universitÄtsklinikum lübeck, schleswig-holstein dgim 2006 pd dr. j. klein, medizinische klinik i,...

DGIM 2006 PD Dr. J. Klein, Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie

UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-Holstein

Diabetologie: Was ist neu seit 2005?

https://www2.univadis.de/academia/?section=symposien&study=symp00022




Suche in der Datenbank PubMed: „Diabetes“

Trefferanzahl 2000: 9764




19.10.2005 / 3 Medizinische Klinik I, Endokrinologie/Diabetologie

UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein



• Diagnose und Klassifikation


• Therapie des Diabetes

• Prävention und Therapie von Komplikationen

• Metaanalysen

• Zusammenfassung: „Clinical Pearls“



Risiko-Kontinuum für T2DM auch bei Nüchternglukose im hochnormalen Bereich Tirosh A et al., N Engl J Med 2005, 353:1454-62



• Diagnose und KlassifikationDiagnose und Klassifikation


• Therapie des Diabetes

• Prävention und Therapie von KomplikationenPrävention und Therapie von Komplikationen

• MetaanalysenMetaanalysen

• Zusammenfassung: „Zusammenfassung: „Clinical PearlsClinical Pearls““




Neue Therapieoptionen:

Inkretine

Endocannabinoidsystem

Inhalatives Insulin

Duale PPAR-Agonisten


UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-HolsteinGLP-1-Rezeptor Agonist Exenatid

Das Gila Monster (Heloderma suspectum)

Glu Gly PheThr Thr Ser AspLeu Ser LysGlyHis GlnMetGlu Glu Glu Ala Val Gly ProPhe Ile TrpGlu Leu LysAsnGlyLeuArg Pro SerSerSer Gly Ala Pro Pro

Exenatid


UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-HolsteinGLP-1/Exenatid – Biologie

Riddle MC & Drucker DJ, Diabetes Care 2006



Exenatide (Byetta®): • in den USA seit 2005 zugelassen für T2DM (+ SH u./o. Metformin)

Exenatid - Studien

• Vier großen Studien (etwa 1500 Patienten) über je etwa 6 Monate liegen vor • 2005 publiziert:

DeFronzo RA et al., Diabetes Care (Metformin, 30 Wochen)

Kendall DM et al., Diabetes Care (Metformin und Sulfonylharnstoff, 30 Wochen)

Heine RJ et al., Ann Intern Med (Exenatid vs. Insulin Glargin unter SH- und Metformin-Therapie)

Ergebnis-Zusammenfassung:

• HbA1c-Reduktion: 1 %

• Gewichtsverlust: plazebokorrigiert bis zu > 2 kg

• NW: Übelkeit, Hypoglykämien unter SH-Therapie


UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-HolsteinExenatid/DPP-IV-Inhibitoren

Das Gila Monster (Heloderma suspectum)

Dipeptidyl-Peptidase IV (DPP-IV)

Glu Gly PheThr Thr Ser AspLeu Ser LysGlyHis GlnMetGlu Glu Glu Ala Val Gly ProPhe Ile TrpGlu Leu LysAsnGlyLeuArg Pro SerSerSer Gly Ala Pro Pro

Exenatid

Glu Gly PheThr Thr Ser Asp Val Ser SerAlaHis Tyr Leu Glu Gly Gln Ala Ala Arg GlyPhe Ile TrpAla Leu Val Lys GlyGluLys

GLP-1

DPP-IV-Inhibitoren Vildagliptin/Sitagliptin in klinischen Studien:

Als Tablette einsetzbar



Endocannabinoid-System



Despres JP et al. N Engl J Med 2005; 353:2121-34, Rio-Lipids

Van Gaal LF et al. Lancet. 2005; 365:1389-97, Rio-Europe

Verbesserung der Glukose-Toleranz unter Rimonabant



0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50% Patienten

Placebo Rimonabant 20 mg

20.8

42.9

n=317 n=315

Patienten mit HbA1c unter 6,5 % nach 1 Jahr

Rio-Diabetes



Inhalatives Insulin

• Exubera® in USA zugelassen

• DeFronzo et al., Diabetes Care 28:1922-8, 2005

• Rosenstock et al., Ann Intern Med 143:559-69, 2005

Zusammenfassung:

• > 450 T2DM Pat. über 3 Monate, Vergleich mit Rosiglitazon/anderen OAD

• HbA1c sinkt relativ stärker unter inhalativem Insulin

• NW: leichte Hypoglykämien, mehr Hustenepisoden, Gewichtszunahme



Marktzulassung von Muraglitazar gestoppt

• Glitazare: Duale Peroxisome Proliferator-activated Receptor-(PPAR-)Agonisten (PPAR und PPAR

• 3725 T2DM Pat. aus 5 random. klin. Studien (Muraglitazar vs. andere OAD)JAMA 294:2633-5, 2005

