kronİk aĞri tedavİsİ

KRONİK AĞRI TEDAVİSİ

Yrd. Doç. Dr. Yüksel ERKİN

D.E.Ü.T.F. Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Şubat - 2007

AĞRI

Ağrı tarihi insanlık tarihi kadar eskidir.

AĞRI DİNDİRMEK TANRI SANATIDIR AĞRI DİNDİRMEK TANRI SANATIDIR (HIPPOCRATES)(HIPPOCRATES)

İnsanoğlu varoluşundan beri yaşadığı ağrı,İnsanoğlu varoluşundan beri yaşadığı ağrı,

Albert Schweitzer’e göre ölümden bile dahaAlbert Schweitzer’e göre ölümden bile daha

korkunç !korkunç !

Bu nedenle tarih öncesi dönemlerden beriBu nedenle tarih öncesi dönemlerden beri

insanların ağrıyı dindirmek için içgüdüselinsanların ağrıyı dindirmek için içgüdüsel

davranışlara, dinsel inançlara, büyüye vedavranışlara, dinsel inançlara, büyüye ve

giderek folklorik droglara başvurulması şaşırtıcıgiderek folklorik droglara başvurulması şaşırtıcı

değildir.değildir.

AĞRI DİNDİRMEK TANRI SANATIDIR AĞRI DİNDİRMEK TANRI SANATIDIR (HIPPOCRATES)(HIPPOCRATES)

Modern ilaçların doğuş tarihi olarak kabulModern ilaçların doğuş tarihi olarak kabul

edilen 1806’da Sertürner’in opiumdanedilen 1806’da Sertürner’in opiumdan

morfinmorfini izole etmesi ve buna i izole etmesi ve buna NSAİNSAİ’lar dahil’lar dahil

diğer moleküllerin ilave edilmesi Tanrıdiğer moleküllerin ilave edilmesi Tanrı

Sanatının giderek daha iyi kullanımınıSanatının giderek daha iyi kullanımını

sağlamıştır.sağlamıştır.

AĞRI

Vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan,

Doku hasarına bağlı olan veya olmayan,

Kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili,

Hoş olmayan,

Emosyonel ve sensoryal bir duyum ve

Davranış şeklidir

Bu nedenle ağrı; kompleks yolaklar ve

nörotransmitterlerin oluşturduğu fizyolojik bir

süreç olmanın ötesinde, sübjektif ve emosyonel

bir deneyimdir

Ağrı, beyinde algılanan ve beyinde çözümlenen bir olaydır.

Bu algılama kişiden kişiye, ülkeden ülkeye, cinsiyetten cinsiyete farklılık gösterebilir

Ağrının beyinde çözümlenmesi aynı toplumsal olayların yada duygusal olayların çözümlenmesi gibi olur.

O yüzden insanlar ağrıyı farklı farklı algılarlar

Ağrı çok boyutlu bir deneyimdir

Her kişi için özeldir

NörofizyolojikBiyokimyasalPsikolojikEtnikKültürelDinselBilişselÇevresel

boyutları olan karmaşık bir duyumdur.

Çocukluk çağından itibaren yaşanan deneyimler ile öğrenilir

Ağrıya karşı oluşan reaksiyon değişkendir ve

Kişilik özellikleri

Duygu durumu

Etnik alt yapı

Geçmiş deneyimler

Ağrı ile başedebilme becerisi

Ailenin tutumu

gibi faktörlerle belirlenir.

• Kansere bağlı ağrıdan çok daha fazla bir popülasyon Kronik Nonmalign Ağrı nedeniyle acı çekmektedir dünya nüfusunun % 35-40

• Tedaviye dirençli ağrı, benign bir hastalıktan kaynaklansa da, çoğu hastada kalitesi, yoğunluğu ve önemi açısıdan ‘malign’ olarak değerlendirilmelidir.

Ağrının yetersiz tedavisinin sonuçları

• Nörobiyoloji– Ağrı hafızasının oluşması

• Spinal kord ve beyinde– Depresyon,anksiyete, uyku bozukluğu

» intihar

• Fonksiyon– Fiziksel aktivitenin azalması

• Hastalık sonucu ortaya çıkan sekonder ağrı (miyofasyal, eklem)

– Patolojinin hızlanması

• Toplumsal sonuçlar• Kazanma kapasitesinin azalması (hasta,

yakınları)• Tıbbi kaynakların doğrudan kullanımı

KRONİKAĞRI

Fiziksel / emosyonel disfonksiyon

Yaşam kalitesi İş yapabilirlilik

Hastane kullanımı X 5

100 milyar $ / yıl

http://www.personal.psu.edu/mcc171/dollar.jpg








Kronik Ağrı Bir Hastalıktır

Kronik ağrılara bağlı olarak yılda

700 milyon iş günü kaybı ve

60 milyar dolar zarar meydana gelmektedir.

