Trastornos AfectivosAnsiedad y Depresión

VALLEJO RUILOBA

Capítulo 2. NosologíaIntroducción

El concepto de nosología se refiere al proceso de sistematización del conocimiento con el objeto de identificar y clasificar las enfermedades. Los objetivos básicos de la clasificación en medicina y por ende en psiquiatría son: predictivos, homogeneizar criterios para investigación y comunicación, diseñar protocolos de profilaxis y comprender mejor las causas de las enfermedades.Para que las clasificaciones sean útiles para tales objetivos, deben ser fiables (repetibles independientemente del clínico o el investigador que las realice) y válidas (corresponder con la realidad y no ser un artefacto teórico).La ansiedad sería un mecanismo de defensa que permite al organismo poner en marcha unas conductas de defensa que aparece ante cualquier situación que represente una amenaza o peligro real para el sujeto o sea interpretado como tal. La ansiedad patológica se diferenciaría de la normal sólo por su intensidad y su anacronismo, pero no por la cualidad de la emoción misma.Ansiedad patológica funciona como núcleo central de síndromes clínicos específicos llamados trastornos de ansiedad. Afirmaciones a aceptar:

La enfermedad ansiosa existe Es un estado cualitativamente diferente del estado de salud y por tanto diferente

de la ansiedad normal. Existe más de una enfermedad ansiosa Existe un número limitado de enfermedades ansiosas

Como criterios diagnósticos operativos pueden usarse1. Los datos psicopatológicos. Diagnóstico transversal2. La historia natural del proceso. Diagnóstico longitudinal.3. Otros: curso y pronóstico, antecedentes personales, personalidad premórbida,

etc.

Situación actualDSM IVQuizás el cambio más relevante en este manual es la profundización de la definición de las crisis de angustia. Se ha propuesto una definición de crisis amplia en la que tienen cabida todas las formas paroxísticas de ansiedad pero que se han subtipificado en función de las claves que las desencadenan, determinando así la existencia de crisis espontáneas, otras predispuestas por situaciones y otras ligadas directamente a situaciones fóbicas.

Sólo las crisis de angustia espontáneas son las que permiten hacer el trastorno de angustia ya que el resto de las crisis pueden aparecer en muchos otros trastornos.

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Ansiedad endógena de SheenanSheenan propuso que la ansiedad endógena estaría constituída por unas ¾ partes de lo que serían los trastornos de ansiedad generalizada del DSM III y casi todos los síndromes de despersonalización, hipocondría ansiedad infantil, trastorno de angustia y fobias no simples. Por el contrario la ansiedad exógena se nutriría de los trastornos adaptativos, fobias simples y una cuarta parte de aprox. de los trastornos de ansiedad generalizada.Los cuadros de ansiedad endógenos serían epidemiológicamente distintos de los exógenos, tendrían predominio en las mujeres y se caracterizarían por sobre todo por la crisis de angustia espontáneas, además de la existencia de fobias múltiples.

Ansiedad endógena = Ansiedad exógena Predominio en mujeres Caracterizado por crisis de angustia

espontánea Fobias múltiples

Validez del concepto de ansiedad generalizadaLa ansiedad generalizada aparece mejor conceptualizada como una dimensión psicopatológica que como una categoría independiente.

Fobias socialesLa nosología de las fobias sociales platea 2 problemas fundamentales: 1) su delimitación con respecto a otros trastornos:

Con Trastorno de Angustia Con Trastorno de Personalidad por evitación Con algunas situaciones no consideradas patológicas (timidez, ansiedad

ante exámenes, etc)

2) la subtipificación de las fobias.

Fobias específicas Con respecto a la subtipificación de las fobias específicas, parece clara la existencia de varios subgrupos bien definidos, entre ellos la fobia a sangre-heridas, las fobias animales, situacionales o a padecer enfermedades.

Capítulo 3. Epidemiología

La epidemiología psiquiátrica no difiere de otras ramas de la epidemiología y se ocupa del estudio de la distribución de una patología en el espacio y en el tiempo dentro de una población. Abarca a factores asociados a patología como a los que determinan salud.El DSM IV presenta 12 categorías diagnósticas que aparecen en el capítulo Trastornos de Ansiedad. La fobia simple pasa a denominarse fobia específica y aparecen el trastorno por estrés agudo, el trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica y el trastorno de ansiedad inducido por sustancias.Estudios epidemiológicos utilizando criterios estandarizados.

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En la actualidad se dispone de instrumentos normalizados para el diagnóstico que aportan una adecuada validez como la SADS (Schedule for affective Disorders and Schizophrenia), DIS (Diagnostic Interview Schedule), el PSE y la AIDS (Anxiety Interview Disorder).

Resumen de los datos epidemiológicos Las crisis de angustia y la agorafobia son relativamente infrecuentes Las fobias, la agorafobia y el trastorno obsesivo compulsivo con también poco

frecuentes Las fobias no especificadas y la ansiedad generalizada son muy frecuentes en la

población general Las tasas de todos los trastornos de ansiedad son más altas en las mujeres y en

los adultos jóvenes.

ConclusionesLos trastornos de ansiedad son frecuentes y heterogéneos.La tasa para todos los trastornos de ansiedad está entre el 4 y el 8 %Son más frecuentes en mujeres jóvenes y en personas de baja condición sociocultural.Hay una naturaleza familiar con involucración de factores genéticos.Hay solapamiento con la depresión.Una de cada 4 personas recibe tratamiento.

