vodic za lecenje hronicne venske ulceracije...topografski je lokalizovana distalnije od povrsnih...

of 28 /28
Vodic za lecenje hronicne venske ulceracije Prim Dr Javorka Delic,spec angiolog,spec. dermatolog HRONICNE RANE- definicija,karakteristike Hronicne rane se karakterisu produzenim vremenom zarastanja, sto je znacajno vise od prosecnog vreme za reepitelizaciju i restituciju povrede zdravog tkiva koje iznosi 30-40 dana. Vreme zarastanja koja traje duze od 6-8 nedelja (Dale et all, 1983) do vise meseci pa i godina, tipicna je odrednica u definiciji hronicnih rana. Hronicne rane prati hronicna inflamacija tkiva, ekcesivna degradacija dermalnih struktura, paralelno sa smanjenjem dermalne matriks sinteze. Za hronicne rane je karakteristican je veci nedostatak tkiva, mikrobno opterecenje mesovitom bakterijsko- bakterijskom ili bakterijsko-mikoticnom florom, aerobnom i anaerobnom florom, uz formiranje bofilma i devitalizovanog tkiva. Hronicne rane mogu biti nekomplikovane ili cesce komplikovane. Najcesce komplikacije su krvarenje i infekcija rane i mekih tkiva (celulitis, redje fasciitis) kao i opsta infekcija (sepsa). Hronicne rane karakterise poremecaj celijskog metabolizma. Smanjena je mitogena aktivnost i lucenje faktora rasta i antiproteaza a povecana je sekrecija proteaza i proinflamatornih medijatora, kao i poremecaj koordinacije celija i celijskih medijatora. Metaloproteinaze(MMT) su povecane i do 20 puta, pa je povecana kolagena degeneracija a time i smanjena mogucnost regeneracije tkiva. Zbog patoloskih promena na krvnim sudovima, postoji blokada kontakta faktora rasta i podrucja rane, sto usporava zarastanje. To se odnosi i na pristup nutricijenasa rani. Karakteristicno je produzeno trajanje inflamatorne i proliferativne faze zarastanja, sto utice na zatvaranje rane tkivom promenjene strukture i smanjenog funkcionalnog vitaliteta. Hronicne rane mogu biti vaskularnog i nevaskularnog porekla. Nastajanju hronicnih rana dopinose lokalni i sistemski faktori- poremecaj vaskularizacije i inervacije tkiva, komorbiditeti, malnutricija,starije zivotno doba,povrede, imunodeficijencija, infekcija, medikamentozna terapija (kortikosteroidi, antikoagulansi) ,radioterapija. Opsti princip lecenja hronicnih rana podrazumeva tri osnovna dela: 1.Etioloski princip ,hemodinamska terapija HVU 2. Lokalna terapija- leziste, krevet rane, ivice, neposredna okolina rane 3. Terapija komorbiditeta,redukcija faktora rizika EPIDEMIOLOGIJA HRONICNIH RANA. U svetskoj populaciji 1% odraslih osoba ima aktuelne hronicne rane, vaskularnog i nevaskularnog porekla, dok kod starijih od 65 godina incidenca je 3-5%, sa 80 godina preko 5%. 50-75% hronicnih rana vaskularnog porekla su venske , posttrombotske etiologije, u cijoj osnovi

Author: others

Post on 26-Dec-2019

4 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Vodic za lecenje hronicne venske ulceracije

    Prim Dr Javorka Delic,spec angiolog,spec. dermatolog

    HRONICNE RANE- definicija,karakteristike

    Hronicne rane se karakterisu produzenim vremenom zarastanja, sto je znacajno vise od

    prosecnog vreme za reepitelizaciju i restituciju povrede zdravog tkiva koje iznosi 30-40 dana.

    Vreme zarastanja koja traje duze od 6-8 nedelja (Dale et all, 1983) do vise meseci pa i godina,

    tipicna je odrednica u definiciji hronicnih rana. Hronicne rane prati hronicna inflamacija tkiva,

    ekcesivna degradacija dermalnih struktura, paralelno sa smanjenjem dermalne matriks sinteze.

    Za hronicne rane je karakteristican je veci nedostatak tkiva, mikrobno opterecenje mesovitom

    bakterijsko- bakterijskom ili bakterijsko-mikoticnom florom, aerobnom i anaerobnom florom,

    uz formiranje bofilma i devitalizovanog tkiva. Hronicne rane mogu biti nekomplikovane ili

    cesce komplikovane. Najcesce komplikacije su krvarenje i infekcija rane i mekih tkiva (celulitis,

    redje fasciitis) kao i opsta infekcija (sepsa).

    Hronicne rane karakterise poremecaj celijskog metabolizma. Smanjena je mitogena aktivnost i

    lucenje faktora rasta i antiproteaza a povecana je sekrecija proteaza i proinflamatornih

    medijatora, kao i poremecaj koordinacije celija i celijskih medijatora. Metaloproteinaze(MMT)

    su povecane i do 20 puta, pa je povecana kolagena degeneracija a time i smanjena mogucnost

    regeneracije tkiva. Zbog patoloskih promena na krvnim sudovima, postoji blokada kontakta

    faktora rasta i podrucja rane, sto usporava zarastanje. To se odnosi i na pristup nutricijenasa

    rani. Karakteristicno je produzeno trajanje inflamatorne i proliferativne faze zarastanja, sto utice

    na zatvaranje rane tkivom promenjene strukture i smanjenog funkcionalnog vitaliteta.

    Hronicne rane mogu biti vaskularnog i nevaskularnog porekla. Nastajanju hronicnih rana

    dopinose lokalni i sistemski faktori- poremecaj vaskularizacije i inervacije tkiva, komorbiditeti,

    malnutricija,starije zivotno doba,povrede, imunodeficijencija, infekcija, medikamentozna

    terapija (kortikosteroidi, antikoagulansi) ,radioterapija.

    Opsti princip lecenja hronicnih rana podrazumeva tri osnovna dela: 1.Etioloski princip

    ,hemodinamska terapija HVU 2. Lokalna terapija- leziste, krevet rane, ivice, neposredna

    okolina rane 3. Terapija komorbiditeta,redukcija faktora rizika

    EPIDEMIOLOGIJA HRONICNIH RANA.

    U svetskoj populaciji 1% odraslih osoba ima aktuelne hronicne rane, vaskularnog i

    nevaskularnog porekla, dok kod starijih od 65 godina incidenca je 3-5%, sa 80 godina preko 5%.

    50-75% hronicnih rana vaskularnog porekla su venske , posttrombotske etiologije, u cijoj osnovi

  • je hemodinamsko ostecenje dubokog venskog sistema, postojanje patoloskog refluksa venske

    krvi sa ili bez opstrukcije vena.

    Po navodima A.Mestera, venske ulceracije predstavljaju 80% svih ulceracija, bilo koje etiologije,

    koje su lokalizovane na podkolenicama. Prosecna starost pacijenata sa hronicnim ranama je je

    izmedju 50-60 godina, 55% zenskog pola, 45% muskog pola. Nejcesca lokalizacija je na donjim

    ektstremitetima preko 80% slucajeva, na sluznicama 3,1%, abdominalnom zidu 1,1%, genitalnoj

    regiji 1%. Najcesce paralelne bolesti, asocirane sa pojavom hronicnih rana su prosirene vene,

    gojaznost opsteg tipa, povrede donjih ekstremiteta, arterijska hipertenzija, srcana bolest,

    tromboze vena,limfedem. Lokalizacija je cesca ne levoj nozi dok je u 10% pacijenata je

    bilateralna.

    Znacajan aspekt hronicnih ulceracija je socijalno-ekonomski koji ukljucuje elemente smanjenja

    kvaliteta zivota pacijenata, sto ukljucuje i visoku cenu lecenja kao i smanjenje radne

    sposobnosti. Finansijsko opterecenje za lecenje hronicnih rana iznosi 2% zdravstvenog budzeta

    u zemljama Evrope i SAD. Poseban problem su tesko zarastajuce rane (preko 1 i vise godina),

    recidivantne rane, rane sa povecanim rizikom za komplikacije (WAR-wounds at risk) i rane sa

    komplikacijama (infekcija, krvarenje, maligna alteracija). Lecenje ovih rana duze traje i

    visestruko je skuplje.

    Na vreme zarastanja rane i cenu lecenja, znacajno utice i organizacija zdravstvenih sistema za

    lecenje rana (centri za lecenje rana, specijalizovana odeljenja u bolnicama, dobro organizovano

    kucno lecenje, dnevne bolnice, ambulante i previjalista). Takodje, edukacija o savremenom

    lecenju rana, vodjenje standardne dokumentacije, dobro medjusobno razumevanje

    profesionalnog kadra, primena savremenih dijagnostickih i terapijskih procedura, su od

    posebnog znacaja. O tome govori podatak da primena savremene terapije i dobre organizacije

    lecenja, skracuje vreme zarastanje rana i smanjuje troskove lecenja za 50%.

    HRONICNA VENSKA ULCERACIJA

    Nastaje kao posledica hronicne venske insuficijencije, tj. venske hipertenzije i staze u mikro i

    makro venskoj cirkulaciji. Nacesce je uzrok tromboza dubokih vena (posttrombotski sindrom),

    sa opstrukcijom vena i refluksom krvi koji dovodi do staznog i ishemicnog sindroma, sa

    posledicnom onkozom celija i nekrozom tkiva. Hronicna venska ulceracija( HVU) predstavlja

    klinicki izraz dekompenzovane hronicne venske insuficijencije , ciji je patoloski

    hemodinamski parametar refluks krvi veci od 10 ml/sec i ejekcija misicne pumpe manja od

    40% fizioloskih vrednosti. Venska ulceracija je kasna i hronicna posledica HVI, sa tipicnom

    lokalizacijom na unutrasnjoj strani podkolenica, u projekciji perforantih vena medijalne

    grupe. Lokalizacija je izmenjena kod mesanih formi ulceracija.

    Venska ulceracija najcesce je hronicna, karakterise se konstatnim opterecenjem patoloskom

    mikrobnom florom, pisustvom devitalizovanog, fibrinskog i nekroticnog tkivom, produzenom

  • inflamatornom fazom zarastanja, popunjavanjem tkivnog defekta novoformiranim

    granulacionim tkivom i formiranjem oziljka.

