ENFERMEDADES ESPECFICAS DURANTE LA GESTACIN QUE AFECTAN AL

RECIN NACIDO

CESAR OROZCO ROJAS

MD, Neonatlogo

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

FACULTAD DE MEDICINA

NIEZ II

MEDELLN

2006

Tabla de contenido

Pg.

1. Recin nacido prematuro 2

2. Recin nacido pequeo para la edad gestacional 13

3. Recin nacido grande para la edad gestacional 19

4. Hijo de madre con infeccin urinaria 22

5. Hijo de madre diabtica 31

6. Hijo de madre con embarazo gemelar 38

7. Hijo de madre con incompatibilidad ABO 46

8. Hijo de madre con hipertiroidismo 50

9. Hijo de madre con lupus eritematoso sistmico 53

10. Hijo de madre con preeclampsia 55

11. Hijo de madre con anormalidades del liquido amniotico 57

12. Hijo de madre con hipertermia 63

13. Hijo de madre con corioamnionitis 66

14. Hijo de madre con ruptura prematura de membranas 68

15. Hijo de madre con embarazo prolongado 75

16. Hijo de madre con VDRL reactivo 79

17. Hijo de madre con prpura trombocitopnica 82

18. Referencias bibliogrficas 84

2

Recin nacido prematuro

Evaluacin de la edad gestacional

La edad gestacional puede ser determinada antes del nacimiento mediante las siguientes

tcnicas:

Fecha del ltimo perodo menstrual.

Fecha de la primera actividad fetal comunicada: los movimientos habitualmente

aparecen a las 16-18 semanas.

Primeros ruidos cardacos comunicados: 10-12 semanas por ecografa Doppler.

Examen ecogrfico: muy preciso antes de las 20 semanas de gestacin.

Para determinar la edad gestacional de los nios en el perodo postnatal inmediato, las

tcnicas utilizadas son las siguientes:

1. Evaluacin rpida en sala de partos: los signo clnicos mas tiles para diferenciar

entre recin nacidos prematuros, maduros limtrofes y de trmino son: los surcos

de la planta del pie, el tamao del ndulo mamario, la naturaleza del pelo en el

cuero cabelludo, el desarrollo cartilaginoso del lbulo de la oreja, las arrugas

escrotales y el descenso escrotal.

2. New Ballard Score (NBS): el puntaje abarca desde 10 que se correlaciona con 20

semanas de gestacin, hasta 50 relacionado con 44 semanas. Si el recin nacido

tiene menos de 26 semanas es mejor realizar ste examen antes de las 12 horas

de nacido. El examen consiste en 6 criterios neuromsculares y 6 criterios fsicos.

3

Gomella, T. Neonatologa. 2003. 26-27 p.

3. Oftalmoscopia directa del cristalino: slo determina la edad gestacional entre la 27

y 34 semanas, necesita de supervisin de un oftalmlogo porque hay que dilatar la

pupila y debe realizarse dentro de las 48 primeras horas de nacimiento.

Grado 4 (27-28 semanas): los vasos cubren toda la superficie anterior del

cristalino o se renen todos en el centro de l.

Grado 3 (29-30 semanas): los vasos no se renen en el centro del

cristalino, pero estn cerca.

Grado 2 (31-32 semanas): los vasos slo alcanzan la parte media-externa

del cristalino.

Grado 1 (33-34 semanas): los vasos se observan slo en la periferia del

cristalino.

Luego la edad gestacional se evala en funcin del peso, la talla y el permetro ceflico, en

las tablas conocidas como Grficos de Lubcheco para clasificar a los recin nacidos como:

Pretrmino: menor de 37 semanas de gestacin.

Trmino: de 37 a 41 semanas.

Postrmino: mayor de 42 semanas.

4

a. Pequeo para la edad gestacional: se define como dos desviaciones estndares por

debajo del peso medio para la edad gestacional o por debajo del percentil 10.

b. Apropiado para la edad gestacional: entre los percentiles 10 y 90.

c. Grande para la edad gestacional: se define como dos desviaciones estndares por

encima del peso medio para la edad gestacional o por encima del percentil 90.

Gomella, T. Neonatologa. 2003. 28-29 p.

Parto Pretrmino

El parto Pretrmino es el responsable de la mayora de las muertes neonatales y de una

mayor proporcin de morbilidad perinatal. Estos nios tienen un alto riesgo de padecer

5

problemas a lo largo de la vida, incluyendo parlisis cerebral, sordera, ceguera,

alteraciones del aprendizaje y retraso en el desarrollo.

De los partos espontneos a pretrmino un 70% corresponden a ruptura prematura de

membranas (RPMO), condiciones de base de la madre, obsttricas o fetales. (Ver tabla 1).

Los factores predisponentes de un parto pretrmino estn asociados con raza negra,

estado socioeconmico bajo, bajo peso en el embarazo, edad materna menor de 17 aos

y mayor de 40 aos, ausencia de control prenatal, historia materna de parto pretrmino,

especialmente durante el segundo trimestre con o sin ruptura de membranas y sangrado

vaginal al menos en 2 trimestres.

Tabla: Condiciones asociadas al nacimiento Pretrmino.

Condiciones maternas Condiciones fetales

Condiciones anatmicas Restriccin del crecimiento fetal

Malformaciones uterinas

Miomas

Incompetencia cervical

Placenta previa o abrupcin

Ruptura de membranas

Gestacin mltiple

Anomala fetal

Muerte fetal

Condiciones medicas

Enfermedades sistmicas u obsttricas

Trauma

Uso de sustancias

Tabaco

Cocana

Infeccin clnica o subclnica

Tracto urinario

Cavidad amnitica

Sistmica

Singh,G. infant mortality in the United States: trends differentials, and projections, 1950 through

2010. Am J Public health 1995; 85: 957-964.

Las pacientes con trabajo de parto prematuro deben ser inmediatamente evaluadas por un

especialista en alto riesgo obsttrico. Basados en las investigaciones de la causa del

problema, el ndice de trabajo de parto pretrmino, la presencia o ausencia de

corioamnionitis y la evaluacin del feto por ecografa, el perinatlogo y el neonatlogo

pueden decidir que curso tomar frente a la situacin, teniendo presente las informaciones

estadsticas y la experiencia institucional del pronostico de los recin nacidos con edad

gestacional similar.

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El ndice de trabajo pretrmino combina cuatro parmetros clnicos: contracciones

uterinas, RPMO, sangrado vaginal y dilatacin cervical. Estos signos son comparables con

marcadores bioqumicos nuevos para predecir prematuridad, tales como fibronectina fetal

en secreciones vaginales, estriol en saliva, inhibina, colagenaza e inhibidores de

metaloproteasas.

Los frmacos tocolticos utilizados con la intencin de prevenir la progresin del trabajo

de parto pretrmino antes de las 34 semanas de gestacin, traen serios efectos

secundarios tanto para la madre como para el feto incluyendo alteraciones cardacas,

constriccin de ductus arterioso, oligohidramnios e hipertensin pulmonar. Su mayor

beneficio es la prolongacin del trabajo de parto para poder administrar corticosteroides,

los cuales se usan entre las semanas 24 y 34 de gestacin para inducir la maduracin

pulmonar de aquellos pacientes que tiene un riesgo de nacer a pretrmino. La

administracin antenatal de corticosteroides (betametasona 12 mg IM en 2 dosis con

intervalo de 24 horas o dexametasona 6mg IM en 4 dosis cada 12 horas) disminuye la

incidencia y la severidad del sndrome de dificultad respiratoria (SDR) la ms comn de las

complicaciones en los recin nacidos pretrmino. Un efecto benfico adicional para el feto

es la reduccin de la hemorragia intraventricular y la muerte, incluso con tratamiento

menor de 24 horas de duracin en gestaciones tempranas de 30 - 32 semanas con

ruptura de membrana.

Precisar la edad gestacional junto con el peso al nacimiento de los prematuros hace

posible relacionar problemas especficos, diagnsticos y pronsticos para el grado de

inmadurez y reconocer las implicaciones de restriccin en el crecimiento intrauterino

(RCIU). El bajo peso al nacimiento define todos los nios que su peso al nacer es menor de

2500 g, muy bajo peso al nacer se refiere a los recin nacidos con menos de 1500 g y

peso extremadamente bajo al nacer son aquellos infantes con un peso menor de 1000 g.

Los predictores de supervivencia para nios con peso extremadamente bajo al nacer son:

mayor edad gestacional, alto peso al nacimiento, sexo femenino, raza afro-americana,

nacimiento nico y ausencia de restriccin severa del crecimiento fetal intrauterino.

Los infantes nacidos antes de 27 semanas de gestacin con un peso al nacimiento menor

de 2 desviaciones estndares que la media estn en desventaja comparados con los

recin nacidos con peso apropiado para la misma edad gestacional, en trminos de

problemas agudos y crnicos, teniendo una mayor incidencia de retinopata del

prematuro.

El manejo inmediato de los prematuros consiste en la resucitacin neonatal, con nfasis

en la prevencin de la hipotermia, acidosis e hipoxia. Luego de colocar al nio en una

posicin adecuada, envolverlo en mantas tibias y succionarlo, la mayora de los recin

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nacidos requieren ventilacin con presin positiva con una concentracin de oxgeno al

100%, la cual se ir disminuyendo a medida que las condiciones del nio mejoren para

evitar el compromiso de la retina. Los lquidos de resucitacin slo se reservan para

aquellos infantes en los cuales se sospecha prdida de sangre. Luego de una resucitacin

ptima, el ndice de Apgar raramente excede de 6 o 7, debido al tono disminuido y de la

reactividad de los recin nacidos con peso extremadamente bajo al nacer, el pobre

esfuerzo respiratorio, y la pobre perfusin perifrica.

Complicaciones en los prematuros

Enfermedades pulmonares:

La mayora de los recin nacidos con un peso al nacimiento menor de 1000 g necesitaran

asistencia respiratoria para sobrevivir. Para infantes vigorosos la ventilacin nasal es el la

forma ms indicada de soporte.

