UNIVERZITET U ISTOČNOM SARAJEVU

Medicinski fakultet, Foča

Seminarski rad iz Humane genetike

Tema: Prenatalna dijagnostika

Datum: 18. 5. 2014 Student: Milica Likić

SadržajUVOD....................................................................................................................................................1

SKRINING (NEINVAZIVNI) TESTOVI..............................................................................................2

Hromozomske aberacije koje se mogu ustanoviti neinvazivnim testovima:.......................................2

DIJAGNOSTIČKI (INVAZIVNI) TESTOVI.....................................................................................................2

Amniocenteza.....................................................................................................................................2

Rana amniocenteza.........................................................................................................................2

Kasna amniocenteza.......................................................................................................................2

Biopsija horionski resica (Horiocenteza)............................................................................................2

ZAKLJUČAK........................................................................................................................................2

LITERATURA:......................................................................................................................................2

UVOD

Prenatalna dijagnostika predstavlja skup dijagnostičkih metoda kojima je moguće utvrditi promjene na embrionu ili fetusu prije rođenja. Uglavnom je usmjerena ka utvrđivanju postojanja hromozomskih aberacija, većih razvojnih abnormaliteta, ali dozvoljava i rano utvrđivanje stvari kao što su pol djeteta. Djeca se u najvećem broju slučajeva rađaju zdrava, ali jedan do dva odsto novorođene djece ima neki oblik ozbiljne urođene anomalije, npr. malformacije ili hromozomske nepravilnosti. Uz pomoć današnjih pregleda otkriva se otprilike polovina svih malformacija. Važno je da se zna da pregledi ne mogu da daju odgovore na sva pitanja i da ne pružaju garanciju da je dijete zdravo. Da bi se izbjegao rizik od rađanja bebe sa neizlječivim anomalijama, trudnice kod kojih se sumnja da rizik postoji, mogu izvršiti seriju dijagnostičkih testova kojima se utvrđuju ili isključuju hromozomski poremećaji i urođene anomalije ploda.Postoji više testova i analiza koji se mogu uraditi ukoliko postoji sumnja na anomalije ploda. Svaki od testova ima svoje prednosti i mane, i nijedan ne može sa sigurnošću garantovati da će se beba roditi zdrava. Njihov cilj je da daju informacije o stanju i razvoju djeteta koje rutinski testovi ne mogu pokazati, ali nije sigurno da će otkriti sve potencijalne probleme. Za svaki od testova postoji period u trudnoći kada ga je najbolje izvesti. S obzirom da su neke od ovih metoda invazivnog karaktera i da postoji rizik i za majku i za bebu, konačna odluka da li će raditi testove ili ne ostaje na roditeljima. Postoje dvije grupe prenatalnih testova, neinvazivni ili skrining testovi, i invazivni ili dijagnostički testovi. Većina ljekara preporučuje da se prvo urade neinvazivni testovi, pa tek onda invazivni, ukoliko i dalje postoji potreba za njima. Međutim, u zavisnosti od trudnice, stanja ploda i veličine rizika, ljekar će odrediti koji će se testovi raditi.

SKRINING (NEINVAZIVNI) TESTOVI

Neinvazivni testovi predstavljaju rutinske dijagnostičke procedure koje se preporučuju svim trudnicama. Ovi testovi ne mogu sa sigurnošću potvrditi postojanje anomalija ploda, ali mogu ukazati da postoji potreba za daljim analizama. Ultrazvučni pregledi su od velikog značaja za prenatalnu dijagnostiku. Osim u akušerskim indikacijama kao što su utvrđivanje lokalizacije placente i dijagnoza trudnoće, mogu da se koriste i radi prenatalne dijagnostike anomalija koje nisu vezane za poznate hromozomske, biohemijske ili molekularne defekte. Posebna vrijednost ultrasonografije je u tome što je neinvazivna i ne izlaže majku i plod nikakvim rizicima. Ultrzvučni pregledi se obavljaju prema preporučenom kalendaru pregleda. Prvi ultrazvučni pregled obavlja se sedam dana nakon izostanka menstruacije i služi da utvrdi postojanje trudnoće i procjeni vitalnost ploda. Double test nije dijagnostička procedura već predstavlja statističku procjenu rizika za rođenje bebe sa Daun sindromom ili nekom drugom anomalijom. Izvodi se u prvom trimestru trudnoće od 11-13 nedelje. Kod trudnica se iz krvi mjere vrijednosti PAPP-A (pregnancy associate plasma protein A) i hCG-a (slobodni beta horion gonadotropin) dok se kod ploda u isto vrijeme ultrazvukom mjeri NT (nuhalna translucenca), čija vrijednost ulazi u konačnu vrijednost double testa.

