vacunas en pacientes con infección hiv dra. rosa bologna hospital de pediatría dr. j p garrahan

Vacunas en pacientes con Vacunas en pacientes con infección HIVinfección HIV

Dra. Rosa BolognaDra. Rosa Bologna

Hospital de Pediatría Dr. J P GarrahanHospital de Pediatría Dr. J P Garrahan

Características particulares de los Características particulares de los pacientes con infección HIVpacientes con infección HIV En ausencia de tratamiento efectivo hay disminución

progresiva de CD4, disminución de respuestas protectoras a los estímulos antigénicos y pérdida de la inmunidad

Alta vulnerabilidad a infecciones Alto impacto en términos de morbimortalidad por

enfermedades inmunoprevenibles Exposición innecesaria por:

- esquemas incompletos

- falta de determinación del grado de protección alcanzado (respuestas subóptimas, pérdida temprana de anticuerpos)

Uso insuficiente de vacunas disponibles

Inmunizaciones en el paciente HIVInmunizaciones en el paciente HIV

Plotkin S. Vaccines 2012. Plotkin S. Vaccines 2012.

1. La respuesta a las vacunas se correlaciona con 1. La respuesta a las vacunas se correlaciona con el nivel de inmunosupresión (< en CD4 el nivel de inmunosupresión (< en CD4 <200/mm3 o <15%)<200/mm3 o <15%)

2. Existe desaparición más rápida de anticuerpos: 2. Existe desaparición más rápida de anticuerpos: sarampión, tétanos, hepatitis Bsarampión, tétanos, hepatitis B

3. El tratamiento antirretroviral de alta eficacia 3. El tratamiento antirretroviral de alta eficacia normaliza la respuesta a las vacunas normaliza la respuesta a las vacunas

4. Se ha documentado elevación de la carga viral 4. Se ha documentado elevación de la carga viral para HIV con la aplicación de las vacunaspara HIV con la aplicación de las vacunas

Una de las siguientes afirmaciones es incorrecta, cuál Una de las siguientes afirmaciones es incorrecta, cuál es?: es?:

Inmunizaciones en el paciente HIVInmunizaciones en el paciente HIV

Plotkin S. Vaccines 2012. Plotkin S. Vaccines 2012.

1. La respuesta a las vacunas se correlaciona con 1. La respuesta a las vacunas se correlaciona con el nivel de inmunosupresión (< en CD4 el nivel de inmunosupresión (< en CD4 <200/mm3 o <15%)<200/mm3 o <15%)

2. Existe desaparición más rápida de anticuerpos: 2. Existe desaparición más rápida de anticuerpos: sarampión, tétanos, hepatitis Bsarampión, tétanos, hepatitis B

3. 3. El tratamiento antirretroviral de alta eficacia El tratamiento antirretroviral de alta eficacia normaliza la respuesta a las vacunas normaliza la respuesta a las vacunas

4. Se ha documentado elevación de la carga viral 4. Se ha documentado elevación de la carga viral para HIV con la aplicación de las vacunaspara HIV con la aplicación de las vacunas

La seguridad y la eficacia de las vacunas varía con la La seguridad y la eficacia de las vacunas varía con la edad y el estado inmunológicoedad y el estado inmunológico

La vacunación en general es segura y eficazLa vacunación en general es segura y eficaz

Lancet Infect Dis 2010; 10: 630 - 42

Respuesta comparativa a las vacunas en niños con Respuesta comparativa a las vacunas en niños con infección HIV y controles infección HIV y controles Menor R que no

infectados Menor R en los que no reciben

TAAE

Mejor R en los que reciben

TAAE temprano

Infección HIV Caso Nº1Infección HIV Caso Nº1

Recibe un niño hijo de mamá HIV de 2 meses de Recibe un niño hijo de mamá HIV de 2 meses de edad con una dosis de vacuna contra hepatitis B. edad con una dosis de vacuna contra hepatitis B. Qué vacunas le indicaría? Qué vacunas le indicaría?

