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IL ruolo del fisioterapista all’ interno
dell’ assistenza della cura delle patologie
croniche.
SommarioDemografia.............................................................................................................................3
Fattori di rischio.....................................................................................................................5
Le sfide per la società e i sistemi sanitari...........................................................................6
In Europa, il cambiamento demografico si tradurrà in ulteriori sfide:..........................7
Wagner's Chronic Care Model...........................................................................................7
Il percorso assistenziale......................................................................................................9
Chronic Care Model.........................................................................................................10
Lo sistema sanitario e la comunità nell’ Expanded CCM..............................................13
Confronto tra CCM e Expanded CCM.............................................................................15
The Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC)...................................................16
1. Micro livello la diade CCM diventa una triade nel modello ICCC ................17
2. Meso livello (organizzazione sanitaria e la comunità)......................................18
3. Macro livello....................................................................................................18
The Continuity of Care Model..........................................................................................19
Copenaghen (11-14 sett. 2006)...........................................................................................20
La prevenzione................................................................................................................20
Lo screening....................................................................................................................20
Concentrare l’attenzione sugli interventi di provata efficacia...................................20
L’emergenza della patologia cronico- degenerativa orienta, quindi, in modo deciso l’asse dell’assistenza sanitaria verso il territorio............................................................................22
Spostare il paradigma dell’assistenza verso un modello per le malattie croniche:..........22
Rendere i servizi sanitari più attivi nella promozione della salute:..................................22
Migliorare gli standard di assistenza:...............................................................................22
Migliorare la programmazione e la fornitura dei servizi:.................................................22
PRIMARY HEALTH CARE............................................................................................23
I governi..............................................................................................................................24
L’obiettivo di salute più importante è ridurre le disparità sociali correlate alle malattie croniche............................................................................................................................24
I Paesi hanno percorso strade diverse per arrivare allo stadio attuale ......24
Svezia...............................................................................................................................25
Le più rilevanti riforme in questo contesto sono stati:.................................................26
Approcci alla gestione delle malattie croniche:.....................................................27
Nurse-Led clinic...........................................................................................................27
Punti di forza e di svantaggio:......................................................................................28
ICT- Tecnologie per il problem solving (Anna Essén ;Anziani in casa con la tecnologia moderna).....................................................................................................29
Life-Time-Home (Anna Essén ;Anziani in casa con la tecnologia moderna)............29
Servizi di monitoraggio automatico (tramite sensori/dispositivi)...............................30
New ZELAND..................................................................................................................32
“Life Course”. Altri modelli come Care Plus che ha elementi simili al CCM,..........32
La strategia d’ assistenza Primaria (Priamry Health Care)..........................................34
ITALIA (2008 – 2010) TOSCANA............................................................................35
Chronic Care Model....................................................................................................35
modello a piramide del Kaiser Permanente................................................................37
Canada..............................................................................................................................39
Analizzando la risposta Approcci alla gestione delle malattie croniche:..................39
Politiche provinciali e le iniziative.............................................................................41
ECCM..........................................................................................................................41
Alberta Net Care Eletronic Health Record.................................................................42
In Ontario hanno introdotto local Family Health Teams..............................................42
Punti di forza e di debolezza:........................................................................................43
Il ruolo del professionista sanitario della riabilitazione all’interno dell’ assistenza delle patologie croniche................................................................................................................44
Demografia“Invecchiare è un privilegio e una meta della società. E’ anche una sfida, che ha un
impatto su tutti gli aspetti della società del XXI secolo.”
E’ uno dei messaggi proposti dall’OMS sul tema di salute degli anziani. È un tema che
acquista sempre maggiore importanza in una società come la nostra che sta vivendo una
storia di “rivoluzione demografica”. Nel 2000, nel mondo c’erano circa 600 milioni di
persone con più di 60 anni, nel 2025 ce ne saranno 1,2 miliardi e 2 miliardi nel 2050
(Anziani – Epicentro – Istituto superiore di Sanità ).
Nel 2065 la popolazione residente in Italia attesa è pari a 61,3 milioni (scenario centrale).
Tenendo conto della variabilità associata agli eventi demografici, la stima della
popolazione oscilla da un minimo di 53,4 milioni ad un massimo di 69,1 milioni.
Particolarmente accentuato è l'aumento del numero di anziani: gli ultra 65enni, oggi pari al
20,3% del totale, nello scenario centrale aumentano fino al 2043, anno in cui oltrepassano
il 32%. Dopo tale anno, tuttavia, la quota di ultra 65enni si consolida intorno al valore del
32-33%, con un massimo del 33,2% nel 2056 ( www.istat.it/it/archivio/48875). In Italia la
speranza di vita alla nascita cresce ulteriormente. Gli uomini raggiungono il livello di 79,4
anni (+0,3 rispetto al 2010), le donne quello di 84,5 anni (+0,2). La differenza di genere
scende a 5,1 anni. Sono 556 mila i bambini nati nel 2011, seimila in meno rispetto al 2010.
Il numero di persone morte nell'anno è pari a 592 mila, quattromila unità in più dell'anno
precedente. Ne deriva, per il quinto anno consecutivo, una dinamica naturale della
popolazione di segno negativo per oltre 36 mila unità. Il tasso di natalità scende dal 9,3 per
mille nel 2010 al 9,1 per mille nel 2011, mentre il tasso di mortalità rimane stabile al 9,7
per mille. L'82% delle nascite proviene da donne italiane, il restante 18% da donne
straniere. Il numero medio di figli per donna (TFT) è pari a 1,42. Per il terzo anno
consecutivo, non si riscontrano variazioni di rilievo della fecondità nazionale, che continua
a essere concretamente sostenuta dal contributo delle donne straniere (Indicatori
demografici2011). .
L’invecchiamento della popolazione è tipicamente accompagnato da un aumento del carico
delle malattie,come quelle cardiovascolari, il diabete, la malattia di Alzheimer, ictus,
cancro, diabete e le malattie respiratorie croniche anche quelle muscolo–scheletriche.
Le malattie tendono anche ad accumularsi a livello individuale, possono cioè coesistere
contemporaneamente diverse patologie. Almeno il 35% degli uomini al di sopra dei 60anni
presenta due o più malattie croniche: il fenomeno, inoltre, è destinato ad aggravarsi
progressivamente con l’età, soprattutto nelle donne.
Le malattie croniche hanno un'origine multifattoriale e derivano da interazioni complesse
tra gli individui e il loro ambiente, ma anche dalle effettive opportunità di promozione
della salute e di riduzione dei principali rischi. Caratteristiche individuali (sesso, etnia,
predisposizione genetica) e fattori protettivi, tra cui la solidità emotiva, oltre ai
determinanti sociali, economici e ambientali (reddito, livello di istruzione, condizioni di
vita e di lavoro), possono fare la differenza in termini di esposizione e vulnerabilità ai
rischi per la salute. Questi determinanti di fondo, chiamati anche “cause delle cause”,
influenzano le opportunità di salute, i comportamenti salutari e lo stile di vita, ma anche
l’insorgenza, la manifestazione e il decorso delle malattie (Guadagnare salute -
Epicentro).
Alla base delle principali malattie croniche ci sono fattori di rischio comuni e modificabili
come:- alimentazione poco sana
- consumo di tabacco
- abuso di alcol
- mancanza di attività fisica.
Queste cause possono generare quelli che vengono definiti fattori di rischio intermedi: - l’ipertensione
- la glicemia elevata
- l’eccesso di colesterolo
- l’obesità
Ci sono poi fattori di rischio che non si possono modificare:- come l’età
- predisposizione genetica. (Malattie croniche - Epicentro)
Morti e peso delle malattie croniche attribuibile ai fattori di rischio comuni, in cifre
assolute e percentuali dei tutti i decessi/ DALYs( Disability Adjusted Life Year ), per
tutto il mondo( Annette Zentner et al; TACKLING CHRONIC DISEASE IN EUROPE).
Nel loro insieme questi fattori di rischio sono responsabili della maggior parte dei decessi
per malattie croniche in tutto il mondo e in entrambi i sessi. I dati dell’ OMS mostrano che
in Europa quasi il 60% del carico di malattia è causato da sette fattori di rischio principali:
ipertensione (12,8%), tabagismo (12,3%), alcol (10,1%), eccesso di colesterolo (8,7%),
sovrappeso (7,8%), scarso consumo di frutta e verdura (4,4%), inattività fisica (3,5%).
Attualmente, le malattie croniche sono la causa principale di morte nel mondo. Secondo il
rapporto dell' Oms, circa 17 milioni di persone muoiono prematuramente ogni anno
proprio a causa di una epidemia globale di malattie croniche. Un numero che continua a
crescere.
Le sfide per la società e i sistemi sanitari
Le malattie croniche hanno un impatto significativo sulla salute e sull’assistenza
sociosanitaria, in termini di morte prematura, cronicità o disabilità. In alcuni Paesi, come
per esempio la Danimarca, circa il 40% della popolazione convive con malattie croniche,
percentuale destinata probabilmente ad aumentare, visto il progressivo invecchiamento
della popolazione europea. Il 70-80% delle spese sanitarie sono stanziate proprio per
queste patologie, anche perché questi pazienti gravano a lungo sui servizi di cura e
assistenza.
In Europa, il cambiamento demografico si tradurrà in ulteriori sfide:
economiche, sociali e di bilancio per i prossimi decenni: non solo si allunga la vita media,
ma diminuiscono anche le nascite, con un potenziale calo della forza lavoro. Nell’Europa
occidentale, il numero di persone di oltre 64 anni è più che raddoppiato sin dagli anni
Cinquanta, mentre quello degli ultraottantenni è quadruplicato. Sotto molti punti di vista,
questo scenario può essere letto come un trionfo della sanità pubblica, ma rappresenta
anche una grossa sfida per il settore sociosanitario. Nell’Unione Europea si prevede che il
rapporto tra le persone al di sopra dei 65 anni, economicamente non produttive, e quelle in
età lavorativa sarà più che duplicato tra il 2005 e il nel 2050. Di conseguenza, è sempre più
importante che le persone restino sane e autosufficienti per il maggior tempo possibile, per
evitare decessi prematuri nella popolazione lavorativa di mezza età e ritardare il più
possibile il manifestarsi delle malattie (Guadagnare Salute - EpiCentro).
Oggi la principale sfida di sanità pubblica che l’Europa deve affrontare è ridurre la
minaccia delle malattie croniche. Scopo di questa strategia è fornire un approccio globale
e orientato all’azione per la prevenzione e controllare queste patologie. Per quanto siano
diversi e presentino una grande varietà di problematiche. Tutti i Paesi europei possono
reagire in modo efficace.
Nuove modalità per affrontare le malattie croniche, è necessario un nuovo approccio che
si basi su:- Analisi dei bisogni di salute della popolazione.
- Unitarietà di intervento.
- Continuità assistenziale per presa in carico globale.
- Valutazione multi professionale del bisogno.
- Condivisione degli obiettivi progettazione integrata delle risposte.
- Valutazione partecipata degli esiti.
Wagner's Chronic Care ModelElaborato dal Prof. Wagner del Mac-Coll Institute for Healthcare Innovation e
caratterizzato da una serie di elementi la cui combinazione dà come risultato l’interazione
efficace tra un paziente reso esperto da opportuni interventi di informazione e di
educazione con un team assistenziale multi professionale, composto da medico di famiglia,
infermieri, educatore sanitario, specialisti, psicologi, fisioterapisti. Secondo questo modello
è fondamentale, per avere un miglioramento qualitativo dell' outcome nei pazienti con
patologie croniche, fare dei cambiamenti nella pratica del sistema sanitario.
