Euopean Heart Journal (2005) 26, 1115–1140doi: 10.1093/eurheart/ehi204

ESC K›lavuzu

Kronik kalp yetersizli¤inin tan›s› ve tedavisi içink›lavuz: özet (güncelleme 2005)Avrupa Kardiyoloji Derne¤i’nin Kronik Kalp Yetersizli¤ininTan› ve Tedavisi ile ‹lgili Çal›flma Grubu

*‹letiflim için. Baflkan: Karl Swedberg, Sahlgrenska Academy at theGöteborg University, Department of Medicine, Sahlgrenska UniversityHospital Östra, SE-416 85 Göteborg, Sweden.Tel.: +46 31 3434078; fax:+46 31 258933.

E-mail: karl.swedberg@hjl.gu.se

‹çindekiler

Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1116Kronik kalp yetersizli¤inin tan›s› . . . . . . . . . . .1117

Girifl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1117

Metodoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1117Epidemiyoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1117Kalp yetersizli¤inde kullan›lan tan›mlay›c› terimler . .1118

Akut - kronik kalp yetersizli¤i . . . . . . . . . .1118Sistolik - diyastolik kalp yetersizli¤i . . . . . . .1118Kalp yetersizli¤inde kullan›lan di¤er tan›mlay›c› terimler . . . . . . . . . . . . . . . .1118Kronik kalp yetersizli¤inin tan›m› . . . . . . . .1119

Kalp yetersizli¤i semptomlar›n›n fizyopatolojisinintan›yla iliflkili yönleri . . . . . . . . . . . . . . . . .1119

Yazarlar/Çal›flma Grubu Üyeleri: Karl Swedberg, Baflkan,* Göteborg (‹sveç) Yazarlar Komitesi: John Cleland, Hull (‹ngiltere),Henry Dargie, Glasgow (‹ngiltere), Helmut Drexler, Hannover(Almanya), Ferenc Follath, Zürih (‹sviçre), Michel Komajda, Paris(Fransa), Luigi Tavazzi, Pavia (‹talya), Otto A. Smiseth, Oslo (Norveç).Di¤er Katk›da Bulunanlar: Antonello Gavazzi, Bergamo (‹talya), AxelHaverich, Hannover (Almanya), Arno Hoes, Utrecht (Hollanda), TinyJaarsma, Gronigen (Hollanda), Jerzy Korewicki, Varflova (Polonya),Samuel Lévy, Marsilya (Fransa), Cecilia Linde, Stockholm (‹sveç), José-Luis Lopez-Sendon, Madrid (‹spanya), Markku S. Nieminen, Helsinki(Finlandiya), Luc Piérard, Liège (Belçika), Willem J. Remme, Rhoon(Hollanda)

ESC Uygulama K›lavuzlar› Komitesi (CPG), Silvia G. Priori (Baflkan) (‹talya), Jean-Jacques Blanc (Fransa),Andrzej Budaj (Polonya), John Camm (‹ngiltere), Veronica Dean (Fransa), Jaap Deckers (Hollanda), KennethDickstein (Norveç), John Lekakis (Yunanistan), Keith McGregor (Fransa), Marco Metra (‹talya), João Morais(Portekiz), Ady Osterspey (Almanya), Juan Tamargo (‹spanya), José Luis Zamorano (‹spanya)

Yaz›y› Gözden Geçirenler, Marco Metra (CPG Gözden Geçirme Koordinatörü) (‹talya), Michael Böhm(Almanya), Alain Cohen-Solal (Fransa), Martin Cowie (‹ngiltere), Ulf Dahlström (‹sviçre), Kenneth Dickstein(Norveç), Gerasimos S. Filippatos (Yunanistan), Edoardo Gronda (‹talya), Richard Hobbs (‹ngiltere), John K.Kjekshus (Norveç), John McMurray (‹ngiltere), Lars Rydén (‹sveç), Gianfranco Sinagra (‹talya), Juan Tamargo(‹spanya), Michal Tendera (Polonya), Dirk van Veldhuisen (Hollanda), Faiez Zannad (Fransa)

Klinik uygulamada kalp yetersizli¤i tan›s› koyduracak olas›yöntemler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1119

Kalp yetersizli¤i tan›s›nda kullan›lan semptomlar ve bulgular . . . . . . . . . . . . . .1119Semptomlar ve kalp yetersizli¤inin fliddeti . . .1120

Elektrokardiyogram . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1120Gö¤üs radyografisi . . . . . . . . . . . . . . . . .1120Hematoloji ve biyokimya . . . . . . . . . . . . .1120Natriüretik peptidler . . . . . . . . . . . . . . . .1120Ekokardiyografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1121Dikkate al›nmas› gereken di¤er invazifolmayan testler . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1122Akci¤er fonksiyonu . . . . . . . . . . . . . . . . .1122Egzersiz testleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1122‹nvazif incelemeler . . . . . . . . . . . . . . . . .1122Natriüretik peptidler d›fl›ndaki nöroendokrin de¤erlendirme testleri . . . . . . . . . . . . . . .1122Holter elektrokardiyografi: ambulatuvar EKG ve uzun süreli EKG kay›tlar› . . . . . . . . . . .1122Klinik uygulamada kalp yetersizli¤i tan›s› için gereken koflullar . . . . . . . . . . . .1122Prognozun belirlenmesi . . . . . . . . . . . . . .1123

Kalp yetersizli¤inin tedavisi . . . . . . . . . . . . . .1123Kalp yetersizli¤inde tedavinin amaçlar› . . . . . . .1123Kalp yetersizli¤inin önlenmesi . . . . . . . . . . . .1123Kronik kalp yetersizli¤inin tedavisi . . . . . . . . .1124Farmakolojik olmayan tedavi . . . . . . . . . . . . .1124

Genel öneriler ve önlemler . . . . . . . . . . . .1124Dinlenme, egzersiz ve egzersiz e¤itimi . . . . .1125

Farmakolojik tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . .1126Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörleri .1126Diüretikler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1127Potasyum tutucu diüretikler . . . . . . . . . . .1127Beta-adrenoseptör antagonistleri . . . . . . . .1127Aldosteron reseptör antagonistleri . . . . . . . .1128Anjiyotensin II reseptör blokerleri . . . . . . . .1128Kalp glikozidleri . . . . . . . . . . . . . . . . . .1129Kronik kalp yetersizli¤inde vazodilatör ajanlar 1130Pozitif inotropik tedavi . . . . . . . . . . . . . .1130Anti-trombotik ajanlar . . . . . . . . . . . . . . .1130Anti-aritmikler . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1131Oksijen tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1131

Cerrahi tedavi ve cihazlar . . . . . . . . . . . . . .1131Revaskülarizasyon ifllemleri, mitral kapak cerrahisi ve ventrikül restorasyonu . . . . . . . . . . . . .1131Revaskülarizasyon . . . . . . . . . . . . . . . . .1131Mitral kapak cerrahisi . . . . . . . . . . . . . . .1131Sol ventrikül restorasyonu . . . . . . . . . . . .1131Pacemaker’lar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1132‹mplante edilebilen kardiyoverter defibrilatörler .1132Kalp replasman› tedavileri: kalp transplantasyonu, ventrikül destek cihazlar› ve yapay kalp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1132Ultrafiltrasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1133Farmakolojik tedavinin seçimi ve zaman› . . .1133Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu korunmufl olan hastalarda kalp yetersizli¤inin tedavisi . . . . .1134

Yafll›larda kalp yetersizli¤inin tedavisi . . . . . . .1135ACE inhibitörleri ve ARB’ler . . . . . . . . . . .1135Diüretik tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . .1135

Beta-blokerler . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1135Kalp glikozidleri . . . . . . . . . . . . . . . . .1135Vazodilatör ajanlar . . . . . . . . . . . . . . . .1135Aritmiler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1135Ventrikül aritmileri . . . . . . . . . . . . . . .1136Atriyal fibrilasyon . . . . . . . . . . . . . . . .1136

Semptomatik sistolik sol ventrikül disfonksiyonu ile . . . .birlikte bulunan angina veya hipertansiyon

1136Bak›m ve takip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1136Kaynaklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1136

Önsöz

K›lavuz ve Uzman Uzlaflı Belgeleri, belirli bir konuda,doktorlar›n belli bir tan› veya tedavi yaklafl›m›yla ilgiliyararlar› ve riskleri de¤erlendirmelerine yard›mc› olmakamac›yla, konuyla ilgili bütün kan›tlar› ortaya koymay›amaçlamaktad›r. Bunlar›n klinikte günlük uygulamadakarar verme aflamas›nda yararl› olmalar› beklenmekte-dir.

Son y›llarda Avrupa Kardiyoloji Derne¤i (ESC, Europe-an Society of Cardiology) ve de¤iflik organizasyonlar vebu konuyla iliflkili di¤er dernekler, çok say›da K›lavuz veUzman Uzlaflı Belgeleri yay›mlam›flt›r.

Bu sayının çoklu¤u, k›lavuzların, ancak sorgulanama-yacak bir karar verme sürecinden geçtikten sonra sa¤-lanabilen güvenilirli¤ini, otoritesini ve geçerlili¤ini teh-likeye atmaktadır. ESC’nin ve di¤er derneklerin k›lavuzve Uzman Uzlaflı Belgeleri’nin nasıl formüle edilmesigerekti¤i ve yayınlanması konusunda tavsiyelerde bu-lunmalarının nedenlerinden biri budur.

K›lavuz ve Uzman Uzlaflı Belgeleri’nin iyi kalitede ya-y›mlanmas› için gerekli standartlar ayr›nt›l› bir flekildetan›mlanm›fl olmas›na ra¤men, 1985 ve 1998 y›llar› ara-s›nda hakemli dergilerde yay›mlanm›fl olan K›lavuz veUzman Uzlaflı Belgeleri ile ilgili son araflt›rmalarda, bubelgelerin büyük ço¤unlu¤unda metodolojikstandartlara uyulmadı¤ı gösterilmifltir. Bu nedenle, k›-lavuzlar›n ve önerilerin kolayca anlaflılabilecek flekildesunulmas› büyük önem tafl›maktad›r. Bunun sonucunda,bunlar›n uygulama programlar› da standartlara uygunolmal›d›r. K›lavuzlar›n klinik uygulamaların›n kalitesinive sa¤l›k kaynaklar›n›n kullan›m›n› iyilefltirip iyilefltir-medi¤ini anlamak için giriflimlerde bulunulmufltur.

ESC Uygulama K›lavuzları Komitesi (CPG, Comittee forPractice Guidelines), Çal›flma Grupları, uzman grupları veuzlaflı panelleri yard›m›yla oluflturulan yeni K›lavuzlar veUzman Uzlaflı Belgeleri’nin haz›rlanmas›n› kontrol ve koor-dine etmektedir. Yazım kurullarına seçilen uzmanlardan,gerçek veya potansiyel çıkar çatıflması olarakalgılanabilecek her türlü iliflkilerini beyan eden belgeleristenmektedir. Bu aç›klama belgeleri ESC’nin merkezi olanAvrupa Kalp Evi’nde (European Heart House) muhafazaedilmektedir. Komite ayn› zamanda, bu K›lavuzların, Uz-man Uzlaflı Belgeleri’nin veya raporlarındesteklenmesinden de sorumludur.

Çal›flma Grubu önerilen uygulama ve/veya tedavilerinyararl›l›¤›n› ve etkinli¤ini ve Kan›t Düzeyini, sayfa1117’deki tablolarda gösterildi¤i flekilde s›n›fland›rm›fl

1116 ESC K›lavuzu

ve düzenlemifltir.

Kronik Kalp Yetersizli¤inin Tan›s›

Girifl

Metodoloji

Bu K›lavuz, 1995 ve 1997’de yay›nlanm›fl, 2001’de yeni-lenmifl1-3 ve flimdi tek metin halinde toplanm›fl olan Ta-n› ve Tedavi K›lavuzu temel al›narak haz›rlanm›flt›r. Ye-ni bilgi varsa bunlar güncellenmifl, di¤er k›s›mlar de¤ifl-tirilmemifl ya da çok az de¤ifltirilmifltir.

Bu metnin amac›, klinik uygulamada ve bunun yan› s›-ra epidemiyolojik çal›flmalarda ve klinik araflt›rmalardakullan›lmak üzere, kalp yetersizli¤inin tan›s›, de¤erlen-dirilmesi ve tedavisinde kullan›lacak olan k›lavuzungüncellenmesidir. Bu güncelleme çal›flmas›nda diyasto-lik fonksiyon ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ko-runmufl kalp yetersizli¤i (PLVEF, preserved left ventri-cular ejection fraction) konular›na özel bir önem veril-mifltir. Amaç, önceki Çal›flma Grubu raporunu4 bugünkügüncelleme metni ile birlefltirmektir.

K›lavuz, kalp yetersizli¤i olan hastalar›n tedavisiyleilgilenen doktorlara ve di¤er sa¤l›k çal›flanlar›na destekolma ve hasta sevk önerileri de dahil olmak üzere, buhastalar›n nas›l tedavi edilece¤i konusunda tavsiyelerdebulunma amac›yla haz›rlanm›flt›r. Tan›, etkinlik ve gü-venilirlik konusundaki belgelenmifl ve yay›mlanm›fl ka-n›tlar, bu k›lavuzun ana kayna¤›d›r. ESC K›lavuzu farkl›ekonomik durumlardaki 49 üye ülkeye aittir ve bu ne-denle maliyet yarar incelemesine dayalı önerilerden ge-nel olarak uzak durulmufltur. Uygulamalardaki karar ön-celi¤i ulusal sa¤l›k politikas› yan›nda klinik de¤erlendir-meyi de kapsamaktad›r. Baz› ülkelerde baz› giriflimlerinmaddi aç›dan bütün hastalar için uygulanabilir olama-yaca¤› da bilinmektedir. O halde bu k›lavuzda bulunanöneriler, herhangi bir tan›sal ifllem, ilaç veya cihaz›nkullan›m› s›ras›nda, her zaman ulusal politikalar›n ve obölgeye ait yasal düzenlemelerin ›fl›¤›nda ele al›nmal›-d›r.

Bu yaz›n›n ilk tasla¤›, ESC’nin K›lavuz Komitesi tara-f›ndan belirlenen, Çal›flma Grubunun Yazma Grubu (ilksayfaya bak›n›z) taraf›ndan haz›rlanm›flt›r. Taslak, Ko-miteye ve yaz›y› Gözden Geçirenlere (ilk sayfaya bak›-n›z) gönderilmifl ve onlar›n kontrolünden sonra yaz›güncellenmifl, gözden geçirilmifl ve sunum için onaylan-m›flt›r. Özet, belgenin bütününe dayanarak haz›rlanm›fl-t›r, belgenin bütününde daha fazla ifade yer almakta-d›r ve kaynaklar da bulunmaktad›r. Bu belge ESC’ninwebsitesi olan www.escardio.org adresinde mevcuttur.fiüphede kal›nd›¤›nda ya da daha fazla bilgi gerekti¤in-de yaz›n›n tamam›na baflvurulmalıdır. De¤erlendirmeleriçin, önerilerin kan›tlar›n›n da derecelendirildi¤i kan›tadayal› bir yaklafl›m uygulanm›flt›r. Ancak tan› için kan›tyetersizdir ve genel olarak uzmanlar›n görüfllerininuzlaflısına dayand›r›lmaktad›r. 2001 versiyonunda, bu

k›s›mda kan›tlar›n derecelendirilmesinin kullan›lmamas›gerekti¤ine karar verilmifltir.

