uloga ljekarnika u lijeČenju boli
TRANSCRIPT
ULOGA LJEKARNIKA U LIJEČENJU BOLI
Aleksandra Grundler,mr. pharm.recenzija: doc. dr. sc. Marko Jukić, doc. dr. sc. Livia Puljak
Zagreb, 2012.
Moja ljekarna je mjesto promicanja zdravlja!
Hrvatska ljekarnička komora je u suradnji s PLIVOM napravila online tečaj za ljekarnike “Uloga ljekarnika u dijagnosticiranju i liječenju boli”. To je prvi tečaj za ljekarnike koji se provodi putem interneta na portalu PLI-VAmed.net, zdravstvenom portalu specijaliziranom za zdravstvene djelatnike, koji ima desetgodišnje isku-stvo u provođenju stručnog usavršavanja liječnika putem interneta.
Tečaj za ljekarnike “Uloga ljekarnika u dijagnosticiranju i liječenju boli” vrednovan je prema Pravilniku o sa-držaju, rokovima i postupku stručnog usavršavanja i provjere stručnosti magistra farmacije s jednim bo-dom.
Ova brošura sastavni je dio online tečaja za ljekarnike “Uloga ljekarnika u dijagnosticiranju i liječenju boli”, te će poslužiti ljekarnicima za pripremu za rješavanje testa provjere znanja iz tog područja. Test je dostupan samo u elektronskom obliku i moguće mu je pristupiti samo jednom. Za prolaz trebate ostvariti 60% toč-nih odgovora.
Želimo vam puno uspjeha u sudjelovanju u ovom prvom online tečaju!
1www.plivamed.net
1. OPĆENITO O BOLI
1.1. FENOMEN BOLI
Bol je 5-ti vitalni znak koji upozorava na nastanak ili mogućnost nastanka ozljede, patofiziološkoga zbiva-nja. Nakon bolnog podražaja nastaje električni impuls koji putuje osjetnim živcima do kralježnične moždi-ne i nakon toga kroz kralježničnu moždinu u središnji živčani sustav, gdje se u kori velikog mozga prepozna-je signal i tumači kao bol.
Međunarodna udruga za proučavanje boli (IASP; International Association for the Study of Pain) dala je de-finiciju boli kao: neugodno osjetno i osjećajno iskustvo povezano s pravom ili potencijalnom ozljedom tkiva, ili uvjetovano tom štetom ili ozljedo1.
Ujedno, Svjetska zdravstvena organizacij2 tumači i koncept totalne boli, posebno u smislu kronične boli, pri čemu ona utječe na ukupnu kvalitetu života bolesnika, narušavajući:
• fizičko stanje - uslijed same bolesti ili postupka liječenja
• emotivno stanje - uslijed stalnog osjećaja boli ili gubitka funkcionalnosti
• duševno stanje - uslijed osjećaja krivnje, propitkivanja samog sebe
• financijsko stanje - zbog nesposobnosti za rad ili troška postupka liječenja
Stoga je Svjetska zdravstvena organizacija donijela dokument koji određuje Standarde liječenja boli kojima je određeno pravo pacijenta na odgovarajući pristup i liječenje boli.
Svaka osoba tijekom života doživi bol uslijed ozlijede ili kao simptom neke bolesti. Ujedno procijene su da od kronične boli boluje više od 20% stanovništva, a prevalencija je veća u žena i starijih osoba. Najčešće kro-nične boli su bol u donjem dijelu leđa, zglobovima i glavobolja.
1.2. PODIJELA BOLI
Bol se može podijeliti prema:
trajanju: na akutnu i kroničnu bol
etiologiji: na malignu i nemalignu bol
patofiziologiji: nociceptivnu (somatska i visceralna) i neuropatsku bol
Akutna bol je najčešće uzrokovana ozljedom i ima zaštitnu ulogu, ukazujući na stvarno oštećenje tkiva. Jav-lja se naglo i prijašnjom definicijom je bila ograničena na rok od 6 mjeseca, međutim danas se ograničava na vrijeme od 3 mjeseca ili na vrijeme potrebno za liječenje/oporavak. To su glavobolja, zubobolja, disme-noreja, bol nakon udarca...
Kronična bol traje i nakon vremena oporavka od ozlijede (>3 mjeseca), ponekad uopće nije uzrokovana ozi-jedom i može biti bez otkrivenog štetnog uzroka te u pravilu dovodi do značajnog narušavanja kvalitete ži-vota pacijenta. U nekih pacijenata može biti i doživotna. Karakteristična su dva tipa boli: kontinuirana poza-dinska bol praćena često i funkcionalnom nesposobnošću, te probijajuća bol koja se javlja kod stabilne kro-nične boli u vidu naglih, kratkotrajnih i vrlo intenzivnih izboja boli.
Maligna bol je kronična bol povezana s progresivnom bolešću koja potencijalno ugrožava život: karcinom, AIDS, progresivne neurološke bolesti i krajnji stadiji propadanja pojedinih organa.
Nemaligna bol je kronična bol povezana s bolestima koje nisu opasne po život kao što su artritis, osteoartri-tis, križobolja, vratobolja, neuropatska bol.
Nociceptivna bol nastaje nakon podražaja (mehanički, kemijski ili toplinski podražaj) nociceptora te se pre-nosi aferentnim živčanim vlaknima do kralježnične moždine (stražnji rog) i nakon toga ascendentnim živča-nim putovima do talamusa i kore mozga. Kada se radi o bolnom podražaj iz kože, mišića ili kostiju govorimo
2 www.plivamed.net
o somatskoj boli. Kada bolni podražaj dolazi iz unutarnjih organa (bubrega, gušterače, jetre, pluća) govori-mo o visceralnoj boli. Po karakteru somatska bol je: oštra, odnosno pikanje, probadanje, žarenje, a visceral-ne boli kao tupa, mukla, odnosno kao pritisak ili nelagoda ili kao grčevi.
Neuropatska bol nastaje uslijed direktne ozlijede živaca ili kao posljedica patofizioloških bolesti živaca. Može se javiti na periferiji ili u središnjem živčanom sustavu. Periferna neuropatska bol je npr. postherpetička ne-uralgija, dijabetička polineuropatija, a središnja je: postinzultni bolni sindrom, fantomska bol, bol kod mul-tiple skleroze. Pacijenti je opisuju kao žarenje, mravinjanje ili trnce, probadanje.
Uslijed poremećenog ili oštećenog mehanizma odgovora na bol mogu se javiti i neki specifični oblici boli:
Alodinija - bolni odgovor na podražaj koji inače nije bolan
Analgezija - odsutnost boli na inače bolni podražaj
Dizestezija - neugodne, abnormalne senzacije (žarenja)
Hipoalgezija - smanjen odgovor na normalni bolni podražaj
Hiperalgezija - pojačan odgovor na normalni bolni podražaj
Parestezija - abnormalna, ali ne i neugodna senzacija
1.3. MEHANIZAM PRIJENOSA IMPULSA BOLI I ODGOVOR
Mehanizam nastanka boli različit je u nociceptivne i neuropatske boli.
Bez obzira na lokalizaciju početnog podražaja organizam reagira na bol kroz slijedeći proces:
• stimulacija - nastanak štetnog događaja koji uzrokuje bol i pretvaranje u električni impuls koji putuje ti-jelom,
• transmisija - prijenos signala o boli s mjesta stimulacije do mozga,
• percepcija - proces prepoznavanja boli i odgovor na bol,
• modulacija - proces aktivacije sustava koji pojačava ili umanjuje odgovor na bol,
Nociceptivna bol nastaje podražajem nociceptora. Nociceptori su slobodni živčani završetci koji odgovara-ju na bolni podražaj. Podražaj može prouzročiti mehanička, toplinska ili kemijska energija djelujući direktno na tkivo, ili podražaj mogu prouzročiti posrednici upale koji se oslobađaju prilikom ozlijede tkiva kao što su bradikinin i histamin, koji aktiviraju prostaglandine i supstanciju P, koji pak povećavaju osjetljivost noci-ceptora. Važni ekscitirajući neurotransmiteri su još glutamat i aspartat. Na pojačanu osjetljivost nocicepto-ra utječu i modulatori boli, tvari koje se također oslobađaju iz ozlijeđenog tkiva a to su citokini, TNF alfa (tu-mor nekrotizirajući čimbenik alfa), NGF (neuralni čimbenik rasta) te još niz molekula.
Ovako nastali podražaj putuje uzlazno do središnjeg živčanog sustava aferentnim živčanim vlaknima (mi-jelinizirana A-vlakna i nemijelinizirana C-vlakna) do kralježnične moždine, gdje se oslobađa niz neurotran-smitera koji dalje potpomažu prijenos signala boli do talamusa i somatosenzornog korteksa velikog mozga gdje se signal o boli obrađuje i potom na njega odgovara. Od ovih neurotransmitera posebno su važni glu-tamat, supstancija P i kalcitonin gen-ovisni peptid.
Neuropatska bol nije u potpunosti razjašnjena, uglavnom nastaje ozljedom samih neurona ili uslijed stalnog podražaja neurona, odnosno oštećenja nociceptivnih putova, pri čemu se poremeti reakcija na bol i nasta-je stalna nervna podraženost. Sam prijenos signala je vrlo sličan prijenosu nociceptivnih podražaja. Nelije-čena akutna bol pokreće sličan mehanizam kao i primarna neuropatska bol te time može prouzrokovati na-stanak kronične boli.
Za odgovor na bol je važan antinocicepcijski sustav. Najviše se zna o sustavu signala koji moduliraju ulaz bolnih signala u kralježničnu moždinu, dok su manje poznati oni koji djeluju periferno i na razini kore veli-kog mozga. Odgovor na bolni podražaj kreće silaznim putem koji uključuje aktivaciju endogenog opijat-nog sustava koji oslobađa endorfine koji onda aktiviraju opioidne receptore te mijenjaju ili inhibiraju pri-
3www.plivamed.net
jenos sljedećih bolnih impulsa. Nekoliko je različitih opioidnih receptora, ali su posebno važni mu-opioid-ni receptori. Naime, u dorzalnom rogu kralježnične moždine nalaze se NMDA-receptori (N-metil-d-aspar-tat) koji ukoliko su stimulirani glutamatom smanjuju odgovor mu-receptora i obrnuto, ako su inhibirani po-jačan je odgovor mu-receptora.
Pored endorfina neki drugi neurotransmiteri (serotonin, noradrenalin, GABA) također inhibiraju prijenos bolnog impulsa.
