volumen 11, año 11, no. 1

Volumen 11, año 11, No. 1

Enero - Junio 2014

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS

Revista de la Facultad de Ciencias Médicas

3Rev. Fac. Cienc. Méd. Enero - Junio 2014

AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD NACIONALAUTÓNOMA DE HONDURAS

MSC. JULIETA CASTELLANOSRectora Universidad Nacional Autónoma de Honduras, UNAHDRA. RUTILIA CALDERÓNVicerrectora Académica, UNAHMSC. JULIO RAUDALESVicerrector de Relaciones Internacionales, UNAHABOG. AYAX IRÍASVicerrector de Orientación y Asuntos Estudiantiles, UNAHDR. MARCO TULIO MEDINADecano Facultad de Ciencias Médicas, UNAHDR. JORGE VALLESecretario General, Facultad de Ciencias Médicas, UNAH

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CONSEJO DE ADMINISTRACIÓNLicda. María Olimpia Córdova (Coordinadora)Licda. Silvia Acosta (Tesorera)Sec. Johanna Vallecillo

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS

UNAH

REVISTA DE LA FACULTADDE CIENCIAS MÉDICAS

Vol. 11, año 11, No.1Enero - Junio 2014

DESECHOS HOSPITALARIOS,UN ABORDAJE NECESARIO.

Versión impresaISSN 1991-5225

Versión electrónicaISSN 1991-5233

UNIDAD EJECUTORAUNIDAD DE TECNOLOGÍA EDUCACIONAL

EN SALUD (UTES), FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Telefax: (504) 2232-0444Email: [email protected]

Página

EDITORIAL

Los residuos y desechos sólidos hospitalarios 7Dr. Mario Mejía Nuñez

TEMA CENTRAL

Manejo de desechos en: Hospital Escuela Universitario, San Felipe e Instituto Hondureño de Seguridad Social 8Kelyn Y. Sagastume Somoza, Bryan T. Altamirano, Ana Lisseth Solís, José A. Díaz Morales, Olga Romero, Denis Padgett Moncada

ARTÍCULOS ORIGINALES

Prevalencia de anemia drepanocitica en población de la comunidad de San Juan, Yoro 16German L. Zavala, Wilfredo Viera, Gabriela E. Castillo E., Gustavo E. Mejía R., Pamela L. Bustillo V., Elvin R. Fajardo E.,Dinora A. Chinchilla C., Génesis A. Rodríguez R., María G. Valeriano I., Karina Mejía Caballero.

Absceso Post-Inyección en personas que asistieron a la Unidad de Salud La Joya, Tegucigalpa, Honduras 25Iris Tejeda, Ana Gabriela Espinal Palacios, Delia Bernardeth Fontecha Rodríguez, Magín Eduardo Sosa Contreras, Marcela Iveth Fuentes Medina, Ricardo Javier Padgett Murillo

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Imágenes diagnósticas, conceptos y generalidades 34Ilse Raquel Raudales Díaz

CASOS CLÍNICOS

Encefalitis herpética, métodos diagnósticos 43Alex Medina, Jeaneth Bú, Lázaro Molina Sofía Dubón, Ricardo Galeano

INFORMACIÓN GENERAL

Honduras presente en publicación de RESEARCH4 LIFE 48

DIRECTRICES DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS

Instrucciones para los autores 49

CONTENIDO


Editorial

LOS RESIDUOS Y DESECHOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS

El manejo inapropiado de los Residuos y Desechos Sólidos Hospitalarios (RDSH) es un problema creciente en los servicios de salud que incrementa, a su vez, la complejidad de la administración de las basuras en general, en las concentraciones poblacionales.

Los avances de la tecnología y los procesos de reciclaje en Honduras no son suficientes para contener la producción cada vez mayor de desechos, sumado a esto los procedimientos rudimentarios de manejo, la in suficiencia de los espacios y la falta de nuevas plantas de tratamiento de desechos. Aunque se establecen leyes y reglamentos, el mantenimiento real de políticas se ve obstaculizado por dificultades y controversias, que tornan más complejo el panorama; para el caso, aunque hay evidencia científica abundante, no es concluyente respecto a los efectos adversos en la salud por vivir cerca de plantas de manejo de desechos, basureros, incineradores, entre otros.

Hay confusión de aspectos específicos como el manejo diferenciado entre desechos comunes urbanos, industriales y los RDSH, lo que ha generado pérdida de confianza en las autoridades y la comunidad científica, y al final, la población mantiene reacciones de indiferencia como resultado de no valorar los aspectos de percepción de riesgo y de comunicación. Lo que sí resulta evidente, es que los RDSH son un potencial riesgo para la salud y el ambiente, puesto que las actividades hospitalarias generan productos de desecho contaminados por gérmenes o sustancias peligrosas para la salud individual y colectiva(1, 2)

.

Para los hospitales es esencial contar con protocolos diseñados para el manejo de desechos comunes, biológicos y los contaminados por agentes infecciosos o sustancias químicas, así como del comité técnico respectivo y las unidades administrativas que se encarguen del cumplimiento normativo. Sin embargo, la realidad nacional al respecto de los RDSH en hospitales, es deplorable; situación demostrada en estudios como el realizado en marzo 2014, en tres hospitales del municipio del Distrito Central, en los cuales pese a reconocer la existencia de normas y reglamentos, el personal laborante no ejecuta adecuadamente las mismas, exponiéndose ellos y a la población en general al desarrollo de enfermedades de considerable expansión epidémica y de altas tasas de letalidad en poblaciones susceptibles, agravado por las posibles demandas legales ulteriores al daño que pudiera surgir. Es por esto que las políticas deben incluir el mejoramiento de la participación comunitaria y de las autoridades locales.

El diseño y puesta en marcha de un sub sistema de vigilancia en el cumplimiento y ejercicio de buenas prácticas en el manejo de los RDSH, debe incluir los aspectos de observación de infecciones intrahospitalarias, el monitoreo de accidentes laborales y enfermedades profesionales en personal laborante y la ocurrencia de enfermedades en personas hospitalizadas, familiares y visitantes, relacionadas a posible exposición.

EDITORIAL


EDITORIAL

Las autoridades nacionales y locales deben contar con los instrumentos legales, técnicos y administrativos, y dotar de los suficientes insumos, equipos, materiales y recursos humanos, para disponer de un modelo hospitalario que visualice, defina, caracterice, regule y controle la disposición de los RDSH.

Dr. Mario Mejía NúñezMSc en Demografía y Epidemiología aplicada y de campo.

Facultad de Ciencias Médicas, UNAH.

Bibliografía

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RESUMEN

El manejo de los residuos intrahospitalarios es un aspecto que forma parte de la gestión hospitalaria, cuya finalidad es preservar la bioseguridad de los empleados y pacientes en las diferentes áreas, así como la protección del medio ambiente. Objetivo: caracterizar el manejo intrahospitalario de los desechos generados en diferentes áreas de los hospitales: Escuela Universitario, San Felipe y el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS). Material y Métodos: estudio descriptivo sobre el manejo de desechos intrahospitalarios, realizado durante el mes de marzo del año 2014 en las instituciones mencionadas. Se evaluaron las áreas: quirófano, sala de oncología, sala de cirugía, servicio de rayos x y servicio de laboratorio. Se recopilaron los datos mediante la anotación de observaciones hechas por los empleados y los investigadores. Resultados: en las salas de cirugía general se observó inadecuada segregación de los desechos bioinfecciosos. En cada centro hospitalario existen áreas específicas destinadas y señalizadas para el almacenamiento de los desechos previo a su eliminación. En las áreas de rayos x, laboratorio y sala de oncología, se observó inadecuada segregación de los desechos a pesar de existir recipientes rotulados y afiches que brindan ejemplos de segregación adecuada; en el área de quirófano en los tres hospitales, existe una adecuada segregación de los desechos. El transporte interno de los desechos es realizado incorrectamente, no cuenta con un número adecuado de carros especiales para su transporte, de manera que los empleados encargados lo hacen manualmente, exponiéndose a

enfermarse, a sí mismo, otros empleados, pacientes y público en general. Conclusión: el personal está segregando inadecuadamente los desechos, a pesar que cada hospital cuenta con un reglamento establecido para su manejo.

Palabras clave: Separación de residuos sólidos, eliminación de residuos sanitarios, sitios de residuos peligrosos, hospitales.

ABSTRACT

The inside hospital waste handling is an aspect that is part of hospital management, whose purpose is the preservation of the biosafety of employees and patients on the different areas, as in the protection of the enviroment. Objective: describe the inside hospital handling of wastes that are produced in the different areas of the hospitals: Escuela Universitario, San Felipe and Instituto Hondureño de Seguridad Social. Methods and Materials: descriptive study over the handling of inside hospital wastes, performed during March 2014 on the institutions mentioned previously. The following areas were evaluated: operation room, surgery room, oncology room, x-ray room and laboratories. The data was gathered by observations made by employees and the investigators. Results: inadequate segregation of bioinfectious waste was observed in the general surgery rooms. In every hospital center there are specific areas destined and signed for storing the wastes before their disposal. On the x-ray areas, laboratories and oncology rooms, inadequate segregation of wastes was observed even though there are marked containers and signs that give examples of appropriate disposal. On the operation room of the three hospitals, an adequate disposal of the wastes exists. The internal transportation of the wastes is incorrectly done, it has no satisfactory

Tema Central

MANEJO DE DESECHOS EN: HOSPITAL ESCUELA UNIVERSITARIO,SAN FELIPE E INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL

Management of waste in the Hospital Escuela, San Felipe and Instituto Hondureño de Seguridad Social

Kelyn Y. Sagastume Somoza, Bryan T. Altamirano, Ana Lisseth Solís, José A. Díaz Morales, Olga Romero1, Denis Padgett Moncada2

MANEJO DE DESECHOS EN: HOSPITAL ESCUELA UNIVERSITARIO, SAN FELIPE E INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL

1 Médico General Graduado de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras.

2 Médico y Cirujano, Especialista en Medicina Interna; MSc en Enfermedades Tropicales.


number of special cars for its handling. In this way the employees in charge of this task do it manually, exposing themselves to sickness as other employees, patients and general public. Conclusion: the personnel is disposing in an inappropriate way of hospital wastes, even though each hospital count with an established regulation for waste management.

Key words: Solid waste segregation, Medical waste disposal, Hazardous waste sites, Hospitals.

INTRODUCCIÓN

Todo centro de atención en salud es generador de desechos que conforman materiales peligrosos y no peligrosos, productos de la actividad diaria, los cuales presentan riesgo para la salud pública y el medio ambiente al interior y exterior de la institución. El hecho de no contar con un adecuado manejo de los desechos, conlleva a la proliferación de enfermedades y vectores así como promueve la alteración y deterioro de los recursos naturales.(1)

En el área de salud estos desechos son en mayor cantidad, por esta razón, cada hospital deberá contar con un plan de gestión de residuos que comprenda el manejo institucional, tratamiento, transporte y la disposición final en forma adecuada, para no perjudicar la salud de las personas y el medio ambiente. Los comités de salud y seguridad ocupacional son una herramienta importante en la gestión de salud y seguridad ocupacional de quienes laboran en los centros hospitalarios, así como de las personas que reciben atención médica. (2-4)

Los desechos comunes no son peligrosos y son generados por la actividad humana, incluyen: papel, plástico y restos de alimentos. Los desechos bioinfecciosos como: agujas, algodones y gasas con fluidos corporales, sangre, partes provenientes del cuerpo humano y químicos tóxicos son generados en establecimientos de salud y son peligrosos, ya que pueden afectar la salud humana, el aire, el suelo y los ecosistemas. El manejo de los residuos intrahospitalarios es un aspecto relevante en la organización hospitalaria, fomenta el interés por el desarrollo de la seguridad y salud de los empleados, la protección al medio ambiente y la calidad en los servicios de salud destinados al paciente.(5)

Para almacenar temporalmente los desechos en un lugar específico es necesario clasificarlos e identificarlos según el tipo, separando los desechos comunes en bolsas negras y los desechos bioinfecciosos en bolsas rojas para su eliminación posterior. A medida se conoce la realidad actual sobre el manejo de desechos, se puede dar paso a sugerencias para el mejoramiento continuo de estos procesos que ocurren diariamente.

Para este trabajo es importante el conocimiento de la simbología y manejo en la segregación de los desechos y el significado de cada bolsa de color por parte del personal hospitalario, además de los reglamentos y códigos para una segregación adecuada de los desechos. Las disposiciones y normas aplican a todas las personas que generan, manipulan, transportan, almacenan y entregan para su disposición final residuos hospitalarios y similares, también al personal encargado de desarrollar las actividades de limpieza y desinfección.(6)

En los centros hospitalarios, el personal de salud, los pacientes y demás personas que se hallan en la institución, se exponen a diversos riesgos durante la manipulación y el transporte de residuos bioinfecciosos. Aun cuando existen medidas de bioseguridad establecidas por organismos nacionales e internacionales, en la práctica laboral se siguen presentando riesgos; esto obedece a diversos factores, entre ellos, la falta de capacitación sobre el tema, escasa supervisión y carencia de insumos.(2,7)

Las medidas de bioseguridad a seguir por parte del personal de limpieza y mantenimiento consta de lo siguiente: examen físico pre-ocupacional, los empleados deben tener cobertura ya sea por el IHSS o instituciones privadas, carnet de vacunación completo, uso de equipo de protección (guantes, mascarillas, gabachas, gorras y protección ocular) y lavado de manos después de finalizar sus labores.(8)

El reglamento de la Secretaría de Salud posee información importante sobre el manejo de desechos intrahospitalarios y bioseguridad para el personal encargado de manipular los desechos.(8)

El objetivo de esta investigación es caracterizar el manejo intrahospitalario de los desechos generados en diferentes áreas de los hospitales: Escuela Universitario, San Felipe y el IHSS de Tegucigalpa,



a través de la descripción de todos los hallazgos encontrados mediante la observación al momento de realizar la visita a las respectivas instituciones. Esta experiencia pretende exponer la situación actual, señalando las ventajas o dificultades que presenta cada centro hospitalario, comparándoles en cuanto al manejo de desechos.

El protocolo de investigación fue aprobado por los Comités de Ética y Bioética Médica de la Unidad de Investigación Científica (UIC) de la Facultad de Ciencias Médicas y por el Comité de Ética del IHSS. También se solicitó autorización a todos los participantes para la realización del estudio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo sobre el manejo de desechos en los siguientes centros hospitalarios: Hospital Escuela Universitario, Hospital San Felipe y el IHSS de Tegucigalpa, en las siguientes áreas: quirófano, sala de oncología, sala de cirugía, servicio de rayos x y servicio de laboratorio. Se planteó una comparación sobre el manejo, eliminación, transporte y tratamiento de los desechos generados en los tres centros hospitalarios.

La recolección de la información se obtuvo durante una visita a cada centro hospitalario en el mes de marzo del año 2014. Para registrar la información se utilizó un instrumento tipo encuesta con preguntas abiertas y cerradas, acerca del manejo de desechos intrahospitalarios y el conocimiento de los reglamentos establecidos, ya sea por parte de la Secretaria de Salud o reglamentos internos propios de la Institución, dirigidas a los empleados (médicos, enfermeras, técnicos de laboratorio y rayos x), dos empleados por cada una de las áreas incluidas en el estudio.

Luego de entrevistar al personal encargado de cada área, se procedió a verificar mediante la observación el manejo de los desechos intrahospitalarios por parte de los investigadores.

RESULTADOS

En la sala de cirugía general del Hospital Escuela Universitario, se observó una inadecuada segregación

de los desechos por parte de los médicos que laboran en las áreas seleccionadas para la investigación, quienes durante la visita médica para la evaluación de los pacientes depositan los desechos bioinfecciosos en los recipientes destinados para desechos comunes. Existe espacio para el almacenamiento intermedio de los desechos por un periodo de tres horas, el área está señalada y se encuentra aislada. Hay disponibilidad de carros de tracción manual que transportan los desechos comunes y bioinfecciosos hacia el almacén temporal, los cuales son eliminados mediante transporte externo. Cuadro No.1

En la sala de cirugía del Hospital San Felipe, se observó la inadecuada segregación de los desechos, los comunes estaban mezclados con los bioinfecciosos, las bolsas con los desechos no estaban rotuladas, no había un espacio destinado para el almacenamiento intermedio de los desechos. Se dispone de carros de tracción manual para su transporte Cuadro No. 1

En la sala de cirugía general del IHSS, existen bolsas rojas para desechos bioinfecciosos y bolsas negras para los desechos comunes, sin embargo, estos son segregados inadecuadamente, ya que se encontraron mezclados sin importar el color de la bolsa. Existe espacio para el almacenamiento intermedio pero el área no está señalizada y se encuentra enfrente de las gradas de circulación general.

En los tres centros hospitalarios existen pocos carros de tracción manual, las bolsas son llevadas por el personal de aseo usando sus manos y las mismas vías de circulación por donde transitan los pacientes, visitantes y empleados. La compañía privada encargada elimina los desechos hospitalarios transportándolos fuera de las instalaciones de cada centro a su destino final y provee todo el equipo de protección a los empleados que laboran para dicha empresa.

En los diferentes servicios de rayos x de los tres hospitales, hay bolsas rojas, negras y recipientes para los diferentes tipos de desechos, existe una segregación inadecuada por el personal, ya que se observó mezcla del material común y bioinfeccioso en recipientes con bolsas negras, también material cortopunzante eliminado en bolsas destinadas para los desechos comunes. El reactivo sobrante para revelar las radiografías en el cuarto obscuro es depositado



directamente al drenaje común. Las bolsas de desechos son transportadas manualmente ya que no hay carros de tracción manual.

En los tres hospitales en los diferentes servicios de laboratorio, existe una segregación inadecuada de desechos; hay material común y bioinfeccioso combinado, el material cortopunzante es depositado en las bolsas rojas y negras, a pesar de poseer contenedores para cortopunzantes. Los líquidos como orina, sangre y reactivos se desechan directamente por el drenaje que conduce a las aguas negras. No existe almacenamiento intermedio, ni carros de tracción manual; las bolsas son recogidas por el personal de aseo y transportadas manualmente hasta el almacenamiento temporal. En el IHSS emplean bolsas amarillas donde se eliminan los sobrantes de reactivos, no obstante se observó desechos comunes en su interior. Cuadro No. 1

En el interior de los diferentes quirófanos de los hospitales del estudio, se encontró bolsas color rojo en los basureros; en los sanitarios, vestidores y áreas de descanso, los basureros tienen bolsas de color negro.

