BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Etiologi pada ulserasi diabetik yaitu neuropati, penyakit arteri, dan

deformitas kaki atau abnormalitas musculoskeletal. Neuropati perifer

mempengaruhi sensorik, motorik, dan otonom. Neuropati sensorik

mengganggu pasien mengenali tanda-tanda awal nyeri atau tekanan

dari alaskaki atau infeksi, yang menjadi faktor risiko primer. Kontrol

optimal kadar glukosa darah menurunkan insidensi kebanyakan

morbiditas sistem organ terkait diabetes. Faktor risiko sekunder yaitu

penyakit vaskuler perifer iskemik, yang biasanya progresif ke arah

distal pada pasien diabetes. Faktor risiko ketiga terkait dengan

defisiensi imun, sehingga pasien rentan terhadap infeksi organisme

yang biasanya tidak mempengaruhi orang sehat.

Faktor risiko untuk berkembangnya ulkus diabetik yaitu: (1)

deformitas, (2) penyakit vaskuler perifer, (3) riwayat luka kaki

sebelumnya, (4) amputasi sebelumnya, (5) neuropati. Faktor risiko

penyokong lain yang harus diidentifikasi dan yaitu: (1) obesitas, (2)

penyakit ginjal tahap lanjut, (3) alas kaki tidak sesuai, (4) malnutrisi,

(5) penyakit vaskuler kolagen, (6) penggunaan steroid atau

imunosupresan lain, dan (7) usia.

Selain untuk mengetahui etiologi serta faktor-faktor yang

menyebabkan berkembangnya luka diabetik, maka kelompok

membahas tentang definisi, patofisiologi, tanda dan gejala serta

manajemen keperawatan pada luka diabetic dalam makalah ini

berdasarkan kasus pemicu.

B. Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah yang dapat diangkat yaitu bagaimana

mengidentifikasi patofisiologi, klasifikasi, tanda dan gejala, manajemen

luka diabetik.

C. Tujuan

Adapun tujuan dari makalah ini yaitu memberikan pengetahuan

terhadap patofisiologi, klasifikasi, tanda dan gejala, manajemen luka

diabetik.

D. Metode Penulisan

Adapun metode yang digunakan dalam penyusunan makalah ini

adalah dengan metode deskriptif yaitu dengan mengumpulkan

beberapa literatur-literatur dari internet maupun dari buku-buku yang

berhubungan dengan patofisiologi, klasifikasi, tanda dan gejala,

manajemen luka diabetik.

E. Sistematika Penulisan

Adapun sistematika penulisan yang digunakan dalam penyusunan

makalah ini meliputi :

BAB I : Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, rumusan

masalah, tujuan,

metode penulisan, dan sistematika penulisan.

BAB II : Pembahasan yang terdiri dari definisi, patofisiologi, respon

lokal dan luas luka, penatalaksanaan serta manajemen pada luka

diabetic

BAB III : Pembahasan kasus.

BAB IV : Penutup terdiri dari kesimpulan dan saran

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi Ulkus diabetik.

Ulkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik

Diabetes mellitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang

dapat disertai adanya kematian jaringan setempat. Ulkus diabetika

merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya

komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan

neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering

tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan

oleh bakteri aerob maupun anaerob. Pasien diabetes sangat beresiko

terhadap kejadian luka dikaki (Litzelman, 1993) dan merupakan jenis

luka kronis yang sangat sulit penyembuhannya. Perawtan luka

diabetes khususnya dikaki relatif mahal, namun menjadi lebih

berkualitas dibanding pasien harus kehilangan salah satu anggota

tubuhnya.

Ada banyak alasan mengapa klien diabetes beresiko tinggi

terhadap kejadian luka dikaki diantaranya diakibatkan karena kaki

yang sulit bergerak terutama jika klien dengan obesitas, neoropati

sensorik, iskhemia sehingga proses penyembuhan menjadi lambat

akibat konstriksi pembuluh darah.

Adanya gannguan sistem imunitas, pada klien diabetes

menyebabkan luka mudah terinfeksi dan jika terkontaminasi bakteri

akan menjadi ganren sehingga makin sulit pada perawatannya serta

beresiko terhadap amputasi.

B. Klasifikasi ulkus diabetik.

Untuk tujuan klinis praktis, kaki diabetika dapat dibagi menjadi 3

katagori, yaitu kaki diabetika neuropati, iskemia dan neuroiskemia.

Pada umumnya kaki diabetika disebabkan oleh factor:

a. Diabetika neuropati

b. Iskemia

c. Neuroiskemia

Pada ulkus yang dilatar belakangi neuropati ulkus biasanya bersifat

kering,fisura, kulit hangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi

biasanya di plantar, lesi sering berupa punch out. Sedangkan lesi

akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi

tersering adalah di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi,

dasar, ada atau tidak pus, eksudat, edema, kalus, kedalaman ulkus

perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat membantu

untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan

tendon, tulang atau sendi. diabetic iskemik Pada DM dengan iskemik

terjadi vaskuler iskemik → terjadi penyempitan pembuluh darah karena

terebentuk plak aterosklerosis pada dinding pembuluh darah → asupan

darah berkurang → agregat platelet juga berkurang → proses

penyembuhan luka sukar terjadi.

Klasifikasi Ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut

Wagner, terdiri dari 6 tingkatan :

0. Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.

1. Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.

2. Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.

3. Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses.

4. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada

ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit.

5. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki.

C. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu :

a. Sering kesemutan.

b. Nyeri kaki saat istirahat.

c. Sensasi rasa berkurang.

d. Kerusakan Jaringan (nekrosis).

e. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea.

f. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.

g. Kulit kering.

D. Diagnosis Ulkus diabetik

Diagnosis ulkus diabetik meliputi :

a. Pemeriksaan Fisik : inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka

atau ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan

sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi

arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. Pemeriksaan Doppler

ultrasound adalah penggunaan alat untuk memeriksa aliran darah

arteri maupun vena. Pemeriksaan ini ntuk mengidentifikasi tingkat

gangguan pada pembuluh darah arteri maupun vena. Dengan

pemeriksaan yang akurat dapat membantu proses perawatan yang

tepat. Pemeriksaan ini sering disebut dengan Ankle Brachial

Pressure Index. Pada kondisi normal, tekanan sistolik pada kaki

sama dengan di tangan atau lebih tinggi sedikit. Pada kondisi terjadi

gangguan di area kaki, vena ataupun arteri, akan menghasilkan

tekanan sistolik yang berbeda. hasil pemeriksaan yang akurat dapat

membantu diagnostic ke arah gangguan vena atau arteri sehingga

manajemen perawatan juga berbeda.

Cara pemeriksaan ABPI adalah sebagai berikut :

a) Baringkan klien kurang lebih selama 20 menit.

b) Pastikan area kaki tidak ada sumbatan atau hambatan dari

pakaian ataupun posisi.

c) Tutup area luka dengan lapisan melindungi cuff yang menekan.

d) Tempatkan cuff di atas ankle.

e) Doppler probe letakkan di dorsalis pedis dan anterior tibial pulse

(dengan konekting gel). Arah probe Doppler 450

f) Tekan cuff hingga bunyi pulse menghilang

g) Tekan cuff perlahan untuk menurunkan tekanan sampai

terdengar bunyi pulse lagi. Point ini disebut tekanan sistolik

ankle.

h) Pindahkan cuff ke lengan di sisi yang sama dengan ekstremitas

bawah.

i) Cari pulse brachial dengan dopler probe ( konekting gel).

j) Tekan cuff hingga bunyi pulse menghilang

k) Turunkan tekanan perlahan hingga terdengar bunyi pulse lagi,

point ini disebut tekanan sistolik brachial.

l) Hitung ABPI dengan membagi hasil sistolik ankle dengan hasil

sistolik brachial.

