postoperatİf aĞri

11

POSTOPERATİF AĞRIPOSTOPERATİF AĞRI

Prof. Dr. Ercan Kurt

Prof. Dr. Ercan Kurt

GATA Anesteziyoloji ve

Reanimasyon Anabilim Dalı

GATA Anesteziyoloji ve

Reanimasyon Anabilim Dalı

22

Sedare dolorem opus

divinum !

Sedare dolorem opus

divinum !( Ağrı dindirmek, bir tanrı

sanatıdır ! )( Ağrı dindirmek, bir tanrı

sanatıdır ! )

33

Kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı

olan ya da olmayan, insanın geçmişte edindiği subjektif, primitif protektif deneyimleri ile ilgili sensoryal ve emosyonel bir duygudur

Kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı

olan ya da olmayan, insanın geçmişte edindiği subjektif, primitif protektif deneyimleri ile ilgili sensoryal ve emosyonel bir duygudur

44

Kaynaklandığı Dokuya Göre Yüzeyel ağrı, derin ağrı

Duyum Şekline Göre Ani, keskin, batıcı Yavaş artan Künt, bazan yanıcı

Etyopatogenize Göre Mekanik

Enflamatuar

Klinikte Kullanıma Göre Akut ağrıKronik ağrı

Kaynaklandığı Dokuya Göre Yüzeyel ağrı, derin ağrı

Duyum Şekline Göre Ani, keskin, batıcı Yavaş artan Künt, bazan yanıcı

Etyopatogenize Göre Mekanik

Enflamatuar

Klinikte Kullanıma Göre Akut ağrıKronik ağrı

Ağrının sınıflandırılmasıAğrının sınıflandırılması

55

Doku harabiyetinde lokal olarak salınan mediyatör ve aljezikler nosiseptörleri uyarıp iletilme sağlandıktan sonra, MSS ve nöral yapılarda değerlendirilen zararlı uyaranın algılanması ve buna karşı gerekli fizyolojik, biyoşimik ve psikolojik önlemlerin harekete geçirilmesidir

Doku harabiyetinde lokal olarak salınan mediyatör ve aljezikler nosiseptörleri uyarıp iletilme sağlandıktan sonra, MSS ve nöral yapılarda değerlendirilen zararlı uyaranın algılanması ve buna karşı gerekli fizyolojik, biyoşimik ve psikolojik önlemlerin harekete geçirilmesidir

NosisepsiyonNosisepsiyon

66

Mekanik nosiseptörlerMekanik nosiseptörler Mekanik nosiseptörlerMekanik nosiseptörler

Mekono-termal reseptörlerMekono-termal reseptörler Mekono-termal reseptörlerMekono-termal reseptörler

Polimodal nosiseptörlerPolimodal nosiseptörler Polimodal nosiseptörlerPolimodal nosiseptörler

MyelinliA DeltaLifleri

MyelinliA DeltaLifleri

AkutKeskinBatıcıLokalizeBirincil Ağrı

AkutKeskinBatıcıLokalizeBirincil Ağrı

İleti Hızıİleti Hızı5-30 m/sn5-30 m/snİleti Hızıİleti Hızı5-30 m/sn5-30 m/sn

MyelinsizİnceC Lifleri

MyelinsizİnceC Lifleri

KronikDiffüzYanıcıDonukİkincil Ağrı

KronikDiffüzYanıcıDonukİkincil Ağrı

İleti Hızıİleti Hızı0.5-2 m/sn0.5-2 m/snİleti Hızıİleti Hızı0.5-2 m/sn0.5-2 m/sn

Nosiseptörlerin sınıflamasıNosiseptörlerin sınıflaması

KoagülasyonFaktörleri

PP

HücreHücreHücreHücreDamarDamar

HücreHücre

NosiseptörNosiseptör

Zararlı Uyaran

Kallikreinojen Kallikrein

Bradikininojen BradikininBradikinin

Sinir Lifi

5-HT5-HT

KK++

HistaminHistamin

PGEPGE22

LökotrienLökotrien

Deriye Uygulanan Zararlı Bir Uyaranın Yarattığı Periferik ”Nosisepsiyon”Deriye Uygulanan Zararlı Bir Uyaranın Yarattığı Periferik ”Nosisepsiyon”Deriye Uygulanan Zararlı Bir Uyaranın Yarattığı Periferik ”Nosisepsiyon”Deriye Uygulanan Zararlı Bir Uyaranın Yarattığı Periferik ”Nosisepsiyon”

DeriDeri

+ +

++

+ ++++

Mast Mast HücresiHücresi

TrombositTrombosit

TalamusHipotalamoHipotalamoHipofizerHipofizerEndorfinEndorfin

HipotalamoHipotalamoHipofizerHipofizerEndorfinEndorfin Limbik

Sistem

Korteks

Do

laşı

m

Dorsal Dorsal BoynuzBoynuzHücresiHücresi

Dorsal Dorsal BoynuzBoynuzHücresiHücresi

SpinalSpinalEkEk

SpinalSpinalEkEkNosiseptör

Sempatik Refleks

FleksörRefleks

AnterolateralAnterolateralSistemSistem

5-HT5-HT5-HT5-HT

Beyin SapıBeyin SapıEKEK

Beyin SapıBeyin SapıEKEK

NANANANA

AAAA

CCCC

DDDD

EEEE

BBBB

LemniskalSistem

AAa, C

Ağrı Oluş Mekanizmasının

Tedaviye Yansıması

Ağrı Oluş Mekanizmasının

Tedaviye Yansıması

99

Ağrı; sadece çekenin algılayabileceği tümüyle kişisel bir deneyimdir. Bu nedenle kişiye özgüdür

Ağrı; sadece çekenin algılayabileceği tümüyle kişisel bir deneyimdir. Bu nedenle kişiye özgüdür

“En iyi ağrı başkasının ağrısıdır...”

