KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Ramūnas Mickevičius

VARIKOCELĖS GYDYMAS ANTEGRADINE SKROTALINE

SKLEROTERAPIJA IR JOS REZULTATŲ PALYGINIMAS SU KITAIS

GYDYMO METODAIS IR OPERACIJOMIS

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)

Kaunas, 2005

2

Disertacija rengta 2000-2005 metais Kauno medicinos universitete. Disertacija ginama eksternu. Mokslinis konsultantas:

Dr. Almantas Maleckas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina (07B)

3

TURINYS

Sutrumpinimai.............................................................................................................................5

1. Įvadas...................................................................................................................................6

1.1. Darbo tikslas ir darbo uždaviniai...................................................................................6

1.2. Darbo naujumas ir originalumas....................................................................................7

1.3. Darbo praktinė reikšmė..................................................................................................7

2. Literatūros apžvalga...........................................................................................................8

2.1. Varikocelės epidemiologija...........................................................................................8

2.2. Varikocelė ir vaisingumas.............................................................................................8

2.3. Varikocelės etiologija....................................................................................................8

2.4. Patologinė varikocelės fiziologija................................................................................10

2.4.1. Varikocelė ir hipertermija.................................................................................10

2.4.2. Varikocelė ir sėklidės kraujotaka......................................................................10

2.4.3. Varikocelė ir veninis spaudimas.......................................................................11

2.4.4. Varikocelė ir inksto/antinksčio refliuksas.........................................................11

2.4.5. Varikocelė ir hormonų disfunkcija...................................................................11

2.5. Varikocelės diagnostika...............................................................................................12

2.6. Indikacijos atlikti operaciją..........................................................................................13

2.7. Varikocelės gydymas...................................................................................................14

2.7.1. Retrogradinė skleroterapija ir embolizacija......................................................15

2.7.2. Antegradinė skrotalinė skleroterapija...............................................................15

2.7.3. Laparoskopinė varikocelektomija.....................................................................16

2.7.4. Veninė-veninė anastomozė...............................................................................16

2.7.5. Atviros operacijos.............................................................................................17

2.7.6. Mikrochirurginės operacijos.............................................................................17

2.8. Gydymo rezultatai.......................................................................................................18

3. Pacientai ir tyrimo metodika...........................................................................................25

3.1. Retrospektyvusis tyrimas.............................................................................................25

3.1.1. Retrogradinė skleroterapija………………………………....………………...25

3.1.2. Antegradinė skrotalinė skleroterapija………………………..……………….26

3.1.3. Laparoskopinė varikocelektomija…………..……….…….....................…….26

3.1.4. Veninė-veninė anastomozė………….…………………..……...................….26

3.2. Perspektyvusis tyrimas................................................................................................29

4. Rezultatai...........................................................................................................................32

4

4.1 Retrospektyvusis tyrimas..............................................................................................32

4.2 Perspektyvusis tyrimas..................................................................................................35

5. Darbo rezultatų aptarimas...............................................................................................42

6. Išvados................................................................................................................................51

7. Praktinės rekomendacijos................................................................................................52

Literatūros sąrašas.................................................................................................................53

Disertacijos tema spausdintų darbų sąrašas........................................................................66

5

SUTRUMPINIMAI

ASS antegradinė skrotalinė skleroterapija

FSH folikulą stimuliuojantis hormonas

GnRH gonadotropiną atpalaiduojantis hormonas

HCG žmogaus chorioninis gonadotropinas

LH liuteinizuojantis hormonas

LV laparoskopinė varikocelektomija

nesk. neskaičiuota

RS retrogradinė skleroterapija

SD standartinė deviacija (nuokrypis)

sn skirtumas nereikšmingas

VVA veninė-veninė anastomozė

Δ dydžių skirtumas (delta)

6

1. ĮVADAS Varikocelė yra sėklinio virželio venų išsiplėtimas, kuris gali sukelti vyrų

nevaisingumą. Ši liga gydoma įvairiais intervenciniais ir chirurginiais būdais. Klasikiniu

varikocelės gydymo būdu laikomos atviros operacijos pagal Palomo ir Ivanisevič. Tačiau per

pastaruosius du dešimtmečius atvirų operacijų atliekama vis mažiau dėl žaizdų infekcijų,

kurių pasitaiko 5,8 proc. [1], bei nemažo, apie 16 proc., ligos atkryčių skaičiaus [2,3,4].

Stengiamasi ieškoti paprastesnių, minimaliai invazinių varikocelės gydymo būdų.

Retrogradinė sėklinio virželio venų skleroterapija (RS) ar embolizacija yra lengvesnė

procedūra, pacientai trumpiau guli stacionare. Tačiau šių intervencijų techniškai nepavyksta

atlikti 15-30 proc. atvejų [5,6,7,8], o ligos atkryčių dažnumas yra 10-15 proc. [9,10].

Atsiradus mikrochirurginei technikai, sėklinio virželio venos perrišamos naudojant

mikroskopą, siekiant sumažinti komplikacijas ir ligos atkryčius, o veninės-veninės jungtys

(VVA) daromos, kad pagerėtų veninio kraujo nutekėjimas iš sėklidės bei jos kraujotaka. Po

šių mikrochirurginių operacijų ligos atkryčių dažnis atitinkamai mažesnis 3,1 proc. [11,12] ir

1-2 proc. [13,14], tačiau reikalinga brangi didinamoji technika ir darbo patirtis su ja.

Laparoskopinis gydymo būdas (LV) taip pat atrado savo vietą gydant varikocelę. Pasitaiko

specifinių šio tipo operacijų komplikacijų, kurios susijusios su dujų pripūtimu ir slėgio

padidėjimu pilvo ertmėje [15,16,17]; būna ir sudėtingų pilvaplėvės ertmės komplikacijų

[16,18], didelė instrumentų kaina. Antegradinė skrotalinė skleroterapija (ASS) pasirodė esanti

techniškai paprasčiausia, tačiau ligos atkryčio dažnis yra 5-13 proc. [19,20,21,22].

Nors yra daug varikocelės gydymo būdų, nėra vieningos nuomonės, kuris iš jų

geriausias, plačių palyginamųjų gydymo įvertinimo tyrimų nėra daug.

Kauno medicinos universiteto urologijos klinikoje atliktas mokslinis tiriamasis darbas,

kurio metu išanalizuoti, palyginti ir apibendrinti keturių varikocelės gydymo būdų rezultatai,

bei perspektyviai išsamiai išanalizuoti ir įvertinti mažiausiai invazinio varikocelės gydymo

būdo – antegradinės skrotalinės skleroterapijos - rezultatai.

1.1. Darbo tikslas ir darbo uždaviniai

Darbo tikslas – nustatyti antegradinės skrotalinės skleroterapijos, kaip

varikocelės gydymo metodo, efektyvumą, lyginant šį metodą su kitais intervenciniais gydymo

metodais ir operacijomis; šio tyrinėjimo pagrindu pagrįsti antegradinės skrotalinės

skleroterapijos taikymo tikslingumą.

7

Darbo uždaviniai

1. Palyginti ankstyvuosius gydymo rezultatus po antegradinės skrotalinės

skleroterapijos, retrogradinės skleroterapijos, laparoskopinės

varikocelektomijos ir veninės-veninės anastomozės.

2. Palyginti ligos atkryčių dažnumą po antegradinės skrotalinės skleroterapijos,

retrogradinės skleroterapijos, laparoskopinės varikocelektomijos ir veninės-

veninės anastomozės.

3. Palyginti pacientų, sirgusių varikocele, spermatozoidų kiekį viename mililitre

ir sėklidžių dydį po antegradinės skrotalinės skleroterapijos, retrogradinės

skleroterapijos, laparoskopinės varikocelektomijos ir veninės-veninės

anastomozės.

4. Nustatyti rizikos veiksnius didinančius ligos atkryčio tikimybę po antegradinės

skrotalinės skleroterapijos.

1.2. Darbo naujumas ir originalumas

Medicininėje literatūroje darbų, kur lyginta antegradinė skrotalinė skleroterapija,

retrogradinė skleroterapija, laparoskopinė varikocelektomija ir veninė-veninė anastomozė,

nedaug. Šie būdai palyginti naudojant retrospektyviąją analizę.

Pastaruoju metu literatūroje daug diskutuojama apie antegradinę skrotalinę

skleroterapiją. Ji aprašoma kaip paprasčiausias bei pigiausias varikocelės gydymo būdas. Mes

pirmą kartą perspektyviai įvertinome antegradinės skrotalinės skleroterapijos įtaką sėklinio

virželio venų spindžiui, sėklidžių tūriui ir spermos kiekybiniams bei kokybiniams

parametrams. Tyrimo metu gautus rezultatus palyginome su rezultatais, pateiktais literatūroje.

1.3. Darbo praktinė reikšmė

Atlikę retrospektyviąją šio tyrimo dalį, nustatėme, kad iš keturių mūsų atliktų

operacijų antegradinė skrotalinė skleroterapija yra paprasčiausias gydymo būdas.

Perspektyviai įvertinome mažiausiai invazinio varikocelės gydymo būdo (antegradinės

skrotalinės skleroterapijos) efektyvumą, komplikacijų ir ligos atkryčio dažnį.

Nustatėme naują prognostinį veiksnį, kuris didina varikocelės pasikartojimo tikimybę

po antegradinės skrotalinės skleroterapijos. Juo remdamiesi galime informuoti pacientą apie

ligos atkryčio riziką arba siūlyti kitus sudėtingesnius gydymo metodus, kurie pasižymi

mažesniu pasikartojimo dažniu.

8

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Varikocelės epidemiologija

Daugumos tyrinėtojų duomenimis, varikocelė nustatoma 15-20 proc. visos vyrų

populiacijos, įskaitant paauglius ir suaugusiuosius [23,24,25,26,27,28,29]. Liga gali būti

vienpusė, dažniausiai kairiosios pusės, ir abipusė. Kliniškai izoliuotas kairiosios pusės

varikocelės pasireiškimas yra būdingesnis (apie 60-90 proc.) nei abipusės, o izoliuota

dešiniosios pusės varikocelė nebūdinga ir paprastai nustatoma dėl navikinio proceso [30].

Abipusės varikocelės dažnumas pateikiamas nuo 10 iki 80 proc. atvejų [31,32,33,34]. Tai

priklauso nuo diagnostikos metodo [34].

Dažniausiai varikocelė diagnozuojama vyriškosios lyties 11-19 m. amžiaus

individams [31]. E. Akbay su bendraautoriais [35] teigia, kad tokiame amžiuje dažniausiai

diagnozuojama I laipsnio varikocelė, o II ir III laipsnio varikocelė būna apie 35 proc. atvejų.

2.2. Varikocelė ir vaisingumas

Varikocelė nuo seno buvo žinoma kaip vaisingumą bloginanti liga. Šį ryšį žinojo jau

Celsijus (Celsus). Jis pastebėjo sėklidės hipotrofiją vyrams, sergantiems varikocele [36].

Nevaisingumu vadinama būsena, kai, nesisaugant nėštumo, moteris nepastoja ne mažiau nei

12 mėnesių. Pirminis vyrų nevaisingumas yra tada, kai vyras niekada nėra apvaisinęs moters.

Antrinis vyrų nevaisingumas yra tada, kai vyras yra apvaisinęs moterį, nesvarbu, ar šiuo metu

jis yra jos partneris ir nesvarbu, kokia nėštumo baigtis [37]. Nuo 35 iki 40 proc. vyrų, kurių

nevaisingumas yra pirminis [13,23,25,29,38,39], ir nuo 45 iki 81 proc. vyrų, kurių

nevaisingumas yra antrinis, serga varikocele [25,39,40]. M.A. Witt ir L.I. Lipshultz [41]

pastebėjo, kad varikocelė nustatoma daug dažniau vyrams, kurių nevaisingumas antrinis nei

tiems, kurių nevaisingumas pirminis, ir pabrėžė, kad kai kuriems vyrams varikocelė yra

progresuojanti liga.

