vİsseral aĞri

VİSSERAL AĞRIPROF. DR. IŞIK AYDINLI

13. ULUSAL AĞRI KONGRESİ

5-8 HAZİRAN 2014

İSTANBUL

En sık rastlanılan ağrı tipidir.

Tanısı zordur.

Mekanizması tam anlaşılamamıştır.

Tedavisi yetersizdir.

VİSSERAL AĞRI

VİSSERAL AĞRI

Kalp, büyük damarlar,perivasküler yapılar (lenf nodülleri)

Hava yolları (farenks,trakea,bronşlar,akciğer,plevra)

Gastrointestinal sistem

Üst abdominal organlar (karaciğer,safra kesesi, pakreas, dalak, böbrekler)

Omentum, visseral periton

Ürolojik yapılar (mesane, uretra, prostat)

Üreme organları (uterus,overler,vajina,testisler,vas deferens)

“İç organlardan kaynaklanan ağrı”

2012

ACİL’e başvuru nedeni

Çok sayıda DR. ziyareti

Çok sayıda labaratuar sonucu ve görüntüleme

Ağrı: devamlı/intermittant

Yaşam kalitesi

FONKSİYONEL

ORGANİK (Kanser/Kanser dışı)

VİSSERAL ABDOMİNAL AĞRI

Akut VisseralAğrı

Kronik Visseral Ağrı

Otonomik ve emosyonal

cevaplar ön planda

Kökeni fizik muayene ile kolay anlaşılamaz !!

Yaşamı tehdit edebilir

%20-44

Collett B, 2013

%25

En sık 10. neden

OO+ >En sık 6. neden

Benson S 2014

Kano M 2013

Appendektomilerin %33’ünde App.

NORMAL !!

Nonspesifik abd.ağrı: %67

(100 milyon £/yıl)

SOMATİK AĞRI

Lokalizasyon: Yaygın, iyi lokalize edilemez

Ağrılı uyaran: Boşluklu organ distansiyonu

Mezenter traksiyonu

İskemi

İnflamasyon

Nitelik: Kolik tarzında, burulur gibi; Solid organda künt ve

keskin

Ağrı davranışı: Emosyonel ve otonom cevaplar belirgin

Kesme, ezilme, yakmaviseral dokudaağrı yapmaz !

VİSSERAL AĞRI &

1512-1513

Albrecht Dürer1471-1528 “Hasta Dürer”

“Parmağımla işaretlediğim,

sarı lekenin olduğu yer, ağryor”

Bremen Sanat Müzesi /Almanya Schott GD, BMJ 2004

Langley JN,1921

VİSSERAL NOSİSEPSİYON

Otonom kontolü düzenler !

Parasempatik sistem

“Parasempatik

sistem”

“Sempatiksistem”

Visseral ağrı !

Nozdrachev AD 2002

VİSSERAL SENSORYAL İNERVASYON

Visseral afferentlerin otonom sistem ile fiziksel birlikteliği bulunur.

Visseral afferentler, otonom sinir sisteminin efferentlerinin yanında MSS’e doğru yol alırlar.

Visseral afferentler, sensoryal liflerdir (Aδ ve C).

Spinal afferentler

BİLATERAL

T-Laff.

MedullaNTS

Preverteb. gangl.

Pelvik sinir

Paraverteb. gangl.

T1

S1

L2

C1 Vagal afferentler

L-Saff.

Bielefeldt K & Gebhart GF 2013

Christianson JA 2010

Nodosa

N. Vagus

Myenterik pleksus

Mukoza

Dairesel kasSubmokozalpleksus

Myenterik pleksus

Lumen

İntrinsik İnervasyon

Meissner plks.

Auerbach plks.

Bağımsız çalışır

Motilite, sekresyon, absorbsiyon, lokal kan akımı ve immun fonksiyonu

kontrol eder.

Nöropeptid salınımı ile nörolojik inflamasyonu başlatabilir,

şiddetlendirebilir.

Ekstrinsik sensoryal nöronları (ESN) sensitize ederek visseral ağrıyı

başlatabilir.