1.1. Vacuna BCG, cuadruple, Salk, hepatitis B y Vacuna BCG, cuadruple, Salk, hepatitis B y neumococcicaneumococcica

2.2. Vacuna cuádruple, Sabin, hepatitis B y Vacuna cuádruple, Sabin, hepatitis B y neumococcicaneumococcica

3.3. Vacuna cuadruple, Salk, hepatitis B y Vacuna cuadruple, Salk, hepatitis B y neumococcicaneumococcica

4.4. Espera los resultados de PCR para HIV para Espera los resultados de PCR para HIV para indicar las vacunas que correspondenindicar las vacunas que corresponden

No se recomienda esperar los resultados de HIV No se recomienda esperar los resultados de HIV para realizar las inmunizaciones de rutina de para realizar las inmunizaciones de rutina de DPT-Hib - VPI - Neumococcica DPT-Hib - VPI - Neumococcica Red Book 2006Red Book 2006

Plotkin S. Vaccines

Vacuna BCG: Vacuna BCG: Protección contra TBC no demostrada en estos Protección contra TBC no demostrada en estos

pacientes pacientes Riesgo de Riesgo de BCGBCGíítistis diseminada aumentado diseminada aumentado

Recomendaciones de OMS 2007:Recomendaciones de OMS 2007:-no utilizar en niños con infección HIV -no utilizar en niños con infección HIV

documentadadocumentada-en lugares con posibilidades de diagnóstico -en lugares con posibilidades de diagnóstico

temprano de HIV esperar descartar la infección temprano de HIV esperar descartar la infección para indicar la BCG para indicar la BCG WHO Bulletin May 2007WHO Bulletin May 2007

Annele C. Vaccine 2007, 25:14-18Annele C. Vaccine 2007, 25:14-18

Vacunas para poliomielitisVacunas para poliomielitis

Vacuna SabinVacuna SabinInmunogenicidad: 97% pero títulos más bajos que

los no infectadosRiesgo de parálisis asociada muy bajo:

No hay casos descriptos en EEUU2 casos de PAV en niños con infección HIV:

1 en Rumania -1 en ZimbabweContraindicada en infección HIV

Moss W. Red Book 2009Moss W. Red Book 2009

Vacuna poliomielítica inactivadaVacuna poliomielítica inactivadaSegura y eficazSegura y eficaz

Vacuna de RotavirusVacuna de Rotavirus

Rotateq (MSD) Rotarix (GSK)Rotateq (MSD) Rotarix (GSK)

Virus: Cepa bovina recombinada Cepa HumanaVirus: Cepa bovina recombinada Cepa Humana

con 5 rotavirus humanoscon 5 rotavirus humanos

Valencia: Pentavalente MonovalenteValencia: Pentavalente Monovalente

Vía: Oral Oral Vía: Oral Oral

Dosis: 3 2Dosis: 3 2

Edad: 2-4-6 meses 2-4 mesesEdad: 2-4-6 meses 2-4 meses

Eficacia: Global: 74% 72%(G1 92%)Eficacia: Global: 74% 72%(G1 92%)

Episodios Graves: 98% 92% (G3-G4-G9 87%)Episodios Graves: 98% 92% (G3-G4-G9 87%)

Excreción baja Excretada (50%)Excreción baja Excretada (50%)Los virus contenidos en las vacunas se atenúan considerablemente. Los virus contenidos en las vacunas se atenúan considerablemente. Por Por

lo tanto, no debería ser contraindicada en los niños en riesgo de lo tanto, no debería ser contraindicada en los niños en riesgo de infección VIH si se realiza inmunización universal en la población. infección VIH si se realiza inmunización universal en la población. Hasta tanto exista mayor información, no administrar a lactantes Hasta tanto exista mayor información, no administrar a lactantes

infectados con inmunosupresión grave. No existe riesgo de infectados con inmunosupresión grave. No existe riesgo de vacunación en los contactosvacunación en los contactos

Infección HIV Caso Nº2Infección HIV Caso Nº2Paciente de 11 meses con infección documentada Paciente de 11 meses con infección documentada

que recibe tratamiento de alta eficacia. Tiene que recibe tratamiento de alta eficacia. Tiene buena respuesta al tratamiento y se encuentra buena respuesta al tratamiento y se encuentra asintomático. Una de las siguientes opciones es asintomático. Una de las siguientes opciones es la correcta para indicar las vacunas de los 12 la correcta para indicar las vacunas de los 12 meses: meses:

1.1. Corresponde la vacuna neumocóccica, triple Corresponde la vacuna neumocóccica, triple viral, hepatitis A y varicela viral, hepatitis A y varicela

2.2. Necesita información del resultado de CD4 para Necesita información del resultado de CD4 para indicar la vacuna triple viral y varicelaindicar la vacuna triple viral y varicela

