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i

CORRELACIÓN DE LOS HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNÉTICA Y ARTROSCOPIA

DE LAS LESIONES MENISCALES Y CARTÍLAGO-LIGAMENTARIAS EN LOS

PACIENTES CON PATOLOGÍA DE RODILLA. ECUADOR 2012-2013

DRA. MARIANELA ELIZABETH GARZÓN GAMBOA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE

RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN

Quito, marzo, 2015

ii

CORRELACIÓN DE LOS HALLAZGOS EN RESONANCIA MAGNÉTICA Y ARTROSCOPIA

DE LAS LESIONES MENISCALES Y CARTÍLAGO-LIGAMENTARIAS EN LOS

PACIENTES CON PATOLOGÍA DE RODILLA. ECUADOR 2012-2013

DRA. MARIANELA ELIZABETH GARZÓN GAMBOA

Tesis presentada como requisito parcial para optar por el Título de Especialista en Radiodiagnóstico e Imagen

Revisores

Dr. Juan Figueroa García

Dr. José Rivera Buse

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSTGRADO DE

RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN

Quito, marzo, 2015

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de Tutor Metodológico del Trabajo de Grado,

presentada por la señora Dra. Marianela Elizabeth Garzón Gamboa para

optar el Título de Especialista en Radiodiagnóstico e Imagen cuyo título

es de “Correlación de los hallazgos en Resonancia Magnética y

Artroscopía de las lesiones meniscales y cartílago-ligamentarias en

los pacientes con patología de rodilla que acuden al Hospital

Metropolitano en el período de Enero del 2012 a Diciembre del 2013”.

Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes

para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del

jurado examinador que se designe.

En la ciudad de Quito a los 18 días del mes de Marzo del 2015.

iv

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de Tutor Académico del Trabajo de Grado,

presentada por la señora Dra. Marianela Elizabeth Garzón Gamboa para

optar el Título de Especialista en Radiodiagnóstico e Imagen cuyo título

es de “Correlación de los hallazgos en Resonancia Magnética y

Artroscopía de las lesiones meniscales y cartílago-ligamentarias en

los pacientes con patología de rodilla que acuden al Hospital

Metropolitano en el período de Enero del 2012 a Diciembre del 2013”.

Considero que dicho Trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes

para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del

jurado examinador que se designe.

En la ciudad de Quito a los 18 días del mes de Marzo del 2015.

vi

DEDICATORIA

A Dios por darme el mayor regalo que es vivir.

A mis padres por ser las personas más importantes, quienes con su

amor, entrega y consejo han sabido dar impulso a mi vida devolviéndome

la esperanza, el amor y la fé.

A mi hija mi segundo mayor regalo de Dios muestra del más inocente y

puro amor.

A mi esposo por la comprensión y el amor.

La autora

vii

RECONOCIMIENTO

A la Universidad Central del Ecuador, a sus autoridades y a los docentes

del Posgrado de Radiodiagnóstico e Imagen, por labrar nuestro camino

profesional.

Al Hospital Metropolitano de Quito, en especial al Servicio de Imagen y al

Departamento de Enseñanza que me brindaron todas las facilidades para

la realización del presente trabajo.

Al Dr. Juan Figueroa y a la Dra. Elizabeth Zamora, Médicos Tratantes del

Hospital Metropolitano, quienes con sus conocimientos y apoyo guiaron

este trabajo acertadamente.

A los Licenciados de Imagen del Área de Resonancia Magnética, quiénes

son los gestores de nuestras imágenes.

Al Dr. José Rivera, quien con su aporte metodológico contribuyó a la

culminación de esta tesis.

A la Dra. María Belén Mena, por brindarme su amistad y conocimiento sin

ningún egoísmo.

La autora

viii

INDICE GENERAL

INTRODUCCION ...................................................................................................................... 1

CAPITULO I .............................................................................................................................. 1

1.1 Planteamiento del problema .................................................................................. 1

1.2 Interrogantes de la investigación ............................................................................. 5

1.2.1 Pregunta de la investigación .................................................................................. 5

1.2.2 Otras interrogantes de la Investigación .................................................................. 5

1.2.3 Hipótesis ................................................................................................................. 6

1.3 Objetivo General .......................................................................................................... 6

1.4 Objetivos Específicos ................................................................................................. 6

1.5 Justificación ................................................................................................................. 7

CAPITULO II ............................................................................................................................. 9

2.1 Antecedentes de la investigación ............................................................................. 9

2.2 Fundamentación teórica. .......................................................................................... 10

2.3 Bases fundamentales de la resonancia magnética y artroscopía. ...................... 11

2.4 Meniscos: Anatomía Meniscal Normal por RM y ATR............................................ 14

2.6 Anatomía circundante ............................................................................................... 18

2.7 Variantes y trampas anatómicas. ............................................................................. 20

2.8 Diagnóstico basado en imágenes de RM de las roturas de menisco. ................. 20

2.9 Clasificación de las roturas meniscales en RM y ATR ........................................ 23

2.9.1 Rotura Horizontal ................................................................................................. 23

2.9.2 Rotura longitudinal ............................................................................................... 25

2.9.3 Rotura radial ......................................................................................................... 27

2.9.4 Roturas de la raíz. ................................................................................................ 31

2.9.5 Rotura Compleja .................................................................................................. 32

2.9.6 Rotura Desplazada ............................................................................................... 33

2.9.6 Rotura en asa de cubo ......................................................................................... 34

ix

2.9.7 Menisco Desflecado ............................................................................................. 36

2.10 Signos indirectos de roturas meniscales ............................................................. 38

2.11 Errores en la interpretación de las roturas meniscales en RM y ATR ................ 38

2.12 Ligamento cruzado anterior: Anatomía funcional ................................................ 42

2.13 Ligamento cruzado anterior en Resonancia Magnética y ATR .......................... 43

2.14 Ligamento cruzado posterior: Anatomía funcional ............................................. 48

2.15 Ligamento cruzado posterior en Resonancia magnética y ATR ....................... 49

2.14 Cartilago Articular .................................................................................................... 51

2.14.1 Resonancia Magnética y Artroscopía del cartílago articular .............................. 53

CAPITULO III .......................................................................................................................... 57

MARCO METODOLÓGICO .................................................................................................... 57

3.1 Diseño de la investigación........................................................................................ 57

3.2 Población y Muestra .................................................................................................. 57

3.3 Criterios de Inclusión ........................................................................................... 57

3.4 Criterios de Exclusión ............................................................................................... 57

3.4 Matriz de variables ................................................................................................ 58

3.5 Operacionalización de variables ......................................................................... 59

3.7 Instrumentos ............................................................................................................. 62

3.8 Seguimiento ............................................................................................................... 62

3.9 Aspectos éticos ......................................................................................................... 63

3.10 Análisis estadístico ................................................................................................ 63

3.11 Presentación de resultados .................................................................................... 63

3.12 Marco administrativo .............................................................................................. 63

3.13 Talento Humano ...................................................................................................... 64

3.14 Recurso Financiero-Presupuesto .......................................................................... 65

3.15 Cronograma ............................................................................................................. 66

CAPITULO IV .......................................................................................................................... 67

x

RESULTADOS ........................................................................................................................ 67

CAPITULO V ........................................................................................................................... 86

DISCUSIÓN ............................................................................................................................ 86

CAPITULO V ........................................................................................................................... 90

CONCLUSIONES ................................................................................................................... 90

CAPITULO VI .......................................................................................................................... 92

RECOMENDACIONES ........................................................................................................... 92

CAPITULO VII ......................................................................................................................... 93

LIMITACIONES ....................................................................................................................... 93

BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................... 94

xi

Ilustraciones

Ilustración 1. Anatomía normal meniscal. .......................................................... 15

Ilustración 2. Anatomía normal meniscal ........................................................... 16

Ilustración 3. Anatomía normal meniscal, imágenes de MR de la apariencia

normal de los meniscos. .................................................................................... 17

Ilustración 4. Anatomía normal meniscal. .......................................................... 17

Ilustración 5. Anatomía circundante en RM........................................................ 19

Ilustración 6.Anatomia circundante meniscal en RM .......................................... 20

Ilustración 7. Rotura horizontal. ......................................................................... 24

Ilustración 8.Imagenes de RM de una rotura horizontal. .................................... 25

Ilustración 9.Desgarro longitudinal. .................................................................... 26

Ilustración 10.Rotura longitudinal en RM ........................................................... 27

Ilustración 11.Rotura radial. ............................................................................... 28

Ilustración 12.Rotura radial modelo en 3D ......................................................... 29

Ilustración 13.Signos de RM de una rotura radial............................................... 29

Ilustración 14.Signo de la hendidura marchante en una rotura radial. ............... 30

Ilustración 15.El signo de la hendidura en las roturas longitudinales y radiales. 31

Ilustración 16.Rotura de la raíz completa. .......................................................... 32

Ilustración 17.Rotura compleja. .......................................................................... 33

Ilustración 18.Rotura Desplazada. ..................................................................... 34

Ilustración 19.Rotura en asa de cubo................................................................. 35

Ilustración 20.Signos en RM de una rotura en asa de cubo ............................... 36

Ilustración 21.Menisco desflecado. .................................................................... 38

Ilustración 22.Pseudorotura en el cuerno posterior del menisco externo debido al

tendón poplíteo. ................................................................................................. 39

Ilustración 23.Ligamento transverso. ................................................................. 40

Ilustración 24.Ligamento menisco-femoral. ........................................................ 41

Ilustración 25.Ligamento cruzado anterior ......................................................... 43

Ilustración 26. Rotura total del LCA con compromiso óseo. ............................... 44

Ilustración 27.Ligamento cruzado posterior. ....................................................... 50

Ilustración 28.Cartilago Articular. ....................................................................... 54

Ilustración 29. Cartílago articular. ...................................................................... 54

Ilustración 30. Cartílago articular en RM. ........................................................... 55

Ilustración 31.Imágenes de RM de lesiones del cartílago articular basadas en la

clasificación modificada de Outerbridge. ............................................................ 56

xii

Ilustración 32. Matriz de variables ...................................................................... 58

Ilustración 33. Representación gráfica de la distribución de los pacientes

incluidos en estudio según el género ................................................................. 67


incluidos en el estudio según grupos de edad ................................................... 68


incluidos en estudio según la presencia de cambios mixoides. ......................... 69


incluidos en estudio según la presencia de rotura meniscal. ............................. 70


incluidos el estudio según la presencia de una primera rotura meniscal externa.

.......................................................................................................................... 71


incluidos en estudio según la presencia de una primera rotura meniscal

interna. .............................................................................................................. 72


incluidos en el estudio según la presencia de una segunda rotura meniscal

externa. ............................................................................................................. 73


incluidos el estudio según la presencia de una segunda rotura meniscal interna.

.......................................................................................................................... 74


incluidos en el estudio según la presencia el tipo de rotura meniscal. ............ 76


incluidos en estudio según la presencia lesión ligamentaria. ........................... 77


incluidos en el estudio según la localización de la lesión ligamentaria. ............. 78


incluidos el estudio según la localización de la lesión ligamentaria. .................. 79


incluidos el estudio según la presencia de lesión cartilaginosa. ...................... 80


incluidos el estudio según el número de lesiones cartilaginosas. ....................... 82

Ilustración 47. Representación gráfica de la distribución de los pacientes el

estudio según el grado de la lesión cartilaginosa. .............................................. 83

xiii


incluidos el estudio según el sitio de afectación de la lesión cartilaginosa. ........ 84


incluidos el estudio según el teslaje del resonador en el que se realizó la RM. 85

xiv

Tablas

Tabla 1. Clasificación de las lesiones condrales por Outerbridge modificado y ICRS. .......... 53

Tabla 2. Operacionalización de variables. .............................................................................. 59

Tabla 3. Presupuesto del estudio. .......................................................................................... 65

Tabla 4. Cromograma de actividades del estudio. ................................................................. 66

Tabla 5. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el género ..................... 67

Tabla 6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según rangos de edad .......... 68

Tabla 7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con mixoides en RM y

ATR. ........................................................................................................................................ 69

Tabla 8. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con rotura meniscal RM y

ATR. ........................................................................................................................................ 70

Tabla 9. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una primera rotura

meniscal externa en RM y ATR. ............................................................................................ 71

Tabla 10. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una primera rotura

meniscal interna en RM y ATR. ............................................................................................. 72

Tabla 11. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una segunda rotura

meniscal externo en RM y ATR. ............................................................................................ 73

Tabla 12. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una segunda rotura

meniscal interna en RM y ATR. ............................................................................................. 74

Tabla 13. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el tipo de rotura

meniscal en RM y ATR. ......................................................................................................... 75

Tabla 14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con lesión ligamentaria en

RM y ATR. ............................................................................................................................... 77

Tabla 15. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según la localización de la

lesión ligamentaria en RM y ATR. .......................................................................................... 78

Tabla 16. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el tipo ligamentaria

en RM y ATR ........................................................................................................................... 79

Tabla 17. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con lesión cartilaginosa en

RM y ATR. ............................................................................................................................... 80

Tabla 18. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el número de

lesiones cartilaginosas en RM y ATR. .................................................................................. 81

Tabla 19. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el número de

lesiones cartilaginosas en RM y ATR. .................................................................................. 81

Tabla 20. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el grado de lesión

cartilaginosa en RM y ATR. ................................................................................................... 83

Tabla 21. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el sitio de

afectación de la lesión cartilaginosa en RM y ATR. ............................................................. 84

Tabla 22. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el teslaje resonador

en el que fue realizado el estudio de RM. ............................................................................... 85

xv

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

PROGRAMA DE POSGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN

CORRELACION DE LOS HALLAZGOS DE LA RESONANCIA MAGNETICA Y ARTROSCOPÍA EN LAS LESIONES MENISCALES Y CARTILAGO-LIGAMENTARIAS EN LOS PACIENTES CON PATOLOGIA DE RODILLA QUE ACUDEN AL HOSPITAL METROPOLITANO EN EL PERIODO ENERO DEL 2012 A DICIEMBRE DEL 2013. (COLEML-REAR)

Autora: Dra. Marianela Elizabeth Garzón

Gamboa

Tutores: Dr. José Rivera y Dr. Juan Figueroa

Fecha: Marzo 2015

RESUMEN

Contexto: Actualmente en el diagnóstico de patología intraarticular de rodilla en la que se incluye

a las lesiones meniscales y cartílago- ligamentarias, la resonancia magnética sigue siendo el método de imagen de elección posterior a una evaluación clínica adecuada, sin embargo dado que la artroscopía cumple la función de ser diagnóstica y terapéutica, es conveniente tener claro la capacidad de esta herramienta diagnóstica para la valoración de determinadas patologías que deciden la conducta ante una artroscopía terapéutica en lugar de una artroscopía diagnóstica. Por tanto es necesario conocer la concordancia de ambos estudios de acuerdo a las estructuras afectadas sean meniscales, ligamentarias y cartilaginosas. Objetivo: Determinar la correlación de los hallazgos diagnósticos obtenidos por los estudios de

resonancia magnética y de artroscopía en lesiones menisco cartílago-ligamentarias en los pacientes con patología intraarticular de rodilla. Estudio: Descriptivo, transversal, analítico. Sujetos y lugar: Se incluyeron los datos provenientes de reportes de resonancia magnética y

artroscopía de todos pacientes que acuden con patología de rodilla, a quienes se le han practicado ambos métodos diagnósticos en el Servicio de Imagen y Artroscopía del Hospital Metropolitano en el periodo de Enero del 2012 a Diciembre del 2013. Resultados: Aproximadamente los dos tercios de los pacientes incluidos en el estudio fueron

varones, casi la mitad de los pacientes incluidos en el estudio 47.4% se encontraban entre 41-60años.Para la patología meniscal como los cambios mixoides la concordancia fue pobre y para la rotura fue débil; mientras que la correlación para el menisco externo en la primera rotura también fue débil en la segunda rotura meniscal la concordancia fue pobre; para el menisco interno la concordancia fue muy buena en la primera rotura mientras en la segunda rotura la concordancia fue pobre; con respecto a las lesiones ligamentarias la concordancia fue buena, al igual que la correlación para el ligamento cruzado anterior; para las lesiones cartilaginosas la correlación fue moderada. Conclusión: La correlación de ambos métodos diagnósticos difiere de acuerdo al tipo de patología

encontrado. En la patología meniscal hay una concordancia pobre a débil, solamente la correlación de la primera rotura del menisco interno es muy buena. La correlación para las lesiones ligamentarias fue buena y moderada para las lesiones cartilaginosas. Palabras claves: Lesiones meniscales, ligamentarias, cartilaginosas, resonancia magnética,

artroscopía.

xvi

ABSTRACT

Context: Currently, the diagnosis of intra-articular knee pathologies, including meniscus and

cartilage-ligament lesions, still uses magnetic resonance as the imaging method of choice after proper clinical assessment; however, given that arthroscopy is both a diagnosis and treatment tool, it is convenient to be clear on its ability for assessing certain pathologies, which decides the actions to be taken as to needing a therapeutic arthroscopy instead of a diagnostic arthroscopy. Therefore, it is necessary to know the concordance of both diagnostic techniques according to the affected structures – meniscus, ligaments or cartilages. Objective: To determine the correlation of diagnostic findings obtained using magnetic resonance

and arthroscopy in lesions to the meniscus, ligaments or cartilages diagnosis in the patients with intra-articular knee pathologies Study: Descriptive, cross-sectional and analytical. Place and subjects: This work included information from magnetic resonance and arthroscopy

reports from all the patients who visit the hospital because of knee injuries; these received both diagnostic treatments at the Imaging and Arthroscopy Service at Hospital Metropolitano (Metropolitan Hospital) in the period January 2012 to December 2013. Results: Approximately two-thirds of our total participants were male and almost half (47.4%) were

between the ages of 41 and 60. For both meniscus pathologies and myxoid changes, concordance was poor, and for rupture it was weak. Whereas the correlation for external meniscus and first rupture was weak, for the second rupture concordance was poor. For the internal meniscus, concordance was very good in the first rupture but poor in the second rupture. In regards to ligament lesions, concordance was good, as was the correlation for the anterior cruciate ligament. Correlation was moderate in cartilage lesions. Conclusion: The correlation of both diagnostic methods differs according to the type of pathology.

Meniscus pathologies show poor to weak concordance; only the correlation of the first internal meniscus rupture is very good. The correlation for ligament lesions was good, and for cartilage lesions was moderate.

KEYWORDS: MENISCUS, LIGAMENT, CARTILAGE, LESIONS, MAGNETIC RESONANCE,

ARTHROSCOPY.

I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544

1

INTRODUCCION

La patología de rodilla es una de las causas más comunes en la consulta

externa y en los servicios de emergencia, dentro de los cuales las

lesiones menisco y cartílago-ligamentarias presentan una alta prevalencia

e incidencia en la población general y deportista en la mayoría de países.

Las lesiones tanto agudas como crónicas presentan sintomatología con

gonalgia e inestabilidad que conlleva a la discapacidad por tanto es

necesario un tratamiento adecuado de las estructuras intraarticulares

afectadas.

Uno de los métodos diagnósticos por imagen de mayor uso para

visualizar la patología de rodilla es la resonancia magnética (RM) utilizada

como método o herramienta complementaria, posee ventajas como ser

un procedimiento no invasivo, con un costo minoritario. Aunque la

artroscopia (ATR) es altamente sensible y específica brindando una

observación más directa de las lesiones con un diagnóstico más certero,

no se la utiliza como sólo un método de diagnóstico ya que presenta

riesgos por ser procedimiento quirúrgico aunque mínimamente invasivo,

además con un alto costo, el cual debería ser realizado con una adecuada

selección de los pacientes que necesitan el procedimiento para efectuar

una maniobra terapéutica.