GİSVİSSERAL SENSORYAL İNERVASYON

(108 nöron)

Longitudinal kas

Submokozal pleksus

Ekstrinsik sensoryal aff.ler

SubmokozalPleksus

Myenterik Pleksus

3

“Küçük beyin: İkinci beyin”

Costes LMM 2013, Gershon M 1998Vermeulen W 2014, Blackshaw LA 2007,

VAGAL AFFERENTLER

N.Vagus Dorsal Medulla NodosaNTS

Liflerinin %80’i sensoryal afferentlerdir. %20’si parasempatik efferentlerdir.

Hücre gövdelerinin çoğu Nodosa ve azı Juguler ganglionlardadır.

Santral uçları bilateral olarak dorsal medullada NTS da sonlanır.

Vagal informasyon beyinde VM Talamus yolu ile affektif cevabı düzenleyen

bölgere (insular kortekse, ACC’e ve amigdalaya) projekte olur.

1

Kemonosisepsiyonda ve

visseral ağrının affektif

boyutunda önemli rol oynar.

Bielefeldt K & Gebhart GF 2013, Davis MP 2012

Proksimal kolon dahil tüm üst batını inerve eder.

İnsula - ACC -Amigdala

Bilateral N. Vagus vücudun en geniş yayılımlı siniridir.

VMTALAMUS

VİSSERAL SPİNAL AFFERENTLER-I

Sempatik eff.lerin yanında seyreden T-L spinal afferentler

Parasempatik eff.lerin yanısıra seyreden Sakral afferentler

Hücre gövdeleri DRG’dadır. (Hücre gövdeleri, somatik nöronlardan daha büyük.)

Somatik spinal afferentlerden farklı olarak, pre ve paraspinal ganglionlardan

geçerek spinal korda ulaşırlar.

Torakolomber

spinal

afferentler

Sakral (pelvik)

afferentler

2

Nodosa gang.

N. Vagus

DRG


MS

Splanknik sinirler

MS’de servikalden

sakral

spinal segmentlere

kadar yayılım

gösterirler.

Prespinalgangl.

Pelvik sinir

IASP 2012

Paraspinal gangl.

Prespinal gonglionda kolleteral dallar verirler:İnterganglionik motor ve

sekresyon nöronları ile sinaps yaparlar.

Paraspinal sempatik gangliona vardıklarında sempatik zincir içinde

rostral ve kaudal yayılırlar.

Visseral spinal aff.’in santral uçları spinal segmente arka kökten girerler.

VİSSERAL SPİNAL AFFERENTLER-II2

Paraspinal gangl.

Prespinal gangl.

Supraspinal Somatik doku

Visseral organ

Beyaz ramus

DRG

Sempatik zincir DC STT


IIIV X

XVII

I

V X

III

Visserosomatik konvergenz

Gelen aff.

AktifII.nöron

DRG

LİSSAUER’S TRAKT

MS

Visseral spinal aff.

Somatik doku

Sempatik eff. cevap

(Sakral Parasempatik n).

ParaV.Semp. Gang.

PreV. Semp. Gang.

Visserovisseralkonvergenz

%50%5-15

<

YAYGIN KARAKTER

ZAYIF LOKALİZASON

Aδ, C

Sinir bloğu, klinisyeni zorlar !!

VİSSERAL SPİNAL AFFERENTLER-III2

Aydınlı,Keskinbora Bielefeldt K & Gebhart GF 2013

Vermeulen W 2014

Sistit Kolit

XVII

I

MS

İpsilateral DC’daKuneatalamik yol ALF’d

a STT

DRG

VPLTTALAMUS

RVM

N. Kuneatus

VİSSERAL İMPULSUN SPİNAL KORDTA İLERLEMESİ

Aydınlı,Keskinbora

Vermeulen W 2014Bielefeldt K & Gebhart GF 2013

Anteriorsingulatkorteks

Prefrontalkorteks

Posterior İnsulaSensoryal korteks

TALAMUS

Amigdala

SANTRAL PROJEKSİYON

Somatik impulslarıön ve orta insula alır

Bu bölgeler somatik impusların da projekte olduğu bölgelerdir.

Sensoryal kortekse (S1) zayıf projeksiyon, zayıf lokalizasyonun bir diğer nedenidir.

Visseral impulsun serebral yayılımı, visseral ağrının çok belirgin olan emosyonel cevabını açıklar.

Somatik impulsun aksineprimer SSK’e (S1) zayıf projekte olur.

Hamaguchi T 2013,Hong JY 2014,Jiang Z 2013,

Bielefeldt K & Gebhart GF 2013Davis MP 2012

Visseral sensoryal bilgi talamusdan kortekse bilateral projekte olur.