Existen áreas de almacenamiento intermedio en el interior de los quirófanos donde los desechos permanecen un mínimo de tres horas, previo a su transporte al almacén temporal. En ocasiones los desechos permanecen por más de seis horas. El personal de aseo acude tres o más veces al día a recoger los residuos que son transportados en carros de tracción manual.

En los hospitales, Escuela Universitario y San Felipe, los miembros amputados son llevados a la morgue, donde permanecen en refrigeración; sí estos no son reclamados por los familiares del paciente son sepultados en una fosa común. Mientras que en el IHSS cuando el triturador de desechos se enciende en horario matutino los miembros amputados son depositados en su interior para su eliminación.

En los tres hospitales en las diferentes salas de oncología los desechos son segregados inadecuadamente, ya que se encuentran en las bolsas rojas desechos comunes junto con los desechos bioinfecciosos; las bolsas no están rotuladas y no existe espacio para el almacenamiento intermedio. No existen carros de tracción manual, las bolsas son llevadas directamente por el personal de aseo; los residuos de los medicamentos para quimioterapia son depositados en bolsas de color rojo. El área de almacenamiento temporal, es una bodega exclusiva, aislada, no inundable, en donde se almacenan los desechos de manera transitoria en espera de su recolección y transporte externo. En los tres centros hospitalarios estos espacios existen y se encuentran señalizados pero no aislados, debido a que contiguo a estas áreas se estacionan vehículos pertenecientes al personal que labora en estas instituciones.

En el tratamiento de los desechos en los hospitales Escuela y San Felipe, existe desinfección química con diferentes tipos de bactericidas (cloro, fenol, ácido acético) tanto en las áreas de almacenamiento como en los contenedores que transportan los desechos; se cuenta con autoclave para esterilización de materiales. En el IHSS existe desinfección química con bactericidas para las áreas de almacenamiento y los contenedores que transportan los desechos; no hay desinfección química del triturador, ya que maneja temperaturas elevadas, de manera que los desechos salen estériles, una vez finalizado el proceso, se confirma por medio del cultivo en el laboratorio que no hubo crecimiento bacteriano; también se cuenta con autoclave para la esterilización de materiales.

Para la recolección y el transporte externo, los camiones que trasladan los desechos sólidos en los hospitales Escuela y San Felipe cuentan con un depósito grande y techado, por lo que no hay riesgo de que resbalen o se dañen las bolsas. El depósito del camión se encuentra rotulado con la simbología respectiva excepto el camión del IHSS. Todos los camiones cierran el depósito con llave y transportan únicamente residuos hospitalarios.



Cuadro No 1: Contraste entre los tres centros hospitalarios concernientes al manejo de desechos


MANEJO DE DESECHOS HOSPITAL ESCUELA HOSPITAL SAN FELIPE IHSS

-La institución posee un reglamento para el manejo de desechos peligrosos SI SI SI

-Tipo de desecho que genera inicialmente Comunes y peligrosos Comunes y

peligrosos Comunes y peligrosos

-Se segregan adecuadamente los desechos NO NO NO

-Poseen un depósito general de desechos con las condiciones adecuadas NO SI NO

-Periodo en que se desocupa y desinfecta el depósito general Diariamente Día de por medio Diariamente

Dónde se depositan los desechos generados

Bolsas negras (desechos comunes)



Bolsas Rojas (desechos bioinfecciosos)

Recipientes sellados (punzocortantes)

-Brindan tratamiento especial a los desechos bioinfecciosos NO NO SI

-El personal posee equipo de protección para manipular desechos SI SI SI

-Poseen carros de tracción manual para transporte interno SI SI SI

-Se desinfectan los carros de tracción manual y el camión de transporte externo

SI SI SI

-Tipo de desechos sólidos eliminados finalmente Comunes y peligrosos Comunes y

peligrosos Comunes

-Tipo de desinfección que posee el centro hospitalario Química, autoclave Química, autoclave

Química, autoclave y triturador más

esterilizador de desechos

bioinfecciosos

Bolsas Rojas (desechos

bioinfecciosos)

Bolsas Rojas (desechos

bioinfecciosos)

Recipientes sellados (punzocortantes, sangre y

algunos reactivos de laboratorio)

Drenaje (orina, heces, reactivos de rayos x y

algunos de laboratorio)

Bolsa amarilla (residuos de fármacos y

reactivos)Recipientes sellados

(punzocortantes)

Drenaje (sangre, orina, heces,

reactivos de rayos x y de laboratorio)

Drenaje (sangre, orina, heces, reactivos de

rayos x)


DISCUSIÓN

Los tres centros hospitalarios poseen un reglamento que rige las normas y lineamientos referentes al manejo de desechos hospitalarios. Los hospitales Escuela y San Felipe utilizan el reglamento de la Secretaría de Salud del año 2008, el cual aborda brevemente la temática de los desechos.(8) El reglamento del IHSS plantea las normas para cada una de las áreas, sin embargo en nada ayuda poseer lineamientos sobre la eliminación y manejo de desechos sí estos no se cumplen, puesto que los tres centros tienen sus fallas, especialmente en la segregación. El personal encargado de cada área visitada afirmó tener conocimiento de los lineamientos para el manejo de los desechos, pero no es suficiente conocer los reglamentos, es necesario llevarlo a la práctica en las diferentes áreas de trabajo. El simple hecho de segregar los desechos inadecuadamente depositando una aguja de jeringa o un bisturí en las bolsas puede provocar daño en el personal encargado de la eliminación de los desechos, aunque los accidentes relacionados por residuos cortopunzantes son poco frecuentes, son los que tienen mayor potencial de riesgo, razón por la cual se capacita al personal.

Todos los servicios y/o unidades del establecimiento de salud deben contar con los materiales e insumos necesarios, para la eliminación de los residuos sólidos de acuerdo a la actividad que ellos realicen; todo el personal debe participar de manera activa y consciente en colocar los residuos en los recipientes correspondientes.(9)

Los tres centros generan desechos sólidos comunes y peligrosos; es tarea del personal que labora en cada área etiquetar las bolsas que contienen los desechos que generan diariamente, esto es importante para el manejo correcto y para seguridad de aquellos que manejan estos residuos. Cabe mencionar que sólo en el IHSS se procesan los desechos bioinfecciosos convirtiéndolos en sólidos comunes, ya que posee una máquina trituradora que esteriliza con vapor.

En el caso del IHSS aunque genere grandes cantidades de desechos sólidos, se tiene la seguridad que no ponen en riesgo a las personas de contraer alguna enfermedad transmisible. Lo idóneo sería que cada centro posea su equipo especial para tratar los desechos, aun cuando la compra como el mantenimiento de estos es sumamente costosa.

Los desechos sólidos se están segregando inadecuadamente en los tres centros hospitalarios y lamentablemente es el personal quien falla (médicos, enfermeras, técnicos en laboratorio y rayos x). Se pudo observar que los desechos se encontraron mezclados sin considerar el color de la bolsa. Es de conocimiento básico para el personal que labora en las diferentes áreas el significado de los colores de las bolsas y qué debe depositarse en ellas. Para el proceso de segregación, no existe una estandarización en cuanto a las características de envases o recipientes en que debe ser desechado cada tipo de residuos y mucho menos en la rotulación que estos deben tener. La gran mayoría se colocan en bolsas transparentes o de basura negra, en recipientes plásticos con o sin tapa.(10)

En los tres centros hospitalarios existe material educativo publicado para conocimiento del personal que labora y del público en general, no obstante la segregación es el principal problema que se pudo observar durante las visitas.

El transporte interno de desechos se realiza con carros de tracción manual (contenedores o barriles) rotulados, se observó que en muchos lugares los desechos eran transportados por el personal de aseo manualmente, las bolsas con los desechos eran transportadas por varias rutas permitiendo la exposición de los residuos y peligro de contaminación a los pacientes, familiares y visitantes. Al no contar con carros de tracción manual los desechos pueden transportarse manualmente, de preferencia en un recipiente plástico de fácil manejo para el personal y evitar así en lo posible el contacto con las personas.(11)

Los desechos líquidos que se generan en el área de laboratorio y rayos X son eliminados directamente al drenaje, los cuales desembocan en los afluentes cercanos al área, aumentando la polución del agua y a la vez repercute en la salud de las personas. La sangre y la orina reciben tratamiento con cloro previo a su eliminación por la cañería. Los sobrantes de reactivos de laboratorio y de rayos X son eliminados sin tratamiento.

Los problemas asociados a los residuos generados por los centros hospitalarios, deben considerarse un motivo de preocupación por las autoridades pertinentes y el respectivo personal en donde se generan dichos residuos, debido al amplio espectro de peligrosidad



que pueden provocar, que comprende la potencial propagación de enfermedades infecciosas, riesgos en el medioambiente y los diferentes ecosistemas. Es por ello que la problemática trasciende el campo de la salud e involucra aspectos sociales, económicos y ambientales.

El manejo inadecuado de los residuos hospitalarios representa un riesgo para las personas y el medio ambiente por la presencia de residuos infecciosos, tóxicos, químicos y objetos cortopunzante y principalmente, provoca una gran inquietud la percepción que se tiene del riesgo que pueden producir estos desechos en la población general y el medio ambiente.

Es fundamental que cada institución tome conciencia de la importancia de este proceso y direccione el personal necesario para su manejo, de acuerdo a la estructura organizativa de estas entidades públicas y por tanto corresponsables de que se cumpla con las normativas establecidas, ya que todas son responsables directas de la forma en que internamente se manejan los desechos que generan. (12)

La limitante que impide el cumplimiento de la normativa consiste en la “segregacion inadecuada” de los desechos sólidos. Es lamentable enterarse que el personal encargado de cada área, a pesar de estar conscientes, saber el significado de cada bolsa y qué tipo de desecho debe eliminarse, no presten importancia y mezclen los desechos infecciosos, comunes y cortopunzante.

Conclusiones

El personal está segregando inadecuadamente los desechos a pesar que cada hospital cuenta con un reglamento establecido para su manejo.

El IHSS posee lineamientos propios para cada una de las áreas hospitalarias y cuenta con el servicio de la trituradora y esterilizadora de desechos bioinfecciosos.

Recomendaciones

• Dar cumplimiento a los reglamentos sobre desechos que posee cada institución.

• Proponer un plan de acción que permita la aplicación de los procedimientos relacionados con el manejo adecuado de los desechos intrahospitalarios.

• Mejorar el manejo mediante capacitaciones dirigidas al personal sobre el tema y las medidas de seguridad al momento de manipular y eliminar los desechos.

Agradecimiento

A la Dra. Eleonora Espinoza por habernos apoyado durante toda nuestra investigación.

BIBLIOGRAFÍA

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13. Ecuador. Ministerio de Salud Pública. Manejo Integral de Desechos Hospitalarios: una nueva visión para proteger la salud y el ambiente. Experiencia de implementación y lecciones aprendidas del cantón Esmeraldas. Esmeraldas, Ecuador: La Secretaría; 2009.



RESUMEN

La anemia drepanocitica es una hemoglobinopatía hereditaria, considerada un trastorno recesivo autosómico, se caracteriza por producción de hemoglobina defectuosa. Objetivo: establecer la prevalencia de anemia drepanocitica y algunas características de las personas que la padecen en la comunidad de San Juan, Yoro. Material y Métodos: estudio descriptivo de corte transversal; la población fue de 488 personas y la muestra de 220. La unidad de estudio fue seleccionada aleatoriamente. El estudio se desarrolló en tres momentos; Fase I: comprendió la organización de material y reactivos necesarios para realizar la prueba de inducción de drepanocitos. Fase II: incluyó la recepción de muestras, homogenización de las mismas con ayuda de un mezclador hematológico y la realización de hemograma completo, así como el montaje de la prueba de inducción de drepanocitos y observación microscópica de la prueba realizada. Fase III: comprendió el reporte de resultados en boletas de exámenes. Para la recolección de datos el grupo de trabajo se capacitó para la toma de la muestra de sangre, misma que fue realizada por un microbiólogo del Hospital Escuela Universitario. Se elaboró y aplicó a la muestra poblacional un instrumento tipo encuesta, con preguntas abiertas y cerradas. Resultados: la prevalencia de anemia drepanocitica fue de 10.4%, la relación femenino/masculino fue 1:1.3; la edad de los positivos fue: 10 de 16-45(43.5%), años 8 de 6-15(34.8%) años y 5(21.7%) de 46 y más. El 30.4% de la población con anemia perniciosa, poseían escolaridad de secundaria incompleta y el 26.1%

percibían ingresos económicos. Conclusión: La prevalencia de la enfermedad encontrada es similar con la registrada por la Secretaría de Salud, predominó en el sexo masculino y se encontró en población mayor de 50 años, lo que podría indicar que la esperanza de vida ha mejorado en las personas con anemia drepanocitica.

Palabras clave: anemia drepanocitica, prevalencia, prueba de inducción.

ABSTRACT

Sickle cell anemia is an inherited hemoglobinopathy, considered an autosomal recessive disorder characterized by defective production of hemoglobin. Objective: To establish the prevalence of sickle cell anemia and some characteristics of people who suffer in the community of San Juan, Yoro. Material and Methods: A descriptive cross-sectional study; the population was of 488 people and a sample of 220. The study unit was selected randomly. The study was conducted in three stages: 1.-Phase I: included the organization of materials and reagents needed for testing sickle cell induction. 2.- Phase II included the reception of samples, standardization of those samples using a hematology mixer and performing complete blood count, and the assembly of sickle cell induction test and microscopic observation of the test. 3. Phase III: includes reporting of test results on cards. For data collection, the team was trained for taking the blood sample by a microbiologist of the “Hospital Escuela Universitario”. A survey with open and closed questions was developed and applied to the sample population. Results: The prevalence of sickle cell anemia was 10.4%, the male / female ratio was 1: 1.3; the age of positives was: 10 of 16-45 years (43.5%), 8 of 6-15 (34.8%) and 5 of 46 and older (21.7%).

Artículo Original

PREVALENCIA DE ANEMIA DREPANOCITICA EN POBLACIÓNDE LA COMUNIDAD DE SAN JUAN, YORO

Prevalence of sickle cell disease in population of the community of San Juan, Yoro

German L. Zavala, Wilfredo Viera, Gabriela E. Castillo E., Gustavo E. Mejía R., Pamela L. Bustillo V.,Elvin R. Fajardo E., Dinora A. Chinchilla C., Génesis A. Rodríguez R., María G. Valeriano I., Karina Mejía Caballero2

1 Profesor del Departamento de Salud Pública, FCM-UNAH

2 Alumnos del quinto año de la Carrera de Medicina de la FCM-UNAH.

PREVALENCIA DE ANEMIA DREPANOCITICA EN POBLACION DE LA COMUNIDAD DE SAN JUAN, YORO


The 30.4% of people with pernicious anemia had incomplete high school education and 26.1% earned income. Conclusion: The prevalence of the disease is similar to that registered by the Secretary of Health: predominated in males and population over 50 years, which could indicate that life expectancy has improved in people with sickle cell anemia.

Keywords: sickle cell anemia, prevalence, induction test.

INTRODUCCIÓN

La Anemia Drepanocitica (AD) es una hemoglobinopatía hereditaria, caracterizada por producción de hemoglobinas defectuosas.(1) En 1910, Herrick describió el primer caso de drepanocitosis.(2) La deformación drepanocitica de los eritrocitos en vitro fue observada por Emmer en 1917. Hahn y Gillespie (1927) comprobaron que este fenómeno se debía a la disminución del oxígeno del plasma. En 1949 Pauling y colaboradores examinaron las propiedades fisicoquímicas de la hemoglobina en individuos normales y en pacientes con el rasgo falciforme o con anemia drepanocitica y realizaron pruebas electroforéticas.(3) La palabra falciforme significa en forma de hoz el cual es un instrumento para cortar hierba, tiene una hoja en forma de medialuna a diferencia de los glóbulos rojos normales que tienen forma de disco y se ven como rosquillas sin agujero en el centro.(4,5)

La genética de la hemoglobina S ha sido estudiada y se conoce que el componente proteico de la hemoglobina está formado por 4 subunidades, 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta del tipo de las globinas. El gen para la beta globina está localizado sobre el cromosoma 11, p15.5 y tiene 475 variantes alélicos, este es un miembro de la familia de los genes de la globina, responsable del transporte de oxígeno. Otros miembros de la familia de este incluyen a alfa, gamma, delta, épsilon y zeta genes de globina. Estos genes son regulares y se presentan en un tiempo específico durante el desarrollo de la vida del ser humano.(3) Las hemoglobinopatías clínicamente significativas se deben a mutaciones en el gen de la globina beta (β). Las propiedades fisicoquímicas anormales de la hemoglobina drepanocitica resultante (HbS) son responsables de la enfermedad drepanocitica(1) o de la formación de los glóbulos rojos falciformes.

La Anemia de Células Falciformes (ACF) es una enfermedad hereditaria con un patrón de herencia autosómica recesiva, causada por una mutación que origina una hemoglobina anormal, la hemoglobina S, que está presente en forma homocigótica o en forma heterocigótica con otros alelos anormales del locus de la cadena beta globina, uno de los componentes de la molécula de hemoglobina. La Hemoglobinopatía SS (HbSS) y la Hemoglobinopatía SC (HbCS) son formas clínicas y genéticas de la anemia falciforme. La persona con HbSS ha heredado un alelo S de cada uno de sus padres. La persona con HbSC ha heredado de uno de sus padres un alelo S y de otro un alelos C. El alelo A es normal de la cadena beta globina.