(http://www.improvingchroniccare.org/)
È necessario, pertanto, delineare un “sistema di valutazione” che consideri tutte le aree di
risultato (clinical, organizational e patient-related outcome) e si sviluppi lungo due
direttrici(Stato di attuazione dei modelli innovativi di assistenza primaria nelle Regioni
italiane):
1. La valutazione dell’impianto di sistema, cioè delle “precondizioni” del contesto
organizzativo utili affinché le good practice assistenziali possano realmente affermarsi
nelle prassi quotidiane;
2. La valutazione dei risultati sui pazienti, utilizzando i “Percorsi assistenziali”, che
rappresentano il metodo più adatto per uscire fuori dal caos delle routine, per analizzare e
migliorare quello che facciamo, per misurare i risultati e le performance.
Un Percorso assistenziale è, pertanto, definibile come:
Un “metodo” (modo di procedere razionale, o procedimento logico, per raggiungere
determinati risultati), all’interno del quale è possibile allocare vari “strumenti” (arnesi atti
all’esecuzione di determinate operazioni proprie di un’arte, di un mestiere), quali l’analisi
di processo, gli indicatori, etc., e “tecniche” (insieme delle regole pratiche da applicare
nell’esercizio di un’attività umana, intellettuale o manuale), quali le tecniche di supporto
alle decisioni, di cui la più conosciuta è l’evidence-based medicine, e tra le quali si
annoverano gli audit multiprofessionali, la narrative-based medicine e anche le tecniche
più aperte del patient-involvement.
Il percorso assistenziale è finalizzato a fornire, in modo documentabile, la migliore garanzia di risultato possibile ai pazienti, all’organizzazione ed ai professionisti, e infatti esso è usualmente utilizzato per:
- Allocare all’interno del processo di erogazione dell’assistenza gli obiettivi di
efficacia (cure), efficienza (care) e di caring (utilizziamo il termine caring per
indicare la presa in carico empatica del paziente-persona e delle sue
problematiche globali) e renderli realizzabili;
- Tradurre, attraverso il progressivo processo di contestualizzazione, che è la
caratteristica principale del percorso-paziente, gli obiettivi teorici in concrete
performance cliniche ed assistenziali (good practice), validate attraverso un
processo di generazione di evidenze (non solo frutto di letteratura), e
progressivamente contestualizzate nelle pratiche quotidiane
dell’organizzazione, in modo da renderne documentabili e misurabili i risultati;
- Allocare gli indicatori di monitoraggio e verifica di processo e di risultato.
Inoltre e fondamentale che ci sia una interazione produttiva tra il team multidisciplinare, e
il paziente che deve essere preparato e informato, in modo proattivo da prendere decisioni
efficaci e di avere risultati migliori.
Inoltre affermano che il ccm promuove sia evidence-based che cura centrata sul paziente
presso il fornitore si a livello individuale che su quello sistemico. Promuove e riflette il
ruolo chiave che ha il paziente, l’educazione, l’ autogestione, in modo da aumentare la
collaborazione e il ruolo del paziente nel definire i obiettivi e il piano di trattamento
(“Stato di attuazione dei modelli innovativi di assistenza primaria nelle Regioni italiane”).
Un organizzazione che intenda gestire i pazienti con patologia a lungo termine deve
attivare una serie di “leve del sistema”, che orientino verso le seguenti domande e
prospettive .Gli interrogativi posti ci proiettano verso l’assunzione di due livelli di analisi,
tra loro inscindibili:
- Un livello macro, e cioè il sistema organizzativo, le sue strutture, le sue
dimensioni operative;
- Un livello micro, e cioè quello che pensano (le premesse e le rappresentazioni),
decidono (le scelte), fanno (le azioni) gli operatori inseriti nei diversi contesti di
produzione rivolti direttamente ai pazienti.
Il Chronic Care Model pone in risalto sei aree di intervento per migliorare l’assistenza ai
pazienti affetti da patologia cronica (Stato di attuazione dei modelli innovativi di assistenza
primaria nelle Regioni italiane):
1. Il SISTEMA ORGANIZZATIVO (Health System):
Dei programmi che includono obiettivi misurabili per una migliore cura delle patologie
croniche.
- miglioramento visibilmente supportato ad ogni livello dell’organizzazione, ad
iniziare dai leader “anziani”;
- promuovere efficaci strategie di miglioramento finalizzate ad un globale
cambiamento del sistema;- incoraggiare una gestione degli errori e delle problematiche aperta e sistematica
per migliorare l’assistenza;- fornire degli stimoli/incentivi basati sulla qualità dell’assistenza;- sviluppare intese che facilitino la coordinazione per l’assistenza entro e fra le
organizzazioni.
2. Il DISEGNO DEL SISTEMA (Delivery System Design): I sistemi sanitari
sono orientati per affrontare una malattia acuta, quindi questo fa si che la risposta alle
malattie croniche sia inadeguata (Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a
new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press,
2001). Quindi il sistema deve cambiare:
- definire i ruoli e distribuire i compiti fra i membri del team;
- utilizzare interazioni pianificate per sostenere le cure basate sulle evidenze;- fornire servizi adeguati per la gestione dei casi clinici per i pazienti complessi;- assicurare un follow-up regolare da parte del team di cura (Wagner EH. The role
of patient care teams in chronic disease management. BMJ 2000;320:569–72.);
- assicurarsi che i pazienti capiscano e che le spiegazioni fornite corrispondano al
loro background culturale.
3. SUPPORTO alle DECISIONI (Decision Support):
Gli operatori sanitari devono avere accesso al Know-How necessario per la cura dei
pazienti, quindi promuovere un’assistenza clinica che sia in accordo alle evidenze
scientifiche :
- integrare le linee guida evidence-based con la pratica clinica quotidiana;
- condividere le linee guida evidence-based e le informazioni con i pazienti per
incoraggiare la loro partecipazione, in modo da avere un miglior risultato;
- utilizzare metodi di insegnamento efficaci;
- integrare la conoscenza specialistica con l’assistenza di base;
4. SISTEMI di INFORMAZIONE CLINICI (Clinical Information System’s):
Fornire tempestivamente dati utili circa singoli pazienti o un gruppo di pazienti , un
registro di patologia o database che contiene le informazioni sul processo o i risultati di
cura per tutti i pazienti e l’ingrediente essenziale. Organizzare i dati relativi per facilitare
un’assistenza efficace ed efficiente:
- fornire opportuni promemoria ai pazienti e ai provider’ s;
- identificare importanti sottopopolazioni per una assistenza proattiva;
- facilitare piani di cura individuali per i singoli pazienti;
- condividere informazioni fra pazienti e provider’ s per coordinare l’assistenza;
- monitorare la performance dell’attività del team e del sistema di cura;
5. Il SOSTEGNO ALL’AUTOGESTIONE (Self-Management Support):Potenziare e preparare i pazienti a gestire la loro salute e la loro assistenza, fornire
informazioni e sostegno per consentire ai pazienti / e alle loro famiglie di prendersi cura
meglio della loro malattia, per l’auto-gestione il supporto è fondamentale per migliorare le
cure e i out come (Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, et al. Patient self-management of
chronic disease in primary care. JAMA 2002;288:2469–75.).
- enfatizzare il ruolo centrale del paziente nella gestione della propria salute;
- usare efficaci strategie di supporto auto-gestite che includano valutazione,
definizione degli obiettivi, pianificazione delle azioni, risoluzione dei problemi e
follow-up;
- organizzare risorse interne e sociali per fornire un continuo sostegno per
l’autogestione;
6. Le CONNESSIONI CON LA COMUNITA’ (The Community):
Mobilizzare le risorse della comunità per incontrare i bisogni dei pazienti:
- incoraggiare i pazienti a partecipare ad efficaci programmi sociali;
-formare delle partnership’ s con le organizzazioni sociali per sostenere e
sviluppare interventi che riempiano le mancanze nei servizi necessari;
Un esempio dell’ uso del CCM in un sistema organizzativo in Australia. (Damin Si*1,
Ross Bailie1 et al; Describing and analysing primary health care system support for
chronic illness care in Indigenous communities in Australia's Northern Territory – use of
the Chronic Care Model)
Alcuni paesi hanno adattato o hanno aggiunto il CCM al loro sistema sanitario. Il quale
può essere utilizzato anche per la promozione della salute in modo la prevenzione delle
malattie croniche ma per questo bisogna estenderlo(Glasgow et al. 2001 79: 602). In
Vancuver le autorità hanno cercato di concettualizzare il “ Expanded Chronic Care”, che
include componenti di promozione della salute per la popolazione come i determinanti
sociali e una maggiore partecipazione della comunità.(Improving care for people with
long-term conditions).
Lo sistema sanitario e la comunità nell’ Expanded CCM( Victoria J. Barr et al; An integration of concepts and strategies from population health
promotion and the cronich care)
Questo modello inserisce dei confini (porous border) tra il sistema sanitario e la comunità,
sono una rappresentazione delle ide, le risorse e le persone che stano tra il sistema sanitario
e la comunità.
La seconda area che e cambiata è la collocazione delle quattro aree: self-management
support, decision support, delivery system desing and information systems che stano sopra
i confini(porous border) posti da questo modello.
Adattato da Glasgow,R., Orleans,C.,Wagner, E., Curry, S., Solberg, L. (2001) “Dose the
CCM also severe for improving prevention?” The Milblank Quartely and WHO, Health
and Welfare Canada and Canadian Public Health Association.(1986). Ottawa Charter of
Health Prevention.
Confronto tra CCM e Expanded CCM
Elementi del
CCM
Elementi del ECCM Esempi
Il SISTEMA
ORGANIZZATIVO
Programmi di pianificazione che includono obiettivi misurabili per
una migliore cura della malattia cronica.
SOSTEGNO
ALL’AUTOGESTIO
NE
Da enfasi e mette al
centro il paziente.
Autogestione/
sviluppare le
abilità personali.
Valorizzare le
competenze e le
capacità per la salute e
il benessere personale.
Programmi per la
cessione e per la
prevenzione del
tabagismo.
SUPPORTO alle
DECISIONI
L’integrazione delle
linee guida nella
pratica quotidiana.
Supporto alle
decisioni.
Integrazione delle
strategie per facilitare la
salute della comunità.
Sviluppare la
promozione la
prevenzione
basandosi sulle linee
guida.
DISEGNO DEL
SISTEMA DI
EROGAZIONE
Si concentra sul
team di lavoro e lo
scopo espanso che
ha la pratica nel
supporto dell’
assistenza delle
malattie croniche.
Disegno del
sistema di
erogazione/ ri
orientare i servizi
sanitari.
Estensione del
mandato di sostenere gli
individui e le
comunità in maniera più
olistica
Advocacy per
conto delle
popolazioni
vulnerabili
attenzione al
miglioramento della
qualità per la salute.
SISTEMI di
INFORMAZIONE
CLINICI
Lo sviluppo dei
sistemi informativi
basati su una
popolazione di
pazienti.
Sistemi di
informazione.
Creazione di sistemi
di informazione ad
ampio spettro per
includere i dati della
comunità al di là della
salute.
Valutazione dei
bisogni della
comunità che
includono:
-tasso di povertà
-disponibilità del
trasporto pubblico
-tasso di criminalità
violenta
Le CONNESSIONI
CON LA
COMUNITA’
Sviluppare
partnership con le
organizzazioni che
supportino il
paziente.
Costruire politich
e di sanità
pubblica
Sviluppo e
l'attuazione di
politiche volte a
migliorare la salute
della popolazione.
sostenendo per /
sviluppo:
- di leggi per i
fumatori
Creare ambienti
favorevoli.
Generare condizioni
di vita sicuri, simulanti,
gratificanti e piacevoli.
Mantenere i anziani
nella loro casa più a
lungo possibile.
Forzare l’ azione
della comunità.