En la actualidad continua vigente la inquietud para comparar la RM y la

ATR en el diagnóstico de la patología intraarticular de la rodilla ya que

las lesiones meniscales específicamente del menisco externo tienen

valores de sensibilidad y especificidad muy variables al igual que la

patología del cartílago articular en varios estudios en la literatura mundial.

En nuestro país no se disponen de estudios comparativos de ambos

métodos por lo que es importante que la RM y la ATR se correlacionen

dada la gran importancia de la RM la cual representa una guía para el

tipo de tratamiento artroscópico al que se someterá al paciente,

permitiendo el análisis de los distintos hallazgos o signos de manera

conjunta con una mejor evaluación para que las lesiones menos evidentes

2

por ambos métodos no pasen inadvertidas garantizando el diagnóstico y

tratamiento más adecuado para el paciente.

En el presente trabajo se hace una amplia revisión bibliográfica sobre

estos dos procedimientos para lo cual nos hemos planteado una

investigación acerca de la correlación existente entre resonancia

magnética (RM) y artroscopia (ATR) con el objetivo de establecer a la

resonancia magnética como la técnica de imagen electiva para el

diagnóstico preliminar de los pacientes con patología de rodilla quienes

posteriormente de acuerdo a los hallazgos obtenidos por este método de

imagen se los calificará como aptos para la consecutiva realización

artroscopíamterapéutica.

1

CAPITULO I

1.1 Planteamiento del problema

Las lesiones de patología intraarticular de rodilla tanto agudas como

crónicas constituyen una de las principales causas de consulta médica

debido a dolor, inestabilidad y discapacidad que afectan a la población

general y a los deportistas (Llano & al, 2008), se estima que el 20%

responde a motivos de consulta relacionados con gonalgia, incluyendo

lesiones menisco y cartílago-ligamentarias las cuales dan sintomatología

aguda con aproximadamente más de un millón de visitas anuales al

servicio de emergencia y al médico de atención primaria para el manejo

de este cuadro clínico- quirúrgico. (Jackson & al, 2003)

Las lesiones meniscales presentan una alta prevalencia, su incidencia se

ha estimado alrededor de 60-70 x 100,000 habitantes cada año. Es

cuatro veces más frecuentes en hombres que en mujeres, con un

promedio de edad de 34.5 en un rango de 14-61 años según Figueroa et

al, o de acuerdo al estudio de Valles et al, donde el promedio fue de

42.6años+/-12.3 DE (rango,16-68 años), al contrario de lo reportado en el

estudio de Rivera et al, donde la mayoría fueron menores de 20 años

quizá porque la población estudiada fueron deportistas jóvenes (Figueroa

& et al, 2011) (Valle, Malacara, Villegas, & Caleti, 2010) (Rivera, Suquillo,

& Paez, 2008) En varios estudios científicos expuestos en la literatura

mundial la sensibilidad y especificidad de las RM para las rupturas

meniscales laterales fueron del 72% y 100%, y para las mediales, 85% y

89%, es así que en un metaanálisis de Oei et al se reportó una

sensibilidad acumulada ponderada y una especificidad para el menisco

medial de 93.3% y 88.4% para el menisco lateral de 79.3% y 95.7% y

2

para el desgarro completo del LCA los resultados fueron de 94.4% y

94.3% (Valle, Malacara, Villegas, & Caleti, 2010) (Oei & et al, 2003). En

otro estudio las rupturas meniscales afectaron mayormente al cuerno

posterior (Esparragoza & et al, 2009). Para la evaluación ligamentaria en

varios estudios internacionales se reportó un 87% al 100% de

sensibilidad y especificidad del 95% al 100%, como el estudio de Pichardo

et al en el cual la sensibilidad es de 100% y la especificidad de 97% tanto

para el LCA y LCP (Pichardo & García, Correlación diagnóstico de

lesiones meniscales y ligamentos de rodilla, 2011). Las lesiones del

cartílago articular constituyen un 32,7% a 40% en todos los grados en

varios estudios extranjeros, mientras que en el estudio Hame et al

encontraron que las lesiones del cartílago articular tienen una

sensibilidad global en la RM de 45% y una especificidad del 80%; Hame

et al y Valle et al enfatizaron la utilidad de los estudios de RM en la

evaluación de las lesiones grado 3 y grado 4 del cartílago articular (Valle,

Malacara, Villegas, & Caleti, 2010) (Illescas, Caracterización de las

lesiones meniscales y de los ligamentos cruzados de la rodilla mediante

resonancia magnética. Hospital Jóse Carrasco Arteaga,Enero-

Agosto,Cuenca 2013, 2014) (Hame, AB, A, McAllister, & Andrews, 2008)

En Ecuador en un estudio cuencano de Illescas del 2014, las lesiones de

rodilla estuvieron presentes en pacientes varones entre los 25-34 años

con un 64.4% y afectaron principalmente a los meniscos considerándose

un 71.9%, el menisco que con mayor frecuencia se lesionó fue el

menisco interno, el tipo de rotura más frecuente fue la de trayecto

longitudinal con afectación del menisco interno en un 40% y la rotura de

tipo compleja del menisco externo en un 44%. En cuanto a las lesiones

de los ligamentos cruzados representaron el 35.5% donde el ligamento

cruzado anterior se lesiona en mayor proporción que el ligamento cruzado

posterior, con una relación de 34.4% a 1.1% y el tipo de rotura de mayor

frecuencia fue la parcial en 87% en el LCA siendo similar en el LCP

representando el 75%; este estudio no valoró al cartílago articular, no se

3

encontró en la literatura ecuatoriana estadísticas acerca de la valoración

por RM del cartílago articular (Illescas, 2014)

En nuestro medio la patología de rodilla es importante por los datos

oficiales del INEC del año 2013, en el cual se reportó a la luxación, el

esguince y la torcedura de articulaciones y ligamentos de la rodilla (S83),

como más frecuentes en el sexo masculino; en edades comprendidas

entre los 25 a 34 años, las que fueron la causa de morbilidad, que

provocaron una estancia hospitalaria promedio de 2 días en el sexo

masculino, y 3 días en el sexo femenino. Además el mayor número de

egresos hospitalarios por desgarro de meniscos, Causa CIE-10 (S83.2),

se registró en la provincia del Guayas, seguida de Pichincha (INEC, 2013)

Por tanto uno de los métodos diagnósticos de mayor uso

aproximadamente hace dos décadas para el diagnóstico de la patología

intraarticular de rodilla es la RM, un procedimiento no invasivo (Carrillo,

2000), rápido, que disminuye costos adicionales y desventajas en

pacientes con gonalgia aguda o crónica. (Vincken & et al, 2006), que es

actualmente utilizado como herramienta diagnóstica en la ayuda para

identificar lesiones en estructuras intraarticulares como meniscos,

ligamentos y cartílago articular. Aunque la artroscopia brinda una

visualización directa de las lesiones y realiza un diagnóstico más certero,

no se la utiliza solamente como método diagnóstico sino se hace una

selección oportuna en base al cuadro clínico a cargo del especialista,

para referir al paciente un estudio de RM tomando en consideración que

podría hacerse uso de la artroscopia para confirmar el diagnóstico y a la

vez ser terapeútico ayudando preoperatoriamente a planificar el tipo de

tratamiento necesario en el procedimiento de acuerdo a las características

de las estructuras comprometidas además de lo expuesto elimina los

riesgos que conlleva todo acto quirúrgico por mínimamente invasivo que

sea según la literatura la artroscopía presenta complicaciones en 8,3%,

considerando también que es más costosa. (Valle, Malacara, Villegas, &

Caleti, 2010) (Esparragoza & et al, 2009) (Pichardo & García, Correlación

4

diagnóstico de lesiones meniscales y ligamentos de rodilla, 2011) Además

la resonancia magnética se ha convertido en el estudio de elección para

complementar el proceso de toma de decisiones en el tratamiento

artroscópico de las rupturas meniscales con valores de sensibilidad y

especificidad que oscilan entre el 90-95%; por tanto el análisis de los

distintos hallazgos o signos de manera conjunta, podría evitar que las

lesiones menos evidentes por ambos métodos pasen inadvertidas

(Esparragoza & et al, 2009). Debido a que la artroscopía presenta un

abordaje anterior y la incapacidad de visualizar directamente toda la

superficie meniscal imposibilita la adecuada visualización posterior

dándonos falsos negativos. (Esparragoza & et al, 2009)

Las discrepancias que aparecen entre la RM y los hallazgos artroscópicos

pueden ser debido a una mala interpretación de imágenes o a una técnica

artroscópica inadecuada (Esparragoza & et al, 2009), el desempeño

diagnóstico de la RM varía ampliamente en la literatura en relación con el

teslaje del resonador, la interpretación por radiólogos especialistas en

sistema osteomuscular, diferencias entre centros de atención, también

resalta el hecho reconocido de reporte falso-positivos en presencia de

cambios mixoides meniscales grado 1 y 2, es por esto que algunos

radiólogos al grado 3 y 4 lo describen como verdaderos desgarros. En la

literatura se conoce la baja sensibilidad de la RM para el diagnóstico de

desgarros en el menisco lateral y De Smet et al en su estudio

encontraron que los desgarros longitudinales y periféricos del cuerno

posterior son los que frecuentemente fallan en el diagnóstico. (Valle,

Malacara, Villegas, & Caleti, 2010) En el estudio de Valle et al las roturas

del menisco lateral tuvieron una sensibilidad de 66,6% y una especificidad

de 60% cifras similares a las reportadas por la literatura. Conviene

conocer que la exactitud con el diagnóstico clínico en lesiones de menisco

y ligamentos varía en la literatura, sin embargo un minucioso examen

clínico realizado por un cirujano ortopedista, en la gran mayoría de las

situaciones llega al tipo de lesión intraarticular (Valle, Malacara, Villegas,

5

& Caleti, 2010) al contrario de la evaluación realizada por los médicos no

ortopedistas (Sherman & et al, 2009).

1.2 Interrogantes de la investigación

1.2.1 Pregunta de la investigación

¿Cuál es la correlación de los hallazgos diagnósticos obtenidos por

estudios de resonancia magnética y de artroscopía en lesiones menisco y

cartílago-ligamentarias en los pacientes con patología de rodilla que

acuden al Hospital Metropolitano en el periodo del 01 de Enero del 2012

al 31 de Diciembre del 2013?

1.2.2 Otras interrogantes de la Investigación

¿Cuál es la frecuencia de los tipos de lesiones menisco y cartílago-

ligamentarias predominantes en la población estudiada según los

hallazgos por resonancia magnética y artroscopía en los pacientes con

patología de rodilla que acuden al Hospital Metropolitano en el periodo

del 01 Enero del 2012 al 31 de Diciembre del 2013?

¿Cuál es la diferencia entre los hallazgos por resonancia magnética y

artroscopía de las lesiones menisco y cartílago-ligamentarias

predominantes en los pacientes con patología de rodilla que acuden al

Hospital Metropolitano en el periodo del 01 Enero del 2012 al 31

Diciembre del 2013?

¿Determinar el número de pacientes con lesiones menisco y cartílago-

ligamentarias que acuden al Hospital Metropolitano en el periodo del

01Enero del 2012 al 31 de Diciembre del 2013 según el teslaje del

resonador en el que se realizó el estudio de imagen?

6

1.2.3 Hipótesis

Existe correlación entre los hallazgos por resonancia magnética y

artroscopía de las lesiones menisco y cartílago-ligamentarias en los

pacientes con patología de rodilla que acuden al Hospital Metropolitano

en el periodo del 01 Enero del 2012 al 31 de Diciembre del 2013?

1.3 Objetivo General

Determinar la correlación de los hallazgos por resonancia magnética y

artroscopía en lesiones menisco cartílago ligamentarias en los pacientes

con patología de rodilla que acuden al Hospital Metropolitano en el

periodo del 01 Enero del 2012 al 31 de Diciembre del 2013.

1.4 Objetivos Específicos

Establecer la frecuencia de los tipos de lesiones menisco cartílago y

ligamentarias predominantes en la población estudiada según

hallazgos obtenidos por resonancia magnética y artroscopía en los

pacientes con patología de rodilla que acuden al Hospital

Metropolitano en el período Enero del 2012 a Diciembre del 2013.

Determinar la diferencia entre hallazgos por resonancia magnética y

artroscopía de los tipos de lesiones meniscales y cartílago

ligamentarias predominantes en los pacientes con patología de rodilla

que acuden al Hospital Metropolitano en el periodo del 01 Enero del

2012 al 31 de Diciembre del 2013.

Determinar los hallazgos de las lesiones menisco cartílago y

ligamentarias según la radiofrecuencia del resonador de imágenes

aplicado en los pacientes con patología de rodilla que acuden al

Hospital Metropolitano en el periodo del 01 Enero del 2012 al 31 de

Diciembre del 2013.

7

1.5 Justificación

Es muy importante enfatizar que la principal diferencia entre la resonancia

magnética ( RM) y la artroscopia (ATR) radica que un procedimiento

artroscópico brinda de manera adicional a la comprobación de la

impresión diagnóstica, la posibilidad de efectuar una maniobra

terapéutica, que por ser un procedimiento invasivo no constituye una

prueba de detección o screnning (Valle, Malacara, Villegas, & Caleti,

2010)

La resonancia magnética constituye un método diagnóstico bien

establecido y ampliamente utilizado cuyo desempeño varia en la literatura

por argumentos como la fuerza del campo magnético, la interpretación

por médicos radiólogos especialistas en sistema musculo esquelético,

diferencias en los centros de atención, alteraciones mixoides grado 1 y 2

que dan falsos positivos además se presentan sensibilidades para el

menisco medial de 93.3% y 88.4% para el menisco lateral que fluctúan

hasta una sensibilidad de 66% y especificidad de 60% para este menisco

que son cifras reportadas en la literatura. Al igual que las limitaciones

reportadas por los estudios a nivel del cartílago articular cuando se trata

de lesiones grado 1 y 2. (Hame, AB, A, McAllister, & Andrews, 2008)

En la actualidad continua vigente la inquietud para comparar las

imágenes de resonancia magnética con la cirugía artroscópica en el

diagnóstico de patología intraarticular de la rodilla, en la literatura

internacional tenemos datos de estudios de la existencia de una buena

correlación sin encontrar en nuestro país estudios comparativos de

ambos métodos (Zuqui, Vazquez-Vela, J, & G, 2010). Se han demostrado

correlaciones internacionales en los cuales la concordancia fue buena

que ha permitido predecir el posible tratamiento de acuerdo con la

configuración de la rotura. (Cifuentes & et al, 2007) (Zuqui, Vazquez-Vela,

J, & G, 2010)

Es importante realizar un estudio comparativo de ambos métodos

diagnósticos en nuestra población ecuatoriana con el cual detectemos las

8

lesiones menos evidentes que estarían sujetas a un análisis global que

incluya un buen examen clínico minucioso realizado por un cirujano

ortopedista vital para la toma de decisiones médicas y quirúrgicas. (Valle,

Malacara, Villegas, & Caleti, 2010).

La comparación de dichos estudios nos permitirá decidir sobre la

conducta terapéutica a seguir, brindando la capacidad y confianza de dar

un acertado diagnóstico para una adecuada planificación quirúrgica por

vía artroscópica destinada a tratar de mantener la mayor cantidad de

tejido meniscal viable y funcional, para evitar la aparición de cambios

artrósicos asociados a la pérdida del menisco, las opciones del manejo

son las no quirúrgicas, la reparación meniscal, la meniscoplastía y la

meniscectomía. (Cifuentes & et al, 2007) (Zuqui, Vazquez-Vela, J, & G,

2010) Un diagnóstico oportuno representa una protección al cartílago

articular y al hueso que evitará procesos tales como la necrosis avascular

espontánea o los cambios de osteoartropatía degenerativa. (Fernández,

2007) Por lo descrito anteriormente es de vital importancia determinar la

correlación de la resonancia magnética y artroscopía para establecer

datos estadísticos confiables a la hora de enviar a un paciente con

patología de rodilla a la realización de este método de imagen que es

muy útil, con menor costo, que podría evitar una artroscopia innecesaria

con mayor costo para el paciente o la entidad financiadora. (Recondo & et

al, 2006)

9

CAPITULO II

2.1 Antecedentes de la investigación

El diagnóstico clínico de patología intraarticular de rodilla presenta

limitaciones prácticas ya que el examen físico en varias investigaciones

no es diagnóstico de patología intraarticular. Un estudio llevado a cabo en

Ecuador, en el 2013 que involucró a 268 pacientes con lesiones

meniscales y de ligamentos cruzados, encontró que la lesión meniscal fue

el diagnóstico primario con mayor prevalencia de las lesiones de rodilla

diagnosticadas, con un porcentaje de 45.2%.(Illescas, 2014), así mismo,

se reportó que las estructuras de la rodilla más frecuentemente afectadas

fueron los meniscos considerándose un 71.9%, el menisco que se lesionó

con mayor frecuencia fue el menisco interno representando el

39.4%.(Illescas, 2014)

La resonancia magnética por imágenes (RMI) permite diagnosticar

patología intra y peri articular de rodilla en forma no invasiva y no

ionizante, sin embargo su costo y efectividad son referidos como

limitantes sin considerar el impacto económico social al someter al

paciente a una artroscopía diagnostica sin la realización previa de una

resonancia magnética que sirve de directriz en la realización de dicho

procedimiento, por tanto para develar estas aparentes limitantes se hace

indispensable la realización de nuestro estudio a fin de correlacionar

ambos métodos diagnósticos. (Figueroa & et al, 2011)

10

2.2 Fundamentación teórica.

El diagnóstico preciso y oportuno de un desgarro de menisco es

fundamental para reducir la morbilidad y para la planificación del

tratamiento.

Está bien establecido que el daño meniscal predispone al cartílago

articular adyacente a incrementar tensión axial y estrés, resultando en

osteoartritis degenerativa temprana. La prevalencia de las roturas

asintomáticas que normalmente son roturas horizontales, aumenta con

la edad.(Englund & al, 2009)

La incorporación de la información clínica y la exclusión de una causa

alternativa pueden permitir un diagnóstico seguro de una rotura del

menisco sintomática. Desde su introducción en la práctica clínica en la

década de 1980, la resonancia magnética (RM) se ha convertido en la

técnica de imagen no invasiva preferida para evaluar los trastornos

internos de rodilla complementaria a la exploración física permitiendo la

selección de pacientes para procedimientos artroscópicos. (Llano & al,

2008)(Cifuentes & et al, 2007)(Nguyen & al, 2014)

Con la artroscopia considerado el estándar de referencia, la RM

demuestra alta sensibilidad (93% para el menisco medial [MM] y el 79%

para el menisco externo [LM]) y especificidad 88% para el MM y el 96%

para la LM) para la detección de roturas de menisco (Oei & et al, 2003).

Sin embargo, a pesar de los avances en la formación de imágenes, las

imágenes de RM siguen teniendo limitaciones inherentes, en particular

para detección de pequeños desgarros cuerno posterior y roturas que

implican menos de un tercio de la LM. Además, una tasa alta de falsos

positivos se ha informado de fisuras longitudinales del cuerno posterior

MM, posiblemente secundaria a la visualización incompleta de la periferia

lejana del MM en la artroscopia o por la curación espontánea (De Smet &

et al, 2008)(De Smet & et al, 2008)

11

Un diagnóstico exacto y preciso puede facilitar la planificación pre

quirúrgica y prevenir la exploración artroscópica innecesaria o una re

intervención quirúrgica.(Nguyen & al, 2014)

2.3 Bases fundamentales de la resonancia magnética y artroscopía.

Debido a que muchos procesos patológicos de la rodilla tienen una

presentación clínica similar, las exploraciones de RM deben ser lo más

completas posible. La técnica ideal debería conseguir imágenes con buen

contraste y resolución espacial de las estructuras óseas y de los tejidos

blandos de la rodilla en un tiempo razonable.