ABPI= Tekanan sistolik ankle

Tekanan sistolik brachial

Hasil perhitungan di atas di interpretasi pada tabel di bawah ini.

< 0.5 0.5-0.7 0.7-0.8 > 0.8 > 1.2

Arterial

ulcer

Arterial dan

venus ulcer

Arterial dan

venous

ulcer

Venous

ulcer

Calcified

Gangguan

pembuluh

arteri

Gangguan

arteri dan

vena

Gangguan

arteri dan

vena

Gangguan

pembuluh

vena

Periksa

ulang

Hasil pemeriksaan APBI tidak hanya berfungsi mendeteksi pulse

pada pasien diabetes tetapi juga sebagai panduan dalam

“Bandaging” pada kasus “leg ulcer” atau luka kaki.

b. Pemeriksaan Penunjang : X-ray, EMG dan pemeriksaan laboratorium

untuk mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi dan

menentukan kuman penyebabnya.

E. Patogenesis Ulkus diabetik

Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes

mellitus adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetika disebabkan adanya

tiga faktor yang sering disebut Trias yaitu: Iskemik, Neuropati, dan

Infeksi.

Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali

akan terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan

perubahan jaringan syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan

fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan

kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot,

keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak

hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika.

Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena

kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan

oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada

pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai

oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis,

tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.

Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus

yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai.

Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal

dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam

pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-

otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan

kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat

mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi

ulkus diabetika.

Proses angiopati pada penderita Diabetes mellitus berupa

penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi

pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian

distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul ulkus diabetika.

Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan

penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada

pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi

kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi

darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan

ulkus diabetika. Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan

meningkatkan HbA1C yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan

pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi

penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan

oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul

ulkus diabetika. Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya

reaktivitas trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah

sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan

terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan

mengganggu sirkulasi darah.

Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL,

trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar

jaringan akan menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang

reaksi peradangan yang akan merangsang terjadinya aterosklerosis.

Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi

penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL

(highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah.

Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan

kerentanan terhadap aterosklerosis. Konsekuensi adanya

aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki menjadi

atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis

jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki

atau tungkai. Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak

terkendali menyebabkan abnormalitas lekosit sehingga fungsi

khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi

fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi

mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem phlagositosis-

bakterisid intra selluler.

Pada penderita ulkus diabetik, 50 % akan mengalami infeksi akibat

adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media

pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus

diabetika yaitu kuman aerobik Staphylokokus atau Streptokokus serta

kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan

Clostridium septikum. Hampir 2/3 pasien dengan ulkus kaki diabetik

memberikan komplikasi osteomielitis. Osteomielitis yang tidak

terdeteksi akan mempersulit penyembuhan ulkus. Oleh sebab itu

setiap terjadi ulkus perlu dipikirkan kemungkinan adanya osteomielitis.

Diagnosis osteomielitis tidak mudah ditegakkan. Secara klinis bila ulkus

sudah berlangsung >2 minggu, ulkus luas dan dalam serta lokasi ulkus

pada tulang yang menonjol harus dicurigai adanya osteomielitis.

Spesifisitas dan sensitivitas pemeriksaan rontgen tulang hanya 66%

dan 60%, terlebih bila pemeriksaan dilakukan sebelum 10–21 hari

gambaran kelainan tulang belum jelas. Seandainya terjadi gangguan

tulang hal ini masih sering sulit dibedakan antara gambaran

osteomielitis atau artropati neuropati. Pemeriksaan radiologi perlu

dilakukan karena di samping dapat mendeteksi adanya osteomielitis

juga dapat memberikan informasi adanya osteolisis, fraktur dan

dislokasi, gas gangren, deformitas kaki. Uji probe to bone

menggunakan probe logam steril dapat membantu menegakkan

osteomielitis karena memiliki nilai prediksi positif sebesar 89%. Untuk

lebih memastikan osteomielitis pemeriksaan MRI sangat membantu

karena memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih dari 90%.Namun

diagnosis pasti osteomielitis tetap didasarkan pada pemeriksaan kultur

tulang

F. Bagan terjadinya luka diabetes

Diabetes melitus

mikroangipaty makroangipaty

Pe↑ FibrinogenPe↑ Reaktivitas Trombosit

motorik sensorik otonomik Agregasi sel darahmerah meningkat

- Kelemahan otot/atropi

- Deformitas- Stress

abnormal- Tekanan

berlebihan pada plantar

- Terjadi kalus

Kehilangan sensasi pada ekstremitas/trauma tidak terasa

- Keringat berkurang

- Kulit kering,rusak dan timbul fisura

- Penurunan saraf simpatik

Arteriosklerosis/ penyumbatan pembuluh darah besar/ iskemia

neuropathy

LUKA

DIABETES

G. Pengkajian Luka Diabetikum

- Keringat berkurang

- Kulit kering,rusak dan timbul fisura

- Penurunan saraf simpatik

Trauma mekanis, termal dan kimia

Penurunan respon imun terhadap infeksi

Ulserasi kaki diabetikum

GANGRENE

AMPUTASI

Berkurangnya nutrisi pada aliran darah kapiler

f. infeksib. stadium luka/RYB

e. status neurologik

c. luas luka

d. status vaskuler

a. Lokasi dan letak luka

Thrombosis

Vascular insufisiency

Hipoksia/nekrosis jaringan

a. Lokasi dan letak luka

Dapat digunakan sebagai indikator terhadap kemungkinan

penyebab terjadinya luka, sehingga luka dapat diminimalkan.

Misalnya klien datang dengan letak luka pada ibu jari kaki,

penyebab tertinggi letak luka pada ibu jari kaki adalah akibat

penekanan karena penggunaan sepatu yang terlalu sempit, angka

kejadian luka diminimalkan dengan tidak lagi menggunakan sepatu

yang sempit.

b. Stadium luka

Stadium luka dapat dibedakan berdasarkan atas :

a) Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga

lapisan dermis paling atas dan terbagi atas stadium I dan II

Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya

lapisan epidermis yang hilang

Stadium II : hilangnya lapisan epidermis atau lecet sampai

batas dermis paling atas.

b) Full Thickness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan

subkutan dan terbagi atas stadium III dan IV

Stadium III : rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga

lapisan subkutan

Stadium IV : rusaknya lapisan subkutan hingga otot dan tulang.

Stadium Wagner untuk luka kaki diabetic

a. Superficial Ulcer

a) Stadium 0 yaitu tidak terdapat lesi . kulit dalam keadaan

baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol /

charcot arthropathies.

b)Stadium 1 yaitu hilangnya lapisan kulit hingga dermis dan

kadang-kadang tampak tulang yang menonjol.

b. Deep ulcers

a) Stadium 2 yaitu lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau

tendon ( dengan goa)

b) Stadium 3 yaitu Penetrasi hingga dalam, osteomyelitis,

pyarhrosis, plantar abses atau infeksi hingga tendon.

c. Gangrene

a) Stadium 4 yaitu gangrene sebagian, menyebar hingga

sebagian dari jari kaki, kulit sekitarnya selulitis, gangrene

lembab/kering.

b) Stadium 5 yaitu seluruh kaki dalam kondisi nekrotik dan

gangrene.

c. Warna dasar luka

Selama ini kita mengenal banyak sekali metode yang dipakai di

klinik untuk menentukan tingkatan atau stadium dan klasifikasi dari

derajat keseriusan suatu luka. Kemudahan yang ingin diperkenalkan

untuk menilai derajat keseriusan luka adalah menilai warna dasar

luka.

