univerza v mariboru fakulteta za zdravstvene vedemožgansko skorjo (korteks) sestavlja siva...

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

BOLNIK Z MOŽGANSKIM TUMORJEM

(Diplomsko delo)

Maribor, 2009 Borojević Mihael

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: Izr. prof. dr. Tadej Strojnik, dr. med., spec. nevrokirurgije Somentorica: Predav. Marjeta Kokoš, viš. med. ses., univ. dipl. org.

Mihael Borojević: Bolnik z možganskim tumorjem

ii

POVZETEK Diplomsko delo je sestavljeno iz medicinskega dela, negovalnega dela in študije primera. Prvi del predstavlja anatomijo in fiziologijo glave, vse o možganskih tumorjih, epidemiologijo, splošno klasifikacijo, etiologijo, proces razvoja, kancerogenezo in biologijo, prepoznavanje, klasifikacijo po WHO in zdravljenje možganskih tumorjev. Drugi del predstavlja specifičnost zdravstvene nege bolnika z možganskim tumorjem. Obsega zahtevno pripravo na operativni poseg, pooperativno nego in rahabilitacijo bolnikov. Diplomsko delo vključuje uporabo teorije Doroteje E. Orem; kot delno nadomestni (kompenzacijski) sistem zdravstvene nege tistih aktivnosti samooskrbe, ki jih bolnik ne more izvajati sam in pri njih potrebuje pomoč medicinske sestre. Diplomsko delo smo zaključili s študijo primera bolnice z možganskim tumorjem. Ključne besede: možganski tumorji, bolnik, medicinska sestra, zdravstvena nega


iii

ZUSAMMENFASSUNG Die Diplomarbeit ist aus dem medizinischen Teil, der Krankenpflege und einer Beispielstudie zusammengesetzt.

Der erste Teil stellt die Anatomie und die Physiologie des Kopfes dar und beschreibt einzelne Hirntumore, die Epidemiologie, die allgemeine Klassifikation, die Ätiologie, den Prozess der Entwicklung und die Kanzerogenesis. Im Weiteren wird über die Biologie, die Zeichenerkennung, die WHO-Klassifikation und die Behandlung der Hirntumore erzählt.

Der zweite Teil beinhaltet die Spezifik der Krankenpflege eines Patienten mit Hirntumor. Es umfasst die anspruchsvolle Vorbereitung auf die Operation, die nachoperative Behandlung und die Rehabilitation der Patienten. Die Diplomarbeit berücksichtigt die Anwendung der Theorie von Doroteja E. Orem, und zwar die Theorie des teilweise kompensatorischen Pflegesystems der Selbstpflegeaktivitäten, bei dem der Kranke die Selbstpflege selber nicht durchführen kann und dabei die Hilfe von Krankenschwestern benötigt.

Die Diplomarbeit wird mit einer Beispielstudie über eine Gehirntumorpatientin abgeschlossen.

Schlusswörter: der Hirntumor, der Patient, die Krankenschwester, die Krankenpflege


iv

KAZALO

POVZETEK........................................................................................................................ II

ZUSAMMENFASSUNG.................................................................................................. III

1 UVOD ........................................................................................................................... 1

2 MEDICINSKI DEL..................................................................................................... 2

2.1 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA GLAVE ........................................................................ 2 2.2 EPIDEMIOLOGIJA MOŽGANSKIH TUMORJEV............................................................. 5 2.3 KLASIFIKACIJA TUMORJEV ..................................................................................... 5

2.3.1 Benigni tumorji.................................................................................................. 6 2.3.2 Maligni tumorji.................................................................................................. 6

2.4 ETIOLOGIJA NASTANKA TUMORJEV ........................................................................ 6 2.5 PROCES RAZVOJA TUMORJA.................................................................................... 7 2.6 KANCEROGENEZA IN BIOLOGIJA TUMORJEV ........................................................... 8

2.6.1 Biološki faktorji................................................................................................. 8 2.6.2 Kemični faktorji................................................................................................. 9 2.6.3 Fizikalni faktorji ................................................................................................ 9

2.7 PREPOZNAVANJE MOŽGANSKIH TUMORJEV........................................................... 10 2.7.1 Simptomi možganskih tumorjev...................................................................... 10 2.7.2 Simptomi tumorjev centralnega živčnega sistema .......................................... 12 2.7.3 Anamneza ........................................................................................................ 12 2.7.4 Diagnostični postopki ...................................................................................... 12

2.7.4.1 Neinvazivne diagnostične metode ........................................................... 12 2.7.4.2 Invazivne diagnostične metode ............................................................... 13

2.8 KLASIFIKACIJA TUMORJEV GLAVE PO WHO......................................................... 14 2.9 ZDRAVLJENJE IN PROGNOZA BOLEZNI................................................................... 16

2.9.1 Zdravljenje....................................................................................................... 16 2.9.1.1 Operativno zdravljenje ............................................................................ 16 2.9.1.2 Obsevalna terapija ................................................................................... 17 2.9.1.3 Kemoterapija ........................................................................................... 17

2.9.2 Prognoza bolezni ............................................................................................. 18

3 SPECIFIČNOST ZDRAVSTVENE NEGE PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKIM TUMORJEM ..................................................................................................................... 19

3.1 KIRURŠKA ZDRAVSTVENA NEGA........................................................................... 20 3.2 ZDRAVSTVENA NEGA PRED OPERACIJO ................................................................. 21

3.2.1 Sprejem bolnika v bolnišnico .......................................................................... 21 3.2.2 Psihična priprava bolnika ................................................................................ 22 3.2.3 Bolnikovo dovoljenje za operacijo .................................................................. 23 3.2.4 Fizična priprava bolnika .................................................................................. 24 3.2.5 Postopki na dan operacije ................................................................................ 25

3.3 ZDRAVSTVENA NEGA PO OPERATIVNEM POSEGU .................................................. 27 3.3.1 Proces zdravstvene nege bolnika z možganskim tumorjem po operaciji na

oddelku ............................................................................................................ 28 3.3.2 Izvajanje zdravstvene nege.............................................................................. 30


v

3.3.2.1 Podpiranje celjenja rane........................................................................... 30 3.3.2.2 Dihanje in vzdrževanje dihanja ............................................................... 30 3.3.2.3 Vzdrževanje cirkulacije ........................................................................... 30 3.3.2.4 Vzdrževanje tekočinskega in elektrolitskega ravnovesja ........................ 30 3.3.2.5 Vzdrževanje ustrezne prehranjenosti....................................................... 31 3.3.2.6 Vzdrževanje izločanja.............................................................................. 31 3.3.2.7 Zagotavljanje dobrega počutja................................................................. 32 3.3.2.8 Zagotavljanje dobrega spanja in počitka ................................................. 32 3.3.2.9 Skrb za aktivnosti in gibanje po operaciji ............................................... 32 3.3.2.10 Psihična podpora bolniku ........................................................................ 33

4 REHABILITACIJA BOLNIKOV Z MOŽGANSKIMI TUMORJI .................... 34

4.1 KINEZIOTERAPIJA ................................................................................................. 34 4.2 RESPIRATORNA TERAPIJA ..................................................................................... 35 4.3 ELEKTROTERAPIJA................................................................................................ 36

5 ŠTUDIJA PRIMERA................................................................................................ 37

5.1 NEGOVALNA ANAMNEZA...................................................................................... 37 5.2 DIAGNOSTIČNO TERAPEVTSKI PROGRAM .............................................................. 37 5.3 ZDRAVSTVENA NEGA PO OPERACIJI MOŽGANSKEGA TUMORJA ............................. 38

6 ZAKLJUČEK ............................................................................................................ 46

7 ZAHVALA ................................................................................................................. 47

8 LITERATURA IN VIRI ........................................................................................... 48


1

1 UVOD Tumor je novotvorba, ki nastane zaradi bohotenja telesu lastnih, a spremenjenih celic. V vsakem organizmu nastane in se razvija popolnoma drugače. Prav tako se vsak tumor različno odziva na različne vrste zdravljenja. Delež možganskih tumorjev predstavlja v celotnem številu neoplazem 10 %. Ta odstotek je pri otrocih višji kot pri odraslih. Incidenca možganskih tumorjev je 15/100000 prebivalcev, prevalenca pa 60/100000 prebivalcev. Incidenca je v bistvu različna pri različnih vrstah tumorjev: tako znaša pri primarnih možganskih tumorjih približno 5/100000 prebivalcev, pri benignih možganskih tumorjih 10/100000 prebivalcev in pri možganskih metastazah 15/100000 prebivalcev (Tetičkovič, 1997, str. 128). Benignih tumorjev sta dve tretjini možganskih tumorjev. Pogostost malignih tumorjev je odvisna od njihove vrste oz. histološke sestave. Pri ženskah se pogosteje pojavljajo benigni, pri moških pa maligni možganski tumorji (Tetičkovič, 1997, str. 129). Prav tako je znano, da se posamezne vrste možganskih tumorjev pogosteje pojavljajo v določenem življenjskem obdobju. Pri otrocih rastejo možganski tumorji najpogosteje infratentorialno, pri odraslih pa supratentorialno ( Tetičkovič, 1997, str. 129). Ljudje ponavadi povezujejo besedo tumor ali besedo rak s smrtjo in prav zato pomeni za bolnika kakršnakoli na novo odkrita novotvorba nekaj zelo zastrašujočega. Bolezen vsakemu posamezniku prinaša ogromno različnih težav in strahu pred neznanim. Vloga celotnega zdravstvenega tima je pri takem bolniku zelo pomembna. Pogosto predstavljajo negovalne intervencije pogoj za ohranitev življenja ali pa pripomorejo vsaj k delni samostojnosti pri izvajanju osnovnih življenjskih aktivnosti bolnikov. Delo medicinske sestre v nevrokirurgiji je odgovorno in specifično ter zahteva stalno izobraževanje, saj mora negovalni kader znati dobro opazovati bolnika ter sodelovati pri vseh intervencijah, ki se bodo izvajale v procesu zdravljenja in kasnejše rehabilitacije. Razvoj medicine prinaša medicinskim sestram vedno znova nove delovne zahteve . Delo medicinske sestre v bolnišnici je večstransko. Pri bolnikih z možganskim tumorjem, ki so sprejeti v bolnišnico je zelo pomemben prvi kontakt z bolnikom in sprotno nudenje informacij. Medicinska sestra mora obvladovati zdravstveno nego z vsemi specifičnostmi bolnikov. Pomembno je, da je načrtovanje zdravstvene nege individualno in so negovalne intervencije načrtovane za vsakega bolnika tako, da bodo zadovoljene vse njegove potrebe. Pomemben pa je tudi kontakt s svojci.


2

2 MEDICINSKI DEL

2.1 Anatomija in fiziologija glave Skelet glave (cranium) delimo v obrazno in možgansko lobanjo. Kosti možganske lobanje obdajajo možgane, kosti obrazne lobanje pa obkrožajo ustno in nosno votlino ter delno očnico. Možgansko lobanjo sestavljajo večinoma ploščate kosti, ki od zgoraj pokrivajo možgane kot lobanjski svod (calvarija), spodaj pa sestavljajo lobanjsko dno (basis cranii). Lobanjski svod spredaj tvori čelnica (os frontale), ki je pnevmatična kost, v njej je čelni sinus. Spodnji del čelnice tvori skednji del lobanjske baze, in sicer tvori strešje očnice in nosne votline. Srednji del lobanjskega svoda tvorita temenici (os parietale), ki sta štirikotne oblike. Med seboj sta v stiku v vzdolžnem ali sagitalnem šivu. S čelnico sta v stiku v čelnem ali koronarnem šivu, z zatilnico pa v lambdoidnem šivu. Zatilnica (os occipitale) tvori zadnji del lobanjskega svoda in lobanjske baze. Na njej ležijo mali možgani. Na njeno zunanjo površino so naraščene zatilne mišice. Spodaj je v zatilnici velika zatilnična lina (foramen occipitale magnum), skozi katero prehaja hrbtni mozeg. Ob lini sta na zunanji strani sklepna odrastka za stik s prvim vratnim vretencem. Ob straneh lobanje sta senčnici (os temporale). Tanek ploščati del tvori s strani lobanjski svod, masivni del kosti-piramida (skalnica) sega v notranjost lobanje in tvori lobanjsko dno. V piramidi sta slušni in ravnotežni organ. Na spodnji strani senčnice je tik pred vhodom v zunanji sluhovod sklepna jamica za spodnjo čeljustnico. Za sluhovodom je mastoidni odrastek (bradavičar). Zagozdnica (os sphenoidale) je neparna kost in tvori lobanjsko dno. Vstavljena je med čelnico, temenico, senčnico in zatilnico. V sredini je telo zagozdnice, v katerem je votlina (zagozdnični sinus), ki je v povezavi z nosno votlino. Zgornja ploskev telesa je vdolbena v obliki turškega sedla, v vdolbini leži hipofiza. Med zagozdnico in čelnico je sitka (os ethmoidale). Nejne stene so zelo tanke. Osrednji del je luknjičav (sito), skozenj prestopajo vlakna vohalnega živca. Z robov sita visi na vsaki strni labirint, v katerem je sitkin sinos. Kosti lobanjskega svoda so od zunaj gladke, na njihovi notranji površini so odtisi možganskih vijug in krvnih žil (Štiblar-Martinčič in sod., 2007, str. 28).


3

Slika 1: Anatomija glave

Vir: Wikipedia V embrionalnem razvoju nastanejo možgani iz razširitev zgornjega dela nevralne cevi. Nastala razširitev se razvije v štiri predele, in sicer v velike možgane, medmožgane, možgansko deblo in male možgane. Preostali del nevralne cevi se razvije v hrbtenjačo. V notranjosti možganov se iz centralnega kanala nevralne cevi razvije sistem možganskih ventriklov, podobna, vendar preprostejša struktura v hrbtenjači je centralni kanal. Možgani so osrednji del živčevja in ležijo v lobanji. Veliki možgani Veliki možgani predstavljajo daleč največji delež možganov. Sestavljata jih dve možganski polobli (hemisferi). Evolucijsko je največji razvoj doživela možganska skorja, ki je pri človeku dosegla višek razvoja. Možgansko skorjo (korteks) sestavlja siva substanca. Možganska skorja človeka se je zaradi množitev živčnih celic močno nagubala v številne vjuge (giruse), med katerimi so brazde, žlebovi in špranje. Možgansko skorjo delimo na režnje (lobuse), ki so poimenovani po lobanjskih kosteh: - čelni (frontalni), - temenski (parietalni), - zatilni (okcipitalni) in - senčnični (temporalni). Nekatere vjuge in brazde, kot so precentralni girus, centralna fisura, poscentralni girus, lateralna fisura, imajo zaradi anatomskih posebnosti in pomembnosti za delovanje velikih možganov svoja imena. Notranjost ali sredico možganov gradi bela substanca. Skupki živčnih vlaken so živčne proge. Funkcionalno je možganska skorja razdeljena na senzorično, motorično in asociacijsko skorjo.


