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UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE CHIQUINQUIRÁ DE MARACAIBO
ETIOLOGÍA BACTERIANA EN NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL EN NIÑOS
Trabajo Especial de Grado, presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al
Titulo de Especialista en Puericultura y Pediatría.
Tutor Académico: Autora: Dra. Montserrat Vicente de Villarroel Eunice Villalobos Bogarin Profesora Asociada de LUZ Medico Cirujano Medica Pediatra C.I. 9.113.124 Doctora en Ciencias Médicas C.I. 4.536.939
MARACAIBO, FEBRERO 2.004
UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE CHIQUINQUIRÁ DE MARACAIBO
ETIOLOGÍA BACTERIANA EN NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL EN NIÑOS
Trabajo Especial de Grado, presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al
Titulo de Especialista en Puericultura y Pediatría.
Autora: Eunice Villalobos Bogarin
Medico Cirujano C.I. 9.113.124
MARACAIBO, FEBRERO 2.004
UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE CHIQUINQUIRÁ DE MARACAIBO
ETIOLOGÍA BACTERIANA EN NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL EN NIÑOS
Trabajo Especial de Grado, presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al
Titulo de Especialista en Puericultura y Pediatría.
Tutor Académico: Autora: Dra. Montserrat Vicente de Villarroel Eunice Villalobos Bogarin Profesora Asociada de LUZ Medico Cirujano Medica Pediatra C.I. 9.113.124 Doctora en Ciencias Médicas C.I. 4.536.939
MARACAIBO, FEBRERO 2.004
VEREDICTO
Quienes suscriben, profesores de la Universidad del Zulia, Miembros del Jurado, designados por el Consejo Técnico la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, en reunión ordinaria para evaluar el Trabajo de Grado titulado:
“Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños”
Presentada por la Medico Cirujano: Eunice del Valle Villalobos Bogarin, cédula de identidad número 9.113.124, para optar al título de Especialista en Puericultura y Pediatría conferido por la Universidad del Zulia. Después de haber sido leído y haberlo discutido con su autora consideran que el mismo reúne las condiciones prescritas en el articulo primero del reglamento de tesis de grado y en consecuencia se imparte su aprobación conforme al articulo quinto del mencionado reglamento, sin hacernos solidarios a los conceptos emitidos por su presentante.
Maracaibo 17 de Marzo de 2.004
_____________________________ Dr.(a) C.I.
_____________________________ Dr.(a) C.I.
_____________________________ Dr.(a) C.I.
DEDICATORIA
A Dios ante todo, por haberme dado todas las cosas buenas de mi vida, la inteligencia, la
fortaleza y la voluntad para alcanzar esta meta.
A mis padres Emiro y Milagros, por todo el esfuerzo hecho y el apoyo brindado en todo
momento en ayudarme a alcanzar el logro de mis metas dándome la oportunidad de
Nacer y estar aquí disfrutando de mi grado.
A mi hijo Fernando Jesús, pilar fundamental de mi vida y mi mayor estímulo, a
quien deseo que con este sueño realizado se estimule para alcanzar sus propias metas.
A alguien. muy especial que ya no existe con nosotros, Rubén Darío por tu
comprensión, apoyo y porque a ti debo que hoy haga realidad mi sueño.
A mis hermanos, Ediower, Elizeth y Elizabeth, a mis sobrinos: Marco, Marelis,
Alejandra y Ediner, a mi querido cuñado Marco Tulio Soto, a quien deseo que con este
sueño realizado, se estimulen para alcanzar sus propias metas.
A Rafael, que con su amor, apoyo y comprensión podemos disfrutar de este triunfo
juntos.
AGRADECIMIENTO
A Dios por guiarme con su luz, dándome la sabiduría, la fortaleza y las esperanzas para
permitir hacer realidad mi sueño.
A la Ilustre Universidad del Zulia por haberme brindado la oportunidad de abrirme las puertas y alcanzar unas de mis metas
mas anheladas.
A ti mami, por tu gran amor y apoyo en todo momento.
A mi profesora la Dra. Montserrat de Villaroel por sus conocimientos, orientación y apoyo, por su valioso aporte en la
realización de este trabajo, a sí mismo por enseñarme a no perder la fé y esperanza de llegar a alcanzar mis metas.
A la profesora Dra. Betzaida de Dasilva por sus conocimientos y su apoyo incondicional.
A mis profesores que me permitieron mi formación académica, especialmente las Dra. Evelyn Villalobos de Rivero y la Dra.
Dexy de Soto.
Al ING Rafael Nunes un hombre que me enseñó a ver la vida diferente, que me apoyó y estuvo en los momentos que más lo
necesite en la realización de este trabajo.
A mis familiares por el apoyo brindado, especialmente a Eliza.
Al personal del Departamento de Estadística del Hospital Nuestra Sra. de Chiquinquirá
A todos mil gracias…………
RESUMEN
VILLALOBOS BOGARIN, Eunice del Valle. “Etiología de la Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños”. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Hospital Chiquinquirá. Departamento de Pediatría. Maracaibo. Venezuela. Trabajo Especial de Grado (H: VIII; P: 41; Tablas: 9) Se realizó un estudio retrospectivo, documental para determinar la etiología bacteriana en neumonía con derrame pleural en 43 niños de un mes hasta 11 años de edad, de diferentes sexos, quienes fueron diagnosticados por clínica y radiología e ingresados en el Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá de Maracaibo durante el período de enero 1995 a octubre 2003. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, estado nutricional, estratificación social, agente etiológico; esquema de inmunizaciones y factores predisponentes. El mayor numero de pacientes 30 (69,77%) se distribuyó en el grupo etario menor de 2 años, los varones fueron los mas afectados 25 (58,14%). Presentó desnutrición 22 casos (51,16%). El 93,02% de los casos correspondió al estrato social V. Cultivo de liquido pleural positivo 17(39,53%), negativo 12(27,91%), sin información 14(32,56%). Entre las bacterias aisladas predominaron Haemophilus influenzae 6(35,29%) y Streptococcus pneumoniae 5(29,42%). El 97,67% (42 casos) no fue vacunado contra el Haemophilus influenzae incluyendo los casos reportados por este germen. Se concluye que Haemophilus influenzae es la principal bacteria responsable de la neumonía complicada con derrame pleural en niños. Se sugiere reforzar las actividades para la aplicación de inmunizaciones y el programa de prevención y control de infecciones respiratorias.
Palabras clave: Niños. Neumonía. Derrame Pleural. Etiología.
ABSTRACT
VILLALOBOS BOGARIN , Eunice del Valle. “Bacterium Etiology in the Complex Pneumonia with Pleural Effusion in Children”. Zulia University. Faculty of Medicine. Study Division for Graduated. Chiquinquirá Hospital. Pediatrics Department. Maracaibo. Venezuela. Degree Special Work. (H: VIII; P: 41; Tables: 9) It was carried out a retrospective documentary to determine The Bacterial Etiology in Pneumonia with Pleural Effusion in 43 children from one month to 11 years old, different sex, who were diagnosed by clinic and radiology and admitted in Nuestra Señora de Chiquinquirá Hospital of Maracaibo during the period January 1995 until October 2003. Variables studied were: age, sex, nutrition condition, social stratification, etiological agent, immunization diagram (specially against Haemophilus influenzae), predisposes factors. The biggest number of patients 30(69.77%) was distributed in etario group under 2 years old; boys were the most affected 25 (58.14%). Malnutrition (51.16% of cases). 93,02% of the cases corresponded to the social stratum V. Pleural liquid culture: positive 17(39.53%), negative 12(27.91%), without information 14(32.56%). Between alone bacteriums prevailed Haemophilus influenzae 6(35.29%) and Streptococcus pneumoniae 5(29.42%). 97.67% (42 cases) were not vaccinated for Haemophilus influenzae including the cases reported by this germ. To resume Haemophilus influenzae is the principal bacterium responsible of Complex Pneumonia with Pleural Effusion in Children. Suggestion: to intensify the activities for the application of immunizations and prevention and control programs of respiratory infections.
K e y w o r d s : ch i l d r en , p ne u mo n i a , p l eu r a l e f f u s i o n , e t i o l o g y .
INDICE DE CONTENIDO
Pág.
Titulo ..................................................................................................................................... I
Veredicto ..... ........................................................................................................................ II
Dedicatoria .......................................................................................................................... III
Agradecimiento ................................................................................................................... IV
Resumen ............................................................................................................................... V
Abstract .............................................................................................................................. VI
Índice de contenido ............................................................................................................ VII
Índice de tablas y figuras .................................................................................................. VIII
Introducción .......................................................................................................................... 1
Material y Métodos ............................................................................................................... 7
Resultados ............................................................................................................................. 9
Discusión ............................................................................................................................. 29
Conclusiones ....................................................................................................................... 34
Recomendaciones ................................................................................................................ 35
Bibliografía ......................................................................................................................... 36
Anexos ................................................................................................................................. 39
INDICE DE TABLAS Y FIGURAS
Pág.
