PSYCHOFARMAKA – TERMÍNY Žlutě označené partie není potřeba znát podrobně, jsou pro doplněnípsychotropní účinek – ovlivnění psychického stavu, duševního rozpoloženídeprese – psychické onemocnění, různého původu a stupně, je charakterizovaná pocitemsmutku, beznaděje a malomyslnosti, těžká deprese může končit pokusem o sebevražduantidepresiva – léky používané k léčbě depreseanxieta – úzkost, fobie – strachanxiolytika – léky, které rozpouštějí úzkost, napětí, antifonická – léky odstraňující stracheuforie – zvýšené subjektivně příjemné pocity, až patologicky, euforická – látky vyvolávající euforii dysforie - rozlada, stav podobný depresi, dysforika – látky vyvolávající psychickou rozladu psychostimulancia – látky zvyšující duševní aktivitunootropní látky a kognitiva – zlepšují kognitinví funkce = myšlení, učení, paměť, intelekt, zlepšují pozornost; nejsou to psychostimulancia psychotomimetika – mohou vyvolat příznaky schizofrenie – halucinace antipsychotika, (neuroleptika – starší skupina antipsychotik) – léčiva používaná hlavně k léčbě schizofrenie, ovlivňují psychickou integracianorektika – snižují pocit hladu

PSYCHOFARMAKAPsychofarmaka jsou látky, jejichž hlavním očekávaným účinkem je změna duševního stavu. Tyto látky mění duševní stav, ale nepůsobí změny charakterových vlastností. Kromě psychofarmak působí na psychiku (mluvíme o psychotropním účinku) i jiné látky jako analgetika, antiparkinsonika, ale důvodem jejich podání je jiný důvod než ovlivnění psychických funkcí. Psychofarmaka hodnotíme podle toho, jak působí na základní parametry psychiky:- vigilitu (bdělost) a stav vědomí- afektivitu- psychické interakce- paměťLátky ovlivňující bdělost a stav vědomí- úprava ve smyslu plus – psychostimulancia, nootropika- úprava ve smyslu mínus - hypnosedativa, narkotikaLátky ovlivňující afektivitu (náladu, emoce)- úprava ve smyslu plus (úprava nálady) – úprava deprese – antidepresiva- odstranění duševního napětí, úzkosti a strachu – anxiolytika- odstranění patologicky povznesené nálady – antimanika; tymoprofylaktika – stabilizátory nálady,

brání mánii i depresi - úprava ve smyslu mínus (zhoršení nálady) – dysforika Látky ovlivňující psychické integrace- úprava ve smyslu plus – antipsychoticky působící látky – antipsychotika, neuroleptika- úprava ve smyslu mínus- látky vedoucí k halucinacím a delíriu – halucinogeny, deliriogeny

(psychodysleptika)Látky ovlivňující paměť- úprava ve smyslu plus – kognitiva - úprava ve smyslu mínus – zhoršují paměť – anticholinergika

V současnosti se psychofarmaka dělí podle jejich hlavního účinku:

Hypnotika, sedativa (v minulosti nebyla řazena mezi psychofarmaka)Antipsychotika (neuroleptika a další) se používají hlavně k léčbě schizofrenie – pozitivně ovlivňují halucinace a bludy Antidepresiva působí příznivě u depresí, odstraňují patologický smutek a patologicky zhoršenou náladuAntimanika upravují patologicky povznesenou náladu, používaní se k léčbě mánií Anxiolytika (ataraktika) odstraňují zvýšené psychické napětí, úzkost, strachPsychostimulancia stimulují duševní funkce, centrálně dráždí, většina vyvolává euforii a toxikomanii Nootropní látky a kognitiva (neurodynamika) zlepšují porušené kognitivní (paměťové, schopnost učit se, soustředit se) funkce tím, že zvyšují prokrvení mozku, využití glukózy a metabolismus neuronů šedé mozkové kůry a kognitiva zvyšují cholinergní mediaci.Dysforika jsou látky, které vyvolávají deprese u zdravých osob. Použití je minimální, u rezistentních mánií.Psychodysleptika jsou látka, které vyvolávají psychotické stavy – halucinace – halucinogeny, mají význam hlavně z hlediska drogové závislosti

1. ANTIPSYCHOTIKATyto látky ovlivňují psychické integrace (myšlení).Jsou to látky, které mají schopnost potlačovat psychotické projevy (psychózy, halucinace). Používají se hlavně k léčbě schizofrenie, manické fáze maniodepresivní psychózy a psychického neklidu různého původu.SCHIZOFRENIE je závažné duševní onemocnění mladého věku, často začíná před 20. rokem.Má nárazovitý průběh, ataka onemocnění je střídána obdobím zlepšení (remise). Neléčené onemocněni končí naprostým rozpadem původní osobnosti (rozdvojení osobnosti) a úplnou ztrátou sociálních kontaktů. Pro schizofrenii je typické postižení myšlení – odlišné vnímání a chápání vnějšího světa, intelekt a paměť zůstávají dlouho zachovány. V důsledku odlišného chápání okolního světa vznikají halucinace a bludy a následně vznikají poruchy chování a jednání - psychomotorický neklid, agresivita nebo apatie, ztráta iniciativy, sociální stažení. Pacienti trpí poruchami afektivity od deprese až po mánii. Dopamin je mediátor, který je zodpovědný za spontaneitu, za iniciativu, za asertivní chování a za snahu po dominanci v mezilidských vztazích. Při vystupňování jeho účinku dochází k agresivitě až bludům a halucinacím. Bludy, halucinace a neklid se označují jako pozitivní psychotické příznaky, při nich dochází k dopaminergní hyperaktivitě v limbickém systému a lze je zvládnout blokádou dopaminergních receptorů. Apatie, sociální stažení, citová oploštělost, autismus se označují jako negativní příznaky, ty se hůře zvládají a blokáda dopaminových receptorů je může ještě zhoršit. Blud je vždy v abstraktní rovině (např. představa, že mimozemšťané mi odsávají mozek), halucinace je chorobný vjem – sluchové, zrakové.

Mechanismus účinku a nežádoucí účinky Klasická antipsychotika - blokáda dopaminergních receptorů D2 v různých oblastech CNS. Nejcitlivější jsou receptory v limbickém systému, méně citlivé jsou receptory v bazálních gangliích, které jsou odpovědné za vznik nežádoucího účinku - parkinsonického syndromu (extrapyramidové příznaky, nemohou být léčeny antiparkinsoniky). Blokování dopaminergních receptorů v ostatních částech CNS a blokování receptorů pro jiné mediátory (adrenergní, cholinergní, histaminové receptory) je odpovědno za ostatní NÚ (vegetativní, endokrinní a jiné NÚ - hypotenze, tachykardie, poruchy potence, spavost, únavnost, zvýšení hmotnosti, poruchy paměti,suchost sliznic, zácpa, gynekomastie a galaktorea, zhoršení negativních příznaků). - závažné komplikace léčby - poruchy krvetvorby, poškození jater, neuroleptický maligní syndrom - je to život ohrožující stav projevující se silnou rigiditou, hypertermií, parkinsonickým syndromem, vegetativními příznaky, poruchami vědomí. Léčí se na jednotce intenzivní péče

Atypická antipsychotika – tvoří různorodou skupinu, kromě blokády dopaminových receptorů ovlivňují zejména receptory pro serotonin (tyto receptory mají několik podtypů a léčiva na nich působí různým způsobem, obvykle antagonisticky). Mají méně nežádoucích účinků (mnohem menší výskyt extrapyramidových příznaků); je zde však nárůst tělesné hmotnosti, riziko vzniku diabetu, poruchy metabolismu tuků, hyperprolaktinémie).

Antipsychotický účinek neuroleptik se projevuje až po několikatýdenním podávání. Neuroleptika mají většinou dlouhý biologický poločas, mnoho neuroleptik je induktorem jaterních enzymů, vazba na bílkoviny krevní plasmy bývá vysoká, často se podávají ve formě i.m.depotní injekce.