Fazit: unter Muraglitazar signifikant häufiger kombinierte Inzidenz vonTod Myokardinfarkt HerzversagenTIASchlaganfall

• vorerst Stopp des Zulassungsverfahrens durch die FDA





• Therapie des DiabetesTherapie des Diabetes

• Prävention und Therapie von Komplikationen






Debatten und Dilemmata:

ProACTIVE

DCCT/EDIC


UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-HolsteinProACTIVE

(PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events)

• 5238 T2DM Patienten mit hoher kardiovaskulärer Morbidität• HbA1c > 6,5 %, jegliche antidiabetische Vorbehandlung möglich, Alter: 62 J.

Ausschlußkriterien: • Typ 1 DM, • Monotherapie mit Insulin, • ≥ NYHA II, • Gangrän o. ischämische Ulzera• Ruheschmerzen in Beinen• geplante periphere o. Koronar-Revaskularisation • Hämodialyse• > 2,5-fache Erhöhung von GPT

• Frage: • primärer Kombinationsendpunkt: Tod, Herzinfarkt, Insult, Koronarsyndrom, Amputation/Revaskularisation• sekundärer Kombinationsendpunkt: Tod, Herzinfarkt (ohne stummen Infarkt), Insult • durchschnittliche Studienlaufzeit: 3 Jahre



ProACTIVE: primärer Endpunkt



ProACTIVE: sekundärer Endpunkt



ProACTIVE - ZusammenfassungNNT: 48 für 3 J., um zu verhindern• nichttödlicher MI (ohne stummen MI) u. • Schlaganfall (aus sekundärem Kombinationsendpunkt, der zusätzlich definiert war durch: Gesamtsterblichkeit ↔)

(Primärer Endpunkt nicht signifikant, darin zusätzlich definiert: Revaskularisationsmaßnahmen an Koronarien ↔ oder Beinarterien ↑)

Effekte bei Statin-Anwendern?

Pioglitazon-Behandlung

• Herzinsuffizienz ↑: NNH: 30,• KH-Einweisung wegen Herzins.: NNH: 63• weitere NW:

• Ödeme ohne Herzinsuffizienz: NNH: 11• Gewichtszunahme: > 3kg• höhere Hypoglykämie-Häufigkeit• Pneumonie• Blasenkarzinom?

vorteilhaft nachteilig


UNIVERSITÄTSKLINIKUM Lübeck, Schleswig-HolsteinKardiovaskuläre Prävention

durch intensivierte Therapie bei T1DM

Intensivierte Therapie reduziert kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität

DCCT-EDIC: N Eng J Med 2005, 353:2643-53







• Metaanalysen





Suchstrategie:

PubMed: diabetes, Limits: Publication Date 2005, Meta-Analysis, Humans



Was ist sicherer geworden?

• Metformin wegen günstigen metabolischen u. kardiovaskulären Wirkprofils

als Erstoption bei T2DM mit Übergewicht empfehlenswert.

• SH, -Glukosidase-Inhibitoren, TZD, Glinide u. Insulin u. Diät zeigen keinen

größeren Nutzen als Metformin.

Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD002966

Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD003639

• Initial-Therapie des art. Hypertonus bei Patienten mit Diabetes-Risiko:

ACE-Hemmer und ARB empfehlenswert, Cave: Thiazide u. Beta-Blocker

J Am Coll Cardiol. 2005 46:821-6

J Hypertens. 2005 23:1777-81




Was bleibt unklar?

• Spezifische Nephroprotektion durch Hemmung d. RAS vs. andere Anti-

Hypertensiva bleibt unbewiesen.

Lancet 2005 366:2026-33

• Verbesserte Wirkung kurzwirksamer Insulinanaloga vs. Normalinsulin auf Glukose-Stoffwechsel bei T2DM bisher nicht nachzuweisen.

Arch Intern Med 2005, 165:1337-44








• Zusammenfassung: „Clinical Pearls“



Clinical Pearls 2005• Armamentarium zur Behandlung (auch) des Diabetes wächst:

• GLP-1-Agonist Exenatid

• DPP-IV-Inhibitoren Vildagliptin, Liraglutid?

• Cannabis-Rezeptor-Antagonist Rimonabant

• Inhalatives Insulin

• Überprüfung wirksamer kardiovaskulärer Prävention durch antidiabetische Therapie muß auf Agenda ganz oben bleiben.

• Eine Entscheidung gegen Metformin bei T2DM muß sehr sorgfältig begründet werden.

• Bei Diabetes-Risiko: Antihypertensive Therapie mit ACE-Hemmern/ARB initial

universitÄtsklinikum lübeck, schleswig-holstein dgim 2006 pd dr. j. klein, medizinische klinik i,...

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