Capítulo 4. ClínicaIntroducciónLa ansiedad sería un mecanismo de defensa que permite al organismo poner en marcha unas conductas de defensa y que aparece antes de cualquier situación que represente una amenaza o peligro real para el sujeto o sea interpretada como tal. La ansiedad pone en marcha una serie de mecanismos defensivos entre los cuales se presentan la activación del sistema simpático y la liberación de catecolaminas. Las manifestaciones de ansiedad consisten en una respuesta vivencial, fisiológica, conductual y cognitiva.Los grandes problemas con los que nos encontramos en cuanto a la descripción clínica, de los fenómenos ansioso-patológicos dependen fundamentalmente de 3 factores:

1) Gran ubicuidad nosológica de sintomatología ansiosa que aparece en todo tipo de trastornos psiquiátricos, desde las psicosis esquizofrénicas a los trastornos caracteriales.

2) Los problemas semánticos que hacen difícil en ocasiones la equivalencia de las descripciones clínicas en idiomas diferentes.

3) El marcado distanciamiento entre las distintas escuelas de pensamiento y psiquiátricas aparecidas en los últimos dos siglos.

Descripciones clínicasAfectación de dominios:

1. Emocional2. Cognitivo3. Conductual 4. Tensión motora5. Dominio Somático

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Crisis de angustia. Definición DSM TABLA 4-1 página 34.3 Tipos de crisis de angustia: espontáneas o inesperadas, determinadas por situaciones o situacionales, predispuestas por situaciones

La literatura sugiere que hay tres cogniciones presentes típicamente en el trastorno de angustia tanto en las crisis como en los períodos intercríticos:

1. Catástrofes físicas2. Pérdida de control 3. Temor social (miedo de afectación de las crisis a otros)

Descripciones sindrómicasLa característica esencial del trastorno de angustia es la presencia de crisis de angustia espontáneas y recurrentes. La frecuencia de las crisis puede variar considerablemente. Frecuentemente el enfermo recuerda con precisión el momento de la primera crisis. Durante la primeras crisis el paciente acostumbra a acudir a servicios de urgencias médicas, pues piensa que está sufriendo algún tipo de enfermedad orgánica grave.Además de las preocupaciones relacionadas con las crisis y sus implicaciones muchos enfermos desarrollan sus síntomas constantes o intermitentes de ansiedad o preocupaciones o acontecimientos específicos. En la mayoría de los casos se encuentran también conductas de tipo agorafóbico. Una consecuencia frecuente de las crisis es la desmoralización en relación a las dificultades para llevar a cabo las tareas cotidianas. La edad del inicio del trastorno de angustia se da entre los 18 y los 35 años. Consultar tabla 4-2 para criterios de trastorno de angustia.

Tratornos fóbicosLas fobias son miedos que se consideran patológicos en función de intensidad y anacronismo. Marks en 1969 destacó 4 características definitorias que las distinguían del resto de los miedos normales.

1. Miedo desproporcionado a la situación que lo desencadenaba 2. Miedo que no podía ser razonado o explicado por el sujeto3. Miedo que se encontraba fuera del control voluntario del individuo4. Miedo que provocaba una evitación de las situaciones u objetos fóbicos.

Las clasificó en: miedos a estímulos externos (animales, agorafobia, fobias sociales y otras fobias específicas) y miedo a estímulos intenos (nosofobia y fobias obsesivas – toc related)

AgorafobiaLa característica esencial de la agorafobia es el miedo patológico a presentar crisis de angustia o síntomas relacionados (ej mareo, diarrea) en situaciones en las que escapar puede resultar embarazoso o en las que puede no disponerse de ayuda. Acompañante contrafóbico disminuye la ansiedad y las conductas de evitación. Esta situación puede generar dependencia.Además de la sintomatología fóbica presentan altos niveles de ansiedad flotante, también suelen desarrollar síntomas de desmoralización aunque manteniendo la capacidad de experimentar placer y sin las alteraciones vegetativas de los depresivos. Otra complicación es el abuso de ansiolíticos y alcohol.

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Fobias socialesLa característica fundamental es el miedo intenso y persistente de situaciones sociales o actuaciones en público en las cuales el sujeto está expuesto al escrutinio por parte de otras personas. Los síntomas somáticos de estirpe ansiosa más típicos son en el enrojecimiento, el temblor y la sudación. Dos tipos de manifestación:

1. Restringido (miedo de una o pocas)2. Generalizado (sujetos que suelen presentar una hipersensibilidad a la crítica)

Fobias específicasCaracterística esencial es el miedo persistente y grave de objetos o situaciones circunscritos claramente discernibles. En la mayoría de los casos el estímulo fóbico es evitado. El foco del miedo puede ser el hecho de anticipar un daño a partir de algún aspecto del objeto o situación. La fobia puede aparecer espontáneamente o venir desencadenada por una serie de factores como acontecimientos traumáticos. En general la ansiedad se manifiesta durante la confrontación con el estímulo fóbico o con la anticipación del mismo y depende tanto de la proximidad al estímulo como del grado de limitación de la evitación del mismo.