Sistem ini bersifat konsisten , mudah dimengerti dengan bahasa

sederhana dan sangat tepat guna dalam membantu memilih

tindakan dan terapi perawatan luka serta mengevaluasi kondisi

luka.

Sistem ini dikenal dengan sebutan RYB / Red Yellow Black ( Merah-

Kuning-Hitam)

a) Red/Merah. Luka dengan dasar warna luka merah tua atau

terang dan tampak selalu lembab. Merupakan luka bersih,

dengan banyak vaskularisasi, karenanya mudah berdarah.

Tujuan perawatan luka dengan warna merah dasar merah adalah

mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan lembab dan

mencegah terjadinya trauma dan perdarahan.

b) Yellow kuning. Luka dengan dasar luka warna luka kuning atau

kecokelatan atau kuning kehijauan atau kuning pucat adalah

jaringan nekrosis. Merupakan kondisi luka yang terkontaminasi

atau terinfeksi dan avaskularisasi. Hal tersebut harus dicermati

bahwa semua luka kronis merupakan luka yang terkontaminasi

namun belum tentu terinfeksi. Terinfeksi tidaknya luka dapat

dinilai dengan adanya peningkatan jumlah leukosit darah dalam

tubuh dan perubahan tanda infeksi lain seperti peningkatan suhu

tubuh. Tujuan perawatannya adalah dengan meningkatkan

system autolysis debridement agar luka berwarna merah, absorb

eksudate,menghilangkan bau tidak sedap dan mengurangi atau

menghindari kejadian infeksi.

c) Black/hitam. Luka dengan dasar warna luka hitam adalah

jaringan nekrosis, merupakan jaringan avaskularisasi. Tujuan

perawatannya sama dengan dasar warna luka kuning.

d. Bentuk dan ukuran luka

Pengkajian bentuk dan ukuran luka dapat dilakukan dengan

pengukuran tiga dimensi atau dengan pengambilan photography.

Tujuannya untuk mengevaluasi tingkat keberhasilan proses

penyembuahan luka.

Hal yang harus diperhatikan dalam pengukuran luka adalah

mengukur dengan menggunakan alat ukur yang tepat dan jika alat

ukur tersebut digunakan berulangkali, hindari terjadinya infeksi

silang/nosokomial.

Pengukuran tiga dimensi dilakukan dengan mengkaji panjang,

lebar dan kedalaman luka, kemudian dengan menggunak kapas lidi

steril, masukkan ke dalam luka dengan hati-hati untuk menilai ada

tidaknya goa, dan mengukurnya mengikuti arah jarum jam.

e. Status vascular

Menilai status vascular berhubungan erat dengan

pengangkutan atau penyebaran oksigenn yang adekuat ke seluruh

lapisan sel yang merupakan unsure penting dalam proses

penyembuhan luka.

Pengkajian status vaskuler meliputi :

a) Palpasi. Palpasi dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya

denyut nadi, perabaan pada daerah tibial atau dorsal pedis. Klien

lanjut usia biasanya ada kesulitan meraba denyut nadi, dapat

dikerjakan dengan menggunakan stetoskop atau ultrasonic

dopler. Tingkatan denyut nadi : (1) absen/tidak teraba, (2) ada

denyut nadi sebentar, (3) teraba tappi kemudian hilang, (4)

normal, (5) sangat jelas, kemungkinan ada bendungan/aneurysm

b) Capillary refill. Waktu pengisian kapiler dievaluasi dengan

memberi tekanan pada ujung jari, setelah tampak kemerahan,

segera lepaskan tekanan dan lihat apakah pada ujung jari segera

kembali ke kulit normal. Pada beberapa kondisi, menurun atau

menghilangnya denyut nadi, pucat, kulit dingin, kulit jari yang

tipis dan rambut yang tidak tumbuh, merupakan indikasi iskemia,

dengan kapilari refill lebih dari 40 detik.

Capillary refill time:

Normal 10-15 detik

Iskemia sedang 15-25 detik

Iskemia berat 25-40 detik

Iskemia sangat berat > 40 detik

c) Edema. Pengkajian ada tidaknya edema dilakukan dengan

mengukur lingkar pada midcalf, ankle, dorsum kaki kemudian

dilanjutkan dengan menekan jari pada tulang menonjol di tibia

atau medial malleolus. Kulit yang edema akan tampak lebih

coklat kemerahan atau mengkilat, seringkali merupakan tanda

adanya gangguan darah balik vena. Tingkatan pada edema : 0 -

1/4 inch yaitu 1+ ( mild), ¼ - ½ inch yaitu 2+ (moderate), ½ - 1

inch yaitu 3+ (severe) temperature kulit memberikan informasi

tentang kondisi perfusi jaringan dan fase inflamasi, serta

merupakan variabel penting dalam menilai adanya peningkatan

atau penurunan perfusi jaringan terhadap tekanan. Cara

melakukan penilaian dengan menempelkan punggung tangan

pada kulit sekitar luka dan membandingkannya dengan kulit

bagian lain yang sehat.

f. Status neurologic

Pengkajian status neurologic terbagi dalam pengkajian status

fungsi motorik, fungsi sensorik dan fungsi autonom.

a) Fungsi motorik. Pengkajian status fungsi motorik berhubungan

dengan adanya kelemahan otot secara umum, yang

menampakkan adanya perubahan bentuk tubuh, terutama pada

kaki, seperti jari-jari yang menekuk atau mencengkeram dan

telapak kaki menonjol. Penurunan fungsi motorik menyebabkan

penggunaan sepatu atau sandal menjadi tidak sesuai terutama

pada daerah sempit dan menonjol sehingga akan menjadi

penekanan terus menerus yang kemudian timbul kalus dan

disertai luka.

b) Fungsi sensorik. Pengkajian fungsi sensorik berhubungan

dengan penilaian terhadap adanya kehilangan sensasi pada

ujung-ujung ekstremitas. Banyak klien dengan diabetic

mengalami gangguan neuropati sensorik akan merasakan bahwa

luka yang baru saja terjadi padahal kenyataannya sudah terjadi

pada beberapa waktu sebelumnya.

c) Fungsi autonom. Pengkajian fungsi autonom pada klien

diabetic dilakukan untuk menilai tingkat kelembaban kulit.

Biasanya klien akan mengatakan keringatnya berkurang dan

kulitnya kering. Penurunan factor kelembaban kulit akan

menandakan terjadinya lecet atau pecah-pecah (terutama pada

ekstremitas) akibatnya akan timbul fisura yang diikuti dengan

formasi luka.