    Venska ulceracija nije iskljucivo posledica prosirenih vena, vec je posledica poremecaja u

    venskoj cirkulaciji koji dovodi do varikoziteta kao i drugih komplikacija-staznog dermatitisa,

    tromboze vena, krvarenja i nekroze tkiva (Dodd, Cockett).Radi se o trofickoj promeni specificne

    lokalizacije i osobina. Sve klasifikacije (Widmar, Porter), navode kao primaran etiopatogenetski

    cinilac stanje hronicne venske insuficijencije, tj. postojanja venske hipertenzije u mikro i makro

    venskoj cirkulaciji. Patoanatomski uzrok HVI strukturno-morfoloska promena zalistaka, cija je

    posledica disfunkcije zalistaka. Disfunkcija zalistaka moze biti dilatativna (primarna venska

    insuficijencija) ili udruzena sa venskom opstrukcijom, tj. opstruktivna (sekundarna venska

    insufcijencija, najcesce posttrombotska) sto ukljucuje kombinovanu insuficijenciju dubokih vena,

    perforantog i povrsnog sistema vena (An International Consensus Committee on Chronic

    Venous Disease, 1995). U 40% HVU ehosonografski nalaz pokazuje zdrave duboke vene ali su u

    preko 75% slucajeva velika safenska vena i perforantne vene insuficijentne. Mala safenska vena

    je insuficijentna kod 20% pacijenata sa hronicnim ranama.

    Tromboza vena je najcesci uzrok opstrukcije vena. Lokalizovana je supraingvinalno (iliacne

    vene) ili subingvinalno lokalizovana opstrukcija (nadkolenicna ili u nivou kolena). To

    odreduje lokalizaciju i definiciju ulceracije jer su najveca ostecenja tkiva uvek distalno od mesta

    tromboze. Tipicna lokalizacija, u vise od 75% slucajeva je u projekciji direktnih perforantnih

    vena–donja trecina unutrasnje strane podkolenice, pa bi odgovarajuci naziv za preciznu

    definiciju i lokalizaciju ulceracija ove etiologije mogao biti i Koketove ulceracije.

    Hronicna venska insuficijencija je skup patoloskih stanja, sindrom, ciji je osnovni uzrok venska

    hipertenzija i venska staza, tj. zastoj u odvodjenju venske krvi. Znacajan patoloski suspstrat je

    hronicna inflamacija , zapaljenske i troficne (degenerativne) promene celija i tkiva koze i

    podkozja u distalnim partijama donjih eksteremiteta.Vazno je proceniti individualni potencijal

    zarastanja za svaku HVU na osnovu lokalnih i sistemskih elemenata (klinicka

    slika,komorbiditeti,faktori rizika ) kao i rizik HVU za komplikacije.

    Osnovni demografski podaci za HVU pokazuju da su prosecne godine pacijenata 61.4 godine

    (43,2-84), odnos zenski:muski pol 2,1:1, prosecno vreme trajanja varikozne bolesti pre pojave

    ulceracije je 15 godina (10-38) dok je posle tromboze vena mnogo krace 3 godine (1-21). Odnos

    posttrombotskih ulceracija i venskih je 7:1 cije je prosecno trajanje do zalecenja 1,2 godine (4,5

    meseca-3 godine). Delic J (Atlas prosirenih vena, 2008,Beograd). Prosecna HVU ima 6,2 cm u

    precniku (2-38 cm). Distrubucija HVU po velicini: kod 40% pacijenata HVU je dijametra od 2-4

    cm; kod 50% pacijenata od 5-10 cm; kod 5% pacijenata preko 10 cm, kod 3% pacijenata preko

    20 cm.

    Na sporije zarastanje utice prethodno trajanje ulceracije, ako ulceracija traje vise od 6-12 meseci

    pre lecenja, ako je velicina preko 6 cm, ako postoji lipodermatoskleroza, ako ima vise ulceracija

    i ako je ulceraciji prethodila tromboza dubokih vena. Na zarastanje ne uticu sa velikom

    znacajnoscu godine, pol, mikrobioloski status.

  • Podela VENSKIH ULCERACIJA

    Venske ulceracije mogu biti akutne i hronicne. Etiopatogenetski postoji vise vrsta venskih

    ulceracija - samo venske ili i mesovite koje uz venske ukljucuju i drugi vaskularni ili

    nevaskularni uzrok ulceracije. Venske ulceracije su varikozna i posttromboticna ulceracija.

    Etioloski uzrok odredjuje klinicke osobine ulceracija i tok zarastanja. U distribuciji hronicnih

    ulceracija, sve vise su zastupljene mesovite venske ulceracije, 10-34% svih hronicnih ulceracija.

    VENSKA( STAZNA,SUPERFICIJALNA) ULCERACIJA

    Nastaje kao posledica insuficijencije povrsnog venskog sistema (VSM, VSP) ili izolovane

    insuficijencije perforantnih vena. Akutnog je toka, manjih dimenzija, povrsna, kolonizovana

    saprofitom florom ili Staphylococcus aureusom. Vreme zarastanja je 1-4 nedelje.

    U venskoj ulceraciji insufcijentan je i manji broj perforantnih vena od 1 - 3. Zastupljena je sa 10-

    15% svih venskih ulceracija. Kljucni ehosonografski nalaz je insuficijencija VSM Vena Saphena

    Magna(VSM), redje ,od 10-20% slucajeva, insuficijencije venae saphenae parva (VSP). Izolovana

    insufcijencija perforantnih vena se dijagnostikuje kao uzrok 5% ulceracija.

    F, 60. CDS nalaz: Insuficijencija VSM, VV Perf inf.inf. Ulceracije manjih dimenzija

  • POSTTROMBOTSKA ULCERACIJA

    Posttrombotska ulceracija. CDS nalaz:stanje posle tromboze VFS,VSM,VP, Insuficijencija VSM, perf.

    Vreme zarastanja 14 meseci.

    Predstavlja primer tipicne hronicne venske ulceracije (HVU). Definise se kao kasna posledica

    posttrombotske venske insufcijencije. Karakteristicna je multisegmentna insuficjencija vena, tj.

    paralelna insuficijencije dubokih vena, komunikantnih vena kao i sekundarnih (kolateralnih)

    povrsnih vena. Lokalizovane su na unutrasnjoj strani podkolenica, vise na levoj, u projekciji

    direktnih perforantnih vena. Ehosonograski nalaz je karakteristican: pokazuje insuficijenciju

    dubokih vena, povrsnog i perforantog venskog sistema, posttromotske rezidualne promene

    venskih zalistaka, zadebljanje venskog zida koji je kompresibilan, fibrozne trake u

    tromboziranoj veni.

    Topografski je lokalizovana distalnije od povrsnih venskih ulceracija. Prosecni dijametar

    posttromboticne ulceracije je 6cm (od 2 - 36 cm) u 65% pacijenata, dijametar od 10 cm kod 20%

    pacijenata. Pokazuje sklonost uvecavanju povrsine, sirenju u dubinu, formiranju manjih

    dzepnih formacija (neravno dno, podminirane ivice).

    Hemodinamski je tipican je venski refluks na vise segmenata povrsnih i dubokih vena. Vrlo

    retko se nalazi potpuna opstrukcija vena, cesca je rekanalizacija razlicitog stepena.

    Kolonizovana je patoloskom florom u 94 - 100% slucajeva, cesto sa 2 ili vise uzrocnika.

  • Klinicki znaci infekcije manifestuju se kod trecine pacijenata sa ulceracijama u obliku celulitisa

    periulkusnog tkiva, retko u formi nekrozantnog fasciitisa i znacima sistemske infekcije.

    Posttrombotska ulceracija, recidivantna, donja polovina ulecarcije epitelizovana; jatrogena ulceracija (u

    gornjem uglu, levo) posle upotrebe graduisane kompresivne terapije. Vreme zarastanja 8 meseci. CDS

    nalaz: Insuficijencija VSM,VV perf. V Popliteae. Posttraumatska tromboza (ranjavanje)

    Mesovita vensko-arterijska ulceracija

    Nastaje kada postoji udruzenost dve bolesti perifernog sistema, hronicne venske insuficijencije i

    periferne arterijske bolesti. Lokalizovana je cesce na lateralnim ili prednjim stranama

    podkolenica i/ili stopala, cesto postoje vise od jedne ulceracije. Uvek su hronicne, tesko

    zarastajuce, u riziku od komplikacija. Bol je veceg intenziteta, 8-9 na skali bola do 10, zareci,

    stalan, zavisan od polozaja, pojacava se pri hodu, slicno intermitentnoj klaudikaciji.

    Leci se kao venska –ako je dopler index veci od 0,6 a kao arterijska ako je dopler index manji od

    0,6. Frekvencija arterijsko-venskih ulceracija je izmedju 10-22% u zavisnosti od razlicitih studija

    sa tendencijom rasta cemu doprinose demografske promene. To se odnosi na povecanje

    populacije starije od 65 godina, koja sada predstavlja 15% opste populacije u nasoj zemlji.

    Primena kompresivne terapije je uslovljena osim Doppler indexom i prisustvom otoka. Otok sa

    limfnim indeksom od 25% i manjim indikuje primenu elasticnih zavoja ili carapa, sa

    kompresivim pritiskom manjeg obima, 20-30 mm Hg.

  • Arterijska ulceracija, aterokslerotska suzenja i okluzije perifernog arterijskog sistema

    Mesovita arterijsko-venska uleracija (posttrombotski sindrom, Doppler index 0,5)

    Mesovito venska-arterijska ulceracija, tromboza VFS, V Popliteae Insuficijencija VSM, VV Pref. Dopler

    index 0,65)

  • TESKO ZARASTUJUCA VENSKA ULCERACIJA

    (Hard-to-heal venska ulceracija)

    25% svih venskih ulceracija je u kategoriju tesko zarastajucih ulceracija sa vremenom zarastanja

    preko godinu dana. Studija 65 pacijenata, sa H-T-H ulceracijama, pokazuje da je njihova

    povrsina veca od povrsine hronicnih venskih ulceracija uz prisustvo biofilma, u 80%

    pacijenata. Kod vise od polovine pacijenata postoji hronicni otok i fibrozna dermopatija.

