Università degli Studi di Napoli Federico IIUniversità degli Studi di Napoli Federico IIScuola di Specializzazione in PediatriaScuola di Specializzazione in Pediatria

Direttore Prof. R. TronconeDirettore Prof. R. Troncone

Un caso di URTI e laringiti ricorrenti Un caso di URTI e laringiti ricorrenti

A.I.FA.I.F

D. LiccardoD. Liccardo

TutorTutor

R. Berni CananiR. Berni Canani

Caso clinico di AndreaCaso clinico di Andrea

ANAMNESI FAMILIAREANAMNESI FAMILIARE: madre affetta epilessia in : madre affetta epilessia in terapia con anticonvulsivanti; nonno materno affetto terapia con anticonvulsivanti; nonno materno affetto da apnee morfeicheda apnee morfeiche

Età: 8 anni

MOTIVO DEL RICOVEROMOTIVO DEL RICOVERO: recente insorgenza di : recente insorgenza di episodi di sospetta laringite acuta ipoglottica episodi di sospetta laringite acuta ipoglottica

Anamnesi Anamnesi

ANAMNESI PERSONALEANAMNESI PERSONALE: Nato a termine da gravidanza : Nato a termine da gravidanza normocondotta. TC d’elezione. PN 3300 kg. normocondotta. TC d’elezione. PN 3300 kg.

Allattamento materno da 0 a 3 mesiAllattamento materno da 0 a 3 mesi

Allattamento misto fino a 6 mesi Allattamento misto fino a 6 mesi

Svezzamento sempre a 6 mesi. Svezzamento sempre a 6 mesi.

Sviluppo psicomotorio riferito sempre nella norma con note di Sviluppo psicomotorio riferito sempre nella norma con note di iperattività.iperattività.

Anamnesi PatologicaAnamnesi Patologica Sin dalle prime settimane di vita episodi di Sin dalle prime settimane di vita episodi di

Vomito e rigurgito associati ad irritabilità notturna eVomito e rigurgito associati ad irritabilità notturna e talvolta ad talvolta ad episodi simil-apnoici episodi simil-apnoici

Per tale sintomatologia praticava nei primi mesi di vita cicli terapia con ranitidina con successiva aggiunta di domperidone cui si associava miglioramento della sintomatologia intorno ai 16-18 mesi di età

Crescita sempre nella norma

Nel Marzo 2001, all’età di 13 mesi, primo episodio di convulsione febbrile semplice, poi ripetutosi in almeno 2 circostanze nei 2 mesi successivi.

Nel Novembre 2002, all’età di 2 anni e 9 mesi, per la ricorrenza degli episodi convulsivi praticava ciclo di terapia con Ac.Valproico per un periodo di circa 3 anni con scomparsa degli episodi convulsivi; in tale occasione praticava diversi EEG risultati nella norma

A partire da Febbraio 2003 (3 anni) Episodi di broncostenosi ricorrenti trattati abitualmente con steroidi per os con buona risposta clinica

.

Anamnesi PatologicaAnamnesi Patologica

Anamnesi PatologicaAnamnesi Patologica

7 episodi/mese trattati con 7 episodi/mese trattati con cortisonico e adrenalina per cortisonico e adrenalina per

aereosolaereosol

Episodi ricorrenti di laringite acuta ipoglottica

Dal Gennaio 2008 (8 anni) comparsa di

• Evento tipico tra 1 – 3 anni• Molto spesso notturno• Generalmente preceduto da raucedine, stridore,

tosse abbaiante con respirazione rumorosa e distress respiratorio

• Il paziente appare ansioso e spaventato• Tipi: Acuta - infezioni Persistente- malformazioni Ricorrente – Allergie, MRGE

LARINGITE ACUTA IPOGLOTTICA

Per tali episodi il veniva condotto più volte al Pronto Soccorso dell’Ospedale Santobono di Napoli dove praticava indagini di approfondimento:

Esami ematochimici , virologici, IgE totali, RAST e Prick test per aereo e trofoallergeni risultati negativi