4

Medmožgani Medmožgani (diencefalon) so poimenovali zaradi specifične lege med možganskim deblom in velikimi možgani. Sestavljeni so iz treh delov: - talamus, - hipotalamus in - epitalamus. Osrednja naloga medmožganov, posebno še hipotalamusa, je nadzor notranjega okolja-homeostaza. To nalogo opravljajo z neposrednim nadzorom in uravnavanjem telesne temperature, delovanjem srca in ožilja ter posredno preko povezovalne vloge med vegetativnim, somatskim in endokrinim sistemom. Možgansko deblo Možgansko deblo sestavljajo srednji možgani, most (pons) in podaljšana hrbtenjača. Poleg bele substance s povezovalno vlogo med hrbtenjačo in ostalimi deli centralnega živčevja, je v možganskem deblu tudi veliko sive substance. V njej so centri za vzdrževanje vitalnih funkcij (delovanje srca, dihanje, vzdrževanje krvnega tlaka). Retikularna formacija je del sive substance možganskega debla, ki vzdržuje zavest in pozornost ter uravnava ciklus budnosti in spanja. V možganskem deblu so tudi jedra možganskih živcev. Možganskih živcev je 12 parov. Po sestavi so možganski živci motorični, senzorični, mešani in sicer: - I - vohalni živec (n. olfactorius), - II - vidni živec (n.opticus), - III - n. ocolomotorius, - IV- n. trochlearis, - V - trovejni živec (n. trigemenius), - VII - obrazni živec (n. facialis), - VIII - slušni in ravnotežni živec (n. statoacusticus), - IX - okušalni živec (n.glossopharyngeus), - X - klatež (n. vagus), - XI - dodatni živec (n. accessorius) in - XII - podjezični živec (n. hypoglossus). Mali možgani Mali možgani so za možganskim deblom pod okcipitalnim režnjem velikih možganov. Sestavljeni so iz dveh hemisfer. Skorja malih možganov je iz sive substance in je podobno kot pri velikih možganih močno nagubana. V sredici malih možganov je bela substanca. Glavna naloga malih možganov je dopolnitev delovanja drugih motoričnih centrov in uskladitev njihove dejavnosti, nadzor drže mišičnega tonusa, sprotno časovno in prostorsko popravljanje počasnih hotenih gibov in usklajevanje teh gibov z nadzornimi centri. Prav tako sodelujejo pri motoričnem učenju načrtovanju gibov in pri nastanku motoričnega programa. Poškodbe malih možganov povzročijo motnje v drobni (natančni) motoriki, gibi postanejo nerodni, nenatančni, grobi in neorganizirani (Štiblar-Martinčič in sod., 2007, str. 57-61).


5

2.2 Epidemiologija možganskih tumorjev V primerjavi z različnimi statistikami, od 4,2-5,2 in še več kot 10 obolelih na 100.000 prebivalcev, najpogosteje zbolevajo ženske od 55. do 59. leta starosti in moški med 60. in 65 . letom starosti. Pri starejših ljudeh, od 70. leta pa incidenca upada, ker so najpogosteje metastaze. Pri otrocih mlajših od 15. let so malignomi srednjega živčnega izvora na drugem mestu. Nasploh pri otrocih je okoli 60% takih tumorjev lokalizirano infratentorialno (Šimunović V.J., 2008, str. 248). Pogostost tumorjev pri otrocih z ozirom na patohistoliško sliko in lokalizacijo: - supratentorijalno: Gliomi 10-14% Kraniofaringeomi 6-13% Ependimomi 3-6% Papilomi koroidnega pleksusa - infratentorijalno: Astrocitomi 15-20% Meduloblastomi 3-6% Gliomi možganskega debla 9-12% Z ozirom na patohistološki izvid – lokalizacijo je pogostost tumorjev sledeča pri odraslih: - supratentorijalno: Glioblastomi 25% Meningeomi 14% Astrocitomi 12% Metastaze 10%

Tumorji hipofize 5% - infratentorijalno: Metastaze 5% Akustikus neuromi 3% Meningiomi 1% (Šimunović V.J., 2008, str. 248) Bolniki z metastatskim malignim tumorjem v centralnem živčevju so med bolniki z rakom brez dvoma najbolj ogroženi, zato njihovo preživetje večinoma merimo v mesecih. Skupno število bolnikov, ki jim na onkološkem inštitutu nudijo paliativno zdravljenje zaradi zasevkov v centralnem živčnem sistemu (CŽS), je okrog 250 na leto kar pomeni okrog 6% vseh zdravljenih bolnikov (Lesničar, 2000, str. 52).

2.3 Klasifikacija tumorjev Tumorje delimo v benigne in maligne.


6

2.3.1 Benigni tumorji Benigni tumorji so neinvazivni, rastejo omejeno v tkivih, kjer so prvotno nastali. Zanje je značilna počasna rast; visoka stopnja celične diferenciacije; podobnost celic normalnemu tkivu, kapsula je iz vezivnega tkiva; in ne metastazirajo (Serša, Novaković, 2000, str.13-14).

2.3.2 Maligni tumorji Maligni tumorji se vraščajo in prehajajo v oddaljena tkiva po cirkulatornih poteh (hematogeni, limfogeni) kjer tvorijo zasevke oziroma metastaze. Za maligne tumorje je značilna hitra rast; pretežno slabo diferencirane celice; ne vsebujejo tumorske kapsule; povečana količina DNK poliploidija; invazivna rast v plasteh (brez kontaktne inhibicije); ločenje posameznih celic in rast v drugih organih- metastaziranje (Serša, Novaković, 2000, 13-14). Metastaza je od primarnega žarišča oddaljeno žarišče z enakimi ali podobnimi značilnostmi ter je posledica prenosa patogenih mikroorganizmov. Proces metastaziranja pomeni sprostitev celic v primarnem tumorju, diseminacijo v oddaljene organe in tkiva, vstavitev v mikrocirkulacijo organov, ekstravazacijo (iztop iz žil) in infiltracijo v parenhimsko tkivo le-teh organov, preživetje in rast novih kolonij malignih celic (Fras, 1994, str. 6). Glede na psihološko diferenciacijo rakavih celic oziroma glede na njihov videz delimo tumorje na: - epitelne tumorje ali karcinome, - tumorje vezivnega tkiva ali sarkome, - tumorje nastale iz krvnih celic ali limfome. Običajno so maligni tumorji slabše diferencirani od normalnih celic, iz katerih so nastali. Ločimo slabo in dobro diferencirane tumorje. Običajno imajo manj diferencirani tumorji slabšo prognozo kot tisti, ki so dobro diferencirani, ker je to povezano s proliferativno sposobnostjo malignih celic (Serša, Novaković, 2000, str. 13-14).

2.4 Etiologija nastanka tumorjev Kljub hitremu razvoju medicinske znanosti je danes še vedno malo znanega o etologiji možganskih tumorjev, razen tistih, ki so vnetne narave. Pri nekaterih tumorjih, kot naprimer pri angiomatoznih malformacijah in angioblastomih, ganglionevromih, holesteatomih in tumorjih kraniofaringealnega žepka, se zdi, da imajo kongenitalne nepravilnosti oziroma moten histogenski razvoj pomembno vlogo. Kot pri vseh drugih neoplazmah je tudi pri gliomih njihov vzrok nejasen. Ni jasno ali primitivne, nezrele celice, ki sestavljajo gliom, izvirajo iz ostankov embrionalnih celic, ali pa gre morda za celično regresijo. Vloga travme ni dokazana razen v nekaterih primerih meningeomov, ki rastejo na mestu


7

morebitne travmatične lezije. Pa še tukaj nastopa travma le kot faktor, ki ustvarja predispozicijo za takšen meningiom (Tetičkovič, 1997, str. 129). Etiologija primarnih možganskih tumorjev je torej v večini neznana. Po drugi strani pa je znano, da za možganskimi tumorji obolevajo osebe, ki so bile izpostavljene radioaktivnemu sevanju, ali osebe, ki imajo genetsko osnovno ali pozitivno družinsko anamnezo za možganski tumor. Približno 19% bolnikov z gliomom in 30% bolnikov z glioblastomom multiforme ima družinski rak. Tudi genetske bolezni, kot so nevrofibromatoza, tuberozna skleroza, poimenujejo večje tveganje za možganski tumor (Žvan, 2000, str. 26).

2.5 Proces razvoja tumorja

Nastanek tumorja – karcinogenezo - razlaga več teorij: - O. H. Warburg jo je razlagal z biokemičnimi procesi, da tumorske celice izločajo celične strupe, ki delujejo na fermentacijske sisteme, še posebej na dihalne, in jih sčasoma poškodujejo. Nastanejo nediferencirane celice z anaerobno presnovo, ki se ne odzivajo na regulacijske vplive normalne presnove. Posledica je nebrzdana rast in rakaste celice porabijo vsa hranila (http://www.gibanje.org/?id=2151).

Rast in razmnoževanje zdravih celic sta v telesu nadzirana. Pri tumorju nadzorni mehanizmi odpovejo, kar privede do nekontrolirane rasti celic, ki izgubijo svojo vlogo in nastane tumor. Osnovne značilnosti novotvorb sta avtonomija (samostojnost nastajanja) in anaplazija (nastajanje manj diferenciranih celic). Prodiranje (invazivnost) skozi meje normalnih tkiv ter metastaziranja sta tako najznačilnejši lastnosti maligne novotvorbe. Anaplazija pomeni izgubo organizacije tkiv ter koristnosti funkcije. Zdi pa se da je glavna značilnost večine novotvorb predvsem nezadržno širjenje ( Fras, 1994, str. 6). Različni genski označevalci kažejo na klonalni nastanek tumorja, to je nastanek tumorja iz ene maligno transformirane celice. Klonalnost nastanka tumorja ne pomeni, da se normalna celica naenkrat spremeni v maligno celico. Nasprotno, potrebnih je več dogodkov- mutacij na DNK celice za postopno transformacijo normalne celice v maligno. Postopen nastanek tumorske celice in postopen razvoj tumorja potrjuje opažanje da se rak veliko pogosteje razvije pri starejših ljudeh. V veliki večini primerov se šele v poznejšem življenjskem obdobju zgodi toliko sprememb v genskem materialu celice, da se maligno transformirajo in zrastejo v tumorje. Proces maligne transformacije celice lahko razdelimo na: - iniciacijo in - promocijo. Iniciacija je prva stopnja v razvoju tumorske celice, ko karceogeni dejavniki izzovejo spremembo v celični DNA in sprožijo nastanek nepovratnih mutacij (Serša, Novaković, 2000, str. 13-14).


8

2.6 Kancerogeneza in biologija tumorjev Kancerogene dejavnike delimo na: - biološke (npr. virusi), - kemične (npr. aromatske spojine) in - fizikalne (npr. sevanje).

2.6.1 Biološki faktorji Mutacije v genih, ki regulirajo proliferacijske sposobnosti celic so vzrok malignih transformacij možganskih celic. Sosledje specifičnih genskih sprememb doprinese k povečani agresivnosti tumorskih celic. Primer vloge mutacij na stopnjo malignosti predstavlja pojav sekundarnih gliomov. Pri manj maligni obliki difuznega astrocitoma (stopnja II), je prisotna mutacija v tumor zavirajočem genu p53, dodatna mutacija na kromosomu 19q, vodi v razvoj anaplastičnega astrocitoma (stopnja III), dodatna mutacije na kromosomu 10 pa vodijo v razvoj glioblastoma (stopnja IV). Za primarne, de novo glioblastome so značilne: - genetske spremembe v genu za receptor epidermalnega rastnega dejavnika, EGFR (ang.

Epidermal Growth Factor Receptor), in sicer lahko pride do pomnožitve tega gena ali mutacij, ki vodijo v povečano aktivnost receptorja.

- mutacije v genu PTEN (ang. Phosphatase and TENsin homologue), - delecije na lokusu p16 in - amplifikacije gena MDM2 (ang. Murine Double Minute). Tabela 1: Genetske spremembe v procesu nastanka primarnega in sekundarnega glioblastoma p53 mutacija (>65%) EGFR amplifikacija (-40%) povečana akt. (-50%) - nizko stopenjski astrocitomi MDM2 amplifikacija (<10%)

PTEN mutacija (-30%) LOH 19q (-50%) LOH 10p in 10q (<50%) - anaplastični astrocitom p16 delecija (32%)

p14 delecija (44%) LOH 10q (>50%) p16 delecija (13%) p14 delecija (44%) - sekundarni glioblastom - primarni glioblastom de novo

Vir: povzeto po članku Andraža Stožerja (v tisku) Možganski tumorji se pojavljajo tudi pri številnih dednih obolenjih, kot so npr. sindrom Von Hippel-Lindau, tuberkulozna skleroza, nevrofibromatoza in sindrom Li-Fraumeni.

Diferencirani astrociti


9

Tabela 2: Tumorji CŽS kot, posledica drugih dednih bolezni

SINDROM TIP(-I)TUMORJA

CŽS KROMOSOM GEN

Von Hippel-Lindau hemangioblastom 3p25 VHL

Tipa 1

9q34 TSC1 Tuberkolozna

skleroza

Tipa 2

Subependimalni gigantocelularni

astrocitom 16p13 TSC2

Nevrofibromatoza tipa I Optični gliom,

astrocitom, nevrofibrom

17q11 NF1

(nevrofibromin)

Nevrofibromatoza tipa II

Akustični nevrom, menigeom,

ependimom, astrocitom

22q12 NF2

(merlin)

Li-Fraumeni Astrocitom,

meduloblastom, PNET 17p13 p53

Vir: povzeto po članku Andraža Stožerja (v tisku)

2.6.2 Kemični faktorji Večina poznanih kancerogenih substanc lahko sproži nastanek ali razvoj maligne novotvorbe. Take snovi imenujemo kompleten kancerogen, za razliko od snovi, ki lahko samo prične maligno transformacijo v celici, ne privedejo pa do razvoja malignoma. Tako so nekatere snovi samo iniciatorji, druge promotorji. Študije kulture celic so pokazale, da imajo snovi, ki so iniciatorji, največji učinek v celičnem ciklusu v fazi sinteze DNK. Prav v tej fazi pa je mogoče proces zaustaviti s snovmi, imenovanimi antikancerogeni, ali pa stimulirati proces s snovmi, imenovanimi kokancerogeni. Na promocijo tumorja pa lahko vplivajo dejavniki okolja, med njimi način prehrane, starost, hormonsko ravnotežje in spol (Fras,1994, str. 7-8).

2.6.3 Fizikalni faktorji Najbolj znana sta ionizirajoče sevanje in ultravijolično sevanje. Posebno vlogo imajo tudi mehanični in toplotni dražljaji, toda njuno delovanje je običajno povezano še z drugimi pomembnimi povzročitelji. Nastanek raka kot posledica ionizirajočih sevanj je že dolgo znano dejstvo. Najbolj značilen primer je tako imenovana <rentgenska roka>. Zaradi nepoznavanja nevarnosti ionizirajočega sevanja so v začetku uporabe rentgenskih aparatov obolevali za kožnimi spremembami na rokah. Poleg okvar, ki so privedle do propada normalnih tkiv na rokah, so pogosto obolevali za kožnim rakom na rokah. Kasneje je bilo ugotovljeno, da so rentgenologi tudi sicer pogosteje obolevali za raznimi rakavimi obolenji. Še več informacij


10

o škodljivih vplivih sevanja so doprinesla spoznanja o eksplozijah prvih atomskih bomb v Hirošimi in Nagasakiju. Da ultravijolično sevanje povzroči raka na koži nezaščitenih delov telesa, so kaj kmalu pričeli sklepati po ugotavljanju nastanka kožnega raka pri tistih slojih prebivalstva, ki so bili takemu sevanju najbolj izpostavljeni, to je pri poljedelcih in mornarjih. Sevanje povzroči kromosomsko aberacijo (napaka lečja pri kateri se žarki ne zberejo v točki), tako v odvisnosti od let, kot od prijete doze. Z radiacijo zvišane kromosomske aberacije zvišajo incidenco specifičnih oblik raka. Čeprav je v nekaterih tkivih možno, da ostanejo rakave celice dolgo dobo v mirujočem stanju (tudi več let), pa je možno, da pride v nekaterih tkivih do večstopenjskega procesa, ki vsebuje nadaljnje mutacije in selekcijo. Pri nekaterih tumorjih pa so pomembni tudi še sekundarni ali gostiteljevi faktorji, ki pa imajo včasih najbolj odločilno vlogo (Fras, 1994, str. 6-7).