Las personas que tienen un alelo A, y otro S, son denominados portadores sanos de hemoglobina S (HbAS) y las que tienen un alelo A y otro C, son denominados portadores sanos de Hemoglobina C (HbAC). Además se utiliza el término rasgo falciforme, en el primer caso y el rasgo de la Hemoglobina C, en el segundo. Los portadores sanos son asintomáticos en condiciones normales, pero tienen una probabilidad de 50% de transmitir a sus hijos cada uno de sus alelos para este gen.(6)

Cuando se plantea la genética de la anemia de células falciformes, se relaciona así: si un progenitor es portador de HbS (rasgo falciforme) y el otro no, lo probable es que la mitad de los hijos sean portadores de hemoglobina S y la otra mitad sanos. Ninguno de los hijos tendrá enfermedad falciforme por hemoglobina S.(3)

La ACF es considerada como una de las múltiples enfermedades que se asocian a enfermedades cardiovasculares, se ha considerado la interacción entre hematíes falciformes y endotelio, los glóbulos rojos falciformes no son flexibles y forman tapones en los vasos sanguíneos pequeños, produciendo una interrupción de la circulación de la sangre que pueda dañar los órganos de cualquier parte del cuerpo. Se ha demostrado que el componente hemo de la hemoglobina tiende a liberarse de la proteína debido a episodios repetidos de la polimerización de la hemoglobina S. Algunos de estos grupos hemo libre tienden a alojarse en la membrana de los hematíes, el hierro de este grupo promueve la formación de componentes lipídicos y proteicos de la membrana de los glóbulos rojos, produciendo su destrucción (Hemolisis). Por tanto se considera que una de las características más



importantes de la anemia drepanocitica es la vaso-oclusión que es particular de la HbS, la vaso-oclusión se inicia y se mantiene por la interacción entre las células deformadas por la polimerización de la HbS del endotelio de los vasos y algunos constituyentes del plasma. La desoxigenación de las células con hemoglobina S produce salida de potasio de los glóbulos rojos, lo cual aumenta la densidad de los glóbulos y la tendencia de la hemoglobina S a polimerizarse,(3) este cambio causa un aumento de la adhesión entre el eritrocito y la célula endotelial. La disfunción se caracteriza por la reducción de la biodisponibilidad de óxido nítrico, estrés prooxidativo y proinflamatorio, coagulopatía que dan lugar a inestabilidad vasomotora y produce finalmente vasculopatía proliferativa.(7)

El descubrimiento de la hemoglobinopatía en el ámbito de la salud pública ha llevado a dilucidar patrones electroforéticos convencionales que antes confundían el diagnóstico clínico, así como a clasificar perfiles hereditarios complejos y a investigar diversas poblaciones humanas desplazadas a nuevos continentes.El análisis del ADN de diversos individuos en distintas poblaciones ha puesto de manifiesto que existen mutaciones productoras de polipeptidos cuya secuencia de aminoácidos esta alterada (por ejemplo, variante de la Hb) y también diferencias en la secuencia de nucleótidos que no alteran la secuencia del gen.

Se han descrito polimorfismos “públicos” que son comunes a todos los grupos étnicos y otros denominados “privados” que son característicos de una raza determinada. La identificación en el nivel genético molecular del polimorfismo del gen βs ha permitido estudiar los patrones culturales y migratorios de pueblos africanos, afroamericanos y asiáticos. Es bien sabido que el flujo genético de la HbS a las Américas proviene exclusivamente de África, a excepción de una pequeña fracción aportada por inmigrantes europeos.

La prevalencia de HbS en la población negra y negroide de América Latina es variable, para el caso en Brasil es de 6.2%, Colombia 11.9%, Costa Rica 8.1%, Cuba 6.1%, México 11.2%, Panamá 16.0% y Honduras 10.0%. Dentro de un mismo país se encuentran diferencias étnicas y esto se relaciona con la procedencia de las migraciones, algunos grupos humanos procedían de lugares donde existía una alta prevalencia del haplotipo o en caso contrario a una baja prevalencia por tanto se establecía en el país diferencias

en cuanto a la prevalencia de hemoglobina S, por el fenómeno de la migración.(8)

La mayor concentración del gen para la drepanocitosis se presenta en la población negra en el África ecuatorial y oeste central; el cromosoma más común βs fue encontrado en Benín (Nigeria) y África oeste central. En Europa y Asia se presenta en países de la cuenca mediterránea, como Turquía, Grecia, Italia, España y Oriente Medio, así como en los países árabes y en la India Oriental. En América se presenta en los Estados Unidos, en el Caribe, América Central y del Sur(3, 8).

La evolución clínica de la ACF no sigue un solo curso. Algunas personas tienen síntomas leves y otros tienen síntomas muy serios; pero el problema básico es el mismo: los glóbulos rojos en forma alargada y encovada, tienden a quedarse atascados en los estrechos vasos sanguíneos, obstruyendo la corriente sanguínea, por tanto los problemas de salud que presentan las personas proceden de la anemia grave, de las complicaciones, de las oclusiones vasculares y de la bilirrubinemia crónica. Las crisis oclusivas vasculares llamadas también crisis dolorosas, representan episodios de lesión hipoxica e infarto asociado con dolor intenso. El dolor que se presenta en las personas con ACF es principalmente nociceptivo debido a la isquemia tisular y vaso-oclusión de las microcirculación y cuando es agudo parece ser la necrosis avascular de la medula ósea.( 1,5,7,9, 10 )

MATERIAL Y MÉTODOS

Tipo de estudio: descriptivo retrospectivo de corte transversal. La población fue de 488 personas mayores de 6 años de la comunidad de San Juan, Yoro. La muestra fue de 220 personas, calculada con fórmula de prevalencia conocida, el método de muestreo fue aleatorio simple. Se organizó el trabajo en varios momentos: 1) Planificación y organización de las actividades en la comunidad, solicitud de apoyo a organizaciones y autoridades comunitarias para promocionar la investigación. 2) Organización de las actividades intramuros; el local de trabajo se dividió en tres áreas para el llenado de encuestas, la toma de peso, talla y extracción de la muestra de sangre. A cada persona se le explicó el procedimiento a seguir y se solicitó permiso en forma verbal para participar en el estudio. El grupo de trabajo se capacitó para la toma de muestra de sangre, la cual fue realizada por



un microbiólogo del Hospital Escuela Universitario. Una vez recolectadas las muestras de sangre fueron transportadas al laboratorio del Hospital Manuel de Jesús Subirana de Yoro. 3) El procedimiento para el diagnóstico de drepanocitosis se dividió en tres fases: Fase I: comprendió la organización de material y reactivo necesario para realizar la prueba de inducción drepanocitos. La limpieza automatizada del equipo hematológico (Cell dyn 1800), la revisión de microscopio (Olimpus CX21) y la recolección de muestra mediante venopunciòn (utilizando tubo Vacutte con EDTA con capacidad para 5ml de sangre) fue realizada por el personal auxiliar del laboratorio del Hospital.

Fase II: incluyó la recepción y la homogenización de las muestras con ayuda de un mezclador hematológico, realización de hemograma completo, el montaje de la prueba de inducción de drepanocitos, realizada de forma individual (en un porta objeto se agregó una gota de meta bisulfito de sodio más una gota de sangre total de cada persona, extraída con un capilar y cubierta con un cubre objeto); las muestras fueron incubadas posteriormente, así como la observación microscópica de la prueba de inducción. Este procedimiento se inició cuatro horas después de haber iniciado el proceso de incubación.

Fase III: comprendió el reporte de los resultados, mediante el llenado de las boletas de solicitud de exámenes de cada persona que el laboratorio exige para el control de exámenes realizados, por lo tanto se anota en la boleta el diagnóstico obtenido. Al final se hizo

entrega de los resultados a las personas incluidas en el estudio.

El análisis de datos se realizó en los programas de Epi-Info 2005, versión 3.3.2 y Microsoft Office Excel 2004. El análisis estadístico que se utilizó fue el Test de chi cuadrado.

RESULTADOS

De la muestra estudiada (220), la frecuencia de anemia drepanocitica encontrada fue 23(10.4%). La distribución por edad de la población que resultó positivo en la prueba de laboratorio fue mayor en el rango de 16-45 con 10(43.5%) en relación con la población mayor de 46 años con 5(21.7%). No se encontró significación estadística. La población masculina fue la más afectada, con 13(56.5%). En lo referente a la escolaridad, se encontró similares resultados en las personas que tenían educación primaria completa e incompleta así como secundaria incompleta 7(30.4%). De acuerdo al estado civil de la población, se encontró que 10(43.5%) eran solteros, 8(34.8%) hacían vida marital en unión libre y 3(13%) casados. En ninguna de estas variables estudiadas se encontró significancia estadística. De la población estudiada 186(85.8%) no tenían ingreso económico y 23 de ellas fueron positivos al examen para AD, se encontró que 6(26.1%) personas al momento del estudio tenían ingresos monetario, siendo significativo para la prueba de X², OR 5.7 y Ra 49%. Cuadro No. 1



Para la primera línea familiar con rasgos hereditarios positivos, se encontró que 6(75%) fueron positivos para la prueba AD, la prueba de X² fue altamente significativa, con un OR 5.6. Se indagó en la población estudiada si eran hijos de padres en la cual uno de ellos

padecía la enfermedad drepanocitica, 13(11%) fueron hijos de padres con la AD y fueron positivos para la prueba. No se encontró significación estadística. Cuadro No.2

Cuadro No 1 Distribución de características generales de población con anemia drepanocitica en la comunidad de San Juan, Yoro, febrero 2012

Cuadro No 2. Resultados positivos de AD en familiares deprimera línea e hijos de personas que padecían la Anemia


Variable Indicador Anemia

Estadístico P Sí No Anemia drepanocitica 23(10.4%) 197(90%) Sexo

M F

10(43.5%) 13(56.5%)

58(29.4%) 139(70.6%)

X²=1.90 OR=0.21

P>0.05 ns

Edad 6-15 16-45 46 y +

8(34.8%) 10(43.5%) 5(21.7%)

74(37.6%) 75(38.1%) 48(24.3%)

X²=0.26 P>0.05 ns

Escolaridad Ninguna Primaria inc. Primaria com. Secundaria inc. Secundaria com. Universidad

1(4.4%) 7(30.4%) 7(30.4%) 7(30.4%) 0 1(4.4%)

10(5.1%) 105(53.3%) 48(24.4%) 29(14.7%) 4(2%) 1(0.5%)

X²=9.23 P>0.05 ns

Estado civil Casado Soltero Unión libre Viudo

3(13%) 10(43.5%) 8(34.8%) 2(8.7%)

27(13.7%) 108(54.8%) 52(26.4%) 10(5.1%)

X²=1.526 P>0.05 ns

Ingreso económico Si No

6(26.1%) 17(73.9%)

28(14.2%) 169(85.8%)

X²=45.110 OR=5.7 Ra=49%

P<0.01 **

Variable

Indicador

Anemia Estadístico

P Si No

Familiar de primera línea para AD

Si No

6(75%) 2(25%)

17(8%) 195(92%)

X²=36.950 OR=5.6 Ra=12%

P<0.01 **

Hijos de personas con AD Si No

13(11%) 105(89%)

10(10%) 92(90%)

X=0.086 OR=0.44 Ra=54%

P>0.05 ns

Variable Indicador Anemia Estadístico P Sí No

Ingestión de bebidas alcohólicas

Si No

3(13%) 9(4.6%) 20(87%) 188(95.4%)

X²=2.87 OR=.61 Ra=0.02%

P>0.05 ns

Tabaquismo

Si No

2(8.7%) 3(1.5%) 21(91.3%) 194(98.5%)

X²=4.77 OR=0.67 Ra=2.2%

P>0.05 ns


Sobre los hábitos tóxicos al momento de la investigación, se encontró que 3(13%) de las personas positivas para la prueba de AD ingerían bebidas alcohólicas; 2(8.7%) practicaban el tabaquismo; no se encontró significación para

ambos hábitos. Cuadro No. 3. Se indagó también a las personas con AD sobre el conocimiento que tenían de esta patología sanguínea, 10(43%) de ellas respondieron tener conocimiento y 13(57%) refirieron no conocer la patología.


Cuadro No. 3 Hábitos tóxicos de la población estudiada

Sobre las manifestaciones clínicas que sufrían al momento de la investigación, 2(9%) mencionaron dolor óseo como único síntoma, sin embargo otras

personas presentaban disnea, fatiga, palidez, ictericia, fiebre y retraso del crecimiento; 5(22%) no presentaron síntomas; se encontró un caso con dolor abdominal. Gráfico No. 1

+ Otras manifestaciones: Disnea, fatiga, palidez, ictericia, fiebre, retraso.

DISCUSIÓN

La ACF es una enfermedad de carácter hereditario y la más frecuente en los países americanos. Estadísticas estadounidenses muestran una prevalencia del 5 al

14%, otras estadísticas la ubican cerca del 8%.(11) En países latinoamericanos se mencionan prevalencias de: 27.7% Belice, 17.8% Ecuador, 18.3% Guatemala, 13.2% Haití, 10.0% Honduras, 16.0% Panamá, 14.0% Santa Lucia, 17.1% Surinam(8). En el estudio realizado en San Juan de Yoro se encontró una prevalencia de 10.4% similar al dato a nivel nacional, pero inferior a la prevalencia de otros países; según estadísticas laboratoriales por determinación hematológicas hospitalaria por regiones de Salud (2008), es el Departamento de mayor frecuencia de casos de AD(12). Sin embargo en diferentes estudios de tesis mencionada por Andy Rosales-Sánchez y col., encontraron incidencias de anemia de células falciformes de 6.51 a 14% en población negra.(13)

La literatura no refleja diferencias en cuanto al sexo, sin embargo en el estudio de Yoro, predominó el femenino con 56.5%. En un estudio realizado a un grupo de 69 pacientes con AD en el Bloque Materno Infantil de Tegucigalpa se encontró que 43(62.3%) eran del sexo masculino.(13) En estudios realizados en Cuba, se encontró que predominó el sexo masculino; (6,9,14,15) en Panamá y Trinidad y Tobago, predomino el sexo femenino.(11, 16)

La distribución de la población por edad es importante para el diagnóstico de la enfermedad y su pronóstico; en la población estudiada se encontró predominio de las personas de 16 a 45 años y en segundo lugar de 6 a 15 años. Se considera que la enfermedad se manifiesta en la infancia, pero puede aparecer en cualquier época de la vida. La mayoría de personas con AD son diagnosticadas entre el primer y tercer año de vida

20

+ Otras manifestaciones: Disnea, fatiga, palidez, ictericia, fiebre, retraso.

DISCUSION

La ACF es una enfermedad de carácter hereditario y la más frecuente en los países americanos. Estadísticas estadounidenses muestran una prevalencia del 5 al 14%, otras estadísticas la ubican cerca del 8%.(11) En países latinoamericanos se mencionan prevalencias de: 27.7% Belice, 17.8% Ecuador, 18.3% Guatemala, 13.2% Haití, 10.0% Honduras, 16.0% Panamá, 14.0% Santa Lucia, 17.1% Surinam(8). En el estudio realizado en San Juan de Yoro se encontró una prevalencia de 10.4% similar al dato a nivel nacional, pero inferior a la prevalencia de otros países; según estadísticas laboratoriales por determinación hematológicas hospitalaria por regiones de Salud (2008), es el Departamento de mayor frecuencia de casos de AD(12). Sin embargo en diferentes estudios de tesis mencionada por Andy Rosales-Sánchez y col., encontraron incidencias de anemia de células falciformes de 6.51 a 14% en población negra.(13)

La literatura no refleja diferencias en cuanto al sexo, sin embargo en el estudio de Yoro, predominó el femenino con 56.5%. En un estudio realizado a un grupo de 69 pacientes con AD en el Bloque Materno Infantil de Tegucigalpa se encontró que 43(62.3%) eran del sexo masculino.(13) En estudios realizados en Cuba, se encontró que predominó el

sexo masculino; (6,9,14,15) en Panamá y Trinidad y Tobago, predomino el sexo femenino.(11, 16)

La distribución de la población por edad es importante para el diagnóstico de la enfermedad y su pronóstico; en la población estudiada se encontró predominio de las personas de 16 a 45 años y en segundo lugar de 6 a 15 años. Se considera que la enfermedad se manifiesta en la infancia, pero puede aparecer en cualquier época de la vida. La mayoría de personas con AD son diagnosticadas entre el primer y tercer año de vida en los países desarrollados, es decir después que la hemoglobina fetal alcanza los niveles de la vida adulta. Al perderse el efecto protector de la hemoglobina, aparecen los primeros síntomas de esta enfermedad.(15)

Es importante considerar que la esperanza de vida de las personas con AD ha mejorado desde 1960. En 1973 estudios realizados post mortem, revelaron que, el 20% de las muertes se producían en los primeros 2 años de vida, un 33% ocurría antes del quinto año, el 50% entre los 5 a 30 años y 17% después de la edad de 30 años. Estudios posteriores mostraron que el 85% sobrevivieron los 20 años.(17) Tanto el diagnóstico prenatal como al momento del nacimiento permite la atención integral de la persona desde muy temprano en la vida e incluye la orientación y educación a sus familiares para lograr una mayor sobrevida e incorporación plena a la sociedad.(16)

La AD es una de las enfermedades ligada a la etnia, es importante mencionar que en el estudio de Yoro la población investigada era de raza mestiza, sin embargo la literatura refiere predominio en las personas de raza negra. Cuando se estudia los factores relacionados con esta enfermedad, la escolaridad y el ingreso económico son variables relacionadas a la pobreza; en el estudio de Yoro se observó que la frecuencia es baja en ambas variables; no se encontró personas que habían alcanzado la secundaria completa y solamente dos personas estudiaron en la universidad.

8% 9%

61%

22%

Gráfico No.1 Sintomatología que presenta la población con AD

Dolor oseo

Fatiga

otras manifestaciones

Ninguna

Variable

Indicador

Anemia Estadístico

P Si No

Familiar de primera línea para AD

Si No

6(75%) 2(25%)

17(8%) 195(92%)

X²=36.950 OR=5.6 Ra=12%

P<0.01 **

Hijos de personas con AD Si No

13(11%) 105(89%)

10(10%) 92(90%)

X=0.086 OR=0.44 Ra=54%

P>0.05 ns

Variable Indicador Anemia Estadístico P Sí No

Ingestión de bebidas alcohólicas

Si No

3(13%) 9(4.6%) 20(87%) 188(95.4%)

X²=2.87 OR=.61 Ra=0.02%

P>0.05 ns

Tabaquismo

Si No

2(8.7%) 3(1.5%) 21(91.3%) 194(98.5%)

X²=4.77 OR=0.67 Ra=2.2%

P>0.05 ns


en los países desarrollados, es decir después que la hemoglobina fetal alcanza los niveles de la vida adulta. Al perderse el efecto protector de la hemoglobina, aparecen los primeros síntomas de esta enfermedad.(15)

Es importante considerar que la esperanza de vida de las personas con AD ha mejorado desde 1960. En 1973 estudios realizados post mortem, revelaron que, el 20% de las muertes se producían en los primeros 2 años de vida, un 33% ocurría antes del quinto año, el 50% entre los 5 a 30 años y 17% después de la edad de 30 años. Estudios posteriores mostraron que el 85% sobrevivieron los 20 años.(17) Tanto el diagnóstico prenatal como al momento del nacimiento permite la atención integral de la persona desde muy temprano en la vida e incluye la orientación y educación a sus familiares para lograr una mayor sobrevida e incorporación plena a la sociedad.(16)

La AD es una de las enfermedades ligada a la etnia, es importante mencionar que en el estudio de Yoro la población investigada era de raza mestiza, sin embargo la literatura refiere predominio en las personas de raza negra. Cuando se estudia los factores relacionados con esta enfermedad, la escolaridad y el ingreso económico son variables relacionadas a la pobreza; en el estudio de Yoro se observó que la frecuencia es baja en ambas variables; no se encontró personas que habían alcanzado la secundaria completa y solamente dos personas estudiaron en la universidad.

