alteraciones combinadas de la hemostasia soledad barrionuevo – romina volcovich hospital de...

Alteraciones Alteraciones Combinadas de la Combinadas de la

HemostasiaHemostasiaSoledad Barrionuevo – Romina VolcovichHospital de Pediatría JP Garrahan

Año 2009

IntroducciónIntroducción

Inhibidores adquiridos de la

coagulaciónSustancias endógenas que afectan una o varias etapas de la cascada de coagulación,

prolongando in vitro las pruebas correspondientes.Inhiben

específicamente algún factor

INHIBIDORES ESPECÍFICOS

Interfieren en uno o varios pasos de la

cascadaINHIBIDORES

NO ESPECÍFICOS o DE INTERFERENCIA

Ac anti FosfoLípidos

Paraproteínas

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Heparina/Heparinoides

ANTICUERPOS ANTI-FACTOR

Neutralizantes

[sitio activo inh f(x)]

NO neutralizantes

Anticuerpos Anti-Fosfolípidos

Los Ac anti-FosfoLípidos (aFL) son una familia de auto y aloAc de amplio rango de especificidades y de afinidades, dirigidos contra proteínas con afinidad por la superficie aniónica de los fosfolípidos.

¿Cuáles son?

Grupo a)• aCardiolipina (CL)

• a[CL-2gp]• a2gp, a, aAnexina V, Proteína C

Grupo b)• Anticoagulantes Lúpicos

(AL)

Ac aFL

¿Qué son?

Anticuerpos Anti-Fosfolípidos

Los del Grupo a) se estudian mediante inmunoensayos. En cambio los del Grupo b) son detectados por prolongación, in vitro, de los tiempos de coagulación dependientes de FLs.

¿Cómo se detectan?

¿En qué circunstancias aparecen?

• Síndrome Anti-Fosfolipídico• Enfermedades Autoinmunes ej: LES (1/3 pacientes)• Afecciones Malignas• Enfermedades Infecciosas (transitoriamente)• Drogas• Individuos Jóvenes SANOS • Ancianos

• 2-10% AL (raramente juntos)• 5-19% aCL

Definido en 1983 como “un anticoagulante que prolonga el tiempo de cefalina activada y a veces el Tiempo de Quick de un plasma, pero que no inactiva de modo específico ninguno de los factores de coagulación conocidos”.

Pertenece al heterogéneo grupo de los Ac aFLs, dirigidos contra proteínas con afinidad por la superficie aniónica de los fosfolípidos.

In vitro es detectado porque prolonga las pruebas de coagulación dependientes de FLs.

Anticoagulante Lúpico

Levine JS et al., 2002 NEJM

Fosfolípidos

Fosfolípidos

Fosfolípidos


Definido en 1983 como “un anticoagulante que prolonga el tiempo de cefalina activada y a veces el Tiempo de Quick de un plasma, pero que no inactiva de modo específico ninguno de los factores de coagulación conocidos”.

Pertenece al heterogéneo grupo de los Ac aFLs, dirigidos contra proteínas con afinidad por la superficie aniónica de los fosfolípidos.

In vitro es detectado porque prolonga las pruebas de coagulación dependientes de FLs.

In vivo, su presencia se asocia con elevado riesgo de trombosis venosa o arterial (1963, Bowie et al) y con morbilidad fetal (1980, Zapato y Boffa).


Patogénesis de la TROMBOSIS asociada a Acs aFL

Teorías:1)Activación de células endoteliales2)Injuria oxidativa del endotelio vascular3)Potenciación de la activación plaquetaria4)Modulación o interferencia con las f(x) regulatorias de la coagulación de

Proteínas Unidoras de FL ej: 2gp II, Proteína C, anexina V, Ft.

Levine JS et al., 2002 NEJM

Su presencia NO siempre es patológica.

El AL puede ser encontrado:

como hallazgo de laboratorio en individuos asintomáticos en pacientes con clínica de trombosis o pérdidas fetales raras veces en pacientes con manifestaciones hemorrágicas


SAF

Síndrome Anti-Fosfolipídico Criterios para llegar a su Diagnóstico (Consenso

Sapporo revisado en 2006 -Miyakis et al, 2006, J Thromb Haemost

- ):

Conte A. et al., 2008, Acta Bioquím Clín Latinoam

En 2 o más ocasiones separadas x >12 sem

Caso ClínicoCaso Clínico

Paciente femenino de 11 años.Sin antecedentes de importancia, comienza con dolor abdominal y macrohematuria a fines de agosto de 2008 y consulta al Htal. Vicente López: se detecta leucocituria y hematuria con urocultivo negativo, por persistencia del cuadro se trata con antibiótico.

