urgente et/ou de carte d’accès aux soins.Les demandes relatives aux cartes d’accès aux soins, avaient quasiment doublé en 2014, pour à nouveau diminuer en 2015. Il s’agit bien, ici, des demandes… pas du nombre de cartes santé obtenues….

19

Notons qu’en avril 2015, notre assistante sociale avait été sollicitée dans le cadre d’une étude menée par le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) en collaboration avec l‘Université Catholique de Louvain et l’Université de Gand concernant l’Aide Médicale Urgente. Ce projet avait pour objectif d’identifier les obstacles rencontrés par les personnes sans-papiers pour accéder à l’aide médicale urgente ou aux soins de santé s’ils avaient obtenu l’aide médicale urgente.Les difficultés d’accès à cette carte santé et à l’AMU demeurent effectivement nombreuses. Les accompagnements vers le CPAS pour ce type de demandes restent parfois nécessaires (14 en 2015), bien que les contacts téléphoniques ou par mail ou par courrier soient parfois suffisants. Nous avons ainsi de nombreux contacts entre nos services. Des réunions de mise au point ont également eu lieu dans l’espoir de voir s’améliorer cette situation et de donner un véritable accès aux soins à ceux qui en ont besoin (pathologies chroniques, infectieuses, …) .Cependant, force est de constater que les réalités administratives sont bien éloignées des réalités de terrain…. Et que les refus sont de ce fait fort nombreux.

Des items concernant les démarches CPAS, les démarches juridiques et l’écoute montrent la part importante du travail social spécifique effectué au Relais Santé. L’écoute concerne le temps passé avec la personne pour éclaircir sa demande ou sa situation sociale, avant d’entamer quelque démarche nécessaire.

Notons ici encore, que pour le public dit « sans papier », il n’existe aucune structure généraliste accessible pour les aider ou les conseiller dans les démarches à suivre. Une des missions sociales du Relais santé est donc devenue aussi d’informer ces personnes sur leurs droits, sur leur situation administrative, de les éclairer sur les démarches à suivre et les orienter, le cas échéant, vers un avocat spécialisé dans le droit des étrangers ou vers un service comme Accueil et Promotion des Immigrés.

Peu de démarches en lien avec un problème relatif aux mutuelles. En effet, la plupart de nos usagers, en ordre administrativement, sont couverts par la sécurité sociale.

Les demandes sociales faites au Relais Santé débordent bien souvent le strict domaine de l’accès aux soins. Il a souvent été observé que les personnes déstructurées n’orientent pas nécessairement leurs requêtes vers les personnes ad hoc. Ecoute et orientation ciblée sont alors nos outils.

Statistiques d’assurabilité des patients pour l’année 2015481 personnes ont fréquenté le Relais Santé du 1er janvier au 31 décembre 2015, en séjour régulier ou irrégulier.

Patients en séjour régulier (belges et étrangers) : 280 personnes

Sur un total de 287 patients :- 228 sont en règle d’assurabilité- 160 bénéficient du statut BIM/OMNIO- 68 sont en règle d’assurabilité, sans bénéficier du régime préférentiel- 6 ne sont pas en règle d’assurabilité- 53 dont nous ne disposons pas des informations nécessaires

20

Soit, sur 234 patients dont nous disposons des informations nécessaires : - 97,44 % sont en règle d’assurabilité, dont :

* 70,18 % bénéficient du statut BIM/OMNIO* 29,82 % sont en règle d’assurabilité, sans régime préférentiel

- 2,56 % ne sont pas en règle d’assurabilité

En conclusion pour les personnes en séjour régulier (belges et étrangers) : 97,44 % des patients en séjour régulier pouvant s’affilier auprès d’une mutuelle sont en règle d’assurabilité. Près des ¾ d’entre eux bénéficient d’un statut préférentiel BIM/OMNIO, chiffres plus ou moins équivalents à l’année 2014.Il est à noter que pour 18,47 % des patients en séjour régulier, nous ne disposons pas des informations nécessaires, permettant d’établir des statistiques complètes. Ceci peut s’expliquer par la spécificité de notre public : peu structuré, peu patient, ou ignorant de la situation administrative. Des données ont également été perdues lors des modifications d’encodage en début d’année.

Patients en séjour irrégulier : 194 personnes Nous distinguons quatre catégories :

- les personnes ayant introduit une demande de régularisation de séjour- les personnes n’ayant introduit aucune demande de régularisation de séjour- les personnes arrivant d’un pays de l’Union Européenne- les personnes pour lesquels nous n’avons aucune information quant à éventuelle procédure de

régularisationSur un total de 194 patients en séjour irrégulier :

- 18 ont bénéficié de l’octroi de l’Aide Médicale Urgente et 21 de la carte d’accès aux soins auprès du CPAS de Charleroi, pendant un trimestre au moins soit, au total, 20,10 % d’entre eux ;

- 155 n’ont bénéficié d’aucune aide en matière d’accès aux soins durant l’année 2015, soit 79,90 %.En ce qui concerne la carte d’accès aux soins et l’accès à l’Aide Médicale Urgente en général :La procédure d’octroi à l’Aide Médicale Urgente et à la carte d’accès aux soins a beaucoup évolué depuis sa mise en place en 2009.Nous pouvons constater que le nombre de demandes ayant abouti a été revu à la baisse d’année en année, en ce qui concerne notre public cible, les conditions d’octroi se durcissant.En effet, notre public vit essentiellement dans les abris de nuit et/ou chez des connaissances à Charleroi et ne peut pas toujours apporter la preuve d’une résidence fixe à un endroit déterminé. Par ailleurs, ces personnes ne disposent pas toujours d’un document officiel attestant de leur véritable identité.Il s’agit là de deux conditions nécessaires à l’introduction d’une demande auprès du CPAS, ce qui pose souvent de grosses difficultés en matière d’accès aux soins pour ces personnes n’ayant aucune autre ressource. L’accès à l’Aide Médicale Urgente pour des personnes souffrant des grosses pathologies, de maladies chroniques est parfois très fastidieux…. Et pourtant bien nécessaire….Au cours de l’année 2015, très peu de personnes fréquentant le Relais Santé ont pu bénéficier de la carte d’accès aux soins (21 personnes, soit 10,82%). Celles qui ont pu y prétendre ont été orientées vers la médecine générale classique, l’ouverture d’un Dossier Médical Global étant nécessaire et notre mission étant l’orientation en médecine générale dès que la situation le permet.

21

18 autres personnes ont pu accéder ponctuellement à l’Aide Médicale Urgente (9,28%), souvent pour un trimestre uniquement.Soit un total de 20,10 % de personnes consultant le Relais santé seulement ayant rempli les conditions d’accès à l’Aide Médicale Urgente.Malheureusement, certaines d’entre elles sont régulièrement réapparues, entre les périodes d’octroi, les décisions de prolongation de cette carte n’étant pas prises dans un délai suffisamment court, engendrant ainsi un vide dans la prise en charge. Certains médecins généralistes, à force de ne pas être honorés de leurs consultations, ne reçoivent plus les personnes tant qu’elles ne sont pas en possession de leur carte santé. Elles sont alors redirigées vers le Relais Santé pendant ce laps de temps, ce qui va à l’encontre des objectifs visant à l’intégration dans le réseau de soins classique et à la fidélisation à un médecin-traitant.De nombreux patients en séjour irrégulier, également, n’ont même plus introduit de demande auprès du CPAS, connaissant les conditions d’accès et sachant, par avance, ne pas pouvoir fournir tous les justificatifs qui leur seraient demandés.Pour les patients connaissant une situation instable et/ou dont le comportement général reste trop déstructuré, nous avons sollicité le CPAS ponctuellement pour l’obtention de réquisitoires, démarche de moins en moins aisée en raison du durcissement des conditions.

2011 2012 2013 2014 2015Patients en séjour régulier ayant droit à une couver-ture mutuelle

198 (35,23 %)

217 (36,41 %)

301 (47,18%)

267(49,08%)

28759,66%

Parmi ceux-ci:* Nous ne disposons pas d'informations suffisantes 0 (0%) 0 (0%) 24 (7,97%) 22 (8,24%) 53 (18,47%)Pour 234 patients dont nous disposons des infor-mations :

* En règle d'assurabilité189

(95,45 %)212

(97,70 %)268

(89,04 %)232

(86,89%)228

97,44%Dont :

statut BIM/OMNIO133

(67,17 %)138

(63,60 %)189

(62,79%)167

(62,55%)160

(70,18%)

sans régime préférentiel56

(28,28%)74

(34,10%)79

(26,25%)65

(24,34%)68

(29,82%)

Pas en règle d'assurabilité 9(4,55 %) 5(2,30 %) 6 (1,99%)10

(3,75%)6

(2,56%)* Pas d'inscription auprès d'une mutuelle 0 (0%) 0 (0%) 3 (1%) 3 (1,12%)

/

Patients en séjour régulier ayant eu droit à l’Aide Mé-dicale Urgente 46 (8,19 %) 25 (4,19 %) 1 (0,16%) 8 (1,47%)

39 (8,11%)

Patients en séjour irrégulier n’ayant pas bénéficié de l’Aide Médicale Urgente

318 (56,58 %)

354 (59,40 %)

336 (52,66%)

269 (49,45%)

155(32,23%)

22

statut BIM/OMNIO68%

sans régime préférentiel

29%

Pas en règle d'assur-abilité

3%

Mutuelle

Patients en séjour ir-régulier ayant eu droit à l’Aide Médicale Ur-

gente20%

Patients en séjour irrégulier n’ayant pas bénéficié de

l’Aide Médicale Ur-gente80%

Aide Médicale Urgente

Géraldine Van Langenhove Assistante sociale

4- PERMANENCES INFIRMIÈRES

Objectifs : - Dispenser les soins nécessaires et veiller au bien-être des personnes ; - Veiller à l’aspect éducationnel, notamment en termes de santé et d’hygiène pour un public n’en ayant

parfois que des connaissances rudimentaires ;- Sensibiliser chacun à l’importance de la santé et des soins à apporter au corps ;

- Être disponible pour des entretiens de soutien et de création du lien ;

- Être l’interlocuteur entre le médecin et le patient, qu’il s’agisse du médecin du relais santé d’un médecin généraliste ou d’un médecin hospitalier;

- Créer et maintenir le lien avec les services hospitaliers ; - Organiser les suivis de soins, et aider à la gestion des médicaments ; - Tenir à jour et actualiser les dossiers médicaux et infirmiers ;

- Préparer la sortie d’hospitalisation et la convalescence en concertation avec les différents partenaires concernés et le patient ;

23

- Aller à la rencontre des personnes lorsqu’elles sont en incapacité, physique ou psychologique, de se déplacer jusqu’au Relais Santé ;

- Etre mobile et répondre aux besoins ponctuels.

Objectifs opérationnelsAu Relais Santé- Organiser des permanences infirmières : durant les plages d’ouverture du Relais Santé, les lundis de

8h30 à 12h00 et les autres jours de la semaine de 12h30 à 16h30 ;- Apprendre à nos patients la nécessité de se laver, notamment avant une consultation ;- Donner une douche ou inciter la personne à utiliser celle-ci et promulguer des conseils d’hygiène ; - Donner éventuellement un rendez-vous au Relais Santé avant toute consultation de spécialiste ;- Veiller au suivi du dossier médical et y joindre toute information utile par la collecte des données

médicales nécessaires chez les anciens médecins ou les rapports de consultations extérieures ou d’hospitalisation ;

- Veiller au respect des rendez-vous, les rappeler à l’usager et l’accompagner si nécessaire ;- Mettre un lit à disposition au Relais Santé pour les personnes parfois malades ou épuisées ;- Gérer les médicaments en les gardant au Relais Santé avec une délivrance fractionnée, en

concertation avec les personnes et ainsi veiller à la compliance aux traitements.