Önemli yorumlar ve öneriler iflaretlerle vurgulanm›flt›r.

Epidemiyoloji

• Avrupa’da kalp yetersizli¤inin epidemiyolojisi hakk›n-da bildiklerimiz art›k çok artmıfltır, fakat ortaya ç›k›flflekli ve etiyoloji heterojendir ve ülkeler aras›ndakifarkl›l›klar hakk›ndaki bilgimiz azdır.

ESC, nüfusu 900 milyonun üzerindeki ülkeleri kapsa-maktad›r, bu da bu ülkelerde kalp yetersizli¤i olan enaz 10 milyon hasta oldu¤unu göstermektedir. Ayr›cakalp yetersizli¤i semptomlar› olmadan miyokardda sis-tolik disfonksiyonu olan bir o kadar hasta bulunmakta-d›r.5-7 E¤er altta yatan sorun düzeltilemezse, kalp ye-tersizli¤inin prognozu genel olarak kötüdür. Kalp yeter-sizli¤i tan›s› olan hastalar›n yar›s› 4 y›l içinde, a¤›r kalpyetersizli¤i olan hastalar›n %50’den fazlas› ise 1 y›l için-de ölmektedir.8,9 Kalp yetersizli¤i olan hastalar›n birço-¤unda semptomlar ve PLEVF bulunmaktad›r.10

Çal›flmalar, özellikle kad›nlarda, yafll›larda ve obez-lerde yaln›zca klinik bulgularla konulan tan›n›n do¤ru-

ESC K›lavuzu 1117

lu¤unun genellikle yeterli olmad›¤›n› göstermekte-dir.11,12 Kalp yetersizli¤inin epidemiyolojisini ve progno-zunu yeterince incelemek ve tedavisini optimize etmekiçin, tan›ya ait belirsizli¤in en aza indirilmesi ya da ta-mamen giderilmesi gereklidir.

Kalp Yetersizli¤inde Kullan›lan Tan›mlay›c›Terimler

Akut - kronik kalp yetersizli¤i

Akut kalp yetersizli¤i (AKY) terimi, genellikle yaln›zcade novo AKY, ya da kronik kalp yetersizli¤inin (KKY),pulmoner ödem de dahil olmak üzere pulmoner konjes-yon bulgular›yla karakterize dekompensasyonunu belirt-mek için kullan›l›r. Di¤er formlar› aras›nda hipertansifAKY, pulmoner ödem, kardiyojenik flok, yüksek debiliyetersizlik ve sa¤ kalp yetersizli¤i bulunmaktad›r. (Akutkalp yetersizli¤i k›lavuzuna bak›n›z.13)

Genellikle akut alevlenmelerle seyreden KKY, kalpyetersizli¤inin en s›k görülen fleklidir. KKY’nin tan›m›daha sonra yap›lacakt›r.

Elinizdeki yaz›da KKY sendromu üzerinde durulacakve AKY tablolar›ndan söz edilmeyecektir.13 Bir baflkadeyiflle, aksi belirtilmedikçe, kalp yetersizli¤i tan›m›ylakronik kalp yetersizli¤i kastedilmektedir.

Sistolik - diyastolik kalp yetersizli¤i

Kalp yetersizliklerinin ço¤unda sol ventriküle ait sisto-lik fonksiyon bozuklu¤u bulunmaktad›r, ancak dinlenmes›ras›nda diyastolik bozukluk, her zaman olmasa da s›kgörülen bir bulgudur. Olgular›n ço¤unda, diyastolik vesistolik kalp yetersizli¤i birbirinden ayr› fizyopatolojikantiteler olarak kabul edilmemelidir. Diyastolik kalp

yetersizli¤i tan›s›, genellikle dinlenme halinde PLVEF(normal ejeksiyon fraksiyonu) varl›¤›nda kalp yetersizli-¤ine ait semptom ve bulgular›n ortaya ç›kmas› duru-munda konulur. Diyastolik disfonksiyonun bask›n oldu¤udurumlar genç hastalarda daha nadirdir, ama yafll›lardaönem kazanmaktad›r. PLVEF kad›nlarda, sistolik hiper-tansiyonun ve miyokard hipertrofisiyle birlikte fibrozunkardiyak disfonksiyona efllik etti¤i durumlarda daha s›k-t›r.10,14

Kalp yetersizli¤inde kullan›lan di¤er tan›mlay›c›terimler

Sa¤ ve sol kalp yetersizli¤i, bask›n olarak sistemik veyapulmoner venlerde konjesyonun oldu¤u sendromlar›gösterir. Bu terimler her zaman hangi ventrikülün enfazla hasar gördü¤ünü göstermez. Yüksek ve düflük de-bili, ileri ve geri yönde, belirgin, tedavi edilmifl ve kon-jestif hala s›k kullan›lan terimlerdir; bu terimlerin kli-nikteki özelli¤i etiyolojik bilgi olmadan kullan›lmalar›d›rve bu nedenle kalp yetersizli¤inin modern tedavisininbelirlenmesindeki yerleri önemsizdir.

Hafif, orta derecede veya a¤›r kalp yetersizli¤i terim-

1118 ESC K›lavuzu

NORMALKARD‹YAK D‹SFONKS‹YON

DÜZELT‹LM‹fi VEYA ‹Y‹LEfiM‹fi

KARD‹YAKD‹SFONKS‹YON

SEMPTOMLAR

KALPYETERS‹ZL‹⁄‹

TEDAV‹

Semptomlardevam ediyor

Semptomlardadüzelme

GeçiciKalp

Yetersizli¤i

Semptomlar nüksetmeden

tedavi kesilmeyebilir

Semptomyok

Asemptomatikkardiyak

disfonksiyon

Semptomlar nüksetmeden

tedavi kesilebilir

Sistolikdisfonksiyon

fiekil 1 Kardiyak disfonksiyon, kalp yetersizli¤i ve asemptomatik kalp yetersizli¤i aras›ndaki iliflki.

leri, klinik semptomatik tarifler olarak kullan›lmakta-d›r; hafif kalp yetersizli¤i terimi, hareket k›s›tl›l›¤› ya-ratmayan dispne ve yorgunlu¤u olan hastalar için, a¤›rkalp yetersizli¤i terimi belirgin semptomlar› olan ve s›ks›k t›bbi tedaviye ihtiyaç duyan hastalar için, orta de-recede terimi ise arada kalan hasta grubu için kullan›l-maktad›r.

Kronik kalp yetersizli¤inin tan›m›

• Kalp yetersizli¤i asla tek tan› olmamal›d›r.

KKY’nin pek çok tarifi bulunmaktad›r15-18 ancak bunlarbu kompleks sendromun yaln›zca belli özelliklerini vur-gulamaktad›r. Kalp yetersizli¤inin tan›s› anamnez, fizikmuayene, ve uygun incelemelere dayanan klinik kararile konur.

Kalp yetersizli¤i, hastalarda flu özelliklerin bulunmasıgereken bir sendromdur: kalp yetersizli¤i semptomlar›,tipik olarak dinlenme s›ras›nda ya da eforla nefes dar-l›¤› ve yorgunluk veya ayak bileklerinde fliflme ve kardi-yak disfonksiyona ait objektif kan›tlar (Tablo 1). Kardi-yak disfonksiyon, kal›c› kalp yetersizli¤i, tedavi ileasemptomatik hale getirilmifl kalp yetersizli¤i ve geçicikalp yetersizli¤i aras›ndaki ayr›mlar fiekil 1’de gösteril-mektedir. Tanı için kalp yetersizli¤i tedavisine al›nanklinik yan›t yeterli de¤ildir, ancak hasta, nispeten h›z-l› bir semptomatik düzelmenin beklendi¤i bu tedavile-re (örn., diüretik veya nitrat uygulamas›) yan›t olaraksemptomlarda ve/veya bulgularda genellikle bir miktardüzelme göstermelidir.

Asemptomatik sol ventrikül sistolik disfonksiyonusemptomatik KKY’nin bafllang›c› olarak kabul edilir vemortalitesi yüksektir.19 Tan› konursa önemlidir, tedavisivardır, bu nedenle k›lavuza alınmıfltır.

Kalp yetersizli¤i semptomlar›n›n fizyopatolojisinin tan›yla iliflkili yönleri

Kalp yetersizli¤i semptomlar›n›n kayna¤› tam olarak an-lafl›lmam›flt›r. Pulmoner kapiller bas›nçtaki art›fl, flüphe-siz pulmoner ödemden k›smen sorumludur, fakat KKY’lihastalarda egzersiz s›ras›nda yap›lan çal›flmalar kapillerbas›nçla egzersiz kapasitesi aras›nda yaln›zca zay›f biriliflki oldu¤unu göstermektedir.20,21 Bu da artm›fl pulmo-ner kapiller bas›nc›n efor s›ras›ndaki nefes darl›¤›ndansorumlu olan tek faktör olmad›¤›n› (örn., akci¤er s›v›s›ve plazma albümini) ya da gerçek pulmoner kapiller ba-s›nc› ölçmede kullan›lan bugünkü yöntemlerin yeterliolmad›¤›n› göstermektedir. Mitral yetersizli¤i derecesin-deki de¤ifliklik de nefes darl›¤›n› etkileyecektir.

Klinik uygulamada kalp yetersizli¤i tan›s›koyduracak olas› yöntemler

Kalp yetersizli¤i tan›s›nda kullan›lansemptomlar ve bulgular

• Semptomlar ve bulgular gözlemciyi kalp yetersizli¤iolas›l›¤›n›n varl›¤› hakk›nda uyard›¤› için, önemlidir.Klinik olarak kalp yetersizli¤i flüphesi özellikle kardi-yak fonksiyonu de¤erlendirmeye yönelik daha objek-tif testlerle do¤rulanmal›d›r (fiekil 2).

Nefes darl›¤›, ayak bileklerinde fliflme ve yorgunluk,kalp yetersizli¤inin karakteristik semptomlar› ve bulgu-lar›d›r, fakat özellikle yafll› hastalarda, obezlerde vekad›nlarda bu bulgular›n yorumlanmas› güçtür. De¤er-lendirmelerin dikkatli bir flekilde ve farkl› durumlarda(örn., efor s›ras›nda ve noktürnal) yap›lmas› gerekir.

Yorgunluk da kalp yetersizli¤inde görülen bafllıcasemptomlardan biridir. Yorgunlu¤un kayna¤› düflük kalpdebisi, periferik hipoperfüzyon, iskelet kas›n›n zay›fl›¤›

ESC K›lavuzu 1119

Bulgular nedeniyleflüpheli sol ventrikül

disfonksiyonu

Testler normal de¤il

Tedavinin seçimi

Testler normal de¤il

Semptomlar ve bulgular nedeniyle fiüpheli Kalp Yetersizli¤i

NormalKalp Yetersizli¤i veya sol ventrikül

disfonksiyonuna benzemiyor

NormalKalp Yetersizli¤i veya sol ventrikül

disfonksiyonuna benzemiyor

Uygun görüldü¤ünde ek tan› testleri

(örn., koroner anjiyografi)

Ekokardiyografik görüntüleme(mümkünse nükleer anjiyografi

veya MRG)

Kardiyak disfonksiyonunetiyolojisinin, bafllatan faktörlerin ve

tipinin de¤erlendirilmesi

EKG, röntgen veya natriüretik peptidlerle (mümkünse) kalphastal›¤›n›n varl›¤›n›n de¤erlendirilmesi

fiekil 2 Kalp yetersizli¤i veya sol ventrikül disfonksiyonunun tan›s›nda kullan›lan algoritma.

gibi karmafl›k nedenler olabilir ve bu semptomun ölçül-mesinde zorluklar yarat›r.

Periferik ödem, venöz bas›nç art›fl› ve hepatomegali,sistemik venlerin konjesyonunu gösteren karakteristik bul-gulard›r.22,23 Kalp yetersizli¤inin klinik bulgular›, hastan›ninspeksiyonunu, palpasyonunu ve oskültasyonunu içerendikkatli bir klinik muayene ile de¤erlendirilmelidir.

Semptomlar ve kalp yetersizli¤inin fliddeti

• Kardiyak disfonksiyonun fliddeti ile semptomlar ara-s›nda zay›f bir iliflki vard›r.10,24 Fakat semptomlar,özellikle tedaviden sonra da devam ediyorsa, prog-nozla ba¤lant›l› olabilir.25

Bir kez kalp yetersizli¤i tan›s› konulduktan sonra, kalpyetersizli¤inin fliddetini belirlemek ve tedavinin etkile-rini izlemek için semptomlardan yararlan›labilir. Ancakdaha önce de belirtildi¤i gibi, semptomlar nörohormo-nal blokerlerin optimal dozunun belirlenmesi amac›ylakullan›lamaz. New York Kalp Derne¤i (NYHA, New YorkHeart Association) s›n›fland›rmas› yayg›n olarak kulla-n›lmaktad›r (Tablo 2). Di¤er durumlarda semptomlar›nhafif, orta ve a¤›r olarak s›n›fland›r›lmas› yap›labilir.NYHA S›n›f I’e ait hastalar›n kalp yetersizli¤i tan›m›n›ntemel kriterlerine sahip olmas› için, geçmiflte kalp ye-tersizli¤i semptomlar› göstermifl olmalar› ve kalp yeter-sizli¤inin temel tan› kriterlerini karfl›lamalar› gerekmek-tedir.

Akut miyokard infarktüsünde semptomlar› ve bulgula-r› tarif etmek için, Killip’in26 haz›rlad›¤› s›n›flama kul-lan›lm›flt›r.27 Semptomlarla kardiyak disfonksiyon ara-s›ndaki ayr›m› tan›mlamak önemlidir. Ejeksiyon fraksi-yonlar› farkl› düzeylerde olan hastalar›n semptomlar›benzer olabilir.28 Semptomlar›n hafif olmas› kardiyakdisfonksiyonun az oldu¤u anlam›na gelmez.

Elektrokardiyogram

• Elektrokardiyogram›n (EKG) normal olmas›, KKY tan›-s›n›n dikkatle gözden geçirilmesi gerekti¤ini gösterir.

Kalp yetersizli¤i flüphesi olan hastalarda, tan›n›n do¤ruoldu¤u kan›tlanm›fl olsun ya da olmas›n, elektrokardiyog-rafik de¤ifliklikler s›k görülmektedir. O halde anormalEKG’nin kalp yetersizli¤i bulunması konusundaki predik-tif de¤eri düflüktür. Öte yandan, EKG tamamen normal-se, özellikle sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna ba¤l›olmak üzere kalp yetersizli¤i olas›l›¤› düflüktür. PatolojikQ dalgalar›n›n varl›¤›, kardiyak disfonksiyonun nedenininmiyokard infarktüsü oldu¤unu gösterebilir. QRS geniflli¤i-nin >120 ms olmas›, kardiyak senkronizasyon bozuklu¤ubulunup, bunun tedavi için bir hedef olabilece¤ine iflareteder.

