UNIVERSITAS

ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS

KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Prameita Rahmawati Tanda Tangan

NIM 09711311

Tanggal Ujian 08 Desember 2014

Rumah sakit RSUD dr. Sayidiman Magetan

Gelombang Periode 28/09/14-13/12/14

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :Tn. P

Jenis kelamin :Laki-laki

Umur :52 Tahun

Alamat :Jl. Manggis, Maospati

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal : 06 Desember 2014 pukul : 17.00

Resume anamnesis :

Keluhan Utama:

Sesak nafas yang semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh sesak nafas. Sesak muncul pertama kali

saat pasien akan berkunjung ke rumah tetangga jarak 5 rumah dari rumahnya dengan

jarak ±100m. Sesak nafas juga muncul saat pasien berbaring sehingga harus

menggunakan 4 bantal saat tidur. Di malam hari pasien sering terbangun tiba-tiba karena

sesak nafas, keringat dingin (+). Sesak muncul tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi.

1

Mengi (-), nyeri dada (-), batuk (+) tidak berdahak, tidak berdarah, demam (-), BAK

biasa, BAB biasa, pasien sudah pernah berobat ke dokter Sp. JP di madiun, namun

sayangnya pasien tidak rutin kontrol.

Sejak ± 2 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas yang bertambah berat, sudah 5

hari pasien tidak dapat melakukan aktivitas pekerjaan sehari-harinya.. Pasien tidak dapat

tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi berbaring. Menurut pasien lebih nyaman

dengan posisi duduk atau diganjal bantal. Di malam hari pasien mengeluh mual (+),

muntah (+), isi cairan berwarna bening (+), frekuensi 2x dalam semalam. Sesak muncul

tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Mengi (-), nyeri dada (-), batuk (+) tidak

berdahak, tidak berdarah, demam (-), BAK biasa, BAB biasa, kedua kaki pasien semakin

bengkak (+). Lalu pasien memutuskan berobat ke RSUD dr. Sayidiman Magetan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Darah tinggi sejak tahun 2010 dan terdeteksi adanya gangguan jantung

- Riwayat nyeri dada disangkal

- Riwayat diabetes melitus disangkal

- Riwayat penyakit asma disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok (+) sejak muda dengan menghabiskan 20 batang/hari

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa pada keluarga (-)

Riwayat Hipertensi (+) pada Ibu dan kedua kakak pasien

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien telah menikah dan bekerja sebagai penjual soto, status ekonomi menengah

ke bawah.

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : 06 Desember 2014 pukul : 17.00

Tekanan darah : 150/100

Suhu tubuh : 36,8 º C

2

Frekuensi denyut nadi : 86x/menit

Frekuensi nafas : 24x/menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

IV. A. KEADAAN UMUM

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 70kg

Status gizi : cukup

Skema manusia

Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan keterangan

secukupnya

IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :

- Bentuk lonjong, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut hitam, rambut tidak

mudah rontok, deformitas (-)

3

- Mata: eksoftalmus (-), edema palpebra (-), konjunctiva palpebra pucat (-), sklera

ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+) pergerakan mata ke segala arah baik.

- Hidung: bagian luar hidung tidak nampak kelainan

- Telinga : Pendengaran baik

- Mulut: Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusis berdara (-), lidah pucat (-), lidah

kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), lidha tremor (-), stomatitis (-).

IV.C. PEMERIKSAAN LEHER

Inspeksi :

Leher simetris, tidak ada deviasi

Palpasi :

Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tyroid

JVP (5+0 cm ) meningkat

Pemeriksaan trakea :

Tidak ada deviasi (dalam batas normal)

IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS

Inspeksi :bentuk dada normal, retraksi (-), simetris, ictus cordis tidak

nampak, tampak sesak (+)

Perkusi :sonor di kedua lapang paru, terdapat perbesaran jantung (batas

jantung kanan terdapat pada linea sternalis dextradan kiri terdapat

pada linea axillaris anterior sinistra).

Palpasi :vocal fremitus simetris, krepitasi (-), ictus kordis teraba

Auskultasi :vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal kedua lapang

paru, wheezing (-), bising (-), gallop (-)

IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :

Inspeksi :Abdomen lebih tinggi dari dinding dada

Auskultasi :Bising usus (+)

4

Perkusi : tymphani (+), ascites (-)

Palpasi :nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar tidak teraba, lien tidak

teraba

Pemeriksaan ren

Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : (-)

Pemeriksaan ekstremitas :

Lengan : edema (-), gerakan bebas, jaringan parut (-), telapak tangan pucat (-), jari

tabuh (-), turgor kembali lambat (-)

Tangan : edema (-)

Tungkai : edema (+),gerakan bebas, jaringan parut (-), telapak tangan pucat (-), jari

tabuh (-), turgor kembali lambat (-), edema (+) di kedua tungkai

Kaki : edema (+) kedua kaki

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

Paroksismal nocturnal dyspneu, terdapat perbesaran jantung (batas jantung kanan

terdapat pada linea sternalis dextradan kiri terdapat pada linea axillaris anterior sinistra),

peningkatan JVP (5+0 cm), edema ekstremitas, Ronkhi basal sedang di basal kedua

lapang paru, batuk malam hari

VI. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS

DAN PEMERIKSAAN FISIK)

VI.A. Masalah aktif :

- Sesak nafas

- Batuk

- Mual muntah

- Edema ekstremitas

5

VI. B. Masalah pasif :

- Hipertensi

- Riwayat penyakit jantung

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

- CHF Stage III e.c CAD

- Diagnosis Banding: Hipertensi Stage I, COPD, Dyspepsia tipe dismotil,

Azotemia e.c. dehidrasi, hiperuricemia.

VII. RENCANA

A. TINDAKAN TERAPI :

1. O2 3 Lpm

2. Rehidrasi cairan: guyur 2 flacon NaCl(1 L)

3. Inj. Loop diuretic furosemid (40mg/12jam/IV)

4. Untuk menurunkan afterload diberi golongan ACE Inhibitor (Captopril 12,5 mg 1-

1-0)

5. Untuk meningkatkan kontraktilitas myocard beri golongan digitalis (Digoxin 0,25

mg 2x1)

6. Menangani sesak dapat diberi nebul salbutamol 3x1 atau tab salbutamol 3x1

7. Hiperuricemia diterapi dengan Allopurinol 300 mg ( 0-0-1 )

8. Terapi untuk dyspepsia (Lansoprazol 30 mg 1x1, metronidazol 500 mg 2-3 x1,

klaritromicin 2x1)

B. TINDAKAN DIAGNOSTIK /PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Darah lengkap

Dalam Batas Normal

GDS: 93

6

2. EKG

Interpretasi:

- Q patologis V1-V4 (Old Miokard Infark)

3. Rontgen Thorax

- Gambaran Kardiomegali

4. USG Abdomen (15 Agustus 2014)

- Tampak gambaran efusi pleura minimal dextra

5. Pemeriksaan LFT, RFT dan Lemak (24 Oktober 2014)

LFT RESULT

Bill. direct 1,37

Bill. total 3,64

SGOT 49

SGPT 37

Gamma GT 124

Alkali phos 213

ALbumin 3,9

7

RFT RESULT

BUN 13,5

Ser.

Creatinin

1,36

Uric acid 10,0

Lemak RESULT

kolesterol 153

Trigliserida 78

8

Pernyataan :

Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan

pemeriksaan yang saya lakukan sendiri

Magetan, 06 Desember 2014

Mahasiswa, Dosen pembimbing

(Prameita Rahmawati) (dr. Erlina M, Sp. PD)

9