Par un travail de terrain - Se déplacer pour aller vers l’usager et lui montrer l’importance que nous accordons à sa santé et à

son corps, pour que dans un deuxième temps, il puisse se réapproprier la demande et la préoccupation en ce qui concerne les soins et le bien-être

- Collaborations ciblées avec Carolo Rue : aller en rue ou en squat suivant les nécessités- Etre mobile dans les services lorsque la situation le requiert

Par un travail en réseau et en inter réseau - Organiser un travail de réseau autour de la personne- Accompagner à la pharmacie ou aux consultations extérieures si nécessaire - Rendre visite à nos patients hospitalisés de manière à maintenir le lien et à sensibiliser le personnel

soignant. - Organiser la convalescence éventuelle - Mettre en place des relais dans le réseau Relais Social- Informer les travailleurs sociaux des nécessités de soins et de suivi- Tenir des permanences extérieures fixes :

Jeudi, de 17 à 18h00: accueil de soirée, en période hivernale Vendredi, de 7h30 à 8h30 : abri de nuit « Dourlet » dans le cadre du suivi des prioritaires santé

Résultats obtenus Pour une même personne, plusieurs demandes peuvent être exprimées et ont été encodées ci-dessous.

2010 2011 2012 2013 2014 2015Hygiène 146 116 185 176 240 218Pansements 232 198 237 197 378 283Injections 80 75 84 112 69 40Soins de pieds 166 146 115 90 161 72Autre 218 67 136 140 176 181Démarches administratives - 24 102 63 78 57

Prise de paramètres - 16 - - - -

24

Conseils et mise au point traitement - 5 117 107 124 117

Prises de sang 9 4 1 5 1 0Gestion des médicaments 202 405 513 506 713 731Actes infirmiers (bouchon oreille, enlèvements fils, paramètres…)

22 12 86 98 92 88

Education à la santé - - - - 36 13

2010 2011 2012 2013 2014Nombre de jours de repos au Relais Santé

241 jours 37 pers.

116 jours23 pers.

127 jours38 pers.

81 jours25 pers.

47 jours14 pers.

Commentaires Les soins d’hygiène sont une part primordiale du travail de l’infirmière. En effet, cette notion n’est, en général, pas une priorité pour notre public mais bien un apprentissage ou un réapprentissage. Notons que ces soins d’hygiène sont l’occasion pour ces personnes en rupture, de se rendre compte qu’il est bon de se soigner, de se réapproprier les préoccupations de bien-être possible. Les gestes de l’infirmière, dans leur souci de soins apportent un confort parfois oublié. L’image que l’on montre de soi participe à l’estime de soi et participent aussi à l’opportunité de changements.

Le nombre de pansements effectués reste important. Ils concernent avant tout des blessures dues aux violences liées à la vie en rue et en deuxième lieu, les suites opératoires ou les plaies diverses.

Le nombre de soins de pieds diminue. Ceci, sans doute dû au fait des séances de pédicuries proposées par les abris de nuit, vers lesquelles nous orientons fréquemment nos patients. L’état des pieds de certains reste cependant un travail spécifiquement médical : macération, mycoses, infections diverses,…

La gestion des médicaments est un moyen de maintenir le contact, le lien et d’améliorer la compliance aux traitements. Il est aussi l’occasion de travailler l’éducation à la santé et l’hygiène. C’est également une façon de diminuer les risques de marché noir en rue et d’agression de patients plus faibles pour le vol de médicaments, surtout psychotropes.

Le nombre de « jours de repos » continue à diminuer d’année en année. Ceci s’explique par une offre inférieure de notre part. le manque de personnel ne permet pas de proposer ce service autant de fois que nous le désirerions.

Les prises de sang sont orientées vers les laboratoires. Ceci explique qu’aucune n’a été réalisée au Relais Santé cette année.

Concernant les assuétudes : Les dépendances aux opiacés et cocaïne sont dirigées vers Diapason ou vers le comptoir d’échange de seringues, où des consultations médicales et soins infirmiers sont disponibles. Les demandes de patients pour ce type de prise en charge est, chez nous, très faible, les patients ayant en général une bonne connaissance du réseau.

Les dépendances alcooliques, bien que très présentes chez les personnes sans abri, ne sont que peu souvent une préoccupation du patient. Ils ne consultent le médecin que pour des symptômes secondaires à cette dépendance, nous en avons parlé dans la partie médicale de ce présent rapport.

25

Une difficulté persistante, face à ces problématiques reste le manque chronique de places dans les structures de soins adaptées ainsi que le seuil d’accès bien trop élevé pour notre population de personnes déstructurées.

Des relais à bas seuil en aval de notre service manquent cruellement. Ainsi, l’infirmière continue à suivre quelques patients à leur domicile alors que notre mission aurait dû s’arrêter là. Le projet Housing First, pour certains d’entre eux a été un excellent complément.

26

DEUXIÈME PARTIETRAVAIL EN RESEAU ET EN INTER RESEAU

1- Accès à la médecine généraleUn de nos objectifs est d’orienter le patient dès que possible vers la médecine de première ligne dans le cadre du suivi global de la santé.Il est cependant difficile d’atteindre cet objectif.Diverses causes peuvent être mises en exergue :- Le manque de médecins généralistes au centre-ville de Charleroi rend difficile l’orientation.

Beaucoup de médecins refusent de nouveaux patients.- Notre public respecte difficilement un horaire, un rendez-vous ou l’attente et se montre, à ce point

de vue-là, peu fiable- Les demandes médicales de nos patients sont le plus souvent ponctuelles, quoique nous ayons de

plus en plus souvent des patients souffrant de pathologies chroniques, vu l’âge vieillissant de certains. Plusieurs cas de diabète sont également suivis au Relais Santé. Ceci nécessiterait un suivi en médecine générale, mieux adapté à ces types de pathologie.

- Nos patients demandent également beaucoup de temps d’écoute, ce qui n’est pas toujours possible en médecine générale.

- L’accroche s’est faite au Relais santé et ils n’ont aucune envie de consulter ailleurs. C’est pourquoi, entre autres, nous proposons de poursuivre les soins infirmiers et les suivis sociaux encore un temps chez nous, pour ne pas rompre le lien.

- Concernant les personnes en situation de séjour irrégulier, l’accès à la carte d’accès aux soins et / ou à l’aide médicale urgente reste un problème très fréquent, rendant les relais difficiles et bien trop rares. Les chiffres repris dans les statistiques sociales sont révélateurs à ce sujet.

Collaborations avec les Maisons MédicalesDes contacts privilégiés existent maintenant avec plusieurs maisons médicales.Quatre conventions de collaboration ont ainsi été signées avec des Maisons Médicales : La Glaise, Médecine pour le Peuple, la maison médicale de Dampremy et La Montagnarde. Celles-ci acceptant d’inscrire nos patients lorsqu’ils trouvent un logement dans leur site d’intervention et ceci, même si les listes d’inscriptions sont saturées. Cette collaboration étant utile également dans le cadre du projet Housing First.

Notre visibilité se confirme et notre travail est de plus en plus reconnu par les services de soins classiques, ce qui positionne véritablement le Relais Santé en « avant-première ligne de soins », en complément de ce qu’il est convenu d’appeler la première ligne de soins pour la médecine générale et la deuxième ligne en parlant des hôpitaux et des médecins spécialistes.

La question du médecin traitant est abordée d’emblée, dès l’ouverture d’un dossier.

Médecins traitants2010 2011 2012 2013 2014 2015

N’ont pas de MT 41580.9%

45881,5%

49681,5%

48978.3%

40474.3%

30362,9%

Ont un MT 9518.5%

9817,4%

9515,6%

12418.7%

12923.7%

11022,8%

On ne sait pas 30.6%

61,1%

182,9%

262.8

112%

6814,1%

Total 513 562 609 639 544 481

27

Parmi les personnes nous déclarant avoir un médecin traitant, nous investiguons le fait de savoir si celui-ci est encore en contact avec le patient et de savoir s’il est accessible géographiquement.

Ici aussi, nous ne nous fions qu’aux déclarations de la personne. Certains, pour pouvoir bénéficier des services du Relais Santé, nous cachent l’existence d’un médecin généraliste pourtant accessible. Lorsqu’il est connu mais inaccessible, nous prenons contact avec lui dans le cadre du suivi de soins.

2010 2011 2012 2013 2014 2015Difficultés géographiques

254.9%

366.4%

274 .4%

31 5.1%

346,3%

418,5%

2- Collaboration avec les hôpitaux Régulièrement, nous accompagnons nos patients lors de leurs consultations chez des médecins spécialistes, ceci pour plusieurs raisons: - Pour le patient, cet accompagnement rassure et l’encourage, surtout lorsqu’il se sent incapable tout

seul ou encore lorsque son comportement risquerait d’être inadéquat (agressif ou de fuite, le plus souvent).

- C’est un moyen également de lui rappeler son traitement ou ses rendez-vous futurs et d’anticiper le suivi des soins.

- Avant la consultation, nous prenons également le temps de travailler les notions indispensables d’hygiène et proposons parfois une douche ou le change de sous-vêtements si nécessaire. Notre rôle est avant tout éducatif.

- D’autre part, du point de vue du médecin et du travail en réseau, cela nous permet de rassurer le médecin consulté et ainsi améliorer la communication et le travail conjoint. Il est parfois important d’être, en quelque sorte, l’interprète du patient, voire son médiateur.

Comme souligné plus haut, notre spécificité est d’être à l’intersection du social et du médical.

Nous rendons également visite à nos patients hospitalisés de manière à anticiper la sortie et de pouvoir organiser la période de convalescence éventuelle. De plus en plus fréquemment, nous sommes sollicités par les hôpitaux (services sociaux, personnel infirmier ou médecins) lorsqu’une personne sans abri est hospitalisée. Nous pouvons ainsi négocier la sortie dans les meilleures conditions possibles.

3- Collaboration avec le FARESEn 2015, et suite à la récurrence d’inquiétude des travailleurs face aux risques de tuberculose, nous avons organisé une formation, présentée par le FARES. Celle-ci s’est déroulée en deux modules: un premier était destiné aux travailleurs sociaux du réseau, non médicaux. Le second, toujours sur le thème de la tuberculose était destinée aux médecins et paramédicaux.

Nous avons organisé également, sur proposition du FARES, deux périodes de dépistage pulmonaire, par la mise à disposition d’un bus du FARES d’Anvers en début de période hivernale, le 24/11/2015, devant les restos du cœur, sur le temps de midi et en fin de période hivernale, le 23/02/2016, devant l’accueil de soirée. Lors de la première séance, 40 radiographies ont été réalisées, 3 ont été signalées présentant des anomalies, dont, après mise au point pneumologique, 2 étaient des séquelles de tuberculose et la troisième personne, suivie par un médecin traitant, lequel a été contacté par le FARES pour diagnostic. En mars 2016, 39 radio ont été réalisées, une anomalie signalée, séquelle également.Le bilan de ce dépistage semble donc tout à fait rassurant et intéressant. Nous espérons réitérer cette action l’année prochaine.

28

TRAVAIL EN RÉSEAU ET RENCONTRE DES PERSONNES DANS LEUR LIEU DE VIE

Dès la création du Relais santé, il nous a paru indispensable d’aller à la rencontre des personnes dans leurs lieux de vie. Nous avons ainsi mis en place des permanences dans différents services du réseau Relais Social. Ces besoins ont cependant évolués et la connaissance du Relais Santé par les travailleurs du réseau Relais Social rend moins nécessaire certaines permanences. D’autant plus que cette année, nous avons bénéficié de l’engagement d’une infirmière supplémentaire, exerçant mi-temps dans le projet Housing First et mi-temps en rue avec l’équipe du Carolo Rue et effectuant des permanences à la cellule SDF du CPAS de Charleroi. Le rapport d’activité concernant son travail plus spécifique se trouve en annexe de celui-ci.