TABLA 1 ............................................................................................................................ 11
TABLA 2 ............................................................................................................................ 13
TABLA 3 ............................................................................................................................ 15
TABLA 4 ............................................................................................................................ 17
TABLA 5 ............................................................................................................................ 19
TABLA 6 ............................................................................................................................ 21
TABLA 7 ............................................................................................................................ 23
TABLA 8 ............................................................................................................................ 25
TABLA 9 ............................................................................................................................ 27
FIGURA 1 ........................................................................................................................... 12
FIGURA 2 ........................................................................................................................... 14
FIGURA 3 ........................................................................................................................... 16
FIGURA 4 ........................................................................................................................... 18
FIGURA 5 ........................................................................................................................... 20
FIGURA 6 ........................................................................................................................... 22
FIGURA 7 ........................................................................................................................... 24
FIGURA 8 ........................................................................................................................... 26
FIGURA 9 ........................................................................................................................... 28
INTRODUCCIÓN
La neumonía es una infección de los pulmones causada por bacterias o virus. En los
países en vías de desarrollo es mas frecuente la neumonía bacteriana, especialmente debido
a Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
La neumonía puede ocasionar la muerte por insuficiencia respiratoria aguda y sepsis
siendo los mas afectados los infantes menores de 5 años2,5. En este sentido, la mortalidad
del niño menor de 5 años siempre ha sido preocupación para el mundo. Desde hace varias
décadas se ha trabajado para disminuir la tasa de mortalidad infantil impulsando acciones
en salud las que se utilizara como control de las enfermedades diarreicas e
inmunoprevenibles. Sin embargo a pesar de estas gestiones en pro de la salud de la
infancia; las infecciones respiratorias aun continúan registrando un lugar importante como
causa de mortalidad en la referida población, según datos de la Organización Mundial de la
salud19.
Así mismo las infecciones respiratorias agudas son responsables de la muerte de
cerca de 4 millones de niños por años, principalmente en países en vías de desarrollo como
Asia, África y América Latina, siendo la neumonía la responsable del 85% de todas las
muertes por infecciones respiratorias4. Al respecto la mortalidad infantil, es uno de los
indicadores más utilizados para reflejar la gravedad de las enfermedades que atacan a los
niños. Cada año mas de 200.000 niños mueren antes de los 5 años de edad en los países de
la Región de las Americas, debido a enfermedades que pueden ser prevenibles o tratadas.
El análisis de las causas indican que en promedio una de cada tres muertes de niños
menores de un año se debe a causa, que para las cuales existen medidas de prevención,
diagnostico precoz y tratamiento efectivo. Entre estas causas de mortalidad las neumonías
registran una elevada incidencia, por lo cual constituye un importante problema de salud en
la infancia23. No obstante, Venezuela no escapa a este problema de salud, siendo el estado
Zulia uno de los mas afectados, ya que para el año 2.000, la neumonía registró una tasa de
292,22 por 100.000 nacidos vivos16. También, es fundamental señalar que el derrame
pleural es una complicación frecuente y temible de la neumonía por ser responsable de la
mayor mortalidad6.
La neumonía bacteriana generalmente es precedida por una infección viral, las
bacterias ingresan al tejido pulmonar ocasionando una consolidación exudativa. Además
existen factores de riesgo importantes en el niño para presentar neumonía bacterianas.
Entre los factores de riesgo se encuentran los relacionados con el huésped (prematurez, bajo
peso al nacer, deficiencias nutricionales y vitamínicos, carencias de vacunas, portador de
bacterias patógenas en la nasofaringe); con el agente infeccioso (virulencias,
patogenicidad, tamaño del inóculo); y del medio ambiente (contaminación, cigarrillo,
hacinamiento, marginalidad) las cuales determinan la extensión, gravedad y complicaciones
del proceso infeccioso2,6.
En este contexto, una de las complicaciones frecuentes y generalmente grave de la
neumonía, es la extensión de la infección a la pleura o infección pleuropulmonar
complicada (empiema) que si no se detecta oportunamente y es tratada agresivamente
puede conducir a insuficiencia respiratoria o septicemia, las cuales se encuentran asociadas
a una elevada mortalidad y alteración residual de la función pulmonar a largo plazo2,4,25.
El derrame pleural como consecuencia de infecciones pleuro pulmonares se
manifiesta por un exudado, el cual se divide en derrame Paraneumónico no complicado y
en derrame Paraneumónico complicado o empiema. El no complicado se caracteriza por
líquido de aspecto claro, gram y cultivo negativo, ph > 7,2, glucosa > 40 y deshidrogenasa
láctica < 1.000 uds, usualmente mejora con el tratamiento antibiótico de la neumonía sin
necesidad de tubo a tórax4,5,26. Por su parte, el derrame Paraneumónico complicado o
empiema presenta las siguientes características: aspecto purulento, gram y cultivo positivo,
ph < 7,0, glucosa < 40 y deshidrogenasa láctica > 1.000 uds, requiere siempre drenaje con
toracotomia cerrada (tubo o sonda a tórax) para un tratamiento efectivo3,5,8,25. El estudio
del liquido pleural es fundamental para conocer el agente etiológico, además sugiere que la
presencia de solo uno de los parámetros bioquímicos descritos anteriormente, identifica a
un derrame pleural complicado o empiema, la presencia de este tipo de derrame pleural es
indicación absoluta de colocar tubo a tórax independientemente del tamaño del
derrame2,4,13.
Además, cuando el derrame pleural o empiema no se trata de manera agresiva y
rápida puede ocasionar tabiques pleurales y mayor destrucción tisular que perpetúan la
infección pleuropulmonar y subsecuentemente conduce a la muerte del individuo2.
Varios autores han descrito, que generalmente en el niño las bacterias causales de
empiema son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (el mas frecuente en
menores de 2 años), Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Gran negativo
entéricos y anaerobicos2,7,23,25.
Los gérmenes también dependen del sitio geográfico, en países desarrollados el
germen predominante es Staphylococcus aureus, ya que en estos países, se realizan
campañas extensas de vacunación contra el Haemophilus influenzae12. Sin embargo los
gérmenes varían según los diferentes estudios. Al respecto existen investigaciones en
diferentes ciudades de nuestro país que han reportado el Streptococcus pneumoniae como
el principal agente productor de neumonía complicada con derrame pleural en
niños12,17,27,29,31, iguales resultados al estudio realizado en Chile21, mientras que algunas
investigaciones recientes en Colombia18,21 reportaron al Staphylococcus aureus.
En este sentido, este estudio se justifica debido a que el análisis de las causas de
mortalidad indican que en promedio una de cada tres muertes de niños menores de un año
ocurren por enfermedades que para las cuales existen medidas de prevención, y entre estas
patologías la neumonía registran una elevada incidencia, por lo cual constituye un
importante problema de salud pública.
Además, se señala que el derrame pleural es una complicación frecuente y temible
de la neumonía por ser responsable de la mayor mortalidad por la referida causa, por ello es
importante conocer las bacterias involucradas en este tipo de complicación ya que sirve de
guía para la aplicación de un tratamiento efectivo oportunamente y también aporta
información epidemiológica sobre el programa de inmunizaciones.
Por otro lado, hay que tener en cuenta la crisis económica por la cual atraviesa el
país que se refleja en la escasez de insumos hospitalarios. No obstante al aplicar el
tratamiento efectivo oportunamente en el niño con neumonía con derrame pleural se acorta
la estancia hospitalaria, disminuyendo los gastos económicos de la institución.
Por ello se plantean los siguientes objetivos:
- Identificar la bacteria causal de neumonía complicada con derrame pleural en niños
desde un mes a 11 años de edad según edad y sexo.
- Verificar el estado nutricional de los niños con neumonía complicada con derrame
pleural.
- Determinar la estratificación social del niño con neumonía complicada con derrame
pleural.
- Identificar los factores predisponentes de la neumonía bacteriana con derrame
pleural.
- Determinar la evolución clínica del niño con neumonía complicada con derrame
pleural según la bacteria aislada.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, documental y descriptivo, en 43 niños de un mes
a 11 años de edad, de diferentes sexos, con diagnóstico clínico y radiológico de Neumonía
Complicada con Derrame Pleural, ingresados en el Hospital Nuestra Señora de
Chiquinquirá de Maracaibo durante el período enero 1.995 a octubre 2.003.
Se excluyeron los niños con neumonía con derrame pleural menores de un mes y los
niños con derrame pleural sin criterio clínico o radiológico de neumonía.
Los datos se recogieron en un formulario para cada paciente, el cual fue
estructurado de la siguiente manera: edad, sexo, clínica, estudio radiológico, estado
nutricional, estratificación socioeconómica, estudio bacteriológico de liquido pleural,
esquema de inmunizaciones (vacuna contra Haemophilus influenzae), factores
predisponentes y evolución clínica.
