viem khop dang thap thieu nien (nx power lite)
TRANSCRIPT
VIEÂM KHÔÙP DAÏNG THAÁP THIEÁU NIEÂN
PGS.TS NGUYEÃN THÒ THANH LAN BOÄ MOÂN NHI - ÑH Y DÖÔÏC TP. HCM
DÒCH TEÃ HOÏC CHUNG CUÛA NHOÙM BEÄNH LYÙ CÔ XÖÔNG
KHÔÙP TREÛ EM
1978 - 1979 Hieäp Hoäi Giaùm Saùt Söùc khoeû Canada (Canada Health Survey): 1,3% treû < 15 tuoåi coù trieäu chöùng cuûa beänh cô xöông khôùp. 1986 Hieäp Hoäi Giaùm Saùt Söùc Khoeû toaøn quoác veà beänh lyù maïn tính ôû Myõ: taàn suaát vieâm khôùp maïn vaø than phieàn veà beänh khôùp 132 / 100.000 daân soá. Tuoåi: moãi beänh khôùp TE khaùc nhau veà tuoåi phaùt beänh. Giôùi: beänh lyù cô xöông khôùp thöôøng gaëp ôû treû gaùi. Chuûng toäc: taát caû chuûng toäc. Gen: lieân quan vôùi moät soá khaùng nguyeân HLA nhaát ñònh.
2. BEÄNH KHÔÙP KHOÂNG DO VIEÂM : Hö
khôùp (thoaùi khôùp); Beänh khôùp sau
chaán thöông; Dò daïng; Khoái u, loaïn
saûn.
3. BEÄNH KHÔÙP TRIEÄU CHÖÙNG :
3.1 Beänh heä thoáng : Lupuùt ñoû; Xô
cöùng bì …
3.2 Beänh chuyeån hoaù
3.3 Beänh maùu : Hemophilia; Schonlein
Henoch…
3.4 Beänh tieâu hoùa : vieâm ÑT chaûy
maùu; beänh Crohn…
3.5 Thaàn kinh : Xô coät beân teo cô; HC
Sudek….
3.6 Caän ung thö : BHC; Hodgkin;
Carcinoid….
3.7 Caùc loaïi khaùc : taâm thaàn; thuoác,
vacxin
4. THAÁP NGOAØI KHÔÙP : vieâm gaân vaø
bao gaân; vieâm daây chaèng vaø bao
khôùp; vieâm loài caàu, ñaàu xöông; vieâm
caân cô, toå chöùc döôùi da …
5. NGUYEÂN NHAÂN CÔ NAÊNG :
5.1 Ñau cô (Fibromyalgia) : thieáu nieân
coù vaán ñeà taâm lyù. Ñau lan toûa, ñau
ôû ñieåm cheøn vaøo gaân cô. XN sinh
hoaù,
X quang bình thöôøng.
5.2 Ñau xöông khôùp do taêng tröôûng :
treû 4 - 8 tuoåi. Ñau ñoät ngoät, ban ñeâm,
lieân quan ñeán maøo xöông chaøy, töø
vaøi phuùt ñeán moät giôø. Giaûm nhanh
töï nhieân / sau khi xoa boùp. Caàn XN sinh
hoùa, X quang ñeå traùnh boû soùt beänh
lyù xöông khôùp / huyeát hoïc.