Permanences extérieures : - Accueil de soirée durant la période hivernale 2014 / 2015.

Celles-ci n’ont pas été reconduites pour le période 2015 / 2016, ne rencontrant plus les demandes ni d’une part, ni de l’autre.

- Convention SASS / Relais Santé - Permanences hebdomadaires à l’abri de nuit « Dourlet » dans le cadre du suivi des « priorités santé »- Travail de rue avec Carolo Rue et au DUS et participation aux nocturnes de l’infirmière mobile. - Collaboration directe avec le service d’accueil de jour du Rebond, grâce à l’infirmière engagée dans la

convention SASS/Relais Santé et partageant son temps de travail entre les trois services.

Accueil de soiréeDurant le période hivernale 2014 / 2015, chaque jeudi soir, deux travailleuses du Relais Santé se présentaient à l’accueil de soirée avec l’objectif de créer des liens avec l’équipe de ce service et de rencontrer les personnes présentes. Aucune consultation ou soins n’étaient dispensés, les personnes pouvant se présenter, en journée, au Relais Santé. Après évaluation, de commun accord, nous avons jugé que l’utilité d’une telle présence en soirée n’était plus nécessaire, les travailleurs et les usagers connaissant suffisamment le Relais Santé pour que les orientations puissent exister. Cette collaboration n’a dons pas été reconduite en 2015 / 1016.

Convention SASS / Relais SantéPar cette convention une infirmière a été engagée à raison d’1/4 temps en 2010. Elle partage son temps de travail entre le SASS, le Relais Santé et le Rebond. Chaque matin, de 8h00 à 10h00, une infirmière du Relais Santé est présente au SASS pour assurer le suivi médical et d’hygiène des personnes hébergées.Le jeudi matin a lieu la réunion inter équipe, à laquelle participent le médecin coordinatrice et les deux infirmières du Relais Santé, la coordinatrice de l’abri de nuit Dourlet et l’équipe du SASS, dont son coordinateur. Nous constatons que ces périodes de repos, à l’abri du stress de la rue, le fait de savoir où elle passera ses nuits, pouvoir se poser dès 19h00, ne devoir quitter l’abri qu’après 10h00 et bénéficier éventuellement d’un accompagnement en journée, rassure énormément la personne et permet aux travailleurs de poser un « diagnostic » psycho-médico-social plus adéquat. En effet, les symptômes se précisent… ou disparaissent… le contact s’établit, et de nouveaux projets de vie peuvent alors être soutenus et encouragés.

Abri de nuit DourletLes vendredis, de 7h30 à 8h30, l’infirmière et le médecin se rendent à l’abri de nuit de la rue Dourlet.

29

La coordinatrice de cet ADN y est présente à ce moment-là pour permettre une meilleure communication et le passage des informations utiles entre les deux équipes.Ces permanences du matin sont donc l’occasion de partager des informations concernant les inquiétudes de santé des patients, voire de les orienter vers les consultations du Relais Santé l’après-midi. Elle permet également d’assurer le suivi des « priorités santé ». En effet, lorsqu’une personne est malade, fragile ou vulnérable, rendant inhumain ou inquiétant le fait de dormir en rue, le médecin du Relais Santé peut lui faire une attestation qui sera prise en compte lors de l’accueil à l’abri de nuit. La durée maximum est d’une semaine à la fois, pendant laquelle, cet usager malade est sûr d’avoir un lit. Ces priorités santé ne concernent que les pathologies aiguës. Nous n’avons pas les moyens d’en octroyer sur un long terme, aux personnes souffrant de pathologies chroniques, en dehors des épisodes d’acutisation. Il s’agit d’une avancée précieuse dans ces situations délicates. Le revers de la médaille étant bien évidemment la multiplication des demandes émanant d’usagers pour des plaintes diverses et la nécessité de refuser, ce qui n’est jamais facile.Cette rencontre matinale permet également des échanges avec les travailleurs de nuit, d’identifier les personnes les plus fragiles et d’éventuellement les orienter vers le SASS.

Accompagnements et visites sur les lieux de vie des personnesFace à certaines situations plus spécifiques, nous assurons également des accompagnements, des visites dans les lieux de vie, des consultations ou avis médical là où le patient se trouve. Chaque membre de l’équipe se rend disponible pour rencontrer ou accompagner la personne lorsque cela s’avère être utile.La collaboration directe de l’infirmière mobile avec les différents services actifs en rue se montre d’une utilité incontestable.

Lieu de rencontre de nos patientsLa majorité des patients sont rencontrés au Relais Santé lors de nos permanences et consultations.Cependant, d’autres sont vus pour la première fois dans d’autres services du réseau social ou de soins. Ceux-ci ne sont pas comptabilisés dans nos statistiques. En effet, lors de nos permanences extérieures, nous n’indiquons que celles avec qui nous avons effectué un travail sur place. Or l’objectif principal de ces permanences dans les services étant bien d’aller à la rencontre des personnes, de créer un lien et les faire bouger ensuite, il ne s’agit donc pas du nombre de contacts créés.

Les statistiques globales concernant le travail en réseau, les accompagnements ou les suivis conjoints, que ce soit dans les services du réseau Relais Social ou dans les structures de soins conventionnelles, sont reprises dans la partie « recueil de données ».

30

TROISIEME PARTIE

RECUEIL DE DONNÉES ET STATISTIQUES (2010-2015)Le recueil de données repris ci-dessous reprend les principaux items demandés dans le décret des relais santé. Cette année, le recueil de données a été uniformisé pour l’ensemble des relais santé, ce qui a posé quelques problèmes d’encodage et la perte de certaines données.Notre récolte de données se fait lors de la première rencontre de la personne au cours de l’année civile pour ce qui concerne sa situation sociale ou familiale. Nous avons ainsi une photographie de l’ensemble de la population nous ayant consulté au cours de l’année.D’autres statistiques reprenant notre activité quotidienne sont également tenues à jour à la fin de chaque permanence.

DONNÉES RELATIVES AUX PERSONNES ET À LEUR SITUATION

1. Données individuellesDifférents items ont été interrogés de manière à cibler le public nous consultant.

Répartition suivant le sexe 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Femmes 13125.5%

11019,6%

9816,1%

10716.7

12122,2%

11825%

Hommes 38274.5%

45280,4%

51183,9%

53283.3%

42377,8%

36375%

Total 513 562 609 639 544 481

2010

2011

2012

2013

2014

2015

0

100

200

300

400

500

600

FemmesHommes

La proportion de femmes rencontrées a tendance à augmenter depuis 2011, pour atteindre ¼ de notre patientèle cette année.

31

Suivant l’âge : Hommes (N=353)

2010 2011 2012 2013 2014 2015- 18 ans 22

6%184%

295,7%

142.7%

174%

92.5%

18 à 25 ans 5915%

6915%

7113,9%

7614.3%

5513%

4813.6%

26 à 60ans 29076%

34877%

40178,5%

42880.4%

33980%

27477,6%

+ 61 ans 82%

122.5%

81,5%

101.9%

113%

226.2%

? 31%

51,5%

20,4%

40.7%

1 10

Femmes (N=115)2010 2011 2012 2013 2014 2015

- 18 ans 2418%

1412,5%

99,2 %

87.4%

2319%

86.9%

18 à 25 ans 1511%

1312%

1616,3 %

2018.7%

1311%

1613.9%

26 à 60 ans 8666%

7669%

6667,3%

7771.9%

8369%

8573,9%

+ 61ans 65%

65,5%

77,2%

22%

22%

65.2%

? 0 11%

0 0 0 3

- 18 ans2%

18 à 25 ans13%

26 à 60ans75%

+ 61 ans6%

?3%

- 18 ans7% 18 à 25

ans14%

26 à 60 ans72%

+ 61ans5%

?3%

La catégorie d’âge la plus représentée reste les jeunes adultes (26-60 ans) pour les deux sexes.

32

Suivant la situation de séjour et la récurrenceDevant le nombre impressionnant de personnes sans titre de séjour valable qui nous sollicitent, nous avons tenté de relever pour chacun d’eux leur situation administrative. Il arrive cependant bien souvent que l’individu même ne sache pas (ou plus) exactement où il en est dans les procédures entamées. Le statut est inconnu pour 6 personnes. ( N= 475)

Régulière2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nouveaux patients 138 151 151 17227%

15629%

14229,9%

Anciens patients 82 93 96 13020.3%

11922%

13929,2%

Total 220 42,9%

244 43,5%

247 40,5%

302 47.3%

27551%

28159,1%

Irrégulière2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nouveaux patients 223 241 25341,5%

18428.8%

14326%

9219,4%

Anciens patients 70 73 10116,6%

15223.9%

12623%

10221,5%

Total 293 57,1%

314 56%

354 58%

336 52.7%

26949%

19440.8%

2010

2011

2012

2013

2014

2015

020406080

100120140160180200

Régulier

Nouveaux patients

Anciens patients

2010

2011

2012

2013

2014

2015

0

50

100

150

200

250

300

Irrégulier

Nouveaux patients

Anciens patients

<Concernant les patients en règle de séjour, le nombre absolu semble rester stable.Le nombre relatif a, quant à lui, augmenté de 18% par rapport à 2012.

Pour les personnes sans titre de séjour valide, on constate une diminution nette du nombre de nouveaux patients (- 161 personnes par rapport à 2012), alors que le nombre de récurrents ne diminue que très peu, rejoignant le chiffre de 2012, après avoir connu une augmentation les deux années suivantes.

En fonction du pays d’origine

33

Notons que l’origine des personnes nous intéresse particulièrement concernant l’accès aux soins, dans le sens où les modalités administratives en dépendent. De même que la situation de séjour sur le territoire belge.C’est ainsi que nous avons différencié les origines étrangères faisant partie ou non de l’Union Européenne. Cette année, nous n’avons pas identifié, dans nos statistiques le pays d’origine. Seule l’origine dans ou en dehors de l’union européenne a été relevée.Pour 7 de nos patients, le pays d’origine est inconnu. ( N= 474)

Belgique 2010 2011 2012 2013 2014 201518035%

17431%

18330%

25139.2%

23943,9%

25453,6%

Union Européenne2010 2011 2012 2013 2014 20156212%

5810,3%

498%

538.4%

519.4%

439%

Concernant l’accès aux soins pour les personnes issues de l’Union Européenne, les modalités sont souvent bien plus compliquées que pour ceux de pays en dehors de celle-ci. En effet, ceux-ci ne bénéficient pas ou très rarement de l’Aide Médicale Urgente.Nombre de personnes sans titre de séjour se fait surtout parmi les étrangers non européens.

Hors Union Européenne2010 2011 2012 2013 2014 201527053%

32958,7%

37662%

33452.4%

25346.7%

17737,3%

2010

2011

2012

2013

2014

2015

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Pays d'origine

Belgique

Union Eu-ropéenne

Hors Union Européenne

Belgique 54%

Union Eu-

ropéenne

9%

Hors Union

Eu-ropéenn

e37%

2015

34

Situation familialeCette année, suivant les consignes de recueil de données uniformisées pour l’ensemble des relais santé, les items concernant les données familiales ont été modifiés. Ci-dessous, les chiffres de 2015 ne sont donc plus comparables aux données des années précédentes. L’état civil, le nombre d’enfants et le fait de savoir s’ils vivent ensemble ou non, ne sont plus repris. N= 478

Isolé 341 = 71.1%Isolé avec enfant 8 = 1.6%Cohabitant 107 = 22.4%Cohabitant avec enfants 22 = 4.6%Inconnu 3

La grande majorité se déclare donc être isolés et sans enfant

Isolé71%

Isolé avec en-fant2%

Cohabitant22%

Cohabitant avec en-fants5%

Inconnu1%

2015

En fonction du type de logement ou d’hébergementLe questionnement quant aux modalités de logement nous permet de constater l’adéquation de notre travail au public cible visé.61 pour les « situations de logement », que nous notons dans la rubrique « inconnu » ont été perdus lors de l’encodage en début d’année.