“En iyi ağrı başkasının ağrısıdır...”

1010

Postoperatif ağrı; mevcut patoloji veya cerrahi işlemler yada kombinasyonları ile perioperatif dönemde gelişen, kronikleşme potansiyelide taşıyan bir akut ağrıdır

Postoperatif ağrı; mevcut patoloji veya cerrahi işlemler yada kombinasyonları ile perioperatif dönemde gelişen, kronikleşme potansiyelide taşıyan bir akut ağrıdır

Postoperatif ağrıPostoperatif ağrı

(ASA Task Force) Anesthesiology 82:

1071-1081, 1995

(ASA Task Force) Anesthesiology 82:

1071-1081, 1995

1111

Nosiseptif

Somatik

Viseral

% 30-75 orta ve şiddetli ağrı

Girişim bölgesi

Hareket, derin nefes alma ve öksürme

Nosiseptif

Somatik

Viseral

% 30-75 orta ve şiddetli ağrı

Girişim bölgesi

Hareket, derin nefes alma ve öksürme

Postoperatif ağrıPostoperatif ağrı

1212

Postoperatif Analjezinin Amacı

Postoperatif Analjezinin Amacı

Temel insan hakkıdır

Konfor sağlamak

Travmanın başlattığı ağrılı uyaranları inhibe ederek ağrıya otonomik ve somatik yanıtları köreltmek

Hastanın öksürme,nefes alma ve kolay hareket etme gibi işlevlerine olanak sağlamak

Temel insan hakkıdır

Konfor sağlamak

Travmanın başlattığı ağrılı uyaranları inhibe ederek ağrıya otonomik ve somatik yanıtları köreltmek

Hastanın öksürme,nefes alma ve kolay hareket etme gibi işlevlerine olanak sağlamak

1313

Kronik Ağrı

Akut postoperatif

ağrı

Akut postoperatif

ağrı

1414

%10-50

Preoperatif faktörler Preoperatif ağrının şiddeti Psikolojik yatkınlık

İntraoperatif faktörler Sinirin zarar görmesi

Torakotomi, mastektomi, herniotomi

Postoperatif faktörler Postoperatif ağrının şiddeti

Torakotomi, herniotomi, kolesistektomi

%10-50

Preoperatif faktörler Preoperatif ağrının şiddeti Psikolojik yatkınlık

İntraoperatif faktörler Sinirin zarar görmesi

Torakotomi, mastektomi, herniotomi

Postoperatif faktörler Postoperatif ağrının şiddeti

Torakotomi, herniotomi, kolesistektomi

Postoperatif Ağrının Kronikleşmesi *

Postoperatif Ağrının Kronikleşmesi *

* Macrae WA: Brit J A, 87:1, 2001* Macrae WA: Brit J A, 87:1, 2001

1515

CerrahiPerkins &

KehletMacrae

Mastektomi 11 - 49 % 23 - 49 %

Torakotomi 22 - 67 % 5 - 67 %

Kolesistektomi 3 - 56 % 3.4 - 27 %

İngüinal Herni 0 - 37 % 15 - 63 %

Vasektomi N/A 0 - 37 %

Cerrahi Sonrası Kronik AğrıCerrahi Sonrası Kronik Ağrı

1616

YaşCinsiyetKültürel ve kişilik özellikleriPreoperatif hasta eğitimiHastanın fizyolojik, psikolojik yönden hazırlanmasıOperasyonun yeri ve büyüklüğüHizmet sağlayanların tutumuHastanın ağrıya karşı bireysel yanıtıYandaş hastalık

YaşCinsiyetKültürel ve kişilik özellikleriPreoperatif hasta eğitimiHastanın fizyolojik, psikolojik yönden hazırlanmasıOperasyonun yeri ve büyüklüğüHizmet sağlayanların tutumuHastanın ağrıya karşı bireysel yanıtıYandaş hastalık

Analjezi Gereksinimini Etkileyen Etmenler

Analjezi Gereksinimini Etkileyen Etmenler

1717

Yanlış inanışlar Cerrahi girişimin beklenen kaçınılmaz sonucu

Ağrı ve ilaçlara bireysel yanıttaki farklar Girişime bağlı Kişiye bağlı

Eğitim eksikliği “Lüzumu halinde” doz verme alışkanlığı Ağrının zararlarının bilinmemesi

Yan etkilerden korkmaEkip eksikliği

Yanlış inanışlar Cerrahi girişimin beklenen kaçınılmaz sonucu

Ağrı ve ilaçlara bireysel yanıttaki farklar Girişime bağlı Kişiye bağlı

Eğitim eksikliği “Lüzumu halinde” doz verme alışkanlığı Ağrının zararlarının bilinmemesi