El uso de alta resolución espacial de las imágenes por RM aumenta la

capacidad de detectar las roturas de menisco, las roturas no desplazadas

particularmente sutiles (Stabler & al, 2000).

El uso de campos de visión pequeños en el rango de 10-14 cm mejora la

resolución espacial y facilita la valoración óptima de las estructuras

anatómicas de la rodilla. La resolución espacial se puede mejorar

mediante la maximización de tamaño de la matriz mientras se mantiene

un pequeño campo de visión y el espesor del corte fino.

Sin embargo, estas medidas se traducirá en una disminución de la

relación señal-ruido, que puede ser parcialmente compensado por el

aumento del número de adquisiciones de imágenes y utilizando bobinas

específicas de intenso gradiente y de alto rendimiento.

El empleo de una antena de superficie específica para rodilla es

obligatorio para un estudio de calidad porque mejora la relación señal-

ruido.

Los parámetros típicos incluyen un campo de visión de 16 cm o menos,

un tamaño de la matriz de al menos 192 × 256 (fase-codificación ×

direcciones de frecuencia de codificación) y un espesor de corte de 3-4

mm (Rosas & al, 2009) . La precisión de la RM para la detección de

12

desgarro es comparable a las intensidades que van desde 0,1 hasta 7,0T;

sin embargo, las intensidades de campo superiores a menudo mejoran

resolución, el lector de confianza espacial y reducen el tiempo de

adquisición de imágenes (Welsh & al, 2012).

Las imágenes convencionales espín-eco, de tiempo de eco (TE) corto

generalmente proporcionan el mejor contraste para la evaluación

anatómica. Los meniscos pueden evaluarse con varias técnicas,

incluyendo adquisiciones volumétricas 3D e imágenes radiales.

Aunque se adquieren en menor tiempo, las secuencias fast o turbo espín-

eco son menos sensibles que las técnicas convencionales espín-eco para

la valoración de las roturas meniscales. Cuando las imágenes en

secuencias de spin eco en RM convencionales se comparan con los de

secuencias de optimizado rápido espin- eco (FSE) con una longitud de

eco corto (menos de cinco) y anchos de banda más largos, no hay

diferencia estadísticamente significativa en la tasa de detección de rotura

(Hopper & al, 2011).

La ventaja mayor de la secuencia FSE es su tiempo de formación de

imágenes más rápida, lo que disminuye los artefactos de movimiento y

permite más promedios de señal. Las imágenes fast espín-eco T2 con

técnica de supresión grasa son muy útiles en la detección de edema y

hemorragia en los ligamentos laterales y cruza-dos. (Stoller & et al, 2004)

Recientemente, las secuencias tridimensionales (3D) con una resolución

isotrópica han sido desarrollados para proporcionar cortes finos y reducir

los promedios de volumen parcial. Una ventaja adicional de las imágenes

en 3D isotrópica es la capacidad de crear reformas multiplanares en

cualquier plano después de una sola adquisición. Aunque el tradicional

técnica de dos dimensiones (2D) FSE permite una alta resolución en el

plano espacial, adquiere secciones gruesas con brecha entre corte, lo

que impide reconstrucción multiplanar y require adquisiciones separadas

para cada plano de imagen adicional, resultando en una extensión del

13

tiempo de exploración .Hasta la fecha, las comparaciones entre las

técnicas 2D y 3D muestran FSE exactitud relativamente equivalente de

detección de rotura (Jung & al, 2012), con la excepción de la sensibilidad

significativamente menor para la detección de roturas LM, particularmente

aquellos que involucran la raíz, cuando se usa formación de imágenes 3D

FSE (Kijowski & al, 2012).

Históricamente, el uso de secuencias ponderadas en densidad protónica

(PD) se ha visto favorecida sobre secuencias ponderadas en T2 para la

detección de roturas de menisco. Se postula que los núcleos de

hidrógeno dentro de una rotura se unen a macromoléculas en lugar de

ser libre, lo que les da menos tiempo de relajación T2 (Rubin & al, 2000).

Sin embargo, para la detección de roturas de la raíz MM, las imágenes

potenciadas en T2 coronal muestran una mayor precisión (96%, frente al

85% para las imágenes PD-ponderada). Por lo tanto para la interpretación

de imágenes de MR de la rodilla, es imperativo evaluar imágenes en

todas las secuencias. (Lee & al, 2008).Las contusiones óseas y otras

patologías medulares se evalúan mejor con secuencias short out

inversión recuperación (STIR) o de supresión grasa (fast espín-

eco).(Kapelov & et al, 2001)

La patología del cartílago articular puede evaluarse con técnicas de

transferencia de magnetización, sin embargo la secuencia fast espín-eco

T2 con supresión grasa es la más adecuada para el estudio de esta

patología. (Stoller & et al, 2004)

La adquisición de imágenes en los tres planos ortogonales es muy útil en

la definición y caracterización de la patología. Una adquisición axial a

través de la articulación fémoro-patelar se usa como localizador inicial

para las imágenes en los planos sagital y coronal. La patología meniscal

se evalúa inicialmente en las imágenes sagitales. Sin embargo, la

morfología y señal de los meniscos debería valorarse también en las

14

imágenes en el plano coronal. Los ligamentos cruzados se visualizan

mejor en el plano sagital, siendo muy útiles los planos coronal y axial en la

confirmación de patología. El cartílago articular de los compartimentos

interno y externo se evalúa en las imágenes coronales y sagitales. (Stoller

& et al, 2004)

La artroscopia de rodilla ha ganado éxito a lo largos de los años con las

meniscectomías o resecciones de meniscos. (Carrillo, 2000) Desde el año

2002 nadie se plantea operar un menisco mediante amplias incisiones en

la rodilla como se hacía antiguamente. Las lesiones ligamentarias en

especial la lesión del ligamento cruzado anterior es la más frecuente, en

EEUU se hacen más de 100.000 reconstrucciones al año. (Crues & et al,

2007) Las lesiones del cartílago articular en especial la condromalacia

femoro-rotuliana, que es la más frecuente en este tipo de lesiones

cartilaginosas, es un término anatomopatológico que representa la lesión

focal del cartílago articular por daño en el cartílago que cubre la cara

posterior de la rótula y el surco femoral, el término condromalacia debe

utilizarse para describir la lesión del cartílago articular de la rótula-y fémur

observado mediante artroscopia, artrotomía o sospechado por la clínica

cuando existe una clara crepitación fémoro-rotuliana durante la extensión

activa de la rodilla. (Bhawan & al, 2014)

La artroscopia precisa por parte del traumatólogo un largo período de

aprendizaje para obtener buenos resultados, no exenta de riesgos, es una

técnica que el especialista evaluará con precisión para obtener un buen

pronóstico a corto, medio y a largo plazo. (Figueroa & et al, 2011)

2.4 Meniscos: Anatomía Meniscal Normal por RM y ATR.

Los meniscos funcionan para absorber el choque, distribuir la carga axial,

ayudar en la lubricación de las articulaciones, y facilitar la distribución de

los nutrientes (Restrom & al, 2000). El menisco medial (MM) y el menisco

15

lateral (ML) son estructuras fibrocartilaginosas semilunares en forma de

cuña. Cada menisco tiene una superficie cóncava superior que se ajusta a

la cóndilo femoral y una base plana que se une a la tibia a través de los

ligamentos de la raíz central. Esto resulta en una porción periférica más

gruesa y un borde libre central cónico. Los paquetes de fibras de

colágeno circunferencialmente distribuidas en disposición (longitudinal)

proporcionan al menisco una resistencia tangencial siendo críticas para

resistir la carga axial y la prevención de la extrusión meniscal. Fibras

radiales delgadas se interponen perpendicular a estos paquetes y actúan

para atar los manojos juntos, formando una red y la prestación de apoyo

estructural a los meniscos (Petersen & et al, 2006) (Ilustración 1). Cada

menisco se puede subdividir en cuerno anterior, cuerpo, cuerno posterior

y raíces (figura 2a). Las raíces anterior y posterior se unen típicamente a

la meseta tibial central, que sirve como anclas para mantener la posición

meniscal normal y la función biomecánica. La asociación íntima entre la

raíz anterior de la LM y el sitio de inserción del LCA comúnmente resulta

en una apariencia estriada o similar a un peine en la RM (Ilustración2b)

(Shankman & al, 2007). En el 2% de la población, una inserción anómala

del MM es paralela a la ACL y se puede confundir con una rotura(Cha &

al, 2008). Además, la raíz anterior MM ocasionalmente puede insertar a lo

largo del margen anterior de la tibia simulando una subluxación

patológica.

Ilustración 1. Anatomía normal meniscal.

Fuente: Radiographics, 2014.Modelo tridimensional (Izquierda) y diagrama en un corte

transversal (Derecha) del menisco semilunar destacando la superficie cóncava, que

se ajusta a la morfología de los cóndilos femorales. E l resultado es una mayor área de

contacto y un borde libre central cónico. Haces de colágeno orientadas

circunferencialmente (cilindros azules) proporcionan resistencia tangencial y curso

paralelo al eje largo del menisco, mientras que las fibras radiales forman una zona roja

y proveen un soporte estructural adicional.

16

Ilustración 2. Anatomía normal meniscal

En la RM, los meniscos aparecen como estructuras de baja señal de

intensidad por ser estructuras fibrocartilaginosas semilunares interpuestas

entre el fémur y la tibia. El menisco medial y lateral tienen formas

diferentes. El menisco medial es oval y tiene un cuerno posterior que es

dos veces más grande en la dirección antero-posterior que la anchura del

cuerno anterior o el cuerpo meniscal ya que aumenta de anchura en

forma de C más abierta. El MM es menos móvil debido a sus apegos

periféricos a las fibras profundas del ligamento colateral medial.(Nguyen

& al, 2014)

El menisco lateral es redondo y presenta una configuración simétrica,

teniendo todas sus porciones un tamaño similar. (Nguyen & al, 2014).

En concreto, en las imágenes sagitales, los meniscos aparecen ya sea

como una estructura de "lazo de corbata" periféricamente o triángulos

opuestos centralmente. En las imágenes coronales, los meniscos parecen

ya sea triangular o, dependiendo de si el plano de la imagen es a través

del cuerpo o de cuerno, respectivamente en forma de cuña. (Ilustración 3

y 4)(Nguyen & al, 2014).

Fuente: Radiographics, 2014. Figura 2a. El modelo de tridimensional es muestra el

menisco subdividido en tercios(el asta anterior [AH], el cuerpo [B], y el cuerno

posterior[PH]) y unido a la tibia través dela raíces ligamentarias anterior y posterior.

Note la proximidad delas raíces de los sitios de fijación tibial para el ligamento cruzado

anterior (ACL) (negro *) y el ligamento cruzado posterior (LCP) (blanco*). Figura 2 b

.Imagen de RM sagital PD ponderada muestra el aspecto estriado del asta anterior de

la LM(flecha) debido a que contribuye fibras de inserción que se originan en la ACL.

17

Ilustración 3. Anatomía normal meniscal, imágenes de MR de la apariencia normal de los meniscos.

Fuente: Radiographics, 2014.Las imágenes de RM ponderadas-PD sagital muestran la configuración de lazo

de corbata, típica del cuerpo meniscal (Izquierda) y los triángulos opuestos de los cuernos (centro y derecha)

.El cuerno posterior del MM (flecha) es mayor que el cuerno anterior, mientras que los cuernos de la LM son

similares en tamaño y forma.

Ilustración 4. Anatomía normal meniscal.

Aunque los meniscos tienen una composición similar y la intensidad de la

señal es distinta .La periferia meniscal difiere de la porción central en dos

aspectos funcionalmente importantes. Primero, la porción periférica está

vascularizada, apareciendo roja en la artroscopía. El grado de irrigación

disminuye con la edad, a alrededor de 10% -30% en los adultos. Esta

irrigación está implicada en la curación espontánea de las roturas

periféricas y el aumento de la intensidad de la señal intrameniscal visto en

proyección de imagen de los niños (Restrom & al, 2000). Segundo,

Fuente: Radiographics, 2014. Imágenes de RM ponderada PD

coronales demuestran la morfología triangular del cuerpo meniscal

(izquierda) y la forma de cuña alargada del cuerno posterior

(derecha), que es continuo con la raíz meniscal posterior

semilunar.

18

mientras las fibras de colágeno transversas y circunferenciales forman los

dos tercios internos del menisco, el tercio periférico está compuesto

principalmente de fibras circunferenciales. (Nguyen & al, 2014)

2.6 Anatomía circundante

Estructuras anatómicas comunes que pueden simular una rotura incluyen

el ligamento transverso del menisco, ligamentos menisco-femorales

(MFLS), fascículos poplíteo- meniscales y el ligamento meniscomeniscal.

El menisco transversal (geniculado) ligamento es una banda fibrosa fina

que está presente en el 90% de las muestras diseccionadas y 83% de

estudios de imágenes de RM. Se conecta y estabiliza los cuernos

anteriores de los meniscos (Marcheix & al, 2009). En imágenes sagitales,

este ligamento puede simular una rotura de la raíz anterior

(Ilustración4a).(Nguyen & al, 2014)

Los ligamentos menisco-femorales se originan en el cuerno posterior del

LM e insertan en la cara lateral del cóndilo femoral medial. Al menos uno

MFL es identificado en 89% de las muestras de disección y 93% de los

estudios de imágenes de RM (Cho & et al, 2004). Los MFLS asisten al

PCL ayudando a controlar la movilidad del cuerno posterior del ML

durante la flexión de la rodilla y la extensión (Moran & et al, 2006). Los

ligamentos meniscofemorales comúnmente reconocidos son los

ligamentos de Humphry y Wrisberg, que viajan anteriores y posteriores al

LCP, respectivamente (Ilustración4b).

19

Ilustración 5. Anatomía circundante en RM

Fuente: Radiographics, 2014. (a) RM Imágenes ponderadas PD sagital (izquierda) muestra un desgarro

evidente raíz anterior (flecha negro), que, cuando se siguió en varias secciones de imágenes, mejor

representada en la imagen axial RM reconstruida sensible al líquido(derecha), se demostró que al ligamento

meniscal transversal normal (flecha blanca). (b) Imagen de RM ponderada PD sagital muestra los ligamentos

de Humphry (flecha blanca) y Wrisberg (flecha negro) que están situados delante y por detrás el PCL,

respectivamente.

Recientemente, los estudios han informado de que una inserción más

lateral de los LMF en el cuerno posterior del LM (que se vio en cuatro o

más imágenes de 3 mm de espesor, con una brecha de sección entre 0,5

mm) se debe considerar un desgarro longitudinal periférico probable (Park

& et al, 2007). Los fascículos poplíteo-meniscales son bandas fibrosas

sinoviales que se adhieren al cuerno posterior LM ayudando a formar el

hiato poplíteo. Ellos estabilizan el cuerno posterior controlando su

movimiento. En las imágenes de RM con secuencias sensible a líquido,

los fascículos anteroinferiores y posterosuperiores se visualizan en

aproximadamente 90% de las rodillas asintomáticos (Ilustración5a) (Sakai

& et al, 2006). En los estudios de cadáveres, un fascículo posteroinferior

de vez en cuando puede ser identificado (Ilustración5b).(Peduto & et al,

2008) Estos fascículos pueden imitar a una rotura periférica con un

colgajo del cuerno porterior. Un desgarro del fascículo posterosuperior

está altamente asociado, pero no específico para, una rotura del LM, con

una sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo (VPP) del 89%,

96% y 79%, respectivamente (Blankenbaker & et al, 2006) (Ilustración

4e). El ligamento oblicuo meniscomeniscal conecta el cuerno anterior del

menisco uno con el cuerno posterior del menisco contralateral, está

20

presente sólo en el 1% y el 4% de las rodillas (Sanders & al, 2004).

Cuando está presente, se puede simular un fragmento meniscal

desplazado de forma centralizada.

Ilustración 6.Anatomia circundante meniscal en RM

Fuente: Radiographics, 2014. (a) imagen de RM potenciada en T2 sagital muestra los fascículos

posterosuperior (flecha) y anteroinferior (punta de flecha), que forman el techo y el piso del hiato poplíteo,

respectivamente. (b) Imagen de RM ponderada en T2 sagital obtenida en nivel más medial que C representa al

fascículo posteroinferior (flecha). Note adyacente MFL (punta de flecha). (d) Imagen de RM ponderada en T2

sagital muestra un fascículo desgarrado posterosuperior (flecha), que se encuentra asociado con un resultado

artroscopico de una rotura periférica LM de forma longitudinal. Note las contusiones óseas de una ruptura del

LCA.

2.7 Variantes y trampas anatómicas.

Variantes y las trampas anatómicas que pueden imitar una rotura

incluyen el menisco discoide, el menisco volante, ossículo meniscal, y

condrocalcinosis.

2.8 Diagnóstico basado en imágenes de RM de las roturas de

menisco.

La prevalencia de roturas de menisco aumenta con la edad, las roturas

de menisco se asocia a menudo a la enfermedad articular degenerativa a

21

la que contribuye en su evolución. Las roturas son más frecuentes en el

cuerno posterior del menisco, en particular favoreciendo al MM más

constreñido. Sin embargo, en los pacientes más jóvenes con una lesión

aguda, las roturas del LM son las más frecuentes. Roturas aisladas en el

cuerno anterior no son comunes representan el 2% y el 16% de las

roturas en el MM y LM, respectivamente. (De Smet & et al, 2004) En

presencia de rupturas del LCA, hay un aumento de la prevalencia de las

roturas periféricas y una disminución de la sensibilidad para la detección

de roturas del LM en la RM (69% sensibilidad, en comparación con la

sensibilidad del 94% en pacientes sin rupturas del LCA). Por lo tanto,

especial atención debe ser dirigida en esta localización, donde una rotura

sutil periférica puede estar presente.(De Smet & et al, 2004)

La RM es una modalidad probada, de alta precisión para la detección de

lesiones de menisco, con correlación artroscópica excelente. (Crues & et

al, 2007)Meniscos normales deben tener una intensidad de señal baja en

la RM; sin embargo un aumento de la intensidad de la señal en forma

globular o lineal intrameniscal se puede ver en niños (debido a la

vascularidad normal), y en adultos con degeneración mucinoso interna y

después de un traumatismo por contusión aguda. Criterios de RM para el

diagnóstico de una rotura de menisco incluyen distorsión meniscal en

ausencia de cirugía previa o de manera inequívoca, el aumento de la

intensidad de la señal intrasustancia en contacto con la superficie articular

Si se observan estos criterios en dos o más imágenes, cumpliendo la

regla de "two- slice-touch", entonces el PPV para una rotura es de 94%

en el MM y el 96% en el LM y los hallazgos de imagen deben ser

reportado como un rotura meniscal. Los hallazgos deben ser identificados

en la misma zona en las dos imágenes de RM consecutivas, que pueden

ser dos imágenes coronales, dos imágenes sagital, o una imagen coronal

y otra imagen sagital. Si estos criterios están presentes en una sola

imagen, entonces el PPV para una rotura es de 43% en el MM y el 18%

en el LM y el hallazgo es mejor reportado como una posible rotura(De

Smet & al, 2006). Esta última descripción da flexibilidad al médico

22

referente en el manejo de estos casos. Por el contrario, el aumento de

intensidad de la señal intrasustancia sin extensión a la superficie articular

a menudo no se asocia con una rotura en la cirugía, ni se ha mostrado el

progreso a una rotura.(Crema & et al, 2011) Aunque la mayoría de las

roturas pueden ser diagnosticadas confiablemente en las imágenes

sagitales, también las imágenes coronales son importantes para

confirmar y precisar la caracterización de los patrones de roturas.