Lavorare con i gruppi
comunitari per fissare i
obbiettivi che
migliorano la salute
della comunità.
Supportare la
comunità che
necessita di un
alloggio sicuro.
The Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC)
L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha considerato vari opzioni dei
programmi in risposta alla crescente diffusione di malattie croniche e della conseguente
necessità di aiutare i paesi per trasformare i loro sistemi sanitari. Un primo passo è stato
quello di esaminare la pertinenza e applicabilità del CCM per i paesi in via di sviluppo.
L'Oms ha convocato un gruppo dei leader della salute di un certo numero di paesi del
Africa, Asia, Europa e America Latina di rivedere il CCM in base alle prospettive dei loro
paesi (J E Epping-Jordan, S D Pruitt, R Bengoa, E H Wagner; Improving the quality of
health care for chronic conditions).
Questo è un modello per i sistemi sanitari per migliorare la cura per le malattie croniche.
Ha come elementi fondamentali:
- All’interno il paziente;
- L’ organizzazione sanitaria;
- La comunità;
- La politica;
Questi elementi sono importanti e sono descritti come i “mattoni” che possono essere
utilizzati per creare o ri-progettare il sistema sanitario o gestire al meglio possibile i
problemi di salute a lungo termine.
L’ innovare è l’integrazione dei “mattoni” (Building Block’s) da ciascuno dei micro-,
meso- , e macro- livelli del sistema sanitario per migliorare la cura delle patologie
croniche. Ma prima di questo bisogna ri-definire il concetto di malattie croniche in modo
da avere la base da cui partire per costruire.
La cura innovativa non si basa sull’ eziologia di un particolare problema, ma si basa sulle
richieste che la condizione di salute mette davanti al sistema sanitario e in caso delle
patologie croniche, indipendente dalla causa, le richieste sono simili.
In questa nuova concettualizzazione delle malattie croniche il paziente non è considerato
un partecipante attivo ma un “Produttore di Salute” (Health Producer).
Innovative Care for Chronic Conditions Framework
Si nota che il triangolo e influenzato dall’ organizzazione del sistema sanitario e dalla
comunità in modo più ampio, che alla sua volta influenza ed e influenzata dalla politica.
In essenza il meso-, e macro-livello servono a sostenere la triade paziente/ famiglia,
assistenti sociali(community partners) e i team sanitari per funzionare meglio. In modo che
questa triade funzioni bene e richiesto un buona comunicazione tra il sistema sanitario e la
comunità per i bisogni specifici che ha il paziente.
1. Micro livello la diade CCM diventa una triade nel modello ICCC .
Il punto focale del CCM è l’ interazione produttiva tra il paziente informato e la pratica
proattiva dei team. Il quadro ICCC estende questa diade ad un triade attraverso l’inclusione
dei assistenti sociali per sottolineare il ruolo dei leader della comunità e dei caregivers . Il
triangolo al centro della figura, che è composto:
- Dai pazienti e la loro famiglia;
- Assistenti sociali;
- Team per la cura;
È unico per la cura delle patologie croniche. Questo modello suggerisce che i risultati
positivi per le persone con esigenze a lungo termine si verificano solo quando l' individuo e
la sua famiglia, assistenti sociali e i professionisti sono informati, e che siano motivati, a
lavorare insieme.
Un altro cambiamento e la trasformazione dei termini “paziente informato e
attivo”(informed and activated patient’ s) nel CCM in paziente “informato, preparato e
motivato” (informed, motivated, and prepared patient’s) nell’ ICCC.
Per “Preparato” si e introdotto perche nei paesi in via di sviluppo i pazienti non hanno
accesso nelle cure necessarie, attrezzature mediche, ai strumenti di atuo-monitoraggio e
non hanno la capacita per autogestirsi (Improving the quality of health care for chronic
conditions J E Epping-Jordan, S D Pruitt, R Bengoa, E H Wagner).
2. Meso livello (organizzazione sanitaria e la comunità)L’ azienda sanitaria rimane essenziale ma anche la comunità è molto importante. Le
organizzazioni sanitarie sono in grado di creare un ambiente per migliorare lo stato di
salute delle persone con malattie croniche. Una revisione su Cochrane Collaboration ha
trovato diversi fattori organizzativi, comprese le competenze del personale sanitario, orario
delle visite, sistemi informativi è l’autogestione del paziente. Sono questi aspetti che fanno
la differenza nei risultati per le malattie croniche. Gli aspetti organizzativi dell’ ICCC
sono correlati con quelli del CCM però sono riformulati per riflettere anche le realtà dei
sistemi sanitari meno sviluppati. Si parla di “dotare le squadre”/(equipping) che può
comprendere le linee guida, strumenti di supporto decisionale ma anche forniture essenziali
e tecnologie.
Alla comunità si da molta importanza nel modello ICCC , nel senso di supportare
l’assistenza organizzata per le cure delle patologie croniche, dando delle informazioni sulla
prevenzione e la gestione dei problemi cronici. Perche i problemi delle persone con
patologie croniche si estendo al di la delle mura della clinica.
3. Macro livelloPer costruire un ambiente politico favorevole in modo do ottimizzare e ridurre il carico
delle patologie croniche.
- Integrare le politiche (Integrate policies)
- Promuovere un finanziamento consistente (Promote consistent financing)
- Sviluppare e allocare le risorse umane ( Develop and allocate human resources)
- Supporto legislativo ai modelli(Support legislative frameworks)
- Rafforzare i partenariati (Strengthen partnerships)
- La sanità pubblica è legata alla gestione delle condizioni croniche
(WHO/ innovative care for chronic conditions: Building Blocks for Action/ 3° capitolo)The Continuity of Care Model
È stato concepito nei anni 90, sottolinea come le condizioni croniche si sviluppano in
risposta a fattori di rischio, in cui è esposta la comunità, fino alle persone che hanno una
malattia terminale. E suggerisce i punti dove indirizzare la prevenzione, l’intervento
medico, cura e riabilitazione, e delle cure palliative, in base alla fase della malattia.
Questo modello viene applicato per sottolineare il ruolo della riabilitazione e di
concettualizzare le condizioni neurologiche.( Klingbeil GE, Fiedler IG. Continuity of care.
A teaching model. Am J Phys Med Rehabil 1988; 67(2): 77-81).
Altri modelli come, Life Course in Nuova Zelanda, sono basati in questi principi.
Gli autori(Walker B, Haslett T ) hanno identificato un studio effettuato in Australia, in un centro di assistenza per anziani, dove la ridotta durata del soggiorno dipendeva da un migliore lavoro di squadra, dalla motivazione del personale e dagli adattamenti sanitari adeguati alle patologie (Walker Haslett T. System dynamics and action research in aged care. Aust Health Rev 2001; 24(1): 183-91).
Purtroppo non ci sono altri studi di qualità riferiti a questo modello organizzativo.
Copenaghen (11-14 sett. 2006)
Potenzialità per guadagnare saluteInfatti, si possono prevenire o modificare i fattori di rischio, l’insorgenza, la ricorrenza o la
progressione della malattia, ma anche le disabilità e i decessi estremamente dolorosi e
prematuri. I risultati possono ancora migliorare grazie a diagnosi tempestive, trattamenti
adeguati e riabilitazione efficace.
- La prevenzione
È la carta che offre maggiori potenzialità per il miglioramento. In Finlandia, grazie alla
diminuzione dei principali fattori di rischio, è stato possibile ridurre complessivamente
dell’80% la mortalità per questo tipo di malattie tra il 1972 e il 1992.
La prevenzione deve agire contemporaneamente sulla popolazione e sul singolo individuo.
Se non si interviene sui pazienti ad alto rischio, l’impatto sulla morbilità e sulla mortalità a
breve e a medio termine delle malattie croniche è piuttosto limitato.
- Lo screening
Può prevenire decessi e disabilità, ma anche migliorare la qualità della vita, a patto che
venga attuato in modo efficace e che sia disponibile una terapia efficace, accessibile e
accettabile per chiunque la richieda.
Prevenzione primaria, e diretta alla prevenzione delle malattie rimuovendo le cause per le
persone sane.
Prevenzione secondaria, mira ad identificare la malattia nella fase iniziale in modo che
possa essere trattata, ciò rende possibile un cura primaria, per le persone che sono gia
malattie o coloro che hanno un aumento rischio o una predisposizione genetica.
Prevenzione terziaria, è diretta verso le persone che sono già noti che soffrono di una
malattia, comprende le attività destinate a curare, per migliorare o per compensare.
Fonte: Van der Maas and Mackenbach 1999
(Annette Zentner et al; TACKLING CHRONIC DISEASE IN EUROPE)
- Concentrare l’attenzione sugli interventi di provata efficacia
E con un buon rapporto costi-benefici, ma anche migliorare la qualità degli interventi, può
essere un modo efficiente di utilizzare le risorse e di apportare miglioramenti allo stato di
salute.
Nella gestione delle malattie sono disponibili interventi efficaci per ridurre morbilità,
disabilità e mortalità prematura. Per quanto spesso si basino su diagnosi precoce e sistemi
organizzati di cura per ottenere i risultati migliori. Per esempio, è stato dimostrato che la
terapia dell’ictus in unità coronarica consente di ridurre del 25% la quota di persone che
muoiono o dipendono dagli altri per le attività quotidiane di base. La sfida consiste nella
capacità dei sistemi sanitari di adottare interventi efficaci su larga scala, per quanto la
qualità delle cure possa migliorare anche in caso di risorse limitate. Lo strumento che
potenzialmente potrebbe garantire il maggior successo nel miglioramento dello stato di
salute è una strategia integrata. Che promuova contemporaneamente la promozione della
salute a livello di popolazione e i programmi di prevenzione, individuando i gruppi e gli
individui ad alto rischio e ottimizzando l’accesso della popolazione a trattamenti e cure
efficaci.
Affrontando i principali determinanti di salute e riducendo le disparità
all'’interno e fra i diversi paesi si potranno fare ulteriori miglioramenti.
- La prevenzione è efficace quanto più è duratura e va considerata un vero e
proprio investimento in salute e sviluppo.- La società dovrebbe offrire un contesto ambientale che faciliti le scelte più
salutari. - I servizi sanitari dovrebbero adattarsi a questo obiettivo, affrontando l’attuale
carico di malattia e aumentando le opportunità di promozione della salute.
- Le persone dovrebbero essere messe nelle condizioni di promuovere la propria
salute, di interagire con i servizi sanitari ed essere parte attiva della gestione
delle malattie .- Per garantire il diritto alla salute è fondamentale che tutti abbiano accesso alla
promozione della salute, alla prevenzione delle malattie e ai servizi sanitari .
- A qualsiasi livello, i governi hanno la responsabilità di proporre politiche di
intervento all’insegna della salute e di assicurare un’azione integrata in tutti i
settori.
L’emergenza della patologia cronico- degenerativa orienta, quindi, in modo deciso l’asse
dell’assistenza sanitaria verso il territorio, sia in termini di prevenzione sia in termini di
percorsi diagnostico-terapeutici ed assistenziali rivolti a specifici gruppi di pazienti cronici.
1. Spostare il paradigma dell’assistenza verso un modello per le malattie
croniche: - Migliorare l’integrazione tra le diverse strutture assistenziali (strutture di
assistenza primaria, ospedali, pronto soccorso, ecc), per esempio attraverso la
gestione dei casi e l’istituzione di team multidisciplinari.
2. Rendere i servizi sanitari più attivi nella promozione della salute: - Sfruttare i fattori di stimolo (istruzione, formazione, finanziamenti) per
aumentare le opportunità di promozione della salute e prevenzione delle
malattie.- Assicurarsi che lo staff ospedaliero e le procedure di assistenza supportino
l’allattamento al seno fin dall’inizio, in tutte le sue fasi.