3.3. Las vacunas a virus vivos atenuados están Las vacunas a virus vivos atenuados están contraindicadascontraindicadas

4.4. Ninguna es correcta Ninguna es correcta

Infección HIV Caso Nº2Infección HIV Caso Nº2Paciente de 11 meses con infección documentada Paciente de 11 meses con infección documentada

que recibe tratamiento de alta eficacia. Tiene que recibe tratamiento de alta eficacia. Tiene buena respuesta al tratamiento y se encuentra buena respuesta al tratamiento y se encuentra asintomático. Una de las siguientes opciones es asintomático. Una de las siguientes opciones es la correcta para indicar las vacunas de los 12 la correcta para indicar las vacunas de los 12 meses: meses:

1.1. Corresponde la vacuna neumocóccica, triple Corresponde la vacuna neumocóccica, triple viral, hepatitis A y varicela viral, hepatitis A y varicela

2.2. Necesita información del resultado de CD4 Necesita información del resultado de CD4 para indicar la vacuna triple viral y varicelapara indicar la vacuna triple viral y varicela

3.3. Las vacunas a virus vivos atenuados están Las vacunas a virus vivos atenuados están contraindicadascontraindicadas

4.4. Ninguna es correcta Ninguna es correcta

Vacunas a virus vivos atenuadosVacunas a virus vivos atenuados

Sarampión paperas rubeóla Sarampión paperas rubeóla Riesgo de Riesgo de enfermedadenfermedad

Respuesta a la vacunaRespuesta a la vacuna Indicaciones Indicaciones especialesespeciales

Sarampión: Sarampión: enfermedad enfermedad grave en el HIC grave en el HIC (40 - 70% (40 - 70% mortalidad)mortalidad)

Riesgo >de Riesgo >de EESAEESA

SS: Disminuida en niños : Disminuida en niños sintomáticos Riesgo de sintomáticos Riesgo de efectos adversos graves efectos adversos graves con CD4 < 15% con CD4 < 15%

P y RP y R: títulos semejantes a : títulos semejantes a no infectadosno infectados

Buena respuesta a la revacunación después del TAAE

No aplicar en No aplicar en niños con niños con CD4 < 15% CD4 < 15% Indicar G-Indicar G-globulina globulina frente a la frente a la exposición exposición con con sarampión sarampión

Aurpilbul L. Clin Infect Dis 2007 Red Book 2009Aurpilbul L. Clin Infect Dis 2007 Red Book 2009

Objetivo: Objetivo: Determinar la tasa de persistencia de anticuerpos protectores para Determinar la tasa de persistencia de anticuerpos protectores para Sarampión, paperas y rubeola, 3 años después de un refuerzo con vacuna Sarampión, paperas y rubeola, 3 años después de un refuerzo con vacuna triple viral en niños con infección VIHtriple viral en niños con infección VIH

Métodos: Métodos: Estudio de seguimientoEstudio de seguimiento

En 2005 administró un refuerzo con Triple Viral a 51 niños con infección VIH en En 2005 administró un refuerzo con Triple Viral a 51 niños con infección VIH en TAAE con CD4 ≥15% por ≥3 mesesTAAE con CD4 ≥15% por ≥3 meses

Se estudiaron los valores de anticuerpos protectores a 1 y 6 mesesSe estudiaron los valores de anticuerpos protectores a 1 y 6 meses

38 de estos niños fueron reevaluados en este estudio para medir valores de 38 de estos niños fueron reevaluados en este estudio para medir valores de anticuerpos protectores a los 40 meses post-refuerzoanticuerpos protectores a los 40 meses post-refuerzo

Clinical Infectious Diseases 2010;50(10):1415-18Clinical Infectious Diseases 2010;50(10):1415-18

ResultadosResultados

N niños con Ac protectores n (%) n

Tiempo post-vacunación p

1 mes 6 meses 40 meses 1 vs. 6 m

1 vs. 40 m

Sarampión 34 30 (88) 29 (85) 29 (85) > 0.99 > 0.99

Paperas 38 32 (84) 25 (66) 23 (61) 0.11 0.04

Rubeola 38 38 (100) 34 (90) 30 (79) 0.12 0.01

Característica Al inicio de TAAE

Al momento del refuerzo

TV

40 meses post-refuerzo

Edad, mediana años 7.4 9.4 13.2

Mediana de CD4% (RIC) 2.5 (1-9) 26.5 (22-30) 30 (24.8-33.5)