Se suman vómitos y decaimiento: se procede a la internación por deshidratación 2º a vómitos. La paciente presenta además epistaxis.

Se solicita laboratorio inicial.

TP: 22 %aPTT: 124 seg

AST: 475 UI/LALT: 655 UI/L

Se realiza transfusión con plasma, se coloca una dosis de vit K y con diagnóstico de Insuficiencia HepáticaInsuficiencia Hepática se deriva al

Htal. Garrahan.

07-09-2008: 1º Consulta Htal. Garrahan07-09-2008: 1º Consulta Htal. Garrahan

Examen físico: Regular estado general-afebril-asténica-adinámica

Pálida-no ictéricaAbdomen depresible sin hepatomegaliaHematomas en sitios de punción

Laboratorio inicial (08-09-2008):

Hb: 11.4 g/dL Leucocitos: 6170 /mm3 (Fla. Normal)Hto: 35.2 % Plaquetas: 296 000 /mm3

TP: 50% aPTT: 83 seg

Urea: 14 mg/dL Creatinina: 0.49 mg/dL

AST: 272 UI/L FAL: 719 UI/L Suero anictéricoALT: 486 UI/L GGT: 49 UI/L

Orina Completa: 0-1 leucocito/cpo25-30 hematíes/cpo

Interconsultas

HEPATOLOGÍA

HEMATOLOGÍA

Insuficiencia hepática de etiología desconocida

Alteración de la coagulación+

Hepatitis infecciosa?Hepatitis autoinmune?Enfermedad de Wilson?

Ecografía abdominal

Ceruloplasmina/Cupruria/cupremia

HAV HBV HCV EBV CMV

ANA ASMA anti-actina anti-LKM

Laboratorio de Hemostasia

09-09-2008TP: 44 %aPTT: 90 segPlaquetas: 297 000 /mm3Fibrinógeno: 415 mg/dLFactor V: 82% (VR: 70-120%)

Se indica vit K y comienza

estudio de la coagulopatía

Hepatopatía?


Estudio de TP y aPTT Estudio de TP y aPTT prolongadosprolongados

16-09-2008

TP: 44 % VR: 70-120%aPTT: 88 seg VR: 31-43 segTT: 25 seg Normal: 23 seg

Plaquetas: 266 000 /mm3

P+NN P

Paciente MezclaPool

Estudio de MezclasEstudio de Mezclas evaluar la corrección del plasma del paciente con plasma normal en proporción 1:1

Interpretación

Criterio de corrección

CORRIGE

NO CORRIGE

TP: valor teórico de mezclaaPTT: Índice de Rosner

Estudio de MezclasEstudio de Mezclas

N+P 2

= 75 %P + N N

180 seg 37 seg

75 % 107 %

P

aPTT 88 seg

TP 44 %

TP TP CORRIGCORRIG

EE

= 162 %P

Indice de Rosner (P+N) - NX 100 =

> 10%aPTTaPTT

NO CORRIGENO CORRIGEEfectoEfecto

COFACTORCOFACTOR

Hasta ahora…

TP bajoCORRIGE

aPTT prolongadoNO CORRIGE

Hepatopatía?

Déficit de vit K?

Déficit de factor?

Inh. Específico NO Neutralizante?

DOSAJE DE FACTORESDETECCIÓN DE

ANTICOAGULANTE LÚPICO

Inh. Específico Neutralizante?

Anticoagulante Lúpico?

Con TT normal se descarta presencia de heparina


Algoritmo consenso para detección de Algoritmo consenso para detección de Anticoagulante LúpicoAnticoagulante Lúpico

Pengo et al., 2009 Thromb Haemost

1º SCREENINGRealizar 2 pruebas dptes de PL y que alguna sea prolongada.

Recomendadas: DRVVT y aPTT sensible

2º CORRECCIÓNVerificar ausencia de corrección de las mismas pruebas con

plasma normal.Pool de plasmas normales: in-house, 100% actividad, -70ºC

3º CONFIRMACIÓNDemostrar acortamiento de las mismas pruebas por neutralización

con PL.Fosfolípidos hexagonales: más reproducibles que lisados de

plaq.DETECTAR OTRAS COAGULOPATÍASFrente a tests confirmatorios negativos o cuando hay sospecha de otra alteración además de la presencia de anticoagulante lúpico.