Gö¤üs radyografisi

• Gö¤üs radyografisi kalp yetersizli¤i tan›s›ndaki arafl-t›rman›n ilk aflamalar›ndan biri olmal›d›r. Kardiyome-gali ve pulmoner konjesyonu tespit etmede yararl›olabilir, ancak yaln›zca tipik semptom ve bulgular›noldu¤u ve anormal EKG bulgular›n›n bulundu¤u du-rumlarda tan›sal de¤er tafl›r.

Hematoloji ve biyokimya

KKY’li hastalar›n tan› amaçl› rutin taramas› içerisinde:tam kan say›m› (Hb, lökosit ve trombosit), Serum-elek-trolitleri, Serum-kreatinini, Serum-glukozu, Serum-kara-ci¤er enzimleri ve idrar tahlili bulunmaktad›r. Klinikbulgulara göre, tiroid fonksiyonunu de¤erlendirmeküzere ek testler yap›labilir. Akut alevlenmeler s›ras›n-da, miyokarda spesifik enzim ölçümleri ile miyokard in-farktüsü d›fllan›r.

Natriüretik peptidler

• Belirli natriüretik peptidlerin veya ön maddelerininplazmadaki konsantrasyonlar›, özellikle BNP ve NT-proBNP, kalp yetersizli¤i tan›s›na yard›mc› olurlar.

• Tedavi edilmemifl bir hastada düzeyleri düflük-normalbulunursa, kalp yetersizli¤inin semptomlar›n nedeniolma olas›l›¤› azal›r.

• BNP ve NT-proBNP’nin prognozu gösterme potansiye-li vard›r, ancak tedavinin takibi konusundaki rolleri-nin araflt›r›lmas› gereklidir.

Natriüretik hormonlar›n sistolik fonksiyonun normal ol-du¤u hastalarda tan›sal de¤eri azken, natriüretik pep-tid düzeyindeki art›fl›n diyastolik disfonksiyonun bir gös-tergesi oldu¤una dair kan›tlar artmaktad›r.29,30 Kalptes›k görülen ve natriüretik peptidlerin yükselmesine ne-den olabilecek di¤er hastal›klar aras›nda sol ventrikülhipertrofisi, valvüler kapak hastal›klar›, akut ya da kro-nik iskemi veya hipertansiyon31 ve pulmoner emboli32

bulunmaktad›r.BNP ve NT-proBNP’nin tan› amac›yla kullan›lmas› ko-

nusunu tart›fl›rken, ‘normal’ bulunan bir de¤er ile kalphastal›¤›n›n tamamen d›fllanamayaca¤›n›, fakat tedavigörmemifl bir hastada konsantrasyon normal veya düflükbulundu¤unda semptomlara kalp yetersizli¤inin neden ol-

1120 ESC K›lavuzu

ma olas›l›¤›n›n düflük oldu¤unu vurgulamak gereklidir. Günümüzde klinik uygulamada BNP ve NT-proBNP’nin

belirgin kalp hastal›¤›n›n ay›r›c› tan›s›ndaki yeri, gerekbirinci basamakta gerekse ikinci basama¤›n belli nokta-lar›nda (örne¤in: acil bölümü veya klinikler) d›fllamatestleri olarak kullanılmalarıdır. Testin maliyet etkinli¤i,sonucun normal ç›kmas› durumunda ilk planda ekokardi-yografi olmak üzere birçok daha pahal› incelemenin ya-p›lmas›n›n gereksiz hale geldi¤ini göstermektedir.33

Ekokardiyografi

• Ekokardiyografi, dinlenme durumundaki kardiyak dis-fonksiyonun gösterilmesi için tercih edilecek yöntemdir.

• Kardiyak sistolik disfonksiyonu olan hastalar› sistolikfonksiyonu korunmufl olan hastalardan ay›rmak içinkullan›lacak en önemli ventrikü fonksiyonu ölçümü,sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonudur (SVEF).

Kalp yetersizli¤inin tan›s› için ekokardiyografinin sa¤-lanmas› ve kullan›lmas› önemlidir. Transtorasik Dopplerekokardiyografi (TDE) h›zl›, güvenilir ve çok kullan›lanbir yöntemdir.

Sol ventrikül diyastolik fonksiyonunun de¤erlendirilmesiDiyastolik fonksiyonun de¤erlendirilmesi klinik aç›danyararl› olabilir: (1) KKY ile baflvuran ve sol ventrikülejeksiyon fraksiyonu normal olan hastalarda diyastolikfonksiyon bozukluklar›n›n saptanması, (2) kalp yetersiz-li¤i olan hastalarda prognozun belirlenmesi, (3) sol ven-trikül diyastolik bas›nc›n›n invazif olmayan ölçümü ve(4) konstriktif perikardit ve restriktif kardiyomiyopatitan›s›.

Diyastolik disfonksiyonun tan› kriterleriPrimer diyastolik kalp yetersizli¤i tan›s› için üç koflulunayn› anda bulunmas› gereklidir: (1) KKY bulgular›n›n vesemptomlar›n›n olmas›, (2) sol ventrikül sistolik fonksi-yonunun normal veya yaln›zca hafifçe bozulmufl olmas›(SVEF ≥ % 45–50) ve (3) sol ventrikülün relaksasyonun-da, diyastoldeki esnekli¤inde veya sistoldeki sertli¤indebozukluk bulgular›n›n olmas›.34 Ayr›ca, akci¤er hastal›-¤›n›n da d›fllanmas› gerekir.35

Diyastolik disfonksiyonun erken evresinde, tipik ola-rak ‘miyokard›n relaksasyonunda bozulma’ ile birlikte,maksimum transmitral E-h›z›nda azalma, atriyumunoluflturdu¤u (A) hızında kompansatuvar bir artma ve bu-na ba¤l› olarak E/A oran›nda azalma görülür.

‹lerlemifl kalp yetersizli¤i olan hastalarda, ‘restriktifdolufl’ paterni görülebilir, maksimum E-h›z›nda art›fl, k›-sa bir E-yavafllama zaman› ve E/A oran›nda belirgin ar-t›fl saptanabilir. Maksimum E-h›z›ndaki art›fl›n nedeni,erken-diyastolik transmitral bas›nç gradyant›nda art›flayol açan yükselmifl sol atriyum bas›nc›d›r.36

Relaksasyon bozuklu¤u ile restriktif dolufl aras›ndakalan ara paterndeki hastalarda, E/A oran› ve yavaflla-ma zaman› normal olabilir, buna ‘psödonormal doluflpaterni’ denir. TDI ile maksimum E’-h›z›ndakiazalmanın gösterilmesi ile, bu paterni normal doluflpaterninden ay›rmak mümkün olabilir.37

‘Relaksasyon bozuklu¤u’, ‘psödonormal dolufl’ ve‘restriktif dolufl’a ait üç dolum paterni, s›ras›yla diyasto-lik fonksiyon bozuklu¤unun hafif, orta ve a¤›r formlar›nakarfl›l›k gelmektedir37 (fiekil 3). Böylece, transmitral kanak›m h›zlar›n›n ve mitral kapak h›zlar›n›n bir arada de¤er-lendirilmesiyle, rutin bir ekokardiyografik inceleme s›ra-s›nda diyastolik disfonksiyonu derecelendirmek mümkünolmaktad›r. Hala, bu kriterlere göre yap›lan diyastolik

ESC K›lavuzu 1121

fiekil 3 'Relaksasyon bozuklu¤u', 'psödonormalize dolufl' ve 'restriktif dolufl'a ait üç dolufl paterni, s›ras›yla hafif, orta derecede ve a¤›r diyastolikdisfonksiyonu göstermektedir.37

fonksiyon de¤erlendirmesinin kalp yetersizli¤i hastalarınıntedavisindeki rolünü araflt›ran prospektif prognoz çal›flma-lar› yoktur.

Transözofageal ekokardiyografinin rutin olarak uygu-lanmas› önerilmemektedir ve yaln›zca transtorasik eko-kardiyografi görüntüsü yetersiz olan hastalarda, komp-like kapak hastalar› ve mekanik mitral kapak protezin-de flüpheli disfonksiyon olan hastalarda veya atriyalapendikste trombüs varl›¤›n› belirlemek ya da d›fllamakgerekti¤inde önerilmektedir.

Kalp yetersizli¤i olan hastalar›n takipleri s›ras›nda,yaln›zca hastan›n klinik durumunda kardiyak fonksiyon-da belirgin düzelme ya da bozulma oldu¤unu gösterenönemli de¤ifliklikler görüldü¤ünde ekokardiyografinintekrar› önerilebilir.

Dikkate al›nmas› gereken di¤er invazif olmayantestler

Dinlenme s›ras›nda uygulanan ekokardiyografinin yete-rince bilgi vermedi¤i hastalarda ve koroner arter hasta-l›¤› olanlarda (örn., a¤›r veya refrakter KKY ve koronerarter hastal›¤›) uygulanabilecek di¤er invazif olmayangörüntüleme yöntemleri aras›nda stres ekokardiyografi,sintigrafik yöntemler ve kardiyak manyetik rezonansgörüntüleme (CMR) bulunmaktad›r.

Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (CMR,cardiac magnetic resonance imaging)

• CMR sol ve sa¤ ventrikül hacimlerinin, global fonksi-yonun, bölgesel duvar hareketlerinin, miyokard kal›n-l›¤›n›n, kal›nlaflmas›n›n, miyokard kitlesinin ve kalpkapaklar›n›n de¤erlendirilmesinde kullan›lan, kullan›-m› kolay, do¤ruluk oran› yüksek ve tekrarlanabilir birgörüntüleme tekni¤idir.38,39 Bu yöntem konjenital de-fektlerin, kitlelerin ve tümörlerin, kapak ve perikardhastal›klar›n›n tan›s› için uygun bir yöntemdir.

Akci¤er fonksiyonu

• KKY’nin tan›s›nda akci¤er fonksiyonlar›n›n ölçümüfazla de¤erli de¤ildir. Ancak, nefes darl›¤›na yol aça-bilecek di¤er solunumsal nedenlerin d›fllanmas› aç›-s›ndan yararl›d›r. Kalp yetersizli¤i olan hastalarda s›k-l›kla kalp hastal›¤›yla birlikte görülen obstrüktif hava-yolu hastal›¤›n›n derecesinin belirlenmesi için spiro-metre yararl› olabilir.

Egzersiz testleri

• Klinik uygulamada kalp yetersizli¤inin tan›s›nda eg-zersiz testlerinin yeri s›n›rl›d›r. Ancak, kalp yetersiz-li¤i için tedavi görmeyen bir hastada maksimal egzer-siz testinin normal bulunmas› kalp yetersizli¤i tan›s›-n›n d›fllanmas›n› sa¤lar. KKY’de egzersiz testinin as›lkullan›m yerleri daha çok fonksiyonel de¤erlendirme,tedavinin de¤erlendirilmesi ve prognozun belirlenme-si ile ilgilidir.

‹nvazif incelemeler

• KKY’nin varl›¤›n› göstermek için genellikle invazif in-celemeler gerekmez, ancak olay›n nedenini ortaya ç›-karmak ya da prognoz hakk›nda bilgi sahibi olmakaç›s›ndan önemli olabilir.

Kardiyak kateterizasyonKoroner anjiyografi, akut kalp yetersizli¤i olan ya daakut dekompanse KKY’li hastalarda ve ilk tedaviye ya-n›t vermeyen a¤›r kalp yetersizli¤i hastalar›nda (flok ve-ya akut akci¤er ödemi) uygulanabilir. Angina pektorisliveya miyokard iskemisine ait di¤er bulgular›n görüldü-¤ü ve uygun anti-iskemik tedaviye yan›t vermeyen has-talarda da koroner anjiyografi düflünülebilir. Klinik ça-l›flmalarda revaskülarizasyonun kalp yetersizli¤ininprognozunu de¤ifltirdi¤i gösterilmemifltir ve bu nedenle,medikal tedaviye yan›t vermeyen angina pektorisli has-talar d›fl›nda, koroner anjiyografi endikasyonu yoktur.Etiyolojisi bilinmeyen refrakter kalp yetersizli¤i olanhastalarda ve a¤›r mitral yetersizli¤i ya da aortik kapakhastal›¤› olan hastalarda da koroner anjiyografi endi-kasyonu vard›r.

Pulmoner arteryel kateter yard›m›yla hemodinamikde¤iflkenlerin izlenmesi, kardiyojenik flok nedeniyle has-taneye yat›r›lm›fl hastalarda ya da bafllanan uygun te-daviye hemen yan›t vermeyen KKY’li hastalarda tedavi-nin yönlendirilmesi aç›s›ndan gereklidir. Kronik tedavi-nin de¤erlendirilmesi için rutin sa¤ kalp kateterizasyo-nu yap›lmamal›d›r.

Natriüretik peptidler d›fl›ndaki nöroendokrinde¤erlendirme testleri

• Tan›sal ya da prognostik amaçlarla nöroendokrin akti-vasyonu araflt›ran testler her hastada önerilmemektedir.

Holter elektrokardiyografi: ambulatuvar EKG veuzun süreli EKG kay›tlar›

• Konvansiyonel Holter yönteminin KKY tan›s›nda yeriyoktur, ancak kalp yetersizli¤i semptomlar›na nedenolabilecek ya da semptomlar› alevlendirebilecek at-riyal ve ventriküler aritmilerin fark edilmesini, bun-lar›n yap›s›n›n, frekans›n›n ve süresinin tespit edil-mesini sa¤layabilir. Uzun süreli EKG kay›tlar› KKY’live aritmiyi düflündüren semptomlar› olan hastalarlas›n›rland›r›lmal›d›r.

Klinik uygulamada kalp yetersizli¤i tan›s› içingereken koflullar

• Kalp yetersizli¤i tan›m›na uymas› için, kalp yetersiz-li¤i semptomlar›n›n ve kardiyak disfonksiyona ait ob-jektif bulgular›n olmas› gereklidir (Tablo 1). Kardiyakfonksiyonun yaln›zca klinik kriterlerle de¤erlendiril-mesi yeterli de¤ildir. Kardiyak fonksiyon objektif ola-rak da belirlenmelidir.

Ekokardiyografi, klinikte yayg›n olarak kullan›lan enetkili tek yöntemdir. Di¤er durumlar da kalp yetersiz-li¤inin semptomlar›n› ve bulgular›n› taklit edebilir ya

1122 ESC K›lavuzu

da art›rabilir, bu nedenle d›fllanmal›d›r (Tablo 3). Kalpyetersizli¤i flüphesi olan hastalarda tan›n›n belirlenme-si için rutin olarak, semptomatik hastalardaki kalp ye-tersizli¤i tan›s› yaklafl›m› (fiekil 2) uygulanmal›d›r. Ta-n› yönünden kuflkular›n devam etti¤i ya da klinik özel-liklerin kalp yetersizli¤ine neden olabilecek geriyedöndürülebilir bir durumu düflündürdü¤ü hastalarda,ek testler (Tablo 4) yap›lmal›d›r.

fiekil 2, Kalp yetersizli¤ini düflündüren semptomlar›olan veya sol ventriküle ait sistolik disfonksiyon aç›s›n-dan flüpheli bulgular gösteren bir hastan›n de¤erlendi-rilmesinde uygulanabilecek basit bir plan› göstermekte-dir. Tablo 5’te, k›lavuzun tan› bölümüyle tedavi k›sm›-n› birlefltiren bir tedavi flemas› gösterilmifltir.