Pequeñas roturas radiales, roturas horizontales del cuerpo y roturas en

asa de cubo pueden ser difíciles de detectar con fiabilidad en las

imágenes sagitales gracias al volumen parcial; estas roturas pueden

estar mejor representados en las imágenes coronales (Magee & al, 2004).

Además, las imágenes axiales pueden ser útiles para detección de

pequeños roturas radiales, roturas desplazadas y roturas periféricas del

cuerno posterior LM (Tarhan & et al, 2005).

Con el número creciente de opciones de tratamiento para las roturas

meniscales, el cirujano ortopédico necesita saber más que si simplemente

existe o no rotura. Los detalles anatómicos de una rotura influyen en la

decisión de tratar o no la rotura y del tipo de tratamiento que se le ofrece

al paciente.(DeHaven & al, 2004)

El informe de RM debería incluir la localización, plano, forma, si es

completa o no, y la longitud aproximada de cada rotura.(Rubin & al, 2004)

Las roturas múltiples dentro de un menisco deberían describirse

separadamente. El sistema más fácil para indicar la localización de las

roturas meniscales es dividir la circunferencia del menisco en tercios,

representando el cuerno anterior, cuerpo y cuerno posterior. Una

descripción más detallada podría también usar los términos zonas de

unión anterior y posterior para indicar los puntos de transición entre los

cuernos y el cuerpo, y el término raíces meniscales para describir las

inserciones centrales de los cuernos a la tibia. La anchura del menisco se

divide típicamente también en tercios, el tercio externo o periférico

corresponde a la zona vascularizada roja y los dos tercios internos

incluyendo el borde libre, a la zona blanca.(Cifuentes & et al, 2007)

23

2.9 Clasificación de las roturas meniscales en RM y ATR

Las rupturas de meniscos pueden ser tratados con terapia conservadora,

con reparación quirúrgica, o meniscectomía parcial o completa. Las

roturas longitudinales son a menudo susceptibles para reparar, mientras

que las roturas horizontales y radiales pueden requerir una

meniscectomía parcial(Harper & al, 2005). Por lo tanto, cuando se

identifica una rotura una descripción precisa de su morfología y del

patrón de rotura es crítico para la planificación del tratamiento.

Actualmente, no existe un sistema de clasificación estándar de roturas.

Los patrones de roturas más comunes descritos son horizontales,

longitudinal, radial, de raíz, complejas, desplazadas, y en asa de cubo.

2.9.1 Rotura Horizontal

Un desgarro horizontal corre paralela a la meseta tibial, implica ya sea

una de las superficies articulares o el borde libre central, y se extiende

hacia la periferia, dividiendo el menisco en mitades superior e inferior

(Ilustración 7). Estas roturas por lo general ocurren en pacientes mayores

de 40 años sin un trauma provocado siendo más comunes en el contexto

de una enfermedad degenerativa de las articulaciones subyacente (Fox,

2007). La apariencia típica de la RM es una línea orientada

horizontalmente de alta intensidad de señal que contacta con la superficie

meniscal o borde libre (Ilustración 8). La formación de quistes

parameniscales se asocia con roturas completas horizontales que se

extienden a la periferia, presumiblemente secundaria a la comunicación

directa con el líquido de la articulación (Ilustración8b). Tratamiento a

menudo implica debridamiento de la hoja meniscal más pequeña e

inestable y la descompresión del quiste parameniscal asociado. Solo en

esta situación la meniscectomía parcial con quistectomía abierta ha

24

demostrado que mejora los resultados quirúrgicos en comparación con

solo meniscectomía parcial.(Fox, 2007)

Ilustración 7. Rotura horizontal.

Fuente: Radiographics, 2014. (a) Modelo tridimensional (izquierda)

y el diagrama de la sección transversal (a la derecha) muestra una

rotura horizontal (flechas negras) que no interrumpe el curso entre

los haces de colágeno longitudinales (cilindros azules), separando

el menisco en mitades superior e inferior. . (b) Imagen artroscópica

de un vídeo que muestra una rotura horizontal típica que se

extiende al borde libre. El recuadro muestra el campo de vista

artroscópica.

25

Ilustración 8.Imagenes de RM de una rotura horizontal.

Fuente: Radiographics, 2014. (a) Modelo tridimensional (centro) muestra un desgarro horizontal (flecha), los

diagramas muestran la aparición de una rotura en sagital (izquierda) y coronal (derecha) en las imágenes de

MR. Las lineas discontinuas = orientación de los planos de formación de imágenes. (b) Imagen de RM

potenciada en T2 sagital muestra una rotura del cuerno posterior (flecha) y un quiste parameniscal

multiloculado asociado (punta de flecha). (c) Imagen coronal de MR ponderada PDmuestra una rotura

horizontal del cuerpo meniscal (flecha) que contacta con la superficie articular superior.

2.9.2 Rotura longitudinal

Las roturas longitudinales corren perpendiculares a la meseta tibial y

paralelas al eje largo de los meniscos y dividen al menisco en mitades

centrales y periféricos (Ilustración9, Película 1)(Cifuentes & et al, 2007).

26

Ilustración 9.Desgarro longitudinal.

A diferencia de las roturas horizontales o radiales, las roturas

longitudinales puras no implican el borde libre del menisco. Estas roturas

a menudo se producen en los pacientes más jóvenes después de un

traumatismo de rodilla significativa siendo propensos a involucrar el tercio

periférico del menisco y las astas posteriores. La apariencia típica de la

RM es una línea orientada verticalmente de alta intensidad de señal que

entra en contacto con una o ambas superficies articulares (Ilustración 10).

Existe una estrecha asociación entre las roturas longitudinales periféricas

y las roturas del LCA. En concreto, el 90% de los MM y el 83% de las

fisuras longitudinales periféricas LM tienen una ruptura asociada del LCA

(De Smet & et al, 2008). Roturas longitudinales periféricas del cuerno

posterior LM son a menudo difíciles de identificar debido a la anatomía

compleja circundante y a los anclajes posteriores. Como se discutió en la

sección de anatomía, la interrupción del fascículo poplíteo-meniscal

postero-superior tiene un alto VPP para las roturas del cuerno posterior

LM (Figura e), a para el anclaje lateral de los MFL (> 14 mm debajo del

borde lateral del PCL) también probablemente representa una rotura. En

nuestra experiencia, identificar roturas longitudinales periféricas del

cuerno posterior del LM puede ser difícil debido a los complejos anexos

posteriores del menisco. En esta circunstancia, el desgarro puede ser

más preciso en las imágenes de RM ponderadas en T2 sagitales.

Fuente: Radiographics, 2014.(a) Modelo tridimensional (izquierda) y diagrama en sección transversal (a la

derecha) muestran longitudinal (flechas negras) que se extiende a ambas superficies articulares, corriendo a lo

largo del eje largo del menisco y diseccionando entre los haces longitudinales de colágeno (cilindros azules). Una

rotura longitudinal separa el borde libre del periférico. (b) Imagen artroscópica de la película 1 que muestra una

rotura longitudinal paralela al borde libre.

27

Ilustración 10.Rotura longitudinal en RM

Fuente: Radiographics, 2014. (a) Modelo tridimensional (centro) muestra una rotura longitudinal típica(flecha)

que divide el menisco en mitad es interior y exterior, los diagramas muestran una rotura imágenes

sagital(izquierda) y coronal(derecha). Las líneas discontinuas=Orientación de los planos de las imágenes. (b)

Imagen axial de fluido sensible reformateada muestra una rotura longitudinal periférica que afecta el cuerpo

posterior y cuerno posterior extendiéndose hacia la raíz posterior(flechas). (c) Imagen Sagital de RM

ponderadas PD muestra una rotura longitudinal periférica con una mayor intensidad de la señal intrasustancia

que inequívocamente contacta con la superficie articular en una orientación vertical(flecha) .Este tipo de rotura

no debe extenderse hasta el borde libre.

2.9.3 Rotura radial

La rotura radial corre perpendicular tanto a la meseta tibial y el eje largo

del menisco seccionando los haces de colágeno longitudinales

extendiéndose desde el borde libre hacia la periferia (Ilustración 11,

Película 2).

28

Ilustración 11.Rotura radial.

Fuente: Radiographics, 2014. (a) Modelo tridimensional (izquierda) y diagrama en sección transversal (a la

derecha) muestran un desgarro radial (flechas negras) que implica el borde libre y es perpendicular al eje largo

de la circunferencia meniscal. Las fibras responsables de la resistencia tangencial son secuencialmente rotas.

Cilindros Azul = haces de colágeno longitudinales. (b) Imagen artroscópica de la película 2 que muestra una

rotura radial que implica el borde libre. El recuadro muestra el campo de visión artroscópico.

En contraste con las roturas horizontales y longitudinales, las roturas

radiales interrumpen la resistencia meniscal tangencial, resultando en

una pérdida dramática de la función y la posible extrusión meniscal. Las

roturas con frecuencia no se reparan porque se localizan dentro de la

"zona blanca" avascular por lo tanto tienen una baja probabilidad de

curación o recuperación significativa de la función. La detección de

pequeñas roturas radiales puede ser difícil, resultandos a menudo en su

falta de diagnóstico antes de la cirugía (De Smet & et al, 2004). Los

desgarros radiales comúnmente implican el cuerno posterior del MM o la

unión del asta anterior y el cuerpo de la LM. En las imágenes axiales de

RM, estas roturas aparecen como hendiduras orientadas perpendiculares

al borde libre. Varios signos en las imágenes se pueden ver con una

rotura radial incluyendo el "triángulo truncado", "hendidura", " hendidura

marcada”, y el signo "de menisco fantasma", dependen de la ubicación

de la rotura en relación con el plano de la imagen (Ilustración 12).

29

Ilustración 12.Rotura radial modelo en 3D

Fuente: Radiographics, 2014.Modelo tridemsional en 3D (centro) muestra dos roturas radiales: un desgarro de

espesor parcial del cuerpo (flecha negro) y un desgarro de espesor total del cuerno anterior (flecha blanca) .

Las líneas discontinuas = Orientación de los Planos de las imágenes. Diagramas a la izquierda y derecha que

muestran el aspecto esperado RM de una rotura radial, que varía en función de si la secuencia de imágenes

se realiza en el plano ortogonal (1 y 3) o en el plano (2 y 4) para la orientación de la rotura. Si la imagen se

obtiene perpendicular la rotura (1 y 3), se identificó una hendidura, sin embargo, si se obtiene la imagen

paralela a la rotura (2 y 4), el menisco aparecerá truncado o ausente Las roturas radiales involucran al borde

libre del menisco, lo cual los distingue de roturas longitudinales.

Por ejemplo, un desgarro meniscal a través del cuerpo aparecería como

una hendidura en las imágenes de RM sagital (Ilustración 13a) y como un

menisco truncado o fantasma en las imágenes coronales de RM. Por el

contrario, una rotura a través del cuerno aparecería como un menisco

truncado o fantasma en las imágenes sagital de RM (Ilustración 13b, 13c)

y como una hendidura en la imagen coronal de RM.

Ilustración 13.Signos de RM de una rotura radial.

Fuente: Radiographics, 2014.Imagenes de RM sagital ponderada PD demuestran el signo de la

hendidura ( cabeza de flecha en a), el signos del triángulo truncado de una rotura parcial de

espesor (cabeza de flecha en b), y el signo del menisco fantasma asociado con una rotura total de

espesor (flecha en C). Cada rotura involucra el borde libre del menisco.

30

Típicamente, un menisco truncado representa el truncamiento del borde

libre, con la preservación de su parte periférica, a menudo como resultado

de rotura de espesor parcial. En contraste, un menisco fantasma no tiene

meniscos normales residuales en el plano, a menudo como resultado de

una rotura de espesor completo. Si una rotura se localiza en la unión del

cuerno y el cuerpo (forma oblicua orientada con relación a ambos planos

coronal y sagital), aparecería como una "hendidura marchante" que

progresa lejos del borde libre en cortes contiguas de RM (Ilustración 14).

Ilustración 14.Signo de la hendidura marchante en una rotura radial.

Fuente: Radiographics, 2014. (a) Imágenes de RM sagitales contiguas ponderados-PD que muestra n una

hendidura de orientación vertical(flechas) "marchante" desde el borde libreen la sustancia del menisco en la

unión del cuerpo y el cuerno anterior.(b) Imagen de RM axial fluido sensible reconstruida que muestra el curso

oblicuo de una rotura radial (flecha) con respecto al plano sagital, que representa la apariencia de una imagen

de resonancia magnética de una rotura propagada fuera del plano.

La identificación de estos signos de RM puede mejorar la tasa de

detección de desgarros radiales a 89% (Magge & al, 2004). El signo de la

hendidura no es específico y puede ser visto con ambos roturas

longitudinales y radiales, dependiendo de la localización de la rotura con

respecto al plano de la imagen (Ilustración 15). En las imágenes

coronales de RM, si la hendidura está dentro del cuerpo, es el resultado

de una rotura longitudinal. Si la hendidura se encuentra dentro del cuerno,

es el resultado de una rotura radial. La combinación contraria ocurre en

las imágenes sagitales de RM.

31

Ilustración 15.El signo de la hendidura en las roturas longitudinales y radiales.

2.9.4 Roturas de la raíz.

Una rotura de la raíz es típicamente una rotura de tipo radial (ilustración

16, pelicula 3).Las roturas completas de la raíz tienen un alta asociación

con extrusión meniscal, particularmente cuando la rotura se produce en el

MM.(Brody & et al, 2006) La rotura de la raíz ha recibido un mayor

reconocimiento en los últimos años, en parte debido previamente al sub-

diagnostico, tanto en RM y en artroscopia. Sin embargo, si la atención se

dirige a las raíces, la sensibilidad y especificidad para la detección de

roturas ha aumentado RM al 86% -90% y 94% -95%, respectivamente

(Lee & al, 2008)(De Smet & et al, 2009). Secuencias de RM coronales

sensibles a líquidos permiten una mejor definición de las raíces, lo que

compensa en parte por los artefactos de ángulo mágico y de pulsación.

En las imágenes coronales de RM, la raíz debería cursar sobre su

respectiva meseta tibial en al menos una imagen (ilustración 4b). En las

imágenes de RM sagitales, si no se detecta la raíz posterior del MM justo

Rotura

longitudinal

Rotura

longitudinal

lo

Rotura

radial

Rotura

radial

Plano Sagital

Plano Coronal Localizacion

Cuerpo

Cuernos

Fuente: Radiographics, 2014. Modelos tridimensionales que muestran roturas (esquemas de

color marrón) y la orientación de los planos de imagen(líneas discontinuas blancas). Si el plano

de la imágenes perpendicular al curso dela rotura, la rotura aparecerá como una hendidura

orientada verticalmente a través del menisco .Las roturas radiales, sin embargo, se extienden

al borde libre comprometido

32

medial al PCL, se debe sospechar una rotura de la raíz. Además, cuando

una ruptura del LCA está presente, hay un aumento de la incidencia de

las roturas de las raíz lateral(Brody & et al, 2006)(De Smet & et al, 2009)

Las roturas agudas de la raíz sin cambios degenerativos subyacentes

significativos a menudo se reparan rápidamente debido a que el

suministro de sangre sinovial rica que la rodea facilita la cicatrización

postoperatoria (Koening & al, 2009).

Ilustración 16.Rotura de la raíz completa.

Fuente: Radiographics, 2014. Figura16. Rotura de la raíz completa. (a,b) Las imágenes de RM axiales coronal

ponderadas PD(a) y axiales en secuencias sensibles a líquidos reconstruidas (b) muestran una rotura de la

raíz posterior completa(flecha). (c) Imagen artroscópica de la película 3 que muestra una rotura de la raíz

posterior. El recuadro muestra el campo de visión artroscópica.

2.9.5 Rotura Compleja

Una rotura compleja incluye una combinación de componentes radiales,

horizontales y longitudinales (cualquiera de las dos o las tres) (Ilustración

17). A menudo el menisco aparece fragmentado, con el desgarro que se

extiende en más de un plano.

33

Ilustración 17.Rotura compleja.

2.9.6 Rotura Desplazada

Las roturas desplazadas incluyen fragmentos libres, colgajos rotos

desplazados, y roturas en asa de cubo. Estas roturas a menudo se

manifiestan con obstrucción mecánica y requieren la reinserción

quirúrgica o desbridamiento (Película 4). Fragmentos y colgajos libres

pequeños pueden pasarse por alto en la artroscopia. Por lo tanto, la

identificación de estos fragmentos antes de la cirugía es imprescindible,

como la retención de un colgajo de menisco a menudo resulta en dolor

persistente y el bloqueo potencial de rodilla. El conocimiento de los

patrones de desplazamiento típicas puede ser instrumental. Los colgajos

rotos se producen seis a siete veces más frecuentemente en el MM,

donde en dos tercios de los casos, los fragmentos se desplazan

posteriormente (cerca o posterior a la PCL); en los demás casos, los

fragmentos siguen un curso hacia la escotadura intercondílea o el

receso superior (Ilustración 18a) (Vande Berg & al, 2005). En el LM, los

fragmentos se distribuyen por igual a lo largo de la línea de unión

posterior y en el receso lateral (Ilustración18b, 18c) (McKnight & al,

2010). En ausencia de cirugía previa, un tipo de rotura radial, o condrosis

severa subyacente, está más cerca de que el menisco podría alertar al

Fuente: Radiographics, 2014. Imagen de RM sagital

ponderada en DP que muestra componentes tantovertical

(punta de flecha) como horizontal(flecha) . Roturas

complejasaparecentípicamentefragmentadas.

34

médico de la interpretación a para buscar un fragmento meniscal

desplazado.

Ilustración 18.Rotura Desplazada.

2.9.6 Rotura en asa de cubo

La rotura en asa de cubo es un desgarro longitudinal con la migración

central del fragmento interno "asa" (Ilustración 19, pelicula 5). Este patrón

de rotura ocurre siete veces con mayor frecuencia en el MM(Ververidis &

al, 2006) y tiene al menos cinco diferentes signos en RM: del corbatín

ausente, un fragmento dentro de la escotadura intercondílea, un doble

PCL, un doble cuerno anterior o menisco volteado, y un

Fuente: Radiographics, 2014. (a) Imagen de RM ponderada en T2coronalmuestra un fragmento

volteado dentro dela escotadura intercondílea (flecha) de una rotura compleja del MM. (b)

Imagen de RM ponderadas-PD sagital muestra un fragmento grande volteado(flecha)en el hueco

poplíteo de una rotura del LM. (c) Coronal imagen de RM ponderado PD(izquierda) y que

corresponde la radiografía anteroposterior(derecha) muestran un fragmento meniscal desplazado

lateralmente(puntas de flecha) que se extiende en el receso superior, con áreas centrales de

condrocalcinosis. (d) Imagen artroscópica de la película 4 que muestra un colgajo meniscal. El

recuadro muestra el campo de visión artroscópica.

35

desproporcionadamente pequeño cuerno posterior

(Ilustración20)(Ververidis & al, 2006) Una rotura en asa de cubo del LM

rara vez se puede manifestar con un signo de ACL doble, donde el

fragmento está situado justo al posterior a la ACL (Bui-Mansfield & et al,

2006).. Del mismo modo, imitaciones del signo doble PCL como un

ligamento prominente de Humphry, un ligamento meniscomeniscal y

cuerposóseos intercondilares (Venkatanarasimha & et al, 2009).