En la población con AD es importante estudiar los hábitos tóxicos, estos factores al estar presente agravan el cuadro clínico o aceleran la aparición de síntomas relacionados con esta enfermedad. En los datos recolectados en el grupo estudiado, la frecuencia de consumo tanto de alcohol como de tabaco fue baja y la relación establecida no fue significativa. La promoción de la salud y prevención de los hábitos tóxicos, cobra mayor importancia en las personas que sufren de AD, pues en los países desarrollados la mayoría de las enfermedades son producidas por los estilos de vida de la población.

El programa cubano de prevención de anemia falciforme establece regularmente el pesquisaje del genotipo de hemoglobina cuando se diagnostica un embarazo, para detectar a las parejas con alto riesgo; también facilita el estudio en cualquier otro momento, cuando una pareja interesada solicita saber cuál es su

condición en relación a la AD. Al tener conocimiento sobre el riesgo que tiene, permitiría a la pareja, si tiene alto riesgo, la ventaja de disponer de más tiempo para reflexionar y obtener información, antes de adoptar una conducta reproductiva apropiada a sus intereses.(6) En el estudio de Yoro el 43% tenían conocimiento de su enfermedad, lo cual le permite aplicar los cuidados personales y mejorar el manejo de su tratamiento.

Los estudios premaritales y pre-concepcionales en el caso de la AD, consiste en que cada miembro de la pareja conozca su genotipo de hemoglobina, de modo que puedan conocer si tienen riesgo de tener hijos afectados. Estos estudios deben ser parte de un proceso de asesoramiento genético, para que la pareja conozca sus opciones y con la información debida, pueda adoptar una conducta reproductiva apropiada a sus intereses. Martin Ruiz, menciona estudios en Cuba, Turquía, USA y otros, en los cuales se les brinda asesoría a los grupos con este tipo de enfermedad, de tal manera que se realizan estudios premaritales, educación y patrones electroforéticos.(6) En el caso de Yoro no se profundizó sobre el tipo de conocimiento que la población tenía sobre su enfermedad, es decir no se sabe si estas personas tienen conocimiento exacto de las medidas que se deben tomar como se realizan en los países antes mencionados.

La importancia de realizar el diagnóstico para la población con posibles factores de riesgo, es tomar las medidas de prevención, tener conocimiento y concientización de las posibilidades de tener hijos con problemas, también la mujer embarazada puede sufrir crisis de gran severidad o estar expuestas a complicaciones graves igual que el neonato; en estos casos el seguimiento de la gestante ha de hacerse desde el inicio del embarazo por un equipo multidisciplinario.( 5,11, 20)

Las manifestaciones clínicas de la AD clásica han sido bien definidas desde hace mucho tiempo y se han caracterizado por un conjunto de signos y síntomas propios de una anemia hemolítica crónica grave, con incremento de la susceptibilidad a las infecciones, retraso del crecimiento y desarrollo, crisis de dolor por oclusión vascular y otras manifestaciones clínicas. Se considera que no es fácil explicar esta gama compleja de manifestaciones clínicas, pueden contribuir a ella ciertos factores ambientales, así como también algunas propiedades del eritrocito anormal y la herencia conjunta de genes.(8) Generalmente los pacientes



con AD sufren crisis principalmente de dolor que es la más frecuente; (10,15) en el estudio de Yoro fue la manifestación clínica principal.

En el estudio del Bloque Materno Infantil del Hospital Escuela los pacientes ingresados con AD presentaron con mayor frecuencia crisis dolorosa con 54.5%. (13) Además de las crisis de dolor se presenta una variedad de síntomas, como el deterioro progresivo de la función hepática la cual contribuye a la aparición de ictericia que se manifiesta en forma habitual.(21) En el estudio hondureño, solamente dos pacientes presentaron ictericia, mientras en el estudio del Bloque Materno Infantil 17.3% presentó este signo.(13) En un estudio comparativo realizado en Cuba y Santa Lucia, se encontró ictericia en 25% de las personas en ambas islas, mientras que artralgia en 19% y 44% respectivamente.(15, 22) Estos datos fueron de mayor frecuencia que el encontrado en el estudio de Yoro.

Conclusión

La prevalencia de la enfermedad encontrada es similar con la registrada por la Secretaria de Salud, predominó en el sexo femenino y se encontró población mayor de 46 años, lo que podría indicar que la esperanza de vida ha mejorado en las personas con anemia drepanocitica.

Agradecimiento

se agradece a las personas del Hospital Subirana: Dr. Wilfredo Viera A. jefe del Dpto. de Medicina Interna. Técnicos de laboratorio: Sergio Sánchez y Sergio Sánchez hijo, Eddy Gómez, Dra. Angélica Isaula, Dr. Luis Fernando Cruz por la capacitación en la toma de muestra. A la Profesora Blanca Estela Garmendia. A las personas de la comunidad que participaron en el estudio.

BIBLIOGRAFÍA

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RESUMEN

La presente investigación es sobre absceso post-inyección en el centro de salud La Joya. Objetivo: Establecer los factores de riesgo de absceso post-inyección en pacientes que asistieron a la unidad de salud. Material y Métodos: Tipo de estudio retrospectivo transversal. Se revisó un total de 3,256 expedientes de personas que acudieron a la unidad de salud La Joya, Tegucigalpa, de enero a octubre de 2012, se elaboró una hoja de registro para recolectar información de los expedientes clínicos, los formularios de atención ambulatoria, y entrevistas telefónicas con los pacientes que presentaron absceso post inyección. Así mismo, se elaboró una encuesta de 12 preguntas cerradas aplicada al personal de la unidad de salud. Para determinar el grado de contaminación y agentes existentes en el área de tratamiento de la unidad de salud, se tomó muestras para cultivo microbiológico del personal de salud, del ambiente y del material y equipo. Resultados: 15 pacientes resultaron con absceso en la región glútea, el 93% fueron del sexo femenino, en su mayoría obesas (60%), de 4-59 años de edad (80%), con higiene personal diaria deficiente. La mayor parte del personal afirmó utilizar las normas de asepsia en la aplicación de inyecciones y mantener los principios básicos de desinfección de superficies en el área de tratamiento.

En el análisis microbiológico se reportó crecimiento bacteriano en todas las muestras tomadas, incluyendo las muestras de manos del personal de salud. Conclusión: Son diversos los factores de riesgo para la formación de abscesos glúteos post inyección, se señalan factores

particulares del paciente, factores relacionados con el personal y los propios del área de inyecciones del centro de salud La Joya; las medidas de asepsia y de aseo en el área, reduce la incidencia de abscesos glúteos post-inyección y de sus complicaciones.

Palabras clave: absceso, inyecciones, inyecciones intramusculares.

ABSTRACT

The following study is about post-injections abscesses in La Joya health care unit Objective: The current investigation was carried out with the purpose to establish the risk factors for post-injection abscesses in the patients attending health care unit. Material and Methods: This is a retrospective transversal study, in which a revision of files from 3,256 injections applied in La Joya, health care in Tegucigalpa unit from January to October, 2012, was made. A designed register formulary allowed to collect information through clinical files, formularies of ambulatory attention, and phone interviews with the patients that presented an abscess. Furthermore, a survey applied to the personnel in the health care unit was created. In order to determine the degree of contamination and pathogens in the treatment area of the health care unit, samples were taken for microbiological analysis from the personnel, environment and materials in the treatment area of the health care unit. Results: 15 patients resented a gluteus abscess, 93% were women, in majority obese (60%), from 4-59 years old (80%), with deficient personal hygiene. Most of the health care personnel stated following the proper steps in the administration of injections, the asepsis procedures, and maintaining the basic principles for the disinfection

Artículo Original

ABSCESO POST-INYECCIÓN EN PERSONAS QUE ASISTIERON A LA UNIDAD DE SALUD LA JOYA, TEGUCIGALPA, HONDURAS

Post-Injection Abscess in patients attending health Unit La Joya, Tegucigalpa, Honduras

Iris Tejeda1, Ana Gabriela Espinal Palacios, Delia Bernardeth Fontecha Rodríguez,

Magín Eduardo Sosa Contreras, Marcela Iveth Fuentes Medina, Ricardo Javier Padgett Murillo2


1 Docente Titular II de EMET, Facultad de Ciencias Médicas. UNAH.

2 Estudiantes, V año de la Carrera de Medicina, UNAH.


of surfaces in the treatment area. The microbiological analysis reported bacterial growth in every single sample taken, including the staff’s hands. Conclusion: There are several risk factors for the formation of a gluteus post injection abscess, from which we can name: the particular factor from the patient, the factors related with the personnel, and the proper ones from the injection area in the health care unit. Ensuing, taking the cleaning steps for the health personnel and the area of applying injections, reduces the incidence of gluteus abscesses post-injection and their consequences.

Keywords: Abscess, injections, intramuscular injections

INTRODUCCIÓN

La inyección es el procedimiento traumático que consiste en una punción en la piel, realizado con una jeringa y su aguja, para introducir una sustancia con fin profiláctico o curativo. Es uno de los procedimientos usados con mayor frecuencia, se estima que unos 12 a 16 mil millones de inyecciones se administran cada año a nivel mundial y más del 90% de estas inyecciones son administradas con fines curativos. En ciertas regiones del mundo, y en este país en particular el uso de las inyecciones ha rebasado la necesidad real y se aplican sin ningún criterio racional.(1) Entre el 25% al 96% de las personas que se presentan a los servicios de salud recibe una inyección, del cual más del 70% es innecesaria o podría darse en un preparado oral. Otro aspecto importante está relacionado con la inyección segura, pues la práctica de inyección peligrosa o insegura es un problema de muchos sistemas de atención de la salud. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los países en desarrollo, la proporción calculada de las inyecciones administradas con equipo de inyección reutilizado, sin esterilización, varía del 15% al 50%.(2) El abuso de los inyectables y las prácticas de inyección peligrosa o insegura son comunes y la combinación de estos dos factores favorecen en gran escala, la transmisión de los agentes patógenos por vía hematógena.(1) Un absceso es una complicación frecuente en la aplicación de inyecciones, las cuales si no se toman las medidas ni acciones pertinentes, pueden conducir a diversas patologías agregadas; por ejemplo, cuando el contenido del absceso tiene contacto con vasos sanguíneos, estos distribuyen las bacterias en todo el cuerpo y aparecen síntomas típicos de una

infección como fiebre, escalofríos, a veces taquicardia o dolor en otras regiones y en el peor de los casos una sepsis potencialmente mortal.

Igualmente se puede formar una fístula, trayecto, congénito o accidental, que da paso a un líquido fisiológico o patológico y mantenido por el derrame mismo de este líquido,(3) en este caso, una fístula anal al drenar un absceso anorrectal. Estas fístulas, son de origen criptoglandular, que pueden producirse por traumatismos, afecciones malignas, infecciones poco comunes o por enfermedad de Crohn. Si la fístula no cicatriza, se vuelve recurrente.(4)

Los abscesos se relacionan con determinados factores de riesgo, tanto individuales del paciente, como del personal de salud que aplica la inyección y hasta el área que se utiliza para la aplicación de las mismas.

Los factores individuales del paciente se asocian al sexo, presentándose principalmente en mujeres debido a la mayor cantidad de grasa que condiciona una menor irrigación de este tejido y que disminuye la velocidad de absorción del medicamento; la edad, no debe inyectarse en la región glútea a niños menores de tres años y afecta a la edad avanzada; la obesidad, que produce una absorción más lenta del medicamento,

(5-7) las enfermedades preexistentes como la diabetes mellitus y afecciones inmunosupresoras y finalmente, una higiene personal deficiente,(8-10) ya que predispone a la colonización de agentes infecciosos que llevan a la formación de abscesos.

El uso de una técnica inadecuada en la administración de inyecciones es una determinante del personal de salud a cargo de la aplicación de las mismas. Cuando las inyecciones son aplicadas en un ambiente clínico, se espera que el tratamiento haga sentir mejor al paciente o que éste resulte más beneficioso que dañino. Pero con una aplicación inapropiada de inyecciones, los resultados pueden ser desde relativamente benignos hasta fatales. Un absceso bacteriano en el lugar donde el paciente fue inyectado es un signo delator de prácticas inapropiadas y evidencia de que la causa fue la aplicación de la inyección.(2)

En países en desarrollo los abscesos post inyección se presentan en 2.3 de cada 1000 habitantes.(11) La causa principal de esto es probablemente la falta de conocimiento; muchos profesionales no están al tanto



de los procedimientos necesarios de seguridad o de las consecuencias al no seguirlos. Sin embargo, no se debe únicamente a la falta de conocimiento o capacitación del personal; el ambiente laboral y falta de suministros también pueden influir en su proceder.(2) De igual forma la falta de conocimiento y seguimiento de medidas de asepsia, un conjunto de precauciones que se deben adoptar sistemáticamente por el personal de salud y que deben aplicarse a todos los pacientes sin distinción, son frecuentemente obviados. El lavado de manos, es la medida más importante y debe ser ejecutada inmediatamente antes y después del contacto entre pacientes e incluso entre diferentes procedimientos efectuados en el mismo paciente.(12)

Cuando se prepara la inyección, un manejo estéril implica impedir todo tipo de contacto entre la cánula y el dedo, la mesa, la pared exterior de la ampolla o cualquier otro objeto. Al introducir la aguja en el líquido, la pared interior de la ampolla y el aire son los únicos contactos permitidos; consecuentemente se debe tener mucho cuidado de tocar la aguja o el cono cuando se presiona el émbolo para expulsar las burbujas de aire que hayan quedado.(13)

Las zonas donde se pueden administrar los medicamentos por vía intramuscular son: dorsoglútea, deltoidea, ventroglútea y la cara externa del muslo. A la hora de elegir el lugar de punción se tiene en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad de medicamento a inyectar y si es una sustancia más o menos oleosa.(14) La absorción del medicamento es 17% más rápida en el deltoides que en el glúteo, sin embargo, no es un lugar frecuente para administrar medicamentos intramusculares ya que el músculo es más delgado y hay mayor proximidad con arterias que en el glúteo.(7)

Al usar soluciones antisépticas se disminuye el número de microorganismos (bacterias, virus, hongos) presentes en tejidos vivos o se inhibe su desarrollo. Algunas soluciones antisépticas que están comúnmente disponibles en los centros de salud son los alcoholes (60-90%); etílico, isopropílico o “alcohol metilado”; gluconato de clorohexidina (4%); hexaclorofeno (3%) y yodos (1-3%), acuosos y en tintura, en diferentes concentraciones.(15) El gluconato de clorohexidina es un agente bactericida eficaz contra gérmenes Gram positivos y Gram negativos. Es también efectivo contra hongos y virus (In vitro es activo contra virus

encapsulados incluyendo el HIV, Herpes simple, Citomegalovirus e Influenza);(16) tiene un inicio de actividad de 15-30 segundos y un efecto residual de 6 horas.(17)

El alcohol etílico al 70% (Etanol), es el más frecuente en el ambiente hospitalario. El alcohol isopropílico al 70-100% (Isopropanol), es más potente que el etílico. Ambos alcoholes son bactericidas rápidos, más que bacteriostáticos contra formas vegetativas de bacterias. También son tuberculicidas, fungicidas y virucidas, pero no destruyen las esporas bacterianas. La concentración bactericida óptima está en un rango entre 60 - 90%;(16) tiene un inicio de actividad de 2 minutos y el efecto residual es nulo.(17) Por lo que se considera que el gluconato de clorohexidina es ideal como antiséptico, eliminando la mayor cantidad de microorganismos.

La medida de control más importante para prevenir la contaminación de los recipientes contenedores de soluciones y medicamentos es el uso de una jeringa y aguja estériles para cada administración, debido a que esto proporciona el nivel más alto de seguridad al recipiente. En los hospitales debido a la conveniencia y disminución de los costos se promueve el uso de los Frascos Multidosis (FMD), asumiendo que su contenido seguirá siendo estéril a pesar del uso repetido. Los resultados de estudios recientes indican que los índices de contaminación bacteriana en los FMD son de hasta 27%. Sin embargo, la adición de elementos bacteriostáticos, el uso de medicamentos de dosis única y la aplicación de técnicas asépticas ha disminuido el grado de contaminación.(18)

El área donde se aplican las inyecciones debe cumplir con ciertos estándares mínimos de equipamiento y se deben llevar a cabo ciertos principios básicos para la limpieza y desinfección de superficies. En cuanto al equipo el área debe contar con una camilla sencilla, dos sillas o bancas, atril porta sueros, mesa de acero inoxidable, equipo completo instrumental para cirugía menor, pinzas auxiliares en paquetes estériles, recolector de jeringas usadas o destructor de agujas. El ambiente en los centros de salud debe contar con la siguiente infraestructura: suficiente iluminación natural o artificial para los procedimientos usuales; paredes en áreas clínicas de materiales lavables no porosas para una limpieza fácil; pisos de materiales impermeables, sólidos, resistentes, uniformes,



antideslizantes y lavables; cielo falso de material no poroso, impermeable para una limpieza y desinfección fácil, resistente a factores ambientales como humedad, temperatura e incombustibles; instalación hidráulica con desagües o tanques para abastecimiento de agua o cisterna; instalación eléctrica interna en paredes, en buenas condiciones y puerta principal protegida con tela metálica.(19)

El hipoclorito de sodio es un desinfectante de uso común en el ambiente hospitalario. Cuando se emplea al 10%, su uso queda limitado a laboratorios o sectores donde se manejen cultivos virales o extensas superficies contaminadas con sangre. Al 1%, actúa como desinfectante, siempre que se haya realizado la limpieza previa en superficies en general.(16) En la limpieza de pisos se debe seguir las técnicas de barrido húmedo que puede ser realizado con trapeadores y paños de limpieza de pisos y nunca barrido en seco (favorece la dispersión de microorganismos que son transportados a través de las partículas de polvo). El personal de salud debe realizar higiene de manos frecuente, no utilizar joyas (anillos, pulseras, relojes, collares, “piercing”, aretes) durante el período de trabajo, mantener los cabellos recogidos, ordenados y las uñas limpias, recortadas y sin esmalte, los hombres deben mantener el cabello corto y la barba afeitada. Todos los equipamientos deberán limpiarse al principio y al final de la jornada de trabajo.(20)

Todo este conjunto de determinantes tiene relación con las condiciones socioeconómicas de la población en este país; como se menciona anteriormente, los abscesos pos-inyección ocurren con mayor frecuencia en países en desarrollo, debido a la introducción errónea de material de inyección desechable sin llevar los elementos necesarios de formación, suministro y eliminación de desechos. En los países industrializados sólo se administran inyecciones por razones necesarias y según las normas de bioseguridad, con material hipodérmico desechable, suministros suficientes y con la consiguiente eliminación adecuada de los desechos.(21)

En conclusión la mayor parte de personas con absceso glúteo post-inyección pertenecen a países en vías de desarrollo, lo que conlleva a un igual número de posibles complicaciones como diseminación local de la infección o por todo el cuerpo, a través del

torrente sanguíneo lo que facilita la posibilidad de un nuevo absceso y por consiguiente una posible muerte tisular.(22)

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una investigación epidemiológica de tipo retrospectivo transversal sobre abscesos post-inyección en pacientes que asistieron a la unidad de salud La Joya, Tegucigalpa.