3. Migliorare gli standard di assistenza: - Utilizzare gli indicatori delle prestazioni dei sistemi sanitari e i meccanismi di
controllo di qualità per misurare, monitorare e presentare con relazioni regolari
la qualità dell’assistenza fornita. - Stabilire, sulla base delle evidenze scientifiche, come supportare i medici
ospedalieri nella pratica clinica e nell’attuazione delle linee guida.
- Nei malati cronici, sviluppare la capacità di migliorare la qualità dell’assistenza
ricevuta e dei risultati sulla propria salute, per esempio insegnando e stimolando
i pazienti a controllare meglio il proprio disturbo, dotandoli anche degli
strumenti adeguati.
- Sfruttare degli incentivi finanziari, per esempio, incrementando i pagamenti al
crescere della qualità delle prestazioni cliniche.
4. Migliorare la programmazione e la fornitura dei servizi: - Creare modelli e reti di servizi che vadano oltre i confini dell’assistenza
sociosanitaria, puntando su servizi basati sulla comunità che favoriscano i
pazienti con malattie croniche.
- Sviluppare e attuare programmi nazionali di assistenza per affrontare le malattie
dall’impatto maggiore, come il diabete e le cardiopatie, individuandone le
caratteristiche specifiche e le necessità dei pazienti che già convivono con la
malattia, delle loro famiglie e degli operatori sanitari.
- Mettere in piedi servizi rivolti specificamente ai giovani e agli anziani, tenendo
anche in considerazione le problematiche di genere.
- Migliorare l’equità, la convenienza e l’accessibilità ai servizi fra i gruppi
emarginati e disagiati.
- Garantire la presenza di rappresentanti degli utenti e degli addetti all’assistenza
nei gruppi responsabili della programmazione, della fornitura, del monitoraggio
e dell’ispezione dei servizi. - Garantire che tutti i programmi di prevenzione e cura tengano conto del
principio di pari opportunità, impiegando sia uomini che donne nella fase di
progettazione.
PRIMARY HEALTH CARE
Il rapporto dell’OMS 2008, intitolato “Primary Health Care, Now More Than Ever”
riprende i principi di equità, solidarietà e giustizia sociale già affermati nella dichiarazione
di Alma Ata sostiene fortemente la necessità di implementarli, soprattutto nei Paesi in via
di sviluppo, sulla base del principio “salute come diritto, per ogni persona, come strumento
fondamentale di eguaglianza e di sviluppo socio-culturale di ogni Stato ( “Stato di
attuazione dei modelli innovativi di assistenza primaria nelle Regioni italiane”).
A tal fine, l’OMS ritiene fondamentale lo sviluppo di quattro riforme essenziali:1. Riforma della copertura universale (per migliorare l’equità nella salute).
2. Riforma nell’erogazione dei servizi (per mettere le persone al centro dei
servizi sanitari). 3. Riforma delle politiche pubbliche (per promuovere e proteggere la salute
delle popolazioni). 4. Riforma della leadership (per rendere le autorità sanitarie più responsabili di
fronte ai cittadini).
- Nel suo rapporto, l’Oms si pone un nuovo obiettivo globale:
Ridurre il trend stimato di morte per malattia cronica del 2% ogni anno fino al 2015.
Questa riduzione potrebbe evitare la morte di 36 milioni di persone nei prossimi dieci anni,
metà delle quali altrimenti morirebbe prima di aver compiuto 70 anni.
I governi hanno un ruolo strategico nella lotta alle malattie croniche. Fra le loro
responsabilità c’è anche il ruolo fondamentale di guida nella risposta a queste malattie, e i
ministeri della salute sono particolarmente coinvolti nel promuovere e richiedere i
cambiamenti , nel coordinamento e nell’agevolazione dei contributi governativi e settoriali.
La prevenzione delle malattie croniche va considerata come un investimento in salute e
sviluppo, fondamentale per ridurre le disparità sanitarie.
Da parte dei livelli superiori del governo ci deve essere l’impegno per migliorare la salute
e ridurre le disparità, ma anche di informare e indirizzare tutte le politiche di intervento
verso un obiettivo comune. Occorre investire nella salute sia all’interno che all’esterno del
settore sanitario, eventualmente ridistribuendo le risorse, se necessario. Per ottenere un
impegno di alto livello e il sostegno per un’azione integrata, i governi possono avere
bisogno di istituire dei comitati esecutivi di governo con il potere di assegnare le risorse
dipartimentali singolarmente e, a livello di collettività, con l’autorità di promuovere il
cambiamento, coordinare gli interventi, monitorare l’impatto e avere la responsabilità per il
conseguimento dell’obiettivo. Le risorse sono essenziali per l’attuazione della strategia e
devono essere commensurate all’obiettivo da raggiungere.
L’obiettivo di salute più importante è ridurre le disparità sociali correlate
alle malattie croniche.
I Paesi hanno percorso strade diverse per arrivare allo stadio attuale Spesso il punto di partenza è un singolo fattore di rischio o una singola malattia,
probabilmente dietro la spinta di un interesse del ministero della salute o dell’università.
Non è raro trovare Paesi dotati di un piano di prevenzione dei tumori o delle malattie
cardiovascolari, insieme a misure di controllo del tabagismo o dell’alimentazione. Nelle
fasi iniziali queste attività possono avere una portata limitata e non essere integrate fra
loro. Nel tempo, l’azione può estendersi e acquisire una natura più intersettoriale, ma se
questi programmi agiscono solo in verticale e non si connettono in maniera orizzontale si
perdono delle occasioni, si raddoppia lo sforzo e si sprecano risorse.
( Ellen Nolte, Martin, McKee et al; Managing chron ic Conditions Experience in eight countries)
SveziaRecentemente la domanda di servizi sanitari è aumentata notevolmente e le tendenze
demografiche indicano un espansione dei servizi sanitari in futuro in una comunità
con una popolazione che invecchia sempre di più. Per affrontare questo futuro c’è
bisogno di nuovi servizi per i fornitori di assistenza sanitaria.
Il sistema svedese si basa sul modello Beveridge, con contee e comuni come fornitori di
cure, assistenza sanitaria, che è finanziata prevalentemente attraverso le tasse a livello
regionale e locale.
Strutture Organizzative e di Gestione: previsione del livello di servizio (service
provision level)
La responsabilità di fornire assistenza sanitaria è decentrata ai consigli di contea, e in
alcuni casi ai comuni. Secondo la politica del sistema Svedese per la salute e le cure
mediche, i consigli di contea sono responsabili per assicurare l’ accesso ad un alta qualità
di servizi per la salute. Le attività sono finanziate principalmente dalla tassazione e dalla
fornitura dei consigli provinciali (90% di tutte le cure). Il 10% sono acquisite da aziende
private, organizzazioni di volontariato e fondazioni. Circa il 25 % dei centri per la salute
sono gestiti privatamente dalle imprese incaricati dai consigli di contea. Una panoramica
del sistema sanitario Svedese:
Le contee sono responsabili per l’ assistenza sanitaria primaria. Possiedono le finanze ed
eseguono la cura acuta nei ospedali, compressa l’ assistenza psichiatrica.
Ogni regione in Svezia ha uno o due ospedali regionali. I ospedali si dividono in
distrettuali provinciali, centrali e ragionali (IPTS - Strategic Intelligence Monitor on
Personal Health Systems). Sono di proprietà ed gestiti dalla provincia in cui si trovano,
sostenuti da rimborsi dal consiglio di contea per le cure ai propri residenti.
Con la legge del 1998 relativa alle priorità specificando che una persona con esigenze
acute deve essere sempre trattato, indipendentemente dai risultati, a lungo termine.
Obbligatorio a livello nazionale il sistema di assicurazione sociale copre le assenze per
malattia e le pensioni, ma è finanziato attraverso le imposte sui salari ed e amministrato
dallo stato. Le contee sono responsabili per le cure sanitarie primarie e possiedono i
finanziamenti e gestiscono i fondi per i ospedali per acuti, compresa l'assistenza
psichiatrica. I comuni sono responsabili per i finanziamenti e per l’organizzazione della
fornitura di tutte le forme di assistenza infermieristica per gli individui di età superiore
ai 65 anni, e anche per la cura psichiatrica cronica. Le tasse locali supportano tutte le
cure istituzionali a casa, anche se l'individuo che riceve cura è tenuto a co- pagamenti in
base al redito. Qualsiasi assistenza data dai comuni richiede la consultazione con il medico
responsabile del consiglio, eseguito attraverso il centro di assistenza locale (PHCC/
primary health care centre).
La Svezia e uno dei paesi che fa parte dell’ organizzazione per la cooperazione e lo
sviluppo (OSCE) insieme al Giappone, Francia e Norvegia. Tra questi paesi ha la
popolazione di ultra 65 più alta, questo e dato da diversi fattori:
- Sopravivenza alla nascita e una delle più alte al mondo che deriva dalla
combinazione tra le singole misure della sanità pubblica, istruzione e
accesso equo alla salute e la società.Di conseguenza la cura degli anziani con le malattie croniche e una delle sfide che deve
affrontare il sistema sanitario Svedese.
Le più rilevanti riforme in questo contesto sono stati:
1. La riforma del 1992 per la cura dei anziani( Adel-Riforma):
Che aveva come obiettivo fornire i comuni con i presupposti organizzativi e finanziari per
offrire la liberta di scelta, la sicurezza e l’integrità del paziente nel sistema sanitario e nei
servizi sociali. Ha trasferito la responsabilità del finanziamento dagli anziani ai comuni e
alle province. Il motivo di questa riforma era perche il 20% dei pazienti nei ospedali
occupava letti anche se non era necessario, cera una cura eccessiva, perche non cerano letti
liberi nelle case di riposo. Per le conte questa riforma ha portato una riduzione dei posti
letto da 12 per 1000 nel 1988 a 4 per 1000 nel 1998. Si sono aperte nuove case di cura
sostenute da sovvenzioni statali come parte della riforma.
2. La riforma del 1995 per le cure psichiatriche.
L’obiettivo principale e riferito alle persone con più malattie croniche, compreso le
disabilità mentali, e le unità di riabilitazione e le unita per le cure dei disturbi mentali sono
quelle che hanno maggior interesse verso le persone con malattie croniche.
Queste forniscono la base giuridica per la cooperazione tra i fornitori, e le basi essenziali
per migliorare la cura delle persone con malattie croniche.
Approcci alla gestione delle malattie croniche:
In Svezia, la PHCC è la base per tutte le patologie croniche. Ci sono oltre 1000 PHCC’s in
tutta la Svezia, finanziati dalle contee,di cui l'80% è gestito dalle contee e impiegano tutto
il personale che opera nei PHCC’s, il resto delle azioni sono privatie. Per lo più in grandi
catene in aggiunta o integrate con i PHCC’s, ci sono circa 7000 cliniche per salute
materna e infantile, distretti di fisioterapia e di riabilitazione. Questi sono organizzati e
gestiti da infermieri, ostetriche, fisioterapisti e altri operatori sanitari, impiegati dalle
contee, con medici in qualità di consulenti NBHW (2005a). La maggior parte dei PHCC’s
vengono gestiti dalle conte con l’ impiegano almeno due medici e diverse altre categorie
di operatori sanitari. Un numero crescente di PHCC’s stanno anche creando nurse-
led cliniche per altre categorie di pazienti.