2.3. Varikocelės etiologija

Varikocelės etiologija nėra visiškai aiški. Ji gali būti dėl sudėtingos veninės sistemos,

venų vožtuvų defektų ar nepakankamumo. Yra priimtos trys pagrindinės varikocelės

etiologinės priežastys [42]:

I. Anatominiai kairiosios ir dešiniosios sėklidės venų skirtumai. Veninis kraujas iš

sėklidės susirenka į sėklinio virželio venas. Nuo vidinio kirkšnies kanalo žiedo veninis

kraujas teka viena ar keliomis sėklinėmis venomis (v. spermatica). Toliau jis įteka į

9

kairiąją inksto veną (v.renalis sin.) stačiu kampu ir dar 8-10 cm. ar daugiau teka ja

ilgiau iki apatinės tuščiosios venos (v.cava inferior) nei kraujas iš dešiniosios sėklinės

venos [44]. Dešinioji sėklinė vena į apatinę tuščiąją veną (v.cava inferior) įteka

smailiu kampu, kiek žemiau dešiniosios inksto venos (v.renalis dex.), tai sumažina

veninio sąstovio galimybę dešiniojoje sėklinėje venoje. P. Riedl [44] nuomone,

dešiniosios sėklinės venos įtekėjimas į apatinę tuščiąją veną tiesiogiai nulemia veninio

kraujo „išsiurbimą”, tuo tarpu taip nėra kairiojoje pusėje. Embriogenezės laikotarpiu

formuojantis pirminei veninei sistemai, ji būna porinė, abipusė ir simetriška.

Pradedant formuotis antrinei veninei sistemai, įvyksta kairiosios pusės veninės

sistemos involiucija ir redukcija. Veninė sistema tampa nesimetriška. Išlieka

nesumažėjusi ir nepakitusi dešiniosios žmogaus kūno pusės veninė kraujotaka ir

sumažėjusi kairiosios žmogaus kūno pusės veninės sistemos kraujotaka. Veninės

sistemos vystymasis embriogenezėje galbūt ir paaiškina kairiosios pusės varikocelės

vyravimą [45].

Kolateralinė sėklidės venos kraujotaka su aplinkiniais audiniais, pasitaikanti 17-20

proc. atvejų, taip pat turi įtakos varikocelės susidarymui [45,46,47].

II. Normalių venų vožtuvų trūkumas ar jų nepakankamumas. G. Sigmund su

bendraautoriais [47] padarė venografiją 717 pacientų, sergančių varikocele, ir nustatė,

kad sėklidės venos vožtuvų nepakankamumas buvo 94 proc. atvejų. H.U. Braedel su

bendraautoriais [45] ištyrė 659 kairiosios pusės varikocele sergančius pacientus, jiems

padarydami retrogradinę inksto arba sėklidės venos venografiją. Keturiems šimtams

aštuoniasdešimt keturiems pacientams (73,8 proc.) nustatytas sėklidės venos vožtuvų

nepakankamumas. Tyrėjai padarė išvadą, kad tokių venų defektų gali atsirasti dėl

embriogenezės pažeidimų vystantis antrinei veninei sistemai ir nulemti varikocelės

atsiradimą.

III. Dalinė sėklinės venos obstrukcija. Veninio kraujo nutekėjimas iš kairiosios

sėklidės gali pablogėti, kai kairiojo inksto vena būna spaudžiama tarp aortos ir

viršutinės pasaito arterijos. Šis “riešutų traiškiklio” (angl. nutcracker) fenomenas gali

pasireikšti 10,7-48,8 proc. atvejų [48,49]. M. Graif su bendraautoriais [50], tirdami

pacientus ultragarsiniu dopleriu, nustatė, kad šis fenomenas pablogina kairiosios pusės

inksto-sėklidės veninio kraujo tėkmę.

B.L. Coolsaet [51] venografinių tyrimų metu pastebėjo, kad pacientams,

sergantiems varikocele, būna susiaurėjusi kairioji bendroji klubinė vena. Šį reiškinį jis

pavadino apatiniu “riešutų traiškiklio” fenomenu. H.U. Braedel su bendraautoriais

[45] ištyrę 659 varikocele sergančius pacientus, trims iš jų pastebėjo šį fenomeną. Jie

10

teigia, kad kairioji bendroji klubinė vena yra spaudžiama tarp dubens kaulo ir

kairiosios klubinės arterijos ir gali sukelti varikocelę.

Pirmoji teorija pagrindžia kairiosios varikocelės pusės vyravimą. Antroji ir trečioji

teorijos papildo viena kitą ir nurodo varikocelės atsiradimo galimybę.

2.4. Patologinė varikocelės fiziologija

Patofiziologiniai varikocelės veiksniai daro įtaką spermos parametrams,

sėklidžių tūriui, nėštumo dažnumui.

2.4.1. Varikocelė ir hipertermija

Padidėjusi sėklidės temperatūra siejama su pablogėjusiais spermos parametrais.

Kapšelio temperatūra yra žemesnė nei kūno temperatūra, ir tai yra būtina sąlyga normaliai

sėklidžių veiklai. Žemesnė kapšelio temperatūra fiziologiškai palaikoma „šilumos apsikeitimo

sistemos“, apie kurią pirmą kartą paskelbė E.V. Dahl ir J.F. Herrick 1959 m. [52]. Nuo to

laiko nepasikeitė nuomonė, kad įtekantį arterinį kraują į sėklidės šerdinę dalį atvėsina sėkliniu

virželiu ištekantis veninis kraujas. Todėl sėklinio virželio varikozė gali sumažinti šios

„šaldymo sistemos“ efektyvumą.

Matuojant kapšelio temperatūrą pacientams, kurie serga antro ir trečio laipsnio

varikocele, nustatytas smarkus abiejų kapšelio pusių temperatūros padidėjimas, palyginant su

kontroline grupe, tiek tiriamiesiems stovint, tiek ir gulint [53,54]. Tiriamiesiems, kurių

kapšelio temperatūra nebuvo mežesnė už kūno temperatūrą nors 1,4°C, kairiosios sėklidės

tūris reikšmingai buvo mažesnis nei dešiniosios. Po sėkmingos varikocelės operacijos

reikšmingai sumažėjo kairiosios sėklidės temperatūra ir padidėjo kairioji sėklidė [55,56].

Manoma, kad temperatūra tiesiogiai pažeidžia ląstelės branduolio RNR

sujungiančiuosius baltymus ir sėklinių kanalėlių ir/ar Leydigo ląstelių DNR [57,58]. Tačiau

aukšta temperatūra, atrodo, nepažeidžia Leydigo ir Sertoli ląstelių funkcijos, bent trumpu

laikotarpiu, tiriant LH ir FSH ir testosterono gamybą žmogaus sėklidėje in vitro [59].

2.4.2. Varikocelė ir sėklidės kraujotaka

Sėklidės kraujotakos vaidmuo varikocelės patofiziologijoje yra artimas hipertermijos

teorijoms.

Tyrimai su gyvūnais rodo, kad sėklidės kraujotakos padidėjimas ir sumažėjimas

susijęs su varikocele. Dirbtinai sukėlus varikocelę suaugusiems šunims ir žiurkių patinėliams,

padidėjo sėklidės veninio kraujo sąstovis ir temperatūra [60], o, panaikinus varikocelę,

sėklidės kraujotaka ir temperatūra sugrįžo iki kontrolinės grupės sėklidės kraujotakos lygio po

trumpo [61] ir ilgo [62] laikotarpio. Keletas tyrėjų nurodė, kad abiejų sėklidžių veninio kraujo

11

sąstovis padidėja esant vienpusei varikocelei [61,63,64,65,]. Šio reiškinio etiologija išlieka

neaiški [43].

Nors sėklidės kraujotakos pasikeitimo ryšys su varikocele nėra iki galo aiškus, tačiau

svarbu suvokti, kad sėklidės kraujotaka daugiau siejasi su padidėjusia sėklidės temperatūra

[43].

2.4.3. Varikocelė ir veninis spaudimas

Apie veninio spaudimo pasikeitimą, nulemtą varikocelės, diskutuojama nuo to laiko,

kai pradėta nagrinėti varikocelės patogenezė.

Kapiliarinis spaudimas sėklidėse yra labai žemas, o jo reguliacija vyksta arteriolių

pusėje. Spaudimas kapiliaruose labai priklauso nuo veninio spaudimo. Tai įrodyta matuojant

intravaskulinį spaudimą smulkiose žiurkėnų kraujagyslėse [66]. Padidėjęs veninis spaudimas

gali pakenkti sėklidės aprūpinimui arteriniu krauju dėl vazokonstrikcijos ir sutrikdyti sėklidės

homeostazę [66,67]. Veninis spaudimas žmonėms buvo matuotas tiesiogiai įstačius spaudimą

matuojančią adatą į pampiniforminio rezginio veną, varikocelės pažeistos sėklidės pusėje

[68]. Veninis spaudimas tiriamiesiems, sergantiems varikocele buvo didesnis ramybės metu,

vidutiniškai 19,7 mmHg, o Valsalvos mėginio metu - 22mmHg, palyginanti su kontroline

grupe. Tačiau 18 iš 32 varikocele sergančiųjų sperma buvo normali. Todėl tiesioginis ryšys

tarp padidėjusio veninio spaudimo, varikocelės ir pablogėjusios spermos išlieka neaiškus.

2.4.4. Varikocelė ir inksto/antinksčio refliuksas

Pacientams, sergantiems varikocele, veninis refliuksas būna iki 74 proc. atvejų

[45,69,70]. J. Macleod [71] iškėlė hipotezę, kad varikocele sergantiems vyrams dėl veninio

refliukso metaboliniai produktai iš inkstų ir/ar antinksčių (katecholaminai) patenka

didesnėmis koncentracijomis į sėklidės veną ir gali sukelti lėtinę sėklidės kraujagyslių

vazokonstrikciją bei slopinti sėklidžių funkciją. Tačiau šios hipotezės nepavyko įrodyti

dirbtinai sukėlus varikocelę ar pašalinus kairįjį antinkstį gyvūnams [72,73]. Katecholaminų

koncentracija varikocele sergančių vyrų veniniame kraujyje, paimtame iš sėklidės venos

operacijos metu, buvo tris kartus didesnė nei periferiniame jų kraujyje. Tuo tarpu kontrolinėje

vyrų grupėje ši koncentracija buvo tik 1,5 karto didesnė nei periferiniame kraujyje [74].

2.4.5. Varikocelė ir hormonų disfunkcija

Sumažėjusi testosterono koncentracija kraujo serume varikocele sergantiems vyrams

leido iškelti hipotezę, kad sergant varikocele sutrinka Leydigo ląstelių funkcija. Pasaulinės

sveikatos organizacijos multicentrinis tyrimas (1992 m.) parodė, kad vyresnių nei 30 metų

vyrų, sergančių varikocele, serume testosterono koncentracija reikšmingai buvo mažesnė nei

12

jaunesnių vyrų, taip pat sergančių varikocele. Tokio pat amžiaus vyrams, kurie nesirgo

varikocele, serume testosterono koncentracija nesikeitė. Galima teigti, kad varikocelė žalingai

veikia Leydigo ląstelių funkciją, ir tai priklauso nuo laiko.

Nors, daugelio tyrėjų duomenimis, testosterono koncentracija varikocele sergantiems

pacientams sumažėja reikšmingai, ji išlieka normali. Tai gali būti dėl Leydigo ląstelių

kompensacinio išvešėjimo, sumažėjus testosterono gamybai [75,76].

Kiti tyrėjai reikšmingo FSH, LH, testosterono ir estradiolio koncentracijų skirtumo

tiek periferiniame, tiek ir sėklidės veniniame kraujyje varikocele sergantiems ir nesergantiems

vyrams nenustatė [77,78]. Prieštaringa nuomonė yra ir dėl hormonų disfunkcijos grįžtamumo.

Vieni autoriai teigia, kad po varikocelektomijos testosterono koncentracija reikšmingai

nepakinta [79,80], kiti - kad periferinio testosterono koncentracija po operacijos padidėja

reikšmingai, ypač tiems, kurių testosterono kiekis prieš operaciją buvo mažiausias [76,81].

Paminėtinos dar kelios patofiziologinės teorijos. Viena iš jų yra autoimuninė.

Sėklidėje, Sertoli ląstelių lygiu, egzistuoja kraujo ir sėklidės barjeras bei baltymai, nuo kurių

priklauso sėklidės imunoreguliacija. Jie užtikrina imunologinę apsaugą nuo spermatozoidų

antigenų ir slopina limfocitų proliferaciją [82]. Tikima, kad dėl šio kraujo ir sėklidės barjero

suardymo gali gamintis antikūnai spermatozoidams. Varikocelė yra viena iš sėklidės ligų,

galinti pažeisti šį barjerą [83].