Ağrı çeşidi Yakınan hasta oranı

Sırt 47

Boyun 20

Myofasyal, fibromyalji 17

Bel, bacak,ayaklar 8

Başağrısı 6

Artrit 5

Omuz, kollar,eller 5

Thorax çıkış send 5

Nöropatik ağrı 5

Göğüs veya karın 5

En sıkıntı verici ağrılarJournal of Pain and Symptom Management 9:312-18,1994

Korku

Anksiete

IstırapÇaresizlik

İrritabilite

Başkalarınabağımlı olma

Kişisel özgürlüklerinkaybı Depresyon

Umutsuzluk

Öfke

AĞRI

SİNİR LİFLERİNİN SINIFLANDIRMASI

Lif Tipi Fonksiyonu A alfa ( miyelinli ) Motor, propriosepsiyon

A beta ( miyelinli ) Dokunma

A gama ( miyelinli ) Dokunma, basınç

A delta ( miyelinli ) Keskin ağrı, ısı

B ( miyelinli ) Preganglionik

otonomik modülasyon

C (miyelinsiz ) Postganglionik

Künt ağrı, ısı,

dokunma

NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU

YÜKSEK ALANLAR

1. Mukozal membranlar

2. Periosteum

3. Derin fasya

4. Ligamentler

5. Eklem kapsülleri

6. Kornea

7. Subkutanöz doku

NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU ORTA ALANLAR

1. İskelet Kası

2. Kalp Kası

3. Düz Kas

NOSİSEPTÖR KONSANTRASYONU DÜŞÜK ALANLAR

1. Kemik

2. Kıkırdak

3. Kemik İliği

NOSİSEPSİYONUN FİZYOLOJİSİ

1. Transdüksiyon

2. Transmisyon

3. Modulasyon

4. Persepsiyon

TRANSDÜKSİYON

Bir enerjinin başka bir enerjiye dönüşmesidir.

Nosiseptörler normal bir ısıya duyarsız kalırken

ısının artışı ile duyarlı hale geçer.

TRANSMİSYON

Nosiseptörler tarafından algılanan ağrı bilgisinin

daha üst merkezlere doğru iletilmesidir.

MODÜLASYON

Omurilik seviyesinde meydana gelir.

Ağrılı uyaran spinal kord düzeyinde bir

değişime uğrar ve üst merkezlere iletilir.

ALGI

• Subjektif

• Emosyonel deneyimler

• Afektif/motivasyonel

AĞRININ SINIFLANDIRILMASI

Nörofizyolojik

Mekanizma

Süre Etiyolojik Bölgesel Ağrı

•Nosiseptif

-Somatik

-Visseral

•Nöropatik

•Psikojenik

•Akut

•Kronik

•Kanser Ağrısı

•Postherpetik Nevralji

•Orak Hücre Anemisi

•Artrit

•Baş ağrısı

•Yüz ağrısı

•Bel Ağrısı

•Pelvik Ağrı

AKUT VE KRONİK AĞRI

AKUT

• Gelişimi ve tedavisi kısa

zaman alır.• Ağrı yararlı fizyolojik bir

uyarıdır. • Anksiyete eşlik eder.• Kısa süreli tedavi. • Tedavi beklentisi kürdür.• Tedavi başarı oranı

yüksektir.

KRONİK

• Zaman alan bir süreçtir.

• Ağrı; tavır, davranış ve hayat

biçimini etkileyen

bir hastalıktır.

• Asabiyet eşlik eder.

• Uzun süreli tedavi gerekir.

• Ağrı kontrolü amaçlanır.

• Tedavi başarı oranı orta

derecededir.

AKUT AĞRI

Zararlı uyaranla provoke olmuş, fizyolojik ve

emosyonel yanıtlarla bağlantılı hoşa gitmeyen

duygu ile algısal ve emosyonel deneyimler

kompleksidir.

KRONİK AĞRI

Akut süreç dışında gelişen ve devam eden

genellikle 3-6 ay süren ağrı tipi.

KRONİK AĞRI SENDROMU

Varolan fiziksel problemlerle uyumsuz devamlı ve

inatçı ağrı şikayetleri bütünüdür.

Ağrı uzun süre devam ettiğinde, kişi fizyolojik ve davranışsal adaptasyon geliştirir

Kronik ağrı öğrenilmiş bir davranıştır

Multipl faktörler tarafından güçlendirilir

Organik faktörlerle oluşan bedensel deneyimPsikolojik faktörlerle oluşan zihinsel deneyimÇevresel faktörlerle oluşan sosyal deneyimin

rolü vardır

Ağrı deneyiminin 3 boyutu tanımlanmıştır:

Duyusal boyut ağrının fiziksel boyutudur. Akut ağrının en önemli boyutudur.