1.4. FIZIOLOŠKE I PSIHIČKE IMPLIKACIJE BOLI
Osim samog bolnog osjeta, bolno stanje može potaknuti cijeli niz neželjenih fizioloških odgovora organiz-ma, uglavnom radi oslobađanja neurotransmitora, te kliničkih manifestacija boli na drugim organima:
Metabolički / endokrini sustav izmjenjeno oslobađanje hormona (kortizola, kateholamina, inzulina
gubitak težine, ↑temperature, ↑respiracije, ↑srčane frekvencije, šok
Srčano-žilni sustav ↑srčane frekvencije, ↑krvnog tlaka, ↑otpora žila, ↑koagulacije
aritmija, infarkt miokarda
Dišni sustav ↓smanjen protok zraka zbog grča mišića
otežano disanje, pneumonija
Želučano-crijevni sustav ↓pražnjenja želuca, ↓motilitet cri-jeva
opstipacija, konstipacija, anoreksija
Mišićno-koštani sustav grč mišića, ograničena pokretljivost slaba pokretljivost, umor, slabost
Imuni sustav ↓imunog odgovora infekcije
Spolno-mokraćni sustav izmijenjeno oslobađanje hormona koji utječu na sustav
↓istjecanje urina, neravnoteža elek-trolita, hipertenzija
↑= povećanje; ↓= smanjenje
Neliječena ili nedovoljno liječena jaka akutna bol, te posebice kronična bol, mogu snažno utjecati na emo-tivno stanje te time na psihu, u vidu lošeg raspoloženja, osjećaja straha, uzrujanosti, što dovodi do anksio-znosti ili depresije. Ponekad ovi poremećaji mogu biti izrazito naglašeni u vidu agresivnosti ili suicidalnosti, što pak dovodi do narušavanja socijalnih odnosa (u obitelji, radnoj okolini, itd.). Poremećaj spavanja je ta-kođer čest kod jake akutne, ali i kronične boli, što čini začarani krug, jer je upravo dobar san nužan za fizio-loški oporavak od boli. Ovo stanje se naziva kronični bolni sindrom i od njega pati više od 50% pacijenata s kroničnom boli. Postoji cijeli niz psiholoških testova kojima se može analizirati strah od boli i povezana raz-mišljanja, kao što je katastrofiziranje, koje predstavlja ekstremno negativne misli o bolesti čime se umanju-je samoregulacija boli i pojačava stres. To dovodi do pojačanog osjećaja boli ili do invalidnosti, ali negativna razmišljanja i negativni osjećaji mogu upravo suprotno, uzrokovati bol. Naime, uslijed nekog snažnog, tra-umatičnog događaja ili dugotrajne neliječene anksioznosti ili depresije, može se javiti poremećaj nocicep-tivne aktivnosti, te se javlja doživljaj kronične boli, bez stvarnog oštećenja tkiva. Dijagnosticiraju se kao ne-objašnjive, bezuzročne visceralne, neuropatske boli.
Kod pacijenata koji boluju od dugotrajne (dugogodišnje) kronične boli mogu se javiti ozbiljni psihijatrijski poremećaji, koji zahtijevaju multidisciplinarni pristup zdravstvenih stručnjaka. Prema MKB-10 (Međunarod-na klasifikacija bolesti), kao posljedica kronične boli razlikuju se dva sindroma:
F45.4 – somatoformni bolni poremećaj
F62.8 – sindrom ličnosti s kroničnom boli.
4 www.plivamed.net
Oni uključuju psihijatrijske poremećaje: anksioznost, depresiju, poremećaj spavanja, asocijalno ponašanje, seksualnu disfunkciju, kognitivne smetnje, zlouporabu lijekova, a u krajnjim stadijima često nastupa delirij.
1.5. POSTAVLJANJE DIJAGNOZE BOLI
Iako je bol jedan od najčešćih simptoma koje pacijenti osjećaju, sama dijagnoza je vrlo teška. Zbog izrazi-te emocionalno-psihološke komponente boli, svaka osoba bol osjeća i doživljava na drugačiji način. Postoji niz literaturnih rasprava o utjecaju spola, etničkog podrijetla i kulture na osjećaj boli. Klinički dokazi posto-je za utjecaj spola na percepciju boli, što je objašnjivo prvenstveno kroz biopsihosocijalni aspekt boli. Žene su nježnije konstitucije, tanje kože, s većom površinom masnog tkiva, spremnije na izražavanje svojih emo-cionalnih stanja od muškaraca, a obično i drugačije odgajane – na način koji potiče izražavanje osjećaja. Po-stoji i važna različitost u hormonskom statusu između muškaraca i žena, ali i genetska različitost citokroma P-450, koji je odgovoran za većinu metabolizma lijekova za liječenje boli. Utjecaj etničkog podrijetla na per-cepciju boli je istraživan te se smatra da su azijati i crnci manje osjetljivi na bol od bijelaca. Utjecaj kulture i vjere također se može objasniti kroz biopsihocijalni aspekt boli, odnosno, izražavanje osjećaja, pa time i ek-spresija boli ovisi o odgoju i tradiciji u društvu.
Prag boli je termin za osjetljivost na bol i definira se kao minimalni podražaj koji pouzdano uzrokuje bol.
Tolerancija boli se definira kao vrijeme tijekom kojeg se može izdržati trajni podražaj boli, odnosno razina boli koju je osoba spremna tolerirati u određenoj situaciji.
Početna dijagnoza boli podrazumijeva identifikaciju uzroka boli i prepoznavanje pridruženih komorbidite-ta (fizioloških i psiholoških). Važno je odrediti početak nastanka boli, lokalizaciju, intenzitet i trajanje, karak-teristike, utjecaj na psihofizički status, dosadašnju terapiju, što pojačava, a što umanjuje bol.
Za određivanje intenziteta boli primjenjuju se jednodimenzionalne skale boli i multidimenzionalni upitnici. Oni zapravo daju subjektivnu procjenu boli, odnosno osjećaj boli, što znači da je to njegovo osobno isku-stvo. Zbog emocionalne komponente boli, ne postoji instrument kojim bi se jačina boli mogla izmjeriti.
1.5.1. Mjerenje intenziteta boli
Jednodimenzionalne skale
Mjerenje boli se provodi numeričkom ljestvicom (engl. numeric rating scale – NRS) s oznakama od 0 – bez boli, do 10 – najjača moguća bol, a između su oznake gradacije boli: slaba bol, umjerena bol, jaka bol. Ka-ko je često pacijentima teško brojevima odrediti jačinu boli, danas su u primjeni vizualno-analogne ljestvice (engl. visual analogue scale – VAS), odnosno kombinacija slikovne s numeričkom ljestvicom.
VAS ljestvice su razvijene na osnovu prve ljestvice koju su napravili Wong i Baker za određivanje boli u dje-ce, gdje izraz lica opisuje stanje boli.
BLAGA BOL UMJERENA BOL JAKA BOL
5www.plivamed.net
0 - sretno lice, jer nema boli
2 - još uvijek zadovoljno lice, bol vrlo slaba
4 - ravnodušno lice, bol slaba do umjerena
6 - tužno lice, bol umjerena
8 - nezadovoljno lice, bol jaka
10 - suzno lice, bol vrlo jaka
Pacijent treba svaki dan mjeriti intenzitet svoje boli (najbolje u isto vrijeme dana, što ovisi i o terminu razvo-ja najjače boli tijekom dana) te oznake s brojčane ljestvice upisivati u tablicu.
Korisno je voditi i dnevnik boli: dnevni raspored pojave i raspona intenziteta boli u ovisnosti o dnevnim ak-tivnostima i dnevnim fiziološkim stanjima.
Time je liječniku olakšano razumijevanje pacijentovog doživljaja boli, koje svakako treba nadopuniti i do-datnim upitnicima, koji se uglavnom odnose na kvalitetu života pacijenta.
Dobiveni podaci bi se trebali redovito pratiti kako bi se mogla prilagođavati doza propisanog lijeka i even-tualno mijenjati terapija
Multidimenzionalni upitnici
Osim podataka o intenzitetu boli i doživljaju boli, eventualne fizičke i psihosocijalne smetnje koje se javlja-ju uz bol važni su podaci za razumijevanje pridruženih komorbiditeta. Postoje različiti multidimenzionalni upitnici za procjenu boli, a najpoznatiji su McGill-Melzack upitnik, Pain Scoping Strategies Questionnaire, te ponekad klinike formiraju interne upitnike (HDLB - Hrvatsko društvo za liječenje boli). U ovim upitnicima se pitanja odnose osim na opis same boli i na utjecaj boli na svakodnevni život: opću aktivnost, raspoloženje, sposobnost hodanja, odnose s drugim ljudima, spavanje, uživanje u životu.
Jednom postavljena dijagnoza boli treba se stalno pratiti i po potrebi mijenjati kako bi se na vrijeme spri-ječile moguće pridružene bolesti, te kako bi se odredila što je moguće veća učinkovitost i sigurnost primje-ne farmakoterapije.
2. TERAPIJA BOLI
Koliko je i sama bol kompleksna toliko je i kompleksno liječenje boli. Bol se liječi nefarmakološkim postup-cima i farmakološkom terapijom.
Akutna bol je jednostavnija za liječenje, najčešće se primjenjuju analgetici i neka fizikalna metoda, dok lije-čenje kronične boli zahtjeva suradnju različitih zdravstvenih stručnjaka kako bi se odabrala pravilna kom-binacija lijekova, analgetika i koanalgetika te fizikalne, ali i psihološke ili čak psihijatrijske metode liječenja.
Cilj terapije je postići podnošenje boli (npr. u mirovanju: na skali <3, u pokretu <5), jer ponekad, a posebno kod liječenja kronične boli, nije moguće postići stanje bez boli.
Najvažnije je uključiti pacijenta, ponekad i njegovu obitelj, u postupak liječenja te odrediti individualnu te-rapiju svakom pacijentu. Nažalost, na temelju mnogih studija, poznato je da zdravstveni radnici često ne pristupaju dovoljno odgovorno liječenju boli. S jedne strane, neki liječnici zbog nedovoljnog poznavanja li-jekova zaziru od opijata i viših doza općenito svih analgetika, čime pacijenti sa stvarnim i jakim bolovima trpe. Radi osobne procjene boli, i emotivnog utjecaja na osjet, pacijentima se ne vjeruje dovoljno i pogreš-no ih se proglašava lažnim bolesnicima. Međutim s druge pak strane veliki je broj liječnika koji previše ola-ko shvaćaju propisivanje opioda, bez dovoljne kontrole prepuštaju pacijentima samostalno doziranje, čime
6 www.plivamed.net
omogućavaju nastanak opasne zlouporabe lijekova i po život opasnih nuspojava uslijed predoziranja. Pro-cjenjuje se da danas u SAD-u svaki 20-ti pacijent koji prima opioide umire od posljedica predoziranja lije-kom, čak više nego od predoziranja heroinom i kokainom.
2.1. NEFARMAKOLOŠKO LIJEČENJE BOLI
Ovisno o uzroku i prirodi boli ponekad se nefarmakološke metode mogu primjenjivati samostalno, iako se češće kombiniraju s farmakološkom terapijom.