Heä thoáng
Trieäu chöùng / Than phieàn
Chaån ñoaùn gôïi yù
Da
Ñaàu vaø coå
Ngöïc
Ñoám ôû moùngNoát cuïcTophiNhaäy caûm vôùi aùnh
saùngBan
Ruïng toùcNuoát khoùKhoâ maét / mieängÑau caùch hoài cuûa
haømLoeùt muõi
HoÑau ngöïc
Vieâm khôùp vaåy neánVieâm khôùp daïng thaápGoutLupus ban ñoû heä thoángVieâm maïch maùu; vieâm da cô:
beänh Lyme; vieâm khôùp vaåy neán
SLE; Xô cöùng bìXô cöùng bì; Vieâm ña côHC SjoŠgrenVieâm ñoäng maïch thaùi döôngU haït Wegener; SLE
Vieâm phoåi keûVieâm maøng ngoaøi tim; Vieâm
maøng phoåi; Vieâm suïn söôøn
NHÖÕNG CHI TIEÁT TRONG BEÄNH SÖÛ GIUÙP ÑÒNH HÖÔÙNG VAÁN ÑEÀ
Heä thoáng
Trieäu chöùng / Than phieàn
Chaån ñoaùn gôïi yù
Buïng
Nieäu - sinh duïc
Thaàn kinh
Bieåu hieän khaùc
Ñau buïng
Loeùt quy ñaàuTieát dòch quy ñaàu / aâm
ñaïoTieåu maùu vi theå
Dò caûmSeizureNhöùc ñaàu
SoátMeät moõiYeáu cô
Vieâm maïch maùu maïc treo;Vieâm loeùt daï daøy
Beänh BehÇet; HC ReiterHC ReiterLupus nephritis
HC ñöôøng haàmLupus cerebritisVieâm ñoäng maïch thaùi döông
Vieâm khôùp thieáu nieân heäthoáng; Vieâm khôùp nhieãm
truøng; Vieâm maïch maùu; Vieâm khôùp daïng thaáp; Lupus ban ñoû heä thoáng; vieâm ña cô; Ñau u xô cô (fibromyalgia)
MOÄT SOÁ NGUYEÂN NHAÂN ÑAU KHÔÙP THÖÔØNG GAËP THEO TUOÅI
Tröôùc 3 tuoåi Töø 3 ñeán 7 tuoåi
Töø 7 ñeán 12 tuoåi
Vieâm khôùp nhieãm
truøng
Vieâm bao hoaït dòch
Khôùp haùng thoaùng qua
Vieâm bao hoaït dòch
khôùp haùng thoaùng qua
Vieâm khôùp maïn
thieáu nieân
Vieâm khôùp maïn
thieáu nieân
Vieâm khôùp maïn
thieáu nieân
Vieâm bao hoaït dòch
khôùp haùng thoaùng qua
Vieâm khôùp nhieãm truøng
Thaáp khôùp caáp
Vieâm khôùp viruùt
- Ban daïng thaáp (Schonlein
Henoch)- Beänh khôùp
trieäu chöùng - Vieâm khôùp
viruùt
- Vieâm khôùp viruùt
- Vieâm khôùp nhieãm truøng
- Vieâm khôùp phaûn öùng
- Beänh khôùp trieäu chöùng
VIEÂM KHÔÙP THIEÁU NIEÂN
Nhoùm beänh lyù khôùp maïn khoâng thuaàn nhaát, coù nhieàu bieåu hieän laâm saøng khaùc nhau ôû treû em.
Danh phaùp vaø caùch phaân loaïi beänh coøn nhieàu choã chöa thoáng nhaát.
TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙNTieâu chuaån chaån ñoaùn beänh vieâm
khôùp maïn thieáu nieân (JCA) theo Hieäp hoäi choáng thaáp Aâu Chaâu (EULAR : European League Against Rheumatism): tuoåi khôûi phaùt < 16 tuoåi ; vieâm 1 khôùp; thôøi gian beänh keùo daøi > 3 thaùng. •- Theå ña khôùp: vieâm > 4 khôùp vôùi yeáu toá thaáp (-)• - Theå ít khôùp: vieâm 4 khôùp •- Theå heä thoáng: vieâm khôùp vôùi soát ñaëc tröng• - Vieâm khôùp daïng thaáp thieáu nieân: vieâm > 4 khôùp yeáu toá thaáp (+) - Vieâm khôùp vaåy neán thieáu nieân• - Vieâm coät soáng dính khôùp thieáu nieân
TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN (tt)
Tieâu chuaån chaån ñoaùn vieâm khôùp daïng thaáp thieáu nieân (JRA) theo Hieäp hoäi Thaáp khôùp hoïc Myõ
(ACR: American College of Rheumatology): Vieâm khôùp maïn ôû treû döôùi 16 tuoåi; thôøi gian ñau khôùp keùo daøi > 6 tuaàn Coù 3 theå laâm saøng chính : • - Theå heä thoáng (Beänh Still - Chauffard) - Theå ña khôùp RF (+) vaø RF (-) - Theå ít khôùp tyùp I vaø tyùp II “ Chaån ñoaùn (+) : loaïi tröø beänh lyù veà khôùp khaùc ”
1. Theå heä thoáng: 50% ñôn giaûn; 50% phöùc taïp
2. Theå ít khôùp: giôùi haïn; lan roäng3. Theå ña khôùp vôùi RF (+)4. Theå ña khôùp vôùi RF (-)5. Vieâm khôùp vaåy neán thieáu nieân6. Nhoùm vieâm khôùp coù bieåu hieän vieâm
gaân baùm7. Nhoùm khaùc : @ Khoâng hoäi ñuû tieâu chuaån naøo cuûa JIA @ Hoäi ñuû 1 tieâu chuaån cuûa ≥ 1 theå LS
cuûa JIA
PHAÂN LOAÏI VIEÂM KHÔÙP THIEÁU NIEÂN VOÂ CAÊN
(JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS: JIA)
THEO ILAR: TIEÂU CHUAÅN DURBAN
°Theå laâm saøng thöôøng gaëp cuûa beänh vieâm khôùp maïn thieáu nieân: vieâm bao hoaït dòch khôùp maïn tính, aên moøn suïn khôùp vaø huyû xöông döôùi suïn.
°Taøn pheá: maát chöùc naêng vaän ñoäng, muø maét (vieâm maøng boà ñaøo), ñieác (toån thöông chuoãi xöông con trong tai).
VIEÂM KHÔÙP DAÏNG THAÁP THIEÁU NIEÂN
DÒCH TEÃ HOÏC
1. Tyû leä maéc chung cuûa beänh (Prevalence): Thay ñoåi theo töøng quoác gia. Myõ, tyû leä VKDTTN (JRA) 0,16 – 0,43 %o. Phaùp, tyû leä vieâm khôùp maïn thieáu nieân (JCA) 0,77 – 1 %o. (Vieät Nam chöa coù soá lieäu chính thöùc).2. Tyû leä môùi maéc (Incidence): Khaùc nhau ôû töøng nöôùc, töøng khu vöïc, thay ñoåi theo tuoåi, giôùi, theå laâm saøng. Myõ 0,139 %o; Phaàn lan 0,14 %o; Thuïy Ñieån 0,12 %o; Phaùp taïi Bretagne 0,013 %o vaø Paris 0,019 %o.
NGUYEÂN NHAÂN
Chöa roõ. Giaû thuyeát : nhieãm khuaån; yeáu toá taâm lyù, chaán thöông, dinh döôõng, roái loaïn noäi tieát; roái loaïn heä thoáng mieãn dòch.
Rossen: gen ñaëc tröng cho phöùc hôïp phuø hôïp toå chöùc chính (MHC: Major Histocompatibility Complex) naèm treân NST 6 lieân quan ñeán beänh lyù khôùp.
Nghieân cöùu gaàn ñaây : beänh do nhieàu yeáu toá höôùng khôùp cuøng taùc ñoäng vaøo moät caù theå mang nhöõng yeáu toá di truyeàn nhaát ñònh.