Algoritmo para detección de Anticoagulante Algoritmo para detección de Anticoagulante LúpicoLúpico

SCREENING1) DRVVT: 75 seg2) PTT-LA: 83 seg

2 pruebas positivas

CORRECCIÓN

P + N N

109 seg 31 seg

116 seg

39 seg

P

DRVVT 75 seg

aPTT 83 seg

las mismas pruebasNO CORRIGEN

CONFIRMACIÓNPrueba de Neutralización con Plaquetas (PNP)Criterio de positividad:INDICE DE CORRECCIÓN = P/N basal – P/N con plaquetas

P/N basal > 10%X 100


Algoritmo para detección de Anticoagulante Algoritmo para detección de Anticoagulante LúpicoLúpico

las mismas pruebas se acortan con PL

basal

aPTT pac 83 seg

aPTT pool

39 seg

DRVVT pool DRVVT pac

+ plaq

75 seg

33 seg

60 seg

40 seg

50 seg

32 seg

IC = 29.5

IC = 32.0

Los resultados anteriores son compatibles con la Los resultados anteriores son compatibles con la PRESENCIA DE ANTICOAGULANTE LÚPICOPRESENCIA DE ANTICOAGULANTE LÚPICO

CONFIRMACIÓNPrueba de Neutralización con Plaquetas (PNP)Criterio de positividad:INDICE DE CORRECCIÓN = P/N basal – P/N con plaquetas

P/N basal > 10%X 100

TP bajoCORRIGE

aPTT prolongadoNO CORRIGE

Hepatopatía?

Déficit de vit K?

Déficit de factor?

Inh. Específico NO Neutralizante?

DOSAJE DE FACTORES

Inh. Específico Neutralizante?

Presencia de Anticoagulante Lúpico

Con TT normal se descarta presencia de heparina


Dosaje de factoresDosaje de factores

Vía Intrínseca

XII 1%XI 1%IX < 1%VIII < 1 %

VR: 50-150 %

Vía ExtrínsecaII 9 %

V 69 %VII 77 %X 53%

VR: 70-120 %

Interferencia por AL!Alternativas: M. Cromogénicos M. Inmunológicos

en relación al resto+

clínica de sangrado+

TP bajo que CORRIGE

DÉFICIT DE FACTOR II?


Dosaje de Factor II Dosaje de Factor II (protrombina)(protrombina)

Existe baja actividad de protrombina por baja cantidad de

factor circulante

Método Factor II (%)

Coagulométrico

9

Cromogénico 7

Inmunológico 8

HIPOPROTROMBINEMIA CONFIRMADA

11 añosclínica

de sangrado sin antecedentes


HIPOPROTROMBINEMIA

Fuerte sospecha deSÍNDROME DE ANTICOAGULANTE

LÚPICO - HIPOPROTROMBINEMIA (LA-HPS)

Síndrome de Anticoagulante Lúpico - Hipoprotrombinemia

(LA-HPS) Descripto por 1º vez en 1960 por Rapaport et al en una niña de 11 años con LES y sangrado severo.

Es una enfermedad poco frecuente, más común en pediatría y en mujeres.

Puede presentarse: como 1º manifestación o complicación de una patología autoinmune, asociado a infecciones virales transitorias y aún en individuos sanos.

Mientras que el AL se asocia a elevado riesgo de trombosis, paradójicamente los pacientes con LA-HPS presentan riesgo de hemorragia severa cuando el déficit de II es marcado.

¿Cuál es el mecanismo de hipoII en el LA-HPS?Bajaj et al demostraron en 1983 que el plasma de

pacientes con AL y severa hipoprotrombinemia contiene

ANTICUERPOS ANTI-PROTROMBINA NO NEUTRALIZANTES

se unen a la protrombina peroNO INHIBEN su conversión a trombina

TRATAMIENTO: glucocorticoides para reducir el clearence Ag-Ac.

Postularon y aportaron evidencia de que estos

anticuerpos actúan formando complejos Ag-Ac que son

rápidamente depurados por el sistema monocítico

macrofágico generando una disminución de factor II

circulante (déficit adquirido).