Yan etkilerden korkmaEkip eksikliği

Yetersiz TedaviYetersiz Tedavi

1818

Tedirginlik

Ölüm korkusu

Fiziksel güçsüzlük korkusu

Şuursuz davranma korkusu

Anestezi korkusu

Cerrahi korkusu

Ağrı korkusu

Hastane korkusu

Tedirginlik

Ölüm korkusu

Fiziksel güçsüzlük korkusu

Şuursuz davranma korkusu

Anestezi korkusu

Cerrahi korkusu

Ağrı korkusu

Hastane korkusu

Preoperatif etkenlerPreoperatif etkenler

1919

Hastanın hazırlanmasıHastanın hazırlanması

Her hastanın ağrı ve olaylara yanıtı farklıdır

Hastaya ameliyat ve anestezi konusunda ayrıntılı bilgi verilmelidir

Her aşamada bilgi tazelenmelidir

Hastanın ağrısız bir dönem geçirmesi mutlaka sağlanmalıdır

Her hastanın ağrı ve olaylara yanıtı farklıdır

Hastaya ameliyat ve anestezi konusunda ayrıntılı bilgi verilmelidir

Her aşamada bilgi tazelenmelidir

Hastanın ağrısız bir dönem geçirmesi mutlaka sağlanmalıdır

2020

Pulmoner disfonksiyon

Kardiyovasküler disfonksiyon

Gastrointestinal ve üriner sistem disfonksiyonu

Kas metabolizması ve fonksiyonunda bozulma

Noröendokrin ve metabolik değişiklikler

Tromboembolik komplikasyonlar

Pulmoner disfonksiyon

Kardiyovasküler disfonksiyon

Gastrointestinal ve üriner sistem disfonksiyonu

Kas metabolizması ve fonksiyonunda bozulma

Noröendokrin ve metabolik değişiklikler

Tromboembolik komplikasyonlar

Postoperatif ağrının zararlı etkileri

Postoperatif ağrının zararlı etkileri

DOKUYARALANMASI

Santral etki

Nörohümoral değişiklik

Nöralplastisite

Sempatoadrenalaktivasyon

Nöroendokrin değişiklikler

Anksiete

Periferikhiperaljezi

Kolaynosiseptifileti

Renin-angiotensinserbestleşmesi

Taşikardihipertansiyon

Kortisolhiperglisemikatabolik durum

Korkuçaresizlik

Uyku bozukluğu

Dokuduyarlığı

KASLARDASERTLEŞME

Rejyonal kan akımı

Trombosit agregasyonu

Sodyumretansiyonu

Oksijen tüketimi

İmmünosupresyonenfeksiyon riski

YARA İYİLEŞMESİ

DEMORALİZASYON

İMMOBİLİZASYON

Pulmonerfonksiyon

Atelektazi

Hipoksi

PNÖMONİ

KORONERİSKEMİ

Venözstaz

DERİN VENTROMBOZU

2222

Hızlı iyileşme

Hastanın rahatlaması Fizik ve mental stresin kalkması

Hızlı ayağa kalkması

Solunumun düzelmesi

Kalp damar sisteminin düzelmesi

Yan etkilerin azalması

Hastanede kalış süresi ve masrafların azalması

Hızlı iyileşme

Hastanın rahatlaması Fizik ve mental stresin kalkması

Hızlı ayağa kalkması

Solunumun düzelmesi

Kalp damar sisteminin düzelmesi

Yan etkilerin azalması

Hastanede kalış süresi ve masrafların azalması

Analjezinin etkileriAnaljezinin etkileri

2323

Hastanın ağrısının şiddeti ameliyatın büyüklüğüne göre değil, hastanın algıladığı biçimde değerlendirilmelidir

Ağrı değerlendirmesi; hem yatar pozisyonda, hem de hareket halinde ve sık aralıklarla yapılmalıdır

Genel olarak, erken postoperatif dönemde iki saatte bir, ilk 24 saatde 4 saatte bir, ikinci 24 saatte 6 saatte bir değerlendirme önerilmektedir

Hastanın ağrısının şiddeti ameliyatın büyüklüğüne göre değil, hastanın algıladığı biçimde değerlendirilmelidir

Ağrı değerlendirmesi; hem yatar pozisyonda, hem de hareket halinde ve sık aralıklarla yapılmalıdır

Genel olarak, erken postoperatif dönemde iki saatte bir, ilk 24 saatde 4 saatte bir, ikinci 24 saatte 6 saatte bir değerlendirme önerilmektedir

Ağrılı hastanın değerlendirilmesi

Ağrılı hastanın değerlendirilmesi

2424

Tek boyutlu skalalar Vizüel Analog Skala (VAS) Sayısal Değerlendirme Skalası (NRS) Sözel Değerlendirme Skalası (VRS)

Çok boyutlu skalalar McGill Ağrı Anketi Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi (Quality of Life)

Tek boyutlu skalalar Vizüel Analog Skala (VAS) Sayısal Değerlendirme Skalası (NRS) Sözel Değerlendirme Skalası (VRS)

Çok boyutlu skalalar McGill Ağrı Anketi Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi (Quality of Life)

Sık kullanılan ağrı skalalarıSık kullanılan ağrı skalaları

2525

VAS (5 Farklı görüntülü yüz ifadesi)