Ilustración 19.Rotura en asa de cubo

Fuente: Radiographics, 20114. (a) El diagrama muestra una rotura longitudinal (flecha blanca), con

desplazamiento central (flechas rojas) del segmento interno "asa". (b) Imagen de RM Axial fluido sensible

reconstruida que muestra un raro desgarro en asa de cubo que involucra sólo la una tercera parte del

menisco(flecha).Normalmente, este tipo de desgarro implica la mayoría d l menisco.(c) Imagen artroscópica de

la película 5 que muestra un fragmento de menisco centralmente desplazado arrancado en una rotura en asa

de cubo. El recuadro muestra el campo de visión artroscópica.

36

Ilustración 20.Signos en RM de una rotura en asa de cubo

Fuente: Radiographics, 2014.(a) Imagen de RM sagital ponderadas PD que muestra el signo del corbatín

ausente ,con ausencia de visualización del cuerpo meniscal(flechas). (b) Imagen de RM sagital ponderadas PD

muestra el signo del fragmento dentro escotadura intercondílea, con un fragmento de menisco desplazado el

centro (flecha) excéntrico al PCL. (c) imagen de MR sagital ponderada PD que muestra el signo PCL doble,

con un fragmento desplazado del MM anterior y paralelo al PCL (flecha). (d)Imagen de RM sagital ponderadas

PD que muestra el signo doble cuerno anterior, con un fragmento de menisco(flecha blanca) posterior y

desplazado al cuerno anterior nativo (flecha negra) y un cuerno posterior disminuido marcadamente(punta de

flecha).

2.9.7 Menisco Desflecado

En artroscopia, desflecado se define como superficie irregular a lo largo

del borde libre meniscal sin una rotura poco visible (Película 6). En

nuestra experiencia, la mejor resolución en el plano y cortes más finos se

han traducido en la RM representación de las áreas de del

meniscodesflecado o deshilachado, que pueden implicar el borde libre del

cuerpo, el cuerno posterior, o los ligamentos de la raíz posterior. Casos

dudosos y discordantes se identifican con mayor frecuencia en la LM que

en el MM (Subhas & et al, 2012). En las imágenes RM, el borde libre

37

puede demostrar la pérdida de su borde central cónico afilado y los

ligamentos de la raíz posterior puede mostrar aumento de la intensidad de

la señal intrameniscal sutil, mal definida, orientada horizontalmente en

contacto con la superficie articular (Ilustración21). Este último hallazgo en

el ligamento de la raíz posterior no puede ser diferenciado de una posible

rotura superficial de espesor parcial, deshilachado, o sinovitis

circundantes. Aunque más futuras investigaciones para distinguir un

menisco desflecado de las roturas de espesor parcial está garantizado,

un diagnostico diferencial de sinovitis de la rotura parcial o menisco

desflecado se puede utilizar inequívocamente para los hallazgos en

pacientes mayores de 40 años sin un evento traumático agudo. Sin

embargo, en pacientes más jóvenes después de un traumatismo agudo,

la raíz posterior del menisco lateral se encuentra amorfa con incremento

de la señal en contacto con la superficie articular se debe informar como

una rotura probable. Más recientemente, la exactitud de las imágenes de

RM en el diagnóstico de las lesiones de menisco en pacientes mayores

de 50 años y más se ha evaluado, con sensibilidades reportadas y

especificidades similares a los encontrados en pacientes más jóvenes,

cuando sólo hallazgos definitivos de RM se consideraron para una

ruptura (es decir, la regla de "two- touch-slice"). Especificidad disminuida

si los hallazgos equívocos o probables se consideraron una rotura,

aunque los autores señalan que varios casos indeterminados resultaron

en el desbridamiento quirúrgico para un margen liso en la artroscopia.

(Subhas & et al, 2012)

38

Ilustración 21.Menisco desflecado.

Fuente: Radiographics, 2014. (a) Imagen de RM coronal ponderada supresión grasa –PD muestra a la raíz

posterior amorfa con incremento de la intensidad de señal en contacto con la superficie articular inferior

(flecha), sin una fisura discreta o distorsión.(b) Imagen artroscópica de la película6 que muestra la superficie

del borde libre irregular. El recuadro muestra el campo de visión artroscópica.

2.10 Signos indirectos de roturas meniscales

Los signos secundarios o indirectos de una rotura de menisco son

hallazgos en las imágenes de RM que pueden acompañar a las roturas

meniscales. En casos técnicamente limitados o equívocos, estos signos

pueden aumentar la fiabilidad del diagnóstico del lector. Aunque estos

signos indirectos tienen una baja sensibilidad, tienen una alta

especificidad y altos PPVs para una rotura subyacente. Los signos más

utilizados y mejor establecidos incluyen el quiste parameniscal, la

extrusión meniscal, y el edema de la médula subcondral.

2.11 Errores en la interpretación de las roturas meniscales en RM y

ATR

Existen varias posibles fuentes de error en la interpretación en RM de las

roturas meniscales. Los errores de diagnóstico se pueden dividir en los

errores de los falsos negativos y falsos positivos. Errores falsos negativos

comúnmente implican el LM, particularmente cuando la rotura es pequeña

y consiste en el cuerno posterior.(De Smet & et al, 2008)Estos errores son

39

ya sea anatómicos (roturas que se confunden con las estructuras

anatómicas normales) o relacionadas con la técnica (pulsación arterial o

el efecto ángulo mágico que oculta una rotura). Los errores falsos

positivos incluyen estructuras anatómicas normales confundidas que en

muchos casos representan estructuras anatómicas normales cuya

proximidad a los meniscos puede simular roturas (Rubin & et al, 2004) y

variantes de las roturas de los meniscos.

Dentro de las estructuras anatómicas normales confundidas está el

tendón poplíteo que se encuentra próximo al cuerno posterior del

menisco externo y el espacio entre él y el menisco puede falsamente

sugerir una rotura meniscal (Ilustración. 24)

Ilustración 22.Pseudorotura en el cuerno posterior del menisco externo debido al tendón poplíteo.

El ligamento transverso conecta los cuernos anteriores del menisco

interno y externo (Ilustración 25). Y puede simular una rotura oblicua

adyacente al cuerno anterior del menisco externo debido a tejido graso

interpuesto.(De Smet & et al, 2004)El ligamento transverso puede

seguirse a través de la escotadura de la rodilla, confirmando su identidad

como una estructura normal.

Fuente:Radiographics,2012.

Pseudorotura en el cuerno posterior del

menisco externo debido al tendon

popliteo (flecha).Imagen sagital espin-

eco en densidad protónica.

40

Ilustración 23.Ligamento transverso.

Los cuernos anteriores y posteriores de los meniscos están unidos a las

espinas tibiales a través de las inserciones menisco-tibiales.

Ocasionalmente, pueden contener grasa que puede simular una rotura

meniscal si no se reconoce la localización extrameniscal.

Los ligamentos menisco-femorales de Humphry y Wrisberg tienen un

trayecto desde el cuerno posterior del menisco externo hacia el cóndilo

femoral interno. El ligamento de Humphry cruza por delante del ligamento

cruzado anterior, mientras que el ligamento de Wrisberg pasa por detrás

de este ligamento. Cada uno se visualiza en aproximadamente un tercio

de las rodillas, pero ambos raramente se observan juntos en la misma

rodilla. En el lugar de inserción de estos ligamentos con el cuerno

posterior del menisco externo, se puede ver un aumento de señal que

puede simular una rotura. (Ilustración26)(Vahey & et al, 2005)

Fuente: Radiographics, 2012. Figura 25. Ligamento

transverso .Imagen axial fast T2 con técnica de supresión

grasa que muestra el trayecto del ligamento transverso

(flecha) conectando los cuernos anteriores de ambos

meniscos.

41

Ilustración 24.Ligamento menisco-femoral.

Otras causas incluyen el efecto de ángulo mágico, roturas cicatrizadas, y

las limitaciones de la artroscopia. El efecto del ángulo mágico se produce

cuando las fibras de colágeno están orientadas 55°en relación con el

campo magnético, que se ve a menudo en el segmento medial pendiente

ascendente del cuerno posterior del LM en las imágenes de RM. Este

efecto se produce comúnmente en el cuerno posterior apareciendo una

mayor intensidad de la señal amorfa que no se extiende a la superficie

articular, particularmente en las imágenes de RM no sensibles a fluidos

ponderados PD. (Peterfy & et al, 2006) Roturas cicatrizadas pueden

mostrar una mayor intensidad de la señal anormal retenida por un período

indefinido. La historia clínica, el examen físico, y una posible artrografía

pueden ayudar a diferenciar una rotura curada de una posible nueva

rotura o re-rotura.

Volumen parcial del margen externo cóncavo del menisco puede dar la

falsa apariencia de rotura meniscal horizontal en las imágenes sagitales

periféricas. Esta apariencia se observa con más frecuencia en el menisco

interno por volumen parcial de la grasa y estructuras neurovasculares de

la convexidad meniscal. (Herman & et al, 2006) Ocasionalmente el

fenómeno de vacío debido a gas en la articulación puede simular rotura

Fuente: Radiographics, 2012. Imagen sagital T2 en

eco de gradiente.Se observa una banda lineal de

alta señal (flecha) en el cuerno posterior del

menisco externo en el lugar de insercion del

ligamento meniscofemoral.

42

meniscal, especialmente en las imágenes en eco de gradiente.(Shogry &

et al)

Los meniscos pueden aparecer con un aumento de señal difuso en las

imágenes de TE corto o en las de eco de gradiente. Cuando la señal está

mal definida y mínimamente brilla, generalmente corresponde con

cambios degenerativos y coloración del menisco en la artroscopía.

Aunque la artroscopia es considerada el estándar de comparación,

algunas roturas ubicadas en el cuerno posterior pudieran no ser vistas en

el estudio artroscópico, debido a su abordaje anterior y la incapacidad de

visualizad directamente toda la superficie meniscal por tanto hay que

considerar los falsos negativos. (Esparragoza & et al, 2009)

2.12 Ligamento cruzado anterior: Anatomía funcional

El ligamento cruzado anterior (LCA) se origina en una pequeña fosa en la

región posteromedial del cóndilo externo y se inserta por delante y

lateralmente a la espina tibial anterior, entre las inserciones anteriores de

los meniscos. Tiene una longitud media de 35 mm (+/-10 mm) y un grosor

en su tercio medio de aproximadamente 11 mm.(De Smet & et al, 2004) El

LCA es intraarticular y extrasinovial. Está completamente recubierto por

una membrana de tejido sinovial que le proporciona la mayor parte de su

vascularización a través de ramas de la arteria genicular mediana y de las

arterias geniculares inferiores. Las uniones óseo-ligamentosas no

contribuyen significativamente a la vascularización del LCA.(Mink & et al,

2000)

El LCA se divide en dos fascículos: el fascículo anteromedial (FAM),

mayor y más fuerte, y el fascículo posterolateral (FPL), de menor tamaño.

Con la rodilla en extensión está tenso. Con la flexión progresiva de la

rodilla, la inserción femoral del LCA adopta una posición más horizontal, el

FMA se tensa y el FPL se relaja. Si lo consideramos como una unidad, el

LCA posee una tensión máxima con la rodilla en extensión o entre los 5 a

20 grados de flexión, está laxo entre 40 a 50 grados de flexión y vuelve a

43

tensarse entre los 70 a 90 grados de flexión. La rotación interna de la

rodilla incrementa la tensión del LCA a cualquier grado de

flexión.(Kennedy & al, 2005) Este ligamento impide el desplazamiento

anterior de la tibia y posterior del fémur.

Ilustración 25.Ligamento cruzado anterior

2.13 Ligamento cruzado anterior en Resonancia Magnética y ATR

En las imágenes potenciadas en T1, el LCA normal se visualiza en la

escotadura intercondílea como una banda de baja señal que a menudo

muestra estriaciones lineales de señal intermedia en la proximidad de su

inserción tibial cuando lo observamos en el plano sagital (Ilustración. 27a).

Estas estriaciones se cree que representan grasa y tejido sinovial. El LCA

normal también aparece como una estructura lineal de baja señal en T2,

T2 FSE o TSE con supresión de la grasa y en las secuencias T2 en eco

de gradiente. Puede tener una señal de resonancia mayor que el

ligamento cruzado posterior (LCP) tanto en las secuencias TI como T2 sin

Fuente: Radiographics, 2012. (a)Anatomia normal del LCA que aparece

como una banda hipointensa en la escotadura intercondilea.Sagital 3D en

eco de gradiente. (b) Rotura aguda del LCA solucion de continuidad de las

fibras del ligamento en su tercio medio(flecha), derrame articular y signos de

sinovitis(irregularidad del borde libre de la almohadilla grasa

infrapatelar).Sagital 3D en eco de gradiente.

44

que esto signifique patología alguna.(Stoller & al, The knee,

2007)Dependiendo de la oblicuidad de sus fibras, el LCA puede no

mostrar su longitud completa en una sola imagen sagital.

Ilustración 26. Rotura total del LCA con compromiso óseo.

En las roturas agudas (1 a 2 semanas tras la lesión), existe una solución

de continuidad del ligamento que presenta un contorno ondulado o laxo

(Ilustración27b). En las imágenes sagitales el ligamento tiene una

orientación más horizontal. El LCA muestra un aumento de señal en T2,

menos acentuado en las secuencias FSE/TSE o FSE/TSE con supresión

de la grasa. En el lugar de la rotura de las fibras se evidencia una masa

de tejido de partes blandas edematoso. En las imágenes de RM el LCA

puede conservar una alineación normal ya que el hematoma y el tejido

sinovial mantienen unidos los extremos del ligamento, sin embargo este

es incompetente.(De Smet & et al, 2004) El extremo proximal del

ligamento es la localización más habitual de las roturas. Este segmento

del LCA es difícil de visualizar en las imágenes sagitales debido a los

artefactos de volumen parcial que se producen con la cortical del cóndilo

Fuente: Radiographics, 2012. Figura 28.(a) Avulsión de la inserción distal del LCA

con moderado desplazamiento del fragmento ósea(flecha).Existe un cuerpo

osteocondral libre posterior al ligamento. Imagen Sagital en gradiente eco.(b)

Rotura subaguda del LCA. El segmento distal del ligamento (flecha) adopta una

posición horizontal en la escotadura intercondilea. Mínimo derrame articular y

signos de sinovitis. Contusión ósea en fase de resolución en el techo de la

escotadura intercondilea.

45

externo. El tercio proximal del ligamento y la inserción femoral se evalúan

mejor en los cortes axiales y coronales. Las roturas que interesan el tercio

medio del LCA muestran un menor efecto masa, y el segmento distal del

ligamento se sitúa paralelo al platillo tibial. En las roturas intersticiales se

observa un ligamento difusamente engrosado y aumentado de señal.(Oei

& et al, 2003)

La avulsión distal ocurre fundamentalmente en niños pequeños en los que

el ligamento es más resistente que el hueso inmaduro, sin embargo no

son infrecuentes en los accidentes de esquí (Ilustración 28a). Esta lesión

puede pasar desapercibida en el estudio radiológico convencional. Es

importante precisar en el estudio de RM el estado del ligamento, el

tamaño y grado de desplazamiento del fragmento óseo para determinar si

es necesario el tratamiento quirúrgico.(Ho & al, 2006)

Las roturas parciales son difíciles de diferenciar de las roturas completas

tanto en la exploración clínica como en la RM. La artroscopía no es tan

sensible como la RM para detectar este tipo de lesión.(Cha & al, 2008) La

visualización de un foco intrasustancial de alteración de señal en un LCA

en el que la mayoría de sus fibras muestran una señal normal es un

hallazgo que sugiere una rotura parcial. Para el diagnóstico de estas

lesiones son más fiables las secuencias T2 (SE o TSE/FSE) con

supresión de la grasa que las secuencias en eco de gradiente.

Generalmente no se puede distinguir si el desgarro afecta al LCA o al

LCP. El LCA es el más frecuentemente implicado en las roturas parciales.

Funcionalmente su lesión es equivalente a una rotura completa del

LCA.(Herman & et al, 2006)

En las roturas subagudas (2 a 8 semanas tras la lesión) el lugar de la

lesión se visualiza con claridad debido a la resolución progresiva del

hematoma. Los extremos tendinosos se retraen interponiéndose líquido

articular entre ellos y el segmento distal adopta una posición horizontal en

la escotadura intercondílea (Ilustración 28b). Las contusiones óseas

asociadas persisten pero con una extensión y señal de resonancia menor.

46

La sinovitis detectada por la irregularidad del contorno posterior de la

almohadilla grasa infrapatelar también es menor.

En las roturas crónicas del LCA generalmente no existe edema ni

sinovitis, pero puede haber una pequeña cantidad de derrame articular. El

LCA puede no verse tanto en el plano sagital como coronal o estar

retraído adoptando una posición horizontal en la articulación. El LCA

puede encontrarse adherido al LCP falseando el test del cajón anterior. La

tibia aparece desplazada anteriormente respecto al fémur (signo del cajón

anterior), representando un signo estático de inestabilidad anterior. Otro

signo indirecto de rotura del LCA es el aumento de la curvatura o

redundancia del LCP.

El ganglión o quiste del LCA puede ser de origen congénito o traumático.

Ha sido descrito en ambas superficies del ligamento y entre las fibras de

este. Suele estar localizado en el tercio medio y proximal del ligamento.

Esta lesión representa una degeneración mucoide del tejido conectivo o

una herniación del tejido sinovial a través de un defecto capsular. Tiene un

comportamiento en RM hipointenso en las secuencias TI e hiperintenso

en T2, no mostrando realce tras la administración de gadolinio. Estos

quistes pueden ser sintomáticos, causando dolor y chasquidos durante la

fase final de la extensión de la rodilla, o representar un hallazgo

casual.(SH & et al, 2004)

Junto a las roturas agudas del LCA es frecuente encontrar lesiones de la

región posterolateral de la rodilla. Las estructuras anatómicas de esta

compleja región son: el ligamento lateral externo (LLE), el ligamento

arcuato, el tendón poplíteo, el ligamento peroneo-poplíteo, el ligamento

lateral corto, el ligamento fabelo-peronéo y la cápsula postero-lateral. La

hiperextensión es el mecanismo lesional más frecuente en los pacientes

con rotura del LCA y del complejo posterolateral. En RM podemos

apreciar líquido posterior al tendón poplíteo, edema y desgarro del

músculo poplíteo o de la unión músculo-tendinosa. La extravasación de

líquido a lo largo del músculo y tendón poplíteo es un signo de lesión del

complejo del ligamento arcuato en la región de su inserción.(Stoller & et

47

al, 2004) El ligamento arcuato tiene dos inserciones, la región

posterolateral de la tibia y la cabeza del peroné. Cualquiera de las dos

puede sufrir lesiones por avulsión.

Las contusiones óseas o microfracturas trabeculares afectan

generalmente a la superficie de carga del cóndilo femoral externo y la

región posterolateral del platillo tibial. Son las lesiones óseas asociadas

más frecuentes. Las secuencias STIR y T2 FSE o TSE con supresión de

la grasa son las más sensibles para detectar esta patología. Estas

lesiones se resuelven en un plazo aproximado de 6 semanas siendo

infrecuente encontrarlas después de 9 o más semanas tras el

traumatismo.(Resnick & al, 2008) En las roturas crónicas del LCA pueden

encontrarse contusiones óseas debido a que persiste la inestabilidad de la

rodilla y por tanto la posibilidad de nuevos traumatismos óseos.