El diagnóstico de neumonía se determinó mediante el estudio clínico, bacteriológico
y radiológico de los pacientes2, estableciéndose:
Estudio clínico: fiebre, dificultad respiratoria, aumento de la frecuencia respiratoria,
tiraje subcostal. A la auscultación abolición o disminución del murmullo vesicular y/o
crepitantes. A la percusión matidez.
Estudio bacteriológico: se realizó a partir de una muestra pleural obtenida por
punción pleural del quinto y sexto espacio intercostal. Para el cultivo, las muestras fueron
procesadas en la sección de bacteriología en el servicio de bacteriología de Nuestra Señora
de Chiquinquirá de Maracaibo, Estado Zulia, empleando los medios de cultivo
convencionales.
Estudio radiológico: infiltrados alveolares, broncograma aéreo, foco de infiltrado
múltiple, derrame pleural.
Para establecer el diagnóstico nutricional se utilizaron las tablas de la Organización
Mundial de la Salud (O.M.S.) modificada por el Instituto Nacional de Nutrición (I.N.N.)30.
La estratificación social por el método Graffar modificado por Méndez
Castellano15.
Para el análisis de los resultados se utilizó una estadística tipo descriptiva, mediante
el uso de frecuencia simple y porcentaje, representado a través de tablas.
RESULTADOS
Se estudió una población de 43 niños con diagnóstico clínico y radiológico de Neumonía Complicada con Derrame Pleural. El
mayor numero de pacientes 30(69,77%) se distribuyó en el grupo etario de lactantes (tabla 1, figura 1).
De los 43 niños estudiados, fueron varones 25 (58,14%) y 18 (41,86%) hembras (tabla 2, figura 2).
La evaluación antropométrica determinó desnutrición en 22(51,16%) de casos,
estado nutricional normal 20(46,51%), y 1 (2,33%) sobrepeso (tabla 3,figura 3).
La distribución por estrato, socioeconómico catalogó en estado de pobreza (estrato
IV – V) al 100% de la muestra (tabla 4, figura 4).
El resultado bacteriológico del liquido pleural fue positivo en 17(39,53%) de
pacientes, negativo 12(27,91%) y sin información 14(32,56%) de los casos (tabla 5, figura
5).
Entre las bacterias aisladas por orden de frecuencia fueron Haemophilus influenzae
6(35,29%), Streptococcus pneumoniae 5(29,42%), Staphylococcus aureus 3(17,65%),
Pseudomona aeruginosa 2(11,76%) y con el 5,88% Klebsiella pneumoiae (tabla 6, figura
6).
Dentro de las bacterias más frecuentes el Haemophilus influenzae con el 83,33%
predomino en el grupo etario menor de 2 años, el Streptococcus pneumoniae con un
40,00% en el grupo etario de 2 a 6 años y con 60,00% el mayor de 6 años y en este ultimo
grupo etario el Staphylococcus aureus con el 66,67% (tabla 7, figura 7).
De los 43 casos el 97,67% no tenia la vacuna contra el Haemophilus influenzae
(tabla 8, figura 8).
Entre los factores predisponentes con derrame pleural la pobreza se observó en el
100% de los casos, la ausencia de la vacuna contra Haemophilus influenzae en el 97,67% y
la desnutrición con el 51,16% (tabla 9, figura 9).
TABLA 1
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños según Edad. Hospital Chiquinquirá.
Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
GRUPO DE EDADES No % Lactantes (1-23 meses) 30 69,77 Preescolar (2-6 años) 7 16,28 Escolar (7-11 años) 6 13,95
TOTAL 43 100,00
F.I.: Departamento De Registro De Salud Y Estadística
Medica Del Hospital Chiquinquirá De Maracaibo.
Año 1995_2003
FIGURA 1
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en
Niños según Edad. Hospital Chiquinquirá.
Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia.
69,77%
16,28% 13,95%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
PORCENTAJE
Grupo De Edades
Lactantes (1 - 23 meses) Preescolar (2 - 6 años)Escolar (7 - 11 años)
TABLA 2
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños según Sexo. Hospital Chiquinquirá.
Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
Sexo No % Varones 25 58,14Hembras 18 41,86TOTAL 43 100,00
F.I.: Departamento De Registro De Salud Y Estadística
Medica Del Hospital Chiquinquirá De Maracaibo.
Año 1995_2003
FIGURA 2
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en
Niños según Sexo. Hospital Chiquinquirá.
Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia.
58,14%41,86%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
PORCENTAJE
Sexo
Varones Hembras
TABLA 3
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños según Diagnóstico Nutricional. Hospital Chiquinquirá. Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
ESTADO NUTRICIONAL No % Eutrófico 20 46,51
Desnutrición Leve 11 25,58Desnutrición Moderada 8 18,60
Desnutrición Grave 3 6,98Sobrepeso 1 2,33
TOTAL 43 100,00
F.I.: Departamento De Registro De Salud Y Estadística
Medica Del Hospital Chiquinquirá De Maracaibo.
Año 1995_2003
FIGURA 3
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños según Diagnóstico Nutricional.
Hospital Chiquinquirá.
Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
46,51%
25,58%18,60%
6,98%2,33%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
100,00%
PORCENTAJE
Diagnóstico Nutricional
Eutrofico Desnutrición LeveDesnutrición Moderada Desnutrición GraveSobrepeso
TABLA 4
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños según Estratificación Socioeconómico.
Hospital Chiquinquirá.
Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
ESTRATO SOCIAL No % IV 3 6,98 V 40 93,02
TOTAL 43 100,00 F.I.: Departamento De Registro De Salud Y Estadística
Medica Del Hospital Chiquinquirá De Maracaibo.
Año 1995_2003
FIGURA 4
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en
Niños según Estratificación Socioeconómico.
Hospital Chiquinquirá.
Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
6,98%
93,02%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
100,00%
PORCENTAJE
Estrato Social
IVV
TABLA 5
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños según Resultados Del Cultivo Del Liquido Pleural. Hospital Chiquinquirá. Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
RESULTADOS DEL CULTIVO DEL LIQUIDO PLEURAL No %
Positivo 17 39,53 Negativo 12 27,91
Sin Información 14 32,56 TOTAL 43 100,00
F.I.: Departamento De Registro De Salud Y Estadística
Medica Del Hospital Chiquinquirá De Maracaibo.
Año 1995_2003
FIGURA 5
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños según Resultados Del Cultivo Del Liquido Pleural. Hospital Chiquinquirá.
Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
39,53% 27,91%32,56%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
PORCENTAJE
Resultados del Cultivo del Líquido Pleural
Positivo Negativo Sin Información
TABLA 6
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños según Bacteria Aislada. Hospital Chiquinquirá. Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
BACTERIA AISLADA No % Haemophilus Influenzae 6 35,29
Streptococcus Pneumoniae 5 29,42 Staphylococcus Aureus 3 17,65
Pseudomona Aeruginosa 2 11,76 Klebsiella Pneumoiae 1 5,88
TOTAL 17 100,00 F.I.: Departamento De Registro De Salud Y Estadística
Medica Del Hospital Chiquinquirá De Maracaibo.
Año 1995_2003
FIGURA 6
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños según Bacteria Aislada. Hospital Chiquinquirá.
Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
35,29% 29,42%17,65%
11,76% 5,88%
0,00%20,00%40,00%60,00%80,00%
100,00%
PORCENTAJE
Bacterias
Haemophilus Influenzae Streptococcus Pneumoniae Staphylococcus Aureus Pseudomona AeruginosaKlebsiella Penumoniae
TABLA 7
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños según La Bacteria Aislada Y La Edad.
Hospital Chiquinquirá.
Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
Edad < 2 Años 2-6 Años > 6 Años TOTAL BACTERIA
AISLADA No % No % No % No % Haemophilus
Influenzae 5 83,33 1 16,67 - - 6 100,00
Streptococcus Pneumoniae - - 2 40,00 3 60,00 5 100,00
Staphylococcus Aureus - - 1 33,33 2 66,67 3 100,00
Pseudomona Aeruginosa 1 50,00 - - 1 50,00 2 100,00
Klebsiella Pneumoniae - - 1 100,00 - - 1 100,00
TOTAL 6 35,29 5 29,42 6 35,29 17 100,00 F.I.: Departamento De Registro De Salud Y Estadística
Medica Del Hospital Chiquinquirá De Maracaibo.
Año 1995_2003
FIGURA 7
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños según La Bacteria Aislada Y La Edad.
Hospital Chiquinquirá.
Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
0
1
2
3
4
5
6
Numero de Bacterias Aisladas
<2 años 2-6 años >6 años
Edades
Haemophilus Influenzae Streptococcus PneumoniaeStaphylococcus Aureus Pseudomona AeruginosaKlebsiella Pneumoiae
TABLA 8
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños según Esquema de Inmunizaciones contra Haemophilus Influenzae. Hospital Chiquinquirá.
Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
INMUNIZACIÓN CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE No %
Completo 1 2,33 Ausente 42 97,67 TOTAL 43 100,00
F.I.: Departamento De Registro De Salud Y Estadística
Medica Del Hospital Chiquinquirá De Maracaibo.
Año 1995_2003
FIGURA 8
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños según Esquema de Inmunizaciones contra Haemophilus Influenzae. Hospital Chiquinquirá.
Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
2,33%
97,67%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
100,00%
PORCENTAJE
Immunizaciones
Completo Ausente
TABLA 9
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños según Factores Predisponentes.
Hospital Chiquinquirá.
Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
PACIENTES (No = 43) FACTORES No %
Pobreza 43 100,00
Ausencia de vacuna contra Haemophilus Influenzae 42 97,67
Desnutrición 22 51,16
F.I.: Departamento De Registro De Salud Y Estadística
Medica Del Hospital Chiquinquirá De Maracaibo.
Año 1995_2003
FIGURA 9
Etiología Bacteriana en Neumonía Complicada con Derrame Pleural en Niños según Factores Predisponentes.
Hospital Chiquinquirá.
Enero 1.995 – Octubre 2.003. Maracaibo Estado Zulia
100,00% 97,67%
51,16%
0,00%20,00%40,00%60,00%80,00%
100,00%
PORCENTAJE
Factores
PobrezaAusencia de vacuna contra Haemophilus InfluenzaeDesnutrición
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en esta investigación permiten conocer varios aspectos
relacionados con Neumonía Complicada en niños, que fueron hospitalizados en el
Departamento de Pediatría Nuestra Señora de Chiquinquirá de Maracaibo.
Cuando se analizan los resultados de la investigación, se observa que el mayor
porcentaje de pacientes con el 69,77%, correspondió al grupo etario menor de 2 años
(lactantes) que indica que ese grupo etario es el más afectado por Neumonía Complicada
con Derrame Pleural, representando un problema de salud pública, debido a que la
neumonía es una de las causas principales de muerte en los niños menores de 5 años11,19. En
respuesta a esta realidad a principios de la década de los años 90 la Organización
Panamericana de la Salud (O.P.S.), Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) y el Fondo
de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), elaboran la estrategia de atención
integral de enfermedades prevalentes en la infancia (A.I.E.P.I.); constituye una iniciativa
global y activa que busca poner en practica los artículos de la Convención de las Naciones
Unidas sobre los derechos del niño, los cuales tratan sobre el derecho y la atención en salud
de los niños del mundo20.
La evaluación nutricional antropométrica, con los indicadores peso–talla, talla-edad
y peso-edad utilizando las graficas de O.M.S.30 determina desnutrición en el 51,16% de los
casos, pone en evidencia una vez mas, que estos niños son los más afectados por los
procesos infecciosos debido al compromiso de su sistema inmunológico, sobre todo por la
disminución de la IgA secretora25,28. Con la desnutrición se suprimen los efectos
protectores que atenúan la posibilidad de que una exposición a agentes patógenos cause
daños sintomáticos11,28.
En este sentido, la combinación de una mayor probabilidad de infección y una
menor resistencia supone índices mayores de morbilidad y de mortalidad durante la primera
infancia11. No obstante la asociación desnutrición-infección resulta inseparable y debe
señalarse que la reducción de uno de estos trastornos necesariamente influye en el otro.
La distribución por estrato socioeconómico catalogó al 100% de esta muestra en
estado de pobreza, hallazgo que refleja la situación actual de la población venezolana.
Durante este decenio se amplió la brecha entre las familias de los estratos extremos. Esta
situación de pobreza es una causa fundamental del deterioro en la calidad de vida del
venezolano. La situación de gran vulnerabilidad social y económica, ha minado
progresivamente la salud de los niños venezolanos en especial de aquellos menos
favorecidos, las cuales pasan gran parte de su vida sumidos en un ambiente insalubre que
va agotando progresivamente su capacidad de recuperación. En este aspecto es importante
la participación de las familias en el abordaje del problema para lo cual la capacitación de
la madre es fundamental. En un estudio realizado por FUNDACREDESA en 1.99910
encontró que el 84% de las madres en el estrato más bajo tienen educación primaria, el 11%
son técnicas medias y el 5% analfabeta. La baja profesionalización limita su capacidad
productiva y representa un factor condicionante de mayor pobreza en estos lugares10.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que las familias pertenecientes a los estratos
más bajos (IV – V) carecen de poder adquisitivo para la compra de alimentos que le
brinden las calorías y nutrientes requeridos para una vida sana a todos los integrantes del
hogar9. Por lo que tienen mayor riesgo de caer en desnutrición cerrando el círculo vicioso
desnutrición – infección.
El estudio bacteriológico de líquido pleural resultó positivo en 17(39,53%) niños, y
las bacterias que registraron un importante lugar fueron Haemophilus influenzae tipo b con
35,29% y Streptococcus pneumoniae con el 29,42%. El Haemophilus influenzae
predomino en el grupo menor de 2 años y el Streptococcus pneumoniae en los mayores de 2
años, similar a la literatura revisada 6,7,23 .
La frecuencia etiológica difiere de los estudios realizados recientemente por autores
venezolanos, entre ellos el de Amesty1, Moshella17, Sifontes29, Urbano31, Santana28 y
Gutierrez12, quienes reportaron una mayor incidencia del Streptococcus pneumoniae como
responsable de la Neumonía Complicada para Derrame Paraneumónico. Pero para las
interpretaciones de estos resultados es importante tener en cuenta las limitaciones que tuvo
este estudio ya que además de ser retrospectivo, incluyó una población anterior al año
1.999, cuando se estableció una política definida sobre el uso de vacunas contra el
Haemophilus influenzae.
La vacuna de Polisacáridos conjugada en 1.990 redujo dramáticamente la incidencia
de enfermedad invasiva por HIB, considerándose altamente efectivas en prevenir la
enfermedad, situación que se ha demostrado en lugares de Estados Unidos y Europa donde
se ha vacunado extensamente13,22.
Así mismo, se señala que en algunos países de América Latina, como Colombia que
a pesar de no cumplirse extensamente la vacunación contra el Haemophilus influenzae, la
cual se introdujo en ese país en 1.9986. Estudios recientes realizados en Medellín por
Salazar y Cols24, reportaron como principales bacterias causantes de Neumonía con
derrame al Staphylococcus aureus seguido del Haemophilus influenzae. En otro estudio del
Hospital Infantil de Bogotá realizado por Obregón y Cols18 los resultados fueron similares.
Mientras que en el estudio de Paz y Cols21 en Chile el germen principal fue el
Streptococcus pneumoniae.
También hay que considerar que en esta investigación un importante porcentaje
32,56% de pacientes que a pesar de que se les realizó la toracocentesis y el liquido pleural
fue enviado para el análisis bacteriológico, el resultado de los mismos no fueron reportados
en las historias clínicas de los casos pertinentes.
Otros hallazgos interesantes y que debe de poner en alerta los organismos
dispensadores de salud, es que solo el 2,32% (un caso) había completado el esquema de
inmunizaciones, tomando en cuenta la edad. En el 86,05% el esquema de inmunizaciones
estaba incompleto, resaltando que además la falta de otras vacunas, no tenían al menos una
dosis contra el Haemophilus influenzae incluyen los casos reportados por este germen; el
11,63% de los casos no tenían ningún tipo de vacuna cumplido.
Por último se señala que la pobreza implica una mayor intensidad de exposición al
proceso infeccioso así como la desnutrición por las razones ya referidas anteriormente.
En estos niños la evolución clínica fue satisfactoria, a excepción de un caso que
presentó como complicación fístula bronquiopulmonar, siendo intervenida quirúrgicamente
y egresando por mejoría, este caso tuvo una estancia hospitalaria de 68 días. En el resto de
los pacientes la estancia hospitalaria oscilo entre 8 y 33 días.
CONCLUSIONES
Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada se concluye que la
neumonía complicada con derrame pleural es mas frecuente con el 69,77% en la población
de lactantes.
El Haemophilus influenzae resultó la bacteria mas frecuente de neumonía que se
complica con derrame pleural.
El grupo etario mas afectado en la neumonía complicada con derrame pleural por
Haemophilus influenzae fueron los lactantes.
Se observó predominio en los varones.
La desnutrición es un acompañante importante en la neumonía complicada con
derrame pleural.
La estratificación social mas frecuente fue el estrato bajo (IV – V).
Un elevado porcentaje de pacientes no tenían cumplida la vacuna contra el
Haemophilus influenzae, incluyendo los casos en donde se aisló este germen.