La ventilacin de los pulmones incrementa la prdida de fosfolpidos activos en la

superficie y predispone al enfisema intersticial pulmonar. sta complicacin es

relativamente frecuente y se relaciona con la inmadurez estructural de los pulmones,

particularmente en la falta de tejido elstico, que se incrementa a medida que va

progresando la gestacin, tambin el intersticio es grande en los prematuros debido a la

falta de alveolizacin. La corioamnionitis es un factor de riesgo que predispone al

desarrollo de enfisema pulmonar. Para manejar los problemas que origina el enfisema se

emplean las siguientes estrategias: aumentar la PCO2, disminuir el pH, reducir la presin

positiva espiratoria (PEEP) entre 2-3 cm de H2O, intubacin selectiva del pulmn

contralateral, posicionar al prematuro hacia el lado afectado, incrementar el tiempo

espiratorio y terapia con corticosteroides. Otra complicacin frecuente de la

oxigenoterapia en prematuros es la retinopata del prematuro y la displasia

broncopulmonar.

La displasia broncopulmonar (DBP) es una enfermedad pulmonar crnica (EPC)

clsicamente definida como dao pulmonar en los RN, fundamentalmente en los

prematuros, con severo distrs respiratorio, ventilacin mecnica (VM) con picos altos de

presin positiva en la va area y concentraciones de oxgeno inspirado elevadas. Es rara

en los nios mayores de 32 semanas y es poco comn en los de 28 a 32 semanas,

observndose que el 75% de los RN con DBP son los de extremo bajo peso al nacimiento.

Un gran nmero de nios con bajo peso al nacer requieren suplementacin con oxgeno

por un mes ms de vida y otros permanecern oxgeno-dependientes ms all de las 36

semanas de gestacin. Ms del 70% de estos nios desarrollan enfermedad crnica

pulmonar (EPC) y un nmero considerable de sobrevivientes son llevados a casa con

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oxgeno suplementario. El manejo de los infantes con EPC consiste en soporte

respiratorio, prevencin de sobrecarga de lquidos, soporte nutricional, control de

infecciones nosocomiales, control de la inflamacin y broncodilatadores.

El sndrome de dificultad respiratoria anteriormente conocido como enfermedad de

membrana hialina, es un trastorno del desarrollo de los prematuros. Se trata de un cuadro

patolgico por dficit de surfactante. El surfactante es una lipoprotena que disminuye la

tensin superficial y evita el colapso alveolar. La mayora de las veces la deficiencia se

debe a inmadurez de las vas de produccin, tambin por lesiones en el neumocito tipo II

por situaciones de hipoxia aguda. La frecuencia vara de acuerdo a la edad gestacional. As

en menores de 28 semanas se presenta en un 20%, en los de 32-36 semanas en un 20% y

en los de 37 semanas o ms en un 5%. Se manifiesta como una atelectasia espiratoria

progresiva. La formacin de membrana hialina representa un coagulo de clulas envueltas

en una matriz protenica; ocurre caractersticamente en la unin del ductus alveolar y los

bronquiolos respiratorios. Las membranas hialinas son la evidencia visible de una

exudacin masiva de protenas plasmticas, en asociacin con injuria destructiva del

epitelio de revestimiento de las vas areas terminales. En el diagnstico prenatal se

recomienda a todas las madres en alto riesgo, mediciones de la relacin

lecitina/esfingomielina para verificar la maduracin pulmonar fetal. si la relacin L:E es

mayor de 2:1 esto significa madurez pulmonar. La medida preventiva ms efectiva es la

administracin de esteroides prenatales a la madre por 24 horas o ms antes del

nacimiento o en los 7 das previos al mismo. Los recin nacidos con SDR suelen exhibir

signos clnicos poco despus de nacer y el sndrome se manifiesta completamente a las 6-

12 horas de vida. El prematuro presenta gran esfuerzo para respirar, quejido espiratorio,

retracciones inter y subcostales, cianosis y aleteo nasal con gravedad creciente.

Existen controversias acerca de la administracin de surfactante, pero se sabe, que esta

terapia ha reducido significativamente la mortalidad de los recin nacidos que sufren

fallas respiratorias secundarias a un SDR. La administracin de surfactante en estos nios

tan pequeos requiere de extremo cuidado, ya que el cambio rpido en la compliancia del

pulmn, no slo puede daar los pulmones creando superinflacin o superdistencin, sino

que puede predisponer a cambios agudos en la circulacin ductal que originaria

hemorragia cerebral o pulmonar. En la prctica si un beb no responde a la segunda dosis

de surfactante es poco probable que la condicin del nio mejore administrando ms

dosis.

Ductus arterioso persistente:

El mayor problema en los nios con peso extremadamente bajo al nacer es la presencia de

ductus arterioso persistente (DAP) en ms de un 50%. El comienzo de las manifestaciones

clnicas del DPA se relacionan con la mejora en el estado respiratorio, que se asocia con

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una disminucin en la resistencia vascular pulmonar y un cortocircuito

predominantemente izquierdo-derecho. Si no es tratado, el infante puede desarrollar

insuficiencia cardiaca izquierda, edema pulmonar, o edema pulmonar hemorrgico, con

deterioro significativo del estado respiratorio. Adems estos nios estn en riesgo de

desarrollar hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, falla renal, EPC y

acidosis metablica. El tamao del ductus arterioso y la proporcin de la aurcula

izquierda a la raz aortica pueden ser medidas por ecocardiografa. Se considera como

significante un DAP con un dimetro mayor de 1.5 mm y/o una proporcin de la aurcula

izquierda a la raz aortica mayor de 1.3.

El ductus arterioso del prematuro no responde tan bien al efecto vasoconstrictor del

oxgeno y es menos probable que cierre espontneamente que en los recin nacidos a

trmino, especialmente en nios con SDR. El manejo clsico envuelve medidas de soporte,

restriccin de lquidos, diuresis, mantenimiento de la va area y transfusin de glbulos

rojos empaquetados para mantener el hematocrito por encima de 0.4. Si estas medidas

fallan en cerrar el ductus, se recurre a medidas farmacolgicas para lograrlo con un

Inhibidor de la ciclooxigenasa llamado indometacina 2 mg/kg cada 12 horas por tres

dosis y en nios con falla renal 0.1 mg/kg o Ibuprofeno. Si el ductus persiste a pesar de

tres ciclos de indometacina, o si sta no pudo ser administrada por falla renal, sangrado

activo y trombocitopenia, entonces se hace necesaria la ligacin quirrgica.

Desordenes neurolgicos:

El infante prematuro con peso extremadamente bajo al nacer es tpicamente hipotnico.

Los reflejos primitivos estn ausentes, pero la funcin del tallo cerebral puede ser

evaluada (reflejo corneal, oculoceflico, gestos faciales, mordida y estornudo). La

migracin neuronal usualmente se completa a las 24 semanas de gestacin, pero el

desarrollo sinptico y la mielinizacin se dan justo al inicio de esa edad. Los lactantes

prematuros presentan una incidencia mayor de parlisis cerebral y retraso mental que la

poblacin general (el 5 10% de los lactantes prematuros con un peso al nacimiento

10

Hemorragia intraventricular:

Deja serias secuelas en los infantes como infarto hemorrgico periventricular, hidrocefalia

posthemorrgica, convulsiones, leucomalacia periventricular, y daos a nivel

neurosensorial y del neurodesarrollo. Tiene una incidencia del 44% en nios con peso

extremadamente bajo al nacer. Su etiologa es multifactorial interviniendo factores

intravasculares y extravasculares, adems la fragilidad de la matriz germinal y la limitada

autorregulacin del flujo sanguneo cerebral.

El manejo inicial comprende en estabilizar el sistema cardiovascular, correccin de la

ditesis hemorrgica y monitoreo de hiperbilirrubinemia e hipercalemia.

Leucomalacia periventricular:

Tiene una incidencia del 4% - 15%. Las reas mas afectadas son la sustancia blanca cerca

al trgono del los ventrculos laterales y alrededor del agujero de Monro. Algunas veces el

origen es claramente intrauterino. La corioamnionitis es reconocida como un factor de

riesgo para desarrollar leucomalacia periventricular. Cuando es adquirida postnatalmente

es mas frecuente en varones y en nios con SDR, con septicemia y en aquellos con

inestabilidad cardiovascular o apneas. Los nios pueden desarrollar paralisis cerebral,

alteraciones de la agudeza visual, estrabismo, retraso en el desarrollo, alteraciones

cognitivas y convulsiones. El diagnstico se hace por ecografa craneal en la que se ven

quistes intraparenquimatosos. La incidencia de discapacidades es muy alta con los

quistes, en particular si son bilaterales y grandes.

Convulsiones:

Son relativamente raras. Su etiologa corresponde a patologas del SNC, hipoglucemia,

hipocalcemia, hiponatremia severa, infecciones y suspensin sbita de medicamentos. El

tratamiento de las convulsiones consiste en corregir la enfermedad de base y el control de

las stas con fenobarbital 20 mg/kg (mximo 30-40 mg /kg). El pronostico es peor

comparado con los nios a termino que presentan convulsiones.

Alteraciones de la audicin:

Los prematuros tienen un alto riesgo de adquirir alteraciones en la audicin debido a las

enfermedades multisistmicas que padecen y al uso de frmacos potencialmente

ototxicos.

Anemia:

Los siguientes factores hacen que la anemia sea una entidad presente en casi todos lo

prematuros y son: bajas reservas de hierro, mltiples sangrados para exmenes de

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laboratorio, prdida de sangre por hemorragia en rganos y hemlisis. Estos pacientes

necesitan transfusiones.

Hemostasia y ditesis hemorrgica:

La vitamina K y los factores de la coagulacin dependientes de sta, se encuentran en

valores muy bajos en los nios prematuros al nacer. Por lo anterior los nios deben recibir

inmediatamente vitamina K intramuscular despus del parto y adicionalmente la nutricin

parenteral debe ser suplementada con sta.

Las condiciones que requieren administracin inmediata de vitamina K son: edema

pulmonar hemorrgico, hemorragia pulmonar o gstrica y coagulacin intravascular

diseminada.

La trombocitopenia (plaquetas

12

la retina y finalmente desprendimiento de sta. En la mayor parte de los casos, el proceso

revierte antes de que se produzca fibrosis. Los estados avanzados pueden producir

ceguera. Segn los factores predisponentes, es importante mantener una PaO2 por debajo

de los 50 mmHg. El manejo se hace con criopexia circunferencial, fotocoagulacin con

lser y vitamina E.