Psihološka pomoć ima važnu ulogu u liječenju jake akutne boli i svake kronične boli. Pravilnim pristupom može se umanjiti anksioznost, depresija, strah, poremećaji spavanja, te poboljšati opće psihičko stanje bole-snika. Ovo poboljšanje psihičkog stanja ima znatan utjecaj i na samoregulaciju organizma u modulaciji bo-li. Osim psihološke pomoći, mogu se uključiti razne tehnike opuštanja, stres menadžment, kognitivno-bihe-vioralne terapije, ali i psihijatrijske terapije.
Fizikalna terapija se primjenjuje i u modalitetu same boli i u poboljšanju pokretljivosti, a ovisno o uzroku i vr-sti boli primjenjuje se grijanje, hlađenje, ultrazvuk, TENS, magnetoterapija i tjelovježba.
Grijanjem se postiže vazodilatacija i opuštanje mišića, odnosno bolji dotok kisika i hranjivih tvari u oboljelo tkivo te odvod ugljičnog dioksida i posrednika upale. Koristi se kod mišićnih spazama, mijalgije, fibromijal-gije, bursitisa. Kontraindicirano je kod lokalne upale tkiva, dijabetičke polineuropatije, bolesti krvi.
Hlađenje usporava metabolizam, smanjuje upalu i usporava živčanu provodljivost te dovodi do analgezije. Akutne ozlijede mišićno-koštanog sustava obično se prvih 24-48 sati tretiraju kombinacijom hlađenja, imo-bilizacije, kompresije i elevacije (u literaturi poznata RICE metoda: rest, ice, compression, elevation), čime se smanjuje oteklina i upala. Međutim
pojačano i dugotrajno hlađenje nije poželjno jer smanjuje odvod posrednika upale, a kontraindicirano je u pacijenata s arterijskom insuficijencijom ili alergijom na hladnoću.
TENS (transkutana električna stimulacija živaca) djeluje na način da daje mnoštvo signala nociceptivnim pu-tem čime se mozak zasićuje informacijama i djelomično prekida njihovu obradu, čime prestaje i obrada bol-nog signala. Primjenjuje se za liječenje nekih mišićno-koštanih bolova.
Vježbe istezanja se najviše primjenjuju u metodama vježbanja pri fizikalnoj terapiji, pri čemu dolazi do pro-duljenja struktura mekog tkiva, povećanja pokretljivosti i smanjenja kontrakcija.
Masažom se opuštaju mišići i povećava cirkulacija i pokretljivost.
Alternativne metode koriste tehnike alternativne i komplementarne medicine. Najčešće se primjenjuje aku-punktura, koju je i Svjetska zdravstvena organizacija priznala kao alternativnu metodu koju može koristiti konvencionalna medicina. Danas se u suvremenim centrima za bol koristi za tretman cijelog spektra boli. Za neke oblike mišićno-koštanih boli koriste se tehnike kiropraktike, međutim važno je da se pacijent povje-ri stručnoj osobi, koja će surađivati s ostalim timom u njegovu liječenju.
2.2. FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE BOLI
Prema ATK (Anatomsko-Terapijsko-Kemijska klasifikacija lijekova)
skupinama primjenjuju se lijekovi iz skupine N i M: NSAIL (Nesteroidni protuupalni lijekovi), analgetici i lo-kalni anestetici, ali se u liječenju boli primjenjuju i psihotropni lijekovi iz skupine antiepileptika i psihoana-leptika (triciklički antidepresivi), kao koanalgetici. Koanalgetici se ponekad daju sami za neuropatsku bol, ali najčešće u kombinaciji s analgetikom pri čemu pojačavaju učinak analgetika i istovremeno djeluju na psi-hičke komorbiditete. Primjena antiepileptika i psihoanaleptika preporučena je i u Hrvatskoj Smjernicama za farmakološko liječenje neuropatske boli Hrvatskog društva za liječenje boli Hrvatskog liječničkog zbora.
Cilj terapije lijekovima je odrediti lijek s najboljim učinkom, ispravnom dozom i pravilnim vremenskim raz-makom uzimanja. Istovremeno, obzirom na različite boli, npr. kod malignih boli i u palijativnoj skrbi, potreb-
7www.plivamed.net
no je kombinirati različite farmaceutske oblike kako bi se postigla potrebna supresija boli. Preporuke su sli-jedeće, uvažavajući individualne potrebe:
• akutna bol blaga (<3) - paracetamol, acetilsalicilna kiselina ili NSAIL
• kronična bol blaga (<3) - paracetamol, acetilsalicilna kis ili NSAIL + koanalgetik
• kronična, akutna umjerena bol (3-6) - NSAIL + blagi opioid (tramadol)+ koanalgetik
• kronična, akutna jaka bol (>6-10) - jaki opioid + koanalgetik
• kronična jaka bol, s epizodama probijajuće boli (>6-10) - jaki dugodjelujući opioid + koanalgetik uz doda-taka kratko i brzodjelujućeg morfina ili fentanilskih tbl (nisu registrirane u Hrvatskoj).
Odabir analgetika prvenstveno ovisi o vrsti boli (nociceptivna i/ili neuropatska):
NOCICEPTIVNI NEUROPATSKI
NSAIL antidepresivi
tramadol antikonvulzivi
opioidi tramadol
opiodi
antispazmolitici
adrenergici
acetilsalicilna kiselina
8 www.plivamed.net
Poznavajući mehanizam nastanka osjeta boli, te dijagnozu konkretne boli, može se odrediti učinkovit lijek:
U ovisnosti od jačine boli lijekovi se različito primjenjuju, te je Svjetska zdravstvena organizacija izdala Smjer-nice za liječenje boli kod karcino16, koji se mogu primijeniti za liječenje boli općenito. Ova trostupanjska ije-stvica određuje primjenu lijekova ovisno o intenzitetu boli.
Blaga bol se liječi neopioidnim analgeticima, eventualno uz dodatak koanalgetika, kako se bol pojača-va uvode se opioidi i ostali koanalgetici. Međutim, važno je razmijeti da se bol liječi prema intenzitetu, što znači da se neće uvijek započinjati neopioidima, već se ponekad mora odmah primijeniti opioid ili opioid uz koanalgetik.
Smjernice za liječenje boli kod karcinoma - trostupanjska ljestvica SZO-a
Osim pravilnog izbora lijeka važno je:
• izabrati farmaceutski oblik: peroralno ili transdermalno; u klinici intratekalno, intravenski....
• odrediti pravilno vremensko doziranje: u razmacima + po potrebi; kako se bol ne bi pojačala ili ponovno pojavila, te kod probijajuće boli da se brzo ublaži
• individualno odrediti dozu; što manja doza radi što manje nuspojava
• pomno pratiti nuspojave
JAKI OPIOIDI:
MORFIN, FENTANIL,OKSIKODON,
BUPRENORFIN, HIDROMORFON
neopioidi + koanalgetik
SLABI OPIOIDI:
TRAMADOLKODEIN
neopioidi + koanalgetik
NEOPIODI:
PARACETAMOLNSAIL / KOKSIBI
9www.plivamed.net
2.3. PRIPRAVCI S PROTUUPALNIM I ANTIREUMATSKIM DJELOVANJEM - NSAIL
NSAIL djeluju inhibicijom enzima ciklooksigenaze (COX-1, COX-2) čime se smanjuje stvaranje prostaglandi-na iz arahidonske kis. Prostaglandini sami ne uzrokuju bol, već djeluju na histamin i bradikinin, te se time smanjuje osjetljivost nociceptora na oslobođeni histamin i bradikinin, smanjuje se bol i istovremeno upa-la. Analgetski učinak nastupa po uzimanju prve doze (što ne znači da je u potpunosti suprimirana bol), a za protuupalni učinak je potrebno dulje vrijeme, ponekad i do tri tjedna. Djelotvorni su za liječenje blage do srednje jake boli, a odgovor na lijek je individualan, te se propisuju u ovisnosti od omjera učinka i nuspoja-va, što znači u pravilu: najkraće moguće vrijeme u najmanjoj djelotvornoj dozi.
Primjenjuju se samostalno u liječenju boli (posttraumatska bol, postoperativna bol, reumatske bolesti, gla-vobolja, dismenoreja) te u kombinaciji s opioidima u liječenju jake boli.
Prema omjeru učinka i nuspojava redom su: ibuprofen, naproksen, ketoprofen, diklofenak, indometacin, meloksikam i piroksikam.
Nuspojave
Gastrointestinalne smetnje su prisutne u većine pacijenata, posebice nakon dulje primjene u starijih osoba, te su zabilježene ozbiljne nuspojave (hospitalizacije i smrt uslijed GI (gastrointestinalnog) krvarenja). Pri du-ljoj primjeni NSAIL za prevenciju se preporuča uzimanje inhibitora protonske pumpe ili H2 inhibitora (u dvo-strukoj dozi). Kardiovaskularni rizik je ovisan o dozi i duljini primjene: svi koksibi, dulja primjena diklofenaka 150 mg/dan i ibuprofena 2,4 g/dan.
U svih pacijenata s astmom, a posebice neadekvatno kontroliranom astmom, mogu izazvati bronhospa-zam. Poznata je i križna preosjetljivost sa salicilatima, odnosno treba ih izbjegavati u pacijenata u kojih po-stoji alergija na salicilate.
Svi NSAIL mogu prikriti postojanje infekcije. U žena mogu utjecati na smanjenu plodnost, iako ovaj učinak nestaje po prestanku uzimanja NSAIL-a.
U nekih mlađih, a posebice u starijih osoba javlja se zadržavanje tekućine i edemi.
Iako nije često, u nekih pacijenata se može javiti zamagljen vid, potreban oprez u vožnji.
U djece i trudnica se mogu primjenjivati samo pod strogom kontrolom liječnika; ako je veća korist od štet-nog učinka. U zadnjem tromjesečju je veća opasnost za plod te mogućnost kasnijeg poroda.
Lokalni pripravci također imaju sistemske nuspojave i mogu izazvati lokalne iritacije.