Situation de logement : (N=420)2010 2011 2012 2013 2014 2015

Sans logement 28856%

35663,4%

47978,6%

46272.3%

38871%

34682%

Avec un logement 22544%

19935,4%

11819,4%

16425.7%

14126%

7417,6%

On ne sait pas 0 7 12 13 15 61Total 513 562 609 639 544 481

35

Parmi les personnes sans logement (N= 342): 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Vit en rue ou en squat

29 41 50 61 47 357,2%

Vit en rue + hébergementd’urgence

149 193 227 244 223 16333,8%

Vit en logement accompagné

1 7 7 4 81,6%

Vit en maison d’accueil

6 5 9 4 11 132,7%

Autre, hors institution

61,2%

Vit chez une personne de la famille ou un tiers

- - 33 32 25 11724,3%

On ne sait pas 4

20102011

20122013

20142015

0

100

200

300

400

500

600

Sans logement

Avec un lo-gement

On ne sait pas

Vit en rue ou en squat10%

Vit en rue + hébergement d'ur-

gence47%

Vit en logement ac-compagné

2%

Vit en maison d’accueil4%

Autre, hors institution2% Vit chez une personne de

la famille ou un tiers34%

On ne sait pas 1%

2015

36

Parmi les personnes sans logement (346 en 2015), Nous distinguons ceux qui sont réellement sans abri, de ceux qui bénéficient d’un autre type d’hébergement.346 sont sans logement, dont 198 vivent et/ou dorment en rue + ADN, soit 58% d’entre eux. CommentairesIl s’agit encore du recueil de données élaboré la première fois qu’une personne se présente au Relais Santé. En cours d’année, par le travail effectué en réseau, plusieurs d’entre eux réintègrent des structures d’accueil comme les IHP ou encore l’hôtel social ou le triangle.D’autres encore, réintègrent un logement, soit seuls, soit avec un accompagnement à domicile, via le projet « Housing First Belgium » ou encore le projet « Chez toit » de l’ASBL « Comme Chez Nous ». Nous insistons alors pour que ces personnes soient, dès que possible, en contact avec un médecin traitant et tentons de l’orienter vers celui-ci pour ce qui concerne le suivi des soins de santé.

En fonction de l’existence, ou non, de ressources (N=403)2010 2011 2012 2013 2014 2015

Sans ressources 23046%

28951,5%

30850,6%

33251.9%

27049,6%

21954%

Ressources légales 23046%

16529%

20433,5%

23737%

20574,5%

16340%

Ressources non déclarées

6111%

518,4%

446.8%

356,4%

215.2%

On ne sait pas 51%

81.5%

101,6%

60.9

40,8%

78

Total 513 562 609 610 544 481

2010 2011 2012 2013 2014 20150

50

100

150

200

250

300

350

Sans ressourcesRessources légalesRessources non déclarées On ne sait pas

Commentaires219 personnes nous déclarent ne bénéficier d’aucune ressource. Il s’agit sans doute, pour la plupart, de personnes en situation de séjour irrégulière (194) + les mineurs (17)Pour 78 personnes, nous n’avons pas d’information.

37

Parmi les personnes disposant de ressources (N=184), nous avons voulu savoir de quel type de revenu il s’agissait :

Type de revenu2010 2011 2012 201 3 2014 2015

Activitéprofessionnelle

2 2 3 2 2 31,6%

Allocations d’handicapé 16 14 16 31 18 2413%

Allocations de Chômage 40 29 38 40 4217%

137%

CPAS 76 85 96 97 9740%

7842,4%

Pension de retraite 9 9 16 8 6 94,8%

Mutuelle (ITT) 33 24 31 36 3916%

3619,5%

Article 60 3 0Travail non déclaré 49 61 51 42 35 21

11,4%Total 230 234 265 266 240 184

42% des personnes bénéficiant de ressources émargent au CPAS. 7% d’entre elles sont au chômage et 19% sont en incapacité de travail. Le pourcentage de chômeur a diminué de 17% en 2014 à 7% en 2015. Existe-t-il une corrélation avec la loi d’activation des chômeurs et leur exclusion de celui-ci ?

Activité professionnelle2%

Allocations d’hand-icapé13%

Allocations de Chômage

7%

CPAS42%

Pension de retraite5%

Mutuelle (ITT)20%

Travail non déclaré11%

2015

38

2 Travail en réseauAvec l’objectif de quantifier l’importance du travail en réseau, social et médical, nous avons relevé les collaborations directes entre notre service et les structures extérieures. Savoir qui nous oriente une personne est intéressant pour entretenir, améliorer et agrandir ce travail en réseau, partager les informations utiles et assurer les suivis des personnes en compétences pluridisciplinaires.

Envoyés par Ce recueil est fait suivant les indications reçues par la région Wallonne et ne peut donc être comparé à celui des années précédentes.

Contacts spontanés 2858Secteur médical 49Secteur social 207Famille 5Permanences extérieures 14Autre 79? 60Total 3272

Le nombre de contacts spontanés est le plus important, nos patients nous connaissant maintenant.

Services nous orientant des patients Sans surprise, nous constatons que les principales collaborations se font avec les services où nous effectuons des permanences : Rebond, SASS et abri de nuit.

Envoyé par… 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Réseau Relais Social

Abris de nuit 33 56 74 51 41 23Accueil de soirée/ Chauffoir 6 3 2 1

Carolo Rue 10 12 19 13 10 12Comptoir 1 1 3 1 1Entre deux Wallonie 2 2 2 1 3Espace P 1 1 1 1Hôtel Social 67 22 5 2 3Housing First 8 4Infirmière de rue 8

Permanences extérieures 48 41 42 14

Rebond 37 42 47 35 55 34Solidarités Nouvelles 1 1 1Triangle 2

CPAS

Antennes 57 73 61 30 13 24SASS 66 192 104 60 49 87DUS 22 13 24 10 13 5Passage 45 2 1 1

39

Services de santé et de santé mentale

Centre de santé mentale 1 1 1 2

Croix Rouge 1 2 3Collectif contraception 1

Diapason/Transition 8 8 6 12 5 8FARES 8 3 14 7 2 6Hôpitaux 32 44 37 25 19 9Médecins extérieurs 3 9 17 7 8 7Pharmacies 1 4 2 1Autre Relais santé 1 1 1AMO 2Espace Libre 1 2 1Foyer familial 2 1 5 6Resto du Cœur 11 20 18 12 2 5Santé en Exil 5 5 4 2 1SRT 8 10 5 1Amis 117 137 104 70 59Avocats 2 2 5 1 1Ecoles 1 2Mado 1Mutuelle 1 1 2Police 1Prison 1 1 1SAJ 1Psychiatre 1 1

Accompagnements Accompagnements réalisés par les travailleurs du Relais Santé vers différents services. Il s’agit d’un accompagnement physique.49 accompagnements ont été réalisés en 2015.

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Réseau Relais Social

Abris de nuit 3 2 2CPAS 11 8 21 16 26 14Hôtel social 1 1 3 1Rebond 1 1Diapason 1 5Dentiste 1Domicile 2FARES 3 1Hôpitaux 23 8 15 15 15 8Médecin traitant 6 2Médecins spécialistes 1 3 2Paramédicaux 1 1Pharmacie 8 3 13 5 5 2

40

IHP 1Maison de repos 2 3Resto du cœur 1 2Avocat/ justice 4 2 10 2 6 6Banque 14 4 2 7 3Commune 1 2Sambrienne 1

CommentairesCe relevé montre la diversité de nos actions et met en évidence que la santé est loin d’être uniquement un problème de soin au corps, elle relève d’un équilibre et d’un tout. C’est pourquoi, nos tâches sont multiples et cette diversité se justifie.

Cependant les accompagnements concernent principalement les démarches au CPAS, notamment vers la « cellule étranger », où les patients éprouvent des craintes en rapport avec leur situation irrégulière ou des difficultés de compréhension dues à la langue et aux procédures.Les visites de nos patients à l’hôpital ne sont pas reprises dans cette rubrique. Nous ne parlons ici que d’accompagnements du Relais Santé, avec la personne, vers l’hôpital ou le médecin. Les accompagnements vers un avocat ou autre service de justice entrent également dans le cadre d’un travail plus large qui concerne l’accès aux soins ou pour des patients anxieux et nécessitant un soutien pour certaines démarches.

SuivisNous reprenons ici le nombre de consultations réalisées dans le cadre d’un suivi, c’est à dire qu’un travail de plus longue haleine est réalisé avec le patient, que ce soit médical, infirmier ou social.

2010 2011 2012 2013 2014 20151484 1.379 2169 2048 2338 2337

Le nombre de suivis croît d’année en année. Les patients nous consultent de manière plus suivie et d’autre part, beaucoup d’entre eux sont récurrents au fil des années.

Réponses ponctuellesOù nous ne voyons la personne qu’une seule fois, souvent pour une consultation médicale.

2010 2011 2012 2013 2014 2015586 848 954 804 771 730

RelaisNous parlons de « relais », en général, lorsqu’un contact a été pris, au minimum par téléphone, avec le service sollicité.

2010 2011 2012 2013 2014 2015Abris de nuit 8 5 12 4 8 13Accueil de soirée 1 2 2 8Carolo Rue 4 7 12 3 3 8Comptoir 4 1CPAS 41 34 40 16 19 17Dus 7 7 4 5 2Hôtel social 1 2 1Rebond 3 6 14 19 17 11SASS 3 2 8 1 3 3Solidarité nouvelle 1 1

41

Consultations médicales ou autre au Relais Santé

1 83 63 65 79

Diapason 5 9 6 12 11 5FARES 12 4 2 1 8Hôpitaux 11 39 43 21 11 20Infirmière à domicile 2 2 3IST SIDA 3 2 1 2Médecins spécialistes 7 4 14 1 2 3Médecins traitants 97 116 141 90 78 89ONE 1 1 5Paramédicaux (infi, psy, dentistes,…) 5 7 6 7 16 7

Pharmacies 7 4 4 2 1 5Plannings 7 3 2 1Psychiatres 1 10 5 11 8Santé en exil 2 8 7 2 1 5SSM 2 1 11 1 1Accueil et promotion des immigrés

4 4 7 5 3 3

Avocats 2 2 3 4 1Mutuelle 2 4 1 2Housing First 12 20Médiation de dettes 1Magasin 1Palais de justice 1Service d’aide aux victimes

1

Sambrienne 1Service jeunesse cpas 1Centre de guidance 1Espace P 1

Les relais vers les médecins traitants sont toujours difficiles et après avoir connu une petite chute, semblent se stabiliser en 2015. Nous ne savons que peu souvent, cependant, si le patient consulte à l’extérieur ou non. Certains reviennent au Relais Santé et semblent ne pas accepter ce relais.

Collaborations Contrairement au terme de relais, nous comprenons les collaborations comme un véritable travail de réseau, où chacun est sollicité en fonction de ses missions ou de ses compétences professionnelles.

