Ü. cerrahpaﬂa t›p fakültesi sürekli t›p e¤itimi ... · stresle iliﬂkili olarak migren...

PR‹MER BAfiA⁄RILARINDA TEDAV‹

Prof. Dr. Aksel Siva

Girifl

A. Migrende atak tedavisi(1) A¤r›s›z dönemde gelen migrenli hastada tedavi,

Atak tedavisinde genel prensipler

a) Tetik faktörlerin tan›nmas› ve engellemesi

b) Farmakolojik atak tedavisi,

IHS E¤itim Komitesi Migren Atak Tedavi Önerileri,

I) Analjezikler

II) Antiemetik ilaçlar,

III) Ergotamine preparatlar›,

IV) Dihydroergotamine,

V) Sumatriptan ve yeni triptanlar.

CTF-BAP’de migren atak tedavisi için hastalara önerilen tedavi yakla-fl›mlar›:

(2) Atak s›ras›nda baflvuran hastada tedavi

- Migren statusunun tedavisi

B. Migrenin profilaktik tedavisiC. Küme (Cluster) bafla¤r›s›nda tedavi- Kronik paroksismal hemikraniya ve hemikraniya kontinua tedavisi

D. Gerilim bafla¤r›s›nda tedavi

E. Günlük süregen bafla¤r›s›nda tedavi

55

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

Bafl A¤r›lar› - Bafl Dönmeleri Sempozyumu10-11 Aral›k 1998, ‹stanbul, s. 55-77 S

üre

kli T

ıpEğitimi Etkinlikle

ri

İ.Ü. CerrahpaşaTıp Fakültesi

Sürekli Tıp EğitimiKomisyonu

S‹VA, A

56

G‹R‹fiMigrenlilerin %25’inin ayda 4 veya daha çok, %35’inin 1-3 aras›nda flid-

detli atak geçirdi¤i, geri kalanlarda ise fliddetli atak s›kl›¤›n›n ayda bir veyadaha az görüldü¤ü bildirilmektedir (Stewart, WF. et al 1992).

“Migren” kifliyi de¤iflik yönlerde olumsuz olarak etkilemektedir. Nitekimatak s›ras›nda hissedilen a¤r› ve ona efllik eden di¤er belirtiler kifliye rahats›z-l›k verirken, bu ataklar› s›kça geçirenlerde, bir sonraki ata¤›n tekrar ne zamangelece¤i endiflesi bir stres faktörü oluflturmakta ve kifliyi depresyona sürükle-mektedir. Bir yandan ata¤›n kendisi di¤er yandan gelece¤i korkusu, kiflininsosyal yaflam›n›n giderek k›s›tlanmas›na ve evi veya iflyerindeki çal›flma ve-riminin düflmesine yol açmakta, bu da migrenlinin hem aile içinde, hem de ifl-yerindeki imaj›n› zedelemektedir. Ancak migrenin bu etkileri sadece birey veçevresi düzeyinde kalmamakta, ilk bölümde de¤indi¤imiz flekilde toplumaciddi boyutlarda bir ekonomik yük getirmektedir. Bu özellikler bizim migre-ni (ve do¤al olarak baflka hastal›klar› da) de¤erlendirir ve tedavi ederken or-taya sadece bireysel aç›dan de¤il, çok daha genifl bir bak›fl aç›s› ile yaklaflma-m›z gerekti¤ini düflündürmektedir.

M‹GRENDE ATAK TEDAV‹S‹Migrenli hastalar›n büyük bir bölümü ataklar›n› reçetesiz alacaklar› ilaç-

larla geçifltirmeye çal›fl›rlar. Bu uygulamadan sonuç almad›klar› takdirde yada a¤r›lar› s›klaflt›¤› ve/veya fliddetlendi¤i durumlarda bir yandan a¤r›lar›n›geçifltirecek etkin bir tedaviye kavuflmak, di¤er yandan a¤r›lar›n›n nedeniniö¤renmek üzere hekime baflvururlar. Çok az bir bölümü ise migren ata¤› s›ra-s›nda a¤›rlar› çok fliddetli oldu¤u ve ilaca yan›ts›z kald›¤› için bir sa¤l›k kuru-muna “acil” koflullarda baflvururlar. ‹lk durumda öncelikle tan› konulmakta vehastaya sa¤l›k kurumu d›fl›nda kullanaca¤› ilaçlar yaz›lmakta, ikinci durumdaise tedavi kurum içinde ve hemen uygulanmaktad›r. Biz de burada migrenatak tedavisine bu iki durumu göz önüne alarak s›rayla de¤inelim.

A⁄RISIZ DÖNEMDE GELEN M‹GRENL‹ HASTADA TEDAV‹Migren tan›s› konduktan sonra “ataklar›n” s›kl›¤›, süresi ve bunlar›n kifli-

nin günlük yaflam›nda yol açt›¤› fonksiyonel k›s›tl›l›k/kay›p ve kiflinin baz›özellikleri göz önüne al›narak, afla¤›daki tedavi yaklafl›mlar›ndan bir veya da-ha ço¤una karar verilir.

a) Atak tedavisib) Profilaksi (farmakolojik)c) Non-farmakolojik yöntemler.


ATAK TEDAV‹S‹NDE GENEL PRENS‹PLERAtak tedavisine karar verilirken ilk koflul “ataklar›n” gerçekten migren

olup olmad›¤›na karar vermektedir. Bir yandan “auras›z” migren a¤r›lar›n›ngerilim türü olanlarla kar›flabilece¤i, di¤er yandan migrenlilerin bir k›sm›ndaarada episodik tipte gerilim bafl a¤r›lar›n›n görülebilece¤i unutulmamal›d›r.Gerek klinik deneyimlerimizden, gerekse literatür verilerinden bu iki bafl a¤-r›s› türü aras›nda baz› benzerlikler oldu¤unu bilmekteyiz. Örne¤in, yerleflimaç›s›ndan, migrenlilerin 1/3’ünde a¤r› tüm bafl› tutarken, gerilim tipi a¤r›lar›n›n%20’sinde unilateral (yar›m) kalmaktad›r. Zonklay›c› özelli¤in gerilim ba-fla¤r›lar›n›n %20-30’unda oldu¤u kaydedilirken, bafl hareketleriyle a¤r›da ar-t›fl, bulant›, fotofobi veya fonofobi gibi daha çok migren türü a¤r›larla bera-ber görülmesi beklenen belirtilerin, gerilim türü a¤r›larda da %5-50 gibi de-¤iflen oranlarda ortaya ç›kabilecekleri bildirilmektedir (Blau, JN 1993 & Pfaf-fenrath, V; Isler, H. 1993). Nitekim primer tip kronik-tekrarlay›c› a¤r›larlabaflvurular›n en az %15’inde a¤r›n›n auras›z migren mi, yoksa gerilim tipindemi oldu¤una klinik olarak kesin karar verilemeyece¤ini kaydeden çal›flmalarda vard›r. Bu karmafl›kl›¤›n giderilmesi, özellikle afla¤›da sözünü edece¤imizdaha spesifik semptomatik anti-migren ilaçlar (örn; triptanlar, dihidroergota-min, vb) seçilirken önem tafl›maktad›r.

Tan›ya var›ld›ktan sonra migren atak tedavisinde dikkat edilmesi gerekenözellikler:

a) Atak s›kl›¤›;

b) Atafl fliddeti;

c) Atak süresi;

d) Aura varl›¤›;

e) Ata¤a efllik eden semptomlar›n (örn. bulant›, kusma, foto-fonobi) varl›¤›;

f) Daha önce denenmifl ilaçlar ve bunlara al›nan yan›t;

g) Hastan›n yafl› ve cinsiyeti;

h) Hamilelik olas›l›¤›;

i) Gastro-intestinal semptomlar›n varl›¤›;

j) Kardiyak veya periferik damar hastal›¤›n›n varl›¤›, arteryel kan bas›nc›;

k) Hastan›n ekonomik durumu/ilac›n etiket fiyat›;

l) Hastada ilaç ba¤›ml›l›¤›na yatk›nl›k olup olmad›¤›.

Cerrahpafla T›p Fakültesi Bafla¤r›s› Poliklini¤i’nde (CTF-BAP) ayda 3’tençok say›da atak geçiren, a¤r›ya ba¤l› fonksiyonel kay›plar› (özel ve/veya sos-

57

S‹VA, A

58

yal yaflamlar›n›n a¤r› nedeniyle engellendi¤i süre) ayl›k sürenin %15’ini ge-çen veya semptomatik tedaviye yan›t› yetersiz migrenlilerde profilaktik anti-migrienöz tedaviye baflalamaktay›z.

Profilaktik tedavi bafllas›n bafllamas›n, ataklar› s›k veya seyrek de gelseher migrenli hastaya atak tedavisi mutlaka yaz›lmaktad›r. Atak tedavisinde ilkyaklafl›m, tetik faktörler varsa bunlar› tan›mak ve engellenebilecek olanlardankaç›narak olabildi¤ince atak say›s›n› azaltmaktad›r.