¿Cómo se demuestra la presencia de anticuerpos no neutralizantes?

ELISA in house p-nitro-fenil-fosfato (450nm)

Se informa como Relación de Positividad (RP) respecto al cutt-offCutt-off = percentilo 99 de 50 sueros normalesControles positivo y negativo (no hay calibrador)

Resultados del paciente:RP IgG = 27 POSITIVORP IgM = 1

anti IgG/M humana-FAL

PROTROMBINA purif. comercial

SUERO

Prednisona VOpor riesgo de sangrado

SOSPECHA DE PATOLOGÍAAUTOIMNUNE

11 añosclínica

de sangrado sin antecedentes


HIPOPROTROMBINEMIA

Acs. ANTI-PROTROMBINA

NO NEUTRALIZANTES

Diagnóstico deSÍNDROME DE ANTICOAGULANTE LÚPICO

- HIPOPROTROMBINEMIA (LA-HPS)

REUMATOLOGÍAEvaluaron los siguientes resultados:30-09-2008Lab. Hematología:Hb: 11.3 g/dL Leucocitos: 3200 /mm3Hto: 34.4 % Eritrosedimentación: > 120 mm/hora

Lab. Hemostasia y Trombosis:TP: 54% Presencia de anticoagulante lúpicoaPTT: 79 seg Acs. anti-2GPI: positivoPlaquetas: 271000/mm3 Acs. anti-cardiolipina: positivo

Lab. Serología: Lab. Inmunología Humoral:VDRL: positivo Acs. anti-nucleares: positivo (+++)(interferencia) título: 1: 500

patrón moteado grueso

Lab. Hemoterapia: Acs. anti-músculo liso: positivoCoombs directa: positivo Acs. anti-actina: negativo

Acs. anti-LKM: negativoProteinograma sérico: Acs. anti-DNA: negativoAlb 4.47 C3: 38 mg/dL (98-150mg/dL)1 0.20 C4: 3 mg/dL (15-30mg/d)2 0.83 0.51 zona 2 1.89PT 7.9

Sospecha de LESControl: Hematología y Reumatología

EVOLUCIÓN

Laboratorio 1º control post-tto21-10-2008

Hb: 13.1 g/dL Leucocitos: 7600 /mm3 (Fla. Normal)Hto: 39 % Plaquetas: 291 000 /mm3

TP: 88% Factor V: 132% A. Lúpico persitenteaPTT: 42 seg Factor II: 37% Acs. Anti-II IgG RP: 18TT: 23 seg Fibrinógeno: 292mg/dL

Urea: 50 mg/dL Acs. Anti-nucleares: positivo 1:1000 moteado gruesoCreatinina: 0.48 mg/dL Acs. DNA: negativo

C3: 52mg/dL (98-150mg/dL)C4: 15mg/dL (15-30mg/dL)

AST: 31 UI/LALT: 43 UI/LGGT: 37 UI/L

Enero 2009: Internación por fiebre y poliartralgias = Reactivación del LES

Marzo 2009: Proteinuria significativa y punción bx. Renal = Glomerulonefritis Lúpica Proliferativa

Mesangial

Mayo de 2009: Dolor lumbar y aplastamiento vertebral = microfracturas por corticoterapia prolongada

Actualmente: Tratamiento ambulatorio con prednisona, hidroxicloroquina y enalapril, bajo control por los servicios de Hematología, Reumatología, Nefrología y Patología Espinal.

EVOLUCIÓN

El LA-HPS fue una manifestación precoz del LES.

DiscusiónDiscusión

Síndrome de AL-HipoProtrombinemia

Se han encontrado pacientes con AL y Ac anti-II Positivos que NO manifiestan una hipo-protrombinemia severa éstos serían Ac de Baja Afinidad (Fleck et al, 1988).

El tratamiento estaría indicado en pacientes con hipoProtrombinemia severa * que presenten manifestaciones hemorrágicas, y * en aquellos pacientes asintomáticos que deban ser sometidos a cirugía (ejemplo: Chung et al, 2008).

El seguimiento cercano de los pacientes con LA-HPS es crucial, porque aunque tengan tendencia al sangrado, podrían desarrollar trombosis asociadas a la presencia del AL circulante (Chung et al, 2008).