Mediana de duración TAAE, meses (RIC)

31 (30-35) 72 (70-75)

Niños virológicamente suprimidos, n (%) 37 (97) 37 (97)

ConclusionesConclusiones

El estudio demuestra la persistencia de la protección 3 años post vacunación

Los niños de este estudio presentaban recuperación inmunológica y se encontraban bajo TAAE

Estaría indicado un refuerzo de vacuna triple viral en los niños con infección VIH luego de lograr una recuperación inmunológica con el TAAE

El % de niños con Ac protectores para Rubeola disminuyó de 90 a 79% en 3 años, por lo que habría que plantear un refuerzo de Rubeola en los pacientes adolescentes

Vacunas a virus vivos atenuadosVacunas a virus vivos atenuados

Varicela Varicela

Riesgo de Riesgo de enfermedadenfermedad

Respuesta a la Respuesta a la vacunavacuna

Indicaciones especiales Indicaciones especiales Administrar sólo en: Administrar sólo en:

Enfermedad Enfermedad más gravemás grave

Adecuada en Adecuada en niños con CD4 niños con CD4 > 25% > 25% asintomáticosasintomáticos

Riesgo de Riesgo de efectos efectos adversos con adversos con CD4 bajos CD4 bajos (<15%)(<15%)

CD4 CD4 >>15 % 15 %

Indicar G-globulina o Indicar G-globulina o aciclovir frente a la aciclovir frente a la exposición exposición

Inmunizar a los Inmunizar a los convivientesconvivientes

MMWR 2007 Red Book 2012MMWR 2007 Red Book 2012

JID 2010; 201:1806-10JID 2010; 201:1806-10

Objetivo: Objetivo: Determinar la efectividad de la vacuna Varicela en la Determinar la efectividad de la vacuna Varicela en la prevención de Varicela y Herpes Zoster en niños con infección VIHprevención de Varicela y Herpes Zoster en niños con infección VIH

Métodos: Métodos: Estudio de corte longitudinal retrospectivoEstudio de corte longitudinal retrospectivo Se revisaron las HC de 164 niños con infección VIH perinatal entre Se revisaron las HC de 164 niños con infección VIH perinatal entre

1989-20071989-2007 Se determino si habían recibido y cuando la vacuna para VaricelaSe determino si habían recibido y cuando la vacuna para Varicela

Se evaluó la aparición de varicela y Zoster en estos pacientesSe evaluó la aparición de varicela y Zoster en estos pacientes

ResultadosResultadosGrupo N de

casosTasa de

incidenciaCasos/1000

p-año

VaricelaN=85

NO vacunados, período PRE vacuna 64 103.3

NO vacunados, período vacuna 19 36.8

Vacunados (n=72) 2 6.8

ZosterN=32

NO vacunados, período PRE TAAE 7 59.4

NO vacunados, período TAAE 25 40.4

NO vacunados recibiendo TAAE (n=60) 15 43.6

NO vacunados recibiendo TAAE, descartando los SRI

12 34.9

Vacunados (n=72) 0 0

La tasa de ataque La tasa de ataque disminuyó en 63% disminuyó en 63%

(p=<0.001)(p=<0.001)

La efectividad de la La efectividad de la vacuna fue de 82% vacuna fue de 82%

(95%IC 24-99%, p=0.01)(95%IC 24-99%, p=0.01)

La mediana de tiempo entre La mediana de tiempo entre Varicela y Zoster fue 4.1 vs Varicela y Zoster fue 4.1 vs 4.8 años Pre y post TAAE4.8 años Pre y post TAAE

Efectividad 100% Efectividad 100% (95%IC 67-100; (95%IC 67-100;

p=<0.001) seguimiento p=<0.001) seguimiento 4.4 años post vacunación4.4 años post vacunación

ConclusionesConclusiones La tasa de ataque de varicela en niños con infección VIH

disminuyó 63% con la aparición de la vacuna, probablemente por la menor circulación del virus

La efectividad 82% de la vacuna para varicela

La recuperación inmunológica con el TAAE disminuye la incidencia de Zoster, pero aun así la vacuna demostró alta efectividad