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Réseau Relais Social

Abris de nuit 9 6 46 37 69 22Carolo Rue 3 5 5 7 17Capteur logement 2Comptoir 1 1CPAS Antennes 2 6 6 6 11 6

42

DUS 40 8 19 13 14 13

SASS 95 195 97 96 81 54

Entre 2 Wallonie 2 1 1 1Espace P 1 1 1Fleurs du bien 1Hôtel social 2 62 26 5 5 3Housing First 55 49Infirmière de rue 3Rebond 8 24 94 80 25 36

Services de santé et santé mentale

Centre de santé mentale

1

Diapason 3 1 1 3Espérance Thuin 1Fares 14 6 29 17 7 8Hôpitaux 1 1 10 8 6 10Infirmière à domicile 1Médecins traitants 8 9 17 5 3 11Pharmacie 2 3 2 1Psychologue 3 1Psychiatre 1 1 1 4Regain 3 1Autre Relais Santé 1 1Santé exil 1 1 1 2SPAD 2Spécialiste 2

Autres

Administrateur de biens 3 2 1 1

Agent de probation 1Avocats 4 4 1

Dans toutes ces rubriques, nous pouvons constater que les collaborations avec le réseau restent la règle. Dans celui-ci vient se rajouter « Housing First » avec lequel nous collaborons de façon de plus en plus régulière. Cependant, pour respecter nos objectifs de départ, lorsque la personne est relogée, nous l’encourageons à se diriger vers un médecin généraliste et ne plus fréquenter les services pour sans abri, notamment le Relais Santé. Ceci se fait évidemment en respectant le rythme de chacun et progressivement.

43

QUATRIEME PARTIE

Travail en réseau et participation à différentes réunions de coordination L’importance du travail, non seulement en équipe pluridisciplinaire, mais aussi en réseau, en collaboration avec différents services du réseau du Relais Social de Charleroi a déjà été mise en évidence à plusieurs reprises dans ce rapport. Chaque situation évoquée montre à quel point cette collaboration, optimalisant les compétences professionnelles propres à chacun est un des éléments incontournable de notre travail au quotidien. Faut-il rappeler que lorsque les situations se révèlent complexes et intriquées, le travail commun devient indispensable ? Ainsi, différentes réunions de coordination existent au sein du réseau du Relais Social de Charleroi, auxquelles les travailleurs du Relais Santé prennent une part active.

Relevé des réunions 2015Réunions et activités institutionnelles

Comité de Pilotage - Animation : le Président du Comité de Pilotage - Réunions les 12/02, 19/03, 23/04, 21/05,18/06, 24/09, 22/10,

10/12Coordination Générale et Relais Santé

- Réunions régulières entre la Coordinatrice Générale du Relais Social et la Coordinatrice du Relais Santé : suivi des dossiers, gestion du personnel, gestion des subventions, coordination, demandes spécifiques, etc.

- Interactions entre l’équipe de la Coordination Générale du Relais Social et l’équipe du Relais Santé :

- Les 6/2 et 4/6 : rencontre de travail des deux équipes- Le 01/10 : journée de mise au vert et travail sur les projets de

réseau en inter équipe - Le 20/03 : présentation du rapport d’activité du Relais santé au

CA du Relais SocialLe Comité d’Accompagnement du Relais Santé

- Animation : la coordinatrice du Relais Santé- Objectif : mettre en lien les services prestataires de soins et du

réseau Relais Social pour sensibiliser les différents acteurs aux réalités de terrain et ainsi favoriser le travail en inter-réseau

- Réunions le 13/10 où les thèmes abordés concernaient surtout avec le sous financement chronique du Relais Santé et les difficultés d’accès à l’AMU par les usagers dits « sans papiers ». Des stratégies d’action ont été émises.

Cellule hivernale - Animation : la coordination générale du Relais Social- Objectif : organiser, programmer et coordonner les actions

supplémentaires menées pendant la période hivernale - Réunions les : 05/02, 02/04, 29/9, 19/11

44

Les actions transversales destinées à la mise en réseau des travailleurs selon les quatre pôles d’actionCORS - Coordination des responsables des services du réseau restreint.

- Animation : la Coordinatrice Générale - Réunions : les 22/01, 05/03, 07/05,03/09,29/10

Les actions transversales visant la santéHousing First Belgium - Charleroi

- Réunions du Comité de Pilotage du projet les 22/01, 26/02, 05/03, 26/03, 02/04, 30/04, 18/05, 25/06, 01/10

- Réunions de Comité de sélection : 02/04, 21/04- Le: 19/01 et 08/06 : comité d’accompagnement du projet HFB-C - Comité de concertation le 15/06

Santé mentale et précarité - Groupe de Thérapie communautaire : « L’Arbre à Palabre » : les 08/01, 26/02, 02/04, 21/05, 09/07, 12/11, 10/12

- Organisation conjointe entre le Relais Santé, le Rebond et Le Docteur Verhelst, psychiatre à la clinique Sainte Thérèse (GHDC).

- Intervision pour les travailleurs participant au groupe de thérapie communautaire, par le SPAD « le Regain » : les 19/02, 12/03, 16/04, 21/05, 01/06, 18/06, 21/12

- Rencontre avec l’équipe du projet « lits hospitaliers pour les personnes internées » de l’hôpital Saint Bernard à Manage le 09/12

- Journée d’étude « Comment la dimension sociale questionne et transforme la pratique en santé mentale ? » organisée par le Crésam avec la participation de Jean Furtos, le 30/01

- Mosaïque du Savoir, séminaire organisé par le Dr Elmaouhab, psychiatre à la CNDG, sur le thème de la bipolarité le 17/03

Aide médicale urgente - Réunions de réflexion et de mise au point concernant les problèmes liés à l’accès à l’AMU, avec la cellule étranger du CPAS de Charleroi, organisée par Eric Dosimont, et le Relais Santé, les 12/02, 26/03 et 27/08

- Participation au focus groupe AMU organisé par le KCE, le 12/05Médecins du Monde : projet Médibus

- Rencontre avec Médecins du Monde, en vue d’explorer les nécessités d’augmenter la mobilité et le périmètre d’action du travail de rue à Charleroi et collaboration avec MDM et leur Médibus, avec des objectifs sanitaire et de prévention, les 12/03 et 22/10.

- Participants : Carolo Rue, Entre 2 Wallonie, le comptoir, le Relais Santé et MDM

- Présentation du Relais Santé et des difficultés d’accès aux soins pour les personnes sans abri, aux « midi débat », organisé par et à la demande de MDM de Bruxelles

Travail sur le thème de l’hygiène

- Réunion préparatoire au questionnaire sur l’hygiène organisée par le Relais Social dans le cadre de l’enquète réalisée auprès des usagers, le 14/01 et 09/03

- Réunion préparatoire à une formation pour les travailleurs et/ou les usagers des services sur l’hygiène, organisée par le Relais Social, le 29/10

45

- Les actions transversales destinées à la mise en réseau des travailleurs- Plate-forme de

Coordination (PFC)- Réunions regroupant des travailleurs sociaux des services du

réseau restreint et la Coordination Générale. Travail coordonné autour de situations d’utilisateurs rencontrant un cumul de difficultés sévères et multiples.

- Animation : le coordinateur adjoint représentant le secteur public - Réunions les 28/01, 17/12 - Evaluation : le 21/10- Debriefing d’une situation traumatisante au Relais Social, à

l’initiative du Relais santé, le 11/08- Tables rondes - - Réunion de coordination des travailleurs autour d’une situation

nécessitant une prise en charge spécifique et en présence de l’usager.

- Réunions fixées suivant les nécessités de terrain : les 24/03, 07/05, 27/05 et 01/06

- Parlons-en - Assemblée mensuelle des utilisateurs des services du Relais Social et des travailleurs sociaux.

- Réunions : Le premier mercredi du mois - Animation : co-animation par la coordinatrice générale et le

coordinateur-adjoint représentant le secteur associatif- Parlons-zen - Réunion organisée par l’accueil de soirée en période hivernale,

avec la participation des utilisateurs et de travailleurs du réseau, sur des thèmes amenés par les utilisateurs.

Activités et réunions extérieures – Sollicitations, interventions ou participations diverses- Réunions en lien avec les

statistiques- Harmonisation des données des Relais Santé, le 23/10- Organisé par l’Observatoire Wallon de la santé DSE. - Réflexion sur le recueil de données dans les Relais Santé à

l’invitation de Madame Bartholomé à Namur. - Réunion inter-équipe - Réunion inter-Relais Santé organisée à Namur par le Relais Santé

de Verviers, le 30/04- Réunion inter-Relais Santé organisée par le Relais Santé de

Charleroi au château de Monceau, le 15/10- Réunion des équipes de Housing First et du Relais Santé, les

12/01, 09/03, 27/03, 13/04- Réunion des infirmières du réseau : Relais Santé, Rebond, Rue et

Comptoir, le 05/11 avec pour objectif une meilleure collaboration de réseau.

- Visite / présentation du Relais Santé

- Le 11/02 – Visite du Relais Santé par des étudiants flamands- Le 21/08 : Visite des services du réseau organisée par l’infirmière

du Relais Santé pour les participants de la Commission alcool- Le 08/10: Visite des services du réseau : Les abris de nuits Dourlet

et supplétif, le Resto du cœur, le Rebond, pour finir notre matinée à « l’amour fougue », restaurant de l’EFT « le Germoir » à Monceau avec les médecins et travailleurs du Relais Santé

- Le 12/11 : visite des locaux du Relais Santé par le service API - Le 09/10 : rencontre du Dr Grégoire, nouveau chef de service du

SICUP, en vue d’une meilleure collaboration entre le Relais Santé et VVG.

- Le 03/12 : Présentation du Relais Santé et visite de nos locaux par

46

la banque alimentaire de Marcinelle - Le 18/12 : présentation du Relais santé et mise en évidence de ses

difficultés, notamment financières, à une réunion avec les mandataires politiques organisée par le Relais Social

- Participation des travailleurs du Relais Santé à des formations, colloques, conférences, etc.

- Rencontre avec le Ministre Prévot au Relais social + visite de l’abri de nuit Dourlet, le 30/01

- Commission alcool : les 04/03, 06/05, 10/06, 30/09, 28/10Organisée par la plateforme de santé Mentale de la région du Centre et de Charleroi

- Conférence de presse sur le bilan de la période hivernale 2014-2015, le 21/04

- Journée de formation destinée aux travailleurs sociaux sur le sida organisée par l’ASBL « IST – Sida » à l’hôpital Marie Curie, le 09/06

- Forum ouvert « Santé mentale: construire l’avenir c’est l’affaire de tous » organisé par le GHDC, le 10/10

- Conférence organisée par le Relais Social « Jeunes en errance »- Troisième édition de « A l’eau quoi ! T’as pas d’savon ? »,

organisée par le Service des Actions de Quartiers du CPAS de Charleroi et la Plateforme Santé Communautaire de Dampremy : journée d’échanges entre professionnels pour aborder l’hygiène corporelle et domestique dans les groupes, le 19/11

- Intervention du Dr Kremers sur le thème de l’accès aux soins des plus précarisés : « la santé silencieuse ou quand la précarité amène les maux que l’on tait », lors du colloque « Les facteurs et processus de la précarité sur la santé», organisé par la CAPC, le 17/11.

- Colloque « L’usage du contrat dans la relation sociale avec les per-sonnes sans-abri » organisé pour les 20 ans de l’asbl Comme chez Nous, le 26/11

- Conférence IST- Sida le 03/12-

- Collaborations avec le FARES

- Réunion préparatoire pour l’organisation d’un dépistage de la tuberculose par la mise à disposition d’un bus du FARES, le 05/03

- Journée de dépistage tuberculose, organisée par le Relais Santé et le FARES, le 24/11, devant les resto du cœur.

