valoracion ecografia de la gestacion precoz anomala

Prog Obstet Ginecol. 2008;51(4):224-31

224

REVISIÓN DE CONJUNTO

RESUMEN

La gestación precoz anormal sigue constituyendouna situación clínica, en ocasiones compleja, a laque debe enfrentarse el ginecólogo. La ecografía seha convertido en un arma diagnóstica fundamentalen este contexto clínico. En el presente trabajo sepretende revisar, de modo somero y con visiónpráctica, el papel de la ultrasonografía en eldiagnóstico y manejo de la gestación precozanormal.

PALABRAS CLAVE

Ecografía. Aborto. Embarazo ectópico.

ABSTRACT

Early pregnancy failure still represents a challengefor most clinicians. Ultrasonography is currently anessential diagnostic tool in this clinical setting. Thepresent review addresses the role of ultrasound inthe diagnosis and management of early pregnancyfailure.

KEY WORDS

Ultrasound. Abortion. Ectopic pregnancy.

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente un 25% de las gestaciones pre-coces clínicamente reconocidas son gestaciones anó-malas (abortos, gestaciones ectópicas o enfermedadtrofoblástica gestacional [ETG])1. La introducción dela ecografía ha supuesto un avance importantísimoen el diagnóstico y el manejo de estas situacionesclínicas. En muchas ocasiones la práctica de unaecografía permite el diagnóstico de una gestaciónprecoz anómala antes de que la paciente manifiestesíntomas, fundamentalmente hemorragia vaginal,por lo que el manejo de algunas de estas situacio-nes ha cambiado drásticamente. Por esto las deci-siones clínicas sobre la conducta que se debe seguiren la mayoría de las gestaciones precoces anómalasse toman basándose en los hallazgos ecográficos.

Sin embargo, no hay que olvidar que hay 2 da-tos objetivos, aparte de los hallazgos ecográficos yla situación clínica de la paciente, que pueden ayu-dar mucho a la interpretación de la ecografía y, portanto, a decidir la conducta clínica recomendada en

Juan Luis Alcázar

Departamento de Obstetricia y Ginecología. Clínica Universitariade Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

Correspondencia:Dr. J.L. Alcázar.Departamento de Obstetricia y Ginecología. Clínica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. Avenida Pío XII, 36. 31008 Pamplona. España.Correo electrónico: [email protected]

Fecha de recepción: 7/11/2006.Aceptado para su publicación: 21/11/2007.

Valoración ecográfica de lagestación precoz anómala

Ultrasonographic evaluation of early pregnancy failure

04 revision (224-31).qxp 14/3/08 12:57 Página 224

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 30/01/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

225


cada paciente. Estos 2 datos son la edad gestacionalsegún amenorrea, cuando puede ser correctamentefijada basándose en la fecha de la última menstrua-ción, y las cifras de gonadotropina coriónica beta (β-HCG) sérica.

Por tanto, una primera idea que se debe tenerpresente es que, aunque la ecografía puede propor-cionar datos diagnósticos definitivos en muchas oca-siones, esto no siempre es así y el conocimiento dela edad gestacional según amenorrea y la tasa de β-HCG sérica pueden ser fundamentales para la in-terpretación de los hallazgos ecográficos y la tomade decisiones.

Una segunda idea de gran relevancia es el hechode que, aunque la práctica de la ecografía para laevaluación de la gestación precoz anómala se inicióa finales de la década de los sesenta con el uso dela ecografía transabdominal, la introducción de laecografía transvaginal a finales de los años ochentasupuso un gran avance, ya que se incrementó sus-tancialmente la resolución de la imagen y permitiórealizar diagnósticos más precisos y tempranos2. De-bido a que el uso de la ecografía transvaginal estáhoy día muy extendido, sólo nos referiremos a da-tos obtenidos a partir de esta vía, dándose por ob-soletos los criterios empleados cuando se utilizabaexclusivamente la vía transabdominal. Esto no quie-re decir que la ecografía transabdominal no tengalugar en la evaluación de la gestación precoz anó-mala, sino que la vía inicial de estudio debe ser latransvaginal y que la vía transabdominal sólo debe-ría emplearse en determinadas circunstancias.