Vacunas con toxoides y fragmentos

Difteria, Pertussis y TétanosDifteria, Pertussis y Tétanos

Respuesta a la vacunaRespuesta a la vacuna

T- D: La R varía de 40-96%T- D: La R varía de 40-96%

Pertussis: R inferiorPertussis: R inferior

Indicaciones Indicaciones especialesespeciales

No hay > riesgo de fracaso No hay > riesgo de fracaso clínicoclínico

Respuesta adecuada a booster Respuesta adecuada a booster de toxoide tetánico en niños con de toxoide tetánico en niños con buena respuesta a TAAEbuena respuesta a TAAE

Frente a herida tetanígena deben Frente a herida tetanígena deben recibir GG antitetánicarecibir GG antitetánica

Ninguna: Ninguna: refuerzo refuerzo cada 10 cada 10 años años

Ching N.Eur J Pediatr 2007-Rosenblatt HM J Allergy Clin Immunology 2005Ching N.Eur J Pediatr 2007-Rosenblatt HM J Allergy Clin Immunology 2005

Vacunas conjugadasVacunas conjugadas

Haemophilus influenzae tipo b Haemophilus influenzae tipo b




Causa imp.de Causa imp.de Morbilidad y Morbilidad y mortalidad mortalidad Riesgo mayor Riesgo mayor 6 veces6 veces

Variable: menor Variable: menor respuestarespuesta

37 a 86% en niños 37 a 86% en niños sin SIDA sin SIDA

Desaparición más Desaparición más rápida de los Acrápida de los Ac

Respuesta Respuesta adecuada al adecuada al booster booster

NoNo

Peters VB PIDJ 1997 Gibb D. Arch Pediatr Adolesc Med 1996Peters VB PIDJ 1997 Gibb D. Arch Pediatr Adolesc Med 1996

Infección HIV Caso Nº3Infección HIV Caso Nº3Paciente de 4 años en Paciente de 4 años en estadío C3 estadío C3 que concurre a que concurre a

control, recibe AZT,3TC y efavirenz. control, recibe AZT,3TC y efavirenz. Antecedentes de inmunosupresión grave en el 1er Antecedentes de inmunosupresión grave en el 1er año, ahora tiene CV <50 copias y CD4 18% año, ahora tiene CV <50 copias y CD4 18% (inmunosupresión moderada). Tiene las vacunas (inmunosupresión moderada). Tiene las vacunas habituales (excepto Sabin).habituales (excepto Sabin).

Qué vacunas le indicaría?Qué vacunas le indicaría?

1.1. Vacuna neumocóccica, meningocóccica, varicela Vacuna neumocóccica, meningocóccica, varicela y antigripal y antigripal

2.2. Sólo vacuna neumocóccica y meningocóccica por Sólo vacuna neumocóccica y meningocóccica por la inmunosupresiónla inmunosupresión

3.3. No necesita vacunas adicionalesNo necesita vacunas adicionales4.4. Ninguna es correctaNinguna es correcta


Paciente de 4 años en Paciente de 4 años en estadío C3 estadío C3 que concurre a que concurre a control, recibe AZT,3TC y efavirenz. control, recibe AZT,3TC y efavirenz. Antecedentes de inmunosupresión grave en el 1er Antecedentes de inmunosupresión grave en el 1er año, ahora tiene CV <50 copias y CD4 18% año, ahora tiene CV <50 copias y CD4 18% (inmunosupresión moderada). Tiene las vacunas (inmunosupresión moderada). Tiene las vacunas habituales (excepto Sabin).habituales (excepto Sabin).

Qué vacunas le indicaría?Qué vacunas le indicaría?

1.1. Vacuna neumocóccica, varicela y antigripal Vacuna neumocóccica, varicela y antigripal 2.2. Sólo vacuna neumocóccica por la Sólo vacuna neumocóccica por la

inmunosupresióninmunosupresión3.3. No necesita vacunas adicionalesNo necesita vacunas adicionales4.4. Ninguna es correctaNinguna es correcta

Pacientes con infección HIVNiños Adultos

Antigripal Anual. Cualquier nivel de CD4 Anual. Cualquier nivel de CD4.

VCN-13 Menores de 59 meses.

VPN-23 > 2 años de edad Con CD4> 200. Si < 200: revacunar al subir a >200.