RECOMENDACIONES
Se sugiere como obligación reforzar:
1. Las actividades que permitan la aplicación de inmunizaciones.
2. El programa de prevención y control de infecciones respiratorias.
3. La vigilancia del crecimiento y desarrollo para afianzar el avance logrado.
BIBLIOGRAFÍA
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30. Quintero, R. PUERICULTURA ATENCIÓN PRIMARIA EN LA SALUD INFANTO-JUVENIL. Editorial de la Universidad del Zulia, Ciudad Universitaria Doctor Antonio Borjas Romero. 2001; Tablas y gráficos de valores de la OMS elaborados por el INN: 150- 163. 31. Urbano, E; Maestre, R; Carvajal, C; Echeverría, M. NEUMONIA
CON DERRAME PLEURAL, ETIOLOGIA Y TERAPIA ANTIBIOTICA. Resúmenes de Arch. Ven Puer. Ped. 2002; 65 (2) 538.
ANEXOS
ANEXOS 1 FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
No. ________ No Historia ______
Nombre:_______________________________________________ Edad:__________________________________________________ Peso_________ Kg Talla_____Cm Estado Nutricional________________________________________ Clínica_________________________________________________ Hallazgos Radiológicos____________________________________ Análisis del Liquido Pleural________________________________ Contaje de Células Blancas_____________________________mm3
Glucosa____________mg/dl ; PH______________________ Deshidrogenosa láctica:_______uds; Proteínas____________mg/dl Bacteria Aislada_________________________________________ ESQUEMA DE INMUNIZACIÓN:(Hib) Completa_______________________________________________ Incompleta______________________________________________ Ausente________________________________________________ ESTRATIFICACION SOCIAL:_____________________________ ESTANCIA HOSPITALARIA___________________________días EVOLUCION CLINICA: Satisfactoria______No Satisfactoria____ TRATAMIENTO RECIBIDO______________________________
OBSERVACIONES______________________________________
ANEXOS 2 ESTRATIFICACION SOCIAL –METODO GRAFFAR MODIFICADO
Profesión Del Jefe de la Familia:
1. Universitaria _______________________ Comerciante _______________________ Gerentes _______________________ 2. Profesionales Técnicas _______________________ 3. Empleados No Universitarios _______________________ 4. Obreros Especializados _______________________ 5. Obreros No Especializados _______________________ Nivel de Instrucción de la Madre 1. Universitaria o Tecnológica _______________________ 2. Bachiller o Técnica ______________________ 3. Bachillerato Incompleto o cursos ______________________ 4. Educación Primaria _______________________ 5. Analfabeta _______________________ Fuente de Ingreso 1. Fortuna Heredada o Adquirida _______________________ 2. Por Ganancias u Honorarios _______________________ 3. Sueldo (Ingreso Mensual) _______________________ 4. Salario (Ingreso Semanal) _______________________ 5. Donaciones Publicas o Privadas _______________________ Condiciones de Alojamiento 1. Vivienda Lujosa ______________________ 2. Vivienda con Optimas condiciones
Sanitarias ______________________ Espacios Amplios y Lujosos ______________________
3. Vivienda en Buenas Condiciones Sanitarias En Espacio Suficiente ______________________
4. Vivienda Espaciosa pero con deficiencia En algunas condiciones Sanitarias ______________________
5. Ranchos o Vivienda con Espacio insuficiente Y condiciones sanitarias inadecuadas ______________________
PUNTAJE TOTAL : ______________________ Puntaje Extracto Social
4y6 I 7y9 II 10y12 III 13y16 IV 17y20 V
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DE EDUCACIÓN UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE CHIQUINQUIRÁ
ETIOLOGÍA BACTERIANA EN NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL EN NIÑOS. Autor: Med. Cirj. Eunice Villalobos C.I. 9.113.124 Protocolo de Trabajo Especial de Grado, presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al titulo de Especialista en Puericultura y Pediatría. Maracaibo, diciembre de 2003 Tutor Académico: Asesora Metodológica: Dra. Montserrat Vicente de Villaroel Dra. Betzaida Parra de Dasilva Profesora Asociada de LUZ Dra. en Ciencias Médicas Medica Pediatra Profesora Titular de LUZ Doctora en Ciencias Médicas C.I. 2.877.219 C.I. 4.536.939 * Dirección Hab.: Sabaneta, Conjunto Residencial “El Palmeral”, Edificio Palma Real. Planta Baja “D” Teléfono: (0261) 7875257
ETIOLOGÍA BACTERIANA EN NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL EN NIÑOS
ETIOLOGÍA BACTERIANA EN NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL EN NIÑOS.
Autor: _______________________________ EUNICE VILLALOBOS
C.I. 9.113.124 Medico Cirujano
Tutora Académica: ___________________________________________ DRA. MONTSERRAT VICENTE DE VILLAROEL
Profesora Asociada de LUZ C.I. 4.536.939
Asesora Metodológica: _______________________________________
DRA. BETSAIDA PARRA DE DASILVA Dra. en Ciencias Médicas
C.I. 2.877.219
ACEPTACION DEL TUTOR
El suscrito, Profesor Titular de la Universidad del Zulia de la facultad
de Medicina, por medio de la presente acepto la Tutoría del protocolo de
investigación titulado: “Etiología Bacteriana en neumonía complicada con
derrame pleural en niños”, presentado por la Medico Cirujano Eunice
Villalobos Bogarin, titular de la Cedula de Identidad No. 9.113.124, para la
realización del Trabajo Especial de Grado en la Especialidad de Puericultura y
Pediatría.
Maracaibo, diciembre 2003
Dra. Monserrat Vicente de Villaroel C.I 4.536.939
Tutor Académico
APROBACIÓN DEL ASESOR METODOLÓGICO La suscrita, Profesora de la Universidad del Zulia, facultad de Medicina,
hago constar que el protocolo de investigación titulado: “Etiología
Bacteriana en neumonía complicada con derrame pleural en niños”,
presentado por la Medico Cirujano Eunice Villalobos Bogarin, titular de la
Cedula de Identidad No. 9.113.124, como requisito para optar al grado de
Especialista en Puericultura y Pediatría, cumple con los requisitos para la
aprobación de la asignatura metodología de la investigación y ha sido
calificada con una nota de: ___ puntos ( ).
Dra. BETZAIDA PARRA DE DASILVA Dra. en Ciencias Médicas
Profesora Titular de LUZ Asesora Académica
INDICE Pág. CAPITULO I. EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del Problema ………………………………….... 1 1.2. Objetivos de la Investigación……………………………………. 3 1.2.1. Objetivo General…………………………………………. 3 1.2.2. Objetivos Específicos……………………………………. 4 1.3. Delimitacion del Problema……………………………………… 4 1.4. Justificación…………………………………………………….. 4 1.5. Viabilidad y Factibilidad……………………………………….. 5 CAPITULO II. MARCO TEORICO 2.1. Marco Teórico Conceptual………………………………………. 6 2.1.1 Fundamentacion…………………………………………… 6 2.1.2 Antecedentes de la Investigación …………………………. 9 2.2 Marco Teórico Operacional 2.2.1. Sistema de Hipótesis………………………………………. 11 2.2.2. Sistema de Variables……………………………………… 11 2.3. Operacionalizacion de las Variables……………………………. . 12 CAPITULO III. MARCO METODOLOGICO 3.1. Tipo de Investigación…………………………………………… 14 3.2. Diseño de la Investigación……………………………………... 14 3.2.1. Población y Muestra……………………………………. 14 3.2.1.1. Criterios de Inclusión ………………………….. 14 3.2.1.2. Criterios de Exclusión………………………… .. 14 3.2.1.3. Muestreo………………………………………. 15 3.2.2. Técnicas de Recolección de Datos……………………… 15 3.2.2.1. Instrumentos…………………………………… 15 3.3. Métodos……………………………………………………….. 15 3.4. Técnicas de Análisis………………………………………….. 16 CAPITULO IV. MARCO ADMINISTRATIVO 4.1. Personal Adscrito al Proyecto………………………………… 17 4.2. Presupuesto de la Investigación………………………………. 17
4.3. Financiamiento………………………………………………….. 18 4.4. Cronograma de Actividades…………………………………….. 18 BIBLIOGRAFIA CITADA………………………………………….. 19 ANEXOS……………………………………………………………... 21
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La neumonía es una infección de los pulmones causada por bacterias
o virus. En los países en vías de desarrollo es mas frecuente la neumonía
bacteriana, especialmente debido a Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae. Así mismo la neumonía puede ocasionar la
muerte por hipoxia y septicemia siendo los mas afectados los infantes
menores de 5 años¹. En este sentido, la mortalidad del niño menor de 5 años siempre ha
sido preocupación para el mundo. Desde hace varias décadas se ha
trabajado para disminuir la tasa de mortalidad infantil impulsando
acciones en salud como control de enfermedades diarreicas e
inmunoprevenibles, lo que ha hecho que las infecciones respiratorias
agudas cobren mayor importancia llegando a ocupar el primer lugar de
mortalidad en esta población a nivel mundial, según datos de la
Organización Mundial de la Salud12.
