kalp yetersizli¤inin epidemiyolojisi, tan›s› ve...

KKaallpp YYeetteerrssiizzllii¤¤iinniinn EEppiiddeemmiiyyoolloojjiissii,, TTaann››ss›› vvee TTeeddaavviissii

Prof. Dr. Bar›fl ‹lerigelen

Epidemiyolojisi

Kalp yetersizli¤inin toplumdaki prevalans› (popülasyonda belirli bir za-man dilimindeki hasta say›s›) % 2, insidensi (bir zaman diliminde popülasyo-na eklenen yeni olgular) % 0.3, civar›ndad›r. Gerek prevalans ve gerekse insi-dens artan yaflla birlikte belirgin olarak artmaktad›r. Kalp yetersizli¤inin pre-valans› 50 yafl›n alt›nda % 0.1 iken, 50 yafl›ndan itibaren h›zla yükselir ve 65yafl›n üzerinde % 3’e, 80 yafl›n üzerinde % 10’a ç›kar. Bir y›l içinde ortaya ç›-kan yeni kalp yetersizli¤i olgular›n›n insidensi 45 yafl›n alt›nda 1/1000 (% 0.1)iken, 65 yafl›n üzerinde 10/1000’e (% 1) ve 85 yafl›n üzerinde 30/1000’e (% 3)yükselmektedir. Kalp yetersizli¤i hastalar›n›n yaklafl›k olarak % 75’i altm›flbeflyafl ve üzerindedir. Kalp yetersizli¤i prevalans› ve insidensi erkeklerde kad›n-lara k›yasla daha yüksek ise de kad›nlarda prognoz daha iyi oldu¤u için olgu-lar›n yaklafl›k olarak yar›s› kad›nlardan oluflmaktad›r. Kalp yetersizli¤ininprevalans› ve insidensi giderek artmaktad›r. Bunun bafll›ca dört nedeni vard›r.Birincisi; kalp yetersizli¤i riskini artt›ran hipertansiyon, dislipidemi, ve diya-bet gibi durumlar›n görülme s›kl›¤›ndaki art›flt›r. ‹kincisi; kalp yetersizli¤ininönde gelen nedenleri olan koroner arter hastal›¤› (özellikle akut miyokard in-farktüsü) ve hipertansiyon tedavisinde giderek daha iyi sonuçlar›n al›nmas›ve buna ba¤l› olarak yaflam süresinin uzamas› ve kalp yetersizli¤i oluflan has-ta say›s›n›n artmas›d›r. Üçüncüsü; tan›da önemli yer tutan ekokardiyografinindaha yayg›n kullan›m›yla kalp yetersizli¤i tan›s› konulan hasta say›s›ndaki ar-t›flt›r. Dördüncüsü ise yafll› nüfusun giderek artmas›d›r. Tedavideki geliflmele-

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

KKAARRDD‹‹YYOOLLOOJJ‹‹ GGÜÜNNDDEEMM‹‹Sempozyum Dizisi No: 64 • Nisan 2008; s. 123-151

112233

re karfl›n kalp yetersizli¤i hastalar›n›n prognozu kötüdür. Kalp yetersizli¤ininbafllang›ç aflamas›n› atlatan hastalar için 5 y›ll›k sa¤kal›m oranlar› erkeklerde% 35, kad›nlarda % 50’dir. Bireysel olarak her hastada prognozu öngörmekzor ise de, NYHA (New York Heart Association) fonksiyonel kapasite derece-lendirmesine göre bir y›ll›k mortalite oranlar› flöyledir: dinlenme konumundasemptomlar› olan (s›n›f IV) hastalar için % 30-70, hafif aktiviteler s›ras›ndasemptomlar› olanlar (s›n›f III) için % 10-20, orta derecede aktiviteler s›ras›ndasemptomlar› olanlar (s›n›f II) için % 5-10. Kalp yetersizli¤i yaln›zca önemli birmortalite ve morbidite nedeni olmay›p, ayn› zamanda önemli bir ekonomiksorundur, tüm hastaneye yat›fl nedenleri aras›nda en ön s›ralarda yer almak-tad›r.

Türkiye’de kalp yetersizli¤inin prevalans› ve insidensi ile ilgili yay›mlan-m›fl bir veri henüz yoktur. Bununla birlikte ülkemizde kalp hastal›klar›n›n epi-demiyojisi konusunda yap›lm›fl en büyük çal›flma olan TEKHARF’in ön veri-lerine göre Türkiye popülasyonunda kalp yetersizli¤i prevalans› 60 yafl alt›n-daki bölümde % 0.24, 60 yafl ve üstündeki bölümünde % 4.4’dür. Kalp yeter-sizli¤i prevalans› ve insidensinin Bat› ülkeleri kadar olmamakla birlikte ülke-mizde de giderek art›fl gösterdi¤ini düflünebiliriz. Zira ülkemizde de yafll› nü-fusun artt›¤› bilinmektedir. Son 15 y›lda yafll› nüfusumuz (≥ 65 yafl) yaklafl›k% 135 oran›nda artm›flt›r. ‹çiflleri Bakanl›¤› Nüfus ve Vatandafll›k ‹flleri GenelMüdürlü¤ünün tahminlerine göre 2015 y›l›nda nüfusumuz 83 milyon, 65 yaflve üzerindeki nüfusumuz 9.5 milyon olacakt›r. Türkiye’de kalp yetersizli¤i et-yolojisi ilgili bilgilerimiz, halen 2001 y›l›nda yap›lan çok merkezli TÜRKAYçal›flmas›n›n (toplam hasta say›s›: 513) sonuçlar›na dayanmaktad›r. Bu sonuç-lara göre iskemik kalp hastal›¤› %54’lük oranla ilk s›rada yer al›rken sistemikhipertansiyon %14 oran›nda, di¤er nedenler %32 oran›nda sorumlu bulun-mufltur (idiyopatik olanlr›n oran› %13).

Tan›s›

Kalp yetersizli¤i tan›s› için semptom ve bulgular›n varl›¤› esast›r. Ancakyaln›zca semptom ve bulgulara dayanarak tan›ya varmak yanl›flt›r. Kalp ye-tersizli¤ini düflündüren semptom ve bulgulara di¤er hastal›klarda da rastla-nabilir. Ayr›ca belirli bir semptomun ya da bulgunun olmamas› kalp yetersiz-

•• BBaarr››flfl ‹‹lleerriiggeelleenn

112244

li¤inin olmad›¤› anlam›na gelmez (Tablo 1). Fizik muayene bulgular›n›n yo-rumlanmas›nda gözlemciler aras›nda önemli farklar›n olabilece¤i de unutul-mamal›d›r (Tablo 2). Semptomlar›n ve bulgular›n skorlanmas›na dayanan veuzun y›llard›r kullan›lmakta olan Framingham tan› kriterleri gibi yöntemlerinde yeterli oldu¤u söylenemez. EKG ve gö¤üs röntgeni kalp yetersizli¤i tan›-s›nda yard›mc› olabilir. Özellikle EKG ve gö¤üs röntgeninin normal bulunma-s› durumunda semptom ve bulgular›n kalp yetersizli¤i d›fl› nedenlere ba¤l› ol-ma olas›l›¤› yüksektir. Ancak EKG ve gö¤üs röntgeni bulgular›na dayanarakkalp yetersizli¤i tan›s›na varmak do¤ru de¤ildir, di¤er hastal›klarda da ayn›bulgulara rastlanabilir. Kalp yetersizli¤i tan›s›nda güncel yaklafl›m klinik de-¤erlendirmenin objektif verilerle desteklenmesine dayanmaktad›r (Tablo 3 ve4).