TRIEÄU CHÖÙNG LAÂM SAØNG PLLSÑÑ LS
THEÅ ÑA KHÔÙP
THEÅ ÍT KHÔÙP
THEÅ HEÄ THOÁNG
Tyû leä thöôøng gaëp
30 - 40% 50% 10 - 20%
Soá khôùp vieâm
5 4 Thay ñoåi
Tuoåi khôûi phaùt
Moïi löùa tuoåi(ñænh cao 1 -3tuoåi)
Löùa tuoåi nhoû
(ñænh cao 1 -2tuoåi)
Thôøi kyø treû em (khoâng ñænh cao)
Tyû leä Nöõ / Nam
3 : 1 5 : 1 1 : 1
Bieåu hieän ngoaøi khôùp
Thöôøng nheï
Khoâng coù
Naëng
Vieâm maøng boà ñaøo maïn tính
5% 20% Hieám
@ RF (+)@ ANA (+)
10% (taêng vôùi tuoåi) 40 - 50%
Hieám 75 - 85%
Hieám 10%
Tieân löôïng
Töông ñoái toát nhoùm RF (+) : deø daët
Thöôøng toát (bieán chöùng maét)
Töông ñoái ñeán xaáu
CAÄN LAÂM SAØNG 1.1 Phaûn öùng vieâm & mieãn dòch: - Coâng thöùc maùu; tieåu caàu ñeám; toác ñoä laéng maùu; C-RP. - Ñieän di protein huyeát töông; ANA; RF; ASO.
1.2 Xeùt nghieäm ñaùnh giaù toån thöông xöông:
X quang xöông khôùp quy Sieâu aâm khôùp Choïc dòch khôùp Sinh thieát maøng hoaït dòch Noäi soi khôùp
1.3 XN caàn thieát cho chaån ñoaùn loaïi tröø: Tuøy beänh caûnh laâm saøng : tuûy ñoà; kyõ thuaät hình aûnh khaùc …
220
295
369
275
250232.3
255.1265
377.9
236
265
230 230
240
200
150
200
250
300
350
400
0 4 tuaàn 8 tuaàn 12 tuaàn 16 tuaàn 20 tuaàn 24 tuaàn 28 tuaàn
ASO trung bình ôû nhoùm TKC
ASO trung bình trong nhoùm VKDTTN treân 5 tuoåi
ASO trung bình ôû nhoùm VKDTTN döôùi 5 tuoåi
Nhận xét: ASO giảm nhanh sau 4 tuần ở cả 2 nhóm bệnh khớp. VKDTTN: ASO thường (+) kéo dài trong nhiều tháng, không tương ứng với phản ứng viêm cấp trên LS/CLS
DiỄN TiẾN ASO TRONG BỆNH TKC VÀ VKDTTN
CHAÅN ÑOAÙN
Chaån ñoaùn xaùc ñònh beänh VKDTTN döïa treân cô sôû loaïi tröø caùc beänh lyù khôùp khaùc ôû treû em :@ Nhieãm truøng (virus, vi truøng)@ Haäu nhieãm truøng (HC Reiter, thaáp khôùp caáp…)@ Loaïn saûn maùu (baïch huyeát caáp, heùmophilie…)@ Neoplasm@ Khoâng vieâm (ñau chi laønh tính, coøi xöông…)@ Beänh moâ lieân keát (Lupus ñoû, Kawasaki, Behet…)@ Vieâm khôùp thöù phaùt sau vieâm ruoät, beänh vaåy neán…@ Beänh khaùc : gamma globulin maùu, sarcoidosis…
ÑIEÀU TRÒ
Nguyeân taéc ñieàu trò: Ñieàu trò phuø hôïp vôùi cô cheá beänh sinh Baûo toàn chöùc naêng khôùp & ñieàu trò TC ngoaøi khôùp Taâm lyù trò lieäu Phoái hôïp nhieàu chuyeân ngaønh: khôùp nhi, chænh hình nhi, phuïc hoài chöùc naêng, maét, tai muõi hoïng, dinh döôõng hoïc ñöôøng, xaõ hoäi… Choïn löïa thuoác ñieàu trò: + Möùc ñoä naëng cuûa hoaït tính beänh (HTB) + Möùc ñoä taêng ñaùp öùng mieãn dòch + Möùc ñoä toån thöông xöông
MD di truyeàn: cuïm gen lieân quan ñeán ñaùp öùng MD (Ir: Immune response), gen HLA : + MCH I: trình dieän KN noäi baøo cho CD8 + MCH II: trình dieän KN ngoaïi baøo cho CD4 Theå LS / JIA lieân quan vôùi MCH (I,II): tuyø yeáu toá khôûi phaùt beänh.
