1

MASOVNE HRONICNE NEZARAZNE BOLESTI

Prof dr Branislav Petrović

OPSTE KARAKTERISTIKEMALIGNE BOLESTIDIJABETESKARDIOVBASKULARNE BOLESTI

KAO DEFINICIJA

Radi se o bolestima koje su veoma rasirene u populaciji (masovne), koje imaju dugotrajni tok (hronicne) i kod kojih etioloski faktori nisu bioloski agensi (nezarazne).

KARAKTERISTIKE I ZNACAJ

u njihovoj pojavi, nastanku i toku značajnu ulogu imaju faktori spoljne sredine;prema incidenciji i prevalenciji nalaze se medju deset vodećih bolestijavljaju se masovno, u epidemijskom obliku;Kosmopolitski su rasprostranjene;nazivaju se “bolestima civilizacije”;ugrožene su sve kategorije (pol, uzrast, profesija, socijalni status...) stanovništva;izazivaju ozbiljne posledice;troškovi lečenja i angažovanost zdravstvene službe su veliki;obično traju doživotno;

često jedna osoba boluje od više bolesti iz ove grupe;predstavljaju vodeće uzroke smrtnosti stanovništva u svetu;smrtnost i obolevanje se registruje u svim uzrasnim grupama sa tendencijom pomeranja ka mladjem uzrastu;uspešna kontrola i suzbijanje zahtevaju timski rad;u njihovoj kontroli najvažnije su mere prevencije;u zemljama u kojima se sprovodi planska preventivna aktivnost dolazi do njihovog opadanja;predstavljaju jedan od najsloženijih epidemioloških problema iepidemijska prognoza ovih bolesti, u principu, je nepovoljna.

MHNB- KLINICKI ENTITETI

1. Bolesti srca i krvnih sudova-koronarna bolest srca-hipertenzija-reumatsko oboljenje srca-apopleksija mozga

2.Maligne bolesti3.Povrede

-saobracajne-na radu i u doma}instvu

4.Dijabetes5.Mentalne bolesti6.Bolesti zavisnosti7.Zubni karijes i druge.

MALIGNE BOLESTI

SZO maligne bolesti definise kao: ” neprikladnu masu tkiva, ciji rast nije uslovljen fizioloskim potrebama tkiva ili organa zahvacenog patoloskim procesom, a cije su osnovne karakteristike nekontrolisani rast, svojstvo prodiranja u okolna tkiva i mogucnost naseljavanja (metastaziranja) u druga, cesto udaljena tkiva i organe”.

2

KLASIFIKACIJA MT

l . maligne neoplazme usne supljine i farinksa (MKB IX 140-149; MKB X C00-C14)

l . maligne neoplazme digestivnih organa i peritoneuma (MKB IX 150-159; MKB X C15-C26)

l . maligne neoplazme respiratornog sistema (MKB IX 160-165; MKB X C30-C39)

l . maligne neoplazme kostiju, vezivnog tkiva, koze i dojki (MKB IX 170-175, MKB X C40 -C50)

l . maligne neoplazme genitourinarnih organa (MKB IX 180-189; MKB X C51-C68)

l . maligne neoplazme drugih i neoznacenih lokalizacija (MKB IX 190-199: MKB X C69-C80)

l . maligne neoplazme limfnog i hematopoeznog tkiva (MKB IX 200-208; MKB X C81-C96).

EPIDEMIOLOSKO ISPITIVANJE MB

1. Deskriptivna epidemiolpgijaIzvori podataka:– prijave malignih bolesti– izvestaji o hospitalizaciji (bolnicki morbiditet)– podaci ambulantnog morbiditeta (prvih i

kontrolnih pregleda)– podaci o odsustvovanju sa posla– podaci o mortalitetu (izvestaji drzavne statistike

ili originalne potvrde o smrti)– patohistoloski izvestaji

REGISTAR ZA RAK

Registar za rak u Srbiji je formiran 1970. godine. Bazira se na prijavama malignih bolesti i vodi se u Institutu za zastitu zdravlja republike Srbije u Beogradu. Ovaj registar sadrzi podatke o broju prijavljenih slucajeva malignih bolesti, polu obolelih, uzrastu, mestu boravka, primarnoj lokalizaciji malignog procesa i al.

Razlozi vodjenja registara

– sagledavanje incidencije i prevalencije malignih bolesti– planiranje zdravstvene zaštite – planiranje i sprovodjenje preventivnih mera i njihovu evaluaciju– izračunavanje trendova kretanja ovih bolesti– sagledavanje du`ine pre`ivljavanja obolelih (u odnosu na stadijum

bolesti i vrstu primenjene terapije)– razlike u incidenciji i mortalitetu mogu ukazati na prisustvo (ili

osdustvo) faktora rizika za nastanak odredjenih vrsta malignoma i tako inicirati odredjena analitička ispitivanja

– sagledavanje incidencije i mortaliteta su osnovni, polazni materijal za razna klinička ispitivanja, kao i za planiranje zdravstveno-vaspitnog rada, ranog otkrivanja bolesti, planiranja masovnih skrininga i sl.

Broj novoobolelih muškaraca od malignih bolesti u svetu 2002. godine sa projekcijom broja obolelih 2020.

0

2000000

4000000

6000000

8000000

10000000

2002

2020

2002 94359 654136 885703 1351996 2815645 5801839

2020 98435 756573 1243285 2243774 4629805 8971871

0-14 15-44 45-54 55-64 65+ All ages

Broj novoobolelih žena od malignih bolesti u svetu 2002. godine sa projekcijom broja obolelih 2020.