Prognozun belirlenmesi

• Kalp yetersizli¤inde prognozun belirlenmesi birçokyönden karmafl›k bir sorundur: pek çok etiyoloji, s›kolarak ayn› anda bulunan baflka hastal›klar, parakrinpatofizyolojik sistemin araflt›r›lmas›ndaki zorluklar,hastalar aras›nda hastal›¤›n ilerlemesi ve sonuçlaraç›s›ndan görülen farkl›l›klar (ilerleyici kalp yetersiz-li¤ine ba¤l› ölüme karfl›l›k ani ölüm) ve tedavilerin et-kinli¤i aras›ndaki farkl›l›klar. Bunun da ötesinde, yön-temlere ait pek çok k›s›tlamalar prognoz çal›flmalar›-n›n gücünü azaltmaktad›r. Ba¤›ms›z sonuç prediktör-leri olarak en çok bildirilen de¤iflkenler Tablo 6’dagösterilmektedir.

Kalp yetersizli¤inin tedavisi

Kalp yetersizli¤inde tedavinin amaçlar›

ESC K›lavuzu 1123

(i) Önleme—primer amaça. Kardiyak disfonksiyona ve kalp yetersizli¤ine

neden olan hastal›klar›n önlenmesi ve/veya kontrol alt›na al›nmas›.

b. Bir kez kardiyak fonksiyon bozulduktan sonra,kalp yetersizli¤ine gidiflin önlenmesi.

(ii) Yaflam kalitesinin devam› ya da düzeltilmesi(iii) Sa¤kal›m›n art›r›lmas›

Kalp yetersizli¤inin önlenmesi

• Kalp yetersizli¤ine yol açan durumlar›n tedavisi ile,özellikle hipertansiyonlu ve/veya koroner arter has-tal›¤› olan hastalarda, ventriküler disfonksiyonun vekalp yetersizli¤inin geliflmesi geciktirilebilir ya da ön-lenebilir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).40

• Kalp yetersizli¤inin önlenmesi her zaman primer he-def olmal›d›r.

Miyokard iskemisinin mevcut oldu¤u durumlarda, ilkamaç e¤er mümkünse ventrikül disfonksiyonunun alt›n-da yatan nedeni (örn., iskemi, toksik maddeler, alkol,ilaçlar ve tiroid hastal›klar›) ortadan kald›rmakt›r, çün-kü bunlar›n tedavisi riski azaltmaktad›r. Altta yatan ne-den düzeltilemezse, tedavi, ani ölüm riskin art›racak vekalp yetersizli¤i geliflimini kolaylaflt›racak olan sol ven-trikül disfonksiyonunu geciktirmeye ya da önlemeye yö-nelik olmal›d›r.

Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonundan kalpyetersizli¤ine geçifli önlemenin yollar›, AsemptomatikSol Ventrikül Disfonksiyonunun Tedavisi konusundaanlat›lmaktad›r.

Kronik kalp yetersizli¤inin tedavisi

Sol ventrikül sistolik disfonksiyonun neden oldu¤uKKY’li hastalarda tedavi yaklafl›m›, genel öneriler ve di-¤er farmakolojik olmayan önlemler, farmakolojik teda-vi, mekanik cihazlar ve cerrahi tedaviden oluflmaktad›r.fiu an kullan›lmakta olan tedavi tipleri Tablo 5’te ve7’de gösterilmektedir.

Farmakolojik olmayan tedavi

1124 ESC K›lavuzu

Genel öneriler ve önlemler

(Aksi bildirilmedikçe farmakolojik olmayan tedavi içinöneri s›n›f› I, kan›t düzeyi C)

Hastalar›n ve ailelerinin e¤itilmesiKKY’li hastalara ve bunlar›n yak›n akrabalar›na genelöneriler anlat›lmal›d›r.

Kilo takibiHastalara, (tercihen rutin günlük aktivitelerinin bir par-ças› fleklinde, örne¤in her sabah tuvalet sonras›), dü-zenli olarak tart›larak kilolar›n› kontrol etmeleri ve 3gün içerisinde >2 kg’dan fazla ani ve beklenmeyen birkilo art›fl› tespit ettikleri takdirde, hemen doktorlar›nahaber vermeleri veya diüretik dozlar›n› buna uygun fle-kilde de¤ifltirmeleri (örn., sürekli bir kilo art›fl› tespitederlerse dozu art›rmalar›) önerilmektedir.

Diyet önlemleriSodyum. Diyetteki tuz miktar›n›n kontrolü, hafif dere-cede kalp yetersizli¤inde, a¤›r kalp yetersizli¤inden da-ha önemli bir sorundur.

S›v›lar. ‹leri derecede kalp yetersizli¤i olan hastalara,hiponatremi olsun-olmas›n, s›v› kontrolü hakk›nda bilgiverilmelidir. Ancak s›v› k›s›tlamas›n›n tam miktar› bilin-memektedir. Pratikte, ilerlemifl kalp yetersizli¤inde,1.5–2 L/gün fleklinde bir s›v› k›s›tlamas› önerilir.

Alkol. Alkolün yasakland›¤› alkolik kardiyomiyopati d›-fl›ndaki hastalar›n, orta derecede alkol almas›na (gündebir bira, 1–2 bardak flarap) izin verilir.

Obezite

Obez hastalarda KKY tedavisine kilo vermek de eklenir.

Anormal kilo kayb›A¤›r KKY’li hastalar›n yaklafl›k ~%50’sinde klinik veyasubklinik malnütrisyon vard›r. Kilo kayb›yla birlikte to-tal vücut ya¤›n›n ve ya¤s›z vücut kütlesinin de kaybe-dilmesi durumuna kardiyak kafleksi ad› verilir. Kardiyakkafleksi sa¤kal›m›n azald›¤›n›n önemli bir göstergesi-dir.41

SigaraSigara kullan›m› her zaman engellenmelidir. Sigaray› b›-rakmak için yard›m al›nmas› konusunda hastalar cesa-retlendirilmelidir ve bunun için nikotin replasman teda-vileri uygulanabilir.

SeyahatYüksek irtifadan ya da afl›r› s›cak veya nemli bölgeler-den kaç›nmak gerekir. Genel olarak di¤er araçlarla ya-p›lan uzun yolculuklar yerine, k›sa uçak yolculuklar›tercih edilmelidir.

Seksüel aktiviteSeksüel aktivite konusunda kesin önerilerde bulunmakmümkün de¤ildir. Sa¤l›k durumu çok a¤›r olmayan an-cak seksüel aktiviteden korkan hastalara, hatta onlar-dan daha fazla korkan efllerine baz› önerilerde bulunu-labilir ve bazen çift konunun uzmanlar›na gön-derilebilir. Kalp yetersizli¤i tedavilerinin seksüel fonk-siyon üzerine olan etkileri hakk›nda çok az fley bilin-mektedir.

Afl›lanma konusunda önerilerAfl›lar›n kalp yetersizli¤i olan hastalara etkileri konu-sunda belgelenmifl bir kan›t yoktur. ‹nfluenza afl›s› yay-g›n olarak kullan›lmaktad›r.

‹laç önerileriSemptomlarda ve vücut a¤›rl›¤›nda (s›v› dengesi) tespitedilen de¤iflikliklere göre diüretik dozunun hasta tara-f›ndan (pratik ise) ayarlanmas› tavsiye edilmelidir. Ön-ceden kifliye göre belirlenmifl s›n›rlar içerisinde, hasta-lar kendi diüretik dozlar›n› de¤ifltirebilirler.

Kaç›n›lacak veya uzak durulacak ilaçlarAfla¤›daki ilaçlar, herhangi bir kalp yetersizli¤i tedavisiile birlikte verildi¤inde dikkatle kullan›lmal› ya dakullan›lmamal›d›r:

(i) Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar (NSA‹‹’ler) ve koksibler

(ii) S›n›f I anti-aritmik ilaçlar (iii) Kalsiyum antagonistleri (verapamil, diltiazem

ve k›sa-etkili dihidropiridin türevleri (iv) Trisiklik antidepresanlar(v) Kortikosteroidler(vi) Lityum

Dinlenme, egzersiz ve egzersiz e¤itimi

Dinlenme

ESC K›lavuzu 1125

Akut kalp yetersizli¤inde ya da KKY’nin aktivasyonunda,fiziksel istirahat veya yatak istirahati önerilir.

EgzersizEgzersiz iskelet kas› fonksiyonunu gelifltirir ve bunaba¤l› olarak toplam fonksiyonel kapasiteyi art›r›r. Has-talara günlük fiziksel aktivitelerini ve bofl zamanlarda-ki aktivitelerini, semptomlar›n› bafllatmayacak flekildenas›l gerçeklefltirebilecekleri konusunda önerilerde bu-lunmak ve onlar› bu konuda cesaretlendirmek gerekli-dir. NYHA s›n›f II-III içindeki stabil hastalara, egzersize¤itim programlar› ö¤retilmelidir. Kalp yetersizli¤i olanhastalara verilecek standart egzersiz önerileri AvrupaKardiyoloji Derne¤i taraf›ndan yay›mlanm›flt›r.42

Farmakolojik tedavi

Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörleri

• Anjiyotensin dönüfltürücü enzim (ACE) inhibitörleri,subnormal ejeksiyon fraksiyonu olarak ifade edilen,semptomlarla beraber ya da semptom olmaks›z›n, solventrikül sistolik fonksiyonu %40–45’den düflük olacakflekilde azalm›fl olan hastalara ilk seçenek tedavi ola-rak önerilmektedir (bak›n›z. ‹nvazif olmayan görüntü-leme; Tan› bölümü) (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).

• ACE inhibitörlerinin dozu, kalp yetersizli¤i konusundayap›lm›fl büyük, kontrollü çal›flmalarda etkili oldu¤ugösterilen dozlara kadar yükseltilmeli (Öneri s›n›f› I,kan›t düzeyi A), doz ayarlamas› yaln›zca semptoma-tik düzelmeye göre yap›lmamal›d›r (Öneri s›n›f› I, ka-n›t düzeyi C).

Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonundaACE-inhibitörleri

• Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu oldu¤u belgelen-mifl olan asemptomatik hastalar, kalp yetersizli¤iningeciktirilmesi veya önlenmesi için ACE inhibitörüyletedavi edilmelidir. ACE inhibitörleri bu durumda mi-yokard infarktüsü ve ani ölüm riskini de azalt›rlar(Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).43-46

Semptomatik kalp yetersizli¤inde

ACE-inhibitörleri

• Sistolik sol ventrikül disfonksiyonuna ba¤l› kalp yeter-sizli¤i olan bütün hastalar ACE inhibitörü kullanmal›-d›r (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).47

• Orta derecede ve a¤›r kalp yetersizli¤i ve sol ventri-küle ait sistolik disfonksiyonu olan hastalarda ACE-in-hibisyonu, sa¤kal›m›, semptomlar› ve fonksiyonel ka-pasiteyi düzeltir ve hastaneye yat›fllar› azalt›r.

• S›v› retansiyonunun olmad›¤› durumlarda ACE inhibi-törleri ilk tedavi olarak verilmelidir. S›v› retansiyonuolan hastalarda, ACE inhibitörleri diüretiklerle birlik-te kullan›lmal›d›r (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi B).47,48

• Miyokard infarktüsünün akut faz› geçtikten sonra, ge-çici bile olsa kalp yetersizli¤i semptomlar› ve bulgu-lar› gösteren hastalara, ACE inhibisyonu tedavisi bafl-lanmal›d›r, semptomlar geçici de olsa, sa¤kal›m› iyi-lefltirme, infarktüsün tekrarlanmas›n› ve kalp yeter-sizli¤ine ba¤l› hastanaye yatıflları azaltma konular›n-da yararl› olur (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).44,45,49

• Sol ventriküle ait sistolik disfonksiyonu oldu¤u belge-lenmifl olan asemptomatik hastalar, uzun süreli ACE-inhibisyonu tedavisinden yarar görürler (Öneri s›n›f› I,kan›t düzeyi A).43-46

• ACE-inhibisyonuna ba¤l› önemli yan etkiler öksürük,hipotansiyon, böbrek yetersizli¤i, hiperkalemi, sen-kop ve anjiyoödemdir. ACE inhibitörü kullan›rken ök-sürük veya anjiyoödem geliflen hastalarda anjiyoten-sin reseptör blokerleri, ACE-inhibitörlerine alternatifolarak kullan›labilecek etkili ilaçlard›r (Öneri s›n›f› I,kan›t düzeyi A). Normotansif hastalarda sistolik vediyastolik kan bas›nc›nda ortaya ç›kan de¤iflikliklerve serum kreatininindeki art›fllar genellikle önemsizdüzeylerdedir.

• Bilateral renal arter stenozu varl›¤›nda ya da dahaönce uygulanan ACE inhibisyonu tedavisi s›ras›nda an-jiyoödem geliflmifl olan hastalarda ACE inhibisyonu te-davisi kontrendikedir (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi A).

ACE inhibitörlerinin, çeflitli çal›flmalarda etkili oldu¤ugösterilen hedef idame doz s›n›rlar› Tablo 8’de verilmifl-tir. Avrupa’da kalp yetersizli¤inin tedavisi için onaylan-m›fl olan ACE inhibitörlerinin önerilen bafllang›ç ve ida-

1126 ESC K›lavuzu

me dozlar›, Tablo 9’da sunulmufltur. ACE inhibitörlerinin dozu her zaman en düflük doz se-

viyesinden bafllat›lmal› ve hedef doza kadar titre edil-melidir. ACE inhibitörüne bafllamak için izlenmesigereken yol Tablo 10’da gösterilmifltir.

Böbrek fonksiyonunun düzenli olarak izlenmesi öneril-mektedir: (1) tedaviden önce, her doz art›fl›ndan 1-2hafta sonra ve 3-6 ayl›k aral›klarla; (2) ACE inhibitörü-nün dozu art›r›ld›¤›nda ya da böbrek fonksiyonunu etki-leyebilecek di¤er ilaçlar (örn., aldosteron antagonistiveya anjiyotensin reseptör blokeri) tedaviye eklendi¤in-de, (3) geçmiflte veya halen böbrek disfonksiyonu ya da

elektrolit dengesizli¤i olan hastalarda ölçümler daha s›kyap›lmal›d›r, ya da (4) hasta hastaneye yat›r›ld›¤›ndakontrol edilir.

Diüretikler

Loop diüretikleri, tiyazidler ve metolazon

• Diüretikler, afl›r› s›v› yüklenmesi oldu¤unda ve pulmo-ner konjesyon ya da periferik ödem varl›¤›nda, semp-tomatik tedavi için gereklidir. Diüretiklerin kullan›l-mas› dispnenin h›zla düzelmesini ve egzersiz toleran-s›n›n artmas›n› sa¤lar (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyiA).50,51

• Bu ajanlar›n semptomlar ve sa¤kal›m üzerindeki etki-lerini araflt›ran kontrollü ve randomize bir çal›flmayoktur. Diüretikler, e¤er tolere edilebilirlerse, herzaman ACE inhibitörleriyle ve beta-blokerlerle birlik-te kullan›lmal›d›r (Öneri s›n›f› I, Kan›t düzeyi C).

Ayr›nt›l› öneriler ve önemli yan etkiler Tablo 11 ve12’de ana hatlar›yla anlat›lm›flt›r.