- Réunion avec l’infirmière du Fares, les 23/01 et 14/10- Réunions spécifique de

travail en réseau- Le 24/04 : Réunion d’évaluation de la convention SASS / Relais

Santé- Le 07/07 : Réunion Relais Santé et l’équipe mobile SSM du CPAS

de Charleroi- Le 03/07 : Rencontre avec l’équipe mobile et le cpas- Le 07/07 - Réunion d’équipe mobile au Relais santé - Le 11/08 : Débriefing (patient) d’équipe au Relais Social - Le 25/09 : Coordination rue

- Réunions Relais Santé Charleroi

- Réunions d’équipe hebdomadaires, le vendredi de 9h à 12h00- Supervisions d’équipe : 28/08, 30/10, 11/11

- Autres - « Charleroi Ville Santé » : comité de pilotage : les 03/03, 07/05, 26/05, 23/06, 29/09 et 27/10

- Rencontre avec le Service API de Charleroi pour la présentation de leur nouveau projet, le 27/03

47

- Réunion avec l’Inspecteur des finances, au Relais social, le 30/04- Réunion à l’administration de la Région Wallonne, avec le Relais

Social : « simplification et dématérialisation du contrôle des subventions – secteur Relais Social » le 08/05

- Réunion avec la croix rouge : état des lieux des besoins, le 09/06- Réunion de préparation à la remise en place du projet « Bonjour »

le 23/07- Rencontre avec l’Echevin Mohamed Fekrioui le 22/10- Cérémonie « Hommage aux morts de la rue » à l’Hôtel de ville de

Charleroi, le 04/11- Participation à la récolte de dons organisée par Relais Social pour

« Viva for life » - réunions préparatoires : 13/11, 20/11, 04/12 + balade sur le terril de Charleroi pour la récolte de dons le 20/12

- Petit déjeuner de Noël avec les patients fréquentant le Relais Santé, le 18/12

- Divers - Le 27/03 – Expo photo PBA- Le 31/03 – Fête organisée par l’Accueil de Soirée pour la fin de la

période hivernale- Le 26/11 : Les 20 ans de l’asbl Comme chez Nous et spectacle par

le Théatre du Copion « Les SANS », scène Ouverte à la maison des jeunes à Solidaris

-

48

CINQUIEME PARTIE

CONCLUSIONS ET DIFFICULTES RENCONTREES

Depuis 2007, le Relais Santé a pris sa place au sein du réseau Relais Social de Charleroi et dans le réseau de soins de santé. Il nous semble, peut-être de façon très subjective, que nos patients sont désormais mieux acceptés à l’hôpital et regardés avec plus d’indulgence par le personnel soignant. Nos contacts avec les services hospitaliers, tant médicaux qu’infirmiers ou sociaux se passent dans un esprit de collaboration constructive, même si parfois, aucune solution ne peut être trouvée…

Malgré toutes ces bonnes volontés, nous sommes régulièrement, et de plus en plus souvent, confrontés à d’importantes difficultés de relais ou d’orientation de personnes les plus en marge ou les plus déstructurées.Ces difficultés se posent, nous l’avons déjà souligné dans notre rapport d’activités précédent, pour différents types de personnes :- Les jeunes adultes , (18 – 25 ans), ayant souvent connu un passé d’échecs et de ruptures, souffrant

parfois également d’un déficit mental et/ou d’une pathologie psychiatrique. Ils ont souvent connu un passé chaotique, jetés et rejetés de familles d’accueil en institutions de placement, judiciaires ou non, ou en hôpital psychiatrique. La rupture est devenue leur mode de fonctionnement. Un premier défi est de les mobiliser vers le changement, vers une certaine resocialisation. En effet, les premières périodes en rue sont vécues comme une liberté totale, la vie en groupe, les « potes » et la fête…. Ce n’est que bien plus tard que les ennuis commencent, les conséquences apparaissent et une certaine prise de conscience devient alors possible. C’est à ce moment qu’apparaît, pour le travailleur social, toute la difficulté d’orientation. En effet, vers quel type de structure les orienter ? Vivre seul est, dans la plupart des cas, voué à l’échec. Trouver des maisons d’accueil accessibles à ce type de public n’est pas chose aisée, les seuils d’exigences étant en général bien trop élevés ou encore que le jeune est déjà connu dans la structure et refusé d’emblée. Leur parcours institutionnel les ayant déjà menés partout. Si cette problématique est d’abord celle du logement, elle concerne également le Relais Santé. En effet, de par le travail en réseau que nous offrons, notre expertise est demandée quant au diagnostic, aux traitements éventuels et le type d’orientation qui nous paraîtrait le plus approprié. La santé étant évidemment influencée par les modes de vie.

- A l’autre versant de la pyramide d’âge, nous trouvons les plus âgés (> 60 ans)… ou ceux qui, vieillis par la vie en rue paraissent plus âgés et deviennent incapables de s’assumer seuls. Pour ceux-ci également, le problème d’orientation est entier. Après des années d’errance, d’assuétude, de manque d’hygiène et de débrouilles, comment pourraient-ils accepter ou être acceptés dans des maisons de repos traditionnelles ? La question de la dépendance alcoolique, de la gestion de la consommation d’alcool est aussi un nœud du problème. La question de l’hygiène, d’accepter les soins en est un autre. Un troisième point d’achoppement est aussi souvent l’âge. Arrivés à 50 – 55 ans, ils en paraissent parfois plus de 60…. Trop jeune pour une maison de repos, trop vieux pour s’adapter à une maison d’accueil classique.Là aussi, l’expertise médicale du Relais santé est sollicitée pour une meilleure approche du problème. Des bilans peuvent être réalisés, parfois une hospitalisation temporaire, le temps de faire le point et de mettre les personnes hors du danger de la rue.

- La troisième classe, si l’on peut parler ainsi, sont les personnes souffrant de pathologies psychiatriques avérées. Ceux-ci aussi ont en général déjà « écumé » tous les services de psychiatrie du pays avant de s’échouer sur nos trottoirs…

49

Deux difficultés se posent à nous… soit le patient refuse toute proposition thérapeutique, soit l’hôpital refuse le patient. En effet, souvent, ils refusent tout soin, tout traitement et toute proposition d’hospitalisation, et dans le cas contraire, suite aux mises en échecs répétitives de projets élaborés au cours des multiples hospitalisations, la psychiatrie ne veut plus d’eux… Que faire ????? Les comportements, souvent inadéquats, insécurisent les travailleurs sociaux, sans cependant être suffisamment déviants que pour justifier une mise en observation. Les travailleurs jonglent littéralement sur le fil, étant attentifs au comportement de l’usager, gérant aussi ses provocations vis-à-vis d’autres usagers, risquant de basculer dans des actes violents ou de représailles. La rue et nos services sont-ils bien le lieu adéquat pour ce type de personnes, exclues des services hospitaliers ?

Mais, avant de conclure, saluons l’enthousiasme des travailleuses du Relais Santé !!!Les infirmières qui peuvent, grâce à leurs capacités relationnelles simples et humaines, aborder les questions aussi délicates que l’hygiène ou la nécessité de se laver, qui encouragent les patients dans ce sens ou encore vont les chercher sur place pour les mobiliser…vers notre salle de bain ou vers la prise de leur traitement.L’assistante sociale, qui, par ses compétences précises informe les patients, tant de leurs droits que de leurs obligations et qui, en les accompagnant, a permis bien souvent de détricoter une situation et d’aider la personne, parfois même l’autre professionnel, à entrevoir la solution.Le Relais Santé, également, ne serait pas ce qu’il est sans l’accueil que notre accueillante leur offre, de manière naturelle et ouverte. Ceci est en effet indispensable à la bonne gestion de la salle d’accueil et à la gestion de l’attente lors des consultations.

PERSPECTIVES ET BESOINS

Devant ces situations inquiétantes et problématiques, outre le manque criant de structures adaptées, la mobilité des travailleurs, les accompagnements, le travail en réseau et en inter réseau se montrent plus qu’utiles et indispensables. La collaboration directe avec une infirmière mobile, en rue, en squat, dans les services et en accompagnement est un apport non négligeable au travail plus fixe du Relais Santé. La consultation psychiatrique au Relais Santé, possible, elle aussi, grâce d’abord au bénévolat, ensuite par des accords de réseau, est devenue un outil indispensable. Les difficultés liées à l’accès à l’AMU demeurent préoccupantes. Nous espérons que les recommandations du KCE, dans son rapport, amélioreront cet aspect de l’accès aux soins. Depuis le début de la période hivernale, nous avons ouvert une consultation supplémentaire le jeudi après-midi. Celle-ci, très fréquentée devrait pouvoir se maintenir. Cependant, sans budget supplémentaire ou bonne volonté d’un médecin, cela risque de ne pas être possible.

Dr Irène KremersCoordinatrice Relais Santé Charleroi

50

ANNEXE 1 :

Rapport d’activité infirmière mobile : Rue + Housing First

Période du 6 novembre 2014 au 31 décembre 2015

Depuis le mois d’août 2014, dans le plan d’accompagnement de la mendicité et grâce à l’obtention d’aide à l’emploi sous forme de points APE « besoins spécifiques », nous avons pu engager une infirmière temps plein, répartissant son travail en deux mi-temps complémentaires. La précarité du contrat (CDD, lié aux subventions et au renouvellement des points APE) a découragé notre première candidate qui a préféré accepter un CDI ailleurs…

Depuis le mois de novembre, l’infirmière du projet est Céline Opdebeek.

Son temps de travail se répartit comme suit :

- D’une part, elle occupe un mi-temps par un travail de rue, en collaboration directe avec les éduca-teurs du « Carolo Rue » dans le cadre du plan d’accompagnement du règlement mendicité à Charle-roi et travaille en lien direct avec le DUS du CPAS de Charleroi, cellule SDF.

- D’autre part, elle intègre l’équipe « Housing First Belgium – Carolo » assurant des accompagnements à domicile pour les personnes relogées par ce projet d’expérimentation sociale.

TRAVAIL AU SEIN DU PROJET « HFB-C » : Les objectifs de ce projet seront plus détaillés dans le rapport d’activité et la recherche sociale. Notons juste que pour Charleroi, 24 personnes doivent être relogées. Brièvement cependant, nous pouvons dire qu’il s’agit d’un projet de relogement de personnes sans-abri, directement de la rue au logement, en leur proposant un accompagnement à domicile, encourageant le maintien à domicile et le retour vers une certaine autonomie, un mieux-être, un (re)vivre,…

Dans le cadre de ce mi-temps dédié à HFB-C : - Elle a rencontré 25 des 27 usagers, avec lesquels elle a effectué au moins une démarche. - Elle est référent principale de 4 d’entre eux.

Relevé statistique du travail accompli : Celui-ci se montre vaste et varié. Nous pouvons le décrire comme suit :

Visites à domicile : 158 (14/mois), Lieux de rencontre : communes de Charleroi, Marchiennes-au-Pont, Montignies-sur-Sambre, Monceau-sur-Sambre, Mont-sur-Marchiennes, Marcinelle, Gilly, Jumet et Florennes.

Accompagnements : 84, (7/mois), concernant : Les hôpitaux : : Le GHDC, CHU Marie Curie à Lodelinsart, VVG à Marchiennes-au-Pont, l’hôpital Saint-Bernard à Manage, le centre de revalidation Léonard de Vinci à Montigny-le-Tilleul, l’hôpital André Vésale à Montigny-le-Tilleul Les services médicaux : pharmacies, mutuelles, médecins traitants, maisons médicales, Les services d’accueil : centres d’accueil de jour ou résidentiels,… Autres : les banques, les centres commerciaux, les grandes surfaces, administrations communales Les partenaires du réseau : Diapason, le Rebond, le Relais Santé, le Relais Social, le DUS du CPAS de Charleroi, le Resto du Cœur, l’accueil de soirée, Carolo Rue

51

Des partenaires extérieurs : aides et soins à domicile (CPAS ou autres, infirmier(e)s, aides à la vie journalière,…), Echoline, Titres-Services, Némésis,...

Soins réalisés : Préparation des traitements, soins d’hygiène, injections, éducation à la santé (hygiène corporelle, hygiène de vie, compliance au traitement, gestion des assuétudes,…).

Démarches et actes réalisés : aide à l’entretien du logement, recherches d’activités, démarches administratives, aide à la gestion du budget, aide pour faire les courses ménagères, aide au tri des ordures ménagères, contacts familiaux, renseignements et accompagnements divers, relais vers les services compétents, prises de rendez-vous (médicaux et autres), aide par la création de méthodes de gestions diverses, entretiens et écoute, anamnèse,…

En plus du travail sur le terrain, un temps de travail administratif est nécessaire pour l’encodage des données, la consultation des dossiers, la création d’outils et de méthodes de travail (PowerPoint, fiches diverses, tableaux,…), recherches, rédaction de PV de réunion,...