KKaallpp YYeetteerrssiizzllii¤¤iinniinn EEppiiddeemmiiyyoolloojjiissii,, TTaann››ss›› vvee TTeeddaavviissii ••

112255

TTaabblloo 11.. Kalp yetersizli¤i tan›s›nda kullan›lan semptomlar›n tan›sal de¤eri

DDuuyyaarrll››ll››kk ((%%)) ÖÖzzggüüllllüükk ((%%))

Efor dispnesi 66 52Ödem 23 80Ortopne 21 81Paroksismal noktürnal dispne 33 76

Not: Duyarl›l›k = Gerçek pozitif / Gerçek pozitif + Yalanc› negatif(semptomun varl›¤› hangi ölçüde kalp yetersizli¤inin varl›¤›na iflaret ediyor)Özgüllük = Gerçek negatif / Gerçek negatif + Yalanc› pozitif(semptomun yoklu¤u hangi ölçüde kalp yetersizli¤inin yoklu¤una iflaret ediyor)

TTaabblloo 22.. Fizik muayene ile ilgili gözlemciler aras› fark

FFaarrkk ((%%))

Juguler ven dolgunlu¤u 20-85Pretibiyal ödem 10-80Akci¤erlerde raller 10-80S3 Gallop 51-81

Semptomlar

1. Pulmoner konjesyona iflaret eden semptomlar: efor dispnesi, ortopne,paroksismal gece dispnesi,

2. Sistemik venöz konjesyona iflaret eden semptomlar: ayak bileklerindefliflme, kar›nda fliflkinik, kar›n a¤r›s› ve bulant›,

3. Düflük kalp debisine iflaret eden semptomlar: yorgunluk, egzersiz tole-rans›nda azalma, mental durumda de¤ifliklik/konfüzyon.

Bulgular

1. Sol kalp yetersizli¤i ve pulmoner venöz konjesyon ile iliflkili bulgular:akci¤erlerde staz ralleri, solunum seslerinde azalma, kalp perküsyonun-da matite, üçüncü kalp sesi, kalp apeks vurusunun yer de¤ifltirmesi

2. Düflük kalp debisi ile iliflkili bulgular: taflikardi, pulsus alternans, dü-flük nab›z bas›nc›, hipotansiyon, renal disfonksiyon

3. Sa¤ kalp yetersizli¤i ve sistemik venöz konjesyon ile iliflkili bulgular:periferik ödem, juguler ven bas›nc› art›fl›, belirgin v dalgalar› ve dik yinifli, hepatojuguler reflu, hepatomegali, assit, sa¤ kalp kökenli üçüncükalp sesi, palpasyonda sol parasternal kald›rma

EKG

1. Akut ST-T de¤ifliklikleri: miyokard iskemisine iflaret eder

2. Atriyal fibrilasyon / di¤er tafliaritmiler: tiroid hastal›¤› ya da yüksekventrikül h›z›na ba¤l› kalp yetersizli¤ini düflündürür

3. Bradiaritmiler: düflük kalp h›z›na ba¤l› kalp yetersizli¤ini düflündürür

4. Q dalgalar›: geçirilmifl miyokard infarktüsünü ve kas›lma bozuklu¤u-na ba¤l› kalp yetersizli¤ini düflündürür

5. Düflük voltaj: perikard s›v›s›n› düflündürür

6. Sol ventrikül hipertrofisi bulgular›:diyastolik fonksiyon bozuklu¤unudüflündürür


112266

Gö¤üs röntgeni

1. Kardiyomegali: Genellikle mevcuttur, ancak olmamas› kalp yetersizli-¤inin olmad›¤› anlam›na gelmez.

2. Akci¤erlerde intersitisyel dansiteler (Kerley B çizgileri) (Resim 1).

3. Akci¤erlerde diffüz alveolar dansiteler (Resim 2).

4. Plevral effüzyon


112277

TTaabblloo 33.. Kalp yetersizli¤ine tan›sal yaklafl›m

Kalp yetersizli¤ini düflündüren semptomlar-bulgular

EKG, Gö¤üs radyogram›, yap›labiliyorsa plasma Normal ise kalp yetersizli¤iNP düzeyi ölçümü olas›l›¤› az

Normal de¤il

Ekokardiyografi, Radyonüklid ventrikülografi, Normal ise kalp yetersizli¤iManyetik rezonans olas›l›¤› az

Normal de¤il Tan› kuflkuluysa kalpyetersizli¤i tedavisine yan›t ?

Kalp yetersizli¤inin etyolojisi, derecesi, presipite eden faktörler (gerekirse ek tan› Yan›t al›n›yorsa kalpyöntemleri) yetersizli¤i tedavisine devam

Tedavi


112288

RReessiimm 11. Kalp yetersizli¤i olan bir hastaya ait gö¤üs röntgeni. Kalp/ Toraksoran›nda art›fl ve sol atriyumda genifllemeyi düflündüren bulgular ile birliktesa¤ akci¤er taban›nda Kerley B çizgileri var.

RReessiimm 22. Kalp yetersizli¤i olan bir baflka hastaya ait gö¤üs röntgeni. Kalp/To-raks oran›nda art›fl, sol atriyumda ve pulmoner arterde genifllemeyi üflündü-ren bulgular ile birlikte parahiler yo¤unlu¤un belirgin oldu¤u, alveolar ödemeait “kelebek kanad›” görünümü var.

Ekokardiyografi

Kalp yetersizli¤i tan›s›nda, istirahat s›ras›nda kardiyak fonksiyon bozuklu-¤unun objektif olarak ortaya konmas›nda (sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu-nun düflük olmas›, diyastolik fonksiyon bozuklu¤u) ekokardiyografi tercihedilen yöntemdir. Ayr›ca etyolojinin saptanmas›nda ve efllik eden durumlar›n(trombüs gibi) ortaya konmas›nda da ekokardiyografi yararl›d›r.


112299

TTaabblloo 44.. Kalp yetersizli¤i ay›r›c› tan›s›na yaklafl›m

KKaallpp yyeetteerrssiizzllii¤¤ii ttaann››ss›› AAlltteerrnnaattiiff yyaa ddaa YYaakkllaaflfl››mm GGeerreekkllii DDeesstteekklleeyyiiccii DD››flflllaayy››cc›› eekk ttaann››

-Uyumlu semptomlar +++ ++ (yoksa) -Uyumlu bulgular +++ + (yoksa)-Kardiyak fonksiyon bozuklu¤u +++ +++ (yoksa)(Ekokardiyografi/di¤er)

-Tedaviye yan›t +++ +++ (yoksa)-EKG +++ (normal ise)-Gö¤üs radyogram› Pulmoner + (normal ise) Akci¤er hastal›¤›

konjesyonya da hepatomegali

-Tam kan say›m› Anemi/sekonderpolisitemi

-Biyokimya ve idrar tahlili Böbrek/karaci¤erhastal›¤›, diyabet

-Plasma NP düzeyleri + (yüksek ise) +++ (normal ise)-Egzersiz testi + (bozuksa) ++ (normal ise)-Akci¤er fonksiyon testleri Akci¤er hastal›¤›-Tiroid fonksiyon testleri Tiroid hastal›¤›-‹nvazif tetkikler

Koroner anjiyografi Koroner arterhastal›¤›, iskemi

Kalp debisi +++ (istirahatte ++ (özellikledüflük ise) egzersiz s›ras›n-

da normal ise)Sol atriyum bas›nc› +++ (istirahatte +++ (tedavi

yüksek ise) görmeyenlerdenormal ise)

Radyoüklid ventrikülografi

Özellikle sol ventrikül ve daha az oranda sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyo-nunun ve kalp volümlerinin ölçümünde güvenilir sonuçlar verir.

Manyetik rezonans

Ekokardiyografi gibi ventrikül fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesinde, ya-p›sal bozukluklar›n saptanmas›nda yarar sa¤lar.

Natriüretik peptidler

Natriüretik peptidlerin (NP) plasma düzeylerindeki yükselme, özellikle te-davi görmeyen hastalarda kalp yetersizli¤i tan›s›nda yararl› olabilir. Bu amaç-la en s›k kullan›lanlar N terminal atriyal natriüretik peptid (NT ANP), brainnatriüretik peptid (BNP) ve prekürsörü olan N terminal pro BNP (NT proBNP)’dir.

Di¤er tan› yöntemleri

Tam kan say›m›, idrar tahlili, biyokimya tetkikleri, egzersiz testi, akci¤erfonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri ve invazif inceleme yöntemleri kalpyetersizli¤i tan›s› için gerekli de¤ildir. Ancak bu yöntemler tan›y› destekleyiciya da d›fllay›c› yönde yarar sa¤layabilirler ve alternatif ya da ek tan›y› ortayakoymakta yard›mc› olabilirler.

Tedavisi

Kalp yetersizli¤i tedavisi ilgili temel prensipler afla¤›da s›ralanm›flt›r:

1. Kalp yetersizli¤i varl›¤›n›n belirlenmesi: Do¤ru tan› çok önemlidir.Kalp yetersizli¤inin ay›r›c› tan›s›nda akci¤er hastal›klar›, böbrek hasta-l›klar›, karaci¤er hastal›klar›, anemi, hipotiroidi, maligniteler, hipokale-mi, psikojenik bozukluklar, bacaklarda varisler gibi çok say›da durumdikkate al›nmal›d›r. Uygun tan›sal yaklafl›m yukarda özetlenmifltir.