La fractura de Segond es una avulsión óseo-ligamentosa de la porción

meniscotibial del tercio medio del ligamento capsular lateral que ocurre

por un mecanismo de rotación y varo forzado. Se asocia con frecuencia a

roturas del LCA (75-100%) y meniscales (67%).(Weber & al, 2005) El

fragmento óseo es de pequeño tamaño y tiene una morfología elíptica

característica. Se visualiza mejor en las imágenes en el plano coronal.

Una fractura-impactación del tercio medio de la superficie de carga del

cóndilo femoral externo se asocia a la lesión del LCA en el 30% de los

casos.(Wirth & al, 2007) Es difícil distinguir, en la radiología convencional,

la concavidad normal del cóndilo sobre el asta anterior del menisco

externo de esta fractura. En RM se observa edema en el hueso

subcondral y el cartílago articular muestra una superficie normal o

ligeramente deprimida con señal de resonancia heterogénea. Es

frecuente que se asocie a esta lesión una fractura-impactación de la

región posterior del patillo tibial externo, fundamentalmente cuando el

mecanismo lesional es la hiperextensión.

Fracturas de la región posterior del platillo tibial interno pueden ocurrir con

la rotación externa y abducción en una rodilla flexionada, por avulsión de

48

la inserción tibial posterior del tendón central del semimembranoso.(Yao &

al, 2008).

Las lesiones que afectan al segmento distal del LCA se asocian con

frecuencia con fracturas por avulsión, ya que las fibras distales del

ligamento son más fuertes que el hueso adyacente. Las roturas por

avulsión del LCA representan sólo el 5% de sus lesiones en adultos,

generalmente junto a la avulsión existe también afectación del propio

ligamento.(De Smet & et al, 2004)

En las lesiones ligamentarias la reconstrucción inmediata del ligamento

cruzado anterior ha demostrado mejorar la función a corto plazo y

probablemente reduce el riesgo de lesión posterior de menisco de dicha

rodilla, aunque es dudoso que reduzca la posible artrosis futura. (Ho & al,

2006) En las lesiones ligamentarias a largo plazo se contribuye también a

favorecer lesiones meniscales posteriores y del cartílago articular,

insuficiencia de estabilizadores secundarios y el desarrollo consecuente

de artrosis. (De Smet & et al, 2004)

2.14 Ligamento cruzado posterior: Anatomía funcional

El ligamento cruzado posterior (LCP) se origina en la cara lateral del

cóndilo femoral interno, cruza el LCA y se inserta en la fosa intercondílea

posterior tibial 1 cm por debajo de la superficie articular. Tiene una

longitud media de 38 mm y un grosor de 13 mm en su segmento medio.

Está recubierto por una membrana de tejido sinovial y al igual que el LCA

es intraarticular pero extrasinovial.(Van Dommelen & al, 2004) Sus fibras

se agrupan en dos fascículos principales: el fascículo anterolateral que

forma la mayor parte del ligamento y el posteromedial, de menor tamaño.

El fascículo anterolateral se tensa durante la flexión y se relaja en

extensión; el fascículo posteromedial tiene una acción contraria.

El LCP es un estabilizador central de la rodilla, impidiendo el

desplazamiento posterior de la tibia. Estabiliza la rodilla ante una

angulación excesiva en varo o valgo y resiste la rotación interna de la tibia

49

sobre el fémur. Sin embargo, una rotura aislada del LCP tiene poca

repercusión sobre la laxitud del movimiento de rotación tibial o la

angulación en valgo o varo si no se asocia con lesión de otras estructuras

de soporte extra-articulares.(Stoller & et al, 2004)

El ligamento de Wrisberg une el asta posterior del menisco externo con la

cara lateral del cóndilo medial próximo al origen del LCP, pasando por

detrás de este. El ligamento de Humphrey atraviesa la escotadura

intercondílea anterior al LCP. Estos ligamentos menisco-femorales son

estabilizadores del asta posterior del menisco externo y aparece alguno

de ellos en el 80% al 100% de las rodillas; el anterior se encuentra en el

34% y el posterior en el 60% de los casos.(Stabler & al, 2000)

2.15 Ligamento cruzado posterior en Resonancia magnética y ATR

El LCP normal tiene una señal de resonancia hipointensa homogénea en

todas las secuencias espín eco (Ilustración 29a). En las secuencias en

eco de gradiente se pueden visualizar áreas de hiperseñal en su interior

que no tienen significado patológico. La morfología del LCP depende del

grado de flexión de la rodilla, de la integridad del LCA y del resto de

estructuras de soporte de la rodilla. Con la rodilla en extensión o con un

grado mínimo de flexión, el ligamento muestra un margen posterior

convexo; si la rodilla está en flexión de más de 10°, el ligamento se tensa

y muestra un grosor ligeramente menor que en extensión.

Las roturas agudas se dividen en dos grupos: las que afectan a las fibras

ligamentosas y las producidas por un mecanismo de avulsión. La mayoría

de las roturas del LCP son de tipo intersticial; un largo segmento del

ligamento, o todo de él, se muestra engrosado y con aumento de señal

(Ilustración29b). El edema y efecto masa causado por la rotura del LCP es

menor que en las roturas del LCA. En las roturas completas, se observa

una hiperseñal heterogénea sin que se identifiquen fibras ligamentosas.

Menos frecuentemente se puede visualizar una solución de continuidad

del ligamento. En las roturas parciales, existe un área de hiperseñal y

50

fibras ligamentosas visibles en todo el trayecto del ligamento.(Stoller & et

al, 2004)

Ilustración 27.Ligamento cruzado posterior.

Las roturas por avulsión afectan generalmente a la inserción tibial del

LCP. El fragmento óseo tiene un desplazamiento mayor que en las

avulsiones del LCA, y se observa un extenso edema y hemorragia

subcondral en el lugar de la avulsión.(Mink & et al, 2000)La localización

de las contusiones óseas depende del mecanismo lesional. Cuando existe

un desplazamiento posterior de la tibia con la rodilla flexionada, las

contusiones se localizan en la cara posterior del cóndilo externo y la

región anterior del platillo tibial externo. En las lesiones por

hiperextensión, se observan contusiones de los segmentos anteriores del

platillo tibial y el cóndilo externos.(Stoller & et al, 2004)

Como la mayor parte de las roturas del LCP son de tipo intersticial, la

alineación del ligamento permanece normal. Durante el proceso de

reparación se produce un tejido fibroso que reemplaza a las fibras

ligamentosas. Tanto el tejido cicatricial como el LCP normal tienen una

señal de resonancia baja en todas las secuencias, lo cual puede llevar a

errores diagnósticos. Un trayecto serpiginoso o redundante del ligamento

y la falta de tensión en el LCP durante la flexión orientan hacia el

diagnóstico de rotura crónica. En ocasiones, en las roturas crónicas se

observa un moderado aumento de señal difuso de las fibras del LCP,

Fuente: Radiographics, 2012. (a) Anatomía normal del LCP que presenta una señal de

resonancia hipointensa homogénea. Ligamento de Humphrey (flecha) anterior al LCP.

Sagital DP SE. (b) Desgarro intersticial del LCP. La imagen muestra un engrosamiento y

alteración de señal difusa del ligamento. Sagital 3D en eco de gradiente.

51

aunque áreas de señal heterogénea pueden aparecer en ligamentos

normales.(Grover & et al, 2005)

Algunos reportes sugieren que el tratamiento incruento de las lesiones

del LCP tiene buena evolución, otros autores han reportado que estas

lesiones se transforman en sintomáticas desarrollando cambios

degenerativos con el tiempo. (Mink & et al, 2000) A partir de la necesidad

de la reconstrucción del LCP, numerosas técnicas quirúrgicas han sido

descritas incluyendo procedimientos a cielo abierto, artroscópicos y

combinados. Los distintos trabajos han reportado resultados dispares y

todavía no existe el estándar dorado en la reconstrucción del LCP.

(Venkatanarasimha & et al, 2009) El conocimiento del mecanismo de

lesión del LCP, su biomecánica, pero fundamentalmente el entendimiento

de su anatomía es cardinal para optimizar los resultados de las técnicas

quirúrgicas. (Oei & et al, 2003)

2.14 Cartilago Articular

Las superficies articulares de la rodilla están cubiertas cartílago hialino

cuya función principal es disminuir las fue de fricción de las superficies

articulares y facilitar el soporte de la carga corporal distribuyendo las

fuerzas de forma uniforme al hueso subcondral. El cartílago está formado

por una matriz hidrofílica con condrocitos, colágeno y proteoglicanos.

Se describen las capas de acuerdo a la histología correlativamente en las

imágenes de RM (Ilustración 31). Los cambios iniciales de la

condromalacia se asocian con cambios bioquímicos en la estructura del

cartílago articular que conducen a la pérdida de las propiedades

biomecánicas del cartílago. La alteración de la función del cartílago inicia

un círculo vicioso, se produce un aumento de la carga articular que

contribuye a la progresión del daño cartilaginoso. Cualquier proceso que

produzca una alteración en la distribución de las cargas articulares puede

iniciar o contribuir en este ciclo.(Crema & et al, 2011)

52

Traumatismos directos, fracturas, inestabilidad fémoro-rotuliana,

meniscectomía y lesiones ligamentosas son las entidades que con mayor

frecuencia se asocian con condromalacia. La patología del cartílago

articular puede ser idiopática (condromalacia idiopática) afectando con

más frecuencia a adolescentes y jóvenes.

El síntoma dominante en los pacientes con condromalacia es el dolor que

aumenta con los movimientos de la rodilla. La lesión del cartílago articular,

degenerativa o traumática, es esencialmente irreversible dado que el

cartílago no se regenera y su capacidad de reparación es muy limitada.

Generalmente, los desgarros parciales no curan. En los desgarros

completos coágulos de fibrina y células inflamatorias pueden reparar el

cartílago aunque no recupera la estructura y función normal. El tejido

reparativo similar al fibrocartílago comienza a deteriorarse

aproximadamente al año. El cartílago articular es aneural y por lo tanto no

es origen directo del dolor.

La lesión del cartílago articular produce sobrecarga de otras estructuras

articulares como el hueso subcondral, capsula articular y meniscos que

originan el dolor. En la gradación de la condromalacia se utiliza

habitualmente el sistema de degradación artroscópica de Shahriaree que

agrupa a la condromalacia traumática, degenerativa y espontánea de

igual manera existen otras clasificaciones similares como se representa

en la tabla 2. Permite contrastar los hallazgos artroscópicos con los de

RM. Esta clasificación diferencia cuatro grados progresivos de

condromalacia. La condromalacia grado 1 de origen traumático muestra

reblandecimiento del cartílago, mientras que en la condromalacia no

traumática se observa fibrilación. En el grado 2 se evidencia una vesícula

separando las capas superficial y profunda del cartílago articular y pueden

observarse fisuras superficiales. En el grado 3, se observa ulceración,

fragmentación y fibrilación del cartílago con afectación más extensa,

alcanzando la capa cartilaginosa profunda. Finalmente, en el grado 4 se

evidencia una franca ulceración del cartílago, con cráteres de hueso

expuesto, y progresión de la afectación al hueso subcondral.

53

Tabla 1. Clasificación de las lesiones condrales por Outerbridge modificado y ICRS.

Grado Outerbridge Modificado ICRS

0 Cartílago intacto Cartílago intacto

I Ablandamiento o ampollamiento con superficie

intacta

Superficial (indentación suave o fisuras)

II Ulceración superficial, fibrilación o fisuras de

menos de 50% del grosor

Lesión menor de 50% del grosor del

cartílago

III Ulceración profunda, fibrilación, fisuras o flap de

más de 50%, sin exposición ósea

Lesión mayor de 50% del grosor del

cartílago

IV Desgaste de espesor total, con exposición del

hueso subcondral

Lesión que se extiende hasta el hueso

subcondral

Fuente: Indian Journal of Radiology and Imaging, 2014.

2.14.1 Resonancia Magnética y Artroscopía del cartílago articular

La patología del cartílago articular muestra una alta prevalencia,

especialmente con el incremento de la media de edad de la población. El

importante coste sanitario que conlleva hace preciso el desarrollo de

terapias más baratas que actúen sobre estadios precoces, además el

incremento de estudios artroscópicos de rodilla ha producido un aumento

significativo en la detección de los defectos cartilaginosos. En

aproximadamente el 25% de los pacientes sometidos a artroscopía se

observan lesiones cartilaginosas sin otras lesiones asociadas. Estas

lesiones pueden simular los signos y síntomas de roturas meniscales. Por

último, continuamente se están desarrollando nuevas terapias de la

condropatía. (Disler & al, 2007).

54

Ilustración 28.Cartilago Articular.

Fuente: Indian Journal of Radiology and Imaging, 2014. Figura 31. Cartilago Articular. ( A) Imagen de RM

coronal ponderada en DPFS de un hombre de 32 años con su cartílago articular retropatelar normal

artroscopicamente. (B) Un grafico de las capas del cartílago articular en IRM como se identifica en la histología.

La RM puede ser de ayuda en la selección de los pacientes candidatos a

estas terapias y para el seguimiento no invasivo de los mismos, dado que

el seguimiento con artroscopías seriadas es costoso y difícilmente

tolerable por los pacientes. La eficacia diagnóstica de la RM ha

aumentado notablemente con el desarrollo de nuevas secuencias

específicas, siendo muy alta en la valoración del cartílago femoro-patelar,

siendo significativamente menor en la superficie articular lateral de la tibia,

dónde el cartílago es más delgado

Ilustración 29. Cartílago articular.

Fuente: Radiographics, 2011. Imágenes sagitalSE2Drápidasobtenidos con diferentes técnicas en el mismo

rodilla(a) imagen ponderada en T1muestraun contraste pobre entre el cartílago superficie y el líquido sinovial,

una desventaja que impide una evaluación precisa de un defecto focal cartilaginoso(puntas de flecha). (b,c)

Imágenes T2-ponderada en densidad protónica (c ) imágenes que proporcionan un mejor contraste entre la

superficie del cartílago y el líquido sinovial, lo que permite identificación del espesor completo

del defecto cartilaginoso(puntas de flecha) en el cóndilo femoral medial. Un desgarro del cuerno posterior del

menisco medial también es visible en un a-c.

CAPAS PROFUNDO A SUPERFICIAL

1 HUESO SUBCONDRAL

2 ZONA CALCIFICADA

3 ZONA DE FLUJO

4 ZONA RADIAL

5 ZONA TRANSICIONAL

6 ZONA SUPERFICIAL

55

Ilustración 30. Cartílago articular en RM.

Fuente: Radiographics, 2011. (a) Imagen, axial2DT2FSE la cual proporciona una excelente representación de

una región focal de profunda de laminación cartilaginoso(flechas), con alto contraste entre las superficies del

cartílago y líquido sinovial.(b) Imagen en axial T22DFSEproporciona una excelente contraste entre las

superficies de cartílago y fluido sinovial, pero el cartílago está pobremente representado con baja intensidad de

señal difusa, existiendo un contraste entre el cartílago y cortical hueso.(c) Imagen AxialT22DFSEque muestra

un excelente contraste entre las superficies de cartílago, líquido sinovial, y el hueso subcondral, así como la

variación de intensidad de la señal dentro del cartílago.

Las secuencias 3D SPGR II con supresión grasa y FSE potenciadas en

T2 con supresión de la grasa son las más sensibles y específicas. Estas

secuencias muestran una gran eficacia en la detección de estadios

avanzados de condromalacia (cambios morfológicos), sin embargo son

insensibles en los estadios iniciales. Para la detección de las alteraciones

precoces del cartílago articular se precisan técnicas de RM que permitan

demostrar los cambios bioquímicos que ocurren dentro del cartílago

previamente a la aparición de alteraciones morfológicas.

Recientemente se han desarrollado secuencias RM que permiten detectar

los cambios bioquímicos. (Ilustración 32).

- Secuencias con tiempo de eco ultra corto. Detectan cambios de señal

relacionados con la desorganización de las fibras de colágeno. Han

mostrado una sensibilidad y especifidad del 100% en estudios

experimentales.

- Técnicas de transferencia de magnetización. En la actualidad estas

técnicas, inicialmente prometedoras, presentan únicamente una

moderada relación señal-ruido y no han mostrado una eficacia diagnóstica

superior a otras técnicas convencionales.

56

- Secuencias con utilización de gadolinio intraarticular o intravenoso. En el

cartílago normal las cargas negativas de los proteoglicanos rechazan las

cargas negativas del cartílago, con pérdida de proteoglicanos, se

produciría entrada de gadolinio en el cartílago.

La detección de los cambios bioquímicos en estado precoces de

condromalacia podría ser de utilidad para establecer un tratamiento

condroprotector previamente a la pérdida de integridad del cartílago

(Ilustración 33).Se describen los hallazgos en RM y artroscopia

correlativamente. (Ilustración 34).(Bhawan & al, 2014)

Ilustración 31.Imágenes de RM de lesiones del cartílago articular basadas en la clasificación

modificada de Outerbridge.

Fuente: Indian Journal of Radiology and Imaging, 2014. Imágenes de RM de lesiones del cartílago articular

basadas en la clasificación modificada de Outerbridge.(A) Grado O: cartílago articular normal.(B) Grado 1:

fibrilación de la superficie condral. (C) Grado 2: lesión condral de espesor parcial.(D) Grado 3:lesión

cartilaginosa de todo el espesor que alcanza al hueso. (E) Grado 4: lesión cartilaginosa total exponiendo al

hueso subcondral.

57

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1 Diseño de la investigación

El presente es un estudio descriptivo transversal analítico.

3.2 Población y Muestra

Para realizar este estudio se incluirán los datos provenientes de reportes

de artroscopía y resonancia magnética de todos los pacientes que acuden

con patología de rodilla, a quienes se les ha practicado ambos métodos

diagnósticos en el servicio de Imagen y artroscopía en el Hospital

Metropolitano de Quito entre 01 enero 2012 al 31 de diciembre del 2013.

3.3 Criterios de Inclusión

- Pacientes con patología de rodilla sometidos a resonancia

magnética y artroscopía de rodilla.

- Reportes completos con firma de resposabilidad.

- Evidencia de aplicación de protocolo técnico.

3.4 Criterios de Exclusión

- Pacientes con diagnóstico de fractura intraarticular.

- Pacientes con cirugías previas de rodilla

- Estudios incompletos

58

3.4 Matriz de variables

Ilustración 32. Matriz de variables

Lesiones menisco

cartílago-

ligamentarias por

resonancia

magnética y

artroscopía

Hallazgos de las

lesiones menisco

cartílago-ligamentarias

en resonancia

magnética y

artroscopia.

Edad

Sexo

Tipo de resonador (1.5 a 3T)

V. DEPENDIENTE

V. INDEPENDIENTE

V. MODERADORAS

59

3.5 Operacionalización de variables

Tabla 2. Operacionalización de variables.

Variable Independiente

Variables CONCEPTO Dimensiones INDICADOR Escala TIPO

Rotura

meniscal

por

resonancia

magnética y

artroscopía.

RMy ART:

Solución de

continuidad en el

menisco afectado

Severidad Presencia 1.-Si

2.-No CUALITATIVA

Localización

del menisco

afectado por

resonancia

magnética y

artroscopía

RM: Ubicación

topográfica

multiplanar del

menisco afectado

ART: Ubicación

topográfica

anatómica del

menisco afectado

Afectación

estructural

meniscal

Severidad

Sitio del menisco

afectado 1.-Menisco

Externo

-cuerno

anterior

-cuerno

posterior

-cuerpo

2.-Menisco

Interno

-cuerno

anterior

-cuerno

posterior

-cuerpo

CUALITATIVA

CUALITATIVA

Clasificación

de rotura

meniscal

por

resonancia

magnética y

artroscopía

RM -ART:

Características en

el trazo de fractura

de las lesiones

Presencia 1.-Horizontales

2.-Verticales

3.-

Longitudinales

4.-Radiales

5.-Complejas.