Réunions : - Réunions hebdomadaires de l'équipe HF Charleroi.- Supervisions d’équipe HF Charleroi et Relais santé.- Inter-visions HF Belgium.- Focus Group HF région wallonne.- 2 réunions de rencontre entre l’équipe HF Charleroi et le comité de pilotage de celui-ci.- « Parlons-en » du Relais Social, lors de la participation de « Marchiennes Babel »- 2 séances de supervision d’équipe.- 1 mise au vert : journée de réflexion de l’équipe

Formations / séminaires : - Le 01/12/2014 : formation assuétude/santé mentale présentée par l’équipe du SPAD de VVG sur le

site de celui-ci à Marchiennes-au-Pont.- Le 19/01/2015: présentation du projet « Housing First Belgium/Charleroi» au comité d’accompagne-

ment, à la maison communale de Montignies-sur-Sambre.- Le 20/01/2015 : rencontre et un échange « Housing First » avec les Infirmières de Rue de l’asbl « in-

firmiers de rue » Bruxelles, au bureau de celles-ci.- Le 30/01/201 : rencontre du vice-président et Ministre du Gouvernement wallon, Bourgmestre de

Namur, Maxime Prévot, au Relais Social de Charleroi et la présentation du projet « Housing First » à celui-ci.

- Le 02/02/2015 : rencontre du Ministre des pouvoirs locaux, de la ville, du logement et de l’énergie, Paul Furlan, au Relais Social de Charleroi et la présentation du projet « Housing First » à celui-ci.

- Le 16/03/2015 : rencontre à Bruxelles de Sam Tsemberis, fondateur du projet « Housing First » aux Etats-Unis.

- Le 20/12/2015 : participation à l’évènement « Viva For Life » au nom du Relais Social de Charleroi et préparation préalable.

TRAVAIL DE RUE ET MOBILITE : La deuxième partie de son temps de travail est consacrée à un travail de rue et « d’aller vers » », en collaboration directe avec les éducateurs de rue du Carolo Rue et avec le dispositif d’urgences sociales du CPAS de Charleroi. Elle y consacre 2 ½ jours / semaine.

52

Le mardi toute la journée et le jeudi après-midi, elle va à la rencontre des personnes en rue et en squat. Ce zonage est préparé et accompagné par les éducateurs de rue qui l’emmènent, là où une infirmière est nécessaire.42 journées et 11 demi-journées ont été prestées dans ce cadre, dont un seul mercredi (jour de la mendicité autorisée à Charleroi). Ce travail a été initié suite à la mise en place du nouveau règlement communal concernant la mendicité.

Le jeudi matin, elle se rend à la « cellule SDF » du CPAS de Charleroi, où elle rencontre ceux qui ne fréquentent plus d’autres services que le CPAS, source de revenus. Ces contacts sont utiles à se faire connaître des personnes, de nouer des liens, de s’inquiéter de leur santé et de les orienter vers le Relais Santé. Elle accompagne également, en fonction des besoins et des disponibilités, les « AS hors les murs » (assistants sociaux mobiles du Dispositif d’Urgences Sociales) pour leurs visites extérieures, sur le terrain, en rue ou en squat.

Elle se rend également disponible au Relais Santé quand cela est nécessaire. Elle a également collaboré avec le FARES pendant 1 demi-journée de contrôle et prévention.

Réunions : - Réunions d’équipe hebdomadaires du Relais Santé.- Participation à certaines réunions du Carolo Rue.- Comité mendicité le 20/11/2015- « coordination rue » toutes les 6 semaines.- Réunion autour des projets participatifs du Relais Social.- Participation à 1 « Parlons-en » du Relais Social (invité spécial : B. Cuvelier, médecin chef des ur-

gences de ND Charleroi).- Participation à une réunion de travailleurs du réseau dans le cadre de l’élaboration d’un projet de

formation à l’éducation à la santé à l’hygiène.- Participation à 1 sortie en rue avec la presse.- Participation au « dîner de noël des usagers » organisé par le Carolo Rue.- Participation à 4 séances de supervision d’équipe du Relais Santé.- 1 mise au vert.

Formations / séminaires : - Le 07/11/2014 : journée d’échange entre professionnels pour aborder l’hygiène corporelle et domes-

tique dans les groupes, « A l’eau quoi ! Tas pas de savon ? » organisée par le CPAS de Charleroi et la plate-forme santé communautaire de Dampremy.

- Le 19/11/2014 : commission « alcool » présentée par le Dr. Charon, psychiatre à VVG sur le site de celui-ci à Marchiennes-au-Pont.

- Le 25/05/2015 : formation sur la Tuberculose, organisée par le FARES.- Le 03/12/2015 : conférence sur le thème : « Risques infectieux et sexuels lié à la consommation de

substances psycho actives : quels sont-ils, comment les réduire ? », organisée par « Les Midis du P-Risc-Ope.

Relevé statistique du travail global accompli lors de ses plages mobiles :

Nombre total de bénéficiaires rencontrés (avec contact +), sur les différents sites visités : 377 adultes : 195 hommes, 82 femmes23 enfants dans différentes situations :

- 5 appartenant à 1 famille composée avec 2 adultes - 3 familles monoparentales (mère) avec 6, 2 et 1 enfants à charge,

53

- 7 couples avec 1 ou 2 ou 3 enfants à charge - 6 femmes enceintes (seules ou en couple) qui ont accouché en 2015 (2 enfants compris dans les

statistiques).

Relevé statistique global : 403 bénéficiaires ont été rencontrés sur les différents sites Dont :

- 27 mineurs accompagnés- 129 avec lesquels un lien régulier a pu être créé- 56 n’ont été rencontrés qu’une seule fois- 92 avaient un logement précaire ou étaient hébergés chez des tiers

Lieux de rencontre : - Rue : 112 + 3 enfants- Bureau du Carolo Rue : 5- Squat : 17- Accueil de soirée : 14- Resto du cœur : 48 + 9 enfants- Relais santé : 59 + 6 enfants- Abris de nuit : 6 (Dourlet)- Dus, cellule SDF: 86 + 7 enfants- SASS : 6- Diapason : 3- Bureau HFC : 16 + 1 enfant- Domicile : 1 + 1 enfant

Remarque : - Pour 21 personnes, l’infirmière mobile a été sollicitée par des travailleurs inquiets, mais qu’elle

n’a jamais pu rencontrer, ce qui tend à démontrer qu’il s’agit bien d’un travail de longue haleine. - Lors des visites de squats, il est fréquent de ne pas y trouver l’usager qui, d’autre part, sera

rencontré dans d’autres lieux. Il est cependant utile et informatif de pouvoir se rendre compte du lieu de vie de nos patients, d’en connaître les risques et réalités du pratiques. Ceci démontre aussi la nécessité d’étendre notre périmètre d’action, d’avoir la possibilité de couvrir un territoire plus vaste et sur une période de travail plus élargie.

- Si les soins prodigués en rue semblent être peu fréquents, ceci est une volonté déterminée par l’objectif de mobilisation des personnes rencontrées. Le soin n’étant qu’un moyen « d’accroche » pour orienter la personne vers les services ad hoc. Tout apporter n’est pas mobilisateur. C’est pourquoi, les relais (125) et, si nécessaire, les accompagnements (30) sont privilégiés.

Actions réalisées : - Soins de plaies : 28 (pour 24 personnes différentes)- Soins de type application de pommade, bandages : 13 (concernant 12 personnes différentes)- Soins d’hygiène : 8 (pour 7 personnes différentes)- Prises de paramètres : 5 (pour 5 personnes)- Accompagnements : 35 (concernant 24 personnes)- Relais vers d’autres services (sans accompagnement) : 100 à 150 (aboutis ou pas)- Education à la santé : 125 à 175- Suivis médicaux : de 50 à 100- Autres (dons de matériel tels que : kits hygiène, pansements, nourriture, calendriers…/écoute,

échanges divers, recherches) : 100 à 150

54

55

Commentaires : Si les chiffres relatifs aux derniers items sont imprécis, ceci est à mettre en lien avec la réalité du travail de rue, où le travailleur s’adapte à la demande et à la réalité rencontrée. Le recensement précis des actions menées n’est donc pas toujours évident, toutes les problématiques s’imbriquant les une aux autres. Ceci met bien en évidence la complexité de ce travail de rue et de réseau. - les accompagnements ont surtout été réalisés vers l’accueil de soirée, les restos du cœur, diverses

consultations médicales, Echoline, le Relais Santé, le médecin traitant, les mutuelles, le DUS, les urgences hospitalières, le logement,…

- les relais ont été faits vers : le Relais Santé (infirmière, médecin, psychiatre), l’hôpital (hospitalisation, consultations ou urgences), l’ONE, un planning familial, un dentiste, un psychiatre ou psychologue, soins de pédicure, un coiffeur social, le Rebond, Diapason, le resto du cœur, le DUS, l’accueil de soirée, l’abri de nuit, Carolo Rue, recherche de logement, la mutuelle, le comptoir d’échange, le médecin traitant, la pharmacie, HFC, soins infirmiers à domicile, ….

- L’item « Autre » comprend différents actes tels que : recherches d’informations diverses, entretiens, visites hospitalières, aide administrative, suivis, rendez-vous, …

- L’éducation à la santé concerne des domaines aussi divers que: l’hygiène corporelle ou dentaire, les suivis médicaux et la compliance aux traitements : pneumo (tuberculose), cardio, diabéto, dermato (gale), psychiatriques, traitements substitutifs, suivis de soins de plaie (ulcères, escarres, traumatiques,…,) suivis de grossesse, éducation à la santé et sensibilisation concernant les rapports sexuels protégés, l’échange de seringue et info sur les risques liés au partage de matériel d’injection, assuétudes, …).

Types de personnalités rencontrées : toxicomanies diverses, alcoolisme, désorientation, déficience mentale légère à modérée, personnalité immature, personnalité dépendante, personnalité craintive, difficulté de compréhension, problème de santé physique et/ou mentale, problème de handicap physique, problème de précarité liée à un échec (familial, sentimental, professionnel,…) avec ou sans assuétude(s), personnes « étrangères » avec ou sans difficulté liée à la langue, personnes déstructurées,…

Problématiques rencontrées : Personnes consommant ou ayant consommé (non réceptives), manque d’hygiène corporelle (personnes fréquentant ou pas les structures proposant un accès à une douche), non compliance à un traitement éventuel (manque d’argent, manque de discernement, etc…), non compliance à un suivi (non prioritaire, manque de discernement, etc…), problème de communication lié à un handicap mental, à la langue,… personnes non réceptives à certains moments de la journée ou jour (jour du « payement », moment de la manche,…), problème de déplacement lié à la crainte, à la douleur, au manque de confiance,… faiblesse liée à la malnutrition, à la consommation, à la douleur, à la dégradation générale,…

35 « squats » (squats, lieux de fortune, couchage) ont été visités : (dont parfois, plusieurs dans un même immeuble), en « intra-ring » et sur le « grand Charleroi », à Montignies-sur-Sambre, Gilly, Gosselies, Marcinelle, Lodelinsart, Dampremy.

Objectifs du travail de l’infirmière de rue : - Maintenir le lien, premier élément indispensable au travail de terrain.- Assurer un suivi de la personne (médical, éducatif,…).- Rencontrer les personnes aux moments de la journée où elles sont les plus réceptives.- Comprendre le fonctionnement de la personne pour améliorer la qualité du travail et de l’accompa-

gnement de celle-ci.- Conscientiser à l’hygiène, proposer un accompagnement et orienter pour les soins au Relais Santé

ou ailleurs selon le besoin.- Sensibiliser aux conséquences, physiques, psychiques et sociales des abus de consommations.