IPV Según calendario en reemplazo de OPV. Con cualquier nivel de CD4

Universal, en reemplazo de OPV. Con cualquier nivel de CD4

Meningo 4v Recomendada Recomendada en grupos de riesgo. Con cualquier nivel de CD4

Varicela/ SRP-SR Huéspedes susceptibles con CD4 > 15%

Susceptibles con CD4 >200

HBV recomendada Susceptibles con CD4 >200

HAV 2 dosis Susceptibles perteneciente a grupo de riesgo. Con CD4 >200. (2 dosis)

VPH Recomendada (Cohortes 97-98-99-00) Red Book. 29°Ed. 2012

Recomendaciones Nacionales de Vacunación 2012Vaccines. 5°Ed. 2008

DiabetesDiabetes X3 X3

Enfermedad pulmonar Enfermedad pulmonar o cardíaca crónica o cardíaca crónica X6X6

Abuso alcoholAbuso alcoholX11X11

Inmunosupresión Inmunosupresión X23-48X23-48

JID 2005 1;192(3):377-86 JID 2005 1;192(3):377-86

Vacunas de polisacáridos o conjugadasVacunas de polisacáridos o conjugadasNeumococo




Causa imp. de Causa imp. de morbilidad y morbilidad y mortalidadmortalidad

RR 100 veces RR 100 veces mayor que no mayor que no infectadosinfectados

Variable:Variable:

VP: 25% VP: 25%

VC: 62 a 88% VC: 62 a 88% >> 1 1 µ/mlµ/ml

Similar respuesta Similar respuesta cuantitativa pero cuantitativa pero R cualitativa más R cualitativa más pobrepobre

V. conjugada V. conjugada en < 2 años o en < 2 años o combinada en combinada en los > 2 añoslos > 2 años

(Ver (Ver esquemas) esquemas)

Abzug MJ PIDJ 2006 Nachman S. Pediatrics 2003 Madhi S. Vaccine 2007Abzug MJ PIDJ 2006 Nachman S. Pediatrics 2003 Madhi S. Vaccine 2007

Esquemas de vacunación contra neumococo en Huéspedes Especiales

MMWR June 28,2013MMWR June 28,2013

Esquemas VCN-13 en huéspedes especiales entre 2-59 m

Glicoproteinas de superficie

• Sitio de unión a las células• Anticuerpos a HA son protectores




Menor que en Menor que en otros huéspedes, otros huéspedes, alrededor del alrededor del 40%- 68% 40%- 68% Mayor en Mayor en pacientes con pacientes con >100 CD4/mm3 >100 CD4/mm3 Menor gravedad Menor gravedad de la infección de la infección

Indicarla en Indicarla en forma anual forma anual Inmunizar a los Inmunizar a los convivientes y convivientes y al personal de al personal de saludsalud

InfluenzaInfluenza

Vacunas a virus inactivadosVacunas a virus inactivados


Paciente de 12 años de edad en Paciente de 12 años de edad en estadio C3 estadio C3 que que concurre por un episodio febril que ya cedió. Tiene concurre por un episodio febril que ya cedió. Tiene vacunas habituales completas, 3 dosis de hepatitis vacunas habituales completas, 3 dosis de hepatitis B y 1 dosis de vacuna neumococcica de hace 6 B y 1 dosis de vacuna neumococcica de hace 6 años. Qué vacunas le indicaría? años. Qué vacunas le indicaría?

1.1. Refuerzo de vacuna neumococcica, vacuna triple Refuerzo de vacuna neumococcica, vacuna triple acelular de adultos y vacuna de HPVacelular de adultos y vacuna de HPV

2.2. Dado que presenta una inmunosupresión grave no Dado que presenta una inmunosupresión grave no agrego estas vacunasagrego estas vacunas

3.3. Solicito anticuerpos para hepatitis A y B Solicito anticuerpos para hepatitis A y B 4.4. 1 y 3 son correctas1 y 3 son correctas

Respuesta a la vacuna Respuesta a la vacuna

Menor que en otros huéspedes, Menor que en otros huéspedes, alrededor del 25 - 50%; < con > alrededor del 25 - 50%; < con > inmunosupresión inmunosupresión

Medir la respuesta al mes de la Medir la respuesta al mes de la 3era dosis: si es <10 mU/l 3era dosis: si es <10 mU/l →→ indicar nuevas dosisindicar nuevas dosis