NUSPOJAVA POVEĆANI RIZIK SPRJEČAVANJE
GI smetnje: dispepsija, ulceracije, krvarenje
stariji, istovremena primjena kortikosteroida, varfarina, visoke doze NSAIL
NSAIL sa slabijim GI nuspojavama, manje doze, uzimanje uz jelo, izbjegavanje alkohola, gastroprotektivni lijekovi
Disfunkcija i nekroza jetre alkoholizam, jetrene bolesti, povišeni jetreni enzimi praćenje jetrenih enzima
Produljeno protrombinsko vrijeme; tromboembolija, srčani ili moždani infarkt
istov. primjena antikoagulansa ili antiagregacijskog lijeka, CV bolesti, trombocitopenija, neki oblici karcinoma, hitna kirurška stanja
paracetamol umjesto NSAIL, prestanak primjene 3 dana prije kirurškog zahvata
Insuficijencija ili zastoj rada bubrega, pogoršanje hipertenzije
stariji, hipovolemija, bubrežne bolesti, hipertenzija, zastoj srca, dijabetes, istovremena primjena diuretika
manje doze, praćenje rada bubrega, ne indometacin
Hipersenzitivne reakcije prijašnje hipersenzacije na NSAIL ili ASK, astma praćenje disanja i kožnih reakcija
Utjecaj na SŽS: gubitak pažnje ili pamćenja, glavobolja, tinitus
stariji, istovremena primjena drugih SŽS lijekova smanjenje doze, zamjena NSAIL-a ili paracetamol
GI= gastriontestinalni; CV= kardiovaskularni; ASK= acetilsalicilna kiselina; NSAIL= nesteroidni protuupalni lijekovi; SŽS= središnji živčani sustav
10 www.plivamed.net
Kontraindikacije
Kontraindicirani su u pacijenata s aktivnim peptičkim ulkusom, akutnim krvarenjima iz probavnog trakta, akutnim zatajenjem srca
Interakcije
NSAIL stupaju i u klinički značajne interakcije (posebno s lijekovima koji se vežu na proteine plazme):
• s antikoagulansima - produljenje krvarenja
• venlafaksinom i SSRI (inhibitorima ponovne pohrane serotonina) - veći rizik GI krvarenja
• s tolbutamidom i sulfonilureom te fenitoinom - pojačano djelovanje ovih lijekova
• s klozapinom - mogućnost agranulocitoze
• s litijem - povećana toksičnost litija
• s beta blokatorima - pojačan učinak BB - hipotenzija
Oprez je potreban s ACEI (inhibitori enzima konverzije angiotenzina), ARB (blokatori angiotenzin-II recepto-ra), blokatorima kalcijevih kanala, srčanim glikozidima, klopidogrelom i kortikosteroidima.
2.3.1. Derivati octene kiseline
Diklofenak natrij - odrasli:75-150 mg dan/ podijeljeno u 2-3 doze; retard oblik 1x100 mg, djeca: 0,5-2 mg/kg/dan/ podijeljeno u 2-3 doze; kombinacija acidorezistentnih + retard kaps: početna doza 2 kaps dan, zatim 1 kaps/dan; ne primjenjuje se kod gihta
Diklofenak kalij - odrasli i djeca starija >14 god: maks. 200 mg/dan; kod migrene: 50 mg, eventualno pono-viti dozu nakon 2 sata; može se primjenjivati kod gihta; OPREZ: uz kalij-štedeće diuretike; u nekim zemlja-ma EU i SAD je OTC (bezreceptni) pripravak kao tbl od 12,5 mg i u maks. dozi 75 mg/dan/3 dana
Indometacin - odrasli: 50-200 mg/dan; osim ostalih bolova indiciran za akutni giht; pored ostalih NSAIL nus-pojava još: znatnije GI smetnje, vrtoglavica (vožnja!), vizualni poremećaji, ekzacebracija Parkinsonove bole-sti, epilepsije, psihičkih poremećaja
2.3.2. Oksikami
Meloksikam - 1x7,5 mg/dan, maks. 1x15 mg/dan; indikacije: reumatoidni artritis, osteoartritis, ankilozantni spondilitis
Piroksikam - odrasli 2x10 mg ili 1x20 mg; djeca starija >6 god.: težine <15 kg: 5 mg; 16-25 kg: 10 mg; 26-45 kg: 15 mg; >46 kg: 20 mg; ima najčešće nuspojave od svih NSAIL: znatniji GI poremećaji, kožne reakcije; zbog toga neke EU zemlje i SAD indikacija: samo za kronične mišićno-koštane bolove 2 tjedna, uz obaveznu ga-stroprotekciju
2.3.3. Derivati propionske kiseline
Ibuprofen - odrasli: maks.. 3200 mg/dan/ podijeljeno u 3-4 doze (BNF - British National Formulary10) navo-di maks.. 2400 mg/dan); djeca težine >7 kg: 20 mg/ kg/dan, maks.. 40 mg/kg/dan; dismenoreja 4x400 mg
OTC pripravci (bolovi): odrasli i djeca >12 god: maks.. 1200 mg/dan/ podijeljeno u 3-4 doze
Ketoprofen - odrasli: maks.. 200 mg/dan/ podijeljeno u 2-3 doze; oblik caps. s postepenim oslobađanjem 1x150 mg
Naproksen - poč.doza 550 mg, zatim 3-4x275 mg; maks..1650 mg/dan, akutni giht: poč. 825 mg, nakon 8h 550 mg, zatim svakih 8h 275 mg; migrena: sprječavanje 2x550 mg/dan, napadaj: 825 mg, nakon 30 min 275-
11www.plivamed.net
550 mg, djeca (juven.artritis) starija >5 god. 10 mg/kg/dan, zatim svakih 8 sati 2,5-5 mg/kg/d; u nekim EU ze-mljama, SAD: OTC dismenoreja maks.. 500 mg/dan, 3 dana
2.3.4. Koksibi
Zbog izraženog kardiovaskularnog rizika, poseban oprez u srčanih bolesnika i hipertenziji (rofekoksib je po-vučen s tržišta!); poseban oprez kod bolesnika s GI smetnjama iako je krvarenje iz GI trakta rjeđe uz koksibe nego uz ostale NSAIL, kontraindicirani u trudnoći, akutnom rinitisu
Celekoksib - početna doza 200 mg/dan, povećati na maks. 400 mg/dan; indikacije: osteoartritis, reumatodi-ni artritis, ankilozantni spondilitis; OPREZ: redovito mjerenje krvnog tlaka, nuspojave kao i kod ostalih NSA-IL-a te još: nadutost, nesanica, konstipacija, mišićni grčevi
Etorikoksib - osteoartritis maks.60 mg/dan, reumat.artritis 90 mg/dan, akutni giht maks. 120 mg/dan samo 8 dana, OPREZ: redovito mjerenje krvnog tlaka
2.3.5. Ostali NSAIL
Nimesulid - 2x100 mg; indikacije: akutne boli; osteoartritis, reum.artritis, ankilozantni spondilitis; dismenore-ja; najdulje trajanje liječenja 15 dana; uz ostale kontraindikacije NSAIL-a još: bolesti jetre, alkoholizam
Oksaceprol - 600 mg/dan, najdulje trajanje liječenja 21 dan, osteoartritis, reum.artritis, ankilozantni spondi-litis
2.3.6. Lokalni NSAIL i slični pripravci
NSAIL - gel/mast/krema: dikofenak Na, ketoprofen, piroksikam, ibuprofen, ibuprofen + levomentol, levo-mentol + n-pentan sprej: ketoprofen, diklofenak Na nuspojave rjeđe (veće površine, dulje vrijeme): astma, GI smetnje
Pripravci s derivatima salicilne kiseline - metil-salicilat, mentol, eterična ulja, metil-salicilat, etil-salicilat, metil-nikotinat
Kapsaicin - 0,025% – 0,075 %
enzim iz čili paprike, iscrpljuje supstanciju P, u početku žari, a zatim nastupa analgezija; samo na zdravu ko-žu, prije i poslije nanošenja ne smije se primijeniti topla voda, ne smije se primijeniti okluzija; indikacije: mi-šićno-koštani bolovi, ali i herpetička neuralgija; pranje ruku po nanošenju, oprez za oči
2.4. Lokalni anestetici
Amidi - lidokainski naljepak 5% 1x dnevno kroz 12 sati, primjenjuje se tek nakon zacijeljenja eflorescencija Herpes zostera; sprej 1mj/100 ml, maks. 20 potisnih doza dnevno (200 mg/dan)
2.5. Analgetici ostali
U Hrvatskoj se ostali analgetici navode u Registru lijekova se navode pod skupinom N02B, a u farmakološ-kim priručnicima i ostaloj stranoj literaturi uglavnom se navode pod NSAIL, zbog istog mehanizma djelo-vanja i većine istih nuspojava.
2.5.1. Salicilna kiselina i derivati
Acetilsalicilna kiselina - 300-900 mg/dan/svakih 4-6 sati, maks. 4g/dan, djeca do 12 god NE smiju uzima-ti (BNF: ne<16 god); nuspojave: GI smetnje, produljeno protrombinsko vrijeme, bronhospazam i kožne re-akcije; OPREZ: astma, alergije, postojeće GI bolesti, starije osobe; interakcije: NSAIL, varfarin, SSRI, venlafak-
12 www.plivamed.net
sin; kontraidikacije: kao i svi NSAIL; obzirom da je OTC, preporuka ne uzimati dulje od 3-5 dana bez prepo-ruke liječnika
U dozama do 100 mg primjenjuje se kao antiagregacijsko sredstvo.
2.5.2. Pirazoloni
Metamizol - 1-2 tbl 3-4x/dan, maks. 5g/dan; analgoantipiretik: srednje jaki do jaki bolovi, postoperativna analgezija, zubobolja, nema protuupalnog učinka; u registraciji napomena da se ne primjenjuje kod blagih bolova!; nuspojava: agranulocitoza s fatalnim ishodom, hipotenzija; ne smije se primjenjivati u prvom i tre-ćem tromjesečju trudnoće i u dojenju;
krajem 70-tih prošlog stoljeća ukinut u SAD, Velikoj Britaniji, većini zemalja EU, ali još uvijek vodeći OTC anal-getik u Rusiji, Brazilu...
2.5.3. Anilidi
Paracetamol - 0,5-1 g/svakih 4-6 sati, maks. 4g/dan (postoji prijedlog da se smanji na 2,6 g/dan), djeca mlađa <3 mj. 10 mg/kg 3-4x dan (BNF smjernice: samo u bolnicama), 3 mj-1 god 60-120 mg, 1-5 god 120-240 mg, 5-12 god 240-480 mg u razmaku 4-6 sati 3-4x dan, nuspojave: hepatotoksičnost, posebno veće doze dulje vrijeme (u kombinaciji s alkoholom već doze od 2,6 g/dan! su hepatotoksične), kožne reakcije, krvni pore-mećaji, hipotenzija (posebno kod iv.infuzija), OPREZ: alkoholizam, jetrene bolesti
paracetamol+propifenazon+kofein+kodein - maks.doza 6 tbl, ne dulje od 3 dana za redom; kontraind: bole-sti jetre, trudnoća, dojenje
paracetamol+propifenazon+kofein - maks.doza 6 tbl, ne dulje od 7 dana za redom; kontraind: bolesti jetre, zadnje tromjesečje trudnoće, dojenje
Kombinacije paracetamola s kofeinom i kodeinom nisu opravdane sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima; nije primijećen značajniji pojačani analgetski učinak, a nuspojave kofeina i kodeina su prisutne; kofein kao slabi ekscitans može uzrokovati glavobolju, posebice kod nastanka ovisnosti o ovim lijekovima; kodein uzrokuje konstipaciju
2.6. Opijatni analgetici
Primjenjuju se u liječenju umjerene do jake i vrlo jake boli. Svi izazivaju toleranciju i ovisnost, međutim ove nuspojave nisu zapreka u liječenju boli, posebice u palijativnoj skrbi.