**Diskriminatif projeksiyon zayıftır !!

Sensoryal korteks

TALAMUS

Amigdala Anteriorsingulatkorteks

Prefrontalkorteks

Posterior İnsula

Orta beyin

Pons

Medulla

NTSVagal aff.

İnen modülasyon

Spinal aff.

Spinalkord

PAG

DLP

RVM

SPİNAL VİSSERAL AĞRININ İNEN MODÜLASYON


Vermeulen W 2014

Çıkantransmisyon

+-

İnen modülasyonun disregülasyonu

“visseral aşırı duyarlılıkta”

rol oynar.

“Multi-modal nosiseptörler”

Aδ ve C

Aδ ve C

Somatik nosiseptörlerin çok azı multimodal !!

VİSSERAL AFFERENT PERİFERİK UÇLAR

Visseral spinal aff. periferik uç

Vagal aff. periferik uç

MekanosensitifKemosensitif

Termosensitif


MekanosensitifKimosensitif

Termosensitif

Somatik sensoryal afferentler gibi serbest sinir uçlarıdır

Sensitize olabilirler

VİSSERAL MEKANOSENSİTİF AFFERENT UÇLAR

Uyarı şiddetine kodlanmışlardır.

Tüm boşluklu visseral organların kas tabakalarında lokalizedirler.

Visseral nosisepsiyonda rol oynarlar.

Organ hasarında veya inflamasyonda da sensitize olabilirler.

(uyarılma eşiklerini düşürebilirler).

İnflamasyonda “sessiz mekanoreseptörler” de aktifleşir (%25).

“Düşük eşikli” mekanoreseptör (<5mm Hg)

“Yüksek eşikli” mekanoreseptör (>25-30mm Hg)

%20-25

%75-8

0


VİSSERAL KEMONOSİSEPSİYON

Entero-kromoffinhücre(ECC)

Epitel hücre

ATP

ATP

5HT

5HT

LUMEN

Aδ ve C

Asid ToksinlerEnzimler Isı değişimiMekanik uy.Hücre hasarı

MfjPeriferik GLİA

PIC

Mast hücresi Histami

nTriptaz

5HT

PGE2

BK

NGF

T

5HT

ECC

LTC4

5HT3

P2X2/3

ATP

ATPASIC

TRPV1/V4

H+

H+

Endj.LipidlerTemp.5HTHistamin

Reflü, İS, Colit, İBSPankreatit, Pankreas CA, Metastaz

TrkA

PAR

TriptazTripsin

sP

CGRP

sP

CGRP

NK1

sP

TRPA1

TTXr-Nav1.8

Na+

Na+

Na+

CaM

PKCPKA

Kolit, İ.Sistit

İskemi, Ülser

MUKOZA

Vazodilatasyon

İnflm./İBS

Κ

μ

PERİFERİK SENSİTİZASYON İBS’de SCN5A

mutasyonu

H+

H+


Stein C 2013,Vermeulen W 2014,Christianson JA 2010, Qi FH 2011,

Davis MP 2012SenguptaJN 2009

AIC/Endf.

VDCC

SP

GL

Sp. nöronVisseral spinal

aff. nöron

Ca++

Ca++

AMPA

mGluR

NMDAMg++

NK1

ER

mGluR1Ca+

+

DRG

PKC

PKA NOS

ERKCREB

c-FOS

SANTRAL SENSİTİZASYON

MSARKA BOYNUZ


GLİA

PIC NGF

K+K+

Bradesi S 2010Davis MP 2012

Gebhart GF & Bielefeldt K 2008Sengupta JN 2009

SP

GL

K+

NMDA

AMPA

NMDA

Postsinaptik membranda kalıcı yapısal değişim

Spinal sensitizasyon

PIC

MS

Ca++

Supraspinalmekanizmaların

katılımı

VİSSERAL HİPERALJEZİ

PRİMER HİPERALJEZİ

Sessiz aff.ler

ALLODİNİ

Visserovisseral /visserosomatik konvergenz


Bradesi S 2010,Farmer AD 2013, Mayer EA 2012

VİSSERAL AŞIRI DUYARLILIK

Periferik inflamasyon

Gebhart GF 2008

Ağrı alanı genişler Palpasyonla ağrı olur

Sensitizasyon oluştuğunda “ağrılı olmayan

uyarılar”

AĞRI veya RAHATZISLIK hissine yol

açabilmektedir.