113300

2. Mevcut tablonun ortaya konmas›: Hastan›n temel sorunlar›n›n saptan-mas› gerekir (pulmoner ödem, efor dispnesi, yorgunluk, periferiködem gibi).

3. Semptomlar›n a¤›rl›¤›n›n belirlenmesi: Bu amaçla, genellikle New YorkHeart Association (NYHA) s›n›fland›rmas› kullan›l›r (Tablo 5).

4. Kalp yetersizli¤i etyolojisinin saptanmas›: Anamnez, fizik muayene velaboratuar yöntemleri etyolojinin saptanmas›nda yard›mc› olur.

5. Presipite eden ve alevlendiren faktörlerin araflt›r›lmas›: Kalp yetersizli-¤ini presipite eden ve alevlendiren bafll›ca durumlar Tablo 6’da özet-lenmifltir.


113311

TTaabblloo 55.. New York Heart Association (NYHA) s›n›fland›rmas›

NYHA I Ola¤an fiziksel aktiviteler s›ras›nda semptom yokNYHA II Fiziksel aktivitelerde hafif s›n›rlanma: ola¤an aktivite s›ras›nda

semptomlarNYHA III Fiziksel aktivitelerde belirgin s›n›rlanma: ola¤an aktiviteden daha az›nda

semptomlarNYHA IV Herhangi bir fiziksel aktivite ya da istirahat s›ras›nda semptomlar

TTaabblloo 66.. Kalp yetersizli¤ini presipite eden ve alevlendiren durumlar

• Akut miyokard iskemisi• Kontrol alt›na al›namam›fl hipertansiyon• Obezite• Atriyal fibrilasyon ve di¤er aritmiler• Negatif inotropik ilaçlar›n kullan›m›• Nonsteroidal anti-enflamatuar ilaçlar›n kullan›m›• Afl›r› alkol kullan›m›• Endokrin bozukluklar• ‹laç kullan›m› ve tuz k›s›tlamas› konusunda hasta kompliyans›n›n iyi olmamas›,ya

da hastaya yeterli bilginin verilmemesi• Efllik eden infeksiyonlar

6. Kalp yetersizli¤i tedavisini etkileyebilecek efllik eden hastal›klar›n sap-tanmas›: Akci¤er hastal›klar›, böbrek hastal›klar›, endokrin hastal›klarve anemi gibi durumlar tedavi yaklafl›m›n› de¤ifltirebilir.

7. Prognoz tahmini: Kalp yetersizli¤inde bafll›ca prognostik göstergelerTablo 7’de özetlenmifltir.

8. Hasta ve hasta yak›nlar›yla iflbirli¤i: Kalp yetersizli¤i tedavisine hasta-n›n ve hasta yak›nlar›n›n aktif kat›l›m› çok önemlidir. Bunu sa¤lamakamac›yla hastal›¤›n niteli¤i, tedavi ve izlem konular›nda ayr›nt›l› bilgivermek gerekir. Ayr›ca hastalar›n vücut a¤›rl›klar›n› her gün ölçmeleriönemlidir. Üç gün içinde 2 kg art›fl diüretik uygulama plan›nda de¤i-flikli¤i gerektirebilir.


113322

TTaabblloo 77.. Kalp yetersizli¤inde prognostik göstergeler

KKlliinniikk• NYHA s›n›f›• Uçüncü kalp sesi• Kardiyomegali• Zirve egzersiz oksijen tüketimiEEKKGG• Ventriküler aritmiler• Atriyum fibrilasyonu• Ventrikül içi ileti gecikmesiBBiiyyookkiimmyyaa• Hiponatremi• Plasma natriüretik peptid düzeyi• Plasma renin aktivitesi• Plasma norepinefrin düzeyiHHeemmooddiinnaammiikk• Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu• Sa¤ ventrikül fonksiyonu• Sol ventrikül dolum bas›nc›• Sa¤ atriyum bas›nc›

9. Uygun tedavinin seçimi: Kalp yetersizli¤i etyolojisi, hastan›n semp-tomlar›,ve sorunlar› dikkate al›narak uygun tedavi yöntemi belirlenir.

10. ‹lerlemenin izlenmesi ve buna göre tedavi: Uygulanan tedaviye al›nanyan›t izlenerek tedaviye aynen devam edilir, ya da gerekli de¤ifliklikleryap›l›r.

Kronik kalp yetersizli¤inde tedavinin amaçlar›

1. Koruma: Kalp yetersizli¤i oluflma riski yüksek olan hastalarda risk fak-törleriyle mücadele (hipertansiyonda iyi kan bas›nc› kontrolü gibi), ya-p›sal kalp hastal›¤› olan ancak kalp yetersizli¤i semptom ve bulgular›ortaya ç›kmam›fl hastalarda klinik kalp yetersizli¤i oluflumunun önlen-mesi (miyokard infarktüsü sonras› prognozu iyilefltiren ilaçlar›n kulla-n›m› gibi) önemlidir.

2. Mortaliteyi azaltmak: Kalp yetersizli¤i tedavisinin temel amac›d›r.

3. Morbiditeyi azaltmak: Yata¤a ba¤›ml› kalmak, s›k s›k hastaneye yat-mak gibi yaflam kalitesini bozan durumlar›n azalt›lmas› önemlidir.

4. Semptomlar› azaltmak: Semptomatik tedavi, hastalar›n kendilerini da-ha iyi hissetmelerini sa¤lad›¤›ndan göz ard› edilmemelidir.

Kronik kalp yetersizli¤i tedavisi

Tedavi yaklafl›mlar› üç bafll›k alt›nda toplanabilir:

11.. GGEENNEELL ÖÖNNLLEEMMLLEERR

A- Diyet önerileri

- Tuz k›s›tlamas›: Evre C’den itibaren tuz al›m›n›n s›n›rlanmas› gerekir (4gr/gün, ileri evrelerde 2 gr/gün sodyum ile). Özellikle sol ventrikül sis-tolik fonksiyonlar› belirgin olarak bozulmufl (EF <0.20) ve renal yetersiz-li¤i olan hastalarda yarar sa¤lar. Bununla birlikte sol ventrikül fonksi-yonlar›nda ciddi bozulma olmayan (EF >0.35) hastalarda, özellike hipo-natremi (serum sodyumu < 135 mEq/L) de söz konusuysa tuz k›s›tlama-


113333

s›nda dikkatli olmak gerekir.

- S›v› k›s›tlamas›: ‹leri evrelerdeki kalp yetersizli¤i hastalar›nda hiponat-remi söz konusu olsun ya da olmas›n s›v› al›m› 1.5-2 litre/gün ile s›n›r-lanmal›d›r.

- Alkol kullan›m›n›n s›n›rlanmas›: Orta miktarda alkol al›m›na (gündeiki ölçüye kadar) izin verilir. Alkolik kardiyomiyopati düflünülen has-talarda alkol kullan›m›na son vermek gerekir.

B- Fazla kilolar›n verilmesi: Fazla kilolu ya da obez kiflilerin (vücut kütleindeksi >30) kilo vermesi gerekir (vücut kütle indeksi 25-30 olmal›).

C-Sigaran›n kesilmesi: Sigara önemli bir koroner arter hastal›¤› risk faktö-rüdür. Bu nedenle Evre A’dan itibaren sigara kullan›m›n›n sonland›r›lmas› ge-rekir.

D-Düzenli fiziksel egzersiz: Gün afl›r› en az 30 dakika yürüyüfl gibi düzen-li egzersiz yaln›zca kardiyovasküler fonksiyonlar› düzeltmez, ayr›ca d›flk›la-ma dengesini sa¤lar, kas gücünü artt›r›r, düflmeyi ve bu nedenle oluflabilecekyaralanmalar› da önler. Fiziksel egzersiz yapamayan, a¤›r kalp yetersizli¤ihastalar›n›n en az›ndan oturur konumda bacak egzersizleri yapmas› trombo-emboli riskini azaltabilir.

E-Kalp yetersizli¤ini a¤›rlaflt›rabilen ilaçlar›n kesilmesi: Non-steroidal an-tienflamatuarlar, s›n›f 1 antiaritmikler, kalsiyum antagonistleri amlodipin vefelodipin (amlodipine ve felodipine) d›fl›nda, trisiklik antidepresanlar, korti-kosteroidler ve lityum kalp yetersizli¤ini a¤›rlaflt›rabilir.