Bilişsel boyut ağrının algılanması ve verilen önem ile ilişkilidir. Ağrı ile başedebilme bu boyut ile ilişkilidir.

Hissi boyut ise kişinin duygu durumu ile ilişkilidir.

KRONİK AĞRIDA BİLİŞSEL BOYUT ve HİSSİ BOYUTLAR DAHA ÖN PLANA GEÇMİŞTİR.

Kronik ağrıda süregelen bir hastalığa veya doku hasarına uyumlu fonksiyon ve davranış değişiklikleri vardır

Kronik ağrı sendromunda ise devam eden ağrıya karşı yanlış adaptasyon paternleri geliştirilmiştir. Subjektif ağrı ve davranış değişiklikleri objektif doku hasarından sonra da devam eder.

Kronik ağrı sendromu olan hastalarda;

Ağrı yakınmaları dramatiktir

Hastalar inaktiftir

Postürleri kötüdür

İlaçlarını aşırı ve yanlış kullanmaktadırlar

Korse, boyunluk ve yürümeye yardımcı cihazların gereksiz kullanımı dikkat çekmektedir

Sağlık kuruluşları ve aileye bağımlılık gelişmiştir

Tanımlanan patoloji ve özürün ötesinde bir engellilik vardır

Kronik ağrı sendromunda

esas neden genellikle siliktir,

girişimlere bağlı komplikasyonlar,

ilaç bağımlılığı,

inaktivite ve

psikososyal davranış değişiklikleri ön plandadır

Kronik ağrılı bir hastada kronik ağrı sendromu gelişmesinde bazı predispozan faktörlerin rolü vardır;

Geçmişte anksiyete, panik atak ve depresyon

İşsizlik

Madde bağımlılığı

Birden fazla tıbbi sorun

Düşük eğitim düzeyi

Daha önceki tedavilere hastanın yanıt vermemiş olması

Fiziksel bulguların belirtilerle uyumsuz olması

Kronik ağrı sendromunun özellikleri 5D belirtisi olarak özetlenebilir:

1D (Drug abuse) İlaç bağımlılığı

2D (Decreased function) Fonksiyonel kayıp

3D (Disuse) Kullanmamaya bağlı kuvvet ve dayanıklılık kaybı

4D (Depression) Depresyon ve duygu durum bozuklukları

5D (Disability) Günlük yaşam aktivitelerinde zorluk ve iş gücü kaybı

6D (disturbed sleep) Uyku bozukluğu

Kronik ağrının en sık nedeni bel ağrısıdır (45 yaş altı)

Yaşlılarda ise artritler ve miyofasiyal ağrıdır

WHO dünyada kronik ağrı sıklığını %21.5 olarak bildirmektedir

Gelişmiş toplumlarda toplumun %15-20’sinde akut, %25-30’unda kronik ağrı mevcuttur

ABD’de her üç kişiden birinde kronik ağrı mevcuttur

İsveç’te ise kronik ağrı prevalansı %54 olarak bulunmuştur

Hastanın ağrıyı algılayışı ağrı kontrolünde etkilidir. Bu nedenle gereksiz agresif tedaviler uygulanabilir

Kronik ağrıda %30-87 oranında depresif bulguların varlığı bildirilmiştir. Kronikleşmede depresyon varlığı önemli bir belirleyicidir

Çevrenin yanıtı ağrı davranışını destekleyip kalıcı hale gelmesine neden olabilir

Ağrı duyarlılığı kadınlarda fazladır ve daha sık tıbbi yardım için başvururlar.Erkekler ise daha erken işe dönmelerine karşın daha sık işten ayrılırlar

Etnik ve kültürel farklarda kronik ağrı prevalansında önemli bir faktördür

Sosyal çevre ağrı yanıtının öğrenilmesinde önemli rol oynar

Kronik ağrılı hastalar profesyonel hastalar olarak da adlandırılırlar. Birçok hekime gitmiş, değişik tedaviler görmüş ancak yarar görememiş hastalardır

Kronik ağrı oluşumunda

Birinci basamak santral sensitizasyondur, santral sensitizasyon periferal uyaranlara karşı santral sinir sisteminde nöronal hipereksitabilite oluşmasıdır

İkinci basamak desendan inhibitör kontrolün azalması veya inhibisyonudur

Bunu otonom sinir sistemi değişiklikleri, nörotransmitter değişiklikleri ve stres yanıtı izler

Ortak fizyopatolojik mekanizma olarak santral sensitizasyona bağlanan bir grup sendroma santral sensivite sendromları denir

Fibromiyalji Sendromu

Kronik yorgunluk Sendromu

Miyofasyal Ağrı Sendromu

Gerilim Tipi Baş ağrısı

Migren

Huzursuz bacak sendromu

Temporomandibuler Ağrı

Primer Dismenore bu grupta incelenebilir.