Kita įdomi teorija teigia, kad varikocelė gali turėti įtakos spermatozoidų galvutei

(vadinamajai akrosominei reakcijai) ir todėl turėti neigiamą įtaką apvaisinimui. Tikima, kad

atsirandantis defektas daugiau veikia spermatozoido funkciją nei daro įtaką morfologijai ir

kiekybei, taip pat manoma, kad pažeidžiama akrosominė reakcija jungiantis spermatozoidui

prie zona pellucida [84,85].

Oksidaciniai procesai svarbūs visoms ląstelėms. Spermatozoidai, kaip ir daugelis

ląstelių, besivystančių aerobinėmis sąlygomis, turi savybę generuoti oksidacinius procesus

[86,87]. Normalių sveikų vyrų sperma turi natūralius oksidacinių procesų slopintojus, arba

antioksidatorius, kurie neutralizuoja pernelyg aktyvius oksidacinius procesus. Tačiau

patologinėmis sąlygomis oksidaciniai procesai viršija antioksidacinius [88,89] ir tai nulemia

lipidų, esančių spermatozoidų galvutėje ir vidurinėje dalyje, pakitimą (peroksidaciją). Taip

pažeidžiama spermatozoidų morfologija, jų judrumas ir sumažėja spermatozoido

prasiskverbimo į kiaušialąstę galimybės [90,91].

2.5. Varikocelės diagnostika

Pasireiškus varikocelei, pacientai dažniausiai kreipiasi į urologą, kai užčiuopia arba

skundžiasi išsiplėtusiomis sėklidės venomis, skausmu ar maudimu sėklidėje, kai tiriamas

nevaisingumas. Pagrindinis varikocelės nustatymo būdas yra apžiūra ir apčiuopa. Pacientas

13

turi būti apžiūrimas šiltoje patalpoje jam stovint ir gulint. Stovimoje padėtyje, ramiai

kvėpuojant nustatoma varikocelė, jos laipsnis. Gulimoje padėtyje, ramiai kvėpuojant

varikocelė neapčiuopiama ir tik Valsalva mėginio metu (giliai įkvėpus, neišpučiant oro iš

burnos ir išpučiant pilvą ar stenant) galima patikrinti, ar ji yra. Dauguma urologų naudojasi L.

Dubin ir R.D. Ameral [32] 1977 m. pasiūlyta varikocelės klasifikacija:

I° varikocelė užčiuopiama tik Valsalvos mėginio metu

II° varikocelė užčiuopiama ir be Valsalvos mėginio

III° varikocelė matoma be Valsalvos mėginio

Tačiau klinikinis ištyrimas yra subjektyvus, ir kelių klinicistų tyrimo rezultatai gali

skirtis [12].

Objektyviam sėklidės venų išsiplėtimui ir varikocelei nustatyti yra naudojami įvairūs

objektyvūs diagnostikos būdai:

1. Venografija yra invazinis, brangus ir intervencinio radiologo patyrimo

reikalaujantis tyrimas. Jos radiacijos ekspozicija prilygsta šimtui krūtinės

ląstos rentgenoskopijų [92].

2. Doplerinis tyrimas yra neinvazinis, nebrangus ir gali būti atliekamas tuo pačiu

metu kaip ir klinikinis tyrimas.

3. Termografija kontaktinėmis juostelėmis yra neinvazinis, sąlyginai nebrangus,

parodantis netiesioginius varikocelės požymius (padidėjusi kapšelio

temperatūra). Šiam tyrimui atlikti reikia laikytis atitinkamų aplinkos

temperatūros režimų.

4. Termometrija yra neinvazinis, nebrangus tyrimo metodas, tačiau mažiau

patogus (termometro kotelis turi būti apsukamas kapšelio oda) nei termografija

kontaktinėmis juostelėmis.

5. Ultragarsinis tyrimas yra neinvazinis ir gali būti atliekamas tuo pačiu metu,

kaip klinikinis tyrimas, galima pamatuoti sėklidžių tūrį. Tyrimas naujos kartos

ultragarsiniu aparatu objektyvumu prilygsta venografijai [92]. Ultragarsinis

tyrimas naudojamas plačiausiai.

2.6. Indikacijos atlikti operaciją

E.J. Kass [94] iš Mičigano (JAV) rekomenduoja varikocelę operuoti, kai:

• Nenormalūs spermos tyrimo rezultatai.

• Kairiosios sėklidės tūris mažesnis už dešiniosios sėklidės 3 ir daugiau mililitrų.

14

• Nenormalus liuteinizuojamojo hormono (LH) ar folikulą stimuliuojančio

hormono (FSH) atsakas į gonadotropiną atpalaiduojančio hormono

stimuliaciją.

• Kliniškai nustatoma abipusė varikocelė.

• Didelė simptominė varikocelė.

Pagal Europos urologų asociacijos rekomendacijas griežtų varikocelės gydymo

nurodymų ar apribojimų nėra. Teigiama, kad nėra įrodymų, ar tikslinga gydyti varikocelę,

jei nėra sėklidžių atrofijos ar endokrininių nenormalumų. Suaugusiesiems varikocelę

rekomenduojama gydyti, kai ji yra simptominė (sukelia skausmus ar diskomfortą, yra

kosmetinis defektas).

Apskritai priimta, kad operuojama, kai:

• Varikocelė yra abipusė ir galima abiejų sėklidžių hipotrofija.

• Vienintelės sėklidės varikocelė.

• Blogi spermos kokybiniai ir kiekybiniai parametrai.

• Sumažėjusi sėklidė varikocelės pusėje daugiau nei 15-20 proc. [94].

• Maudžiantis skausmas sėklidėje.

Esant I laipsnio varikocelei ir normaliam sėklidžių tūriui, operuoti paprastai nereikia.

Esant II laipsnio varikocelei yra didelė sėklidės tūrio sumažėjimo tikimybė, todėl tokie

pacientai kasmet turi būti tikrinami. Pradėjus mažėti sėklidžių tūriui, pacientai turėtų būti

operuojami. Esant III laipsnio varikocelei, sėklidės dažniausiai būna sumažėjusios, todėl

operacija yra būtina. T.B. Hargreave [92] mano, kad varikocelektomija turėtų būti atliekama

tik esant simptomams.

2.7. Varikocelės gydymas

Yra įvairių varikocelės gydymo būdų. Jie gali būti skirstomi pagal atlikimo pobūdį:

• atvirosios operacijos (Ivanisevičiaus, Palomo)

• sklerozuojamojo ar embolizuojamojo pobūdžio (ASS, RS)

• laparoskopinės

• mikrochirurginės (perrišant, sujungiant venas)

• kombinuotos (mikrochirurginė su ASS)

Pagal priėjimo prie reikiamos venos vietą:

a) virš vidinio kirkšnies kanalo žiedo:

• Palomo operacija – sėklidės venos perrišamos virš vidinio kirkšninio kanalo

žiedo (nebūtinai išsaugant sėklidės arteriją)

• per pilvaplėvės ertmę (laparoskopinis venų užspaudimas ar perrišimas)

15

• veninis-veninis sujungimas (v. spermatica interna naudojant mikrochirurginę

techniką jungiama su v. epigastrica inf.)

b) per kirkšnies kanalą:

• Ivanisevičiaus operacija – sėklidės venos perrišamos kirkšniniame kanale

• naudojant mikrochirurginę techniką

c) žemiau išorinio kirkšnies kanalo žiedo (subingvinalinis):

• naudojant mikroskopinę techniką

• kombinuota operacija (naudojant mikrochirurginę techniką su ASS)

• antegradinė skrotalinė skleroterapija (ASS)

d) per šlaunies veną - retrogradinė skleroterapija (RS).

Kiekviena iš šių operacijų turi teigiamų ir neigiamų savybių, specifinių komplikacijų, įvairių

nuskausminimo būdų.

2.7.1. Retrogradinė skleroterapija ir embolizacija yra minimaliai invaziniai

varikocelės gydymo metodai. Operuojama atlikus vietinę nejautrą. Punktuojama šlaunies vena

pagal Seldingerio metodiką, specialus zondas kišamas iki inksto venos ir įkišamas į sėklidės

veną, kur suleidžiama kontrastinės medžiagos, po to sklerozę sukeliančio preparato. Kartais

vietoje sklerozę sukeliančio preparato kraujagyslėms užkimšti (embolizacijai) naudojamos

specialios metalinės spiralės. Tada procedūra vadinama embolizacija. Retrogradinių

procedūrų privalumas – matoma sėklidės venos anatomija ir refliuksas. Šis varikocelės

gydymo būdas tapo gera tradicinės atvirosios varikocelektomijos alternatyva, tačiau kartais

gali trukti ilgai - 1–3 val. Iš komplikacijų paminėtina: kraujavimas iš punkcijos vietos, venų

pažeidimas zondo manipuliacijos metu, kontrastinės medžiagos ekstravazacija ir nedidelis

kraujavimas, sustojantis savaime [8,95]. Po retrogradinės embolizacijos ar skleroterapijos gali

būti pampiniforminio rezginio flebitas, sukeliantis kapšelio paraudimą, patinimą ir skausmą

nuo 20 iki 65 proc. atvejų [96,97,98]. Pacientai po šių operacijų ligoninėje išbūna 12-24 val.,

o į darbą sugrįžta po 24-48 val. [5,19,99,100,101]. Apie 15-30 proc. atvejų nepavyksta įkišti

zondo į kairiąją vidinę sėklinę veną (v. spermatica interna sin.) ir atlikti skleroterapijos dėl

kairiojo inksto ir sėklidės venų tinklo anatomijos skirtumų, sudėtingumų ar techninių

nesklandumų [5,6,7,8]. Dėl dažnai pasitaikančių venų anomalijų, paralelinių kolateralių po

šios operacijos ligos atkryčių dažnumas 10 - 17,6 proc. [9,10,102]. Nors A.M. Zuckerman ir

bendraautoriams retrogradinę skleroterapiją sėkmingai atlikti pavyko 95,7 proc. atvejų [1].

2.7.2. Antegradinę skrotalinę skleroterapiją 1986 m. pasiūlė R. Tauber [19]. Tai

techniškai lengva, greita, pakankamai veiksminga operacija, paprastai atliekama vietiškai

nuskausminus. Techniniai nesklandumai dėl negalėjimo įkišti kateterio į sėklinio virželio

veninio rezginio veną pasitaiko mažiau nei 1 proc. atvejų [19]. Po ASS pacientai ligoninėje

16

išbūna apie 2-3 val., o į darbą sugrįžta po 24-48 val. Galimos komplikacijos yra: kapšelio

hematoma 2,2 proc. [103] bei nesunkus epididimorchitas 0.3 proc. [17,19,22,103,104,105]

atvejų. Sėklidės atrofija (0,6 proc.) yra reta komplikacija [19,103,106]. Nedidelė šių operacijų

kaina, greitas pooperacinis reabilitacijos laikotarpis yra didelis privalumas [103].

Antegradinės flebografijos metu galima pamatyti papildomas kolateralines venas. Šiuo

požiūriu ji nenusileidžia retrogradinei flebografijai. Manoma, kad šios kolateralės yra

varikocelės išlikimo priežastis (persistavimo) po atvirų varikocelektomijų [107].

N. Johnsen ir R. Tauber [104], atlikę ASS 2115 pacientų, paskaičiavo, kad operacijos

laikas buvo trumpesnis 60 min. už laparoskopinę varokocelektomiją, 39 min. - už

mikrochirurginę ir 30 min. - už retrogradinę skleroterapiją. Ligos atkrytis po antegradinės

skrotalinės skleroterapijos, literatūros duomenimis, būna 5-13 proc. [19,21,22,108] atvejų.

2.7.3. Laparoskopinė varikocelektomija įdiegta ir plačiau imta taikyti 1992 metais

[109], buvo atliekama esant abipusei varikocelei. Operuojama atlikus bendrinę nejautrą.