2- ‹LAÇ TEDAV‹S‹

Sol ventrikül sistolik fonksiyon bozuklu¤u olan (ejeksiyon fraksiyonu <0.40) kalp yetersizli¤i hastalar›nda ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptörblokerleri, beta blokerler ve spironolakton (spironolactone)’un (aldosteron an-tagonisti) mortaliteyi ve morbiditeyi azaltt›¤› kan›tlanm›flt›r. Diüretikler ve di-jital glikozidleri sempomatik yarar sa¤larlar, ancak bu ilaçlar›n prognoz üze-rine olumlu etkileri gösterilmemifltir. Kalsiyum kanal blokerleri, vazodilatör-ler, pozitif inotropikler (dijital glikozidleri d›fl›nda), antitrombotikler ve anti-


113344

aritmiklerin kalp yetersizli¤i tedavisindeki yeri s›n›rl›d›r. Sistolik fonksiyonunkorundu¤u (ejeksiyon fraksiyonu > 0.40) kalp yetersizli¤inde (hastalar›nönemli bir bölümünde diyastolik fonksiyon bozuklu¤u var) bugüne kadar ya-p›lan klinik çal›flmalar mortalite ve morbiditeyi azaltma yönünde net bir so-nuç vermemifltir.

A. Mortaliteyi ve morbiditeyi azaltt›¤› kan›tlanm›fl olan ilaçlar

ACE (Anjiyotensin Dönüfltürücü Enzim) ‹nhibitörleri

• Tedavideki yeri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileflme, eg-zersiz kapasitesinde art›fl, mortalite ve morbiditede azalma sa¤larlar.

• Endikasyonlar›: Tüm evrelerdeki kalp yetersizli¤i hastalar›nda, kon-trendikasyon söz konusu olmad›kça kullan›lmal›d›rlar.

• Etki mekanizmalar›: Anjiyotensin I’in anjiyotensin II’ye enzimatik dö-nüflümünü bloke ederler. Bunun sonucunda vazodilatasyon oluflur ves›v› retansiyonu azal›r, kaslara ve böbreklere kan ak›m› düzelir, egzer-siz kapasitesi artar, diüretik gereksinimi azal›r. ACE inhibitörlerinin et-kisinde bradikinin y›k›m›n› azaltmalar›n›n da rolü vard›r. Bradikinineait hemodinamik ve antiaritmik etkilerin ACE inhibitörlerinden sa¤la-nan yararda rol oynad›¤› düflünülmektedir.

• Uygulama: Kalp yetersizli¤inde ACE inhibitörlerinden sa¤lanan yararbu ilaçlar›n grup etkisi olarak kabul edilmektedir. Tedaviye bafllama-dan önce hastan›n kan bas›nc›, serum elektrolitleri ve renal fonksiyon-lar› de¤erlendirilmelidir. ACE inhibitörlerine oral yoldan, çok düflükdozda bafllanmal›, doz giderek artt›r›l›p hedef doza ulafl›lmal›d›r (Tab-lo 8). Hedef doza ulafl›lamayan hastalarda tolere edilebilen en yüksekdoz uygulanmal›d›r.

• ‹zlem: Postural hipotansiyon semptomlar› de¤erlendirilmeli, üre, kre-atinin, elektrolit düzeyleri tedaviye bafllad›ktan 1-2 hafta sonra ve ar-d›ndan periyodik olarak izlenmelidir.

• Kontrendikasyonlar›: Gebelik, hipotansiyon (sistolik kan bas›nc› < 80


113355

mmHg ise), renal disfonksiyon (serum kreatinini > 3 mg / dl ise) ve hi-perkalemi (serum potasyum düzeyleri > 6 mmol / l ise) bafll›ca kon-trendikasyonlard›r. Anjiyoödem öyküsü olanlarda ve a¤›r kapak dar-l›klar›n›n varl›¤›nda da ACE inhibitörü kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r.

• Yan etkileri: Öksürük (en s›k rastlanan yan etki), hipotansiyon, hiper-kalemi, anjiyoödem, üre, kreatinin ve potasyum düzeylerinde art›fl bafl-l›ca yan etkileridir.

Anjiyotensin Reseptör Blokerleri (ARB)

• Tedavideki yeri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileflme, eg-zersiz kapasitesinde art›fl, mortalite ve morbiditede azalma (ACE inhi-bitörlerini tolere edemeyen hastalarda ya da ACE inhibitörleriyle bir-likte) sa¤larlar.

• Endikasyonlar›: ACE inhibitörlerini tolere edemeyen (genellikle inatç›öksürük ve bazen anjiyoödem nedeniyle) hastalarda ya da ACE inhibi-törleriyle kombine edilerek kullan›l›rlar.


113366

TTaabblloo 88.. Kalp yetersizli¤inde ACE inhibitörü dozlar›

AACCEE iinnhhiibbiittöörrüü BBaaflflllaanngg››çç ddoozzuu ((ggüünn)) HHeeddeeff ddoozz

Trandolapril 1 mg 4 mgBenazepril 2-5 mg 2 X 5-10 mgPerindopril 2 mg 4 mgSilazapril (Cilazapril) 0.5 mg 1- 2.5 mgKaptopril (Captopril) 3 X 6.25 mg 3 X 25-50 mgEnalapril 2.5 mg 2 X 10 mg Fosinopril 10 mg 20 mg Lisinopril 2.5 mg 5-20 mg Kinapril (Quinapril) 2.5-5 mg 5 -10 mg Ramipril 1.25-2.5 mg 2 X 2.5-5 mg

• Etki mekanizmalar›: Anjiyotensin II Tip 1 reseptörlerini bloke ederler.Böylece anjiyotensin II’nin olumsuz etkilerini ortadan kald›r›rlar. Ayr›-ca Tip II reseptörlerde aktivasyon sa¤lamalar›n›n olumlu etkilerinderol oynad›¤› düflünülmektedir. Sonuç olarak vazodilatasyon oluflur ves›v› retansiyonu azal›r, kaslara ve böbreklere kan ak›m› düzelir ve böy-lece egzersiz kapasitesi artar. ARB’nin ACE inhibitörlerinden farkl› ola-rak bradikinin y›k›m› üzerine etkileri yoktur.

• Uygulama: Kalp yetersizli¤inde ARB’den sa¤lanan yarar›n bu ilaçlar›ngrup etkisi olup olmad›¤› halen tart›flmal›d›r. Halen losartan, valsartanve kandesartan (candesartan) ile yap›lan büyük kapsaml› klinik çal›fl-malar›n sonuçlar› al›nm›flt›r. Tedaviye bafllamadan önce hastan›n kanbas›nc›, serum elektrolitleri ve renal fonksiyonlar› de¤erlendirilmelidir.ARB’ne oral yoldan, çok düflük dozda bafllanmal›, doz giderek artt›r›-l›p hedef doza ulafl›lmal›d›r (Tablo 9). Hedef doza ulafl›lamayan hasta-larda tolere edilebilen en yüksek doz uygulanmal›d›r.

• ‹zlem: Postural hipotansiyon semptomlar› de¤erlendirilmeli, üre, kre-atinin, elektrolit düzeyleri tedaviye bafllad›ktan 1-2 hafta sonra ve ar-d›ndan periyodik olarak izlenmelidir.

• Kontrendikasyonlar›: Gebelik, hipotansiyon (sistolik kan bas›nc› < 80mmHg ise), renal disfonksiyon (serum kreatinini > 3 mg / dl ise) ve hi-perkalemi (serum potasyum düzeyleri > 6 mmol / l ise) bafll›ca kon-trendikasyonlard›r.

• Yan etkileri: Hipotansiyon, hiperkalemi, anjiyonörotik ödem, kan üreve kreatinin düzeylerinde art›fl, öksürük (nadir) bafll›ca yan etkilerdir.


113377

TTaabblloo 99.. Kalp yetersizli¤inde Anjiyotensin Reseptör Blokerleri (ARB) dozlar›

AARRBB BBaaflflllaanngg››çç ddoozzuu ((ggüünn)) HHeeddeeff ddoozz

Valsartan 40 mg 160 mgKandesartan 4-8 mg 32 mg

Beta blokerler

• Tedavideki yeri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileflme, eg-zersiz kapasitesinde art›fl, mortalite ve morbiditede azalma sa¤larlar.