Potasyum tutucu diüretikler

• Potasyum tutucu diüretikler sadece ACE inhibisyonu-na ra¤men hipokaleminin devam etti¤i durumlarda yada kombine ACE inhibisyonu ve düflük doz spironolak-ton tedavisine ra¤men a¤›r kalp yetersizli¤inin devametti¤i durumlarda kullan›lmal›d›r (Öneri s›n›f› I, kan›tdüzeyi C). Hiperkalemi ve renal disfonksiyon nedeniy-le, aldosteron antagonistlerinin düflük dozlar›n› biletolere edemeyen hastalarda amilorid ya da triamte-ren kullan›labilir (Öneri s›n›f› II b, kan›t düzeyi C).

• Potasyum preparatlar› bu durumda genellikle etkisiz-dir (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi C).

• Bütün potasyum tutucu diüretikler, tekrarlanan se-

ESC K›lavuzu 1127

rum kreatinin ve potasyum ölçümleriyle izlenmelidir.Bu konuda uygulanacak pratik bir yaklafl›m, tedavininbafllang›c›ndan sonra de¤erler stabil olana kadar, 5–7gün arayla serum kreatinin ve potasyum düzeyleriniölçmektir. Daha sonra ölçümler 3–6 ay arayla yap›la-bilir.

Beta-adrenoseptör antagonistleri

• ‹skemik veya iskemik olmayan kardiyomiyopatiye ba¤-l› stabil, hafif, orta derecede ve a¤›r kalp yetersizli-¤i olan ve diüretikler ve ACE inhibitörlerinden oluflanstandart tedavi ile düflük SVEF’si olan bütün hastalar-da (II–IV NYHA s›n›f›nda), kontrendikasyon bulunmad›-¤› takdirde beta-bloker tedavisi düflünülmelidir (Öne-ri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).52-58

• Beta-bloker tedavisi hastane yat›fllar›n› (kardiyovas-küler nedenlere ve kalp yetersizli¤ine ba¤l› tüm ya-t›fllar›) azalt›r, fonksiyonel s›n›f› yükseltir ve kalp ye-tersizli¤inin ilerlemesini yavafllatır. Bu yararl› etki,farkl› yafl, cinsiyet, fonksiyonel s›n›f, SVEF ve iskemikya da iskemik olmayan nedenlere ba¤l› bütün altgruplarda gözlenmifltir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).

• Akut miyokard infarktüsü sonras›nda, semptomatikkalp yetersizli¤i olsun-olmas›n, sol ventriküle ait sis-tolik disfonksiyonu olan bütün hastalarda, mortalite-yi azaltmak için ACE inhibisyonuna ek olarak uzunsüreli beta-bloker tedavisi önerilmektedir (Öneri s›n›-f› I, kan›t düzeyi B).59

• Kalp yetersizli¤i olan hastalarda, farkl› beta-blokerle-rin gösterdi¤i klinik etkiler aras›nda farkl›l›klar olabi-lir.60,61 Buna göre, yaln›zca bisoprolol, carvedilol,metoprolol süksinat ve nebivolol önerilebilir (Öneris›n›f› I, kan›t düzeyi A).

Tedavinin bafllat›lmas›Bafllang›ç dozu düflük olmal›, giderek yavaflça art›r›larakbüyük klinik çal›flmalarda kullan›lan hedef doza ulafl›lma-l›d›r. Titrasyon art›fl› kiflisel yan›tlara göre belirlenmelidir.

Titrasyon s›ras›nda, beta-blokerler kalp h›z›n› afl›r›derecede düflürebilir, geçici olarak miyokard depresyo-nu yaratabilir ve kalp yetersizli¤inin semptomlar›n›alevlendirebilir. Tablo 13, beta blokerlerin klinik uygu-lamada kullan›m› ile ilgili olarak önerilen yolu ve kon-trendikasyonlar› aç›klamaktad›r.

Tablo 14, konuyla ilgili çal›flmalarda kullan›lan ilaçla-r›n titrasyon flemas›n› göstermektedir.

Aldosteron reseptör antagonistleri

• Sistolik disfonksiyonu olan ilerlemifl kalp yetersizli¤ihastalar›nda (NYHA III–IV), sa¤kal›m›n ve morbiditenindüzeltilmesi için, ACE-inhibitörlerine, beta-blokerlereve diüretiklere ek olarak aldosteron antagonistleri deönerilmektedir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi B).62

• Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ve kalp yetersizli-¤i bulgular› veya diyabeti olan hastalarda mortalite-yi ve morbiditeyi azaltmak için, miyokard infarktü-sünden sonra kalp yetersizli¤inde ACE inhibitörlerineve beta-blokerlere ek olarak aldosteron antagonistle-ri de önerilmektedir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi B).63

Aldosteron antagonistlerinin uygulama ve doz bilgileriTablo 15’te sunulmaktad›r.

Anjiyotensin II reseptör blokerleri

Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan hastalar için:

• ACE-inhibitörlerini tolere edemeyen semptomatikhastalarda, mortaliteyi ve morbiditeyi iyilefltirmekiçin anjiyotensin II reseptör blokerleri ACE inhibis-yonuna alternatif olarak kullan›labilir (Öneri s›n›f› I,kan›t düzeyi B).64-67

• KKY’de ARB’lerin ve ACE inhibitörlerinin mortalite-ye ve morbiditeye olan etkileri birbirine yak›nd›r(Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi B). Kalp yetersizli¤ibulgular› olan veya sol ventrikül disfonksiyonu olan

1128 ESC K›lavuzu

akut miyokard infarktüsünde, ARB’lerle ACE inhibi-törlerinin mortalite üzerine olan etkileri birbirineyak›n veya eflittir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi B).68

• Semptomatik kalan hastalarda, mortalitenin azalt›l-mas› (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi B) ve kalp yeter-sizli¤ine ba¤l› hastaneye yatıflların azalt›lmas› (Öne-ri s›n›f› I, kan›t düzeyi A) için, ACE-inhibitörleriylebirlikte kullan›lmak üzere ARB’ler verilebilir.65,69-71,170

Diüretik, ACE inhibitörü ve beta-bloker tedavisine ra¤-men semptomatik kalan NYHA s›n›f III hastalarda, kalpyetersizli¤ine ba¤l› hastane yat›fllar›n› veya mortaliteyiazaltmak için, ARB veya aldosteron antagonistieklenmesini gerektiren kesin bir kan›t yoktur.

Yap›lan ilk çal›flmalarda ARB’lerle beta-blokerler ara-

s›nda var oldu¤u düflünülen negatif etkileflim olas›l›¤› ileilgili endifleler, miyokard infarktüsü sonras›nda veyaKKY ile ilgili olarak yap›lan yeni çal›flmalarda do¤rulan-mam›flt›r (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).65,68

DozTablo 10’da gösterilen, ARB’lere bafllama ve izlemeyolu, ACE inhibitörlerinde uygulanan ifllemlere benze-mektedir. Kullan›lmakta olan ARB’ler ve önerilen dozdüzeyleri Tablo 16’da gösterilmifltir.

Kalp glikozidleri

• Atriyal fibrilasyonla birlikte herhangi bir derecedekisemptomatik kalp yetersizli¤inde, nedeni sol ventri-kül disfonksiyonu olsun-olmas›n, kalp glikozidlerininkullan›lma endikasyonu vard›r. Kalp glikozidleri ven-trikül h›z›n› azalt›r, böylece ventrikül fonksiyonunu

ESC K›lavuzu 1129

ve semptomlar› düzeltir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyiB).72

• Atriyal fibrilasyonlu hastalarda, digoksin ve betab-loker kombinasyonu, bu ilaçlar›n herhangi birinintek bafl›na kullan›lmas›ndan daha etkili görülmek-tedir (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi B).73

ACE inhibitörleri, beta-blokerler ve diüretiklerletedavi edilen, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu-na ba¤l› kalp yetersizli¤i ve sinüs ritmi olan has-talarda ve a¤›r kalp yetersizli¤inde spironolakton-la tedavi olan hastalarda (Öneri s›n›f› IIa, kan›tdüzeyi A) digoksinin mortalite üzerine hiçbir etki-si yoktur, ancak hastaneye yat›fllar›, özellikle dekalp yetersizli¤inin kötüleflmesi nedeniyle olanyatıflları azaltabilir.

• Kalp glikozidlerinin kontrendikasyonlar› aras›ndabradikardi, ikinci ve üçüncü derecede AV blok,hasta sinüs sendromu, karotis sinüs sendromu,Wolff–Parkinson–White sendromu, hipertrofik obs-trüktif kardiyomiyopati, hipokalemi ve hiperkale-mi bulunmaktad›r.

DigoksinE¤er serum kreatinini normal s›n›rlar aras›ndaysa, ge-nellikle oral digoksinin günlük dozu 0.125–0.25 mg’d›r(yafll›larda 0.0625–0.125 mg, bazen 0.25 mg).

Kronik kalp yetersizli¤inde vazodilatör ajanlar

• KKY tedavisinde do¤rudan etkili vazodilatör ajanlar›nspesifik bir rolü yoktur (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyiA), ancak angina veya birlikte bulunan hipertansiyoniçin destek tedavisi olarak kullan›labilirler.

Hidralazin-izosorbid dinitrat• ACE inhibitörlerinin ve ARB’lerin tolere edilemedi¤i

durumlarda, mortalite ve morbiditeyi azaltmak ve ya-flam kalitesini art›rmak için hidralazin/nitratlar›nkombinasyonu denenebilir (Öneri s›n›f› IIa, kan›t dü-zeyi B).74

Nitratlar• Birlikte bulunan anginan›n tedavisi veya dispnenin gi-

derilmesi için nitratlar kullan›labilir. (Öneri s›n›f› IIa,kan›t düzeyi C). Oral yoldan kullan›lan nitratlar›n kro-nik olarak veya akut bir alevlenme s›ras›nda kalp ye-tersizli¤i semptomlar›n› düzeltti¤ini gösteren bir ka-n›t yoktur.

Alfa-adrenerjik bloker ilaçlar• Kalp yetersizli¤inde alfa-adrenerjik bloker ilaçlar›n

kullan›lmas›n› destekleyen hiçbir kan›t yoktur (Öneris›n›f› III, kan›t düzeyi B).75

Kalsiyum antagonistleri• Sistolik disfonksiyonun neden oldu¤u kalp yetersizli¤i-

nin tedavisinde kalsiyum antagonistlerinin kullan›lma-s› tavsiye edilmez. Özellikle diltiazem ve verapamiltipi kalsiyum antagonistleri, sistolik disfonksiyonsonucu geliflmifl kalp yetersizli¤inde önerilmemekte-dir; beta-blokerlerle birlikte kullanılmaları kontrendi-kedir (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi C).76,77

• Kalp yetersizli¤inin standart tedavisine yeni kalsiyumantagonistlerinin (felodipin ve amlodipin) eklenmesi,semptomlar› iyilefltirmez ve sa¤kal›m› da etkilemez(Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi A).76,77

Felodipin ve amlodipin ile elde edilen uzun süreli gü-venlik verilerine göre, bu ilaçlar›n sa¤kal›m üzerinenötral bir etkileri mevcut oldu¤undan, nitratlarla yada beta-blokerlerle kontrol alt›na al›namayan ve kalpyetersizli¤iyle birlikte bulunan arteryel hipertansiyonveya anginan›n tedavisinde kullan›labilecek güveniliralternatiflerdir.

NesiritidRekombinant insan beyni veya B tipi bir natriüretikpeptid (BNP) olan nesiritidin, akut kalp yetersizli¤i olanhastalara intravenöz yoldan verildi¤inde, subjektif disp-ne skorunun düzeltilmesinde ve belirgin vazodilatasyonoluflturmada etkili oldu¤u gösterilmifltir. Nesiritid ileyap›lan klinik çal›flmalar›n say›s› hala yeterli de¤ildir.Nesiritid hipotansiyona yol açabilir ve baz› hastalar ne-siritide yan›t vermeyebilir.

Pozitif inotropik tedavi

1130 ESC K›lavuzu

• Oral inotropik ajanlarla yap›lan tekrarlayan ya dauzun süreli tedavi mortaliteyi art›rmaktad›r veKKY’de önerilmemektedir (Öneri s›n›f› III, kan›t düze-yi A).

• Hem pulmoner konjesyon, hem de periferik hipoper-füzyon bulgular› olan a¤›r kalp yetersizli¤i hastalar›n-da, intravenöz yolla uygulanan pozitif inotropik ajan-lar s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Ancak tedaviye ba¤l›komplikasyonlar ortaya ç›kabilir ve bunlar›n prognozüzerindeki etkileri bilinmemektedir. Kan›t düzeyi veönerinin gücü, kullan›lan ajana ba¤l› olarakde¤iflmektedir.13

• Eldeki s›n›rl› verilere göre, kalsiyuma duyarl›l›¤› art›-ran baz› ilaçların (örn. levosimendan) semptomlar veuç-organ fonksiyonlar› üzerine yararl› etkileri olabilirve güvenlidirler.78

Anti-trombotik ajanlar

• Atriyal fibrilasyon, önceden geçirilmifl tromboembolikolay veya mobil bir sol ventrikül trombüsü ile birliktebulunan KKY’de, kesin bir antikoagülasyon endikasyo-nu bulunmaktad›r (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).79

• Kalp yetersizli¤i olan hastalarda uygulanan antitrom-botik tedavinin ölüm riskini ya da vasküler olay riski-ni de¤ifltirdi¤ini gösteren çok az kan›t vard›r.

• Geçirilmifl bir miyokard infarktüsünden sonra, sekon-der profilaksi için aspirin ya da oral anti-koagülanlarönerilmektedir (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi C).80

• Kalp yetersizli¤inin kötüleflmesi nedeniyle defalarcahastaneye yat›r›lan hastalarda aspirinden kaç›nmakgerekir (Öneri s›n›f› IIb, kan›t düzeyi B). Kanamakomplikasyonlar›ndaki art›fl olas›l›¤› nedeniyle, anti-koagülan tedavi düzgün iflleyen anti-koagülasyon kli-niklerinde, en kontrollü koflullarda ve yak›ndan izle-nerek uygulanmal›d›r.

KKY’li hastalar›n tromboembolik olay geçirme riski yük-sektir. Tromboembolizme predispozisyon oluflturan fak-törler düflük kalp debisi, dilate kalp boflluklarında kanstaz›, kontraktilitede azalma, bölgesel duvar hareketin-de bozukluklar ve atriyal fibrilasyondur. Kalp yetersizli-¤i tedavisinde ACE inhibitörü ve aspirinin birlikte kulla-n›lmas›n› destekleyen çok az kan›t bulunmaktad›r.81-83

Genel olarak, kalp yetersizli¤inde görülen tromboem-bolik komplikasyonlar›n oran›, bu hastalarda uygulananantikoagülan/ anti-trombolitik tedavinin potansiyel ya-rarl› etkilerinin de¤erlendirilmesine olanak vermeyecekkadar düflüktür.

Anti-aritmikler

Beta-blokerler d›fl›nda kalan anti-aritmik ilaçlar genel-likle KKY’li hastalarda kullan›lmamaktad›r. Atriyal fib-rasyon (nadiren flatter) ile sürekli olmayan veya sürek-li olan ventrikül taflikardisi olan hastalarda antiaritmikajanlarla tedavi endikasyonu olabilir.