Finalmente, hay que señalar que el papel de laecografía en la evaluación de la gestación precozanómala no es sólo diagnóstico. También se ha ex-plorado el papel predictivo que la ecografía puedetener en diversas circunstancias, como el resultadode la gestación en la resolución espontánea en laamenaza de aborto o gestación ectópica.

En el presente artículo revisamos el papel diag-nóstico y predictivo de la ecografía transvaginal enla evaluación de la gestación precoz anormal, ex-ceptuando la ETG.

GESTACIÓN PRECOZ NORMAL

Para poder interpretar correctamente los hallaz-gos ecográficos en la gestación precoz anómala, re-

sulta de vital importancia conocer los hallazgos enla gestación de curso normal. En este sentido, unconocimiento detallado de la embriología y una mí-nima experiencia en la práctica de la ecografía trans-vaginal resultan fundamentales. Esto es así porque,aun en el caso de no conocer la edad gestacionalsegún amenorrea, la identificación de ciertas estruc-turas embrionarias y su correlación con el tamañodel saco gestacional nos pueden orientar respecto ala edad de la gestación.

Las estructuras embrioanatómicas visibles porecografía transvaginal son: decidua, saco gestacio-nal, corion, vesícula vitelina y embrión. No hay queolvidar que el cuerpo lúteo es visible en más del90% de las gestaciones precoces3.

La primera estructura visible es el saco gestacio-nal que puede identificarse ya con 2-3 mm de diá-metro a las 4-5 semanas de amenorrea. Suele locali-zarse como un área anecoica en el espesor de ladecidua y habitualmente de localización excéntrica.Se delimita de la decidua por un lado hiperecogéni-co que corresponde al corion precoz. Suele crecer aritmo de 1 mm por día4,5.

La vesícula vitelina es la primera estructura quepuede identificarse en el interior del saco gestacio-nal. Se identifica como una estructura quística re-dondeada, de pared fina, dentro del saco cuando és-te alcanza los 6-8 mm, a partir de las 5,5 semanasde amenorrea. Siempre es visible con sacos de másde 10 mm de diámetro. Crece a un ritmo de 1 mmpor semana hasta alcanzar 6 mm en la semana 10 yregresa a partir de entonces; no es visible ya a las12-13 semanas4,5.

Poco después es identificable el embrión, comouna estructura ecogénica de unos 2-3 mm, junto a lavesícula vitelina. Su longitud cráneo-caudal (LCC)crece a ritmo de 1 mm por día, aproximadamente.El latido cardíaco puede detectarse casi desde elmomento en que el tubo cardíaco empieza a latir.Sin embargo, se ha observado que hasta en un 10-20% de los embriones con LCC < 5 mm en gesta-ciones de curso normal, el latido cardíaco no esapreciable. Su identificación certera es lo único quepermite establecer de modo definitivo la viabilidadde la gestación. Estudios longitudinales demuestranque el ritmo cardíaco se incrementa con la edadgestacional, pasando de 100-115 latidos/min a las 5-6 semanas a 140-150 latidos/min a las 9-10 sema-nas4.5.

Alcázar JL. Valoración ecográfica de la gestación precoz anómala




226

Respecto al cuerpo lúteo, como ya se ha men-cionado, es identificable en más del 90% de las oca-siones. Su apariencia puede ser variada y su tamañono cambia sustancialmente durante las 10 primerassemanas; posteriormente regresa y queda como unaestructura residual en el ovario hacia las 13 sema-nas3.

Un resumen esquemático de estos hallazgos serefleja en la tabla 1.