Jako je bitno naglasiti da se ovaj ultrazvuk može uraditi svega dan ili dva prije ili posle davanja krvi na analizu, a idealno je odraditi sve u istom danu, zbog pouzdanosti dobijenih rezultata. Takođe, da bi rezultati testa bili mjerodavni veoma je bitna starost trudnoće (11-13 nedelja) koja se određuje ultrazvukom, a ne po izostanku menstruacije, jer ti termini ne moraju uvijek da se poklope. Specijalno dizajniran kompjuterski program, na osnovu ovih vrijednosti, daje rizik za rađanje Daun ili Edvards sindroma. Pouzdanost testa je 79%, sa 5 % lažno pozitivnih rezultata. Ukoliko je izračunati rizik 1:250 i veći, takve trudnice se upućuju na prenatalnu citogenetsku analizu. Double test se preporučuje svim trudnicama, bez izuzetka!!! Tripple test se izvodi u drugom trimestru graviditeta od 16-18 (21) nedelje. Rade se sljedeći markeri iz biohemijski krvi trudnice: AFP (alfa feto-protein), hCG (ukupni horion-gonadotropin) i UE3 (nekonjugovani estriol). Pouzdanost testa je oko 81% , granična vrijednost je 1:300 i veći. Tripple test se preporučuje kod trudnica koje nisu uradile double test i kod nejasnih rezultata double testa. Trudnice kojima je double test pokazao nizak rizik mogu uraditi izolovano AFP (alfa feto-protein) koji može ukazati na prisustvo određenih defekata u razvoju nervne cijevi (spina bifida, anencefalija). Trudnicama je na raspolaganju i Quadriple test, gdje je pored biohemijskih markera tripple testa uključen i inhibin A. Preporučuje se trudnicama koje nisu uradile double i tripple test. Faktori koji mogu uticati na validnost testova prenatalnog skrininga su godine majke, tjelesna težina majke, etničko porijeklo, in-vitro fertilizacija (IVF), insulin-zavisni diabetes mellitus, pušenje, blizanačka trudnoća, vaginalno krvarenje, testiranje nakon amniocenteze.

Hromozomske aberacije koje se mogu ustanoviti neinvazivnim testovima: Trizomija 21 (Daun sindrom) Daun sindrom je posljedica viška kopije hromozoma 21, i ujedno je najčešći uzrok mentalne retardacije. Osobe sa Daun sindromom imaju IQ oko 50. Neka djeca sa Daun sindromom posjeduju urođene defekte srca i ostalih organa koji zahtjevaju hiruršku intervenciju ili liječenje, kao i druge zdravstvene probleme kao što su gubitak sluha i vida, i u kasnijim godinama demenciju.

Trizomija 18 (Edvards sindrom) Edvards sindrom je posljedica viška kopije hromozoma 18. Većina beba sa trizomijom 18 ima nekoliko ozbiljnih defekata mozga, srca i ostalih organa. Zaostajanje u rastu fetusa je često, i mnoge trudnoće se završe pobačajem. ili mrtvorođenjem. Od beba koje se rode žive, većina umire pre prve godine života, dok bebe koje prežive imaju tešku mentalnu retardaciju, kao i probleme sa rastom i razvojem.

Trizomija 13 (Patau sindrom)

Trizomija 13 je posljedica viška kopije hromozoma 13.Većina beba sa trizomijom 13 ima nekoliko ozbiljnih defekata mozga, srca i ostalih organa. Mnoge trudnoće se završe pobačajem ili mrtvorođenjem. Od beba koje se rode žive, većina umire u prvim mjesecima života.

45, X (Tarner sindrom) Tarner sindrom, ili monozomija X, je posledica nedostatka kopije X hromozoma, i utiče samo na žensku populaciju. Djevojčice sa Tarner sinromom su niže od prosjeka, dok neke poseduju defekte srca ili bubrega, problem sa sluhom i manje probleme sa učenjem. Ovim djevojčicama je potreban hormon rasta u ranom djetinjstvu, a često i tretman polnim hormonima u periodu puberteta. Kod odraslih je sterilitet česta pojava.