VAS (5 Farklı görüntülü yüz ifadesi)

2626

Ağrı yok

Ağrı hafif

Ağrı şiddetli

Ağrı çok şiddetli

Ağrı dayanılmaz

Ağrı yok

Ağrı hafif

Ağrı şiddetli

Ağrı çok şiddetli

Ağrı dayanılmaz

Sözel Değerlendirme Skalası (VRS)

Sözel Değerlendirme Skalası (VRS)

2727

Hafif AğrıHafif Ağrı

TUR-P

Minör Ürolojik Cerrahi

Küretaj

Oftalmik Cerrahi

TUR-P

Minör Ürolojik Cerrahi

Küretaj

Oftalmik Cerrahi

Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği


2828

Orta Şiddetli Ağrı Orta Şiddetli Ağrı

< 48 saat Apendektomi

İngüinal Herni

Mastektomi

Tiroidektomi

< 48 saat Apendektomi

İngüinal Herni

Mastektomi

Tiroidektomi

> 48 saatKardiyak Cerrahi

Kalça Cerrahisi

Larinks Cerrahisi

Maksillofasyal

> 48 saatKardiyak Cerrahi

Kalça Cerrahisi

Larinks Cerrahisi

Maksillofasyal



2929

< 48 saat Kolesistektomi

Abd.Histerektomi

C/S

< 48 saat Kolesistektomi

Abd.Histerektomi

C/S

Şiddetli AğrıŞiddetli Ağrı

> 48 saatÜst Abd. Cerrahi

Torakotomi

Vertebral Cerrahi

Tonsilektomi

Hemoroidektomi

> 48 saatÜst Abd. Cerrahi

Torakotomi

Vertebral Cerrahi

Tonsilektomi

Hemoroidektomi



3030

Postoperatif Ağrının Değerlendirilmesi

Postoperatif Ağrının Değerlendirilmesi

Kişisel ağrı şiddetini ve analjezik ihtiyacını önceden tahmin etmek imkansızdır

Ağrı subjektif çok boyutlu bir tecrübedir. Bu nedenle kişinin kendisini değerlendirmesi bir gözlemcinin değerlendirmesinden daha güvenilirdir

Kooperasyon sağlanan hastalarda en güvenilir

Kişisel ağrı şiddetini ve analjezik ihtiyacını önceden tahmin etmek imkansızdır

Ağrı subjektif çok boyutlu bir tecrübedir. Bu nedenle kişinin kendisini değerlendirmesi bir gözlemcinin değerlendirmesinden daha güvenilirdir

Kooperasyon sağlanan hastalarda en güvenilir

VAS

3131

1. Ağrılı hasta ilgili kişilere mutlaka haber verir

2. Hastane şartlarında ağrı genellikle kontrol altındadır

3. Uyuyan hastanın ağrısı

yoktur

1. Ağrılı hasta ilgili kişilere mutlaka haber verir

2. Hastane şartlarında ağrı genellikle kontrol altındadır

3. Uyuyan hastanın ağrısı

yoktur

1. Ağrılı hastaların %50’sinden ilgililerin haberi yoktur

2. %58’i postoperatif herhangi bir zaman içinde, %7’si vizit sırasında ağrı çekmektedir

3. Orta ve şiddetli ağrısı olan hastaların bir kısmı uyur

1. Ağrılı hastaların %50’sinden ilgililerin haberi yoktur

2. %58’i postoperatif herhangi bir zaman içinde, %7’si vizit sırasında ağrı çekmektedir

3. Orta ve şiddetli ağrısı olan hastaların bir kısmı uyur

Genel inanışlarGenel inanışlar GerçeklerGerçekler

3232

2 - Epidural analjezi

3 - Rejyonal analjezi(Paravertebral blok, interkostal, interplevral)

4 - Hasta kontrollü analjezi (HKA)(Epidural, IV, subkutan, rejyonel kateter)

2 - Epidural analjezi

3 - Rejyonal analjezi(Paravertebral blok, interkostal, interplevral)

4 - Hasta kontrollü analjezi (HKA)(Epidural, IV, subkutan, rejyonel kateter)

1- Geleneksel yöntemler(Sabit zaman aralığında, sabit dozda opioid veya diğer analjezik uygulanması.(I.M./ I.V.)

1- Geleneksel yöntemler(Sabit zaman aralığında, sabit dozda opioid veya diğer analjezik uygulanması.(I.M./ I.V.)

Postoperatif ağrı tedavisiPostoperatif ağrı tedavisi

3333

İntramusküler

Subkutan

İntravenöz (Bolus, infüzyon)

Oral

Rektal

İntramusküler

Subkutan

İntravenöz (Bolus, infüzyon)

Oral

Rektal

Transdermal

H. K. A. (PCA)

Epidural analjezi

Spinal analjezi

Lokal (İnfiltrasyon, pleksus blokajı, v.b.)

Transdermal

H. K. A. (PCA)

Epidural analjezi

Spinal analjezi

Lokal (İnfiltrasyon, pleksus blokajı, v.b.)