Tipos de fobias específicas: Animales: se inician en la infancia y la mayoría son mujeres Estímulos del medio natural: se inician en la infancia y la mayoría son mujeres Sangre: probabilidad de desmayo por caída de presión arterial y frecuencia

cardíaca. Respuesta vagal a diferencia de la respuesta simpática que caracteriza al resto de las fobias. Tipo de fobia con alta carga familiar.

Fobia situacional: edad de inicio bimodal con pico en la infancia y otro alrededor de los 25 años.

Fobia a otros estímulos: contraer enfermedades, atragantarse, vomitar, etc.

Trastorno de ansiedad generalizadaCaracterística esencial es una ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprehensiva) sobre una serie de eventos, circunstancias o actividades y de larga evolución. La intensidad, duración o frecuencia de la ansiedad es claramente desproporcionada con la frecuencia y el impacto real del evento. En la ansiedad generalizada son menos frecuentes que el pánico los síntomas cardiocirculatorios, respiratorios y de catástrofe inminente. Ansiedad es un patrón constante en sus vidas. Cuando el cuadro se cronifica aparecen como consecuencia de una claudicación psicofísica del sujeto una serie de elementos propios de los trastornos depresivos. Edad de inicio acostumbra a ser en la adolescencia aunque puede ser muy variable.

Capítulo 12. Clasificación de los Trastornos AfectivosLa nosotaxia en concreto supone no sólo la ordenación de las diversas formas de enfermedad, sino que posibilita un mayor conocimiento de la enfermedad, la comunicación entre profesionales, la garantía de las investigaciones fiables y la predicción del pronóstico y la terapéutica del hecho morboso.En lo relativo a las clasificaciones de los trastornos afectivos se debate entre la posición categorial o dimensional, su naturaleza unitaria o múltiple o los métodos más adecuados para determinar la validez de un sistema clasificatorio.El término melancolía que acuñó Hipócrates es la primera alusión científica a esa enfermedad. Galeno en el Siglo II adhiriéndose a la patología humoral identifica 3

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formas distintas de melancolía: localizada en el encéfalo, generalizada a todo el organismo y situada en el aparato digestivo.A finales del siglo pasado quedan delimitados los trastornos afectivos como una enfermedad única, episódica, recurrente, de buen pronóstico con tendencia a la recuperación completa intercrítica. Berrio (1988) ha delimitado los siete puntos que ya en el siglo XIX permitieron construir el concepto actual de la PMD. Desde entonces tan sólo la aportación de Leonhard en 1957 al diferenciar los trastornos endógenos en bipolares y unipolares, supone un avance claro y con consenso general.

Depresiones endógenas reactivas y psicóticas neuróticas.Kraepelin en la octava edición de su tratado en 1909 usa por primera vez el término de depresión psicogenética. La principal aportación de Gillespie precursora de amplios debates señala la reactividad-autonomía al medio como factor discriminador más que la presencia factores precipitantes aunque sin atribuir a la reactividad ninguna significación etiológica.Lo cierto es que se inicia a partir de un estrés ambiental. Por esta razón en los últimos años se tiende a la utilización del término endógeno más desde el punto de vista fenomenológico – como constelación sintomática – que en función de la ausencia o presencia de desencadenantes.La aceptación de dos tipos de depresión está presente en un gran número de autores que plantean la clasificación sobre la base de una disyuntiva binaria: endógenas-neuróticas y otras denominaciones para la misma díada. Kennedy en 1977 denomina tipo A y B a la misma y rescata conclusiones de trabajos anteriores de lo que se desprende que la mayoría de los trastornos depresivos, incluso endógenos, van precedidos por eventos estresantes de una y otra clase; que el papel etiológico del estrés es una cuestión de grado, más que de presencia y ausencia y que existe escasa relación entre el tipo de gravedad del estrés precedente y la sintomatología.

Roth y la Escuela de New CastleEstudiaron por más de una década una población de 129 pacientes depresivos para demostrar las fronteras existentes entre las depresiones endógenas y neuróticas. Hay toda una serie de datos que se agrupan en relación a la naturaleza endógena o neurótica de la depresión. Los datos característicos de la endogeneicidad son: personalidad mórbida adecuada, ausencia en general, de factores psicogenéticos desencadenantes, tristeza profunda y persistente, constitución pícnica, despertar precoz, pérdida de peso, variables diurnas (empeoramiento matutino, y estacionales del humor, fases depresivas anteriores, inhibición psicomotriz e ideas deliroides de ruina, culpa o hipocondríacas, curso fásico, pronóstico favorable y respuesta satisfactoria de las terapéuticas biológicas.Hay argumentos suficientes que avalan la diferenciación de subtipos dentro de los trastornos afectivos la diferenciación de subtipos dentro del contexto de trastornos afectivos:

1. Desde el punto de vista clínico estadístico las dificultades ha sido señaladas y en concreto Fleiss ha señalado que la distribución unimodal podría reflejar dos poblaciones diferentes con cierto solapamiento.

2. Otros argumentos en pro de la separación endógeno neurótico son notables especialmente en el orden biológico. Se ha demostrado un umbral de sedación más elevado en las depresiones neuróticas que en las psicóticas. Así como una significativa disminución de la conductancia y de su número de fluctuaciones espontáneas en las depresiones endógenas respecto a las reactivas. Los trabajos

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de sueño no constatan diferencias signifcativas cuando se utilizan criterios subjetivos o de observación. Sin embargo, la polisomnografía ha evidenciado alteraciones del sueño en depresiones que parecen confirmar la dicotomía endógena, no endógena.