47, XXX (Tripl X sindrom, sindrom „Super žene“) Sindrom je posljedica viška kopije X hromozoma i javlja se samo kod ženske djece. Ova djeca imaju probleme sa učenjem, mogu biti viša od prosjeka, a neke od djevojčica pate od emotivnih problema koji mogu zahtjevati liječenje.

47, XXY (Klinefelter sindrom) Klinefelter sindrom je posljedica viška kopije X hromozoma i odnosi se samo na mušku djecu. Dječaci sa ovim sindromom imaju probleme sa zaostajanjem u govoru i sličnim problemima koji utiču na sposobnost učenja. Pravilo je da su ova djeca uglavnom viša od prosjeka. Muškarci sa ovim sinrdomom su često sterilni, i često im je neophodan tretman hormonima na početku puberteta.

47, XYY Ovo je posljedica viška kopije Y hromozoma i odnosi se samo na mušku populaciju. Ova anomalija je povezana sa većom šansom za prisutnost problema sa učenjem, kao i sa odloženim razvojem govora i jezičkih sposobnosti.

DIJAGNOSTIČKI (INVAZIVNI) TESTOVI

Invazivne metode prenatalne dijagnostike su biopsija horionskih resica i amniocenteza.

Amniocenteza

Amniocenteza je invazivna metoda koja se primjenjuje kod trudnica sa rizičnom trudnoćom ili kod onih gdje su metodu indikovali izmjenjeni nivoi AFP parametara. Amniocenteza se vrši između 14. i 16. nedelje gestacije punktiranjem amnionske tečnosti čime se pribavljaju fetalne ćelije. Ovo se vrši uvođenjem igle velikog kalibra kroz zid uterusa pod ultrazvukom kako se ne

bi povrijedio plod. Punktirana amnionska tečnost se centrifugira nakon čega se iz nje izoluju fetalne ćelije koje ostaju pri dnu epruvete. Ovom metodom moguće je ustanoviti genetske aberacije na plodu što je od vitalnog značaja za dalje planiranje trudnoće. U slučaju da se sumnja na specifični poremećaj, moguće je fokusirati test na ciljani hromozom. Metoda se smatra invazivnom, i postoji rizik od nezarastanja posteljice nakon ekstrahovanja igle, curenja amnionske tečnosti kao i infekcija. Ozbiljnije komplikacije mogu dovesti do pobačaja ploda, što se statistički dešava u oko 0,5% slučajeva. Ipak, od svih metoda za pribavljanje fetalnih ćelija, amniocenteza se najviše primjenjuje. Amniocenteza može biti rana i kasna.

Rana amniocenteza (rACZ) - izvodi se između (14)16 i 18(20) nedelja trudnoće, a u svrhu hromozomske, biohemijske ili analize iz domena molekularne biologije.

Kasna amniocenteza (ACZ) - izvodi se do 35/36 nedelje trudnoće, u svrhu procjene zrelosti fetalnih pluća. Rizici zahvata su kao i kod CVS-a, no nešto rjeđi, ali oko 0,5% viši nego u populaciji trudnica uopšteno.

Indikacije za invazivnu prenatalnu dijagnostiku su:

starost majke > 35, odnosno 37 godina starost oca > 42 ( 45) godina hromozomopatije u porodici abnormalnosti hromozoma kod prethodno rođenog djeteta ili kod roditelja prethodno rođena djeca s višestrukim malformacijama abnormalnosti otkrivene ultrazvukom druge indikacije .

Kada se temeljem nalaza CVS-a ili rACZ-a potvrdi određena hromozomopatija, najčešće će zdravstvene ustanove odobriti medicinski indiciran prekid trudnoće. Žena, odnosno par može odlučiti i zadržati trudnoću, uprkos nalazu i medicinskim savjetima (npr. ukoliko je oboljenje kompatibilno sa životom, ostaje pitanje kvalitete života djeteta i drugo), no svakako moraju biti upoznati s indikacijama i rizicima.

Takođe, ima slučajeva kada trudnica odbije mogućnost invazivne prenatalne dijagnostike, iako ima jasne indikacije. Naravno, ona ima pravo na to, no budući da je to protivno medicinskim savjetima, traži se njen potpis.