0

2000000

4000000

6000000

2002

2020

2002 66469 864239 980193 1046547 2103209 5060657

2020 66978 901856 1061080 1125141 2258185 5413241

0-14 15-44 45-54 55-64 65+ All ages

3

Incidencija malignih tumora kod muškaraca u svetu 2002. godine

Incidencija malignih tumora kod žena u svetu 2002. godine

Incidencija od svih lokalizacija malignih tumora, prema polu u centralnoj Srbiji i u pojedinim Evropskim zemljama 1999. g.

Muškarci Žene

203.2

224.0

225.1

232.3

238.5

268.5

271.1

292.9

299.7

299.9

309.2

312.3

316.9

318.3

329.7

335.2

342.6

405.4

252.2

0.0 100.0 200.0 300.0 400.0 500.0

Makedonija

Rumunija

Gr~ka

Bugarska

Moldavija

F. Bosna i HercegovinaUkrajina

Slovenija

Ruska federacija

Poljska

Luksemburg

Nema~ka

Hrvatska

Slova~ka

Belgija

^e{ka Republika

Francuska

Ma|arska

Centralna Srbija

S t a n d a r d i z o v a n a s t o p a n a 100 000

154.2

158.0

180.4

185.0

185.8

189.4

193.5

199.9

204.3

207.6

211.9

217.7

220.3

233.2

234.6

235.3

242.6

275.9

220.0

0.0 100.0 200.0 300.0

Makedonija

Gr~ka

Bugarska

Moldavija

Rumunija

Ukrajina

Ruska federacija

F. Bosna i Hercegovina

Slova~ka

Hrvatska

Poljska

Slovenija

Centralna Srbija

Francuska

Luksemburg

Belgija

Nema~ka

^e{ka Republika

Ma|arska

Centralna Srbija

Ni{avski okrug 268.7

Ni{avski okrug 210.7

Vodeće lokalizacije malignih tumora kod muškaraca

Vodeće lokalizacije malignih tumora kod žena

Vodeće lokalizacije malignih tumora kod muškaraca u centralnoj srbiji 1999. godine

Novooboleli (%) (%) Umrli

Plu}a / bronh (C34) - 22,7 24.3

@eludac (C16) - 6,0 6.7

Mokra}na be{ika (C67) - 5,9 4.0

Larinks (C32) - 4,7 4.4Usna {uplj. /farinks (C00-C10) - 3,2 3.7

Kolon / rektum (C18-C20) - 12,3 14.6

Prostata (C61) - 6,6 4.4

Pankreas (C25) - 2,5 2.4Jetra (C22) - 2,4 4.9

Leukemije (C91-C95) - 2,2 1.0

Druge lokalizacije - 31,6 29.6

27.1 29,2 - Plu}a / bronh (C34)

4.8 6,5 - Prostata (C61)

3.7 4,9 - Pankreas (C25)

7.1 4,6 - Jetra (C22)

2.4 4,5 - Larinks (C32)

11.7 10,8 - Kolon / rektum (C18-C20)

8.0 7,8 - @eludac (C16)

5.7 3,8 - Mokra}na be{ika (C67)

2.7 3,3 - Mozak (C71)

1.3 2,2 - U sna {uplj. /farinks (C00-C10)

25.5 22,4 - Druge lokalizacije

crveno- Ni{avski okrug

4

Vodeće lokalizacije malignih tumora kod žena u centralnoj srbiji 1999. godine

(%) Umrle

16.9 18,5 - Dojka (C50)

6.5 6,6 - Grli} materice (C53)

3.4 5,7 - @eludac (16)

5.1 4,6 - Pankreas (C25)

4.8 4,1 - Ovarijum (C56)

8.5 10,5 - Kolon / rektum (C18-C20)

8.8 10,3 - Plu}a / bronh (C34)

5.9 3,0 - Mozak (C71)

1.4 1,7 - Bubreg (C64)

34.2 31,0 - Druge lokalizacije

Novoobolele (%)

Dojka (C50) - 24,7 26.5

Plu}a / bronh (C34) - 6,4 5.8Materica (C54) - 5,9 5.8

Ovarijum (C56) - 4,3 5.5@eludac (16) - 3,0 3.2

Grli} materice (C53) - 10,5 9.8Kolon / rektum (C18-C20) - 9,0 8.5

Pankreas (C25) - 2,1 3.7Mokra}na be{ika (C67) - 2,0 1.5

Druge lokalizacije - 30,4 28.3Leukemije (C91-C95) - 1,7 1.4

4.5 4,0 - Jetra (C22)

Crveno- Ni{avski okrug

Smrtnost u svetu od malignih tumora 2002 godine

Smrtnost od svih lokalizacija malignih tumora u pojedinim evropskim zemljama i u centralnoj Srbiji 1999. godine