Neki pojmovi važni za opijate:
• ovisnost- primarno je kronična, neurobiološka bolest, nastala kao posljedica namjerno prekomjerne pri-mjene lijekova ili narkotika, ali bez stvarne terapijske potrebe
• tolerancija nastaje pri adaptaciji organizma na unesenu dozu, pri čemu lijek nema dovoljan terapijski uči-nak
• fizičkaovisnost nastaje pri naglom prekidu terapijske doze lijeka ili primjenom nekog antagonista (interak-cije!)
• pseudoovisnost nastaje najčešće kad nije određena terapijska doza za bol; pacijent željno očekuje slijedeću dozu, ali u nastojanju da suprimira bol.
Djeluju na opioidne receptore i time oponašaju endogene endorfine, odnosno inhibiraju silaznu putanju odgovora na bol.
13www.plivamed.net
Nuspojave
Kod opioida su značajne, ali obzirom na supresiju boli, posebno u palijativnih bolesnika, sprječavaju se pri-mjenom drugih lijekova. Doza se smanjuje samo u slučaju nastanka po život opasnih nuspojava, kao što je depresija disanja.
Mučnina i povraćanje (posebno u početnim dozama); sprječavaju se istovremenom primjenom metoklo-pramida i haloperidola ili ondasterona i deksametazona. Konstipacija koja nastaje zbog usporavanja mo-taliteta crijeva; sprječava se istovremenom primjenom s laktulozom. Suha usta, bilijarni spazam; veće do-ze izazivaju rigidnost mišića, hipotenziju. Ostale nuspojave uključuju poremećaj srčane frekvencije, edeme, halucinacije, euforiju, promjene raspoloženja, konfuziju, urinarnu retenciju, znojenje, seksulanu disfunkci-ju, anoreksiju.
Oprez je potreban u pacijenata s oslabljenom funkcijom dišnih organa, hipotenzijom, mijastenijom gravis, upalnim bolestima crijeva, svim bolestima s konvulzijama, bolestima žučnog mjehura.
Smanjenje doze je potrebno u pacijenata s oštećenom jetrom i bubrezima te u starijih.
Dulja primjena izaziva ovisnost, te prekidanje doze treba biti postepeno. Ujedno dulja primjena može iza-zvati hiperalgeziju, koju je ponekad teško razlikovati od progresije bolesti ili probijajuće boli.
Kontraindikacije
Nisu apsolutne ako je pacijent pod strogom liječničkom kontrolom, odnosno u klinici: depresija disanja i pa-ralitički ileus, ozlijede glave, posebice s povišenjem intrakranijalnog tlaka. Neki autori smatraju da komato-zni pacijenti ne bi trebali primati opijate.
Doziranje
Doziranje opioida je strogo individualno, međutim radi razvoja nuspojava postoje smjernice o početnim dozama:
Početne doze: 10 mg morfina, 1,3 mg hidromorfona, 5 mg oksikodona ako se prelazi s paracetamola ili NSA-IL: 5-10 mg morfina/svaka 4 sata ako se prelazi s jakog analgetika (tramadola)10-20 mg morfina/svaka 4 sa-ta doza opioida se postupno povećava za 50% ovisno o boli te zdravstvenom stanju pacijenta, doza može biti do: 500 mg morfina, iako je uobičajena visoka doza 200 mg kad se postigne odgovarajuća doza, može se prijeći na preparate s postepenim otpuštanjem (2x dnevno), doza se preračunava prema dozi morfina:
Tramadol po
Tramadol iv
Morfin po
Morfin iv
Oksikodon po
Hidromorfon po
Fentanil tts
Bruprenorfin tts
14 www.plivamed.net
Transdermalni preparati se u pravilu ne primjenjuju za liječenje akutnih jakih bolova, jer su lijekovi s poste-penim otpuštanjem i stoga je potrebno početno vrijeme za nastup djelovanja, a i nije moguće brzo titrira-ti dozu, što može dovesti do fatalnih nuspojava. Ujedno doziranje transdermalnih pripravaka treba smanjiti ukoliko je prisutna temperatura, radi povećane propusnosti kože. Tijekom titracije doze transdermalnih pri-pravaka s postupnim oslobađanjem trebaju se primjenjivati brzodijelujući analgetici.
Interakcije: klinički značajne su sa svim depresorima SŽS-a, posebno s: benzodiazepinima,
tricikličkim antidepresivima, antiepilepticima, sedativnim antihistaminicima; MAO inhibitorima (inhibitori monoaminoksidaze).
2.6.1. Prirodni alkaloidi opija
Nema krovnog (ceiling) učinka, pa zapravo nema maks. doze, odnosno ona zapravo ovisi o dozi na-stanka nuspojava !!
Krovni učinak ili ceiling efekt je pojava u kojoj daljnje povećanje doze ne dovodi do jače analgezije. Ovaj uči-nak pokazuju NSAIL, ali ne i alkaloidi opija.
Morfinklorid (inj.), morfinsulfat (film tbl s prod.oslob.), indikacije: akutna bol, premedikacija, infarkt miokarda, akutni plućni edem; daje se epiduralno, sk. ili im.
kronična bol (tbl): odrasli 30 mg/svakih 12.sati, doza se može povećavati po potrebi;
djeca 0,2-0,8 mg/kg/svakih 12 sati
(100 mg morfin-sulfata = 75 mg morfina)
Hidromorfon odrasli i djeca starija >12 god.: 4 mg/svakih 12 sati, doza se može povećavati po potrebi (4 mg hidromorfona = 30 mg morfin sulfata)
Oksikodon odrasli 10 mg/svakih 12 sati, doza se može povećavati po potrebi
(10 mg oksikodona = 20 mg morfin sulfata)
Metadon (u Registru pod lijekovima za liječenje ovisnosti!) 2,5-10 mg/ svakih 4-6 sati, povećava se do 80 mg i više; tijekom dulje primjene kumulira se u organizmu, pa u pacijenata koji ga dugotrajno primjenjuju tre-ba pomno pratiti razvoj nuspojava
2.6.2. Derivati fenilpiperidina
Fentanil (naljepci) poč.doza 25 mcg/h ili prema dozi morfina; naljepak se stavlja na suhu kožu podlaktice ili trupa, mijenja se svaka 3 dana (na drugo mjesto), doza se povećava nakon 3 dana za 25mcg/h, a ako je po-trebna veća doza može se staviti istovremeno više naljepaka, puni nastup djelovanja je tek nakon 24 sata i po potpunom uklanjanju prestaje nakon 24 sata (nakon 17 sati doza pada na 50% serumske konc.). Primje-njuje se i u djece starije od 2 god. koja su prethodno primala opijate.
(12 mcg/h = 45 mg morfina/dan, 25 mcg/h = 90 mg morfina/dan, 50 mcg/h = 180 mg morfina/dan, 75 mcg/h = 270 mg morfina/dan, 100 mcg/h = 360 mg morfina/dan)
2.6.3. Derivati benzomorfana
Pentazocin 1-2 tbl/svaka 3-4 sata iza jela, maks.600 mg/dan
2.6.4. Derivati oripavina
Buprenorfin (naljepak), (tbl u terapiji odvikavanja! i za probijajuću bol uz flaster)
poč.doza 35 mcg/h ili se preračunava prema dozi morfina, flaster se stavlja na gornji dio leđa ili dio prsnog koša ispod ključne kosti, i mijenja se svaka 4 dana, doza se po potrebi mijenja nakon 4 dana, maksimalno se
15www.plivamed.net
smiju primijeniti 2 flastera odjednom; puni nastup djelovanja je tek nakon 24 sata i po potpunom uklanja-nju prestaje nakon 30 sati. Ne primjenjuje se u djece mlađe od 18 god.
(35 mcg/h = 30 mg morfina/dan, 52,5 mcg/h = 90 mg morfina/dan, 70 mcg/h = 120 mg morfina/dan)
2.6.5. Ostali
Ovdje se ubraja tramadol i kombinacije; blagi opioid i nema izražene nuspojave kao ostali opijati iako one postoje (neki bolesnici imaju jaku mučninu i povraćanje nakon uzimanja lijeka), posebno nakon dulje pri-mjene
Tramadol - odrasli i djeca starija >12 god. 50-100 mg/ 3-4 puta na dan;
doziranje se prilagođava, uobičajeno kod akutne boli: 50 mg/ svaka 4 sata, ukoliko se po primjeni prve doze ne postigne učinak nakon 30 min, može se dodati odmah još 50 mg, do maks. 400 mg/dan; retard tbl 2x/dan, maks. 400 mg/dan,
interakcije: pojačava djelovanje varfarina
Tramadol 37,5 mg + paracetamol 325 mg - kombinacija koja omogućava manje doze oba lijeka pa i manje nu-spojave; odrasli i djeca starija >12 god 2 tbl odjednom, zatim svakih 6 sati do 8 tbl/dan (300 mg tramadola i 2,6 g paracetamola)
2.7. Antiepileptici
Primjenjuju se za perifernu i centralnu neuropatsku bol, postherpetičku neuralgiju, dijabetičku polineuro-patiju, neuralgiju trigeminusa.
2.7.1. Derivati karboksamida
Karbamazepin - indikacije: neuropatska bol; početna doza: 200-400 mg 1-2x/dan, može se povećavati do 1,6 g/dan; kod dijabetičke neuropatije liječenje može trajati samo 4 tjedna.
Nuspojave: leukopenija!, oštećenje jetre, kožne reakcije (javiti se liječniku kod temperature, upale grla, cr-venila kože ili točkastog krvarenja); povraćanje, mučnina, vizualne smetnje, vrtoglavica, glavobolja, konfu-zija. Kontraindikacije: AV srčani blok, bolesti krvi i jetre; potreban postepeni prekid terapije
2.7.2.Derivati hidantoina
Feniton - primjenjuje se u pravilu tek ako karbamazepin ne djeluje zadovoljavajuće, u dozi 200-500 mg/dan uz ili nakon jela, nuspojave kao i karbamazepin
2.7.3. Ostali
Gabapentin - indikacije: periferne neuropatske boli; početno doziranje: 1.dan 300 mg, 2.dan 2x300 mg, 3.dan 3x300 mg i dalje povećanje doze svaka 2-3 dana do maks. 3600 mg/dan, oprez: bolesti jetre, dijabe-tes. Nuspojave: dijarea, suha usta, abdominalna bol, hipertenzija, konfuzija, depresija; potreban postepeni prekid terapije
Lamotrigin - početna doza 25 mg/1x dan, postupno povećavati do 500 mg/dan podijeljeno u dvije doze. Nu-spojave: opasne kožne reakcije (pri pojavi crvenila javiti se odmah liječniku) koje su češće pri početku uzima-nja lijeka: ostale nuspojave: poremećaji krvi, oštećenja jetre, mučnina, povraćanje, glavobolja, tremor. (Regi-stracija u Hrvatskoj ne navodi neuropatsku bol!; iako postoji u Smjernicama)
Pregabalin - indikacije: neuropatska bol; početna doza 150 mg/dan, povećava se nakon 3-7 dana na 300 mg/dan, te ponovno nakon 7 dana do maksimalne doze 600 mg/dan. Oprez: bolesti bubrega, dijabetes, potre-
16 www.plivamed.net
ban postepeni prekid terapije. Nuspojave: dijarea, suha usta, abdominalna bol, hipertenzija, glavobolja, vr-toglavica
2.8. Antidepresivi
Primjenjuju se za perifernu i centralnu neuropatsku bol, postherpetičku neuralgiju, dijabetičku polineuro-patiju.