El empleo del Doppler para evaluar la circulaciónen la gestación precoz también se ha estudiado. Seha analizado la circulación lútea, la circulación úte-ro-placentaria, la circulación vitelina y la circulaciónembriofetal, y se han establecido los patrones denormalidad para todas ellas. Esto permitirá no sóloun estudio anatómico, sino también, en alguna me-dida, funcional de la gestación precoz4.

GESTACIÓN PRECOZ ANÓMALA

Como ya se ha comentado, aproximadamente unacuarta parte de las gestaciones precoces clínicamentereconocidas tienen una evolución anormal o son anó-malas de inicio, como la ETG o la gestación ectópica.

Desde el punto de vista clínico, las pacientespueden presentarse asintomáticas al diagnóstico orealizarse el diagnóstico tras una manifestación clí-nica, habitualmente una hemorragia vaginal o dolorpélvico.

Las diferentes formas clínicas de la gestación pre-coz anómala son la amenaza de aborto, el aborto di-ferido, el aborto completo/incompleto y la gestaciónectópica.

Para simplificar, iremos analizando cada una deellas a partir, fundamentalmente, de los hallazgosecográficos.

Gestación precoz intrauterina viable

Sin ser una situación anómala, todo lo contrario,he querido analizar esta situación para evaluar el pa-pel predictivo de la ecografía.

Como su propio nombre indica, estaríamos anteuna gestación intrauterina con embrión visible conlatido cardíaco identificable en una paciente, enprincipio, asintomática.

La identificación del latido cardíaco garantiza unaevolución normal de la gestación hacia el segundotrimestre en menos del 95% de los casos6.

Algunos autores han analizado el papel predicti-vo de ciertos hallazgos ecográficos en relación conel devenir de la gestación7,8.

– Saco gestacional: se ha descrito que un sacogestacional de tamaño menor de lo esperado o irre-gular se asocia a un mayor riesgo de aborto espon-táneo. También un corion de espesor fino y una in-serción “opuesta” del embrión, es decir el embriónse localiza en el lado del corion leve, se han aso-ciado a mal pronóstico.

– Tamaño de la vesícula vitelina: se ha observa-do que un tamaño anormal, especialmente si esanormalmente grande, está asociado con un elevadoriesgo de aborto espontáneo (70%).

– LCC embrionaria: se ha observado que una LCCmenor de la esperada (diferencia > 7 días) en ges-taciones bien datadas se asocia a un mayor riesgode aborto espontáneo. Hay datos conflictivos sobrela asociación entre la LCC y la presencia de altera-ciones cromosómicas. La mayoría de los estudios noencuentra asociación entre la LCC y las alteracionescromosómicas.

– Frecuencia cardíaco-embrionaria (FCE): la ma-yoría de los autores que han analizado la FCE hanobservado que la bradicardia se asocia a una mayorprobabilidad de aborto espontáneo. Se han emplea-do diversos criterios; los más aceptados son una FCE< 85 latidos/min o < 1,2 s de la media entre las 6-10 semanas. Entre el 90-100% de estos embriones nosobrevive9,10.

Aunque todos estos datos podrían resultar intere-santes desde un punto de vista predictivo, son depoca utilidad clínica ya que, mientras se identifiquelatido cardíaco presente, la mayoría de los ginecólo-gos no adoptará una conducta intervencionista y tan


Tabla 1. Hallazgos ecográficos en gestación precoznormal según la edad gestacional

Semana Saco Vesícula Embrión Actividad amenorrea gestacional vitelina cardíaca

< 4,5 +/– – – –4,5-5 + +/– – –5-5,5 + + +/– –5,5-6 + + + +/–> 6 + + + +



227


sólo un seguimiento periódico determinará definiti-vamente el resultado final de la gestación.

Amenaza de aborto

Desde el punto de vista clínico, se entiende poramenaza de aborto toda aquella situación de hemo-rragia vaginal en una mujer gestante antes de las 20semanas de gestación. La mayoría de ellas se pro-ducirán en las 12 primeras semanas.