Mu{karci @ene

S t a n d a r d i z o v a n a s t o p a n a 100 000

140.1

149.5

150.0

150.3

157.8

165.1

176.6

185.3

188.0

198.1

201.5

203.1

205.2

211.2

217.8

222.2

230.1

272.3

171.6

0.0 100.0 200.0 300.0

Makedonija

Gr~ka

Rumunija

Bugarska

Moldavija

F. Bosna i Hercegovina

Centralna Srbija

Nema~ka

Ukrajina

Luksemburg

Belgija

Francuska

Slovenija

Poljska

Ruska federacija

Slova~ka

^e{ka Republika

Hrvatska

Ma| arska

81.8

85.5

89.4

89.4

90.0

92.3

93.1

98.0

100.6

105.4

108.8

111.4

112.0

113.4

115.9

116.9

127.6

147.4

111.7

0.0 40.0 80.0 120.0 160.0

Gr~ka

Makedonija

Bugarska

Moldavija

Rumunija

F. Bosna i Hercegovina

Ukrajina

Francuska

Ruska federacija

Hrvatska

Slova~ka

Poljska

Centralna Srbija

Luksemburg

Belgija

Slovenija

Nema~ka

^e{ka Republika

Ma| arska

Centralna Srbija

Centralna Srbija

Ni{avski okrug 170.6Ni{avski okrug 94.2

Vodeći uzroci smrti od malignih bolesti kod muškaraca u Evropskoj zajednici i u centralnoj Srbiji 1999. godine

% Rang % Rang

Plu}a / bronh (C34) 1 29.2 1 27.1 1Kolon / rektum (C18-C20) 2 10.8 2 10.9 2@eludac (C16) 3 7.8 3 6.1 4Prostata (C61) 6 6.5 4 10.8 3Pankreas (C25) 7 4.9 5 4.4 5Jetra (C22) 4 4.6 6 4.3 6Larinks (C32) 9 4.5 7 1.8 10Mokra}na be{ika (C67) 5 3.8 8 4.2 7Mozak (C71) 8 3.3 9 2.3 9Usna {uplj. /farinks (C00-C10) 10 2.2 10 3.0 8Druge lokalizacije 22.4 - 25.1 -

Lokalizacija (MKB-10)

Centralna Srbija Evropska Zajednica

% Rang % Rang

Plu}a / bronh (C34) 1 29.2 1 27.1 1Kolon / rektum (C18-C20) 2 10.8 2 10.9 2@eludac (C16) 3 7.8 3 6.1 4Prostata (C61) 6 6.5 4 10.8 3Pankreas (C25) 7 4.9 5 4.4 5Jetra (C22) 4 4.6 6 4.3 6Larinks (C32) 9 4.5 7 1.8 10Mokra}na be{ika (C67) 5 3.8 8 4.2 7Mozak (C71) 8 3.3 9 2.3 9Usna {uplj. /farinks (C00-C10) 10 2.2 10 3.0 8Druge lokalizacije 22.4 - 25.1 -

Lokalizacija (MKB-10)

Centralna Srbija Evropska Zajednica

ETIOLOGIJA MALIGNIH BOLESTI

1. Faza inicijacije

2. Faza promocije

3. Faza nastanka malignog oboljenja

normalna ćelija

inicirana ćelija inicirana ćel. +faktor rizika

tumorfaktor inicijacije

faktor promocije FR

Faktori rizika

1. Faktori životne sredine2.Faktori koji deluju u radnoj sredini3.Faktori uslovljeni navikama i načinom života4. Način ishrane5. Biološki agensi

5

1. Faktori životne sredine

aerozagadjenja (policiklični ugljovodonici, arsen, azbest, radioaktivni elementi, hlorfluorugljovodoniici) - plućazagadjenja voda (razne hemijske nokse, hlorisana voda - trihlormetan, radijum) mokraćna bešika, debelo crevo, leukemijezagadjenja hrane (aflatoksini, sekundarni amini) rak jetre, digestivni traktjonizujuća zračenja - leukemije, limfomi, multipni mijelom, ezofagus, želudac, kolon-rektum, dojka, urinarni trakt, tiroidejanejonizujuća zračenja (UV, elektromagnetna) -koža, leukemije

2.Faktori koji deluju u radnoj sredini

Industrijski proces Lokalizacija raka Proizvodnja aluminijuma pluća, mokraćmna bešika Pravljenje auramina mokraćna bešika Izrada i popravka obuće leukemije (kostna srž) Gasifikacija uglja pluća Proizvodnja koksa koža, pluća, bubreg, mokraćna

b. Izrada nameštaja nos Pravljenje izopropil alkohola nos Livenje gvoždja i čelika pluća Izrada grimiznih boja mokraćna bešika Industrija gume leukemije, mokraćna bešika Kopanje hematita pluća

3.Faktori uslovljeni navikama i načinom života

duvan (Povećana smrtnost kod muškaraca 30%, kod žena 5-10%): rak pluća (85%)alkohol (udeo u smrtnosti 3%): usna šupljina, ždrelo, grkljan, jednjak, jetralekovi i medicinske procedure (hormonske supstance- estrogeni, steroidi, anabolici; neki lekovi - fenacetin, UV i jonizujuće zračenje)seksualno i reproduktivno ponašanje (rani početak seksualnih aktivnosti, neradjanje, nedojenje): materica, PVU, dojka

4. Način ishraneKancerogeni u samim namirnicama (Gljive, čaj kafa)Kancerogeni nastali tokom pripremanja hrane(roštilj, dimljenje, prženje)Kancerogeni nastali tokom konzerviranja i čuvanja (aflatoksin, kiseljenje i usoljavanje- nitriri)Kancerogeni nastali u organizmu tokom metabolizma hrane (nitrozamini koji nastaju iz nitrata)Povećan unos masti i kalorijski unosProtektivno dejstvo imaju celuloza, vitamini A,B,C,E, betakarotin i selen