Nurse-Led clinicLa decisione per cominciare questo trattamento viene presa a livello locale all’ospedale a
al PHCC. Nei reparti ospedalieri di medicina interna ci sono già stabilite nurse-led clinici
gestite dai infermieri per i pazienti con diabete, allergia, asma, COPD e ipertensione,
nonché cuore fallimento, condizioni neurologiche croniche e insufficienza renale. Alcuni
ospedali offrono nurse-led cliniche per il trattamento con ossigeno a domicilio e le altre
condizioni o interventi a seconda delle necessità e della cultura locale. L'impostazione
attuale per le persone con patologie croniche, specialmente per i più anziani, mira a
collegare l'assistenza sanitaria, cure ospedaliere e le cure della comunità attraverso "Catene
di cura" o percorsi di cura. Un paziente con malattia cronica sarà diagnosticato al centro
delle cure primarie poi una ulteriore valutazione, e piani di trattamento saranno sviluppati
nei ospedali locali con la riabilitazione che e prevista al centro della comunità. Questa
catena di cura può essere basata su accordi locali tra i fornitori sviluppate dalle linee guida.
Circa la meta delle conte fornisce una assistenza domiciliare ai pazienti con le malattie
croniche, sono gestite da infermieri, operatori sociali. Le case di cura includono anche i
fisioterapisti e la riabilitazione. La cooperazione regionale tra province e comunità svolge
un ruolo importante nelle decisioni politiche relative alle ripartizioni delle competenze per
le diverse aree di assistenza, come la riabilitazione degli anziani e le persone con patologie
croniche.Punti di forza e di svantaggio:
Punti di forza Punti di debolezza
Un alto livello educativo del personale, con
istruzione accademia per tutti i gruppi.
Accesso illimitato alle cure non pianificate e per i
eventi acuti.
La cura della comunità generalmente e di alta
qualità, con infrastruttura nuova e con un personale
addestrato.
Quadro chiaro fissato dalla riforma del 1992 e del
1995.
Finanziamento semplice e chiaro , minori co-
pagamenti per l’assistenza sanitaria imposto in base
alle risorse personali .
L’accesso alle cure e la fornitura e considerato
equò.
Mancanza relativa dei incentivi per la cura prodotta
dai fornitori del servizio pubblico porta ad una bassa
produttività.
In combinazione con richieste complesse portano a
difficoltà di accesso in alcune aree mediche,
e porta a liste di attesa lunghe. Libero accesso ai
servizi di emergenza porta a liste d’attesa lunghe.
Carenza dei medici per le cure primarie e di
specialisti in psichiatria.
La mancanza del personale per i pazienti nelle case di
cura.
Assistenza domiciliare è ritenuta essere impersonale.
Il finanziamento dipende dalle priorità politiche.
Il consiglio e composto da politici che non hanno
esperienza .
La cooperazione tra i fornitori all’ interno delle conte
e le province e la cura della comunità non funziona
bene.
La cooperazione tra i fornitori di assistenza a lungo
termine e riabilitazione delle persone con disabilità
correlate alle malattie mentali è fortemente critica.
(Ellen Nolte, Cécile Knai, Martin McKee Managing chron ic conditions; Experience in eight countries)
Questa relazione illustra le possibilità di utilizzare la tecnologia per fornire in modo più
efficace i servizi di assistenza sanitaria per anziani nella loro casa. I servizi descritti si
basano sulla tecnologia installata a casa del paziente e in parte sulle telecomunicazioni tra
il paziente e caregiver.
Questa tecnica dà l'esempio di vivere in modo più indipendente per svolgere le attività
quotidiane, prendersi cura di se stessi o con l'aiuto del personale domiciliare/ carico
ricevere cure e trattamenti sanitari nel loro ambiente familiare. Queste diverse applicazioni
sono in grado di fornire vantaggi sia qualitativi e costi relativi ai pazienti, familiari,
caregivers, e alla società.
ICT- Tecnologie per il problem solving (Anna Essén ;Anziani in casa con la
tecnologia moderna)
Questo progetto fa parte del tema “le comunità nell’ economia globale” in studi di ricerca
interdisciplinari nel 2000-2004: “Man in the Future”. IT-tecnologie per la risoluzione dei
problemi ed esamina le reali esigenze dei cittadini.
L'assistenza domiciliare potrà essere raggiunta entro i concetti di:
- Smart Hem/Life-Time-Home
- Servizi di monitoraggio
- Le nomine sanitarie virtuali
- Accesso all’ assistenza Self-Care (informazioni e applicazioni)
Life-Time-Home (Anna Essén ;Anziani in casa con la tecnologia moderna)
Williams et al (1998), sostengono che la casa potrebbe sostenere l'alloggio con più
servizi personalizzati. In questo contesto, hanno discusso la "Casa Intelligente", cioè, una
casa in cui diverse attrezzature / dispositivi che comunicano tra loro, come una rete interna/
domestica. I dispositivi collegati a questa rete possono essere programmati per eseguire
automaticamente alcune funzioni a seconda delle istruzioni da altri(Case-Intelligenti).
(Www.smarthomes.com, 2002; www.smartthinking.ukideas.com, 2002). Questa rette
interna può essere collegata anche a retti esterne permettendo di controllare diverse
funzioni a distanza.
Dispositivi sensori che sono in grado di rilevare se le persone si alzano dal letto, per
accendere le luci automaticamente, attivare il dispositivo di apertura automatica della porta
che si adatta alla velocità degli anziani e dare un allarme se non tornano entro un certo
tempo.
Durante le visite a domicilio, tramite una videocamera alla porta, parlare con il visitatore
dal letto aprigli/bloccarli la porta. Tutto questo per rendere i anziani più liberi nel
controllare le funzioni in casa, accedere ai dispositivi tramite la rette domestica.
Servizi che supportino l’assistenza domiciliare ad esempio con l’aiuto di serrature
elettroniche può anche essere programmato per sublocare automaticamente la porta in
alcune situazioni di pericolo o di assistenza particolare o se non ha risposto dopo un po’ di
tempo dopo aver sonato alla porta. Questi servizi possono fornire beneficio al paziente, alla
famiglia e ai operatori sanitari.
Per il caregiver:
- Si riduce l’assistenza domiciliare per le persone anziane;
- Più letti liberi nei ospedali;
- Possibilità di follow-up;
- Efficienza in assistenza domiciliare, cosi si fornisce l’assistenza per le persone
che hanno più bisogno;
Servizi di monitoraggio automatico (tramite sensori/dispositivi)
Il sensore è applicato in una sede dove controlla vari parametri relativi della salute della
persona, per esempio con un braccialetto per misurare i valori fisiologici che vengono
automaticamente rilevati ed analizzati, e le letture possono essere comunicate a destinatari
esterni in caso in cui i valori sono al di fuori della norma. (Williams et al (1998), che scrive
per il futuro "Body Area Network (BAN)" - una rete tra tutte le unità di sensori indossabili
dall’individuo) in questo contesto le nanotecnologie(per le persone che hanno un
pacemaker) hanno un ruolo importante per ottenere informazioni sulle molecole (Levin &
Norrman, 2000).
Inoltre la tecnologia dei sensori consente in oltre il monitoraggio dell’ attività che l’
individuo fa a casa per vedere anche lo stato psicologico e il benessere sociale. È inoltre è
possibile vedere come usano i dispositivi che hanno a casa. Secondo Williams una casa
intelligente deve avere anche dei sensori per controllare la temperatura ambientale,
l’umidità il rumore e l’intrusione.
Inoltre servizi automatici di allarme/ sorveglianza. Vi sono ora apparecchi portatili che
consentono la misurazione della pressione sanguigna, polso, temperatura corporea
combinato con un PDA con un'applicazione interattiva che (periodicamente)
fa domande su abitudini alimentari e molto altro ancora. L'individuo può così descrivere la
sua abitudine e i sintomi, che possono essere trasmessi senza fili agli operatori sanitari.
L'apparato tiene anche una, videocamera, che permette il contatto con il caregiver via
videofonino. (www.nec.se; www.sanyo.com; www.hitachi.com; www.attendo.com)
Ci sono anche dispositivi portatili con le applicazioni che consentono l'individuo da una
distanza può usare ad esempio servizi di emergenza attivi e anche monitorare e
determinare la posizione al di fuori della casa per esempio via GPS. Questi servizi di
monitoraggio hanno dei vantaggi:
Per l’ anziano
- La possibilità di rimanere e vivere nella sua casa e di lasciarlo in sicurezza;
- Monitoraggio continuo dei parametri fisiologici;
- Possibilità di ridurre la sua dipendenza costante e anche la supervisione da parte
dei familiari e quindi avere una sensazione di aumentata liberta;
- Possibilità di ricevere servizi sanitari più personalizzati;
Per il caregiver
- Opportunità di discrepanze riscontrate in precedenza - che possono ridurre la
necessità di pesanti !!!!
Trattamenti
- Capacità di progettare programmi di intervento individualizzati;
- Maggiore capacità di garantire la qualità delle valutazioni della condizione
individuale, un migliore follow-up, per valutare il consumo delle cure e dell’
assistenza domiciliare;
- Dati statistici migliori per sviluppare linee guida nazionali e la ricerca nel
settore sanitario;
(Anna Essén ;Anziani in casa con la tecnologia moderna)
New ZELAND
Il nuovo governo sta utilizzando un approccio che si basa sull’ intervento sui outcome per
illustrare la relazione tra eziologia, interventi e outputs, questo modello si basa sul modello
di “Life Course”. Altri modelli come Care Plus che ha elementi simili al CCM, una
valutazione ha mostrato che questo modello offre una coordinazione efficiente per la cura
da parte dei professionisti sanitari. (long term conditions management frame work 2008)
Strategie per migliorare una o più delle esperienze dei pazienti, la qualità delle cure, esiti
clinici, o l'uso delle risorse.
Ci sono dell’ evidenze per supportare le seguenti iniziative
-Ampi modelli per l’assistenza alle patologie croniche
-Maggiore affidamento sulle cure primarie
-Identificare le persone a maggior rischio di ospedalizzazione
-Coinvolgere le persone con patologie croniche nel processo decisionale
-Fornire formazioni accessibili e strutturate per le persone con malattie croniche e per le
loro famiglie
-Informazioni sull’ autogestione
-Automonitoraggio
-Monitoraggio elettronico e tele monitoraggio
-Usare Nurse- Led
Ci sono poche evidenze per le seguenti iniziative:
-Case –management
-Percorsi basati sull’ evidenza
Ci sono poche informazioni per:
-Nuovi modelli
-Raccolta adeguata dei dati e monitoraggio
-Collegare i servizi sanitari con quelli sociali o di volontariato
(Harry Rea, Tim Kenealy et al. Chronic Care Management evolves towards Integrated
Care in Counties Manukau, New Zealand)
( NHS, institute for innovation and improvement Improving care for people with long-
term conditions)
Integrated Care (cura integrata)
La strategia d’ assistenza Primaria (Priamry Health Care) nel 2001 ha ulteriormente
ridefinito il focus sulle malattie croniche per essere liberati dalla cura primaria, le spese del
paziente sono ridotte.
Dal 2004 si è introdotto un altro modello Care Plus che è un programma nazionale,il quale
per le persone che si considerano con patologie croniche due ore di practice nurse (PN)
e/o del tempo da parte general practitioners (GPs) più di sei mesi per quelli che si
considerano pazienti hanno bisogni di cura complessi. I elementi di questo modello sono
basati sul CCM pero questo modello c’è anche la popolazione a basso rischio(la fig. a
triangolo) che non ci sono nel CCM.
The Frequent Adult Medical Admissions scheme (FAMA), introdotta 2003, è specifica per
il paese di Manukau e seleziona le persone che si sono ricoverate in ospedale per più di due
volte in dodici mesi per un totale di più di cinque giorni. Questo programma offre case
management da parte dei GPs e PNs insieme alla coordinazione dei infermieri che sono
basati nell’ assistenza secondaria.
