MIRINGOPLASTIA CON

CARTÍLAGO.

Jhonder Xavier Salazar GuilarteMIR ORL y PCF

Hospital General Universitario de Alicante, España

22 de octubre de 2012

INTRODUCCIÓN Timpanoplastia → Zöllner y Wullstein, 1952.

Se han descrito numerosas técnicas para cerrar las perforaciones timpánicas.

Los resultados dependen fundamentalmente de las indicaciones quirúrgicas, variantes técnicas, experiencia y el seguimiento postoperatorio.

Técnica más común: miringoplastia con injerto medial (underlay) de fascia temporal.

La mayoría consisten en reavivar los bordes de la perforación e insertar algún material tales como fascia, grasa, cartílago, materiales sintéticos, factor básico de crecimiento de fibroblastos (estimula y favorece el cierre de la perforación), entre otros

El uso del cartílago en la timpanoplastia fue descrito por Heermann, que describe haber usado cartílago en empalizada en cirugía de oído medio y en la reconstrucción de cavidades mastoideas desde 1960.

Salen y Jansen describieron el uso de injertos de cartílago y pericondrio en reconstrucciones de membrana timpánica en 1963.

Técnicas fundamentalesCartílago en mariposa

Cartílago en isla

Ventajas del uso de cartílago: Mayor rigidez y estabilidad.

Su nutrición no depende de una neovascularización sino que ocurre por difusión (metabolismo braditrófico)

Mayor resistencia a infecciones.

No aparición de retracciones cicatriciales.

No osificación a largo plazo.

Permite las reconstrucciones osiculares en un mismo tiempo quirúrgico, proporcionando mayor estabilidad a las prótesis.

Coste nulo, puede obtenerse en el mismo campo quirúrgico.

Desventajas del uso de cartílago Impide el seguimiento del interior de la caja, perlas de colesteatoma

desapercibidas o moco acumulado.

Resultado auditivo teóricamente peor que con fascia y pericondrio

No poder colocar un DTT en caso de OSM

¿De donde sacamos el cartílago? Cimba / Fosa navicular (concha)

Trago

Cartílago costal

Septum

Heermann, 1962, técnica del cartílago en empalizada.(Se colocan numerosas tiras de cartílago paralelas al mango del martillo hasta cerrar la cavidad,

conservando el pericondrio en la cara exterior)

Técnica del cartílago en empalizada.

Heermann J (1962) Experiences with autograft fascia connective tissue of the temporal muscle in tympanoplasties and obliteration of the mastoid cavity, cartilage plate from the stapes to the lower tympanic ring. Z Laryng Rhinol 41:141–155

¿Cuáles son las indicaciones? Perforaciones recurrentes

Alteraciones de la cadena, ausencia de martillo

Perforaciones de gran tamaño (totales o subtotales)

Perforaciones sobre el orificio tubárico (anteriores)

Lateralización o atelectasia timpánica (fibrosis de la caja)

Cirugías de revisión (reintervenciones)

Esclerosis timpánica-placas calcáreas (vascularización del injerto)

Membranas timpánicas atróficas

Bolsas de retracción aticales o mesotimpánicas

Dornhoffer JL: Cartilage tympanoplasty: Indications, techniques, and outcomes in a 1000-patient series. Laryngoscope 113:1844-1856, 2003.

Infiltración con 10 cc de bupivacaína con epinefrina al 1:200000, a lo que se añade 0,5 cc de adrenalina al 1:10000 en región retroauricular y CAE

Reavivar los bordes de la perforación

Extracción del injerto de cartílago de trago en bloque, o de fosita navicular/cimba en abordajes retroauriculares. Al acceder se explora la cadena osicular

Técnica quirúrgica:

Se aborda el CAE, con especial cuidado sobre la piel posterior

Se secciona sobre madera humedecida en el momento de colocarlo. Valorar la anchura de las tiras (3-5 mm). Se colocarán menos cuanto mas anchas sean, existiendo así menos puntos de debilidad.

El primer cartílago debe tener una forma de semiluna. La cara cóncava debe mirar hacia abajo y la semiluna encontrarse en protímpano o debajo del resto timpánico o annulus.

Las tiras deben quedar contiguas en contacto directo, a una distancia no superior a 1 mm Las tiras deben quedar perpendiculares a la trompa Los cartílagos más posteriores se apoyarán sobre la reconstrucción osicular (prótesis o yunque

autólogo). No es necesario adelgazarlos. Si el mango del martillo está muy verticalizado, se recomienda su exéresis

Técnica quirúrgica:

Bernal-Sprekelsen M, Tomás-Barberán M (1997) Indicaciones, técnica y resultados anatómicos de la timpanoplastia con cartílago en empalizada. Acta Otolaringol Esp 48:279–286

Comentarios Dornhoffer modificó la técnica en empalizada colocando varias piezas de cartílago a modo

de puzzle para reconstruir la parte posterior del tímpano, utilizando materiales clásicos en la parte anterior para poder colocar un drenaje.

Murbe et al. Múltiples láminas finas de cartílago solapando sus bordes, como si fueran pétalos de tulipán.

Bernal (n: 362 casos): reperforaciones 1.7%; éxito 98.3% (36–107 meses de seguimiento). Técnica estable

Wiegand (n: 600 casos): reperforación y éxito similar, resultados a largo plazo (5 años). Técnica estable

Desde el punto de vista funcional, colocar un PORP (en forma de columela) mejora la audición. Es ideal cuando además se hace reconstrucción osicular

Se debe evitar dejar espacio entre las tiras para impedir formación de colesteatoma Hay que obliterar el epitímpano, fosa supratubárica y ático Es segura en edades pediátricas, luego de haber pasado la época de otitis recidivantes (a

partir de 4 años), siempre que el oído contralateral sea sano. Si no, hacer adenoidectomía y esperar a los 7 años.

Se puede rellena la cavidad con espongostán para dar soporte al cartílago hasta que cicatrice.

Las cirugías de revisión son más complicadas porque está fibrosado el OM (adherencias a promontorio).

Bolsillos de retracción (2,5%) y colesteatoma recurrente (2,2%), quizás debido a mal uso del cartílago (fragmentos insuficientes para obliterar el epitímpano, ático o antrum).

Comentarios y conclusiones Se coloca vendaje compresivo sobre el cimba para evitar hematomas Los injertos de cartílago colocados en oído medio se vuelven menos rígidos con el paso del

tiempo, lo cual puede influir en sus características vibracionales. Colocar injertos de pericondrio, fascia o piel edematizan el cartílago y enlentecen el proceso de

cicatrización Se necesita experiencia para medir y posicionar el “puzzle” de tiras de cartílago. La miringoplastia con cartílago es una clara alternativa a la técnica clásica de injerto con fascia

temporal.

“No existe una técnica perfecta ni una vía de abordaje ideal para el tratamiento de las perforaciones crónicas de tímpano, debiendo adaptarse la técnica al tipo de oído que encontremos”