Fiziksel patoloji olmadığı durumlarda ağrı olması veya fiziksel patoloji olduğu halde hastanın ağrı hissetmemesi kronik ağrının sadece bu mekanizmalarla açıklanamayacağının kanıtıdır

Bilişsel, emosyonel ve davranışsal faktörlerde önemlidir

Ağrının biyolojik, psikolojik ve sosyal boyutları aynı derecede önemli kabul edilmektedir

AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİ

*** Hasta bildirimi

Tek yönlü ağrı skalaları

Çok yönlü ağrı skalaları

TEK YÖNLÜ AĞRI SKALALARI

Sözel tanımlayıcı skala

Davranışsal numaralama skalası (BRS-6)

Basit sayısal numaralama skalası

Sayısal ağrı skalası (NRS-101)

İşaretleme kutusu skalası (BS-11)

Görsel analog skala (VAS)

Ağrı geçme skalası

SÖZEL TANIMLAYICI SKALA( Verbal Descriptor Scale )

Aşağıdaki listeden ağrınızı en iyi tanımlayan kelimeyi seçiniz:

• ( ) Hafif

• ( ) Rahatsız edici

• ( ) Kötü

• ( ) Korkunç

• ( ) Dayanılmaz

BASİT SAYISAL NUMARALAMA SKALASI

0-10 arasında ağrınızın şu andaki şiddetini

belirleyen numarayı seçiniz:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Hiç ağrı yok En şiddetli ağrı

SAYISAL NUMARALAMA SKALASI

Aşağıdaki çizgi üzerinde 0-100 arasında

şu andaki ağrınızın şiddetini belirleyen

numarayı seçiniz

0 = Hiç ağrı yok

100 = Düşünebileceğiniz en şiddetli ağrı

0 100

VAS ( Visual Analog Scale )

Aşağıdaki çizgi üzerinde ağrınızın şiddetini

gösteren noktayı işaretleyiniz

0 10

AĞRI GEÇME SKALASI

Aşağıdaki çizgi üzerinde şu andaki ağrınızın

düne göre ne kadar geçtiğini belirleyen noktayı

işaretleyiniz

HİÇ GEÇMEDİ TAM GEÇTİ

AĞRI TEDAVİ METODLARI

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

NONOPİOİDLER

OPİOİDLER

ADJUVAN İLAÇLAR

PSİKOLOJİK ve DAVRANIŞ TEDAVİSİ

PSİKOTERAPİ

BİYOFEEDBACK

GRUP TEDAVİSİ

HİPNOZ


NÖROSTİMÜLASYON TEKNİKLERİ

TENS

SPİNAL KORD STİMÜLASYONU

AKUPUNKTUR

NÖROCERRAHİ PROSEDÜRLER

( NOSİSEPTİF YOLLARIN KESİLMESİ )

PERKUTAN KORDOTOMİ

DREZ

AĞRI TEDAVİ METODLARIANESTEZİYOLOJİK YÖNTEMLER

LOKAL ANESTEZİ İLE PERİFERİK SİNİR BLOKLARI

TRİGGER NOKTA ENJEKSİYONLARI

EPİDURAL ve İNTRATEKAL ANALJEZİ

LOKAL ANESTEZİKLER

OPİOİDLER

KLONİDİN

NÖROLİTİK AJANLAR

SEMPATİK BLOKLAR

SFENOPALATİN GANGLİYON BLOĞU

SERVİKOTORASİK GANGLİYON BLOĞU

TORAKAL GANGLİYON BLOĞU

ÇÖLYAK PLEKSUS BLOĞU

LUMBAL GANGLİYON BLOĞU

HİPOGASTRİK PLEKSUS BLOĞU

GANGLİYON İMPAR BLOĞU


FİZİK TEDAVİ ve FİZYOTERAPİ PROSEDÜRLERİ

DESTEK TEDAVİLER



NONOPİOİDLER

OPİOİDLER

ADJUVAN İLAÇLAR

ANALJEZİ MERDİVENİANALJEZİ MERDİVENİ

Dünya Sağlık Örgütü’nün basamaklıDünya Sağlık Örgütü’nün basamaklı

yaklaşımı olan “analjezi merdiveni”yaklaşımı olan “analjezi merdiveni”

uygulanırsa, analjezik ilaç seçimiuygulanırsa, analjezik ilaç seçimi

basitleştirilmiş olur.basitleştirilmiş olur.