Apnea del prematuro:

La apnea es la ausencia de respiracin durante ms de 20 segundos o ms corta si se

asocia con disminucin de la frecuencia cardiaca y cianosis. Se presenta por una

inmadurez del centro respiratorio por mielinizacin deficiente del SNC, menor nmero de

sinapsis y por disminucin de la arborizacin dendrtica. La apnea clsica del prematuro

ocurre a las 72 horas de edad, hay ausencia de simultnea de movimientos respiratorios y

flujo de aire (apnea central). El manejo depende de la severidad y la frecuencia de los

episodios apneicos. Las metilxantinas (teofilina, aminofilina o cafena: 10 mg/kg seguido

24 horas mas tarde de una dosis nica de 2.5 mg/kg) estimulan el centro respiratorio y

son el tratamiento ms efectivo para los prematuros con apnea. Se resuelve cuando el

prematuro alcanza las 34 y 36 semanas de gestacin.

Infecciones neonatales:

La corioamnionitis es un factor que predispone a un nacimiento prematuro. Los

prematuros estn expuestos a un gran nmero de infecciones virales, bacterianas y

fngicas. En pacientes sintomticos se deben obtener cultivos de piel y sangre, recuento

de leucocitos y se inicia tratamiento antibitico con ampicilinia y gentamicina. Si el cultivo

de sangre resulta positivo se debe realizar una puncin lumbar. Si el paciente presenta

mejora y el hemocultivo es negativo se suspenden los antibiticos despus de 2 a 5 das

de tratamiento.

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Recin nacido pequeo para la edad gestacional

El recin nacido pequeo para la edad gestacional se define como aquel nio que al

nacimiento tiene un peso de 2 desviaciones estndares por debajo de la media, est por

debajo del percentil 10. Estos nios representan generalmente a aquellos con restriccin

del crecimiento intrauterino, adems pueden incluir neonatos completamente sanos y

normales. Tambin suelen ser hijos de mujeres que tienen hipertensin, preeclampsia o

que fuman. Este trastorno tambin ha sido asociado con las infecciones TORCH, con

anomalas cromosmicas y con otras malformaciones congnitas.

Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU)

Se define como la falta de crecimiento fetal normal causada por mltiples efectos adversos

en el feto. El ndice ponderal se utiliza para identificar un lactante con RCIU cuando se

encuentra por debajo del percentil 10 y se determina con la siguiente frmula:

ndice ponderal= Peso al nacer x100 .

Longitud coronilla-taln

As, es posible que todos los lactantes que presenten dicho retardo no sean pequeos

para la edad gestacional y todos los lactantes pequeos para la edad gestacional pueden

no ser pequeos como resultado de un proceso de restriccin del crecimiento

intrauterino.

Al rededor del 3 10% de todos los embarazos se asocian con RCIU y el 20% de los

lactantes mortinatos tienen retardo del crecimiento. La tasa de mortalidad perinatal es de

4 8 veces mayor para los fetos con retardo del crecimiento y se observa una morbilidad

grave a corto y largo plazo en el 50% de los lactantes supervivientes afectados. Se estima

que un tercio de los lactantes con pesos al nacer

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crecimiento disminuido del feto (infeccin congnita, trastorno gentico) o a

trastornos extrnsecos que son activos al comienzo del embarazo.

Asimtrica: el peso fetal se encuentra desproporcionado respecto a la altura y a la

circunferencia ceflica. El permetro ceflico y la talla son ms cercanos a los

percentiles esperados para la edad gestacional que el peso. Las causas habituales

consisten en insuficiencia teroplacentaria, desnutricin materna o trastornos

extrnsecos que aparecen al final del embarazo.

En el crecimiento del feto influyen factores fetales, maternos y placentarios.

Factores fetales:

a. Factores genticos: el potencial del crecimiento fetal est determinado, en

definitiva, por la dotacin gentica. Los antecedentes raciales y tnicos influyen en

el tamao del beb al nacer, independientemente del estado socioeconmico. Los

varones pesan un promedio de 150-200 g ms que las nias cuando nacen. Este

incremento de peso ocurre tarde en la gestacin. El nmero de orden de

nacimiento afecta el tamao fetal; los lactantes nacidos de mujeres primparas

pesan menos que los hermanos ulteriores. Algunos trastornos genticos tales

como la acondroplasia, el sndrome de Russel-Silver y el leprechaunismo tambin

se presentan con restriccin del crecimiento intrauterino.

b. Anomalas cromosmicas: se observa retardo del crecimiento como una

caracterstica importante de la delecin del brazo corto del cromosoma 4, la

delecin del brazo largo del cromosoma 13 y las trisomas 13, 18 y 21.

c. Malformaciones congnitas: la anencefalia, la atresia gastrointestinal, el sndrome

de Potter y la agenesia pancretica son asociados con RCIU.

d. Anomalas cardiovasculares: se considera que una hemodinmica anormal es la

base del RCIU, con excepcin de la transposicin de los grandes vasos y la

tetraloga del Fallot.

e. Infeccin congnita: las infecciones TORCH se asocian a menudo con restriccin

del crecimiento intrauterino. Los hallazgos clnicos en diferentes infecciones

congnitas son inespecficos y se superponen considerablemente. La RCIU con

rubola produce dao durante la organognesis y ocasiona una disminucin de la

cantidad de clulas, en tanto que la infeccin por citomegalovirus produce citolisis

y necrosis localizada en el feto.

f. Errores innatos del metabolismo: la diabetes neonatal transitoria, la galactosemia y

la fenilcetonuria son otros trastornos asociados a RCIU.

Factores maternos:

a. Reduccin del flujo sanguneo teroplacentario: en preeclampsia-eclampsia,

enfermedad renovascular crnica y enfermedad vascular hipertensiva crnica.

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b. Desnutricin materna y enfermedades gastrointestinales con alteracin en la

absorcin de nutrientes.

c. Embarazo mltiple: el deterioro del crecimiento es el resultado de la carencia de

una nutricin ptima in tero para ms de un feto. Existe una disminucin

progresiva del peso de los fetos nicos, gemelos y trillizos. En los gemelos

prebiticos, el gemelo ms pequeo padece una disminucin del aporte de

nutrientes secundario a un flujo sanguneo placentario anormal resultante de una

comunicaron arteriovenosa en la placa corinica.

d. Edad materna temprana o avanzada.

e. Antecedentes de RCIU.

f. Consumo de drogas, tabaco, alcohol.

g. Diabetes Mellitus, enfermedades autoinmunes, aterosclerosis e infartos

placentarios.

Calcular el ndice de masa corporal ayuda al clnico a la prediccin de la ganancia de peso

durante la gestacin, lo cual puede reducir el riesgo de RCIU. Su frmula es:

IMC= peso previo al embarazo (kg)

Talla m2

Un IMC bajo menor de 19,8 puede requerir una ganancia de peso durante la gestacin de

12,5 a 18 kg, un IMC normal 19,8 a 26 requiere una ganancia de peso de 11,5 a 16 kg y

un IMC alto mayor de 26 a29 necesita un aumento de peso de 7 a 11,5 kg, las mujeres

obesas (mayor de 29) pueden necesitar un incremento de peso nicamente 6kg. La

ganancia de peso adecuada durante la gestacin basada en el IMC puede modificar el

riesgo de RCIU.

El tabaquismo es el factor ms importante porque se presenta en ms del 25% de las

mujeres embarazadas, e incrementa al riego de RCIU 2,4 veces. Entre ms alto sea el

consumo, mayor es la reduccin del peso al nacer.

Factores placentarios:

a. Infartos placentarios macro o microscpicos.

b. Abrupcio placentario crnico.

c. Fibrinosis difusa.

d. Hemangiomas.

e. Anastomosis arteriovenosas.

La evaluacin ecogrfica de la edad gestacional y del crecimiento intrauterino son

importantes para detectar RCIU. La ecografa Doppler puede ser especficamente

importante para identificar aquellos casos de RCIU que desarrollan sufrimiento perinatal.

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Manejo antenatal:

Las pruebas ms importantes para monitorizar un feto con RCIU son el volumen de lquido

amnitico y la prueba sin estmulo (NST). En la medida en que estas pruebas permanezcan

normales se puede hacer manejo expectante.

La amnioinfusin con solucin salina es uno de los pasos iniciales en el manejo intraparto

de lo fetos con RCIU y oligohidramnios severos (ndice de lquido amnitico menor de

5cc). La placenta en todos los casos de RCIU requiere ser sometida a estudio

anatomopatolgico. En muchas ocasiones suministra evidencia de la causa.

El perfil biofsico es el mejor mtodo para evaluar las condiciones de fetos con RCIU:

Variable biofsica Normal (2 para cada variable)

Movimientos respiratorios fetales un episodio de >30 en 30

Movimientos gruesos corporales 3 movimientos corporales o de extremidades

en 30

Tono fetal un episodio de extensin activa con retorno a

la flexin de la extremidad fetal o tronco.

Frecuencia cardaca fetal reactiva dos episodios de aceleracin de > 15 latidos

por minuto y de > 15 asociados con

movimiento fetal en 20.

Volumen cualitativo del liquido amnitico un pocket de liquido midiendo > 1 cm en 2

planos perpendiculares.

El parto por cesrea ser considerado ante un deterioro del estado fetal y un cuello

uterino desfavorable para la induccin.

Complicaciones en los recin nacidos pequeos para la edad gestacional

Asfixia perinatal:

Durante el trabajo de parto un feto con RCIU e hipoxia intrauterina crnica causada por

insuficiencia placentaria puede ser incapaz de tolerar episodios de hipoxia aguda durante

las contracciones uterinas lo cual origina disminucin transitoria del fluido sanguneo

placentario. La hipoxia fetal, la hipercapnia o acidosis pueden ser suficientes para causar

muerte fetal intraparto o asfixia conduciendo a sndrome de aspiracin de meconio,

hipertensin pulmonar persistente, disfuncin miocrdica, encefalopata hipxico-

isqumica, insuficiencia renal aguda, dao heptico, compromiso hematolgico o

enterocolitis necrotizante. Los nios nacidos bajo esas circunstancias pueden ser

incapaces de iniciar la respiracin y no sobrevivir.

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Hipotermia:

Aunque los recin nacidos con RCIU pueden tener hipertermia debido a la insuficiencia

placentaria, permanecen en riesgo de desarrollar hipotermia despus del nacimiento.

Estos nios tienen bajas reservas de grasa, y aunque muestren respuestas normales al fri

incrementando la actividad muscular y liberacin de catecolaminas, estas respuestas

pueden ser abolidas por una depresin en el SNC. Adems la produccin de calor puede

ser atenuada por la hipoxia y la hipoglucemia. Estos neonatos tambin presentan una rea

de superficie corporal ms amplia que conlleva a una disminucin importante en la

temperatura.