    Kontaktni alergijski dermatiti (CAD) je cest, kod trecina pacijenata.

    Osnovni razlog za nastanak HTH ulceracija tj. je postojanje hemodinamskog poremecaja venske

    cirkulacije i odsustvo terapije za njegovo resavanje (operacija, KT ). Produzeno vreme

    zarastanja je uslov za stvaranje biofilma koji je karakteristican za HTH ulceracije, cemu

    doprinosi i nekriticna (nepotrebna a cesta) upotreba antibiotika kao i pojava bakterijalne

    rezistencije (jatrogeno dejstvo antibiotika). Kod tesko zarastajucih ulceracija dijagnostikuje se

    udruzena gram negativna i pozitivna flora, najcesce Pseudomonas Aeruginosa (PA) i

    Methicillin Resistante Staphylococcus Aures (MRSA), multirezistentna Escherihia colii.

    Posttrombotski sindrom, obostrana hronicna podkolenicna ulceracija, cirkumferentnog oblika.

    CDS:obostrana tromboza VFC, VFS, VSM, sa hronicnim otokom, celulitisom, fibroznom dermopatijom i

    satelit ulceracijama na stopalu.

  • Tromboza VIE, VFS, V Poplitea ,PTE. Femoro-poplitealni by pass. Faktori trombofilije. Polimorfizam

    FVLeiden-heterozigot,MTHFR–heterozigot, PAI-14646. Recidivantna ulceracija, fibrozna dermopatija,

    hronicni otok

    VENSKO –LIMFATICNA ULCERACIJA

    Ucesce ovih ulceracija je do 1% u distribuciji venskih mesovitih ulceracija. Predstavljaju

    mesovito oboljenje sa venskom i limfnom stazom. U lecenju je potrebno istovremeno lecenje

    ulceracije, dermopatije i otoka. Otok je u visoko proteinski otok cija je posledica povecanje

    kiseonicne difuzione distance sto povecava i prisustvo infekcije, nekroze koze i debrisa.

    Ehosonografski nalaz ukazuje na insuficijenciju povrsnog venskog sistema i perforantnih vena.

    Ultrazvucni nalaz ukazuje na limfni zastoj u podkoznom tkivu, fibrozu i uvecanje ingvinalnih

    limfnih nodusa. Limfoscintigrafski nalaz, kod ovih pacijenata pokazuje da postoji produzenje

    vremena limfnog transporta. Ultrazvucni pregled mekih tkiva pokazuje hronicni limfni zastoj

    u dermu.

    Cesto ulceracije nastaju posle maceracije tkiva, koje su rizik za povecanu kolonizaciju

    bakterijama, infekciju i celultis. U klinickoj slici moze se osim maceracije koze, videti

    papilomatoza koja ne postoji kod cisto venskih ulceracija. Ulceracije su lokalizovane na

    prednjoj ili lateralnoj strani podkolenice. Postoji fibroskleroza tkiva i formiranje obimnijeg

    oziljnog tkiva po zarastanju. U prevenciji mogucih infektivnih komplikacija potrebno je njihovo

    brzo i efikasno lecenje (kompresivna terapija, 40-50 mm Hg, antispetici, laser i dr). Ulceracije su

    manjih dimenzija pokrivene tvdjim, adherentnim fibrinskim naslagama, koje pokrivaju celu

    povrsinu, pretezno lokalizovane na lateralnim i prednjim stranama podkolenice. U slucaju

    komplikacija (hemoragicna ili bulozna forma celulitisa) mogu biti u vidu opseznih erozija ili su

    duboke, manjh dimezija (krater ulecracije). Po duzini lecenja pripadaju tesko zarastajucim

    ulceracijama. U terapiji se primenjuje hirurski debridman, antibiotska terapija, niskomolkularni

    heparini i kratko elasticni zavoj ili ulcer X kompresivna carapa,CCl3.

  • Limfedem, bulozni celulitis, insuficijencija VSM. Ulceracija u centru bule.

    Tromboza VFS,Vpoplitea,VSM, bulozni celulitis,ulceracija

    ATIPICNE ULCERACIJE

    Prave atipicne ulceracije su atipicno lokalizovane venske ulceracije, gde nema elemenata

    mesane etiologije. Incidenca atipicnih ulceracija je 3-6%, pa i 30% svih ulceracija, po odredjenim

    studijama. Najcesce su lazno ili privremeno atipicne, do postavljanja precizne dijagnoze

    (posle CDS, MRI ,UZ, Doppler indexa i drugih dijagnostickih metoda). Faktori koji mogu da

    uticu na pomenu lokalizacije ulceracije su periferna arterijska bolest, promrzline, limfedem,

    vaskulitis, dijabetes, kada je lokalizacija ponerena napred,lateralno ili je ulceracija u regiji

    stopala.

  • Insuff VSM dex, Dopler index 1,0 obostrano. Promrzline stopala (mikrocirkulacija).

    VASCLITIS -VENSKA ULCERACIJA

    Paralelna manifestacija tromboze vena i tromboza arterija su deo patologije vaskulitisa

    (Primarni i sekundarni Antifofolipidni sindrom, ANCA vasculitis, Reumatoidni artritis ,..) koja

    je tipicna za pacijente mladjeg i srednjeg zivotno doba (30-45 godina). Posttrombotski sindrom je

    posledica tromboze vena koja je cesto recidivantnna. hron ulceracije. 20% pacijenata sa

    vaskulitisima ima hronicne ulceracije podkolenice i stopala.

    Specificnost ovih ulceracija da mogu imati atipicnu lokalizaciju, izrazene fibrinske naslage na

    povrsini, sklonost iinfekciji i da su kategorisana kao tesko zrastajuce ulceracije. Njihova

    znacajna karakteristika je bol, vise izrazen nego kod venskih ulceracija, na skali bola od 8-10.

    Tipicne su za pacijente mladjih i srednjih godina, koji uz venski imaju i arterijsku trombozu

    drugih lokalizacija (koronarna, cerebrovaskularna bolest).( lit J Delic,Z.Jovanovic: Thrombosis

    of the blood wessels at patients with vasculitis and chronic ulcertions,5th EADV

    Symposium,2008)

    Reumatoidni artritis, insuficijencija VSM, posttrombotski sindrom

  • ANCA vasculitis, parelelna arterijsko- venska tromboza, recidivantna ulceracija podkolenice,

    amputacija dela stopala

    Jatrogene „venske“ ulceracije

    Mogu da nastanu posle primene dijagnostickih procedura- biopsije koze (na terenu HVI)

    rendgen zracenja ili terapijskih procedura tj posle primene odredjenih lekova kao sto

    su,hydroxyurea, kortikosteroida, neadekvatne sklerozantne terapije, obloga za previjanje koje

    ne odgovaraju indikacijama, posle primene kompresivne terapije (graduisane kompresivne

    carape) u uslovima konraindikacija ili kod pacijenata sa smanjenjem arterijske cirkulacije.

    Jatrogene ulceracije koje nastaju posle primene KT su manjih dimenzija, atipicno lokalizovane,

    zarastaju kao akutne.

    Hronicna ulceracija sa vremenom zarastanja od 8 meseci, nastala posle biopsije koze, kod pacijentkinje sa

    hronicnom venskom insuficijencijom i limfedemom (zbog sumnje na vasculitis)

    HVU U DISTRIBUCIJI HRONICNIH ULCERACIJA. Hronicna venska ulceracija je najcesca

    honicna ulceracija,u razlicitim epidemioloskim studijama zastupljenost venske ulceracije je od

    39-80% svih vaskularnih ulceracija.

  • CONTOP studija (2006, Munte K et all.). Prezentuje da od 619 pacijenata, 46% ima vensku

    ulceraciju, 21% arteriovensku, 8% dekubitalnu 8%, 8% dijabetsku, dok 17% ulceracija je druge

    etiologije. Prosecne godine pacijenata su 68,9, odnos zenski:muski pol je 1,5:1.

    Znacajna je sa aspekta dijagnostike i metoda lecenja, „unutrasnja“ distribucija venskih

    ulceracija. Najzastupljenija je cista venska ulceracija-80,8%, potom vensko-arterijska 14,7%,

    vensko-dijabeticna 2,5%, vaskulitis-venska 2,1%, dijabeticno-arterijska 1,5%, vensko-limfaticna

    0,42-1%. (J Delic, 2008).Distribucija ulceracija po godinama (broj pacijenata sa ulceracijama na

    18462 pregleda /2009 god./ Odeljenje za periferni krvotok, GZZKB, Beograd/

    do 20 godina 5:18.000, venske (trombofilija) cesce traumatske (mehanicke, opekotine),

    infektivne, animalni ujedi

    20-30 godina 25 (tromboza dubokih vena, trombofilija, iv zavisnici)

    30-40 godina 39 (venska, posttrombotska)

    40-50 godina 223 (venska, posttrombotska, dijabetska)

    50-60 godina 251 (venska, posttrombotska, arterijska, dijabetska)

    60-70 godina 192 (venska, arterijska, mesovita)

    70-80 godina 69 (postraumatska, dekubitalna, mesovita)

    > 80 godina 28 (venske, dekubitalne, neuropatske)

    Ukupno 2,5% pacijenata dolazi zbog ulceracija, najvise u starosnoj grupi od 40-70 godina,

    venska ulceracija 61%, mesovita 34%. Ucesce ovih pacijenata u ukupnom broju pregleda je 26%

    je vece (kontrole, previjanja, laser, CDS dijagnostika).

    Klinicke karakteristike hronicne venske ulceracije.

    Lokalizacija. Na podkolenici, sa unutrasnje strane iznad unutrasnjeg maleolusa, u projekciji na

    kozi Koketovih perforantnih vena, srednje i donje, u 75% slucajeva. Na levoj nozi 52%, na

    desnoj 36%, obostrano na podkolenicama kod 12% pacijenata,retko na drugim regijama.

