UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVADIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE

PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA

LA GESTIONE DELL’ITTERO CHIRURGICO

Dott. Francesco Meduri

OSPEDALE DELL’ ANGELO

MESTRE 25 SETTEMBRE 2009

DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO

CA. VIE BILIARI INTRA ED EXTRAPATICHE NEOPLASIE PERIAMPOLLARI ( pancreas-ampolla )

COLESTASI DA ITTERO MECCANICO

FUNZIONALITÀ EPATICA COMPROMESSA

- TURBE DIGESTIVE (assorbimento grassi, vitamine lipos.,calo ponderale)

- DEFICIT COAGULATIVI (deficit vit K, VII, IX, X) At III, Fibrinogeno etc.)

- ENDOTOSSINEMIA

- COLALEMIA

- IPOALBUMINEMIA

- IMMUNODEPRESSIONE ( ritardo guarig.ferite, infezioni sistemiche )

- COLANGITI, BATTERIOBILIE (20%)

- INSUFFICIENZA EPATICA ED EPATORENALE ITTERO- CORRELATE

COLESTASI DA ITTERO MECCANICO

ANNI ’70 E ’80…

- PREMESSE FISIOPATOLOGICHE

- NECESSITÀ DI IMAGING

- ELEVATO RISCHIO CHIRURGICO NEL PAZIENTE ITTERICO

DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO QUASI “ROUTINARIO” !

(Pitt, Koyama, Hunt)

COLESTASI DA ITTERO MECCANICOI RISULTATI

Anni ‘70 e ‘80….

DAGLI STUDI RETROSPETTIVI (Denning, Norlander, Nakayama, Ligidakys, Gundry)

E DA TRIALS RANDOMIZZATI (Smith)

APPARENTE

MINORE MORBILITÀ E MORTALITÀ P.O.

COLESTASI DA ITTERO MECCANICO

ma… NEGLI ANNI ’90

- LA QUASI TOTALITÀ DEGLI STUDI RIGUARDAVA LA PATOLOGIA NEOPLASTICA DEL PANCREAS.

- MANCAVANO (E ANCHE OGGI) ANALISI DELLE CONSEGUENZE DI UNA PROLUNGATA COLESTASI SULLE RESEZIONI EPATICHE MAGGIORI.

…..ED INOLTRE ULTERIORI TRIALS CONTROLLATI RANDOMIZZATI:

• NON CONFERMAVANO I TEORICI VANTAGGI DEL DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO (Hatfield, Pitt, Mc Pherson) ANZI….• !? AUMENTATE MORBILITÀ (Heslin, Terudom) E MORTALITÀ (Povoski).

LE CRITICHE AL DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO “ROUTINARIO”

- LUNGHI TEMPI D’ATTESA PER LA RISOLUZIONE DELL’ITTERO (4 SETTIMANE) E PER LA RIPRESA DELLA FUNZIONALITÀ EPATICA (6 SETTIMANE).

- COMPLICANZE: PTBD (emoperitoneo, emobilia, coleperitoneo, pneumotorace)

DBE (pancreatiti, perforazione duodenale, emorragie)

INCREMENTO GLOBALE DELLA MORBILITÀ E DELLA

MORTALITA’ PREOPERATORIA

- CONTAMINAZIONE:

COLANGITI RECIDIVANTI, ASCESSI ADDOMINALI

DEISCENZE DELLE FERITE CHIRURGICHE: … STESSI BATTERI DELLE BILICOLTURE (70%)!

….e allora….QUANDO

DRENARE L’ITTERO NEL PAZIENTE CANDIDATO ALLA CHIRURGIA RESETTIVA ?

CA. VIE BILIARI NEOPLASIE PERIAMPOLLARI

QUANDO DRENARE

NEOPLASIE PERIAMPOLLARI

- RITARDO OPERATORIO PER:

COMPLESSA STADIAZIONE PREOPERATORIA

LISTE D’ATTESA ( Centri di riferimento )

- OPPORTUNITÀ DI CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE

- COLANGITE, PRURITO INSOPPORTABILE

- INSUFFICIENZA RENALE E/O EPATICA ITTERO CORRELATE

- ITTERO > A 5 MG, PRESENTE DA ALMENO 3 SETTIMANE

- STATO NUTRIZIONALE COMPROMESSO

NEOPLASIE PERIAMPOLLARIPATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA

CASISTICA PERSONALE 1981-2008

PTBD 16ADENOCA. PANCREAS 180

DBE 8

PTBD 2AMPULLOMI 31

DBE 5

ADENOCA. DUODENO 8 NOALTRE NEOPLASIE 3 NO

TOTALE 222

PTBD 18 35 DBP (16%)

DBE 17

- MORBILITÀ: 7/35 (20%) – PTBD: 4 (2 COLEPERIT., 2 EMORR.) - DBE: 3 (1 PANC. AC., 1 PERF. DUOD., 1 EMORR.)- MORTALITA’ : 0.

- 10 DRENAGGI BILIARI CHIRURGICI PER FALLIMENTO O COMPLICANZE DA PTBD/DBE

Neoplasie periampollari

PALLIAZIONE

ITTERO

Derivazione biliare interna:

-Coledoco digiunale, in assenza di compressione duodenale

-Epatico digiunale su ansa defunzionalizzata

Nel paziente molto anziano e/o defedato e/o con meta epatiche

- protesi per via transparietopatica

- protesi per via endoscopica

CA. VIE BILIARI INTRA ed EXTRA EPATICHE

QUANDO DRENARE ?