Control anual de títulosControl anual de títulos


No respondedores: indicar nueva

serie con CD4 > 200/mm3

Hepatitis BHepatitis B

Vacunas a virus inactivadosVacunas a virus inactivados

Virus de papiloma humano (HPV)Virus de papiloma humano (HPV)

Virus DNA Virus DNA Patógeno más frecuente de transmisión sexualPatógeno más frecuente de transmisión sexual Existen más de 100 tipos basados en la secuencia Existen más de 100 tipos basados en la secuencia

genética de L1genética de L1 HPV y enfermedad:HPV y enfermedad:

Mucosa/genital (40 tipos)Mucosa/genital (40 tipos) Epitelial (60 tipos Epitelial (60 tipos))Alto RAlto R Bajo RBajo R

16,18,31,4516,18,31,45 6,116,11

Displasia Displasia cervicalcervical

Verrugas Verrugas genitalesgenitales

Ca uteroCa utero Papilomas Papilomas laringeoslaringeos

Ca anogenitalCa anogenital C.cervical de C.cervical de bajo gradobajo grado

1,2,3,4,101,2,3,4,10

Verrugas de manos y Verrugas de manos y piespies

Epidermodisplasia Epidermodisplasia verruciformeverruciforme

Ca de pielCa de piel

CaracterísticasVacuna bivalente

(VPH2)Vacuna tetravalente

(VPH4)

Nombre comercial y productor

Cervarix™, GSK Gardasil™, Merck

Tipos de partículas similares a virus (VLP)

16/18 6/11/16/18

Dosis de proteína L1 20/20 μg 20/40/40/20 μg

Tecnología para expresión de VLP L1

Línea celular de insecto Trichoplusia ni (Hi-5)

infectadas con baculovirus

recombinante

Levadura Saccharomyces

cerevisiae recombinante

Adyuvante 500 μg aluminum hydroxide, 50 μg 3-

O-deacylated-4‘-monophosphoryl

lipid A (ASO4)

225 μg aluminum hydroxyphosphate

sulfate

Serie de inmunización 0, 1, 6 meses 0, 2, 6 meses

1616 181866 11111616 1818

Safety and Immunogenicity of a Quadrivalent HumanPapillomavirus (Types 6, 11, 16, and 18) Vaccine in HIV-Infected

Children 7 to 12 Years Old

J Acquir Immune Defic Syndr. 2010 October 1; 55(2): 197–204

Obj: Evaluar la seguridad e inmunogenicidad de vacuna HPV en niños con HIVMaterial y métodos: Doble ciego placebo control (1:3)-n=126. Niños y niñas de 7-12 años HIV CD4 >15% en tratamiento antirretroviral estable y enfermedad controlada

Resultados : la vacuna HPV tetravalente no alteraba recuento de CD4 ni HIV RNA en plasma. Seroconversión a los 4 antígenos fue >96% recibieron vacuna tetravalente y no en grupo placebo

CCONCLUSIÓN: Vacuna HPV tetravalente fue segura e inmunogénica en pacientes con infección HIV. Comparados con estudio en preadolescentes sanos los títulos fueron altos

pero 30 a 50% menores en los pacientes con HIV

Pacientes con infección HIVNiños Adultos

Antigripal Anual. Cualquier nivel de CD4 Anual. Cualquier nivel de CD4.

VCN-13 Menores de 59 meses.

VPN-23 > 2 años de edad Con CD4> 200. Si < 200: revacunar al subir a >200.

IPV Según calendario en reemplazo de OPV. Con cualquier nivel de CD4

Universal, en reemplazo de OPV. Con cualquier nivel de CD4

Meningo 4v Recomendada Recomendada en grupos de riesgo. Con cualquier nivel de CD4

Varicela/ SRP-SR Huéspedes susceptibles con CD4 > 15%

Susceptibles con CD4 >200

HBV recomendada Susceptibles con CD4 >200

HAV 2 dosis Susceptibles perteneciente a grupo de riesgo. Con CD4 >200. (2 dosis)

VPH Recomendada (Cohortes 97-98-99-00) Red Book. 29°Ed. 2012

Recomendaciones Nacionales de Vacunación 2012Vaccines. 5°Ed. 2008


El hermanito del paciente anterior que tiene 3 años y El hermanito del paciente anterior que tiene 3 años y no tiene infección HIV concurre con CVAS. Tiene no tiene infección HIV concurre con CVAS. Tiene dadas las vacunas de calendario. Le falta el dadas las vacunas de calendario. Le falta el refuerzo de los 18 meses. Qué vacunas le refuerzo de los 18 meses. Qué vacunas le indicaría? indicaría?