“Periferde inflamasyon (kimyasal) veya organ hasarı

(yapısal) olmadan da visseral afferentler sensitize

olabilmektedir.”

“Fonksiyonel Abdominal Ağrı Sendromları”

Mayer EA 2011

Mayer EA 2012

İnen modülasyonun disregülasyonu

Nöromatriksde reorganizasyon

Beyin – barsak aksının disregülasyonu

Hipotalamik-hipofizer adrenal aksın disregülasyonu (HHA)


Mayer EA 2011

Mayer EA 2012

Supraspinalmekanizmaların

katılımı

STRESÖR

AmygPAG

PFC

ACC

aINSSII

SI

pINS

RVM

T PFC

PFCPFC

Hipotalamo-Hipofizer

Aks

Endojen kognitif uyarı

Olumsuz düşünceler,

Anksiyete,

felaketleştirme

Geçmiş kötü deneyim/

Çocuklukta travma

Sosyal red edilme

Ailevi-mesleki

problemler

İMMUNSİSTEM

SENSORYAL SİSTEM

Lee MC & Tracey I 2010

CRFGlikokortikoidlerKatekolaminler

Otonom Sinir Sistemi

(Beyin-Barsak Aksı)


Spinalnöron

Fukudo S 2013, Konturek PC 2011, Mayer EA 2011,Mayer EA 2012,

FRONTAL-AMİGDALAR DÖNGÜ

Vaiopoulou A 2014,

Cristianson JA 2009,Cristianson JA 2010, Videlock EJ 2009,

DUYARLILIK

ENDOKRİN

SİSTE

M “Glikokortikoid Reseptör”

gen ekspresyonunda değişimler

Stres cevabın artması

http://smi-web.stanford.edu/people/isg/chromosome.jpeg

Ağrı barsak hareketleri,yemek yeme, (O) mensesile ilişkili mi?

+

Anamnez ve FM’de herhangi bir alarm işareti var mı?

Ağrıyı açıklayan herhangi bir organik neden yok veROME III kriterleri (+)

İnflamatuar, iskemik, jinekolojiknedenleri araştır

Uygun diyagnostiktestleri başlat

Fonksiyonel GİS Sendromları (IBS, FD, FAAS)

Evet

Hayır

Evet

Hayır

Evet

DİYAGNOSTİK ALGORİTMA

Pankreatit CA-met. Taş İnfeksiyon v.b.

Farmer DA & Aziz Q 2013

Multidisipliner

PATOLOJİNİNTEDAVİSİ

PSİKİYATRİK TEDAVİ

AĞRITEDAVİSİ

TEDAVİ

Cerrahi

Kemo-radyoterapi

İmmun modilatörler

Antibiyotik

FARMOKOLOJİK

GİRİŞİMSEL

Nörolitik bloklar

SCS

İntrasp.tedavi

I

II

IIIWHO

ADJ

ADJ

ADJ

Hasta eğitimi (Dr.-Hasta ilişkisi)

Bilişsel/ davranışsal tedavi

Antipsikotik

Fonks. GİS Sendr.

OPİOİD Hiperaljezi!

• TSAD• SNRI• SSRI• α2δ agonist (±)

Akut Ağrı

?+

Sağduyu ile!

RF ablasyon

Orta hat myelotomi

Grundmann RT 2010Giamberardino MA 2005

Farmer DA & Aziz Q 2013

Iturrino J 2014

+

GELECEK

Mikroglia inhibisyonu

İon kanallarının antagonizasyonu İon kanallarının genetik maniplasyonu

Farell KE 2014,

Kiyatkin ME 2013,

Vergnolle N 2014,

Dinan TG 2010

Luo XQ 2014, Kannampalli P 2014, Lu CL 2014

Schwartz ES 2011,

Vermeulen W 2014,

Davis MP 2012, Blackshaw LA 2010,Holzer P 2011,

VİSSERAL AĞRININ TEDAVİSİ

• NMDA-R• TRP

ailesi • Nav1.8

1512-1513

Albrecht Dürer1471-1528

“Hasta Dürer”

Bremen Sanat Müzesi /Almanya

VİSSERAL AĞRI

500 YIL

vİsseral aĞri

Documents