    Velicina. Prosecno 6 cm u najvecem dijametru (2-10 cm), u 60 % dok su ulceracije vece od 10

    cm u precniku kod 20% pacijenata. 0,5% svih rana zauzimaju celu cirkumerencije

    podkolenice.Broj. Od 1-6, prosecno 1,5. Multiple ulceracije, preko 2, u 20 % slucajeva.Dubina.

    HVU su povrsne (epiderm, derm, subkutano tkivo), u dve trecine svih ulceracija.Trajanje.

    Prosecno 6 meseci pre pocetka lecenja (3-38 meseci), esktremno vise godina, i do 20 godina. pH

    vrednost. Bazna reakcija povrsine HVU najcese, redje neutralna. Raspon pH vrednosti od 6,1-8,2

    pH jedinica. (pH vrednosti koze i ulceracija u HVI, 1989, Acta Dermat.,Delic J ,G.Vuleta)

  • pH vrednost je izmenjena za

    vrednosti od 0,5-4,1 pH jedinice

    PH vrednosti kože

    izmerene u HVI

    (Beckman Zeromatic

    pH metar, Becman

    elektroda)

    J Delic,G.Vuleta pH values of the skin on

    CVI,V Amer.Eur. Symp.,1990,Vienna

    Žene Muškarci

    Zdrava koža 5,8 (5,8-6,5) 5,2 (4,2-6,2)

    Varikozitet 5.9 5,4

    Ekcem 6,7 6,6

    Ulceracija 7,3 (6,1-8,2) 7,3 (6,1-8,4)

    Mikroflora. Opterecenje mikrobima kod 94%pacijenata.lit (lDelic J,2005). Najcesce izolat je

    Pseudomonas aeruginosa (PA), Staphyloccocus aerius (SA), Esch.colli, MRSA. Tipicna

    udruzenost 2 ili vise uzrocnika kod tesko zarastajucih ulceracija. Tipican nalaz je i visok stepen

    rezistencija na antibiotike kod pacijenata sa hronicnim ranama.Bol. Zareci, stalan, zavisi od

    infekcije, sirenja HVU, kutane inervacije i psihicke konstitucije, paralenih bolesti, godina, pola.

    Bol je stalan u pocetku lecenja, lokalizovan u samoj rani, postoji kod trecine pacijenata. Tipican

    za stanje infekcije i nekroze. Cesci je i intenzivniji kod mesanih ulceracija. Na skali od 0-10,bol je

    6,kod vensko -arterijskih 8-9, vensko- dijabeticnih 6,3.Eksudat. Najcesce je serozna i purulentna

    sekrecija. Obilan sekret je indikator kriticne kolonizacije i infekcije.Infekcija. Moze se videti u

    23-30% pacijenata, klinicki znak je pojacana sekrecija, celulitis periulkusnih mekih tkiva, uz

    znakove lokalne i opste infekcije. Uzrocnici su Beta haemolit.stepoccoc, Pseudomonas

    aeruginosa. U PFS 65% pacijenata ima ulceraciju a 95-100% bakterijsko opterecenje ,30% sa

    znacima infekcije. Paralela sa apciejntima koji imaju secenu bolest : 25% pacijenata sa

    secernom bolescu ima ulceraciju a 50 % tih ulceracija je inficirano. Infekcije mogu biti

    endogenog i egzogenog porekla. Vazne su tkz. prljave regije koze- perianalna, pazuh, pupcana

    regija, koje su pokazatelji tranzitorne mikroflore (tj. kolonozacije bakterijama koje nisu

    fizioloski nalaz mikroflore za taj region). Cesta je podudarnost mikrobioloskog nalaza tih

    regija i ulceracije . Infekcija produzava vreme zarastanja rana (Daves ,et all).Ako venska

    ulceracija ima nekrozu na dnu onda je mesovita, ne cisto venska pa je nacin lecenja drugaciji .

    Histoloski nalaz. Limfocitni i histiocitni infiltrat, perikapilarni intersticijalni edem,edem

    endotelnih celija, nalaz hemosiderina u intersticijumu, kapilarna leukocitarna staza ili /i

    leukocitarna tromboza sa posledicnom opstrukcijom, perikapilano- fibrinski infiltrat. Broj

    leukocita je 7 puta veci nego u varikoznom sindromu.Biofilm. Prevalira u hronicnim ranama,

    redak je u akutnim i asociran sa hronicnim inflamatornim stanjima. Oznacava formiranje

    kompleksa mikrobne zajednice u polisaharidnoj membrani. Cesta je pojava u prirodi kao nacin

    odrzavanja bakterija. To je stabilna, trodimenzionalna struktura koja se sastoji od mikroba

    zatvorenih u kompleksnoj miksturi ektracelularnih polimera. Nastaje adherencijom bakterija iz

    slobodnih planktiformnih bakterija, koje formiraju grozdastu skupinu. (Costerton et al,1995).

    Mikrobi u skupini generisu hemijske signale koji omogucavaju medjusobnu komunikaciju.80%

  • humanih infekcija je bazirano na pojavi biofilma. Biofilm oznacava perzistentnost

    infekcije.Biofilm je rezistentan je na antibiotike i biocide. Imunoloska odbrana organizma ne

    moze da utice na biofilm. Biofilm fenotip je adaptibilan i ima vise mogucnosti odbrane od

    imunog sistema domacina. Dovodi do stalne inflamatorne reakcije, tj. promovise hronicnu

    inflamaciju, cime iscrpljuje organizam domacina, smanjujuci njegov nutritivni i imunoloski

    kapacitet.

    Tab.1

    Planktiformni oblik baterija Biofilm

    Akutne rane (tipican nalaz) Hronicne rane (tipican nalaz)

    I kod hronicnih u slucaju disperzije biofilma I u akutnim ranama do 6 %

    Osetljive na antibiotike, biocide Rezistentne na antibiotike, biocide

    Imuni system u akutnim ranama. Sprecava ili umanjuje

    pojavu biofilm

    Imuni system u hronicnim ranama slabije utice na

    biofilm

    Neutrofili, antitela, antibiotic lako unistavaju ovaj oblik

    baterija pa nema ostecenja graftova

    Nemaju uticaja na biofilm, dolazi do infekcije I ostecenja

    graftova

    Bakterije u ovom obliku lako se kultivisu Kultura moze biti negativna

    Imuni system domacina se inflam. Odgovorom lako

    suprotsavlja ovom obliku

    Menja inflamat odgovor domacina, pojacava eksudat,

    infekciju

    Kontaktni iritantni dermatitis (CID), Kontaktni alergijski dermatitis (CAD). Moze se videti

    kod 30-82% pacijenata najcese na topikalne lekove, na prvom mestu na antibiotike,

    kortikosterode,bojene antiseptike, fleboloske preparate, homeopatske topike, hidrokoloide,

    alginate, hidrogel. Mikroflora koze. U ulceraciji se nalazi parazitna flora, u neposredno uz

    HVU parazitno-saprofitna ,u udaljenim zonama saprofitna flora.Flora ulceracije deli se na: 1.

    Aerobna flora- najvise zastupljen SA, PA, Enterobakter, Esch.colli, Strept. Pyogenes. 2.

    Anaerobna flora-Bacteroides fragilis, Clostridium, Pepto sterptoccocus. 3. Mikoze-Candida

    albicans species. 4. Rezistentne bakterije-MRSA,PA,VRE,Serratia.lit 26,38

    Maligna alteracija. Vrlo retka, od 0,01-0,03%. Cesca je pseudoepitelijalna hiperplazija HVU ili

    papilomatosis cutis neposredne periulkusne regije,lit Krvarenje iz rane moze da ukaze na

    malignizaciju, mada je cesce znak infekcije ili nus efekat loseg tretmana-KT, obloge (posebno

    alginati).Profil pacijenta sa HVU. Tipican pacijent sa hronicnom VU je zenskog pola, starosti

    45-50 godina. Komorbiditeti su: arterijska hipertenzija, metabolicki sindrom, gojaznost, prva

    tromboza vena u trudnoci, osnovni ili nizi stepen srednjeg obrazovanja, ekonomski zavisna,

    psiholoski inferiorno-zavistan tip.lit. 73Oziljak. HVU uvek zarasta oziljkom.

  • DIJAGNOSTICKI ALGORITAM hronicne venske ullceracije

    Bazicni deo dijagnoze HVU su: Klinicki pregled, Ehosonografija, Doppler indexi ,po potrebi

    UZ mekih tkiva, Limfoscintigrafija, Magnetna rezonanca, Laboratorijski pregled.

    Klinicka slika HVU

    Sadrzi 4 osnovna elementa

    1. Lokalizacija ulceracije, koja je specificna, patoanatomski i hemodinamski uslovljena

    2. Sekundarni varikoziteti 3. Dermatoloski nalaz (stazna dermopatija, u posttrombotskom

    sindromu sa fibrosklerozom 4. Hronicni otok.

    Elementi koji su znacajni za procenu hemodinamskog statusa, osim refluksa, su i stepen

    opstrukcije /potpuna, delimicna rekanalizacija, prizidni tromb/, funkcija misicne pumpe i

    kapilarna filtracija. Smanjena funkcija venske pumpe utice na povecanje kapilarne venske

    rezistencije.

    CW Doppler dijagnostika

    Koristi se za skrining diajgnostiku, pre svega za odredivanje refluksa na nivou povrsnih i

    perforantnih vena, dokazivanje ili iskljucenje trombotske opstrukcije vena, odredjivanje doppler

    index–a (arterjska periferna cirkulacija). Smatra se da 20% pacijenata sa hronicnom venskom

    insuficijencijom ima perifernu arterijsku bolest. Vazan podatak je i da 15% starijih od 55 godina

    ima perifernu arterijsku bolest a da su prosecne godine pacijenata sa venskom ulceracijom

    izmedju 50-60 godina.