Rx torace (che mostrava alterazione della trama ilo-perilare bilaterale, ili congesti specie a destra)

Visita cardiologica con ECG ed Ecocardiogramma risultati nella norma

Anamnesi PatologicaAnamnesi Patologica

CLARITROMICINA (15 mg/Kg/die)

All’ingresso: Età: 8 anni Peso: kg 25 ( 50°pc) H: 125.6 cm (25°-50° pc) P/A: 50°-75° TC 36°C, FC 80 bpm, FR 35 apm, PA 100/75 mmHg

E.O.: Condizioni cliniche generali buone. Apiressia. Colorito roseo. Stazioni linfoghiandolari indenni. Faringe normoemica. Esame otoscopio nei limiti. Assenza di tosse spontanea o stimolata durate l’osservazione. Malocclusione. Attività cardiaca valida e ritmica. Al torace murmure vescicolare normotrasmesso su tutto l’ambito. Addome trattabile, non dolente alla palpazione superficiale e profonda. O.I. nei limiti. Riferita stipsi. Ernia inguinale a destra facilmente riducibile. Piccola chiazza ipocromica all’avambraccio sx. Esame neurologico nei limiti.

Febbraio 2008: Primo ricovero presso Febbraio 2008: Primo ricovero presso nostro DAPnostro DAP

Esami PraticatiEsami Praticati

EMOCROMO:EMOCROMO: GR 5.10 x 10GR 5.10 x 1066//μμL; GB 11.90 x 10L; GB 11.90 x 1033//μμL; Hb 14.90 g/dl; MCV 84.20 fl; g/dl; L; Hb 14.90 g/dl; MCV 84.20 fl; g/dl;

NEU 71 %; LINF 23.4 %; MONO 3.9 %; EOS 0.4%; BASO 0.6%; PLT 377 x 10NEU 71 %; LINF 23.4 %; MONO 3.9 %; EOS 0.4%; BASO 0.6%; PLT 377 x 1033//μμLL

VES 15; PCR <0.31 g/dlVES 15; PCR <0.31 g/dl

Elettroliti, indici nutrizionali, indici di funzionalità d’organo, Sideremia: 72 Elettroliti, indici nutrizionali, indici di funzionalità d’organo, Sideremia: 72 μμg/dl; g/dl; ferritinemia 45 ng/ml, ferritinemia 45 ng/ml, nella normanella norma

Sierologia per celiachiaSierologia per celiachia: AGA IgA 2.0 U/ml; AGA IgG 0.1 U/ml; Ab anti tTg : AGA IgA 2.0 U/ml; AGA IgG 0.1 U/ml; Ab anti tTg 0.7 U/ml0.7 U/mlProfilo TiroideoProfilo Tiroideo: T3 0.95 ng/ml; T4 8.0 : T3 0.95 ng/ml; T4 8.0 μμg/dl; TSH 0.857 g/dl; TSH 0.857 μμU/ml; FT3 2.4 U/ml; FT3 2.4 pg/ml; FT4 1.27 g/dl; Ab anti TG < 10.00 IU/ml; Ab anti TPO 6 IU/mlpg/ml; FT4 1.27 g/dl; Ab anti TG < 10.00 IU/ml; Ab anti TPO 6 IU/mlEs. parassitologico feci Es. parassitologico feci : negativo su 3 campioni: negativo su 3 campioni

Valutazione allergologica: IgE, RAST e Prick test per Aereo e Valutazione allergologica: IgE, RAST e Prick test per Aereo e trofoallergeni: negativitrofoallergeni: negativi

Esami PraticatiEsami Praticati

RX DIGERENTE:

All’esame diretto preliminare regolare distribuzione del meteorismo intestinale. Non visibilità di livelli idroaerei di significato patologico. L’esame contrastografico ha mostrato: regolare transito del bolo opaco lungo l’esofago che non mostra segni di alterazioni organiche in atto. Nello studio mirato e seriato della giunzione esofago-gastrica si rileva cardias beante associato a reflusso gastro-esofageo di grado medio senza evidenza di segni diretti di ernia iatale. Stomaco in sede, normale per forma e volume con ipertrofia del rilievo plicare mucoso come da segni di gastrite. Peristalsi valida. Piloro normopervio. Regolare struttura, morfologia e svolgimento del duodeno, digiuno e ileo. Cieco in sede.