Una hipo-Protrombinemia severa en un paciente con LA-HPS puede comprometer la Sensibilidad de algunas pruebas confirmatorias de AL El ensayo Staclot-LA (Stago) sería, por su diseño, el menos afectado (Baca et al, 2002)

Tubo 1 Tubo 2

Plasma Paciente X X

Buffer X

FL hexagonales X

Mezclar e incubar a 37°C

Plasma Humano Normal

X X


Cefalina Activada X X


Ca2+ y Largar cronómetro

X X

Staclot-LA (Stago)

ConclusionesConclusiones

El denominado AL es un conjunto heterogéneo de Ac dirigidos contra proteínas con afinidad por FL aniónicos, que interfieren in vitro con las reacciones de coagulación dependientes de FLs, prolongando las pruebas de APTT, KCT, dPT, dRVVT (sensibles por emplear baja CC de FLs).

In vivo, el AL puede ser un hallazgo de laboratorio, y raras veces ser encontrado en pacientes con manifestaciones hemorrágicas (siempre asociado a trombocitopenia o hipoprotrombinemia severa concomitante). Sin embargo su presencia persistente se asocia con un aumento del riesgo trombótico, y se lo encuentra con mayor frecuencia en pacientes con trombosis venosa o arterial, o mujeres con complicaciones obstétricas o partos prematuros.

Por lo tanto, su persistencia debe ser controlada 12 semanas después de su primera detección, realizando paralelamente la búsqueda de Ac antiFL (aCL y a2gpI) por métodos inmunológicos para identificar a los pacientes con elevado riesgo de trombosis.


El AL puede ser uno de los constituyentes de una alteración combinada de la hemostasia, de la cual pueden hacernos sospechar * una alteración simultánea de APTT y TP, * correcciones parciales en estudios de mezclas, y * que el paciente presente manifestaciones de sangrado.


El LA-HPS es uno de los pocos cuadros clínicos en los que el AL es hallado persistentemente en pacientes con manifestaciones de sangrado, las cuales se deben a la presencia de Ac anti-Protrombina No Neutralizantes que aumentan el Clearence del factor II provocando un estado de hipo-Protrombinemia.

En el caso clínico descripto, el LA-HPS fue la primera manifestación de una enfermedad autoinmune sistémica de la que inicialmente no había presunción clínica, y hacia la que orientaron los resultados del estudio de hemostasia.

Aunque aún no se han reportado eventos trombóticos asociados a este síndrome, la presencia persistente del AL determina que estos pacientes estén en riesgo de desarrollarlos, por lo que es esencial seguirlos de cerca.


BibliografíaBibliografía Pengo V, Tripodi A, Reber G, Rand JH, Ortel TL, Galli M, de Groot PG. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. J Thromb Haemost 2009; 7: 1737–40.

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Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, Derksen RHWM, de Groot PG, Koike T, Meroni PL, Reber G, Shoenfeld Y, Tincani A, Vlachoyiannopoulos PG, Krilis SA. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4: 295–306.

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Fleck RA, Rapaport SI, L. Vijaya Mohan Rao. Anti-Prothrombin Antibodies and the Lupus Anticoagulant. Blood 1988; 72: 512-519.

Vivaldi P, Rossetti G, Galli M, Finazzi G. Severe bleeeding due to acquired hypoprothrombinemia-lupus Anticoagulant syndrome. Case report and review of Literature. Haematologica 1997; 82:345-347.

Galli M, Barbui T. Antiprothrombin Antibodies: Detection and Clinical Significance in the Antiphospholipid Syndrome. Blood 1999; 93: 2149-2157.

Baca V, Montiel G, Meillón L, Pizzuto J, Catalán T, Shum LJ, Nieva B. Diagnosis of Lupus Anticoagulant in the Lupus Anticoagulant-Hypoprothrombinemia Syndrome: Report of Two Cases and Review of the Literature. American Journal of Hematology 2002; 71:200–207. Chung CH, Park CY. Lupus anticoagulant-hypoprothrombinemia in healthy adult. The Korean Journal of Internal Medicine 2008; 23:149-151.

AgradecimientosAgradecimientos

Lab. de Hemostasia y Trombosis Hospital Garrahan Dras. Mirta Hepner, Graciela Pieroni y Eliana Annetta

Compañeras de Residencia y Becarios

Bioquímicos y técnicos del hospital

MUCHAS MUCHAS GRACIAS!!GRACIAS!!

!!

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