Gb.26. kulit yang kering dapat menyebabkan luka pada

penderita diabetes.

g. Infeksi

Kejadian infeksi dapat diidentifikasi dengan adanya tanda-

tanda infeksi secara klinis seperti peningkatan suhu tubuh dan

jumlah hitungan leukosit yang meningkat. Pseudomonas

aeuruginase danStaphylococcus aereus, keduanya merupakan

organisme patogenik yang paling sering muncul pada perawatan

luka. Namun selama komponen sistemik tubuh mampu mengatasi

hal ini dan kolonisasi bakteri tidak melebihi dari jumlah normal,

teknik pencucian dan perawatan yang tepat cukup mampu

mengatasi hal tersebut. Luka yang terinfeksi didefinisikan apabila

terjadi peningkatan konsentrasi bakteri > 105 organisme/gram pada

jaringan luka. Luka yang terinfeksi seringkali ditandai dengan

eritema yang semakin meluas, edema, cairan berubah purulent,

nyeri yang lebih sensitive, peningkatan temperature tubuh,

peningkatan jumlah sel darah putih dan timbul bau yang khas.

h. Faktor Risiko Ulkus diabetika

Gangren (diabetic foot ulcer) mempunyai beberapa faktor resiko

seperti pada gambar I.2

Gambar I.2 Faktor resiko terjadinya foot ulcer (Frykberg, R.G.,

2006)

Umumnya infeksi pada diabetic foot ulcer adalah polimikroba

(gambar I.3) dengan Staphylococcus serta Streptococcus adalah

bakteri yang paling dominan menyebabkan infeksi. Penanganan infeksi

pada gangren memerlukan antibiotika yang sesuai. Pemilihan antibiotik

secara empiris berdasarkan tingkat keparahan dengan kriteria luka

yang mengancam ekstremitas (resiko amputasi) dan mengancam

nyawa. Berikut ini adalah antibiotik yang terpilih:

1. Non limb-threatening infection dengan kriteria ulcer berada pada

lapisan superficial, tanpa tanda iskemia, serta penyakit tulang

dan sendi (misal osteomylitis) : Untuk infeksi ini dapat digunakan

antibiotika peroral yaitu cephalosporin (cefadroxil, cephalexin),

fluoroquinolon (levofloxacin), penicilin (amoxilin/clavulanat),

kotrimoxazol, doxycycline.

2. Limb-threatening infection dengan kriteria infeksi yang lebih serius

dan akut, dijumpai pada pasien diabetes dengan PAD, terjadi

leukositosis serta gejala infeksi lain. Antibiotika yang dapat digunakan

: Ampicilin/sulbactam, ticarcillin/clavulanat, ceftazidime + klindamisin,

cefotaxim ± klindamisin, Fluoroquinolon + klindamisin, vancomisin +

levofloxacin + metronidazol, imepenem/cilastin.

3. Life-threatening infection. Antibiotika yang dapat digunakan :

Ampicilin/sulbactam+aztreonam, Fluoroquinolon+vancomisin

+metronidazol, imepenem/cilastin (Frykberg, R.G., 2006)

Gambar I.3. Distribusi bakteri pada diabetic foot ulcer

(Frykberg, R.G., 2006)

Faktor risiko terjadi ulkus diabetika pada penderita Diabetes

mellitus menurut Lipsky dengan modifikasi dikutip oleh Riyanto dkk.

terdiri atas :

a. Faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah :

a) Umur ≥ 60 tahun.

b) Lama DM ≥ 10 tahun.

b. Faktor-Faktor Risiko yang dapat diubah, (termasuk kebiasaan dan

gaya hidup) :

a) Neuropati (sensorik, motorik, perifer).

b) Obesitas.

c) Hipertensi.

d) Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol.

e) Kadar glukosa darah tidak terkontrol.

f) Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis yang

disebabkan : Kolesterol Total tidak terkontrol, Kolesterol HDL

tidak terkontrol dan Trigliserida tidak terkontrol.

g) Kebiasaan merokok.

h) Ketidakpatuhan Diet DM.

i) Kurangnya aktivitas Fisik.

j) Pengobatan tidak teratur.

k) Perawatan kaki tidak teratur.

l) Penggunaan alas kaki tidak tepat.

Faktor-faktor risiko terjadinya ulkus diabetik lebih lanjut dijelaskan

sebagai berikut :

a. Umur ≥ 60 tahun.

Umur ≥ 60 tahun berkaitan dengan terjadinya ulkus diabetik

karena pada usia tua, fungsi tubuh secara fisiologis menurun

karena proses aging terjadi penurunan sekresi atau resistensi

insulin sehingga kemampuan fungsi tubuh terhadap pengendalian

glukosa darah yang tinggi kurang optimal. Pada lansia umur > 60

tahun, didapatkan hanya 12% saja pada usia tua dengan DM yang

kadar glukosa darah terkendali, 8% kadar kolesterol normal,

hipertensi 40%, dan 50% mengalami gangguan pada aterosklerosis,

makroangiopati, yang factor-faktor tersebut akan mempengaruhi

penurunan sirkulasi darah salah satunya pembuluh darah besar

atau sedang di tungkai yang lebih mudah terjadi ulkus diabetik.

b. Lama DM ≥ 10 tahun.

Ulkus diabetik terutama terjadi pada penderita Diabetes mellitus

yang telah menderita 10 tahun atau lebih, apabila kadar glukosa

darah tidak terkendali, karena akan muncul komplikasi yang

berhubungan dengan vaskuler sehingga mengalami

makroangiopati-mikroangiopati yang akan terjadi vaskulopati dan

neuropati yang mengakibatkan menurunnya sirkulasi darah dan

adanya robekan/luka pada kaki. Penderita diabetik yang sering

tidak dirasakan.

c. Neuropati.

Kadar glukosa darah yang tinggi semakin lama akan terjadi

gangguan mikrosirkulasi, berkurangnya aliran darah dan hantaran

oksigen pada serabut saraf yang mengakibatkan degenerasi pada

serabut syaraf yang lebih lanjut akan terjadi neuropati. Syaraf yang

rusak tidak dapat mengirimkan sinyal ke otak dengan baik,

sehingga penderita dapat kehilangan indra perasa selain itu juga

kelenjar keringat menjadi berkurang, kulit kering dan mudah robek.

Neuropati perifer berupa hilangnya sensasi rasa berisiko tinggi

terjadi ulkus diabetika. Keberadaan neuropati berkaitan dengan

kejadian ulkus diabetika.

d. Obesitas.

Pada obesitas dengan IMT ≥ 23 kg/m2 (wanita) dan IMT ≥ 2 kg/m2

(pria) atau BBR lebih dari 120 % akan lebih sering terjadi resistensi

insulin. Apabila kadar insulin melebihi 10 μU/ml, keadaan ini

menunjukkan hiperinsulinmia yang dapat menyebabkan

aterosklerosis yang berdampak pada vaskulopati, sehingga terjadi

gangguan sirkulasi darah sedang/besar pada tungkai yang

menyebabkan tungkai akan mudah terjadi ulkus/ganggren

diabetika.

e. Hipertensi.

Hipertensi (TD > 130/80 mm Hg) pada penderita Diabetes mellitus

karena adanya viskositas darah yang tinggi akan berakibat

menurunnya aliran darah sehingga terjadi defesiensi vaskuler,

selain itu hipertensi yang tekanan darah lebih dari 130/80 mm Hg

dapat merusak atau mengakibatkan lesi pada endotel. Kerusakan

pada endotel akan berpengaruh terhadap makroangiopati melalui

proses adhesi dan agregasi trombosit yang berakibat vaskuler

defisiensi sehingga dapat terjadi hipoksia pada jaringan yang akan

mengakibatkan terjadinya ulkus. Penelitian studi kasus kontrol oleh

Robert di Iowa menghasilkan bahwa riwayat hipertensi akan lebih

besar 4 X terjadi ulkus diabetika dengan tanpa hipertensi pada

DM15.

f. Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) dan kadar glukosa darah tidak

terkendali.