Tetik faktörlerin tan›nmas› ve engellenmesiMigren ataklar›n›n ortaya ç›k›fl› ile ilgili olarak gösterilen bafll›ca tetik

faktörler:

a) açl›k,b) baz› besinler ve içkiler,c) baz› kokular,d) uyku düzenindeki de¤iflikliklere) fizik yorgunluk,f) kiflinin psikolojik durumu (stres faktörleri, depresyon, vb),g) hava durumu de¤ifliklikleri,h) yüksek rak›ma ç›kmak,i) çok kuvvetli ›fl›¤a maruz kalmak,j) çok s›cakta kalmak/spor yapmak,k) do¤um kontrol ap› kullan›m›,l) menturuasyon.

Bu faktörlerin bir k›sm› tamamiyle, bir k›sm› ise k›smen engellenebilir.Örne¤in baz› kifliler bir ö¤ün atlad›klar› zaman ya da oruç tuttuklar› takdirdemigren ataklar›n›n ortaya ç›kt›¤›n› belirtirler. Bunu fark eden kiflilerde ö¤ünatlamamak, s›k ve karbonhidrattan fakir bir diyet tek bafl›na atak say›s›ndaazalma sa¤layabilir. Migrenli hastaya, herhangi bir besin, içecek veya kokuile ataklar› aras›nda bir iliflki fark edip etmedi¤i sorulmal›d›r. Baz› hastalarböyle bir iliflki gözlediklerini hemen belirtiler, di¤erlerinden de buna dikkatetmeleri istenmelidir. Yan›t›n olumlu oldu¤u hastalarda söz konusu besin/içe-ceklerden kaç›n›lmas› atak say›s›n› azaltmaya yarayabilir. Üst üste birkaç ge-ce uykusuz kalmak ya da özellikle hafta sonu normal düzenin d›fl›na ç›karakfazla uyumak bir migren ata¤›n› davet edebilir. Bunu fark etmek ve kaç›nmakda önem tafl›r. Gene afl›r› fizik aktiviteden, fazla s›caktan kaç›nmak baz›lar›için yararl› olabilir.

Stresle iliflkili olarak migren ataklar› tetiklenenlerde stresle bafl etmeyi ö¤-reten yöntemlere baflvurulmas›, gevfleme tekniklerinin ö¤retilmesi, depressifolanlarda depresyonun tedavisi, bunun için psikiyatri uzmanlar› veya psiko-loglarla iflbirli¤i uygun bir yaklafl›m olacakt›r.

Do¤um kontrol hap›na bafllad›ktan sonra ataklar› s›klaflanlarda baflka birkorunma yönteminin seçimi gerekir. Menstruasyon ile iliflki migren ve benze-ri bafl a¤r›lar› göreceli olarak s›kt›r. Do¤al olarak bu faktör engellenemeyece-¤i için uygun tedaviyi saptayarak a¤r›n›n bafllamas›ndan önce tedaviyi bafllat-mak kimi kiflide yarar sa¤layabilir.

Belirgin tetik faktörlerin saptand›¤›, ancak bunlar›n kimi zaman engelle-nemedi¤i migrenlilerde, söz konusu faktörle karfl›lafl›lmas›n›n beklendi¤i du-rumlarda, daha a¤r› bafllamadan (afla¤›da sözünü edece¤imiz) farmakolojikatak tedavilerinden birine baflvurulmas› bazan ata¤›n gelmesini engellemekteveya hafif atlat›lmas›n› sa¤lamaktad›r.

Farmakolojik atak tedavisiMigren atak tedavisindeki farmakolojik seçeneklerimizi gözden geçirme-

ye bafllark›n, Uluslararas› Bafla¤r›s› Derne¤i (IHS) E¤itim Komitesi’nin 1993y›l›nda haz›rlad›¤› bafl a¤r›lar› tedavisi ile ilgili önerilerin ataklarla ilgili olan-lar›na de¤inmekte yarar oldu¤u düflüncesindeyim.

IHS E¤itim Komitesi’nin migren atak tedavisi ile ilgili önerileri (1993):a. Analjezikler

Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar ve di¤erleri: - asetilsalisilik asit (aspirin), 900-1000 mg, suda çözülebilir tbl- ibuprofen, 1200-1800 mg- naproxen sodium, 500-1000 mg tbl / sup- paracetamol (acetaminophen) 1000 mg tbl veya sup. - sodium diclofenac, 50-100 mg tbl, 100 mg sup veya 75 mg i.m

b. Antiemetikler

(Analjezikler veya ergotamin preparatlar› ile beraber kullan›m)- metoclopramide, 10 mg tbl, 20 mg sup veya 10 mg i.m.-domperidone, 20-30 mg tbl, 30-60 mg supc. Ergotamine preparatlar› (memleketimizde sadece tablet formlar› var)

- tbl/cap/sup, 1-2 mg, 24 saatte en çok 4 mg, dört günden önce yinelenme-meli, ayda en çok 16 mg veya en fazla 6 atak tedavisi.


59

S‹VA, A

60

- inhaler: bir solukluk (360 mikrogram), gerekse 5 dk sonra bir kez daha,bir günde en çok 6 kez, dört günden önce yinelenmemeli, ayda en fazla 6 ataktedavisi

d. Dihydroergotamine preparatlar› (memleketimizde sprey yok, oral veparenteral formlar uzun zamandan beri bulunmuyor)

- intranazal sprey: bafllang›çta her bir burun deli¤ine birer s›k›m (tek s›-k›m: 0.5 mg), gerekiyorsa 20 dk sonra yinelenebilir, dört günden önce yeni-lenmemeli, ayda en fazla 6 atak tedavisi.

- s.c., i.m. veya i.v. enjeksiyon (10 dk içinde yavaflça): 0.5-1 mg, dört gün-den önce yinelenmemeli, ayda en fazla 6 atak tedavisi.

e. Sumatriptan

- 50 mg veya 100 mg tbl veya oto-enjektör ile 6 mg s.c., ilk uygulamadansonraki 4-24 saat içinde bafla¤r›s› tekrarlarsa doz ikinci kez verilebilir, e¤er ilkoral al›m veya s.c. uygulamadan sonra düzelme olmam›flsa o atak için bir da-ha verilmez. 24 saat içinde 300 mg’› geçilmemeli veya 2 enjeksiyondan faz-las› yap›lmamal›d›r.

Genellikle migren ataklar›n›n haftada 1-2 kez geldi¤i kabul edilerek far-makolojik atak tedavisinin ayda 6 kereden çok kullan›lmamas› önerilmekte-dir. Daha önce de¤indi¤imiz gibi ayda 3’ten çok atak geldi¤inde profilaksibafllanmakta, profilaksi alt›nda halen s›k atak geliyorsa bu kez ya ilac›n dozu-nu yükseltmek ya da baflka bir profilaktik ajanla de¤ifltirilmesi söz konusu ol-maktad›r.

CTF-BAP’ta atak tedavisine yukar›da genel prensipler bafll›¤› alt›nda de-¤indi¤imiz özellikleri göz önüne almakta ve farkl› yönde bir uygulama gerek-medi¤i takdirde genellikle bir antiemetik ve analjezik ya da non-steroidal an-tiinflamatuar ilaç kombinasyonu ile bafllamaktay›z.

ANALJEZ‹KLERParasetamol (Acetaminophen)Parasetamol hafif veya orta fliddetteki ataklarda ilk seçilebilecek ilaçlar-

dan birisidir. Trombosit fonksiyonlar› üzerinde inhibe edici etkisinin olmama-s› nedeniyle kanama e¤ilimine yol açmaz, öte yandan gastrik mukoza üzerin-de irritatif veya baflkaca bir olumsuz etkisinin bulunmamas›ndan dolay› gast-rit, peptik ülser vb gastrointestinal yak›nmalar› olanlarda sorunsuz kullan›la-bilir. Hamilelik s›ras›nda olan ataklar›n tedavisinde de parasetamol öneril-mektedir (Bousser, M-G & Massio, H, 1993). Yüksek dozlarda hepatik nek-roz, daha nadir olarak renal tubuler asidoz ve hipoglisemiye yol açma olas›l›-


¤› oldu¤u unutulmamal›d›r. Hepatotoksik etkinin beklenenden daha s›k karfl›-lafl›labilece¤inin bildirilmesi (Schiodt FV, et al N Engl J Med 1997 Oct 16;337(16):1112-7), son zamanlarda parasetamolün kullan›m›nda biraz daha tu-tucu davran›lmas›n› öneren görüfllerin gündeme gelmesine neden olmufltur.

Atak tedavisinde genellikle bir anti-emetik (Domperidon veya Metoclop-ramide) ile beraber kullan›lmas› tercih edilen parasetamolün önerilen dozu500-1000 mg olup, yeterli yan›t al›nmamas› durumunda ayn› doz 2 saat son-ra yinelenebilir. Günlük total dozun 4 g, yeni çal›flmalarda 2 gram› aflmamas›ve alkol kullanananlarda kullan›lmamas› önerilmektedir. Biyoyararl›l›¤›(oral) %75, maksimum plazma düzeyine ulaflma süresi 0.5-1 saat, yar› ömrü1.5-2.5 saat olarak bildirilmektedir (Cramond, T & Eadie, MJ, 1992).