5. Biološki agensiparaziti (shistozoma hematobium - rak mokraćne be[ike)bakterije (helikobakter pilori-rak želuca)virusi (Epstain -Barr: afrički burkitov limfom, nazofaringealni rak i M. Hodgkin; Hepatitis B i C - jetra; papiloma virusi 16 i 18 - PVU, vulva, penis; 5,6,11 - larings; hrpes simpleks - vilva, PVU;

PREVENCIJA MALIGNIH TUMORA

1. Maligni tumori kod kojih su jasno definisani faktori rizikačijim se uklanjanjem onemogućuje njihovo dejstvo i sprečava nastanak bolesti. U ovu grupu spadaju maligni tumori od kojih boluju odrasle osobe, često su epitelijalnog porekla i vezani su za kožu, respiratorni trakt i gornje delove digestivnog sistema, a za čiji nastanak su odgovorni pušenje duvana, konzumiranje alkohola, izlaganje sunčevim zracima, izlaganje infekciji virusnog hepatitisa B i C i sl.2. Maligni tumori kod kojih nisu jasno definisani faktori rizika, kao što su maligni tumori genitourinarnog trakta i digestivnog sistema u čijem nastanku, prema mnogim autorima, glavnu ulogu imaju način ishrane, seksualno ponašanje, rana menarha, uzrast u vreme prve iznete trudnoće i sl.

6

Uloga različitih faktora rizika u umiranju od raka u SAD-u

Faktor rizika

Učešće u strukturi umiranja (%)

procenjena vrednost

prihvatljiv opseg

Ishrana 35 10-70 Duvan 30 25-40 Infekcija 10? 1- ? Reproduktivno i seksualno ponašanje

7 1-13

Zanimanje 4 2-8 Alkohol 3 2-4 Geografski činioci 3 2-4 Lekovi i medicinske procedure 1 0.5-3 Aditivi u hrani manje od 1 0.5-2 Industrijski proizvodi manje od 1 manje od 1-

2 Nepoznato ? ?

Primarna prevencijaposebni programi

X kontrola genetskih agenasainspekcijske kontrole

IX zabrana kancerogenih lekovazaštita ugroženih

VIII suzbijanje polnih bolestiprofilaksa hepatitisa B

VII borba protiv virusnih infek.izbegavanje izlaganju

VI kontrola joniz. i UV zračenjaprimena i kontr. standarda

V kontr.kancerog.noksi i procesasuzbijanje alkoholizma

IV suzbijanje uživanja alkoholaosiguranje zdrave hran

III kontrola zagadjenosti htraneraznovrsna i kvalitetna ishrana

II ishrana bez suvišnih energ. mat.zabrana pušenja

I borba protiv pušenja

Sekundarna prevencija

a) Skrining

S obzirom na činjenicu da je smanjenje smrtnosti od neke bolesti merilo uspešnosti skrininga, mali je broj malignih tumora kod kojih se uz potpunu opravdanost može koristiti ova metoda sekundarne prevencije. Pojedine vrste raka ne daju nikakve prekliničke markere (npr. rak kože), a kod drugih su procedure veoma komplikovane ili skupe.

Do sada je u razvijenom svetu sprovedeno veoma mnogo skrining programa, ali najefikasnije rezultate je dao program skrininga raka grlića materice (upotrebom brisa po Papanikolau) i skrining nekih profesionalnih malignoma (npr. raka mokraćne bešike). Kod ostalih lokalizacija veći značaj imaju mere ranog otkrivanja

b)Rano otkrivanje raka

O dstupanje od uobičajenih navika pražnjenja creva i bešikeP ojava upornog kašlja ili promuklostiR ana koja ne zarastaE videntna promena mladeža ili bradaviceZ adebljanje ili čvor u dojci ili drugdeN eobično krvarenje ili izlivO težano gutanje ili poremećeno varenje

1

Šećerna bolest

Prof dr Branislav Petrović

DefinicijaDiabetes mellitus predstavlja hroničnu masovnu nezaraznu bolest sa poremećajem metabolizma ugljenih hidrata, proteina i masti, uslovljenu apsolutnim ili relativnim nedostatkom insulina.Osnovna biohemijska karakteristika je hronična hiperglikemija koja vremenom dovodi do komplikacija,prvenstveno na krvnim sudovima.

Dijabetes melitus predstavlja značajan globalni problem savremene medicine.Rezultati epidemioloških istraživanja ukazuju da dijabetes melitus iz godine u godinu uzima sve veće učešće u morbiditetu i mortalitetu kako svetske, tako i naše populacije.Procene govore da je ukupan broj obolelih od dijabetesa 1995.godine bio oko 135 miliona, od čega 90% čine oboleli od INDM.Eksperti Svetske zdravstvene organizacije procenjuju da će 2025. godine broj obolelih iznositi oko 300 miliona što će predstavljati porast od 120% u odnosu na 1995. godinu, a više od 80% obolelih biće iz zemalja u razvoju.Rizik od kardiovaskularnih bolesti je 2-3 puta veći nego kod ostale populacije. Zbog kardiovaskularne (60-70%) i renalne bolesti (7-8%) očekivana dužina života se skraćuje za 5-10 godina u pacijenata preko 40 godina.Oko trećine dijabetičara umire u okviru 30 godina od postavljanja dijagnoze kardiovaskularne ili renalne bolesti.

Definicija.Po definiciji koju je dala grupa za studije dijabetesa Svetske zdravstvene organizacije diabetes mellitus predstavlja hronično progresivno oboljenje,koje se karakteriše hiperglikemijom i drugim biohemijskim poremećajima zbog neadekvatne produkcije ili neadekvatnog dejstva insulina koji kontroliše metabolizam glukoze,masti i belančevina.