2.7 Prepoznavanje možganskih tumorjev Vsak tumor ima svojo značilno klinično sliko. Vsak pa daje dve vrsti simptomov: - splošne simptome in - žariščne simptome.

2.7.1 Simptomi možganskih tumorjev Pojavijo se bodisi splošni simptomi, ki jih povzroča znotrajlobanjska masa, bodisi lokalni simptomi, ki jih povzročajo lokalizirane poškodbe tkiva, tlaka ali draženje. Simptomi napredujejo počasi. Krvavenje v tumorju pa lahko povzroči akuten izbruh simptomov. Pri počasi rastočih tumorjih se možgani prilagajajo dodatni masi, zato je lahko tumor takrat, ko se pojavijo znaki tlaka že precej velik. Ko je rezervni prostor v lobanji presežen, se simptomi hitro poslabšajo. A. Splošni simptomi in znaki Prvi simptom možganskega tumorja je pri približno 15% bolnikov epilepsija; ta se splošno pojavi pri približno 30% vseh bolnikov s tumorjem. V primerih epilepsije, ki se pojavi v odraslosti, je treba vedno pretehtati možnost tumorja, posebno če je epilepsija žariščnega tipa. Glavobol ni med zgodnjimi simptomi. Pojavi se, ko tumor povzroči hidrocefalus, ker blokira pretok likvorja, ali ko zraste do take velikosti, da poveča znotrajlobanjski tlak. Značilnosti neoplastičnega glavobola so naslednje: - postaja vse močnejši, - pojavi se med ležanjem, zjutraj, in lahko bolnika prebuja iz spanja, - povzroča slabost in bruhanje, - povišan tlak (kašelj ali napenjanje) ga okrepi.


11

Lažni lokalizirani simptomi: pri zviševanju znotrajlobanjskega tlaka se zlahka poškodujeta okulomotorični in abducentni živec, tudi če tumor ni v njuni bližini. Možgansko deblo se lahko pritisne ob rob tentorija, kar povzroči simptome hemipareze. B. Lokalni simptomi Tumor v anteriornem čelnem režnju povzroči spremembo osebnosti: splošno upočasnitev, zmanjšano storilnost in izgubo samokritičnosti. Bolnik lahko izgubi zaznavo vonja. Tumor v sprednjem čelnem režnju lahko stisne vidni živec in povzroči enostransko izgubo vida ter atrofijo vidnega živca. Če se razširi v precentralni girus, se lahko pojavita počasi napredujoča hemipareza ali epilepsija jacksonskega tipa (žariščni napadi, pri katerih se pojavlja trzanje v udih po eni strani). Tumor v dominantni hemisferi lahko povzroči disfazijo. Tumor v temenskem režnju lahko povzroči enostransko prizadetost zaznavanja in motorike, pa tudi nevropsihološke motnje; če leži globoko, lahko povzroči homonimno hemianopsijo. Tumorji v senčnem režnju navadno povzročajo temporalno epilepsijo. Poleg tega lahko povzročijo izgubo spomina in osebnostne spremembe. Tumor v Wernickejevem arealu lahko prizadene govor in razumevanje. Mogoče so tudi okvare vidnega polja. Tumor v zatilnem režnju povzroča okvare vidnega polja in vidne motnje, podobne napadom. Tumor v malih možganih v začetni fazi pogosto povzroča simptome povišanega znotrajlobanjskega tlaka, lokalizirani simptomi pa so lahko blagi. Med njimi so: - izguba ravnotežja, - dizartrija in - ataksija.

Tumorji v možganskem deblu povzročajo simptome, značilne za možgansko deblo, kot so motnje v lobanjskem živčevju s simptomi dolgih prog. Hitro je prekinjen tudi pretok likvorja. Najpogostejši tumor v kotu med malimi možgani in ponsom je akustični nevrinom. Prvi simptom je počasna senzorinevralna izguba sluha. Pozneje se pojavijo vrtoglavost in poškodbe blizu ležečih lobanjskih živcev, mravljinčenje obraza in motorične motnje. Zatem tumor povzroči kompresijo možganskega debla ter s tem simptome v okončinah in hidrocefalus. Tumorji v turškem sedlu povzročijo hormonske motnje in okvare vidnega polja, ki so posledica kompresije optične kiazme.


12

2.7.2 Simptomi tumorjev centralnega živčnega sistema - Koloidna cista povzroča periodične motnje v pretoku likvorja, zato ima bolnik napade

glavobola, slabosti in oslabelosti. - Tumorji v predelu epifize povzročijo Parinaudov sindrom. Bolnik ne more dvigniti

pogleda nad vodoravno raven. - Tumor v območju interne kapsule povzroča pareze, tumor v bazalnih ganglijih pa

lahko povzroči ekstrapiramidne simptome (Ilkka Kunnamo, 2006, str.1096).

2.7.3 Anamneza Za diagnosticiranje tumorjev je zelo pomembna anamneza. Pri pregledu bolniku omogočimo, da po svojih besedah opiše vse težave, ki jih ima. Razlikovati moramo med tem, kako se pogovarjamo z bolnikom in kako bolnika predstavimo drugemu zdravniku. Z bolnikom mora biti pogovor sproščen in ne preveč strog, tog in zlasti ne neoseben. Bolnik mora pridobiti zaupanje v zdravnika in določanje anamneze je najprimernejši čas za to. Anamneza mora biti sistematična in ima lahko naslednji vrstni red: - bolnik najprej v nekaj stavkih pove, v čem je glavni problem, - družinska anamneza, - otroške bolezni. - anamneza razvad in navad: podatki o uživanju alkohola, nikotina, zdravil. - sedanja bolezen; povedati mora, v čem je glavni problem, koliko časa trajajo te težave,

ali je imel podobne težave že kdaj prej, ali je sedaj intenziteta večja, ali ima v trenutku preiskave enake težave, če ne, kdaj jih je imel nazadnje, koliko časa traja bolečina (koliko minut na dan, na teden, na mesec), ali je zjutraj večja kot zvečer, ali se z aktivnostjo povečuje ali zmanjšuje in tako dalje.

- pomembno je tudi, da bolnik opiše svoje socialno stanje, ali je zaposlen, kakšen odnos ima z osebami v okolici.

Po izčrpni anamnezi sledijo diagnostični postopki.

2.7.4 Diagnostični postopki S kliničnim pregledom opredelimo bolezenske znake in bolnikovo stanje in z nevrološkim pregledom postavimo sum na možganski tumor. Z natančno analizo nevroloških izpadov in epileptičnih napadov včasih lahko že klinično točno določimo lego in celo vrsto tumorja. Te razdelimo v: - neinvazivne in - invazivne diagnostične postopke

2.7.4.1 Neinvazivne diagnostične metode

Slikovne preiskave Med slikovne preiskave uvrščamo rentgensko diagnostiko, ultrazvočne preiskave (UZ),


13

računalniško tomografijo (CT), slikanje z magnetno resonanco (MR) ter nuklearnomedicinske preiskave. Najnovejša slikovna preiskava je pozitronska emisijska tomografija (PET), ki je pri naš še nimamo. Računalniška tomografija (CT) nam je omogočila, da vidimo dele telesa, ki jih je težko ali nemogoče videti na kakršen koli drug način. Slike so mnogo boljše kot tiste, ki jih dobimo s tradicionalnim rentgenskim slikanjem. Postanejo pa še jasnejše, če pred slikanjem izpijemo kontrastno sredstvo ali če nam tako sredstvo vbrizgajo. Aparat za CT snema preiskovalno območje, tako da z rentgenskimi žarki slika eno tanko plast tkiva za drugo. Računalnik sestavi slike in iz njih ustvarja prečni prerez predela. Čeprav je obsevanje z rentgenskimi žarki pri slikanju s CT večje kot pri konvencionalnem rentgenskem slikanju, je mnogo bolj tvegano, če se postopku ne podvržemo, kadar obstoji močan sum raka ( Dollinger, 1995, str. 18). Slikanje z magnetno resonanco (MR) dopolni ali celo nadomesti slikanje s CT. Slike so podobne CT-slikam, vendar se pri postopku ne uporabljajo rentgenski žarki. Aparat za MR uporablja močno magnetno polje, s katerim zaniha določene delce v telesu. Izredno zapletena računalniška oprema izmeri reakcijo in izdela slike. Poleg tega, da pri preiskavi z MR ni nevarnosti izpostavljanja rentgenskim žarkom, ima ta metoda še več pomembnih prednosti. Prečne prereze lahko dobimo ne samo v vzdolžni smeri, ampak tudi v smeri od spredaj navzad in z leve na desno. To omogoči zdravniku, da vidi telo iz vseh teh smeri (Dollinger, 1995, str. 19). Nuklearnomedicinska diagnostika sodi v onkologiji med pomembnejše preiskovalne metode, saj je njen diagnostični razpon zelo širok. Z njeno pomočjo tumorje odkrivamo, ugotavljamo njihovo zvrst in razširjenost, merimo tumorske označevalce v serumu, opravljamo teste, s katerimi ocenjujemo funkcijo organov pri načrtovanju zdravljenja, ocenjujemo uspehe zdravljenja, odkrivamo tudi ponovitve bolezni (Fras, 2000, str.50). Pozitronska emisijska tomografija (PET) je tehnika prikazovanja radioaktivno označenih snovi in vivo. Uporablja istočasno detekcijo z anihilacijo nastalih fotonov sevanja gama ter prikaže s pomočjo CT tehnike razporeditev radioaktivnega farmaka v tkivu. Za detekcijo sprememb v tkivih in organih pa je potrebna posebna pozitronska kamera (Fras, 2000, str. 50-51).

2.7.4.2 Invazivne diagnostične metode

Stereotaktična metodologija se je uvedla v nevrokirurgijo, da bi omogočila izvedbo najnatančnejših, ciljanih nevrokirurških posegov. Eden glavnih ciljev stereotaktične kirurgije od vsega začetka je, da se izboljša natančnost posega in poveča varnost ter zmanjšajo zapleti operacije. Prvi korak k uspešnemu izidu operacije je že pazljiva izbira bolnikov in strogo upoštevanje indikacij za operacijo. Indikacije za stereotaktično biopsijo ob sumu na maligni astrocitom so naslednje: - tumorji na težko dostopnih ali nedostopnih mestih v možganih in tumorji, ki mejijo na

elokventna področja možganovine,


14

- majhni tumorji pri bolnikih z minimalnimi nevrološkimi izpadi, - pacienti v slabem splošnem stanju, ki niso primerni za splošno anestezijo, - za zagotovitev diagnoze, kadar le-ta ni zagotovo postavljena, predvsem v primerih, ko

obstaja možnost zamenjave z limfomom . Uspeh stereotaktične biopsije je največji, kadar se odvzamejo vzroci iz hipodenznega osrednjega nekrotičnega področja in iz hiperdenznega okolnega obroča. V primerih, ko so maligni gliomi locirani na kritičnih mestih (globoko, v srednji črti, v elokventnih področjih), citoreduktivna operacija ne izboljša preživetja in najprimernejša terapija za te ne-lobarne maligne astrocitome je stereotaktična biopsija, ki ji sledi obsevanje. Glavne prednosti stereotaktičnih sistemov so: - togi koordinatnatni obroč zagotavlja stabilno referenco, - merilni lok je mehanično stabilen, vzdržuje natančen položaj sonde vzdolž trajektorija, - program za načrtovanje omogoča predoperativno simulacijo operacije; tako lahko že

pred operacijo izberemo optimalen in varen trajektorij do tarče. Najpogostejši zaplet stereotaktične biopsije je krvavitev (Strojnik T., Zdravniški Vestnik 2008; 77:601-8).

2.8 Klasifikacija tumorjev glave po WHO Tabela 3: Nevroepiteljski tumorji 1. ASTROCITI A. Difuzno infiltrativni astrocitomi (ki teže k napredovanju v višje stopnje malignosti) 1. Astrocitom (pogosto imenovan difuzni astrocitom), gradusa II od IV

Fibrilarni Gemistocitni Protoplazmatski

Različice:

Mešani 2. Anaplastični (maligni) astrocitom, gradusa III od IV

3. Glioblastoma multiforme, nabolj maligen astrocitom, gradusa IV od IV

Gigantocelularni Različice: Gliosarkom

B. Dobro omejeni astrocitomi (ki ne teže k napredovanju v višje stopnje malignosti)

1. Pilocitni astrocitom 2. Pleomorfni ksantoastrocitom 3. Subependimalni gigantocelularni astrocitom 2. OLIGODENDROCITI


15

A. Oligodendrogliom 3. EPENDIMOCITI

A. Ependimomi Celularni Papilarni Jasnocelični

Različice:

Tanicitni B. Anaplastični (maligni) ependimom C. Miksopapilarni ependimom D. Subependimom 4. MEŠANI GLIOMI

A. Oligoastrocitom, vključno z malignim oligoastrocitomom

B. Drugi 5. HOROIDNI PLETEŽ

A. Papilom horoidnega pleteža B. Karcinom horoidnega pleteža 6. NEVROEPITELIJSKI TUMORJI NEJASNEGA POREKLA

A. Astroblastom B. Polarni spongioblastom C. Gliomatosis cerebri 7. NEVRONI (IN MEŠANI NEVRONSKO-GLIALNI TUMORJI)

A. Gangliocitom B. Displastični gangliocitom malih možganov (Lhermitte-Duclos)

C. Dezmoplastični infantilni gangliogliom D. Disembrioplastični nevroepitelijski tumorji

E. Gangliogliom F. Centralni nevrocitom G. Paragangliom filum terminale H. Olfaktorni nevroblastom (estezionevroblastom)

Različica: Olfaktorni nevroepiteliom 8. PINEALOCITI

A. Pinealocitom B. Pinealoblastom C. Mešani/prehodni tumorji češarike 9. EMBRIONALNI TUMORJI

A. Meduloepiteliom B. Nevroblastom

Različica: Ganglionevroblastom


16

C. Retinoblastom D. Ependimoblastom E. Primitivni nevroektodermalni tumorji (PNET)

1. Meduloblastomi Dezmoplastični meduloblastom Medulomioblastom

Različice:

Melanocitni meduloblastom 2. Cerebralni (supratentorialni) in spinalni PNET Vir: Greenberg (str. 386-387)

2.9 Zdravljenje in prognoza bolezni

2.9.1 Zdravljenje Kakšno bo zdravljenje, je odvisno predvsem od vrste tumorja, njegove velikosti in razširjenosti (stadija), pa tudi od tega, kakšno je bolnikovo splošno zdravstveno stanje. Novi načini zdravljenja se preizkušajo v kliničnih raziskavah. Na Onkološkem inštitutu najprimernejše, posameznemu bolniku prilagojeno zdravljenje izbere skupina strokovnjakov (multidisciplinarni tim), ki se poglobljeno ukvarjajo z neko vrsto raka. Skupino navadno sestavljajo: - onkološki kirurg, - radioterapevt, - internistični onkolog, - patolog, - pogosto pa tudi specialisti drugih strok.

