vÁltozÁsok a pszichiÁtria És a klinikai...

VÁLTOZÁSOK A PSZICHIÁTRIA ÉS A KLINIKAI PSZICHOLÓGIA DIAGNOSZTIKUS RENDSZERÉBEN

DSM V

Nagy Beáta MagdaSemmelweis Egyetem ÁOK,

Klinikai Pszichológia TanszékSzakképzés II. évfolyam

2014.

Emlékeztetőül…

A klasszifikációs rendszerek jellemzői:

• szakértői konszenzus, amely adatokra és nem véleményekre épül

• azonos kritériumrendszer, a fogalmak pontos meghatározása → az adatgyűjtés egységesítése

• információsűrítés (a közös lényeg kiemelése)

• a kommunikáció, a közös szakmai nyelv, és így az oktatás és kutatás segítése

Emlékeztetőül…

A mai osztályozási rendszerek jellemzői:

• hipotézisek és ellenőrzésük, tesztelhetőség

• explicit kritériumok

• széles körű nemzetközi szakértői egyeztetés

• a diagnosztikai kategóriák megbízhatóságának és validálásának igénye

újabb kutatási eredmények → változó klasszifikáció

BNOBetegségek Nemzetközi Osztályozása

• a WHO adja ki 1900 óta• jelenleg a BNO-10 van érvényben (1992 óta)

Jellemzői:• elsősorban statisztikai-kódolási kézikönyv• nem tartalmaz tételes diagnosztikus kritériumokat• nem használ multiaxiális megközelítést• alfanumerikus kódolás (mentális zavarok: F csoport + 4

számjegy)

pl. F32 Depressziós epizódF32.00 Enyhe depressziós epizódF32.10 Közepes depressziós epizódF32.20 Súlyos depressziós epizódF32.30 Súlyos depressziós epizód pszichotikus tünetekkel

DSMDiagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders

• az Amerikai Pszichiátriai Társaság (APA) adja ki• 1994-2013: DSM-IV• jelenleg érvényben lévő: DSM-V (2013. máj.-)

Jellemzői:• minden dg tételes, operacionális kategóriákra épül

(többnyire leíró kategóriák)• széleskörű szakértői konszenzuson alapul• az újabb tudományos eredmények fényében folyamatos

korrekciók• a DSM-III és DSM-IV multiaxiális megközelítést használt –

öt tengelyen értékelte a páciens állapotát

DSM V

I. tengely

II. tengely dg.

III. tengely

IV. tengely BNO-10 Z-kódjai

V. tengely WHO Fogyatékosság Felmérő Táblázat

(WHODAS)

BNO-10 DSM IV DSM V

Eredet európai hagyomány amerikai amerikai

Fő terület statisztika kutatás kutatás

Tengely egytengelyű multiaxiális egytengelyű, kiegészítve a pszichoszociális és környezeti problémákra, ill. a funkcionális károsodás mértékére von. értékeléssel

Empirikus

megalapozottság

viszonylagcsekély

erős erős

A kategóriák

körülhatárolása

kevésbé precíz,több szubjektívmegítélés

egyértelmű,esetenkéntönkényeskritériumok

egyértelmű, a közös fenomenológia alapján

DSM IV DSM V

1. Gyermek- vagy serdülőkorban

megjelenő zavarok

önálló kategóriaként megszűnt, az ide sorolt

zavarok a fenomenológia szempontjából

megfelelő kategóriába kerültek (pl. Ürítési

zavarok, Táplálkozási és evészavarok stb.)