Indikace neuroleptikJsou indikována u schizofrenie a stavů psychotického neklidu jiného původu a dále vždy když dochází k psychomotorickému neklidu, agresivitě a agitovanosti bez ohledu na původ. Také někdy u těžkých depresí, u mánie. Nepsychiatrické indikace – jako antiemetikum (při zvracení provázející léčbu cytostatiky), v anesteziologii jako součást neuroleptanestezie, při nespavosti. Také se používají ke zvládání těžkých bolestí - bolest ztratí svůj citový náboj (pacient bolest cítí, ale nevadí mu, je mu lhostejná).

Rozdělení A/ KLASICKÁ ANTIPSYCHOTIKA (NEUROLEPTIKA)

1- Sedativní neuroleptika (chlorpromazin, chlorprotixen, …)2- Incisivní neuroleptika (Haloperidol,…)

B/ ATYPICKÁ ANTIPSYCHOTIKA 1- Selektivní antagonisté na dopaminových receptorech (Sulpirid, Amisulprid,…) 2- Antagonisté na serotoninových a dopaminových receptorech (SDA) (Risperidon, Sertindol,…) 3- Multireceptoroví antagonisté (MARTA) (Quetiapinum,…)4- Dopaminergní stabilizátory (Aripiprazol,…)

A/ KLASICKÁ ANTIPSYCHOTIKA (NEUROLEPTIKA)1- Sedativní neuroleptikaPo chemické stránce jde o fenothiazinová a thioxantenová neuroleptika. Blokují postsynaptické dopaminergní D2 a D3 receptory v limbickém systému, ale i jiné receptory - adrenergní, cholinergní, histamínové, serotoninové. Mají výrazný tlumivý účinek, ovlivňují kardiovaskulární systém (hypotenze, tachykardie). Působí hlavně na pozitivní příznaky, negativní příznaky mohou být naopak zhoršeny; jejich tlumivý účinek není shodný s hypnotiky, protože i po vysoké dávce lze pacienta snadno probudit (po aplikaci neuroleptika se usíná z lhostejnosti, z nudy). Jsou vhodná ke zvládnutí akutního neklidu.Chlorpromazin – klasické fenothiazinové neuroleptikum, silně tlumící, první lék na schizofrenii, vyvinut v 50. letech 20. století při výzkumu antihistaminik; použití - akutní i chronické schizofrenní psychózy a jiné stavy s psychomotorickým neklidem. Tím, že působí na různé receptory, má také různé použití mimo psychiatrii - úporně svědící dermatozy, úporná škytavka, tetanus, antiemetikum. Má výrazné extrapyramidové NÚ. Přípravek: Plegomazin inj, tblLevopromazin - podobný chlorpromazinu, indikace obdobné, ještě více tlumí - používá se u nezvládnutelné nespavosti, deprese, u nezvládnutelné bolesti, neuralgie trigeminu, u agresivních pacientů. Přípravek: Tisercin tbl Chlorprotixen - thioxantenové neuroleptikum, kromě schizofrenie se používá také u deprese, u nespavosti s častým probouzením, Chlorprothixen Léčiva tbl

Flupentixol - kromě neuroleptického účinku má také dobrý antidepresivní účinek, podává se také v depotní injekci jednou za 2-4 týdny – dlouhodobá udržovací léčba.Zuclopentixol – Cisordinol tbl, Cisordinol-Acutrrd inj, Cisordinol depot inj

2 – Incisivní neuroleptikaPatří sem fenothiazinová i butyrofenonová neuroleptika.Obvykle nepůsobí tolik tlumivě, mechanismus účinku spočívá také v blokádě dopaminu v CNS, (NÚ – extrapyramiidové – parkinsonismus, hyperprolaktinémie), na H1, M, α1 receptory působí slaběji, proto ostatních NÚ je méně. Používají se u akutní ataky nemoci i pro udržovací léčbu. Haloperidol- butyrofenonové neuroleptikum, prakticky netlumí, má výrazné atiemetické účinky, působí hlavně na pozitivní příznaky. Přípravky: Haloperidol tbl, depotní inj, inj,gttFlufenazin decanoat – fenothiazinové n., k dlouhodobé terapii depotními injekcemi - Moditen depot inj Melperon – butyrofenonové n.Pozn.: neuroleptik byla řada, dnes se nepoužívají, např. oxyprotepin (originální československé neuroleptikum), dále thioridazin, pimozid, fluspirilen, penfluridol, prochlorperazin,…

B/ATYPICKÁ NEUROLEPTIKAAtypická neuroleptika téměř nevedou k extrapyramidovým NÚ (parkinsonismus), minimálně stimulují sekreci prolaktinu (zvýšená sekrece prolaktinu vyvolává gynekomastii a galaktoreu) a působí i proti negativním příznakům.1 - Selektivní antagonisté na dopaminových receptorechSulpirid – strukturně se podobá prokinetika metoclopramidu, používá se hlavně tam u schizofrenie spojené s depresí nebo jen u těžkých depresí, u anorexií, hypochondriíí, u neuropsychických poruch v geriatrii a u dětí. Přípravky: Dogmatil tbl, inj, Prosulpin tbl, Sulpirol cps, tblAmisulprid přípravek Amisulprid-ratiopharm tbl, Deniban tbl, Solian tbl, solTiaprid – také u poruch chování ve stáří, u dementních pacientů, agresivních, u dětí, u závislých na alkoholu, u chronických bolestivých stavů. Přípravky – Tiapra inj, tbl, Tiapridal inj, tbl, gtt,…

2 - Antagonisté na serotoninových a dopaminových receptorech (SDA – serotonin–dopaminová antipsychotika) Selektivní antagonisté serotoninu na 5-HT2 receptorech a dopaminu na D2 receptorech v CNS (dopaminových receptorů je známo více jak 30 typů), působí na pozitivní i negativní příznaky, příznivě ovlivňují kognitivní funkce, vyvolávají méně parkinsonický syndrom. U pacientů je třeba kontrolovat EKG.Risperidon – dlouhodobě působící injekce, vyrobené technologií mikročástic, které postupně uvolňují léčivou látku působením osmotického gradientu, jsou vhodné hlavně pro pacienty, kteří špatně spolupracují při perorální léčbě. Přípravků je velké množství – Risperdal Consta inj, Risperdal tbl ,sol, APO-Risper, Rileptid, Risepro, Rispen-tbl,…Paliperidon – metabolit risperidonu, jediná indikace – schizofrenie, přípravek Invega tblZiprasidon – přípravek Zeldox inj, cps, susSertindol – u pacientů s intolerancí jiných atypických antipsychotik přípravek, přípravek Serdolect tbl

3 – Multireceptoroví antagonisté (MARTA)Působí na různé typy receptorů v různých částech mozku Clozapin má výraznější vegetativní příznaky – zácpa, tachykardie, pocení, sucho v ústech nebo hypersalivace, neostré vidění, hypotenze až kolaps, působí výraznější sedaci. Je to dáno tím, že ovlivňuje mnoho různých receptorů. Je u něj riziko vzniku agranulocytózy - nutno často kontrolovat krevní obraz. Používá se u nemocných rezistentních na jinou terapii a u nemocných trpících zároveň Parkinsonovou chorobou. Přípravek: Leponex tbl, inj,

Olanzapin – také k léčbě mánie. Zyprexa tbl, inj, Zalasta tbl, Olanzapin od různých výrobců Quetiapinum – neužíva větší množství grapefruitové šťávy. Ketilept tbl, Seroquel tbl, Quetiapin, od různých výrobců a dalšíZotepin Zoleptil tbl 4 – Dopaminergní stabilizátoryNová skupina, reaguje na endogenní tvorbu dopamiu – při jeho vyšších hladinách působí antagonisticky, při nižších agonisticky. Ovlivňují všechny příznaky schizofrenie, potlačují depresi a úzkost, nezvyšuje se hladina prolaktinu ani tělesná hmotnost.Aripiprazol – přípravek Abillity inj, tbl, sol