Se revisó 3,256 expedientes de personas que acudieron a la unidad de salud de enero a octubre de 2012, se elaboró una hoja de registro para recolectar variables individuales de los pacientes que presentaron abscesos post-inyección, asimismo, se realizaron llamadas telefónicas a fin de completar la información. También se elaboró una encuesta de 12 preguntas cerradas sobre el material, equipo y técnica para la aplicación de inyecciones, aseo e infraestructura del área de inyecciones. La encuesta se aplicó a 13 personas (médicos, enfermeras/os profesionales y auxiliares) debido a que se encuentran en mayor contacto con el área de inyecciones de la unidad de salud.

Posterior a lo anterior, se realizó un estudio microbiológico del ambiente, equipo y personal encargado del área de inyecciones de la unidad, con el objetivo de identificar el nivel de asepsia, así como el agente causal de los abscesos. Se contó con el apoyo técnico de una docente y una estudiante de la Carrera de Microbiología de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH); se tomó muestras para el cultivo microbiológico de las manos lavadas y sin lavar de 8 empleados y del equipo del área de inyecciones (la sabana de la camilla, 3 mesas metálicas y un esterilizador autoclave portátil).

Para la toma de muestras se utilizó un hisopo estéril el cual se frotó por la superficie y luego se introdujo en un tubo de ensayo con solución salina como medio de transporte, después se sembró en una placa Petri con medio de cultivo gelosa sangre a temperatura ambiente. También se tomó muestra del aire en el área de inyecciones con una placa Petri con medio de gelosa sangre sin tapar, la cual se colocó en una superficie por 2 horas, luego se tapó y se dejó incubar a 37°C. Las muestras fueron transportadas hasta el laboratorio de la Carrera de Microbiología de la UNAH para observar



el crecimiento de microorganismos en un periodo de 48 horas.

La tabulación de los datos se realizó en el programa Microsoft Excel 2007, se socializaron los resultados con el personal de la unidad de salud La Joya.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos de la investigación según los factores de riesgo por absceso post-inyección se observan en el Cuadro No.1

Cuadro No.1 Factores de riesgo de absceso post inyección de personas que asistieron a la unidad

de salud La Joya, Tegucigalpa

15 personas presentaron absceso post-inyección en la región glútea. La mayoría fueron del sexo femenino entre las edades de 4-59 años y obesas. El 6.6% tenía diabetes como enfermedad concomitante y el 40% practica higiene personal diaria. El absceso se produjo en 40% por inyecciones de penicilina, el cual se presentó al 7mo día post-aplicación en 46.6%, un 47.8% se trató con fármacos y el 13% se drenó.

El material utilizado fue en un 100% agujas estériles descartables y algodón estéril en la aplicación de inyecciones. En el 69.2% se utilizó frascos monodosis. El 92.3% uso antiséptico, un 61% alcohol etílico en concentraciones de 60 a 90%.

La mayor parte del personal de salud sigue todos los pasos de aplicación de inyecciones (verifica los 5 correctos), realiza cambio de aguja, no combina medicamentos y verifica la fecha de vencimiento del medicamento; el 69.2% se lava las manos antes y después de la aplicación de una inyección. (Cuadro No. 2).

Cuadro No.2 Técnica y procedimiento para la aplicación de inyecciones

El personal en un 100% mantiene el cabello recogido, barba afeitada, no usa joyas y uñas cortas, limpias y sin esmalte.

Los antisépticos no se usan en sus envases originales, los envases son opacos, tienen una capacidad de ½ litro o menos, se mantienen cerrados, su recambio se hace cada 3 a 7 días, un 23.1% hasta agotarse y el 76.9% no mezcla antisépticos.

Al final de la jornada laboral el personal no realiza limpieza del equipo ni asea el área de inyecciones, la


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según las normas de bioseguridad, con material hipodérmico desechable, suministros suficientes y con la consiguiente eliminación adecuada de los desechos.(21)

En conclusión la mayor parte de personas con absceso glúteo post-inyección pertenecen a países en vías de desarrollo, lo que conlleva a un igual número de posibles complicaciones como diseminación local de la infección o por todo el cuerpo, a través del torrente sanguíneo lo que facilita la posibilidad de un nuevo absceso y por consiguiente una posible muerte tisular.(22) MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una investigación epidemiológica de tipo retrospectivo transversal sobre abscesos post-inyección en pacientes que asistieron a la unidad de salud La Joya, Tegucigalpa. Se revisó 3,256 expedientes de personas que acudieron a la unidad de salud de enero a octubre de 2012, se elaboró una hoja de registro para recolectar variables individuales de los pacientes que presentaron abscesos post-inyección, asimismo, se realizaron llamadas telefónicas a fin de completar la información. También se elaboró una encuesta de 12 preguntas cerradas sobre el material, equipo y técnica para la aplicación de inyecciones, aseo e infraestructura del área de inyecciones. La encuesta se aplicó a 13 personas (médicos, enfermeras/os profesionales y auxiliares) debido a que se encuentran en mayor contacto con el área de inyecciones de la unidad de salud. Posterior a lo anterior, se realizó un estudio microbiológico del ambiente, equipo y personal encargado del área de inyecciones de la unidad, con el objetivo de identificar el nivel de asepsia, así como el agente causal de los abscesos. Se contó con el apoyo técnico de una docente y una estudiante de la Carrera de Microbiología de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH); se tomó muestras para el cultivo microbiológico de las manos lavadas y sin lavar de 8 empleados y del equipo del área de inyecciones (la sabana de la

camilla, 3 mesas metálicas y un esterilizador autoclave portátil). Para la toma de muestras se utilizó un hisopo estéril el cual se frotó por la superficie y luego se introdujo en un tubo de ensayo con solución salina como medio de transporte, después se sembró en una placa Petri con medio de cultivo gelosa sangre a temperatura ambiente. También se tomó muestra del aire en el área de inyecciones con una placa Petri con medio de gelosa sangre sin tapar, la cual se colocó en una superficie por 2 horas, luego se tapó y se dejó incubar a 37°C. Las muestras fueron transportadas hasta el laboratorio de la Carrera de Microbiología de la UNAH para observar el crecimiento de microorganismos en un periodo de 48 horas. La tabulación de los datos se realizó en el programa Microsoft Excel 2007, se socializaron los resultados con el personal de la unidad de salud La Joya.

RESULTADOS Los resultados obtenidos de la investigación según los factores de riesgo por absceso post-inyección se observan en el Cuadro No.1 Cuadro No.1 Factores de riesgo de absceso post inyección de personas que asistieron a la unidad

de salud La Joya, Tegucigalpa

Variable Indicadores N˚ % Edad 4-59 años 12 80 Sexo Femenino 14 93.3 IMC Obesidad 9 60

Región Absceso Glúteo 15 100

Tipo de medicamento

Penicilina

No consignado

6

7

40

46 Evolución 7 días o más 7 46.6

Manejo Fármacos Drenaje

11 3

47.8 13

Enfermedades concomitantes

Diabetes 1 6.6

Higiene Personal Diaria 6 40

Variable Ejecución del

procedimiento Nº %

Lavado de manos adecuado

Antes y después 9 69.2

Verifica fecha de vencimiento

SI 13 100

Hace combinación de medicamento

No 12 92.3

Cambia aguja SI 13 100 Verifica 5 correctos

Nombre de paciente

11 84.6

Dosis 12 92.3 Medicamento

prescrito 11 84.6

Verifica fecha y hora

10 76.9

Vía de administración

11 84.6

Pasos aplicación Limpia área 12 92.3 Ángulo adecuado 11 84.6 Aspira el émbolo 8 61.5 Inyección lenta 10 76.9

Torunda-Retiro de aguja

8 61.5

Masaje suave 9 69.2


cual se realiza por la mañana con la técnica de barrido en seco. Al limpiar superficies se usa hipoclorito como desinfectante.

En relación a los estándares mínimos de construcción y equipamiento se cumple con ellos, a excepción de la puerta protegida con tela metálica y la instalación hidráulica con desagüe en buen estado (Cuadro No. 3).

Cuadro No.3 Estándares de equipo e infraestructura del ambiente de la unidad de salud

En todas las muestras tomadas para análisis microbiológico hubo crecimiento colonial de hongos y bacterias con acción beta-hemolítica en el medio. El agente patógeno predominante fueron bacterias Gram positivas en racimo (Staphylococcus aureus).

En el cultivo de las muestras de las manos del personal de la unidad de salud el crecimiento de microorganismos fue incontable después del lavado. En las mesas, camilla, esterilizador autoclave portátil y aire del área de tratamiento las muestras revelaron crecimiento de bacterias y hongos. (Figura No. 1, 2).

Figura No.1 Muestra de camilla del área de inyecciones, crecimiento microbiológico

Figura No. 2 Muestra de manos lavadas del personal, crecimiento microbiológico

DISCUSIÓN

El absceso glúteo posterior a una inyección intramuscular, es una complicación frecuente asociado a determinados factores de riesgo; algunos de ellos propios del paciente, principalmente en niñas menores de tres años o mujeres de edad avanzada, obesas,(5-7) con enfermedades preexistentes en especial la diabetes mellitus o inmunosupresión(8-10) y mala higiene personal diaria.(8) Los resultados de esta investigación evidencian que las personas que presentaron un absceso posterior a una inyección fueron en su mayoría mujeres obesas con


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15 personas presentaron absceso post-inyección en la región glútea. La mayoría fueron del sexo femenino entre las edades de 4-59 años y obesas. El 6.6% tenía diabetes como enfermedad concomitante y el 40% practica higiene personal diaria. El absceso se produjo en 40% por inyecciones de penicilina, el cual se presentó al 7mo día post-aplicación en 46.6%, un 47.8% se trató con fármacos y el 13% se drenó. El material utilizado fue en un 100% agujas estériles descartables y algodón estéril en la aplicación de inyecciones. En el 69.2% se utilizó frascos monodosis. El 92.3% uso antiséptico, un 61% alcohol etílico en concentraciones de 60 a 90%. La mayor parte del personal de salud sigue todos los pasos de aplicación de inyecciones (verifica los 5 correctos), realiza cambio de aguja, no combina medicamentos y verifica la fecha de vencimiento del medicamento; el 69.2% se lava las manos antes y después de la aplicación de una inyección. (Cuadro No. 2).

Cuadro No.2 Técnica y procedimiento para la aplicación de inyecciones

Variable Ejecución del

procedimiento Nº %

Lavado de manos adecuado

Antes y después 9 69.2

Verifica fecha de vencimiento

SI 13 100

Hace combinación de medicamento

No 12 92.3

Cambia aguja SI 13 100 Verifica 5 correctos

Nombre de paciente

11 84.61

Dosis 12 92.3 Medicamento

prescrito 11 84.61

Verifica fecha y hora

10 76.92

Vía de administración

11 84.61

Pasos aplicación Limpia área 12 92.3 Ángulo adecuado 11 84.6 Aspira el émbolo 8 61.5 Inyección lenta 10 76.9

Torunda-Retiro de aguja

8 61.5

Masaje suave 9 69.2 El personal en un 100% mantiene el cabello recogido, barba afeitada, no usa joyas y uñas cortas, limpias y sin esmalte. Los antisépticos no se usan en sus envases originales, los envases son opacos, tienen una capacidad de ½ litro o menos, se mantienen cerrados, su recambio se hace cada 3 a 7 días, un 23.08% hasta agotarse y el 76.92% no mezcla antisépticos. Al final de la jornada laboral el personal no realiza limpieza del equipo ni asea el área de inyecciones, la cual se realiza por la mañana con la técnica de barrido en seco. Al limpiar superficies se usa hipoclorito como desinfectante. En relación a los estándares mínimos de construcción y equipamiento se cumple con ellos, a excepción de la puerta protegida con tela metálica y la instalación hidráulica con desagüe en buen estado (Cuadro No. 3).

Cuadro No.3 Estándares de equipo e infraestructura del ambiente de la unidad de

salud

Equipo e Infraestructura Si No

Tamaño de área de construcción adecuada

Paredes lavables

Cielo falso no poroso

Instalación hidráulica con desagüe en buen estado

Instalación eléctrica en buen estado

Buena ventilación en el área de inyecciones

Puerta protegida con tela metálica

30

Camilla para la aplicación de inyecciones

Silla o bancos de espera

Mesa de trabajo de acero inoxidable

Recolector de agujas apropiado

En todas las muestras tomadas para análisis microbiológico hubo crecimiento colonial de hongos y bacterias con acción beta-hemolítica en el medio. El agente patógeno predominante fueron bacterias Gram positivas en racimo (Staphylococcus aureus). En el cultivo de las muestras de las manos del personal de la unidad de salud el crecimiento de microorganismos fue incontable después del lavado. En las mesas, camilla, esterilizador autoclave portátil y aire del área de tratamiento las muestras revelaron crecimiento de bacterias y hongos. (Figura No. 1, 2).

Figura No.1 Muestra de camilla del área de inyecciones crecimiento microbiológico

Figura No. 2 Muestra de manos lavadas del personal

Crecimiento microbiológico

DISCUSIÓN

El absceso glúteo posterior a una inyección intramuscular, es una complicación frecuente asociado a determinados factores de riesgo; algunos de ellos propios del paciente, principalmente en niñas menores de tres años o mujeres de edad avanzada, obesas,(5-7) con enfermedades preexistentes en especial la diabetes mellitus o inmunosupresión(8-10) y mala higiene personal diaria.(8) Los resultados de esta investigación evidencian que las personas que presentaron un absceso posterior a una inyección fueron en su mayoría mujeres obesas con higiene personal deficiente y con una enfermedad preexistente. Sin embargo, el rango de edad de la población que presentó el absceso fue de 4 a 59 años y no coincidió con las referencias bibliográficas recopiladas. Un absceso bacteriano en el lugar de punción del paciente es un signo indicador de prácticas inapropiadas, siendo evidente que la causa del absceso fue la inyección.(2) La causa principal del uso de prácticas inapropiadas al aplicar una inyección, es probablemente la falta de conocimiento de la técnica adecuada y de las medidas de asepsia, así como, el ambiente laboral y los suministros disponibles.(2) Las medidas de asepsia son un conjunto de prácticas que debe adoptar sistemáticamente el personal de salud y deben aplicarse a todos los pacientes sin distinción. El lavado de manos antes y después del contacto con pacientes, es la medida más importante.(12) Igualmente, el manejo estéril cuando se prepara la inyección,(14) evitar el uso de frascos multidosis los que pueden alcanzar índices de hasta 27% de contaminación bacteriana,(18) desinfección de la piel con una torunda impregnada de antiséptico,(13) uso de alcohol etílico al 70% como antiséptico de preferencia(16) y la elección del lugar de punción.(13)


higiene personal deficiente y con una enfermedad preexistente. Sin embargo, el rango de edad de la población que presentó el absceso fue de 4 a 59 años y no coincidió con las referencias bibliográficas recopiladas.

Un absceso bacteriano en el lugar de punción del paciente es un signo indicador de prácticas inapropiadas, siendo evidente que la causa del absceso fue la inyección.(2) La causa principal del uso de prácticas inapropiadas al aplicar una inyección, es probablemente la falta de conocimiento de la técnica adecuada y de las medidas de asepsia, así como, el ambiente laboral y los suministros disponibles.(2)

Las medidas de asepsia son un conjunto de prácticas que debe adoptar sistemáticamente el personal de salud y deben aplicarse a todos los pacientes sin distinción. El lavado de manos antes y después del contacto con pacientes, es la medida más importante.(12) Igualmente, el manejo estéril cuando se prepara la inyección,(14) evitar el uso de frascos multidosis los que pueden alcanzar índices de hasta 27% de contaminación bacteriana,(18) desinfección de la piel con una torunda impregnada de antiséptico,(13) uso de alcohol etílico al 70% como antiséptico de preferencia(16) y la elección del lugar de punción.(13)

El personal de salud garantizó cumplir con el lavado de manos antes y después de aplicaciones parenterales, el manejo estéril de la inyección, uso de frascos monodosis, utilización de alcohol al 70% como antiséptico de predilección y la punción glútea en el 100% de las inyecciones intramusculares, excepto en la aplicación de vacunas. El personal de la unidad de salud La Joya, refirió conocer y seguir la técnica apropiada para la aplicación de inyecciones y disponer del material y equipo necesario para su administración.

El personal de salud no debe utilizar joyas durante el período de trabajo, debe mantener el cabello recogido, las uñas limpias, cortas y sin esmalte. Los hombres deben mantener el cabello corto y barba afeitada.(20) El personal en su totalidad confirmó haber cumplido con estas instrucciones.

El área donde se aplican las inyecciones debe contar con ciertos estándares mínimos de equipamiento e infraestructura(19) que permita su funcionalidad, limpieza y desinfección. Al observar el área de trabajo se encontró que contaba con el equipo necesario a excepción de la instalación hidráulica con desagüe en buen estado y la puerta principal con tela metálica.

Para la limpieza de pisos, deben seguir las técnicas de barrido húmedo y nunca barrido en seco. Todos los equipamientos deben ser aseados al principio y al final de la jornada de trabajo.(20) La limpieza de pisos en la unidad de salud se realizaba con la técnica de barrido en seco únicamente por la mañana.

Al tomar muestras de las manos del personal y el equipo del área de inyecciones y realizar el respectivo análisis microbiológico, se comprobó un alto nivel de contaminación tanto en el equipo como en las manos de los empleados. Se obtuvo un menor nivel de contaminación en las mesas del área de inyecciones después de limpiarlas con hipoclorito (desinfectante utilizado en la unidad de salud) sin embargo, las muestras de las manos de los empleados mostraron una mayor contaminación después de lavarse, lo que evidencia un deficiente sistema de limpieza y desinfección en el área.

En conclusión los factores de riesgo asociados a un absceso post-inyección son múltiples y se relacionan con el paciente, el personal de salud y el área en que se aplican las inyecciones. Estos factores de riesgo están presentes en las unidades de salud, aunque se cumple con todos los procedimientos y medidas vitales para evitar su presencia. Por la evidencia microbiológica obtenida se deduce que existe una falla a lo largo de la ejecución de estos procedimientos esenciales en la práctica de los profesionales de la salud.