Klinička slika. Bolest se manifestuje polidipsijom,poliurijom, gubitkom telesne težine a ukoliko se ne preduzme lečenje, dolazi do pojave stupora i kome.Komplikacije.

akutne metaboličke komplikacije - najteži oblik je koma i to hipoglikemijska, hiperglikemijska-ketonska oko 1-2%. Najveći praktični značaj ima ketoacidoza.hronične (organske ili degenerativne) - uzrok smrti u preko 80% ovih bolesnika.Ozbiljna oštećenja nastaju u celokupnom nervnom sistemu,očnom sočivu i drugim tkivima ali su najznačajnije na krvnim sudovima.

PodelaA. Klinički poremećaji

1. Diabetes mellitusa.insulin zavisan (tip 1) diabetes mellitusb.insulin nezavisan (tip 2) diabetes mellitus

-bez prateće gojaznosti-udružen sa gojaznošću

c.malnutricijski oblik dijabetes mellitus-ad.ostali tipovi dijabetes mellitus-a (udruženost sa bolestima pankreasa,endokrinim oboljenjima,uzimanjem nekih lekova ili hemikalija...)

2. Gestacijski diabetes mellitus3. Smanjena tolerancija na glikozu (intolerancija)

-bez prateće gojaznosti-udružen sa gojaznošću-u sklopu nekih sindroma

2

Diabetes mellitus-insulin zavisan ili tip 1 (IZDM),ranije takođe označavan kao juvenilni tip dijabetesa – najčešće nastaje naglo,razvija se burno i ako se ne primeni insulin dolazi do razvoja ketoacidoze, kome i smrti. Javlja se kod dece i mladih po čemu je i dobio raniji naziv.U osnovi ovog oblika bolesti je manje više dugotrajni, asimptomatski proces progresivnog gubitka beta ćelijapankreasa najverovatnije autoimunim reakcijama.

Diabetes mellitus-insulin nezavisan ili tip 2 (INDM), ranije poznat pod nazivom adultni tip dijabetesa se javlja kod osoba starijih od 30 godina. Razvija se lagano, sa blažim kliničkim manifestacijama,bez sklonosti ketoacidozi i može se dobro regulisati primenom dijetetskog režima ili uz pomoć oralne terapije.U osnovi ovog tipa bolesti leži takođe smanjenje sekrecije insulina ali i neadekvatan odgovor pankreasa na nagli skok glikemije,kao i smanjena osetljivost perifernih tkiva na dejstvo samog insulina.

Raširenost IZDMU prevalenciji IZDM zapažene su značajne geografske i etničke razlike.U nekim populacionim grupama ovo oboljenje je vrlo retko ili čak nepoznato.Zemlja sa neočekivano najnižom stopom incidence insulin-zavisnog dijabetesa tzv. "hladna tačka Evrope" je Makedonija.Podaci o incidenciji IZDM pokazuju da se bolest klinički manifestuje oko pete godine kada je prvi peak i još više između desete i trinaeste godine,kada je drugi peak, dok razlike među polovima nisu uočene.Ovo se može objasniti pojavom hormona rasta i polnih hormona koji imaju dejstvo suprotno insulinu te se kod insuficijencije pankreasa klinički manifestuje bolest.Najviša stopa incidence za insulin-zavisni dijabetes je u Finskoj koja ima najvišu stopu incidence na svetu (35-40o/oooo).Na drugom mestu je Sardinija.Objašnjenje za Sardiniju i Maltu, koja takođe ima visoku stopu incidence, možda leži u izolovanosti i genetske selekcije stanovništva zbog malarije koja je bila vodeći uzrok smrti na tim prostorima.Najmanja stopa incidence je u Japanu.Nije jasno zašto postoji velika razlika među skandinavskim zemljama koje su geografski,ekonomski i kulturno vrlo bliske.Sličan slučaj je i sa Izraelom gde Jevreji imaju pet puta veće stope incidencije od Arapa koji žive na istoj teritoriji.

Raširenost INDMPrevalenciji INDM se kreće 0 do skoro 40%.Kod Papua Indijanaca (Nova Gvineja) prevalenca je približno 0,0%.Kod Pima Indijanaca u Severnoj Americi, kao i Aboridžina u Australiji iznosi i do 40%.Smatra se da je svetski prosek od 2-5%.U većini visoko razvijenih zemalja,uključujući SAD,prosek je 5-12%.U državama sa naglom industrijalizacijom,gde se prelazi na moderan način ishrane i života uopšte,taj procenat je veći.Niske stope su nađene kod Eskima-manje od 2%,Aljasci,Indijskom poluostrvu (1,2-2%),Dalekom istoku (1-1,6%),Australiji (2,3%) i Novom Zelandu (2,8%).Procene su da se prevalenca u Evropi kreće u granicama 0,5-3%.Prema aktuelnim podacima, prevalenca INDM-a u najrazvijenijim industrijskim zemljama Evrope iznosi 2%. Od evropskih zemalja najveću stopu prevalence za dijabetes ima Malta - 3,9%.