1.9.2.HALUCINOGENYOvlivňují psychické integrace, nazývají se také psychotomimetika, psychodisleptika, psychedelika. Někdy se k nim řadí také delirogeny.Halucinogeny jsou schopny vyvolat psychotické stavy s iluzemi a halucinacemi, většinou ne delšími než 4-6 hodin, při tom nedochází k poruše vědomí ani následné amnézii. Patří sem LSD (diethylamid kyseliny lysergové, lysergid), psylocibin, meskalin. LSD je polosynteticky připravená látka z námelových alkaloidů. (Roku 1938 ji vyrobil Albert Hoffman v laboratořích firmy Sandoz.) Subjektivní zážitky jsou velmi bohaté - vše kolem je neskutečné, prostor se hroutí a křiví, prohlubuje, člověk má pocit že je v katedrále, barvy mají vůni, zvuky mají barvy, dotyčný má pocit, že může létat, změny v pociťování vlastního já až po depersonalizaci, osoba je velmi přístupná sugesci. Tento stav trvá 3-5 hodin, potom odezní. Lze ho okamžitě přerušit chlorpromazínem.V terapii se dnes už neužívají. Někdy se používají v experimentu - lékaři, kteří požili halucinogen, mohou lépe pochopit pocity nemocného, dále k ověření účinků psychofarmak. Psilocybin – derivát serotoninu, halucinogen nacházející se v houbě lysohlávka. Má toxikologický význam, zneužíván narkomany. Meskalin – alkaloid z mexického kaktusu, strukturně podobný amfetaminu, obsažen v droze peyotl, je zneužíván jako euforikum. Halucinogenní účinky mají také kanabinoidy (THC). Mezi delirogeny (centrální anticholinergika) se řadí fencyklidin (podobný celkovému anestetiku ketaminu), ale i atropin, skopolamin, muskarin a další, často výtažky z rostlin a hub.

1.9.3. ANXIOLYTIKATato skupina léčiv ovlivňuje afektivitu.Pojem afektivita zahrnuje citovou, emoční stránku lidského chování a je do určité míry protikladem rozumové složky. Náhlé a prudké emoci (pocitu) říkáme afekt, déle trvající emoci říkáme nálada, ještě trvalejšímu emočnímu naladění říkáme city. Současní jedinci se často dostávají do situací, kdy se cítí ohroženi, zlobí se nebo nenávidí, mají strach. Ale současné společenské prostředí většinou nedovoluje dát těmto emocím volný průchod, dostavuje se frustrace (narušení citové i duševní rovnováhy z neuspokojených vnitřních potřeb). Frustrace může vyústit v úzkost nebo depresi. Obě tyto afektivní poruchy mohou mít mnoho forem. Léčiva, která odstraňují napětí, patologickou úzkost a strach jsou anxiolytika, léčiva upravující depresi jsou antidepresiva.Strach a úzkost jsou všedním zážitkem a nemusí být patologické. Nebývá snadné rozhodnout, kdy je třeba léčit medikamentózně, kdy lze postiženého nechat bez léčby a kdy je nejvhodnější psychoterapie. Psychoterapie by měla provázet každou farmakologickou léčbu anxiozity. Léky se zpravidla podávají tehdy, když úzkost pacienta handicapuje a vede k somatickým (tělesným) příznakům - bušem srdce, nespavost, pocení, průjem,... Léčba by měla být pokud možno krátkodobá, aby umožnila nemocnému překlenout akutní životní krizi. Dlouhodobé podávání anxiolytik je odůvodněno pouze u určitých typů osobností s biologicky podmíněnou dispozicí k úzkostnému

chování. Dnes jsou u léčby úzkostných poruch za léky 1. volby považována některá antidepresiva (SSRI, SNRI)Zvýšená aktivita sérotoninoergního a noradrenalinergního systému vede k projevům úzkosti, při stimulaci GABAergního systému hladina úzkosti klesá. Mechanismus účinku anxiolytik - (většinou jsou to benzodiazepiny) spočívá v ovlivnění GABA-receptorového komplexu, kde se váží na benzodiazepinová vazebná místa, která jsou součástí tohoto receptorového komplexu. Jsou dvě centrální benzodiazepinová vazebná místa: omega (anxiolýza, sedace, spánek) a omega 2 (myorelaxace, antikonvulsivní účinek).Léčba anxiolytiky může být spojena s rizikem, že nemocný, který přestane trpět úzkostí způsobenoustarostmi, pak raději dlouhodobě užívá anxiolytika a nepodniká nic, co by jeho starosti odstranilo. Zdeje na místě psychoterapie a pomalé vysazování anxiolytika.Anxiolytika mají účinky anxiolytické, antikonvulzivní, hypno-sedativní, myorelaxačníAnxiolytika mají tedy široké indikační spektrum, jednotlivé účinky jsou různě silně vyjádřeny u jednotlivých přípravků (to platí hlavně pro benzodiazepiny) a podle toho je zaměřena jejich indikace.Dělení anxiolytik : - deriváty benzodiazepinu (alprazolam, bromazepam, diazepam, tofisopam,…) - ostatní anxiolytika (buspiron, hydroxyzin,…) A/ DERIVÁTY BENZODIAZEPINUBenzodiazepinové deriváty se váží na denzodiazepinové místo GABA- ergního receptorového komplexu usnadňujíinhibiční účinek útlumového mediátoru GABA. Jsou určeny k léčbě akutní úzkosti a pro zklidnění agitovaných pacientů (u některých pacientů však mohou zvýšit agresivitu!) Nejsou vhodné k léčbě úzkostných poruch, které mají chronický průběh, protože na ně vzniká tolerance a závislost. Jsou to látky tlumící CNS – ovlivnění pozornosti (řízení motorových vozidel apod.)Indikace: duševní napětí, strach, fobie s doprovodnými somatickými projevy (bušení srdce, nevolnost,...) + indikace v jiných terapeutických skupinách (antiepileptika, hypnotika, myorelaxantia) Nežádoucí účinky: ospalost, únava, snížení svalového napětí (nepodávat u myastenia gravis), při náhlém vysazení možnost vzniku křečí, retrográdní amnésie, snížení schopnosti řídit motorové vozidlo, riziko lékové závislosti, zesílení účinku jiných látek tlumících CNS,…Kontraindikace: současné užívání alkoholu a intoxikace alkoholem, otravy látkami s tlumivým účinkem na CNS, myastenia gravis,.... Obecně nepodávat déle než 2 měsíce, vysazovat postupně, opatrnost u pacientů nad 65 let (ovlivňují kognitivní funkce).Léková závislost: až u 1/3 léčených diazepamem, největší riziko je u diazepamu, a bromazepamu, problémy mohou být také s vysazením alprazolamu. Za závislé nepovažujeme nemocné, kteří užívají některý benzodiazepín celá desetiletí bez zvyšování dávek, ale když se pokusíme u vysazení, začnou trpět opět úzkostí a dalšími příznaky. Zde jde o nemocné s konstitučně podmíněným nedostatkem endogenního ligandu benzodiazepinových receptorů.Alprazolam - má spolehlivý anxiolytický účinek, ale působí také u panické poruchy, fóbií, obsesí a u depresí. Dávky 0,5-5 -10 mg denně. Má také sedativní, antikonvulzivní, myorelaxační účinky. Bývají problémy s vysazením. Přípravky.: Frontin tbl, Neuro,l Neurol SR tbl, Xanax, Xanax SR tbl, …Bromazepam – má intenzivní anxiolytický účinek, maximum podávat na noc, ve vysokých dávkách působí až antidepresivně. Přípravek: Lexaurin tbl Diazepam – referenční (srovnávací) látka této skupiny. Působí silně a dlouhodobě, účinek se dostaví již po 1 dávce, při těžkých stavech lze použít injekčně. Dávky 5- 50 mg denně, s maximem dávky na noc, Díky šíři svých účinků se požívá v různých indikacích: premedikace v anestézii, antiepileptikum, u dětských křečí různého původu (mikroklyzma), myorelaxans. Díky tlumivému účinku lze použít také pro lepší usínání. Neužívat větší množství grapefruitové šťávy.Přípravky: Diazepam tbl, Apaurin inj, Stesolid klyzma,(Valium tbl)Oxazepam – má intenzivnější anx. účinek než chlordiazepoxid a také méně tlumí. Je to anxiolytikum všedního dne. Přípravky: Oxazepam tbl

Chlordiazepixid - 1. benzodiazepín v praxi, používá se jako anxiolytikum, má spolehlivý účinek. Přípravek: Elenium tblMedazepam – podobný chlordiazepoxidu, ale jsou nemocní, kteří reagují pouze na medazepam (především úzkosti se somatickými příznaky). Přípravek: Ansilan cpsClonazepam – silné antikonvulzivní účinky (antiepileptikum), panická porucha. Přípravek: Rivotril inj, tbl, gttClobazam – úzkost, antiepileptikum, přípravek: Frisium tblTofisopam – má zvláštní postavení v tom, že nemá žádné myorelaxační účinky (je možné podávat u myastenie gravis) a místo tlumivého účinku působí mírně aktivačně. Přípravek: Grandaxin tbl