Agradecimientos

Agradecemos a autoridades, médicos y enfermeras/os que laboran en la Unidad de Salud La Joya, a la docente, Dra. Antonia Ciliezar y a Sirey Alemán, estudiante de la Carrera de Microbiología por el apoyo brindado, asimismo a los compañeros del II periodo del año 2012 de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNAH.



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RESUMEN

Imágenes diagnósticas son el conjunto de estudios, que mediante la tecnología, obtienen y procesan imágenes del cuerpo humano. Para entender mejor los conceptos básicos y generalidades, se llevó a cabo una revisión de la literatura correspondiente para recopilar información sobre la historia, mecanismos de generación de imagen, términos, indicaciones y contraindicaciones, así como ventajas y desventajas de los estudios por imagen que actualmente se utilizan con mayor frecuencia, como, Rayos X; Ultrasonido; Tomografía Computarizada (TC) y Resonancia Magnética (RM).

Palabras Clave: Diagnóstico por imagen, Ultrasonografía, Imagen por Resonancia Magnética

ABSTRACT

Diagnostic images are the set of studies, that through technology, collect and process images of the human body. To understand the basics concepts and generalities, it carried out a review of relevant literature to gather information about the history, mechanisms of image generation, terms, indications and contraindications, as well as advantages and disadvantages of imaging studies often currently used, these are, X-ray, Ultrasound, Computed Tomography (CT) and Magnetic Resonance (MR).

Keywords: Diagnostic Imaging, Ultrasonography, Magnetic Resonance Imaging

INTRODUCCIÓN

Visualizar el futuro consiste en construir imágenes de cómo éste ocurrirá… Imaginación es el pensamiento a través de imágenes… Por ello el viejo proverbio chino resulta tan apropiado en el área de la Imagenología Médica: “Una imagen vale más que mil palabras”. El término imagenología médica se refiere al estudio de imágenes obtenidas del cuerpo humano y la tecnología para su obtención y procesamiento(1).

Las herramientas para la adquisición y el análisis de las imágenes deben dominarse para poder ser entendidas(2). La principal función de los estudios de imagen en medicina es proporcionarle al médico la información necesaria para hacer diagnóstico de la enfermedad del paciente y así valorar su respuesta al tratamiento. El abanico de métodos de imagen en medicina es amplio, y dentro de los más utilizados se encuentran los Rayos X, el Ultrasonido, la Tomografía Computarizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM).

El propósito de esta revisión es conocer los principios y generalidades de las imágenes diagnósticas que en la actualidad se utilizan con mayor frecuencia, empezando por el recuento de los inicios y progresos que la técnica de rayos X ha tenido a través del tiempo, y continuando con la descripción de los mecanismos, aplicaciones y efectos del Ultrasonido, Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética. A continuación se describen cada una de ellas.

Rayos X

El 8 de noviembre de 1895 en la ciudad alemana de Wurzburg se descubrieron los Rayos X, hecho ocurrido cuando el físico Wilhelm Conrad Roentgen al experimentar con un tubo de rayos catódicos cubiertos con papel negro y en una sala oscura, observó que un

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS CONCEPTOS Y GENERALIDADES

Revisión Bibliográfica

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS: CONCEPTOS Y GENERALIDADES

DIAGNOSTIC IMAGES: CONCEPTS AND GENERALITIES

Ilse Raquel Raudales Díaz1

1 Dra. en Medicina y Cirugía General.


papel de platinocianuro de bario, que casualmente se encontraba en la cercanía, se iluminó; a éste tipo de radiación la denominó Rayos X. Este hallazgo es, sin duda alguna, uno de los más grandes acontecimientos en este milenio, fue el inicio de la radiología y sentó las bases para desarrollos futuros(1).

Los Rayos X son un tipo de radiación electromagnética ionizante que debido a su pequeña longitud de onda (1 ó 2 Amperios), tienen capacidad de interacción con la materia. Cuanto menor es la longitud de onda de los rayos, mayores son su energía y poder de penetración. Los componentes fundamentales que conforman el equipo radiológico convencional son: el tubo de Rayos X, el generador de radiación y el detector de radiación. Sin embargo, dependiendo de la aplicación específica se utilizan otros elementos adicionales(1).

La utilidad de las radiografías para el diagnóstico se debe a la capacidad de penetración de los rayos. Los Rayos X son disparados del tubo de rayos hacia una placa y se atenúan a medida que pasan a través del cuerpo de la persona, siendo aquí donde juegan un papel importante los procesos de absorción y dispersión(2). En la medida que se interponen diferentes estructuras (entre la placa y el tubo de rayos) los Rayos X logran impactar “menos” en la placa, formando así una imagen “radiopaca”. De manera contraria, si la estructura interpuesta deja pasar “más” Rayos X, se formará una imagen “radiolúcida”.

Además de los estudios radiográficos convencionales, actualmente se cuenta con la Radiología Digital. Los primeros sistemas de radiología digital presentados por la empresa Fugi en 1981 consistieron en escanear las placas radiográficas convencionales (analógicas) y digitalizar la señal utilizando un convertidor analógico-digital(1).

El término radiología digital se utiliza para denominar a la radiología que obtiene imágenes directamente en formato digital, sin haber pasado previamente por obtener la imagen en una placa de película radiológica. Existen dos métodos para obtener una imagen radiográfica digital: la imagen radiográfica digitalizada y la imagen radiográfica digital; la diferencia entre ambas consiste en que la imagen digitalizada se obtiene mediante el escaneo o la captura fotográfica de la imagen de una placa radiográfica, mientras que la radiografía digital se obtiene mediante la captura digital directa

de la imagen para convertir los Rayos X directamente a señales electrónicas. Las ventajas de la digitalización de las imágenes radican en que estas pueden tratarse, almacenarse y difundirse igual que cualquier otro archivo informativo; los sensores digitales son más eficaces que la película radiográfica, menor dosis de radiación, menor cantidad de material contaminante, ahorro económico en el revelado, entre otros(3).

Actualmente existen múltiples aplicaciones e indicaciones de los Rayos X como ayuda diagnóstica en el campo médico. Se destaca su uso en el estudio de los sistemas esquelético, respiratorio, gastrointestinal, urinario y cardiovascular. Las contraindicaciones se centran en el riesgo teratogénico y carcinogénico, por lo que se evita realizar este estudio en mujeres embarazadas (sobretodo primer trimestre) y pacientes pediátricos(1).

Artículos e informes especiales publicados en el año 2006 presentaron la evolución de la protección contra la radiación ionizante. Se dio a conocer que un año después del descubrimiento de los Rayos X (1896), Antoine Henri Becquerel comenzó a explorar otro fenómeno que Marie Curie denominó más tarde “radiactividad”. Ese mismo año se hizo evidente que los Rayos X y la radiactividad causaban daños a la salud, ya que se observaron problemas de depilación, eritemas, quemaduras o muertes prematuras en las personas que empleaban tubos de Rayos X y materiales radioactivos en sus investigaciones(4).

Las fuentes peligrosas procedentes de los Rayos X utilizados tanto en el radiodiagnóstico como en el tratamiento, producen efectos tanto en el personal de salud como en los pacientes. Los efectos que produce la radiación se agrupan en dos clases: no estocásticos o deterministas y estocásticos. Los no estocásticos sólo se producen cuando la dosis alcanza un valor umbral determinado, su gravedad depende de la dosis recibida y su aparición es inmediata (ejemplo radiodermitis, cataratas). Por el contrario, los efectos estocásticos no precisan umbral, la probabilidad de que aparezcan aumenta con la dosis y suelen ser graves y de aparición tardía (ejemplo cáncer radioinducido)(5). Los riesgos asociados con la exposición a las radiaciones dependen de las dosis de radiación que reciben las personas expuestas. Por lo tanto, para reducir esos riesgos se deben reducir las dosis que se reciben y la exposición innecesaria a las radiaciones.



Ultrasonido

A partir del siglo XVIII se hace notar el ultrasonido como un fenómeno de la naturaleza cuando el biólogo italiano, Lazzaro Spallanzani descubre en el año 1700 la existencia de estas ondas, observando cómo los murciélagos atrapaban sus presas. En la primera mitad del siglo XIX (1803-1853), el físico y matemático austriaco Christian Andreas Doppler presenta su trabajo sobre el “Efecto Doppler” observando ciertas propiedades de la luz en movimiento, que eran aplicables a las ondas del ultrasonido.

En la segunda mitad del siglo XIX los hermanos Pierre y Jacques Curie descubren las propiedades de algunos cristales conocidas como “Efecto piezo-eléctrico”, lo cual sirve de base para las diversas utilizaciones de las ondas del ultrasonido(6). Terminada la segunda Guerra Mundial comienza el desarrollo de equipos diagnósticos en medicina, cuando grupos de investigadores japoneses, americanos y de algunos países europeos trabajan paralelamente para fabricar los primeros prototipos de equipos de ultrasonido para diagnóstico médico. Luego de varios años de desarrollo, en la década de 1950, el ultrasonido es aceptado por las sociedades médicas cómo instrumento de diagnóstico en medicina, dando origen a un sinnúmero de trabajos de investigación en distintas áreas de aplicación.

El primer artículo publicado en una revista científica de prestigio, fue en Lancet, en 1958, describió la experiencia en un grupo de 100 pacientes normales y otro grupo con patología abdominal. En esta época los equipos eran de gran tamaño y ocupaban espacios considerables. No existía aún el gel conductor y los pacientes eran sumergidos en un estanque lleno con una solución conductora como el agua y debían permanecer sin moverse durante la adquisición de las imágenes. A finales de la década de 1970 se logran las primeras imágenes en escala de grises, logrando finalmente imágenes en tiempo real de alta resolución(6).

Los sonidos son ondas mecánicas producidas por la vibración de un cuerpo elástico y propagado a partir de un medio material a través de compresiones y dilataciones de este. El sonido humanamente audible son ondas sonoras consistentes en oscilaciones de la presión del aire, son convertidas en ondas mecánicas en el oído humano y percibidas por el cerebro. El oído humano tiene capacidad para escuchar sonidos con una

frecuencia máxima de 20.000Hz. Los sonidos pueden clasificarse de la siguiente forma: 1.- Ondas infrasónicas o infrasonidos, cuya frecuencia es menor de 20 Hz. 2.- Ondas sónicas o sonidos, en los que la frecuencia oscila entre 20 y 20.000 Hz (20 kHz). 3.- Ondas ultrasónicas o ultrasonidos, cuya frecuencia siempre es mayor de 20 kHz, son sonidos no detectables por el oído humano aunque sí por algunos animales(7).

El ultrasonido se define, entonces, como una serie de ondas mecánicas, generalmente longitudinales, originadas por la vibración de un cuerpo elástico (cristal piezoeléctrico) y propagadas por un medio material (tejidos corporales), cuya frecuencia supera la del sonido audible por el humano(8). Los elementos que forman parte del equipo ecográfico son el transductor o la sonda, el botón de ganancia y los botones de curva ganancia según la profundidad(7). Algunos de los parámetros que se utilizan a menudo en ultrasonido son: frecuencia, velocidad de propagación, interacción del ultrasonido con los tejidos, ángulo de incidencia, atenuación y frecuencia de repetición de pulsos(9). Piezoelectricidad significa “electricidad impulsada por presión”; elementos como hueso, ADN, tendones, la caña de azúcar y cristales de Quarzo, son ejemplos de materiales piezoeléctricos naturales que producen energía a presión(10).

Términos ecográficos elementales:

• Estructura ecogénica: es aquella que genera ecos debido a la existencia de interfases acústicas en su interior.

• Estructura hiperecogénica o hiperecoica: es aquella que genera ecos en gran cantidad y/o intensidad.

• Estructura hipoecogénica o hipoecoica: es aquella que genera pocos ecos y/o de baja intensidad.

• Estructura isoecogénica o isoecoica: es aquella que se da cuando una estructura presenta la misma ecogenicidad que otra.

• Estructura anecogénica o anecoica: es aquella que no genera ecos debido a que no hay interfases en su interior. Típica de los líquidos(7).

Existen tres modos básicos de presentar las imágenes ecográficas. El modo A ó de amplitud, se empleó inicialmente para distinguir entre estructuras quísticas y sólidas y se utilizó para representar gráficamente una señal. El modo M se emplea para las estructuras en movimiento como el corazón; se realiza una



representación gráfica de la señal, la amplitud es el eje vertical, el tiempo y la profundidad son el eje horizontal. El modo B es la representación pictórica de la suma de los ecos en diferentes direcciones (axial, lateral), favoreciendo que el equipo reconozca la posición espacial y la dirección del haz. Ésta es la modalidad empleada en todos los equipos de ecografía en tiempo real y se trata de una imagen bidimensional estática(8).

En la actualidad la ecografía Doppler es una técnica utilizada por parte del personal médico. Su principio básico radica en la observación de cómo la frecuencia de un haz ultrasónico se altera cuando a su paso se encuentra con un objeto en movimiento (eritrocitos o flujo sanguíneo). El equipo detecta la diferencia entre la frecuencia del haz emitido y la frecuencia del haz reflejado (frecuencia Doppler). La información obtenida mediante la técnica Doppler puede presentarse de dos formas diferentes: en Doppler color se muestran las estructuras en movimiento en una gama de color; y el Doppler de poder, también denominado de potencia o de energía, muestra tan sólo la magnitud del flujo y es mucho más sensible a los flujos lentos, y por lo general resulta ser una técnica más utilizada en el aparato locomotor que la de Doppler color(8).

El ultrasonido es utilizado en: oftalmología, ginecología y obstetricia, así como, sistemas cardiovascular y genitourinario, incluyendo glándulas mamarias, área abdominal, entre otros. Efectos celulares dañinos en animales o humanos no han podido ser demostrados a pesar de la gran cantidad de estudios aparecidos en la literatura médica relativos al uso del diagnóstico ultrasónico en el ámbito clínico(11). El ultrasonido a través del tiempo ha venido ganando terreno como ayuda diagnóstica de uso frecuente y confiable, hasta convertirse en el segundo método más solicitado después de los Rayos X(12), debido a que tiene muchas ventajas sobre la radiografía: ausencia de radiación, excelente visualización de tejidos blandos y diferenciación entre sólidos y líquidos, las ecografías pueden repetirse sin peligro alguno, son más económicas y pesan menos que un computador portátil. Estas ventajas y muchas más son al parecer, la causa del uso casi masivo de este medio diagnóstico tan útil en la actualidad(13). En países en desarrollo el Ultrasonido es para la mayoría de la población, la única modalidad de imágenes disponibles para el diagnóstico de diversas patologías, las cuales podrían visualizarse mejor usando otras técnicas diagnósticas modernas y más útiles.

Tomografía Computarizada (TC)

En julio de 1972, el ingeniero eléctrico Sir Godfrey Newbold Hounsfield publicó un artículo en la Revista British Journal of Radiology, en el que describía una técnica basada en Rayos X, llamada tomografía computarizada, que utilizaba métodos matemáticos que A.M. Cormack había desarrollado una década antes. El método de Hounsfield dividía la cabeza en varias tajadas, cada una de las cuales era irradiada por sus bordes. La técnica tomográfica buscaba superar tres limitaciones que Hounsfield consideraba evidentes en la radiología convencional. Primero, la imposibilidad de mostrar en una imagen radiológica bidimensional toda la información contenida en una escena tridimensional, debido a la superposición de los objetos en la imagen que se obtenía; segundo, la limitada capacidad para distinguir tejidos blandos; y finalmente, la imposibilidad de cuantificar las densidades de los tejidos.

Las primeras imágenes de tomografía reconstruidas con el primer escáner desarrollado, contaban con una baja resolución espacial, una matriz de 80x80 pixeles, y tardaba nueve horas en total para cubrir un cerebro humano(14). Desde su aparición, se han diseñado diversos modelos de equipos de TC que la bibliografía clasifica en generaciones(1). En los tomógrafos de primera generación, se producían rayos paralelos gracias a un movimiento de traslación a largo del objeto, y este proceso se repetía con pequeños incrementos rotacionales hasta barrer 180 grados (Figura N°1).

Figura N°1. Tomógrafo de primera generación.

Utiliza un método de traslación-rotación y genera proyecciones paralelas (4).



Los equipos de segunda generación funcionaban bajo un principio de traslación-rotación similar; sin embargo, podían realizar el proceso un poco más rápido gracias al uso de un mayor número de detectores y una fuente que emitía rayos en forma de abanico, además, aprovechaban mejor la potencia de los rayos X emitidos. La búsqueda de una mayor velocidad de adquisición de las imágenes hizo que se eliminara el movimiento de traslación; así en 1975, aparecieron los equipos de tercera generación. En este tipo de escáneres, el tubo de Rayos X y el detector rotan simultáneamente, cubriendo el paciente con un haz de rayos X en forma de abanico (Figura N°2).

Figura No. 2. Tomógrafo de tercera generación

Nótese que los rayos forman una especie de abanico (fan beam) y tanto la fuente de rayos X como el arreglo de detectores rotan dentro del gantry (4).

En 1976, aparecieron los tomógrafos de cuarta generación, que consistían en un arreglo estacionario de detectores en forma de anillo que rodeaban completamente al paciente, sin embargo, este modelo tenía la limitante de ser un equipo muy costoso. En 1980 se introdujo la tomografía por rayo de electrones EBCT (del inglés Electron Beam CT), que constituye la quinta generación. El EBCT utiliza una arquitectura estacionaria (sin rotación), donde un rayo de electrones hace un barrido a lo largo de cuatro placas semicirculares que rodean al paciente. El año 1989 resultó ser crucial con la aparición de la sexta generación, cuando Kalender y sus colaboradores inventaron la tomografía en espiral (o helicoidal), la

cual utiliza la arquitectura de tercera generación, pero se caracteriza porque hay un movimiento continuo de la camilla a través del gantry (parte del tomógrafo en continua rotación) (Figura N°3).

Figura No. 3. Tomógrafo de cuarta generación

Sólo la fuente de rayos X es rotada a través de un anillo de detectores estacionario; las proyecciones son también en forma de abanico (4).