    Color Duplex scan(ehosonogrfaski pregled)

    Color Duplex( CDS) je najznacijniji metod dijagnoze za hronicnu vensku insuficijenciju i vensku

    ulceraciju. Kod nas se primenjuje od 1980. godine, rutinski od 2000. godine. Koristi se primena

    dopler efekta, koja znaci da se ultrazvucni talasi koji prodiru u tkivo, reflektuju od

    hemoglobina.Prva primena dopler efekta publikovana je 1842 godine a u drugoj polovini XX

    veka koristi se u vaskularnoj dijagnostici,kao neinvazivna metoda ,koja ima visoku senzitivnost

    i specificnost .CDS je zlatni standard dijagnostike u HVI. Ispituju se tri sistema vena- sistemi

    povrsnih,perforantnih i dubokih vena. CDS je metoda koja koristi dopler efekat u dijagnostici

    cirkulacije perifernih vena, pri cemu daje prikaz protoka krvi, tkiva, morfologiju krvnih sudova,

    zidova vena i venskih zalistaka, detektuje prisustvo tromboze vena (opstrukciju, odreduje

    stepen opstrukcije), posttrombotske sekvele ,kolateralnu (sekundarnu) posttrombotsku

    cirkulaciju. Omogucava procenu obima i lokalizaciju refluksa krvi. Rezultati se prikazuju

    grafickim prikazom pulsnih talasa i prokoka krvi, crvenom bojom se oznacava fizioloski smer

    protoka krvi, plavom bojom inverzan tok krvi dok se belom prikazuju najvece brzine protoka

    krvi. Koristi se sonda sa frekvencijom od 5-10 mm Hg.

  • Doppler karakteristike zdravih vena su kompresibilnost, respiratorna fazicnost, spontanost,

    usmerenost toka ka srcu, Valsalva odgovor, povecanje strujnog toka na distalnu kompresiju.

    Senzitivnost metode je za podkolenicne vene manja, pa se time mozda moze objasniti da u 30%

    slucajeva plucne tromboembolije nema dopler znakova za izvora embolusa, kada potice iz

    tromboziranih podkolenicnih vena tj. nema potvrde tromboze vena. CDS ima mogucnost

    detekcije stepena refluksa merenjem vremena zatvaranja valvula. Vreme zatvaranja manje od

    0,5 sec ili manje od 0,1 sec (zavisi od pozicije i tehnike) potvrdjuje normalan nalaz.

    Klinicka slika HVU

    Elementi klinicke slike pacijenata sa aktuelnom HVU su tipicni i sacinjaju ih 4 osnovna

    elementa: varikozni sindrom (sekundarni varikoziteti), postthrombotski sindrom (fibrozna

    stazna dermopatija), hronicni otok i venska ulceracija.

    Tab.6 Elementi klincke slike posttrombotske hronicne ulceracije,N=240 pacijenata(Delic J,2005)

    Klinicki znak Broj Procenat

    Ulceracija 240 100 %

    Celulitis (degener, oboljenje) 226 90%

    Stasis dermatitis 211 82%

    Varikoziteti (sekundarni) 180 70%

    Hronisni otok 156 65%

    Hiperpigmentacija 180 70%

    Corona phlebectatica 156 65%

    Lipodermatofibroskleroza 144 60%

    Podkozna krvarenja 120 50%

    Oziljno tkivo 120 50%

    Fleboatroticni sindrom 120 50%

    Celilitis (zapaljensko ob) 72 30%

    Alergijske dermatoze 70 30%

    Atrofija koze 96 40%

    Ruptura vena 48 20%

    Najveci deo promena je posledica hronicne venske hipertenzije u nivou mikrocirkulacije

    (nutritivni krvotok) i njenog uticaja na kozu i podkozna tkiva, sto se manifestuje troficnim,

    alergijskim, zapaljenskim, degenerativnim promenama koze koje zahvataju i krvne i limfne

    sudove, fasciju, zglobove.

    Terapija HRONICNE VENSKE ULCERACIJE

    Terapija HVU je kompleksna i se odredjuje se na osnovu:

    1. Etiologije- venska ,mesovita, posttrombotska

  • 2. Klinicke slike

    3. Ehosonografskog nalaza

    4.Trombotskog statusa ,laboratorijskog nalaza

    5. Komorboditeta,nutritivnog deficita

    6. Faktora rizika

    7. Ekonomskih i medicinskih mogucnosti za postavljanje dijagnoze i primenu terapije

    Cilj terapije je potpuna restitucija (rekonstrukcija) tkivnog defekta i sprecavanje recidiva,

    Poboljsanje hemodinamskog statusa (smanjenje venske hipertenzije i staze) je primarni

    terapijski cilj. Tri osnovna elementa terapije HVU su: operativno lecenje, lokalni dresing i

    kompresivna terapija.

    Osnovni terapijski cilj, sine qua non, je smanjenje venske hipertenzije u mikro i makro

    cirkulaciji.To se ostvaruje prekidom refluksa krvi sto se postize antirefluks operacijama

    varikoznih vena i/ili kompresivnom terapijom. Hemodinamski efekat ostvaruje fizikalna i

    medikamentozna terapija. Vracanjem toka krvi u fizioloski smer smanjuje se otok, inflamacija

    koze i podkoznog tkiva, postize se delimicno smanjenje fibroskleroze tkiva. Poboljsanjem

    nutritivnog krvotoka ubrzava se proces zarastanja ulceracija. Hemodinamska revitalizacija je

    uslov za redukcij protromboznih stanja u mikrocirkulaciji, revitalizaciju koze i prevenciju

    recidiva ulceracije.

    Elementi terapijskog algoritma

    1. Lecenje osnovne vaskularne bolesti i lecenje komorbiditeta (kardioloska terapija,kontrola

    metabolickog statusa tj. procena zdravstvenog stanja u celini, holisticki princip lecenja)

    2. Procena karakteristika ulceracije, lokalni scorring ulceracije, klinicki parametri (velicina,

    sekrecija, dubina, bol,nekroticno tkivo,granulacija...)

    3. Procena kvaliteta koze periulkusne zone (maceracija, ekcem,satelit ulceracije, otok,inflamacija)

    4. Redukcija faktora rizika. Na ovaj nacin se odreduju principi individualne terapije HVU ,tj.

    terapije prilagodjene svakom pacijentu posebno.

    5. Pracenje uspesnosti terapije ,evaluacija klinickih znakova toka zaratstanja.

    Elementi procene ulceracije su trajanje, velicina, broj, lokalizacija, sekrecija, fibrinske nalsage,

    eshara, bol, granulaciono tkivo, epitelizacija, periulkusno tkivo. Smanjenje kolicine i povecanje

    gusitine sekreta je znak zarastanja HVU. Kontrola se vrsi po svim navedenim elementima u

    protokolu zarastanja ulceracije.

    Terapija se deli u dve bazicne grupe:

    Operativna terapija

    Neopeartivna terapija

  • Operativn terapija:postoje dve osnovne grupe

    I Indikacije za operativno lecenje postoje ako je HVU nastala kao posledica kongenitalne

    aplazije valvula dubokih vena (postoji insufcijencija i refluks dubokih vena) ako se

    konzervativnom terapijom postize sanacija, operacija se ne radi. Primenjuje se graduisana

    kompresivna terapija, stepen III ili IV ,uz medikamentoznu terapiju i prilagodjen rezim zivota.

    Ako je zarastanje nemoguce radi se operativni tretman- valvuloplastika ili transpozicija vena,

    kao i operacije povrsnog i perforantnog sistema vena.

    II Kod HVU, nastalih kao posledica tromboze dubokih vena primenjuje se medikamentozno

    lecenje, kompresivna terapija klase III I IV. U slucaju neuspeha konzervativne terapije evt se

    radi venski by pass (Palmina operacija).

    Podela operativnih metoda koje se primenjuju u lecenju venskih ulceracija

    1. Suprafscijalni pristup perforantnim venama (Stanton, Luke, Myers) multiple incizije nad

    perforantnim venama

    2. Ligiranje komunikantnih vena na mestu njihovog probijanja fascije, operacija u nivou fascije

    (Cockett)

    3. Subfascijalna ligatura, ligiranje na nivou uliva u duboke vene, sto daje najbolje rezultate

    (Lintron -duga medijalna incizija) Dodd,Felder.Bassi, (posteriorna incizija,“sav na carapi“)

    ,Hejhal). Mogu se raditi paralelno sa graftingom .

    4 .Subfascijalna disekcija (Bassi,Edvards (sa modifokovanim flebotomom) Abanese)

    5. SEPS,endoskopska sekcija, koja se cesto koristi sa istovremenim graftingom defekta. Uvek se

    za pristup koristi ocuvana koza. Endoskopskim pristupom ova metoda daje dobru vizualizaciju

    perforantnih vena , manje je invazivna, daje manja ostecenja tkiva. Dobri Dobre rezultati ,do

    90% Primarno zarastanje, udaljeni rezultati dobri kod vise od 90% pacijenata. ,lit Jevtic

    6. PAPS,perkutana ablacija perforantnih vena, nova metoda

    7.Operacije povrsnih vena,znacajna za resavanje povrsnog refluksa koji je Color Duplexom

    potvrdjen kod 65% pacijenata sa venskom ulceracijom

    8.Operacije povrsnih venskih stabala i perforantnih vena istovremeno

    9.Operacije na dubokim venama,rekonstruktivne- valvuloplastika, transpozicija, ligatura, nisu

    dale dobre rezultate (kolaterale, patoloska cirkulacija, recidivi HVU)

    10 Rekonstruktivne operacije vena

    11.Valvuloplastika, direktna, indirektna

    12. Interpozicija i transpozicija venskih stabala

    13.Femoro-femoralni, safeno-femoralni by pass

    14.A-V fistule ( privremene)

  • 15.Fasciotomija, smanjuje vensku kongestiju i posledice kompartment sindroma

    16. Kozni transplantanti

    Primena operativnog lasera u lecenju hronicnih venskih ulceracija

    Princip primene lasera je selektivna fotokoagulacija. Koristi se Nd Yag laser, talasne duzine

    1064 nm koji je pokazao odlicne rezultate, lit.u hirurgiji venskog sistema. ELVeS sistem je

    prilagodjen tretmanu trunkalnih vena, retikularnih vena, spajder vena i venskih ulceracija.

    Koristi sei diodni laser, 980nm i komplet fibro-ooptickih vlakana manjih talasnih duzina.