Aktuelna procena je da kod nas trenutno ima oko 300.000obolelih, međutim sistematska istraživanja u Vojvodini su pokazala da na njenoj teritoriji ima oko 185.000 dijabetičara opovrgavaju ovu nisku procenu.Na teritoriji nišavskog okruga u toku jedanaestogodišnjeg istraživanja (1985-1996), utvrđena je godišnja stopa incidence od 127,4o/oooo

Prosečno svake godine se prijavi oko 500 novih slučajeva,a njihov broj se kretao, zavisno od godine, od 178 do preko 800!Ova velika razlika svakako potiče od neažurnog prijavljivanja DM

Faktori rizika za IZDMNovija istraživanja pokazuju da je HLA sistem antigena povezan sa stopom incidencije IZDM.Naime, otkrićem, upotrebom i praćenjem imunocitogenetskog markera kao što je nedostatak AK asparagina na 57 poziciji β lanca D HLA antigena videla se direktna veza sa stopom Incidence IZDM.Ono što može poljuljati ovo otkriće ja podatak da samo 3% osoba sa ovim markerom oboli od dijabetesa.Ako se uzme u obzir ”okidačka” uloga spoljašnjih faktora onda se verovatnoća ispravnosti teorije povećava.Značaju spoljnih faktora ide u prilog podatak da genetski predisponirane osobe dva do tri puta češće razvijaju dijabetes ukoliko su u dužem periodu bile izložene jednom ili više faktora sredine od takođe genetski prijemčivih osoba koje su manje vreme bile izložene dejstvu tih faktora.Od spoljašnjih faktora su važne virusne infekcije.Primer je povećana stopa incidence u hladnijim mesecima kada su i virusne infekcije češće,naročito pankreatotropnim virusima kao što su coxackie,mumps,echovirus, citomegalovirus,herpes virus.Od fizioloških uticaja izgleda da povećanje lučenja hormona rasta i polnih hormona (anabolički hormoni), po dejstvu antagonisti insulinu (katabolički hormon) doprinose ispoljavanju dijabetesa u mladosti. Postoje dva vrška (peak-a) u javljanju dijabetesa tip 1: prvi peak je od 3-5 godine, a drugi oko 11-13,tj. u doba puberteta.Jasno je da kod kompenzovanog nedostatka insulina ovaj fiziološki bum anaboličkih hormona može dovesti do dekompenzacije i kliničkog ispoljavanja dijabetesa.

3

Faktori rizika za INDMGenetska opterećenost, (nije pronađen gen ili grupa gena čije bi se promene mogle povezati sa nastankom dijabetesa tip 2)Tezu o postojanju genske povezanosti dokazuju studije koje pokazuju da su incidencija i prevalencija ovog oblika DM veće kod rođaka prvog kolena nego u ukupnom stanovništvu,studije blizanaca,i dr. U posebnoj kategoriji INDM pod nazivom MODY (Maturity Onset Diabetes in the Young) ili Masenov sindrom, vrsti benignog dijabetesa tip 2, dokazano je autozomno-dominantno nasleđivanje.Uticaj pola izgleda da ne igra ulogu,iako postoje razlike od jedne do druge zemlje,u korist jednog ili drugog pola.Razlike se mogu objasniti različitim običajima koji vladaju,razlici u ishrani i fizičkim aktivnostima.Što se tiče životne dobi zajedničko je da se incidenca povećava u delu populacije preko 60 godina.Gojaznost je jedan od najvažnijih faktora.Izgleda da on sam kod genski disponiranih osoba može razviti dijabetes.S druge strane pojava INDM povezana je i sa tipom gojaznosti gde centralni tip gojaznosti nosi veći rizik za morbiditet od perifernog.Pojava INDM je takođe direktno proporcionalna stepenu fizičke aktivnosti,čak i kod osoba koje imaju porodično opterećenje.Ishrana utiče u smislu bilo povećanog energetskog unosa bilo povećanom unosu masti.Uzimajući u obzir sve navedene faktore dolazi se do zaključka da će ispoljavanje INDM zavisiti od njihovog međusobnog odnosa u pogledu intenziteta,dužine delovanja i drugih osobina navedenih činioca.

Primarna prevencija INDMPrevencija osoba sa visokim rizikom (rođaci u prvom stepenu srodstva). Ako uslovi dozvoljavaju treba uraditi određivanje HLA genotipa i drugih markera karakterističnih za DM: anticitoplazmatska antitela (ICA), antiinsulinska antitela (IAA),i dr.U praktičnom radu najveći značaj ima oralni glukozo-tolerans test (OGTT), kao i praćenje insulinskog odgovora na i.v. aplikaciju glukoze.Kod svih osoba kod kojih se otkrije sklonost ka razvitku dijabetesa treba sprovesti nespecifične mere i preduprediti virusne infekcije,isključiti dijabetogene lekove,regulisati telesnu težinu. Mere preduzete kod novootkrivenih bolesnika koje bi zaustavile dalje propadanje mase β-ćelija i eventualno omogućile njihovu regeneraciju.Tu spadaju primena kortikosteroida,interferona, plazmafereze,antilimfocitni serum i ciklosporin A čije dejstvo nije još potpuno ispitano.Prevencija u opštoj populaciji koja se prvenstveno ogleda kroz skrining, zatim antivirusne vakcinacije i izbegavanje nutritivnih faktora koji mogu usloviti nastanak IZDM.Genetski skrining i skrining na ICA bile bi idealne metode rane prevencije,ali odnos rezultat/troškovi nije ohrabrujući čak i za ekonomski mnogo jače države.Može se sprovoditi ciljano kod rođaka obolelih.Kod INDM postoji veća mogućnost i bolji rezultati primarne prevencije.To je jasno,obzirom na delovanje mnoštva spoljnih faktora u ispoljavanju DM kod genetski predisponiranih osoba.Tu je na prvom mestu regulisanje telesne težine i otklanjanje gojaznosti,umerena fizička aktivnost,dijetetski režim ishrane,isključivanje dijabetogenih lekova,izbegavanje učestalih trudnoća,kao i hroničnog psihičkog stresa.