B/OSTATNÍ ANXIOLYTIKA Buspiron - kvalitativně jiný lék, nepůsobí přes GABA, ale přes serotoninové receptory, nemá tlumivé, myorelaxační, antinkonvulzivní, amnestické účinky, není riziko závislosti. Účinek nastupuje pomalu, používá se k také k léčbě závislostí. Nekombinovat s benzodiazepiny, ne grapefruitovou šťávu; přípravek: Buspiron tbl Hydroxyzin – působí na histaminových receptorech, má silně tlumivé účinky, použití – úzkost, svědění, premedikace před CA; přípravek Atarax tblPozn: dnes není registrován jako anxiolytikum, ale jako expektorans; má také slabé anxiolytické účinky:Guaifenezin - jako slabé anxiolytikum poměrně spolehlivě zmírní psychickou tenzi v dávce 200-400mg. Je vhodný tam, kde se člověk bojí trémy při veřejném vystoupení, nepříjemného lékařského zákroku. Co se týče tlumivého účinku-je to individuální, je dobré, aby si pacient nejdříve vyzkoušel, jestli ho tlumí nebo ne. Může pomoci také snáze usnout při lehké nespavosti, způsobené hlavně doznívajícími podněty ze dne. Má také účinky myorelaxační – toho se využívá v analgetických směsích (Ataralgin – bolesti hlavy a zad způsobené zvýšeným napětím krčních a zádových svalů). Je volně prodejný.Přípravky: Guajacuran tbl. inj. Ataralgintbl,- analgetikumStoptussin gtt, Coldrex broncho sirup – toto jsou expektorační přípravkyVětšina pacientů, kteří užívají anxyolytikum delší dobu se těžko této léčby zbavují. Snáze se jim žije a anxiolytikem, nejsou tolik nuceni řešit své problémy. Proto je nutné velmi uvážlivě ordinovat tyto léky.

1.9.4. ANTIDEPRESIVAAntidepresiva ovlivňují afektivitu.DEPRESE je časté onemocnění, 5-10% obyvatel vyspělých zemí jimi trpí. Je to velmi závažné onemocnění, 5-10% nemocných končí sebevraždou (v zemích EU 45 000 sebevražd/rok, až 90% sebevražd je spojeno s přítomností duševní poruchy). Deprese může mít různý průběh: výjimečně může dojít jen k 1 epizodě, která časem odezní, ale 80% depresí má periodický průběh s různými intervaly. Někdy deprese neodezní vůbec - chronická deprese, existuje také ultrakrátká deprese (např. před menstruací). Deprese larvovaná – nemocný trpí hlavně somatickými potížemi (tíže na prsou, nespavost, bolesti hlavy, dušnost,…) nic ho netěší, má pesimistický náhled, smutná nálada, monotónní projev.Pacient trpící depresí není schopen prožívat radost, trpí hlubokým smutkem, „bolí ho celá duše", často trpí úzkostí, pociťuje zoufalství a beznaděj, těžká deprese přináší člověku zřejmě největší utrpení a takový člověk vidí jako východisko ukončení života. Projevy a stupeň deprese jsou velmi různé. - reaktivní - je přítomna vyvolávající příčina z vnějšku (úmrtí blízkého, ztráta zaměstnání,…), tato

forma se může upravit bez léčby

- velká, neboli endogenní - vzniká bez zjevné zevní příčiny, onemocnění nereaguje na změnu zevního prostředí, má sklon k opakování, je potřebná léčba. Příčina je v poruše mediátorů serotoninu a noradrenalinu v CNS.- maniodepresivní psychóza - období smutku jsou střídána stavy nezdůvodněného veselí, rozjařenosti,nezřízeným sebevědomí (bipolární afektivní porucha); pokud pacient trpí pouze depresí, resp. střídá se u něj období zdraví s depresí, jedná se o poruchu unipolární.Příčinou deprese (hlavně velké deprese) je dlouhodobé snížení množství monoaminů - serotoninu a noradrenalinu na příslušných synapsích. Toto snížení nabídky vede ke kompenzačnímu ději na receptorech. Dojde ke zmnožení a zvýšení citlivosti receptorů. A právě toto je považováno za podstatnější příčinu deprese, než pouhé snížení hladiny mediátorů. Tomu také odpovídá pomalý vznik deprese a také pomalý nástup účinku antidepresiv ( 10-14 dnů). Antidepresiva svým účinkem zvýší množství mediátorů v synapsi, a vlivem tohoto zvýšení nabídky mediátorů dojde postupně zase k upravení stavu receptorů na původní úroveň (snížení počtu a snížení citlivosti receptorů). Pokud selže medikamentózní léčba deprese, používá se elektrokonvulzivní léčba.Antidepresiva jsou užívána nejen k léčbě depresí, ale také úzkostných poruch.Pozn: Úzkostné poruchy se projevují jako různé kombinace tělesných a psychických projevů, které nejsou vyvolány žádným reálným nebezpečím. Patří sem zejména:- panická porucha – bez příčiny záchvat paniky, tělesné příznaky (bušení srdce, bolest na hrudi, pocit dušení, závratě), strach - z katastrofy, z IM, ze zešílení, ze smrti; spouštěč neznámý, nelze předvídat - generalizovaná úzkostná porucha – tělesné obtíže, neklid, nespavost, napětí, bolesti hlavy, neschopnost se uvolnit, závratě, nauzea, pocení a další, spouštěčem jsou zátěžové situace- agorafobie – strach z opuštění domu, vstupu do obchodu, z veřejných prostranství,…- sociální fobie – strach ze zkoumavých pohledů, ze styku s lidmi (červenání, pocení, nucení na moč,…)- obsedantně kompulzivní porucha – vtíravé myšlenky, ritualizované jednání; když se jim člověk brání, vzniká úzkost- posttraumatická stresová porucha – reakce na závažný stres, která přetrvává – znovuprožívání traumatu, noční můra, odtažení od lidí,…Antidepresiva mají také analgeticky účinek, který je nezávislý na jejich antidepresivním účinku.Mechanismus účinku antidepresiv - různými způsoby ovlivňují systém noradrenergní, serotoninergní nebo dopaminergní- inhibitory zpětného vychytávání (reuptake) mediátorů ze synaptické štěrbiny (amitriptylin, clomipramin, citalopram, sertralin …)- inhibitory odbouráváni mediátorů - inhibitory monoaminooxidázy (MAO)- látky přímo ovlivňující receptory α2, serotoninové, dopaminovéNÚ jsou způsobené blokádou histaminových H1, muskarinových M receptorů pro acetylcholin a α adrenegních receptorů.

A/ INHIBITORY ZPĚTNÉHO VYCHYTÁVÁNÍ (REUPTAKE) MEDIÁTORŮ noradrenalinu a serotoninu - THYMOLEPTIKANervový impuls vede k uvolnění asi 5x vyššího množství mediátorů do štěrbiny než je potřeba. 80% z nevyužitého množství mediátorů je zpět odčerpáváno do nervového zakončení. Tomuto zpětnému vychytání ( reuptake) zabrání thymoleptika a tím dojde ke zvýšení nabídky mediátorů v synaptické štěrbině. Vlivem tohoto zvýšeného množství dojde kompenzačním mechanismem postupně (10-14 dní) ke snížení počtu i citlivosti receptorů na postsynaptické membráně. Lékař musí pacienta upozornit na to, že účinek léčby se nedostaví okamžitě, ale právě s touto latencí. Thymoleptika dělíme:- inhibitory zpětného vychytávání 1. generace- inhibitory zpětného vychytávání 2. generace- inhibitory zpětného vychytávání 3. generace