Laparoskopinis sėklidės venų perrišimas ar užspaudimas turi savitas komplikacijas, tokias

kaip: pneumoscrotum [15,17], poodžio emfizema, pneumomediastinumas, pneumotoraksas,

pneumoperikardiumas, žarnų išemija, širdies ir kvėpavimo funkcijų sutrikimas, dujų embolija

[16] ir galimi pilvo organų pažeidimai instrumentais, genitofemoralinio nervo pažeidimas

[18]. Kai kurios komplikacijos po laparoskopinio venų perrišimo ar užspaudimo yra daug

sudėtingesnės (kraujavimas, peritonitas), reikalauja bendrinio nuskausminimo ir kartais

pasunkina paciento būklę [16]. Hidrocelė pasitaiko apie 9 proc. [17]. Paprastai po

laparoskopinių operacijų pacientai ligoninėje užtrunka iki 48 val., nors, remiantis kai kurių

klinikų patirtimi, gali būti hospitalizuojami ir į dienos stacionarą [110], o į darbą sugrįžta po 7

dienų [111]. Dar vienas laparoskopinės varikocelės perrišimo ar užspaudimo trūkumas yra

didelė operacijos kaina dėl naudojamų medžiagų ir instrumentų. Ligos atkryčių skaičius,

panašus, kaip ir po tradicinių atvirųjų varikocelės operacijų, yra 3,1-25 proc. [10,112]. Šių

operacijų privalumas – dirbama gero matomumo ir padidinimo sąlygomis. Trūkumas –

operacija brangi dėl didelės instrumentų kainos.

2.7.4. Veninė-veninė anastomozė atliekama naudojant mikrochirurginę techniką,

sujungiant sėklidės venos proksimalinį galą (vena testicularis interna) su klubine vena, o

sėklidės venos distalinį galą - su didžiąja poodine šlaunies vena [113]. Tai operacija pagal

Lopatkin, kuri buvo atliekama tikintis sumažinti per didelį ortostatinį kraujo slėgį kairiojoje

inksto venoje ir pagerinti kraujo nutekėjimą iš kairiosios sėklidės per didžiąją poodinę

šlaunies veną į bendrąją klubinę veną. Duomenų apie atokiuosius tokios operacijos rezultatus

ir komplikacijas literatūros šaltiniuose labai mažai. Hidrocelė išsivysto gana retai, o veninė

anastomozė užanka apie 9 proc. atvejų [11]. Kitas veninės anastomozės būdas – sėklinės

venos distalinis galas sujungiamas su apsukine giliąja klubine vena (vena circumflexa ilium

17

profunda) ar su apatine epigastriumo vena (vena epigastrica inferior profunda) [114].

Pastarojo tipo operacija buvo atliekama ir KMUK urologinėje klinikoje tiriamuoju

laikotarpiu. Šios operacijos daromos atlikus bendrinę nejautrą. Po šių operacijų ligos atkryčiai

siekia iki 3,1 proc. atvejų [11,12].

2.7.5. Atvirosios operacijos šiuo metu vis rečiau atliekamos. Tai Ivanisevičiaus (1918

m.) ir Palomo (1949 m.) išpopuliarinti atvirųjų operacijų metodai ir jų modifikacijos.

Ivanisevičiaus operacijos privalumas yra tas, kad operuojant atveriamas kirkšnies kanalas ir

yra galimybė perrišti sėklidės ir sėklidės pakeliamojo raumens venų kolaterales. Kirkšnies

kanale surandamos sėklinio virželio venos perrišamos, būtinai išsaugant sėklidės arteriją.

Pagrindiniai operacijos sunkumai yra sėklidės arterijos išsaugojimas, nes, išdalijant venas,

sunku išskirti arteriją “plika akimi”, o ją perrišus išsivysto sėklidės atrofija. Kirkšnies kanale,

sėkliniame virželyje, sėklidės arterijos kolateralių praktiškai nėra [10], todėl netyčinis

arterijos perrišimas yra daug pavojingesnis nei operuojant virš vidinio kirkšnies kanalo žiedo

[115]. Šioje vietoje, pažeidus limfagysles, išsivysto pooperacinė hidrocelė. Po atvirosios

varikocelektomijos hidrocelių pasitaiko nuo 1,6 iki 33 proc. [112,116,117] atvejų ir pusei jų

reikia chirurginės korekcijos [118].

Neigiamos šios operacijos savybės – tai atviroji operacija, ilgas pooperacinis

laikotarpis ligoninėje, darbingumo sugrįžimas po 5–7 dienų, žaizdos infekcijos dažnis 5,8

proc. [112] ir didelis recidyvų skaičius - apie 16 proc. [2,3,4].

Palomo operacijos esmė – sėklidės venų perrišimas virš kirkšnies kanalo vidinio žiedo

kartu su arterija. Sėklidė arterinį kraują tuomet gauna iš keliamojo sėklidės raumens arterijos

(a. cremasterica) ir sėklinio virželio arterijos (a. ducti deferentis). Nėra didesnės tos pusės

sėklidės atrofijos rizikos perrišant sėklidės venas ir arteriją virš vidinio kirkšnies kanalo žiedo

kartu [119,120]. Dviejų perspektyviųjų atsitiktinių imčių tyrimai parodė, kad spermos

kokybei ir nėštumų skaičiui reikšmingo skirtumo tarp arteriją išsaugančių ir arteriją

perrišančių operacijų nėra [121,122]. Spalvotos doplerinės echoskopijos tyrimai patvirtino,

kad sėklidės arterijos perrišimas neturi didesnės įtakos sėklidės kraujotakai [123].

Šios operacijos gali būti daromos atlikus vietinę, spinalinę arba bendrinę nejautrą.

Dažniausiai pacientai po operacijos pasilieka stacionare, tačiau jos gali būti atliekamos ir

dienos stacionare. Sėklidės atrofijos nebūna, o sėklidės tūrio atsinaujinimas panašus, kaip ir

po modifikuotų sėklidės arteriją išsaugančių operacijų [36]. Kadangi šios operacijos metu

kartu su venomis ir arterija perrišamos ir limfagyslės, gana dažna komplikacija - hidrocelė –

12-24 proc. atvejų [117,124]. Operuojant skausminę varikocelės formą po operacijos

skausmas visiškai praeina apie 82 proc., lieka nepakitęs apie 8 proc. pacientų [125]. Ligos

atkryčiai reti, apie 1 proc. pacientų [4]. Neigiama Palomo operacijos savybė – atviroji

operacija.

18

2.7.6. Mikrochirurginės operacijos. Atvirosios operacijos metu surasti ir išsaugoti

sėklidės arteriją ir limfagysles sudėtinga. Sėklidės arterijos pažeidimas gali sukelti sėklidės

atrofiją ar net azoospermiją, ypač po abipusės varikocelės operacijos [126], o limfagyslių

pažeidimas – hidrocelę. Ieškant naujos varikocelektomijų technikos, kad būtų minimali

komplikacijų rizika ir maža ligos atkryčio galimybė, buvo pradėtos mikrochirurginės

operacijos [127].

Mikrochirurginė ingvinalinė (kirkšninė) varikocelektomija. D.J. Carbone ir J.V.

Merhoff, ištyrę 139 pacientus, kuriems buvo atlikta mikrochirurginė ingvinalinė

varikocelektomija neišdalijant sėklidės, nustatė, kad komplikacijų buvo 2,9 proc. [128] atvejų.

Naudojant mikrochirurginę techniką, yra gera galimybė išskirti struktūras ir perrišti visas

sėklidę drenuojančias venas, išskyrus sėklatakio veną (v.ductus deferentis). Po šių operacijų

ligos atkryčio skaičius neviršija 3 proc. atvejų [3,13,129,130].

Subingvinalinės varikocelektomijos, naudojant mikroskopinę techniką, išsaugant

sėklidės arteriją ir limfagysles. Po šios operacijos ligos atkryčių skaičius nedidelis - 1-2 proc.,

komplikacijų - iki 5 proc.. Jos dažniausiai daromos nuskausminus vietiškai, pacientai po

operacijos išbūna ligoninėje iki 12 val. ir į darbą sugrįžta po 24-48 val. [13,14].

Kombinuotas antegradinės skrotalinės skleroterapijos ir ingvinalinės mikrochirurginės

technikų derinimas tos pačios operacijos metu pacientams, kuriems išsivysto ligos atkrytis,

leido pasiekti šimtaprocentinį pooperacinį efektyvumą (nedidelis ligonių skaičius ir neilgas

stebėjimo laikotarpis po operacijos). Nebuvo pastebėta nei hidrocelės formavimosi, nei

sėklidės atrofijos [127].

Visų mikrochirurginių operacijų pranašumas, palyginti su kitais, iki tol aprašytais,

varikocelės gydymo metodais, yra mažiausias ligos atkryčių dažnis. Tačiau joms atlikti reikia

mikroskopinės technikos, įgudimo su ja dirbti. Mikrochirurginės operacijos yra atviros

operacijos, ir operacijų trukmė yra didžiausia.

2.8. Gydymo rezultatai

Literatūroje pateikiami įvairūs varikocelės gydymo rezultatai. 1 lentelėje pateikiama

skirtingų autorių operacijų trukmė, komplikacijų ir ligos atkryčio palyginimas.

19

1 lentelė. Skirtingų autorių ir varikocelės operacijos būdų artimųjų ir tolimųjų rezultatų

palyginimas Operacijos būdas n Operacijos

trukmė min Komplikacijos (%) Ligos atkrytis (%)

ASS Tauber19 Kuenkel108Ficarra131Ficarra104 Mazzoni132 Frangi133 Sautter105 Fette134

285 86 45

201 44

150 29 21

-

21 (12-60) 15 15

30 (5) - - -

3,4 9,4 0 5 0 9

14 14

9

12,5 2,2 6

4,5 13 11 5

RS Alqahtani135 Pisco102 Abdulmaaboud8

41 21

120

55 -

59(14)

11,6

6 3,7

11

17,6 11,2

LV Tan15Podkamenev136Esposito17 Itoh137 Abdulmaaboud8 Demirci138

98

654 211 38 87 21

61,4 (17-140)

15 30

37 (25-56) 35(11)

71 (30,9)

3

4,3 9

5,3 3,9 4,8

nesk. 1,84 nesk.

0 9,1 4,7

VVA Camoglio11 Lima12

66

207

-

3,1 -

3,1 3

ASS operacijos laikas trumpiausias. Laparoskopinės operacijos užtrunka šiek tiek

ilgiau, o apie veninių-veninių anastomozių operacijų trukmę duomenų rasti nepavyko.

Analizuojant komplikacijų dažnumą, pastebimas didesnis jų skaičius skleroterapijos grupėse.

Tačiau kai kuriems autoriams antegradines skrotalines skleroterapijas pavyko atlikti be

komplikacijų. Dauguma autorių neišskiria operacijos ar pooperacinių komplikacijų.

T. Sauter su bendraautoriais [105] perspektyviąjame atsitiktinių imčių tyrime palygino

antegradinės skrotalinės skleroterapijos ir laparoskopinės varikocelektomijos rezultatus (2 ir 3

lentelės).

2 lentelė. LV ir ASS palyginimas pagal varikocelės laipsnius ir nepavykusias operacijas

[105] Varikocelės laipsnis

Laparoskopinė grupė (n)

Nepavykusios laparoskopinės

operacijos

Antegradinės skleroterapijos

grupė (n)

Nepavykusios antegradinės

skleroterapijos 0 2 0 3 0 1 8 0 7 0 2 11 4 (36,4%) 8 1 (12.5%) 3 20 3 (15%) 27 4 (14.8%) Iš viso 41 7 (17,1%) 45 5 (11.1%)

20

Iš lentelėje pateiktų duomenų matosi, kad laparoskopinės varikocelektomijos grupėje

nepavykusių operacijų skaičius šiek tiek buvo didesnis.

Autoriai [105] palygino komplikacijas (3 lentelė) tarp laparoskopinės

varikocelektomijos ir antegradinės skleroterapijos.

3 lentelė. LV ir ASS komplikacijų palyginimas [105] Komplikacijos Laparoskopijos grupė Antegradinės

skleroterapijos grupė p reikšmė

Pacientų skaičius 29 29 Hydrocelė 7 0 0,01 Epididimitas 3 1 ns Užsitęsęs skausmas 5 0 nc Hematoma 0 3 ns Siūlės granulioma 1 0 ns Iš viso 16 4 0,004

Analizuojant komplikacijų dažnumą, matosi, kad laparoskopinės varikocelektomijos

grupėje jų yra reikšmingai daugiau (p=0,004) ir pasireiškia 55 proc. visų, kuriems atlikta

laparoskopinė klipsacija pacientų, kai tuo tarpu antegradinės skleroterapijos grupėje jų buvo

14 proc.

Atlikę tyrimą autoriai priėjo prie išvados, kad antegradinė skleroterapija yra mažiau

invazinis metodas nei laparoskopinė varikocelektomija, mažesnis komplikacijų ir ligos

atkryčių dažnumas.