Güçlü opioidler

Zayıf opioidler

Non opioidler

Parasetamol NSAID

ASA Diklofenak

vb

TramadolKodein

Morfin Fentanil

I

PO rectal

PO rectal

I

IIPO rectal

PO rectal

II

III IIITDPOEP / İT EP / İTIV IVEP / İT

ACR-2000 Kronik Ağrıda Basamak Tedavisi

Todd C;J Am Pharm Assoc 2002;42(1):74-82

1. basamak

2. basamak

3. basamakParasetamol

NSAID-koksib

Tramadol

Morfin

TD Fentanil

Nöropatik ağrıda basamak tedavisi

1. basamak

2. basamak

3. basamakAntidepresan

Antikonvülzan

Tramadol

Morfin

TD Fentanil

AĞRI TEDAVİSİNDE HEDEFAĞRI TEDAVİSİNDE HEDEF

• Etkili tedaviEtkili tedavi

• Hastayı ağrılı durumdan hızla kurtarmakHastayı ağrılı durumdan hızla kurtarmak

• Hastanın işlevsel durumunu düzeltmekHastanın işlevsel durumunu düzeltmek

• Minimum yan etki insidansıMinimum yan etki insidansı

Sonuç olarak analjezikler ile semptomatik ağrıSonuç olarak analjezikler ile semptomatik ağrı

tedavisinde hedeflenen yan etkileri dikkatetedavisinde hedeflenen yan etkileri dikkate

alarak alarak günlük yaşam kalitesinigünlük yaşam kalitesini artıracak artıracak

şekilde ağrısızlığı sağlamaktır.şekilde ağrısızlığı sağlamaktır.

Analjezik kullanım ilkeleri-I

• Veriliş yolu, doz ve düzeni her hasta için ayrı

değerlendirilmeli

• Ağrı başladığında değil, düzenli aralıklarla

verilmeli

• Kuvvetli opioidlerin etkileri ve yan etkileri bilinmeli

• Bebek ve çocuklara uygun doz ayarlanmalı

• İlaç ya da veriliş yolu değiştirilirken eşit doz

tablosu kullanılmalıdır.

Analjezik kullanım ilkeleri-II

• İlacın yan etkileri bilinmeli ve önlem alınmalı

• Ağrıyı değerlendirirken plasebodan kaçınılmalı

• Tolerans gelişimi gözlenmeli

• Fiziksel bağımlılık ve yoksunluk sendromu

izlenmeli.

• Fiziksel bağımlılık, psikolojik bağımlılık

ayırdedilmeli

• Hastanın psikolojik durumu izlenmeli

• Analjezik adjuvanlardan yararlanılmalı

Ağrı Tedavisinde Başarı İçin

• Özgün ve iyi tanıdığınız bir ilaçla başlayın

• Uygulama yolunu hastanın gereksinimine göre ayarlayın

• İlk doz titrasyonundan sonra düzenli uygulama önerin

• İlaç kombinasyonu önererek analjezik etkiyi artırın

• Sedasyonu artıran analjezik kombinasyonlarından kaçının

• Yan etkileri bilin ve koruyucu tedavi önerin

• Tolerans gelişimini izleyin ve alternatif tedaviye geçin

• Akut çekilme ve doz aşımından kaçının

Nonopioidlerin Avantajları - 1

• Hafif ve orta şiddette ağrılarda etkilidirler

• Kolay bulunabilirler

• Opioidlerle birlikte kullanılabilirler

• Opioid miktarını azaltırlar


• Tolerans, fiziksel ve psikolojik bağımlılık

Yaratmazlar

• Nonfarmakolojik yöntemlerle kombine

Uygulanabilirler

• Hasta ve yakınları tarafından kullanılabilirler

• Genellikle ucuzdurlar


• Solunumu baskılamazlar

• Yoğun sedasyon yapmazlar

• Uyku paternini bozmazlar

• Psikolojik aktiviteyi baskılamazlar

• Bağımlılık yapmazlar

• Gastrik motiliteyi azaltmazlar

• Üriner retansiyon yapmazlar

NSAİ İlaçlar

• Analjezik, anti-inflamatuar, anti-piretik özellikler taşırlar

• Gastrointestinal, hepatik, renal, hemotopoetik ve allerjik yan etkileri mevcuttur. Mide koruyucu ilaçlarla desteklenmelidirler

• Tavan etkileri vardır

NONSTEROİD ANTİENFLAMATUARLARIN YAN ETKİLERİ

Gastropatiye neden olurlar

( Gastroprotektif PG ve Prostasiklin oluşumunu inhibe ederler )

Kanamaya eğilimi arttırırlar

( TXA2 / PGI2 arasındaki dengeyi bozarlar )

Nefrotoksisiteye neden olurlar

( Hipovolemide renal kan akımı ve GFR arttıran lokal vazodilatatör PG sentezini inhibe eder )



NONOPİOİDLER

OPİOİDLER

ADJUVAN İLAÇLAR

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

133 ülke 10 ülke

Dünyada MORFİN tüketimikg

Opioidler Neden Yetersiz Kullanılıyor?