Terapevtske možnosti pri zdravljenju možganskih tumorjev so: - operativno zdravljenje, - obsevalna terapija in - kemoterapija.

2.9.1.1 Operativno zdravljenje

Primarna je vsekakor kirurška terapija, seveda če je le izvedljiva. Idealno zdravljenje je totalna operativna odstranitev tumorja, vendar to ni vedno izvedljivo. Z ozirom na lokalizacijo in dostopnost možganskega tumorja je seveda vedno zaželena čim radikalnejša resekcija tumorja. Rezultati operativnega zdravljenja so prav tako boljši, če operacijo opravimo čimprej, preden se razvijejo znamenja zvišanega intrakranialnega pritiska. Dolgotrajna zastojna papila in začetek atrofije vidnega živca sta slabo prognostično znamenje.


17

Popolna resekcija tumorja je možna samo, če je tumor površen in benigen. Indikacija za operacijo seveda zmanjšuje tveganje postoperativnih nevroloških izpadov, zlasti pri posegih v dominantni hemisferi. Če grozi z operacijo nevarnost ukleščenja določenih možganskih struktur, je potrebno pred operacijo bistveno zmanjšati zvišani intrakranialni pritisk. Parcialna resekcija tumorja je velikokrat največ, kar lahko naredimo pri določenih tumorjih, zlasti tistih, pri katerih je meja z okolnim tkivom nejasna ali pa povsem zabrisana. Praviloma je potrebno odstraniti čim večji del tumorja, to je pa seveda omejeno zaradi lokalizacije tumorja. Postoperativna votlina je nekakšen rezervni prostor za tumor, ko prične ponovno rasti. V nekaterih primerih pride v poštev odstranitev celotnega režnja z tumorjem – lobektomija, poredko odstranitev cele hemisfere – hemisferektomija. Kadar ni moč na osnovi nevroradiološkega izvida ugotoviti vrste tumorja, poleg tega pa je resekcija tumorja neizvedljiva, je potrebna pred uvedbo radioterapije in kemoterapije standardna ali stereotaktična biopsija tumorja. Tako pridemo do histološke diagnoze in se odločimo za najuspešnejšo obliko terapije (Tetičkovič, 1997, str. 133 – 134).

2.9.1.2 Obsevalna terapija

Zdravljenje z obsevanjem sledi kirurškemu zdravljenju in je skrbno načrtovano za vsakega bolnika posebej. Zdravljenje traja skoraj šest tednov, dva tedna priprava načrta in štiri tedne obsevanje. Pri bolniku najprej opravimo simulacijo obsevanja, saj tako zagotovimo, da bomo obsevali le območje, kjer je ležal ali še vedno leži tumor v celoti ali ostanki. To naredimo tako, da na računalniku vrišemo mesta v možganih, ki jih želimo obsevati, in organi, ki bi jih utegnili poškodovati. Nato naredimo še načrt obsevanja. Pri tem določimo tudi napravo, s katero bomo bolnika obsevali, dozo, ki jo bo prejel, in število odmerkov sevanja. Dnevni odmerek obsevanja določimo na temelju velikosti, lokacije in vrste tumorja, bolnikovega stanja, vrste operacije in tudi starosti. Za obsevanje potrebujemo dozo od 55 do 60 Greyev. V Sloveniji pa je odločeno, da se bolniki obsevajo s 56 Greyi. Tako opravimo 28 obsevanj z močjo 2 Greyev. Načrtu sledi obsevanje na obsevalnem aparatu. Obsevanje ne povzroča resnejših neželenih učinkov. Po obsevanju se lahko pojavi motnja v koncentraciji, med obsevanjem pa glavobol ali vrtoglavica kot posledica otekline možganov. Zato bolnika med obsevanjem kontroliramo in mu po potrebi predpišemo ustrezna zdravila, antiepileptike ali kortikosteroide (Revija Viva, 2007).

2.9.1.3 Kemoterapija

Kemoterapijo uporabljamo kot dodatek k obsevanju in operaciji in se prejema v obliki tablet Tendal.

Kemoterapija z različnimi citostatiki lahko privede do izboljšanja, ki je pa navadno kratkotrajno. Odvisna je od prepustnosti hematoencefalne bariere in sposobnosti likvorja, da prenaša citostatik. Tako je mogoče aplicirati kemoterapijo sistemsko pa tudi intratekalno. V zadnjem času poroča literatura tudi o endovaskularni terapiji možganskih tumorjev s citostatiki. Pri tej terapiji je potrebno računati poleg splošno znanih nevarnosti tudi na posledice levkoencefalopatije, ki prognozo osnovne bolezni še dodatno poslabša.


18

Kemoterapijo navadno uporabljamo le pri brezupnih primerih malignih gliomov ali metastaz.

Terapija možganskega edema je pri vseh oblikah zdravljenja možganskih tumorjev pomembna, včasih pa pri malignem poteku tudi edina paliativna metoda. Kortikosteroidi so sredstvo izbire pri zdravljenju peritumorskega edema. Bolnikom dajemo dexamethason i.v. 4 mg na 6 ur ali 8 mg na vsakih 8 ur, seveda ob izdatni zaščiti želodčne sluznice, ob skrbni kontroli vnašanja tekočin in reguliranja elektrolitskega statusa. Vzdrževalna peroralna doza pri inoperabilnih tumorjih pa tudi med radioterapijo in kemoterapijo znaša 2-3 mg dexamethasona na dan. Poleg kortikosteroidov uporabljamo tudi hipertonično raztopino manita – Manitol in diuretike – Lasix, ki se uporabljata kratkotrajno pred ali po operaciji, zlasti v primeru razvoja hujšega možganskega edema, ki bolnika ogroža (Tetičkovič, 1997, str. 134).

Kot terapijo pred in po operaciji uporabljamo tudi antikonvulzivno profilakso, da preprečimo možnost epileptičnih napadov.

2.9.2 Prognoza bolezni Prognoza je odvisna od histologije. Statistični podatki govorijo, da ob današnjih diagnostičnih metodah in specifični terapiji možganskih tumorjev ena tretjina bolnikov ozdravi, pri drugi tretjini bolnikov je doba preživetja 3 -5 let, tretja tretjina pa umre v enem letu po pojavljanju prvih simptomov (Tetičkovič, 1997, str. 135). Tabela 4: Stadiji možganskih tumorjev

Stadij Postoperativna doba preživetja

Tumorji

Stadij I benigni > 5 let astrocitom (astrocitom I), ependimom, papilom pleksusa, nevrinom,

meningeom, teratom, kraniofaringeom,

hipofizarni adenom, hemangioblastom

Stadij II semibenigni 3 – 5 let astrocitom II, oligodendrogliom

Stadij III semimaligni 2 – 3 leta anaplastični astrocitom (astrocitom III), germinom,

nevrofibrosarkom Stadij IV maligni 6 – 15 mesecev glioblastom (astrocitom

IV), meduloblastom, primarni malign limfom,

meningosarkom Vir: Tetičkovič (1997, str. 130)


19

3 SPECIFIČNOST ZDRAVSTVENE NEGE PRI BOLNIKU Z MOŽGANSKIM TUMORJEM

Zdravstvena nega kot sestavni del sistema zdravstvenega varstva vključuje izboljševanje zdravja, preprečevanje bolezni in zdravstveno obravnavo telesno in duševno bolnih ter invalidov, v vseh življenjskih obdobjih. V tem širokem spektru zdravstvena varstva je posebna naloga medicinskih sester nuditi pomoč posamezniku, družinam in širšim skupnostim pri reševanju aktualnih in potencialnih negovalnih problemov. Zdravstvena nega lahko pripomore k ozdravitvi po enkratnem pojavu bolezni, lahko pa vpliva tudi na dolgoročno politiko zdravstvenega varstva prebivalstva (Pajnkihar, 1997, str. 9). Nosilka zdravstvene nege je medicinska sestra, ki po metodi procesa zdravstvene nege načrtuje, opravlja in nadzira zdravstveno nego, nadzira pa tudi nižje izobrazbeno in pomožno osebje, ki se vključuje v izvajanje zdravstvene nege (Pajnkihar, 1997, str. 17). Specifična vloga medicinske sestre je pomagati zdravemu ali bolnemu varovancu oceniti njegovo zdravstveno stanje in mu pomagati pri izvajanju tistih aktivnosti, ki pripomorejo k ozdravljenju ali mirni smrti, ki bi jih varovanec opravil sam, če bi imel za to ustrezno moč, voljo ali znanje. Pomaga mu k čimprejšnji ali popolni ozdravitvi. V okviru celovitega zdravstvenega varstva medicinske sestre sodelujejo z drugimi družbenimi službami pri načrtovanju, izvajanju in vrednotenju zdravstvenega varstva, ki omogočajo izboljšanje zdravja, preprečevanje bolezni in oskrbo bolnih in invalidnih posameznikov (Pajnkihar, 1997, str. 8). Proces zdravstvene nege je sodobna metoda dela, ki jo odlikuje visoka stopnja organiziranosti. Omogoča sistematično reševanje problemov zdravstvene nege. Gre za metodo dela, ki celovito in celostno obravnava posameznika, družine in širše družbene skupnosti. Proces zdravstvene nege ima štiri faze: 1. ugotavljanje bolnikovih potreb po zdravstveni negi, 2. načrtovanje zdravstvene nege, 3. izvajanje zdravstvene nege, 4. vrednotenje zdravstvene nege. Značilnosti procesa zdravstvene nege so: - sistematičnost, ki vsebuje organizirano število faz, - namenskost, ki zadovoljuje bolnikove potrebe po zdravstveni negi, - interakcija, ki vključuje sodelovanje med varovancem/bolnikom, medicinsko sestro in

pomembnimi drugimi, - dinamičnost, ki vključuje neprekinjeno akcijo in vrednotenje, dokler obstaja vez med -

varovancem/bolnikom in medicinsko sestro, - uporaba znanstvenih metod, ki vključuje zbiranje podatkov, analizo in sintezo

podatkov ter ugotovitev zakonitosti pojavov. Prva faza zajema ugotavljanje bolnikovih potreb po zdravstveni negi. V tej fazi mora medicinska sestra zbrati podatke o bolniku, ki jih dobiva ob sprejemu bolnika v bolnišnico ali po premestitvi iz drugega oddelka. Začetni podatki so torej temelj za načrtovanje


20

zdravstvene nege. Podatki o bolniku so lahko subjektivni, ki so potrebni za razumevanje bolnikovih izkušenj, občutkov bolezni in počutja in jih ne moremo preveriti ter objektivni, ki pa jih je možno preverjati (npr. s pregledom). Medicinska sestra mora ugotavljati bolnikove potrebe po zdravstveni negi neprekinjeno in jih takoj dokumentirati, saj lahko le tako zagotovimo, da bodo podatki natančni in uporabni. Ko zberemo in analiziramo podatke, ki smo jih dobili z ugotavljanjem potreb pa oblikujemo in poimenujemo diagnoze. V drugi fazi gre za načrtovanje zdravstvene nege, ki zajema: - določanje prednostnih negovalnih diagnoz, kadar jih je več, - pričakovane uspehe, ki so izboljšanje zdravstvenega stanja ali ozdravitev, - bolnikove zmožnosti in sposobnosti, njegovo sodelovanje, - izbiro posebnih negovalnih intervencij, - kadre, materiale, prostor in čas.

Sledi tretja faza, torej izvajanje zdravstvene nege. Zdravstvena nega poudarja lastno oskrbo, saj je bolnik tisti, ki je v največji meri odgovoren za vzdrževanje svojega zdravja. Tako so poučevanje, svetovanje in motiviranje najpomembnejše aktivnosti pri zagotavljanju zdravstvene nege. Vse aktivnosti, ki jih izvajamo pri bolniku morajo biti dokumentirane v negovalnem listu, ki pa mora biti oblikovan tako, da podatke lahko med seboj primerjamo. Vrednotenje je četrta faza zdravstvene nege, kjer: - ocenimo stanje bolnika in preverjamo uspešnost zdravstvene nege glede na želen

pričakovane uspehe, - merimo učinkovitost načrtovanih intervencij zdravstvene nege, - ocenjujemo in ugotavljamo potrebe ter načrtujemo, če načrtovani pričakovani uspehi

niso bili doseženi, - kritično analiziramo faze procesa in jih prilagodimo novim potrebam.

Če je bila zdravstvena nega uspešna in so pri bolniku doseženi postavljeni cilji dobimo pozitiven rezultat. Kadar zdravstvena nega ni uspešna dobimo negativen rezultat, saj pri bolniku niso bili doseženi zastavljeni cilji, ali pa je bolnikovo negovalno stanje celo slabše. Če zastavljeni cilji še niso doseženi in je zato stanje nespremenjeno moramo analizirati celotno zdravstveno nego in ugotoviti vzroke za neuspešnost, ki jih iščemo v vseh fazah procesa zdravstvene nege. Zavedati pa se moramo, da je zdravstvena nega neprekinjeno in dinamično dogajanje, ki zahteva stalno ocenjevanje in vrednotenje (Pajnkihar, 1999).

3.1 Kirurška zdravstvena nega Onkološka kirurgija je posebna vrsta kirurgije in glede na to je tudi zdravstvena nega takega bolnika specifična. Pogoji za dobro opravljeno zdravstveno nego je potrebno dobro poznavanje splošne zdravstvene nege in posebnosti onkološke zdravstvene nege, procesa zdravstvene nege kot metode dela v zdravstveni negi, fiziologije in vseh vrst onkološkega zdravljenja.


21

Kirurško zdravstveno nego delimo na predoperativno, medoperativno in pooperativno obdobje. Onkološki bolnik je pogosto v slabi fizični in psihični kondiciji že zaradi osnovne bolezni, ki njegov organizem oslabi in izčrpa. Glede na prejšnje zdravljenje lahko predvidevamo tudi mogoče zaplete v pooperativnem obdobju. Tako je več možnosti, da pride do zapletov lokalne in sistemske narave: - krvavitev na mestu operacije, - dehiscence rane, - infekcije rane, - septičnih stanj organizma, - tromboze, - ileusa, - slabosti in bruhanja, - rane zaradi pritiska, - odpovedi ledvic itd. Operativni posegi so postali vse zahtevnejši, zato pa so tudi vedno večje zahteve po teoretični in praktični usposobljenosti osebja, ki izvaja zdravstveno nego.

3.2 Zdravstvena nega pred operacijo Operacija je eden izmed pomembnih načinov zdravljenja v medicini, ki posega v celovitost človekovega organizma, kar povzroča stres za bolnika, prav tako pa tudi ogroža njegovo življenje. Največkrat operativni poseg bolniku z možganskim tumorjem povzroča še dodatne bolečine, zato mora medicinska sestra bolniku pomagati pri obvladovanju vzrokov bolečine z ustreznim načinom lajšanja bolečin in k vrnitvi optimalnega delovanja.