Glikosilasi Hemoglobin adalah terikatnya glukosa yang masuk

dalam sirkulasi sistemik dengan protein plasma termasuk

hemoglobin dalam sel darah merah. Apabila Glikosilasi Hemoglobin

(HbA1c) ≥ 6,5 % akan menurunkan kemampuan pengikatan

oksigen oleh sel darah merah yang mengakibatkan hipoksia

jaringan yang selanjutnya terjadi proliferasi pada dinding sel otot

polos subendotel. Kadar glukosa darah tidak terkontrol ( GDP > 100

mg/dl dan GD2JPP > 144 mg/dl) akan mengakibatkan komplikasi

kronik jangka panjang, baik makrovaskuler maupun mikrovaskuler

salah satunya yaitu ulkus diabetika.

g. Kolesterol Total, HDL, Trigliserida tidak terkendali.

Pada penderita Diabetes mellitus sering dijumpai adanya

peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol plasma, sedangkan

konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak

biasanya rendah (≤ 45 mg/dl).

Kadar trigliserida ≥ 150 mg/dl , kolesterol total ≥ 200 mg/dl dan

HDL ≤ 45 mg/dl akan mengakibatkan buruknya sirkulasi ke

sebagian besar jaringan dan menyebabkan hipoksia serta cedera

jaringan, merangsang reaksi peradangan dan terjadinya

aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis adalah

penyempitan lumen pembuluh darah yang akan menyebabkan

gangguan sirkulasi jaringan sehingga suplai darah ke pembuluh

darah menurun ditandai dengan hilang atau berkurangnya denyut

nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi

atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi

nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari

ujung kaki atau tungkai. Penelitian kasus kontrol oleh Pract, pada

penderita DM dengan kolesterol, HDL, trigliserida tidak terkontrol

mempunyai risiko ulkus diabetika 3 kali lebih tinggi dari pada kadar

kolesterol, trigliserida normal

h. Kebiasaan merokok.

Penelitian case control di California oleh Casanno dikutip oleh WHO

pada penderita Diabetes mellitus yang merokok ≥ 12 batang per

hari mempunyai risiko 3 X untuk menjadi ulkus diabetika

dibandingkan dengan penderita DM yang tidak merokok. Kebiasaan

merokok akibat dari nikotin yang terkandung di dalam rokok akan

dapat menyebabkan kerusakan endotel kemudian terjadi

penempelan dan agregasi trombosit yang selanjutnya terjadi

kebocoran sehingga lipoprotein lipase akan memperlambat

clearance lemak darah dan mempermudah timbulnya

aterosklerosis. Aterosklerosis berakibat insufisiensi vaskuler

sehingga aliran darah ke arteri dorsalis pedis, poplitea, dan tibialis

juga akan menurun.

i. Ketidakpatuhan Diet DM

Kepatuhan Diet DM merupakan upaya yang sangat penting dalam

pengendalian kadar glukosa darah, kolesterol, dan trigliserida

mendekati normal sehingga dapat mencegah komplikasi kronik,

seperti ulkus diabetika. Kepatuhan Diet DM mempunyai fungsi yang

sangat penting yaitu mempertahankan berat badan normal,

menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik, menurunkan

kadar glukosa darah, memperbaiki profil lipid, meningkatkan

sensitivitas reseptor insulin dan memperbaiki sistem koagulasi

darah.

j. Kurangnya aktivitas Fisik.

Aktivitas fisik (olah raga) sangat bermanfaat untuk meningkatkan

sirkulasi darah, menurunkan berat badan dan memperbaiki

sensitivitas terhadap insulin, sehingga akan memperbaiki kadar

glukosa darah. Dengan kadar glukosa darah terkendali maka akan

mencegah komplikasi kronik Diabetes mellitus. Olah raga rutin

(lebih 3 kali dalam seminggu selama 30 menit) akan memperbaiki

metabolisme karbohidrat, berpengaruh positif terhadap

metabolisme lipid dan sumbangan terhadap penurunan berat

badan. Salah satu penelitian tentang efek olah raga pada penderita

DM menunjukkan bahwa olah raga akan menurunkan kadar

trigliserida. Penelitian di Swiss oleh Rocher dikutip oleh Wibisono

pada penderita DM dengan neuropati, hasil penelitian olah raga

tidak teratur akan terjadi Ulkus diabetika lebih tinggi 4 kali

dibandingkan dengan olah raga yang teratur.

k. Pengobatan tidak teratur.

Pengobatan rutin pada penderita Diabetes mellitus tipe I, menurut

hasil penelitian di Amerika Serikat dikutip oleh Minadiarly

didapatkan bahwa pengobatan intensif akan dapat mencegah dan

menghambat timbulnya komplikasi khronik, seperti ulkus diabetika.

l. Perawatan kaki tidak teratur.

Perawatan kaki diabetisi yang teratur akan mencegah atau

mengurangi terjadinya komplikasi kronik pada kaki. Penelitian di

Spain yang dilakukan oleh Calle dkk. pada 318 diabetisi dengan

neuropati dilakukan edukasi perawatan kaki kemudian diikuti

selama 3-6 tahun dihasilkan pada kelompok I (223 responden)

melaksanakan perawatan kaki teratur dan kelompok II (95

responden) tidak melaksanakan perawatan kaki, pada kelompok I

terjadi ulkus sejumlah 7 responden dan kelompok II terjadi ulkus

sejumlah 30 responden. Kelompok I dilakukan tindakan amputasi

sejumlah 1 responden dan kelompok II sejumlah 19 responden.

Hasil penelitian pada diabetisi dengan neuropati yaitu kelompok

yang tidak melakukan perawatan kaki 13 kali risiko terjadi ulkus

diabetika dibandingkan kelompok yang melakukan perawatan kaki

secara teratur.

m.Penggunaan alas kaki tidak tepat.

Diabetisi tidak boleh berjalan tanpa alas kaki karena tanpa

menggunakan alas kaki yang tepat memudahkan terjadi trauma

yang mengakibatkan ulkus diabetika, terutama apabila terjadi

neuropati yang mengakibatkan sensasi rasa berkurang atau hilang.

Penelitian eksperimental oleh Gayle tentang tekanan pada kaki

karena penggunaan alas kaki yang tidak tepat dengan kejadian

ulkus diabetika, menghasilkan bahwa penggunaan alas kaki tidak

tepat menyebabkan tekanan yang tinggi pada kaki sehingga risiko

terjadi ulkus diabetika 3 kali dibandingkan dengan penggunaan alas

kaki yang tepat.

i. Pencegahan dan Pengelolaan Ulkus diabetic

Pencegahan dan pengelolaan ulkus diabetik untuk mencegah

komplikasi lebih lanjut adalah :

a. Memperbaiki kelainan vaskuler.

b. Memperbaiki sirkulasi.

c. Pengelolaan pada masalah yang timbul ( infeksi, dll).

d. Edukasi perawatan kaki.

e. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil

laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk

penurunan gula darah maupun menghilangkan keluhan/gejala

dan penyulit DM.

f. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.

g. Menghentikan kebiasaan merokok.

h. Merawat kaki secara teratur setiap hari, dengan cara :

Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih.