• Opioid tedavisi konusunda bilgi eksikliği

• Hastanın değerlendirilmesinde eksiklikler

• Risklerin abartılması

– Yan etkilerin abartılması

– Bağımlılık riskinin abartılması

• Yasal zorluklar

Opiod Analjeziklerin Yan Etkileri

• SIK• Konstipasyon• Bulantı /Kusma• Uyuşukluk• Ağız Kuruluğu• Terleme

NADİR Husursuzluk/deliryum Kötü rüyalar-

halüsinasyonlar Kaşıntı/ürtiker İdrar retansiyonu Myoklonik

kasılmalar/nöbet Solunum depresyonu

Klinikte Opioid Kullanımı

Zayıf Etkili• Kodein• Tramadol

Güçlü etkili• Yavaş salınımlı morfin tablet• Transdermal fentanil

EŞ ANALJEZİK DOZORAL PARENTERAL EPİDURAL SUBARAKNOİD

Akut

600 :

100 : 10 : 1

Kronik

300 :

Opioid Uygulama Yolu Eş Analjezik Doz

Morfin Parenteral 10 mg

Oral 30 mg

Meperidin Parenteral 75 mg

oral 300 mg

Fentanil Parenteral 100 g

Oral ---

Opioidlerin Kullanım Yolları

AGRI

transdermal

nazal

sublingual

oral

rektal

subkutan

imiv

sakrallumbartorakalservikal

kaudallumbartorakalservikal

sisternal

intraventriküler

perinöral

EPİDURAL

İNTRATEKAL

GENEL SİSTEMİK KULLANIM

REJYONAL KULLANIM

Mitler• Opioidler bağımlılık yapar

• Ağrı düzeyi ne olursa olsun opioidler düşük miktarda kullanılmalıdır

• Kısa etkili opioidler yavaş salınımlı opioidlerden daha iyidir

• Çok fazla opioid reçete edersem resmi makamlarla başım derde girer!!!

• Zayıf opioid kullanmak kuvvetli opioid kullanmaktan daha iyidir

• Kuvvetli opioidler tehlikelidir ve daha fazla yan etkiye neden olurlar

KNMA da opioid kullanırken dikkat edilecek noktalar özetle

– Hastanın ağrısına göre seçim– Tek opioidle başlamak– Deneme dönemindeki ajana göre

günlük doz tayini– Opioid toleransı derecesi– Hastanın genel durumu– Yan etkiler: tedavi başlangıcında

bulantı-kusma ve konstipasyon gibi yan etkilere karşı medikal tedavi verilmelidir

– Hasta,aile,hekim,bakıcı eeğitimiğitimi



NONOPİOİDLER

OPİOİDLER

ADJUVAN İLAÇLAR

• Primer olarak analjezik değildirler

• Analjeziklerin etkilerini arttırmak amacıyla onlarla birlikte, yada bazı ağrı sendromlarında tek başlarına analjezik olarak kullanılan ilaçlardır.

Adjuvan İlaçlar

• Çok amaçlı ajanlar– Antidepresanlar, alfa-2 adrenerjik agonistler,

nöroleptikler, kortikosteroidler, topikal anestetikler

• Nöropatik ağrı sendromlarında kullanılanlar– Antidepresanlar, antikonvülsanlar, GABA

agonistler, oral lokal anestetikler, topikal anestetikler, sempatolitikler, NMDA reseptör blokerleri, kalsitonin

• İskelet-kas sistemi ağrılarında kullanılanlar– Kas gevşeticiler, benzodiazepinler

• Kemik ağrısında kullanılanlar– Kortikosteroidler, osteoklast inhibitörleri,

radiofarmasötikler

++--Gabapentin

--++Diazepam

+++++++Deksametazon

-++Klorpromazin

+++--Karbamazepin

+--Kapsaisin

+++--Amitiriptilin

-++++Asetaminofen

NöropatikVisseralMuskuloskeletalAnaljezik

--++Strontium

-++-Sandostatin

--++Pamidronat

-+++++Naproksen

+++++++Morfin

++--Meksiletin

++++Ketamin

-++-Hiyosin

NöropatikVisseralMuskuloskeletalAnaljezik



NONOPİOİDLER

OPİOİDLER

ADJUVAN İLAÇLAR

PSİKOLOJİK ve DAVRANIŞ TEDAVİSİ

PSİKOTERAPİ

BİYOFEEDBACK

GRUP TEDAVİSİ

HİPNOZ



TENS


AKUPUNKTUR



PERKUTAN KORDOTOMİ

DREZ

Nörostimülan tekniklerden

hem transkutanöz sinir stimülasyonu (TENS),

hem de spinal kord stimülasyonu (SCS) nun

kronik ağrılı bazı hastalarda etkili olduğuna dair

kanıtlar vardır

Spinal kord stimülasyonu endikasyonları;

