Università degli Studi di FoggiaDipartimento di Scienze Chirurgiche

Cattedra e Scuola di Specializzazione in OftalmologiaDirettore: Prof. N. Delle Noci

Corso di Aggiornamento teorico-pratico di oftalmologiapediatrica

CORREZIONE DEI VIZI DI CORREZIONE DEI VIZI DI

REFRAZIONEREFRAZIONE

IN ETA’ PEDIATRICAIN ETA’ PEDIATRICA

Vincenzo Russo, Andrea Stella, Nicola Delle Noci

SVILUPPO OCULARE

NASCITA SEGMENTO ANTERIORE 80% COMPLETATO

6 SETTIMANE DIFFERENZIAZIONE OCULARE AVVENUTA

SVILUPPO OCULARE

NEONATO A TERMINE

CORNEA Km ~ 52 D

LUNGHEZZA ASSIALE

~ 17 mm (70% adulto)

CRISTALLINO ~ 34 D

Ø ~ 10 mm 600 µm

CAMERA ANTERIORE ~ 2.6 mm

~ 3.6 mm

IPERMETROPIA + 1 D

ASTIGMATISMO ~ 1 D

INSERZIONI MUSCOLARI > VICINE AL LIMBUS

SVILUPPO OCULARE

NEONATO PREMATURO

CORNEA Km ~ 53.6 D

LUNGHEZZA ASSIALE

15.1 ± 0.9 mm

CRISTALLINO ~ 43 D

Ø ~ 6 mm

SVILUPPO OCULARE

CORNEA

Km ~ 52 D

LUNGHEZZA ASSIALE

17 mm

CRISTALLINO 34 D

46 D (1 mese)

44 D (6 settimane)

43 D (36 mesi)

28 D(6 mesi)

22 mm(3 anni)

24 mm(13 anni)

EVOLUZIONE

SVILUPPO OCULARE

EVOLUZIONE

Primi 6-7 anniIpermetropia

(in lieve e progressivo aumento)

Poiché la riduzione del potere del diottro oculare non solo riesce a bilanciare l’allungamento del bulbo ma può rivelarsi addirittura eccessiva; dagli 8 anni l’allungamento del bulbo diventa preminente, diventando possibili la scomparsa dell’ipermetropia e l’insorgenza della miopia.

SVILUPPO OCULARE

Crescita assiale del bulbo correlata e proporzionale a:

- posizione del fuoco

- accrescimento segmento posteriore

- miopia indotta

- correzione ipermetropia fisiologica

- lensectomia

- atropinizzazione

- accomodazione- alterazioni retiniche

↓ AXL

↑ AXL

EMMETROPIA

I raggi provenienti da distanza infinita vengono messi a fuoco sulla retina in condizioni di massima accomodazione negativa

Stretta correlazione tra gli elementi che condizionano la messa a fuoco sulla retina

AMETROPIA

La lunghezza assiale e le caratteristiche refrattive della cornea e del cristallino, pur restando nell’ambito della normalità, non

si compensano vicendevolmente

DA CORRELAZIONE ANOMALA

DA COMPONENTE ANOMALA

ASSIALI

REFRATTIVEDI CURVATURA

D’INDICE

OBIETTIVI

LA CORREZIONE DEI VIZI DI REFRAZIONE NEI BAMBINI PRESENTA PECULIARITA’ E PROBLEMI

FORNIRE IMMAGINE A FUOCO SULLA RETINA

REALIZZARE EQUILIBRIO TRA ACCOMODAZIONE E

CONVERGENZA

CORREZIONE NELL’ADULTO BCVA

REFRATTOMETRIA OGGETTIVA

- AUTOREFRATTOMETRIA

- SCHIASCOPIA A STRISCIA

REFRATTOMETRIA SOGGETTIVA

- IN ALCUNI CASI LA REFRAZIONE SOGGETTIVA PUO’ RISULTARE

IMPOSSIBILE O INATTENDIBILE PER L’ETA’ O LA SCARSA

COLLABORAZIONE

- LA REFRAZIONE OTTIMALE IN UN BAMBINO (IN PARTICOLARE SE

CON ESOTROPIA) RICHIEDE UNA PARALISI

DELL’ACCOMODAZIONE CON CICLOPLEGIA COMPLETA

- UNO STRABISMO ASSOCIATO PUO’ MODIFICARE LE NORMALI

LINEE GUIDA PRESCRITTIVE

- OTTIMA TOLLERANZA DELLE CORREZIONI CILINDRICHE

MIOPIA

CAUSE

Ametropia in cui in condizioni di refrazione statica (massima accomodazione negativa), i raggi luminosi provenienti da

distanza infinita vengono messi a fuoco davanti alla retina, in quanto il potere diottrico oculare è eccessivo rispetto alla

lunghezza del bulbo.