Ülkemizde parasetamolü tek bafl›na veya caffein ile birlikte ya da baflkaanaljezik maddelerle beraber içeren çok say›da preparat bulunmaktad›r. Bukombine formlar analjezik kötü kullan›m›na yatk›n kiflilerin en çok seçti¤iilaçlar›n bafl›nda geldi¤inden bu tür ilaçlar›n seçiminde daha dikkatli davran-maktay›z. Yak›n zamanda 50, 250 ve 500 mg parasetamol içeren suda çözü-lebilir (toz-poflet) formlar›n›n uygulamaya sunulmas› ile bu preparat› seçece-¤imiz kiflilerde giderek bu formu kullanmay› tercih etmeye bafllad›k.

NON-STERO‹D ANT‹-‹NFLAMATUAR ‹LAÇLAR (NSA‹‹)Aspirin (asetilsalisilik asit)Migren atak tedavisinde seçilebilecek bir di¤er analjezik de aspirindir.

Ancak aspirin’in istenmeyen etkileri az de¤ildir ve kullan›m›na karar verilir-ken bunlar›n varl›¤› göz ard› edilmemelidir. Özellikle gastrik mukoza üzerin-deki irritatif ve doku hasar› yaratma olas›l›¤› nedeniyle gastrointestinal (GI)yak›nmalar› olanlarda seçilmemelidir. Ast›ml› hastalarda idiosinkratik hiper-sensitivite reaksiyonuna yol açma olas›l›¤›n›n biraz daha fazla oldu¤u unutul-mamal›d›r. Kanama diyatezi oldu¤u bilinenlerde ve antikoagülan kullananlar-da dikkatli olunmal›d›r. Sulphonylurea hipoglisemik ajanlar›n etkisini artt›ra-bilece¤inden bu ilaçlar› kullananlara verilmemelidir. Ancak pratikte GI ya-k›nmalar d›fl›nda yukar›da say›lan ve kulan›lmas› önerilmeyen nedenlerle s›kkarfl›lafl›lmamaktad›r. Bu olgularda da aspirinin, sodium-bicarbonate ve citricacid ile olan solubl-eriyebilir kombinasyonlar› bir seçenek olabilir.

Maksimum plazma düzeyine ulaflma süresi 0.25-1 saat, yar› ömrü 15-30dk olarak bildirilmektedir.

CTF-BAP’de aspirinin suda çözülebilir ve C vitamini ile birlikte olan ve400 mg içeren preparatlar› ilk seçeneklerimizden biri olup, bir anti-emeti¤i ta-kiben ve 800 mg dozda (2 tbl) kullanmay› tercih etmekteyiz.

61

S‹VA, A

62

Metamizol sodium

Bir pirozalon türevi olan metamizol etkin bir a¤r› kesici olup, oral ve pa-renteral preparatlar› vard›r. Agranülositoza yol açt›¤› bildirilmifl olmakla be-raber, bu risk kullan›m›n› engelleyecek derecede de¤ildir. Akut migren atak-lar›nda ilk denenebilecek ilaçlar aras›nda say›labilir. Tablet formu 500 mg,damlas› 1 ml’de 500 mg, i.m. ve i.v. kullan›labilecek olan enjektabl 2 ve 5ml’lik solüsyonlar› da ml’de 500 mg metamizol içermektedir.

Metamizol öncelikli seçti¤imiz a¤r› kesicilerden biri olup genelde oralal›nmak üzere solüsyon formlar›n› ve 1000 mg’l›k dozlarda kullanmak üzereönermekteyiz. Yan›t›n k›smen al›nd›¤› k›smen al›nd›¤› hastalarda ayn› güniçinde 1 graml›k doz tekrarlanabilir. ‹.M. uygulaman›n, oral al›nan solüsyonformlar›na üstünlük tafl›mad›¤› düflüncesindeyiz. Ciddi hipotansiyonun geli-flebilece¤i i.v. kullan›m›n› ise genellikle seçmemekteyiz.

Metamizolün, parasetamol, caffeine, vb baz› maddelerde kombinasyonla-r›n› içeren de¤iflik preparatlar› da memleketimizde bulunmaktad›r. Ancak pra-tik uygulamam›zda kombine formlar› tercih etmemekteyiz. Bu ilac›n da anal-jezik kötü kullan›m›na yatk›n kiflilerin nadir olmayarak kulland›klar› ilaçlar-dan biri oldu¤u unutulmamal›d›r.

Naproxen sodium

Migren atak tedavisinde yayg›n kullan›m› olan naproxen sodiumun 275mg ve 550 mg’l›k tablet formlar›, naproxen’in 500 mg’l› tablet ve suppositu-ar formlar› bulunmaktad›r. CTF-BAP’ta da yukar›da sözünü etti¤imiz analje-ziklere yeterli yan›t›n al›nmad›¤› hastalarda ilk seçti¤imiz NSA ilaçlardan bi-risidir. Di¤er analjeziklerle oldu¤u gibi naproxeni de bir antiemetik ile bera-ber yazmaktay›z. Ancak GI irritasyona neden olabilece¤inden bu tür yak›n-malar› olan hastalarda kullanmamaktay›z.

Plazma en üst düzeylerine ulaflmalar› için geçen süre naproxen-sodium ile1, naproxen ile 2 saattir. Biyolojik yar› ömrü 12-15 saat olup, 750 mg a kadarplazma düzeyleri linear art›fl göstermekte, bunun üstündeki dozlarda art›fl ya-vafllamaktad›r. Bu nedenlerle atak s›ras›nda seçilecek dozun alt s›n›r›n›n 750mg olmas› önerilmektedir (Raskin, NH; 1993).

Naproxen bir propionik asid türevi olup bu grupta yer alan ve migren ataktedavisinde kullan›labilecek ve memleketimizde de bulunan di¤er ilaçlar ara-s›nda ibuprofen ve ketoprofen de say›labilir.


Diclofenac sodium/potassiumBir fenilasetik asid türevi olan diclofenac’›n sodium ve potassium tuzlar›-

n› içeren preparatlar› olup, tablet, supposituar ve enjektabl (im) formlar› bu-lunmaktad›r. Daha çabuk emilebilen K+ tuzunun 50 mg tbl flekli, Na+ tuzunun25, 50 ve 100 mg (retard) tbl, 75 mg/3 ml enj. ve 25-100 mg supposituarformlar› olup atak tedavisinde en çok seçti¤imiz flekil bir anti-emetik ile be-raber kulland›¤›m›z K+ tuzunun 50’mg l›k tabletleridir. Nitekim migreninakut tedavisinde bu preparat›n 50 ila 100 mg’l›k formlar›n›n her ikisinin deplaseboya göre anlaml› etkinlikleri oldu¤u ancak iki doz aras›ndaki fark›nmarjinal kald›¤› gösterilmifltir (Döhlöf C & Björkman, R, 1993). CTF-BAP’tatercih etti¤imiz bir di¤er NSA‹ olan diclofenac’›n parenteral (i.m.) fleklini isefliddetli ataklarda denemekteyiz. Yan etkileri di¤er NSA ilaçlar gibidir.

Di¤er NSA‹ ilaçlarMigren atak tedavisinde kullan›lan NSA‹’›n say›s› kabar›k olup memleke-

timizde bulanan ve kullanabilecek olanlar aras›nda, indomethacin, mefenamicasid, tolfenamik asid say›labilir. Yak›n zamanda uygulamaya sunulan Nime-sulid ile yeterli deneyimimiz yoktur. Dil alt› eriyen piroxicam formlar› ilemigren ataklar›nda iyi sonuç almad›k.

ANT‹-EMET‹K ‹LAÇLARBir migren ata¤› s›ras›nda oral olarak verilen ilaçlar›n emilimleri olas›l›k-

la atak s›ras›nda ortaya ç›kan gastrik staz nedeniyle gecikebilmekte ve bunun-la iliflkili olarak biyoyararl›l›klar› da azalabilmektedir. Bu nedenle migren ata-¤›n›n tedavisine gastrik motiliteyi düzenleyen ve böylece oral verilen ilaçla-r›n emilimini iyilefltiren anti-emetik ilaçlarla bafllanmas› uygundur. Öte yan-dan ata¤a efllik eden bulant› ve kusma gibi semptomlar ilaçlar›n oral yoldanal›nmas›n› güçlefltirebilmektedir. Anti-emetik ilaçlar hastaya, preparat›n fleklide gözönüne al›narak en uygun ve en etkin olacaklar› yoldan, olabilirse oralyoksa rektal, intramüsküler veya intravenöz olarak verilmelidir. Baz› hastala-r›n rektal supposituar kullan›m›n› istemedikleri i.m veya i.v kullan›m için isebir sa¤l›k kurumu veya eleman›n›n varl›¤›n›n gerekece¤i unutulmamal›d›r.Ancak migren atak tedavisinde a¤r› kesici yan›nda anti-emetik etkili bir ilac›neklenmesinin analjezik etkiyi att›rmad›¤›n› iddia edenler de vard›r.