    Postizu se dobri rezultati uz minimalnu leziju tkiva.

    Radifrekventna dijatermija

    Operacija vena radiofrekventnom dijatermijom je savremena, minimalno invazivna procedura.

    Koriste se elektromagnetni talasi dugog ili ultraktratkog radiofrekventnog opsega (Ellman

    radiofrequency technology, VNUS Closure System). Radifrekvetni talasi od 4 MHz ne stvaraju

    u kontaku sa tkivom toplotu vec se absorbuju u vodenoj komponenti celija i vrse njihovu

    minimalnu alteraciju. Potpuna obliteracija postize se u 90% sl. (vreme pracenja 2 god) sa

    recidivima od 0,5%.

    Sklerozantna terapija-tecnoscu ili penom

    Podrazumeva primenu definisanih monokomponentnih supstancii (tecnost, pena) koje imaju

    selektivno dejstvo na varikoznu venu, pri cemu zdrave vene ostaju intaktne. Pri aplikacije

    sklerozantnog sredstva dolazi do obliteracije varikozne vene cime se ona iskljucuje iz cirkulacije.

    Postoji vise skola skleroterapije (Sigg, Fegan, Orbach, Bassi, Tournay). Kod nas se koristi

    najcesce metoda sa primenom kompresivnog zavoja. U lecenju HVU sklerozantna terapija je

    dopunska terapija i deo kompleksne, kombinovane terapije.

    II NEOPERATIVNA TERAPIJA (konzervativna terapija)

    1. Medikamentozna (lokalna, peroralna, parenteralna),

    2. Kompresivna graduisana terapija

    3. Fizijatrijski tretman

    3. Sklerozantna terapija,laser,radio talasi

    4. Redukcija faktora rizika

    5. Prevencija

    Medikamentozna terapija moze biti striktno fleboloska i/ili simptomatska(u terapiji

    komplikacija, infekcija, tromboza, krvarenje i dr.)

    Fleboloska terpija podrazumeva primenu venotonika, lekova koji deluju na tonus venskog

    zida cime poboljsavaju funkciju vena i venske pumpe, smanjuju propustljivost venskog zida,

    povecanjem strukturnog i funkcionalnog kapaciteta kapilarne mreze uticu na regulisanje

  • hemodinamskih i nutritivnih uslova u mikrocirkulaciji.Na osnovu randomizovanih i

    kontrolisanih studija donet je Konsensus (Sienna 2005) o primeni venoaktivnih lekova u

    hronicnoj venskoj insuficijenciji, na osnovu medicine zasnovane na dokazima. Te preporuke

    su klasifikovane u preporuke Gradus A zasnovane na rezultatima randomizovanih,

    kontrolisanih meta analiza sa homogenim rezultatima; preporuke Gradus B ,na osnovu studija

    sa manijm brojem slucajeva, preporuke Gradus C na osnovu nerandomizovanih studija ili

    zakljucaka tima eksperata.

    Na osnovu preporuka A, medikamentozna terapija se preporucuje kao obavezni deo lecenja

    venske ulceracije i edema (Nicolaides A.N Vodic za HVU baziran na GRADE systemu koji je

    predstavljen od Gayett-a,2008, Americko udruzenje za grudne bolesti). Preporucuje se

    medikamentozna terapija sa paralelnom primenom kompresivne elasticne terapije, dok je

    stepen preporuka Grade 2B za primenu venoaktivnih lekova za lecenje pacijenata sa HVU i

    PTE bolescu.

    Principi primene lokalne terapije

    Primena lokalne terapije je najcesca koristi se kod 100% pacijenata.U kombinaciji sa

    venotonicima i drugim lekovima kod 84% pacijenata.

    Lokalna terapija se primenjuje za lecenje 1) ulceracije 2) patoloskih promena koze okoline

    ulceracije 3) za negu koze 4) za tretman oziljnog tkiva.

    Lokalna terapija ulceracije se zasniva na primeni TIME principa lecenja:

    T-ciscenje nevitalnog, deficijentnog tkiva (eshara,fibrinske naslage);

    I-smanjenje infekcije i inflamacije;

    M-obezbedjenje vlazne sredine rane koja je neophodna za zarastanje;

    E-epidermalna ivica za epitelizaciju, formiranje kolageno-vaskualne mase

    (ekstracelularni matriks).

    Lokalna terapija ulceracije

    Za previjanje hronicnih rana koristi se tradicionalna lokalna terapija (gaza, antiseptici, enzimi,

    topikalni antibiotici, adsorbensi),koja podrazumeva svakodnevno previjanje, skup je i

    nedovoljno efikasan nacine lecenja. Savremene obloge (okluzivne i semiokluzivne olboge ,

    sprecavaju hladjenje ulceracije, sto je znacajno jer je potrebna temperatura od 34 oC za odvijanje

    mitoze celija. Obloge omogucavaju u vlaznu sredinu sto je neophodno za zarastanje ulceracija,

    na sta je prvi ukazao Winter 1963.godine- princip vlaznog zarastanja rana. Biodresing, koji

    oznacava primenu acelularnog matriksa, celularnog matriksa u kombinaciji sa sintetskim

    materijalom. Koriste se humani fibroblasti , keratinociti, epidermalni i fibroblastni faktori rasta,

    acelularni dermalni supstutuenti, viseslojne kolagene membrane. Nije uvek moguce primeniti

    celokupnu paletu terapijskih mogucnosti ali protokol lokalne terapije sadrzi sledece osnovne

    elemente:

  • I Primena sredstava za ispiranje i ciscenje ulceracije (mehanicko i farmakolosko dejstvo) sto je

    osnovna i primarna terapija i predstavlja istovremeno i pocetni debridman ulceracije.

    II Sredstva za debridman(ciscenje rane do zdravog tkiva), obloge sa velikim kapacitetom

    apsorbcije eksudata za tretman kriticne kolonizacije i infekcije mikrobima, enzimi, i drugo

    III Sredstva za granulaciju i epitelizaciju.

    IV Deo lokalne terapije je i lokalna terapija koze periulkusne zone. Podrazumeva terapiju

    patoloskih dermatoloskih promena uzrokovanih venskom stazom kao i terapiju komplikacija

    (alergija, iritacija, erozije koze, maceracije, ekcemi i specificnu negu koze. U terapiji se

    primenjuju topikalne i transdermalna formulacija lokalnih preparata, koje se koriste za lecenje

    dermatoza i kozmetska formulacija, koja se koristi za negu koze.

    Vrste SAVREMENIH OBLOGA ZA LECENJE HVU

    Koristi se princip vlaznog previjanja .Terapija hronicnih rana bazirana je na postojanju biofilma.

    Biofilm 500-1000 puta povecava rezistenciju bakterija u odnosu na planktiformne bakterije.

    Savremene obloge predstavljaju revoluciju u lecenju hronicnih ulceracija jer odgovaraju ovom

    osnovnom zahtevu u lecenju i nastale su kao odgovor na faze zarastanja ulceracija. Postoji vise

    vrsta obloga:

    1.Alginatne obloge 2. Hidrogeli 3. Hidrofibre 4. Hidrokoloidi 5. Kolageni 6. Nepropustljive

    mrezice 7. Oblozi sa dodacima 8. Meki silikoni 9. Poliuretanske pene 10. Poliuretanski filmovi 11.

    Resorptivni terapijski oblici

    Obloge vrse likvefakciju i mikronizaciju nekroticnog tkiva, fibrina, polisaharidnog omotaca

    biofilma, hemoragicnog sadrzaja, eshare. Vrse razmeksavanja i upijanje sekreta ulceracije zbog

    upotrebe materijala velike moci aposrpcije. Okluzivne,adsoprcione komprese imaju veliku

    moc upijanja tecnog sadrzaja, pa su izbor za inficirane ulceracije. Inficirane HVU imaju skor

    loseg zarastanja, na sta ukazuje klinicki nalaz povecanja purulentne, hemoragicne i/ili serozne

    sekrecije.

    Obloge se menjaju svakodnevno u slucaju infekcije i obilne sekrecije HVU ili na 3-7ana

    (kolonizacija, kriticna kolonizacija). Stite okolnu kozu od prelivanja eksudata i sprecavaju

    maceraciju. Maceracija koze moze biti uvod u nastanak infekcije koze i ulceracije. Savetuje se i

    dopunska zastita koze okoline ulceracije emolijentnim kremom.Prosecno za 2-4 nedelja lecenja,

    uz dobro hemodinamsko stanje, pocinje rast granulacionog tkiva. Svojim dejstvom na smanjenje

    broja bakterijskih kolonija i sekrecije, obloge indirektno vrse debridman sto pokazuju rezultati

    primene obloga sa srebrom gde posle 48h primene postoji smanjenje gustine i razvoja

    bakterijskih mikrokolonija (Emma Voods, EWMA, 2009, Helsinki).

    Za ulceracije sa manje izrazenim fibrinskim naslagama preporucuju se enzimski preparati-

    dezoksiribonukleaza, klostridopeptidaza A, fibrinolizin, koji razlazu glikokaliks biofilma ,

    time ciste patoloski sadrzaj HVU, omogucavajuci dobru humoralno-celijsku komunikaciju i

    pojavu granulacionog tkiva. Ovi pokrovi stite od periulkusne maceracija, sprecavaju unos

  • mikroba i infekciju ulceracije, smanjuju bol, preveniraju traumu ulceracije spolja i prilikom

    previjanja.

    Stimulatori granulacije i epitelizacije. Koriste se hidrokolodne obloge, komprese sa

    kolagenom i silikonima, transpartentni film, kolageni pulvis, ekstrakt placente,d

    eksapantenol.Njihova primena obicno pocinje u periodu od 4-8 nedelja .

    Po zavrsetku epitelizacije potrebno je da se sacuva novoformiarano tkivo nastalo retrakcijom

    matriksa (oziljno tkivo) zbog njegove fragilnosti. To se postize zastitinim pokrovima kao sto su

    transparetni filmovi, poliuretanske komprese, preparati sa silikonima (gelovi,masti).