Hipoglucemia:

Los recin nacidos con mayor riesgo de ella son los que han sufrido asfixia y los que

presentan RCIU severa. Adems de los depsitos de glucgeno disminuidos los recin

nacidos con RCIU tambin tienen niveles o actividad disminuida de las enzimas

gluconeognicas.

La hipocalcemia tambin ocurre cuando se presenta acidosis, administracin de

bicarbonato de sodio o por incremento de la liberacin de fosfato celular.

Hiperglicemia:

El recin nacido pequeo para la edad gestacional tiene bajas concentraciones de insulina

en sangre y altas concentraciones de hormonas contrarreguladoras como adrenalina,

glucagn, cortisol, que conllevan a que presente hiperglicemia.

Aspiracin de meconio:

En el 8 20% de todos los partos el meconio es expulsado en el tero en respuesta a la

asfixia fetal. De manera que la asfixia y la aspiracin de meconio van de la mano y

posiblemente la asfixia es la causa mas frecuente de aspiracin meconial. El meconio llena

el alveolo, altera la ventilacin normal, obstruye la trquea y los bronquios y disminuye la

expansin pulmonar. Estos nios presentan aumento de la frecuencia respiratoria y

retracciones desde los primeros minutos de vida, trax abombado y sobredistendido, ojos

abiertos, las uas, el cordn umbilical y la piel teidos de meconio con una coloracin

amarillo-verdosa. Las secuelas importantes son la hipertensin pulmonar persistente,

neumotrax, enfisema intersticial, neumomediastino, infeccin bacteriana secundaria y

hemorragia pulmonar.

Sndrome de hiperviscosidad-policitemia:

La hipoxia fetal crnica secundaria a la alteracin de la funcin teroplacentaria produce

incremento en la produccin de eritropoyetina con aumento en la sntesis de glbulos

rojos y aumento en la sntesis de la viscosidad sangunea, que puede originar acmulos de

18

glbulo rojos en la microvasculatura y causar interferencia en la perfusin tisular. Este

fenmeno puede conducir a alteraciones en la adaptacin postnatal cardiopulmonar y

metablica generando isquemia tisular, hipoxia e hipoglucemia. Adems los neonatos con

RCIU y policitemia tienen riesgo aumentado de enterocolitis necrotizante probablemente

por las alteraciones en el flujo sanguneo mesentrico. La policitemia definida como un

hematocrito central mayor de 65% en un neonato sintomtico necesita ser corregida con

exanguinotransfusin parcial.

Alteraciones inmunitarias:

Los niveles de Ig G estn disminuidos porque se compromete su transporte debido a la

insuficiencia placentaria. El timo y los linfocitos T en sangre perifrica estn reducidos.

Estas anormalidades pueden persistir por toda la infancia, volviendo a los nios

susceptibles a enfermedades infecciosas.

Secuelas a largo plazo:

Los recin nacidos pequeos para la edad gestacional tienen riesgo de presentar

alteraciones en el neurodesarrollo, trastornos del aprendizaje y problemas del

comportamiento, el pronstico puede empeorar si, adems del RCIU hay antecedente de

prematurez.

Muchos nios con RCIU permanecen pequeos, en especial aquellos con RCIU simtrica,

mientras los de RCIU asimtricas con frecuencia se igualan posteriormente en el

crecimiento postnatal y logran un peso normal.

Otras complicaciones del recin nacido consisten en los bajos niveles del contenido

mineral seo y prealbumina. Las reservas de calcio y de hierro pueden resultar de una

disminucin del flujo sanguneo placentario insuficiente. Una hipocalcemia significante

puede ocurrir luego de un nacimiento complicado con acidosis. La trombocitopenia, la

neutropenia, tiempo de trombina y tiempo parcial de tromboplastina prolongados, y los

productos de la degradacin de la fibrina elevados son comunes en los nios pequeos

para la edad gestacional.

19

Recin nacido grande para la edad gestacional

El recin nacido grande para la edad gestacional se define como dos desviaciones

estndares por encima del peso medio para la edad gestacional o por encima del percentil

90. Los lactantes grandes para la edad gestacional pueden ser hijos de madres diabticas,

lactantes con sndrome de Beckwith, lactantes constitucionalmente grandes con padres

grandes o lactantes con hidropesa fetal.

Macrosoma

La diabetes est asociada con anormalidades del crecimiento fetal y con riesgo mayor de

defectos al nacimiento por encima del 4 -8% de la poblacin en general. Las

malformaciones ms comunes incluyen defectos en el tubo neural, defectos cardacos y

anomalas renales. No hay aumento del riesgo de anormalidades fetales en madres con

diabetes gestacional. Lo que sugiere que la hiperglicemia y la hipoglucemia durante la

embriognesis es un factor importante en el desarrollo de estos defectos.

La aceleracin del crecimiento fetal secundaria a una excesiva glucosa tiene una incidencia

de 20-33% en las pacientes diabticas. La Macrosoma se define como un peso al nacer

mayor que el 90% para la edad gestacional o mayor de 4000 g, otros autores proponen

mayor de 4500 g. El feto de una gestacin diabtica deposita peso primariamente en el

tronco y en las reas abdominales con un crecimiento normal de la cabeza y las

extremidades. Este depsito central de grasa puede resultar en un aumento de la

morbilidad durante el parto vaginal. El atrapamiento del tronco en el canal del parto puede

conllevar a distcia del hombro, parto prolongado, fractura de la clavcula y a partos

instrumentados o por cesrea. Otras complicaciones del lactante macrosmico es la

hipoglucemia severa secundaria a una hiperinsulinemia fetal, ictericia neonatal,

hiperbilirrubinemia, policitemia, hipocalcemia, acidosis neonatal y lesin del plexo

braquial.

La distcia del hombro ocurre slo en 1.4% de todos los partos vaginales. La lesin del

plexo braquial es la ms seria de las complicaciones resultante de una dislocacin del

hombro. Afortunadamente es rara y se presenta en 0.05 0.09% de los partos vaginales,

pero ese riesgo se aumenta a 18 21% en nios con mas de 4500 g. La mayora de los

casos de lesin del plexo braquial se resuelven en 1 ao, an las lesiones permanentes se

observan ms en recin nacidos con peso mayor de 4500 g. La fractura de clavcula se

resuelve sin efectos permanentes y puede ser vista en 0.3 - 0.7% de todos los partos y su

presentacin se incrementa 10 veces en infantes macrosmicos.

20

Sndrome de Beckwith-Wiedemann

El sndrome de Beckwith Weidemann (SBW), es una entidad bien reconocida y uno de los

ms comunes sndromes de sobrecrecimiento. Se estima que ocurre en 1 de cada 13,700

nacimientos. Este sndrome fue descrito por Beckwith en 1963. Consiste en una trada

clsica de: exonfalos, principalmente onfalocele, macroglosia y macrosoma en el neonato.

Adems se presentan indentaciones en el lbulo del pabelln auricular y en la parte

posterior del helix, sobrecrecimiento visceral heptico, renal, pancretico, adrenocortical,

de clulas intersticiales gonadales e hipfisis. Otras alteraciones menos comunes son el

nevus flammeus capilar en la frente y prpados, fontanelas amplias y occipucio

prominente. Este cuadro dismrfico se presenta junto a hipoglucemia neonatal. Su

diagnstico temprano es importante en razn del tratamiento adecuado de los bajos

niveles de glucosa en el neonato y el riesgo posterior de desarrollar tumores

embrionarios.

Es un sndrome en el cual hay un fracaso en el control del crecimiento y la maduracin y

se desarrollan neoplasias malignas o benignas. Es causado por mutaciones en el

cromosoma 11p15.5 en donde se han descrito varios genes, los ms estudiados son

CDKN1C, H19, IGF2 y KVLQT1; genes que regulan el crecimiento y la divisin celular. Su

diagnstico temprano es importante para el manejo de los bajos niveles sricos de

glucosa, los cuales se asocian a retardo del desarrollo psicomotor posterior. Los pacientes

con este sndrome tienen un riesgo mayor de desarrollar neoplasias especialmente tumor

de Wilms.

Diagnstico prenatal:

La mayora de casos con las caractersticas clnicas descritas son relativamente fciles de

detectar en el perodo postnatal, pero existe la necesidad de alcanzar el diagnstico

prenatal, para mejorar las condiciones del parto y del cuidado neonatal del paciente. Los

hallazgos que sugieren ecogrficamente la presencia del sndrome son: la aceleracin del

patrn de crecimiento a partir del segundo trimestre, aumento en la circunferencia

abdominal, asociado a defectos de pared abdominal y nefromegalia.

El manejo inicial de mayor importancia es el de la hipoglucemia neonatal. El manejo

quirrgico incluye la correccin temprana de los defectos de pared abdominal. La

macroglosia puede requerir manejo quirrgico para mantener despejada la va area.

Se recomienda el uso de ultrasonido de manera peridica cada tres meses hasta los 6

aos, de edad y la medicin de alfafetoprotena en sangre cada 6 meses, ante el riesgo de

21

hepatoblastoma, para la vigilancia continua de los pacientes, con probabilidad de

desarrollar tumores intraabdominales.

Pronstico:

El SBW tiene un pronstico favorable, las principales secuelas se deben a la hipoglucemia,

no detectada ni tratada a tiempo. El desarrollo intelectual es en general normal,

requiriendo nicamente y de manera ocasional terapias del lenguaje, las alteraciones en

este campo se deben principalmente a la macroglosia. La deteccin temprana de

neoplasias asegura un tratamiento adecuado y curativo en la mayora de los casos. El

retardo mental se relaciona con la hipoglucemia neonatal severa.

Hidropesa fetal

Hidropesa fetal (HF) se define como la presencia de un aumento patolgico de agua

corporal total e intersticial y en las cavidades serosas o tejidos blandos del feto. Puede ser

de origen inmunolgico y no inmunolgico. El primero tiene como causa la

isoinmunizacin materno fetal y en el segundo se incluyen todos los casos en que se

descart la causa anterior.