Domperidon

Domperidone bir benzimidazote türevi olup, antiemetik ve prokinetiközellikleri vard›r. Dopamin reseptörlerini inhibe edici etkisini özellikle gas-

63

S‹VA, A

64

tro-intestinal reseptörler üzerinde gösterir. Hiperprolaktinemiye yol açabilir.Kan-beyin seddini geçifli ihmal edebilir derecede zay›f oldu¤undan ekstrapi-ramidal yan etkilerinin ortaya ç›k›fl› nadirdir. Oral al›nmas›ndan sonra maksi-mum plazma konsantrasyonuna ulafl›m süresi 30 dk, yar›lanma zaman› yakla-fl›k 7.5 saat, biyoyararl›l›¤› yaklafl›k % 15’tir (Tfelt -Hansen, P & Johnson,ES, 1993). Analjeziklerle beraber kullan›ld›¤› zaman atak süresini k›saltt›¤›,efllik eden semptomlarda azalmaya yol açt›¤› hatta aura döneminde verilme-sinin gelecek a¤r›y› engelleyebilece¤i bildirilmifltir (Mac Gregor, EA. etal.,1993; Tfelt Hansen- P & Johnson, ES, 1993).

Domperidon preparatlar›n›n ülkemizde 10 mg’›k tablet, 30 mg’l›k suppo-situar ve ml’de 1 mg etkin madde içeren suspansiyon formlar› bulunmaktad›r.

Genellikle parasetamol, aspirin, metamizol ve NSAI ilaçlarla beraber kul-lanmay› tercih etti¤imiz ve ilk seçti¤imiz anti-emetiklerden biri olan dompe-ridonu migrenli kiflinin ata¤›n› hisseder hissetmez 2 tbl (20 m2) olarak alma-s›n›, 15-20 dk kadar sonra da a¤r› kesicisini almas›n› önermekteyiz.

Metoclopramide

Metoclopramide bir dopamin ve parsiyel 5-HT4 reseptör agonistidir. Bafl-l›ca yan etkileri, özellikle yüksek dozlarda görülebilecek olan ekstrapiramidalbelirtiler ve hiperprolaktinemidir. Gastrik boflalt›m› h›zland›rmakta ve duode-num - ilioçekal geçifli de çabuklaflt›rmaktad›r. Emilimi çabuk, biyoyararl›l›¤›% 75 ve plazma yar› ömrü 4-6 saattir, plasenta ve kan-beyin seddini geçmek-tedir (Tfelt-Hansen, P & Johnson, ES, 1993).

Metoclopramid’in 10 mg’l›k tbl, 10 mg/ml amp ve 1 mg/ml süspansiyonformlar› bulunmaktad›r.

Metoclopramid’i de migren ataklar›n›n bafllang›c›nda, analjeziklerden 15dk kadar önce ve 10-20 mg (tbl) olarak al›nmak üzere hastalar›n›za önermek-teyiz. Ayr›ca hastane acil servisine baflvuran ve baflvurusundan önce alm›fl ol-du¤u a¤r› kesiciler d›fl›nda baflka bir ilaç verilmeden veya diclofenac 75 mgim ile beraber metoclopramide 10 mg iv (10 dk içinde perfüzyon fleklinde)verdi¤imiz bir grup hastada, hastan›n a¤r›s›n›n tam geçmemekle beraber ra-hatlad›¤›n› gözledik.

Oral tedavide kan-beyin seddini geçmemesi nedeniyle domperidonu, me-toclopramide tercih etmekteyiz. Migren atak tedavisinde bu iki ilac›n etkinlik-lerinin karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flman›n varl›¤› konusunda bilgim yok, ancakklinik deniyimimiz belirgin bir fark olmad›¤› izlenimi vermekte.


Cisapride

Bir di¤er prokinetik madde olan cisapride parsiyel 5-HT4, 5-HT2A reseptöragonisti olup, antiemetik etkisi daha zay›ft›r. Dopamin reseptörleri üzerindeetkisi olmay›p MSS’ne ait ciddi bir yan etki göstermez. Migren ataklar›ndaanaljezi öncesi bir seçenek olabilir.

5-HT1 Reseptör antagonistleri

Diphenhydramine vd 5-HT1 reseptör antagonistlerinin migren ataklar›ndakullan›labilecekleri bildirilmifl olmakla birlikte bu amaçla gelifltirilen ve özel-likle ‹ngiltere’de yayg›n kullan›m› olan preparat bir 5-HT1 reseptör antagonis-ti olan buclizine’inin parasetamol ve kodein ile kombinasyonu (Migraleve)olmakla birlikte migrendeki etkinli¤i tart›flmal›d›r (Tfelt-Hansen, P & Lipton,RB, 1993).

HT3 Reseptör antagonistleri

Akut migren tedavisinde ondansteron ve ülkemizde bulunmayan graniset-ron gibi 5-HT2 reseptör antogonistlerinin de kullan›labilece¤inden söz edil-mekle beraber bu ilaçlar›n bir yandan migrende gösterebilir bir üstünlükleri-nin bulunmamas›, di¤er yandan çok pahal› ilaçlar olmalar› bu endikasyon içinkullan›mlar›n› k›s›tlamaktad›r.

Di¤er dopamin reseptör antagonisti anti-emetik ilaçlar

Migren ataklar›nda kullan›labilecek ve ülkemizde de varolan di¤er prepa-ratlar aras›nda trimetobenzamide ve chlorpomasine say›labilir. Bunlardanchlopromasine’i acil polikli¤ine atakla baflvuran baz› hastalarda sedatif etki-sini de göz önüne alarak tercih etmekteyiz.

ERGOTAMINE PREPARATLARI

Ergotamine tertrate bir lysergic acid türevi olup, 5-HT1 ve 2 reseptör ago-nist etkisi yan›nda alfa-adrenoreseptör bloker etkisi de bulunmaktad›r. Migrenataklar›ndaki etkisinin vazokonstriktör etki ve nörojenik inflamasyonu engel-lemek yolu ile oldu¤u kabul edilmektedir.

Ergotaminin oral ve rektal yolla al›m›ndan sonra maksimum plazma düze-yine ulafl›m süresi yaklafl›k 1 saattir. Biyoyararl›l›¤› oral kullan›mda %5, bu-na karfl›l›k rektal olarak al›nd›¤› zaman çok daha yüksektir. Yar› ömrü 2-3 sa-at olmakla beraber biyolojik etkisi, özellikle arteryel vazokonstriktör etkisi10-20 saati bulmakta hatta geçmektedir. Bu durum bir yandan metabolitleri-

65

S‹VA, A

66

nin yar› ömürlerinin daha uzun olmas›na, bir yandan ergotaminin arteryel et-ki yerlerinde ba¤lanmas›n›n irreversibl olmas›na ba¤lanmaktad›r (Raskin,NH, 1993; Tfelt-Hansen, P& Johnson, ES, 1993).

Ülkemizde ergotamin tartrate’›n 1 mg’l›k tbl formu 100 mg caffeine ileberaber (Cafergot), ayr›ca 0.75 mg’›, 80 mg caffeine, 325 mg parasetamol ve20 mg mekloksamin ile (Avamigran), 0.25 mg’› ise 60 mg caffeine ve 150 mgparasetamol ile (Ergafein) kombine olarak bulunmaktad›r. Nazal inhalasyoniçin ve supposituar formlar› yoktur.

Ergotaminin vazokonstriktör etkisi nedeniyle aural› migrende kullan›m›tart›flmal› olup, e¤ilim kulan›lmamas› yönündedir (Tfelt-Hansen, P & John-son, ES, 1993). Ayr›ca iskemik kalp ve periferik damar hastal›¤› olanlarda, hi-pertansiflerde, sepsis, karaci¤er ve böbrek yetmezli¤inde, hamile ve emziren-lerde kontrendikedir. Metabolizmas›n› azaltt›klar› için erythromycin ve tri-acetyloleandomycin kullananlarda ve sumatriptanla beraber verilmemelidir.

Auras›z migren ataklar›n›n tedavisinde atak bafllang›c›nda 1-2 mg ile bafl-lan›lmas›, bir saat içinde düzelme olmamas› halinde dozun tekrarlanmas›, an-cak ayn› gün içinde 4 mg’›n geçilmemesi, uygulaman›n 4 günden önce yap›l-mamas›, ayda en çok 6 atak tedavisinde ve 16 mg üst s›n›r› afl›lamayacak fle-kilde kullan›lmas› önerilmektedir (IHS E¤itim Komitesi ,1993). Bununla be-raber tek dozda kullan›ld›¤›nda bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, ekstremite uçla-r›nda parasteziler ve nadir de olsa kas kramplar› gibi yan etkilere, ama ondanönce kolayl›kla ba¤›ml›l›¤a yol açabilmesi nedeniyle poliklini¤imizde fazlakullanm› olmayan bir ilaçt›r. Nitekim atak s›kl›¤› ayda 2-3’ü geçmeyen, ba-¤›ml›l›k e¤ilimi olmayan, entelektüel düzeyi doktor önerilerini tam anlam›ylakavrayabilecek ve migreni auras›z tipte olanlarda ergotamini bir seçenek ola-rak düflünmekteyiz.