Así mismo las infecciones respiratorias agudas son responsables de la
muerta de cerca de 4 millones de niños por años, principalmente en países
en vías de desarrollo como Asia, Africa y América Latina, siendo la
neumonía la responsable del 85% de todas las muertes por infecciones
respiratorias³. Por otro lado la neumonía bacteriana generalmente es
precedida por una infección viral, las bacterias ingresan al tejido pulmonar
ocasionando un consolidación exudativa. Además existen factores de riesgo
importantes en el niño para presentar neumonía bacterianas. Entre los
factores de riesgo se encuentran los relacionados con el huésped
(prematurez, bajo peso al nacer, deficiencias nutricionales y vitamínicos,
carencias de vacunas, portador de bacterias patógenas en la nasofaringe);
con el agente infeccioso (virulencias, patogenicidad, tamaño del inóculo); y
del medio ambiente (contaminación, cigarrillo hacinamiento, marginalidad)
las cuales determinan la extensión, gravedad y complicaciones del proceso
infeccioso1.
En este contexto, una de las complicaciones frecuentes y
generalmente grave de la neumonía, es la extensión de la infección a la
pleura o infección pleuropulmonar complicada (empiema) que si no se
detecta oportunamente y tratada agresivamente puede conducir a
insuficiencia respiratoria o septicemia, los cuales se encuentran asociadas
a una elevada mortalidad1,2.
Por otro lado varios autores han descrito, que generalmente en el
niño las bacterias causales de empiema en orden de frecuencia son :
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae (el mas frecuente en
menores de 2 años), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
Gran negativo entéricos y anaerobicos1,4,13.
Los gérmenes también dependen del sitio geográfico. En países
desarrollados el germen predominante es Staphylococcus aureus, sin
embargo los gérmenes varían según los diferentes estudios6. Al respecto
existen estudios realizados en diferentes ciudades de nuestro país que han
reportado al Streptococcus pneumoniae como el principal agente
productor de neumonía complicada con derrame pleural en niños5,10.14,16.
Los resultados de estos trabajos contrasta con los descritos por otros
autores1,4,6,13, quienes responsabilizan al Haemophilus influenzae como
el principal causante de neumonía en menores de 5 años1,4,6,13. Basado a lo anterior, hay que tener en cuenta los lugares donde las
vacunas conjugadas (Hib) son aplicadas masivamente, ya que este factor
influye en la aparición de infecciones por Haemophilus influenzae12.
Por lo antes expuesto se realizara esta investigación para determinar
la etiología bacteriana en neumonía complicada con derrame pleural en
niños ingresados en el Hospital Nuestra Señora de la Chiquinquirá de
Maracaibo.
1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
1.2.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la etiología bacteriana en la neumonía con derrame
pleural en niños de un mes hasta 11 años de edad ingresados en el
Servicio de Pediatría del Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá.
1.2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar la bacteria causal de neumonía complicada con derrame
pleural según la edad y el sexo.
Verificar el estado nutricional de los niños con neumonía
complicada con derrame pleural.
Verificar el esquema de inmunizaciones (Hib) en el niño con
neumonía complicada con derrame pleural.
Determinar la estratificación del niño con neumonía complicada
con derrame pleural.
Identificar los factores predisponentes de la neumonía bacteriana
con derrame pleural.
Determinar la evolución clínica del niño con neumonía complicada
con derrame pleural según la bacteria aislada.
1.3. DELIMITACION DEL PROBLEMA
Esta Investigación se realizara entre los meses de Julio a Diciembre
del 2003 en el Departamento de Registro de Salud y Estadística Medica
del Hospital de Nuestra Señora de Chiquinquirá de Maracaibo, en niños
con edades comprendidas entre un mes a 11 años con diagnóstico de
neumonía complicada con derrame pleural ingresados en el lapso
comprendido entre Enero de 1995 a Octubre del 2003.
1.4. JUSTIFICACION
La mortalidad infantil, es una de los indicadores mas utilizados para
reflejar la situación de los niños. Cada año, mas de 200.000 niños mueren
antes de los (5) años de edad en los países de la región de las Americas,
debido a enfermedades que pueden ser fácilmente prevenibles o tratadas.
El análisis de las causas indican que en promedio una de cada tres muertes
de niños menores de 1 año se debe a causas, que para los cuales existen
medidas de prevención, diagnostico precoz y tratamiento efectivo. Entre
en estas causas de mortalidad las neumonías registra una elevada
incidencia, por lo cual constituye un importante problema de salud en la
infancia12. No obstante Venezuela no escapa de este problema de salud
siendo el estado Zulia uno de los mas afectados ya que en este estado para
el año 2000 la tasa de mortalidad infantil por neumonía fue 292,22 por
100.000 nacidos vivos8.
También, es fundamental señalar que el derrame pleural es una
complicación frecuente y temible de la neumonía por ser responsable de la
mayor mortalidad. Por ello es importante conocer la bacteria involucrada en
este tipo de complicación, ya que además de aportar información
epidemiológica sobre el programa de inmunizaciones sirve de guía para
aplicar un tratamiento mas efectivo oportunamente en los niños con
neumonía complicada con derrame pleural, con la finalidad de disminuir la
mortalidad por dicha causa1.
Además hay que tomar en cuenta la crisis económica por la cual
atraviesa el país, que se refleja en la escasez de insumos hospitalarios no
obstante al aplicar el tratamiento efectivo oportunamente en el niño con
neumonía complicada con derrame pleural se acorta la estancia
hospitalaria y con ello se disminuye los gastos económicos de la
institución1.
1.5. VIABILIDAD Y FACTIBILIDAD
Para la realización de este estudio se cuenta con la aprobación del
Jefe del Departamento de Pediatría y de la Jefe del Departamento del
Registro de Salud y Estadísticas Medicas del Hospital Chiquinquirá.
Así mismo este estudio es posible debido a que el derrame pleural es
una complicación frecuente de la neumonía, la cual se encuentra entre las
primeras causas de morbilidad infantil, por ello existe un suficiente numero
de pacientes que han sido ingresados en dicha institución por la referida
causa, permitiendo que la investigación seleccionada sea representativa.
Además, la autora dispone de los recursos económicos para cubrir los
gastos que ocasione la investigación.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1. MARCO TEORICO CONCEPTUAL
2.1.1. FUNDAMENTACION
La neumonía bacteriana es una inflamación del pulmón por una
bacteria patógena. Las enfermedades respiratorias son causas importantes
de morbilidad y mortalidad en los grupos de edades pediátricas.
El conocimientos de los agentes causantes de acuerdo a la prevalecía y de
el grupo etario ayudan a la selección apropiada del antibiótico para su
tratamiento1.
Los microorganismos pueden ingresar al pulmón y provocar
infecciones a través del: 1) árbol traqueo bronquial debido aspiración o
inhalación del mismo organismo. 2) la vasculatura pulmonal por la
presencia de foco infeccioso extrapulmonal y/o septicemia.3)
diseminación directa a través del mediatino, diafragma o pared toráxica12.
La etiología de la neumonía varía con la edad y los factores de
riesgo del huésped, pero en general los gérmenes más frecuentes
productores de neumonía, especialmente en niños menores de 5 años son:
Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y el Streptococcus
pneumoniae. Los pacientes bajo condiciones especiales pueden tener
neumonía por gérmenes inusuales tales como: neumonía nosocomiales
debido a Klebsiella pneumoiae1,4,12, escherichia coli, pseudomona
aeruginosa1,4,12
La clínica de la neumonía bacteriana en niños con frecuencia esta
precedida por un estado de infección viral, fundamentalmente en las vías
aéreas superiores y suele presentarse por fiebre decaimiento, compromiso
del estado general, diferentes grados de dificultad respiratoria y
escalofríos1.
Al examen físico el dato mas sensible o satisfactorio de especifidad
es el aumento de la frecuencia respiratoria: mas de 60 respiraciones por
minutos en niños menores de 2 meses, mas de 50 respiraciones por
minuto en niños de 2 meses a 11 meses y mas de 40 respiraciones por
minuto en niños mayores de 1 a 5 años. La gravedad esta bien
correlacionada con la presencia de tiraje subcostal y los datos
auscultatorios más sobresalientes son los crepitantes alveolares, la
movilización de secreción y/o los cambios de matidez por percusión y
auscultación.1,3,12
Entre los hallazgos de laboratorio puede encontrarse leucocitosis,
nuetrofilia, aumento de la velocidad de sedimentación globular y
positividad de la proteína C reactiva, pero tales hallazgos son
inespecíficos de inflamación13.