Esta acumulacin anmala de lquido se debe a que la produccin de fluidos dada por la

filtracin del capilar excede al lquido que puede absorberse a travs de los linfticos. Para

que suceda este desequilibrio es necesario la modificacin de uno o varios de los

elementos que definen el equilibro descrito por Starling, tales como, la presin de la

arteriola, presin del capilar, presin de la vnula, filtracin del capilar, presin onctica,

presin del espacio intersticial y la absorcin linftica. En el neonato hay una alteracin de

la microcirculacin, la permeabilidad vascular aumenta cinco veces y el espacio intersticial

tiene mayor capacidad para admitir lquidos.

Los aspectos clnicos en el feto incluyen hipoproteinemia progresiva con ascitis o derrame

pleural, anemia crnica severa con hipoxemia secundaria a insuficiencia cardaca. Hay un

mayor riesgo de muerte fetal tarda, muerte fetal inmediata o durante el parto e

intolerancia al trabajo departo activo. Con frecuencia el neonato presenta edema

generalizado, sobre todo en el cuero cabelludo, que puede detectarse por medio de una

ecografa preparto, dificultad cardiorrespiratoria que a menudo involucra un edema

pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva, hipotensin y defectos de la perfusin

perifrica, alteraciones del ritmo cardaco y anemia severa con hipoxemia y acidosis

metablica secundarias. El compromiso secundario de otros rganos puede dar como

resultado hipoglucemia o una prpura trombocitopnica.

22

Hijo de madre con infeccin urinaria

La infeccin del tracto urinario (ITU) se define por la presencia de urocultivo positivo de

recuentos de por lo menos 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de

orina por un solo germen, pudiendo cursar en forma sintomtica o asintomtica. Sin

embargo la Fundacin Centros de Estudios Infectolgicos (FUNCEI) recomienda

actualmente, si la paciente es sintomtica, hacer diagnstico de ITU con >103 UFC por ml

de orina por un solo grmen. La infeccin de las vas urinarias constituye una de las

infecciones ms frecuentes durante el embarazo. Los microorganismos involucrados son

principalmente las enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de los casos),

Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter ssp. Existen adems otros agentes que

siguen en frecuencia, como es el Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa

negativo. La ITU adquiere particular importancia durante el embarazo, donde su

prevalencia es del 5-10%, asumindose que la gestacin es un factor predisponente para

su desarrollo, debido a los cambios fisiolgicos que ocurren en sta situacin.

El embarazo esta asociado a cambios anatmicos en el tracto urinario y son dados

principalmente por una dilatacin marcada de los urteres y del sistema colector. La

dilatacin es mayor en la pelvis renal izquierda que la derecha, por la presin que se

produce en el urter por la rotacin del tero. La progesterona tambin contribuye a la

dilatacin del sistema colector disminuyendo su tono. Todo esto conlleva a que el flujo

sanguneo renal y la filtracin glomerular estn aumentados aproximadamente en 50% a

80%. Esta hidronefrosis del embarazo y el aumento del volumen urinario en los urteres,

produce una columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde la

vejiga al rin. Otros cambios fisiolgicos son la disminucin del tono ureteral y vesical

que se asocia a un aumento del volumen urinario en la vejiga aumentando su capacidad

vesical y disminuyendo su vaciamiento (stasis urinaria), aumento del ph de la orina

especialmente por la excrecin aumentada de bicarbonato que favorece multiplicacin

bacteriana, hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter, aumento de la filtracin

glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la aparicin

de los grmenes, aumento del reflujo vesicoureteral, menor capacidad de defensa del

epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secrecin urinaria de estrgenos y el

ambiente hipertnico de la mdula renal.

La bacteriuria asintomtica ocurre comnmente durante el embarazo y debera ser

tamizada durante la primera visita de control prenatal. La bacteriuria puede desencadena

una pielonefritis 3-4 veces ms en las mujeres embarazadas por la dilatacin de los

urteres y el vaciamiento pobre de la vejiga. La infeccin urinaria debe ser tratada con

antibiticos y seguida por urocultivos.

23

Se describen tres sndromes clnicos:

La Bacteriuria asintomtica (BA): con una incidencia de 2-10% pero que sin

tratamiento se complica con pielonefritis aguda en 30% de los casos. La Bacteriuria

asintomtica es la presencia de bacterias en la orina, generalmente mayor de

100.000 UFC/ml de orina en ausencia de sntomas en el momento de tomar la

muestra para el cultivo. En general se admite que las tasas de BA durante el

embarazo son similares a las de la poblacin no gestante y se considera que la

mayor parte de ellas son previas al embarazo. Es detectable ya en las primeras

semanas de embarazo por lo que se recomienda el cribado de las gestantes para la

deteccin durante el primer trimestre.

La cistitis: con una incidencia de 1 a 3 %, sin embargo 20-30% de ellas no

presentan ITU y los sntomas son debidos a infecciones vaginales. Se caracteriza

por la presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente acompaado de dolor

suprapbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria. No existe clnica de

infeccin del tracto urinario superior. Cuando de asocia a dolor lumbar, signos

sistmicos de infeccin y fiebre indican siempre afectacin renal.

La pielonefritis aguda (PA): una enfermedad sistmica con una incidencia de 0,2-

2%, pudiendo presentarse en forma asintomtica en un 4-10 % de los casos. La

Pielonefritis aguda: es una infeccin de la va excretora alta y del parnquima renal

de uno o ambos riones, suele presentarse en el ltimo trimestre y casi siempre

secundaria a una BA no diagnosticada o no tratada correctamente. Es la forma ms

grave de presentacin de la infeccin del tracto urinario.

La ITU durante el embarazo constituye un peligro para el bienestar del feto, ya que se le

responsabiliza de complicaciones perinatales, tales como: amenaza de parto prematuro y

el parto pretrmino (PP), esta ltima causa el 70% de la mortalidad en los fetos sin

anomalas, debido posiblemente al efecto estimulante de las endotoxinas, retardo del

crecimiento intrauterino, ya que produce una disminucin de la reproduccin celular que

obedece a la carencia de cido flico, rotura prematura de membranas y recin nacido con

bajo peso al nacer. La PA incrementa un 30-50% la tasa de prematuros. Numerosas

evidencias vinculan la ITU con las infecciones intrauterinas y la micro flora vaginal, como

por ejemplo la vaginosis bacteriana, con una mayor incidencia de partos prematuros

espontneos. En las formas ms graves de infeccin urinaria el feto puede infectarse por

va sangunea, produciendo una sepsis, y colonizar las meninges provocando en ocasiones

retardo mental. Tambin los puntajes de Apgar son menores en los hijos de mujeres con

antecedentes de bacteriuria. Por estas razones la ITU duplica la morbimortalidad perinatal,

en particular cuando ocurre dentro de las 2 semanas previas al parto.

24

El Urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnstico de eleccin, el

momento para hacerlo es al final del primer trimestre a inicio del segundo entre las 9 y 17

semanas. Si ste revela ms de 100.000 UFC/ ml de un nico microorganismo

considerado uropatgeno, es suficiente para el diagnstico de BA. La presencia de ms de

una especie bacteriana as como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo

de contaminacin. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse el

cultivo. En caso de un urocultivo negativo, el control se har mensualmente con examen

general de orina. Es infrecuente que despus de un urocultivo negativo en la rutina

diagnstica del primer trimestre, desarrollen una infeccin sintomtica. En caso de

urocultivo positivo se dar el tratamiento antibitico y se realizar control con urocultivo y

examen general de orina a las 2 semanas de terminado el tratamiento, y continuar con

urocultivo y examen general de orina mensuales durante el resto del embarazo. La

persistencia de un urocultivo positivo despus del tratamiento sugiere infeccin del

parnquima renal. Para el diagnstico de Pielonefritis aguda: la clnica se confirma con el

urocultivo con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucosituria,

tambin puede haber cilindros leucositarios, proteinuria y hemates.

En el tratamiento de la ITU es indispensable tener en cuenta los frmacos que tienen

efectos nocivos sobre el desarrollo embrionario, por lo tanto estn estrictamente

contraindicados los siguientes: aminoglucsidos, tetraciclinas, quinolonas y cido

nalidixico. En el caso de los siguientes frmacos, se destacan algunas particularidades con

respecto su uso: Trimetoprima/ Sulfametoxazol: est contraindicado en el 1 Trimestre y

despus de las 28 semanas. Nitrofurantona y Sulfamidas: contraindicados en el 3

Trimestre. Cloranfenicol: contraindicado antes de las 12 semanas y despus de 28

semanas.

25

Hijo de madre drogadicta

Las drogas son una serie de sustancias que producen diferentes efectos en los organismos

de las personas quienes las usan. Su consumo se han ido incrementando a medida que

pasa el tiempo y los recin nacidos no se han salvado de sus efectos, ya que los hijos de

madres que han ingerido drogas durante el embarazo puede tener signos y sntomas que

se conocen con el nombre de Sndrome de abstinencia neonatal. La incidencia de las

madres adictas a drogas se estima entre un 5 10 % en los partos en los Estados Unidos.

Los factores de riesgo que se asocian con un mayor consumo de drogas incluyen malas

circunstancias socioeconmicas, escaso control prenatal, madres adolescentes y solteras y

nivel educativo bajo. Es importante destacar que las madres drogadictas generalmente

cursan con mltiples factores de riesgo y adems con un consumo de varias sustancias

psicoactivas que hace difcil determinar qu sustancia especifica es la que produce los

efectos deletreos en el nio.

Existen unos factores que hacen ms susceptible al feto de sufrir los efectos de las drogas

como:

Estado de desarrollo: el perodo de desarrollo en que ocurre la exposicin a las

diferentes sustancias determinar las estructuras que son ms susceptibles al

efecto nocivo de la droga. Durante el primer perodo del desarrollo embrionario el

feto es ms susceptible a los efectos qumicos y letales de la sustancia, ya que es

una etapa donde ocurre la organognesis.

Magnitud de la exposicin: la dosis y el tiempo de exposicin a las sustancias

influyen en los riesgos de teratogenicidad, ya que a mayor exposicin y dosis se

produce una mayor concentracin de los metabolitos que producen grandes daos

en el organismo.

Fisiopatologa

Las drogas que consumen con frecuencia las madres adictas, son de bajo peso molecular

y suelen ser hidrosolubles y lipoflicas. Por tener estas caractersticas tienen la capacidad

de atravezar ms fcilmente la placenta y se acumulan en el lquido amnitico. El feto

queda expuesto a estas sustancias por un tiempo prolongado ya que la vida media de las

drogas en ellos est aumentada. Estas sustancias producen efectos directos e indirectos

en el sistema nervioso central (SNC) de los fetos, ya sea por unin a receptores especficos

en el SNC o por interferencia en la liberacin y recaptacin de neurotransmisores. A pesar

de que se ha demostrado ciertos beneficios de estas sustancias en el feto, los riesgos y los

efectos adversos los superan.