La posibilidad de escanear órganos y regiones anatómicas continuamente en un período muy corto de tiempo, demostró las ventajas de esta innovación. Sin embargo, en la tomografía en espiral, los tubos de rayos X se podían sobrecalentar, especialmente cuando se deseaba una mayor resolución espacial con tajadas más delgadas. Este hecho impulsó en 1998 el desarrollo de modelos de séptima generación: tomógrafos multi-tajadas (MSCT, del inglés Multi-Slice Computed Tomography), también llamados multi-detectores (MDCT, del inglés Multi-Detector Computed Tomography), los que permiten recoger datos correspondientes a varias tajadas simultáneamente y, por consiguiente, reducen el número de rotaciones del tubo de rayos X necesarias para cubrir una región anatómica específica(14,15). Desde el año 2006, la TC ofrece la posibilidad de adquirir datos con distintos espectros de rayos X, lo que se conoce como TC con energía dual (TCED). La TCED es una nueva herramienta diagnóstica que implica un cambio sustancial en el diagnóstico, porque permite caracterizar determinados elementos químicos y, con



ello, detectar alteraciones en ausencia de anomalías morfológicas o densitométricas(16).

La palabra tomografía viene del griego “tomos” que significa corte o sección, y de “grafía” que significa representación gráfica. Por tanto, la Tomografía Computarizada es la obtención de cortes o secciones de un objeto; es una exploración de rayos X que produce imágenes detalladas de cortes axiales del cuerpo, y que en lugar de obtener una imagen convencional como las radiografías, obtiene múltiples imágenes al rotar alrededor del cuerpo sobre un soporte giratorio(17).

La tomografía computarizada es una modalidad diagnóstica que representa un importante avance en la medicina, y ha abierto nuevos horizontes desde el punto de vista diagnóstico, terapéutico y de la investigación en muchas disciplinas médicas(18). Debido a las facilidades en el diagnóstico de imágenes, se puede utilizar para obtener estudios de la cabeza, aparato respiratorio, área abdominal, sistema genitourinario, miembros superiores e inferiores, sistema musculo-esquelético, entre otros.

El uso de esta técnica de imagen presenta múltiples ventajas, para el caso: las imágenes son exactas, no son invasivas y no provocan dolor; se brinda imágenes detalladas de numerosos tejidos del cuerpo, son rápidos y sencillos y menos costosos que la Resonancia Magnética, proporciona imágenes en tiempo real; se convierte en una herramienta útil para guiar procedimientos mínimamente invasivos(17).

Sin embargo, la TC presenta inconvenientes que tienen que darse a conocer(2); la dosis de radiación efectiva para este procedimiento es de alrededor de 10 mSv que es la dosis similar al porcentaje que una persona en promedio recibe de radiación de fondo en tres años y puede llegar a alcanzar hasta 20 mSv. Este tipo de estudio esta contraindicado en pacientes que no pueden ser sometidos a altas dosis de radiación, mujeres embarazadas debido al riesgo potencial para el feto o pacientes con hipersensibilidad a los contrastes yodados y aquellos con insuficiencia: cardiaca, renal, o hepática, debido a grandes volúmenes de contraste que se utilizan; se debe someter a los niños a este estudio, siempre y cuando su uso sea fundamental para realizar un diagnóstico(17).

Resonancia Magnética

Jean Baptiste Joseph Fourier (1768-1830) ingeniero y matemático, inició sus estudios sobre la propagación del calor que condujeron a la publicación de su obra cumbre en 1822: “Théorie analytique de la chaleur”. En esta obra, Fourier estudió la ecuación diferencial del flujo de calor y, cómo parte de ello, intentó demostrar que cualquier función diferenciable puede ser expandida en una serie trigonométrica. Este paso, aparentemente irrelevante para la medicina en su época, es esencial tanto en la tomografía computada como en la resonancia magnética médica de hoy(19). La Resonancia Magnética (RM) es una técnica de diagnóstico surgida en 1946, sus creadores fueron, los físicos Edward Purcell de la Universidad de Harvard y Félix Bloch de la Universidad de Stanford, quienes obtuvieron el Premio Nobel en 1952. En un principio, el método fue aplicado a objetos sólidos en estudios de espectroscopia, en 1967 J. Jackson comenzó a aplicar los descubrimientos logrados hasta entonces, en organismos vivos, y en 1972 P. Laterbur en Nueva York, se dio cuenta que era posible utilizar esta técnica para producir imágenes, llegando por fin a probarlo con seres humanos(20).

En 1974 Raymond V. Damadian construyó el primer tomógrafo de RM de cuerpo entero que llamó “el indomable”, obteniendo la imagen de un tumor de una rata, publicada en la revista Science en 1976(19). Desde la aparición del primer equipo de uso clínico, en el año 1981, la técnica se ha extendido por los hospitales de todo el mundo y, según datos, en el año 2010, más de 25,000 equipos estaban en funcionamiento por todo el planeta(21). La RM de hoy se nutre de los descubrimientos logrados por todos estos grandes investigadores: matemáticos, físicos, químicos, ingenieros y médicos, y probablemente lo seguirá haciendo, incorporando estos avances en las nuevas técnicas que se están desarrollando(19).

La Resonancia Magnética es una técnica que consiste en la obtención de imágenes detalladas de órganos y tejidos internos a través del uso de campos magnéticos utilizando grandes imanes, ondas de radiofrecuencia y una computadora para la producción de imágenes. Su aplicación condujo al desarrollo de una nueva modalidad conocida como resonancia magnética funcional, la cual provee una herramienta sensitiva, no invasiva para el mapeo de activación de la función del cerebro humano,



a través de la medición de cambios locales en el flujo sanguíneo(22). El elevado detalle de sus imágenes y el contraste entre los diferentes tejidos han convertido a la RM en una técnica esencial para diagnosticar muchas enfermedades y para evaluar la eficacia de diferentes estrategias terapéuticas(21). Además, es la base de un gran número de investigaciones científicas centradas en el estudio de los mecanismos biológicos y fisiológicos subyacentes a la enfermedad. Como técnica en continua expansión tecnológica, sus aplicaciones son crecientes y están en constante evolución. Entre ellas son de especial relevancia la guía y control en técnicas de intervencionismo. Los estudios funcionales y cognitivos cerebrales, la combinación de la RM con la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) para localizar y caracterizar diversos tumores, y para extraer biomarcadores de imagen mediante métodos computacionales de procesado de imágenes(23).

Los componentes fundamentales del equipo de RM son: imán creador del campo electromagnético, sistema de radiofrecuencia, sistema de adquisición de datos, ordenador para analizar las ondas y representar la imagen y el equipo de impresión para imprimir la placa(20).

La Resonancia Magnética se aplica para el estudio prácticamente de todo el cuerpo humano en general. Puede ser utilizada para visualizar estructuras como cerebro, corazón, pulmones, glándulas mamarias, hígado, vías biliares, bazo, páncreas, riñones, útero, ovarios, próstata, hueso, músculo, y otros(24)

. Las ventajas que la RM presenta en cuanto a su uso es que no utiliza radiación ionizante, reduciendo riesgos de mutaciones celulares o cáncer; permite cortes muy finos (1/2 mm o 1mm) e imágenes detalladas logrando observar estructuras anatómicas no apreciables con otro tipo de estudio; permite la adquisición de imágenes multiplanares (axial, sagital, coronal) sin necesidad de cambiar de postura al paciente; detecta muy rápidamente los cambios en el contenido tisular de agua, no causa dolor y el paciente tiene en todo momento comunicación con el médico. La calidad de las imágenes obtenidas se puede mejorar utilizando medios de contraste paramagnéticos por vía intravenosa (se suministran previo al estudio, inyecciones de un fluido llamado gadolinio). Esto hace que las áreas anormales se iluminen en la RM y sean más fáciles de distinguir(20). Dentro de las contraindicaciones absolutas para realizar RM están: pacientes con

dispositivos cardíacos, implantes cocleares, prótesis valvulares cardíacas no-RM compatibles y cuerpos extraños metálicos en lugares con riesgo vital (ojo, cerebro, hígado, grandes vasos); las contraindicaciones relativas son: embarazo, claustrofobia severa, obesidad mórbida y presencia de tatuajes extensos por el riesgo de producir quemaduras al aumentar la temperatura local(24).

Por otro lado, la utilidad de la RM se ve limitada por: a) larga duración del examen (la mayor parte de las RM llevan entre 30 y 60 minutos), b) mayor costo económico que otros estudios de imagen, c) sensación de claustrofobia cuando se está adentro del túnel(20). Se puede decir que el examen de Resonancia Magnética es una herramienta importante en medicina. Es un método moderno, que presenta muchas ventajas y pocas desventajas y es cada vez más utilizado. Se puede prever que la resonancia magnética sustituirá poco a poco otras técnicas de imagenología. La principal razón de esto es que cada vez están siendo dejados a un lado los métodos que utilizan radiaciones ionizantes.En la actualidad, la RM tiene un papel fundamental en el tratamiento de numerosas enfermedades con importante impacto social y económico como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, neurológicas y las del sistema musculoesquelético. Como técnica que continúa en expansión tecnológica, sus aplicaciones son cada vez más crecientes y se encuentran en constante evolución.

Conclusión

Actualmente, innumerables aplicaciones derivadas de aquellos primeros conocimientos, son práctica habitual en diversas áreas de la producción, la investigación y de manera muy especial, la medicina. Pocos descubrimientos han tenido un impacto en el campo de la salud. En la medicina moderna la radiología convencional, la tomografía computarizada, el ultrasonido, y la resonancia magnética son procedimientos realizados frecuentemente para diagnosticar múltiples enfermedades y evaluar la eficacia de diferentes estrategias terapéuticas.

La medicina moderna conoce los efectos positivos y perjudiciales asociados al uso de los Rayos X como imagen diagnóstica. Ese equilibrio entre beneficios y riesgos se puede lograr mediante la reducción de las



dosis individuales de radiación, el número de personas expuestas y la probabilidad de que ocurran exposiciones accidentales tanto como sea razonablemente posible. La radiación ionizante es el parámetro clave que limita el uso de la Tomografía Computarizada. La Resonancia Magnética es una potente herramienta diagnóstica cuyo uso ha aumentado significativamente en los hospitales de todo el mundo. Debido a sus particularidades técnicas para poder utilizarla sin peligro, es necesario que todo el personal relacionado con ella conozca adecuadamente su funcionamiento y los aspectos relacionados con la seguridad. En cuanto al Ultrasonido, el principal riesgo radica en emitir un diagnóstico equivocado, debido a limitaciones técnicas del operador. Los principios físicos y las técnicas de manejo son esenciales para comprender la naturaleza del ultrasonido y sus aplicaciones clínicas para adquirir imágenes diagnósticas de alta calidad.

Agradecimiento

Al Doctor Carlos Paz Haslam por revisar éste trabajo.

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RESUMEN

La encefalitis herpética es un tipo de encefalitis asociada al virus del Herpes Simple (VHS), es una enfermedad grave del sistema nervioso central. El objetivo de este estudio es realizar un análisis de los diferentes métodos diagnósticos de encefalitis herpética. Caso Clínico: paciente femenina de 45 años de edad, con antecedentes personales patológicos negativos; al momento del ingreso presenta cuadro agudo de cefalea, fiebre, alteraciones de conciencia y confusión mental. Con el diagnóstico de ingreso de meningitis bacteriana, previo a su traslado desde el Hospital de San Lorenzo al Hospital Escuela Universitario, fue tratada con antibióticos e ingresada a la sala de mujeres de medicina interna. A las 72 horas no presentó mejoría con los antibióticos administrados y se agregó vancomicina, al tiempo que presentó una crisis convulsiva tónico-clónica, por lo que se realizó punción lumbar encontrándose líquido cefalorraquídeo con predominio de linfocitos, no sangrado, glucorraquia normal, proteinorraquia normal. La Resonancia Magnética (RM), reveló características de encefalitis herpética, diagnostico apoyado por el estudio electroencefalográfico. Confirmado el diagnóstico de encefalitis herpética con los exámenes realizados, se inició tratamiento con aciclovir, con lo que la paciente evolucionó de manera satisfactoria y su única secuela fue disfasia. Conclusión: La RM demostró encefalitis herpética, constituyéndose como el estudio de elección, consensibilidad de 90%-100%, en tanto que la sensibilidad del electroencefalograma es de 84% y la especificidad de 32%. En circunstancias especiales, para realizar el diagnóstico, se puede utilizar la RM

junto a la reacción en cadena de polimerasa para herpes, al ser ambas de muy alta sensibilidad.

Palabras clave: Encefalitis por herpes simple, neuroinfección, espectroscopía de resonancia magnética, resonancia magnética, electroencefalografía.

ABSTRACT

Herpetic encephalitis, is a type of encephalitis associated with herpes simplex virus (HSV) is a severe disease of the central nervous system. The purpose of this study is to analyze the different diagnostic methods for herpetic encephalitis. Case Review: A 45 years old woman, without important past medical history, was attended with acute headache, fever and altered mental status. With the admission diagnosis of bacterial meningitis prior to their transfer from Hospital San Lorenzo to Hospital Escuela Universitario, she was treated with antibiotics and interned in internal medicine room of women. After 72 hours didn’t show improvement with the administered antibiotics so vancomycin was added, she presented a tonic-clonic seizure, a lumbar puncture was performed and cerebrospinal fluid was found with a predominance of lymphocytes, no bleeding, regular glycorrhachia, normal protein concentration. The magnetic resonance imaging (MRI) revealed characteristics of herpes encephalitis, diagnosis supported by electroencephalographic study. It was confirmed the diagnosis of herpes encephalitis with examinations, treatment was started with acyclovir, with this the patient progressed satisfactorily and only sequel was dysphasia. Conclusion: MRI showed herpes encephalitis, becoming the study of choice with a sensitivity of 90% -100%. Electroencephalogram sensitivity is of 84% and specificity of 32%. In special circumstances the diagnosis can be supported by MRI or polymerase chain reaction for Herpes due to the high sensitivity of both tests.

ENCEFALITIS HERPETICA, MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

1 Residente de tercer año de Neurología2 Neuroradiologa3 Neurólogo4 Neuróloga consulta externa neurología y postgrado de

neurología5 Médico General, Secretaria de Salud

Caso clínico

ENCEFALITIS HERPÉTICA, MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Herpetic Encefalitis, diagnostic methods.

Alex Medina1, Jeaneth Bú2, Lázaro Molina3, Sofía Dubón4, Ricardo Galeano5


Key Words: Encephalitis, Herpes Simplex; Neuroinfection, Magnetic Resonance Spectroscopy Magnetic Resonance, Electroencephalography.

INTRODUCCIÓN

La encefalitis herpética es un tipo de encefalitis asociada al virus del Herpes Simple (VHS), es una enfermedad grave del sistema nervioso central. Se estima que afecta 1/500,000 individuos por año. Desde la primera discusión sobre encefalitis por herpes en 1921 realizada por la Comisión Mathewson y la subsecuente descripción de los cambios histopatológicos en 1926 se ha reconocido como la causa más común de encefalitis fatal esporádica a nivel mundial.(1) El 90% de los adultos con encefalitis por virus herpes simple, presentan un área de aumento de señal en la RM, localizado en el lóbulo temporal, el cual se puede detectar a las 48 horas de síntomas; especialmente en secuencias FLAIR (Fluid Attenuated Inversión Recovery), T2 (Tiempo que tarda la magnetización trasversal en descender) y DWI (Diffussion weight image).(2)

El virus del herpes simple es la causa más importante de encefalitis endémicas focales. El diagnóstico rápido y manejo temprano disminuye la mortalidad. El diagnóstico definitivo se establece por la Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) con una sensibilidad del 94% y especificidad de 98%, pueden existir falsos positivos si se realiza antes de las 72 horas o muy tarde cuando sobrepasa los 10 días o con 7 días de tratamiento debido a la presencia de inhibidores de PCR.(3) La detección de anticuerpos no es específica ni sensible, por lo que su uso en la actualidad es limitado. Para la confirmación de encefalitis por herpes la sensibilidad y especificidad de la RM no ha sido estudiada en comparación con la reacción en cadena de la polimerasa en términos de eficacia.(4)

Existen dos tipos de herpes simple; tipo 1, generalmente adquirido en la niñez y el tipo 2, frecuentemente de transmisión sexual. El tipo 1 es responsable del 90% de los casos de encefalitis por herpes simple en los adultos.(5) La encefalitis herpética afecta a hombres y a mujeres por igual, puede afectar a cualquier edad, usualmente es de localización unilateral y tiene predilección por la corteza orbitofrontal y el lóbulo temporal. El virus es capaz de infectar neuronas, glía y epéndima, reactivándose y viajando a través de los axones nerviosos hasta el tejido cerebral, el virus

permanece en un estado latente en los ganglios del nervio trigémino y por ciertos factores ambientales e inmunológicos ocurre la reactivación de la infección. La progresión de la enfermedad resulta en destrucción extensa, frecuentemente hemorrágica del cerebro.

La encefalitis herpética se presenta con una triada universal de cefalea, fiebre y alteraciones de la conciencia. Los cambios mentales varían entre confusión, psicosis, somnolencia, estupor o coma. Otros hallazgos clínicos son afasia, alteraciones en la memoria y papiledema.(6)

Los estudios de líquido cefalorraquídeo típicamente presentan pleocitosis por linfocitos con una mediana de 130 células, en ocasiones el conteo puede ser normal, también presentar eritrocitos si existió hemorragia. El conteo de proteínas puede estar normal a ligeramente elevado. Las concentraciones de glucosa suelen ser normales. La RM con o sin gadolinio es el procedimiento de imagen diagnóstico de elección.El objetivo de este estudio es realizar un análisis de los diferentes métodos diagnósticos de encefalitis herpética.

CASO CLÍNICO

Mujer de 45 años, ama de casa, casada, procedente de la región sur del país, sin comorbilidades, con cuatro días de evolución, presentó cefalea rápidamente progresiva, continua, no aliviada con analgésicos ni antibióticos automedicados y acompañada de fiebre de 24 horas de evolución, sin mejoría, con deterioro del estado de alerta, por lo que acude al Hospital Regional de San Lorenzo. Los síntomas que presentó al ingreso fueron: somnolencia, inatención e incoherencia. Se le aplicó ceftriaxona y penicilina cristalina y fue enviada al Hospital Escuela Universitario. Al momento de la evaluación se encontró con temperatura de 38.6 ºC, taquicardica y Glasgow de 12. Se inició tratamiento con ceftriaxone y se agregó a las 72 horas por falta de mejoría, Vancomicina. Ese mismo día presentó crisis convulsiva generalizada y se solicitó estudio de imagen tomográfica cerebral, la cual fue normal. Se realizó punción lumbar con presión de apertura normal, pleocitosis 198 células, 98% linfocitos, glucosa de 70mg/dl. El resultado de los exámenes laboratoriales fue: hemograma sin anormalidades, electrolitos, glicemia, pruebas de función renal y hepáticas normales. Serología por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) negativo.



