Una giovane di 58 anni post operata

Caso Clinico

Note anamnestiche normotesa Moderata dislipidemia (atorvastatina 20 mg) Modesta fumatrice Ateromasia carotidea non emodinamica (30 – 40 stenosi placca soft CI sx) Forte familiarità per malattie cardiovascolari

viene alla vostra attenzione in quanto durante un intervento di artroscopia viene registrato un episodio di FA parossistica, durato circa 1 ora, a spontanea risoluzione. Riferisce sporadici episodi di cardiopalmo con affanno , che data la rarità e la breve durata, non l’avevano mai indottA a sottoporsi a visita dal proprio curante

Paziente FA anni 71

EO80bpm ritmiciPA 130/80BMI 31 Kg/mq LIEVE SOFFIO SISTOLICO ALLA PUNTA, DOLCE

Paziente FA anni 71

ESAMI EMATICI NORMALI CREATININA 0,88 mg/dl (CR. CL. SUPERIORE A 60 ml/min) NORMALE TSH

IN BASE ALLA STORIA CLINICA E SUI REPERTI OBIETTIVI E STRUMENTALI COME CLASSIFICATE LA FA ED IL

CONSEGUENTE RISCHIO DI STROKE?:

•fibrillazione atriale ricorrente parossistica e moderato rischio di ictus

•fibrillazione atriale ricorrente parossistica e elevato rischio di ictus

• fibrillazione atriale persistente e basso rischio di ictus

•Fibrillazione atriale persistente con moderato rischio di ictus

Stroke Risk Factor

Score

Congestive Heart Failure

1

Hypertension 1

Age (> 75 years) 1

Diabetes 1

Prior Stroke / TIA 2

Max Score 6

Stroke Risk Factor

Score

Congestive Heart Failure / LV Dysfunction

1

Hypertension 1

Age (> 75 years) 2

Diabetes 1

Prior Stroke / TIA / thrombo-embolism

2

Vascular Disease1 1

Age 65-74 1

Sex Category (female)

1

Max Score 9

CHADS2CHADS2 CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc

CALCOLIAMO IL RISCHIO CHADS2= 0

• CHA2DS2-VASc = 3

QUALE DEI SEGUENTI FATTORI CONTESTUALI ALLA PAZIENTE DEPONE UN RISCHIO AUMENTATO DI

SVILUPPARE UNA FIBRILLAZIONE PERERSISTENTE ?

• Atrio dilatato con lieve insufficienza mitralica all’eco

• ipercolesterolemia

• sesso femminile

• tabagismo?

SULLA BASE DEI REPERTI ANAMNESITICI E CLINICO / STRUMENTALI E DELLO SCORE DI RISCHIO LE LINEE

GUIDA ATTUALI CONSIGLIANO?

• Clopidogrel 75 in associazione a basso dosaggio di aspirina (75 mg)

• aspirina 300 mg oppure Warfarin INR 2 - 3

• Rivaroxaban 20 mg X 2

• Dabigatran 110 mg X 2

INR = international normalized ratio; AVK = antagonista della vitamina K

Linee Guida 2012 – European Society of Cardiology

Raccomandazioni ClasseLivell

o

In pazienti con CHA2DS2-VASc score ≥2, una terapia anticoagulante orale con:•AVK ben controllato (INR 2–3); o•Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o•Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)

… è raccomandata salvo controindicazione

I A

In pazienti con CHA2DS2-VASc score 1, una terapia anticoagulante orale con:•AVK ben controllato (INR 2–3); o•Un inibitore diretto della trombina (dabigatran); o•Un inibitore orale del Fattore Xa (es. rivaroxaban, apixaban)

… dovrebbe essere considerata, sulla base di una valutazione del rischio di complicanze emorragiche e delle preferenze del paziente

IIa A

Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

Camm AJ et al. European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747

Raccomandazioni ClasseLivell

o

La terapia antitrombotica per la prevenzione del tromboembolismo è raccomandata per tutti i pazienti con FA, eccetto quelli (maschi e femmine) a basso rischio (età <65 anni e FA isolata), o che presentano controindicazioni

I A

La scelta della terapia antitrombotica deve essere basata sulla valutazione del rischio assoluto di ictus/tromboembolismo, sanguinamento e beneficio clinico netto per ogni singolo paziente

I A

Il CHA2DS2-VASc score è raccomandato come mezzo di valutazione del rischio di ictus per la FA non valvolare

I A

Nei pazienti con CHA2DS2-VASc score di 0 (cioè età <65 anni con FA isolata) a basso rischio, con nessun fattore di rischio, nessuna terapia antitrombotica è raccomandata

I B

Linee Guida 2012 – European Society of Cardiology

IL RISCHIO DI SANGUINAMENTO DELLAPAZIENTE IN TERAPIA ANTITROMBOTICA

• BASSO

•MODERATO

•ELEVATO

INR = international normalized ratio

HAS-BLED risk criteria Score

Hypertension 1

Abnormal renal or liver function (1 point each)

1 or 2

Stroke 1

Bleeding 1

Labile INRs 1

Elderly(e.g. age >65 yrs)

1

Drugs or alcohol(1 point each)

1 or 2

HAS-BLED total score

NNumber

of bleedsBleeds per 100

patient-yrs*

0 798 9 1.13

1 1286 13 1.02

2 744 14 1.88

3 187 7 3.74

4 46 4 8.70

5 8 1 12.5

6 2 0 0.0

7 0 – –

8 0 – –

9 0 – –

*P value for trend = 0.007

Rischio emorragico – HAS-BLED

Pisters R et al. Chest. 2010;138:1093–100; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429

Previa attenta valutazione del rischio trombotico / emorragico viene prescritta terapia con Warfarin.

Dopo 2 mesi, date le importanti limitazioni professionali della Paziente per i frequenti controlli dell’INR, che fra l’altro è discretamente instabile, e la necessità di un certo rigore nella dieta, la Paziente chiede di sostituire il Warfarin

QUALE STRATEGIA ANTITROMBOTICA NON E’CONIDERATA VALIA ALTERNATIVA

AL WARFARIN ?

• APIXABAN

• DABIGATRAN

• RIVAROXABAN

• CLOPIDOGREL E ASPIRINA

ALLA PAZIENTE VIENE PRESCRITTO DABIGATRAN 150 MG X2. DOPO ALCUNI MESI, PER LA PRESENZA DI FAMILIARITA’ DI NEOPLASIA DEL COLON, VIENE PRESCRITTO UN ESAME ENDOSCOPICO:IN PREVISIONE DELLO SCREENING DEVE ESSERE MODIFICATA LA TERAPIA, E SE SI, IN CHE MODO ?

• NESSUNA MODIFICA

•SOSPENDERE IL TRATTAMENTO

•RIDURRE LA DOSE

•BRIDGING CON EPARINA NON FRAZIONATA