2.8.1.NSRI (neselektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina) = tricklički antidepresivi
Amitriptilin - početna doza 10-25 mg/dan (uzima se prije spavanja), povećanje do 75mg/dan, Oprez: aritmije, preboljeni infarkt miokarda, bolesti štitnjače, psihoze, bolesti jetre; nuspojave: suha usta, smetnje vida, kon-stipacija, posturalna hipotenzija, urtikarija, smetnje ponašanja...
(Registracija u Hrvatskoj ne navodi neuropatsku bol!; iako postoji u Smjernicama)
2.8.2. Ostali
Venlafaksin - početna doza 75 mg/dan/podijeljeno u 2 doze, povećava se do 150 mg/dan, potreban postupan prekid terapije. Oprez kod: CV (kardiovaskularnih) bolesti, epilepsije, bolesti jetre i bubrega. Nus-pojave: vrtoglavica (vožnja!), konstipacija, mučnina, dispepsija, nesanica, konfuzija, posturalna hipotenzija, urtikarija....
(Registracija u Hrvatskoj ne navodi neuropatsku bol!; iako postoji u Smjernicama)
Duloksetin - početna doza 30 mg odjednom, zatim 2x30 mg/dan, maks. 60 mg/d; dijabetička neuropatija
Mirtazapin - početna doza 15-30 mg/dan/podijeljeno u dvije doze, povećava se do 50 mg/dan, oprez kod: CV bolesti, dijabetes, urinarna retencija, bolesti bubrega. Nuspojave: povećanje apetita, edemi, sedacija
Bupropion - početna doza 1x150 mg/dan, može se povećati do 1x300 mg/dan, oprez: hipertenzija, epilepsi-ja, poremećaji prehrane. Nuspojave: suha usta, GI smetnje, nesanica, tremor, glavobolja
2.9. Antimigrenici2.9.1. Selektivni agonisti 5HT1 receptora (5-hidroksi-triptamin) ili triptani
Vežu se na serotoninski receptor i primjenjuju se za liječenje migrene. Samo sumatriptan se primjenjuje i kod klaster glavobolja. U pravilu se koriste kao monoterapija te uz njih ne bi trebalo uzimati druge lijekove za migrenu (analgetici!)
Oprez je potreban kod CV bolesti, bolesti jetre, a kontraindicirani su kod: ishemije, infarkta miokarda. Stu-paju u klinički značajne interakcije s: antiaritmicima, beta blokatorima. Od nuspojava se javljaju: efekt zvo-njave u glavi, težina i pritisak (ako je u grlu ili prsima, prekid terapije i javiti se liječniku), crvenilo, vrtoglavica.
Doze se mogu ponavljati svaka 2 sata, ako 1.doza ne djeluje ne treba ponavljati dozu
Rizatriptan (pločice za otapanje u ustima)- početna doza 10 mg, zatim 5-10 mg svaka 2 sata do maks. 20 mg/dan;
Sumatriptan - početna doza za tbl: 50 mg, zatim svaka 2 sata 50 mg do maks. 300 mg/d; početna doza za na-zalni sprej: monodozni sprej (20 mg) 1x po potrebi, ponoviti nakon 2 sata
U SAD, Kanadi, Velikoj Britaniji: kao OTC pripravak 2x50 mg, ljekarnik prilikom izdavanja treba popuniti po-seban upitnik
Zolmitriptan (tbl. i raspadljive tbl.-otope se na jeziku) - početna doza 2,5 mg, može se ponoviti za 2 sata 2,5 mg ili 5 mg ako je poč. doza bila preslaba, maks. 10 mg/dan
17www.plivamed.net
2.10. Biljni pripravci i dodaci prehrani Nažalost, nema dovoljno medicinskih dokaza za primjenu bilj-nih pripravaka i dodataka prehrani. U većini slučajeva oni nisu kontraindicirani, iako s obzirom da mnoge interakcije biljnih pripravaka i lijekova nisu u potpunosti poznate, kod pacijenata koji uzimaju više lijekova istodobno, potrebno je biljne pripravke uzimati s oprezom. Jedini preparat za kojeg postoje kliničke studije i koji ima potvrdu i preporuku Američkog udruženja za bol jest glukozamin, u dozi 1.500 mg/dan u terapiji osteoartritisa. Glukozamin djeluje na obnovu oštećene zglobne hrskavice.
Od biljnih pripravaka i dodataka prehrani najčešće se primjenjuju:
Suplement Primjena Oprez
S-adenozilmetionin (SAM-e) osteoartritis, reumatoidni artritis Interakcije s antidepresivima i tram-adolom
Vražja kandžaHarpagophytum procumbens
osteoartritis, reumatoidni artritis, lumbago, migrena
Izbjegavati u pacijenata s GI smet-njama, CV bolestima i dijabetesom
IđirotZingiber officinale
osteoartritis, reumatoidni artritis, migrena
Povećan rizik nastanka krvarenja; interakcije s antikoag
Mačja travaUncaria tomentosa
ArnikaArnica montana
Bijela vrbaSalix alba
TamjanBoswelia serrata
PovratićTanacetum parentium
osteoartritis, reumatoidni artritis
mišićno-koštane ozlijede
analgetik, antipiretik
osteoartritis, reumatoidni artritis
glavobolja, temperatura, artritis
Kod nekih izaziva vrtoglavicu i mučninu; stupa u interakcije s lijek-ovima koji se metaboliziraju putem CYP-450
Lokalne reakcije, dermatitisunutarnja primjena se ne preporuča - GI smetnje, aritmija, smetnje disanja; interakcije s an-tikoagulansima
Nuspojave i interakcije kao acetilsa-licilna kis.
Interakcije: montelukast, hipolipemici, antifungici; Nuspo-jave: kožne reakcije, smetnje dis-anja
Duljom primjenom nastaje pov-ratna glavobolja, bolovi u mišićima i zglobovima
Gama linolenska kiselina (GLA) reumatoidni artritis, dijabetička neuropatija
interakcije s antikoagulansima; u nekih blage GI smetnje
Magnezij glavobolja, migrena, fibromialgije u višim dozama GI smetnje; u vi-sokim dozama interakcije s većinom lijekova
Riboflavin glavobolja, migrena
Kondroitin osteoartritis
Glukozamin osteoartritis
18 www.plivamed.net
3. ULOGA LJEKARNIKA
Ljekarnici, kao najdostupniji zdravstveni radnici, svakodnevno rade s pacijentima koji imaju neko bolno sta-nje. Najčešće se radi o akutnim blagim bolovima kao što su zubobolja, glavobolja, dismenoreja, bolovi na-kon ozljeda, ali i o kroničnim bolovima uslijed mišićno-koštanih promjena ili jakim bolovima kod malignih bolesti.
Sa stanovišta teorije komunikacije u ljekarničkoj praksi, svi pacijenti s bolovima se ubrajaju u skupinu pa-cijenata s posebnim potrebama. Naime, uslijed psihičke komponente doživljaja boli, prag komunikacijske tolerancije u pacijenata može biti narušen. S jedne strane pacijent želi, gotovo nestrpljivo, brzo i učinkovi-to oslobođenje od boli, a s druge strane zbog boli može biti uzrujan, svadljiv i čak agresivan ili, upravo su-protno, potišten, samosažaljevajući, ponekad očajan. Bez obzira koliko ta bol može biti blagog intenziteta, psihički odgovor na bol može biti znatan, posebno ako u životu pacijenta postoje neke dodatne stresne si-tuacije. Razgovor s pacijentom koji trpi bol zahtjeva punu empatiju, pokušaj razumijevanja njegova stanja i iskrenu namjeru da mu se pomogne.
3.1. POSTAVLJANJE DIJAGNOZE OD STRANE LJEKARNIKA
Kako bi mogao izdati učinkovit i siguran lijek kod akutne boli, ljekarnik mora saznati važne pojedinosti o vr-sti boli, eventualnom uzroku, nastanku, mjestu boli, intenzitetu boli. Za preporuku o liječenju i izdavanje bezreceptnog lijeka treba znati o prethodno primijenjenim lijekovima i njihovu učinku te podatke važne za nuspojave i interakcije lijekova.
Važno je imati na umu da se bol javlja kao jedan od prvih simptoma kod mnogih bolesti, te da ljekarnici upravo prepoznavanjem boli i uzroka nastanka boli, mogu pravovremeno uputiti pacijenta liječniku.
Kod akutne boli, kao što su: glavobolja, dismenoreja, mišićno-koštana bol treba prepoznati bol, prepozna-ti stanje koje je ozbiljnije i zahtjeva posjet liječniku, ustanoviti intenzitet boli te izdati učinkovit i siguran be-zreceptni lijek.
Kod kronične boli posebno je važno uočiti neprepoznatu kroničnu bol, a kod pacijenata koji su na stalnoj te-rapiji treba ustanoviti uspješnost liječenja te eventualno po potrebi pacijenta uputiti liječniku.
U svakom slučaju neophodno je savjetovanje o terapiji, uočavanje interakcija ili nuspojava. Ujedno, važno je i pravodobno prepoznavanje zlouporabe lijekova, tolerancije te ovisnosti. Kod ovih pacijenata često pu-ta je potrebno i savjetovanje o medicinskim proizvodima, načinu života i ostalim aspektima samopomoći.