3. Finalmente desde la perspectiva terapéutica se ha señalado cierta inespecificidad, ya que las formas neuróticas también responden a antidepresivos (tricíclicos o Imao). Sin embargo algunos trabajos indican respuestas diferenciadas. Lo que observa el autor es que el diagnóstico de depresión endógena no sólo predice una buena respuesta al tratamiento, sino que es probable que tenga connotaciones de respuestas específicas tanto a TEC como a determinados antidepresivos.

Otras clasificacionesEspecial interés por su actualidad tiene la clasificación de Klein establecida sobre la base d tres grupos:

a) Depresión endógenomórfica subdividida en verdadera y precipitadab) Depresión neurótica que corresponde a una caracteropatía crónicac) Depresión reactiva que guarda una continuidad con la tristeza normal

Depresiones bipolares y unipolaresDe trabajos realizados se desprende que los trastornos bipolares – más infrecuentes que los unipolares – se manifiestan más precozmente, tienen episodios más cortos, recaídas más frecuentes e intercrisis más breves, si bien entre los bipolares no se aprecian diferencias de sexo en relación al número de episodios mientras que en los unipolares las mujeres presentan más episodios y hospitalizaciones que los hombres. La distribución por sexo señala un importante predominio femenino en los trastornos unipolares frente a un porcentaje similar en los bipolares.Los estudios de personalidad indican que mientras los unipolares está más cerca de las personalidades neuróticas, los bipolares recuperados del episodio, son sintónicos, extrovertidos y seguros de sí mismos. La personalidad ciclotímica se ha relacionado estrictamente con el círculo bipolar.Akiskal y colaboradores han establecido los diferentes basales que predicen un curso bipolar en pacientes depresivos: depresión posparto, hipomanía farmacógena y antecedentes familiares de trastorno bipolar.Aunque la distinción bipolar I y II puede resultar arbitraria al establecerse según hospitalización, se han sugerido diferencias clínicas, genéticas, farmacológicas y biológicas entre ambos grupos. En concreto parece que los bipolares II son clínicamente similares a los depresivos unipolares aunque con mayor frecuencia de depresiones recurrentes y cambio de polaridad a manía que éstos, así como un riesgo más elevado de suicidio que los otros dos grupos (bipolares I y unipolar). En base a lo estudiado parece existir todo un respaldo a la diferenciación entre trastornos bipolares y unipolares.

Clasificación de Saint LouisUn conjunto de investigadores de la Universidad de Washington conocido como grupo de Saint Louis propusieron la separación de los trastornos afectivos en primarios y secundarios. De esta forma en los trastornos afectivos primarios se incluyen aquellos sujetos que no tienen antecedentes psiquiátricos ni afecciones físicas precedentes o concomitantes con el episodio afectivo, mientras que los secundarios se configuran a partir de los pacientes con antecedentes de otros trastornos psíquicos actuales o pasados,

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estímulos estresantes psicosociales claros o enfermedades físicas relacionables con el episodio afectivo.Akiskal y colaboradores, han demostrado que los trastornos afectivos primarios (unipolares y bipolares) con respecto a los afectivos secundarios y según la historia familiar y la respuesta farmacógena se caracterizan por:

a) Mayor facilidad para desarrollar hipomanías farmacógenasb) Historia familiar de trastorno bipolarc) Historia familiar de trastorno afectivo en 2 o 3 generaciones consecutivas

Clasificación de Winokur (pág. 205 – tabla)

DSM IVEn esencia el DSM IV publicado en 1994 en relación a sus predecesores distingue con precisión el TBP I del II, mantiene los mismos criterios diagnósticos para episodio maníaco, episodio depresivo mayor y distimia y se establece nuevos para episodio hipomaníaco. Se especifican asimismo determinadas situaciones clínicas con el fin de aumentar la especificidad diagnóstica, formar subgrupos más homogéneos, facilitar el tratamiento y mejorar la predicción del pronóstico.

Comentarios sobre las clasificaciones actualesEn el campo de los trastornos afectivos se han producido avances notables como la inclusión de la antigua personalidad ciclotímica en el seno de los trastornos afectivos o la clara delimitación de trastornos bipolares (I y II) y depresión así como en el DSM IV la especificación de criterios para trastornos como el estacional, la hipomanía, la catatonía, la atipicidad o la ciclación rápida.Consideramos que la confinación progresiva de la melancolía (depresión endógena) en los actuales sistemas diagnósticos ha supuesto un grave atraso que impedirá conseguir una adecuada nosología de los trastornos del humor durante lustros ya que la nueva vía implantada (depresión mayor) como eje es inconsistente. Creemos que existen suficientes pruebas para mantener a la melancolía como eje de los trastornos depresivos frente a otras categorías afectivas como la distimia. Consideramos que se volverá a la vieja consideración de trastornos endógenos (unipolares y bipolares) como contrapartida de otras categorías de origen psicosocial, orgánico, iatrogénico o tóxico, cuya realidad clínica y posibilidades de desarrollo nos parecen más prometedoras y fructíferas que las actuales.