2. Delírium, demencia, amnesztikus és

egyéb kognitív zavarok

Neurokognitív zavarok

3. Általános testi betegség által okozott

mentális zavarok

két külön kategória: Egyéb mentális zavarok

és Gyógyszer kiváltotta mozgászavarok és

gyógyszerek egyéb nemkívánatos hatásai

4. Pszichoaktív szerek használatával

összefüggő zavarok

Szerrel kapcsolatos és addiktív zavarok

5. Schizophrenia és egyéb pszichotikus

zavarok

Szkizofrénia spektrum és más pszichotikus

zavarok

6. Hangulat- (affektív-) zavarok A Bipoláris és kapcsolódó zavarok és a

Depresszív zavarok külön kategória lett

7. Szorongásos zavarok maradt, de a Traumával és stresszorral

összefüggő zavarok és a Kényszeres és

kapcsolódó zavarok külön kategória lett

DSM IV DSM V

8. Szomatoform zavarok Szomatikus tünet- és kapcsolódó zavarok

9. Factitious zavarok a Szomatikus tünet- és kapcsolódó zavarok

kategórián belül

10. Disszociatív zavarok ugyanaz maradt

11. Szexuális- és nemi identitás zavarok A Szexuális diszfunkciók, Parafíliás zavarok

és a Nemi szerep diszfória külön kategória

lett

12. Táplálkozási zavarok Táplálkozási és evészavarok

13. Alvási zavarok Alvás-ébrenlét zavarok

14. Az impulzus kontroll zavarai Diszruptív-, impulzuskontroll- és

viselkedészavarok

15. Alkalmazkodási zavarok a Traumával és stresszorral összefüggő

zavarok kategórián belül

16. Személyiségzavarok ugyanaz maradt

17. Egyéb, mentális zavart nem jelentő, de

figyelmet és kezelést igénylő állapotok

Egyéb, klinikailag figyelmet igénylő

állapotok

A DSM-V-BEN MEGHATÁROZOTT ZAVAROK KATEGÓRIÁI1. Az idegrendszer fejlődési zavarai

2. Szkizofrénia spektrum és más pszichotikus zavarok

3. Bipoláris és kapcsolódó zavarok

4. Depresszív zavarok

5. Szorongásos zavarok

6. Kényszeres és kapcsolódó zavarok

7. Traumával és stresszorral összefüggő zavarok

8. Disszociatív zavarok

9. Szomatikus tünet- és kapcsolódó zavarok

10. Táplálkozási és evészavarok

11. Ürítési zavarok

12. Alvás-ébrenlét zavarok

13. Szexuális diszfunkciók

14. Nemi szerep diszfória

15. Diszruptív-, impulzuskontroll- és viselkedészavarok

16. Szerrel kapcsolatos és addiktív zavarok

17. Neurokognitív zavarok

18. Személyiségzavarok

19. Parafíliás zavarok

20. Egyéb mentális zavarok

21. Gyógyszer kiváltotta mozgászavarok és gyógyszerek egyéb nemkívánatos hatásai

22. Egyéb, klinikailag figyelmet igénylő állapotok

DSM-V: A LEGFONTOSABB VÁLTOZÁSOK

Autizmus spektrum zavar (ASD)

• négy, korábban önálló kategória tartozik bele:- autisztikus zavar, - Asperger-sy,- gyermekkori dezintegrációs zavar,- átfogó fejlődési zavar MNO

• két core domain:a társas kommunikáció károsodásának mértékekorlátozott, ismétlődő viselkedésmintázatok

• ezek alapján három súlyossági szint (Nagyon jelentős támogatást igényel / Jelentős támogatást igényel / Támogatást igényel)

• Értelmi zavarral / anélkül, Nyelvi zavarral / anélkül


Diszruptív hangulatszabályozás zavar

- a gyermekkori bipoláris zavar helyett

- első alkalommal 6 és 18 éves kor között adható dg.

- 10 éves kor előtt induló tünetek

- legalább 12 hónapon át fennálló tünetek esetén

- otthon, iskola, kortársak közül legalább két területen,legalább az egyikben súlyosan


Szerrel kapcsolatos és addiktív zavarok

• a dependencia kifejezés kikerült a terminológiából, helyette: addikció, ill. „…használat zavar” + intoxikáció + megvonás

• 10 szercsoport

• Cannabisszal kapcsolatos zavarok bekerült

• Szerencsejátékék függőség mint Nem szerrel kapcsolatos zavar bekerült

• súlyosság értékelése: enyhe, mérsékelten súlyos, súlyos


PTSD

Változás a kritériumokban:

• valós vagy fenyegető haláleset, súlyos sérülés vagy szexuális erőszak megtapasztalása

• A1: a traumatikus esemény(ek) közvetlen átéléseA2: másokkal történő események látványa tanúkéntkikerült: amelyre a személy intenzív félelemmel, tehetetlenséggel vagy rémülettel reagált


PTSD

A3: közeli családtagot vagy közeli barátot ért eseménnyel kapcsolatos hír (halál vagy életveszély esetén erőszakos esemény vagy baleset)

A4: traumatikus esemény(ek) averzív részleteinek extrém vagy ismételt megtapasztalása (pl. az első helyszínre érkező, emberi maradványokat összegyűjtő egység tagjai, gyermekbántalmazás részleteinek ismételten kitett rendőrök)

altípus: hatéves és annál fiatalabb gyerekek esetén


PTSD

D. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos kogníciók és hangulat negatív irányú változása:

2. önmagával, másokkal vagy a világgal kapcsolatos, tartósan fennálló, túlzott negatív hiedelmek vagy elvárások

3. tartósan fennálló torz kogníciók a traumatikus események okaira és következményeire von.