60

Variables CONCEPTO Dimensiones INDICADOR Escala

TIPO

Diagnóstico de

lesiones ligamentarias

por resonancia

magnética y

artroscopía

Cualquier

afectación de la

estructura de los

ligamentos

cruzados

Severidad Presencia 1.-Si

2.-No CUALITATIVA

Localización de la

lesión ligamentarias

por resonancia

magnética y

artroscopía

RM: Ubicación

topográfica

multiplanar del

ligamento

afectado

ART: Ubicación

topográfica

anatómica del

ligamento

afectado

Severidad Sitio de la

lesión

1.-Ligamento

cruzado anterior

2.-L igamento

cruzado

posterior

CUALITATIVA

Tipo de rotura

ligamentarias por

resonancia magnética

y artroscopía

RM –ART:

disrupción de las

fibras de las

estructuras

ligamentarias

Severidad Tipo de rotura

1.Distensión

2.Rotura parcial

3.Rotura total

CUALITATIVA

Diagnóstico de lesión

del cartílago articular

por resonancia

magnética y

artroscopía

Toda alteración

de la morfología

del cartílago

hialino articular.

Severidad alteraciones

en la

morfología

1.- Si

2.-No CUALITATIVA

Grados de lesión del

cartílago articular por

resonancia magnética

y artroscopía

Extensión de la

lesión del

cartílago hialino

articular


en la

morfología

1. Grado 1

2. Grado 2

3.Grado3

4. Grado4

CUALITATIVA

61

VARIABLE DEPENDIENTE


TIPO

Hallazgos de las

lesiones

menisco

cartílago-

ligamentarias

Son cambios

anormales en la

morfología o

estructura

intraarticular de la

rodilla


en la

morfología

oestructura

1.Lesiones

meniscales

2.Lesiones

cartilaginosas

3.Lesiones

ligamentarias

CUALITATIVA

VARIABLES MODERADORAS


X 40.4 TIPO

Edad Tiempo

transcurrido en

años desde el

nacimiento hasta

la actualidad

Tiempo Años >20

21-40

41-60

>60

CUANTITATIVA

Sexo Condición

genotípica y

fenotípica de un

grupo poblacional.

Condición social

sexual Genero 1.-Hombre

2.-Mujer CUALITATIVA

Tipo de

Resonador Teslaje del aparato

de imagen sin

radiación

Características

del equipo Tipo de campo

magnético

aplicado

1.5 TESLAS

2. 3 TESLAS CUALITATIVA

62

3.7 Instrumentos

Se realizará un formulario de recolección de datos, el mismo que

contendrá los siguientes parámetros (Ver anexo 1).

1.- Identificación del Paciente

2.- Aspectos clínicos

3.- Aspectos radiológicos

Se analizarán los hallazgos mediante el Sistema de Información

Radiológica (RIS) y PACS (Picture Archiving and Communications

System), donde se encuentran los informes radiológicos de resonancia

magnética que reposan en la base de datos del servicio de imagen del

Hospital Metropolitano de Quito, así como los informes artroscópicos del

programa GEMA del Hospital Metropolitano de Quito, en el periodo Enero

del 2012 a Diciembre del 2013.

Una vez obtenidos los formularios necesarios para completar la muestra,

se realizará una base de datos en EPI INFO 7.0, se alimentará la base de

datos para su posterior análisis estadístico.

3.8 Seguimiento

Una vez obtenida la autorización por el departamento de docencia y

bioética, de los servicios de imagen y artroscopia del hospital

Metropolitano la investigadora acudirá a estos servicios para recopilar

los respectivos informes en el sistema RIS - PACS y GEMA de los

pacientes con patología de rodilla que acudieron en el periodo Enero del

2012 a Diciembre del 2013, todos los datos obtenidos serán registrados

en u formulario específicamente diseñado con este propósito ver Anexo1.

Estos datos de los formularios serán ingresados en una base de datos

del programa Epinfo 7.0, una vez completada la base de datos se

realizara una limpieza de la misma para proceder al análisis estadístico.

63

3.9 Aspectos éticos

Siendo el presente trabajo descriptivo, se solicitará la autorización

pertinente a las autoridades. La autora de este trabajo se comprometerá a

devolver los resultados de la sistematización de la información del

hospital participante, la alumna se compromete a entregar un informe oral

y escrito al Instituto Superior de Postgrado, adicionalmente se

compromete a respetar la privacidad de los pacientes investigados.

3.10 Análisis estadístico

Se construirá una tabla de datos en el programa Excel, la cual será

depurada y recodificada de acuerdo a las necesidades de la investigación,

posteriormente será cargada a EPI 7.0, para el análisis.

Siendo el presente trabajo de tipo descriptivo, para las variables

cualitativas se recurrirán a tablas de frecuencias para determinar los

porcentajes de las categorías encontradas.

Para el componente analítico se implementarán medidas de

concordancia mediante el test de kappa que se reportarán con sus

respectivos intervalos de confianza al 95%.

3.11 Presentación de resultados

Los resultados se presentarán en un informe escrito luego el análisis

estadístico, el informe contendrá tablas, gráficos y todo lo que se

considere pertinente según los hallazgos a encontrarse.

3.12 Marco administrativo

Por la naturaleza del estudio, se coordinará de forma estrecha y

permanente con el Instituto de investigación y Postgrado de la Facultad

64

de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador, así como los

departamentos de docencia e investigación del Hospital Metropolitano de

Quito. Durante el proceso se contará con el apoyo de un tutor académico

y un asesor metodológico con quienes el equipo de investigación discutirá

los hallazgos y bajo su dirección se sistematizará la información.

3.13 Talento Humano

Para la realización de este estudio se contará con la participación del

asesor metodológico, asesor académico de tesis y una tesista autora de

la investigación.

65

3.14 Recurso Financiero-Presupuesto

La investigadora tiene a su cargo el siguiente presupuesto:

Tabla 3. Presupuesto del estudio.

RECURSOS HUMANOS

Recurso FCM Autofinanciado Total

Director de tesis 400 400

Asesor metodológico 400 400

Investigadora 640h x 20 12800 12800

Recursos Materiales

Materiales Unidades Valor Unidades Meses

Formularios 200 0.15 30

Papelería 2000h 0.03 60

Impresiones 2000 0.10 200

Movilización 60v 24 8 1440

Internet 2h 1 8 320

Cds 4 3.50 14

Impresión tesis 3t 20 60

Empastado tesis 2t 60 120

Total 15.844

*FCM: Facultad de Ciencias Médicas ** AUF: autofinanciado

66

3.15 Cronograma

Tabla 4. Cromograma de actividades del estudio.

ACTIVIDAD

MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES 7 MES 8

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1

0

1

1

1

2

1

3

1

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

2

0

2

1

2

2

2

3

2

4

2

5

2

6

2

7

2

8

2

9

3

0

3

1

3

2

ELABORACION DE PROTOCOLO

REVISION DE BIBLIOGRAFIA

REVISIONES METODOLOGICAS Y

CORRECCIONES

APROBACION DE PROTOCOLO

ELABORACION DE MATERIALES

APLICACIÓN DE FORMULARIOS

ELABORACION DE BASE DE DATOS

ANALISIS ESTADISTICO

IMPRESIÓN DE DATOS

INFORME FINAL

67

CAPITULO IV

RESULTADOS

Se realizó el estudio en 173 participantes con patología de rodilla que acudieron al

Hospital Metropolitano para realización de Resonancia magnética (RM), y

Artroscopía (ATR) en el periodo comprendido entre enero del 2012 a diciembre del

2013.

Tabla 5. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el género

Género n Porcentaje

Femenino 119 31,2

Masculino 54 68,8

TOTAL 173 100 Fuente: Datos de la investigación

Elaboración: Autora.

Ilustración 33. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en estudio según el género

Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.

Casi los dos tercios de los pacientes incluidos en el estudio fueron varones.

31%

69%

Femenino Masculino

68

Tabla 6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según rangos de edad


Ilustración 34. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio según grupos de edad


Casi la mitad de los pacientes incluidos en el estudio 47.4% se encontraban entre

41-60 años.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

<20 21-40 41-60 >61

Frecuencia

Rango edad Frecuencia Porcentaje

<20 11 6.4

21-40 82 47.4

41-60 67 38.7

>61 13 7.5

Total 173 100.0

69

Tabla 7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con mixoides en RM y ATR.

RM

ATR n Porcentaje n Porcentaje

No 152

87.9 172 99.4

Si 21 12.1 1 0.60

Total 173 100 173 100


Acuerdo observado: 0,87/ Acuerdo esperado: 0,8742357

Error estándar: 0,21; Kappa: -0,01; (IC 95%: -0,40 a 0,384)(Pobre)

Ilustración 35. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en estudio según la presencia de cambios mixoides.


Se observó que los cambios mixoides valorados en resonancia magnética

correspondieron a 21 pacientes 12.1% y en la artroscopia a 1 paciente 0.60% lo

que indicó que la artroscopia no vizualizó los cambios mixoides. La concordancia

fue pobre. (Kappa: -0,01; (IC 95%: -0,40 a 0,384).

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

No Si

RM n

ATR n

70

Tabla 8. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con rotura meniscal RM y ATR.

RM


No 56 32.4 49 28.3 Si 117 67.6 124 71.7

Total 173 100.0 173 100.0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.

Acuerdo observado: 0.69 / Acuerdo esperado: 0.5764309

Error estándar: 0.083; Kappa: 0.277; (IC 95%: 0.115 a 0.439)(débil)

Ilustración 36. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en estudio según la presencia de rotura meniscal.


Se observó que la prevalencia de rotura meniscal en resonancia magnética fue de

117 pacientes que correspondió 67.6% y en artroscopia de 124 pacientes que

correspondió a un 71%. La concordancia de los hallazgos fue débil. (Kappa: 0.277;

(IC 95%: 0.115 a 0.439))

0

20

40

60

80

100

120

140

No Si

RM n

ATR n

71

Tabla 9. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una primera rotura meniscal externa en RM y ATR.

RM


No 128 74.0 115 66.5

Si 45 26.0 58 33.5

Total 173 100.0 173 100.0


Acuerdo observado: 0. 74 / Acuerdo esperado: 0.5790371

Error estándar: 0.079; Kappa: 0.382;(IC 95%:0.227 a 0.537)(débil)

Ilustración 37. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos el estudio según la presencia de una primera rotura meniscal externa.

Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora

Se observó que la prevalencia de la primera rotura en el menisco externo en

resonancia magnética afectó al 26% y en artroscopia al 33.5%. La concordancia

de los hallazgos fue débil. (Kappa: 0.382; (IC 95%: 0.227 a 0.537))

72

Tabla 10. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una primera rotura meniscal interna en RM y ATR.

RM

ATR

n Porcentaje n Porcentaje

No 109 63.0 110 63.6 Si 64 37.0 63 36.4


Acuerdo observado: 0.98./ Acuerdo esperado: 0.5353336

Error estándar: 0.021; Kappa: 0.963; ( IC 95%: 0.921 a 1.005 ) (Muy buena)

Ilustración 38. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en estudio según la presencia de una primera rotura meniscal interna.


Se observó que la prevalencia de la primera rotura en el menisco interno en

resonancia magnética afectó al 37% y en artroscopia al 36.40%. La

concordancia de los hallazgos fue muy buena. (Kappa: 0.963;(IC 95%: 0.921 a

1.005))

0

20

40

60

80

100

120

No Si

RM

ATR

73

Tabla 11. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una segunda rotura meniscal externo en RM y ATR.

RM


No 164 94.8 148 85.5 Si 9 5.2 25 14.5



Error estándar: 0.150; Kappa: 0.172; (IC 95%: -0.121 a 0.465)(Pobre)

Ilustración 39. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio según la presencia de una segunda rotura meniscal externa.

Fuente: Datos de la investigación

Elaboración: Autora

Se observó que la prevalencia de la segunda rotura del menisco externo en

resonancia magnética afectó al 5.2% y mientras que en artroscopia al 14.5%.La

concordancia de los hallazgos fue pobre. (Kappa: 0.172; (IC 95%:-0.121 a 0.465))

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

No Si

RM n

ATR n

74

Tabla 12. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con una segunda rotura meniscal interna en RM y ATR.

RM


No 161 93.1 159 91.9 Si 12 6.9 14 8.1



Error estándar: 0.175; Kappa: 0.169; (IC 95%: -0.174 a 0.511)(Pobre)

Ilustración 40. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos el estudio según la presencia de una segunda rotura meniscal interna.


Se observó que la prevalencia de la segunda rotura del menisco interno en

resonancia magnética afectó a un 6.9% y en artroscopia al 8.1%; la concordancia

de los hallazgos fue pobre. (Kappa: 0.169; (IC 95%: -0.174 a 0.511))

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

No Si

RM n

ATR n

75

Tabla 13. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el tipo de rotura meniscal en RM y ATR.

RM


Menisco desflecado 0 0 6 3.5

Desinserción 0 0 3 1.7

Pico de loro 0 0 0 0

Compuesta radial + desflecamiento 0 0 2 1.2

Degenerativa 0 0 2 1.2

Longitudinal 1 0.6 4 2.3

Desplazada en asa de balde 3 1.7 3 1.7

Vertical 5 2.9 0 0

Desplazada 6 3.5 3 1.7

Radial 8 4.6 11 6.4

Oblicua 8 4.6 0 0

Asa de balde 9 5.2 16 9.2

Compleja 12 6.9 9 5.2

No describe trayecto 25 14.5 60 34.7

Horizontal 39 22.5 3 1.7

No tiene 57 32.9 51 29.5

Total 173 100.0 173 100.0


Rotura Horizontal:Acuerdo observado: 0,77/ Acuerdo esperado: 0.7650439

Error estándar: 0.136; Kappa: 0.016; (IC 95%: -0,251 a 0.283)(Pobre)

Rotura en asa de balde: Acuerdo observado: 0,91/ Acuerdo esperado: 0.8651141

Error estándar: 0.159; Kappa: 0.357; (IC 95%: 0.046 a 0.668)(Débil)

76

Ilustración 41. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio según la presencia el tipo de rotura meniscal.


La rotura meniscal de tipo horizontal en RM afectó al 22.5% de los pacientes, en

segundo lugar de frecuencia se presentó la falta de descripción del trayecto de la

rotura en el 14.4%, y como tercer lugar la rotura compleja con el 6.9%. La

concordancia de los hallazgos fue pobre. (Kappa: 0.016; (IC 95%: -0,251 a 0.283)).

En artroscopia la falta de descripción del trayecto se presentó como la más

frecuente en el 34.7% de los pacientes, en segundo lugar de frecuencia la rotura

en asa de balde con 9.2%, seguida por la rotura radial con el 6.4%; la

concordancia de los hallazgos fue débil. (Kappa: 0.357; (IC 95%: 0.046 a 0.668)).

El resto de tipos de roturas se presentan en menor frecuencia.

0

10

20

30

40

50

60

RM n

ATR n

77

Tabla 14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con lesión ligamentaria en RM y ATR.

RM


No 103 59.50 96 55.50 Si 70 40.50 77 44.50



Error estándar: 0.056; Kappa: 0.681; (IC 95%:0.571 a 0.792)(Buena)

Ilustración 42. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en estudio según la presencia lesión ligamentaria.


Se observó que la prevalencia de lesión ligamentaria en resonancia magnética

afectó al 40.50% y mientras que en la artroscopia al 44.50%.La concordancia de

los hallazgos fue buena. (Kappa: 0.681; (IC 95%: 0.57 a 0.792))

0

20

40

60

80

100

120

No Si

RM n

ATR n

78

Tabla 15. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según la localización de la lesión ligamentaria en RM y ATR.

RM


LCP 2 1.2 0 0.

LCA Y LCP 6 3.5 4 2.3

LCA 62 35.8 73 42.2

No tiene 103 59.5 96 55.5


Ligamento Cruzado Anterior: Acuerdo observado: 0.84 / Acuerdo esperado: 0. 5221023

Error estándar: 0.058; Kappa: 0.673; (IC 95%:0.560 a 0.787)

Ilustración 43. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio según la localización de la lesión ligamentaria.

Fuente: Datos de la investigación LCP=Ligamento cruzado posterior LCA: ligamento cruzado anterior

Elaboración: Autora.

Se observó en RM que la lesión ligamentaria más frecuente se localizó en el

ligamento cruzado anterior con un 35.8% mientras que en la artroscopia 42.2 % de

pacientes, en segundo lugar se encuentran la lesión de ambos ligamentos con

2.3%, se observó que el ligamento cruzado posterior se lesionó en menor

frecuencia en RM con el 1.2% y en ATR no se lesionó. La concordancia de los

hallazgos fue buena. (Kappa: 0.673; (IC 95%: 0.560 a 0.787))

0

20

40

60

80

100

120

LCP LCA Y LCP LCA No tiene

RM n

ATR n

79

Tabla 16. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el tipo ligamentaria en RM y ATR

RM


Rotura total y distensión 0 0.0 1 0.6

Laxitud 0 0.0 1 0.6

Inflamación 0 0.0 1 0.6

Distensión y rotura parcial 1 0.6 0 0.0

Rotura total y distensión 4 2.3 0 0.0

Rotura parcial 8 4.6 9 5.2

Distensión 15 8.7 2 1.2

Rotura total 42 24.3 63 36.4

No tiene 103 59.5 96 55.5

Total 173 100 173 100 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.

Rotura Total: Acuerdo observado: 0.87 / Acuerdo esperado: 0.5698821

Error estándar: 0.060; Kappa: 0.691; (IC 95%:0.573 a 0.809)(Buena)

Ilustración 44. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos el estudio según la

localización de la lesión ligamentaria.

Se observó que el tipo de lesión ligamentaria más frecuente en RM fue la rotura

total con un 24.3%, en segundo lugar la distensión ligamentaria con un 8.7%, en

la ATR la más frecuente fue la rotura total con un 36.4%. La concordancia para la

rotura total fue buena. (Kappa: 0.691; (IC 95%: 0.573 a 0.809))

0

20

40

60

80

100

120

Rotura parcial Distensión Rotura total No tiene

RM n

ATR n

80

Tabla 17. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con lesión cartilaginosa en RM y ATR.

RM


No 89 51.4 74 42.8 Si 84 48.6 99 57.2 Total 173 100.0 173 100.0



Error estándar: 0.067; Kappa: 0.459; (IC 95%:0.327 a 0.591)(Moderada)

Ilustración 45. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos el estudio según la presencia de lesión cartilaginosa.


Se observó que la prevalencia de lesión cartilaginosa en resonancia magnética

fue del 48.6% y en artroscopia del 57.2%); la concordancia de los hallazgos fue

moderada. (Kappa: 0.459; (IC 95%:0.327 a 0.591))

0

20

40

60

80

100

120

No Si

RM n

ATR n

81

Tabla 18. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el número de lesiones cartilaginosas en RM y ATR.

.

1 a 2 Lesiones

RM


No 142 82.1 127 73.4 Si 31 17.9 46 26.6 Total 173 100.0 173 100.0


Tabla 19. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el número de lesiones cartilaginosas en RM y ATR.

+ 3 Lesiones RM + ATR

n Porcentaje

No 119 68.8 Si 54 31.2

Total 173 100.0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.

82

Ilustración 46. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos el estudio según el número de

lesiones cartilaginosas.