Postoperatif analjezi uygulama yolları

Postoperatif analjezi uygulama yolları

3434

NSAID’s

Opioidler

Tramadol

Lokal Anestetikler

NSAID’s

Opioidler

Tramadol

Lokal Anestetikler

Klonidin

Ketamin

Antidepresanlar

Midazolam

Klonidin

Ketamin

Antidepresanlar

Midazolam

Postoperatif analjezide kullanılan ajanlar

Postoperatif analjezide kullanılan ajanlar

3535

Oral

Parenteral

İntramüsküler

İntravenöz

Subkutan

Nöraksiyal

Spinal

Epidural

Periferik

Oral

Parenteral

İntramüsküler

İntravenöz

Subkutan

Nöraksiyal

Spinal

Epidural

Periferik

Opioidlerin postoperatif ağrıda kullanımı

Opioidlerin postoperatif ağrıda kullanımı

3636

Addiksiyon korkusu ile ağrılı hastaya

yeterli dozda opioid verilmemesi

Addiksiyon korkusu ile ağrılı hastaya

yeterli dozda opioid verilmemesi

OpiofobiOpiofobi

3737

1. Analjezik gereksinimdeki kişisel farklılıklar (Fazla veya Yetersiz)

2. Analjezik kan seviyesindeki dalgalanmalar geleneksel uygulanma yolları (Sedasyon veya yetersiz analjezi) 3. Analjezik ihtiyacı ve uygulama zamanı

4. Yan etki veya bağımlılık korkusu (Doz azaltılması)

1. Analjezik gereksinimdeki kişisel farklılıklar (Fazla veya Yetersiz)

2. Analjezik kan seviyesindeki dalgalanmalar geleneksel uygulanma yolları (Sedasyon veya yetersiz analjezi) 3. Analjezik ihtiyacı ve uygulama zamanı

4. Yan etki veya bağımlılık korkusu (Doz azaltılması)

Geleneksel ağrı tedavisinin yetersiz olmasındaki nedenler

Geleneksel ağrı tedavisinin yetersiz olmasındaki nedenler

3838

Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki eden analjeziklerin kombine edilmesidir

Daha iyi analjezik etki

Opioid yan etkilerinin azaltılması Opioidler Reseptör NSAID’s COX inhibisyonu L.A. Ağrının modülasyonu

Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki eden analjeziklerin kombine edilmesidir

Daha iyi analjezik etki

Opioid yan etkilerinin azaltılması Opioidler Reseptör NSAID’s COX inhibisyonu L.A. Ağrının modülasyonu

Multimodal (dengeli) analjezi

Multimodal (dengeli) analjezi

3939

Ağrılıdır

Kararlı bir plazma düzeyi sürdürmek zordur

İstem ile uygulama arasında gecikme vardır

Opioidler için solunum depresyonu ve yüksek doz riski vardır

Ağrılıdır

Kararlı bir plazma düzeyi sürdürmek zordur

İstem ile uygulama arasında gecikme vardır

Opioidler için solunum depresyonu ve yüksek doz riski vardır

İ.M. uygulamanın dezavantajları

İ.M. uygulamanın dezavantajları

4040

Cerrahi girişim öncesinde, analjezik tedaviye başlama anlamına gelen preemptif analjezide

Operasyon öncesinde veya operasyon sırasında, bölgesel veya lokal anestezi teknikleri, sistemik veya epidural opioidler, NSAİD lar kullanılmaktadır

Cerrahi girişim öncesinde, analjezik tedaviye başlama anlamına gelen preemptif analjezide

Operasyon öncesinde veya operasyon sırasında, bölgesel veya lokal anestezi teknikleri, sistemik veya epidural opioidler, NSAİD lar kullanılmaktadır

Preemptif analjeziPreemptif analjezi

4141

Santral sensitizasyonu önlemek

Spinal korda afferent impulsların ulaşmasını engellemek

LA, opioid, NSAİD, NMDA antagonistleri Lokal, epidural, intratekal, sistemik

Daha az ağrı, ilk analjezik zamanı uzun Daha az analjezik gereksinimi Morbiditenin azaltılması Hastanede kalış süresinin kısalmasına

Santral sensitizasyonu önlemek

Spinal korda afferent impulsların ulaşmasını engellemek

LA, opioid, NSAİD, NMDA antagonistleri Lokal, epidural, intratekal, sistemik

Daha az ağrı, ilk analjezik zamanı uzun Daha az analjezik gereksinimi Morbiditenin azaltılması Hastanede kalış süresinin kısalmasına

Preemptif analjeziPreemptif analjezi

4242

En önemli avantajı analjeziyi hastaya özgülleştirmesidir

1965’ de prototipi ortaya çıkmıştır

Sıklıkla opioidlerin İ.V.verilmesi için kullanılır

PRA (pro renata) + opioid fobisine bağlı yetersiz analjeziyi önlemektedir

En önemli avantajı analjeziyi hastaya özgülleştirmesidir

1965’ de prototipi ortaya çıkmıştır

Sıklıkla opioidlerin İ.V.verilmesi için kullanılır

PRA (pro renata) + opioid fobisine bağlı yetersiz analjeziyi önlemektedir

Hasta Kontrollü Analjezi - HKA

(Patient Controlled Analgesia – PCA)

Hasta Kontrollü Analjezi - HKA

(Patient Controlled Analgesia – PCA)

4343

Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zaman belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen miktarda analjezik enjekte etmesidir

Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zaman belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen miktarda analjezik enjekte etmesidir

Hasta kontrollu analjezi(HKA / PCA)