Membersihkan dan mencuci kaki setiap hari dengan air, suam-

suam kuku dengan memakai sabun lembut dan mengeringkan

dengan sempurna dan hati-hati terutama diantara jari-jari

kaki.

Memakai krem kaki yang baik pada kulit yang kering atau

tumit yang retak-retak, supaya kulit tetap mulus, dan jangan

menggosok antara jari-jari kaki (contoh: krem sorbolene).

Tidak memakai bedak, sebab ini akan menyebabkan kulit

menjadi kering dan retak-retak.

Menggunting kuku hanya boleh digunakan untuk memotong

kuku kaki secara lurus dan kemudian mengikir agar licin.

Memotong kuku lebih mudah dilakukan sesudah mandi,

sewaktu kuku lembut.

Kuku kaki yang menusuk daging dan kalus, hendaknya diobati

oleh podiatrist. Jangan menggunakan pisau cukur atau pisau

biasa, yang bias tergelincir; dan ini dapat menyebabkan luka

pada kaki. Jangan menggunakan penutup kornus/corns.

Kornus-kornus ini seharusnya diobati hanya oleh podiatrist.

Memeriksa kaki dan celah kaki setiap hari apakah terdapat

kalus, bula, luka dan lecet.

Menghindari penggunaan air panas atau bantal panas.

Penggunaan alas kaki tepat, dengan cara :

1. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir.

2. Memakai sepatu yang sesuai atau sepatu khusus untuk

kaki dan nyaman dipakai.

3. Sebelum memakai sepatu, memerika sepatu terlebih

dahulu, kalau ada batu dan lain-lain, karena dapat

menyebabkan iritasi/gangguan dan luka terhadap kulit.

4. Sepatu harus terbuat dari kulit, kuat, pas (cukup ruang

untuk ibu jari kaki) dan tidak boleh dipakai tanpa kaus kaki.

5. Sepatu baru harus dipakai secara berangsur-angsur dan

hati-hati.

6. Memakai kaus kaki yang bersih dan mengganti setiap hari.

7. Kaus kaki terbuat dari bahan wol atau katun. Jangan

memakai bahan sintetis, karena bahan ini menyebabkan

kaki berkeringat.

8. Memakai kaus kaki apabila kaki terasa dingin.

9. Menghindari trauma berulang, trauma dapat berupa fisik,

kimia dan termis, yang biasanya berkaitan dengan aktivitas

atau jenis pekerjaan.

Menghidari pemakaian obat yang bersifat vasokonstriktor

misalnya adrenalin, nikotin.

Memeriksakan diri secara rutin ke dokter dan memeriksa kaki

setiap control walaupun ulkus diabetik sudah sembuh.

j. Manajemen perawatan luka diabetic

a. Pencucian luka

Pencucian bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka

yang bersih, sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolic tubuh

pada cairan luka. Mencuci dapat meningkatkan, memperbaiki, dan

mempercepat proses penyembuhan luka dan menghindari

kemungkinan terjadinya infeksi.

Pencucian luka merupakan aspek yang paling penting mendasar

dalam manajemen luka. Merupakan basis untuk proses

penyembuhan luka yang baik, karena luka akan sembuh dengan

baik jika luka dalam kondisi bersih.

Teknik pencucian pada luka.

Teknik pencucian pada luka antara lain dengan swabbing,

scrubbing, showering, hydrotherapi, whirlpool, dan bathing.

mencuci dengan teknik swabbing dan scrubbing tidak terlalu

dianjurkan pada pencucian luka, karena dapat menyebabkan

trauma pada jaringan granulasi dan epithelium, juga membuat

bakteri terdistribusi bukan mengangkat bakteri. pada saat scrubbing

atau menggosok dapat menyebabkan luka menjadi terluka sehingga

dapat meningkatkan inflamasi ( persisten inflamasi). teknik

showering (irigasi), whirpool, dan bathing adalah teknik yang paling

sering digunakan dan banyak riset yang mendukung teknik ini.

keuntungan dari teknik ini adalah dengan teknik tekanan yang

cukup dapat mengangkat bakteri yang terkolonisasi, mengurangi

terjadinya trauma dan mencegah terjadinya infeksi silang serta

tidak menyebabkan luka mengalami trauma.

b. Debridement

Nekrotik adalah perubahan morfologi yang diindikasi kan oleh

adanya sel matiyang disebabkan oleh degradasi enzim secara

progresif, ini merupakan respon yang normal dari tubuh terhadap

jaringan yang rusak.

Gbr. Autolisis Debridemang

Jaringan nekrotik dapat dibedakan menjadi 2 bentuk :

a) Eschar yang berwarna hitam, keras, serta dehidrasi

impermeable dan lengket pada permukaan luka.

b) Slough-basah, kuning, berupa cairan dan tidak lengket pada luka.

Jaringan nekrotik dapat menghalangi proses penyembuhan luka

dengan menyediakan tempat untuk pertumbuhan bakteri.untuk

menolong penyembuhan luka, tindakan debridement sangat

dibutuhkan.

Debridement dapat dilakukan dengan beberapa metode seperti

mekanikal, surgical, enzimatik, autolysis, dan biochemical.

Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan

fisiolofis, Ultrasonic laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk

membersihkan jaringan nekrotik. Debridemen secara enzimatik

dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara topikal pada

permukaan lesi. Enzim tersebut akan menghancurkan residu-

residu protein. Contohnya, kolagenasi akan melisikan kolagen

dan elastin. Beberapa jenis debridement yang sering dipakai

adalah papin, DNAse dan fibrinolisin. Debridemen autolitik terjadi

secara alami apabila seseorang terkena luka. Proses ini

melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara

alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis preparat

hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan

yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent

yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses

granulasi. Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan sering

digunakan untuk debridemen biologi. Belatung menghasilkan

enzim yang dapat menghancurkan jaringan nekrotik.

Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling

cepat dan efisien.

Tujuan debridemen bedah adalah untuk:

a) mengevakuasi bakteri kontaminasi,

b) mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat

mempercepat penyembuhan,

c) Menghilangkan jaringan kalus,

d) mengurangi risiko infeksi lokal.

Cara yang paling efektif dalam membuat dasar luka yang baik

adalah dengan metode autolysis debridement. Autolysis

debridement adalah suatu cara peluruhan jaringan nekrotik yang

dilakukan oleh tubuh sendiri dengan syarat utama lingkungan luka

harus dalam keadaan lembab. Pada keadaan lembab, proteolytic

enzim secara selektif akan melepas jaringan nekrosis dari tubuh.

Pada keadaan melunak jaringan nekrosis akan mudah lepas dengan

sendirinya ataupun dibantu dengan surgical atau mechanical

debridement.

Tindakan debridement lain yang biasa digunakan adalah dengan

cara biomechanical menggunakan magots atau larva. Larva akan

dengan sendirinya secara selektif memakan jaringan nekrosis

sehingga dasar luka menjadi merah.

c. Dressing

Memilih balutan merupakan suatu kebutuhan suatu keputusan yang

harus dilakukan untuk memperbaiki kerusakan jaringan integument.

Berhasil tidaknya luka membaik,

tergantung pada kemampuan perawat dalam memilih balutan yang

tepat, efektif dan efisien.

Tujuan Memilih Balutan

a) Balutan dapat mengontrol kejadian infeksi /

Melindungi luka dari trauma dan invasi bakteri

b) Mampu Mempertahankan Kelembaban'

c) Mempercepat Prosespenyembuhan Luka,

d) Absorbs Cairan Luka

e) Nyaman Digunakan,Steril Dan Cost Effective.

Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode

moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab.

Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol,

menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan

bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeable terhadap gas.

Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam

mempercepat penyembuhan lesi.

Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan

lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi.Berikut

ini akan dikenalkan beberapa jenis bahan topical terapi yang dapat

digunakan untuk penatalaksanaan perawatan luka diabetic, diantaranya

adalah calcium alginate, hydrokoloid, hydroaktif gel, metcovazin, gamgee,

polyurethane foam, silver dressing.

Calcium Alginate

Berasal dari rumput laut, dapat berubah menjadi gel jika bercampur

dengan luka. Berupa jenis balutan yang dapat menyerap jumlah cairan

luka yang berlebihan. Dan keunggulannya adalah kemampuannya

menstimulasi proses pembekuan darah jika terjadi perdarahan minorserta

barier terjadi kontaminasi oleh psedomonas.

Hydrokoloid

Jenis topikal terapi yang berfungsi untuk mempertahankanluka dalam

keadaan lembab, melindungi luka dari trauma, dan menghindari dari

resiko infeksi, mampumenyerap eksudat minimal. Baik digunakan pada

luka yang berwarna merah, abses tau luka yang terinfeksi. Bentuknya

adaberupa lembaran tipis serta pasta. Keunggulannya adalah berbentuk

lembaran, tidak memerlukan balutan lain diatasnya sebagai penutup,

cukup ditempel dan ganti jika sudah bocor.

Contoh produk hydrocoloid

Hydroaktif gel

Jenis topikal terapi yang mampu melakukan peluruhan jaringan nekrotik

oleh tubuh sendiri. Banyak mengandung air, akan membuat suasana luka

yang kering karena jaringan nekrosis menjadi lembab. Air yang berbentuk

gel akan masuk kesela-sela jaringan yang mati dan kemudian akan

menggembung jaringan nekrosis seperti lebam mayat yang kemudian

akan memisahkan antara jaringan yang sehat dan jaringan mati. Pada

keadaan lunak inilah biasanya akan lebih mudah melakukan surgical

debridemang atau biarkan tubuh sendiri yang melakukannya.

Polyurethane Foam

Jenis balutan dengan daya serap yang tinggi, sehingga sering digunakan

pada keadaan luka yang cukup banyak mengeluarkan eksudat/cairan tang

berlebihan dan pada dasar luka yang berwarna merajh sajka.

Kemampuannya menampung cairan dapat memperpanjang waktu

penggantian balutan. Selain itu balutan ini juga tidak memerlukan balutan

tambahan, langsung dapat ditempel pada luka, dan membuat dasar luka

menjadi rata, terutama pada hypergranulasi

Gamgee, balutan anti mikrobial dan pengikat bakteri

Gamgee adalah jenis topikal terapi berupa tumpukan bahan balutan yang

tebal dengan daya serap cukup tinggi dan diklaim jika bercampur dengan

cairan luka dapat mengikat bakteri.palingh sering digunakan sebagain

balutan tambahan setelah balutan utama yang menempel pada luka.

Beberapa balutan pada jenis ini ada yang mengandung antimikrobial dan

hydrophobic atau mengikat bakteri.

Metcovazin

Jenis topical terapi dengan paten wocare klinik. Sangat mudah digunakan

karena hanya tinggal mengoles saja. Bentuk salep, berwarna putih dan

kemasan. Berfungsi untuk support autolisis debridement (meluruhkan

jaringan nekrosis / mempersiapkan dasar luka berwarna merah)

menghindari trauma saat membuka balutan, mengurangi bau tidak sedap,

mempertahankan suasana lembab dan suport granulasi. Keunggulannya

dapat digunakan untuk semua warna dasar luka dan mempersiapkan

dasar luka menjadi sehat.

Silver dressing

Kondisi infeksi yang ssulit ditangani, luka mengalami fase statis, dasar

luka menebal seperti membentuk agar-agar atau yang dikenal dengan

biofilm, penggunaan silver dressing merupakan pilihan paling tepat. Pada

keadaan ini luka mengalami sakit yang berat, eksudat dapat menjadi

purulen dan mengeluarkan bau yang tidak sedap. Dressing ini digunakan

dalam jumlah pemakaian 4 x ganti balutan dimana silver menempel pada

luka sekurangnya 5-7 hari saja. dengan daya.

d. Edukasi pasien dan keluarga

Edukasi bagi pasien dan keluarga dengan diabetes sangat penting.

Hal ini disebabkan penyakit diabetes adalah penyakit yang tidak

dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol dengan pola hidup sehat

(makan sesuai kebutuhan dan olahraga teratur) dan menggunakan

oral maupun insulin.

Lima Pilar Menuju Sehat

1. Diet

a. Syarat diet DM hendaknya dapat:

1)      Memperbaiki kesehatan umum penderita

2)      Mengarahkan pada berat badan normal

KONTROL TEKANAN DARAH

KONTROL GULA DARAH

DIIT

PENDIDIKAN LATIHAN

3)      Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa

muda

4)      Mempertahankan kadar KGD normal

5)      Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati

diabetik

6)      Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan

penderita.

7)      Menarik dan mudah diberikan

2. Latihan

Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita

DM, adalah:

a. Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila

dikerjakan setiap 1 ½ jam sesudah makan, berarti pula

mengurangi insulin resisten pada penderita dengan

kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan

meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya.

b. Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan

sore

c. Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen

d. Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein

e. Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka

latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru

f. Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah

karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik

3. Pendidikan

Merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada

penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau media

misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan

sebagainya.

4. Kontrol Gula Darah

Kadar glukosa darah tidak terkontrol ( GDP > 100 mg/dl dan

GD2JPP > 144 mg/dl) akan mengakibatkan komplikasi kronik

jangka panjang, baik makrovaskuler maupun mikrovaskuler

salah satunya yaitu ulkus diabetika. Sehingga penting dalam

kepatuhan pasien dengan DM terhadap diet.

5. Kontrol Tekanan Darah

Pada penderita Diabetes mellitus karena adanya viskositas

darah yang tinggi akan berakibat menurunnya aliran darah

sehingga terjadi defesiensi vaskuler sehingga klien dengan

diabetes perlu melakukan pemeriksaan tekanan darah secara

rutin.

e. Aplikasi perawatan luka

1. Pengkajian: catat riwayat pasien dan keluhan utama.

2. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan dalam melakukan pengkajian

dan perawatan luka.

3. Cuci tangan.

4. Buka luka perlahan, hindari terjadinya perdarahan / terauma pada

luka. Tidak perlu menggunakan pinset dalam membuka balutan,

cukup menggunakan tangan yang menggunakan sarung tangan.

5. Luka dikaji dengan seksama sesuai dengan cara mengkaji luka,

jangan lupa dokumentasikan dengan tepat hal-hal yang harus

ditulis dan diambil gambar luka. Jika harus dilakukan pengambilan

kultur, sesuaikan dengan prosedur cara pengambilan kultur.

6. Cuci luka, boleh dilakukan dengan perendaman air hangat atau

air yang mengandung antiseptik. Hati-hati dalam mencuci luka

jangan sampai menyebabkan trauma, terakhir jika luka tidak

terdapat infeksi dapat dibilas dengan NS 0,9 % saja atau jika ada

infeksi dapat menggunakan larutan antiseptik lain, kemudian

bilas dengan NS 0,9 % atau hanya dengan larutan Feracrylum 1%.