El método de rutina usado es la RX de tórax simple, la cual es
fundamental en el diagnostico y manejo de una neumonía. Los hallazgos
radiográficos pueden estar relacionados con el agente etiológico
responsable, una proyección frontal y lateral es esencial para determinar la
localización anatómica del proceso neumónico y las complicaciones del
mismo tales como; atelectasia, neumatocele y derrame pleural entre
otros3.
El derrame pleural como consecuencia de infecciones pleuro
pulmonares se manifiesta por un exudado, que al ser obtenido por
toracocentesis entre el 65 y 80 % de los cultivos del liquido pleural
revelan el organismo, además a través del análisis hematológico y
químico usualmente, el contaje de células blancas es superior de (50.000
cel/mm2) con predominio de polimorfonucleares disminución de la
glucosa (< 40 mgs/ dl), disminución de PH (<7,20 uds), elevación de la
deshidrogenasa láctea (> 200 uds) y de proteínas (> 3 grs / dl)12.
No obstante, el estudio del liquido pleural es fundamental para
decidir la conducta ya que con la presencia solo uno de los criterios
descritos anteriormente identifican a un derrame pleural complicado o
empiema, es indicación absoluta de colocar tubo a tórax
independientemente del tamaño del derrame, iniciar tratamiento de
antibiótico terapia con oxacilina asociadas con cloranfenicol para cubrir
los gérmenes mas frecuentes como stafilococos aureus y hemofilus
influenzae1,3.
En caso contrario el derrame pleural no complicado el cual se
caracteriza por el estudio bacteriológico negativo, Ph (> 7,20uds),
glucosa (>40mg/dl) y deshidrogenasa láctica ( <200uds), usualmente
mejora con el tratamiento de antibiótico terapia de la neumonía sin
necesidad de tubo a tórax3.
Por ultimo es importante señalar que cuando el derrame pleural o
empiema no se trata de manera agresiva y rápida puede ocasionar tabiques
pleurales y mayor destrucción tisular que perpetúan la infección pleuro
pulmonal y subsecuentemente conduce a la muerte del individuo.
2.1.2. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
Se realizo un análisis de diferentes estudios que sirven de base a
esta investigación, entre ellos se citan
Sifantes14. (2002) estudio los agentes etiológicos bacterianos de
neumonía complicada con derrame pleural, mediante una investigación
prospectiva realizada en el Hospital Pediátrico Dr. Elias Toro de Caracas
entre los meses de Abril a Agosto del 2001. La población estuvo
integrada por 15 niños 8 hembras y 7 varones con edades desde 6 meses a
10 años. El cultivo del liquido pleural fue positivo en 11 (73%) casos y el
88;9 % de ellos se aisló el Streptococcus pneumoniae, 8 pacientes
ameritaron toracotomia con un promedio de 12,5 mas o menos 6,5 días.
Se concluye que la toracosentesis es indispensable para identificar el
agente etiológico.
Urbano16 (2002) Evaluó la etiología y terapia antibiótica empírica
inicial en 76 niños menor de 12 años con neumonía y derrame pleural
ingresados en el hospital Raúl Leoni de la Ciudad de Guayana, estado
Bolívar durante los años 2000- 2001. El grupo etario mas afectado fue el
de los lactantes. El Streptococcus pneumoniae fue el principal productor
de neumonía con derrame. La combinación oxacilina mas cloranfenicol
fue la terapia antibiótica empírica inicial mas utilizado. Se concluye que el
conocimiento de los agentes implicados y grupo etario afectados ayuda a
la selección apropiada de un antibiótico para su tratamiento.
Santana14 (2002). El objetivo de este estudio fue determinar las
principales características de la neumonía complicada con derrame pleural
en los pacientes pediátricos ingresados en el hospital Domingo Luciani de
Caracas, mediante la revisión de 38 historias clínicas de niños menores de
12 años ingresados entre Abril de 1997 y Abril del 2002 se encontró que
el grupo mas afectado fue el de los lactantes (60,7%) con predominio en
los varones 71,47 % el cultivo del liquido pleural revelo Streptococcus
pneumoniae en el 68,42% de los casos, la manifestación clínica mas
importante fue la fiebre (100%) y se observo leucocitosis 75% , la VSG
elevada 91%, se concluye que la toracocentesis y el estudio bacteriológico
permite clasificar la efusión y determina la conducta terapeuta.
Moschella, F9 (2002) Evaluó 220 historias de pacientes menores de
15 años que ingresaron en el Hospital “Dr Domingo Guzmán Lander”,
desde Enero de 1996 a diciembre de 2000, se encontró predominio en los
varones, el grupo de edad mas afectados fue el de 1- 4 años, 104 (47,27%)
la fiebre se registro 206 (93,63%) casos radiologicamente el hemitorax
derecho fue el mas comprometido 184 (83,3%). Entre las complicaciones
fue mas importante el derrame pleural11 (5%) pacientes. El 83,36 % de los
pacientes recibió tratamiento como monoterapia con (sultamicina,
penicilina cristalina, cefotaxina).La mortalidad ocurrió en 2 (0,90%) de
los casos, ambos relacionados con empiema pleural.
Gutiérrez5 (2002). El propósito de este estudio fue determinar los
aspectos etiológicos y terapéuticos en el manejo de niños con neumonía
complicada con derrame pleural, ingresados en el Hospital de Niños de
Maracaibo, desde Mayo 94 a Mayo 99, se revisaron 50 historias clínicas
con efusión paraneumonicas, correspondieron a (varones 28 y hembras
22) la mayoría el 95% fueron menores de 5 años, las manifestaciones
clínicas cardinales fueron fiebre tos y disnea. El cultivo de líquido pleural
mostró neumococos y hemophilus en el 37,5% de los pacientes
respectivamente. A todos los pacientes se les aplico toracotomia
percutanea durante un promedio de 7 días. 1 solo paciente fallece por falla
multiorgánica.
2.2 MARCO TEORICO OPERACIONAL
2.2.1 SISTEMA DE HIPÓTESIS
Es de etiología bacteriana la Neumonía Bacteriana Complicada con Derrame Pleural en Niños
2.2.2 SISTEMA DE VARIABLES
Variable: Etiología Bacteriana de Neumonía Complicada con Derrame
Pleural.
INDICADORES:
Estudio bacteriológico
Edad
Sexo
Estado Nutricional
Esquema de inmunización
Estratificación
Evolución clínica
2.3 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
OBJETIVOS
VARIABLE
INDICADORES
DIMENSIONES General: Determinar la Etiología Bacteriana de la Neumonía Complicada con Derrame Pleural en niños menores de 11 años hospitalizados en el Hospital Chiquinquirá entre 1995-2003. Específicos: Identificar la bacteria causal de Neumonía Complicada con Derrame Pleural según edad y sexo. Verificar el estado nutricional del niño con neumonía complicada son derrame pleural según la bacteria aislada
Etiología Bacteriana en la Neumonía Complicada con Derrame Pleural
Estudio bacteriológico Edad Sexo Peso / Talla Peso / Edad Talla / Edad
Bacteria aislada De un mes a 11 años Varones y hembras Normal Sobrepeso Desnutrición con talla normal o baja
OBJETIVOS
VARIABLE
INDICADORES
DIMENSIONES Verificar el esquema de inmunización en el niño con neumonía complicada con derrame pleural Determinar la estratificación social del niño con neumonía complicada con derrame pleural. Determinar la evolución clínica del niño con neumonía complicada con derrame pleural según la bacteria aislada.
Etiología bacteriana en la neumonía complicada con derrame pleural
Esquema de inmunización Graffar Evolución Clínica
Completa Incompleta Ausente
I-II III-IV V Satisfactorio No Satisfactorio
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1 TIPO DE INVESTIGACION
En la elaboración de este proyecto se realizara un estudio retrospectivo,
descriptivo, longitudinal y estadístico.
3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACION
Se realizara un diseño de campo no experimental.
3.2.1 POBLACION Y MUESTRA
La población en estudio estará representada por todas las historias
clínicas correspondientes de niños de 1 mes hasta 11 años con Neumonía
Complicada con Derrame Pleural ingresados en el Hospital Nuestra
Señora de Chiquinquirá durante los años 1995 a Octubre de 2003.
La muestra quedará integrada por todos los pacientes que presenten
neumonía con derrame pleural..
3.2.1.1 CRITERIOS DE INCLUSION
Se incluirán en el estudio todos los niños con neumonía
complicada con derrame pleural de diferentes sexos con
edades comprendidas entre 1 mes hasta los 11 años,
ingresados en el Hospital Nuestra Señora de Chiquinquirá,
en el tiempo señalado.
3.2.1.2 CRITERIOS DE EXCLUSION
Se excluirán del estudio lactantes menores de 1 mes, con
neumonía complicada con derrame pleural.