Epidemiología. Capítulo 13La epidemiología de la depresión es particularmente interesante por la alta morbilidad y prevalencia de esta patología y por la existencia de tratamientos efectivos.El PSE de Wing es una completa entrevista estructurada que recoge 140 síntomas sobre la base de experiencias subjetivas relatadas respecto a las 4 semanas anteriores a la entrevista o a partir de observaciones realizadas por el examinador mientras se realiza la entrevista.A pesar de disponer en la actualidad de sistemas clasificadores estandarizados y de instrumentos evaluativos de gran utilidad, continúan existiendo importantes problemas por resolver tanto en el empleo de los diferentes métodos para la colección de síntomas como en los modelos de clasificación seguidos y en las medidas y criterios temporales empleados.El término depresión implica un humor, un síntoma, un síndrome o una enfermedad.

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Boyd y Weissman han dividido los trastornos depresivos en tres grupos: síntomas depresivos, depresión no bipolar y trastorno bipolar. El grupo de síntomas depresivos corresponde a aquellos sujetos en los que se identifica sintomatología depresiva inespecífica o en los que no se consigue un diagnóstico clínico.El concepto de riesgo vital para un determinado trastorno psiquiátrico hace referencia a la proporción de una población dada en la que el trastorno puede desarrollarse si todos los individuos viven hasta una edad especificada.

Los trastornos depresivos son después de los adaptativos los más frecuentes motivos de consulta psiquiátrica en la asistencia primaria, constituyendo entre el 8 y el 10% de las segundas visitas o consecutivas de los médicos generales.La investigación transcultural ha definido la depresión como uno de los mayores problemas existentes de salud pública por sus enormes dimensiones: 100 millones de personas en el mundo serían subsidiarias de tratamiento.

Factores de riesgo psicosocial

Características sociodemográficasNumerosos autores coinciden en señalar una mayor tasa de trastornos depresivos en la mujer. La proporción estimada es de dos casos en la mujer por un caso en el varón. La proporción mujer – hombre se iguala prácticamente en los dos sexos en el caso de la depresión bipolar. Para explicar las diferencias entre los sexos se han propuesto diferentes hipótesis agrupándolas en dos posibilidades:

1. La primera que debe considerarse es que tales diferencias sean ficticias y que su mayor apariencia fuese consecuencia de una mayor proclividad en al mujer a reconocer y expresar su sintomatología solicitando ayuda con mayor frecuencia.

2. La segunda posibilidad es que tales diferencias correspondan a hallazgos reales; tales diferencias es probable que sean consecuencia de factores biológicos, posiblemente con medicación endócrina, interactuando con otros factores de índole psicosocial.

En el estudio español de Santiago y cols. (1987) los autores concluyen que el perfil de riesgo de patología psíquica , especialmente afectiva, en la mujer queda definido como el de una mujer casada de 40 a 59 años de edad, sin hijos menores de 15 años, y que desempeña una doble jornada laboral doméstica y extradoméstica.

EdadExiste un amplio acuerdo respecto de una mayor incidencia de sintomatología depresiva en los adultos jóvenes concretamente entre los 18 y 44 años de edad.

Otras características sociodemográficasNo existen pruebas concluyentes de que variables de tipo sociodemográfico como la religión o la raza, vayan acompañadas de una mayor incidencia de depresión. El trastorno bipolar parece ser más frecuente en los niveles socioeconómicos más elevados, hecho difícilmente explicable y que puede ser fruto de un sesgo por infravaloración en otros niveles o bien por la existencia de una personalidad premórbida que impulse tanto hacia el ascenso social como hacia la patología bipolar.

Acontecimientos vitales

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Diversas investigaciones han encontrado que en pacientes depresivos existen precedentes de acontecimientos vitales en los 6 meses previos al inicio de la depresión de forma más significativa que en la población general o en otros grupos de pacientes psiquiátricos.

Depresión infantilMarcadores de desventaja social como bajo nivel socioeconómico, pobreza, ser negro en un medio predominante blanco, así como la existencia de patología psiquiátrica en los padres y problemas con éstos, están asociados con un incremento de las posibilidades de padecer trastornos depresivos en la infancia.

ConclusionesLos trastornos depresivos son los trastornos psiquiátricos más comunes tanto en poblaciones clínicas como generales. La depresión es después de los problemas adaptativos la causa psiquiátrica más frecuente de visitas consecutivas en los servicios de atención primaria. La depresión infantil puede ser un trastorno psiquiátrico frecuente y no suficientemente identificado.

Capítulo 19. Trastornos Bipolares

Los trastornos bipolares se caracterizan, dentro de los trastornos afectivos en general, por la presencia de sintomatología aparentemente opuesta o inversa a la clásicamente descripta en la depresión. Fue la presencia de estos síntomas tan característicos (hiperactividad, euforia, irritabilidad, aumento de la autoestima, etc) lo que llevó a Leonard a proponer su clasificación aparte de los trastornos afectivos. Un dato fundamental que se debe tener en cuenta es que la presencia de hipomanía o manía no es sólo un dato diagnóstico capital, sino que comporta un pronóstico caracterizado por un curso recidivante e implica por consiguiente, la necesidad de realizar un tratamiento profiláctico.