S. Lenk su bendraautoriais [10] retrospektyviai palygino kelių operacijų metodų

komplikacijų ir recidyvų skaičių (4 lentelė):

4 lentelė. Skirtingų varikocelės operacijos būdų palyginimas pagal komplikacijas ir ligos

atkryčius [10] Operacijos būdas Pacientų

skaičius Komplikacijų skaičius Ligos atkrytis

Embolizacija spirale 80 5 (6%) 16 (20%) Retrogradinė skleroterapija 47 3 (6%) 5 (11%) Atviroji operacija (aukštas perrišimas)

115 26 (23%) 13 (11%)

Laparoskopinė operacija 89 14 (25%) 17 (29%) 1 grupė 63 13 (21%) 16 (25%) 2 grupė 26 1 (4%) 1 (4%)

Jie išskyrė dvi pacientų, kuriems atliktos laparoskopinės varikocelektomijos, grupes: 1

grupės tiriamiesiems venos buvo tik koaguliuotos, 2 grupės – venos užspaustos metalinėmis

kabutėmis ir perkirptos.

21

Tyrimo autoriai [10] pastebėjo, kad laparoskopinės venų koaguliacijos grupėje

komplikacijų ir ligos atkryčių skaičius buvo didesnis nei laparoskopinės varikocelektomijos, o

iš viso laparoskopinės operacijos grupėje komplikacijų ir ligos atkryčių skaičius buvo

didžiausias iš visų operacijų ir intervencinių varikocelės gydymo būdų, o retrogadinės

skleroterapijos grupėje – mažiausias. Ligos atkryčių skaičius buvo panašus atvirųjų operacijų

ir retrogradinės skleroterapijos grupėse, o didžiausias – balioninės okliuzijos grupėje. S Lenk

[10] padarė išvadą, kad turėtų būti naudojami minimaliai invaziniai metodai.

M.R. Abdulmaaboud su bendraautoriais [8] perspektyviai ištyrė 301 pacientą, sirgusį

varikocele. Pacientus suskirstė į tris grupes (5 lentelė), pagal operacijos būdą (atviroji

operacija, retrogradinė skleroterapija, laparoskopinė varikocelektomija).

5 lentelė. Varikocelės laipsnių, indikacijų, komplikacijų, ligos atkryčių palyginimas pagal

skirtingus operacijos būdus [8] Pacientų grupės pagal

operacijas

Charakteristikos Atviroji operacija

Retrogradinė skleroterapija

Laparoskopinė varikocelektomija

Operuotų pacientų skaičius 94 120 87 Amžius 30 (7) 29 (5) 28,7 (5,8) Laipsniai (%) I 21,4 23,9 20,3 II 43,5 42,9 48,7 III 35,1 33,2 31 Indikacijos gydyti (%) Skausmas 23,4 25,8 23 Nevaisingumas 29,8 32,5 28,7 Skausmas ir nevaisingumas 46,8 41,7 48,3 Neatvyko pasitikrinti (%) 24,5 27,5 26,4 Stebėjimo laikotarpis (mėn.)

13 (7) 12 (6) 12,5 (6,5)

Atvykusiųjų pasitikrinti skaičius

71 87 64

Ligos pasikartojimai (%) 10,5 11,2 9,1 Pooperacinės komplikacijos (%)

Epidimitas 4.7 3.7 - Hidrocelė 5.8 - - Žaizdos komplikacijos 5.8 - 3.9 Iš viso 16.3 3,7 3.9

Autoriai pastebi, kad operacijų rezultatai yra panašūs. Tik atviros operacijos išsiskiria

didesniu komplikacijų dažniu, o laparoskopinė varikocelektomija yra brangiausia operacija,

nors galėtų būti abipusės varikocelektomijos alternatyva. Vertindami ligos atkryčius, autoriai

pastebėjo jų progresyvinį didėjimą, priklausomą nuo varikocelės laipsnio didėjimo. Tokią

pačią ligos atkryčio tendenciją pastebėjo ir P. Burke [139].

M.R. Abdulmaaboud su bendraautoriais [8] palygino spermos rodiklius prieš ir po

atvirųjų operacijų, retrogradinių sklerozacijų ir laparoskopinių operacijų (6 lentelė).

22

6 lentelė. Spermos koncentracijos, judrumo ir nenormalių spermatozoidų formų

palyginimas pagal skirtingus operacijos būdus Atviroji operacija (n=60) Retrogradinė

skleroterapija (n=64) Laparoskopinė

varikocelektomija (n=48)

Spermos parametrai

prieš op. po operac. prieš op. po operac. prieš op. po operac.

koncentracija (mln/ml) (SD)

16 (4.2) 38 (10) 14 (3.7) 40 (12) 15 (4.3) 39 (9)

Judrumas (%) (SD) 33 (8.2) 49 (10.3) 36 (6.7) 52 (11) 34 (7.5) 50 (11.5) Nenormalios formos (%) (SD)

53 (10.3) 35 (11.2) 51 (9) 33.9 (10.3) 54 (10.7) 36 (11.4)

Tyrimo metu pastebėta, kad spermos parametrai pagerėjo po visų operacijų, bet

reikšmingo skirtumo tarp operacijos būdų nebuvo [8].

Dauguma autorių nurodo teigiamą varikocelės chirurginio gydymo įtaką (7 lentelė)

spermatozoidų kiekiui.

7 lentelė. Skirtingų operacinių varikocelės gydymo būdų įtaka spermatozoidų skaičiui Varikocelės gydymo būdas ir tyrimai

Pacientų skaičius

Spermatozoidų skaičius (mln/ml)

prieš operaciją (SD)

Spermatozoidų skaičius (mln/ml) po

operacijos (SD)

p

ASS Ficarra131

175

55,2 (63,71)

60,0 (48,52)

0,45

RS Di Bisceglie140 Nieschlag141

206 24

44,2 (3,6) 16,5 (2,5)

52,1 (4,1) 25,1 (4,1)

0,002 0,008

LV Mehan142Tan15Donovan44Hagood109 Demirci143

33

107 14 10 21

20,96 (21.06)

19,0 10,2 10,4

22 (7-76)

38.96 (26,05)

33,8 19,7 24,0

37 (16,5-142)

nesk. nesk. nesk. nesk. nesk.

Duomenų apie veninės-veninės anastomozės įtaką spermatozoidų skaičiui rasti

nepavyko.

Skirtingi varikocelės gydymo būdai turi teigiamą įtaką judrioms spermatozoidų

formoms (8 lentelė).

23

8 lentelė. Skirtingų operacinių varikocelės operacijos būdų įtaka judrioms spermatozoidų

formoms Varikocelės gydymo būdas ir tyrimai

Pacientų skaičius Judrios spermatozoidų formos prieš

operaciją (%) (SD)

Judrios spermatozoidų

formos po operacijos (%)

(SD)

p

ASS Ficarra132 Johnsen144

65

103

36,6 (18,5) 36.5 (20.7)

47,2 (19,1) 51.7 (20)

0,001 0,001

RS Di Bisceglie140

206

33.3 (2.0)

40.5 (2.2)

0,0001

LV Huk138 I gr* II gr** Demirci143

88 78 21

18.95 (9.46) 20.12 (9.08)

45 (0-71)

36.48 (15.76) 31.26 (10.78)

50 (3-78)

* pacientų grupė, kur perrištos ir venos, ir arterijos.

** pacientų grupė, kur perrištos tik venos, o arterija išsaugota

Duomenų apie veninės-veninės anastomozės įtaką judrioms spermatozoidų formoms

rasti nepavyko.

Varikocelės gydymo būdai turi teigiamą įtaką spermos morfologijai (9 lentelė).

9 lentelė. Skirtingų varikocelės operacijos būdų įtaka normalioms spermatozoidų formoms Varikocelės gydymo būdas ir tyrimai

Pacientų skaičius Normalios spermatozoidų formos prieš

operaciją (%) (SD)

Normalios spermatozoidų

formos po operacijos (%)

(SD)

p

ASS Ficarra132

65

36,6 (18,5)

47,2(19,1)

0,001

RS Di Bisceglie140

206

37.4 (2.1)

38.9 (2.3 )

N.S.

LV Huk138 I gr* II gr**

88 78

22.04 (8.42) 23.02 (9.81)

49.11 (26.72)

47.15 (17.18)

* pacientų grupė, kur perrištos ir venos, ir arterijos.

** pacientų grupė, kur perrištos tik venos, o arterija išsaugota

24

Duomenų apie veninės-veninės anastomozės įtaką normalioms spermatozoidų

formoms rasti nepavyko.

Nepaisant daugumos autorių duomenų apie teigiamą varikocelės operacijų įtaką

spermatozoidų kiekio padidėjimui, normalioms spermatozoidų formoms ir judrumui, atsirado

priešingų minčių, suabejota varikocelės gydymo tikslingumu. S. Nilsson su bendraautoriais

[145] ištyrė 96 nevaisingas poras, kurių vyrai sirgo kairiosios pusės varikocele. Penkiasdešimt

vienam pacientui buvo perrištos kairiosios sėklidės venos, o 45 pacientai buvo neoperuoti ir

stebimi kaip kontrolinė grupė. Vidutiniškai po 53 mėn. ištyrus abiejų grupių pacientų spermą,

reikšmingo spermos pagerėjimo po chirurginio varikocelės gydymo nebuvo nustatyta.

Pastojimų dažnis buvo mažesnis operuotųjų pacientų grupėje. Baker ir bendraautoriai [146]

paskelbė tyrimų rezultatus, kur buvo retrospektyviai tirta 651 dalinai vaisinga (subfertili)

pora. Jų vyrai sirgo varikocele. Dviem šimtams aštuoniasdešimt trims vyrams varikocelės

buvo perrištos. Kitiems vyrams varikocelės neoperuotos. Po vienerių metų stebėjimo

pastojimų dažnis buvo 30 proc., po dvejų metų - 45 proc. abiejose grupėse. I.L Evers ir J.A.

Collins [147] išanalizavo septynis tyrimus, kurių metu bandyta išsiaiškinti, ar varikocelės

gydymas turi įtakos nėštumų dažniui. Tie tyrimai atrinkti iš Medline, kur registruoti kaip

atsitiktinių imčių tyrimai. Susumavus tyrimų rezultatus, nustatytas 61 nėštumas iš 281 poros,

kai varikocelė gydyta, ir 50 nėštumų iš 259 kontrolinės grupės porų, kurių vyrams varikocelė

negydyta. Šio tyrimo autoriai mano, kad varikocelės gydymas nepadeda išgydyti vyrų

nevaisingumo.

25

3. PACIENTAI IR TYRIMO METODIKA

3.1. Retrospektyvusis tyrimas

Nuo 1988 m. sausio iki 2001 m. lapkričio mėnesio KMUK urologijos klinikoje

operuoti 548 pacientai, sirgę varikocele. Pacientai operuoti šiais būdais (10 lentelė):

10 lentelė. Operacijų būdai ir pacientų skaičius. Operacijos būdas Operacijų skaičius

Ivanisevičiaus operacija (IO) 5 Veninė-veninė anastomozė (VVA) 42 Retrogradinė skleroterapija (RS) 307 Laparoskopinė varikocelektomija (LV) 25 Antegradinė skrotalinė skleroterapija (ASS) 169 Iš viso 548

Ivanisevičiaus operacija atlikta 5 pacientams, į tyrimą jie neįtraukti. Analizuoti 543

atvejai.

Nuo 1988 m. beveik visiems pacientams buvo taikoma retrogradinė skleroterapija.

Tiems, kuriems nepavykdavo atlikti RS dėl sėklidės venos anatomijos pakitimų, nuo 1989 m.

buvo atliekama veninė-veninė anastomozė arba nuo 1995 m. laparoskopinė operacija, arba

nuo 1996 m. antegradinė skrotalinė skleroterapija. Nuo 1995 m. darytos RS ir LV, o nuo 1996

m. - RS, LV ir ASS. Nuo 1996 m. buvo pradėtos atlikti ASS, literatūroje pasirodžius

straipsniams, kad tai paprasčiausia ir pigiausia operacija varikocelei gydyti. Visas

antegradines skrotalines skleroterapijas atliko autorius. Pacientams, kuriems nepavyko atlikti

ASS dėl sėklidės venos anatomijos pakitimų (kontrastinė medžiagos patenka į apatinę tuščiąją

veną), ar nepavykus rasti tinkamos venos kaniuliuoti dėl patirties stokos, buvo atlikta RS arba

LV.