    Za negu koze okoline ulceracije preporucuju se retinol-palmitati ,silikonski polimeri, alantoin,

    karbamidi, emoliensi i humektansi- aminokiseline, urea, hijaluronska kiselina, gama

    linoleinska, kolagen, termalne vode, karbonska kiselina,vitamini C i E ,lecitin, glicerol stearat.

    Kljucni efekat koji se ocekuje od primene ovih preparata je rehidratacija i restiticija lipidnog

    sloja sloja koze.

    Inficirane ulceracije. Karakterise obilan sekret, periulkusni celulitis, bolovi, povsiena

    temperatura, poremecaj opsteg stanja. Preporucuju se obloge visoke apsorbcione moci, sa

    dodatkom uglja, srebra, poliheksanidima, joda, hlorheksadinom. Koriste se i za ulceracije sa

    kriticnom kolonizacijom.

    Ulceracje sa nekroticnim tkivom. Primenjuje se hidrogel, uz sekundarne alginatne obloge, u

    slucaju kada je pojacan sekret dok u slucaju oskudnog sekreta film obloge. Najbrzi nacin za

    odstranjivanje nekroza ako ga je moguce primeniti, je hirurski debridman ili vodeni i

    ultrazvucni debridman.

    Krvarenje rane. To je komplikacija moze biti znak malignizacije, infekcije ili nus efekat terapije.

    U tom slucaju mogu se primeniti obloge sa silikonom, jer nemaju efekat lepljenja za povrsinu

    rane, poliuretanske pene, hidrokolidi, hidro ili ultrazvucni debridman.

    U terapiji bolne ulceracije, vazno je sanirati infekciju i regulisati hemodinamski poremecaj

    (metode revaskularizacije, neoperativne, kompresivna terapija, medikamentozna terapija).Od

    obloga se koriste pene sa analgeticima (ibuprofen), silikonske obloge. Bol moze nastati kao

    posledica primene obloga sa visokom absorpcijom za ulceracije sa malim ekdudatom.

    Analgetici. Najbolji efekat imaju nesteroidni antiinflamatroni lekovi, EMLA.

    Kontrola eksudata .Ulceracije sa umerenim eksudatom, brze zarasta. Procesi migracije celija i

    celijsko-humoralna komunikacija se smanjuje ili su prekinuti ako je ulceracija bez eksudata.

    Bitna je kontrola prekomernog, obilnog eksudata HVU, prevencija maceracije koze i prelivanja

    eksudata preko obloga.

    Eksudat je produkt tkiva HVU i koristan je za procese zarastanja. Sadrzi faktore rasta, koji

    stimulisu faze lecenja nutritivne sastojke, proteine i elektrolite, kontrolisu hemostazu, vrse

    autoliticki debridman. Neutrofili iz sekreta imaju imaju antibaktericidni efekat. Sekret je

    potreban za autoliticki debridman, migraciju epitelnih celija, mitozu celija i kontrakciju

    miofibroblasta.

  • Kada postoje klinicki znaci i mikorbioloski infekcije u eksudatu ulceracije preovladavaju

    medijatori zapaljenske reakcije-citokini, proteaze, leukotrieni, laktati, bakterijski toksini i

    mediajtori, koji znacajno usporavaju zarastanje UCV. To sve ukazuje na znacaj procene i

    kontrole obima i kvalitet eksudat koji je jedan od kontrolnih parametara dobrog ili loseg

    zarastanja HVU.

    Ukoliko je kolicina eksudata izrazito povecana, koriste se obloge sa povecanom moci upijanja.

    Najbolje upijaju hidrokapilarne obloge, hidrofibre, deblje pene i klasicne hidrokoloidne obloge.

    Kod povrsnih rana sa pojacanim eksudatom ,najbolje je primeniti alginatne obloge. Promena

    obloga od 24-72 h. dok se eksudat ne smanji.

    Ako je eksudat izrazito slab, potrebna je zastita HVU od daljeg isusivanja –stavljamo tanke

    koloidne obloge ili filmove ,celulozne oboge za kontrolu vlaznosti. Treba imati u vidu da je

    smanjenje i zgusnjavanje sekrecije jedan od znakova zarastanja ulecracije.

    Za tretman nekroze ulceracija, uz slab eksudat- koriste se hidrogeli sa sekundarnom oblogom

    ili samo alginati. Nekroza ukazuje na verovatnu mesovitu etiologiju ulceracije (vensko-

    arterijska).

    Za fibrinske naslage ulceracije, sa uz razlicit obim eksudata ,dobre rezultate su pokazali

    hidrogeli sa alginatnom sekundarnom oblogom, obloge sa Ringerom ili fizioloskim oblogom.

    Stimulacija granulacije je potrebna u zavrsnoj fazi lecenja i postize se preparatima koji sadrze

    amino kiseline u kombinaciji sa sodium hyaluronatom. Stimulise se tkivna regeneracija

    ,primenom prirodnih sastojaka organizma. Takodje, promena mikrosfera polystirena u

    hranljivom medijumu stimulise uvecanje mase keratinocita za 70%, endotelnih celija za 30%,

    smanjuje inflamatorni odgovor i vrsi rebalanse odnosa citokina i faktora rasta ,cime vrsi

    regeneraciju tkiva (regeneraivna medicina). Matriks terapija za regeneraciju podrazumeva

    primenu heparan sulfata i matriks proteina (ECM) za stimulaciju reepitelizacije tkiva.

    Primena obloga zahteva redovnu kontolu toka lecenja da bi se pratili parametri zarastanja

    ulceracije. Vlazenje sekundarne obloge je put za infekciju HVU i indikacija je za zamenu obloga.

    Potrebna je edukovan zdravstveni kadar ali i obuka bolesnika kao i porodice. Praksa, iskustvo i

    dobro poznavanje patolofiziologije HVU, specificnost pacijenta i njegove mogucnosti da

    primenjuje odredjeni lek , uticu znacajno na rezultate lecenja.

    Vazne napomene

    U lecenju hronicne venske ulceracije ne preporucuje se aplikacija suve gaze neposredno na

    povrsinu venske ulceracije, kao i bojenih antiseptika i topikalnih antibiotika!

    Primena neoperativne terapije koja traje preko mesec dana, bez smanjenja velicine ulceracije i

    znakova zarastanja zahteva promenu terapije jer hronicna rana infekcijom, eksudacijom i

    inlamaciom iscrpljuje organizam. Potrebna promena terapije i cesto primena kombinovanih

    metoda lecenja (HBO, TNP,laser,operacija).

  • Lokalna terapija oblogama nije iskljuciva terapija za HVU. Najbolji rezultati se postizu uz

    primenu biostimulativnog lasera, HBO, debridmana kompresivne terapije i drugih metoda

    lecenja tj kombinovanih metoda lecenja. Primer za vensku ulceraciju ,osnovne terapijske mere

    su lokalni dresing, operacije insuficijentnih vena, kompresivna terapija ,korekcija nutritivnog

    deficita ali i dodatne terapijske procedure kao sto su primena biostimulativnog lasera,

    polarizovane svetlosti, elektromagnetnih i ultrazvucnih talasa, preparata za stimulaciju

    granulacije i epitelizacije.

    Primena obloga ima, primarno dobre efekte na ubrzano zarastanje rana, smanjenje bola ,

    eksudata, infekcije. Za pacijente je znacajno i smanjenje broja previjanja i time poboljsanje

    kvaliteta zivota (rad,komunikacija,manji troskovi lecenja). Za medicinsko osoblje to je smanjenje

    vremena koje posvecuju ranama, sto predstavlja dobar sekundarni efekat savremenih obloga.

    KOMRRESIVNA TERAPIJ A. Osnovni cilj primene kompresivne terapije (KT) je

    ostvarenje hemodinamskog efekta, tj. smanjenje hidrostatskog pritiska u povrsnom i

    dubokom venskom sistemu i kongestije u misicnom i podkoznom tkivu. KT doprinosi

    redukciji venskog refluksa, ubrzava venski protok, poboljsava funkciju fasciomisicnog sistema

    (funkcija misicne venske pumpe). Smanjenjem kongestije tkiva, poboljsava tkivnu perfuziju,

    arterijski protok , limfnu drenazu a time i nutritivni krvotok. KT, osim lokalnih ostvaruje i

    centralne hemodinamske efekte. Ova terapija ipak nije za sve pacijente sa UCV terapija izbora,

    zbog mogucih kontraindikacija i nus efekata (5% pacijenata), kod pacijenata sa HVU koji

    nemaju otok (30%), kod pacienata sa insuficijencijom arterijskog perifernog protoka, mesovite,

    arterijsko-venske ulceracije, sa dopler indeksom ispod 0,6.

    U terapiji HVU se primenjuje graduisana kompresivna terapija, sto znaci da je hidrostatski

    pritisak KT u nivou skocnog zgloba najveci i iznosi 45-50 mm Hg dok se prema kolenu

    smanjuje na 20 mm Hg. Time se ostvaruje gradijent pritisaka i omogucava fizioloski tok krvi.

    Ostvarenje ovog dekongestivnog efekta postize se primenom

    1) Kratko elasticnih zavoja (od malo ekstenzibilnih materijala- ispod 90%) sa visokim radnim

    pritiskom i dobrim efektom na duboke vene. U obliku permanentnog dresinga koriste se od dva

    dana do vise nedelja. Kratko elasticna kompresija je aktivna kpompresija! Kompresivni zavoj

    postavlja strucno lice .Cilj je smanjenje otoka i kongestije mekih tkiva.

    2) Primena viseslojnih zavoja od 2-4 i vise zavoja, cime se postize potreban priisak uz primenu

    ekstenzibilnih (dugoelasticni) i malo ekstenzibilnih (kratkoelasticni) zavoja (vise zavoja, vise

    razlicitih materijala). Za lecenje HVU najbolje rezultate daju kratkoelasticni zavoji, sa stiffnes

    indeksom vecim od 10.

    3) Primena elasticnih graduisanih carapa, sa gradijentom pritiska od 40-50 mm Hg u nivou

    skocnog zgloba i 20 mm Hg u nivou kolena. KT terapija ima poseban znacaj za pacijente za CVU

    kod kojih nije moguca operacija vena, rekonstruktivna ili anti-refluks operacija na povrsnom

    sistemu. Taj pritisak se preporucuje za lecenje, dok se pritisak od 23-32 mm Hg preporucuje za

    odrzavanje.