Dihydroergotamine (DHE)DHE, 5-HT1D ve 5-H11A reseptörleri yan›nda alfa1 ve 2 adreno-reseptörler

için de seçicilik gösterir, ancak di¤er baz› nöroreseptörler üzerinde de k›smenetkilidir. Ergotamine göre periferik arterlerdeki vazokonstriktör etkisi dahazay›f olan, ancak belirgin venökonstriktör etkisi bulunan fizik ba¤›ml›l›koluflturma potansiyeli olmayan DHE sc, im veya iv yoldan 1 mg olarak ataktedavisinde kullan›lmaktad›r (Bkz IHS E¤itim Komitesi -migren tedavi öneri-leri). Kontrendikasyonlar› ergotamin gibi olan DHE halen a¤›r migren atakla-r›n›n tedavinde ABD’de en çok kullan›lan ilaçlardan biridir.

Ülkemizde üretici firma taraf›ndan üretimi durduruldu¤undan bulunma-maktad›r.


Sumatriptan ve yeni triptanlarSumatriptan: 1990’l› y›llar›n bafl›ndan bu yana gelifltirilen ve migren atak

tedavisinde önemli bir yeri olan sumatriptan bir 5-HT1 reseptör agonisti (5-HT1D/B ve F reseptörleri için seçici) olup, migren atak tedavisindeki etkisininvazokonstriktör ve nörojenik inflamasyonu engelleme özelli¤i ile ilgili oldu-¤u kabul edilmektedir. (Ferrari, MD, 1993; Saxena, PR & Tfelt-Hansen, P,1993, Saxena PR, et al., 1997).

Sumatripan’›n sc kullan›m› için 6 mg’l›k oto enjektör formu ve 100 mg’l›ktabletleri vard›r. Sc enjeksiyonundan sonra plazma maksimum düzeyine ulafl-mas› için geçen ortalama süre 10 dk (5-20 dk), biyoyararl›l›¤› %96; oral al›-m›ndan sonra ise bu de¤erler 1.5 saat ve %14’tür. Yar› ömür her iki uygula-madan sonra yaklafl›k 2 saat olarak bildirilmektedir, (Saxena, PR & Tfeit-Hansen, P, 1993).

Yap›lan çal›flmalarda sumatriptan’›n hastalar›n %80’inde etkili oldu¤u vebunlarda bafl a¤r›s›n› sc yoldan (6 mg) verildikten 10 dk, oral (100 mg) veril-dikten 30 dk sonra hafifletmeye bafllad›¤›, maksimum etkinin sc uygulamadan2 saatin, oral verildi¤inde ise 4 saatin sonunda ortaya ç›kt›¤› bildirilmektedir(Pilgrim, AJ, 1994). Ancak a¤r›n›n hafifledi¤i veya geçti¤i hastalar›n %30-40’›nda saatler içinde a¤r› tekrar bafllamakta ve bu hastalarda sumatriptan uy-gulamas›n›n yinelenmesi gerekmektedir. A¤r›n›n tekrarlamas›n›n do¤rudanhastaya ba¤›ml› oldu¤u ve %10 hastada sumatriptanla tedavi edilen her atak-ta rekkürans görülece¤i, %40 hastada ise hiçbir zaman rebound a¤r› oluflma-d›¤› gözlenmifltir (Ferrari, MD, 1994).

Sumatriptan’›n migren atak a¤r›s› kadar ona efllik eden bulant›, kusma, fo-to ve fonofobi gibi belirtiler üzerinde de etkili oldu¤u ve atak sonras› kiflininnormal yaflam›na dönmesi için geçen sürenin di¤er anti-migrenöz ajanlara gö-re anlaml› olarak k›sald›¤› bildirilmektedir (The Multinational Oral Sumatrip-tan and Cafergot Comparative Study Group, 1991; The Subcutanous Sumat-riptan International Study Group, 1991; The Oral Sumatriptan and Aspirinplus Metoclopramide Comparative Study Group 1992).

Sumatriptan’›n migren atak tedavisinde kullan›lan di¤er ilaçlara göre üs-tün gözüken özelliklerden birisi, bu ilac›n etkisinin görülebilmesi için ata¤›nbafllang›c›nda al›nmas› gere¤inin bulunmad›¤›n›n kaydedilmesidir (The Sub-cutaenus Sumatriptan International Study Group, 1991). Bunun geçerli olma-s› durumunda, sumatriptan’›n a¤r› bafllarken yan›nda herhangi bir ilaç bulun-mayan kiflinin saatler sonra da olsa kullanabilece¤i veya ald›¤› çeflitli a¤r› ke-sicilere ra¤men a¤r›s› düzelmeyen migrenlinin halen kullanabilece¤i ve yarar-

67

S‹VA, A

68

lanabilece¤i bir ilaç olabilece¤i söylenebilir. Ancak burada unutulmamas› ge-reken bir nokta, sumatriptan’›n migrenlilerin %25-30’inde etkili olmad›¤› veetkili grubun 1/3’ünde de tekrar a¤r›n›n / rebound? bafl a¤r›s›n›n ortaya ç›ka-bilece¤idir.

Sumatriptan’›n vazokonstriktör etkisinin periferde de görülmesinden dola-y› iskemik kalp veya periferik damar hastal›¤› olanlarda kullan›lmas› kontren-dikedir. Hastalarda karfl›laflt›¤›m›z bafll›ca yan etkileri s›ralarsak, bunlar›n ilaçal›m›n› takiben (sc uygulamada 10-15 dk, oral al›nmas›ndan sonraki 1/2- 1.5saat içinde) ortaya ç›kan ve 1-2 saat içinde düzelen belirgin bir halsizlik/yor-gunluk hali, a¤›s -boyunda yanma, gö¤üste yanma-a¤r› hissi, ense-çene kas›l-ma hissi ve uyuflma olarak özetleyebiliriz. Asteni olarak adland›rabilece¤imizhalsizlik hissi ve boyun-gö¤üste yanma en s›k görülenlerdi. fiiddetli migrenata¤› ile acil poliklini¤imize baflvuran bir hastam›zda ise sc uygulamay› taki-ben bafla¤r›s›n›n geçmemesine karfl›n non-kardiyak fliddetli bir gö¤üs a¤r›s›ortaya ç›km›flt›. Kendi serimizde yan etkilerle karfl›lafl›lma oran› yaklafl›k%25 olmakla birlikte yan etki nedeniyle ilac› b›rakan olmam›flt›. Literatürdedi¤er yan etkiler aras›nda bafldönmesi, bulant›, kusma, sedasyon ve enjeksi-yon formu kullananlarda enjeksiyon yeri reaksiyonu bildirilmektedir (Dec-hand, KL & Clissold, SP, 1992).

Sumpatriptan preparatlar›n›n çok pahal› olmas› migren atak tedavinde builac›n ilk seçenek olmas›n› engelleyen en önemli özelliklerden biridir. Bu fi-yat faktörünün ortadan kald›r›ld›¤›n› varsayarak;

“Sumatriptan migren atak tedavisinde ilk seçenekler aras›nda yer alabilirmi?” sorusunu tart›flacak olursak, de¤iflik yan›tlar bulabiliriz:

Hay›r; ataklar s›ksa, ataklar fliddetli de¤ilse, hasta 40 yafl üzerinde ve kar-diyoserebro-vasküler bilinen bir risk faktörü varsa, “sumatriptan” ilk seçenek-ler aras›nda düflünülmemelidir.

Evet; ataklar seyrek ise, ataklar fliddetli ise, hasta baflvurusundan öne pa-rasetamol, aspirin vd NSAI ilaçlar› kullanm›fl fakat yarar görmemiflse ya dabu tür ilaçlar› kullanmas›na engel teflkil eden gastro-intestinal yak›nmalar›varsa “sumatriptan” ilk seçenekler aras›nda düflünülebilir.

Sumatriptan› seçme kriterlerimiz bu yan›tlarla uyumlu olup öncelikle has-tan›n ilac› alabilecek ekonomik olanaklar› bulunmas›n› ve daha önce a¤r› ke-sici kullanm›fl ve bunlara yan›t almam›fl olmas› koflulunu aramaktay›z. Para-setamol, metamizol, aspirin vd NSA‹ ilaçlara yan›ts›z veya bunlar›n kullan›l-mas›n› engelleyecek GI yak›nmalar›n varl›¤›nda, hasta gençse, ataklar› seyrek


fakat çok fliddetli ise sumatriptan yazmaktay›z. Kendi serimizde mens döne-mi ile iliflkili ataklarda çeflitli (non-hormonal) ilaçlar›n denendi¤i ve yeterliyan›t al›namayan baz› hastalar›m›z›n da sumatriptan’dan yararland›klar›n›gözledik.