1.1. Cuádruple, Sabin y antigripalCuádruple, Sabin y antigripal2.2. Cuádruple, Sabin y varicelaCuádruple, Sabin y varicela3.3. Cuádruple, Salk, antigripal y varicelaCuádruple, Salk, antigripal y varicela4.4. Cuádruple, Salk, antigripal sin varicela porque si Cuádruple, Salk, antigripal sin varicela porque si

presenta brote puede transmitir la varicela a su presenta brote puede transmitir la varicela a su hermano con infección HIVhermano con infección HIV

Vacunas recomendadas a los convivientesVacunas recomendadas a los convivientes

Hepatitis AHepatitis A Indicada especialmente a los contactosIndicada especialmente a los contactos

AntigripalAntigripal Todos los convivientes > de 6 meses Todos los convivientes > de 6 meses cada añocada año

PoliovirusPoliovirus Completar esquema de vacunación Completar esquema de vacunación para polio con VPIpara polio con VPI

VaricelaVaricela Inmunizar los contactos susceptibles Inmunizar los contactos susceptibles No hay R de transmisión en el No hay R de transmisión en el inmunocompetenteinmunocompetente

Sarampión, rubéola Sarampión, rubéola y paperasy paperas

Inmunizar completamente a los Inmunizar completamente a los contactos. No se ha demostrado contactos. No se ha demostrado transmisión del virus. transmisión del virus.

Inmunizaciones en el paciente Inmunizaciones en el paciente inmunosuprimido: conclusiones inmunosuprimido: conclusiones

Muchas gracias!!!!Muchas gracias!!!!

El objetivo es ofrecer la mayor protección con las El objetivo es ofrecer la mayor protección con las vacunas más seguras y más inmunogénicasvacunas más seguras y más inmunogénicas

Obtener una inmunización adecuada es un Obtener una inmunización adecuada es un desafío desafío

Recordar la vacunación de los convivientes que Recordar la vacunación de los convivientes que puede compensar en parte la respuesta regular puede compensar en parte la respuesta regular

en nuestros pacientes en nuestros pacientes

Vacunas especiales, Vacunas especiales, gratuitasgratuitas, con orden , con orden médica:médica:

- - VCN-13, VPN-23VCN-13, VPN-23

- antimeningocócica conjugada tetravalente (ACYW135)- antimeningocócica conjugada tetravalente (ACYW135)

- anti- - anti- Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae tipo B (monovalente) tipo B (monovalente)

- contra varicela- contra varicela

- séxtuple acelular (DPTa- - séxtuple acelular (DPTa- HiHib- HBV- IPV)b- HBV- IPV)

- antipoliomielítica inactivada (IPV)- antipoliomielítica inactivada (IPV)

- HAV, HBV- HAV, HBV

- antigripalantigripal

- VPH- VPH

Gammaglobulina específica:Gammaglobulina específica:- contra Varicela- zóster- contra Varicela- zóster

Lancet Infect Dis 2010; 10: 630 - 42

VacunasVacunas

El lactante expuesto al VIH perinatalEl lactante expuesto al VIH perinatal debe recibir las vacunas inactivadas según corresponda a la edad: debe recibir las vacunas inactivadas según corresponda a la edad:

Cuádruple bacteriana, HBV, Cuádruple bacteriana, HBV,

Debe recibir antipoliomielítica inactivada (Salk)Debe recibir antipoliomielítica inactivada (Salk)

Puede recibir la vacuna rotavirusPuede recibir la vacuna rotavirus

El niño con infección VIHEl niño con infección VIH Debe recibir anualmente la vacuna para InfluenzaDebe recibir anualmente la vacuna para Influenza

Debe recibir las vacunas inactivadas para neumococo y Debe recibir las vacunas inactivadas para neumococo y meningococomeningococo

Puede recibir las vacunas a virus vivos atenuados (Triple viral y Puede recibir las vacunas a virus vivos atenuados (Triple viral y Varicela) cuando alcance CD4 ≥15% por ≥3 mesesVaricela) cuando alcance CD4 ≥15% por ≥3 meses

Red Book 2012 Red Book 2012

vacunas en pacientes con infección hiv dra. rosa bologna hospital de pediatría dr. j p garrahan

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