Nhieàu loaïi ñaùp öùng MD dieãn ra khaùc nhau tuøy theå LS; giai ñoaïn tieán trieån cuûa phaûn öùng vieâm. Ñaùp öùng mieãn dòch khaùc nhau giöõa caùc caù theå vaø giöõa caùc theå laâm saøng cuûa beänh VKDTTN.
CÔ CHEÁ BEÄNH SINH CUÛA BEÄNH VKDTTN
• Chuoãi caùc yeáu toá ñoâng
maùu bò hoïat hoùa do söï phaân chia cuûa yeáu toá XI
• Prekallikrein kallikrein saûn xuaát Bradykinin (taêng tính thaám maïch maùu + ñau)
• Kallikrein phaân caét C5 thaám ra töø doøng maùu döôùi taùc ñoäng cuûa Bradykinin Hoïat hoùa doøng thaùc boå theå theo ñöôøng taét.
Chaán thöông
Chaán thöông khôùp laøm phoùng thích collagen vaø gaây toån thöông caùc maïch maùu, hoïat hoùa yeáu toá Hageman (HF).
HF
Vai troø cuûa ñaùp öùng MD baåm sinh (innate immune system)
trong beänh vieâm khôùp thieáu nieân voâ caênÑaùp öùng vieâm
caáp: Neutrophils; monocytes;
MAST CELLS: IL-1; IL-12; IL-6;
IL8; TNF
ÑIEÀU TRÒ ÑAÙP ÖÙNG VIEÂM CAÁP
KHAÙNG VIEÂM KHOÂNG CORTICOID (NSAIDs) :
- Aspirine: 75 – 100mg /kg / ngaøy, chia 4 laàn - Naproxen: 15 – 20 mg /kg / ngaøy, chia 2 laàn - Ibuprofen: 35 mg / kg / ngaøy, chia 3 – 4 laàn - Tolmetin: 25 mg / kg / ngaøy, chia 4 laàn CORTICOID : Prednisone ; Methyl prednisolone
Thuoác ñieàu trò trieäu chöùng:
Kích thích
Phospholipid maøng
Arachidonic acid
Lipoxins
Leukotrienes COX 1 COX 2
Gaây co maïch Hoïat hoùa BCÑNTT, BC ñôn nhaân
Baûo veä daï daøy
Gaây vieâm
Dual 5-LOX/COX inhibitor(ñang nghieân cöùu)
NSAIDs (Aspirin)
COX 2Selective inhibitor
Methylprednisolone Prednisone
Phospholipase A2
(+)
(-)
Lipocortin
(+)
SoátThieáu maùuÑaùp öùng vieâm caápTaêng tieåu caàu
IL-6 IGF- 1 IGFBP- 3
Giaûm phaùt trieån theå chaát
Suy yeáu chöùc naêngteá baøo gieát (NK)
Hoäi chöùng thöïc baøoteá baøo maùu (HLH)
Kích thích taêngtröôûng teá baøo B
Taêng gamma-globulin/maùuLaùch lôùnHaïch lôùn
Beänh lyù khôùpThoaùi hoùa tinh boät
Humanized anti-IL6receptorantibody(MRA)
High doseCORTICOSREROID CYCLOSPORIN
(-)
IL6 THEÅ HEÄ THOÁNG(SoJIA = IL- 6 mediated disease)
(-)
Vai troø cuûa ñaùp öùng MD thích nghi (adaptive immune system)
trong beänh vieâm khôùp thieáu nieân voâ caên:
ÑAÙP ÖÙNG VIEÂM MAÏN(LT; LB; HLA;
IL2; IL4; INF…)
SoátMeât moûiChaùn aên
TNF Hoïat hoùa ñaïi thöïc baøo