3.1.1.Retrogradinė skleroterapija (RS)

Retrogradinė skleroterapija KMUK sergantiems varikocele pradėta taikyti kaip

minimaliai invazinė operacija. RS atliko invaziniai radiologai, invazinės radiologijos skyriaus

operacinėje. Operuojama, vietinėje nejautroje, punktuojant šlaunies veną ir įkišant specialų

zondą. Leidžiant kontrastinę medžiagą pro zondą ir rentgenoskopuojant, jis kišamas iki

26

sėklinės venos. Įkišus zondą į sėklinę veną, suleidžiama sklerozę sukeliančios medžiagos.

Retrogradinei skleroterapijai KMUK iki 1989 m. buvo naudojamas absoliutus spiritas (2ml)

su 3ml 40% gliukozės tirpalu; 1989-1993 m. naudotas 10ml 3% sol. Trombovari; nuo 1994

m. - 8ml 3% sol. Aetoxyskleroli. Po procedūros šlaunies venos punkcijos vietoje uždedamas

spaudžiamasis tvarstis.

3.1.2.Antegradinė skrotalinė skleroterapija (ASS)

Antegradinė skrotalinė skleroterapija atliekama vietinėje nejautroje. Padaromas 1-1,5 cm

pjūvelis apie 1,5 cm žemiau varpos šaknies. Išdalijamas sėklinis virželis, jame surandama

pampiniforminio rezginio vena. Jos proksimalinis galas perrišamas, o distalinis -

kaniuliuojamas 24G intraveniniu kateteriu. Pro pastarąjį suleidžiama kontrastinės

medžiagos (3-6ml 76% sol. Urografini). Įsitikinus, kad kontrastinė medžiaga teka inksto

venos link, Valsalvos mėginio metu pro kateterį suleidžiama 1ml oro ir 3ml 3% sol.

Aetoxyskleroli. Distalinis venos galas perrišamas. Susiuvami sėklinio virželio dangalai,

oda. Po operacijos žaizdos srityje uždedamas sterilus šaldomasis tvarstis.

3.1.3.Laparoskopinė varikocelektomija (LV)

Ši operacija KMUK pradėta 1995 metais. Operuojama atlikus intubacinę nejautrą.

Operacijos metu naudojami du 10 mm. troakarai (optikai ties bamba ir manipuliacinis

dešinėje, pararektaliai tarp bambos ir simfizio) ir vienas 5 mm troakaras (manipuliacinis

kairėje, pararektaliai tarp bambos ir simfizio). Operacijos metu pilvui išpūsti naudojamos

CO2 dujos 10-15 mmHg slėgiu. Pilvaplėvė perkerpama išilgai apie 1 cm aukščiau virš

vidinio kirkšnies kanalo žiedo, 1–1,5 cm ilgiu pagal sėklidės venų eigą. Išdalijamos venos,

jos užspaudžiamos metalinėmis kabutėmis ar perrišamos, ir perkerpamos, stengiantis

išsaugoti sėklidės arteriją ir limfagysles. Po operacijos ant žaizdų uždedami sterilūs

tvarsčiai.

3.1.4.Veninė-veninė anastomozė (VVA)

Šios operacijos KMUK pradėtos 1989 metais, kartu su mikrochirurgais. Tai modifikuota

Lopatkino operacija. Operuojama atlikus intubacinę nejautrą. Atliekamas 10 cm odos

pjūvis aukščiau kirkšnies raiščio. Prapjaunami ir praskiriami pilvo sienos raumenys,

medialiai atstumiama pilvaplėvė. Retroperitoniniame tarpe surandama sėklidės vena, jau

išėjusi pro vidinį kirkšnies kanalo žiedą. Jos proksimalinis galas perrišamas, o distalinis

sujungiamas su apatine epigastrine vena (vena epigastrica inf.). Anastomozei dėl siaurų

venų spindžių naudojama mikrochirurginė technika. Operacinė žaizda pasluoksniui

susiuvama.

27

Kai kurių operacijų atlikti nepavyko (11 lentelė). Antegradinės skrotalinės

skleroterapijos grupėje nepavyko atlikti 6 (3,6 proc.) operacijų. Tais atvejais išdalinus sėklinį

virželį nepavyko surasti reikiamos venos, kuria kraujas tekėtų kairiojo inksto venos link. Šių

operacijų metu surastomis venomis kontrastinis preparatas tekėjo į šlaunies ar vidinę klubinę

venas, todėl skleroterapija neatlikta. Vėliau dviem pacientams atlikta laparoskopinė

varikocelektomija, keturiems – retrogradinė skleroterapija.

Retrogradinės skleroterapijos nepavyko atlikti 64 (20,8 proc.) pacientams (11 lentelė).

Šios operacijos nesėkmės priežastis buvo negalėjimas nukreipti zondo į sėklinę veną

retrogradiniu keliu dėl venų anatomijos sudėtingumo, vingiuotumo ar kontrastinės medžiagos

ekstravazacijos. Vėliau 9 pacientams atlikta laparoskopinė varikocelektomija, 42 – veninė-

veninė anastomozė, 13 – antegradinė skrotalinė skleroterapija.

Vienam pacientui (4 proc.) laparoskopinės varikocelektomijos metu, nepavykus

išdalinti riestinės žarnos ir surasti sėklidės venų, teko atlikti atvirąją operaciją pagal

Ivanisevičių.

Vienam pacientui (2,3 proc.) veninė-veninė anastomozė nepavyko. Susiuvus apatinę

epigastrinę ir sėklidės venas, veninis kraujas tekėjo iš apatinės epigastriumo venos į sėklidės

veną. Atlikta atviroji operacija pagal Ivanisevičių.

11 lentelė. Pavykusių ir nepavykusių operacijų pasiskirstymas pagal operacijų būdą ir

pacientų amžių operacijos metu Operacijos pavadinimas

Bendras operacijų skaičius

Operacijų nepavyko atlikti

Pavykusios operacijos

Amžiaus vidurkis (SD)

ASS 169 6 (3,6%) 163 (96,4%) 24,3 (5,8) RS 307 64 (20,8%) 243 (79,2%) 23,9 (6,0) LV 25 1 (4%) 24 (96%) 23,9 (5,8) VVA 42 1 (2,3%) 41 (97,7%) 22,8 (4,7) Iš viso 543 72 (13,3%) 471 (86,7%)

Nuo 2002 m. spalio mėn. kiekvienam pacientui buvo parašyti laiškai su kvietimu

atvykti pasitikrinti į KMUK konsultacinės poliklinikos urologijos kabinetą. Pacientams, kurie

neatvyko ar neatsakė į kvietimą, buvo siunčiamas pakartotinis kvietimas raštu. Tačiau didelės

dalies pacientų adresai ir telefonų numeriai pasikeitė. Gavus grįžusį laišką su prierašu, kad

pacientas nebegyvena minėtu adresu, jų ieškota pagal pavardes telefonų knygoje. Dalis

pacientų paskambino ir pasakė, kad liga jų nebevargina, problemų nėra, bet neturi sąlygų

atvykti. Kai kurie yra išvykę gyventi ir dirbti į užsienį. Kita dalis pacientų, kurie kreipėsi prieš

operaciją dėl vaisingumo sutrikimų, o vaisingumas neatsinaujino, nebenorėjo atvykti dėl

vyresnio amžiaus arba šeimos pagausėjimas tapo neaktualus. Kiek pacientų atvyko ir

neatvyko patikrinimui iš pavykusių operacijų skaičiaus pateikta 12 lentelėje.

28

12 lentelė. Kviestų patikrinti pacientų skaičiaus santykis su pavykusiomis operacijomis Operacijos būdas Pavykusios

operacijos Atvyko

pasitikrinti Nepavyko rasti Atsisakė atvykti

ASS 163 86 (52,8%) 46 (28,2%) 31 (19%) RS 243 55 (22,6%) 121 (49,8%) 67 (27,6%) LV 24 11 (45,8%) 13 (54,2%) 0 VVA 41 18 (43,9%) 17 (41,5%) 6 (14,6%) Iš viso 471 170 (36,1%) 198 (41,9%) 104 (22,0%)

Atvykę pacientai tikrinti apžiūros kambaryje. Kliniškai visus pacientus tikrino vienas

tyrėjas. Keletą minučių jiems pastovėjus, apžiūros ir apčiuopos būdu tikrinta, ar nėra

varikocelės pasikartojimo. Ligos atkrytis traktuotas tada, kai varikocelė kliniškai buvo

nustatoma po operacijos. Vadovautasi L. Dubin ir R.D. Ameral [32] 1977 m. pasiūlyta

varikocelės klasifikacija:

I° varikocelė užčiuopiama tik Valsalvos mėginio metu

II° varikocelė užčiuopiama ir be Valsalvos mėginio

III° varikocelė matoma be Valsalvos mėginio

Prieš operaciją visiems pacientams, kuriems atlikta retrogradinė skleroterapija, veninė-

veninė anastomozė ar laparoskopinė varikocelektomija bei daliai po antegradinės skrotalinės

skleroterapijos sėklidės buvo matuotos slankmačiu. Kitai daliai pacientų, kuriems atlikta

antegradinė skrotalinė skleroterapija, sėklidės prieš ir po operacijos matuotos ultragarsiniu

aparatu. Po operacijos beveik visiems pacientams sėklidės matuotos ultragarsiniu aparatu.

Slankmačiu sėklides matavo vienas tyrėjas. Matuotas pacientų sėklidžių ilgis, plotis, storis, o

tūris (ml) paskaičiuotas pagal formulę ilgis × plotis × storis × 0,5236. Kad būtų galima lyginti

ir vertinti sėklidžių tūrį prieš ir po operacijos, slankmačio dydžiai perskaičiuoti į

echoskopinius dydžius, panaudojant išvestinį sėklidžių tūrio koeficientą (sėklidės ilgis × 1,16

× plotis × 1,07 × storis × 1,46 × 0,5236/1000). Jis apskaičiuotas pamatavus sėklides

slankmačiu ir echoskopu 50-čiai atsitiktiniu būdu atrinktų pacientų.

Pacientams tirta sperma prieš ir po operacijos. Spermos ištirti pagal PSO

rekomendacijas retrospektyvinio tyrimo laikotarpiu nebuvo galima. Norint išvengti spermos

kokybės vertinimo netikslumų, vertintas tik spermatozoidų kiekis viename mililitre. Sperma

tirta ne visiems pacientams: prieš RS sperma ištirta 195 (65,4 proc.), prieš ASS – 100 (61,3

proc.), LV – 16 (66,7 proc.), VVA – 35 (85,4 proc.) pacientams. Pacientai, kurie operuoti dėl

skausmo arba profilaktikos tikslu, spermą tirti atsisakė dėl jauno amžiaus ar tiesiog nenorėjo

to daryti.

Vertinti skirtingų operacijų ankstyvieji rezultatai, kol pacientai buvo stacionare

(operacijos trukmė, anestezija, bendri ir pooperaciniai lovadieniai, komplikacijos operacijos

29

metu ir pooperaciniu laikotarpiu). Vertinti ir palyginti tolimieji operacijų rezultatai, kai

pacientai atvyko patikrinimui (vertinti ir tarpusavyje palyginti abiejų sėklidžių dydžiai,

spermatozoidų skaičius viename mililitre prieš ir po operacijos tiems patiems pacientams,

analizuota atskirų operacijų įtaka sėklidžių dydžių pokyčiams ir spermatozoidų skaičiaus

viename mililitre pasikeitimams, ligos atkryčio dažnumas).

3.2. Perspektyvusis tyrimas

Nuo 2001 metų lapkričio mėn. pradėtas perspektyvusis tyrimas tęsėsi iki 2003 metų

kovo mėn. Tirti pacientai, kuriems taikyta tik antegradinė skrotalinė skleroterapija. Visas ASS

atliko autorius. Pradėjus šį tyrimą, atsisakyta profilaktinio pobūdžio varikocelės gydymo

indikacijos. Tokiems pacientams paaiškintos galimos ligos komplikacijos, jie pradėti stebėti,

jiems patarta kasmet atvykti pasitikrinti. Pacientai operuoti esant šioms varikocelės gydymo

indikacijoms:

• skausminis sėklidės sindromas,

• nevaisingumas,

• abipusė varikocelė,

• sėklidės hipotrofija (varikocelės pažeistos sėklidės tūris mažesnis daugiau nei

15 proc.),

• blogi spermos parametrai (astenospermija, oligospermija arba

oligoastenospermija),

• kosmetinis defektas (kai permelyg išsiplėtusios kapšelio venos pacientui kelia

nepatogumą).