Hasta kontrollu analjezi(HKA / PCA)

İntravenözİntravenöz

EpiduralEpidural SubkutanSubkutan

Periferal sinir blok kateteri

Periferal sinir blok kateteri

4444

AğrıAğrı

Hasta hemşireyi çağırır

Hemşire yanıt verir

Değerlendirme yapılır

İlaç belirlenir

Enjeksiyon hazırlanır

Enjeksiyon yapılır

Doz emilir

AnaljeziAnaljezi

Sedasyon

HKAHKA

Ağrı çemberiAğrı çemberi

4545

1. Akut Ağrı Postoperatif ağrı Posttravmatik ağrı Yanık ağrıları

2. Kronik Ağrı

3. Yoğun Bakım Hastalarında

1. Akut Ağrı Postoperatif ağrı Posttravmatik ağrı Yanık ağrıları

2. Kronik Ağrı

3. Yoğun Bakım Hastalarında

H.K.A. uygulama alanlarıH.K.A. uygulama alanları

4646

Tedaviye uyum gösterebilecek hastalar seçilmeli

24 saat önce anlatılmalı

12 yaş ve üzerinde çok etkili

Operasyondan hemen sonra başlatılmalı

Tedavi 48 - 72 saat sürebilir

Tedaviye uyum gösterebilecek hastalar seçilmeli

24 saat önce anlatılmalı

12 yaş ve üzerinde çok etkili

Operasyondan hemen sonra başlatılmalı

Tedavi 48 - 72 saat sürebilir

Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)


4747



4848



4949



5050

Avantajlar ve faydalarıAvantajlar ve faydaları

Tedaviye aktif katılım

Plazma ilaç düzeyi sabit, iyi analjezi

Toplam dozda azalma

Erken mobilizasyon

Solunum problemlerinde azalma

Daha kısa yatış süresi

Tedaviye aktif katılım

Plazma ilaç düzeyi sabit, iyi analjezi

Toplam dozda azalma

Erken mobilizasyon

Solunum problemlerinde azalma

Daha kısa yatış süresi



5151

AğrıAğrı

Analjezi

SedasyonSedasyon



Avantajlar ve faydalarıAvantajlar ve faydaları

5252

1. Teknik komplikasyonlar

a) Cihaza ait

b) Programa ait

2. Hastaya ait komplikasyonlar

Ağrı skoru, bulantı, kusma, sedasyon derecesi

1. Teknik komplikasyonlar

a) Cihaza ait

b) Programa ait

2. Hastaya ait komplikasyonlar

Ağrı skoru, bulantı, kusma, sedasyon derecesi



KomplikasyonlarıKomplikasyonları

5353

Hasta analjezi düzeyini denetleyebilir

Analjezik istemi ile karşılanması arasında geçen süre minimize edilir

Etkinin başlaması İ.M. uygulamadan hızlı ve ağrısızdır

Hasta analjezi düzeyini denetleyebilir

Analjezik istemi ile karşılanması arasında geçen süre minimize edilir

Etkinin başlaması İ.M. uygulamadan hızlı ve ağrısızdır



AvantajlarıAvantajları

5454

Narkotik kullanımı ile ilgili sıkıntılar azaltılır

İlaç tüketimi ile ilgili tüm bilgiler kaydedilmiş olur

Analjezinin kalitesi artırılarak erken taburcu olma olanağı sağlanmış olur

Narkotik kullanımı ile ilgili sıkıntılar azaltılır

İlaç tüketimi ile ilgili tüm bilgiler kaydedilmiş olur

Analjezinin kalitesi artırılarak erken taburcu olma olanağı sağlanmış olur



Avantajları Avantajları

5555



5656



5757

Maliyet

Bilgili ve deneyimli ekip personeli

Uygun hasta seçimi

Maliyet

Bilgili ve deneyimli ekip personeli

Uygun hasta seçimi



DezavantajlarıDezavantajları

5858

Kısmen opioid reseptörlere bağlanarak kısmende noradrenalin ve serotonin reuptake’ini engelleyerek etki gösteren santral etkili analjeziktir

Oral, parenteral ve rejyonal olarak uygulanabilir Total:400 mg/gün

Solunum depresyonu olasılığı zayıf Potensi zayıf opioid Kabızlık, bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı,

somnolens, kusma ve konvülzyon

Kısmen opioid reseptörlere bağlanarak kısmende noradrenalin ve serotonin reuptake’ini engelleyerek etki gösteren santral etkili analjeziktir

Oral, parenteral ve rejyonal olarak uygulanabilir Total:400 mg/gün

Solunum depresyonu olasılığı zayıf Potensi zayıf opioid Kabızlık, bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı,

somnolens, kusma ve konvülzyon

TramadolTramadol

5959

Plazma eliminasyon yarı ömrü 5.1 saattir.

% 86 oranında karaciğerde metabolize edilir

% 90’ı böbrekten, % 10’u da feçes ile atılır.

Plazma eliminasyon yarı ömrü 5.1 saattir.

% 86 oranında karaciğerde metabolize edilir

% 90’ı böbrekten, % 10’u da feçes ile atılır.