3.2.1 Sprejem bolnika v bolnišnico Kirurški bolniki, ki potrebujejo širšo pripravo na operativni poseg in pooperativno zdravstveno nego, so sprejeti v bolnišnico nekaj ur ali dni pred operacijo. Ti bolniki imajo pogosto tudi razna sistemska obolenja, ki zahtevajo parenteralno, antibiotično ali tekočinsko pripravo, pa tudi pripravo črevesja (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 41). Na oddelku sprejme bolnika vodja negovalnega tima, ki ga pozdravi, se mu predstavi in ga seznani z ostalimi člani negovalnega tima. Pomembno je zavedanje, da se zdravstvena nega prične že ob sprejemu, ki naj bo prijazen in razumevajoč. Ob sprejemu so običajno prisotni tudi svojci. Vodja negovalnega tima jih v pisni in ustni obliki seznani o času obiskov, o možnostih pogovora z zdravnikom, možni pooperativni premestitvi v enoto intenzivne nege oziroma v enoto intenzivne terapije ter kdaj in na katero telefonsko številko lahko pokličejo glede informacij. Takšen sprejem bo svojce pomiril, bolnika pa osvobodil nepotrebnega strahu in mu omogočil hitro vključitev v bolnišnično življenje. Vsi bolniki, ki imajo načrtovane posege, potrebujejo predoperativno pripravo, ki je sestavljena iz : - anamneze in fizičnega pregleda,


22

- predoperativnih preiskav, - pregleda anesteziologa, - anamneze zdravstvene nege, - predoperativnega poučevanja in svetovanja. Pred vsako operacijo morebitnih zapletov možganskih tumorjev, je pomembno poleg že obstoječih bolezni upoštevati še dejavnike tveganja za operacijo, kot so: - ostala kronična obolenja (npr. kardiovaskularna obolenja, pljučna obolenja, odpoved

ledvic, sladkorna bolezen itd…), - starost, - prehranjenost (slabo hranjeni bolniki nimajo zadostne zaloge ogljikovih hidratov in

maščob, ki bi zadostovale potrebam organizma za vzdrževanje metaboličnih funkcij v telesu in celjenja ran, tako so večje možnosti za nastanek infekcije),

- neučinkovita nevroendokrina reakcija (osebe z obolenjem nadledvičnih žlez in simpatičnega živčnega sistema ali pa osebe, ki so pod velikim stresom pred operacijo, težje okrevajo po operaciji),

- kajenje (strastni kadilci so najverjetnejši kandidati za pljučne komplikacije po operaciji in zato večina kirurgov priporoča, da strastni kadilci zmanjšajo kajenje določen čas pred operacijo).

Uspeh operativnega zdravljenja je v veliki meri odvisen od dobre psihične in fizične kondicije bolnika, ki se doseže z učinkovito predoperativno pripravo in s specialnimi postopki zdravstvene nege bolnika z boleznimi ožilja. Potrebe po zdravstveni negi izhajajo iz ocene bolnikovega stanja. V negovalni anamnezi zbere medicinska sestra podatke o bolnikovem fizičnem stanju (stanje kardiovaskularnega sistema, dihalnega sistema, prehranjenosti, razmerju med telesno aktivnostjo in počitkom, navadah v zvezi z izločanjem in odvajanjem, prisotnosti bolečine, mlajše ženske o menstrualnem ciklusu) in psihični kondiciji, ki se kaže z občutkom tesnobe pred predvidenim operativnim posegom. Pomemben podatek v negovalni anamnezi je tudi socialno stanje bolnika, ki nam pove od kod bolnik prihaja, kam se bo vrnil po končanem zdravljenju ter s kom živi in kdo bo zanj poskrbel, ko bo potreboval pomoč. Mnogokrat je socialno stanje vzrok za psihični problem (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 41-45).

3.2.2 Psihična priprava bolnika Psihična priprava bolnika na operativni poseg je timsko delo, saj v pripravi sodelujejo: - kirurg (operater), - anesteziolog, - medicinska sestra, - zdravstveni tehnik in - fizioterapevt. Priprava bolnika se prične že po opravljeni diagnozi, ko zdravnik bolniku na podlagi dobljenih izvidov priporoča operativno zdravljenje. Zdravnik predstavi bolniku pomembnost operativnega zdravljenja, ga seznani z vrsto in načinom operacije, mu razloži potek pooperativnega zdravljenja in ga pouči o pomembnostih v zvezi z dejavniki tveganja, zaradi katerih bo moral spremeniti način življenja in razmišljanja.


23

Medicinska sestra pozna bolnikovo stisko v zvezi s predvidenim operativnim posegom in mu v pripravi nanj skuša pomagati. Pomembno je, da medicinska sestra pouči bolnika o pomenu: - psihične in fizične predoperativne priprave, - aplikacije zdravil, - pravilnega položaja po operaciji, - lajšanja bolečin, - prehranjevanja in pitja po operaciji, - postopne pooperativne respiratorne in lokomotorne fizioterapije.

3.2.3 Bolnikovo dovoljenje za operacijo Vsak medicinski poseg mora bolnik pisno in ustno dovoliti, prav tako pa tudi intervencije, ki so povezane z operacijo. Bolnikov pristanek pomeni, da lahko bolnik po svoji presoji odloča o svojem zdravljenju, potem, ko je bil o tem natančno poučen. Podpisan bolnikov pristanek pa ščiti tudi zdravnika- kirurga in medicinsko sestro ter ustanovo pred tem, da bi bil bolnik neprostovoljno podvržen določenemu načinu zdravljenja. Zdravnik mora bolnika seznaniti z vsemi terapevtskimi in diagnostičnimi posegi, ki so potrebni med bolnikovim zdravljenjem. Preden bolnik podpiše izjavo o svojem pristanku, ga mora zdravnik seznaniti s tveganjem, posledicami in morebitno invalidnostjo po operaciji. Pisni pristanek bolnika pomeni, da je bolnik seznanjen na njemu razumljivi način o: - vrsti in namenu operacije in zdravljenja, - razpoložljivih možnostih, - nevarnostih vsake opcije. Zdravnik bo tudi dokumentiral, da je bolnik seznanjen z zdravljenjem. Če bolnik ne more podpisati pristanka za zdravljenje sam, storijo to starši, varuhi ali svojci. Medicinska sestra podpira izjave zdravnika in uporabi vso spretnost poučevanja, da bolniku pojasni potrebo po operaciji in mu tako olajša pravilno odločitev. Če bolnik operacijo odkloni, se medicinska sestra prepriča, ali je bil bolnik dovolj poučen na njemu razumljiv način, da se je tako odločil. Za duševno prizadete ljudi in opraviteljsko nesposobne osebe dajo pisno privolitev bolnikovi svojci. V nujnih primerih opravi zdravnik operacijo brez predhodno podpisanega dovoljenja. V tem primeru odloča konzilij zdravnikov, odvisno od navodil ustanove.


24

3.2.4 Fizična priprava bolnika Fizična priprava bolnika na operacijski poseg, pomeni doseganje čim boljše fizične kondicije za predvideni operacijski poseg in anestezijo. Z izboljšanjem fizične kondicije lahko zmanjšamo pooperativne komplikacije. Ker so bolniki z možganskim tumorjem najpogosteje izsušeni zaradi bruhanja ali drisk, dovajamo tekočino in elektrolite. Bolniki, ki so slabše hranjeni imajo predpisano dieto, ki je obogatena z beljakovinami in ogljikovimi hidrati in vitamini – če tako hrano slabo prenašajo, dobivajo popolno parenteralno prehrano. Čas pred operacijo izkoristimo tudi za ureditev morebitnih drugih obolenj (srčna obolenja, pljučna obolenja, sladkorna bolezen, endokrinološka obolenja, preprečevanje nastajanja strdkov v žilah idr.), ki bi lahko vplivale na nastanek zapletov med in po operaciji. Med fizično pripravo na operativni poseg uvrščamo tudi: - predoperativne diagnostične in laboratorijske preiskave

Pri vsakem bolniku naredimo rutinske preiskave (meritve krvnega tlaka, pulza in temperature). Bolnika stehtamo in zmerimo njegovo višino. Opravimo tudi običajne laboratorijske preiskave (pregled urina in krvi). Zdravnik lahko s pomočjo patoloških ugotovitev v rutinskih preiskavah ali zaradi narave bolnikove bolezni odredi še posebne preiskave in ostalo diagnostiko.

- pregled anesteziologa

Pred operacijskim posegom pregleda bolnika in njegovo dokumentacijo anesteziolog,ki bolnika seznani s potekom anestezije. Z bolnikom se pogovori o predhodnih hospitalizacijah in anestezijah, o zdravilih, ki jih jemlje, o morebitnih preobčutljivostih na zdravila, o kajenju in pitju alkohola. Za določanje količine zdravil je anesteziologu zelo pomembno razmerje med bolnikovo telesno težo in višino. Anesteziolog predpiše tudi večerno in jutranje pomirjevalo.

- higienska oskrba bolnika

Higienska oskrba je zelo pomembna za bolnika. Dan pred operacijskim posegom se bolnik okopa, umije lasišče in uredi nohte (odstranitev laka, nohti se postrižejo). Medicinska sestra skrbi za pravilno izvedbo postopkov in preveri uspešnost izvedbe. Bolniku, ki potrebuje pomoč pri higienski oskrbi medicinska sestra pomaga.

Po higienski oskrbi se bolnik preobleče v sveže perilo, preoblečemo pa tudi bolniško posteljo.

- priprava prebavnega trakta (do pred kratkim tradicionalni pristop)

Priprava prebavnega trakta je odvisna od vrste in lokacije operativnega posega. Za operacije, ki niso na prebavilih, je dovolj, da je bolnik tešč vsaj 6 ur, pred posegom pa sprazni mehur in črevo.


25

- predoperativna fizioterapija Izvaja jo fizioterapevt, ki bolniku razloži pomen pravilnega dihanja po operativnem posegu. Nauči ga pravilnega dihanja z izvajanjem dihalnih vaj.

- aktivnost, gibljivost bolnika

Ugotavljanje bolnikove zmožnosti gibanja, premikanja in hoje je zelo pomembno, saj ti podatki pomembno dopolnjujejo sliko bolnikove aktivnosti in njegovih zmožnostih za preprečevanje pooperativnih zapletov. Pomembna je tudi gibljivost vratu in zmožnost odpiranja ust zaradi orotrahealne intubacije (OTI: tubus skozi usta in sapnik ).

- dobro počutje in bolečina

Medicinska sestra ugotavlja pri bolnikih morebitno bolečino in njeno obvladovanje. Bolnika seznani, kako se zdravijo bolečine po operaciji.

- priprava bolnikove kože

Namen priprave bolnikove kože je zmanjšati število mikroorganizmov na operativnem polju. Običajno je dovolj čiščenje operativnega polja z umivanjem ali tuširanjem kože z milom.

Priprava operativnega polja vključuje tudi odstranjevanje dlak in las. Določen predel je potrebno obriti. Pri britju je možno, da ranimo kožno površino, to pa lahko povzroči infekcijo; dlake je zato bolj primerno briti neposredno pred posegom ali eno uro pred posegom (bakterije imajo manj časa za razvoj v ranjeni koži) – brijemo vedno v smeri njihove rasti, in sicer le tiste predele, ki jih operater posebej določi.

- sedacija bolnika

Na večer pred operativnim posegom dobi bolnik po naročilu anesteziologa sedativ (pomirjevalo), da se naspi in spočije.

3.2.5 Postopki na dan operacije - ocena bolnikovega stanja

Morebitne spremembe pri bolniku (npr. povišana telesna temperatura, menstruacija, vnetja, slabo psihično počutje bolnika in spremembe na koži) so podatki, ki jih mora medicinska sestra sporočiti zdravniku operaterju – operacija je v takih primerih lahko prestavljena , seveda če bolnik zaradi tega ni življenjsko ogrožen.

- higienska oskrba bolnika

Pomičen bolnik se stušira, si umije zobe, ali mu pa pri tem pomagamo. Nepomičnemu bolniku napravimo posteljno kopel, ustno nego, ga preoblečemo v čisto perilo (glavo si umije bolnik že prejšnji dan sam ali mu pomagamo)

- priprava operativnega polja

Medicinska sestra pripravi operativno polje po navodilih posameznega oddelka, operaterja oz. po dogovorjenem standardu.


26

- meritve in preiskave Medicinska sestra zmeri bolniku telesno temperaturo, krvni tlak in pulz; opravi dodatno naročene intervencije; pravočasno poskrbi za izvide; če ima bolnica menstruacijo, je to potrebno označiti na temperaturnem listu in bolnico ustrezno oskrbeti.

- zagotavljanje bolnikove varnosti Ukrepi za zaščito pred morebitno zamenjavo bolnika in poškodbami so naslednji: - namestitev identifikacijskega traku na bolnikovo zapestje, - odstranitev lasnic in lasulje; namestitev zaščitne kape (kapo dajo običajno v OP bloku), - odstranitev in shranjevanje nakita, - odstranitev laka iz nohtov (lažja ocena oksigenacije in cirkulacije med posegom), - odstranitev in varno shranjevanje očal in kontaktnih leč, - slušni aparat naj ostane v ušesu, da lahko bolnik sliši navodila (o tem obvestimo

operacijsko sestro), - skrb, da bolnik izprazni mehur (nevarnost inkontinence, večja nevarnost poškodbe, če

je mehur poln), preden dobi premedikacijo. Premedikacija - priprava bolnika na anestezijo. Bolnik dobi zvečer pred operacijo sredstvo za pomiritev in spanje. Če bolnik dobiva ponoči analgetike, jih mora dobiti vsaj 4 ure pred premedikacijo, da ne pride do pretirane sedacije. Za uvod v anestezijo dobi bolnik zdravilo običajno 45 do 90 minut pred posegom. Premedikacija zmanjšuje strah pri bolniku, olajša uvod v anestezijo in njeno vzdrževanje, prav tako pa zmanjšuje nezaželene reflekse med anestezijo, izločanje sline in sekreta v dihalnih poteh in blokira živec vagus. Če je prišlo do zamude premedikacije, je potrebno to sporočiti anesteziologu. Vse druge intervencije in aktivnosti morajo biti opravljene pred premedikacijo, saj mora bolnik po njej ostati v postelji, da zagotovimo maksimalni učinek zdravila in preprečimo morebitni padec ali poškodbo bolnika zaradi omotice. Postelja naj bo znižana in nameščena mora biti zaščitna ograja. Bolnika moramo opozoriti, da ne sme vstajati iz postelje, v dosegu mora imeti nameščeno klicno napravo. Glavni namen premedikacije je zmanjšati bolnikov strah in ga psihično pripraviti na operacijo. »Bolnik lahko dobi premedikacijo per os s požirkom vode, prav tako pa lahko vzame druga zdravila, ki jih redno jemlje (proti epilepsiji, za znižanje krvnega tlaka). Kadar bolnik bruha, dobi zdravilo v mišico.« ( Prestor B. in sod., 1995. str. 168). Bolnik dobi premedikacijo po pisnem naročilo anesteziologa. Čas dajanja je treba dokumentirati, prav tako ime sestre, ki je zdravilo aplicirala.


27

- dokumentiranje in dokumentacija Preden odpeljemo bolnika v operacijsko sobo, uredimo njegovo dokumentacijo, na negovalnem listu pa dokumentiramo vso končno pripravo bolnika na operacijski poseg. Na listu morajo biti označeni podatki o stanju bolnika in njegovi invalidnosti (slabovidnost, naglušnost..).