- inhibitory zpětného vychytávání 4. generace

- INHIBITORY ZPĚTNÉHO VYCHYTÁVÁNÍ 1. GENERACEMají většinou tricyklickou strukturu - tricyklická antidepresiva, maprotilin je tetracyklické AD. Zvyšují koncentraci serotoninu a noradrenalinu v limbické oblasti CNS. Jsou to základní antidepresiva, používaná k léčbě deprese, k léčbě enuresis nocturna a také k tlumení chronické bolesti (analgetický efekt nastupuje rychleji než antidepresivní). Blokují reuptake i jiných mediátorů a mají tedy také účinky anticholinergní, antihistamínové a antiadrenergní. Z toho vyplývají NÚ a kontraindikace. Léčbu nelze náhle ukončit, hrozí syndrom z vysazení (pocení, nechutenství, nauzea, zvracení, průjem, únava, bolesti hlavy, podrážděnost, suicidiální tendence).NÚ – anticholinergní účinky – ospalost, suchost sliznic, poruchy zraku, retence moči, zvýšení nitroočního tlaku, zácpa, poruchy paměti, deliriantní stavy

-antihistaminové – útlum CNS, hypertenze,-antiadrenergní – závratě, hypotenze, tachykardie, třes,... Dále zvýšená chuť k jídlu, zvyšování hmotnosti,…

KI – současné podávání inhibitorů MAO (IMAO) odstup po ukončení léčby alespoň 14 dní, glaukom. hypertrofíe prostaty, poruchy paměti, vyšší věk, srdeční potíže…Imipramin – klasické referenční AD, netlumí ani nestimuluje, má široké spektrum účinku. Přípravek Melipramin tblDosulepin – originální české AD, spolehlivé a často používané AD u všech typů depresí a anxiozity, vhodná indikace u nemocných trpících nespavostí. Potencuje účinek analgetik. Přípravek: Prothiaden tbl Amitriptylin – dost výrazně tlumí - podáváme večer, výrazné anticholinergní účinky, působí také anxiolyticky. Také profylaktická léčba migrény. Neužívat spolu s třezalkou! Přípravek Amitriptylin inj, tblNortriptylin – derivát amitriptylinu. Pouze k léčbě deprese. Přípravek Nortrilen tblClomipramin – nejvíce působí na serotonin z této skupiny. Přípravek Anafranil, Anfranil SR tblDibenzepin – více působí na noradrenalin, přípravek Noveril tbl retMaprotilin – tetracyklické AD, více působí na noradrenalin, přípravek Ludiomil tbl

- INHIBITORY ZPĚTNÉHO VYCHYTÁVÁNÍ 2. GENERACELiší se od 1. generace hlavně tím, že je omezen anticholinergní účinek. Většina látek této skupiny byla časem zařazena do ostatních skupin, zůstal pouze viloxazin, který není u nás registrován.

- INHIBITORY ZPĚTNÉHO VYCHYTÁVÁNÍ 3. GENERACESem se řadí látky zvyšující koncentraci pouze jednoho ze tří monoaminů. Nejdůležitější jsou selektivní inhibitory reuptake serotoninu (SSRI). Inhibitory zpětného vychytávání dopaminu (DARI) nebo noradrenalinu (NARI) u nás nemají registrované zástupce.Látky této skupiny nemají sedativní a anticholinergní účinky, nejsou kardiotoxické, nepotencují účinek alkoholu, pacienti nepřibývají na váze. Mají široké spektrum účinku, stále častěji se ordinují, hlavně u pacientů se sebevražednými sklony, u obsesí, u mentální anorexie, bulimie,... NÚ vyplývají ze zvýšené mediace serotoninem - nauzea, zvracení, bolesti břicha, průjem, obvykle na začátku léčby. Lze je zmírnit užíváním přípravku spolu s jídlem, časem odezní. Nejzávažnější NÚ je serotoninový syndrom (po příliš vysokých dávkách nebo nevhodných kombinacích; vzniká náhle, během několika hodin, projevuje se nauzeou, zvracením, bolestmi břicha, třesem ztuhlostí, poruchami řeči a koordinace, tachykardií, hypertenzí, hypertermií, pocením, mydriázou, mánií, zmateností až případně epileptickým záchvatem). Náhlé ukončení léčby může vyvolat syndrom z vysazení (závratě,

pocení, nechutenství, nauzea, parestezie, třes, nespavost, noční můry, agresivita, úzkost, zmatenost, suicidiální úvahy).Podávají se také profylakticky, k zabránění vzniku další ataky. Jsou zkušenosti s podáváním i několik let.Fluvoxamin – mírně tlumí, rychlý anxiolytický účinek. Neužívat třezalku a grapefruitovou šťávu, nevysadit naráz. Přípravek – Fevarin tbl Fluoxetin – má velmi dlouhý poločas, proto je ho možné naráz vysadit (výjimka!); dávkování lx denně, ne třezalku. Přípravky – Prozac tbl, Deprex Léčiva cps, Fluzac cps a další.Citalopram – je nejvíce selektivní pro serotonin, netlumí ani nestimuluje. Minimum NÚ. Podává se stále častěji. Vhodná indikace ve stáří, má pozitivní účinky na intelektové schopnosti. Rozsáhle zkušenosti jsou s jeho použitím jako analgetika. Dávkování lx denně, ne třezalku, nevysadit naráz. Přípravky – Cita tbl, Citalon tbl, Citalec Zentiva tbl, Citalopram – různí výrobci, tbl, gtt, Seropram tbl, inf, gtt a další.Escitalopram – derivát citalopramu, ne třezalku, nevysadit naráz. Přípravek – Cipralex tbl, Cipralex 10 mg/ml, Cipralex 20 mg/ml gttPozn.: escitalopram nepravotočivým optickým enantiomerem citalopramu a je dvakrát účinnější. Zatímco obvyklá denní dávka citalopramu je 20 mg, u escitalopramu je to 10 mg denně. Je to příklad vlivu uspořádání molekuly na účinnost. Paroxetin – relativně rychlý a spolehlivý nástup, neovlivňuje vigilitu, ne třezalku, nevysadit naráz. Přípravky – Paroxetin-Teva tbl a další výrobci, Seroxat tbl a další.Sertralin – 1x denně ráno nebo večer nezávisle na jídle, ne grep, ne třezalku, nevysazovat naráz. Přípravky – Asentra tbl, Serlift tbl, Sertralin tbl různí výrobci, Zoloft tblTrazodon – kromě inhibice zpětného vychytávání serotoninu působí také antagonisticky na 5-HT2 receptorech pro serotonin, označuje se SARI, má sedativní a hypotenzní účinek; k léčbě deprese, ne třezalku, nevysazovat naráz. Přípravek – Trittico AC tbl

- INHIBITORY ZPĚTNÉHO VYCHYTÁVÁNÍ 4. GENERACE Zvyšují koncentraci dvou ze tří monoaminů, a to buď serotoninu a noradrenalinu (SNRI), nebo dopaminu a noradrenalinu (DNRI). Nemají sedativní ani anticholinergní účinky, mají dobrou účinnost při velmi dobré toleranci. Mají poměrně rychlý nástup účinku (urychlují psychomotoriku). Mají méně lékových interakcí. Je to moderní skupina léčiv.Venlafaxin – (SNRI); ne třezalku (zvýšené riziko serotoninového syndromu), nevysazovat naráz. Přípravky – Argofan SR tbl, Depant Prolong cps, Efectin tbl, Mollome cps, Velaxin cps, Venlafaxin – různí výrobci a další.Duloxetin – kromě léčby deprese také tlumení bolesti při diabetické neuropatii; přípravek Cymbalta cpsMilnacipran – přípravek Ixel cpsBupropion – (DNRI) – také jako pomocné léčivo při odvykání kouření; přípravky Elontril tbl, Wellbutrin SR tbl

B/ INHIBITORY MONOAMINOOXIDÁZY (IMAO) – THYMOERETIKAInhibují MAO, která odbourává monoaminy. Jsou 2 typy – MAO-A, a MAO-B, které se liší v tom, které monoaminy odbourávají ( MAO-A odbourává hlavně serotonin a noradrenalin, MAO-B především fenylethylamin a dopamin). Zablokováním se zvýší hladina mediátorů. Inhibitory MAO-A se používají především jako antidepresiva, inhibitory MAO-B jako antiparkinsonika a antidepresivní účinek mají slabší.Podávají se tam, kde nezabírají nebo nejsou vhodná thymoleptika, a jsou vhodné i u starších pacientů, neboť se předpokládá, že aktivita MAO s věkem roste.