↑ POTERE CORNEA

↑ POTERE CRISTALLINO

↓ PROFONDITA’ CAMERA ANTERIORE

↑ LUNGHEZZA ASSIALE

MIOPIA

- CONGENITA

LIEVI NEL 5% DEI NEONATI RISOLUZIONE SPONTANEA (6 MESI)

DI SOLITO ELEVATA (> 4 D)> DA CORRELAZIONE ANOMALA (FONDO NORMALE)STAZIONARIA / LIEVE TENDENZA AD EVOLUZIONE

ALTERAZIONI DEL FUNDUS (CRESCENTE MIOPICO, DISVERSIONE, STAFILOMI, ALBINISMO, IPERPIGMENTAZIONE MACULARE)

ASSOCIAZIONI CON ASTIGMATISMO, ANISOMETROPIA, NISTAGMO, STRABISMO

MIOPIA DELLA PREMATURITA’ (ESITI DI ROP CON STIRAMENTO TEMPORALE MACULARE)

- DA SVILUPPOMANIFESTAZIONE TRA 7 E 10 ANNI

STRETTAMENTE CORRELATA AI PERIODI DI > CRESCITA CORPOREA

CLASSIFICAZIONE

SEMPLICE (NO > 6 D)

DEGENERATIVA-PATOLOGICA

OBIETTIVINEL BAMBINO

OTTIMIZZARE L’ACUITA’ VISIVA

STIMOLARE LA CONVERGENZA

CORREZIONE NELL’ADULTOFORNIRE CONDIZIONE VISIVA

CONFORTEVOLE (BCVA)

MIOPIA

USO DELLA CORREZIONE PUO’ ESSERE LIBERO

USO COSTANTE IMPOSTO!

MIOPIALINEE GUIDA AAO

- REFRAZIONE IN CICLOPLEGIA OBBLIGATORIA

- IN NEONATI, ESOTROPIE, MIOPIE > 10 D POTREBBE ESSERE NECESSARIA ATROPINA (SE DUBBIO PARALISI ACCOMODAZIONE INCOMPLETA CON USO DI CICLOPENTOLATO/TROPICAMIDE)

- IN GENERALE DOVREBBE ESSERE CORRETTO TUTTO L’ERRORE REFRATTIVO, ASTIGMATISMO INCLUSO (MINIMA LENTE CHE CONSENTA IL MIGLIOR VISUS PER LONTANO)

- ALCUNI SOTTOCORREGGONO LA MIOPIA, ALTRI USANO LENTI BIFOCALI/CON O SENZA ATROPINA, BASANDOSI SULLA TEORIA CHE UNA PROLUNGATA ACCOMODAZIONE ACCELERA O AUMENTA LO SVILUPPO DELLA MIOPIA…

- SOTTOCORREZIONE INTENZIONALE NEI BAMBINI CON ESOTROPIA A SCOPO ORTOTTICO (RARAMENTE TOLLERATE)

- SOVRACORREZIONE INTENZIONALE A SCOPO ORTOTTICO NELLE EXODEVIAZIONI (INTERMITTENTI O DA DIFETTO DI CONVERGENZA)

- LAC POSSONO EVITARE NEI PIU’ GRANDI I PROBLEMI LEGATI AL RIMPICCIOLIMENTO DELLE IMMAGINI

MIOPIALINEE GUIDA

RARO RISCHIO DI AMBLIOPIA REFRATTIVA BILATERALE, A

MENO CHE MIOPIA PRECOCISSIMA ED ELEVATISSIMA (> 17 D,

CON PUNTO REMOTO < 8 cm), CON UNA DISTANZA DI

OSSERVAZIONE LIMITATISSIMA ED UNA CARENZA DI IMMAGINI

A FUOCO

MIOPIALINEE GUIDA

- CONTROLLI DELLA REFRAZIONE FREQUENTI (OGNI 6-12 MESI)

NATURALE PROGRESSIONE DELLA MIOPIA

- POSSIBILI CAMBIAMENTI DI PRESCRIZIONE

EDUCAZIONE GENITORI

ACUITA’ VISIVA CORRETTA PUO’

RAGGIUNGERE VALORI NORMALICORREZIONE

PRECOCE

TOTALE

IPERMETROPIA

CAUSE

Ametropia in cui in condizioni di refrazione statica (massima accomodazione negativa), i raggi luminosi provenienti da distanza infinita vengono messi a fuoco dietro la retina.