HistoriaSe acepta que quien primero vinculó los accesos de manía y melancolía fue Areteo de Capadocia en el siglo II A.C. quien delimitó claramente las fronteras de la enfermedad, introduciendo el estudio longitudinal como complemento necesario del examen transversal de los síntomas, cuestión clave en el diagnóstico de la enfermedad fue Emil Kraepelin (1921) delimitó las fronteras de la psicosis maníaco depresiva con la esquizofrenia, describió el curso episódico de la enfermedad, formuló su heredabilidad, y caracterizó sus principales formas clínicas, incluyendo el complejo concepto de estados mixtos. El concepto Kraepelianiano de psicosis maníaco depresiva englobaba lo que hoy denominaríamos depresiones unipolares endógenas junto con la enfermedad maníaco depresiva.Recién el DSM IV subsanó la infravaloración del carácter recurrente de los trastornos afectivos y el infradiagnóstico de la bipolaridad mediante la separación específica de los pacientes que sólo presentan formas atenuadas de manía (TBP II) y la especificación de formas diversas de curso evolutivo (ciclación rápida)En cambio respecto a las fronteras nosológicas entre el TBP y la esquizofrenia la aplicación de criterios estandarizados ha ensanchado el concepto de enfermedad maníaco depresiva y ha estrechado el de esquizofrenia al comprobarse el valor pronóstico superior de los síntomas afectivos respecto a los psicóticos.

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EpidemiologíaAngst (1995) calcula que la prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos del espectro bipolar oscila entre el 3 y el 6,5 %. La incidencia del TBP parece crecer en los últimos años y esto admite tres posibles explicaciones.

Incremento real de casos por razones genotípicas (anticipación genética= enfermedades hereditarias con creciente precocidad en cada generación)

Incremento real de casos por razones fenotípicas (switch o inducción maníaca por atd)

Incremento debido a cambios en los sistemas diagnósticos con importación de casos anteriormente clasificados en otras categorías.

Clínica

ManíaEuforia, expansividad, irritabilidad, grandiosidad, disminución del sueño, logorrea, fuga de ideas, distractibilidad, aumento de la implicación en actividades placenteras y de alto riesgo, con desprecio de este y agitación e inquietud psicomotriz. Diferencia con la hipo: grave deterioro psicosoical y laboral + posibilidad de síntomas psicóticos.

Hipomanía4 días. + Leve no es tan grave el deterioro psicosocial y laboral y no presenta síntomas psicóticos. La hipomanía es un síndrome difícil de detectar especialmente en forma retrospectiva. Algunos la aprovechan para rendir más en el trabajo pero en muchos casos la desinhibición y los errores de cálculo que conlleva acaban suponiendo un precio muy alto para el paciente y sus familiares.

DepresiónPérdida del interés o el placer, quejas físicas vagas (cansancio y malestar general), alteraciones del apetito, sueño y la libido. El pensamiento se vuelve pesimista y puede impregnarse de ideas de minusvalía y culpa. En casos graves aparecen ideas de muerte, suicidio o síntomas psicóticos. Otros síntomas asociados pueden ser ideas obsesivas, fobias, hipocondría y crisis de angustia. La fase depresiva de la enfermedad maníaco depresiva, sin embargo, se acompaña de la apatía sobre la tristeza, de la inhibición psicomotriz sobre la ansiedad y de la hipersonmnia sobre el insomnio.

Menor incidencia de anorexia y pérdida de peso en bipolares que en unipolares, mayor labilidad emocional y la mayor probabilidad de desarrollar síntomas psicóticos en los casos graves. Epidemiológicamente los deprimidos bipolares tienen una edad de inicio inferior y una mayor incidencia de episodios posparto.

Estados mixtosLos estados mixtos se caracterizan por la sintomatología simultánea maníaca y depresiva. La forma más común es la manía depresiva. Con los criterios actuales del DSM IV la aparición de un estado mixto comporta necesariamente el diagnóstico de TBP I ya que su gravedad se equipara como mínimo a la de la manía. Los estados mixtos se asocian a un riesgo elevado de suicidio.

Clasificación. Ver cuadros pág. 333 y 334.La novedad que aporta el DSM IV es la inclusión del TBP II la inclusión en la sección de trastornos afectivos de las afecciones del humor inducidas por sustancia

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o enfermedades orgánicas y la incorporación de una serie de especificaciones con alto valor pronóstico (con características catatónicas, atípicas, de inicio posparto)

TBP IPresencia de episodio maníaco y posibilidad de síntomas psicóticos. Grave deterioro psicosocial y laboral. En este subtipo es en el que la proporción hombres-mujeres está equilibrada. Las principales diferencias en el diagnóstico diferencial se producen con la esquizofrenia, probablemente como destaca Akiskal.