- STESSE INDICAZIONI DELLE NEOPLASIE PERIAMPOLLARI ED INOLTRE PER:

- INCOMPLETA MAPPA COLANGIOGRAFICA DELL’ALBERO BILIARE (dopo colangio RM)

- EVENTUALE COLEDOSCOPIA DI STADIAZIONE

- DRENARE IL FEGATO RESIDUO, “SMALL FOR SIZE”, E FAVORIRNE L’IPERTROFIA ( EMBOLIZZAZIONE DEL CONTROLATERALE).

- Routinario ( Belghiti 2005, Maguchi 2007 ) - “A la demande” ( Fagniez 2000, Nimura 2008 )

CA. VIE BILIARI INTRA ed EXTRA EPATICHE

QUANDO DRENARE ?

- STESSE INDICAZIONI DELLE NEOPLASIE PERIAMPOLLARI ED INOLTRE PER:

- INCOMPLETA MAPPA COLANGIOGRAFICA DELL’ALBERO BILIARE (dopo colangio RM)

- EVENTUALE COLEDOSCOPIA DI STADIAZIONE

- DRENARE IL FEGATO RESIDUO, “SMALL FOR SIZE”, E FAVORIRNE L’IPERTROFIA ( EMBOLIZZAZIONE DEL CONTROLATERALE).

- Routinario ( Belghiti 2005, Maguchi 2007 ) - “A la demande” ( Fagniez 2000, Nimura 2008 )

Cherqui 2000

LIVER RESECTIONS FOR OBSTRUCTIVE JAUNDICE

y n° % %

PERCHÉ DRENARE LA VIA BILIARE

- DRENARE LA V. B., NELLE CONDIZIONI SOPRAELENCATE, RAPPRESENTA IL MIGLIOR MODO PER OTTIMIZZARE I RISULTATI DELLA CHIRURGIA.

- LA RIPRESA DELLA FUNZIONALITÀ EPATICA (dopo 6 settimane di drenaggio esterno-interno o endoscopico) PERMETTE IL RECUPERO:

DELLO STATO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE

DELLE DIFESE IMMUNITARIE

- RIDUCE L’ENDOTOSSINEMIA E L’INSUFFICIENZA EPATORENALE

CONCLUSIONI

- NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE ESPERIENZE RIPORTATE.

- EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ, O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”. - SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA).

- RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA (COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO … IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999)

- QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.

Sewnath 2002

Sewnath 2002

CONCLUSIONI

- NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE ESPERIENZE RIPORTATE.

- EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ, O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”. - SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA).

- RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA (COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO … IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999)

- QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.

Sewnath 2002

Sewnath 2002

* Peto odds ratio: 1.64 (1.20-2.26)

#

# P < 0.001 PBD vs. surgery without PBD

Velanovich 2009

CONCLUSIONI

- NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE ESPERIENZE RIPORTATE.

- EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ, O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”. - SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA).

- RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA (COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO … IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999)

- QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.

CONCLUSIONI

- NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE ESPERIENZE RIPORTATE.

- EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ, O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”. - SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA).

- RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA (COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO … IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999)

- QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.

CONCLUSIONI

- NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE ESPERIENZE RIPORTATE.

- EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ, O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”. - SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA).

- RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA (COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO … IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999)

- QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO PRIMA, SE POSSIBILE, I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.

ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASI

“ERA” LAPAROTOMICA

ESTRAZIONE DEI CALCOLI

- PER VIA TRANSCISTICAVIA TRANSCISTICA

- PER VIA VIA TRANSCOLEDOCICATRANSCOLEDOCICA ( COLEDOCOTOMIA)

- ACCESSO TRANSDUODENALE ( PAPILLOTOMIA )

- ANASTOMOSI BILIO DIGESTIVE: A) COLEDOCO-DUODENO B) DERIVAZIONE EPATICO-DIGIUNALE SU ANSA DEFUNZIONALIZZATA ALLA ROUX.

Coledocolitiasi

• Bonifica per via endoscopica

ITTERO MECCANICO DA COLEDOLITIASIendoscopia

Coledocolitiasi

• Bonifica radiologica per via TRANSPARIETOEPATICA

ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASI

“ERA” LAPAROSCOPICA

“ UNICO TEMPO “

-ESTRAZIONE TRANSCISTICA :- CESTELLO DI DORMIA SOTTO CONTROLLO COLEDOSCOPICO O RADIOLOGICO-SUCCESSO MOLTO ALTO ( 90 %! ) ma ..DISPONIBILITA’ DI SALA OPERATORIA…-COLEDOCOLITOTOMIA :-COLEDOCO > 10-12 MM, CALCOLI DI IMPORTANTE DIAMETRO -FALLIMENTO DELLA BONIFICA TRANSCISTICA.-RENDEZ-VOUS ENDOLAPAROSCOPICO:- FILO GUIDA TRANSCISTICO “GUIDA” LA S.E….- ASPETTI LOGISTICI

-

ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASIlaparoscopia

ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASIlaparoscopia

ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASIlaparoscopia

ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASI

Orientamento attuale :

– Nei Centri che possono avvalersi della bonifica endoscopica dei calcoli, la ERCP precede di qualche settimana la colecistectomia laparoscopica.

– Considerare la complicanza della Pancr.acuta ( 0,5-2%) spesso autolimitantesi ma… a volte grave.

• Tratta il paziente e non la malattia…..!

Dreiling