7. Siapkan alas bersih dan mulailah dengan merawat luka. ganti

sarung tangan saat akan melakukan pembalutan.

8. Pilih topikal terapi sesuai dengan kondisi luka, misalnya sesuai

dengan warna dasar luka, bentuk luka, luas dan kedalamannya,

terinfeksi atau tidak.

9. Tutup luka dengan seksama, jangan sampai ada luka yang

tampak kelihatan dari luar, ukur ketebalan kasa atau bahan

topikal yang ditempelkan keluka harus mampu membuat suasana

luka optimal (moisture balance) dan memsuport luka kearah

perbaikan/segera sembuh.

10. Jika terdapat edema, lakukan pemeriksaan tentang

penggunaan balutan kompresi (dopler).

11. Perhatikan kualitas hidup pasien, hindari pasienm tidak bisa

melakukan aktifitasnya setelah dikenakan balutan.

12. Jelaskan pada pasien kapan harus kembali lagi untuk

melakukan penggantian balutan dan kontrol gula darah.

13. Rapikan semua alat-alat dan perhatikan tentang pembuangan

sampah medis.

BAB III

KASUS

KASUS PEMICU 5

Bapak lulu 34 tahun mengeluh adanya luka diabetic di kaki kiri, bernanah

sejak 1 minggu 2 bulan yang lalu, awalnya karena gatal dan sering

digaruk. Keluhan luka di bagian punggung kaki dengan luas 25 cm,

kondisi klien lemah, GDS 340 mg/dl, ada demam dengan suhu 38’c, nadi

86 x/menit, RR 20 x/menit. Klien mengalami luka selama 6 hari dengan

kondisi yang tidak baik dan pernah klien mendeteksi perawatan dalam

mandiri dengan menggunakan revanol, TD 140/90 mmHg, diet DM (+),

terapi latibet + metformin.

e

m

LUKA DFU KRONIS

PEMERIKSAAN FISIK :

A. MUSKULOSKELETAL

B. NEUROLOGI

C. VASKULER

D. INTEGUMENT

PENGKAJIA N LABORATORIUM :

- GDS 340 mg/dl

- Kadar Leukosit

AMPUTASI

PENGKAJIAN DIAGNOSIS :

- ABPI

- RYB

- PEMERIKSAAN SENSORI

TERAPI ANTIBIOTIK :

a) Non limb threatening infection

b) Limb threatening infection

c) Life threatening infection

Terapi obat : latibet, methformin

Pengkajian luka

- Lokasi dan letak luka

- Stadium luka/ wagner scale ,RYB

- luas luka

- status vaskuler

- status neurologi

- infeksi

WOUND BED :

a. Calcium Alginate

b. Hydrokoloid

c. Polyurethane foam

d. Hydroaktif gel

e. Gamge

f. metcovazin

Factor resiko DFU :

- DM

- Hipertensi

- Obesitas

- Kolesterol

- Neuropati

- Glikolosis hb

- Ketidakpatuhan diet DM

- Kurangnya aktivitas fisik

- Perawatan kaki tidak t’atur

- Pengobatan tdk t’atur

- P’ggunaan alas kaki tdk tepat

Manajemen luka :

a. Cleansing

b. Debridement

c. Dressing

d. Edukasi kesehatan

Masalah keperawatan :

a. Infeksi b/d tingginya kadar gula darah.

b. Perubahan persepsi sensori b/d ketidak seimbangan insulin

c. Kelelahan b/d penurunan produksi energy metabolic

d. Ketidakberdayaan b/d penyakit jangka panjang

e. Kurang pengetahuan tentang tanda

INTERVENSI

Dx 1: Infeksi b/d tingginya kadar gula darah.

1. Observasi tanda-tanda infeksi seperti demam, kemerahan, nyeri,

adanya pus pada luka.

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan pada pasien.

3. Pertahankan tehnik aseptic pada prosedur invasive (pemasangan

infuse, kateter voley, pemberian obat IV).

4. Bantu pasien untuk melakukan hygine oral.

Dx 2: Perubahan persepsi sensori b/d ketidak seimbangan insulin

1. Pantau tanda-tanda vital dan status mental.

2. Panggil pasien dengan nama, mengorientasikan kembali sesuai

kebutuhannya.

3. Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak mengganggu jadwal

istirahat pasien.

4. Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk

melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kemampuannya.

Dx 3: Kelelahan b/d penurunan produksi energy metabolik

1. Diskusikan dengan pasien tentang kebutuhan akan aktivitas.

2. Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup.

3. Pantau nadi, frekuensi pernafasan, dan tekanan darah sebelum dan

sesudah melakukan aktifitas.

4. Diskusikan cara menghemat kalori selama aktivitas

Masalah keperawatan :

a. Infeksi b/d tingginya kadar gula darah.

b. Perubahan persepsi sensori b/d ketidak seimbangan insulin

c. Kelelahan b/d penurunan produksi energy metabolic

d. Ketidakberdayaan b/d penyakit jangka panjang

e. Kurang pengetahuan tentang tanda

Dx 4: Ketidak berdayaan b/d penyakit jangka panjang

1. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengekspresikan perasaannya

tentang perawatan di rumah sakit dan penyakitnya secara

keseluruhan.

2. Kaji bagaimana klien telah menangani masalahnya dimasa lalu.

3. Beri kesempatan pada keluarga untuk mengekspresikan perhatiannya

dan diskusikan cara mereka sehingga dapat membantu sepenuhnya

pada pasien.

Dx 5:

1. Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh

perhatian dan selalu ada untuk pasien.

2. Bekerja dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang

diharapkan.

3. Pilih berbagai strategi seperti teknik demonstrasi yang memerlukan

keterampilan dan biarkan klien mendemonstrasikan ulang,

gabungkan keterampilan baru ini kedalam rutinitas rumah sakit

sehari-hari.

4. Diskusikan tentang rencana diet.

BAB IV

PENUTUP

a. Kesimpulan

Ulkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik diabetes

mellitus yang berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang

dapat disertai adanya kematian jaringan setempat. Etiologi pada

ulserasi diabetik yaitu neuropati, penyakit arteri, dan deformitas

kaki atau abnormalitas musculoskeletal. Neuropati perifer

mempengaruhi sensorik, motorik, dan otonom. Umumnya infeksi

pada diabetic ulcer adalah polimikroba dengan Staphylococcus

serta Streptococcus adalah bakteri yang paling dominan

menyebabkan infeksi. Oleh karena itu penanganan infeksi

memerlukan antibiotika yang sesuai. Pemilihan antibiotik secara

empiris berdasarkan tingkat keparahan dengan kriteria luka yang

mengancam ekstremitas (resiko amputasi) dan mengancam

nyawa.Manajeme luka diabetic itu sendiri meliputi cleansing,

debridement, dan dressing.

b. Saran

Jagalah kaki pasien anda seperti menjaga kaki anda sendiri,

optimis selalu dalam melakukan perawatan apapun, jangan putus

asa dalam menjalankan perawatan, yakinlah bahwa kemampuan

kita berada dalam merawat, sedangkan kesembuhan hanya Allah

SWT yang menentukan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi :

8. Vol : 3 Jakarta:EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.

Jakarta:EGC

Gitarja, Widasari Sri. 2008. Perawatan luka diabetes. Bogor : Wocare

Indonesia