TramadolTramadol

Metabolizma ve farmakokinetikMetabolizma ve farmakokinetik

6060

Şiddetli ağrılarda başlangıç dozu olarak 100 mg tramadol kullanılabilir Genellikle önerilen günlük dozun 400 mg’ı geçmemesidir Kronik ağrı tedavisinde günlük 400 mg tramadol dozu yeterli analjezi sağlanmasına rağmen, postoperatif analjezide daha yüksek dozlar tolere edilmektedir

Şiddetli ağrılarda başlangıç dozu olarak 100 mg tramadol kullanılabilir Genellikle önerilen günlük dozun 400 mg’ı geçmemesidir Kronik ağrı tedavisinde günlük 400 mg tramadol dozu yeterli analjezi sağlanmasına rağmen, postoperatif analjezide daha yüksek dozlar tolere edilmektedir

TramadolTramadol

DozDoz

6161

İskelet ve kas sisteminin akut ve kronik ağrıları Travmatik kırık ve acillerde

Postoperatif ağrılarda Tümör ağrılarında Doğum ağrılarında Myokard infarktüs ağrılarında Ağrılı teşhis yöntemlerinde Günübirlik cerrahi girişimlerde

İskelet ve kas sisteminin akut ve kronik ağrıları Travmatik kırık ve acillerde

Postoperatif ağrılarda Tümör ağrılarında Doğum ağrılarında Myokard infarktüs ağrılarında Ağrılı teşhis yöntemlerinde Günübirlik cerrahi girişimlerde



Kullanma endikasyonlarıKullanma endikasyonları

6262

Akut alkol entoksikasyonu

Akut hipnotik entoksikasyonu

Akut analjezik entoksikasyonu

Akut SSS etkili ilaçla entoksikasyon

Akut alkol entoksikasyonu

Akut hipnotik entoksikasyonu

Akut analjezik entoksikasyonu

Akut SSS etkili ilaçla entoksikasyon

TramadolTramadol

Kullanım kontrendikasyonlarıKullanım kontrendikasyonları

6363

MorfinMorfin

0.1-0.2 mg/kg (sc,im,iv.)

Metabolitleri M-3 glukuronid

M-6 glukuronid Farmakolojik olarak aktif

Aşırı sedasyon

Solunum depresyonu

Analjezinin uzaması

0.1-0.2 mg/kg (sc,im,iv.)

Metabolitleri M-3 glukuronid

M-6 glukuronid Farmakolojik olarak aktif

Aşırı sedasyon

Solunum depresyonu

Analjezinin uzaması

6464

MeperidinMeperidin

1-1.5 mg/kg (PRN)

Lokal anestetik özelliği var

Metaboliti – Normeperidin

Nörotoksik

Renal yetmezlikte

SSS hipereksitabilitesi

1-1.5 mg/kg (PRN)

Lokal anestetik özelliği var

Metaboliti – Normeperidin

Nörotoksik

Renal yetmezlikte

SSS hipereksitabilitesi

6565

Opioidlerin Yan EtkileriOpioidlerin Yan Etkileri

Solunum depresyonu

Bulantı-kusma

Kaşıntı

İdrar retansiyonu

Kabızlık

Miyokardial depresyon

Geçikmiş gastrik boşalma

Sedasyon

Solunum depresyonu

Bulantı-kusma

Kaşıntı

İdrar retansiyonu

Kabızlık

Miyokardial depresyon

Geçikmiş gastrik boşalma

Sedasyon

6666

Diklofenak Ketorolak Tenoksikam Piroksikam İndometazin Naproksen Ibuprofen Parasetamol Aspirin

Diklofenak Ketorolak Tenoksikam Piroksikam İndometazin Naproksen Ibuprofen Parasetamol Aspirin

Non Steroid Anti İnflamatuar İlaçlar (NSAID)

Non Steroid Anti İnflamatuar İlaçlar (NSAID)