En este grupo deben incluirse, en principio, situa-ciones como gestación viable amenazada (embriónvivo), aborto diferido, aborto completo o incomple-to, gestación ectópica y ETG, ya que todas ellas pue-den manifestarse inicialmente con hemorragia vagi-nal. Sin embargo, en este apartado analizaremosespecíficamente la gestación viable amenazada.

Ya se ha señalado que, una vez identificado el la-tido cardíaco embrionario en una gestación precozasintomática, la probabilidad de aborto final es infe-rior al 5%. Sin embargo, si se produce una amenazade aborto con hematoma retrocorial esta probabili-dad se eleva al 15%11.

En las gestaciones amenazadas con embrión vivopueden aplicarse los mismos criterios que sobre laFCE, el saco gestacional, la vesícula vitelina y la LCCque en la gestación no amenazada.

Sin embargo, en la gestación amenazada el prin-cipal hallazgo ecográfico asociado a mal pronóstico

es el hematoma retrocorial. Éste se define como unacolección sonoluscente entre el corion y el miome-trio (fig. 1). Es importante no confundirlo con el lí-quido intracavitario procedente de secreciones deci-duales, lo cual es difícil en muchas ocasiones.Diversos estudios han observado que tanto la loca-lización del hematoma (afectación del corion fron-doso) como el volumen están asociados a un mayorriesgo de aborto. Sin embargo, este riesgo está másinfluido por la localización que por el volumen delhematoma.

La mayoría de los estudios que han evaluado elflujo lúteo, uteroplacentario o embriofetal no hanencontrado asociación entre los parámetros Dopplery un mayor riesgo de aborto, por lo que se puedeconcluir que estudiar estas circulaciones con Dop-pler no tiene valor práctico ni predictivo12-14.

Aborto diferido

El diagnóstico del aborto diferido puede realizar-se en pacientes sintomáticas o asintomáticas.

Pueden darse 2 circunstancias: que se vea el em-brión o no. En el primer caso, el diagnóstico debeconsiderarse definitivo cuando no se identifica acti-vidad cardíaca (fig. 2). Es conveniente mantener laexploración al menos 2 o 3 min para confirmar lamuerte embrionaria o fetal. Asimismo conviene re-cordar que esto es aplicable en embriones de másde 5 mm.

El diagnóstico de la gestación anembrionada o“huevo huero” puede hacerse con certeza cuando sevisualiza un saco gestacional de más de 15 mm dediámetro promedio sin que se visualice un polo em-brionario o un saco de 10 mm sin que se identifiquevesícula vitelina (fig. 3).

El estudio Doppler del cuerpo lúteo y la circula-ción uteroplacentaria en estos casos, aunque intere-santes desde el punto de vista fisiopatológico, sonpoco útiles desde el punto de vista práctico, ya queel diagnóstico definitivo lo proporciona la imagenbidimensional.

Aborto completo e incompleto

Probablemente, uno de los problemas más difíci-les con los que enfrenta en la clínica el ginecólogo es


Figura 1. Hematoma retrocorial en gestación con amenaza deaborto. Afecta fundamentalmente al corion leve.




228

el diagnóstico diferencial entre el aborto completo y elaborto incompleto. Esta diferenciación es crucial, yaque en el primer caso la paciente no requiere inter-vención alguna, mientras que en el segundo habríaque decir si se interviene o no y qué tipo de trata-miento puede ser el más idóneo para la paciente.

Cuando aún es posible identificar un saco intra-uterino, aunque sea desestructurado y en el canal, eldiagnóstico suele ser sencillo y hay que concluirque aún hay restos intracavitarios, es decir, se tratade un aborto incompleto.

Sin embargo, cuando no se identifica el saco in-trauterino diferenciar entre si quedan restos trofo-blásticos intracavitarios o no puede ser muy difícil.

No se han consensuado criterios definitivos paradiferenciar una situación de otra mediante ecografíatransvaginal.