Negovalni list vključuje naslednje podatke: - priprava operativnega polja in kontrola, - zadnja kontrola vitalnih funkcij, - premedikacija: čas in podpis sestre, - druga zdravila: katera, čas dajanja, - bolnikova višina in teža, - bolnikov pristanek na poseg. Priložiti je potrebno tudi vso medicinsko dokumentacijo z izvidi. Transport bolnika v operacijsko sobo Bolnika vedno peljemo v operacijsko sobo z ležečim vozičkom ali na postelji. Bolnika mora vedno spremljati sobna medicinska sestra in ga predati operacijski medicinski sestri. Ker so operacijski prostori običajno hladni, je bolniku potrebno zagotoviti tople odeje (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 65-68).

3.3 Zdravstvena nega po operativnem posegu Za operiranca je kritično obdobje neposredno po anesteziji, ko ga moramo natančno opazovati, dokler glavni učinki anestetika ne popustijo in se celotno bolnikovo stanje ne stabilizira. Anestezist, anestezijska sestra in drugo operacijsko osebje spremljajo bolnika v sobo za zbujanje. Medicinska sestra v zbujevalnici sprejme bolnika, poročilo o njegovem stanju, njegovo medicinsko dokumentacijo ter dokumentacijo o poteku anestezije. Značilnosti v pooperacijskem obdobju so: - zaspanost, - psihomotorični nemir, - motnje v dojemanju, - motnje v motoričnih funkcijah, - navzeja in - bruhanje. Zdravstvena nega bolnika v zbujevalnici je usmerjena predvsem v vzdrževanje dihanja, cirkulacije, elektrolitskega in tekočinskega ravnovesja; kontrola stanja zavesti in stanja rane, drenaž; zagotavljanje varnosti in podpiranje dobrega počutja bolnika. Bolnika premestimo iz zbujevalnice, ko so doseženi naslednji kriteriji: - vitalne funkcije so stabilne, - bolnik je zbujen in lahko pokliče pomoč, če je potrebno, - pooperacijski zapleti so bili natančno ovrednoteni in so kontrolirani.


28

Bolnika, ki je imel nujno operacijo, običajno premestimo po operaciji v enoto intenzivne nege ali terapije. Večina bolnikov je premeščenih na matični oddelek. Medicinska sestra v zbujevalnici, mora oddelčno medicinsko sestro podrobno seznaniti z njegovim stanjem.

3.3.1 Proces zdravstvene nege bolnika z možganskim tumorjem po operaciji na oddelku

Kakor hitro je bolnik udobno nameščen v postelji, preverimo njegovo dihanje in cirkulacijo, ter zavest, pregledamo obveze, se zanimamo za njegovo počutje in varnost. Z ocenjevanjem bolnika dobimo subjektivne podatke, ko nam bolnik sam poroča o svojem stanju in objektivne podatke, ki jih dobimo z opazovanjem in merjenjem. Ocena bolnikovega stanja ob prihodu na oddelek: - stanje dihanja (prehodnost dihalnih poti, dihanje: frekvenca, globina, karakter,

posebnosti zvokov pri dihanju), - stanje cirkulacije (pulz, krvni tlak, temperatura, barva in temperatura kože, kapilarna

polnitev), - nevrološko stanje (motnje zavesti), - obveze (sekrecija, vstavljen dren, priključenost drena), - počutje bolnika (bolečine, navzeja, bruhanje, udobnost bolnikovega položaja in

ustreznost položaja za dobro dihanje), - varnost (potreba po zaščitni ograji, zaščitnih pasovih za roke, klicni napravi), - pripomočki (kontrola drenov in njihovo delovanje, kontrola infuzijske tekočine:

hitrost, količina v vrečki/steklenici, prehodnost sistema; drenažni sistemi: vrsta, prehodnost, priključeni na pravi sistem, posebnost in količina vsebine).

Na nevrokirurškem oddelku se bolnika po operaciji intenzivno opazuje po Glasgowski tabeli.


29

Tabela 5: Glasgowska opazovalna tabela

Vir: Oddelek za nevrokirurgijo UKC Maribor Po glasgowski opazovalni tabeli se ugotavlja možganska prizadetost bolnika. Tabela zajema koma skalo (odpiranje oči, najboljši verbalni odziv, najboljši motoričen odziv), krvni tlak in srčni utrip, dihanje, velikost zenic in gibljivost okončin. Bolnika se po tej tabeli opazuje in beleži po naročilu zdravnika.


30

3.3.2 Izvajanje zdravstvene nege

3.3.2.1 Podpiranje celjenja rane :

- zagotavljamo hrano z visoko vrednostjo beljakovin in vitaminov. Beljakovine so potrebne za tvorbo kolagena. Vitamin C prav tako sodeluje pri tvorbi kolagena in pomaga vzdrževati celovitost kapilarne stene. Pri celjenju rane ima pomembno vlogo tudi vitamin A in vitamin D, ki sodeluje pri celjenju kosti.

- izvajamo ukrepe za pospeševanje cirkulacije (zgodnja aktivnost bolnika po operaciji; obračanje, posedanje, vstajanje). Nemotena cirkulacija celotnega organizma v področju rane povečuje odpornost celic. Kri dovaja hrano in odnaša odpadle produkte.

- spodbujamo aktivnosti za zadostno oksigenacijo: dihalne vaje, učinkovito izkašljevanje.

- preprečujemo okužbe, ki zavirajo celjenje rane:

- umazane obveze moramo takoj zamenjati, - pri prevezi moramo upoštevati stroga pravila asepse, - mokre obveze moramo pokriti s suhimi sterilnimi obvezami.

- vzdržujemo drenažo, ki odstranjuje iz rane tekočino. Zastajanje sekrecije v rani ovira celjenje rane.

3.3.2.2 Dihanje in vzdrževanje dihanja

Skrbimo za dobro predihanost pljuč, da preprečimo morebitne zaplete kot so atelektaza (stanje, ko so pljuča deloma ali v celoti brez zraka) in zastojna pljučnica.

3.3.2.3 Vzdrževanje cirkulacije

Bolnika poučimo o pomembnostih gibanja in ga spodbujamo k obračanju, premikanju in zgodnjemu vstajanju, če njegovo stanje to dopušča- da preprečimo morebitne zaplete, kot je npr. tromboflebitis (vnetje venske stene).

3.3.2.4 Vzdrževanje tekočinskega in elektrolitskega ravnovesja

Pomembne naloge zdravstvene nege so preprečevanje motenj tekočinskega in elektrolitskega ravnotežja, pravočasno odkrivanje znakov, ki kažejo na motnje tekočinskega in elektrolitskega ravnovesja in izvajanje aktivnosti, ki so povezane s korekcijo stanja in lajšanja simptomov. Preprečujemo tudi izsušitev bolnika. Bolnikom, ki niso sposobni sami izraziti potrebo po tekočini je potrebno dajati tekočino v rednih presledkih in vse natančno beležiti. Preprečujemo izgubo tekočine iz prebavil: - pri bolnikih, ki bruhajo ali imajo driske- jih to zelo izčrpa, saj izgubljajo vodo, kalij in

soli. Kakor hitro so zmožni hrano uživati, jim dajemo ustrezno dieto. - pri bolnikih s fistulami prebavil- ti izgubljajo natrij, kalcij, kalij in vitamine. Vse to je potrebno pravočasno nadomestiti.


31

- pri bolnikih z želodčno sondo - običajno dobivajo z infuzijo ustrezno količino tekočine, ki jo izgubljajo po sondi, sesajo pa lahko tudi ledene kocke in pijejo vodo. Pri izpiranju sonde je treba uporabiti fiziološko raztopino.

Nadomeščamo tekočino in elektrolite na različne načine: per os, v infuziji in po hranilni sondi. Dajanje tekočine mora biti enakomerno razporejeno na 24 ur, ne glede na to, kako se daje. To vzdržuje enakomerno raven tekočine v telesu, omogoča lažjo regulacijo elektrolitov preko ledvic, tvorbo ledvičnih kamnov in vnetja sečil. Enakomerna porazdelitev tekočine preprečuje tudi obremenitev cirkulacije.

3.3.2.5 Vzdrževanje ustrezne prehranjenosti

Pri kirurškem bolniku je doba okrevanja krajša, če ne pride do izgube beljakovin. Najboljši način nadomeščanja bistvenih sestavin prehrane je naravni način prehranjevanja .

Intervencije, ki jih izvajamo za vzdrževanje ustrezne prehranjenosti:

- pouk bolnika o pomenu uživanja večjih količin beljakovin in vitamina C, - bolnika, ki ne more jesti, ne silimo z večjimi količinami hrane, ampak, mu večkrat

ponudimo manjše količine. Obroki hrane naj bodo bogati z beljakovinami (beljakovinski napitki, šato in podobno),

- pomembno je spodbujati bolnika k aktivnostim, ki povečujejo željo po hrani, - pomembno je svetovanje in poučevanje bolnika in svojcev o načinu prehranjevanja

in diete v domačem okolju, - bolnik in svojci naj dobijo tudi pisno navodilo o tekočinah in dieti, ki ustreza

bolniku z možganskim tumorjem, - pomembno je redno ocenjevanje stanja bolnikove kože, vitalnosti, pridobivanja

telesne teže, hitrosti celjenja rane, izsušenosti sluznice, suhosti jezika, - kontrola sprejete in izločene tekočine, ravnovesje tekočine, - vzdrževanje infuzijskega kanala,zdravstvena nega bolnika z morebitno črevesno

sondo (želodčno ali črevesno).

3.3.2.6 Vzdrževanje izločanja

- izločanje urina

Če bolnik ne more urinirati, mu pomagamo v primeren položaj za lažje uriniranje. Uporabimo tudi učinek tekoče vode, pogrejemo posodo, pri ženskah polijemo čez perinej curek tople vode. Kadar bolnik ne more urinirati, odredi zdravnik kateterizacijo (izpraznjenje mehurja s pomočjo katetra).

- izločanje blata

Za preprečevanje obstipacij moramo po 2-3 dneh: bolniku dajati večje količine tekočine in ga spodbujati k čim večji gibljivosti, glede na njegove sposobnosti.Če v 3 do 4 dneh ni znakov gibanja črevesa, bolniku dajemo sveže sadne sokove( če je dovoljeno), odvajala po naročilu zdravnika, normalno hrano z veliko balasta, če je dovoljeno.


32

3.3.2.7 Zagotavljanje dobrega počutja

Glavni vzroki za neugodje po operaciji so navzeja in bruhanje, napetost trebuha in bolečina zaradi operativne rane.

Intervencije, ki jih izvajamo:

- navzeja in bruhanje:

- bolnik naj leži v stranskem položaju, da ne pride do aspiracije, - dokler bolnika sili na bruhanje, ne sme uživati nobene tekočine in hrane. - bolnik lahko sesa ledene kocke ali pije po požirkih topel čaj, - bolnik potrebuje pogosto ustno nego, - po naročilu zdravnika dajemo antiemetike (zdravila proti bruhanju) v obliki

injekcij. - med bruhanjem bodimo ob bolniku.

- bolečina Pogosto je nemogoče preprečiti pooperacijsko bolečino, lahko pa jo zmanjšamo tako, da bolniku zagotovimo relativno dobro počutje. Najprej je potrebno odstraniti vzroke bolečine (npr. tesne, vlažne in mokre obveze, zgubana rjuha, hrup v okolju, pretirana aktivnost, neudoben položaj pri nepomičnih bolnikih). Bolnik, ki je bil dobro psihično pripravljen na operativni poseg in zaupa zdravstvenemu osebju, doživlja običajno manjšo pooperativno bolečino, ker je manj napet, kot pa zaskrbljen bolnik.. Ukrepi za zmanjšanje tesnobnosti in zaskrbljenosti zmanjšujejo tudi bolečino. Bolnika spodbujamo, da globoko diha in se giblje, saj na ta način preprečimo pooperativne zaplete, ki so tudi pogost vzrok za bolečine. Dajemo pa tudi analgetike po naročilu zdravnika ter opazujemo bolnika po zaužitju analgetika.

3.3.2.8 Zagotavljanje dobrega spanja in počitka

Pri operiranem bolniku je važen ustrezen položaj in pravočasno dajanje predpisanega analgetika. Pred spanjem bolniku omogočimo oz. mu pomagamo pri izvajanju osebne higiene, omogočimo mu, da se preobleče in mu uredimo posteljo. Prezračimo prostor, poskrbimo za mir na oddelku in ugasnemo luči. Z bolnikom se pred spanjem pogovorimo, mu namestimo klicno napravo in če je potrebno ostanemo pri njem.

3.3.2.9 Skrb za aktivnosti in gibanje po operaciji

Zgodnja aktivnost bolnika po operaciji pospešuje okrevanje v pooperativnem obdobju. Številne aktivnosti (obračanje, premikanje udov, posedanje in vstajanje, globoko dihanje in izkašljevanje) pospešujejo in vzdržujejo funkcionalno sposobnost bolnika ter preprečujejo zaplete, ki so povezani z operacijskim posegom. Bolnik izvaja aktivnosti že kmalu po operaciji, ker mu omogočajo boljše počutje in samostojnost. Bolnik v tem času potrebuje našo prisotnost, nadzor, podporo in spodbudo. Včasih, pa je bolnik omejen in potrebuje mirovanje, kar pa je odvisno od posega.


33

3.3.2.10 Psihična podpora bolniku

Medicinska sestra je največ ob bolniku, z njim ima največ stikov, se z njim največ pogovarja in ga tudi bolje pozna kot tisti, ki pridejo k njemu samo občasno. Prav je, da si zato načrtuje čas za bolnika, posebno še med njegovo pripravo na operacijo- če je bila operacija planirana, saj ga bo le tako po njej uspešno spremljala in bolje spoznala njegove stiske. Mnogi bolniki imajo veliko vprašanj in medicinska sestra, ki zna prisluhniti, jim bo na marsikatero vprašanje znala odgovoriti ali pa pomagati tako, da bo za določena vprašanja poiskala strokovnjake, ki se bodo z njim pogovorili (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 127-164).


34

4 Rehabilitacija bolnikov z možganskimi tumorji Rehabilitacija je sestavni del zdravljenja, pri katerem skušamo bolniku pomagati, da bi ponovno dosegel kar najvišjo možno stopnjo telesne, duševne, socialne in delovne usposobljenosti. Zato zajema človeka celostno, preko svojih treh področij rehabilitacije: medicinskega, psihosocialnega in poklicnega, ki pa se med seboj nenehno prepletajo. Rehabilitacija se lahko izvaja le multidisciplinarno, v obliki timskega sodelovanja različnih strokovnjakov. Celostna rehabilitacija poteka kontinuirano, od diagnostične faze, preko zdravljenja do okrevanja in vrnitve v socialno okolje. Fizikalna terapija in rehabilitacija je veja v procesu zdravljenja onkološkega bolnika, ki s pomočjo metod gibalne terapije in fizikalne energije vzpostavlja ali izboljšuje njegove psihofizične sposobnosti in zmogljivosti. V procesu zdravljenja je nepogrešljiva in se tesno prepleta z ostalimi procesi zdravljenja. Fizioterapevt mora sprotno in skrbno ocenjevati bolnikovo stanje in temu primerno prilagajati fizioterapevtski program. Fizioterapevtske tehnike in metode, ki jih izvajamo pri onkološkem bolniku so: - kinezioterapija, - respiratorna terapija in - elektroterapija.