Per minėtą laikotarpį ASS atlikta 48 pacientams. Buvo paruoštas protokolas,

užpildytas kiekvienam pacientui prieš operaciją. Visus pacientus kliniškai tyrė vienas

gydytojas šiltoje patalpoje, prieš apžiūrą ir apčiuopą jiems pastovėjus keletą minučių.

Pacientai tirti stovint ir gulint. Naudotasi ta pačia varikocelės klasifikacija pagal Dubin-

Ameral [32], kaip ir retrospektyvinio tyrimo metu.

Visiems pacientams prieš operaciją atlikta echoskopija laikantis vienodų sąlygų ir

pagal vienodą protokolą (echoskopinį tyrimą visiems pacientams atliko tas pats gydytojas

radiologas). Atlikta pilvo ir inkstų echoskopija, siekiant atmesti atsitiktinę inkstų ar

retroperitoninio tarpo patologiją, galinčią sukelti varikocelę. Sėklinio virželio venų plotis

matuotas 2 cm žemiau išorinio kirkšnies kanalo žiedo naudojantis spalviniu tėkmės kodavimo

echoskopu „Toshiba SSH-140A“ pacientams stovint: a) ramiai, b) Valsalva mėginio metu ir

gulint: c) ramiai, d) Valsalva mėginio metu. Tuo pačiu echoskopu pacientai tirti stovint ir

30

veninio kraujo refliuksas buvo vertinamas, kai: 1) jis buvo matomas ramiai stovint ir 2) buvo

matomas tik Valsalva mėginio metu. Echoskopu matuotas abiejų sėklidžių ilgis, plotis ir

storis, o jų tūris apskaičiuotas pagal formulę: “ilgis × plotis × storis × 0,5236“.

Tirta sperma, gauta masturbacijos būdu. Ji pradėta tirti ne vėliau kaip per 30 min. nuo

jos gavimo (visus spermos tyrimus pagal PSO rekomendacijas atliko viena laborantė).

Ejakuliato tūris buvo vertintas sveriant tuščią konteinerį spermai ir tą patį konteinerį su

spermos pavyzdžiu elektroninėmis laboratorinėmis svarstyklėmis. Spermatozoidų

koncentracija skaičiuota Neubauer kameroje, naudojant fazės kontrastinį mikroskopo

objektyvą, didinantį 400 kartų. Spermatozoidų judrumas vertintas mikroskopu tiriant spermos

lašą ant šildomo mikroskopo staliuko, naudojantis 400 kartų didinančiu fazės kontrastiniu

objektyvu. Išskirti greitai pirmyn judantys spermatozoidai (a klasės), lėtai pirmyn judantys (b

klasės), trūkčiojantys (c klasės) ir nejudrūs (d klasės) spermatozoidai. Pirmyn judančių

spermatozoidų procentas vertintas susumuojant a ir b klasės spermatozoidų procentus.

Spermatozoidų morfologija, remiantis griežtais kriterijais vertinta tiriant Papanicolaou būdu

dažytus spermos tepinėlius, naudojant 1000 kartų didinantį imersinį objektyvą. Sperma

vertinta kaip normali, jei greitai pirmyn judančių spermatozoidų (a klasės) buvo ne mažiau nei

25 proc., o pirmyn judančių spermatozoidų (a + b klasės) – 50 proc. ir daugiau visų

spermatozoidų. Mažesnis judrumas vertintas kaip astenospermija. Spermatozoidų skaičius

viename spermos mililitre 20 milijonų ir daugiau vertintas kaip normalus. Mažesnis

spermatozoidų kiekis viename mililitre vertintas kaip oligospermija.

Pacientų paprašyta atvykti pasitikrinti praėjus metams po operacijos.

Analizuoti visų 48 operuotų pacientų ankstyvieji rezultatai (indikacijos operacijai,

anestezija, operacijos trukmė, operacinės ir pooperacinės komplikacijos).

Indikacijos gydyti varikocelę, pagal kurias buvo daryta ASS, pateiktos 13 lentelėje.

13 lentelė. Varikocelės gydymo indikacijos ir pacientai Indikacijos n

Nevaisingumas 7 Skausmas 19 Skausmas ir nevaisingumas 2 Skausmas ir sėklidės hipotrofija 3 Kosmetinis defektas 2 Abipusė varikocelė 3 Sėklidės hipotrofija 10 Nenormalūs spermos tyrimo rezultatai 1 Vienintelės sėklidės varikocelė 1 Iš viso 48

Pasitikrinti atvyko 36 (75 proc.) pacientai. Pacientams, kurie praėjus metams

pasitikrinti neatvyko, buvo parašyti pakvietimai laiškais, skambinta telefonu. Aštuonių

31

pacientų (16,7 proc.) nepavyko surasti, nes pasikeitė adresai ir telefonai. Keturi pacientai (8,3

proc.) neatvyko dėl laiko stokos (telefonu pranešė, kad jaučiasi gerai).

Po operacijos analizuoti 36 atvykusių pasitikrinti pacientų ankstyvieji ir tolimieji

operacijų rezultatai. Kaip ir retrospektyvinio tyrimo metu ankstyvieji rezultatai apėmė

laikotarpį stacionare (operacijos trukmė, anestezija, bendri ir pooperaciniai lovadieniai,

komplikacijos operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu). Tolimieji operacijų rezultatai

apėmė laikotarpį, kai pacientai atvyko pasitikrinti (vertinti ir tarpusavyje palyginti abiejų

sėklidžių dydžiai, spermatozoidų skaičius viename mililitre prieš ir po operacijos tiems

patiems pacientams, analizuota atskirų operacijų įtaka sėklidžių dydžių pokyčiams ir

spermatozoidų skaičiaus viename mililitre pasikeitimams, ligos atkryčių dažnumas). Ligos

atkrytis vertintas kliniškai nustačius varikocelę pagal Dubin-Ameral klasifikaciją [32].

Atvykusiems pasitikrinti pacientams atlikti visi tie patys tyrimai, kaip ir prieš

operaciją: atlikta sėklidžių apžiūra ir apčiuopa, kliniškai įvertinta, ar nėra varikocelės

atkryčio. Atlikta sėklidžių echoskopija, pamatuoti venų spindžiai. Ištirta pacientų sperma.

Analizuotas ir įvertintas sėklidžių tūris, sėklinio virželio venų spindis, spermos

kokybiniai ir kiekybiniai parametrai prieš operaciją ir lyginti su tokiais pačiais pooperaciniais

duomenimis.

Klinikinio tyrimo protokolas patvirtintas KMU Nepriklausomos etikos komiteto Nr.

48A.

Duomenų analizė atlikta naudojantis programų paketu SPSS (Statistical Package for

Social Sciences) 10.0 for Windows (Chicago, Illinois, USA). Vidurkiams palyginti naudota

ANOVA su atitinkamais post-hoc testais. Neparametriniai dydžiai buvo lyginti taikant chi

kvadrato kriterijų arba Fisher's exact testą ten, kur jie buvo tinkami. Tarpusavyje

nepriklausomų požymių paieškai panaudota logistinė regresinė analizė. Pasirinkta paklaidos

tikimybės reikšmė p

32

4. REZULTATAI

4.1. Retrospektyvusis tyrimas

Nuo 1988 metų pradžios iki 2001 metų lapkričio mėn. KMUK urologijos klinikoje

operuoti 548 pacientai, sergantys varikocele. Septyniasdešimt dviem pacientams operacijų

atlikti nepavyko, o dar 5 pacientai į tyrimą neįtraukti, nes operuoti Ivanisevičiaus būdu. Todėl

analizuotas 471 pacientas.

Daugiausiai operacijų atlikta profilaktikos tikslu, siekiant užkirsti kelią galimam

nevaisingumui bei sėklidės hipotrofijai. Mažiausiai pacientų visose operacijų grupėse

operuota dėl kosmetinio kapšelio defekto, t.y., pacientų manymu, netinkamos kapšelio

estetinės išvaizdos.

2924

8

27

40

53

76

61

30

2116

10

1 2 0 2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

ASS RS LK VVA

Operacinis metodas

Pro

cent

ai

dėl nevaisngumoprofilaktiškaidėl skausmodėl kosmetinio defekto

1 paveikslas. Pacientų pasiskirstymas (%) pagal operacijas ir indikacijas

33

Ilgiausia operacijos trukme išsiskyrė veninės-veninės anastomozės grupė (14 lentelė).

Antegradinė skrotalinė skleroterapija ir retrogradinė skleroterapija taikytos atlikus vietinę, o

laparoskopinė varikocelektomija ir veninė-veninė anastomozė - bendrinę nejautrą.

14 lentelė. Operacijos, jų trukmė ir anestezija Operacijos pavadinimas Pacientų skaičius Operacijos trukmė, min. (SD) Anestezija ASS 163 67,2 (14,8) Viet. RS 243 - Viet. LV 24 50,8 (21,5) Endo. VVA 41 108,2 (32,2) Endo. LV-VVA p=0,001; LV-ASS p=0,004; VVA-ASS p=0,001

Retrogradinės skleroterapijos grupėje operacijų laikas protokoluose nebuvo

fiksuojamas ir užrašomas.

Bendras ir pooperacinis gydymo stacionare laikas buvo trumpiausias antegradinės

skrotalinės skleroterapijos grupėje ir reikšmingai skyrėsi nuo visų kitų operacijos būdų (15

lentelė). Akivaizdžiai daugiausiai laiko pacientai praleido ligoninėje po veninės-veninės

anastomozės. Ši operacija priskiriama prie atvirų operacijų, todėl pooperacinis gydymo

stacionare laikas buvo ilgiausias.

15 lentelė. Operacijos ir gydymo stacionare laikas Operacijos pavadinimas Gydymo stacionare dienos

po operacijos* (SD) Bendras gydymo dienų sk. ◊

(SD) ASS (n=163) 0,4 (0,8) 1,9 (1,7) RS (n=243) 1,1 (0,5) 2,3 (1,3) LV (n=24) 2,0 (1,0) 4,0 (2,6) VVA (n=41) 5,8 (1,9) 9,4 (3,2) *LV-VVA p=0,001; *LV-ASS p=0,001; *LV-RS p=0,002; *VVA-ASS p=0,001;

*VVA-RS p=0,001; *ASS-RS p=0,001. ◊LV-VVAp=0,001; ◊LV-ASS p=0,007; ◊LV-RS p=0,041; ◊VVA-ASS p0,001; ◊VVA-RS p=0,001; ◊ASS-RS p=0,04.

Po vieną komplikaciją įvyko antegradinės skleroterapijos (anafilaksinė reakcija į

anestetiką), laparoskopinės varikocelektomijos (nepavyko išdalinti riestinės žarnos ir surasti

sėklidės venų) ir veninės-veninės anastomozės (po anastomozės suformavimo veninis kraujas

tekėjo sėklidės link) metu (16 lentelė).

Mažiausias komplikacijų skaičius pooperaciniame laikotarpyje (16 lentelė) buvo

antegradinės skleroterapijos grupėje (1,2 proc.), o didžiausias - pacientams, kuriems atlikta

retrogradinė skleroterapija (19,7 proc.).

16 lentelė. Operacijos ir komplikacijos

34

Operacijos pavadinimas Komplikacijų sk. operacijų metu* (%)

p Komplikacijų sk. po operacijų◊ (%)

p

ASS (n=163) 1 (0,6) 0,03 2 (1,2) 0,0001 RS (n=243) 16 (6,6) 48 (19,7) LV (n=24) 1 (4,1) 1 (4,1) VVA (n=41) 1 (2,4) 1 (2,4) *LV-VVA – sn; *LV-ASS – sn; *LV-RS – sn; *VVA-ASS – sn; *VVA-RS – sn;

*ASS-RS p=0.08. ◊LV-ASS p=sn; ◊VVA-ASS p=sn; ◊ASS-RS p=0,0001; ◊LV-VVA – sn; ◊LV-RS – sn; ◊RS-VVA p = 0.02.

Septynioliktoje lentelėje išvardintos konkrečios komplikacijos, kurios buvo atliekant

operacijas ir po jų.