• Endikasyonlar›: Evre B’den itibaren, klinik durumu dengeli olan tümkalp yetersizli¤i hastalar›nda (a¤›r kalp yetersizli¤inde uzmana dan›fla-rak kullan›lmal›), kontrendikasyon olmad›kça kullan›lmal›d›rlar.

• Etki mekanizmalar›: Beta reseptörleri bloke ederler. Bunun sonucundahemodinamik düzelme, antiaritmik yarar, miyokard hücre metaboliz-mas›nda iyileflme ve antioksidan etki sa¤larlar. Karvedilol (Carvedilol)beta blokaj›n yan›s›ra alfa blokaj etkisine de sahiptir.

• Uygulama: Tedaviye oral yoldan, düflük dozda bafllanmal›, en az ikihaftal›k aral›klarla doz iki kat›na ç›kar›l›p hedef doza ulafl›lmal›d›r(Tablo 10). Hedef doza ulafl›lamayan hastalarda beta blokerler tolereedilebilen en yüksek dozda kullan›lmal›d›rlar.

• ‹zlem: Kalp h›z›n›n, kan bas›nc›n›n klinik durumun (semptomlar –özel-likle konjesyon bulgular›-, vücut a¤›rl›¤›) izlenmelidir. Tedaviye bafl-land›ktan 1-2 hafta sonra ve doz titrasyonu tamamland›ktan 1-2 haftasonra kan biyokimya tetkikleri yap›lmal›d›r.

• Kontrendikasyonlar›: Tek kesin kontrendikasyon ast›m’d›r. A¤›r kro-nik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, akut dekompanse kalp yetersizli¤i,semptomlu hipotansiyon, kalp bloku ve bradikardi (kalp h›z›


113388

TTaabblloo 1100.. Kalp yetersizli¤inde beta bloker dozlar›

BBeettaa BBllookkeerr BBaaflflllaanngg››çç ddoozzuu HHeeddeeff ddoozz

Bisoprolol 1.25 mg 10 mg Karvedilol 1-2 X 3.125 mg 2 X 25 mg Metoprolol 12.5 - 25 mg 200 mg (CR / XL)*Nebivolol 1.25 mg 10 mg

*CR / XL metoprolol’ün yavafl sal›n›ml› ve uzun etkili formudur.

<60/dakika) söz konusuysa uzman deste¤iyle, dikkatle kullan›lmala-r› gerekir.

• Yan etkileri: Bafll›ca yan etkileri hipotansiyon, düflük kalp h›z› ve bron-kospazm’d›r.

Aldosteron antagonistleri

• Tedavideki yeri: Spironolakton’un ileri evredeki kalp yetersizli¤i has-talar›nda mortaliteyi ve morbiditeyi azaltt›¤› kan›tlanm›flt›r. Di¤er al-dosteron antagonistleriyle ilgili henüz böyle bir kan›t yoktur. Ancakmiyokard infarktüsü sonras›nda epleronon (eplerenone) kullan›m›n›nprognozu iyilefltirdi¤i gösterilmifltir. Bu nedenle kalp yetersizli¤i has-talar›nda bu aldosteron antagonisti de kullan›labilir.

• Endikasyonlar›: Aldosteron antagonistleri, ileri evredeki kalp yetersiz-li¤inde (NYHA III-IV), ACE inhibitörleri, beta blokerler ve di¤er diüre-tiklerle birlikte kullan›l›r.

• Etki mekanizmalar›: Distal tubulusta aldosteron’un kompetitif inhibi-törüdürler. Aldosteron antagonistlerinin yararl› etkisinin diüretik özel-liklerinden de¤il (düflük dozda uygulan›yor ve belirgin diürez sa¤lam›-yor), aldosteron’un olumsuz etkilerini önlemekten kaynakland›¤› ka-bul edilmektedir.

• Uygulama: Serum potasyum ve kreatinin düzeyleri uygunsa spirono-lakton tedavisine oral olarak günde 25 mg (tek doz) ile bafllan›r. Bir aysonra hastan›n semptomlar› devam ediyorsa ve serum potasyum dü-zeyleri normal ise doz 50 mg’a yükseltilir. Bundan bir hafta sonra se-rum potasyum düzeyi yeniden de¤erlendirilmelidir. Eplerenon tedavi-sine de günde 25 mg (tek doz) ile bafllay›p dozun 50 mg’a ç›kar›lmas›planlan›r.

• ‹zlem: Tedaviye baflland›ktan 4-6 gün sonra serum potasyum ve kreati-nin düzeyleri kontrol edilir. Periyodik kontrollarda serum potasyumdüzeyi 5-5.5 mmol/ l ise doz yar›ya indirilir, > 5,5 mmol/ l ise ilaç ke-silir.


113399

• Kontrendikasyonlar›: Renal fonksiyon bozuklu¤u (serum kreatinini >2.5 mg / dl ise) ve hiperkalemi (serum potasyumu > 5 mmol / l ise)bafll›ca kontrendikasyonlar›d›r.

• Yan etkileri: A¤r›l› jinekomasti ve hiperkalemi en s›k rastlanan yan et-kilerdir.

• Aldosteron antagonistlerinin ACE inhibitörü ve ARB’yi birlikte kulla-nan hastalara verilmemesi gerekir (ciddi hiperkalemi riski nedeniyle).

B. Semptomatik yarar sa¤layan ancak prognoz üzerine olumlu etkisi gösterilmemifl olan ilaçlar

Diüretikler

• Tedavideki yeri: Konjesyona ba¤l› semptomlarda düzelme sa¤larlar,ödemi azalt›rlar, egzersiz kapasitesini artt›r›rlar ve nefes darl›¤›n› geri-letirler. Prognoza nas›l etki ettikleri bilinmemektedir (spironolakton d›-fl›nda).

• Endikasyonlar›: Konjesyon bulgular›n›n (ödem, dispne gibi) varl›¤›ndakullan›lmal›d›rlar.

• Etki mekanizmalar›: Renal tubular hücrelerde elektrolit pompas›n› in-hibe ederek su, klorid ve sodyum reabsorbsiyonunu azalt›rlar. Böylecediürez sa¤larlar.

• Uygulama: Genellikle lup diüretikleri (furosemid: furosemide gibi),daha seyrek olarak tiazaidler kullan›l›r. Bazen da potasyum tutucu di-üretiklerle (amilorid: amiloride, triamteren:triamterene) kombinasyonyap›l›r. Su ve sodyum retansiyonunu düzelten en düflük dozda uygu-lanmal›d›rlar. Bu doz genellikle her hasta için yavafl doz art›r›m› yap›-larak bulunur. Birkaç gün içinde yeterli sonuç al›nmada¤›nda doz art›-r›m›na gidilir. Doz art›r›m› genellikle bir önceki dozun iki kat›na ç›kar-t›lmas› fleklinde yap›l›r. Semptom ve bulgular›n a¤›rl›¤›na göre tedavi-ye iv (furosemid 2 X 20-200 mg gibi) ya da oral yoldan bafllan›r, dahasonra oral kullan›mla devam edilir. Kalp yetersizli¤inde oral diüretikdozlar› Tablo 11’de özetlenmifltir.


114400

• ‹zlem: Postural hipotansiyon semptomlar›, vücut a¤›rl›¤›, üre, kreati-nin, elektrolit düzeyleri yak›ndan izlenmelidir.

• Kontrendikasyonlar›: Belirgin postural hipotansiyon varl›¤›nda diüre-tikler kontrendikedir. Yafll›larda ve böbrek hastalar›nda dikkatle kulla-n›lmalar› gerekir.

• Yan etkileri: Elektrolit bozukluklar› (hipopotasemi, hiperpotasemi, hi-ponatremi, hipomagnesemi), hipotansiyon, renal fonksiyon bozuklu-¤u, metabolik bozukluklar (glukoz intolerans›, kan LDL kolesterol dü-zeyinde art›fl, hiperürisemi), asit/baz dengesi bozuklu¤u, allerjik rafl,jinekomasti (furosemid ile), ototoksisite (yüksek dozda iv furosemidkullan›m› s›ras›nda) bafll›ca yan etkileridir.