26

Sndrome de abstinencia

Los sntomas que se encuentran en los neonatos que han sido expuestos a cualquier

sustancia en su desarrollo fetal son: irritabilidad, hipertona, temblores, hiperreflexia

osteotendinosa, aumento de los reflejos primitivos, llanto agudo, succin y deglucin

descoordinados, regurgitacin o vmitos, apnea, taquipnea, bostezo, hipo, estornudo,

congestin nasal, fiebre y lagrimeo. Lo anterior es el resultado de la irritabilidad del SNC,

la desorganizacin de las funciones cognitivas y la activacin anormal del sistema

nervioso simptico. Cada droga en particular puede presentar signos y sntomas

caractersticos. Si encontramos los signos y sntomas anteriores en un recin nacido de

inmediato se debe sospechar el abuso de drogas por parte de la madre.

Sustancias especficas

Cocana

Es un agente alcaloide derivado de una planta llamada Erythroxylon coca. Su uso es ilegal

y se ha incrementado su consumo en mujeres embarazadas, se estima entre un rango de

3 y 17%. La cocana es un estimulante del SNC y un activador simptico con propiedades

vasoconstrictoras potentes, causando efectos fisiolgicos como taquicardia, hipertermia e

hipertensin. Bloquea la recaptacin de catecolaminas en las terminales nerviosas,

aumentando su concentracin en el sistema nervioso perifrico (SNP) y SNC. Adems

produce una hipersensibilidad o una respuesta exagerada a los neurotransmisores en los

rganos efectores. La presin sangunea de la madre y del feto se elevan produciendo

severas consecuencias como disminucin del flujo cerebral fetal, disminucin del flujo

sanguneo uterino y placentario, con la consiguiente hipoxia fetal, que adems causa

restriccin en el crecimiento fetal. El uso de cocana aumenta la incidencia de nacimientos

pretermito, que se asocia a ruptura prematura de membranas y a aborto espontneo.

La cocana posee un potencial teratognico debido a sus efectos vasculares y por la

toxicidad directa en las clulas. Se representa por alteraciones neurolgicas, dificultad en

el aprendizaje, alteraciones del lenguaje y del comportamiento, atresia intestinal,

anomalas cardiacas, hidronefrosis e hipospadias, entre otras.

El pronstico de estos nios es poco favorable, ya que presentan un dficit cognositivo

que puede estar relacionado con una exposicin importante a la cocana durante la

gestacin y manifiestan problemas con el lenguaje expresivo y reflexivo. Generalmente

son nios hiperactivos con dficit de atencin e irritables, con una dificultad marcada para

la socializacin.

27

Opiceos

Son derivados de la Papaver somniferum. Han sido usados como analgsicos. Algunos de

sus derivados son meperidine, herona, metadona y codena. Se fijan en el SNC en unos

receptores especficos de opiceos. El mecanismo exacto por el cual los opiceos

producen sus efectos an no se conocen. Los narcticos pueden ser usados por diversas

rutas: oral, nasal, intramuscular, intrapulmonar (fumado) o intravenoso. Los efectos de los

narcticos en los hijos de madres que durante la gestacin consumieron sta sustancia

son principalmente desencadenados por la abstinencia y son el resultado de una

hipersensibilidad 2-adrenrgica, sobre todo en el locus cerleus. Los signos y sntomas

de la abstinencia neonatal se desarrollan en el 60-90% de los expuestos y el inicio de los

sntomas puede aparecer unos minutos despus del parto hasta una semana despus de

vida. La evolucin clnica es variable y oscila entre sntomas leves de breve duracin,

sntomas graves prolongados y exacerbaciones recurrentes.

En estos recin nacidos existe una reduccin en la incidencia del SDR y la

hiperbilirrubinemia. Los hijos de madres adictas a opiceos muestran un aumento en la

incidencia del retraso del crecimiento intrauterino y presentan un peso y permetro

ceflico menor en comparacin con los nios no expuestos.

En el manejo de estos recin nacidos es importante su admisin inmediata a la unidad de

cuidados intensivos, adems de las intervenciones mencionadas posteriormente en el

manejo de los pacientes hijos de madres adictas a drogas.

El pronostico de estos infantes es bueno, al cabo de 5-6 aos parecen haber adquirido un

desarrollo mental y motor normal, aunque en algunos nios se ha visto diferencias en las

habilidades conductuales adaptativas y receptivas, un ambiente positivo y estimulador

puede mejora su pronostico.

Alcohol

Es la droga de abuso ms comn en la actualidad y su uso entre las mujeres es muy

frecuente. El etanol es un ansioltico-analgsico con un efecto depresor sobre el SNC.

Tanto el etanol como su metabolito el acetaldehido son txicos. El alcohol atravieza

libremente la placenta y aunque el principal efecto es la depresin del SNC en el adulto, en

el feto tiene efectos teratognicos, que pueden ser debidos al aumento de la actividad

peroxidasa celular, disminucin de la sntesis de ADN y detencin en el crecimiento,

diferenciacin y migracin celular. La interferencia en el transporte de aminocidos a

travs de la placenta puede contribuir a los efectos adversos en el feto. Se estima que el

alcohol es la principal causa de retraso mental congnito en la actualidad.

28

Las secuelas que se producen en estos infantes vara de acuerdo a la cantidad de alcohol

que la madre ingiri durante el embarazo. La ingesta de alcohol moderado se asocia con

un incremento en el riesgo de aborto espontneo y recin nacidos de bajo peso. An con

baja ingesta se puede producir un riesgo elevado de presentar anomalas congnitas y

deterioro intelectual. El consumo severo de alcohol se asocia con una cantidad de defectos

en el feto, llamado sndrome de alcohol fetal, que se presenta con una incidencia de un

35-45% en las mujeres alcohlicas. Este sndrome consiste en retardo del crecimiento

prenatal o postnatal, afectacin del SNC como irritabilidad en el primer ao de vida o

hiperactividad en la infancia, retardo del desarrollo, hipotona o deterioro intelectual,

dismorfologa facial como microcefalia, microoftalmia, hendiduras palpebrales cortas,

labio superior delgado y maxilares hipoplsicos. Los sntomas del SNC pueden aparecer

dentro de las primeras 24 horas despus del parto en incluyen temblores, irritabilidad,

hipertona, contracciones, hiperventilacin, opisttonos y convulsiones. Estos pueden ser

graves, pero de breve duracin.

El diagnstico del sndrome de alcohol fetal se hace cuando aparece por lo menos una

caracterstica de cada sistema alterado.

Entre el manejo de los recin nacidos de madres alcohlicas se debe hacer una evaluacin

estricta para detectar una intoxicacin aguda o un sndrome de alcohol fetal y as

instaurar un tratamiento adecuado

Marihuana

Es un derivado de Cannabis sativa. Es de las drogas ilcitas, la ms usada y se estima entre

mujeres embarazadas de un 3-16%. Su principal ingrediente sicoaptivo es 9-

tetrahidrocannabinol que puede ser detectado en la orina una o dos semanas despus de

su uso. Los efectos de la marihuana en el feto y el recin nacido son controversiales.

Algunos estudios sugieren una duracin menor de la gestacin, peso bajo al nacimiento,

alteraciones en el neurodesarrollo y el comportamiento, que generalmente no se

evidencian a largo plazo.

El metabolito de la marihuana se excreta por la leche materna, por eso es importante

identificar estas madres para contraindicar la lactancia.

Cigarrillo

Su uso es muy frecuente y se calcula en las mujeres embarazadas un consumo

aproximadamente del 25%. El uso del cigarrillo durante la gestacin incrementa el riesgo

de restriccin del crecimiento intrauterino. No se conoce con exactitud su mecanismo de

producir estos efectos, pero una hiptesis que se ha planteado se basa en la hipoxia fetal

por la produccin del monxido de carbono (CO) o por el vasoespasmo inducido por la

29

nicotina. Los hijos de madres consumidoras de cigarrillo tienen un riesgo elevado de

desarrollar hipertensin, defectos en la funcin pulmonar, anormalidades vasculares de la

retina y otras.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas como chlordiazepinas, diazepam y metrobanate son usadas durante

el embarazo como tranquilizantes. En algunos estudios se ha encontrado asociaciones de

estas drogas a malformaciones congnitas y un incremento en el riesgo de aborto an

utilizadas en dosis teraputicas.

Los sntomas que presentan los hijos de madres que consumen benzodiacepinas son

iguales a los que se producen en la abstinencia de narcticos y su inicio es poco despus

del parto.

Diagnstico

Con la anamnesis se puede diagnosticar de una manera fcil y sencilla el consumo de

estas sustancias, la duracin y el tipo especfico de la droga, pero es muy difcil, debido a

que la mayora de las madres adictas a drogas ocultan este tipo de informacin. Por lo

tanto se hace necesario recurrir a pruebas diagnosticas.

-Pruebas de laboratorio:

Orina: se puede analizar tanto la orina de la madre como la del recin nacido y sta

puede reflejar la ingesta slo de los ltimos das antes del parto.

Meconio: es fcil de obtener y las drogas se pueden hallar en l hasta tres das

despus del parto y refleja el uso de estas sustancias en un perodo ms

prolongado.

Pelo: se puede analizar el pelo de la madre o del hijo y en el detectarse el tipo de

sustancia. Es muy sensible y refleja el uso de drogas aun mucho despus del

nacimiento.

Tratamiento

El manejo de las mujeres gestantes que consumen drogas debe ser basado en una

informaron adecuada de los efectos que producen estas sustancias en los bebs, para que

as tomen consciencia de la magnitud de las consecuencias que producen. Los nios de

madres que consumen drogas deben ser observados cuidadosamente y es importante

descartar otras patologas por la posible exposicin a enfermedades de transmisin

sexual.

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Hay unas medidas de sostn que son de gran ayuda para tratar a estos hijos de madres

drogadictas que en muchas ocasiones son suficientes y no requieren de otras medidas.

Medidas de sostn:

1. Estimulacin mnima: consiste en mantener al nio en un ambiente oscuro y

tranquilo.