↓ POTERE CORNEA

↓ POTERE CRISTALLINO

↑ PROFONDITA’ CAMERA ANTERIORE

↓ LUNGHEZZA ASSIALE

AFACHIA CHIRURGICA

IPERMETROPIA

IPERMETROPIA TOTALE

LATENTE(cIcloplegia)

MANIFESTA

FACOLTATIVA ASSOLUTA

UNA CORREZIONE APPROPRIATA DELL’IPERMETROPIA E’ PIU’

COMPLESSA DI QUELLA MIOPICA POICHE’:

- IPERMETROPIE ELEVATE SONO PIU’ INVALIDANTI DELLA CORRISPETTIVA CONTROPARTE MIOPICA

- IPERMETROPIA INFANTILE E’ > ASSOCIATA A STRABISMO E AD ANOMALIE DEL RAPPORTO CA/A

IPERMETROPIA

LA CORREZIONE OTTICA DELL’IPERMETROPIA NON DEVE ESSERE

INDIRIZZATA A NORMALIZZARE UNA SITUAZIONE OTTICA ED

ACCOMODATIVA ABNORME, MA AD ELIMINARE I DISTURBI

PRODOTTI DALL’AMETROPIA (MANCATO COMPENSO CON

L’ACCOMODAZIONE) QUANDO:

- ↓VISUS (AMBLIOPIA)

- INSUFFICIENZA ACCOMODATIVA (ASTENOPIA ACCOMODATIVA)

- ANOMALIE DELL’EQUILIBRIO MUSCOLARE (STRABISMO)

IPERMETROPIA

QUANDO I SINTOMI CHE HANNO RICHIESTO L’USO DELLE LENTI SONO SCOMPARSI, LA CORREZIONE PUO’ ESSERE PROGRESSIVAMENTE ABOLITA

IPERMETROPIALINEE GUIDA

- A MENO CHE NON CI SIA ESODEVIAZIONE O AMBLIOPIA, NON E’ NECESSARIO CORREGGERE LE BASSE IPERMETROPIE (ACCOMODAZIONE SUFFICIENTE A COMPENSARE IL VIZIO REFRATTIVO, CON ACUITA’ VISIVA NORMALE)

- COME CON LA MIOPIA, ASTIGMATISMI SIGNIFICATIVI ASSOCIATI VANNO CORRETTI

- E’ SUFFICIENTE CORREGGERE 1/3-1/2 DELL’ERRORE REFRATTIVO IN CICLOPLEGIA NEI BAMBINI CHE LAMENTANO DISTURBI ASTENOPEICI (?)

- SE CON ESOTROPIA: INIZIALE CORREZIONE TOTALE (VALORE IN CICLOPLEGIA), CON AGGIUSTAMENTI SUCCESSIVI SULLA BASE DELL’ANGOLO DI DEVIAZIONE E/O DELLA STEREOPSI

- IN ETA’ SCOLARE UNA CORREZIONE TOTALE DEL DIFETTO PUO’ CAUSARE RIDUZIONE DEL VISUS PER LONTANO A CAUSA DELL’INCAPACITA’ AL COMPLETO RILASCIAMENTO DELL’ACCOMODAZIONE (MAX LENTE CHE PERMETTE IL MIGLIOR VISUS PER LONTANO); IN QUESTI CASI UN PERIODO DI CICLOPLEGIA PUO’AIUTARE AD ACCETTARE LE LENTI.