PH IMPEDENZOMETRIA delle 24 ore: positiva per reflussi acidi

Lansoprazolo al dosaggio di 30 mg/die (pari a 1.2 mg/Kg/die)

Dopo 3 giorni di terapia antiacida…… nuovo episodio di laringite spasmodica acuta trattato

con adrenalina per via aerosolica a domicilio

Esami PraticatiEsami Praticati

LARINGOSCOPIA “edema ed iperemia della commissura posteriore delle due

cartilagini aritenoidee”

Gli esami ematochimici mostravano lieve aumento della VES con restanti esami tutti nella norma (compreso C1q C3) e nel sospetto di una flogosi intercorrente

nuovo ciclo di terapia con Claritromicina

Febbraio 2008: Ospedale SantobonoFebbraio 2008: Ospedale Santobono

Impressione diagnostica e Follow-upImpressione diagnostica e Follow-up

Confermava terapia con:Confermava terapia con:

Lansox cpr 30 mg: (1.2 mg/Kg/die) 1 cpr al mattinoLansox cpr 30 mg: (1.2 mg/Kg/die) 1 cpr al mattino

Klacid sosp. 250 mg: (15 mg/Kg/die) per 14 giornKlacid sosp. 250 mg: (15 mg/Kg/die) per 14 giornii

Nei successivi controlli clinici e laboratoristici (follow-up 18 mm) assenza di Nei successivi controlli clinici e laboratoristici (follow-up 18 mm) assenza di sintomatologia clinica e negatività degli indici di laboratorio.sintomatologia clinica e negatività degli indici di laboratorio.

Episodi di laringite acuta Episodi di laringite acuta secondarisecondari a probabile a probabile

MRGEMRGE e/o e/o flogosi intercorrente a carico delle prime vie aereeflogosi intercorrente a carico delle prime vie aeree

CAUSE: Infezioni (esami ematochimici, virologici, colturali etc) Allergie (IgE totali, RAST e Skin Prick test per aereo e trofoallergeni) Malformazioni (Laringoscopia, Rx digerente etc.) MRGE (pH-impedenzometria)TERAPIA: Desametasone per os (0.6 mg/Kg) + Budesonide per aerosol (2 mg in 4 ml di H2O) Adrenalina (0.5 ml in 2.5 ml si soluzione fisiologica)

beneficio termina in meno di 2h Nel sospetto di MRGE……..PREVENZIONE: trial con PPI

LARINGITE ACUTA IPOGLOTTICA

New England 2009 J CROUP, JD Cherry

….E LA LETTERATURA?

JPGN, October 2009

Il reflusso atipico: quando sospettare?

“What percentage of patients with GERD has extraesophageal manifestations?“

GUT 2005; 54:1492-1499,J Poelmans, J Tack

SYMPTOM PATIENTS WITH GERD (%)

ASTHMA 46- 82

LARYNGITIS 42

HOARSENESS 38- 70

CHRONIC COUGH 21- 75

Prevalenza dei segni e sintomi ATIPICI di RGE variabile tra il 5 ed il 20%

GER causa di laringite (contatto diretto)

Azione diretta del refluito Azione diretta del refluito (pH/pepsina) su mucosa laringea (pH/pepsina) su mucosa laringea che è molto più sensibile anche un che è molto più sensibile anche un reflusso di breve durata può essere reflusso di breve durata può essere lesivolesivo