U nekim EU zemljama i SAD-u, postoji specijalizacija iz kliničke farmacije za ljekarnike specijaliste za terapiju boli. Oni učestvuju u timu za bol (posebice u centrima za palijativnu skrb) te prate uspješnost liječenja. Pri-likom pregleda bolesnika vode zabilješke slične ovom:
POVIJEST
drugi lijekovi, bolestialergijepsihosocijalni faktoriutjecaj boli na svakodnevni život
PRETHODNA TERAPIJA / UČINAK
OTC i Rxnefarmakološke mjere
VRSTA BOLI
nastanak i trajanjemjesto bolijačinauzrok - poznat ili nefaktori koji pojačavaju bol
19www.plivamed.net
UPITNIK ZA LJEKARNIČKU INTERVENCIJU KOD BOLIDatum: Ljekarnik: Liječnik:
Pacijent: Broj sobe:
Broj bolesničkog lista: Alergije:
Spol: Muško Žensko Težina:
Liječnik izvršio potpuni pregled: da ne
Medic.sestra spec. za bol izvršila potpuni pregled: da ne
PODACI O BOLI:Uzrok boli:
Prethodno primjenjivani lijekovi:
Da li je pacijent uzimao lijekove prema uputi: da ne
Da li je pacijent primjenjivao samoliječenje da ne
Da li je već prije obavljena ljekarnička konzultacija da ne
Da li je u povij. medikacije bilo zlouporabe lijekova da ne
Da li je pacijent operiran: da ne Datum:
Prethodne ozlijede: Datum:
Da li postoje kontraindikacije: da ne
LABORATORIJSKE VRIJEDNOSTI:AST: Datum:
ALT: Datum
serumski kreatinin: Datum:
očekivani klirens kreatinina:
KONZULTACIJA:Upitnik za jačinu boli (0-10):
Željeni cilj supresije boli:
Preporučeni režim medikacije:
Napomene:
REVIZIJA TIMA ZA BOL:Ljekarnik: Datum:
Liječnik:
Registrirana med. sestra:
Licencirani socijalni radnik:
Datum početka medikacije:
Da li je terapija dogovorena s pacijentom, da li je pristao da ne
Napomene:
KONTROLA PRAĆENJA PACIJENTA NAKON 24 hLjekarnik: Datum:
Upitnik za jačinu boli (0-10)
Komentar:
Preporuke:
20 www.plivamed.net
Prilikom izdavanja bezreceptnih lijekova: paracetamola, acetilsalicilne kiseline i ibuprofena, posebno je važ-no upozoriti pacijente na moguće nuspojave, koje nisu nimalo zanemarive kod ovih lijekova, posebno ako se primjenjuju nepotrebno velike doze i nepotrebno dugo vrijeme. Iako je radi bezreceptnog statusa već sa-mo pakiranje lijeka prilagođeno (manja doza, manja količina lijeka), ipak se događa da nastaju ozbiljne nu-spojave ovih lijekova. Stoga je američka Agencija za hranu i lijekove (FDA), naložila svim proizvođačima be-zreceptnih lijekova da na vanjskim pakiranjima ovih lijekova stoje jasno uočljive napomene:
kod paracetamola - ne smije se primjenjivati s alkoholom, može izazvati ozbiljna oštećenja jetre
kod acetilsalicilne kiseline i NSAIL-a - može izazvati ozbiljno GI krvarenje
3.2. ULOGA LJEKARNIKA U LIJEČENJU GLAVOBOLJE
Razlikujemo prema uzroku:
primarne glavobolje (migrena, tenzijska glavobolja i klaster-glavobolje u nakupinama)
sekundarne simptomatske glavobolje (uslijed ozlijede vrata ili glave, bolesti glave, sinusitisa, psihičkih bole-sti ili prekomjerne primjene analgetika i alkohola)
neuralgije (kranijalne neuralgije)
Migrena je češća u žena, javlja se u dobi od 10. do 40. god. starosti. U osoba koje pate od migrene poznati su neki okidači za nastanak: stres, iscrpljenost, nespavanje, gladovanje, neke vrste hrane, promjena nadmor-ske visine, primjena nitrata. Kod žena može biti uzrokovana promjenom u razini estrogena, odnosno uslijed menstruacije (obično 1. dan menstruacije) ili zbog primjene estrogenskih kontraceptiva ili HNL (hormnsko nadomjestno liječenje). Razlikuju se dvije vrste:
Migrena bez aure: unilateralna, pulsirajuća, srednje jaka do jaka bol, frontalno temporalna, traje 4-72 sata, pojačava se redovitim aktivnostima (hodanje uz stepenice), prati je mučnina i/ili povraćanje, fotofobija, fo-nofobija. Za nastanak nije odgovorna ozlijeda ili neki drugi uzrok.
Migrena s aurom: karakteristična pojava aure: 5-60 min prije nastanka glavobolje vizualne smetnje (zamuće-nje vida i bljeskovi), rijetko parestezije ruku ili jedne strane tijela; dalje se razvija kao kod migrene bez aure.
U nekih pacijenata liječenje zahtjeva samo primjenu analgetika i mirovanje, dok neki trebaju primjenu trip-tana; u teškim oblicima mogu se primijeniti i brzo djelujući opioidi.
Od OTC analgetika primjenjuju se: acetilsalicilna kis. (4x 600-900mg), paracetamol (koji uglavnom nema za-dovoljavajućeg učinka, daje se u trudnoći), ibuprofen (4x400-600 mg).
Od receptnih analgetika primjenjuju se: naproksen 2x750-825 mg, diklofenak K 2x100 mg,
triptani, opioidni analgetici
U EU zemljama i SAD postoje OTC kombinacije: paracetamol+buklizin (antiemetik) ili acetilsalicilna kis.+metoklopramid, te OTC sumatriptan.
Za prevencija napada se koristi beta blokator (atenolol), amitriptilin, topiramat, gabapentin.
Migrena za koju se može ustanoviti da je uzrok menstruacija, liječi se primjenom analgetika i hormonske kontracepcije (barem 6 mjeseci).
Migrena u trudnoći i laktaciji liječi se beta blokatorom: propranolol.
Nekoć su se koristili ergot alkaloidi, koji su danas uglavnom opsolentni, radi značajne CV nuspojave.
Zbog prekomjerne primjene analgetika i triptana često puta nastaje (povratna!) glavobolja ili migrena, sto-ga je povećanje doze strogo pod kontrolom liječnika, a preporuča se u vrijeme napadaja redovita lagana prehrana, odmaranje u tihom i zamračenom, opuštanje.
Tenzijska glavobolja je najčešće uzrokovana stresom ili emocionalnim konfliktima te može biti akutna ili kro-nična, blaga do srednje jaka, bilateralna (zahvaćena cijela glava). Pacijent ima osjećaj pritiska, koji se može pojačati uslijed hladnoće, u pravilu traje nekoliko minuta do 1 dana. U terapiji se primjenjuju analgetici; pri
21www.plivamed.net
čemu OTC preparate ne treba uzimati dulje od 3 dana ili ne češće od jednom tjedno, odnosno za dulju tera-piju je potrebno otkriti uzrok glavobolje i liječiti uzrok. Ukoliko se uzrok ne otkrije, česta primjena analgeti-ka mora biti pod kontrolom liječnika radi nastanka nuspojava, koje treba prevenirati. Zbog prekomjerne pri-mjene analgetika često puta također nastaje glavobolja (medicine overuse headache).
Klaster glavobolja (glavobolja u nakupinama) najčešće zahvaća muškarce, u dobi od 20 do 40 god., češće kod pušača, još uvijek je nepoznata uzroka. Karakteristično je da se javlja uglavnom u određenom perio-du dana (u većine tijekom spavanja), u trajanju 6-12 tjedana, svake godine u isto vrijeme. Bol je unilaterla-na (s jedne strane glave), najčešće u području oka sa širenjem na veće područje glave, uz izrazito jake bolo-ve (pacijenti iskazuju neizdržljivu bol, intenziteta 9-10 na VAS skali). Liječi se sprječavanjem napadaja vera-pamilom 80-960 mg/dan, a ako nema učinka primjenjuju se prednizolon ili litij. U akutnom napadaju može se primijeniti sumatriptan, a u SAD i nekim EU zemljama, pacijentima se izdaje kisik za kućnu primjenu, ko-ji olakšava akutnu bol.
Analgetici uglavnom ne djeluju.
Postoje slikovne preporuke za lakše snalaženje tipa glavobolje ovisne o mjestu boli, iako one nisu definitiv-ne i nisu jedina indikacija za određivanje tipa glavobolje:
temporalna
Migrena
okcipitalna
Tenzijska glavobolja
orbitalna
Klaster ili sinusitis
frontalna
Migrena ili tenzijska glavobolja
22 www.plivamed.net
Kada pacijenta treba uputiti liječniku:
• glavobolja nastaje često nakon čitanja, rada na računalu
• kod starijih osoba, frontalna glavobolja i bol u očima, uz zamućenje vida - mogući glaukom
• u svih pacijenata ukoliko se javi: jaka glavobolja, temperatura, ukočenost vrata, bol iza koljena - mogući meningitis
• u pacijenata nakon traume glave, čak do 3 mjeseca, ukoliko se javi: jaka bol - moguće krvarenje
• pojava jake unilateralne glavobolje, u napadima, koja se širi preko lica i čeljusti - moguća neuralgija trige-minusa
• klaster glavobolja
3.3. DISMENOREJA
Procjena je da gotovo 90% žena ima blažu primarnu dismenoreju, uglavnom do sredine 20-tih godina ili do poroda. Nastaje zbog većeg oslobađanja prostaglandina E2, što uzrokuje kontrakcije maternice. U 10% že-na dismenoreja može biti vrlo jaka te pored bolova i grčeva uključuje mučninu, povraćanje, proljev, vrtogla-vicu, gubitak svijesti, ubrzani rad srca, ubrzano plitko disanje. Sekundarna dismenoreja nastaje kao poslije-dica upale jajnika, upale zdjelice ili endometrioze. Dijagnozu treba postaviti liječnik.
Blaža primarna dismenoreja se liječi bezreceptnim analgeticima: ibuprofen, acetilsalicilna kiselina, parace-tamol, ili bezreceptnim spazmolitikom: drotaverin. Od receptnih lijekova propisuju se za bolove naproksen,
23www.plivamed.net
diklofenak ili ketoprofen, te kombinirana oralna hormonska kontracepcija ili progesteron didrogesteron.
U SAD i EU zemljama na tržištu se nalazi OTC: paracetamol+hioscinij butilbromid i paracetamol + kofein, kao preparati za dismenoreju.
3.4. MIŠIĆNO-KOŠTANA BOL
Akutni mišićno-koštani bolovi mogu se liječiti bezreceptnim analgeticima u ovisnosti od uzroka ukoliko su bolovi blagi do umjereni te ukoliko nema rane i zadržana je mobilnost. U pravilu ako nema poboljšanja na-kon 3 dana ili nastupi blago poboljšanje, ali ublaženi bolovi traju dulje od 14 dana, pacijenta treba uputiti li-ječniku.
Kod ozljeda (uganuća, istegnuća, udarca) primjenjuje se uz analgetik, koji može biti oralni ili lokalni i postu-pak RICE (rest, ice, compression, elevation): mirovanje, hlađenje, kompresija, elevacija.
• mirovanje 1-2 dana
• hlađenje što prije po nastanku ozlijede ne dulje od 10-15 min 3-4x na dan, najdulje do 3 dana; hladni oblog treba biti umotan u pamučnu krpu, kako se ne bi ozlijedila koža; kontraindicirano u pacijenata aler-gičnih na hladnoću
• imobilizacija ozlijeđenog dijela elastičnom podrškom ili elastičnim zavojem; pri čemu treba odabrati pra-vilnu veličinu i paziti da nije prečvrsto stegnuto (hladnoća tkiva ili trnci ukazuju na prečvrsto zatezanje)
• ozlijeđeno mjesto dignuti u visinu srca 2-3 sata na dan
24 www.plivamed.net
Bolovi u donjem dijelu leđa nastaju uslijed dugog sjedenja i danas se smatraju najčešće radno-uzrokovanom ozljedom mišićno-koštanog sustava. U akutnom stanju se preporuča mirovanje najdulje 2 dana, a nakon to-ga razgibavanje, te od lijekova OTC - ibuprofen, paracetamol, ASK. Nekim osobama kod ovih bolova odgo-vara blago grijanje, jer opušta mišiće. Za sprječavanje nastanka ovih bolova, najvažnija je redovita fizička aktivnost, te vježbe istezanja. Korisno je svaki sat ustajanje od radnog stola na par minuta, uz nekoliko vjež-bi istezanja.