A las 48 horas posteriores se inició el tratamiento con Aciclovir, la paciente manifestó mejoría clínica, sin fiebre; presentó disfasia sensitiva como secuela, por lo que se solicitó RM y electroencefalograma. En la RM (corte coronal en secuencia T2) presentó

zona hiperintensa que compromete lóbulo temporal izquierdo, en la secuencia FLAIR axial se encontró zona hiperintensa en lóbulo temporal izquierdo, extendiéndose a región de la encrucijada temporo occipital. Se visualizó sutil hiperintensidad en lóbulo temporal derecho. Figura No1

1.A 1.B

Figura No1 Resonancia Magnética realizada a la paciente en el Hospital Escuela Universitario


Figura No2 Electro encefalograma realizada a la paciente en el Hospital Escuela Universitario

El electroencefalograma mostró actividad de fondo difusamente lenta actividad alpha 7-9 ciclos/segundo y enlentecimiento por la presencia de actividad de

5-6 ciclos/segundo de predominio en áreas frontales, centrales y parietales izquierdas. Figura No2

Electroencefalograma digital de 32 canales montaje longitudinal bipolar con enlentecimiento de frontocentroparietal bilateral predominio izquierdo.


Al obtener estudios de imagen por RM compatibles con encefalitis y estudio electroencefalográfico sugestivo de encefalitis, se omitieron antibióticos y se continuó terapia con Aciclovir. Al egreso, la paciente presentó como única secuela disfasia sensitiva por lo que se inició terapia de lenguaje.

DISCUSIÓN

Los estudios por neurodiagnóstico han sido ampliamente utilizados para la evaluación de una sospecha diagnostica de encefalitis por herpes. Las pruebas diagnósticas como el electroencefalograma la sensibilidad es de 84% y especificidad de 32%; la tomografía computarizada muestra hallazgos inespecíficos y áreas de baja densidad con efecto de masa.(7) En el caso presentado la Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral no presentó anormalidad acorde a los hallazgos planteados en la literatura sobre dicha patología. Las características en RM, son anormalidades que reflejan los signos de encefalitis necrotizante, las cuales involucran daños en la superficie orbital del lóbulo frontal, temporal inferomedial, corteza insular y capsula externa y en ocasiones el giro cingulado. Los ganglios basales, lóbulo occipital y parietal son los menos afectados. Los hallazgos aparecen como aumento de la intensidad de la señal en T2; la disrupción de la barrera hematoencefálica se puede demostrar por reforzamiento con medio de contraste después de la primera semana. La RM es el estudio de imagen de elección con sensibilidad de 90 al 100%. (8,9) En este caso la RM presentó corte coronal en secuencia T2, zona hiperintensa que compromete el lóbulo temporal izquierdo, secuencia FLAIR axial zona hiperintensa en lóbulo temporal izquierdo apegado a los signos radiológicos que describe una encefalitis herpética. Los cambios en el sistema límbico se demuestran por RM mucho antes que se encuentren cambios en una TAC.

La utilidad del electroencefalograma se demuestra en las primeras 48 horas de iniciado los síntomas, periodo donde se identifican descargas epileptiformes periódicas lateralizadas y/o enlentecimiento temporal en el 90% de los pacientes con PCR positivo y en el 30% de los pacientes con PCR negativo. La sensibilidad disminuye a las 48 horas posteriores al inicio de síntomas. Los cambios en RM están presentes en el 86% de los pacientes con PCR positivo.(10) En el caso de la paciente no se realizó PCR.

Con el advenimiento del Aciclovir la mortalidad se ha reducido de 70 a 28%. En la encefalitis herpética existen factores de riesgo que conducen a un peor pronóstico como son: inicio tardío de Aciclovir, edad avanzada y evidencia por RM de lesiones extensas. En el caso de los países en vías de desarrollo las tasas de mortalidad son más elevadas por los problemas económicos de la población en general, que no cuentan con los medios para costearse los exámenes diagnósticos radiológicos necesarios (RM y TAC).

El 30% de los pacientes presentarán déficit neurológico permanente, que pueden incluir crisis parciales o generalizadas, alteraciones de la memoria, afasia o déficit motora.(11) En el caso de la paciente presentó crisis convulsivas generalizadas y confusión mental al momento de su ingreso según historia clínica remitida del Hospital Regional de San Lorenzo ; a su egreso del Hospital Escuela Universitario presentó disfasia como secuela.

En circunstancias especiales para el diagnóstico se puede utilizar el PCR por su alta sensibilidad para herpes como también la RM. El 10% de pacientes no tendrá anormalidades en la imagen por RM pero tendrá manifestaciones clínicas consistentes y el PCR será positivo. En caso de tener un PCR negativo que es de un 5-7% se puede encontrar cambios característicos en imagen por RM por lo que se puede considerar el PCR en esos casos como un falso negativo.(12)

El principal problema en el diagnóstico de infecciones del sistema nervioso central en los países en vías de desarrollo es que los protocolos diagnósticos utilizados en países industrializados no pueden ser cumplidos, por falta de técnicas de análisis en los laboratorios de los hospitales. Las meningitis agudas bacterianas parcialmente tratadas es un problema común y es un reto diagnóstico, ya que los antibióticos pueden comprarse sin prescripción médica y se estima que el 61% de los pacientes al momento de llegar al hospital han utilizado antibióticos, lo que cambia la celularidad en el líquido cefalorraquídeo, dando como resultado cultivos negativos y el resultado de un PCR negativo por herpes simple se vuelve un dilema diagnóstico.

(13,14) En el caso presentado, se evidenció que el estudio de imagen de RM fue un pilar fundamental y de suma importancia para poder realizar el diagnóstico y su respectivo manejo.



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• Deben redactarse en español, impresos en papel bond tamaño carta, con numeración en la parte inferior de la página, con interlineado de 1.15, con excepción de las notas a pie de página que irán a espaciado sencillo en una sola cara, con márgenes de 2.5 cm.

• Entregar la versión impresa y electrónica del texto en Word, las tablas y gráficos en Excel y las figuras con buena resolución JPG.

• Utilizar fuente Times New Roman, 11 puntos para el cuerpo del texto, 13 para el título, 12 para subtítulos de primer nivel, 11 para subtítulos de segundo nivel en negrita y 10 para nombres de autores sin negrita. Los trabajos no deben exceder de 15 páginas.

• Incluir permiso para reproducir material previamente publicado, fotografías que puedan identificar a las personas o instituciones que por sus políticas y normas lo ameriten.

• La primera página del artículo a publicar, debe incluir: El título (claro e informativo, máximo 15 palabras). Autor(es) en el orden siguiente: nombre (s), apellido (s) y en el pie de página: profesión del autor con su máxima titulación académica, departamento, institución o entidad donde presta servicio y el correo electrónico del autor corresponsal (persona encargada de toda la correspondencia relacionada con el manuscrito).

• Las figuras como gráficos, fotografías y cuadros se numeran separadamente, usando números arábigos, así: (Fig. 3) (Cuadro.2) en el orden en que son citadas en el texto. A cada una se le debe asignar un título que conste de 15 palabras o menos, mencionar la fuente original y presentar la autorización por escrito del propietario de los derechos de autor para reproducir el material. El permiso es necesario independientemente del autor o del editorial, excepto en el caso de documentos de dominio público. En las fotografías de personas potencialmente identificables deben ir acompañadas de la correspondiente autorización escrita para su uso. Las notas explicativas deben ser colocadas al pie de los cuadros y no en el título, usar tamaño de fuente 8.

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

Directrices de Publicaciones Científicas


Revista de la Facultad de Ciencias Médicas


Extensión y número de cuadros, figuras y referencias bibliográficas, según tipo de artículo

• Abreviaturas: deben utilizarse lo menos posible. La primera vez que se usa, debe ir precedida por el término sin abreviar, seguido de la abreviatura entre paréntesis, a menos que sea una unidad de medida estándar. Evitar su uso en el título.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Son trabajos de investigación que incluyen las siguientes secciones:

Resumen- Abstract. Presentarse en español e inglés, no más de 300 palabras; redactar en un solo párrafo en pretérito pasado, incluyendo objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones. No usar referencias.

Palabras Clave - Key Words. Colocar un mínimo de tres palabras clave (español e inglés). Utilizar para este propósito el DECS (Descriptores en Ciencias de la Salud) en: http://decs.bvs.br

Introducción. Redactar de forma clara y precisa en tiempo presente, se expone y se argumenta

bibliográficamente el problema y justificar la investigación o las razones que motivaron el estudio y enunciar el objetivo del mismo.

Material y Métodos. Redactar en tiempo pasado. Describir tipo de estudio, duración, lugar, población, muestra, técnicas, procedimientos, instrumentos, equipos, fármacos y otros insumos o herramientas utilizadas de manera tal que los resultados puedan ser reproducidos por otros investigadores; mencionar las pruebas estadísticas utilizadas.

Resultados. Redactar en tiempo pasado, presentar los resultados más importantes en el texto, utilizar gráficos o cuadros siguiendo una secuencia lógica, no repita en el texto los datos de las ilustraciones o cuadros. Resumir las observaciones más importantes.

Discusión. Redactar en tiempo pasado. No debe repetir de forma detallada los datos o informaciones incluidas en la introducción y resultados. Establecer comparaciones con los datos de otros estudios pertinentes, explicar el significado de los resultados, las limitaciones del estudio, así como, sus implicaciones en futuras investigaciones. Hacer hincapié en aquellos aspectos nuevos e importantes del estudio. Redactar las conclusiones del estudio en forma general y obligatoria, relacionándolas con el objetivo y respaldadas con los resultados. Las recomendaciones quedan a opción de los autores.

Agradecimientos. Consignarlos cuando sea necesario, incluya las personas que colaboraron pero que no cumplan los criterios de autoría, tales como: ayuda técnica recibida, ayuda en la escritura del manuscrito, apoyo general prestado por el jefe del departamento colaborador, incluir el apoyo con recursos financiero, materiales y otros.

Bibliografía. Citar los documentos consultados.

CASO CLÍNICO

Ejercicios académicos de interpretación de la historia clínica y exámenes paraclínicos orientados a la exposición de casos difíciles, inusuales o de presentación atípica que sugieren un reto diagnóstico y terapéutico. Consta de:


Tipo de artículo

ResumenExtensión

enpalabras

Figuras

Cuadros

Referencia

Art. original

300 6 3 15-30

Revisión Bibliográfica

150-250 6 3 20-40

Caso clínico

150-250 3 2 10-20

Art. de opinión

150 3 2 10

Reseña histórica

150 4 2 5-10

Imágenes 150 2 0 0 Galería biográfica

2 páginas

1 0 5-10


Resumen. Presentar en español e inglés, con visión completa del caso en forma clara y concreta; incluir las palabras clave.

Introducción. Revisar la literatura al caso clínico, destacar la relevancia, magnitud, trascendencia o impacto, así como la dificultad para su diagnóstico y la justificación del estudio de caso.

Presentación del caso clínico. Describir la secuencia cronológica de la enfermedad y la evolución del paciente; estado inicial, diagnóstico, tratamiento, resultados de los exámenes o pruebas diagnósticas, posibles complicaciones y evolución; puede acompañarse de fotos, cuadros o figuras. Para proteger la confidencialidad del paciente se omite el nombre, sus iniciales y el número de historia clínica.

Discusión. Comparar el caso presentado con otros casos de la literatura (incluidos en la introducción); discutir cómo se hizo el diagnóstico y sí otros diagnósticos fueron descartados adecuadamente. Mencionar las implicaciones clínicas o sociales.

Conclusiones. Resaltar alguna aplicación clínica o mensaje relacionado con el caso. Lo que no debe hacerse es generalizar los resultados obtenidos a partir del caso clínico, de ser posible elaborar recomendaciones para la práctica clínica.

Bibliografía: Citar los documentos consultados.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Estudio y análisis crítico de la literatura reciente y pertinente a un tópico en especial, junto a los puntos de vista del autor de dicho tema. Consta de:

Resumen. Presentar en español e inglés, consignar los hallazgos recientes más importantes.

Introducción. Incluir los objetivos del trabajo, enfocar los factores más importantes de la revisión e incluir información sobre el objeto de estudio.

Metodología: Especificar claramente los métodos empleados para la búsqueda y localización de la información. Decidir criterios para la selección de

artículos a incluir en la revisión. Los criterios a tomar en cuenta son: literatura reciente y pertinente, relevancia, actualidad del tema de acuerdo a la problemática de salud y desarrollo humano.

Desarrollo y discusión. Organizar y estructurar los datos, combinación de los resultados de diferentes artículos originales y argumentación crítica de los resultados (diseños, limitaciones, conclusiones extraídas).

Conclusiones. Elaborar conclusiones coherentes basadas en los datos y artículos analizados. Aquí se pueden hacer propuestas de directrices para nuevas investigaciones, y sugerir nuevas iniciativas para resolver los problemas detectados.

Bibliografía. Citar los documentos consultados.

ARTÍCULO DE OPINIÓN

Es un artículo en el cual el autor expone sus perspectivas y razonamientos sobre un tema, con aportaciones originales por el autor, su característica fundamental es la de analizar un hecho que oriente al lector e influya en su opinión sobre el tema en discusión.

La estructura recomendada es:

• Resumen y palabras clave en español e inglés • Introducción y desarrollo del tema. Puede incluir

gráficos y cuadros.• Conclusiones • Bibliografía • De 3-5 páginas.

ARTICULO BIOGRÁFICO

Son datos descriptivos cuali-cuantitativos del proceso vital de una persona, que destaca su contribución al desarrollo de las ciencias y educación en salud. Puede utilizarse entrevistas, documentos personales e institucionales.

La estructura recomendada es:

• Introducción; datos vitales; formación académica; desempeño profesional y laboral; investigaciones,



publicaciones, reconocimientos proyección internacional y otras actividades realizadas.

• Bibliografía• De 2- 4 páginas.• Fotografía reciente de 2x2 pulg.

RESEÑA HISTÓRICA DE UN DEPARTAMENTO O UNIDAD ACADÉMICA

Es la descripción de eventos o circunstancias significativas de un departamento, unidad académica o institución en el área de la salud.

Se recomienda incluir elementos básicos como los siguientes:

Contextualización del momento de la creación como aspectos socioeconómicos, políticos, modelos académicos, tendencias educativas en el área de la salud.

Marco legal de constitución, funciones y programas de inicio y vigentes.

Información general (misión, visión, políticas, propósitos, organigrama, directivos, horarios de atención).

Calendario académico, ubicación física, servicios.

Programas académicos (grado, postgrados, profesionalización, convenios y/o extensión).

Eficiencia terminal: producción académica, hechos históricos y figuras relevantes. Cuerpo de jefes/coordinadores, cuerpo docente actual.

Bibliografía: citar los documentos consultados.

IMÁGENES

Es un trabajo ilustrado con fotografías que muestran y explican de manera didáctica un concepto, una situación, estructura, enfermedad o un diagnóstico en salud. Debe incluir un comentario corto, no mayor de 100 palabras que resalte la importancia del tema ilustrado.

CARTAS AL EDITOR

Los lectores pueden solicitar aclaraciones o presentar comentarios sobre el material publicado en la revista. La decisión sobre la publicación de las cartas recibidas queda a discreción del Comité Editorial.

COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS

Son escritos críticos breves sobre libros en el campo de la salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Elaborar las referencias bibliográficas de acuerdo al estilo Vancouver:

Las referencias deben numerarse consecutivamente según el orden en que se mencionen por primera vez en el texto; se identificarán mediante números arábigos en superíndice entre paréntesis.

• El número original asignado a la referencia es reusado cada vez que la referencia sea citada en el texto.

• Cuando hay más de una cita, éstas deben separarse mediante comas sin espacios, pero si fueran correlativas, se menciona la primera y la última separadas por un guion. Ejemplo: (1-3) o (2,5,8).

• Los documentos que se citen deben ser actuales; un 50% de los últimos cinco años. Se citarán documentos que tengan más años, por motivos históricos o como alternativa si no encontrase referencias actualizadas.

• Al consultar documentos se recomienda utilizar de preferencia más artículos de revista que libros debido a la actualidad y artículos originales que artículos de revisión.

• Las referencias que se realicen de originales aceptados pero aún no publicados se indicará con expresiones del tipo “en prensa” o “próxima publicación”; los autores deberán obtener autorización escrita y tener constancia que su publicación está aceptada.



• Evitar citar resúmenes, excepto que sea un motivo muy justificado. Se consultarán los documentos completos. Tampoco cite una “comunicación personal”, salvo cuando en la misma se facilite información esencial que no se halla disponible en fuentes públicamente accesibles, en estos casos se incluirán entre paréntesis en el texto, el nombre de la persona y la fecha de la comunicación. En los artículos científicos, los autores que citen una comunicación personal deberán obtener la autorización por escrito.

• Una vez finalizada la bibliografía, tiene que asegurarse de la correspondencia de las citas en el texto y el número asignado en la bibliografía.

Ejemplos:

Artículo de revistaAutor/es. Título del artículo. Abreviatura internacional de la revista. año; volumen (número): página inicial-final del artículo.

Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clin (Barc). 2005;124(16):606-12.

MonografíaAutor/es. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año.

Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de medicina de urgencias: guía terapéutica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2009.

Referencias ElectrónicasArtículo de Revista en InternetAutor/es del artículo. Título del artículo. Nombre de la revista. [revista en Internet] año [fecha de consulta]; volumen(número): [Extensión/páginas]. Dirección electrónica.

Francés I, Barandiarán M, Marcellán T, Moreno L. Estimulación psicocognoscitiva en las demencias. An Sist Sanit Navar. [revista en Internet] 2011

[acceso 19 de octubre de 20012];26(3):124-129. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/n3/revis2a.html

Monografía en InternetAutor/es o Director/Coordinador/Editor. Título [monografía en Internet]. Edición. Lugar de publicación: Editor; año. [fecha de consulta]. Dirección electrónica.

Moraga Llop FA. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Dermatología Pediátrica. [monografía en Internet]. Madrid: Asociación Española de Pediatría;2010 [acceso 19 de diciembre de 2011]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/dermatologia/index.htm

Material electrónico en CD/ROM , DVD, DisqueteAutor/es. Título [CD-ROM]. Edición. Lugar: Editorial; año.

Best CH. Bases fisiológicas de la práctica médica [CD-ROM]. 13ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2009.

Los manuscritos pueden enviarse a la siguiente dirección: Unidad de Tecnología Educacional en Salud. (U T E S) o escribir a [email protected]

Consideraciones: • La Revista se reserva el derecho de aceptar o

rechazar los artículos reúnan los lineamientos antes descritos.

• El Consejo Editorial hará sugerencias que tiendan a mejorar su presentación.



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Febrero de 2012

Tel: 2255-4938, 2255-4939

Su tiraje consta de 1,000 ejemplares

volumen 11, año 11, no. 1

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