Las lesiones cartilaginosas en número de 1 a 2 en resonancia magnética afectó a

un 17.9% mientras que en la artroscopia a un 26.6%. Además se observó más

de 3 lesiones cartilaginosas en ambos métodos en un 31.2%

0

20

40

60

80

100

120

140

160

No Si

RM n

ATR n

0

20

40

60

80

100

120

140

No Si

RM + ATR

RM + ATR

83

Tabla 20. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el grado de lesión cartilaginosa en RM y ATR.

RM ATR

n Porcentaje n Porcentaje

Grado II 16 9.2 21 12.1

Grado III 16 9.2 32 18.5

Grado IV 26 15 22 12.7

Grado V 7 4 9 5.2

No tiene 89 51.4 75 43.4

TOTAL 173 100 173 100 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.

Ilustración 47. Representación gráfica de la distribución de los pacientes el estudio según el grado de

la lesión cartilaginosa.


Se observó que el grado de lesión cartilaginosa más prevalente en RM es el

grado IV con un 15% mientras que en la ART fue el grado III con un 18.5%.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V No tiene

RM n

ATR n

84

Tabla 21. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el sitio de afectación de la lesión cartilaginosa en RM y ATR.

RM


Femorotibial 1 0.6 10 5.8

Plat. articulares 1 0.6 1 0.6

Meseta tibial 1 0.6 5 2.9

Femoral 13 7.5 20 11.6

Femoral -patelar 65 37.6 59 34.1

No tiene 92 53.2 78 45.1


Ilustración 48. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos el estudio según el sitio de afectación de la lesión cartilaginosa.


El sitio más frecuente de localización de la lesión cartilaginosa fue a nivel femoro-

patelar en ambos métodos diagnósticos con un 37.6% en la RM mientras que en

la ATR con un 34.1%, seguida por la afectación a nivel femoral en RM y ATR.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

RM n

ATR n

85

Tabla 22. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el teslaje resonador en el que fue

realizado el estudio de RM.

RM n Porcentaje

1.5 Teslas 17 9.8

3 Teslas 156 90.2

Total 173 100.0 Fuente: Datos de la investigación Elaboración: Autora.

Ilustración 49. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos el estudio según el teslaje del resonador en el que se realizó la RM.


Se observó que la resonancia magnética de los pacientes con patología de rodilla

en un 90.2% fue realizada en el resonador de 3 teslas y en el resonador de 1.5

teslas sólo el 9.8%

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1.5 Teslas 3 Teslas

RM

RM

86

CAPITULO V

DISCUSIÓN

La RM es un método diagnóstico no invasivo ampliamente utilizado como

herramienta complementaria en la evaluación clínica de los pacientes con

patología de rodilla que permite direccionar al médico artroscopista el plan

terapéutico por vía artroscópica con confirmación diagnóstica y el tipo

procedimiento quirúrgico a llevarse a cabo de acuerdo a la evaluación previa,

siendo la artroscopia el procedimiento mínimamente invasivo que se caracteriza

por brindar al paciente las opciones de diagnóstico confirmatorio o exclutorio y

además proporcionar la resolución quirúrgica adecuadamente planificada

considerando los hallazgos brindados por la evaluación global del paciente.

(Pichardo & García, 2011)

En el presente trabajo se incluyeron 173 pacientes en un periodo de dos años,

que acudieron al hospital Metropolitano, los mismos que se realizaron resonancia

magnética y artroscopia siendo el estudio con mayor población con ambos

métodos diagnósticos de acuerdo a la literatura consultada. La distribución por

género fue mayor en hombres (68%) coincidiendo con varios estudios nacionales

y extranjeros, debido a que el género masculino se encuentra más expuesto a los

factores de riesgo que provocan dichas patologías al igual que lo reportó Illescas

en su estudio cuencano del 2014. El rango de edad en el presente trabajo estuvo

entre 41 a 60 años de edad correspondiente al 47.40%, como en la mayoría de los

estudios bibliográficos internacionales como el estudio mexicano de Valles y col,

excepto en el estudio de la facultad de ciencias médicas de quito realizado por

87

Rivera y col, el cual identificó una frecuencia en menores de 20 años (26%).

(Illescas, 2014),(Valle, Malacara, Villegas, & Caleti, 2010)

El presente trabajo reporta que de las estructuras de la rodilla más

frecuentemente afectadas fueron los meniscos considerándose un 67%(117) en

RM y 71% (124) en ATR, datos que concuerdan con las estadísticas de la

literatura mundial (Zuqui, Vazquez-Vela, J, & G, 2010), sin embargo la

concordancia fue débil, es importante destacar que 23 pacientes en RM fueron

falsos positivos y 30 pacientes fueron falsos negativos, esto contrasta con la

literatura internacional en la cual la concordancia es buena según los estudios

bibliográficos internacionales donde se presentan certeza diagnóstica con una

concordancia excelente (Kappa=0,882 +_0.082,< 0,001) (Figueroa & et al, 2011),

(Kappa= 0,61)(Cifuentes & et al, 2007)

En lo referente a la patología meniscal observamos que los cambios mixoides

presentan una frecuencia mayor en RM que en ATR (12,1 % versus 0,60 %), en

el estudio de Illescas este hallazgo correspondió al 32.3% en RM.

Constituyéndose en un dato importante dado que los cambios mixoides son un

hallazgo precoz de la lesión del cartílago meniscal, obviar estos hallazgos podría

provocar una rotura meniscal en lo posterior, misma que ante un reconocimiento

temprano puede cambiar la conducta terapéutica y disminuir lesiones a largo

plazo. (Crema & et al, 2011).

Según el estudio de Illescas el menisco más afectado fue el interno con un 39%

al igual que otros investigadores como Figueroa, Rodríguez y Pichardo, mientras

que en el presente trabajo se afecto con mayor frecuencia el menisco interno con

un 37% en RM y 36.4% en ATR, la concordancia diagnostica fue muy buena en

la primera lesión meniscal.

La primera rotura del menisco externo se identificó en un 26% en RM y 33.5% en

ATR similar a los datos estadísticos de los estudios investigados (Pichardo &

García, 2011), con una concordancia débil que contrasta con las concordancias en

88

los estudios extranjeros . En el estudio de Valles donde se incluyeron 93 pacientes

se encontró en 18 (19%) que ambos meniscos se encontraban comprometidos, en

el presente estudio de 117 pacientes con lesión meniscal se observó que en RM

el 12% y en ATR el 22.6% presentaron doble lesión meniscal externa o interna,

sin embargo la concordancia entre ambos métodos fue débil y pobre

respectivamente.(Valle, Malacara, Villegas, & Caleti, 2010)

El tipo de rotura meniscal aparentemente más frecuente en RM fue la rotura

horizontal habiéndose reportado falsos positivos con mayor frecuencia(n=38/132)

lo que pone en consideración que este tipo de rotura meniscal no es bien valorada

por la resonancia magnética posiblemente por existir en esta localización varias

estructuras anatómicas que podrían simular una rotura con este tipo de trayecto,

lo que podría llevar al radiólogo diagnosticar falsos positivos, al igual que Jee et

al, en su estudio del 2007 en el cual demostraron que la capacidad de la

resonancia para caracterizar morfológicamente las lesiones meniscales es

variable y dependen del patrón de rotura. (Pichardo & García, 2011)

También se identificó que el tipo de rotura más frecuente en ATR fue la rotura en

asa de balde como en el estudio de Pereira et al y Figueroa et al, en los que

encontraron que los tipos de roturas longitudinales y en asa de balde fueron los

más frecuentes sin embargo la concordancia fue débil en el presente

estudio.(Pereira, Escalante, I, & Restrepo, 2008)(Figueroa & et al, 2011)

Las lesiones ligamentarias en ambos métodos tuvieron una correlación buena

siendo la lesión del ligamento cruzado anterior fue más frecuente que la del

ligamento cruzado posterior con una relación 35.8%(n=62/173) a 1,2 (n=2/173)

respectivamente como en el estudio de Illescas, con una buena correlación. La

rotura total fue el tipo de lesión ligamentaria más frecuente con un 24% contrario al

estudio de IIlescas donde la más frecuente fue la rotura parcial con un 87.2%; la

cual tuvo una buena concordancia al igual que lo reportado en otros estudios.

(Valle, Malacara, Villegas, & Caleti, 2010)(Illescas, 2014)

89

La concordancia de las lesiones cartilaginosas en ambos métodos fue moderada

enfatizando que los grados de lesión cartilaginosa más frecuente en RM fue el

grado IV y en ATR el grado III, además se presentaron más de tres lesiones en

ambos métodos con un 31%.2, en las cuales la localización más frecuente fue la

femoro-patelar, estos hallazgos son comparables con los estudios realizados por

Hame et al y Valle et al, los cuales coincidieron que la RM es útil para evaluar

lesiones grado III y IV del cartílago articular siendo su utilidad diagnóstica limitada

cuando existían lesiones grado I y II como las que reporta Illescas en su estudio

del 2014. (Valle, Malacara, Villegas, & Caleti, 2010).(Hame, AB, A, McAllister, &

Andrews, 2008)

En vista de estos hallazgos queda una interrogante sobre el método a elegir ante

una lesión menisco-cartílago y ligamentaria, dado que podrían algunos hallazgos

diferir se considerara el criterio de selección acorde al cuadro y valoración clínica

donde los métodos diagnósticos se complementan.(Valle, Malacara, Villegas, &

Caleti, 2010)

90

CAPITULO V

CONCLUSIONES

1.- La correlación de los hallazgos diagnósticos obtenidos por estudios de

resonancia magnética y de artroscopía en lesiones menisco cartilago

ligamentarias principales que se encontraron en los pacientes con patología de

rodilla que acudieron al Hospital Metropolitano fueron débiles para meniscos (K=

0.277, IC95%:0.115 a 0.439), correlación buena (K=0.681 ;IC95%: 0.57 a 0.792)

para ligamentos y para las lesiones del cartílago articular la correlación fue

moderada. (K= 0.459; IC95%:0.327 a 0.591)

2. Las lesiones meniscales principalmente reportadas en RM fueron roturas

(67%%) y en ATR(71.7%%), seguido por las lesiones cartilaginosas en RM (

48.6%) y en ATR ( 57.2%) de acuerdo a los grados el grado IV en RM (15%) y

en ATR las lesiones cartilaginosas grado III (18.5%), y las lesiones ligamentarias

en RM (40.5%%) y en ATR ( 44.5%%) con la afectación en mayor frecuencia del

ligamento cruzado anterior en RM (35.8%%) y en ATR (42.2%%) siendo la de tipo

total la más frecuente en RM (48.6%%) y en ATR (57.2).

3.- La frecuencia de reporte diagnóstico de lesiones menisco y cartílago

ligamentarias entre ART y RM fueron principalmente las siguientes:

- Cambios mixoides: (RM=12.1%; ATR= 0,60%)

- Rotura Meniscal: (RM=67.6%; ATR= 71.7%) donde la frecuencia para la primera

rotura meniscal externa fue de (RM=26%; ATR=33.5%) con un concordancia débil

91

lo que contrasta con la frecuencia de la primera rotura meniscal interna (RM=37%;

ATR=36.4%) donde la concordancia es muy buena (Kappa: 0,963).

Además en las segundas roturas también se obtuvo una concordancia pobre.

- Tipo de Rotura Meniscal: la horizontal fue la más frecuente en (RM= 22.5%) y en

ATR la más frecuente fue la falta de descripción del trayecto en los

procedimientos seguido de la rotura en asa de balde en la (ATR=0,60%).

4.- El 90,2% de los hallazgos reportados en los pacientes con lesiones menisco

cartílago y ligamentarias fueron obtenidos en el resonador de 3 teslas, mientras

que el 9,8% de los hallazgos fueron realizados en un resonador de 1,5 teslas.

92

CAPITULO VI

RECOMENDACIONES

Los hallazgos reportados en este estudio sugieren que los estudios de artroscopía

sean realizados de forma complementaria acorde al criterio clínico y hallazgos

previos en la RM para las lesiones menisco cartílago ligamentarias.

Se recomienda que se establezcan guías de práctica clínica que permitan

normatizar los criterios de solicitud de estudios de alta complejidad como la RM y

la artroscopía, toda vez, que los hallazgos de este estudio demuestran que para la

visualización de ciertas lesiones de cartílago articular y ligamentaria, existe

correlación entre los hallazgos reportados por ambos métodos.

93

CAPITULO VII

LIMITACIONES

Este estudio no pudo abordar aspectos como los criterios de valoración del

cirujano artroscopista, que podría interferir en los resultados encontrados. Se

recomienda que estudios posteriores, evalúen de forma concomitante, los

hallazgos clínicos, de RM y ATR de forma integral.

Otra limitante de este estudio fue la alta rotación del personal que reportaba los

hallazgos en ambos métodos, lo cual podría interferir en los resultados, se

recomienda que estudios posteriores tomen en cuenta estos aspectos.

94

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100

ANEXOS

101

FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

HISTORIA CLINICA………………..…………………………………………………………….……└┴┴┴┴┴┘

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Edad (Años)………………………………………………………………………………………………………………...└┴┘

Sexo (1= masculino; 2= femenino)………….…………………………………………………………………..……................└┘ II DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

1. Existen cambios mixoides en RM (si) (no)…...........................................................................................................└┘

2. Existen cambios mixoides en ATR (si) (no)…..........................................................................................................└┘

3. Rotura meniscal RM (si) (no)…..........................................................................................................................└┘

4. Rotura meniscal ATR (si) (no)…................................................................................................ .......................└┘

5. Detección de la primera rotura meniscal externa por RM (si) (no)…...........................................└┘

6. Detección de la primera rotura meniscal externa por ATR (si) (no)….........................................└┘

7. Detección de la primera rotura meniscal interna por RM (si) (no)…............................................└┘

8. Detección de la primera rotura meniscal interna por ATR (si) (no)…...........................................└┘

9 Detección de la segunda rotura meniscal externa por RM (si) (no)…...........................................└┘

10. Detección de la segunda rotura meniscal externa por ATR (si) (no)….......................................└┘

11. Detección de la segunda rotura meniscal interna por RM (si) (no)…..........................................└┘

12. Detección de la segunda rotura meniscal interna por ATR (si) (no)…........................................└┘ 13. Tipo de la primera rotura meniscal en RM (0= no tiene 1=horizontal; 2=vertical; 3=longitudinal;

4=radial; 5=compleja; 6=desplazada; 7=asa de balde; 8=menisco desflecado;9= no describe trayecto;10=desinserción;

11=oblicua;12=pico de loro;13=desplazad en asa de balde;14=compuesta radial+desflecamiento;

15=degenerativa................................................................................................................................ ...........................…└┘ 14. Tipo de la primera rotura meniscal en ATR (0= no tiene 1=horizontal; 2=vertical; 3=longitudinal;

4=radial; 5=compleja; 6=desplazada; 7=asa de balde; 8=menisco desflecado;9= no describe trayecto;10=desinserción;

11=oblicua;12=pico de loro;13=desplazad en asa de balde;14=compuesta radial+desflecamiento;

15=degenerativa.............................................................................................................. .............................................…└┘

15. Lesión ligamentaria RM (si) (no)…..........................................................................................................└┘

16. Lesión ligamentaria ATR (si) (no)…........................................................................................................└┘

17. Localización de la lesión ligamentaria por RM (0=no tiene;1=ligamento criuzado anterior,2=ligamento

cruzado posterior;3=LCA y LCP)………………………………………………………………………………………………………….......…└┘ 18. Localización de la lesión ligamentaria por ART (0=no tiene;1=ligamento criuzado anterior,2=ligamento

cruzado posterior;3=LCA y LCP)……………………………………………………………………………………………………………...…└┘ 19.Tipo de lesión ligamentaria por RM (0=no tiene, 1=distensión; 2=rotura parcial; 3=rotura total; 4= rotura total y

distensión;5=distensión y rotura parcial;6=inflamación;7=laxitud)…………………………………………………….……………..….......└┘ 20. Tipo de lesión ligamentaria por ATR (0=no tiene, 1=distensión; 2=rotura parcial; 3=rotura total; 4= rotura total y

distensión;5=distensión y rotura parcial;6=inflamación;7=laxitud)…………………………………………………….……………..……...└┘

21. Lesión del cartílago articular RM (si) (no)…............................................................................................└┘

22. Lesión del cartílago articular RM (si) (no)…............................................................................................└┘

23. Una a dos de lesiones cartilaginosas RM (si) (no)…..........................................................................└┘

24. Una a dos de lesiones cartilaginosas ATR (si) (no)…........................................................................└┘

Universidad Central del Ecuador Facultad De Ciencias Médicas Instituto Superior de Postgrado

Postgrado de Radiodiagnóstico e Imagen

RM y Artroscopia en lesiones menisco-cartílago ligamentarias

102

25. Más de tres lesiones cartilaginosas en RM y ATR(si) (no)…...........................................................└┘ 26. Grados de las lesiones cartilaginosas

RM (1=no tiene;2=gradoII; 3=gradoIII;4=grado IV;5=grado V) …..….............................................................................................└┘ 27. Grados de las lesiones cartilaginosas

ATR (1=no tiene;2=gradoII; 3=gradoIII;4=grado IV;5=grado V) …..….............................................................................................└┘ 28. Sitio de afectación de la lesión cartilaginosa en RM (0= no tiene; 1= femoral-patelar; 2= femoral;

3=meseta tibial ;4=plataformas articulares;5=femorotibial….…………………………………………………..…………..…..└┘ 29. Sitio de afectación de la lesión cartilaginosa en RM (0= no tiene; 1= femoral-patelar; 2= femoral;

3=meseta tibial ;4=plataformas articulares;5=femorotibial).…………………………………………………..…………..…....└┘

30. Teslaje del resonador ( 1=1.5 teslas; 2=3 teslas)…………………………………………………………………....└┘

Nombre de la Investigadora……………………………………………………..

Firma Investigadora Fecha de supervisión (dd/mm/aa)………………………… └┴┘/ └┴┘/ └┴┘ Nombre del Supervisor………………………………………………………......

Firma del Supervisor

103

CURRICULUM VITAE

Nombres y Apellidos: Marianela Elizabeth Garzón Gamboa

CI: 1803461845

Lugar y fecha de Nacimiento: Ambato, 21 de Diciembre del 1981.

Domicilio: Ambato, San Bartolomé de Pinllo, calles Maugueri y Milanesio, S/N.

Teléfono: Celular: 0984991129 Convencional: 032409466

Mail: [email protected]

Formación Académica:

Estudios universitarios:

- Universidad Central del Ecuador - Doctora en Medicina y Cirugía.

Estudios de cuarto nivel:

Diplomado Superior en Promoción y Prevención de la Salud - Universidad

Uniandes (Ambato).

Especialista en Gestión de Proyectos en Salud Pública - Universidad

Uniandes (Ambato).

Egresada de la Maestría de Pública - Universidad Uniandes (Ambato).

Egresada del Postgrado de Radiodiagnóstico e Imagen de la Universidad

Central del Ecuador becaria del Hospital Metropolitano 2009-2012

EXPERIENCIA OBTENIDA:

- Centro de Diagnóstico e Imagen Cetcus, Quito, Enero 2012 - Agosto 2014.

- Centro Médico Ecuasanitas, Quito, Enero 2012 – Julio 2012.

- Hospital IESS Ambato, Agosto 2014 – Noviembre 2014.

CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD:

- Curso Internacional de Diagnóstico por Ultrasonido. Quito-2009.

- Curso Internacional de Diagnóstico por Ultrasonido. Guayaquil 2010.

- Curso Teórico- práctico de Doppler Vascular. Quito 2010.

- Curso Internacional de Ecografía Diagnóstica Prenatal (FLAUS).Cuenca

2011.

- Curso Internacional de Radiología (Quito) 2012.

- Curso Internacional de Mama (Quito) 2014.

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