    4) Viseslojni zavoji, posebnom tehnikom osmice, koji se sastoji od 2 zavoja,

  • 5) Terapija odrzavanja,po sanaciji HVU sa pritiskom od 30 mm Hg dok je KT, za hronicni

    limfedem i elefantijazu u sa pritiskom od 60 mm Hg.

    6) Za limfedem koristi se kratko elasticni zavoj, sa stiffnes indeksom iznad 10 .Sa smanjenjem

    obima, preporucuju se carape po meri za odrzavanje.

    Za primenu kompresivne terapije vazne su sledece komponente: Pritisak -koji se kontrolise

    Kukuhime aparatom; Bandazni slojevi- koliko ima slojeva zavoja, ili kombinacije carape i

    zavoja; Komponente bandaznog materijala- vise razlicitih materijala ili razlicitih podloga;

    Elasticni zavoji, vrste-neelasticni, elasticni (kratko elasticni, dugoelasticni). PELC komponente

    kompresivne terapije/

    Granicna vrednost koja znacajno popravlja funkciju misicne venske pumpe je kompresivni

    pritisak od 20 mm Hg. U slucaju smanjenja periferne arterijske cirkulacije kod bolesnika. Kod

    bolesnika sa venskom ulecracijom, ako je ABI 0.50-0.80 ,preporucuje se kratkoelasticni zavoj, a

    ako je preko 0.85 kratko ili dugoelasticni zavoj.Studije Harper, Usuble, Eschar, na vise stotina

    pacijenata pokazuju da nema razlike u uspehu operativne ili kompresivne terapije u lecenju

    venske ulceracije , ali da u postoperativnom toku, upotreba KT, kao terapije odrzavanja,

    smanjuje recidiv CVU na 20-30% a bez KT recidiv je 100% , u vremenu pracenja od 5 godina.

    Smanjenje superficijalnog venskog refluksa nije efikasnija metoda lecenja od kompresivne

    terapije .Kompresivna terapija povecava integritet koze smanjujuci otok i na taj nacin sprecava

    komplikacije (celulits) i znacajno poboljsava kvalitet zivota pacijenata (Osbourne, 2007).

    Za primenu KT postoje apsolutne i relativne kontraindikacije-infekcija i ekcem koze,

    insuficijencija desnog srca, nepodnosljivost, kontaktna alergija. Komplikacije su nekroza koze

    ,pojava satelitnih ulceracija (jatrogene ulceracije) ,prosirenje postojece ulceracije, alergija na

    elemente materijala. Uslov za primenu KT je je TpO2 veci od 40 mm Hg, da je segmentni

    pritisak veci od 50 mm Hg i da je ABI veci od 60% fizioloskih vrednosti.

    Mesta povecanog rizika za nastanak ulceracija posle primene KT su pripoj Ahilove tetive,

    haluksi, otok sa zapaljenjem, tibialne kvrge, pripoji gastriknemiusa, deformiteti stopala,

    deformiteti, kostane strukture posle faktura, kostane prominencije ,smanjenje misicne mase

    podkolenice , prednje-unutrasnji deo podkolenice. Upozorenje je bol pod KT, maceracija koze.

    Potrebna je upotreba zastitinih materijala (protektivne podloge).

    Specificna primena KT terapije kod promene, tj smanjenja vrednosti ABI indexa .Ako je ABI

    index 0,8 i veci, ulceracija se leci kao venska sa stepenom kompresije KT 40-50 mm Hg. Ako je

    index 0,6 i nizi, ulceracija se leci kao arterijska. Moze se primeniti stepen kompresije izmedju 20-

    30mm Hg jer on smanjuje refluks i povecava ejekcionu frakciju (J.Prytherch,p 171 ,2010) foto

    ulcer x

    Zavoji se menjaju na mesec dana, carape na sest meseci maksimalno, jer zbog gubitka

    kompresivnosti nemaju terapijski efekat.U terapiji HVU znacajna je korekcija nutritivnog

    deficita ,koji postoji kod 50% pacijenata, posebno kod mixtum formi. U lecenju se sa uspehom

    prrimenjuju razliciti vidovi fizikalne terapije.Vrlo je znacajna adekvatna higijena i nega koze.

  • KONTROLA ZARASTANJA

    Kontrola velicine rane je jedan od znacajnih klinickih parametara za pracenje ucinka terapije.

    Smanjenja velicine ulceracije za 20-30% u periodu od tri nedelje lecenja, ukazuje na dobro

    zarastanje; smanjenje za 40% za mesec dana je primer dobrog zarastanja. Tolerise se najmanje

    20% smanjenja velicine za tri nedelje, sto utice na nastavak zapocetog tretmana. Vreme od 3-4

    nedelje je dovoljno da se proceni da li rana dobro zarasta ili ne.

    Za procenu zarastanja koristi se vise elemenata :

    1. Lokalni status. Klinicki skor elemenata ulceracije: sekrecija, dubina, velicina, broj, fibrinske

    naslage, nekrotcno tkivo, mikrobijalno opterecenje, bol, kvalitet okolne koze

    2. Velicina ulceracije, za pracenje velicine koristi se planimetrija, foto dokumentacija

    3. Protok krvi u mikrocirkulaciji (Laser doppler fluometrija, nivo TcPO2, gustina kapilara u

    dermu, infracrvena tomografija, doppler index ,dermoskopija )

    4. Procena velicine refluksa i ejekcione frakcije misica za HVU (tipicna ispod 40%)

    5. Sistemski parametri, komorbiditeti, godine, faktori rizika

    6. Kompjuterski program za analizu dubine rane i ostecenja tkiva

    LOKALNI FAKTORI ZARASTANJA HVU- klinicki parametri HVU

    Elementi za procenu ulceracije, izbor terapije i prognozu vremena zarastanja su trajanje

    ulceracije, vrsta i obim eksudata, nekroza, fibrinske naslage, granulacija, epiteliazacija,

    bol,velicina, dubina, krvarenje, kvalitet okolne koze. Primer za procenu jednog od parametara

    ,je procena osobina sekrecije–po obimu: oskudna, umerena, obimna; vrsta sekrecije-serozna,

    purulentna, hemoragicna.Upisivanje i pacenje lokalnih parametara hronicnih rana je deo

    standardne dokumentacije HVU.

    1. Trajanje,velicina,broj ulceracija.

    2. Kolonizacija patoloskom florom

    3. Infekcija ulceracije

    4. Prisustvo biofilma

    5. Nekroticno tkivo

    6. Kvalitet eksudata

    7. Stanje periulkusne koze (maceracija,otok,celulitis,satelitne ulceracije)

    8. Edem I inflamacija

    9. Bol

    10. Prisustvo i kvalitet granulacionog tkiva

    11. Epitelizacija

  • SISTEMSKI FAKTORI ZARASTANJA VENSKE ULCERACIJE

    Na tretman hronicne ulceracije uticu pre svega od faktori koji zavise od pacijenta. Znacajni

    sistemski faktori su godine, komorbiditeti, gojaznost, pothranjenost, stalna terapija paralelnih

    bolesti (kardioloska, imunosupresivna, hormonalna, radio terapija, OAK, kortikosterodi,

    antibiotici), socijalni, psihicki status. Komorbiditeti i malnutricija su cesci posle 65 godina

    starosti i nepovoljno uticu na zarastanje rana.

    U lecenju je potrebna procena lokalnih i sistemskih faktora za izbor terapije, kontrolu i

    odrzavanje po sanaciji, tj za prevenciju recidiva. Zbog toga je veoma znacajna standardna

    dokumentacija, koja ce omoguciti adekvatno pracenje terapije i omoguciti dobar uvid

    profesionalnog stafa. Faktori rane-trajanje, velicina, prisustvo bifilma, infekcije, edema.. uticu

    znacajno na duzinu i model tretmana hronicne rane. Standardna dokumentacija je znacajna i

    zbog pracenja dobrog i loseg zarastanja ulceracije i uticaja na promenu terapije kada je to

    potrebno.

    Uvid u granulaciono tkivo pokazuje da ako je zdravo ima ruzicastu boju, cvrsto je i ne krvari ,

    sto je znak kvaliteta tkiva i dobrog zarastanja. Slabe granulacije su blede, bez kontrinuiteta, koje

    se lako skidaju, cesto potopljene u ostrvima fibrina. Ekcesivne granulacije se vide u

    pseudoepitelijalnoj hiperplaziji ulceracije, koju prati krvarenje.

    Prisustvo nekroticnog tkiva ukazuje na lose zarastanje HVU. Nekroticno tkivo moze biti suvo,

    crno, cvste konzistencije, prianja uz dno ulecarcije; ili zuckasto, zilavo, adherentno za podlogu, i

    nije sklono krvarenju.

    Eksudat moze biti obiman, umeren ili oskudan, serozan, purulentan, kombinovan. Za procenu

    stanja okolne koze, znacajan je celulitis, ekcem, maceracija, kseroza, atrofija ili oziljno tkivo.

    Zakljucak

    U procesu lecenja znacajni faktori su i materijalni resursi, mogucnost adekvatne dijagnoze

    (aparaturna opremljenost), terapije (dostupnost savremenih terapijskih metoda). Nivo znanja

    profesionalnog stafa i organizacija zdravstvene sluzbe za lecenje hronicnih rana je od posebnog

    znacaja jer utice na sve faze lecenja, rehabilitacije i prevencije.

    Neophodna je primena navedenih protokola dijagnoze i savremene terapije, operativne i

    neoperativne ,uz postovanje holistickog principa i individualnog prilagodjavanja terapije

    svakom pacijentu. Vodjenje standardnog protokola pocinje od prvog pregleda sto je vazno za

    pracenje efekta lecenja, za konsultativne preglede i preoperativnu procenu. Savremeno lecenje

    ubrzava zarastanje HVU za 50%, smanjuje pojavu recidiva i poboljsava kvalitet zivota pacijenta.

    Literatura : Hronicna venska ulceracija , J.Delic, 2013., Beograd.

    [email protected]

    mailto:[email protected]