2. Cambio de panales y de posicin: se debe realizar un cambio de paal de manera

suave, de modo que halla un estimulo mnimo para el beb y el cambio de posicin

debe hacerse de manera que estimule la flexin y no la extensin.

3. Evitar el llanto excesivo: para esto se deben adoptar medidas como caricias, uso de

la chupa y alimentar el beb cada que lo demande.

Tratamiento farmacolgico:

Cuando la terapia de sostn se torna insuficiente para lograr un adecuado patrn de

sueo y alimentacin se debe recurrir a los medicamentos para lograrlo. Algunas

indicaciones para instalar el tratamiento farmacolgico son irritabilidad progresiva,

dificultad frecuente con la alimentacin y prdida importante de peso.

Algunos frmacos utilizados son:

Fenobarbital: sirve para controlar la irritabilidad, la agitacin e hiperexcitabilidad.

Este medicamento es principalmente til para el tratamiento de la abstinencia de

agentes no narcticos. La dosificacin es de una primera toma de 20 mg/kg

seguida por un mantenimiento de 4 mg/kg/da y a medida que van mejorando los

sntomas se va reduciendo la dosis.

Paregrico (tintura de opio alcanforada): controla las crisis relacionadas con la

abstinencia de narcticos. Es eficaz en un 90% en los nios con abstinencia luego

de la exposicin al narctico durante la gestacin. La dosis es de 0.2 ml cada 3-4

horas; si no hay mejora se aumenta la dosis hasta alcanzar 0.5 ml. Los nios

tratados con este medicamento presentan un patrn de succin ms fisiolgico

con un ingreso calrico ms alto y por consiguiente un aumento mayor de peso.

Diazepam: se puede utilizar para el tratamiento de la abstinencia de

benzodiacepinas y para la fase hiperexcitable que sigue a la exposicin de cocana.

La dosis es de 0.5-2mg cada 6-8 horas.

Manejo a largo plazo

Se debe brindar informacin a los padres de los signos de abstinencia para que ellos como

seres cercanos al nio los identifiquen y consulten al medico. Adems se debe hacer

visitas y seguimiento a stos nios para mirar su evolucin e instalar un tratamiento si lo

necesitan.

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Hijo de madre diabtica

La Diabetes Mellitus es una enfermedad que se caracteriza por la incapacidad de los de los

tejidos de utilizar la glucosa, obedece a diferentes causas como por ejemplo: disminucin

parcial o total de insulina por lo cual disminuye la entrada de glucosa a los tejidos o por

resistencia de los tejidos a la insulina, dao de las clulas del pncreas, entre otras

causas, sta enfermedad puede ser de origen temprano como la niez u origen tardo en

la adultez, tambin puede iniciarse en el perodo de la gestacin. Todo el desorden

metablico que produce sta enfermedad puede influir en el desarrollo del feto y producir

complicaciones en el recin nacido que incluyen: hipoglucemia, hipocalcemia,

hipomagnesemia, asfixia perinatal, sndrome de dificultad respiratoria,

hiperbilirrubinemia, policitemia, trombosis de la vena renal, macrosoma, traumatismos

del nacimiento y malformaciones congnitas; por esto adquirir un mejor conocimiento

sobre los embarazos de las personas diabticas permite reconocerlos y tratarlos a tiempo

para que as se logre disminuir la incidencia de estas complicaciones modificando de esta

manera la tasa de mortalidad de los bebs de mujeres con esta patologa.

Clasificacin

Existen diferentes tipos de clasificacin de la Diabetes Mellitus, en las mujeres

embarazadas una de ellas es la clasificacin de White desarrollada en 1949 que se basaba

en el inicio de la enfermedad, su duracin, y la progresin con respecto a las

complicaciones, una vez se instaur el tratamiento adecuado para las embarazadas

diabticas este tipo de clasificacin fue entrando en desuso, en la actualidad se utiliza

slo para comparar grupos de recin nacidos. La clasificacin de National Diabetes Data

Group entr a reemplazar aquella clasificacin antigua y es un mtodo sencillo para

caracterizar los embarazos diabticos as:

Diabetes Mellitus Pregestacional

Tipo I: es insulinodependiente, generalmente se debe a una prdida de las clulas de los

islotes del pncreas, es ms comn que se presente en los jvenes y tiende a ser ms

propenso a la cetosis.

Tipo II: es no insulinodependiente, se presenta con mayor frecuencia en los adultos,

puede tener un origen hereditario y durante el embarazo siempre necesita insulina.

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En general los embarazos de las mujeres con diagnstico de Diabetes Mellitus

Pregestacional de cualquier tipo tienen un mayor riesgo de presentar abortos espontneos

y anomalas fetales que son la principal causa de la mortalidad en estos pacientes. Las

madres estn ms predispuestas a presentar Preeclampsia, parto pretrmino y

alteraciones vasculares. Los nios de madres diabticas presentan alteraciones con una

frecuencia 2 a 3 veces mayor que la poblacin general, tales malformaciones incluyen:

defectos del tubo neural, defectos del corazn como cardiomiopata hipertrfica, el cual

puede evolucionar a cardiomegalia y finalmente la falla cardaca, y sndrome de regresin

caudal, todas las complicaciones puede ser el resultado de las altas concentraciones de

glucosa sangunea que manejan stas madres durante la gestacin y sumado a todo sto

las alteraciones metablicas con disminucin de aminocidos y concentraciones de

lpidos alteradas.

Diabetes Mellitus Gestacional

Este tipo de Diabetes es aquella que es reconocida durante el embarazo ocurre en el 2% al

5% de los embarazos. Durante el curso del embarazo las madres diabticas presentan una

hiperglucemia fluctuante que conduce a una hiperglucemia fetal. Esta induce a hiperplasia

de las clulas beta del pncreas, lo que a su vez induce a hiperinsulinismo. La persistencia

del hiperinsulinismo despus del nacimiento determina la hipoglucemia neonatal.

El diagnstico se hace con 2 o ms pruebas de tolerancia oral de la glucosa (100mg) con

resultados anormales de la glucemia, esta prueba tiene 3 horas de duracin y el resultado

se interpreta como anormal si la glucemia est como indican los siguientes valores:

Ayuno el nivel de la glucosa> 95mg/dl

Primera hora >180mg/dl

Segunda hora> 155mg/dl

Tercera hora nivel de glucosa>140mg/dl

Con este mtodo se identifica aproximadamente el 80% de mujeres con Diabetes Mellitus

Gestacional. Este tipo de diabetes se presenta con mayor frecuencia en mujeres con

historia familiar de diabetes Mellitus, un recin nacido macrosmico, una historia de

anomala fetal no asociada a un sndrome, con historia previa de un inexplicado hijo

nacido muerto, obesidad materna, por stas razones a todas las mujeres embarazadas

que presenten estas caractersticas se les debe hacer pruebas de tamizaje en el primer y

segundo trimestre estacin, teniendo en cuenta que las mujeres con estas pruebas

negativas deben ser revaluadas en el tercer trimestre.

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Cuando el diagnstico de diabetes gestacional es establecido se debe proceder de manera

que se logren mantener los niveles de glucemia entre los valores normales, el manejo

incluye, terapia nutricional con sta se trata de modificar la dieta de manera que aporte

aproximadamente 30 a35 kcal/kg evitando as el sobrepeso y la obesidad en el embarazo;

el ejercicio puede ayudar a la regulacin de la glucosa al reducir la necesidad de la

insulina. Los valores normales de la glucemia son:

Ayuno

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caractersticas macrosmicas, por lo general se presenta con mayor frecuencia en las

primeras horas despus del parto. Al parecer esto es debido a que al nacimiento el aporte

transplacentario de glucosa est detenido y las concentraciones de glucemia disminuyen.

Los hijos de madres con valores de glucemia bien controlados tienen menor riesgo de

presentar hipoglucemia. Solamente un pequeo grupo presenta sntomas.

Hay que estar pendiente si el nio presenta los siguientes sntomas: temblores, apnea,

letargo, mala alimentacin, hipotermia, flacidez, llanto agudo, cianosis y convulsiones. A

estos pacientes es necesario el inicio de la lactancia precoz para evitar hipoglucemia y

toma de glucemia o glucometer para estarlos controlando.

Hipocalcemia:

Se define como unas concentraciones de calcio en plasma

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descartar alteraciones para as llegar a un diagnstico ms acertado para encaminar el

tratamiento adecuado.

Trastornos Hematolgicos

Hiperbilirrubinemia:

Debido a la macrosoma, hipoglucemia, policitemia y prematurez que con frecuencia los

nios de madre diabtica presentan la produccin de bilirrubina suele estar aumentada.

Policitemia e hiperviscosidad:

Es debida a una respuesta del feto a la hipoxia intrauterina que lleva a que se aumente la

produccin de eritrocitos e incremente la viscosidad, debido a un incremento de las

concentraciones de eritropoyetina que estos nios presentan.

Es importante para descartar estos trastornos con una adecuada historia clnica, examen

fsico y vigilar los sntomas que presente, los cuales pueden indicar una alteracin

hematolgica como: aparicin de temblor, apnea, letargo, convulsiones mala evolucin

neurolgica, taquicardia, taquipnea, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, disminucin de los

pulsos perifricos, adems los exmenes de laboratorio como Hemoleucograma y

glicemia.

Problemas morfolgicos y funcionales

Macrosoma:

Los fetos de las madres diabticas generalmente depositan la grasa en el tronco y la

regin abdominal conservando el crecimiento normal de la cabeza y las extremidades.

Esto puede traer consecuencias en los nios ya que aumenta la morbilidad en el parto por

va vaginal e incrementa el riesgo de presentar complicaciones como hipoglucemia,

hiperbilirrubinemia, lesin del plexo branquial y otros.

Esta alteracin puede ser debida a que la alta concentracin de glucosa sangunea fetal

produce un incremento en la captacin de glucosa por los tejidos que son sensibles a la

insulina.

Es probable que madres con diabetes tipo 1 o 2 severa con vasculopata tengan nios

pequeos para la edad gestacional debido a la disminucin de la perfusin

uteroplacentaria y restriccin del crecimiento intrauterino del feto, este cuadro clnico

tambin lo pueden originar otras enfermedades maternas como: enfermedades renales,

retinianas o cardacas.