Taêng trình dieän KN beà maëtTaêng hieän töôïng thöïc baøoTieâu xöông
Bieåu hieän caùc phaân töû keátdính noäi maïc
Taêng vaän chuyeån caùc teá baøo vaøo khoaûng khôùp
IL- 6IL- 1IL- 12Chemokineleukotrienes
Thieáu maùuHoïat hoùa tb TTaêng vaän chuyeån caùc tbHoïat hoùa tb cuûa chaát ñeäm
Öùc cheá chöùc naêngcuûa tb T
Öùc cheá mieãn dòch
Anti-TNF
SZP
MTX(-)
(-)
(-)
Lymphoma NT:taùc nhaân noäi baøo
Adverseevents
(+)(-)
Bình thöôøng hoùa chöcù naêng tbTvaø heä MD
TNF chi phoái ñaùp öùng MD: THEÅ ÍT KHÔÙP VAØ ÑA KHÔÙP
THUOÁC THAY ÑOÅI DIEÃN TIEÁN BEÄNH (DISEASE MODIFYING ANTIRHEUMATIC DRUGS, DMARDs) : + Sulfasalazine (SZP) + Methotrexate (MTX)
THUOÁC ÖÙC CHEÁ MIEÃN DÒCH : + Cyclosporine A, Azathioprine, Cyclophosphamide… + Lieäu phaùp MD : gamma globulin, interferon, anti TNF…
ÑIEÀU TRÒ ÑAÙP ÖÙNG VIEÂM MAÏN
Thuoác ñieàu trò cô baûn:
Ít khôùp Ña khôùp
Heä thoáng
LÖU ÑOÀ TOÙM TAÉT ÑIEÀU TRÒ BEÄNH VKDTTN
NSAIDs NSAIDs Prednisone Prednisone Methylprednisolone IV
Chích Corticoid vaøo
khôùp(Hydroxychloroquine) (Hydroxychloroquine) Sulfasalazine Sulfasalazine, Methotrexate
Chích Corticoid vaøo khôùp
Globulin MD (TTM)(IM muoái vaøng)
CyclosporineAzathioprine
Cyclophosphamide
Chích Corticoid vaøo
khôùp
Methotrexate
(IM muoái vaøng)
Cyclosporine
Globulin MD
(IM muoái vaøng)
MTX
Azathioprine
Cyclophosphamid
Phoái hôïp / Thay theá
LeflunomidePhoái hôïp / Thay theá
LeflunomideCaân nhaéc ñieàu trò sinh hoïc
Gheùp teá baøo maàm (Autologous stem cell transplantation)
THEO DOÕI & TAÙI KHAÙM
Beänh nhi VKDTTN caàn ñöôïc taùi khaùm ñònh kyø taïi khoa khôùp nhi ñeå ñieàu chænh trò lieäu theo möùc ñoä tieán trieån cuûa beänh vaø kòp thôøi phaùt hieän caùc taùc duïng phuï cuûa thuoác.
Neáu taäp huaán cho tuyeán döôùi toát, treû VKDTTN coù theå theo doõi taïi ñòa phöông.
P. UYEÂN 3Y
JRA
ROÁI LOAÏN TAÊNG TRÖÛÔNG XÖÔNG
CHAÂN TRAÙI
M.THIEÄN 9Y
(JRA)
TRÖÙÔC ÑIEÀU TRÒ
PHAÛI TRA
ÙI
M.THIEÄN 9Y (JRA)
TRÖÙÔÙC ÑIEÀU TRÒ MTX
SAU ÑIEÀU TRÒ
MTX 1 NAÊM
PHAÛI PHAÛI
Nhận xét : - Tổn thương chiếm 22,1%, TCLS kín đáo - Không có yếu tố nguy cơ để dự đoán - Cần tầm soát hệ thống, hạn chế tàn phế do điếc
TỔN THƯƠNG VIÊM CỦA CHUỖI XƯƠNG CON
TRONG TAI GiỮA Ở BỆNH VKDTTN