114411

TTaabblloo 1111.. Kalp yetersizli¤inde diüretik dozlar› (oral)

BBaaflflllaanngg››çç ddoozzuu ((ggüünn)) MMaakkssiimmuumm ddoozz ((ggüünn))

LLuupp ddiiüürreettiikklleerriiFurosemid (Furosemide) 20-40 mg 400 mg Bumetanid (Bumetanide) 0.5-1 mg 10 mg Torsemid (Torsemide) 5-10 mg 200 mg

TTiiyyaazziidd ddiiüürreettiikklleerriiKlorotiyazid (Chlorothiazide) 500-1000 mg 1000 mg Hidroklorotiyazid (Hydrochlorothiazide) 25-50 mg 100 mg Metolazon (Metolazone) 2.5-5 mg 10 mg

PPoottaassyyuumm ttuuttuuccuuDiüretikler*Amilorid (Amiloride) 2.5-5 mg 20 mg Triamteren (Triamterene) 25-50 mg 200 mg

*Potasyum tutucu diüretiklerden spironolakton, yukarda ayr› bir bafll›k alt›nda ele al›nm›flt›r.

Dijital glikozidleri

• Tedavideki yeri: Digoksin (Digoxin)’in mortaliteyi azaltt›¤› gösterilme-mifltir, ancak semptomlarda ve egzersiz kapasitesinde düzelme, hasta-neye yat›fllarda azalma sa¤lar. Digitoksin (Digitoxine)’in tedavideki ye-ri konusunda yeterli veri yoktur.

• Endikasyonlar›: Atriyal fibrilasyonun efllik etti¤i kalp yetersizli¤i olgu-lar›nda (kalp h›z› kontrolu), ve ACE inhibitörü, diiüretik, beta blokerkullan›m›na karfl›n semptomlu hastalarda kullan›l›rlar.

• Etki mekanizmalar›: Hücre membran›ndaki ATP-ba¤›ml› sodyum/po-tasyum pompas›n› inhibe ederek kalsiyumun ve böylece kontraktilite-nin artmas›na yol açarlar. Vagal tonusu artt›r›r,ventrikül h›z›n› azalt›r,diyastol s›ras›nda daha iyi doluma olanak tan›rlar.

• Uygulama: Önerilen digoksin dozu oral yoldan, 0.25 mg/gün’dür.Yafll› hastalarda (70 yafl üstü) 0.125 mg/gün uygundur. Renal fonksi-yon bozuklu¤unun varl›¤›nda renal at›l›m› olmayan digitoksin 0.1-0.15mg/gün dozlar›nda kullan›labilir.

• ‹zlem: ‹stirahat kalp h›z›, kan dijital düzeyleri (digoksin’in terapötik se-rum düzeyleri 1-2 ng/ml) izlenmelidir.

• Kontrendikasyonlar›: Atriyoventriküler blok varl›¤›nda kullan›lmama-l›d›rlar. Sinüs dü¤ümünü bask›layan di¤er ilaçlarla (beta blokerler yada amiodaron: amiodarone) birlikte kullan›mda dikkatli olmak gerekir.Elektrolit bozukluklar›nda (özellikle hipokalemi) dijital glikozidlerininkullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r (entoksikasyon riski art›yor). Ciddi ven-triküler aritmilerin varl›¤› bir di¤er kontrendikasyondur.

• Yan etkileri: Dijital entoksikasyonu, anoreksi, bulant›, kusma, daire, ki-lo kayb›, halüsinasyonlar, mental konfüzyon, psikoz, insomnia, bafldönmesi, halsizlik, mavi-yeflil-sar› görme, bulan›k görme, skotom veçeflitli ritm-iletim bozukluklar› bafll›ca yan etkileridir.

C. Kalp yetersizli¤inde kullan›m› s›n›rl› olan ilaçlar

Kalsiyum kanal blokerleri

Sistolik disfonksiyona ba¤l› kalp yetersizli¤inde genel olarak kullan›lmaz-


114422

lar. Kalp yetersizli¤ini a¤›rlaflt›rabilirler. Hipertansiyon ya da angina’n›n sözkonusu oldu¤u olgularda ACE inhibitörleri ve beta blokerler etkisiz ise ya daiyi tolere edilemiyorsa sa¤kal›ma etkisi nötr olan amlodipin (amlodipine) vefelodipin (felodipine) tedaviye eklenebilir.

Vazodilatörler

Kalp yetersizli¤i tedavisinde spesifik rol oynamazlar, efllik eden angina yada hipertansiyon tedavisinde kullan›labilirler. ACE inhibitörlerini tolere ede-meyen hastalarda anjiyotensin reseptör blokerleriyle birlikte hidralazin-nitratkombinasyonu tercih edilir.

Pozitif inotropikler

Dijital d›fl›ndaki oral pozitif inotopiklerin kalp yetersizli¤inde sürekli kul-lan›m› mortalitede art›fla neden olabilir. ‹notropik ajanlar genellikle son dö-nem kalp yetersizli¤inde transplantasyon öncesinde kullan›l›rlar. Bununla bir-likte tedaviye ba¤l› komplikasyonlar oluflabilir ve prognoz üzerine etkileri iyibilinmemektedir.

Kalp yetersizli¤inde dopaminerjik ajanlar›n kullan›m›yla ilgili halen yeter-li veri yoktur.

Antitrombotikler

Atriyal fibrilasyonda antikoagülanlar, daha önce miyokard infarktüsü ge-çirenlerde aspirin ya da antikoagülanlar yararl›d›r. Bu iki durum d›fl›nda kalpyetersizli¤inde antitrombotiklerin yarar› ile ilgili yeterli kan›t yoktur. Trombo-embolik olay riski yüksek, (derin ven trombozu da dahil) yafll›, mobil olma-yan, a¤›r kalp yetersizli¤i hastalar›nda oral antikoagülanlar uygun olabilir.

Antiaritmikler

Genel olarak, kalp yetersizli¤inde antiaritmiklerin kullan›m endikasyonuyoktur. Atriyal fibrilasyonda, sürekli ya da süreksiz ventrikül taflikardisininvarl›¤›nda kullan›labilirler (özellikle amiodaron).


114433

D. Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde tedavi

Kalp yetersizli¤inde ilaç tedavisinin mortaliteyi ve morbiditeyi azaltabile-ce¤inin gösteren klinik çal›flmalar sol ventrikül sistolik fonksiyon bozuklu¤u(ejeksiyon fraksiyonu < 0.40) olan hastalarda yap›lm›flt›r. Bu nedenle sistolikfonksiyonun korundu¤u (ejeksiyon fraksiyonu > 0.40) kalp yetersizli¤inde uy-gun ilaç tedavisi ile ilgili bilgilerimiz s›n›rl›d›r. Oysa yafll› kalp yetersizli¤i has-talar›n›n ço¤unda sistolik fonksiyon bozuklu¤u söz konusu de¤ildir. Sistolikfonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤i hastalar›n›n büyük bir bölümündediyastolik fonksiyon bozuklu¤u söz konusudur. Diyastolik disfonksiyonunoluflumunda sistemik hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisinin s›kl›klasöz konusu oldu¤u dikkate al›n›rsa antihipertansif ve sol ventrikül hipertrofi-sini gerileten ilaç tedavisinin korunmadaki önemi ortaya ç›kar. Diyastolikfonksiyonlar› düzeltmeye yönelik ilaç tedavisinin teorik amac› ventrikül relak-sasyonunu ve bunun sonucunda ventrikül dolumunu düzeltmektir. Bu amaç-la çeflitli ilaç gruplar›n›n kullan›m› düflünülebilir.

Diüretikler

S›v› yüklenmesi bulgular›n›n varl›¤›nda yararl› olabilirler. Ancak yüksekdozda kullan›lmalar› önyükte azalmaya ve semptomlarda art›fla neden olabi-lir. Hipertrofik ya da restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit söz ko-nusuysa hipotansiyona ve klinik bozulmaya yol açabilirler. Sistolik fonksiyo-nun korundu¤u kalp yetersizli¤inde diüretik dozlar› sistolik kalp yetersizli-¤indeki dozun yar›s› kadar olmal›d›r (birkaç gün oral yoldan furosemid 40mg/gün, daha sonra konjesyonun devam etti¤i dönemde 20 mg/gün, ard›n-dan günafl›r› 20 mg gibi). Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤in-de bu ilaç grubuyla ilgili klinik çal›flma kan›t› yoktur.