Sekundarna prevencijaPosebno je značajna kod INDM jer se javlja posle 30-e godine života i može još dugo proticati bez ikakvih simptoma i znakova.To su idealni uslovi za što ranije otkrivanje bolesti i primenu adekvatnih terapijskih mera.U tom smislu veliku ulogu bi odigralo sistematsko ispitivanje široke populacije na DM i intoleranciju glukoze. U preventivnom radu to znači da je merenje glikemije osnovni test.Pored merenja nivoa glikemije,može se pribeći i merenju glikozurije pomoću test traka,kao semikvantitativne metode.

Tercijarna prevencijaTercijarna preventivna zaštita podrazumeva dobru kontrolu dijabetesa i ravnomernost i umerenost kao u ishrani,radu tako i u životu uopšte.Osnovni cilj tercijarne prevencije je održavanje glikemije u granicama normale.Komplikacije dijabetesa mogu rano da se otkriju kroz preglede očnog dna,urinskim testovima na mikroalbuminuriju, neurološkim ispitivanjem osetljivosti refleksa,merenjem krvnog pritiska,kvaliteta perifernog pulsa,nivoa lipidnih frakcija u krvi,itd.Kod IZDM kao metoda izbora bila bi intenzivirana insulinska terapija sa određivanjem nove doze ili kombinacije insulina.Rani tretman otkrivenih komplikacija kod INDM bi svakako sadržao održavanje normoglikemije pomoću dijetetskog režima ishrane,oralnih hipoglikemičnih preparata i, naravno, u krajnjem slučaju doziranjem insulina.Nespecifične mere bi podrazumevale antihipertenzivnu terapiju,dijetu bez proteina kodmikroalbuminurije, laserski tretman retinopatije,isključivanje pušenja kao štetne navike koja ubrzava nastanak ateroskleroze,energična borba protiv infekcije i dr.

1

KARDIOVASKULARNE BOLESTI

Prof dr Branislav Petrović

KARDIOVASKULARNA OBOLJENJAPredstavljaju veliki epidemiološki problemzbog:1.visokog mortaliteta (na prvom mestu medju definisanim uzrocima smrti)

2.visokog morbiditeta, koji ima karakteristike epidemije I

3.velikih ekonomskih posledica ( u smislu gubitka radne sposobnosti i lečenja).

Ove bolesti u svetu, uglavnom, pokazuju trend porasta, koji je, pre svega posledica načina života i rada ( nepravilna ishrana, fizička neaktivnost i stres)

• Klinički oblici:• 1.Koronarna bolest srca (u svetu je u porastu,

posebno kod mladjih ljudi)

• 2.Hipertenzija (takodje u porastu)• 3.Reumatsko oboljenje srca (u nerazvijenim

zemljama u porastu, u ostalim u opadanju)

• 4.Urodjene srčane mane

• 5.Arterioskleroza (u porastu je, a u neposrednoj vezi je sa hipertenzijom i koronarnom bolešću).

• Smrtnost od KVB je u razvijenim zemljama upadu, a u nerazvijenim u porastu.

• U razvijenim zemljama 40-50% smrtnosti je zbogKVB (najviše učestvuju apopleksije).

• Visok pritisak je uobičajena bolest u svim zemljama.Direktno utiče na pojavu koronarne bolesti, srčanog i moždanog udara.

Istorijski pregled1. Period velikih studija koje su povećale nivo znanja o etiologiji KVB (1950-1980)

Framingemska studijaProjekat sedam zemalja

2. Eksperimentalna potvrda kauzalne povezanosti hiperholesterolemije i hipertenzije sa koronarnim rizikom (1980-1990)

MONICA3. Period publikovanja mnogobrojnih preporuka za prevenciju KVB (posle 1990)

Epidemiološki značajVodeći uzrok umiranja u većini razvijenih zemaljaSvake godine u svetu umre 70 miliona ljudi (preko 30% mortaliteta)1/3 umrlih je u srednjem životnom dobuZnačajan uzrok radne nesposobnostiUzrok velikom troškovima zdravstvene zaštiteVodeći uzropk preveremene smrtnosti (pre 65. godine)U razvijenim zemljama dolazi do snižavanja stopa mortaliteta, a u nerazvijenim je u porastu

Rasprostranjenost i učestalostNajčešće KVB u fazama epidemiološke tranzicije

Moždani udar ishemijska bolest srca kongestivna srčana slabost

50%Odložene pojave degenerativnih bolesi

Ishemijska bolest srca moždani udar

35-65%Degenerativnih i ponašajnih bolesti

Reumatsko oboljenje srčanih valvula, hipertenzija

10-35%Povlačenje pandemija

Reumatska bolest srca, kardiomiopatije zbog infekcija i malnutricije

10%Pošasti i gladi

Najčešće KVBUčešće KVB u svim uzrocima smrti

Faza

2

IncidencijaNi u jednoj zemlji ne postoji redovno prikupljanje podataka o incidenciji KVBUglavnom se koriste podaci MONICA studijeNajčešće se prati ishemijska bolest srca

Prosečne godišnje stope incidencije koronarnih dogadjaja 1990-1995 (MONICA)