TBP IIEl trabajo pionero Ayuso y Ramos ya indicó como han demostrado estudios posteriores que la mayor benignidad clínica del tipo II se acompañaba con frecuencia de una mayor malignidad evolutiva, en el sentido de un mayor número de episodios.Los principales problemas de diagnóstico diferencial se plantean en este caso con el propio TBP I y más trascendentemente con los trastornos de personalidad y las depresiones unipolares.Akiskal y cols. Identificaron una serie de rasgos temperamentales como predoctores de viraje hipomaníaco a lo largo de 11 años (de evolución a TBP II)

a) labilidad emocionalb) Hiperactividadc) Tendencia a la fantasía

CiclotimiaSe considera una variante menor del TBP y frecuentemente evoluciona hacia el tipo II o con menor frecuencia hacia el Tipo I. Para Akiskal rememorando a Kraepelin constituye el sustrato temperamental de los TBP. La ciclotimia se caracteriza por su curso crónico y la elevada frecuencia de los episodios hasta el punto de que el DSM IV considera un criterio de exclusión la ausencia de episodios durante 2 meses. Muchos pacientes ciclotímicos reciben diagnóstico de Trastorno Límite de Personalidad.

Diagnóstico diferencialComo ya se ha mencionado existe tendencia a infradiagnosticar trastornos bipolares, especialmente en pacientes jóvenes. Por este motivo es fundamental tener en cuenta este trastorno en el diagnóstico diferencial. En todos los casos, el antecedente de consumo de sustancias o el padecimiento de la enfermedad física de base debe hacernos sospechar el diagnóstico que debe apoyarse también en la ausencia de historia previa del trastorno, probable ausencia de antecedentes familiares y curso clínico ulterior.Tras el impactante trabajo de Cooper y cols. Los estudios realizados han demostrado que el curso, pronóstico y respuesta terapéutica de muchos pacientes antiguamente clasificados como esquizofrénicos se correspondía mucho mejor con los maníaco depresivos.

Consultar cuadro pág. 337Etiopatogenia de la enfermedad y FisiopatologíaLas teorías vigentes sobre la etiopatogenia de la enfermedad integran los hallazgos genéticos, neuroquímicos, hormonales, neuroanatómicos, conductuales psicológicos y sociales en un modelo biopsicosocial de vulnerabilidad estrés. El sustrato correspondería a los factores genéticos. Sobre dicho sustrato actuarían factores ambientales de índole biológica, psicológica e incluso meteorológica.

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Factores genéticosExiste un evidencia firme de que los trastornos afectivos son hereditarios en cierta medida. Factores genéticos desempeñan un papel esencial en la etiopatogenia de estos trastornos. Los factores genéticos no sólo participan de forma esencial en la etiopatogenia de estos trastornos. Los factores genéticos no sólo participan de forma esencial en la etiopatogenia de la enfermedad sino también en su expresión clínica y en su curso.

Factores estacionalesDesde la medicina de la Grecia antigua existe el convencimiento de que la meteorología y, más concretamente los cambios estacionales, tienen efectos sobre el estado de ánimo. Asimismo se ha descripto de una forma especial de trastorno afectivo estacional. Actualmente no existen dudas de que los factores estacionales actuando sobre los relojes biológicos, desempeñan un papel muy importante en la precipitación de recaídas en la enfermedad maníaco depresiva.

Estadísticas de hospitalizaciónEl patrón más característico según diversos estudios consiste en un pico de hospitalizaciones por depresión en primavera y otro en otoño. Las fases maníacas parecen concentrarse en verano. La identificación de un patrón estacional tiene especial relevancia a nivel pronóstico y terapéutico.

Factores biológicosActualmente se dispone de los suficientes datos como para afirmar que, en mayor o menor medida, los cambios de estados de ánimo de los pacientes bipolares reflejan alteraciones de actividad de ciertos sistemas básicos de neurotransmisión del cerebro, modulados por la acción de algunos neuropéptidos.Es importante reseñar que más del 90% de las anomalías biológicas acreditadas en pacientes bipolares corresponden a marcadores de estado y no de rasgo. Es decir, que se trata de disfunciones biológicas que aparecen durante los estados sintomáticos (maníacos, depresivos y mixtos) y desaparecen tras la remisión clínica de los síntomas.

NeurotransmisoresLos neurotransmisores desempeñan a un importante papel en la fisiopatología de la enfermedad y de sus recurrencias.Dopamina. Existe una clara evidencia de la implicación de la actividad dopaminérgica del SNC en la enfermedad bipolar.Noradrenalina. La NA fue el primer neurotransmisor implicado en la fisiopatología de la depresión. Como ocurre con la dopamina los fármacos que actúan potenciando o inhibiendo su acción modifican el curso de la enfermedad.Serotonina. En los últimos años la serotonina ha adquirido un merecido protagonismo en la investigación de la fisiopatología de los trastornos afectivos. No obstante la teoría de su participación en los mecanismos íntimos de la depresión y la manía es bastante antigua. Según dicha teoría ambas fases de la enfermedad se caracterizarían por una baja actividad serotoninérgica central.

Acetilcolina. Algunos investigadores han postulado una relación entre la acetilcolina y la enfermedad maníaco depresiva.Gaba. Principal neurotransmisor con acción inhibitoria sobre el SNC.

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HormonasLa relación entre trastornos afectivos y alteraciones endócrinas es conocida desde los inicios de la llamada psiquiatría biológica. Los corticoides pilar básico del tratamiento de muchas enfermedades físicas, ocasionan con frecuencia complicaciones depresivas y maníacas.

NeuropéptidosLos neuropéptidos constituyen una parte sustancial de las sustancias activas del SNC que participan en la regulación de las emociones. Aunque no se han hallado marcadores de rasgo de la enfermedad diversos estudios han encontrado alteraciones de estas sustancias en pacientes deprimidos o maníacos.