6767

NSAID’ların Etki Mekanizmaları

NSAID’ların Etki Mekanizmaları

Siklooksijenaz enzimini inhibe ederler

Prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan üretimini azaltırlar

Zayıf santral analjezik etkileri vardır

Daha çok kullanılan opioid miktarını azaltmak için kullanılırlar

Siklooksijenaz enzimini inhibe ederler

Prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan üretimini azaltırlar

Zayıf santral analjezik etkileri vardır

Daha çok kullanılan opioid miktarını azaltmak için kullanılırlar

6868

NSAID’ların Yan EtkileriNSAID’ların Yan Etkileri

Gastrik irritasyon ve peptik ülserasyon

Astımı olan hastalarda bronkospazm

Renal fonksiyon bozukluğu

Trombosit disfonksiyonu ve kanama

Gastrik irritasyon ve peptik ülserasyon

Astımı olan hastalarda bronkospazm

Renal fonksiyon bozukluğu

Trombosit disfonksiyonu ve kanama

6969

SELEKTİF COX-2 İNHİBİTÖRLERİ

MELOKSİKAM NIMESULİD

SPESİFİK COX-2 İNHİBİTÖRLERİ

CELOCOXIB FLOSULID


METAMIZOL PARASETAMOL


İNDOMETAZİN KETOPROFEN IBUPROFEN ASA

NON-SELEKTIF COX İNHİBİTÖRLERİ

NAPROKSEN DİKLOFENAK PİROKSİKAM LORNOKSİKAM

NSAIDNSAID

7070

KlonidinKlonidin

Alfa-2 agonist

Sistemik veya rejyonal

Sedasyon ve hipotansiyon

Strese endokrin ve metabolik cevabın baskılanması

Perioperatif iskemi riskinin azaltılması

Tek başına değil adjuvan olarak

Alfa-2 agonist

Sistemik veya rejyonal

Sedasyon ve hipotansiyon

Strese endokrin ve metabolik cevabın baskılanması

Perioperatif iskemi riskinin azaltılması

Tek başına değil adjuvan olarak

7171

KetaminKetamin

NMDA AntagonistiPreemtif

İntraoperatif iv

Postoperatif iv

RejyonalEpiduralSpinal

NMDA AntagonistiPreemtif

İntraoperatif iv

Postoperatif iv

RejyonalEpiduralSpinal

7272

MidazolamMidazolam

GABA

Somatik postoperatif ağrı

İ.V., Epidural

LA / Opioid kombinasyonu

Daha iyi analjezi

Daha az yan etki

GABA

Somatik postoperatif ağrı

İ.V., Epidural

LA / Opioid kombinasyonu

Daha iyi analjezi

Daha az yan etki

7373

Yara İnfiltrasyonu

Periferik sinir bloğu

İnterkostal blok

Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS)

Kriyoanaljezi

Psikolojik yöntemler

Yara İnfiltrasyonu

Periferik sinir bloğu

İnterkostal blok

Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS)

Kriyoanaljezi

Psikolojik yöntemler

Postoperatif analjezi için kullanılan diğer yöntemlerPostoperatif analjezi için

kullanılan diğer yöntemler

7474

EŞ ANALJEZİK DOZEŞ ANALJEZİK DOZ

ORAL PARENTERAL EPİDURAL SUBARAKNOİD

Akut

600 :

100 : 10 : 1

Kronik

300 :

Opioid Uygulama Yolu Eş Analjezik Doz

Morfin Parenteral 10 mg

Oral 30 mg

Meperidin Parenteral 75 mg

oral 300 mg

Fentanil Parenteral 100 g

Oral ---

7575

Pre-emptif analjezi

Lokal anestezikler (ve opioidler) ile periferik sinir blokları+NSAID

Nöroaksial ağrı yollarının inhibisyonu (lokal anestezikler,opioidler ve/veya klonidin)

Santral etkili ajanlar (opioidler)

Pre-emptif analjezi

Lokal anestezikler (ve opioidler) ile periferik sinir blokları+NSAID

Nöroaksial ağrı yollarının inhibisyonu (lokal anestezikler,opioidler ve/veya klonidin)

Santral etkili ajanlar (opioidler)

Dengeli analjezi *Dengeli analjezi *

* American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons. Task Force on Sedation and Analgesia in Ambulatory Settings 1999

* American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons. Task Force on Sedation and Analgesia in Ambulatory Settings 1999

7676

LiteratürLiteratür

Br J Anaesth. 2005

Evaluation of costs and effects of epidural analgesia and patient-

controlled intravenous analgesia after major abdominal surgery

Bartha E, Carlsson P, Kalman S

7777


Anesthesiology. 2005 Nov;103(5):1079-1088

Efficacy of Postoperative Patient-controlled and Continuous Infusion

Epidural Analgesia versus Intravenous Patient-controlled Analgesia with

Opioids: A Meta-analysisWu CL, Cohen SR, Richman JM, Rowlingson AJ,

Courpas GE, Cheung K, Lin EE, Liu SS

7878


Spine. 2005 Nov 1; 30(21):2357-61

A prospective randomized study of preemptive analgesia for postoperative pain in the patients undergoing posterior lumbar interbody fusion: continuous subcutaneous morphine, continuous

epidural morphine, and diclofenac sodium

Yukawa Y, Kato F, Ito K, Terashima T, Horie Y

7979


Heart Surg Forum. 2005;8(6):E406-8.

Incisional Administration of Local Anesthetic Provides Satisfactory Analgesia

following Port Access Heart Surgery

Sostaric M., et al.

8080


Curr Med Res Opin. 2005 Oct;21(10):1569-75

A comparison between IV paracetamol and IV metamizol for postoperative

analgesia after retinal surgery

Landwehr S, Kiencke P, Giesecke T, Eggert D, Thumann G, Kampe S.

8181

Postoperatif ağrı kontrolü her hastanın hakkı her hekimin görevidir

Birçok yöntem içinden o hastaya uygun yöntem ve ajanın ameliyat öncesi belirlenmesi gerekmektedir

Her kurum kendi protokollerini geliştirmelidir

Postoperatif ağrı kontrolü her hastanın hakkı her hekimin görevidir

Birçok yöntem içinden o hastaya uygun yöntem ve ajanın ameliyat öncesi belirlenmesi gerekmektedir

Her kurum kendi protokollerini geliştirmelidir

Sonuç - 1Sonuç - 1

8282

Anestezist + cerrah + hemşire işbirliği sağlanmalıdır

Postoperatif ağrı tedavisine en ideal yaklaşım Akut ağrı ekiplerinin kurulmasıdır

Anestezist + cerrah + hemşire işbirliği sağlanmalıdır

Postoperatif ağrı tedavisine en ideal yaklaşım Akut ağrı ekiplerinin kurulmasıdır

Sonuç - 2Sonuç - 2

postoperatİf aĞri

Documents