4. tartósan fennálló negatív emocionális állapot

E. A traumatikus eseménnyel kapcsolatos éberség és reaktivitás megváltozása: féktelen vagy öndestruktív viselkedés is


OCD

• korábban a szorongásos zavarok között szerepelt, most önálló kategória:Kényszeres és kapcsolódó zavarok

• egységes Kényszeres zavar dg. (kényszergondolatok, -cselekvések vagy mindkettő)jó vagy megfelelő belátással / rossz belátással / hiányzó belátással – téveszmés hiedelmek

• ide került a Trichotillomania és a Testdiszmorfiás zavar

• új zavarok:- Felhalmozási/gyűjtögetési zavar- Bőrkapirgálás (bőrtépkedés) zavar


Neurokognitív zavarok (NCDs)

A demencia kifejezés túlhaladott, helyette:major neurokognitív zavar

Azon betegségek csoportja, ahol

• az alapvető károsodás a kognitív funkciókat érinti

• szerzett, nem a fejlődés során alakul ki

enyhe neurokognitív zavar

minden NCD-nek van enyhe formája


További új diagnózisok

• Falásroham zavar (binge eating disorder)

• Premenstruális diszfóriás zavar


További változások

• ADHD: hangsúlyt kap, hogy felnőtt korban folytatódhat (17 év felett kevesebb szimptóma kell a dg-hoz) + 12 év előtt megjelenő tünetek

• Bipoláris és depresszív zavarok külön kategóriába kerültek

• a gyász nem kizáró ok a major depresszív zavar dg-hez

• Hypochondriasis helyett: Betegségszorongás zavar,Ellátást kereső/kerülő típus

• Szkizofrénia: új altípusok (köztük: folyamatos) + a Katatónia önálló dg lett

SzemélyiségzavarokDSM-IV

Számos kritika érte:• a különböző személyiségtípusok nem kellően definiáltak

• a tünetek/kritériumok homályosak, (pl. „saját fontosságáról nagyzoló elképzelése van”)

• a kritériumok erősen átfednek egymással (egy beteg 3 akár 4 PD kritériumát is kimerítheti egyidőben)

• kérdéses a külső validitás (viselkedés bejóslása?)

• nem értékeli a súlyosságot

• egyetlen diagnózison belül is erős heterogenitás

• a diagnózis jóval kevésbé stabil időben, mint azt a definíció implikálja

• kezelés szempontjából nem túl hasznos…

(Esbec & Echeburúa, 2011; Widiger et al, 2005)


Személyiségzavarok (csak kutatási céllal)

• a korábbi 10+1 személyiségzavar kategóriából 6 marad meg:

antiszociális ,nárcisztikus, elkerülő, kényszeres, borderline, schizotip

• a korábbi kategória alapú megközelítés helyett egy kategórián (vonáson) és dimenzión (súlyosságon) alapuló perspektíva (hybrid dimensional-categorical model)

• Cél: - a komorbiditás minimalizálása- a dg-ban szereplő információmennyiség növelése- a MNO kategória elhagyása

4 lépcsős diagnózis

1. Levels of personality functioning (X5)

Based on: interpersonal and personal functioning

0 = No Impairment.

1 = Mild Impairment,

2 = Moderate Impairment,

3 = Serious Impairment,

4 =Extreme Impairment.


2. PD kategóriák

antiszociális nárcisztikuselkerülő kényszeresborderline schizotip

How well does the description fit the patient?

• 5 = Very good. The patient exemplifies this type• 4 = Good: The patient significantly resembles this type• 3 = Moderate: The patient has prominent features of

this type• 2 = Low: The patient has minor features of this type• 1 = Null. This description does not apply to the patient


3. Domains (X6) + Trait-facetes (X37)

Graded on a scale of 0 to 3 points:

– 0 very little or not at all,

– 1 mildly descriptive;

– 2 moderately descriptive

– 3 very descriptive of the person

4. Redefinition of PDs based on pathological

traits and deficiencies

SzemélyiségzavarokDSM-V

Már a bevezetés előtt számos kritika érte:

• túl bonyolult, inkoherens

• heterogén PD kategóriákat hoz létre (főleg borderline)

• a korábbi kutatási eredmények a kategóriákon alapultak

• a kutatási eredmények alapján nem egyértelmű, miért csak 6 kategória maradt, és miért pont ez a 6

• szakmai lobbik vs empíria

• a szakmai konszenzus hiánya

SzemélyiségzavarokDSM-V

A dimenzionális megközelítés előnyei:• diffúz határokat enged a normalitás/rendellenesség

között• jobban kezeli a klinikai gyakorlatban megjelenő

komplexitást• lehetővé teszi különböző cutoff használatát pl. a

kulturális különbségekre tekintettel• lehetőséget ad a páciens finomabb jellemzésére• konkrét beavatkozási területeket jelöl ki• a komorbiditást jobban kezeli (a vonások kombinációja,

nem a kategóriáké)

Források

• BNO-10 zsebkönyv DSM-IV meghatározásokkal (2002). Bp: Animula

• Füredi J, Németh A, Tariska P (szerk) (2009). A pszichiátria magyar kézikönyve. Bp: Medicina

• Tringer L. (2000): A pszichiátria tankönyve. Bp: Semmelweis Kiadó

• Trull, T - Phares, EJ (2004). Klinikai pszichológia. Bp: Osiris

DSM-5:• DSM referencia-kézikönyv a DSM-5 diagnosztikai

kritériumaihoz (2013). Bp: Oriold és Társai• www.dsm5.org

vÁltozÁsok a pszichiÁtria És a klinikai...

Documents