CONDIZIONE DIOTTRIE

O-1 ANNO 1-2 ANNI 2-3 ANNI

IPERMETROPIA SENZA

DEVIAZIONE †≥ + 6.00 ≥ + 5.00 ≥ + 4.50

IPERMETROPIA ed ESOTROPIA ‡ > + 2.00 > + 2.00 > + 1.50

† Può essere ridotta fino a +2.00 D o fina a +3.00 D se la correzione in cicloplegia è ≥ +7.00 D

‡ Correzione in cicloplegia totale. Se > +3.00 D si può ridurre di 0.50 D

IPERMETROPIALINEE GUIDA

IPERMETROPIALINEE GUIDA

- CONTROLLI DELLA REFRAZIONE FREQUENTI (OGNI 6-12 MESI)

AUMENTA NEI PRIMI 6-7 ANNI, POI REGRESSIONE E

SCOMPARSA POSSIBILI

- POSSIBILI CAMBIAMENTI DI PRESCRIZIONE

EDUCAZIONE GENITORI

ASTIGMATISMO

MIOPICO COMPOSTO

MIOPICO SEMPLICE

Ametropia in cui il diottro oculare presenta un potere differente nei diversi meridiani

IPERMETROPICO COMPOSTO

IPERMETROPICO SEMPLICE

MISTO

INVERSO / CONTRO REGOLA

DIRETTO / SECONDO REGOLA

OBLIQUO

IRREGOLARE

LIEVE A. CONTROREGOLA NEI NEONATI

SCOMPARE IL I° ANNO DI VITA

FINO A 5 ANNI SECONDO REGOLA

POI RIDUZIONE ED AUMENTO DEL

CONTROREGOLA

ASTIGMATISMOLINEE GUIDA

- LIEVI (< 1 D): SPESSO VISUS NATURALE NORMALE

- MEDIO GRADO: SPESSO VISUS NATURALE ↓

- ELEVATO (> 2.5 D): VISUS NATURALE ↓

- ATTENZIONE AI LIEVI ASTIGMATISMI CONTROREGOLA DEGLI ADOLESCENTI

IL BAMBINO MOSTRA NEI CONFRONTI DELLE LENTI CILINDRICHE UNA TOLLERANZA MOLTO PIU’ FORTE DI QUELLA DELL’ADULTO: NEI PICCOLI PAZIENTI SI POSSONO PRESCRIVERE CORREZIONI CILINDRICHE INIZIALI

ANCHE DI 4 D

CORREZIONETOTALE

AMBLIOPIA MERIDIONALE

(> RISCHIO IN ASTIGMATISMO IPERMETROPICO)

CONDIZIONE DIOTTRIE

O-1 ANNO 1-2 ANNI 2-3 ANNI

ASTIGMATISMO ‡ ≥ + 3.00 ≥ + 2.50 > + 2.00

† Andrebbero trattati anche gli astigmatismi obliqui > 1 D

ASTIGMATISMOLINEE GUIDA

ANISOMETROPIACondizione caratterizzata da refrazione differente tra i due

occhi (se > 1.5 D)

- LASCELTA DELL’OCCHIO DA METTERE A FUOCO PUO’ ESSERE AUTOMATICAMENTE ESEGUITA DI VOLTA IN VOLTA O UNA VOLTA PER TUTTE, IN MODO DA OTTENERE LA MASSIMA ACUTEZZA VISIVA NATURALE CON IL MINIMO IMPEGNO DELL’ACCOMODAZIONE E / O DELLA CONVERGENZA

-E’ SEMPRE L’OCCHIO MENO AMETROPE CHE REGOLA L’ATTIVITA’ DELL’ACCOMODAZIONE

- CORREZIONE TOTALE DEI VIZI REFRATTIVI IN CICLOPLEGIA NEI DUE OCCHI, PER EVITARE AMBLIOPIA ANISOMETROPICA (> FREQUENTE IN ANISOIPERMETROPIA) O, SE GIA’ PRESENTE, CON TERAPIA OCCLUSIVA

- MEGLIO LAC SE POSSIBILI

- CAPACITA’ DI ADATTAMENTO ALL’ANISEICONIA NEI BAMBINI ANCHE PER LENTI CON DIFFERENZE > DI 4 D

LINEE GUIDA

CONDIZIONE DIOTTRIE

O-1 ANNO 1-2 ANNI 2-3 ANNI

ANISOMETROPIA IPERMETROPICA ≥ + 2.50 ≥ + 2.00 ≥ + 1.50

ASTIGMATISMO † ≥ + 2.50 ≥ + 2.00 ≥ + 2.00

LINEE GUIDA

ANISOMETROPIA

† Andrebbero trattati anche gli astigmatismi obliqui > 1 D

- LENTI A TEMPIALE

- LAC

- ORTOCHERATOLOGIA

- GEL

QUALE CORREZIONE?

GRAZIE