adeziv araknoidit,

periferal sinir hasarı veya nevralji,

sempatik ağrı,

fantom ekstremite ağrısı,

iskemik ağrıyla periferal vasküler hastalıklar,

segmental ağrıyla spinal kord lezyonlarıdır

Akupunktur,

minimal invaziv bir tekniktir

Vücud üzerinde spesifik noktalara iğne batırılarak yapılır

Kronik ağrıya göre akut ağrılarda daha effektif kullanılır

Çalışmalarda akapunkturun baş ağrılarında anlamlı

azalma gösterdiği görülmüştür



TENS


AKUPUNKTUR



PERKUTAN KORDOTOMİ

DREZ

Nörocerrahi Tekniklerde

cerrahi prosedürler frontal lobdan periferal sinirlere kadar sinir sisteminin hemen her bölümünde ağrı kontrolünde denenmiştir

Nörocerrahi prosedürler kısa dönemde ağrıda rahatlama sağlarlar

Ancak uzun dönemde ağrı geri döner

Bu yüzden terminal dönem kanser hastalarında uygulanması önerilir

Perkutan Kordotomi ekipman ve ustalık gerekmektedir

Spinal kord düzeyinde termosensoriyal lifleri taşıyan lateral spinotalamik traktın kesilmesidir

İlk planda ağrıda %95 rahatlama sağlarken, bir yıl sonra bu oran %25’e iner

Bilateral uygulanırsa respirauvar ve sifinkter komplikasyonu riski taşır

Bu nedenle endikasyonu unilateral ağrılı durumları ile sınırlıdır

Terminal dönemdeki hastalara uygulanması önerilir. Açık teknik daha zordur

AĞRI TEDAVİ METODLARIANESTEZİYOLOJİK YÖNTEMLER

LOKAL ANESTEZİ İLE PERİFERİK SİNİR BLOKLARI

TRİGGER NOKTA ENJEKSİYONLARI

EPİDURAL ve İNTRATEKAL ANALJEZİ

LOKAL ANESTEZİKLER

OPİOİDLER

KLONİDİN

NÖROLİTİK AJANLAR

SEMPATİK BLOKLAR

SFENOPALATİN GANGLİYON BLOĞU

SERVİKOTORASİK GANGLİYON BLOĞU

TORAKAL GANGLİYON BLOĞU

ÇÖLYAK PLEKSUS BLOĞU

LUMBAL GANGLİYON BLOĞU

HİPOGASTRİK PLEKSUS BLOĞU

GANGLİYON İMPAR BLOĞU

Kronik ağrı multipl nedenlidir ve nosiseptif stimülasyonu dominant olan ağrı problemi için sinir bloklarının terapötik değeri çok büyüktür

Kronik ağrının sebebi davranışsal veya psikiyatrik problemlere bağlı ise sinir bloğu semptomları hafifletmez

Hasta işlemin riskleri ve yararları hakkında

bilgilendirilip yazılı rızası alınmalıdır

LA ile kısa etkili sinir bloklarının daimi sinir blokları kadar çok tatmin edici olduğu ispat edilememiştir

Destriktif sinir blokları için terminal kanserli hastaların seçimi dikkatle yapılmalıdır

Trigger noktalar kaslardaki veya yardımcı dokulardaki hassas bölgelerdir

Trigger noktaların mekanik stimulasyonu ile başarılı bir şekilde ağrı iyileşmesinin sağlanabileceği ileri sürülmüştür

Trigger nokta terapisi nispeten benign ve iyi tolere edilir. Başarılı olabilmesi için hastaların ayrıca aktif ve pasif fizik tedaviye katılmaları gerekir

Kanser ağrısının, hem serebral hem de spinal kaynaklı (sadece subaraknoid kateterlerle) spastisitenin ve tedavisi güç kanser dışı ağrının tedavisinde implante edilmiş epidural ve subaraknoid kateter ve pompalar kullanılabilir

Epidural infüzyonda yaygın kullanılan ajanlar opioidler, lokal anestezikler, klonidin ve steroidlerdir

NMDA antagonistleri, iyon kanal blokerleri ,NSAİD, kolin esteraz inhibitörleri epidural ve intratekal yoldan analjezi amacıyla denenmektedirler

Nörolitik sinir bloğu uygulaması malign kaynaklı kronik ağrılar ve kısa yaşam süresi beklenenlerde düşünülür

Klinisyenler halen veriliş kurallarını belirlememişlerdir

Nörolitik ajanlar olarak en sık alkol ve fenol kullanılır

Duyu ve ağrı haftalar ve aylar içinde geri döner

Bu yüzden kısa yaşam süresi olanlarda seçilmelidirler

Sempatik sinir blokları Refleks Sempatik Distrofi (RSD) ve kozaljili hastaların tanı ve tedavisinde geleneksel bir modeldir