IMAO ( hlavně ty ireversibilní) se nesmějí užívat v kombinaci s thymoleptiky a sympatomimetiky - hrozí vážné nežádoucí účinky až hypertenzní krize . Nesmí se jíst potraviny s vysokým obsahem tyraminu, což je prekurzor monoaminů - aromatické sýry, banány, kuřecí játra, zvěřina, některá vína...- ireversibilní, neselektivní IMAO - nejvíce NÚ a rizik – isocarboxazid, tranylcypromin - ireversibilní, selektivní IMAO - B - selegilin, rasagilin – používají se hlavně jako antiparkinsonika,- reversibilní, selektivní IMAO - A (MAO-A inhibuje asi z 20%) – moclobemid Riziko interakcí je

omezeno, účinek nastupujerelativně rychle. Přípravek – Aurorix tbl, APO-Moclob

C/ OSTATNÍ ANTIDEPRESIVADo této skupiny se řadí látky, které blokují adrenergní α2 receptrory a tím zvyšují syntézu a výdej noradrenalinu. Mají antihistaminový účinek, působí tedy sedativně a zvyšují chuť k jídlu. Používají se k léčbě deprese. Nemají se kombinovat s IMAO, léčbu nelze náhle přerušit. Jsou to látkyMianserin – tetracyklické antidepresivum, přípravky Lerivon tbl, Miabene tblMirtazapin – tetracyklické antidepresivum, Calixta tbl, Esprital tbl,Remeron tbl,Mirtabs tbl, Mirtazapin různí výrobci a další.Jiný mechanismus účinku má tianeptin, který zvyšuje zpětné vychytávání serotoninu, tím může blokovat působení stresu. Přesný mechanismus není znám, netlumí ani nestimuluje, nemá anticholinergní účinky, nezvyšuje hmotnost a nevede k prolaktinemii. Přípravek – Coaxil tbl,

Extrakt z třezalky tečkované /hypericum perforatum/, standardizovaný na obsah hypericinu -působí jako inhibitor MAO-A - má mírný hypnotický a dobrý antidepresivní účinek, doba terapie bez konzultace s lékařem nemá překročit 6 týdnů, účinek se dostavuje do 14 dnů. Přípravky jsou volně prodejné.Indikace: lehké až střední deprese, psychovegetativní poruchy spojené s poruchami spánku, usínání, podrážděností, úzkostí.KI: těžké deprese, slunění, nepodávat dětem do 6 let, opatrnosti ve věku 6-12 let. Velké množství lékových interakcí – warfarin, IMAO, hormonální antikoncepce, dioxin, antidepresiva SSRI, antivirotika – saquinavir,…Některé potravinové doplňky také obsahují extrakt z třezalky, ale v menším množství - např. Třezalka draže Kneip, apod...

Extrakt z pepřovníku opojného (piper myristicum) – kava-kava , standardizovaný na obsah kavapyronů – má sedativní, anxiolytické až antidepresivní účinky.Přípravky: Leikan tbl, Antares tbl- tyto jsou registrované jako léky a jsou na RP. Jsou ale také potravinové doplňky s nižším obsahem, které jsou volně prodejné.

1.9.5. THYMOPROFYLAKTIKA, DYSFORIKAOvlivňují afektivitu.Thymoprofylaktika je skupina léčiv, zvaná též stabilizátory nálady (mood stabilisers). Léčí mánie (někdy používán název antimanika) a pomáhá předcházet dalším atakám mánie a deprese při bipolárních afektivních poruchách. Při bipolární afektivní poruše se střídá období deprese a období mánie (obvykle kratší). Mánie je patologicky povznesená nálada. Manický nemocný je velmi optimistický, je přesvědčen, že má mimořádné schopnosti, je mnohomluvný, má urychlenou psychomotoriku, pouští se do různých riskantních podniků, rozhazuje peníze, cítí se být jiným lidem nadřazen,... U většiny nemocných se mánie periodicky opakuje a většinou se střídá s depresí. Je snaha zabránit tomuto střídání profylaktickou léčbou.Lithium (ve formě lithii carbonas) - podává se pro stabilizaci nálady nepřetržitě i desítky let. Jeho stabilizační účinek nastupuje až po několika měsících. NÚ – zažívací potíže, třes rukou, spavost, arytmie, poruchy krvetvorby, poruchy funkce štítné žlázy... Přípravky: Lithium carbonicum Slovakofarma tbl

Při rychlém střídám mánie a deprese v krátkých intervalech a při neúčinnosti lithia lze jako profylaktikum užít antiepileptika (karbamazepin , valproáty, lamotrigin), někdy také atypická antipsychotika.Při léčbě akutního manického syndromu se používá lithium ve vysokých dávkách v kombinacis neuroleptiky. Postupně jak začíná účinkovat lithium, se neuroleptikum vysazuje.Pozn.: Reserpin je aklaloid rauwolfie, který suverénně dokáže potlačit mánii. Může však vyvolat těžkou depresi (dysforikum) i u zdravého člověka, proto se již nepoužívá. Dříve se používal také k léčbě hypertenze a jako neuroleptikum.

1.9.6. PSYCHOSTIMULANCIATyto látky ovlivňují bdělost a stav vědomí.Psychostimulancia ( psychomimetika) stimulují psychické funkce – odstraňují pocit únavy, zvyšuji duševní aktivitu, urychlují myšlení, ale často na úkor kvality - větší chybovost. Patří mezi centrální sympatomimetika, působí nepřímým účinkem tím, že zvyšují koncentraci noradrenalinu a dopaminu a případně i serotoninu v synapsích CNS.Mají různé nežádoucí účinky: od nadměrné excitace po psychotické stavy, poruchy spánku, provokace úzkosti až deprese (zvláště po odeznění účinku). Většina psychostimulancií má také periferní účinky z aktivace sympatiku – zvýšení tlaku, srdeční činnosti,…Při zvyšování dávek může dojít k psychóze podobné jako při schizofrenii. I vysoké dávky psychostimulancií je možné náhle vysadit bez abstinenčních příznaků, pokud dojde k psychóze, odezni sama bez léčby. Po odeznění účinku nastává útlumová fáze.Díky svému účinku na psychiku (pocit duševní i fyzické síly, zlepšení nálady – excitační euforie, pocit duševní svěžesti,...) představují nebezpečí vzniku závislosti.Indikace – jsou omezené: narkolepsie – stavy chorobné spavosti, dětský hyperkinetický syndrom. Methylxantiny fungují jako dechové stimulanty. Psychostimulancia mají anorektický efekt (např. fenmetrazin), ale jako anorektika se nepoužívají pro závažné NÚ a závislost. Dříve se používala také k potlačení útlumu po některých lécích (neuroleptika, antihistaminika).Kontraindikace- anxiozita, suicidální (sebevražedné) tendence, deprese, psychózy, mánie, hypertenze, angina pectoris, thyreotoxikóza,... léčba IMAO.Základem skupiny silně působících psychostimulancií je látka amfetamin§ .Patří mezi budivé aminy - má sympatomimetické účinky, anorektický efekt, velké riziko závislosti. U nás se nepoužívá. Jeho deriváty pervitin (metamfetamin) a extáze (3,4 metylendioxymetamfetamín) a mnohé další látky jsou u nás značně rozšířeny mezi narkomany. Jsou schopni si je připravit z efedrinu. Efedrin (nebo také pseudoefedrin) je sympatomimetikum a je součástí některých přípravků používaných při chřipce a nachlazení.

Metylfenidát § - chemicky příbuzný amfetaminu, má slabší stimulační účinky, působí pouze v CNS, neovlivňuje kardiovaskulární systém, nižší riziko závislosti. Indikace u hyperkinetického syndromu s poruchou pozornosti u dětí starších 6 let a narkolepsie u dospělých. Přípravky Concerta tbl, Ritalin tbl. Modafinil – přesný mechanismus účinku není znám, nemá periferní účinek. Indikace- narkolepsie, syndrom spánkové apnoe. Přípravky – Modafinil-Teva tbl, Vigil tblAtomoxetin – inhibuje zpětné vychytávání noradrenalinu, indikace – hyperkinetický syndrom. Přípravek Straterra cps

Slabší stimulační účinky na CNS mají látky ze skupiny methylxantinů, zejména kofein. Má význam hlavně jako poživatina. Má mírné účinky psychostimulační, analeptické - minimální riziko závislosti. V malých dávkách (1-2 šálky kávy) působí dráždivě na mozkovou kůru, zvyšuje psychickou aktivitu, odstraňuje únavu. Vyšší dávky vyvolávají nervozitu, třes, podrážděnost, nespavost, bolesti hlavy. Je

součástí některých analgetických směsí - potenciace analgetického účinku (Acylcofín, Ataralgin, Panadol extra), při migrenózních bolestech hlavy. Toxicita je nízká, smrtelná dávka je cca 10g kofeinu (50 – 100 šálků kávy).