Sumatriptan’›n “aural› migrende” kullan›labilece¤i ancak aura sras›ndaverilmesi halinde etkisiz kalaca¤›, a¤r› bafllad›ktan sonra uygulanmas›n›n ya-rarl› olaca¤› bildirilmifltir (Ferrari, MD, 1994). Atak tedavisi için hastaya da-ha önceki 24 saat içinde ergotamin verilmiflse, bu maddenin vazokonstriktöretkisini artt›rabilece¤inden dolay› ayr›ca sumatriptan verilmemesi önerilmek-tedir.

Yeni (ikinci kuflak) triptanlar: 5-HT1D/B reseptör agonist etkinin migrenatak tedavisindeki olumlu etkisi ve bu flekilde etki gösteren sumatriptan’›n ba-z› yetersizlikleri ve yan etki profili bu yönde etki gösteren daha seçici yeniilaçlar›n gelifltirilmesine yol açm›flt›r. Zolmitriptan, rizatriptan, eletriptan,naratriptan, avitriptan ve alniditan migren atak tedavisinde denenmifl veyaaraflt›rmalar› sürmekte olan yeni 5-HT1D/B reseptör agonistleridir (Schoenen J,1997). Bunlardan ilk üçünün 1999 y›l›nda memleketimizde de kullan›ma su-nulmak üzere baflvurular› yap›lm›fl durumdad›r. Bu ilaçlar›n kullan›ma sunul-mas› migrenli hastalarda kullan›labilecek atak tedavi seçeneklerini do¤al ola-rak artt›racakt›r.

CTF-BAP’de migren atak tedavisi için hastalara önerilen tedavi yaklafl›m›

• A¤r› bafllang›c›nda antiemetik (domperidon/metaclopramide/veya cisap-ride) 2 tbl. veya supposituar formu.

• 15-30 dk sonra birinci basamak a¤r› kesici tedavi: suda çözülebilir aspi-rin 800 mg ve 480 mg, C vitamini içeren preparat veya metamizol 1000 mgper os, veya parasetamol 1000 mg suda çözülebilir form.

• Birinci basamak a¤r› kesiciye yan›t yoksa, (ayn› atakta 1-2 saat içinde,veya yan›ts›z birkaç atak deneyimden sonra) ikinci basamak a¤r› kesici teda-vi: naproxen sodium 550-1100 mg/gün, veya diclofenac potassium 50-100mg.

• ‹kinci basamakta da yan›t al›namazsa veya yetersiz yan›t al›nm›flsa oralveya s.c. sumatriptan/ikinci kuflak triptanlar.

69

S‹VA, A

70

ATAK SIRASINDA BAfiVURAN HASTADA TEDAV‹

Migrenli hastalar›n bir k›sm› ilk kez atak s›ras›nda hekime baflvururken,daha önce tan›s› konmufl bir k›sm› ise baflvurular›na neden olan ataklar›n›nçok fliddetli olmas› ve ald›klar› tedavinin yarars›z kalmas› nedeniyle acil ser-vislere gelmektedirler. Acil servislere fliddetli bafla¤r›s› ile baflvuran hastadaöncelikle tan›n›n do¤ru konmas› önem tafl›r. fiiddetli bafla¤r›s› ile baflvuranher hastan›n fizik ve nörolojik muayenelerinin ayr›nt›l› yap›lmas›, ense sertli-¤inin özellikle aranmas› ve çok iyi bir gözdibi incelemesi gerekir. Tüm bumuayenelerin normal bulunaca¤›, ancak baflvurular›na neden olan a¤r›lar›n›n“yaflamlar›nda ilk kez bu kadar fliddetli olarak ortaya ç›kan bir bafla¤r›s› oldu-¤unu” ve a¤r›n›n çok ani olarak bafllay›p h›zla-dakikalar içinde en fliddetlifleklinde ulaflt›¤›n› belirten hastalar›n, ihmal edilemiyecek bir k›sm›nda a¤r›-n›n subaraknoid kanama’ya ba¤l› olabilece¤i unutulmamal›d›r (Siva,A,1993).

Geçmifle ait migrenle uyumlu bafla¤r›s› öyküsü bulunan ve baflvurular›naneden olan a¤r›n›n da benzer özellikte oldu¤u hastalarda tan› do¤al olarak güçolmayacakt›r. Ancak a¤r› eski ataklardan farkl› ise baflka bir patolojinin var-l›¤› da gözard› edilmemelidir.

Acile baflvuran hastada a¤r›n›n migrenle uyumlu bulunmas›, halinde he-men semptomatik tedaviye geçilmelidir. Bu tür hastalar›n genelllikle hekiminkarfl›s›na gelene dek de¤iflik a¤r› kesiciler kulland›klar› ve bunlara yan›t ala-mad›klar› için baflvururken kesin çözüm beklentisi içinde olduklar› unutulma-mal›d›r. Bu durumda plasebo etkisinin önemi de göz önüne al›narak, tedavi-ye parenteral yoldan bafllamak daha uygun olacakt›r.

Baz› merkezlerde hastay› rahatlataca¤› ve uyumas›n› sa¤layarak a¤r›y› ge-çirtece¤i beklentisiyle anksiyolotik ilaçlarla tedaviye bafllanmaktad›r. Ancakbizim uygulamam›zda iv-perfüzyonla metoclopramide ve beraberinde perosnaproxen sodium veya diclofenac potassium, oral alam›yorsa im metamizolveya diclofenac kullanmaktay›z. Hasta baflvuru öncesinde bu preparatlar› kul-lanm›fl ya da uygulamaya, a¤r›n›n fliddetine göre yar›m-bir saatlik bir süreiçinde yan›t vermemifl ve ekonomik durumu da elveriyorsa sumatriptan kul-lanmaktay›z. Aksi takdirde seçenekler aras›nda im chlorpromazine veya mig-ren statusu ile uyumlu tablolarda metil-prednisolon kullan›m› gündeme gel-mektedir.


M‹GREN‹N PROF‹LAKT‹K TEDAV‹S‹Yukar›da de¤indi¤imiz gibi Cerrahpafla T›p Fakültesi Bafla¤r›s› Poliklin-

¤i’nde

• Ayda 3’ten çok say›da “fiiddetli” atak geçiren,

• Atak nedeni ile özel ve/veya sosyal yaflamlar›n›n engellendi¤i süre - a¤-r›ya ba¤l› fonkisyonel kay›plar› - ayl›k sürenin %15’ini geçen (ayda 5 gün);

Semptomatik tedaviye yan›t›yetersiz migrenlilerdeprofilatik anti-migrenöz tadaviye baflalamaktay›z.

71

Akut primer bafla¤r›s› ile gelen hastada tedavifiiddetli bafla¤r›s› ile gelen hastada öncelikle a¤r›y› dindirme & hastay› rahatlatma • ard›ndan tan›ya gitme • sonunda nedene yönelik tedavi / giriflim

AKUT BAfiA⁄RISI - Tedavi

• fiiddetli bafla¤r›s› ile gelen hastada önce:• Basit analjezik

Genellikle baflvuru öncesi al›nm›fl ve etkisiz• NSA‹‹ ilaçlar

Parenteral uygulama tercih edilmeli• Di¤er a¤r› kesici ilaçlar• Efllik eden semptomlara yönelik tedavi

Bulant›&kusma - antiemetikler;Anksiyete - anksiyolitikler

Analjezik ilaç seçenekleri:• Acetaminophene• Aspirin• Metamizol• Di¤er NSA‹ ilaçlar

• naproxane; diclophenac; ibuprofen; ketoprofen;• piroxicam; etodolak; ketorolac; vd.

• Kortikosteroidler• Tramadol• Opioid analjezikler

Antiemetik etkili ilaç seçenekleri:• Sisapride• Domperidon • Metoclopramide• Meclizine• Chlorpromazine

Trankilizan ilaç seçenekleri:• Minör - Benzodiazepin grubu

• Diazepam• Alprazolam

• Majör - Phenothiazine grubu• Chlorpromazine

S‹VA, A

72

Migren profilaksisine geçildi¤i zaman tedavinin baflar›l› olup olmad›¤›na4-6 hafta geçmeden karar verilmemelidir. Tek bir ilac›n ve yeterli dozda kul-lan›m›na dikkat edilmelidir. Etkinlik için genellikle kabul edilen kriter, atak-lar›n s›kl›¤›nda en az %50 azalma olmas›d›r. Bunun yan›nda atak fliddetindehafifleme gözlenmesi ve atak tedavisi için verilen ilaçlara daha çabuk ve iyiyan›t al›nmas› tedavi baflar›s›n›n de¤erlendirilmesinde önem tafl›r. Bu flekildebaflar›l› oldu¤u kabul edilen ilac›n kullan›m›na en az 6 ay devam edilmesi uy-gundur. Bundan sonra ilaç azalt›larak kesilmelidir. Ataklar›n azalmas›, hafif-lemesi ve bazen de tamam› ile kesilmesi baz migrenlilerde y›llarla sürmeklebirlikte %30-50’sinde bir y›l sonra -eskisi gibi olmamakla birlikte -ataklardabelirli bir oranda geri dönüfl olabilmektedir. Bu durumda e¤er atak tedavisiyeterli de¤il ve tekrar profilaksiye karar verilmiflse daha önce kullan›lan vebaflar›l› kabul edilmifl olunan ilaçla tedaviye bafllamaktay›z. Ancak bu kararverilirken hastada efllik eden farkl› bir durum veya yeni tetikleyici etkenlerinolup olmad›¤›na özellikle dikkat edilmektedir.