Artritis i osteoartritis najčešći su kronični bolovi, posebice starije populacije, iako nisu isključivo uzrok stare-nja, kako se često pogrešno smatra. Nastaju uslijed omekšavanja i trošenja zglobne hrskavice, pri čemu se javlja bol, smanjena pokretljivost te upala. Od zglobova su najčešće zahvaćeni ruke, koljena, kukovi te lum-balna i cervikalna kralježnica. Osim lijekova, preporuča se smanjenje tjelesne težine u pretilih, vježbe isteza-nja, primjena pomagala (štapa) kako bi se zaštitilo druge dijelove tijela od ozlijede uslijed nepravilnog dr-žanja ili hodanja. Nekim pacijentima je bol ublažena postupcima naizmjence grijanja i hlađenja. Od bezre-ceptnih lijekova se preporuča paracetamol, posebno u starijih, radi veće opasnosti od nastanka krvarenja u GI traktu, a od receptnih NSAIL uz kontrolu nuspojava.
Uloga ljekarnika kod dijagnosticiranih reumatskih bolova, artritisa, osteoartritisa:
• ako pacijent uzima dostatnu terapiju - provjeriti pravilnu primjenu, provjeriti mogućnost nastanka nuspo-java, može se dodatno izdati lokalni analgetik (oprez NSAIL ako je i oralni u terapiji), može se preporuči-ti grijanje ili hlađenje područja
25www.plivamed.net
• ako pacijent uzima terapiju koja nije dovoljna - ovisno o lijeku kojeg prima može se izdati neki OTC anal-getik, lokalni analgetik, grijanje ili hlađenje do odlaska liječniku
• ako pacijent nema propisanu terapiju - OTC analgetik, lokalni analgetik, grijanje ili hlađenje do odlaska li-ječniku
3.5. Primjeri razgovora s pacijentom
Slučaj 1.:
Pacijent star 62 god., BMI (indeks tjelesne mase) 28, želi kupiti tablete acetilsalicilne kiseline. Inače boluje od osteoartritisa koljena i liječnik mu propisuje povremeno diklofenak kad je u bolnim periodima, a on sam kupuje acetilsalicilnu kis. ili ibuprofen, iako ih ne troši istovremeno s diklofenakom. Ne boluje od drugih bolesti, ponekad ima osjetljiv želudac kod teške hrane.
Ljekarnik treba s pacijentom porazgovarati o pravilnoj primjeni lijekova. Pacijent pripada skupini rizičnih pacije-nata za razvoj GI krvarenja uslijed primjene NSAIL-a. Stariji je od 60 god, pretio i kombinira bezreceptne NSAIL li-jekove s receptnima. Bez obzira što lijekove ne uzima istovremeno, očito je da stalno ili vrlo često uzima neki NSA-IL, odnosno acetilsalicilnu kis. te navodi da povremeno ima neku GI smetnju.
Umjesto lijekova trebalo bi mu savjetovati poduzimanje mjera za mršavljenje, obzirom da mu povećana tjelesna težina dodatno otežava medicinsko stanje. Pri tome mu ljekarnik može izdati neki preparat za lakši gubitak tje-lesne mase, može mu preporučiti pravilnu prehranu i svakako prikladnu tjelesnu aktivnost koja će imati i povolj-ni učinak na osteoartritis.
Umjesto tableta za bolove može mu se izdati neki lokalni preparat (ali bez NSAIL-a!), te dnevno naizmjence gri-janje i hlađenje. Ukoliko si pacijent može priuštiti treba mu ponuditi glukozamin, koji ima dokazani povoljni uči-nak na osteoartitis, posebno koljena. Ako su bolovi jači može mu se izdati paracetamol s napomenom o isprav-nom doziranju.
Slučaj 2.:
Pacijentica stara 34 god, BMI 23, želi kupiti neki analgetik za glavobolju. Opisuje unilateralnu, pulsirajuću bol u prednjem desnom dijelu glave. Ne osjeća pravu mučninu, već neki “neugodni osjećaj i gađenje na hranu”. Na upi-te ljekarnika o nekoj drugoj terapiji, navodi da uzima kombiniranu oralnu hormonsku kontracepciju (etinilestra-diol + norgestimat - Cilest) i tek tada povezuje nastanak glavobolje s primjenom kontraceptiva. Drugih bolesti ne-ma, a od bezreceptnih pripravaka uzima 2-3x tjedno šumeću acetilsalicilnu kis. s vitaminom C, jer je “dobro raz-budi” ujutro kad dođe na posao. Naime, radi vrlo stresan posao i često radi i kod kuće na računalu do kasno u noć te je ujutro vrlo umorna i dekoncentrirana.
Prema opisu glavobolje, ljekarnik može posumnjati na blažu migrenu bez aure, koja je najvjerojatnije uzrokova-na estrogenima iz kombinirane oralne hormonske kontracepcije te dodatno potaknuta stresom i nedovoljnim spavanjem te dugim radom na računalu. Pacijenticu treba uputiti ginekologu s kojim će se dogovoriti o daljnjoj terapiji (moguća samo progesteronska hormonska terapija (dezogestrel) ili prekid terapije ili eventualno nisko do-zirni kombinirani kontraceptiv). Pacijentici se za ublažavanje bolova može izdati ibuprofen 3-4x400 mg na dan kad nastupi migrena i neki niže dozirani preparat magnezija. Trebala bi posjetiti liječnika čim prije kako bi se usta-novilo da li su estrogeni uzrok migrene ili ne. Međutim ako ne bude u prilici, treba je upozoriti da ibuprofen poč-ne piti čim osjeti moguću migrenoznu glavobolju, ali da svakako pije čim kraće (samo taj dan). Treba je upoznati s mogućim nuspojavama ibuprofena.
Nadalje, pacijenticu treba savjetovati o prestanku uzimanja acetilsalicilne kis. u tolikoj mjeri, treba joj objasniti mogući nastanak GI smetnji te utjecaj na zgrušavanje krvi. Svakako joj preporučiti neke prirodne antistres tehnike kako bi joj kraći san bio što kvalitetniji, te obavezno razgibavanje radi dugotrajnog sjedenja za računalom. Gla-vobolja može biti potaknuta uslijed ukočenih vratnih mišića. Ukoliko ima problema sa spavanjem može joj se iz-dati biljni preparat s valerijanom, ali također s napomenom da ga koristi rijetko, odnosno samo onda kad je zai-
26 www.plivamed.net
sta vrlo iscrpljena i pod velikim stresom. Ukoliko slučajno primijeti glavobolju ujutro po uzimanju valerijane, tre-ba je prestati uzimati. Za jutarnje probuđivanje može joj se preporučiti neki preparat s guaranom ili zeleni čaj ili šumeće multivitamine, za koje neki pacijenti navode da ih razbuđuju. Nikako nisu za preporuku velike doze kofe-ina ili neki od prehrambenih energetskih napitaka
LITERATURA:1. IASP Terminology; dostupno na: http://www.iasp-pain.org/terms-p.html. pristup: 02.11.2011.
2. WHO: Treatment Guidelines on Chronic Non-malignat Pain in Adults; dostupno na: http://www.who.int/medicines/areas/quality_sa-fety/Scoping_WHOGuide_non-malignant_pain_adults.pdf, pristup: 20.08.2011.
3. APhA: A pharmacist’s guide to clinical assessment and management of pain; dostupno na: http://www.pharmacist.com/AM/Tem-plate.cfm?Section=Search1§ion=Pain_Management_Files&template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentFileID=2041; pristup 20.08.2011.
4. Wong D.,Baker C.:Pain in children: comparison of assessment scales. Pediatr Nurs.1988;14:9-17.
5. HDLJB HLJZ: Smjernice za farmakološko liječenje neuropatske boli; dostupno na: http://www.hdlb.org/attachments/smjernice_efns1.pdf, pristup: 10.11.2011.
6. WHO: Normative Guidelines on Pain management, dostupno na: http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/delphi_study_pain_guidelines.pdf, pristup:20.08.2010.
7. Bencarić L: Registar lijekova u Hrvatskoj 53/2011, Udruga poslodavaca u zdravstvu
8. Rang HP et al: Farmakologija; Golden marketing-Tehnička knjiga, 2005: 244-252, 562-585.
9. HALMED http://www.almp.hr/?ln=hr&w=lijekovi
10. BNF (British National Formulary) 62, Sept.2011., BMJ Group, Pharmaceutical Press, London
11. BASH: Guidelines for all Healthcare Professionals in the Diagnosis and Management Of Migrane, Tension-type, Cluster and Medicati-on-Overuse Headache; dostupno na: http://216.25.88.43/upload/NS_BASH/BASH_guidelines_2007.pdf; pristup: 15.11.2011.
12. National Headache Foundation: Case studies in differential diagnosis of headache, dostupno na: http://www.headaches.org/pdf/Mo-nograph.pdf; pristup: 06.11.2011.
13. FIP / APhA: Monograph 4: OTC Advisor, Self-care for Pain; dostupno: www.fip.org/members only, pristup 25.08.2010
14. Andalo D: Pain management: The role of the specialist pharmacist, Hosp.Pharm. Mar 2006., Vol.13, 86-7.
15. HDLJB HLJZ: Smjernice za liječenje karcinomske boli odraslih; dostupno na: http://www.hdlb.org/main/page_za_lijenike.html, pristup 15.11.2011.
16. Derbyshire S.W.G.: Gender, pain and the brain, Pain, Apr 2008. Vol.16(3)
17. Snidvongs S.: Gender differences in Response to Medications and Side Effects on Medications, Pain, April 2008. Vol.16(5)
18. Lasch K.E.: Culture and pain, Pain, Dec 2002. Vol.10(5)
19. Tu F, Bettendorf B: Dysmenorrhea: contemporary perspectives, Pain, Nov 2007. Vol.15(8)
20. Andalo D: Pain management: The role of the specialist pharmacist, Hosp.Pharm. Mar 2006., Vol.13, 86-7.
21. Jukić M, Majerić Kogler V, Fingler M: Bol - uzroci i liječenje, Medicinska naklada, Zagreb, 2010.
22. Francetić I i sur.: Farmakoterapijski priručnik VI izd, Medicinska naklada, Zagreb, 2010.
Pliva Hrvatska, d.o.o., Prilaz baruna Filipovića 25, 10000 Zagreb, Hrvatska Tel: + 385 1 37 20 000, Fax: + 385 1 37 24 835;
www.pliva.hr, www.plivamed.net