4.1 Kinezioterapija Pri tej terapiji je poudarek na gibanju, h kateremu spadajo aktivne vaje, asistirane vaje in pasivno razgibavanje, posedanje, vstajanje in hoja. Kdaj in na kakšen način bomo bolnika razgibavali, indicira zdravnik, metodo pa glede na bolnika izbere fizioterapevt. Aktivne vaje so vaje, ki jih izvaja bolnik sam s kontrakcijo svojih mišic in s svojo voljo. Vaje morajo biti pravilno dozirane in pravilno izvedene, da se tako pridobiva oz. ohranja mišična moč in vzdržljivost, obseg gibljivosti, koordinacija in splošna kondicija. Asistirane vaje prav tako temeljijo na bolnikovem delu, le da bolniku zaradi njegove zmanjšane mišične moči, pri opravljanju gibov pomaga fizioterapevt. Pasivno razgibavanje imenujemo, kadar razgibavanje izvaja fizioterapevt ali naprava. Ta način se uporablja, kadar bolnik ni zmožen ali ne sme s kontrakcijo svojih mišic izvesti gib. Osnovni namen pasivnega razgibavanja je ohranjati gibljivost v sklepih, s tem pa lahko preprečimo sklepne kontrakture, ohranimo dolžino mišic, izboljšamo krvni obtok in s tem trofiko tkiva ter preprečimo krčenje mehkih obsklepnih struktur. S posedanjem želimo bolnika pripraviti na vnovično aktivnost in zmožnost gibanja, ki sta bili prekinjeni zaradi operacije, drugih oblik zdravljenja ali splošne oslabelosti. Vaje nadaljujemo z bolnikovim vstajanjem in pozneje s hojo, ob opori fizioterapevta, pripomočkom ali brez njega.


35

4.2 Respiratorna terapija Respiratorno terapijo izvajamo pri vseh onkoloških bolnikih pred operacijo in po njej. Prav tako jo izvajamo pri onkoloških bolnikih, da se izboljša pljučna funkcija, ki je pomembna pri operaciji. Med te terapevtske metode štejemo: - dihalne vaje, - inhalacije, - drenažne položaje, - vibracijsko masažo prsnega koža in - izkašljevanje. Dihalne vaje S temi vajami dosežemo boljšo predihanost celotnih ali posameznih predelov pljuč, le če so vaje pravilno izvedene. Izvesti jih je potrebno več krat na dan. Pozorni moramo biti na pravilni vzorec in hitrost dihanja. Bolnik mora usmeriti svojo pozornost na vdih, ki poteka skozi nos, medtem ko mora biti izdih skozi usta pasiven in sproščen. Pri eni vaji izvedemo le 3 – 5 vdihov. Inhalacije Inhalacije se dajejo bolniku za učinkovitejšo respiratorno terapijo. Z njimi apliciramo zdravilo v obliki aerosola neposredno v dihalne poti in tako lokalno delujejo na pljučno tkivo. Učinkovitost inhalacije je odvisna od lastnosti aerosola, vrste inhalatorja, vzorca dihanja in stanja pljuč. Z vlaženjem, mukolitičnim in bronhodilatatičnem delovanjem pomagamo pri lažjem izkašljevanju izločka iz pljuč. Drenažni položaji To je metoda, ki jo uporabljamo, kadar bolnik zaradi oslabelosti ali operativne rane ne more izkašljati sluzi iz pljuč. S spreminjanjem položaja bolnika in s pomočjo gravitacijske sile mobiliziramo bronhialno sluz do zgornje dihalne poti, kjer je možnost izkašljanja večja. Vibracijska masaža Pomaga mehansko očistiti bronhialni sekret iz dihalnih poti. Drobni tresljaji prsnega koša se prenašajo v globino in odpeljejo sluz od bronhialnih sten. Vibracije morajo biti izveden v fazi izdiha, pomembna je smer vibracije, ki vedno poteka od manjših k večjim dihalnim potem. Izkašljevanje Bolnik mora narediti 3-5 globokih vdihov in nato močno zakašljati, da se odstrani sekret.


36

4.3 Elektroterapija Elektroterapijo izvajamo s pomočjo aparatov, kot so aparat za električno stimulacijo denervirane mišice, aparat za protibolečinsko terapijo (TENS), aparat za ultrazvočno terapijo, aparat MV za diatermijo in aparat za zmanjšanje limfnega edema – PT 24. Vsako elektroterapijo predpiše zdravnik. Potrebna pa je velika mera previdnosti, ker je pri malignih obolenjih ta vrsta zdravljenja pogostokrat kontraindicirana. Pri bolnikih z metastazami v centralnem živčnem sistemu je potrebno veliko vaj za ravnotežje in koordinacijo, ker sta obe funkciji moteni. Prav tako v primeru, pa bolnik običajno potrebuje pomoč fizioterapevta ali uporablja ortopedski pripomoček (Velepič in Skela - Savič, 2000, str. 173-180).


37

5 Študija primera Podatki o pacientki: Osemintridesetletna bolnica je bila hospitalizirana na nevrokirurškem oddelku, zaradi kirurške obravnave: operacije možganskega tumorja. Podatke smo dobili iz: - obstoječe medicinske dokumentacije (popis bolezni, temperaturni list, izvidi

specialistov), - obstoječe negovalne dokumentacije ( negovalni list, sestrsko poročilo), - od same bolnice, - z opazovanjem bolnice, - pogovora z negovalnim timom in - pogovora z operaterjem.

5.1 Negovalna anamneza Bolnica je prvorojeni otrok v družini. Ima tudi 2 leti mlajšega brata, ki do sedaj ni imel nobenih zdravstvenih težav. Bolnica živi v izvenzakonski skupnosti v okolici Celja in ima 16 – letnega sina. Pove tudi, da v družini ni imel nihče kakšnih resnih zdravstvenih težav, razen mame, ki ima probleme z zvišanim krvnim tlakom. V otroštvu je prebolela otroške bolezni, pri 11 letih pa je zbolela za akutno limfoblastno levkemijo, za katero se je tudi zdravila. Pred dvema letoma je bila prvič operirana na nevrokirurgiji v Ljubljani, zaradi ogromnega atipičnega meningioma, desno frontalno parasagitalno. Domneva se, da bi tumor nastal kot posledica zdravljenja levkemije v otroštvu, zaradi katere je bila obsevana. Zadnja MR preiskava glave je pokazala napredovanje že prej ugotovljenih manjših sprememb oziroma meningiomov, ki so se pojavili po omenjeni operaciji. Tumorčki naraščajo in so trenutno veliki 20 – 25 mm, in sicer v globini falksa pretežno na levi večji, dve manjši leziji pa sta še desno ob falksu nekoliko bolj spredaj. Trenutno ni prizadeta, ima pa ves čas zmerne glavobole, ki se ne slabšajo.

5.2 Diagnostično terapevtski program Za načrtovano operacijo je bila bolnica naročena na določen dan. Zdravnik – operater je določil dan operacije. Potrebovala je širšo pripravo na operacijo in pooperativno zdravstveno nego. V bolnišnico je bila sprejeta en dan pred operacijo. Na zahteven poseg kot je operacija možganskega tumorja je za bolnika potrebna dobra predoperativna priprava, tako psihična, kot fizična in priprava v smislu opravljanja različnih preiskav zdravstvenega stanja bolnika (elektrokardiogram (EKG), preiskave krvi in urina, rentgensko slikanje (RTG), računalniška tomografija (CT).


38

Velike operacije so običajno opravljene v splošni anesteziji. Za kirurge so bolj zahtevne in lahko pomenijo tudi veliko nevarnost za življenje bolnika, nastanek zapletov in kasnejšo invalidnost. Zato je bolnica imela dan pred posegom razgovor z anestezistom, kateri ji je določil premedikacijo in vrsto narkoze. Vsak medicinski poseg mora bolnik ustno in pisno dovoliti, prav tako pa tudi intervencije, ki so povezane z operacijo. Zdravnik mora bolnika seznaniti z vsemi terapevtskimi in diagnostičnimi posegi, ki so potrebni med bolnikovim zdravljenjem, prav tako pa tudi s tveganjem, posledicami in morebitno invalidnostjo po operaciji. Potrebna je bila tudi priprava operacijskega polja, kako in na kakšen način pa določi zdravnik. Bolnica si je dan pred operacijo postrigla na kratko lasišče. Pred operacijo pa se je higiensko uredila, si snela nakit in se preoblekla v perilo, katerega ji je dala medicinska sestra. Nato si je bolnica legla v posteljo, kjer so ji vstavili urinski kateter. Eno uro pred posegom so ji dali predpisano premedikacijo. Medicinska sestra je v tem času uredila vso medicinsko dokumentacijo in po klicu odpeljala bolnico v operativni blok ter predala potrebno dokumentacijo in bolnico.

5.3 Zdravstvena nega po operaciji možganskega tumorja Prvo pooperativno obdobje: Bolnico so po zahtevni operaciji možganov premestili iz operativne sobe v zbujevalnico, kjer so ji v prvem pooperativnem obdobju medicinske sestre nadzorovale vse vitalne znake, ki so lahko oslabljeni ali šibki zaradi delovanja anestezije: - dihanje: frekvenca, tip, volumen in globina, - delovanje srca in krvni obtok: med samim operativnim posegom sta bila srce in krvni

obtok bolj obremenjena, - opazovali in merili so frekvenco, ritmičnost, kakovost pulza in krvni tlak, v prvih urah po operativnem posegu so kontrolirali vitalne funkcije pogosteje, kasneje so se prilagajali počutju bolnice,

- opazovanje rane: skrbeli so, da rana ni bila prekrvavljena, da je bil obvezivni material suh in čist. Drenažni sistem so po navodilu operaterja priključili na aktivni vlek. Kontrolirali so delovanje drenaže, vsebino, količino in barvo.,

- njihova prioritetna naloga v prvem pooperativnem obdobju je bila umiriti ali olajšati bolečino, ki je stalna spremljevalka operacij, - skrbno so merili in beležili vso tekočino, ki jo je bolnica prejela v intravenski infuziji

in prav tako vso izločeno tekočino, - opazovanje zavesti in orientiranost v prostoru je prav tako zelo pomembno, ker je

bolnica še vedno lahko pod vplivom splošne anestezije, pri tem je pomembno opazovati slabost in bruhanje.


39

Drugo pooperativno obdobje traja od prihoda bolnice na oddelek pa vse do odpusta iz bolnišnice V enoti intenzivne nege so medicinske sestre po glasgowski tabeli intenzivno opazovale bolnico po možganski operaciji. Tabela zajema koma skalo (odpiranje oči, najboljši verbalni odziv, najboljši motoričen odziv), krvni tlak in srčni utrip, dihanje, velikost zenic in gibljivost okončin. Ko so bolnico pripeljali v enoto intenzivne nege, so jo priključili na EKG monitor. Spremljali so krvni tlak, na začetku na 15 minut, nato na 30 minut in kasneje na eno uro, na enak način so spremljali pulz, saturacijo, ki pove odstotek kisika v periferni krvi. Spremljali so tudi telesno temperaturo, ki so jo izmerili takoj ob sprejemu v enoto intenzivne nege, kasneje pa so jo merili na dve uri. Vitalne funkcije bolnice ob sprejemu so bile: RR: 115/55 mmHg, P: 55/min., Sat.: 97% z dvemi litri kisika preko maske, TT: 36,3°C. Bolnica je odpirala oči spontano in je bila orientirana v prostoru, kraju in času. Imela je zelo dober motorični odziv, saj je sledila povelju. Zenice so po Glasgowski tabeli zajemale velikost 3 in so reagirale. V rokah in nogah je bila zmerno oslabljena. Pomembno je bilo opazovati prisotnost bolečine in nadzor nad kirurško rano ter drenažo. Opazovati je bilo potrebno, če je rana suha ali krvavi in, če je dobro drenirala. Natančno je bilo potrebno upoštevati operaterjeva navodila o vleku. Drenaža je lahko na aktivnem oziroma na subaqalnem vleku. Količino drenažne tekočine so skrbno beležili in natančno označevali zaradi primerjave sedanje in prejšnje količine. Na podlagi izločene tekočine se operater odloči kdaj bo dren odstranil in naredil prevezo rane. Količino tekočine, ki jo je bolnica dobivala po venskem kanalu je odredil zdravnik. Medicinske sestre so nadzorovale delovanje in prehodnost kanalov in sistemov ter hitrost pretoka tekočine. Vso tekočino, ki jo je pacientka prejela in izločila je bilo potrebno beležiti v medicinsko in negovalno dokumentacijo. Preprečevanje oziroma zmanjševanje bolečine po operativnem posegu je izredno pomembno v prvih urah in dneh po operaciji. Potrebni so zadostni odmerki analgetikov v obliki trajne infuzije in redno dodajanje analgetikov v predpisanih presledkih in količinah. Sama bolečina povečuje nemir in strah pred premikanjem v postelji in fizioterapijo in tako podaljšuje čas okrevanja. Medicinske sestre so bile pozorne tudi na položaj bolnice v postelji po operaciji, ki ji je zagotavljal dobro počutje in omogočal učinkovito dihanje. Spreminjanje položaja v postelji je izrednega pomena tudi zaradi preprečevanja ran zaradi pritiska. Z rednim obračanjem, nameščanjem v položaje, ki preprečujejo pritisk na izpostavljena mesta in preventivno zaščito izpostavljenih mest s posebnimi oblogami. Le – te je potrebno namestiti že v operacijskih prostorih zaradi dolgotrajnega posega. Uporabljajo položaje, ki jih predhodno odredi zdravnik. Po operaciji je zelo pomembna respiratorna fizioterapija zaradi nevarnosti pljučnih komplikacij kot sta: atelektaza pljuč in zastojna pljučnica..


40

Pri učenju samooskrbe se opiramo na teoretični model Dorothee Ohrem, ki temelji na posameznikovi zmožnosti, sposobnosti in odgovornosti izvajanja samooskrbe. Vsebuje aktivnosti, ki jih izvaja posameznik, da bi ohranil življenje, zdravje in blagostanje (Bohinc in Cibic, 1995). Ocenjevanje Zmanjšano sposobnost samooskrbe sem postavil na prvo mesto, ker je po operaciji omejena na gibanje. PROBLEM ALI

UGOTOVLJENA ND

VZROKI, KI SO

PRIVEDLI DO ND

SIMPTOMI, KI SO ZNAČILNI ZA ND

Zmanjšana sposobnost samooskrbe pri gibanju

- operativni poseg

- bolečina

- pomanjkanje znanja

- verbano in neverbalno izražanje bolečine

- spremenbe v tonusu mišic

- previdno gibanje

Negovalna diagnoza: Zmanjšana sposobnost samooskrbe pri gibanju zaradi operativnega posega in prisotne bolečine (Gordon, 2003). Cilji: - bolnica bo spreminjala položaj v postelji ob pomoči medicinske sestre na vsaki dve uri

oziroma po potrebi, - bolnica se bo razgibavala aktivno in pasivno in bo čez nekaj dni že razgibana, - bolnica bo čutila le zmerne bolečine po aplikaciji predpisanega analgetika Načrtovanje zdravstvene nege: - pogovoriti se z bolnico o pomenu in možnostih gibanja, - spodbujati bolnico k izvajanju vaj za krepitev mišic, - pomagati pri spreminjanju položaja vsaki dve uri oziroma po potrebi, - poučiti jo kako lahko sama spreminja položaj in o načinih spreminjanja položaja, - pogovoriti se z zdravnikom glede protibolečinske terapije, - pogovoriti se z bolnico o vzroku za bolečino, o analgetikih, njihovi uporabi in

delovanju, - preveriti razumevanje navodil pri bolnici, - aplicirati predpisano terapijo proti bolečinam po naročilo zdravnika.