56

- Proposer une prise en charge, un accompagnement ou une orientation adaptée à ces personnes en fonction de leurs problématiques et à travers un travail de réseau.

- Orienter vers le Relais Santé, à la consultation, participer à l’établissement d’un diagnostic et/ou d’un suivi éventuel.

- Améliorer la compliance aux traitements et aux suivis des consultations médicales programmées.- Maintenir le lien avec le public ciblé, le travailleur de terrain et du réseau.

Rôle d’une infirmière en rue : - Aller à la rencontre des personnes, créer le lien.- Etablir un lien de confiance permettant de sensibiliser les personnes sur la possibilité de soins pour

un mieux-être, de les orienter vers les consultations du relais santé ou encore vers d’autres services adéquats (médecins traitants, milieux hospitaliers, plannings familiaux,…).Le lien ainsi créé permet alors un travail éducatif.

- L’infirmière peut se donner des moyens d’écoute, de création d’un lien de confiance,…- Sa formation lui donne un accès à la compréhension de fonctionnement de ces personnes et per-

met un suivi adapté.- Approche bienveillante des individus fragiles et vulnérables.- Aller à leur rencontre, se préoccuper de leurs difficultés vécues, de leur bien être et de leur (re)de-

venir.- Le travail en réseau permet une orientation vers une structure adaptée. - Ses connaissances spécifiques et sa collaboration avec le secteur médical, (Relais Santé, médecins

généralistes, hôpitaux,…) offrent une vision plus claire aux travailleurs de terrain, ce qui permet dans un second temps d’améliorer le suivi des personnes.

- Elle s’inscrit comme un travailleur « relais » du réseau.

137 bénéficiaires ont été rencontrés en rue ou en squats (dont au moins une démarche faite avec 78 d’entre eux.)35 squats ont été visités

28 soins dispensés dont : 14 soins de plaie, 4 soins de pieds (pommade), 2 applications pommade + bandages, 8 soins d’hygiène. L’éducation à la santé reste un thème abordé à chaque rencontre, lorsque le moment s’y prête.79 relais effectués vers différents services : le Relais Santé, un médecin traitant, les milieux hospitaliers, un psychiatre, les plannings familiaux, les abris de nuit, Diapason, le Comptoir, le Resto du Cœur, Housing First,… ainsi que vers d’autres services du réseau et également vers le CPAS.Diverses démarches sont également été effectuées avec le patient : contacts divers avec les pharmacies, les médecins traitants, le Relais Santé, les milieux hospitaliers,… prise de renseignements divers, transmissions de données, collectes de données,… 6 visites à domicile 28 accompagnements, dont: 14 vers le Relais Santé, 1 vers le DUS, 6 vers le resto du cœur, 2 vers le Carolo Rue et 5 vers l’accueil de soirée.

En ce qui concerne la mendicité proprement dite : - 56 « mancheurs » réguliers ont été rencontrés lors des sorties en rue dans l’intra-ring. Chez eux la

manche se pratique soit pour subvenir aux besoins de leur(s) assuétude(s), soit au simple besoin de (sur)vivre, soit par habitude même si la situation du « mancheur » s’est stabilisée. La plupart d’entre eux pratiquent la mendicité de manière « passive », d’autres ne la pratiquent pas mais « reçoivent » !

57

17 « mancheurs » ont été rencontrés en « extra-ring » : complexes commerciaux, 1 femme accompagnée d’un bébé et d’un enfant en bas âge, 3 hommes, 1 musicien des rues, 1 chanteur des rues, avec lequel nous n’avons pas eu de contact particulier.

- Il est à noter que certaines personnes ne fréquentent pas les services car les heures d’ouverture se font au moment où la « manche » est plus stratégique (par ex : 12h, les travailleurs sortent pour leur pause de midi, pas question au « mancheur » d’aller au resto du cœur) !

Avantages du travail de rue: - Rencontre les personnes sur leur lieu de vie et d’activités à divers moments de la journée.- Rencontre des personnes sous divers aspects (avant, pendant ou sans consommation éventuelle).- Proposer une prise en charge, un accompagnement ou une orientation adaptée aux personnes en

fonction de leur(s) problème(s).- Les connaissances spécifiques de l’infirmière aident les travailleurs de terrain à améliorer le suivi de

ces personnes et les rassure.- Contacts réguliers avec Carolo Contact Drogue : formation / informations.- Rencontre d’autres travailleurs du réseau sur le terrain et échanges de données.

Permanence au dispositif d’urgences sociales : une ½ journée, le jeudi matin.38 ½ jours ont été prestés au sein du DUS et l’infirmière a accompagné les équipes mobiles durant la période hivernale dans leurs zonages nocturnes à 5 reprises, de 17 h à 23h30. Elle a accompagné également à 2 reprises un AS hors les murs en journée pour une démarche spécifique.

93 bénéficiaires ont été rencontrés (avec contact +), dont au moins une démarche a été effectuée avec 71 d’entre eux.11 soins réalisés : 5 soins de plaie, 1 soin de pieds (massage pommade), 5 prises de paramètres - éducation à la santé.Relais : présentation du Relais Santé aux nouveaux accueillis et rappel aux personnes récurrentes.Accompagnement : 1 vers le Relais Santé.Autres démarches : relais vers les services adéquats : Relais Santé, plannings familiaux, maisons médicales, médecins traitants, Echoline, ADN Supplétif (pédicure médicale), ADN Dourlet, ADN le Triangle, Carolo Rue, foyers familiaux, pharmacies, prison (contact), explication des services du Relais Santé ou autres, explication de l’Aide Médicale Urgente et relais, collectes et transmission de données,…6 entretiens ont été réalisés18 squats ont pu être visités , dont certains plusieurs fois.4 visites à « domicile » ont été réalisées.

LE VENDREDI EST CONSACRE AU TRAVAIL AU RELAIS SANTE OU POUR TOUT APPEL SUPPLEMENTAIRE:Le matin, l’infirmière mobile, dans un soucis de travail de réseau, participe à la réunion d’équipe.L’après-midi, elle est disponible et mobile suivant les demandes : consultations au Relais Santé, accompagnements ou appel sur le terrain par un travailleur du réseau.

On recense, sur la période : 38 consultations et 47 réunions prestées dans ce cadre.

Les chiffres ci-dessous relatent l’activité de l’infirmière mobile au Relais Santé. Ils sont, par ailleurs, intégrés dans les statistiques globales du Relais Santé.

65 bénéficiaires ont été rencontrés, dont au moins une démarche faite avec 60 d’entre eux.3 visites à domicile, dont 1 concernant une demande urgente.3 accompagnements vers le milieu hospitalier, dont un monsieur plus âgé et « un peu perdu… », 1 vers le médecin traitant.

58

Soins prodigués: préparation des traitements, soins de plaies diverses, soins de pieds, soins d’hygiène, éducation à la santé,…Démarches : relais vers le réseau, transmission de données, recherche de données, maintien du lien,…Travail de bureau : encodage des données, rédaction de PV de réunions, rédaction d’un rapport d’activités,…

Avantages des permanences au Relais Santé: - Le Relais santé est un lieu de collecte, d’échange et de transmission de données.- Il offre la possibilité de créer des liens avantageux : la personne s’y rend régulièrement, patiente

pour son tour, parle facilement de ses problèmes puisqu’est en recherche d’une « aide », bureau à disposition, travail de réseau,…

- La rencontre des personnes se fait à un moment de la journée où ils sont réceptifs.- L’infirmière mobile peut en profiter pour proposer une prise en charge, un accompagnement ou

une orientation adaptée aux personnes en fonction de leur(s) problème(s).- Les connaissances spécifiques de l’infirmière aident les travailleurs de terrain à améliorer le suivi de

ces personnes et les rassure et met en place un travail de réseau, de maintien du lien avec le public ciblé et avec le travailleur de terrain.

Le travail de réseau mobilise l’infirmière mobile vers différentes structures :

l’Accueil de Soirée : L’infirmière mobile y a été présente à 18 reprises : 2 jeudis avec le Relais Santé, 13 mardis avec Carolo Rue et 3 jeudis avec le DUS.45 bénéficiaires y ont été rencontrés, dont 14 avec lesquels au moins une démarche a été effectuée.7 Soins : 5 soins de plaie, 2 applications de pommade - éducation à la santé.9 Relais : vers le Relais Santé, les médecins traitants et milieux hospitaliers.Diverses démarches : relais vers le réseau ou autre (milieux hospitaliers, médecins traitants,…), écoute,…

Resto du Cœur / le Chauffoir : 31 passages dans le cadre de son travail de rue. 70 Bénéficiaires rencontrés , dont au moins une démarche a été effectuée avec 28 d’entre eux.8 Soins : 4 soins de plaie, 2 applications de pommade, 2 applications pommade + bandages - éducation à la santé de façon habituelle.11 Relais : vers le Relais Santé et les plannings familiaux.2 Accompagnements : vers le Relais Santé.Diverses démarches : relais vers le réseau ou autres : milieux hospitaliers, médecins traitants,…, entretien et écoute, collecte et transmission de données,…

L’horaire du resto du coeur, entre 11h30 et 13h30 permet la rencontre des personnes au moment de la journée où ils sont les plus réceptifs, ayant mangé, s’étant hydraté et n’ayant pas encore trop consommé. Le Resto du Cœur est également un endroit fréquenté par certaines personnes ne fréquentant pas les services du réseau. Y sont présents également des personnes en logement et vivant dans des conditions de précarité ne leur permettant pas de s’acheter de quoi se nourrir.Bien que ces personnes ne fassent pas toutes partie du public cible du Relais Santé, l’occasion est donnée à l’infirmière de dispenser quelques conseils.

Abri de Nuit de la rue Dourlet : 3 passages ont été réalisés : 1 vendredi de 07h30 à 8h00 lors des permanences du Relais Santé et 3 jeudis de 20h30 à 21h30 avec le DUS, à l’occasion des « nocturnes » 20 bénéficiaires rencontrés, dont au moins une démarche a été effectuée avec 6 d’entre eux. Soins : 1 application de pommade + bandage - éducation à la santé.

59

Démarches : relais vers les services adéquats Conclusion :

L’expérience de quelques mois de collaboration avec une infirmière mobile, présente dans différents lieux et services s’est montrée d’une véritable utilité.

Concernant le Relais Santé : Nous avons pu faire appel à sa disponibilité à plusieurs reprises que ce soit pour l’accompagnement de patients, pour des visites à domicile ou encore lorsque certains patients, perdus de vue nous inquiétaient. Elle a ainsi pu partir à leur rencontre, travailler de conserve avec les éducateurs de rue et renouer un lien qui se serait distendu sans cela, avec le risque d’accentuation des problèmes de santé ou d’éloignement social.

Concernant le travail de rue et les permanences du DUS : La collaboration directe avec les éducateurs de rue a permis d’aller vers ceux pour qui ces travailleurs mobiles s’inquiétaient en terme de santé, psychique ou somatique. Des relais ou tout au moins un partage d’information avec le Relais Santé a été bénéfique à plusieurs reprises. Si nous pouvons constater à l’étude de ces chiffres, que les soins réalisés en rue ne sont pas les actes les plus fréquents ou les plus utiles dans ce travail. Ce qui est surtout important, c’est de pouvoir aller à la rencontre des personnes les plus éloignées et désocialisées et de pouvoir leur parler de santé, de soins, de bien-être possible. Ce travail d’approche et d’éducation est véritablement le pilier du travail de rue comme nous le pensons et le construisons. La complémentarité avec les éducateurs de rue, experts du terrain, médiateurs et relais entre les travailleurs est une collaboration indispensable, chacun apportant sa spécificité professionnelle complétant l’autre.

Céline OpdebeekInfirmière de rueRelais Santé de Charleroi