A livello della mucosa laringea A livello della mucosa laringea assenza di produzione attiva di assenza di produzione attiva di bicarbonato, evidenza di attività di bicarbonato, evidenza di attività di anidrasi carbonica III (assenza di anidrasi carbonica III (assenza di livelli dell’enzima in oltre il 70% dei livelli dell’enzima in oltre il 70% dei pazienti con LPR e sintomatologia pazienti con LPR e sintomatologia clinica /danno laringeo clinica /danno laringeo (Ann Otol Rhinol (Ann Otol Rhinol Laryngol 2005)Laryngol 2005)

Più del 50% dei bambini con disturbi laringei presenta un reflusso definito “Reflusso Laringofaringeo”

Spesso in assenza di manifestazioni gastrointestinali

Malattia da Reflusso Gastroesofageo e Malattia da Reflusso Gastroesofageo e Reflusso laringo faringeoReflusso laringo faringeo

Disfonia: (71%)

Tosse : (51%)

Globo faringeo: (47%)

Raucedine: (42%)

Disfagia: (35%)

GUT 2005; 54:1492-1499,J Poelmans, J Tack

Manifestazioni extraesofagee del RGEManifestazioni extraesofagee del RGE

GUT 2005; 54:1492-1499,J Poelmans, J Tack

Sintomi atipici da RGESintomi atipici da RGE

TRIAL con PPI X 3 mesiTRIAL con PPI X 3 mesi

Risoluzione: terapia mantenimentoRisoluzione: terapia mantenimento

No risoluzione: PH impedenzometria delle 24 hNo risoluzione: PH impedenzometria delle 24 h

Test positivo: > dose x 3/6 Test positivo: > dose x 3/6 mesimesi Test negativo: altre diagnosiTest negativo: altre diagnosi

Algoritmo Diagnostico

Se < 12 mesi anti H2

Se >12 mesi PPI alte dosi

pH impedenzometria: reflusso acido (2%) debolmente acido e non acido (23%)

• Asma asma notturno presente >1 volta/settasma refrattario >2 terapie d’attacco/anno terapia cronica con corticosteroidi per os o alte dosi topiche

• Evidenza radiografica di polmoniti ricorrenti

• “Apparent Life-Threatening Events”(ALTE)

• Tosse cronica/Laringospasmo

pH-Metria esofagea e MRGE Atipica

BMJ 2006: 332: 11-17J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: Suppl 2

EGDS CON BIOPSIE solo il 30% dei pazienti con MRGE e sintomi atipici presenta

esofagite

…….SE SOSPETTO ANOMALIE STRUTTURALI Rx digerente con bario Laringoscopia Ecoaddome Scintigrafia

Malattia da Reflusso GastroesofageoMalattia da Reflusso Gastroesofageo

GUT 2005; 54:1492-1499,J Poelmans, J Tack

GOLD STANDARD ESAME LARINGOSCOPICO con l. flessibile a fibre ottiche (1.7 mm): Edema ed iperemia laringe posteriore Pseudosolco a livello delle corde vocali Iperplasia linfoide (cobblestoning) Ulcere da contatto Stenosi subglottica e nodularità Granulomi Polipi laringei Neoplasie

Reflusso Gastroesofageo e Reflusso Reflusso Gastroesofageo e Reflusso LaringofaringeoLaringofaringeo

GUT 2005; 54:1492-1499,J Poelmans, J Tack

Malattia da Reflusso Gastroesofageo in Malattia da Reflusso Gastroesofageo in ORLORL

EDEMA LARINGEOLARINGOSCOPIO

La MRGE può manifestarsi con sintomi atipici (5-20%) Approccio diagnostico non facile; importante stabilire il

rapporto di causalità tra eventi di reflusso gastroesofageo e sintomi atipici ed escludere altre cause

Utile valutazione attenta dell’es. pH-metrico/impedenzometrico Terapia aggressiva anche ex-adiuvantibus con PPI per almeno 3

– 6 mesi: in caso di scarsa risposta ricercare altre cause ! Attento follow up multidisciplinare

TAKE HOME MESSAGESTAKE HOME MESSAGES

What percentage of patients with GERD has extraesophageal manifestations?

(Tolia V. APT 2009)