Sempatik blok patolojik sempatik-somatik etkileşimi kesmeyi sağlar

Üst ekstremite için C 6 düzeyinden servikotorasik sempatik blok uygulanır

Nörolitik lumbar sempatik blokaj alt ekstremitede persistant iskemi ve ağrının birkaç formu için tavsiye edilir

Sempatik sinir sistemi

Servikotorasik (Stellar)ganglion

Torasik zincir

Splanknik-Çölyak pleksus

Lomber ganglion

Hipogastrik pleksus

İmpar ganglion

Stellar, servikotorasik ganglion

Pankreas veya diğer üst batın organ kanserlerine bağlı kontrol edilemeyen ağrılarda sempatik blok teknikleri kullanılır

Başarılı bir çöliak pleksus bloğunda abdominal organlar gastroözafajial bileşkeden kolonda splenik fleksuraya kadar denerve olurlar

Bununla beraber kalıcı nörolitik blok çalışmaları pankreas kanserlerinde, pankreatit gibi nonmalign

ağrılardan daha fazla başarılıdır

Superior hipogastrik pleksus blokajı

serviks, prostat yada testis kanserli hastalarda olumlu sonuçlar vermektedir

Ganglion impar

sakrokoksigeal bileşkede koksiks önünde lokalizedir

LA ve nörolitik ajanlar ile blokaj alt pelvik yapılar ve perinenin denervasyonunu sağlar

Çölyak ve splanknik blok

Superior hipogastrik blok

İmpar ganglion bloğu

Kriyoanaljezi

Kriyoanaljezinin etki mekanizması, reversibl iletim bloğu oluşturacak şekilde sinir liflerinin progressif soğutulmasıdır

İntrasellüler içeriğin buz kristallerine çevrilmesiyle, bir buz topu oluşur

Ticari olarak üretilen modern bir kriyoprob’un oluşturduğu buz topunun çapı 3.5-5.5 mm’dir

Buz topunun boyutu kriyoprobun boyutuna, sözkonusu dokunun su için doğal geçirgenliğine, vasküler ısı varlığına, maruziyetin toplam süresine bağlı olarak değişir

Klinik olarak 2-3 dakika süren dondurma siklusu optimaldir

Özellikle sinirin lokalizasyonu zor olduğunda dondurma sikluslarının tekrarı yararlıdır

Kriyoanaljezide epineurium ve perineurium etkilenmediğinden nöroma formasyonu ve nevralji insidansı minimaldir.

Bu, daha sonra sinirin rejenerasyonuna olanak sağlar.

Bu özellik, kriyoanaljeziyi epineurium ve perineuriumu tahrip eden (bozan) kimyasal nörolitik teknikten ayırır

Bir kriyolezyon ile elde edilen analjezi ortalama olarak 2 hafta-5 ay sürer

Kriyolezyonlar geçici anestezik blok sağlar

Kriyoanaljezik tedavi, nöroma ve tuzak nöropatiler gibi periferal sinirlerin küçük ve iyi lokalize edilebilen lezyonlarından kaynaklanan ağrılı durumlarda en yararlıdır

Kronik ağrı sendromları için kriyoanaljezik tedavi öncesinde daima, diyagnostik lokal anestezik bloğu

yapılmalıdır

Radiofrekans Termokoagülasyon

Kriyoanaljeziden farklı olarak radyofrekans termokoagülasyon lezyonlama yöntemi ısıyı kullanır

Radyofrekans akımı elektrodun ucundan topraklama plağına doğru doku içinde ilerler ve elektrodun çevresindeki dokuda ısı oluşturur

Elektrodun çevresindeki dokuda oluşan sıcaklık artışı uca aktarılır

Dokunun elektriğe direncindeki değişikliklere yanıt olarak lezyon oluşturucunun meydana getirdiği enerji düzenlenerek sabit bir sıcaklık düzeyi idame ettirilir

Radyofrekans lezyonlarının genişliği, elektrodun ucundaki sıcaklık monitorize edilerek kontrol edilir

Radyofrekans lezyonlama derin yapılarda analjezi oluşturmak için uygundur

Etkin olarak,

lomber ve servikal faset rizotomi, dorsal root gangliyonotomi ve lomber sempatik zincir

radyofrekans ablazyonunda kullanılmaktadır


FİZİK TEDAVİ ve FİZYOTERAPİ PROSEDÜRLERİ

DESTEK TEDAVİLER

• HASTA ve AİLE EĞİTİMİ• EVDE HEMŞİRELİK BAKIMI• DİYET DÜZENLENMESİ• MEŞGULİYET TEDAVİSİ

Kronik ağrı tedavisinde çağdaş stratejiler

Rehabilitasyon

İlaç tedavisi

Fizik tedaviSinir blokları

CerrahiStimülasyon teknikleri

Psikolojik teknikler

kronİk aĞri tedavİsİ

Documents