Algunos autores han propuesto el espesor endo-metrial, definiendo un “útero vacío”, como aquél enel que el espesor endometrial es < 15 mm. Sin em-bargo, otros autores no encuentran útil o fiable estecriterio. Sobre todo debido a una alta tasa de falsospositivos. Otros han propuesto la medición del áreaendometrial. Ningún otro grupo ha reproducido es-te criterio15,16.

Un criterio que la mayoría de los autores ha ana-lizado es la heterogeneidad del endometrio o con-tenido intracavitario. De manera que un endometrioheterogéneo suele considerarse como altamente su-gestivo de restos retenidos (fig. 4), mientras que un

endometrio homogéneo, más aún si es fino (< 5mm) (fig. 5), prácticamente garantiza un útero va-cío.

Sin embargo, el problema de los endometrios he-terogéneos es que muchas veces la heterogeneidadno se produce por restos trofoblásticos sino por co-águlos o restos deciduales. En estos casos se ha ob-servado que el Doppler o la sonohisterografía pue-de contribuir a diferenciar los casos en querealmente quedan restos trofoblásticos adheridos ala decidua de los casos en que esto no sucede17,18.


Figura 2. Aborto diferido. Se observa al embrión sin actividadcardíaca a la exploración con Doppler color.

Figura 3. Gestación anembrionada. Se observa un sacogestacional grande, sin vesícula ni embrión.

Figura 4. Aborto incompleto. Se observa una cavidad uterinacon contenido heterogéneo.



229


De modo que si se observa un foco de vasculariza-ción llamativa con ondas de velocidad de flujo conalta velocidad y baja resistencia (fig. 6) se encontra-rán restos en más del 90% de los casos17.

Embarazo ectópico

El hallazgo 100% específico de una gestación ec-tópica es la visualización del saco gestacional con elembrión o la vesícula vitelina (fig. 7). Sin embargo,esto ocurre sólo en aproximadamente en un 25% delos casos3,5,8.

Otros hallazgos son el llamado “anillo tubárico”(fig. 8), una masa anexial (fig. 9) o líquido en el sa-co de Douglas3,5,8.

En una gestación de más de 6 semanas de ame-norrea, el hallazgo de un útero vacío (sin saco visi-ble) y una β-HCG sérica > 1.000 U/ml debe poner-nos en alerta, ya que tiene un valor predictivopositivo ≥ 90% para gestación ectópica.

En ocasiones se identifica en el interior de la ca-vidad uterina lo que se denomina un seudosaco ges-tacional que corresponde a acumulaciones de flui-dos intracavitarios, pero no un verdadero sacogestacional; cuando éste está presente suele verse elsigno del “doble anillo decidual” que, además, sue-le ser de localización excéntrica en la cavidad, a di-

ferencia del seudosaco, que suele ser de localiza-ción central.

CONCLUSIÓN

Como conclusión, podría proponerse el algoritmopresentado en la figura 10 para la valoración eco-gráfica de la gestación precoz patológica.


Figura 5. Aborto completo. Endometrio fino homogéneocompatible con útero vacío.

Figura 6. Aborto incompleto. La exploración con Doppler colorrevela la presencia de un área vascular importante localizada,compatible con restos retenidos.

Figura 7. Embarazo ectópico. Puede observarse el saco con el embrión y el anillo vascular trofoblástico.




230


Figura 9. Embarazo ectópico. Puede observarse una masaanexial con líquido alrededor compatible con hemoperitoneo.

Figura 8. Embarazo ectópico. Puede observarse el sacogestacional en la trompa (anillo tubárico) y el útero vacío.