Si spende più tempo con il paziente per l’educazione in modo che siano in grado di gestire
da solo la loro condizione. Questo modello fornisce una serie di tick-box e drop-box che
costituiscono un richiamo per le checklist per cure essenziali e la registrazione. Poi questi
dati si mandano ad un server che da delle conclusioni che si basano su linee-guida e si
mando in dietro al paziente.
Questo per alcuni tipi di programmi come per il diabete ha aiutato molto per la valutazione
del rischio, efficienza del trattamento in base alla stratificazione del rischio attenendosi alle
linee guida. Questi sono archiviati in combinazione con patient-held (Wellness Plans), e
modificando lo stile di vita e con le medicazioni.
ITALIA (2008 – 2010) TOSCANA
Il modello di riferimento per l’attuazione della sanità d’iniziativa in Toscana è partito dal
modello di assistenza per le malattie croniche Chronic Care Model.
La sanità d’ iniziativa in ambito territoriale
A livello territoriale, il modello di riferimento per l’attuazione della sanità d’iniziativa è
costituito da una versione evoluta del Chronic Care Model (CCM - “modello di presa in
carico del paziente cronico” ) che cala il singolo cittadino nella più ampia dimensione della
comunità . Il modello si basa sull’interazione tra il paziente reso “esperto” da interventi di
formazione e di addestramento ed il Team multi professionale composto da operatori socio
sanitari, infermieri, Medici di Medicina Generale (MMG), medici del distretto e specialisti.
Il Piano nazionale della prevenzione (2010-2012) ha valorizzato il ruolo dell'attività fisica
nel promuovere non solo il benessere nelle persone sane, ma anche l'azione fondamentale
di contrasto nel determinismo della cronicità e della disabilità, preso atto che
l'invecchiamento della popolazione si associa ad un forte aumento di prevalenza di malattie
croniche (MC). Successivamente rivisto dal Consiglio sanitario regionale, per contrastare
questo fenomeno la Regione Toscana ha adottato una strategia di sanità di iniziativa basata
su un Expanded Chronic Care Model nel quale il singolo cittadino è calato nella più
ampia dimensione della comunità e dove gli aspetti clinici, sono presi in carico dal medico
di famiglia. ( Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale 2012 – 2015) Che coniuga gli
aspetti di cura con azioni finalizzate alla prevenzione primaria, secondaria e terziaria delle
MC, numerose delle quali, che sono causa di disabilità e mortalità prematura, possono
essere prevenute attraverso l’adozione di comportamenti e stili di vita sani dove l’attività
fisica viene riconosciuta come un fattore determinante, quando esercitata in modo regolare
e continuato nel tempo e seguendo adeguati programmi.
I cui principi generali sono ormai riconosciuti come fondamentali per la transizione dalla
medicina d’attesa ad un sistema nel quale il trattamento di casi acuti è integrato dalla
gestione proattiva della cronicità (stretto legame con la comunità; identificazione delle
responsabilità delle cure sanitarie; sostegno ad un effettivo autogestione(self-management);
pianificazione del programma di cura; decisioni supportate dall'evidenza; presenza di un
sistema informativo clinico).
Sistema ospedaliero e sistema dell’ assistenza primariaAssistenza Ospedaliera
“Paradigma dell’attesa “Assistenza Primaria
“Paradigma dell’ iniziativa”Ha intensità tecnico-assistenziale ed
elevata standardizzazione dei processi
Ha estensività socio-assistenziale e
modularità
È orientato alla produzione di prestazioni e
alla cura dell’episodio acuto
È orientato alla gestione di processi
assistenziali e alla continuità delle cure
Presidia l’efficienza e i risultati sull’
episodio acuto Presidia l’efficacia e i risultati sul
benessere della persona
Tende all’ accentramento e alla verticalità
per realizzare economie di scala
Tende al decentramento e alla orizzontalità
per valorizzare il capitale sociale
Punta all’ eccellenza Punta all’ equità
L’integrazione tra i due sistemi avviene attraverso la costituzione di un’ unica rette
assistenziale
Ciò ha consentito il confronto sui seguenti ambiti :
- promozione della salute, con la medicina d’iniziativa
- forme proattive per il miglioramento della salute della persona;
- gestione del paziente cronico e percorsi assistenziali;
- valutazione di attività e di risultati in termini di miglioramento dello stato di
salute.
Nuovo modello organizzativo che affida alle cure primarie il compito di programmare e
coordinare gli interventi a favore dei malati cronici.
Interazione tra il paziente reso esperto da opportuni interventi di formazione e
addestramento ed il team multi professionale (operatori sociosanitari, infermieri,MMG)
Modello a piramide del Kaiser permanente
Viene presentata sinteticamente anche il modello a piramide del Kaiser Permanente.
Riferito alla stratificazione del rischio nella popolazione e alla differenziazione delle
strategie d’intervento in relazione ai differenti livelli di rischio, questo piano vuole
rappresentare l’intenzione di ricondurre le azioni del sistema socio-sanitario all’evoluzione
del rischio e del bisogno di salute, cercando così, anche attraverso una diversa
organizzazione del Piano sanitario e sociale integrato regionale, di segnalare la necessità di
una svolta verso un approccio focalizzato sulla persona (person-focused) anziché sulla
malattia (disease-focused) o sui servizi.
Term Conditions Model (decidere l' approccio giusto, rischio-stratificazione):
(“Stato di attuazione dei modelli innovativi di assistenza primaria nelle Regioni italiane”)
Livello 3 - Case management (2-3 % dell’assistenza ai pazienti cronici ad
elevata complessità)Persone che sviluppano più di una patologia cronica, hanno bisogno di una cura più
complessa, progetto personalizzato, ADI, Fondo non Autosufficienza.
Nell’ambito della pluripatologia e della non autosufficienza sono stati sviluppati modelli di
valutazione multidimensionale e modalità di integrazione dei percorsi assistenziali sociali e
sanitari che, con la dimissione protetta, consentono di attivare precocemente gli interventi
di cura e riabilitazione, al fine di prendere in carico l’anziano non autosufficiente. In
quest’area risulta comune la necessità sia di semplificare le modalità di svolgimento della
valutazione multidimensionale, sia di ampliare l’area dell’assistenza domiciliare,
garantendo il coinvolgimento dei Medici di famiglia e degli Infermieri.
Livello 2 - Disease-specific care management (15-20% dell’assistenza ai
pazienti cronici ad elevato rischio)
Cure primarie integrate. Per pazienti con malattia o con una gestione della cura da parte di
un team multidisciplinare, che fornisce un' assistenza di qualità basata sull' evidenze.
Protocolli , con un percorso di cura da gestire, che viene supportata anche da sistemi info
buoni. Hanno bisogno di follow-up.
Livello 1 - Supported self care (70-80% dell’assistenza ai pazienti cronici)Pazienti che sono in grado di badare a se stessi con una educazione sanitaria quindi hanno
bisogno di supporto all’ auto-cura , e questo gli aiuta a rallentare il deterioramento, AFA.
Per quanto riguarda l’importanza della medicina di iniziativa in ambito preventivo, basti
ricordare che in Italia10 il 46 % del carico di patologia cronica è dovuto a 7 fattori
prevenibili: tabacco (12,0%), ipertensione (8,9%), sovrappeso (8,4%), alcool (5,9%),
ipercolesterolemia (5,7%), inattività fisica (3,1%), basso consumo di frutta e verdura
(2,0%).
Negli anni 2002-2003 per i suoi elevati livelli di performance’ s e per costituire un modello
a centralità delle cure primarie.
Tutta l’evoluzione dell’assistenza primaria si orienta al passaggio da un sistema basato sul
rapporto tra azienda e medico misurato a prestazioni, ad un rapporto che pone al centro la
salute del cittadino, della sua famiglia e della comunità.
Dalla metà degli anni ’90 diversi gruppi di ricercatori (Katon et al., 199513; Wagner et al,
199614, Von Korff et al, 199715), hanno ridefinito l’approccio alle malattie croniche
spostando i modelli di cura da un approccio reattivo, basato sul paradigma ‘ dell’attesa ’
dell’evento acuto, ad un approccio proattivo, improntato al paradigma preventivo, mirato
ad evitare o rinviare nel tempo la progressione della malattia; a promuovere
l’empowerment del paziente (e della comunità ) e la qualificazione del team assistenziale
(sanitario e sociale).
Per quanto concerne l’assistenza al paziente cronico numerosi gruppi italiani di Cure
Primarie hanno misurato, definendone anche degli standard, indicatori di qualità
dell’assistenza per specifici gruppi di pazienti anziani con patologia cronica (es. diabete
mellito, scompenso cardiaco, BPCO, ecc).
In questo modo la Medicina di Famiglia italiana si inserisce nel dibattito sull’attuazione del
modello proattivo di assistenza al paziente cronico e sul trasferimento dell’assistenza al
paziente cronico dall’ospedale ai team multi professionali di Cure Primarie, realizzata con
successo nel contratto inglese tra il National Health Service e la medicina generalista.
A tale proposito, nel corso dell’approvazione del contratto inglese, l’assistenza cronica ai
pazienti anziani con diabete, angina, scompenso cardiaco, BPCO, asma è migliorata in
modo rilevante come documentato sia riguardo ai processi (es. rilevazione dei parametri
antropometrici, documentazione degli esami clinici) sia riguardo agli esiti intermedi di cura
(es. controllo glicemico o pressorio).
Canada Le province sono responsabili per il sistema sanitario stano sviluppando nuovi modelli per
la coordinazione delle cure a lungo termine in tutto il paese, condividendo ampi servizi
sanitari, e aumentando la collaborazione tra i fornitori. (Ellen Nolte, Cécile Knai, Martin;
McKee Managing chron ic conditions; Experience in eight countries)
L’atto del 1867 aveva dato il controllo dell’ organizzazione e fornitura dei servizi sanitari
alle 13 province, lasciando la maggior parte del potere fiscale al governo federale. I
governi provinciali ricevono il finanziamento per la salute, per l’educazione e per i servizi
sociali attraverso un meccanismo per i trasferimento dei fondi, il quale si evoluto dall’
accordo cost- sharing per la partecipazione allo supporto della cura.
Il governo federale è responsabile della tutela della salute e della sicurezza dei canadesi
fissando norme per il sistema nazionale di cura e per garantire che le province seguono i
principi della sanità pubblica sancito con la riforma del 1984. Essa ha anche responsabilità
strategiche nel campo della sanità pubblica, droga e sicurezza del cibo, raccolta dati e
ricerca sulla salute. Inoltre, ha giurisdizione diretta su servizi sanitari per le forze armate e
la Royal Canadian Mounted Police, First Nations e la gente Inuit, che non sono coperte
dalla provinciale e regimi di assicurazione sanitaria del territorio, insieme a veterani
e dei detenuti federali penitenziari.
Analizzando la risposta
Approcci alla gestione delle malattie croniche:
In risposta ad un invecchiamento della popolazione e la crescente pressione delle malattie
croniche, i governi provinciali e federali hanno sviluppato politiche e le iniziative che
colpiscono sia la promozione di stili di vita sani e la prevenzione delle malattie croniche.
Risposta nazionale
Nel settembre 2002 i ministri della salute federali, provinciali e territoriali della Sanità
ha annunciato il Pan-Canadian Integrated Strategy Healthy Living, uno schema che
è stato successivamente approvato nel 2005. Questo schema ha lo scopo di promuovere
stili di vita sani, che è definita come pratiche che sono coerenti con il miglioramento o il
mantenimento della salute(compressi i fattori individuali ed ambientali). La strategia
prevede un approccio integrato, incentrato su impostazioni multiple perla salute, o
incoraggiare lu’ uso delle migliori pratiche.
Altre iniziative, sia a livello provinciale e federale, si sono concentrati sulla prevenzione
delle malattie croniche e sono attuate in varie impostazioni, compresse le scuole, la
comunità , i luoghi di lavoro, con una chiara focalizzazione sui fattori correlati con lo stile
di vita(attività fisica, alimentazione sana e l’uso del tabacco).