0 100 200 300 400 500 600 700 800 900

UK

Finska

Poljska

Vojvodina

Austrija

Belgija

Svajcarska

Spanija

Francuska

Kina

Zene

Muskarci

Standardizovane stope mortaliteta muškaraca od KVB u pojedinimj zemljama krajem 20. veka

0

200

400

600

800

1000

1200

Rus

ija

Buga

rska

Rum

unija

Mad

jars

ka

Poljs

ka

Skot

ska

Irska

Kina

USA

Sved

ska

Italija

Aust

ralija

Fran

cusk

a

KVBIBS

MU

MortalitetKVB predstavljaju vodeći uzrok umiranja u svim delovima sveta osim u subsaharskoj Africi, gde dominiraju zarazne bolestiU Evropi su vodeći uzrok umiranja Oko 30% izgubljenih godina života u Evropi nastalo je zbog KVBNajveće stope smrtnosti od KVB su u Rusiji i drugim bivšim socijalističkim zemljama EvropeNajniže stope su u Japanu i FrancuskojIBS, posebno posmatrana, je vodeći uzrok smrti u celom svetu (12%), osim u Africi i na zapadnom Pacifiku. Vodeći je uzrok smrti u Evropi (2 miliona godišnje) –oko 50%o od svih KVBSrbija – IBS u strukturi mortaliteta od KVB učestvuje sa oko 19%

TrendNa početku 20. Veka KVB su u svetu učestvovale u ukupnom mortalitetu sa manje od 10%Krajem dvadesetog veka KVB u mortalitetu učestvuju od 25% (zemlje u razvoju) do 50% (razvijene zemlje)2020. U celom svetu učešće KVB u ukupnom mortalitetu iznosiće oko 36%U zadnjoj četvrtini 20. Veka dolazi do opadanja trenda umiranja od KVB u Americi, Australiji i nekim evropskim zemljama

Trend incidencije i letaliteta od KVB (Monica projekat)

-8

-6

-4

-2

0

2

4

Bel

gija

Češ

ka

Dan

ska

Fins

ka

Fran

cusk

a

B.z

apad

na N

emač

ka

B. I

stoč

na N

emač

ka

Litv

anija

Poljs

ka

Rus

ija

Špan

ija

Švaj

cars

ka

V.B

ritan

ija

Srbi

ja (N

.Sad

) M.IBS incM.IBS let.Ž.IBS incŽ.IBS let

3

Karakteristike obolelih

Uzrast i pol:Spadaju u najvažnije faktore rizika

Socioekonomske i etničke razlike:Polovinom 20. Veka više su obolevale osobe iz višeg socio-ekonomskog statusa, a danas iz nižeg (manja fizička aktivnost, pušenje)Najveći rizik obolevanja ima crna rasa u Americi (gojazniji su, imaju viši krvni pritisak)

Faktori rizikaGlavni faktori rizika

Uzrast i pol – Muškarci obolevaju češće nego žene, ali žene posle menopauze češće od muškaraca (gubi se protektivno dejstvo estrogene); sa starošću rizik se povećavaPušenje – povećava rizik za 70%, a pušenje više od 40 cigareta dnevno uvećava ga 200-300%; Prestanak pušenja smanjuje rizik za oko 50% u toku jedne godine , a za 10-15 godina izjednačava se sa rizikom kod nepušača

Faktori rizikaPovećan nivo LDL holesterolaPovećanje ukupnog holesterolaSmanjenje HDL holesterola

Zadovoljavajući nivo holesterola do 5mmolGranične vrednosti 5-6.5 mmol/lVisoke vrednosti više od 6.5 mmol/lKod žena u postmenopauzi holesterol raste

Faktori rizikaArterijska hipertenzija

Porast pritiska za 20/10 udvostručava rizikKod mladjih osoba važan je i sistolni i dijastolni krvni pritisak, a kod starijih važniji je sistolni

Dijabetes75-80% dijabetičara umire zbog KVBŽene sa dijabetesom imaju 3-7 puta veći rizik, a muškarci 2-3 puta od nastanka IBS

Ostali faktori rizikaNasledni faktoriGojaznost (abdominalni tip)Fizička neaktivnostNepravilna ishranaOralni kontraceptiviPsihosocijalni faktoriMetabolički sindrom (hipertenzija, gojaznost, dijabetes, hipertrigiceridemija, sniženje HDL)Infekcije (Clamidia pneumonije, CMV, Helicobacter pylori...)

PREVENCIJAPrimordijalna prevencija

Sprečavanje nastanka i uspostavljanje sredinskih, ekonomskih, socijalnih i bihevijoralnih uslova u populaciji za koje se zna da povećavaju rizik obolevanja (način ishrane, pušenje)Očuvanje dobrih navika stanovništva (fizička aktivnost, nepušenje, ishrana siromašna mastima i sl)

4

PREVENCIJAPrimarna

Cilj je smanjenje incidencijeOrijentacija na opštu populaciju (izmena načina života pojedinaca – pušenje, ishrana i fizička neaktivnost)Orijentacija na osobe sa velikim rizikom (lečenje hiperholesterolemije, hipertenzije, infekcija, smanjenje gojaznosti i sl)

PREVENCIJASekundarna

Sprečavanje recidiva neke KVB, progresije bolesti, i snižavanje mortalitetaSkrining: rano otkrivanje bolesti u asimptomatskoj fazi (EKG i test opterećenja)Rano otkrivanje faktora rizika (hipertenzije, odredjivanje nivoa holesterola, šećera)