Migren profilaksisinde kullan›lan bafll›ca ilaçlarTrisiklik Anti-depresanlar ve SSRI’lar (Selektif serotonin reseptör inhibi-

törleri);

• Beta-blokerler;• Kalsiyum antagonistleri• Anti-konvülzan etkili ilaçlar - Valproate• Serotonin antagonistleri

Trisiklik Anti-depresanlar ve SSRI’lar: Migren profilaksisinde en çok kulan›lan trisiklik anti-depresanlar Amitrip-

tilin, ‹mipramin ve memleketimizde art›k bulunmayan Doxemin’dir. Bunlar›naras›nda en çok kulland›¤›m›z Amitriptilin için seçti¤imiz doz akflam bir ke-rede verilen 50-100 mg’d›r. Fiyat› aç›s›ndan ekonomik olmakla birlikte seda-tif etkisi, kilo olmaya yol açabilmesi ve a¤›z kurulu¤u, konstipasyon gibi an-tikolinerjik yan etkileri nedeni ile bazen kullan›m› sorun yaratabilmektedir.Depresyonun efllik etti¤i, uykusuzlu¤u olan, fliflman olmayan, araba kullan-mayan ve özel beceri ya da dikkat isteyen ifli olmayan histalarda tercih etmek-teyiz. ‹mipraminin kilo alma ve uyku yan etkisi daha daha az olup, seçti¤imizdoz 50-150 mg aras›nda de¤iflmektedir.

SSRI, serotonin gerial›m›n› reseptör düzeyinde engelleyerek etki gösterenbu ilaçlar›n da migren profilaksisinde yeri oldu¤una inan›lmaktad›r. (Adly Cet al Headache, 1992; Leo A, et al., Cephalalgia, 1997; Sances G, et al., Cep-


halalgia, 1997). Genellikle sedatif etkilerinin olmamas›, kilo almaya yol aç-mamalar› ve dikkati da¤›tmad›klar› için hastalar taraf›ndan daha kolay benim-senmektedirler. Ancak çok pahal› olan bu ilaçlar›n seçiminde bu özellik gözard› edilmemelidir. Bafllang›çta k›sa süre ile bulant›, uykusuzluk, ifltahs›zl›kve cinsel istekte azalma gibi yan etkilerle s›k olmamakla birlikte karfl›lafl›la-bilmektedir. Bu grup ilaçlar içinde en çok kulland›klar›m›z sabah tok karn›natek kerede verilmek üzere Sertraline 50-100 mg/gün, Fluoxetine 20-40mg/gün ve Citalopram 20-40 mg/gün’dür. Bu ilaçlar› depresyonlu, uyku e¤i-limi çok, kilolu, ayr›ca panik bozukluk ile birlikte olan migrenlilerde öncelik-le seçmekteyiz.

Beta-blokerler

1970’li y›llarda migren profilaksisinde en çok kullan›lan ilaçlar›n bafl›ndagelen bu grup ilaçlar günümüzde de eskisi kadar olmamakla birlikte migren-lilere verilmektedir. Bunlar›n bafl›nda Propranolol gelmektedir. Günde 60-160 mg olarak kullan›lan ve migren ataklar›n› %50’den fazla azaltma oran›-n›n %60-80 oldu¤u bildirilen bu ilac›n hasta uyumunu artt›ran uzun etkili veböylece günde bir kez verebilen formlar› ne yaz›k ki ülkemizde bulunmamak-tad›r. Bradikardi, hipotansiyon, uyku verme, uyku bozukluklar›-kabus görme,depresyon, halsizlik, kilo alma ve daha nadir olarak impotans gibi yan etkile-re yol açabilece¤i unutulmamal›d›r. Hipertandü ve anjinal› hastalarda öncelik-le tercih edilirken, ast›m, depresyon, konjestif kalp yetmezli¤i, Raynaud fe-nomeni ve insüline ba¤›ml› diabeti olanlarda kullan›m› kontrendikedir. Bugrup ilaçlar içinde Metoprolol, Atenolol ve Nadolol daha rahat kullan›m ka-zanabilmektedir (Silberstein SD, Lipton RB. et al., Neurology, 1994; 44:Suppl 7: S6-16; Goadsby PJ, Olesen J. BMJ., 1996: 312: 1279-839).

Kalsiyum antagonistleri

1970’li y›llarda migren profilaksisinde en çok kullan›lan ilaçlar›n bafl›ndagelen bu grup ilaçlar da günümüzde Flunarizin d›fl›nda bu özelliklerini önem-li ölçüde yitirmifllerdir. Bu grup ilaçlar migrenle birlikte hipertansiyon, koro-ner kalp hastal›¤› olan hastalarda tercih edilebilir ve ast›m› olanlarda kontren-dike de¤ildir. Migren profilaksisinde bu gruptan Verapamil, Nifedipine ve Ni-modipine bir dönem kullan›lm›fl olmakla birlikte flu anda kullan›mlar› s›n›rl›-d›r. Biz bu ilaçlar› belirgin aural› migreni olan ve daha ileri yafltaki hastalardave aspirin ile kombine ederek kullanmay› tercih etmekteyiz.

Kalsiyum antagonisti olarak kabul edilmekle birlikte Flunarizin’in dahafarkl› etki mekanizmalar›n›n oldu¤u da öne sürülmektedir. Migren profilaksi-

73

S‹VA, A

74

sinde kan›tlanm›fl etkisi vard›r (Toda N, Tfelt-Hansen P. The Headaches,1993). Bizim de nadir olmayarak seçti¤imiz ilaçlardan biri olup, genelliklegece tek kerede 10 mg olarak (2 tbl) verilmektedir. Ancak en önemli yan et-kileri aras›nda yer alan duygulan›m bozukluklar› ve depresyona yol açmas›nedeni ile verilecek kiflinin psikolojik durumunu çok iyi de¤erlendirmek ge-rekir. Parkinson ve di¤er ekstrapiramidal belirtilere yol açma potansiyeli unu-tulmamal› ve bu nedenle özellikle ileri yafltaki hastalara verilmemelidir. Di-¤er yan etkiler aras›nda sedasyon ve kilo alma say›labilir.

Anti-konvülzan etkili ilaçlarBu grup içinde söz konusu olan olan ilaç Valproate olup, tercih etti¤imiz

doz günde iki kerede verilen uzun etkili formundan toplam 1000 mg’d›r. Mig-rendeki etkinli¤i reseptör uyar›y› ileten noronlar›n aktivasyonunu GABA Areseptör sistemi üzerinden azaltma ve voltaja duyarl› kalsiyum ve sodyum ka-nallar›n› etkilemesi ile aç›klanmaya ç›l›fl›lmaktad›r (Kuritzky A, et al., Cepha-lagia, 1992; Hering R, Steiner T, Cephalalgia, 1994; Czapinski, Cephalalgia,1995; Deaton&Thomas, Cephalalgia, 1995; Goadsby PJ, Olesen J, BMJ,1996: 312: 1279-839). Karaci¤er hastal›¤› olanlarda kontrendike olup, kulla-n›m› s›ras›nda belirli aral›klarla (tedavi öncesi ilk ay sonunda sonra iki aydabir gibi) karaci¤er enzimleri ve kan say›m› kontrolleri uygundur. Nadir ol-makla birlikte uyku, kilo alma, saç dökülmesi, el titremesi, gastro-intestinal(bulant›, midede kramp gibi) yan etkilerle ve mens düzensizlikleri ile karfl›la-fl›labilir.

Bu grup içinde henüz kan›tlanm›fl etkileri olmamakla birlikte Lamotriginve Vigabatrin’in de migren profilaksisinde rol oynayabilecekleri bildirilmifltir(D’Andrea G, Granella F, Cephalalgia, 1997; Czapinski P, Terczynski A,Cephalalgia, 1987).