Gestaciónno

evolutiva

Seguimiento

LCC< 5 mm

LCC> 5 mm

ValorarHematoma

LCCTamaño saco y vesícula

Latidocardíacopositivo

Latidocardíaconegativo

Sacogestacional

> 10 mm

Sacogestacional

< 10 mm

Seguimiento

Vesículano visible

Vesículavisible

Gestación noevolutiva

Saco gestacional< 15 mm

Saco gestacional> 15 mm

1. Gestación < amenorrea2. Aborto completo

3. Embarazo ectópicoValorar clínica y β-HCG

Ecografía transvaginalGestación precoz

Saco intrauterino visible

Saco intrauterino no visible

Embrión visible Embrión no visible

Figura 10. Algoritmo diagnóstico basado en la ecografía en la gestación precoz anormal. LCC: longitud cráneo-caudal.



231


11. Ball RH. The sonography of pregnancy loss. Sem ReprodMed. 2000;18:351-5.

12. Alcázar JL, Laparte C, López García G. Corpus luteum bloodflow in abnormal early pregnancy. J Ultrasound Med.1996;15:645-9.

13. Alcázar JL, Ruiz-Pérez ML. Uteroplacental circulation in pa-tients with first-trimester threatened abortion. Fertil Steril.2000;73:130-5.

14. Alcázar JL. Assessment of fetal circulation in patients with re-trochorionic hematoma during the first trimester of pregnancy.Prenat Neonat Med. 1998;3:458-63.

15. Chung TKH, Lee DTS, Sahota DS, Haines CJ, Chang AMZ.Evaluation of the accuracy of transvaginal sonography for theassessment of retained products of conception after sponta-neous abortion. Gynecol Obstet Invest. 1998;45:190-3.

16. Alcázar JL, Baldonado C, Laparte C. The reliability of transva-ginal ultrasonography to detect retained tissue after spontane-ous first-trimester abortion, clinically thought to be complete.Ultrasound Obstet Gynecol. 1995;6:126-9.

17. Alcázar JL, Ortiz C. Transvaginal color Doppler ultrasono-graphy in the management of first-trimester spontaneousabortion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;102:83-7.

18. Zalel Y, Cohen SB, Oren M, Seidman DS, Zolti M, Achiron R,et al. Sonohysterography for the diagnosis of residual tropho-blastic tissue. J Ultrasound Med. 2001;20:877-81.


1. Tamizian O, Arulkuraman S. Bleeding in early pregnancy. Cu-rrent Obst Gynecol. 2004;14:23-33.

2. Goldstein SR. Early detection of pathologic pregnancy bytransvaginal sonography. J Clin Ultrasound. 1990;18:262-73.

3. Jurkovic D, Jauniaux E, editors Ultrasound and Early Preg-nancy. London: Parthenon Publishing Group; 1996.

4. Laing FC, Frates MC. Ultrasound evaluation during the first tri-mester. En: Callen PW, editor. Ultrasound in Obstetrics andGynecology. Philadelphia: Saunders; 2000. p. 105-45.

5. Bajo Arenas JM. Ultrasonografía obstétrica. Madrid: EditorialMarban; 2002.

6. Simpson JL, Mills JL, Holmes LB, Ober Cl, Aarons J, Jovano-vic L, et al. Low fetal loss rates after ultrasound-proved viabi-lity in early pregnancy. JAMA. 1987;288:2555-7.

7. Paspulati RM, Bhatt S, Nour S. Sonographic evaluation of first-trimester bleeding. Radiol Clin N Am. 2004;42:297-314.

8. Jauniaux E, Johns J, Burton GJ. The role of ultrasound ima-ging in diagnosing and investigating early pregnancy failure.Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25:613-24.

9. Achiron R, Tadmor O, Mashiach S. Heart rate as predictor offirst-trimester spontaneous abortion after ultrasound-provedviability. Obstet Gynecol. 1991;78:330-3.

10. Levi CS, Lyons EA, Lindsay DJ, Holt S. Endovaginal US: De-monstration of cardiac activity in embryos of less than 5.0 mmin crown-rump lenght. Radiology. 1990;176:71-4.

BIBLIOGRAFÍA



valoracion ecografia de la gestacion precoz anomala

Documents