17 lentelė. Operacijos ir konkrečios komplikacijos. Operacijos pavadinimas

Komplikacijos operacijos metu

Kiekis Komplikacijos po operacijos

Kiekis

ASS anafilaksinė r-ja anestetikui

1 kraujavimas iš žaizdos 2

RS ekstravazacija 5 flebitas 37 pykinimas, bendras

silpnumas 11 kraujavimas iš punkcijos

vietos 11

LV perėjimas į atvirą operaciją

1 poodinė emfizema 1

VVA Nepavyko suformuoti tinkamos anastomozės

1 žaizdos seroma 1

Komplikacijos, įvykusios tiek operacijos metu, tiek ir po jos, buvo nesunkios ir

sveikatos labiau nesutrikdė.

Nagrinėdami operacijų efektyvumą, analizavome ligos atkryčio dažnumą, sėklidžių

tūrio, spermatozoidų kiekio viename mililitre pasikeitimus po operacijos.

Po veninės-veninės anastomozės ligos atkryčio nenustatyta (18 lentelė). Po ASS, RS ir

LV ligos atkryčių dažnumas buvo panašus.

18 lentelė. Operacijos būdai ir ligos atkryčiai, pacientų amžius ir laikas po operacijos Operacijos būdai Ligos

pasikartojimai (%)

p Pacientų amžiaus vidurkis po

operacijos (SD)

Laikas mėn. po operacijos (SD)

ASS (n=86) 24 (28%) 0.082 26,3 (6,0) 33 (18,6) RS (n=55) 12 (22%) 32,6 (7,2) 101,7 (34,6) LV (n=11) 3 (27%) 32,0 (5,9) 85,1 (13,6) VVA (n=18) 0 32,2 (6,3) 127,3 (23,3)

Lentelėje pateiktas atvykusių pasitikrinti pacientų skaičius (n).

35

Kairiosios sėklidės tūris vidutiniškai padidėjo po visų intervencinių ir chirurginių

varikocelės gydymo būdų (19 lentelė). Nors ir nereikšmingai, bet kairioji sėklidė vidutiniškai

labiausiai padidėjo po laparoskopinės varikocelektomijos.

19 lentelė. Operacijos ir kairiosios sėklidės tūrio pokyčiai po operacijų Operacijos pavadinimas

Kairiosios sėklidės tūris (ml) prieš operaciją (SD)

Kairiosios sėklidės tūris (ml) po

operacijos (SD)

Kairiosios sėklidės tūrio (ml) pokyčio vidurkis Δ po

operacijos (SD)

p

ASS (n=86) 10,7 (9,1) 15,6 (4,9) 4,6 (1,1) 0,088 RS (n=55) 12,7 (5,8) 14,4 (4,9) 1,7 (0,8) LV (n=11) 9,6 (3,7) 16,1 (4,7) 6,5 (1,7) VVA (n=18) 12,3 (4,1) 17,6 (4,7) 5,3 (1,1)

Dešiniosios sėklidės tūris taip pat padidėjo labiausiai po laparoskopinės kairiosios

pusės laparoskopinės varikocelektomijos (20 lentelė). Po retrogradinės skleroterapijos

dešiniosios sėklidės tūris sumažėjo vidutiniškai 1,4 ml.

20 lentelė. Operacijos ir dešiniosios sėklidės tūrio pokyčiai po operacijų: Operacijos pavadinimas

Dešiniosios sėklidės tūris (ml) prieš operaciją (SD)

Dešiniosios sėklidės tūris (ml) po

operacijos (SD)

Dešiniosios sėklidės tūrio pokyčio vidurkis Δ po

operacijos (SD)◊

p

ASS (n=86) 13,4 (5,4) 16,5 (5,8) 2,8 (0,6) 0,001 RS (n=55) 17,1 (7,1) 15,7 (5,0) -1,4 (0,8) LV (n=11) 12,4 (2,0) 19,1 (6,2) 6,7 (1,7) VVA (n=18) 17,7 (5,3) 19,4 (4,8) 1,7 (1,4) ◊ASS-RS p=0.001; RS-LV p=0.001

Spermatozoidų skaičius viename mililitre padidėjo po abiejų varikocelės

skleroterapijos būdų, tačiau labiausiai po antegradinės skrotalinės skleroterapijos ir

reikšmingai skyrėsi nuo kitų gydymo būdų. Po laparoskopinės varikocelektomijos ir veninės-

veninės anastomozės šis rodiklis sumažėjo (21 lentelė).

21 lentelė. Operacijos ir spermatozoidų skaičiaus pokyčiai Operacijos pavadinimas

Spermatozoidų sk. vidurkis (mln/ml) prieš

operaciją (SD)

Spermatozoidų sk. vidurkis (mln/ml) po

operacijos (SD)

Spermatozoidų sk. mililitre pokyčio vidurkis Δ (SD)◊

p

ASS (n=57) 36,6 (33,2) 63,6 (47,0) 28,3 (51) 0,001 RS (n=35) 57,0 (49,5) 65,1 (57,9) 8,2 (9,7) LV (n=9) 74,8 (96,0) 20,8 (15,2) -53,1 (33,1) VVA (n=13) 87,3 (71,5) 30,6 (32,3) -45,2 (16,9) ◊ASS-RS - sn; ASS-VVA p=0,001; ASS-LV p=0,001; RS-LV p=0.017;

RS-VVA p=0.017; LV-VVA – sn.

Dvidešimt trečioje lentelėje n reiškia pacientų skaičių, kurių sperma buvo ištirta.

4.2. Perspektyvusis tyrimas

36

Perspektyviojo tyrimo metu analizuoti pacientai, sirgę varikocele, kuriems atlikta

antegradinė skrotalinė skleroterapija. Tyrimas truko 15 mėn. Per šį laikotarpį atlikta 48 ASS.

Prieš operaciją jų amžiaus vidurkis buvo 23,7 m. (16-35 m.).

ASS atlikta pagal indikacijas nurodytas 2 paveiksle.

15

48

48

21

2 2

0

10

20

30

40

50

60

nevaisingumas skausmassėklidėje

kosmetikosdefektas

abipusėvarikocelė

sėklidėshipotrofija

blogasejakulatas

vienintelėssėklidės

varikocelė

Indikacijos

Pro

cent

ai

2 paveikslas. Indikacijos, pagal kurias buvo atlikta ASS 48 pacientams

Visiems pacientams operacijos pavyko. Trisdešimt vienas pacientas išvyko tą pačią

dieną, po operacijos praėjus 2 ar 3 valandoms. Penkiolika pacientų išvyko kitą dieną po

operacijos, jiems operacijos atliktos popietinėmis valandomis, o 2 pacientai - trečią dieną po

operacijos (abu buvo karo prievolininkai ir išvykti anksčiau negalėjo). Šešiolika pacientų

operuoti kitą dieną, o vienas - antrą dieną po paguldymo į stacionarą. Bendra stacionare

gulėjimo trukmė buvo 1,2 dienos, o po operacijos - 0,4 dienos.

Visiems 48 pacientams atlikta vietinė nejautra. Komplikacijų ASS metu ir po jų

nebuvo. Vidutinė ASS trukmė buvo 25,7 min. (15-110). Iš papildomų operacijų ASS metu

buvo: viena cirkumcizija ir trys abipusės ASS.

Atvyko pasitikrinti 36 pacientai, vidutiniškai praėjus 14 mėn. (7-24) po operacijos.

Prieš operaciją, iš jų pirmo laipsnio varikocele sirgo 2 (5 proc.), antro laipsnio – 19 (53 proc.),

ir trečio laipsnio – 15 (42 proc.) pacientų.

Analizuodami 36 atvykusių pasitikrinti pacientų duomenis, vertinome abiejų sėklidžių

tūrio, venų pločio, spermos parametrų pokyčius, varikocelės laipsnių įtaką sėklinio virželio

venų spindžiams.

37

Vertindami sėklidžių dydį prieš ir po operacijos, nustatėme, kad vidutinis kairiosios

sėklidės tūris po ASS padidėjo reikšmingai (22 lentelė). Dešiniosios sėklidės tūriui operacija

reikšmingo poveikio neturėjo.

22 lentelė. Kairiosios ir dešiniosios sėklidžių tūrio pokyčiai po ASS Sėklidės tūris (ml) (SD)

prieš operaciją Sėklidės tūris (ml) (SD)

po operacijos p

Kairiosios 13,5 (4,3) 14,55 (4,5) 0,029 Dešiniosios 16,9 (5,1) 16,5 (5,1) 0,473

Vertindami pacientų sėklinio virželio venų spindį, nustatėme, kad kairiosios pusės

venų spindžiai po ASS sumažėjo reikšmingai tiriant pacientą visose padėtyse (23 lentelė).

23 lentelė. Kairiosios sėklidės venų spindžių pokyčiai po kairiosios pusės ASS Paciento padėtis Venų spindis prieš operaciją,

mm (SD) Venų spindis po operacijos, mm

(SD) p

Stovint ramiai 3,3 (1,5) 1,2 (0,8) 0,001 Stovint Valsalvos mėginio metu

4,3 (1,5) 1,9 (1,1) 0,001

Gulint ramiai 2,6 (1,1) 0,9 (0,6) 0,001 Gulint Valsalvos mėginio metu

3,8 (1,3) 1,5 (1,0) 0,001

Dešiniosios pusės sėklinio virželio venų spindis po kairiosios pusės ir trijų atvejų

abiejų pusių antegradinės skrotalinės skleroterapijos taip pat sumažėjo reikšmingai visose

padėtyse (24 lentelė).

24 lentelė. Dešiniosios sėklidės venų spindžių pokyčiai po kairiosios pusės ASS Paciento padėtis Venų spindis prieš operaciją,

mm (SD) Venų spindis po operacijos, mm

(SD) p

Stovint ramiai 1,1 (0,4) 0,65 (0,1) 0,001 Stovint Valsalvos mėginio metu

1,5 (0,5) 1,1 (0,5) 0,002

Gulint ramiai 0,9 (0,4) 0,5 (0,1) 0,001 Gulint Valsalvos mėginio metu

1,4 (0,5) 0,9 (0,3) 0,001

Vertindami spermos parametrus, nustatėme, kad po ASS reikšmingai padidėjo

spermos kiekis ir padaugėjo spermatozoidų viename mililitre (25 lentelė). Judrių (a+b)

spermatozoidų reikšmingai padaugėjo po operacijos greitų progresyvaus judėjimo (a)

spermatozoidų sąskaita. Reikšmingo lėtų progresyvaus judėjimo (b) spermatozoidų

padaugėjimo nebuvo. Judrių (a+b) spermatozoidų kiekis po operacijos tapo normalus ir atitiko

38

normą. Mažai judrių (c) ir nejudrių (d) spermatozoidų kiekis sumažėjo reikšmingai, ypač

nejudrių (d) spermatozoidų sąskaita.

Normalių spermatozoidų formų padaugėjimas po antegradinės skrotalinės

skleroterapijos buvo reikšmingas (25 lentelė). Spermatozoidų galvutės ir vidurinės dalies

procentinis defektų kiekis procentais pakito nereikšmingai, o uodegėlių defektų procentinis

kiekis procentais sumažėjo reikšmingai.

25 lentelė. Spermos parametrų pokyčiai po ASS Spermos parametrai Prieš operaciją Po operacijos p

spermos tūris ml (SD) 3,4 (1,6) 4,2 (1,5) 0,002 spermatozoidų sk. mln/ml (SD) 44,4 (39,3) 57,4 (37,2) 0,036 a+b% (SD) 45,3 (19,0) 54,4 (15,7) 0,005 a% (SD) 14,1 (9,0) 20,8 (9,0) 0,001 b% (SD) 31,2 (12,85) 34,0 (9,7) 0,232 c% (SD) 24,9 (9,45) 21,35 (7,4) 0,05 d% (SD) 29,8 (19,8) 24,3 (16,4) 0,01 Normalios spermatozoidų formos % (SD)

13,5 (6,8) 19,7 (11,8) 0,017

Spermatozoidų galvutės defektai (SD)

72,7 (18,7) 73,4 (5,7) 0,843

Spermatozoidų vidurinės dalies defektai % (SD)

21,8 (11,2) 22,6 (4,6) 0,683

Spermatozoidų uodegėlės defektai % (SD)

14,5 (4,3) 12,4 (2,6) 0,027

Spermos morfologijoje ryškiausi teigiami pokyčiai po antegradinės skrotalinės

skleroterapijos įvyko padaugėjus normalių spermatozoidų formų, vidutiniškai nuo13,5 iki

19,7 proc., ir s