3.2.1.3 MUESTREO
La muestra será seleccionada a través de un muestreo no
probabilístico intencional.
3.2.2 TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS
3.2.2.1 INSTRUMENTOS
Los datos se recogerán en un formulario para cada
paciente, el cual estará estructurado de la siguiente manera:
Edad, sexo, clínica, estudios radiológicos, estado nutricional,
esquema de inmunizaciones, estratificación social y tratamiento y
evolución clínica.
3.3 METODOS
El diagnóstico de neumonía se establecerá mediante el estudio
clínico y radiológico1.
Estudio clínico: fiebre, dificultad respiratoria, aumento de la
frecuencia respiratoria, tiraje subcostal, a la auscultación abolición
o disminución del murmullo vesicular, a la percusión matidez y/o
crepitantes alveolares.
Estudio radiológico: infiltraciones alveolares, bronco grama
aéreo, foco de infiltración múltiple, derrame pleural.
Para establecer el diagnostico nutricional se utilizaran las
tablas de la OMS modificada e INN15.
La estratificación social por el método de Grafar modificado
por Méndez Castellano7.
3.4 TECNICAS DE ANALISIS
Los resultados se expresaran en cifras absolutas y porcentajes
representados a través de tablas.
Las diferencias encontradas entre las variables estudiadas se
analizaran mediante pruebas de significación estadísticas.
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO 4.1 PERSONAL ADSCRITO AL PROYECTO
NOMBRE PROFESION INSTITUTO CARGO RESPONSABILIDAD
Eunice Villalobos
Medico Cirujano
Hospital Chiquinquirá
Residente de Post grado
Autor
Montserrat de Villaroel
Dra. en Ciencias Medicas
Hospital Chiquinquirá
Adjunto al servicio de pediatría
Tutora Académica
Betzaida Parra de Dasilva
Dra. en Ciencias Médicas
Instituto LUZ
Profesora Titular Asesora Metodológica
4.2. PRESUPUESTO DE LA INVESTIGACIÓN MATERIALES CANTIDAD COSTO/ UNIDAD COSTO TOTAL
Resma de papel 1 18.000,oo 18.000,ooLápices 4 500,oo 2.000,oo
Bolígrafos 4 1.000,oo 4.000,ooCarpetas 4 800,oo 3.200,oo
Tinta Impresora 1 34.000,oo 34.000,ooDiskettes 4 700,oo 2.800,oo
Encuadernación 5 8.000,oo 40.000,ooCopias 300 100,oo 3.000,oo
TOTAL 107.000,oo
4.3 FINANCIAMIENTO
NOMBRE CARGO SUELDO HORA NUMERO DE HORAS TOTAL
Eunice Villalobos Autor 3.500,00 40 140.000,00
Montserrat de Villaroel
Tutor Académico 10.000,00 40 400.000,00
Betzaida Parra de Dasilva
Asesor Metodológico 20.000,00 40 800.000,00
* El material será financiado en su totalidad por el autor. 4.4. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
MES ACTIVIDAD
Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Revisión Bibliográfica
Redacción de Protocolo
Obtención de materiales e información
Selección de la Muestra
Recolección de Datos
Análisis de los Resultados
Redacción de informe final
Entrega del Manuscrito
BIBLIOGRAFÍA
1. Aristizabal, R. NEUMONOLOGIA PEDIATRICA. 3era Edición. Editorial Panamericana 1998; 271-276 2. Brusch, J Weinsten,L. PLEURAL EMPYEMA IN FEIGIN J. TEXTBOOK
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Respiratoria Aguda, 2ª Edición, Editorial, Corporación para Investigaciones Biológicas. Tomo II Medellín. Colombia. 1999, 943-956.
4. Correa, A. FUNDAMENTOS DE PEDIATRIA. Capitulo Derrame Pleurales y Empiema. 2ª Edición. Editorial Corporación Para Investigaciones Biológicas Tomo II Medellín Colombia. 1999, 979-984.
5. Gutierrez, C, Villalobos, D; Graterol, J. NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME PARANEUMONICOS EN NIÑOS. Resúmenes Ven Ped. Puer.2000; 63 (2) : 521.
6. Le Roux, B. EMPYEMA THORACIS AND LUNG. ABSCESI. Curr Prob Sugery 1986; 1-89.
7. Méndez, H. ESTRATIFICACION SOCIAL. METODO MODIFICADO Arch. Ven. Puer. Ped. 1986; 49: 93-104.
8. MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL DIRECCION REGIONAL DE EPIDEMIOLOGIA. Estadística de Salud en el Estado Zulia. # 3. 2001.
9. Moshella, F. Navarro S; Ortiz, c; Ramírez, L. NEUMONOLOGIA EN PEDIATRIA. Resúmenes de Arch. Ven Puer. Ped. 2002; 65 (2): 549.
10. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE SALUD. Enfermedades Prevalentes de Infección Respiratorias.
11. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD DE LAS AMERICAS. Edición 1998. Publicación Científicas # 567 OPS/OMS.
12. Rodríguez, M. NEUMONIAS BACTERIANAS. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. Congreso Nacional de Puericultura y pediatría. “Dr. Gustavo Machado” Arch. Venezolanos, Puer. Ped. Suplemento Especial 1999; 62: 13-17.
13. Santana, L.; Fernández, L. Arteaga, J.; Alvarez, M; González, R. NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME. Revisión de 5 años. Resumen Ven. Puer. Ped. 2002; 65 (2): 559.
14. Sifontes, S; Torres, M ; Moreno, G. Spodola, E. ESTUDIOS DE AGENTES ETIOLOGICOS BACTERIANOS DE NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL EN NIÑOS. Resúmenes de Arch. Ven. Puer. Ped. 2002; 65 (2): 535. 15. Quintero, R. PUERICULTURA ATENCIÓN PRIMARIA EN LA SALUD INFANTO-JUVENIL. Editorial de la Universidad del Zulia, Ciudad Universitaria Doctor Antonio Borjas Romero. 2001; Tablas y gráficos de valores de la OMS elaborados por el INN: 150-163. 16. Urbano, E; Maestre, R; Carvajal, C; Echeverría, M. NEUMONIA CON DERRAME PLEURAL, ETIOLOGIA Y TERAPIA ANTIBIOTICA. Resúmenes de Arch. Ven Puer. Ped. 2002; 65 (2) 538.
ANEXOS
ANEXOS 1
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS No. ________ No Historia ______ Nombre:_______________________________________________ Edad:__________________________________________________ Peso_________ Kg Talla_____Cm Estado Nutricional________________________________________ Clínica_________________________________________________ Hallazgos Radiológicos____________________________________ Análisis del Liquido Pleural________________________________ Contaje de Células Blancas_____________________________mm3
Glucosa____________mg/dl ; PH______________________ Deshidrogenosa láctica:_______uds; Proteínas____________mg/dl Bacteria Aislada_________________________________________ ESQUEMA DE INMUNIZACIÓN:(Hib) Completa_______________________________________________ Incompleta______________________________________________ Ausente________________________________________________ ESTRATIFICACION SOCIAL:_____________________________ ESTANCIA HOSPITALARIA___________________________días EVOLUCION CLINICA: Satisfactoria______No Satisfactoria____ TRATAMIENTO RECIBIDO______________________________ OBSERVACIONES______________________________________
ANEXOS 2 ESTRATIFICACION SOCIAL –METODO GRAFFAR MODIFICADO Profesión Del Jefe de la Familia:
6. Universitaria _______________________ Comerciante _______________________ Gerentes _______________________ 7. Profesionales Técnicas _______________________ 8. Empleados No Universitarios _______________________ 9. Obreros Especializados _______________________ 10. Obreros No Especializados _______________________ Nivel de Instrucción de la Madre 6. Universitaria o Tecnológica _______________________ 7. Bachiller o Técnica ______________________ 8. Bachillerato Incompleto o cursos ______________________ 9. Educación Primaria _______________________ 10. Analfabeta _______________________ Fuente de Ingreso 6. Fortuna Heredada o Adquirida _______________________ 7. Por Ganancias u Honorarios _______________________ 8. Sueldo (Ingreso Mensual) _______________________ 9. Salario (Ingreso Semanal) _______________________ 10. Donaciones Publicas o Privadas _______________________ Condiciones de Alojamiento 1. Vivienda Lujosa ______________________ 2. Vivienda con Optimas condiciones
Sanitarias ______________________ Espacios Amplios y Lujosos ______________________
3. Vivienda en Buenas Condiciones Sanitarias En Espacio Suficiente ______________________
4. Vivienda Espaciosa pero con deficiencia En algunas condiciones Sanitarias ______________________
5. Ranchos o Vivienda con Espacio insuficiente Y condiciones sanitarias inadecuadas ______________________
PUNTAJE TOTAL : ______________________
Puntaje Extracto Social
4y6 I 7y9 II
10y12 III 13y16 IV 17y20 V