Važno je istaknuti da se takve greške (hromozomopatije) ne mogu liječiti (prema današnjem medicinskom znanju; odnosno, mogu se liječiti, najčešće operisati, neke anatomske devijacije koje idu uz određeni sindrom, no dijagnoza osnovnog oboljenja ostaje).

Biopsija horionski resica (Horiocenteza, CVS)

Biopsija horionskih resica je prenatalni test kojim se otkrivaju hromozomske abnormalnosti, kao što su Daun sindrom, kao i niz drugih genetskih poremećaja. Ljekar uzima ćelije od malog prstastog izraštaja na posteljici koji se zove horionska resica i šalje ih u laboratoriju za genetske analize.

Uopšteno, radi se između 11 i 12 nedelje trudnoće. Žene koje rade horiocentezu su prvenstveno one sa povećanim rizikom za genetske i hromozomske probleme, djelom jer je taj test invazivan i nosi mali rizik od pobačaja.

Kao i amniocenteza, horiocenteza može da identifikuje:

• gotovo sve hromozomske abnormalnosti, uključujući Daun sindrom, trizomiju 13, trizomiju 18, i polne hromozomske anomalije (kao što su Tarner sindrom i Klinefelter sindrom). Test je više od 99 posto tačan u utvrđivanju ovih stanja;

• nekoliko stotina genetskih poremećaja, kao što su cistična fibroza, bolest srpastih ćelija i Tay-Sachs bolest. Test se ne koristi za traženje svih njih, ali ako je beba sa povećanim rizikom od jednog ili više tih poremećaja, horiocenteza obično može da vam kaže da li je bolest prisutna. Za razliku od amniocenteze, biopsija horionskih resica ne može da otkrije oštećenje neuralne cijevi, kao što je spina bifida.

Biopsija horionskih resica, CVS  izvodi se između 9,5 i 12,5 nedelja trudnoće na način da se kateterom (transabdominalno ili transvaginalno) pod kontrolom ultrazvuka uzima uzorak placentarne horionske resice. Uzorak se potom može analizirati na više načina – najčešće se provodi hromozomska analiza (kariotip ploda), ili se može kultivirati za biohemijske i analize iz domena molekularne biologije.

Rizici zahvata su:

-gubitak fetusa(spontani pobačaj ili smrt fetus)– 0,5-1% češće nego kod rane amniocenteze, -Rh-imunizacija, -neprepoznata tehnička greška, kada se umjesto uzorka horionskih resica kateterom uzme uzorak majčine krvi, što dovodi do zbunjujućih nalaza, -oligohidramnij.

ZAKLJUČAK

Prevencija i blagovremeno otkrivanje nasljednih bolesti i urođenih anomalija jedan je od osnovnih zadataka savremene medicine u borbi za zdravo potomstvo. Razvijanjem metoda invazivne prenatalne dijagnostike, ispitivanje i rano otkrivanje poremećaja nasledne osnove ploda danas je postao standard u nadzoru kako noramalnih tako i visokorizičnih trudnoća. Pomoću ultrazvuka se određuje starost trudnoće i  broj plodova (što je oboje važno za interpretaciju nalaza triple testa). Na rezultate nalaza utiču i postojanje dijabetesa kod trudnice, pušenje i drugi faktori. Međutim, ultrazvukom je moguće tokom drugog tromjesečja trudnoće utvrditi specifične anatomske anomalije fetusa i/ili biljege karakteristične za Daun sindrom. To se, u prvom redu, odnosi na povećan nuhalni nabor (engl. nuchal fold),  kratki femur i humerus, pijelektaziju, hiperehogeno crijevo i ciste koroidnog pleksusa.

Dakle, svakoj trudnici, koja ne spada u visokorizičnu grupu, bi se trebala ponuditi neinvazivna prenatalna dijagnostika, počevši od 11. nedjelje gestacije. U slučaju pozitivnog testa (ultazvučnog ili biohemijskog skrininga) trudnica treba da se javi u Genetsko savjetovalište kako bi dobila informacije i savjet o daljoj dijagnostici, odnosno amniocentezi.

LITERATURA:

Humana genetika, Milan Kulić Web stranice:

( http://www.poliklinika-harni.hr/Prenatalna-dijagnostika.aspx) (http://en.wikipedia.org/wiki/Prenatal_diagnosis) (http://www.drdzikic.co.rs/prenatalna-dijagnostika.html)