Beta blokerler

Kalp h›z›n› azaltarak diyastol dönemini uzat›rlar ve ventrikülün dolumu-nu artt›r›rlar. Ayr›ca altta yatan miyokard iskemisi üzerine olumlu etkilerivard›r. Ancak sol ventrikülün gevfleme h›z›n› yavafllatarak diyastolik fonksi-yon üzerine olumsuz etki de gösterebilirler. Sistolik fonksiyonun korundu¤u


114444

kalp yetersizli¤inde beta blokerler düflük dozda (sistolik kalp yetersizli¤inde-ki dozun yar›s› kadar) kullan›lmal›d›r. Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalpyetersizli¤inde beta bloker kullan›m›n›n kardiyovasküler mortaliteyi ve kalpyetersizli¤i nedeniyle hastaneye yat›fllar› azaltt›¤› nebivolol ile yap›lan bir ça-l›flmada (SENIORS) gösterilmifltir. Yafll› hastalar›n al›nd›¤› bu çal›flmada has-talar›n bir bölümünde sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤i sözkonusu idi. Çal›flma sonucunda total mortalitede anlaml› bir azalma sa¤lana-mad›.

ACE inhibitörleri

Sol ventrikülün gevfleme h›z›n› artt›r›rlar, sol ventrikül hipertrofisinin ge-riletilmesi ve antihipertansif etkileriyle uzun dönemde yararl› olabilirler. Hi-pertrofik ya da restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit söz konusuy-sa hipotansiyona ve klinik bozulmaya yol açabilirler. Sistolik fonksiyonun ko-rundu¤u kalp yetersizli¤inde ACE inhibitörleri düflük dozda (sistolik kalp ye-tersizli¤indeki dozun yar›s› kadar) kullan›lmal›d›r. Sistolik fonksiyonun ko-rundu¤u kalp yetersizli¤inde ACE inhibitörü kullan›m›n›n mortalite ve kalpyetersizli¤i nedeniyle hastaneye yat›fllara etkisini araflt›ran, perindopril ile ya-p›lan bir çal›flmada (PEP-CHF) olumlu sonuç al›namad›.

Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB)

ACE inhibitörleri gibi gevflemeyi direkt olarak düzeltebilirler, sol ventrikülhipertrofisinin geriletilmesi ve antihipertansif etkileriyle uzun dönemde ya-rarl› olabilirler. Hipertrofik ya da restriktif kardiyomiyopati, konstriktif peri-kardit söz konusuysa hipotansiyona ve klinik bozulmaya yol açabilirler. Sisto-lik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde kandesartan kullan›m›n›n ya-rar›n› araflt›ran bir çal›flmada (CHARM program›n›n bir kolu) elde edilen so-nuçlar –her ne kadar mortalitede azalmay› göstermese de- sonraki çal›flmalariçin umut vericidir. Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde ARBkullan›m›n›n mortalite ve kardiyovasküler nedenlerle hastaneye yat›fllara et-kisini araflt›ran, irbesartan ile yap›lan bir di¤er çal›flman›n (I-PRESERVE) so-nuçlar› 2008 y›l›nda al›nacakt›r.


114455

Kalsiyum kanal blokerleri

Sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesi ve antihipertansif etkileriyle uzundönemde yararl› olabilirler. Altta yatan miyokard iskemisi üzerine olumlu etkigösterebilirler. Dihidropridin d›fl› kalsiyum kanal blokerleri (özellikle verapa-mil) kalp h›z›n› azaltarak, diyastol dönemini uzat›r. Ayr›ca hipertrofik kardiyo-miyopati söz konusuysa ventrikülün gevflemesini sa¤layarak (özellikle verapa-mil) olumlu etki gösterebilirler. Ancak sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp ye-tersizli¤inde bu ilaç grubuyla ilgili klinik çal›flma kan›t› yoktur.

Aldosteron antagonistleri

Miyokardiyal kollajen üzerindeki etkileriyle fibrozu geriletebilirler. Spiro-nolakton, veya epleronon oral yoldan 25mg/gün dozunda verilebilir. Ancaksistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde bu ilaç grubuyla ilgiliklinik çal›flma kan›t› yoktur.

Vazodilatörler

Nitratlar›n miyokard iskemisi üzerinde olumlu etkileri varsa da önyüküazaltmalar› hemodinamik ve klinik bozulmaya neden olabilir (özellikle hiper-trofik veya restriktif kardiyomiyopati, konstriktif perikardit söz konusuysa).Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inde bu ilaç grubuyla ilgiliklinik çal›flma kan›t› da yoktur.

Dijital glikozidleri ve di¤er pozitif inotropikler

Sistolik fonksiyonun korundu¤u kalp yetersizli¤inin tedavisinde pozitifinotropik ilaçlar›n yarar› yoktur. Ayr›ca altta yatan miyokard iskemisini kötü-lefltirebilirler.

3. G‹R‹fi‹MSEL YÖNTEMLER

‹laç tedavisi ile kalp yetersizli¤i mortalite ve morbiditesinde azalma sa¤-lanmas›na karfl›n yine de ek tedavi yöntemlerine gereksinim vard›r. Evre D


114466

kalp yetersizli¤i hastalar›nda optimal t›psal tedaviye karfl›n mortalite çok yük-sektir (birinci y›lda % 75, ikinci y›lda % 92). Tüm hastalar›n ilaçlar› iyi tolereedemeyece¤i de dikkate al›n›rsa günlük pratikte ilaç tedavisiyle elde edilensonuçlar›n yeterli olamayaca¤› söylenebilir. Ayr›ca kapak disfonksiyonu, de-vam eden iskemi ve ritm-iletim bozukluklar›nda ilaç tedavisinde ilaçlar bafla-r›l› de¤ildir. Son y›llarda gelifltirilen giriflimsel yöntemlerle ventrikül pompafonksiyonu ve aritmiler üzerinde olumlu etkiler sa¤lanabilmektedir. Afla¤›dabir k›smi cerrahi, bir k›sm› ise cerrahi olmayan bafll›ca giriflimsel yöntemlerözetlenmektedir.

Revaskülarizasyon

Koroner arter hastal›¤›na ba¤l› kalp yetersizli¤inde revakülarizasyon giri-flimleri semptomlarda düzelme sa¤layabilir. Bafll›ca üç revaskülarizasyonyöntemi vard›r: koroner by-pass cerrahisi, perkütan koroner giriflim (anjiyop-lasti, stent uygulamas›) ve transmiyokardiyal lazer uygulamas›.

Kapak cerrahisi

A¤›r sol ventrikül disfonksiyonu ve ileri mitral yetersizli¤i olan hastalardamitral kapak cerrahisiyle semptomlarda azalma sa¤lanabilir. Aort darl›¤› olanhastalarda a¤›r sol ventrikül disfonksiyonu oluflmadan önce cerrahi giriflimuygulanmas› önem tafl›r.

Kalp transplantasyonu

Son dönem kalp yetersizli¤inde en etkin tedavi yöntemidir. Uygun hastaseçimi kofluluyla sa¤kal›m›, egzersiz kapasitesini artt›r›r, yaflam kalitesini iyi-lefltirir, hastalar›n ifllerine dönmelerini sa¤lar. En önemli s›n›rlama donör or-gan bulmaktaki güçlüktür.

Ventriküler destek aletleri

Mekanik destek aletlerinin yard›m›yla fonksiyonlar› son derece azalm›fl solventrikülün yükünü azaltmak, kardiyak anatomi ve fizyolojiyi düzelterek ye-


114477

terli kalp debisini sa¤lamak amaçlanmaktad›r. Ventriküler destek aletleritransplantasyona köprü olarak ve sürekli hemodinamik destek amac›yla kul-lan›labilirler. Son y›llarda tak›labilir (implante edilebilir) destek aletlerinin ge-lifltirimesi kalp transplantasyonu uygulanamayan hastalarda alternatif bir te-davi yöntemi olarak kullan›labilmelerini sa¤lam›flt›r.

Yapay kalp

Son y›llarda do¤al kalbin yerine mekanik tak›labilir (implante edilebilir)aletlerin kullan›m› gerçekleflmifltir. Kalp transplantasyonu uygulanamayanhastalarda tedavi seçene¤idir.

Dinamik kardiyomiyoplasti

‹skelet kas›n›n kalbi çevreleyerek ventriküler duvar stresini azaltmas›, da-ha fazla dilatasyonu önlemesi sistolik ve özellikle diyastolik fonksiyonlardadüzelme sa¤lamas› prensibine dayan›r. Bu amaçla önce latissimus dorsi kas›uzun süreli uyar›yla (pacing) kalp kas›n›n yap›sal ve fonksiyonel özelliklerinesahip hale getirilir, daha sonra kalbin çevresine sar›l›r ve pacemaker yard›m›y-la kalple senkronize olarak çal›flmas› sa¤lan›r. Bu yöntem çok s›n›rl› kullan›malan›na sahiptir. Kalp transplantasyonuna alternatif de¤ildir.