Le iniziative nazionali includono:
- La strategia canadese al diabete che mira a prevenire il diabete, quando è
possibile, e aiutare i canadesi a gestire meglio la loro malattia e le sue
complicanze;
- The Canadian Heart Health Initiative, che supporta i programmi che hanno
come obiettivo di dimostrare l’ efficacia dei approcci della sanità che sono
basati sulle prove di efficacia, per prevenire e ridurre le malattie
cardiovascolari e per sviluppare le capacità all’ interno del sistema sanitario
per la progettazione e l’ attuazione di interventi sanitari efficaci, per il cuore
sulle province e sulla comunità;
- The Federal Tobacco Control Strategy, le cui attività si basano su un
quadro con 4 componenti che si rafforzano a vicenda:
Protezione
Prevenzione
La cessazione e la riduzione dei danni
Campagne di educazione pubblica
- The Office of Nutrition Policy and Promotion(health canada)
Promuove il benessere e l’ adeguata nutrizione per la salute,
definendo, promovendo e l’ attuazione di politiche basate
sull’ evidenza e fornire orientamenti per la popolazione nel
suo complesso come Canada’ s Food guide to Healthy
Eating.
Il Centro per la prevenzione delle malattie croniche e di controllo (The Centre for Chronic
Disease Prevention and Control (CCDPC)), istituito nel 2004 e operante sotto la Agenzia
di Sanità Pubblica del Canada ha implementato un Best Practices portale per la
promozione della salute e la prevenzione delle malattie croniche (CCDPC 2007), e una
sorveglianza delle malattie su un sito web. Essa compila il maggior numero di up-to-date
statistiche aggiornate sulle principali malattie croniche in Canada, e comprende le tendenze
della mortalità per provincia e territorio. Il sito inoltre fornisce i dati del cancro e un
sistema di sorveglianza nazionale Diabete (NDSS). Ci sono altre principali strategie attuate
dal governo federale che hanno direttamente o indirettamente aiutato le province di
sviluppare risposte per le malattie croniche. Ad esempio Primary Health Care Transition
Fund, (2000-2006), che ha sostenuto le province nel migliorare la cura primaria attraverso
la definizione di gruppi multidisciplinari.
Politiche provinciali e le iniziative La maggior parte delle province hanno le proprie strutture specifiche per una vita sana
e la prevenzione delle malattie croniche. Questi includono la British Columbia Living
obiettivi di salute per il 2010 (2005),l'Healthy Living Network Alberta (2003), e la Nova
Scotia Chronic DiseasePrevention Strategy (DalhousieUniversity 2003).
Attualmente uno dei progetti più dettagliati e specifici per lotta contro la malattia cronica
è dell' OntarioCancer Plan 2020 (Canadian Cancer Società e CCO 2003). Comprende
determinanti multipli per il cancro:
- Consumo di tabacco
- Dieta e nutrizione
- Peso corporeo sano
- Attività fisica
- Consumo di alcol
- Cancerogeni professionali e ambientali
- Esposizione alle radiazioni
- Infezione virale
- Screening
La sezione seguente descrive brevemente le strategie provinciali per la gestione delle
malattie croniche.
IL Governo della British Coulumbia, in collaborazione con una serie di organizzazioni sociali (stakholders), ha lanciato province-wide un programma per la gestione delle malattie croniche utilizzando l’ ECCM il quale incorpora la promozione della salute e la prevenzione delle malattie. Un sito web è stato creato per offrire ai paziente agli operatori l'accesso per informazioni e
strumenti per aiutarli a gestire le malattie croniche.
Alte iniziative:
la strategia Act Now BC che richiede ad ogni dipartimento del governo di sviluppare
strategie e azioni in grado di:
- Ridurre la prevalenza dei fattori di rischio comuni che contribuiscono all'
insorgenza delle malattie croniche;
- Assistenza strutturata per le malattie croniche per integrare le pratiche
migliori per le patologie croniche nella pratica clinica
- Un programma di incentivi finanziari, compresi un servizio completo di
famiglia Incentive Program Practice per sostenere evidence-based nella
gestione dell’ insufficienza cardiaca congestizia, del diabete e
dell'ipertensione;
- Un registro per i pazienti con malattie selezionate;
- Attività di sviluppo professionale destinate a migliorare le competenze di
autovalutazione, autogestione del paziente
- L'uso di web-based e personal digital assistant (PDA), la tecnologia nella
pratica clinica;
- Auto-gestione e il supporto per il paziente.
Nel 2005 il consiglio sulla qualita della sanità in Saskatchewan, ha lanciato il
Saskatchewan Chronic Disease Management Collaborative come una grande iniziativa per
migliorare la cura e la salute delle persone affette da malattie croniche e per migliorare l’
acceso ai medici.
Alberta Net Care Eletronic Health Record, cosi l’ assistenza per le malattie croniche
include programmi centralizzati a livello regionale, un sistema di registrazione dei dati
elettronico; un processo per garantire ai pazienti di ottenere il servizio dal fornitore giusto
al momento giusto, percorsi standardizzati per la valutazione; educazione, follow-up;
pratica clinica orientata e incorporata nei documenti per assistere nel fornire linee guida
standardizzate, basate sull’ evidenza.
Questo sistema collega i medici, farmacisti, ospedali, assistenza domiciliare e altri fornitori
in tutta la provincia(la cartella clinica elettronica e memorizzata per consentire l’
assistenza sanitaria ) .
In Ontario hanno introdotto local Family Health Teams, che mirano a migliorare l’ accesso
e il coordinamento alle cure pur incoraggiando e facilitando la fornitura dei servizio da
parte dei team multidisciplinari (Ontario Ministry of Health and Long-Term Care 2001,
Tuohy 2002). Questa strategia si e completata nel 2005, introducendo Local Health
Integration Networks. Queste sono strutture governative locali con un compito di
pianificare,coordinare e finanziare i servizi sanitari locali all’ interno di aree geografiche
specifiche.
In Quebec ci sono delle strategie che promuovono la salute e i servizi sociali con le risorse
disponibili. Questo ha portato alla formazione della rette dei centri per i servizi sociali
(CSSS), che mette allo stesso posto i fornitori delle cure in modo do collaborare con i
medici e le organizzazioni comunitarie. Questi hanno il compito di assicurare la fornitura
di un pacchetto completo di servizi che va dalla prevenzione fino alle cure per i pazienti in
fine vita.
Punti di forza e di debolezza:
Cura integrata
centrata sul
paziente
Central agency
governante
model
Punti di forza
Fornisce una alternativo/innovativo modello per
affrontare alcuni dei componenti chiave della cura
integrata ad es. coordinamento, partnership,
supporto alle decisioni.
Facilitazione del percorso del paziente, dal
trattamento alle cure palliative.
Ruolo attivo negli sforzi di prevenzione attraverso
lo screening e l'inizio del rilevamento per alcuni
tipi di cancro.
Agisce come un campione di qualità per i risultato
delle cure.
Forte attenzione in aree specifiche della gestione
dello sistema (linee guida basate sull’ evidenza).
Leadership centrale nella promozione dei
collegamenti a pianificazione dei programmi a
livello provinciale
Capacita di promuovere l’innovazione
Punti di debolezza
Focus sui eventi acuti;
La mancanza dell’ autogestione
(dei pazienti sopravvissuti) o di
educazione;
Deboli sforzi di prevenzione;
Una cura frammentata per i pazienti
con cancro.
Benefici limitati alle regioni che
non hanno ancora adottato questi
programmi.
Può essere efficace solo nell’ aree
responsabili del sistema sanitario.
La mancanza di chiara distinzione
delle responsabilità in molti settori
(ruolo dei medici, associazioni,
ministero della salute)
(Ellen Nolte, Cécile Knai, Martin; McKee Managing chron ic conditions; Experience in eight countries)
Il ruolo del professionista sanitario della riabilitazione all’interno dell’ assistenza delle patologie croniche
Il ruolo del fisioterapista nelle cure primarie
La fisioterapia è una disciplina che ha un ruolo che sta sempre crescendo nell’ assistenza
sanitaria primaria/(Primary Health Care) (include le cure primari :diagnosi, trattamento,
assistenza alla malattia; pero aggiunge anche i determinanti della salute: la salute della
comunità, prevenzione delle malattie e promozione della salute con servizi forniti da
medici insieme al team multidisciplinare),(Health Canada 200) perche i professionisti che
ricoprono questo ruolo hanno un’ educazione universale e l’ esperienza giusta, per la
promozione della salute e la prevenzione delle malattie. I fisioterapisti sono una parte
integrante del team intermultidisciplinare nella cura primaria, possono assistere anche alla
identificazione delle condizioni di salute. (Physiotherapy and Primary Health Care:
Evolving Opportunities).
L’ esigenza di una corretta valutazione ed un sempre più mirato trattamento delle malattie
muscolo-scheletriche ha portato ad un ruolo sempre più importante del fisioterapista,
poiché come professionista sanitario offre una cura più tempestiva rispetto alle cure
convenzionali e garantisce una riduzione dei costi sanitari.
Modelli di assistenza primaria e la fisioterapia:
1. American military model; la funzione dei fisioterapisti includeva la valutazione
precocce e il trattamento precoce per i pazienti con esigenze neuromuscolari non-
chirurgiche, sotto la supervisione di un medico. Come risultato cerano tempi di
attesa più brevi e un ritorno più rapido alla vita militare attiva (Boissonnault, W.G.
2005).
Questo modello viene utilizzato ancora oggi, i vantaggi sono:
- Valutazione rapida e trattamento per pazienti con disordini
neuromuscolari.
- Promozione di un’ assistenza sanitaria di qualità
- Diminuzione delle chiamate di visite
- Uso più appropriato dei servizi dei medici
- Uso più appropriato dell’ istruzione, formazione e esperienza per il
fisioterapista
2. European primary care consulant model and in private industry
- Consulant Model (U.K. & Nerthlandes )
Nel Regno Unito e in Olanda il fisioterapista ha anche un ruolo come
consulente e come “tirage specialist” nell’ area delle malattie
muscolo-scheletriche. Hattam P. e Smeatham, A. (1999) avevano
osservato che il fisioterapista poteva avere un ruolo chiave nel
gestire la lista d’ attesa per pazienti ortopedici, a condizione che i
soggetti responsabili avessero avuto un’ esperienza pluriennale nella
gestione e nel trattamento dei disordini muscolo-scheletrici. Uno
studio eseguito da Daker-White G et al. nel 1999, ha mostrato gli
stessi risultati nel Regno Unito.
- Private industry model
La fisioterapia anche nell’ industria privata ha mostrato una
riduzione dei giorni di assenza dal lavoro fino al 60% (Monahan, B.
1994). Questo modello incorpora la pratica tradizionale fisioterapica,
però aggiunge altre responsabilità professionali che includono:
- Valutazione delle condizioni neuromuscolari dei dipendenti
- Infortuni sul lavoro dei tessuti molli
- Valutazione ergonomica del cantiere
- Valutazione delle strategie di prevenzione degli infortuni
3. Community physiotherapy
È la cura continua per la salute, che si svolge nell’ ambiente dove sta la persona. Twible,
R.L., and Henley (2000, p. 119) hanno scritto che questo processo deve essere basato sul
problem-solving, orientatato da diversi fattori come la cultura, la societa e l’ ambiente. Il
trattamento si basa sulla disabilità che la persona manifesta nella comunità.