Silné stimulační účinky má kokain. Těch se léčebně nevyužívá, někde se využívá jeho místně znecitlivujícíúčinek – viz lokální anestetika. Jeho návykový potenciál je velmi vysoký.

Ve sportu je užívání psychostimulačních látek (včetně vysokých dávek kofeinu) považováno za doping.

1.9.7. NOOTROPNÍ LÁTKY A KOGNITIVARůznorodá skupina, zlepšující narušené kognitivní funkce nebo působící preventivně proti jejich narušení. Nootropní látky aktivují metabolismus CNS ve smyslu zvýšení využití glukózy a kyslíku buňkami, zvýšení odolnosti neuronů vůči hypoxii, vychytávání volných radikálů, zlepšení prokrvení. Mají velmi málo vedlejších účinků, terapie je dlouhodobá, poměrně nákladná. Kognitiva jsou určena k léčbě Alzheimerovy choroby. Jejich mechanizmus účinku spočívá ve zvýšení hladiny acetylcholinu v CNS (centrální inhibice acetylcholinesterázy, prekurzory acetylcholinu) a dále v inhibici glutamátových receptorů. Při Alzheimerově chorobě dochází v důsledku vzniku patologických proteinů v mozku a snížené cholinergní mediaci postupně ke ztrátě paměti, poškození intelektových funkcí, komunikace, až není pacient schopen se o sebe vůbec postarat. Acetylcholin je důležitý mediátor v mozku, kde snížení jeho hladiny vede k výpadkům paměti, zmatenosti, dezorientaci, dlouhodobé snížení vede k demenci. Nootropní látky jsou vhodné pro stavy s poruchami vědomí, myšlení, intelektu, paměti, procesu učení (následkem nemoci, úrazu, mrtvice, intoxikace), kognitiva pro chronické stavy s úbytkem intelektových schopností. Mnohé látky mají účinek nootropní i kognitivní. NOOTROPIKAPiracetam – cyklický derivát GABA, používán u poruch kognitivních funkcí při mozkové ateroskleróze, hypoxii, po cévní mozkové příhodě, neurochirurgických zákrocích, intoxikacích léčivy nebo CO, po úrazech hlavy, v pokročilém věku, u vývojové dyslexie (ne do 6 let věku, v těhotenství a při kojení). Přípravky jsou volně prodejné - Piracetam AL tbl, Piracetam-Egis tbl, Pirabene tbl, Nootropil sol, Geratam tbl. Injekční formy a Oikamid inj,cps jsou na předpis.Pyritinol – derivát vitaminu B6, má excitační účinky – podávat nejpozději do 17 hod, jinak by mohl ovlivnit usínání; neužívat při neklidu nebo úzkosti. Přípravek - Encephabol tblNicergolin – derivát námelových alkaloidů, má komplexní účinek (vazodilatační, zlepšuje utilizaci glukózy ad.). Přípravky Ergotop tbl, Sermion tblVinpocetin – derivát vitaminu, komplexní účinek. Přípravky Cavinton inj, tbl, Cavinton forte tbl, Vinpocetin –Richter tbl, Vinpocetine Covex tbl Gginkgo bilobae extractum - extrakt z listů jinanu dvojlaločného, má vazodilatační, antioxidační a antiagregační účinky, zvyšuje syntézu acetylcholinu; používá se u cerebrovaskulární nedostatečnosti a z toho plynoucích funkcí mozkových poruch, hlavně u starších pacientů. Přípravky volně prodejné - Gingio tbl, gtt, Tebokan tbl, gtt, Tanakan tbl, gtt; Pharmaton Gincosan je kombinovaný s extraktem z žen-šenu.Dále sem patří látky, které působí hlavně vasodilatačním účinkem, jsou řazeny i do jiných skupin:Cinarizin je řazen mezi periferní vazodilatancia, používán při poruchách prokrvení mozku (Ménièrova choroba), při poruchách prokrvení končetin, a jako antiemetikum při kinetózách (antihistaminové účinky) a k profylaxi migrény. Neovlivňuje krevní tlak ani srdeční činnost, má tlumivé účinky. Přípravky Cinarizin Lek tbl, Cinnabene cps, Stugeron tbl, kombinovaný přípravek Arlevert tbl

Flunarizin – derivát cinarizinu, používán k léčbě závratí vestibulárního původu a k profylaxi migrény. Přípravek Sibelium cps. Obě látky jsou nepřímé blokátory vápníkového kanálu.Naftydrofuril – léčba poruch prokrvení CNS i končetin, přípravek Enelbin retard tbl Dihydroergotoxin – směs námelových alkaloidů, přípravek Secatoxin forte gttPozn.: prokrvení CNS zlepšují také látky ethophylin a pentoxyphilin.KOGNITIVA K léčbě mírné až středně těžké Alzheimerovy choroby jsou určeny následující látky, účinek se projevuje asi po 12 týdnech léčby:Donepezil – inhibitor mozkové acetylcholinesterázy piperidinového typu, zvyšuje koncentraci ACho v CNS; zlepšuje tak kognitivní funkce. Nemoc však zatím nelze vyléčit ani zastavit. Přípravky Aricept tbl, Calfora tbl, Yasanal tbl, Donepezil – různí výrobciRivastigmin – inhibitor mozkové acetylcholinesterázy karbamátového typu, přípravek Exelon cps, sol, emplGalantamin – inhibitor mozkové acetylcholinesterázy benzazepinové struktury. Přípravky APO-Galant tbl, Reminyl tbl, cps, sol a Galantamin – různí výrobciK léčbě střední až těžké Alzheimerovy choroby je určena látka Memantin – která má jiný mechanismus účinku – snižuje uvolňování excitační aminokyseliny glutamátu, tím obnovuje porušenou rovnováhu excitačně inhibiční aktivity v CNS; účinek se projevuje asi po 3 týdnech léčby, přípravek – Exiba tbl, gtt

Pozn.: podávání prekurzorů cholinu je málo účinné – lecithin (fosfatydylcholin) – musí se podávat ve vysokých dávkách - až 20g denně, protože špatně prochází hematoencefalickou bariérou.

1.10. ANTIOBEZITIKA, ANOREKTIKA Terapie obezity se nemůže omezit pouze na farmakoterapii. Současně musí dojít ke změně stravovacích návyků a zvýšení kalorického výdeje zvýšením pohybové aktivity. Farmakoterapie je určena pro pacienty s BMI ≥ 30 nebo kteří mají při BMI ≥ závažné komplikace obezity či mají obvod pasu větší než 80 cm u žen, 94 cm u mužů (zmnožení viscerálního tuku).A) Převážně v CNS působící látky: jsou to látky, které snižují pocit hladu, potlačují chuť k jídlu, stimulují termogenezi a lipolýzu. Je to vlastnost společná více či méně všem psychostimulanciím (sympatomimetika s účinkem v CNS). Psychostimulancia se v této indikaci nepoužívají - návyk, NÚ. U anorektik je stimulační účinek omezen, je tu jako vedlejší účinek.(tato skupina původně vycházela z anorektických účinků psychostimulancií – derivátů amfetaminu, proto je celá skupina zařazena zde – za psychofarmaky)Fentermin – má sympatomimetický účinek (zvyšuje uvolňování dopaminu a noradrenalinu v hypotalamických neuronech), což vede k potlačení chuti k jídlu. Má řadu kontraindikací obdobně jako psychostimulancia (mimo jiné i věk pod 12 a přes 65 let) a nežádoucích účinků (na CNS, srdeční a cévní systém, návykovost ad.). Užívá se 1x denně ráno 30 min. před snídaní, maximální doba užívání 3 měsíce, pak pauza alespoň stejně dlouhá. Přípravek - Adipex retard cps - je na předpis, pojišťovna nehradí (žádná anorektika). Pozn.: v CNS také působí dvě další látky – rimonabant (antagonista na kanabinoidních receptorech, snižující chuť na sladké a tučné pokrmy) a sibutramin (inhibitor zpětného vychytávání sérotoninu v hypotalamu, vede k rychlejšímu navození pocitu sytosti, přípravky Lindaxa, Meridia, Sibutramin) byly nedávno staženy z trhu pro nežádoucí účinky.