Pasif ventriküler duvar stresini azaltan aletler

Ventriküllere blok halinde dikilen polyester a¤›n ventriküllerin daha fazlagenifllemesini önlemesi ve böylece diyastolik fonksiyonlarda iyileflme sa¤la-mas› prensibine dayan›r. Bu yöntem henüz deneme aflamas›ndad›r.

K›smi (parsiyel) sol ventrikülektomi (Batista operasyonu)

Sol ventrikülün k›smi rezeksiyonunun duvar gerilimini azalt›p normale ya-k›n kalp anatomisi sa¤layabilece¤i teorisine dayanmaktad›r. Bu amaçla sol ven-trikülün papiller kaslar aras›ndaki serbest duvar› mitral annulusa 2 cm kal›nca-ya kadar ç›kar›l›r ve kalp tamir edilir. Beraberinde mitral kapak cerrahisi de uy-gulanabilir. Bu yöntem halen kalp yetersizli¤i tedavisinde önerilmemektedir.


114488

Endoventriküler sirküler patch plasti (Dor ifllemi)

Ventrikül anevrizmas› ya da miyokard diskinezisi olan hastalarda infark-tüse u¤ram›fl miyokard segmentinin ç›kar›lmas› prensibine dayan›r. Böylecesol ventrikül çap› küçülür, duvar gerilimi azal›r ve sol ventrikül sistolik fonk-siyonlar›nda düzelme sa¤lan›r. Dor iflleminin komplikasyon oran› ve mortali-tesi düflüktür. Genifl diskinetik ya da akinetik miyokard segmentleri olan has-talarda bu tedavi yöntem düflünülmelidir.

Sol ventriküle flekil veren aletler

Ventrikül çap›n› küçülterek duvar stresini azaltmak için ventrikülün özelaletlerle bölünmesi prensibine dayan›r. Uygulama epikardiyal ekokardiyog-rafi k›lavuzlu¤unda, atan kalpte (kardiyotomi uygulamadan) yap›l›r. Bualetlerin halen iki örne¤i vard›r: Myosplintte üç polietien çubuk, CardioC-rasp’da iki sert bar sistemi kullan›lmaktad›r. Bu yöntem henüz deneme afla-mas›ndad›r.

Pacemaker (Kalp pili) uygulamas›

Klasik endikasyonlar (bradikardiler ile iliflkili) d›fl›nda kalp yetersizli¤i te-davisinde yeri yoktur. Resnkronizasyon tedavisi (her iki ventriküle birliktepacemaker uygulanmas› ve eflzamanl› olarak uyar› verilmesi) semptomlar› veegzersiz kapasitesini iyilefltirebilir, ancak mortalite ve morbidite üzerine etki-si bilinmemektedir.

Tak›labilen kardioverter/defibrilatörler (implantable cardioverter defibrillators: ICD):

Genellikle pektoral bölgeye, subkutan olarak yerlefltirilen ve endokardiyal“lead” sistemine ba¤lanan elektronik aletler (ICD) yard›m›yla kardiyoversi-yon ve defibrilasyonun yan› s›ra bradikardi ve taflikardilerin bask›lanmas› damümkündür. Bu uygulaman›n kalp yetersizli¤i tedavisindeki endikasyonlar›Tablo 12’de özetlenmifltir.


114499

Radyofrekans kateter ablasyonu

Bir elektrod kateteri yard›m›yla aritminin bafllamas›ndan ya da devam›ndansorumlu tutulan miyokard bölgesinde radyofrekans enerjisiyle termal hasaroluflturulmas› (ablasyon) prensibine dayan›r. Kalp yetersizli¤inde resiprokal ta-flikardilerin tedavisinde ya da seçilmifl atriyal fibrilasyonlu hastalarda kullan›la-bilir, sürekli ventriküler taflikardilerdeki yeri konusunda yeterli veri yoktur.

‹ntraaortik balon pompas›

Torasik aortaya (genellikle femoral arter yoluyla) yerlefltirilen bir balonunEKG veya bas›nç dalgas›na göre diyastolde fliflirilip sistolde söndürülmesiprensibine dayan›r. Balonun diyastolde fliflmesi aort kökünde diyastolik bas›n-c› artt›r›r ve dolay›s›yla koroner perfüzyon da artar, sistol s›ras›nda sönmesiise aort içindeki volümün aniden düflmesine ve ard yükün azalmas›na yolaçar. Bu yöntem son evre kalp yetersizli¤inde transplantasyona köprü olarakuygulanabilir.

Ultrafiltrasyon

Akci¤er ödemi ve/veya a¤›r, refrakter (konjesyonlu) kalp yetersizli¤i sözkonusu ise uygulanabilir. Genellikle geçici yarar sa¤lar.


115500

TTaabblloo 1122.. Kalp yetersizli¤inde ICD endikasyonlar›.

1. Kardiyak arrest, ventrikül fibrilasyonu, ya da hemodinamik olarak stabil olmayanventrikül taflikardisi öyküsü olan hastalarda sa¤kal›m› artt›rmak için,

2. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu 0.30’un alt›nda olan, M‹ sonras› ilk 40 güniçinde olmayan ve optimal medikal tedaviye karfl›n semptomlar› devam edenhastalarda ani ölümleri azaltmak için,

3. ‹skemik olmayan kardiyomiyopatisi ve 0.30 ya da alt›nda sol ventrikül ejeksiyonfraksiyonu olan ve optimal medikal tedaviye karfl›n semptomlar› devam edenhastalarda mortaliteyi ve morbiditeyi azaltmak için.

Kök hücre ve gen tedavisi

Bu yöntemin teorik temeli, infarktüs sonras›nda fibröz bölgelere kontrak-til hücrelerin implantasyonunun fonksiyonel olarak rejenere olan bölgeleroluflturmas›d›r. Üç de¤iflik yaklafl›m söz konusudur. Rezidü kardiyomiyosit-lerin mitotik siklusa girmeleri için uyar›lmas›, skar dokusu fibroblastlar›n›nkontraktil hücrelere transformasyonu ve egzojen kontraktil hücrelerin skardokusuna direkt implantasyonu. Kök hücre ve gen tedavisi ile ilgili deneyselçal›flmalar devam etmektedir. Bu yöntem yak›n bir gelecekte ileri evre kalp ye-tersizli¤i tedavisinde önemli yer alabilir.

Tedavi aç›¤›

‹leri evredeki kalp yetersizli¤inde yararl› olabilecek tedavi yaklafl›mlar›n›ngünlük pratikte yeterince uygulanamamas› koflullar›n s›n›rl› olmas›yla yak›n-dan iliflkilidir. Bunun en somut örne¤i ideal koflullarda bile kalp transplantas-yonu aday› olan hastalar›n büyük bir bölümünün bu flans› elde edememesidir.Tedavi aç›¤› konusunda üzerinde durulmas› gereken daha önemli bir konumortaliteyi ve morbiditeyi azaltt›¤› kan›tlanm›fl ilaçlar›n günlük pratikte yete-rince kullan›lmamas›d›r. Türkiye’nin de 14 Avrupa Ülkesinin aras›nda yer al-d›¤› IMPROVEMENT of Heart Failure projesinde, birinci basamak hekimleri-nin kalp yetersizli¤i tan› ve tedavisini alg›lama biçimleri, tan› ve tedavi içingünlük pratikte uygulad›klar› yaklafl›mlar de¤erlendirildi. Bu proje Eylül1999-May›s 2001 tarihlerinde 1.363 hekim ve 11.062 hastan›n kat›l›m›yla ger-çeklefltirildi. IMPROVEMENT çal›flmas›, kalp yetersizli¤inde kan›ta dayal› te-davi yaklafl›mlar›na günlük pratikte yeterince yer verilmedi¤ini gösterdi. Betabloker kullanma oran› ortalama % 34 (oldukça düflük) olup, Türkiye % 10 ileen az beta bloker kullanan ülke konumunda bulundu. Kalp yetersizli¤inde di-goksin kullan›m› ile ilgili sonuçlarda da Türkiye ortalama % 55 ile en fazla di-goksin kullanan ülke konumunda idi (ortalama % 36).


115511

kalp yetersizli¤inin epidemiyolojisi, tan›s› ve...

Documents