41

Izvajanje zdravstvene nege: Načrtovane intervencije so bile izvedene po standardih zdravstvene nege. Vrednotenje: Bolnica je spreminjala položaj v postelji s pomočjo medicinske sestre na dve uri. Bolečine so se po aplikaciji analgetika zmanjšale in je bilo razgibavanje uspešnejše. Bolnica je upoštevala dana navodila. Dokumentiranje: Izvedene intervencije so bile dokumentirane v medicinsko in negovalno dokumentacijo. Ocenjevanje: Sposobnost samooskrbe pri osebni higieni je po operaciji na možganih na oddelku delno zmanjšana. Bolnico stimulirajo, da opravlja aktivnosti, ki jih sama zmore po svojih najboljših močeh. Medicinske sestre ji pri tem pomagajo. Izvajajo posteljne in osvežilne kopeli. Bolnica sodeluje pod njihovim vodstvom in se sama umije do pasu ter naredi ustno nego. Pri ostalih predelih telesa ji pomagajo. Pomoč potrebuje tudi pri oblačenju. Kakorkoli že je samostojnost omejena, je potrebno krepiti čut za lastno vrednost. PROBLEM ALI UGOTOVLJENA ND

VZROKI, KI SO PRIVEDLI DO ND


Zmanjšana sposobnost samooskrbe pri osebni higieni

- zmanjšana sposobnost fizične aktivnosti

- delna nesposobnost umivanja in oblačenja

Negovalna diagnoza: Zmanjšana sposobnost samooskrbe pri osebni higieni zaradi operativnega posega (Gordon, 2003). Cilji zdravstvene nege: - vzpostavljena bo najvišja možna raven samooskrbe pri osebni higieni in oblačenju. Načrtovanje zdravstvene nege: - zagotoviti intimnost bolnice v prostoru, - aplicirati predpisan analgetik pol ure pred osebno higieno, - bolnici nuditi pomoč pri osebni higieni po standardih aktivnosti zdravstvene nege,


42

- bolnici pripraviti pribor za ustno nego, - bolnico obleči v svežo pižamo, - sveže prestlati posteljo in urediti posteljno okolico. Izvajanje zdravstvene nege: Načrtovane intervencije so bile izvedene po standardih zdravstvene nege. Vrednotenje: Bolnica je po opravljeni osebni higieni čista in urejena. Dobro se počuti tudi zato, ker je tudi sama naredila nekaj zase. Dokumentiranje: Izvedene intervencije so bile dokumentirane v negovalno dokumentacijo. Ocenjevanje: Bolnica ima zaradi zmanjšane sposobnosti gibanja, daljšega ležanja in slabega apetita težave z prebavo. Po zdravnikovem navodilu so ji tretji dan po operaciji dali eno Dulculax svečko. Bolnica navaja strah pred odvajanjem, zaradi potrebnega napenjanja, ki povzroča bolečine in neprijetnosti. PROBLEM ALI

UGOTOVLJENA ND

VZROKI, KI SO

PRIVEDLI DO ND


Obstipacija, nevarnost za obstipacijo

- premalo gibanja - bolečine operativne

rane pri odvajanju - zmanjšana črevesna

peristaltika - pomanjkanje

zasebnosti

- napet trebuh - verbalno poročanje

o občutku polnosti v črevesju,

- pomanjkanje apetita

Negovalna diagnoza: Obstipacija, nevarnost za obstipacijo (Gordon, 2003). Cilji zdravstvene nege: - bolnica bo odvajala, - bolnica bo zadovoljna in sproščena, - ohranjena bo normalna defekacija.


43

Načrtovanje zdravstvene nege: - aplicirati predpisano odvajalo (Dulculax 1supp.) po navodilu zdravnika, - pred odvajanjem aplicirati predpisan analgetik, - bolnici zagotoviti zasebnost v prostoru ob odvajanju, - izvesti anogenitalno nego po defekaciji, - ponuditi ji dovolj tekočine preko dneva, - masirati trebuh, - oceniti izgled blata, - zabeležiti defekacijo na temperaturni list. Izvajanje zdravstvene nege: Načrtovane intervencije so bile izvedene po standardih zdravstvene nege. Vrednotenje: Bolnica je uspešno odvajala. Počuti se boljše in pokaže voljo do hrane. Dokumentiranje: Izvedene intervencije so bile zabeležene v medicinsko in negovalno dokumentacijo. Ocenjevanje: Bolnica ima operativno rano, ki jo po navodilu operaterja previjejo in jo stalno nadzorujejo. Vsako spremembo, ki bi se pojavila poročajo operaterju. Na oddelku odstranijo i.v. kanile in stalni urinski kateter takoj, ko zdravstveno stanje to dopušča. PROBLEM ALI

UGOTOVLJENA ND

VZROKI, KI SO

PRIVEDLI DO ND


Zvišana možnost infekcije - operativna rana, - i.v. kanile, - urinski kateter

/

Negovalna diagnoza: Zvišana možnost infekcije (Gordon, 2003). Cilji zdravstvene nege: - operativna rana ne bo vneta, - ne bo prišlo do tromboflebitisa, - ne bo prišlo do uroinfekta, - ne bo prišlo do hospitalnega infekta v času hospitalizacije.


44

Načrtovanje zdravstvene nege: - redno opazovati operativno rano in mesto izvlečenega drena (rdečina, oteklina,

izcedek), - vsako spremembo poročati operaterju, - sterilno previjati operativno rano, - opazovati vbodna mesta in odstraniti i.v. kanilo takoj, ko je to mogoče, - opazovati urin v urinski vrečki, njegov izgled in vonj, - redno prazniti urinsko vrečko, - treningi mehurja pred odstranitvijo trajnega urinskega katetra, - redno razkuževanje rok in spoštovanje predpisanih higienskih standardov. Izvajanje zdravstvene nege: Načrtovane intervencije so bile izvedene po standardih zdravstvene nege. Vrednotenje: Bolnica ni imela vnete rane, urin je bil zlatorjave barve, tudi na ožilju ni prišlo do flebitisa. Dokumentiranje: Izvedene intervencije so bile dokumentirane v negovalno dokumentacijo. Ocenjevanje: Učenje in pridobivanje znanja je zelo pomembno, ker je bolnica še vedno v postopku zdravljenja. Zanimajo jo vse posebnosti, spremembe v načinu življenja. PROBLEM ALI

UGOTOVLJENA ND

VZROKI, KI SO

PRIVEDLI DO ND


Pomanjkanje specifičnega znanja

- danih informacij si pacientka ni

- zapomnila

- obnašanje v nasprotju z navodili

- želja po informacijah

Negovalna diagnoza: Pomanjkanje specifičnega znanja (Gordon, 2003). Cilji zdravstvene nege: - bolnica bo dobila ustrezne informacije, - informacije ji bodo podane na razumljiv način, - bolnica bo zadovoljna in pomirjena.


45

Načrtovanje zdravstvene nege: - ugotoviti katere informacije ji manjkajo, - posredovati informacije, ki so v pristojnosti medicinske sestre, - poskrbeti, da dobijo ustrezne, želene informacije od operaterja, Izvajanje zdravstvene nege: Načrtovane intervencije so bile izvedene po standardih zdravstvene nege. Vrednotenje: Bolnica je dobila ustrezne informacije, ki so bile podane na njej razumljiv način. Pozna posebnosti novo nastale situacije, se v njej znajde in ima pozitiven odnos do zdravljenja. Dokumentiranje: Izvedene intervencije so bile dokumentirane v negovalno dokumentacijo. Zaključek študije primera Bolnica po operaciji ostaja hospitalizirana na nevrokirurškem oddelku. Njeno zdravstveno stanje se je stabiliziralo, vendar še potrebuje nadaljnjo nego in rehabilitacijo, predno bo odpuščena v domačo oskrbo.


46

6 ZAKLJUČEK Bolniki z možganskim tumorjem potrebujejo timsko obravnavo strokovnjakov različne specialnosti. Individualna oskrba bolnikov z možganskim tumorjem se prične že ob prvem sprejemu v bolnišnico in poteka skozi zdravljenje. Zdravstvena nega bolnika z možganskim tumorjem poteka kontinuirano. Bolnike in njihove svojce spodbujamo k učenju za samonego in bolnikovo samostojnost. Pomembno je, da bolnik in njegovi svojci poznajo zdravila in njihove stranske učinke, znake bolezni, možne zaplete. Dobro poučeni bolniki in njihovi svojci so bolj samozavestni, živijo mirneje, zapletov je manj in ob morebitnem ponovnem pojavu simptomov pravočasno in pravilneje ukrepajo. Medicinska sestra ima pri oskrbi bolnikov z možganskim tumorjem pomembno vlogo, zato je pomembno tudi kontinuirano izobraževanje iz področja zdravstvene nege, saj le tako lahko uspe slediti novim smernicam, ki se pojavljajo na tem področju. Skupni cilj bolnikov, njihovih svojcev in zdravstvenih delavcev je: »kljub bolezni živeti čimbolj normalno in polno življenje«.


47

7 ZAHVALA Najprej iskrena zahvala mentorju prof. dr. Tadeju Strojniku, dr. med. in somentorici predavateljici Marjeti Kokoš, viš. med. ses., uni. dipl. org., za sodelovanje in potrpežljivost ob izdelavi moje diplomske naloge. Velika zahvala gre tudi mojim staršem, sestri in bratu, ki so mi v času mojega šolanja stali ob strani in mi pomagali po svojih najboljših močeh. Zahvala pa tudi moji prijateljici Mateji, vsem ostalim prijateljem, sošolcem in znancem, ki so bili ob pravem času na pravem mestu, me bodrili ter mi na kakršen koli način pomagali, da mi je uspelo doseči to, kar sem si želel.


48

8 LITERATURA IN VIRI 1. Berkov R(ur.), Beers m. H (ur), Fleteher A. J (ur.). Veliki zdravstveni priročnik: za

domačo uporabo. Ljubljana: Mladinska knjiga, 2001. 2. Bohinc M., Cibic D., Žlebnik L. Teorija zdravstvene nege. Ljubljana [i.e. Radovljica]:

Didakta, 1995. 3. Bostič-Pavlovič J., Koblar O. Zdravstvena nega bolnikov ki prejemajo citostatike.

Bostič-Pavlovič J (ur), Velepič M (ur). Zbornik predavanj s področja onkologije za višje medicinske sestre / izobraževalni dnevi iz onkologije za višje medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1994.

4. Dollinger M. Življenje z rakom : odkrivanje, zdravljenje, nega. Ljubljana: Tehniška

založba Slovenije, 1995. 5. Erjavšek Z. Leksikon človeškega telesa. Nega obsevanega bolnika. Bostič – Pavlovič J

(ur.), Velepič M (ur.). Zbornik predavanja s področja onkologije za višje medicinske sestre / izobraževalni dnevi iz onkologije za višje medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1994.

6. Fras P. Diagnostične metode v onkologiji. Velepič M (ur.), Skela - Savič B (ur.).

Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2000.

7. Fras P. Proces razvoja rakave bolezni. Bostič – Pavlovič, J (ur.), Velepič M (ur.).

Zbornik predavanj iz področja onkologije za višje medicinske sestre / izobraževalni dnevi iz onkologije za višje medicinske sestre. Ljubljana: Onkološki inštitut, 1994.

8. Gordon M. Negovalne diagnoze – priročnik. Maribor: Rogina d.o.o., 2003. 9. Greenberg M. S. Handbook of Graphics, New York : Thieme Medical Publishers,

2001: 386-494. 10. Ilkka Kunnamo Na dokazih temelječe medicinske smernice, Slovenska izdaja, 2006. 11. Incidenca raka v Sloveniji 2003, Ljubljana: Onkološki inštitut, Register raka za

Slovenijo, 2006. 12. Ivanuša A., Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor: Visoka

zdravstvena šola, 2000. 13. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Ljubljana:

Zbornica zdravstvene nege Slovenije, 1994.


49

14. Lešničar H. Obsevalno zdravljenje zasevkov v centralnem živčevju. Ljubljana: Onkologija, december 2000: leto IV, št 2: 52.

15. Pajnkihar M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola,

1999. 16. Pocajt M. Anatomija in fiziologija. Ljubljana: DZS, 2000. 17. Prestor B., Dolenc V (ur.). Tumorji živčevja. Smrkolj V (ur.). Kirurgija. Ljubljana:

Sledi, 1995. 18. Primic – Žakelj M. Dejavniki tveganja in preprečevanja raka. Velepič m (ur.), Skela-

Savič B (ur.), Priročnik iz zdravstvene nege in onkologije. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2000.

19. Primc – Žakelj M., Zadnik V. Presajanje in zgodnje odkrivanje raka. Štabuc B (ur.).

Zgodnje odkrivanje raka – izziv za prihodnost / XIII. Seminar <<In memoriom dr. Dušan Reje>>. Ljubljana<. Zveza slovenskih društev za boj proti raku, 2005.

20. Rajkovič V., Šušteršič O. Informacijski sistem patronažne zdravstvene nege. Kranj:

Moderna organizacija, 2000. 21. Serša G., Novakovič S. Biologija rakave celice in značilnosti. Velepič M (ur.), Skela-

Savič B (ur.) , Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2000.

22. Stožer A. Intrakranialni gliomi. Medicinski mesečnik, 2009 (v tisku). 23. Strojnik T., Lipovšek M. Nevrokirurgija. Miksić K (ur.), Flis V (ur.). Izbirna poglavja

iz kirurgije. Maribor: Obzorja, 2003. 24. Strojnik T., Gornik – Kramberger K. Stereotaktična biopsija možganskih tumorjev –

mariborske izkušnje z uporabo stereotaktičnega sistema MHT. Zdravniški vestnik, september 2008.

25. Šalher A. Specifičnost kirurške zdravstvene nege onkološkega bolnika. Velepič M

(ur.), Skele – Savič (ur.), Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2000.

26. Šimunović V.J. Neurokirurgija. Zagreb: Medicinska naklada, 2008. 27. Štiblar – Martinčič D. (ur.)., Cör A., Cvetko E., Marš T. Anatomija, histologija in

fiziologija. 1. izd. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, 2007. 28. Tetičkovič E. in sodelavci. Klinična nevrologija. Maribor: Obzorja, 1997.


50

29. Velepič M. (ur.)., Skela – Savič B. (ur.). Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2000. 30. Vrh – Jermančič J (ur.). Seminar Več znanja o raku, manj smrti. Koper: Obalno društvo

za boj proti raku, 2003. 31. Žvan B (ur.). Glavobol pri možganskih tumorjih. Med Razgl 2000. 32. http://sl.wikipedia.org/wiki/Lobanjska_kost#Skelet_lobanje (12.1.2008). 33. http://www.viva.si/clanek.asp?id=2400 (2.12.2008).

univerza v mariboru fakulteta za zdravstvene vedemožgansko skorjo (korteks) sestavlja siva...

Documents