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Traumatismo al nacimiento:

Como ya lo mencionamos anteriormente la macrosoma puede producir distocia de

hombros que puede conducir a asfixia al nacimiento, otros traumatismos pueden ser

fractura de clavculas, hmero, lesin de sistema nervioso central aunque sta se presenta

muy espordicamente.

Malformaciones congnitas

Estas alteraciones congnitas tienen una incidencia de 6.4% en los hijos de madres

diabticas. Esta cifra es mucho mayor que en el resto de la poblacin y se presenta con

alta frecuencia en las madres que no se controlaron en el primer trimestre. Entre las

malformaciones encontramos:

Cardiacas: transposicin de grandes vasos, coartacin artica.

Renales como: agenesia renal o agenesia genital.

Gastrointestinales: atresia anal o rectal, situs inversus.

Neurolgicos: anencefalia, meningocele.

Esquelticas: sndrome de regresin caudal, anomalas vertebrales y microftalmia.

Diagnstico

Los estudios de laboratorio son de utilidad siempre y cuando vallan de la mano con la

exploracin clnica del recin nacido.

Las pruebas que deben ser controladas en el hijo de madre diabtica son:

Concentraciones plasmticas de glucosa se recomiendan ser controlados en el

momento del parto y a los 30 minutos, a la 1, 2, 4, 8, 12, 24, 36, 48 horas de nacido.

Medir concentraciones plasmticas de calcio a 6, 24, 48 horas de vida. Si se encuentra

en un valor ms bajo de lo considerado como normal, tambin hay que evaluar el

magnesio.

El hematocrito se debe medir al nacimiento a las 4 y 24 horas de vida.

Las concentraciones de bilirrubina se deben medir segn los hallazgos encontrados en

el examen fsico.

Otras pruebas como Hemoleucogramas completos, rayos X, Electrocardiograma,

ecocardiograma, cultivo, tincin de Gram se solicitan segn la sospecha clnica.

Manejo

En manejo de esta situacin es amplia y comienza desde antes del nacimiento con un

control materno de la glucosa sangunea, para que as disminuyan los riesgos de

alteraciones orgnicas en sus hijos con una dieta adecuada, ejercicio y control con insulina

si lo requiere; adems hay que vigilar el desarrollo fetal con monitoreos por ecografas y el

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parto se debe hacer con base a la historia obsttrica, control de glucemia, enfermedad

materna concomitante, anomala, talla fetal y el estado de cervix materno, de acuerdo a

stas caractersticas se toma la decisin de parto por va vaginal o por cesrea.

Manejo de hijo de madre diabtica

Evaluacin inicial: luego del parto se debe examinar el recin nacido y se debe obtener

el hematocrito y glucemia, es importante la observacin para alcanzar a detectar los

sntomas que sean caractersticos de alguna alteracin, el examen fsico debe ser

detallado buscando malformaciones congnitas y alteraciones en rganos como rin

y corazn.

Evaluacin contnua: se debe observar si aparece algn signo de ictericia, anomalas

renales, cardacas, neurolgicas y gastrointestinales.

Manejo metablico: control de la hipoglucemia e hipocalcemia.

El manejo de la hipoglucemia se basa en la manera de presentacin:

a. Asintomtica: una opcin teraputica es el inicio temprano de la frmula

alimentaria, en partes con nivel de glucemia menor de 25mg/dL con dextrostix se puede

instaurar una infusin intravenosa de glucosa dosis de 6 mg/kg/min y se debe vigilar

cada 30 minutos hasta que halla normoglucemia,. Este manejo es controversial ya que

algunos clnicos lo recomiendan como mencionamos anteriormente, mientras que para

otros la administracin del bolo de glucosa en neonatos es contraindicada por la posible

hiperglucemia con hipoglucemia de rebote. En nios con nivel de glucemia de 25-45

mg/dL se debe suministrar dextrosa al 5% en agua o frmula en una fase temprana.

b. Sintomtica: sta siempre requiere la administracin de glucosa por una va

parenteral. Primero se debe infundir un minibolo de 2 ml/kg de dextrosa al 10% con

velocidad de 1 ml/min, luego administrar una infusin continua de glucosa con una

velocidad de 6-8 mg/kg/min y evaluar el nivel srico de glucosa cada 30 minutos y de

acuerdo a sta se realizan ajustes.

Hipocalcemia: en los neonatos sintomticos se debe administrar gluconato de calcio al

10% por va intravenosa con una infusin lenta para evitar efectos adversos como arritmias

cardiacas, luego de una dosis inicial se debe administrar una dosis de mantenimiento y se

debe hacer un control de las concentraciones de calcio cada 12 horas para evaluar la

respuesta al tratamiento.

Hipomagnesemia: puede ser de administracin oral como sulfato de magnesio al 50% o

administrar junto con los lquidos venosos.

El manejo debe ser enfocado segn las alteraciones que enfrente el paciente as:

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Miocardiopata: el tratamiento se hace con propanol.

Hiperbilirrubinemia: con monitoreo frecuente de las concentraciones plasmticas de

bilirrubina, tratamiento con fototerapia y algunos casos exsanguinotransfusin.

Alteraciones musculoesquelticas: Si el paciente presenta fracturas se debe inmovilizar.

El pronstico de estos pacientes vara en cuanto a la morbilidad y mortalidad y depende

especficamente del control de las concentraciones de glucosa sangunea. Por esto es

importante un control estricto para que as disminuyan las complicaciones en los hijos de

madres diabticas.

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Hijo de madre con embarazo gemelar

La incidencia de los embarazos gemelares en el mundo es cerca de 1 por cada 80

gestaciones. La frecuencia de los gemelos monocigtos es notablemente constante y se

estima entre 3 5 de cada 1000 embarazos mientras que la tasa de los gemelos

dicigticos vara de 4 50 de cada 1000 gestaciones. Los embarazos mltiples

contribuyen significativamente a la mortalidad perinatal y se calcula que en los

embarazos gemelares la tasa se encuentra entre 50 en 1000 nacidos en pases en va de

desarrollo, en tanto que la mortalidad en gestaciones triples es mucho ms alta,

aproximadamente 119 por 1000 nacimientos. La mayora de la morbilidad perinatal en

embarazos mltiples es el resultado del parto pretrmino y de la restriccin del

crecimiento intrauterino. Los hijos de madre con embarazo gemelar presentan un gran

nmero de problemas, por esto es conveniente identificarlos tempranamente durante la

gestacin, para as anticipar las necesidades mdicas y preparar a los padres.

Factores de riesgo

La incidencia de gemelos monocigtos se considera un fenmeno del azar debido a que la

ocurrencia de ste no se ve afectada por el medio ambiente, la raza, ni caractersticas de

la fertilidad, mientras que, la incidencia de gemelos dicigticos son influenciables y

aumenta su frecuencia en pacientes con antecedentes familiares de gemelos, edad de la

madre (35-39 aos), historia de gestacin gemelar, altura materna, nutricin, fecundidad,

clase social, frecuencia del coito, y la exposicin a gonadotrofinas exgenas. La alta

circulacin de niveles de las hormonas folculo estimulantes (FSH) y luteinizantes (LH)

puede llegar a producir ovulacin mltiple por cada ciclo menstrual. El uso de drogas

como citrato de Clomifeno utilizadas para la ovulacin ha contribuido al incremento de la

aparicin de la gestacin mltiple.

Clasificacin

Cigocidad: los dos tipos bsicos de gestacin gemelar son:

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Monocigticos: se refiere a la progenie que resulta de la fertilizacin de un vulo

por un espermatozoide, se originan por segmentacin de un embrin nico, el

tiempo de divisin determina que los gemelos monocigtos sean dicorinicos,

monocorinicos o siameses. La tasa de mortalidad y morbilidad perinatal de estos

gemelos es dos a tres veces mayor que la que presentan los gemelos dicigticos.

Son los que se conocen como gemelos Idnticos o verdaderos, son siempre del

mismo sexo, tienen gran semejanza fsica y gentica, aunque existen variaciones

en huellas digitales y otras caractersticas.

Dicigticos: es el resultado de la fertilizacin de dos vulos por dos

espermatozoides y puede ser la consecuencia del mismo coito o en tiempos

diferentes. Son los que se conocen como fraternos o falsos, representan el 70% de

los gemelos. Pueden ser de igual o distinto sexo, con diferencias propias de

hermanos no gemelos. Se desarrollan en forma independiente, con 2 placentas

separadas o fusionadas, 2 coriones y 2 amnios.

Gestacin mltiple: Puede originarse a partir de la fecundacin de uno, dos, tres o

ms vulos. Se define como aquella en la cual dos o ms fetos se encuentran en el

tero, puede estar compuesta de una combinacin de monocigtos y dicigtos.

Placentacin

La placentacin gemelar puede ser clasificada segn el disco placentario (nico, fusionado

o separado), la cantidad de coriones (monocorinica o dicorinica) y la cantidad de

amniones (monoamnitica o diamnitica). De estas clasificaciones pueden resultar cuatro

tipos de placenta as:

Diamnitica, dicorinica separada.

Diamnitico, dicorinico fusionado.

Diamnitico, monocorinico.

Monoamnitico, monocorinico.

Una placenta monocorinica es aquella en la cual el septum est compuesto de un

delgado y traslcido amniom que puede ser fcilmente separada.

En la placenta dicorinica el septum es grueso y opaco, y no se separa fcilmente de la

placa corinica. Si la escisin se produce antes del quinto da, cada embrin tendr su

propio amnios y corin.

Todos los gemelos dicigticos, poseen una placenta diamnitica y dicorinica, mientras

que los gemelos monocorinicos son monocigtos y siempre son del mismo sexo.

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Determinacin de la cigocidad

1. Examen de sexo: los pares hombre-mujer son dicigticos y la placenta dicorinica

puede estar separada o fusionada.

2. Examen de la placenta: el examen de la placenta y anexos embrionarios, es til para

determinar la cigocidad del embarazo. Esto es de vital importancia para definir

compatibilidad fetal.

- Si las placentas estn juntas pero separadas por completo son dicigticos.

- Si ambos gemelos estn dentro de un saco amnitico son monocigticos.

- Si comparten una placenta, pero se encuentran en sacos distintos pueden ser

mono o dicigticos.

- Si la capa que separa a los gemelos est formada por dos membranas

amniticas, delgadas y transparentes corresponde a monocigticos.

- Si los gemelos estn separados por 2 coriones, 2 membranas amniticas y 1

decidua, formando una capa gruesa y opaca