B) Látky působící v periferních tkáníchOrlistat – není anorektikum, ale je to přípravek k léčbě obezity. Jeho účinek spočívá v blokádě lipázy (enzym štěpící tuky) ve střevě, tím se brání vstřebávání tuků, které se tak snižuje asi o 30%. Je potřeba

dodržovat dietu chudou na tuky, jinak se zvyšují NÚ v zažívacím traktu – bolesti břicha, akutní nezadržitelné průjmy. Přípravek – Xenical cps

Jako podpůrné přípravky při léčbě obezity se používají různé potravinové doplňky. Tyto přípravky obsahují:- různé vlákniny, které působí hlavně tím, že nabobtnají a potlačí hlad, podpoří průchod střevem.

Psylium – vláknina indického jitrocele, vláknina z citrusových plodů a ananasu – obsahuje některé enzymy, které pomáhají odbourávat tuků. Některé přípravky obsahují mořské řasy - chaluhu bublinatou.

- přípravky s chitosanem – stavební látka z krunýřů korýšů- váže tuky ve střevě- přípravky s chrómem – potlačuje chuť na sladké- přípravky z různých exotických rostlin včetně žen-šenu- přípravky s lecitinem a karnitinem – hlavně v kombinaci se sportem usnadňují spalování tuků

1.11. ANTIEMETIKA A EMETIKANevolnost, pocit ošklivosti (nauzea) a zvracení (vomitus) jsou dosti časté příznaky. Mohou být projevem celkem bezvýznamné funkční poruchy i vážného organického onemocnění. Prolongované zvracení může být nebezpečné, protože může způsobit dehydrataci a poruchy vnitřního prostředí, zejména u dětí a seniorů. Vždy je nutno pátrat po jeho příčině.Příčiny zvracení: postižení CNS (kinetózy, závratě, Ménièrova choroba, migréna, glaukom, mozkové příhody, nádory, psychogenní zvracení, traumatické postižení), poruchy vnitřního prostředí, organická onemocnění (srdce, ledviny, trávicí ústrojí…), intoxikace, alimentární chyby (podráždění citlivých receptorů ve sliznice hltanu a žaludku), infekční onemocnění, některé léky (morfin, apomorfin, srdeční glykosidy, námelové alkaloidy, cytostatika). Specifický a velmi úporný problém představuje zvracení po aplikaci cytostatik, zvláště některých (nejhorší je cis-platina). Toto úporné zvracení někdy může být i příčinou přerušení protinádorové léčby.Složitá řada pohybů a projevů, které při zvracení nastávají, je řízena centrem pro zvracení v prodloužené míše. Toto centrum je reflexně drážděno nervovými vlákny z trávicího ústrojí při jeho poruchách, ze srdce a dalších orgánů (aferentní vlákna n. vagus), dále sem přichází dráždění z vestibulárního aparátu ve vnitřním uchu (při kinetózách), z chemorecepční spouštěcí zóny (nachází se na povrchu prodloužené míchy), která je drážděna různými farmaky, metabolickými příčinami (acidóza, urémie, těhotenství) a z vyšších center CNS (onemocnění mozku, zrakové a pachové vjemy, psychické příčiny). ANTIEMETIKA jsou léky symptomatické. Je to různorodá skupina látek, které působí na různých místech.A/ H1 – antihistaminika – blokují histaminové H1 receptory, mají také anticholinergní účinky; jejich hlavní NÚ jsou útlum a sucho v ústech. Používají se hlavně při kinetózách, podávají se 1/2 hodiny předem. Dále se používají při závratích (Ménièrova choroba). Moxastin – v kombinaci s kofeinem v přípravku Kinedryl tbl, (volně prodejný).Dimenhydrinát – je obsažen ve žvýkačkách Travel-gum (volně prodejné). Dále je součástí kombinovaného přípravku Arlevert tbl, kde je v kombinaci s cinarizinem.Embramin

Pozn.: Naopak agonisticky na histaminových receptorech působí látka betahistin, která zlepšuje prokrvení vnitřního ucha a používá se také k léčbě Ménièrovy choroby. Přípravky Avertin tbl, Betaserc tbl, Betahistin tbl různých výrobců a další.B/ Neuroleptika – některá neuroleptika mají výrazný antiemetický účinek, používají se při zvracení různého původu. Při vyšším dávkování je možnost výskytu parkinsonického syndromu. Používají se také buď samostatně, nebo v „antiemetických koktejlech" u zvracení po cytostatikách.Thiethylperazin – profylaxe i léčba nauzey a zvracení po mírně emetogenních cytostatikách, po operacích, po úrazech hlavy, při migréně, při selhání ledvin, poruše funkce jater, Ménièrově chorobě,… – přípravek Torecan tbl, inj, suppPromethazin – přípravek Prothazin tblPozn.: antiemetické účinky mají i další neuroleptika, např. haloperidol, prochlorperazin a dalšíC/ Prokinetika – jsou to látky, které urychlují pasáž horní částí trávicí trubice, hlavně žaludkem. Působí centrálním antidopaminovým mechanismem. Nejsou účinné u kinetóz. Používají se při zvracení hlavně gastrointestinálního původu a také při léčbě cytostatiky.Metoclopramid – přípravky, Cerucal tbl, inj, Degan tbl,inj, MCP Hexal tblDomperidon – přípravek Motilium tbl supp D/ Selektivní antagonisté 5-HT3 receptorůJsou to selektivní antagonisté serotoninu na 5-HT3 receptorech, působí periferně i centrálně. Serotonin je 5-hydroxytryptamin, jeho prekurzorem je aminokyselina tryptofan. Tato skupina léků, tzv. setrony, se používá téměř výhradně k potlačení zvracení při léčbě cytostatiky a při radioterapii (zde se jejich účinek posiluje injekčně aplikovaným kortikoidem dexamethazonem), případně k potlačení pooperačního zvracení. Jsou to ekonomicky velmi nákladné přípravky. Ondasetron – přípravky Zofran inj, tbl, sir, supp a velké množství dalších přípravkůGranisetron – přípravky Kytril inj, tbl, Granisetron inj, tbl od různých výrobcůPalonosetron – přípravek Aloxi inj

V současné době se při prevenci zvracení následkem léčby vysoce ektogenními cytostatiky používají také látky ze skupiny antagonistů substance P, kam patří aprepitant, přípravek Emend cps a fosaprepitant přípravek Ivemend inf

Existují však ještě další látky, které mají antiemetické účinky nebo mohou svým působením zabránit zvracení, např.lokální anestetika – ruší dráždivé podněty ze sliznice při stomatologických nebo ORL výkonech. Většinou se používají ve formě spreje nebo roztoku k potírání. Např. xylocain, tetracain. Antiemetické účinky mají i parasympatolytika – působí periferně i centrálně, v současnosti se však jako antiemetika nepoužívají – atropin, skopolamin. Dále jsou to již zmiňované kortikosteroidy - ve vyšších dávkách mají antiemetický účinek. Používají se většinou v antiemetických koktejlech hlavně v onkologii. Kanabinoidy – kouření marihuany během léčby cytostatiky omezuje zvracení, nepoužívá se u nás. Byly připraveny polosyntetické kanabionidy, ale u nás nejsou registrované. Pyridoxin (vitamin B6) – megadávky mají antiemetický účinek.

EMETTKA jsou látky, které vyvolávají zvracení. Terapeuticky se téměř nepoužívají.Apomorfin – derivát morfinu, působí centrálním mechanismem – drážděním chemorecepční zóny, patřítaké mezi antiparkinsonika jako agonista dopaminových receptorů.Emetin – alkaloid z radix ipecacuanhae, dráždivými účinky na žaludeční sliznici vyvolává reflexní zvracení.