Alteraciones del sueñoActualmente hay datos fehacientes que demuestran que las alteraciones del sueño desempeñan un importante papel en el fenómeno del viraje o cambio de fase (switch) y en las recaídas de la enfermedad.En los bipolares la deprivación de sueño se asocia con frecuencia a cambio de fase hacia la hipomanía. La fase maníaca se caracteriza invariablemente por una disminución de la duración total del sueño. Durante la fase depresiva muchos pacientes refieren dormir en exceso.La hipersomnia de la fase depresiva leve o moderada sigue siendo muy característica de la enfermedad bipolar en cualquiera de sus tipos y mucho menos común en la depresión unipolar.En la prevención de recaídas tiene un extraordinario valor el examen de la cantidad y la calidad del sueño del paciente. El efecto euforizante de la deprivación del sueño podría agravar el insomnio incipiente de una descompensación hipomaníaca y actuar como un círculo vicioso en el cual el propio insomnio empeoraría el trastorno y el trastorno incrementaría el insomnio. Es de gran trascendencia tratar el insomnio en los pacientes en remisión.

Alteraciones neuroanatómicasLa neuroimagen constituye una de las principales fuentes de avances en la comprensión de la fisiopatología de la enfermedad.

Factores psicosocialesLos factores psicosociales modulan la expresión de la enfermedad y sus consecuencias e intervienen en el pronóstico a largo plazo pero no tienen un papel etiológico directo. Entre ellos, destacan los acontecimientos estresantes, las relaciones familiares y el apoyo social. Se incluye también el análisis de la personalidad aunque ésta es un constructo psicobiológico que no encaja óptimamente en el concepto de factor psicosocial.

Acontecimientos vitales El primer estudio prospectivo y controlado sobre el impacto de los acontecimientos vitales en el trastorno bipolar se lo debemos a Morrison y cols.A diferencia de los unipolares que pueden presentar recaídas en relación a acontecimientos no necesariamente desagradables o traumáticos (ascenso laboral, por ejemplo) los pacientes bipolares parecen recaer en mayor medida en relación a acontecimientos intrínsicamente negativos.

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Hay indicios de que los pacientes que tienen un inicio más precoz (posiblemente más vulnerables genéticamente) tienen recaídas menos vinculadas a life events que los que comienzan a mayor edad.

Relaciones familiares y pérdidas precocesLo que parece indudable es el efecto disruptivo de la enfermedad de uno de los miembros de la familia. La pérdida de uno de los progenitores antes de los 14 años ha sido propuesta como un factor relevante en la aparición de la enfermedad años después. La mayor parte de estudios no han encontrado una relación entre el TBP y la muerte de alguno de los padres.

Apoyo socialLa calidad del apoyo social tiene valor predictivo, en especial porque los pacientes con escaso soporte cumplen peor el tratamiento.

PersonalidadLa importancia de la variable “personalidad” en la enfermedad maníaco depresiva radica fundamentalmente en su relación con el cumplimiento del tratamiento profiláctico. Los pacientes más dispuestos a aceptar medicación y a reconocer los síntomas prodrómicos de las recaídas recaen menos que los que no son así.Puede decirse que la mayor parte de los pacientes bipolares no cumplen criterios para algunos trastornos de personalidad.

Curso de la enfermedadMuchas veces el diagnóstico inicial es dudoso y los episodios previos tienden a ser olvidados o minimizados. La literatura muestra de manera fehaciente que la enfermedad bipolar se caracteriza por un curso episódico con frecuentes remisiones y recaídas y que la mayor parte de los pacientes van a caer si no siguen un tratamiento profiláctico adecuado. Importancia de los enfoques psicoeducativos.

Edad de inicioMedia en 21 años. Las medias son engañosas ya que la incidencia de la enfermedad aumenta desde la adolescencia hasta llegar a su máximo alrededor de los 25 años. Cuanto más precoz el episodio mayores probabilidades de presentar síntomas psicóticos.

Frecuencia de las recaídasLos atd tricíclicos podrían actuar como un desencadenante de la ciclación rápida, así como lesiones cerebrales o fármacos de uso no psiquiátrico como los corticoides. A medida que aumenta el período de remisión aumenta la probabilidad de mantenerse eutímico, de forma que la proximidad de la última descompensación tiene también un claro valor predictivos.

PronósticoLa tasa de mortalidad de los pacientes bipolares es de dos o tres veces superior a la de la población general. Existe una elevada mortalidad por suicidio y un mayor riesgo de muerte por causa cardiovascular y por diversos tipos de cáncer. La enfermedad maníaco depresiva constituye un grave handicap para un adecuado rendimiento laboral e integración social. Muchos pacientes bipolares constituyen una carga socioeconómica para sus familiares.

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ComplicacionesUn tratamiento farmacológico adecuado y el complemento psicoeducativo son fundamentales.

TratamientoPsicofarmacológico. Psicoeducación. Objetivos de la psicoterapia en el TBP. Fomentar conciencia de enfermedad. Desestigmatizar. Mejorar el cumplimiento de la medicación. Mejorar apoyo social y familiar. Evitar consumo de drogas. Fomentar reconocimiento precoz de síntomas de recaída. Prevención de complicaciones de la enfermedad. Manejo y prevención del estrés. Adecuación al estilo de vida.

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