Serotonin antagonistleri5-HT2 reseptör antagonizmas› gösterdi¤i kabul edilen ancak migrendeki

etki mekanizmalar›n›n bu etki ile s›n›rl› olmad›¤› düflünülen bu grup ilaçlar›nbafl›nda yer alan Methysergide ülkemizde bulunmamaktad›r. Uzun süreli kul-lan›m›n›n retroperitoneal fibrosis ile iliflkili olabilece¤i bildirildi¤inden aral›k-s›z alt› aydan daha uzun süre kullan›lmamas› önerilmektedir. Bu ilaçla dene-yimiz yoktur. Bu grup içinde yer alan Pizotifen ise memleketimizde bulun-makla birlikte ifltah açma ve kilo almaya yönelik etkileri, sedasyona yol aç-mas› kullan›m›n› güçlefltirmektedir. Tercih edilen doz gece yatmadan al›nan1.5 mg’d›r (0.5 mg’l›k 3 tbl). Cyproheptacdin de anti-serotonin etki gösteren


ilaçlar aras›nda yer almakla birlikte eriflkin migreninde yer kazanm›fl bir ajande¤ildir (Tfelt-Hansen P, Saxena PR, The Headaches, 1993; Silberstein SD,Lipton RB, et al., Neurology, 1994; 44: Suppl 7: S6-16).

Migren profilaksisini planlarken “migrenli kiflinin” bir bütün içinde de¤er-lendirilmesi tedavinin baflar›ya ulaflabilmesi için önem tafl›r. Kiflinin yafl›, cin-siyeti, kilosu ve di¤er “fizik” ve “psikolojik” özelliklerini de¤erlendirmek, se-çilecek en uygun ilac›n saptanmas›n› kolaylaflt›racakt›r. Yafl, cinsiyet, kilo,boy gibi fizik özelliklerin yan› s›ra migrenli kiflinin sistemik bir hastal›¤›n›nolup olmad›¤›n› ö¤renmek ve araflt›rmak gerekir. Hipertansiyon, ast›m veyadi¤er alerji, epilepsi, diabet, iskemik vd kalp hastal›¤›n›n varl›¤› hangi ilac›nverilmemesi ve hangisinin seçilece¤i konusunda yol gösterici olacakt›r. Öteyandan migrenli kiflinin psikolojik durumunu da iyi saptamak gerekir. Nadirolmayarak, özellikle s›k atak geçiren migrenlilerin veya migrenle beraber ge-rilim tipi bafl a¤r›s› olanlar›n depresyonda oldu¤u iyi bir sorgulamayla ortayakonabilir. Bu kiflilerde ataklar migren profilaksisi için öngördü¤ümüz s›kl›¤aulaflmasa bile, anti-migrenöz etkileri de olan bir anti-depresif ilaçla tedaviyebafllamaktay›z.

Burada de¤inildi¤i gibi göreceli olarak s›k karfl›lafl›lan bir durum olanmigrenin baz› hastal›klarla bir arada görülmesi (hastal›k - birlikteli¤i “co-morbidity”) s›rad›fl› de¤ildir. Majör depresyon, distimi, anksiyete bozuklukla-r› ve epilepsi gibi migrenle olas› biyokimyasal benzerlikler gösteren hastal›k-lar›n, migren ile birlikte daha s›k gözlendi¤i bilinmektedir (Breslau N, et al.,Neurology, 1994; 44: Suppl 7: S17-22; Lipton RB, et al., Neurology, 1994;44: Suppl 7: S28-32). Bu özellikleri bilmek gerek tan›, gerekse tedavi aç›s›n-dan önem tafl›maktad›r (Lipton RB, Silberstein SD, Neurology, 1994; 44:Suppl 7: S4-5). Afla¤›da migrenle birlikte gözlenebilecek baz› hastal›klar vebu durumda seçilecek ilaçlara örnekler verilmifltir.

Migrenle birlikte görülebilecek hastal›klar ve bu durumda her iki hastal›-¤a da etkili olmas› beklenecek ilaçlar:

Migren + Depresyon• SSRI (Seçici serotinin gerial›m blokerleri)/ Trisiklik Anti-depresanlarMigren + Epilepsi• Valproate Migren + Hipertansiyon• Beta - bloker / Kalsiyum antagonistleriMigren + ‹KH• Aspirin ve kalsiyum antagonistleri

75

S‹VA, A

76

KÜME (CLUSTER) BAfiA⁄RISINDA TEDAV‹a. Episodik küme bafla¤r›lar›n›n tedavisinde

CTF-BAP’deki deneyimimize dayanarak ilk seçti¤imiz ajan Verapa-mil’dir. A¤r› döneminin bafllamas› ile birlikte günde tek kerede al›nmak üze-re ilac›n 240 mg içeren yavafl sal›n›ml› uzun etkili formunu vermekteyiz. Ya-n›t al›nmas› halinde hastan›n daha önceki “a¤r›l›” döneme dayanarak belirtti-¤i ortalama süreyi koruyacak flekilde ve en az 2 hafta olmak üzere bu dozdatedaviye devam etmekteyiz. Bundan sonra ikifler haftada bir doz düflürerek 4-6 haftada ilac› kesmekteyiz. Verapamil’e yan›t alamad›¤›m›z hastalarda di¤erseçene¤imiz tek bafl›na veya Verapamil ile kombinasyonunu denedi¤imizValproate olup, seçilen doz 1000-1500 mg/gün’dür. Bu ilaçlara ra¤men a¤r›-lar›n sürmesi halinde hastalar›m›za Prendnison bafllamaktay›z. Yan›t gözlene-ne dek prednisolonu 60 mg/gün olarak kullanmakta, sonra hasta ve a¤r›n›nözelliklerine göre haftada bir 10-20 mg azaltarak kesmekteyiz. Episodik clus-ter bafl a¤r›s› olan hastalarda melatonin denenebilece¤i de bildirilmifltir (Le-one M, et al., Cephalalgia, 1996).

b. Süregen tip küme bafl a¤r›lar›nda tedavi seçenekleri Verapamil (240 -320 mg/gün) veya Lithium Carbonate (600-900 mg/gün) t›r (Silberstein SD etal., Current Therapy in Neurologic Disease, 1997).

c. Küme bafl a¤r›lar›n›n atak tedavisinde Ergotamine denenmektedir. An-cak, bu ajanlar›n uzun süre ve s›k kullan›lmamas›na dikkat edilmelidir. Genel-likle profilaksiye yan›t alanana dek özellikle gece atak gelenlerde yatmadanönce 1.5-2 mg ergotamine içeren ilaçlar› denemekteyiz. Küme bafl a¤r›s› atak-lar›nda 6 mg. sumatriptan sc. kullan›lmas› önerilmekle birlikte bizim deneyi-mimizde bu ilac› kullanan baz› hastalar›m›zda ata¤a çabuk yan›t al›nmaklabirlikte gün içinde atak say›s›nda artma gözledik. Klasik olarak kabul edilen%100 O2 inhalasyonu (15 dk boyunca dakikada 7 lt. soluman›n) etkinli¤i zonzamanlarda sorgulanmaktad›r (May A, Goadsby PJ, Current Opinion in Ne-urology, 1998).

Kronik paroksismal hemikraniya ve hemikrania kontinua tedavisi: Bubafla¤r›lar›n tedavisinde test terapötik de¤eri olan tek bir ilaç sözkonusudur:Indomethacin (75-150 mg/gün).

GER‹L‹M BAfi A⁄RISINDA TEDAV‹Gerilim bafla¤r›lar›n›n sadece süregen tipinde profilaksi söz konusu olup,

a¤r›n›n beraberinde bulunan hastan›n fizik ve psikolojik özellikleri göz önü-ne al›narak tedavi seçilmektedir. Bu amaçla bu hastalar›n önemli bir k›sm›n-


da depresyon ve / veya di¤er psikiyatrik tablolar efllik etti¤inden e¤er farma-kolojik tedaviye geçilecekse ço¤unlukla trisiklik veya SSRI grubundan bir an-tidepresan seçimine gidilmektedir. NSA‹‹ uzun süreli bafl a¤r›s› tedavisi içinuygun bir seçim de¤ildir.

Bu hastalar›n baz›lar›nda gevfleme teknikleri, de¤iflik egzersizler ve bilifl-sel yöntemler de sonuç verebilir.

GÜNLÜK SÜREGEN BAfiA⁄RISINDA TEDAV‹Bu tan›ya vard›¤›m›z kiflilerde genellikle ilk seçti¤imiz ilaç Valproate

olup, tercih etti¤imiz doz, uzun etkili formundan günde iki kez 500 mg’d›r.Tedaviye dirençli hastalarda 1500 mg’a kadar ç›kmaktay›z. Bu hastalar›n ço-¤unda söz konusu olan kötü ilaç (a¤r› kesici ve/veya ergotamine) kullan›m›varsa, bafllanacak tedavinin etkili olabilmesi için bu tür her türlü ilac›nmuhakkak kesilmesi gerekti¤i hastaya belirtilmelidir. Depresyonun efllik et-ti¤i hastalarda CTF-BAP’ta tercih etti¤imiz antidepresan, valproate yan›ndaveya tek bafl›na Sertralin’dir.

77

Ü. cerrahpaﬂa t›p fakültesi sürekli t›p e¤itimi ... · stresle iliﬂkili olarak migren...

Documents