Enderby, P., e Wade (2001) hanno investigato la natura della riabilitazione della comunità
(Community rehabilitation) in U.K. ed hanno identificato 5 benefici che includono:
- Un acceso facile del paziente ai servizi
- Una riabilitazione più efficace con obiettivi appropriati
- Sono inclusi i fornitori della salute, riducendo lo stress per il cargiver
- Una maggiore soddisfazione del paziente
- Lo sviluppo di collegamenti locali con le agenzie
Però hanno notato che cerano anche 5 svantaggi:
- Limitazione delle medicine nell’ ambiente di casa
- Il tempo di viaggio per lo staff
- Professional isolation
- Sicurezza dei membri dello staff
- Stress del cargiver con ospedalizzazione
Wade, D.T. (2003) afferma che i fisioterapisti che lavorano nella comunità hanno le
competenze per sviluppare una partnership adeguata con la comunità e dei collegamenti
per servire meglio i loro clienti.
Alcune aree importanti per la preparazione del fisioterapista per lavorare in comunità nel livello delle cure primarie, sono:
- Educazione e l’intervento in gruppo (Group education and intervention);
- Preparazione e implementazione della promozione della salute/ strategie per la
prevenzione delle malattie;
- Valutazione dei bisogni della comunità (Community needs assessments);
- Parlare in pubblico (Public speaking);
- Sviluppo del leadership (Leadersheap developing);
- Ruolo del fisioterapista nelle cure primarie (Role of physiotherapist in primary
care);
- Advocacy;
- Competenze nella gestione del caso (Case management skills);
Modelli di assistenza primaria e fisioterapia
1. GPTA
Un esempio del ruolo del fisioterapista nelle cure primarie è il modello che si usa in
Manitoba che si chiama Geriatric Programme Assesment Team (GPAT) del Winnipeg
Regional Health Authority (WRHA) e Community Preschool Wellness Fairs, dove il
fisioterapista ha un ruolo in ogni fase delle cure e nella consultazione per quanto riguarda
gli obiettivi del piano di trattamento. Questo tipo di partnership dovrebbe essere applicato
in altre aree quali, artrite, prevenzione, incontinenza, diabete, osteoporosi, sicurezza sul
luogo del lavoro e sulla salute mentale.
Si riconosce che i fisioterapisti portano al team per l’ assistenza primaria delle competenze
uniche.
2. Community pre-school wellness screening
I fisioterapisti hanno un ruolo attivo in questa salute, aggiungendo la loro esperienza nella
promozione. Nella regione centrale di Manitoba lo screening pre-scolare e cominciato sin
dal 1997 come un partnership tra la salute e la promozione. I partner includono,
fisioterapia, terapia occupazionale, logopedista, optometry, public health, libraria, risorse
della famiglia, audiologia, l’ educazione a casa e a scuola, servizi di emergenza… questa
iniziativa si e espansa anche nella comunità, e ha incorporato nuovi partner per la fornitura
in questo settore.
Alcune raccomandazioni che sono emerse da Physiotherapy and Primary Health Care: Evolving Opportunities
1. I fisioterapisti hanno un ruolo importante nel definire gli obiettivi, identificati dal
team intercollaborativo, come tale i fisioterapisti devono essere riconosciuti come
uno dei membri chiave nel team per le cure primarie.
2. Deve essere integrato nel team della cura primaria, sin dall’ inizio come consulente
o come primo contatto con il pubblico, sopratutto nei disordini muscolo-
scheletrici.
3. Ci devono essere le risorse necessarie in modo da implementare il servizio di
fisioterapia nella cura per incorporare la cura primaria e secondaria.
4. Ogni strategia deve essere accompagnata da strumenti validi di valutazione.
Conservare i dati in modo da misurare gli effetti a breve- e lungo-termine dell’
intervento primario, e della fisioterapia.
I fisioterapisti hanno un ruolo in tutti i livelli delle cure: acute e riabilitative, promozione
della salute (Higgs, J., Refshauge, K., & Ellis, E. 2001). The National Physiotherapy
Advisory Group ha dichiarato i requisiti di competenza, per tutti i fisioterapisti futuri, che
saranno necessari per giocare un ruolo chiave nell’ assistenza sanitaria primaria (Beggs, C.
2004).
Questi tre elementi (equità, collaborazione intersettoriale e la collaborazione con la
comunità), sono fondamentali nelle cure primarie.
L’ “U.S. Pew Health Professions Commission” ha stilato nel 1998 il rapporto denominato
“Recreating Health Professional Practice for a New Century”, che contiene le
raccomandazioni che riguardano lo scopo e l’ educazione dei professionisti della salute in
U.S.A. (O’Neil & the Pew Health Professions Commission, 1998).
Il rapporto ha fornito una lista di 21 competenze necessarie per avere una cura efficace, le
seguenti sono considerate come parte integrante per il ruolo del fisioterapista:
- Incorporare i determinanti multipli della salute nella cura primaria
- Comprendere il ruolo di cure primarie
- Pratiche rigorose per la prevenzione
- Partnership con le comunità nelle decisioni per le cure
- Lavorare con il team interdisciplinare
- Assicurare una cura che bilanci i bisogni individuali, professionali e sociali
Le competenze essenziali adottate dai fisioterapisti in Canada sono divise in 7 dimensioni:1. Responsabilità professionale (Professional accountability)
Assume una responsabilità professionale e dimostra sicurezza, etica, e una pratica
professionale
2. Collaborazione e comunicazione (Communication and collaboration)
Comunicare con professionisti di altre discipline per collaborare e per coordinare il
servizio.
3. Valutazione e ragionamento professionale (professional judgment and reasoning)
L’ applicazione di principi nel pensare in modo critico, quando si risolvono i
problemi e nel prendere delle decisioni.
4. Valutazione del cliente (Client assessment)
Assistere lo stato funzionale e psicosociale del cliente, le abilita funzionali, i
bisogni e gli obiettivi.
5. Diagnosi fisioterapica/comportamento clinico/pianificazione dell’ intervento
fisioterapico (Physiotherapy diagnosis/ clinical impression and intervention
planning)
Analisi dei dati ed uso di strategie incentrate sul cliente.
6. Implementazione e valutazione del trattamento fisioterapico (implemention and
evalutation of physiotherapy intervention)
Implementare interventi fisioterapici in modo da venire incontro ai bisogni del
paziente, valutare la loro efficacia.
7. Gestione quotidiana (Practice management)
Implementare servizi fisioterapici all’ interno dei diversi contesti della pratica.
Conclusioni dello studio
Numerose raccomandazioni sono fatte come risultato di questo progetto.1. Fisioterapisti dare un prezioso contributo nel perseguimento degli obiettivi
identificati dal team interdisciplinare .Come tale, il fisioterapista dovrebbe essere
riconosciuto come un membro chiave del team, questo dovrebbe avvenire a tutti i
livelli di programmazione e attuazione.
2. La fisioterapia dovrebbe essere integrata nel team delle cure primarie, sia come
consulente o come primo contatto con il pubblico,in particolare nel settore delle
malattie muscolo-scheletriche.
3. Le risorse dovrebbero essere assegnate per lo sviluppo e l'attuazione di servizi di
fisioterapia oltre l'attuale livello terziario di cura per incorporare livello di
assistenza primaria e secondaria. Questi servizi dovrebbero essere forniti nella
comunità, con la partecipazione della comunità.
4. Le nuove strategie del programma dovrebbe essere accompagnate da strumenti di
valutazione validi. I dati raccolti devono essere in grado di misurare l’ impatto sia
a breve che a lungo termine delle cure primaria, e della fisioterapia specificamente.
La fisioterapia è parte del team di assistenza sanitaria di oggi di fronte sfide nel sistema
sanitario pubblico canadese. Fisioterapia può anche essere parte della soluzione se data
l'opportunità. ( The integration of occupational therapy and physiotherapy services in
primary health care in Winnipeg (Restall, G., Leclair, L., & Fricke, M., 2005.)
Riabilitazione per le malattie croniche (Rehabilitation for Chronic
Disease)
È definita come… “la somma dei interventi per garantire le migliori condizioni fisiche,
psicologiche e sociali, in modo che il paziente con malattia cronica possa conservare o
riprendere il funzionamento ottimale nella società, attraverso un stile di vita corretto e la
progressione della malattia.”( Goble A.J., Worcester M.U.C, 1999)
Le persone che hanno le malattie croniche ogni giorno ripresenta una sfida per gestire e
prevenire le complicazioni delle malattie croniche, per tutta la vita e hanno bisogno di un
accesso tempestivo alla riabilitazione per i servizi delle malattie croniche. Questi servizi
hanno per obiettivo di portare la persona a un stato fisico e psicologico ottimale, di
autogestire la malattia e di renderli attivi nella presa delle decisioni. La riabilitazione
efficace ha 5 elementi chiave:
- Un accesso facile ai servizi;
- Valutazione globale;
- Approccio olistico;
- Piano di trattamento individuale;
- Interventi multidisciplinari;
- Partnership per il mantenimento e di sostegno;
La riabilitazione per le malattie croniche è molto efficacie nel migliorare la cura di un
numero di persone che è sempre in aumento. I obiettivi principali sonno:
- Migliorare la qualità della vita attraverso il sostegno all’ autogestione e dell’
autonomia;
- Educazione del paziente;
- Migliorare la capacita funzionale;
- Prevenire e ritardare le complicanze;
- Ridurre i ricoveri ospedalieri;
Il ruolo del fisioterapista nella medicina di iniziativa:
Medicina d’attesa Medicina d’iniziativa
Interviene sul singolo Interviene su gruppi di patologie sulla base della
stratificazione del paziente
Adotta con il paziente programmi terapeutici, in
riferimento a singoli episodi critici su
prescrizione
Interviene sul paziente con una pianificazione
prestabilita in riferimento alla storia di malattia
Lavora principalmente sulla fase acuta e
subacuta
Lavora anche sulla fase cronica
Il suo intervento e focalizzato principalmente al
recupero di funzioni
Il suo intervento e incentrato a sostenere il profilo di
funzionamento attraverso interventi sulla persona e/o
sul suo ambiente anche attraverso tecnologie
assistenziali
Non interviene primariamente nella domanda di
richiesta fisioterapica
Periodicamente e secondo i protocolli contatta il
paziente per monitorare lo stato funzionale, adeguando
gli interventi ai nuovi bisogni
Seppur svolge attività di counseling questa non
e strutturata ne monitorata
Verifica l’aderenza al programma terapeutico e la
comprensione del medesimo da parte del paziente e del
caregiver tramite monitoraggio
Competenze tecniche
- Definire e assegnare i propri interventi sulla base dei bisogni di salute;
- Identificare i profili di funzionamento della persona secondo i principi dell’ICF;
- Erogare prestazioni appropriate in riferimento all’ EMB i termini di efficacia dell’
outcome;
- Aumentare le proprie competenze in materia di scelta di ausili, adattamenti
ambientali, interazione sociale e comunicazione;
- Verificare in itinere l’aderenza al progetto educativo;
- Monitorare i risultati dell’ attività espletata;
Competenze a lavorare in team
- Collaborare alla definizione dei percorsi assistenziali orientati all’ autogestione e
all’ autocura;
- Integrarsi all’ interno del team in questa nuova modalità assistenziale rivolta alla
presa in carico dell’ utente per il recupero delle potenzialità della persona;
Competenze di comunicazione
- Stabilire una relazione d’aiuto atta a sostenere la persona assistita definendo cosi un
progetto educativo efficiente ed efficace;
- Istruire le persone assistite e i familiari per apprendere abilita all’ autocura;
- Utilizzare tecniche di counseling per promuovere la salute;
Competenze gestionali
- Utilizzare in maniera efficiente le risorse e le attività disponibili per il
raggiungimento degli obiettivi;
- Utilizzare strumenti di integrazione per uniformare le modalità operative;
- Evidenziare i problemi organizzativi e collaborare alla loro soluzione;
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