S›n›f I anti-aritmikler

• S›n›f I antiaritmiklerden, fatal ventriküler aritmileri pro-voke edebileceklerinden, hemodinamik etkileri kötü ol-

du¤undan ve kalp yetersizli¤inde sa¤kal›m› azaltt›klar›n-dan, kaç›n›lmal›d›r (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi B).84

S›n›f II anti-aritmikler

• Beta-blokerler kalp yetersizli¤inde ani ölüm riskiniazalt›rlar (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A) (sayfa 1127’yebak›n›z).85 Beta-blokerler ayn› zamanda sürekli veyasürekli olmayan ventrikül tafli-aritmilerinin tedavisindede tek bafl›na ya da amiodaron veya farmakolojik ol-mayan tedavi ile birlikte kullan›labilir (Öneri s›n›f› IIa,kan›t düzeyi C).86

S›n›f III anti-aritmikler

• Amiodaron, supraventriküler ya da ventriküler aritmile-rin ço¤unda etkilidir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).Kalp yetersizli¤i ve atriyal fibrilasyonu olan hastalarda,büyük bir sol atriyum olsa bile sinüs ritminedöndürebilir, koruyabilir veya elektrokardiyoversiyonunbaflar›s›n› art›r›r. Böyle bir durumda seçilmesi gerekenilaç amiodarondur.87,88 Amiodaron, klini¤e yans›yan ne-gatif inotropik etkisi olmayan tek anti-aritmik ilaçt›r.

Kalp yetersizli¤i olan hastalarda rutin amiodaron kullan›-m› uygun de¤ildir (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi A).89,90

Oksijen tedavisi

• Oksijen AKY’nin tedavisinde kullan›l›r, ama genel ola-rak KKY’de kullan›m yeri yoktur (Öneri s›n›f› III, ka-n›t düzeyi C).

Cerrahi tedavi ve cihazlar

Revaskülarizayon ifllemleri, mitral kapak cerrahisi ve ventrikül restorasyonu

• E¤er kalp yetersizli¤ine ait klinik semptomlar mev-cutsa, cerrahi yöntemlerle düzeltilebilecek patoloji-ler her zaman akla gelmelidir (Öneri s›n›f› I, kan›t dü-zeyi C).

Revaskülarizasyon

• Kalp yetersizli¤i semptomlar›n›n giderilmesi için re-vaskülarizasyon ifllemlerinin kullan›lmas›n› destekle-yen çok merkezli çal›flma verisi bulunmamaktad›r. ‹s-kemik kaynakl› kalp yetersizli¤i konusunda yap›lm›fltek merkezli ve gözleme dayal› çal›flmalar, revaskü-larizasyon iflleminin semptomlarda düzelme sa¤laya-bilece¤ini göstermektedir (Öneri s›n›f› IIb, kan›t dü-zeyi C).

• Yap›lan randomize çal›flmalar›n sonuçlar› yay›mlananakadar, kalp yetersizli¤i ve koroner hastal›¤› olan has-talar›n tedavisinde rutin revaskülarizasyon (cerrahiveya perkütan) uygulamas› önerilmemektedir (Öneris›n›f› III, kan›t düzeyi C).

Mitral kapak cerrahisi

• Ventrikül yetersizli¤ine ba¤l› a¤›r sol ventrikül sisto-lik disfonksiyonu ve a¤›r mitral kapak yetersizli¤i olan

ESC K›lavuzu 1131

hastalara uygulanacak mitral kapak cerrahisi, seçil-mifl kalp yetersizli¤i hastalar›nda semptomatik düzel-me sa¤layabilir (Öneri s›n›f› IIb, kan›t düzeyi C). Budurum sol ventrikül dilatasyonuna ba¤l› sekonder mit-ral yetersizlik için de geçerlidir.

Sol ventrikül restorasyonu

LV anevrizmektomisi

• Sol ventrikül anevrizmektomisi, kalp yetersizli¤i olanve büyük, diskret sol ventrikül anevrizmas› olan has-talarda endikedir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi C).

Kardiyomiyoplasti

• Günümüzde, kalp yetersizli¤inin tedavisinde kardiyo-miyoplasti önerilemez (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi C).

• Kardiyomiyoplasti, kalp transplantasyonunun iyi biralternatifi de¤ildir (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi C).

Parsiyel sol ventrikülektomi (Batista operasyonu)

• Kalp yetersizli¤inin tedavisi için parsiyel sol ventrikü-lektomi önerilemez (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi C).Ayr›ca, Batista operasyonu kalp transplantasyonunabir alternatif olarak kabul edilmemelidir (Öneri s›n›f›III, kan›t düzeyi C).

Eksternal ventrikül restorasyonu

• Günümüzde eksternal ventrikül restorasyonu kalp ye-tersizli¤inin tedavisi için önerilemez. Ön verilere gö-re, baz› cihazlarla sol ventrikül boyutlar›nda ve NYHAs›n›f›nda düzelmeler elde edilmifltir (Öneri s›n›f› IIb,kan›t düzeyi C).

Pacemaker’lar

• Kalp pilleri, kalp yetersizli¤i olan hastalarda, gele-neksel endikasyonlar›n varl›¤›nda bradikardinin teda-visinde kullan›lm›flt›r. Sistolik disfonksiyonu olan has-talarda yaln›zca sa¤ ventrikülün uyar›lmas› ventrikü-lde senkron bozuklu¤u yaratacaktır, bu da semptom-lar› fliddetlendirebilir (Öneri s›n›f› III, kan›t düzeyi A).

• Ejeksiyon fraksiyonu düflük ve ventrikülde senkronbozuklu¤u (QRS geniflli¤i ≥120 ms) olan ve semptom-lar›n düzelmesi (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A), hasta-neye yat›fl say›s›n›n (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A) vemortalitenin azaltılması için (Öneri s›n›f› I, kan›t dü-zeyi B) uygulanan optimal medikal tedaviye ra¤mensemptomlar› geçmeyen (NYHA III–IV) hastalarda bi-ventriküler uyar› ile resenkronizasyon tedavisi düflü-nülebilir.

Bi-ventriküler uyar›, semptomlar› ve egzersiz kapasite-sini düzeltir ve hastaneye yat›fl say›s›n› azalt›r.91-94 Uzunsüreli mortalite veya bütün nedenlere ba¤l› hastaneyeyat›fl say›s›n›n toplam› üzerindeki yararl› etkinin yan› s›-ra, mortalite üzerinde de belirgin bir etkisinin oldu¤ugösterilmifltir.171

‹mplante edilebilen kardiyoverter

defibrilatörler

• A¤›r kalp yetersizli¤i NYHA s›n›f III–IV, SVEF ≤%35 veQRS süresi ≥120 ms olan ve semptomatik kalan has-talarda, morbiditenin veya mortalitenin azaltılmasıiçin (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi B), bi-ventriküleruyar› yapan pille birlikte, implante edilebilen bir kar-diyoverter defibrilatörün (ICD) konulması düflünülebi-lir.93

• Kardiyak arrest sonras› sa¤ kalan veya sürekli ventri-kül taflikardisi olan, ve bunun tolere edilemedi¤i yada sistolik sol ventrikül fonksiyonunun düflük oldu¤uhastalarda sa¤kal›m› artırmak için ICD tedavisi öneril-mektedir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).95

• SVEF <%30–35 olan seçilmifl hastalarda, ACE-inhibitö-rü, ARB, beta-bloker ve aldosteron antagonisti ile ya-p›lan bir tedavinin varl›¤›nda, miyokard infarktüsün-den sonraki ilk 40 gün içerisinde olmamak kofluluyla,uygun görüldü¤ünde, ani ölümün önlenmesi için ICDimplantasyonu mant›kl›dır (Öneri s›n›f› I, kan›t düze-yi A).90,96,97

Belgelenmifl sürekli ventrikül taflikardisi veya ventrikülfibrilasyonu olan hastalarda, bu aritmilerin nükslerinintedavisinde ICD oldukça etkilidir, bu tedavide ya anti-taflikardi pacing, yada kardiyoversiyon/defibrilasyon ya-p›l›r. Böylece mortaliteyi ve tekrar hastaneye yat›fl ih-tiyac›n› azaltmak mümkün olmaktad›r. ICD-implantasyo-nunun seçim kriterlerinin varl›¤›, takip sürelerinin k›saolmas›, morbiditesinin yüksek olmas› ve elde edilen ka-zanc›n maliyete oranla düflük olmas› nedeniyle, bu bul-gular›n KKY’li genel hasta popülasyonuna yayg›nlaflt›r›l-mas› uygun olmamaktad›r. COMPANION çal›flmas›na, solventriküle ait sistolik disfonksiyonu ve kalp yetersizli¤ibulunan ve senkronizasyon bozuklu¤una ait genifl QRSkompleksi olan hastalar alınmıfltır. Bu çal›flmada, a¤›rkalp yetersizli¤i olan hastalara resenkronizasyon ile bir-likte uygulanan ICD implantasyonunun mortaliteyi vemorbiditeyi azaltt›¤› gösterilmifltir (Resenkronizasyonkonusuna bak›n).93 Ancak, mortaliteyi azaltma aç›s›n-dan CRT-D, tek bafl›na uygulanan CRT’den daha üstünbulunmam›flt›r ve bu nedenle hastalar›n ço¤unlu¤undamorbiditesi ve maliyeti düflük olan tedavi tercih edile-bilir. CRT-D, medikal tedaviye ve tek bafl›na uygulananCRT’ye ra¤men ani ölüm riski çok yüksek olan hastala-ra uygulanmal›d›r. Bu tedavinin maliyet-etkinlik dere-cesinin de belirlenmesi gereklidir.98 SCD-HeFT çal›flma-s›nda, KKY’li ve SVEF ≤%35 olan 2521 hasta plasebo,amiodaron veya tek-elektrodlu ICD impantasyonu uygu-lanmak üzere randomize edilmifltir. Ortalama 45.5 ay-l›k takip sonras›nda, ICD tedavisi ile anlaml› derecedebir mortalite azalmas› tespit edildi; HR (hazard ratio,tehlike oran›) 0.77 (% 97.5 GA (güven aral›¤›):0.62–0.96; P=0.007).90 Sa¤kal›m aç›s›ndan plasebo ileamiodaron aras›nda herhangi bir farkl›l›k bulunmad›.

Yap›lan pek çok yeni meta-analizde, ejeksiyon fraksi-yonu düflük olan semptomatik hastalarda ICD implantas-yonunun tüm nedenlere ba¤l› mortaliteye olan etkisiaraflt›r›lm›flt›r.83,99,100 ICD’nin etkisi zamana ba¤l› oldu-¤undan,101 maliyet-etkinlik derecesinin hesaplanmas› içintahmini tedavi süresinin de bilinmesi gereklidir. Buna gö-

1132 ESC K›lavuzu

re, hastan›n yafl› ve kalp-d›fl› hastal›klar› da hesaba ka-t›lmal›d›r. Senkronizasyon bozuklu¤u kapsam›nda, CRTile bir arada olmad›kça, NYHA s›n›f IV hastalar›n tedavi-si iyi bilinmemektedir. DCM’li hastalar›n nispeten dahaaz yarar gördü¤ü konusunda bir kan›t bulunmamaktad›r,ancak bu grubun prognozu genel olarak daha iyi oldu¤un-dan, elde edilen kazan›mlar daha az olabilir.83

Kalp replasman› tedavileri: kalptransplantasyonu, ventrikül destek cihazlar› veyapay kalp

Kalp transplantasyonu

• Kalp transplantasyonu, son dönem kalp yetersizli¤in-de kabul edilmifl bir tedavi fleklidir. Kontrollü çal›flma-lar yap›lmam›fl olmas›na ra¤men, uygun seçim kriter-lerinin kullan›lmas› kofluluyla, geleneksel tedaviylekarfl›laflt›r›ld›¤›nda sa¤kal›m›, egzersiz kapasitesini, ifledönüflü ve yaflam kalitesini anlaml› derecede art›rd›¤›kabul edilmektedir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi C).

Kalp transplantasyonu için de¤erlendirilmesi gerekenhastalar, kalp yetersizli¤ine ait a¤›r semptomlar› olan,baflka bir alternatif tedavi flekli olmayan ve prognozukötü olan hastalard›r. Yeni tedavi flekillerinin ortayaç›kmas›, kalp transplantasyonu adaylar›n› belirlemedekullan›lan geleneksel de¤iflkenlerin prognostik öneminimuhtemelen de¤ifltirmifltir (örn., VO2 maks (Sayfa1123’de prognozun belirlenmesine bak›n›z). Hasta yo-¤un medikal tedavi almaya istekli ve uygun olmal›d›r,transplantasyon öncesinde ve sonras›nda ortaya ç›kabi-lecek pek çok belirsizli¤e dayanabilmesi için emosyonelaç›dan stabil olmal›d›r. Kalp transplantasyonunun kon-trendikasyonlar› Tablo 17’de gösterilmifltir.

Verici kalplerin say›s›n›n az olmas›n›n yan›nda, kalptransplantasyonunda as›l sorun allogreftin reddidir, bukonu operasyondan sonraki birinci y›l içerisinde ortayaç›kan ölümlerin önemli bir oran›ndan sorumludur. Uzunsüreli prognozu, esas olarak immünsupresyonun sonuç-

lar› (infeksiyon, böbrek yetersizli¤i, malignite ve trans-plant koroner arter hastal›¤›) belirler.102

Ventrikül destek cihazlar› ve yapay kalp

• Sol ventrikül yard›m cihazlar› ve yapay kalbin bugün-kü endikasyonlar› aras›nda, transplantasyona geçiflsüreci, a¤›r akut miyokardit ve baz› hastalarda gere-ken kal›c› hemodinamik destek ihtiyac› bulunmakta-d›r (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi C).

• Sol ventrikül destek cihazlar›, transplantasyona geçiflevresinde implante edilmektedir. Uzun süreli tedavi-lerden elde edilen deneyimler artmaktad›r, fakat bucihazlar›n uzun süreli kullan›m› rutin olarak önerilme-mektedir (Öneri s›n›f› IIb, kan›t düzeyi B).103

Ultrafiltrasyon

• Ultrafiltrasyon, diüretiklere yan›t vermeyen afl›r› s›v›yüklenmesinin (pulmoner veya periferik ödem) teda-visinde kullan›labilir.104 Ancak a¤›r kalp yetersizli¤iolan hastalar›n ço¤unda, düzelme geçicidir.105

Farmakolojik tedavinin seçimi ve zaman›

Sistolik disfonksiyona ba¤l› olarak geliflen kalp yetersiz-li¤inin de¤iflik evrelerinde farmakolojik tedavinin seçi-mi ve zaman› Tablo 18’de gösterilmifltir. Tedaviye bafl-lamadan önce, do¤ru tanı konulmalı ve Tablo 5’de su-nulan Tedavi fiemas› dikkate alınmalıdır. Asemptomatik sol ventrikül sistolik disfonksiyonuGenel olarak, ejeksiyon fraksiyonu ne kadar düflükse, kalpyetersizli¤inin oluflmas› ve ani ölüm riski o kadar yüksek-tir. SVEF’si düflük olan hastalarda, e¤er SVEF’deki düflmeönemli derecede ise, ACE-inhibitörü tedavisi önerilmekte-dir (Öneriler sayfa 1121).

Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu olan hasta-larda, özellikle akut miyokard infarktüsü sonras›nda ge-lifltiyse, tedaviye beta-blokerler eklenmelidir. (Önerilersayfa 1127)

Semptomatik sol ventrikül sistolik disfonksiyonu:kalp yetersizli¤i NYHA s›n›f II (fiekil 4)S›v› retansiyonu bulgular› olmadan. ACE inhibitö-rü.(Öneriler sayfa 1126) Büyük kontrollü çal›flmalardakullan›lan hedef doza ç›kana kadar titrasyon yap›n(Tablo 8). Beta-bloker ekleyin (öneriler için 1127) vebüyük kontrollü çal›flmalarda kullan›lan hedef dozlaraç›kana kadar titrasyon yap›n (Tablo 14).

S›v› retansiyonu bulgular› ile birlikte. ACE inhibitörü ilebirlikte diüretik ve takiben bir beta-bloker.Bafllangıçta, ACE-inhibitörü ile diüretik ayn› anda uygu-lanmal›d›r. Semptomatik düzelme ortaya ç›kt›¤›nda (ya-ni s›v› retansiyonu kayboldu¤unda), ACE-inhibitörününoptimal dozu korunarak beta-bloker eklenmelidir. Di-üretik dozu hastan›n stabilitesine göre ayarlanabilir. Hi-perkalemiyi engellemek için, ACE-inhibitörü bafllanma-dan önce diüretik tedavisinden potasyum-tutucu diüre-tik ç›kart›lmal›d›r. Ancak hipokalemi devam ederse al-dosteron antagonisti tedaviye eklenebilir. Beta-blokerekleyin ve büyük kontrollü çal›flmalarda kullan›lan he-

ESC K›lavuzu 1133

def dozlara ulaflana kadar titrasyon yap›n (Tablo 13).Kalp glikozidi kullanan, sinüs ritmindeki ve kalp yeter-sizli¤inin a¤›r formundan hafif formuna geçen hastalar,kalp glikozidi tedavisine devam etmelidir. (Önerilersayfa 1129) Semptomatik kalan ve durumlar› daha dabozulan hastalarda, tedaviye ARB eklenmesi düflünül-melidir.(öneriler için 1128)

Kalp yetersizli¤inin kötüleflmesi (fiekil 3)Kalp yetersizli¤inin kötüleflmesine neden olan ve s›krastlanan nedenler Tablo 19’da gösterilmektedir. Son 6ay içerisinde NYHA s›n›f IV’ten NYHA s›n›f III’e geçenhastalar veya halen NYHA s›n›f IV’te olan hastalara dü-

flük doz spironolakton verilmelidir (günde 12.5–50 mgöneriler için 1129). Kalp glikozidleri de s›kl›kla tedavi-ye eklenir. Loop diüretiklerinin dozu art›r›labilir ve di-üretiklerin kombine edilmesi (loop diüretikle birliktetiyazid kullan›lmas›) de genellikle yararl› olur. E¤er solventriküle ait senkronizasyon bozuklu¤u bulgular› varsakardiyak resenkronizasyon tedavisi de dikkate al›nmal›-d›r. Kalp transplantasyonu, koroner revaskülarizasyon,anevrizmektomi veya kapak cerrahisinin rolleri s›n›rl›d›r.

Son dönem kalp yetersizli¤i (optimal tedaviye ve uyguntan›ya ra¤men NYHA IV’te kalan hastalar) (fiekil4)

1134 ESC K›lavuzu

ACE inhibitörü/ARB’ye devam ACEinhibitörü tolere edilemezse, M‹ sonras›ise aldosteron antagonistine devam, M‹sonras› ise beta-bloker ekle

diüreti¤i azalt veya kes NYHA I

NYHA II

NYHA III

NYHA IV

s›v› retansiyonuna ba¤l› olarak +/- diüretik

hala semptomatikse + diüretik + dijital

+ diüretikler + dijital+ geçici inotropik destek uygulanabilir

‹lk seçenek tedavi olarak ACE inhibitörü/ ACE inhibitörü tolereedilemezse ARB, M‹ sonras› ise betabloker ve aldosteron antagonisti ekle

ACE inhibitörü ve ARB veya ACE tolere edilemezse sadece ARBbeta-blokeraldosteron antagonisti ekle

ACE inhibitörüne/ARB’ye devambeta-blokerAldosteron antagonisti

Semptomlar ‹çinSa¤kal›m/Morbidite ‹çin

fiekil 4 Sistolik sol ventrikül disfonksiyonu olan asemptomatik KKY'nin farmakolojik tedavisi. Algoritma, verilen tedavi kararlar›n›n kalp yetersiz-li¤inin gidiflindeki ilerlemeye ba¤l› olarak nas›l belirlenece¤inin bir örne¤i fleklinde de¤erlendirilmelidir. NYHA S›n›f II'de bulunan bir hasta, kararverme basamaklar›n›n ilerlemesi ile izlenebilir. Bireysel uyarlamalar da hesaba kat›lmal›d›r.

Hastalar uygun bulunursa kalp transplantasyonu için (tek-rar) de¤erlendirilmelidir. Önceki bölümlerde anlat›lan far-makolojik tedavilere ek olarak, geçici inotropik destek (in-travenöz sempatomimetik ajanlar, dopaminerjik agonistlerve/veya fosfodiesteraz ajanlar›) son dönem kalp yetersizli-¤inde kullan›labilir, ama bunlar her zaman hastan›n yarargörebilece¤i ileri tedaviye geçici yaklafl›mlar olarak kabuledilmelidir.

Transplantasyon için bekleme listesinde olan hastalarda,geçifl ifllemleri, intra-aortik balon pompas› ile veya ventri-k ü -l destek cihazlar› ile yap›lan dolafl›m deste¤i, hemofiltras-yon veya diyaliz bazen gerekli olabilir. Bu tedaviler yaln›z-ca, hastan›n uzun süreli tedavisi konusunda yap›lm›fl stra-tejik plan›n kapsam› içerisinde uygulanmal›d›r.

Terminal hastalarda palyatif tedaviler her zaman uy-gulanmal›d›r ve semptomlar›n giderilmesi için morfinkullan›labilir.

Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu korunmuflolan hastalarda kalp yetersizli¤inin tedavisi

Yeni epidemiyolojik çal›flmalara göre, yafll›larda, kalpyetersizli¤ine benzer semptomlarla ve PLVEF ile hasta-neye yat›r›lan hastalar›n oran› % 35–45 kadar yüksek ol-mas›na ra¤men, toplumda kalp yetersizli¤i semptomla-r› olan ve sistolik fonksiyonu normal olan hastalarda di-yastolik disfonksiyonun prevalans› kesin olarak bilinme-mektedir. PLVEF’li kalp yetersizli¤inin nas›l tedavi edi-lece¤i konusunda klinik çal›flmalar ve gözlemsel çal›fl-malardan elde edilmifl çok az kan›t bulunmaktad›r.

PLVEF’li kalp yetersizli¤i ile diyastolik disfonksiyonaba¤l› kalp yetersizli¤i birbirinden farkl› patolojilerdir.PLVEF’li kalp yetersizli¤i tan›s› sol ventriküle ait diyas-

tolik disfonksiyonun varl›¤›n› de¤il de, SVEF’nin korun-du¤unu göstermektedir.

‹zole diyastolik kalp yetersizli¤i tan›s› için, diyastolikfonksiyondaki bozukluklar›n gösterilmesi gereklidir, bu-nun da de¤erlendirilmesi güçtür. Olay› art›r›c› faktörlerbelirlenmeli ve düzeltilmelidir, özellikle tafliaritmilerönlenmeli ve mümkün oldu¤u kadar sinüs ritmi korun-mal›d›r. Kalp h›z›n›n kontrolü önemlidir. Tedavi yakla-fl›m›, kalp yetersizli¤i olmayan hastalar›n tedavisi ileayn›d›r.106

PLVEF’li veya diyastolik disfonksiyonu olan kalp yetersizli¤inin farmakolojik tedavisiAfla¤›daki öneriler, büyük ölçüde spekülasyona dayan-maktad›r, çünkü PLVEF’li ya da diyastolik disfonksiyonuolan hastalarla ilgili olarak çok az veri bulunmaktad›r(genel olarak, Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi C).

Primer diyastolik kalp yetersizli¤i olan hastalar›n her-hangi bir spesifik ilaç rejiminden yarar göreceklerinigösteren aç›k bir kan›t bulunmamaktad›r.

(1) ACE-inhibitörleri do¤rudan relaksasyonu ve kardiyakgerilmeyi düzeltebilir ve anti-hipertansif etkileri vehipertrofiyi ve fibrozu azalt›c› etkileriyle uzun süreliyarar sa¤layabilir.

(2) S›v› yüklenmesi epizodlar› varsa diüretikler gerekliolabilir, ancak ön yükün afl›r› düflürülmemesi veak›m hacmi ile kalp debisinin azalmamas› için dik-katli bir flekilde kullan›lmal›d›r.

(3) Kalp h›z›n› yavafllatmak ve diyastolik dolufl süresiniuzatmak için beta-blokerler uygulanabilir.

(4) Ayn› nedenle verapamil tipi kalsiyum antagonistleride kullan›labilir.107 Verapamille yap›lan baz› çal›fl-malarda, hipertrofik kardiyomiyopatili hastalardafonksiyonel düzelme oldu¤u gösterilmifltir.108

(5) Yüksek dozda kullan›lan bir ARB hastaneye yat›fl sa-y›s›n› azaltabilir.109

Yafll›larda kalp yetersizli¤inin tedavisi

Yap›lan toplum çal›flmalar›nda, kalp yetersizli¤i esasolarak ortalama 75 yafl civar›ndaki yafll› hastalarda or-taya ç›kmaktad›r. ‹leri yafl s›kl›kla baflka hastal›klar›nda birlikte bulunmas›na neden olmaktad›r. Birlikte s›kolarak görülen di¤er hastal›klar, hipertansiyon, böbrekyetersizli¤i, obstrüktif akci¤er hastal›¤›, diyabet, in-me, artrit ve anemidir. Bu hastalar ayn› zamanda pekçok ilaç kullanmaktad›r, bu da istenmeyen etkileflim-leri art›rmakta ve kompliyans› azaltmaktad›r. Genelolarak bu hastalar randomize çal›flmalara dahil edil-memektedir. Birçok yafll› hasta için, tedavinin enönemli amac› yaflam süresinin uzat›lmas›ndan ziyade,semptomlar›n ortadan kald›r›lmas›d›r.

ACE inhibitörleri ve ARB’ler

ACE inhibitörleri ve ARB’ler genel olarak yafll› hastalar-da etkilidir ve iyi tolere edilmektedir.

Diüretik tedavisi

ESC K›lavuzu 1135

Yafll› hastalarda, glomerüler filtrasyon h›z›ndaki azalmanedeniyle tiyazidler genellikle etkili de¤ildir. Yafll› has-talarda aldosteron antagonisti ve ACE-inhibitörleri veyaNSA‹‹’ler ve koksiblerin kombinasyonu sonucunda hi-perkalemi daha s›k görülmektedir.

Beta-blokerler

Yafll›lar beta-bloker ajanlar› flafl›rt›c› bir flekilde iyi to-lere etmektedir, ancak hasta sinüs sendromu, AV blokve obstrüktif akci¤er hastal›klar› gibi kontrendikasyon-lara dikkat edilmelidir. Yaln›zca ileri yafl nedeniyle be-ta-blokerlerden kaçınmaya gerek yoktur.

Kalp glikozidleri

Yafll› hastalar digoksinin yan etkilerine daha duyarl› ola-bilirler. Bafllang›çta, serum kreatinini yüksek olan has-talarda düflük dozlar önerilmektedir.

Vazodilatör ajanlar

Nitratlar gibi venodilatör ajanlar, arteryel dilatör hid-ralazin ve bu ilaçlar›n kombinasyonlar›, hipotansiyonriski nedeniyle dikkatle kullan›lmal›d›r.

Aritmiler

• Aritmiyi bafllatacak faktörlerin anlafl›lmas› ve düzel-tilmesi, beta-blokerler, ACE inhibitörleri ve muhte-melen aldosteron reseptör antagonistleri kullanaraknöro-endokrin aktivasyonun azalt›lmas› ve kardiyakfonksiyonun düzeltilmesi çok önemlidir (Öneri s›n›f› I,kan›t düzeyi C).

Ventrikül aritmileri

• Ventrikül aritmisi olan hastalarda, anti-aritmik ajan-lar yaln›zca a¤›r, semptomatik, sürekli ventrikül tafli-kardisi olan hastalarda kullan›labilir ve seçilecek ajanamiodaron olmal›d›r (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyiB).87,89

• Kalp yetersizli¤i ve hayat› tehdit eden ventrikül arit-misi bulunan (örn., ventrikül fibrilasyonu ya da sürek-li ventrikül taflikardisi) ve ani ölüm riski yüksek olanseçilmifl hastalarda, ICD implantasyonu endikasyonuvard›r (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi A).95,96,110-112

Atriyal fibrilasyon

• Sürekli (kendi-kendine geçmeyen) atriyal fibrilasyon-da, elektrokardiyoversiyon düflünülebilir, ancak bu-nun baflar› oran› atriyal fibrilasyonun süresine ve solatriyumun büyüklü¤üne ba¤l› olarak de¤iflebilir (Öne-ri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi B).

• Atriyal fibrilasyonlu ve kalp yetersizli¤i ve/veya solventrikül fonksiyonunda bozulma olan hastalarda, si-nüs ritmini geri döndürmek için anti-aritmik ilaç kul-lan›m›, yaln›zca amiodaron (Öneri s›n›f› I, kan›t düze-yi C) ve e¤er mümkünse dofetilid (Öneri s›n›f› IIa, ka-n›t düzeyi B) ile s›n›rland›r›lmal›d›r.113

• Asemptomatik hastalarda, ventrikül h›z›n›n kontrolalt›na al›nabilmesi için beta-blokerler, dijital gliko-zidler ve her ikisinin kombinasyonu kullan›labilir(Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi B). Sistolik disfonksiyonuolan semptomatik hastalarda, dijital glikozidler ilktercih olmal›d›r (Öneri s›n›f› IIa, kan›t düzeyi C).PLVEF’de verapamil de kullan›labilir (Öneri s›n›f› IIa,kan›t düzeyi C).

• Kal›c› atriyal fibrilasyonda, kontrendikasyon yoksavarfarin ile yap›lacak anti-koagülasyon her zaman dü-flünülmelidir (Öneri s›n›f› I, kan›t düzeyi C).

• Akut atriyal fibrilasyonun tedavisi önceden kalp ye-tersizli¤i olup olmamas›na göre de¤iflmez. Tedavistratejisi, semptomlara ve hemodinamik stabiliteyegöre belirlenir. Seçenekler için bak›n›z.106

Semptomatik sistolik sol ventrikül disfonksiyonu ile birlikte bulunan anginaveya hipertansiyon

Sistolik sol ventrikül disfonksiyonu nedeniyle kalp ye-tersizli¤i tedavisine eklenecek olan spesifik öneriler.Angina varsa;

(1) uygulanan tedavinin optimizasyonu, örn., beta-blo-ker kullan›m›

(2) uzun-etkili nitratlar›n tedaviye eklenmesi(3) baflar› sa¤lanamazsa amlodipin veya felodipin eklen-Kaynaklar

1. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardio-logy. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J1995;16:741–751.

2. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the Euro-pean Society of Cardiology. The treatment of heart failure. Eur HeartJ 1997;18:736–753.

3. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatmentof chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527–1560.

4. How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on Di-astolic Heart Failure. Eur Heart J 1998;19:990–1003.

5. Mosterd A, Hoes AW, de Bruyne MC et al. Prevalence of heart failu-re and left ventricular dysfunction in the general population. Eur

1136 ESC K›lavuzu

Heart J 1999;20:447–4556. McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A et al. Symptomatic and

asymptomatic left-ventricular systolic dysfunction in an urban popu-lation. Lancet 1997;350:829–833.

7. Cleland JG, Khand A, Clark A. The heart failure epidemic: exactlyhow big is it? Eur Heart J 2001;22:623–626.

8. McMurray J, McDonagh T, Morrison CE et al. Trends in hospitalizati-on for heart failure in Scotland 1980–1990. Eur Heart J 1993;14:1158–1162.

9. Cleland JG, Gemmell I, Khand A et al. Is the prognosis of heart fa-ilure improving? Eur J Heart Fail 1999;1:229–241.

10. Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The Euro Heart Failure Sur-vey Programme—a survey on the quality of care among patients withheart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagno-sis. Eur Heart J 2003;24:442–463.

11.Wheeldon NM, MacDonald TM, Flucker CJ et al. Echocardiography inchronic heart failure in the community. Q J Med 1993;86:17–23.

12. Remes J, Miettinen H, Reunanen A et al. Validity of clinical diagno-sis of heart failure in primary health care. Eur Heart J 1991;12:315–321.

13. Task Force on Acute Heart Failure. Executive summary of the guide-lines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the TaskForce on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.Eur Heart J 2005;26:384–416.

14. McMurray J, Swedberg K, Hogg K. Heart failure with preserved leftventricular systolic function. J Am Coll Cardiol 2004;43:317–327.

15.Wood P. Heart failure. In: Wood P, ed. Diseases of the Heart andCirculation. London: Eyre and Spottiswoode; 1950.

16. Braunwald E. Heart failure: an overview. In: Fishma AP, ed. HeartFailure. New York: McGraw-Hill; 1977.

17. Denolin H, Kuhn H, Krayenbuehl HP et al. The definition of heart fa-ilure. Eur Heart J 1983;4:445–448.

18. Poole-Wilson PA. Chronic heart failure causes pathophysiology, prog-nosis, clinical manifestations, investigation. In: Julian DG, Camm AJ,Fox KM et al., eds. Diseases of the Heart. London: Bailliere–Tindall;1989. p48.

19.Wang TJ, Evans JC, Benjamin EJ et al. Natural history of asympto-matic left ventricular systolic dysfunction in the community.Circulation 2003;108:977–982.

20. Lipkin DP, Canepa-Anson R, Stephens MR et al. Factors determiningsymptoms in heart failure: comparison of fast and slow exercisetests. Br Heart J 1986;55:439–445.

21. Puri S, Baker BL, Oakley CM et al. Increased alveolar/capillary mem-brane resistance to gas transfer in patients with chronic heart failu-re. Br Heart J 1994;72:140–144.

22. Butman SM, Ewy GA, Standen JR et al. Bedside cardiovascular exa-mination in patients with severe chronic heart failure: importance ofrest or inducible jugular venous distension. J Am Coll Cardiol1993;22:968–974.

23. Stevenson LW, Perloff JK. The limited reliability of physical signs forestimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA 1989;10:884–888.

24. Marantz PR TJW-SSS, Budner N, Lense L et al. The relationship bet-ween left ventricular systolic function and congestive heart failurediagnosed by clinical criteria. Circulation 1988;77: 607–612.

25. Adams KF, Zannad F. Clinical definition and epidemiology of advan-ced heart failure. Am Heart J 1998;135:S204–S215.

26. Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coro-nary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Car-diol 1967;20:457–464.

27. Khot UN, Jia G, Moliterno DJ et al. Prognostic importance of physi-cal examination for heart failure in non-ST-elevation acute coronarysyndromes: the enduring value of Killip classification. JAMA2003;290:2174–2181.

28. McMurray J, Ostergren J, Pfeffer M et al. Clinical features and con-temporary management of patients with low and preserved ejectionfraction heart failure: baseline characteristics of patients in the Can-desartan in Heart failure-Assessment of Reduction in Mortality andmorbidity (CHARM) programme. Eur J Heart Fail 2003;5: 261–270.

29. Luchner A, Burnett JC, Jougasaki M et al. Evaluation of brain natri-uretic peptide as marker of left ventricular dysfunction and hyper-trophy in the population. J Hypertens 2000;18:1121–1128.

30. Clerico A, Del Ry S, Maffei S et al. The circulating levels of cardiacnatriuretic hormones in healthy adults: effects of age and sex. ClinChem Lab Med 2002;40:371–377.

31. Tsutamoto T, Wada A, Maeda K et al. Attenuation of compensationof endogenous cardiac natriuretic peptide system in chronic heart fa-ilure: prognostic role of plasma brain natriuretic peptide concentra-tion in patients with chronic symptomatic left ventricular dysfuncti-on. Circulation 1997;96:509–516.

32. Krüger S, Graf J, Merx MW et al. Brain natriuretic peptide predictsright heart failure in patients with acute pulmonary embolism. AmHeart J 2004;147:60–65.

33. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM et al. Rapid measurement ofB-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failu-re. N Engl J Med 2002;347:161–167.

34.Working Group Report. How to diagnose diastolic heart failure? Eu-ropean Study Group on Diastolic Heart Failure. Eur Heart J1998;19:990–1003.

35. Caruana L, Petrie MC, Davie AP et al. Do patients with suspected he-art failure and preserved left ventricular systolic function sufferfrom “diastolic heart failure” or from misdiagnosis? A prospectivedescriptive study. BMJ 2000;321:215–218.

36. Thomas JD, Choong CY, Flachskampf FA et al. Analysis of the earlytransmitral Doppler velocity curve: effect of primary physiologicchanges and compensatory preload adjustment. J Am Coll Cardiol1990;16:644–655.

37. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ et al. Assessment of mitral annulus velo-city by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventriculardiastolic function. J Am Coll Cardiol 1997;30:474–480.

38. Bellenger NG, Davies LC, Francis JM et al. Reduction in sample sizefor studies of remodeling in heart failure by the use of cardiovascu-lar magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2000;2:271–278.

39. Grothues F, Moon JC, Bellenger NG et al. Interstudy reproducibilityof right ventricular volumes, function, and mass with cardiovascularmagnetic resonance. Am Heart J 2004;147:218–223.

40. Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens onmajor cardiovascular events: results of prospectively-designed over-views of randomised trials. Lancet 2003;362:1527–1535.

41. Anker SD, Ponikowski P, Varney S et al. Wasting as independent riskfactor for mortality in chronic heart failure. Lancet 1997;349:1050–1053.

42.Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology andWorking group on Heart Failure of the European Society of Cardio-logy. Recommendations for exercise testing in chronic heart failurepatients. Eur Heart J 2001;22:37–45.

43. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the de-velopment of heart failure in asymptomatic patients with reducedleft ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992;327:685–691.

44. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA et al. Effect of captopril on mor-tality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction af-ter myocardial infarction. Results of the survival and ventricular en-largement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:669–677.

45. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE et al. Effects on mortality bytrandolapril after myocardial infarction. N Engl J Med 1995;333:1670–1676.

46. Jong P, Yusuf S, Rousseau MF et al. Effect of enalapril on 12-yearsurvival and life expectancy in patients with left ventricular systolicdysfunction: a follow-up study. Lancet 2003;361:1843–1848.

47. Flather M, Yusuf S, Kober L et al. Long-term ACE-inhibitor therapyin patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a syste-matic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myo-cardial Infarction Collaborative Group. Lancet 2000;355: 1575–1581.

48. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortalityin severe congestive heart failure. Results of the Cooperative NorthScandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med1987;316:1429–1435.

49. The acute infarction ramipril efficacy. Effect of ramipril on morta-lity and morbidity of survivors of acute myocardial infarction withclinical evidence of heart failure. Lancet 1993;342:821–828.

50. Kaddoura S, Patel D, Parameshwar J et al. Objective assessment ofthe response to treatment of severe heart failure using a 9-minute-walk test on a patient-powered treadmill. J Card Fail 1996; 2:133–139.

ESC K›lavuzu 1137

51. Bayliss J, Norell M, Canepa-Anson R et al. Untreated heart failure:clinical and neuroendocrine effects of introducing diuretics. Br He-art J 1987;57:17–22.

52. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al. The effect of carvedilol onmorbidity and mortality in patients with chronic heart failure. USCarvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996; 334:1349–1355.

53. Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group.Randomised, placebo-controlled trial of carvedilol in patients withcongestive heart failure due to ischaemic heart disease. Lancet1997;349:375–380.

54. Packer M, Coats AJ, Fowler MB et al. Effect of carvedilol on survi-val in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1651–1658.

55. CIBIS-II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency bi-soprolol study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;353:9–13.

56. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heartfailure. Metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congesti-ve heart failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001–2007.

57. The RESOLVD Investigators. Effects of metoprolol CR in patients withischemic and dilated cardiomyopathy. Circulation 2000;101:378–384.

58. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ et al. Randomized trial to deter-mine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospi-tal admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). EurHeart J 2005;26:215–225.

59. The Capricorn Investigators. Effect of carvedilol on outcome aftermyocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction:the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001; 357:1385–1390.

60. The Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial Investigators. A trial ofthe beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heartfailure. N Engl J Med 2001;344:1659–1667.

61. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG et al. Comparison of car-vedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronicheart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET):randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7–13.

62. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect of spironolactone onmorbidity and mortality in patients with severe heart failure. Ran-domized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med1999;341:709–717.

63. Pitt B, Remme W, Zannad F et al. Eplerenone, a selective aldoste-rone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myo-cardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309–1321.

64. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S et al. Effects of candesartan inpatients with chronic heart failure and reduced left-ventricularsystolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibi-tors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003; 362:772–776.

65. Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB et al. Effects of candesartan onmortality and morbidity in patients with chronic heart failure: theCHARM-Overall programme. Lancet 2003;362:759–766.

66. Maggioni AP, Anand I, Gottlieb SO et al. Effects of valsartan on mor-bidity and mortality in patients with heart failure not receiving an-giotensin-converting enzyme inhibitors. J Am Coll Cardiol 2002;40:1414–1421.

67. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptorblocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;345:1667–1675.

68. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ et al. Valsartan, captopril, orboth in myocardial infarction complicated by heart failure, left ven-tricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349: 1893–1906.

69. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K et al. Effects of candesartanin patients with chronic heart failure and reduced left-ventricularsystolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors:the CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767–771.

70. Jong P, Demers C, McKelvie RS et al. Angiotensin receptor blockersin heart failure: meta-analysis of randomized controlled trials. J AmColl Cardiol 2002;39:463–470.

71. Coletta AP, Cleland JG, Freemantle N et al. Clinical trials updatefrom the European Society of Cardiology: CHARM, BASEL, EUROPAand ESTEEM. Eur J Heart Fail 2003;5:697–704.

72. Khand AU, Rankin AC, Kaye GC et al. Systematic review of the ma-nagement of atrial fibrillation in patients with heart failure. EurHeart J 2000;21:614–632.

73. Khand AU, Rankin AC, Martin W et al. Digoxin or carvedilol for thetreatment of atrial fibrillation in patients with heart failure? (Abs-tract). Heart 2000;83:30.

74. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C et al. Combination of isosorbide dinit-rate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med2004;351:2049–2057.

75. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S et al. Effect of vasodilator therapyon mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Vete-rans Administration Cooperative Study. N Engl J Med 1986;314:1547–1552.

76. Cohn JN, Ziesche S, Smith R et al. Effect of the calcium antagonistfelodipine as supplementary vasodilator therapy in patients withchronic heart failure treated with enalapril: V-HeFT III. Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT) Study Group. Circulation1997;96:856–863.

77. Thackray S, Witte K, Clark AL et al. Clinical trials update: OPTIMECHF, PRAISE-2, ALL-HAT. Eur J Heart Fail 2000;2:209–212.

78. Follath F, Cleland JG, Just H et al. Efficacy and safety of intraveno-us levosimendan compared with dobutamine in severe low-outputheart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial.Lancet 2002;360:196–202.

79. Cleland JG, Cowburn PJ, Falk RH. Should all patients with atrial fib-rillation receive warfarin? Evidence from randomized clinical trials.Eur Heart J 1996;17:674–681.

80. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet the-rapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke inhigh risk patients. BMJ 2002;324:71–86.

81. Cleland JG, Findlay I, Jafri S et al. The Warfarin/Aspirin Study in He-art failure (WASH): a randomized trial comparing antithromboticstrategies for patients with heart failure. Am Heart J 2004;148:157–164.

82. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Effects of long-term treatment withangiotensin-converting-enzyme inhibitors in the presence or absenceof aspirin: a systematic review. Lancet 2002;360: 1037–1043.

83. Cleland JG, Ghosh J, Freemantle N et al. Clinical trials update andcumulative meta-analyses from the American College of Cardiology:WATCH, SCD-HeFT, DINAMIT, CASINO, INSPIRE, STRATUS-US, RIOLi-pids and cardiac resynchronisation therapy in heart failure. Eur J He-art Fail 2004;6:501–508.

84. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. Preliminary report: effectof encainide and flecainide on mortality in a randomized trial ofarrhythmia suppression after myocardial infarction. New Engl J Med1989;321:406–412.

85. Lo´pez-Sendo´n J, Swedberg K, McMurray J et al. Expert consensusdocument on beta-adrenergic receptor blockers. Eur Heart J 2004;25:1341–1362.

86. Steinbeck G, Andresen D, Bach P et al. A comparison of electroph-ysiologi cally guided antiarrhythmic drug therapy with betablockertherapy in patients with symptomatic, sustained ventricular tach-yarrhythmias. N Engl J Med 1992;327:987–992.

87. amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of prophylacticamiodarone on mortality after acute myocardial infarction and incongestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500patients in randomised trials. Lancet 1997;350:1417–1424.

88. Levy S, Breithardt G, Campbell RW et al. Atrial fibrillation: currentknowledge and recommendations for management. Working Group onArrhythmias of the European Society of Cardiology. Eur Heart J1998;19:1294–1320.

89. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG et al. amiodaron in patients withcongestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. NEngl J Med 1995;333:77–82.

90. Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. amiodarone or an implantable car-dioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med2005;352:225–237.

91. Linde C, Leclercq C, Rex S et al. Long-term benefits of biventricu-lar pacing in congestive heart failure: results from the MUltisite STi-mulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol2002;40:111–118.

92. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. Cardiac resynchronizationin chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845–1853.

93. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al. Cardiac-resynchronizationtherapy with or without an implantable defibrillator in advancedchronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140–2150.

1138 ESC K›lavuzu

94. Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL et al. Cardiac resynchroniza-tion and death from progressive heart failure: a meta-analysis ofrandomized controlled trials. JAMA 2003;289:730–740.

95. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al. Improved survival with an imp-lanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk forventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implanta-tion Trial Investigators. N Engl J Med 1996;335:1933–1940.

96. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ et al. Prophylactic implantation of a de-fibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejecti-on fraction. N Engl J Med 2002;346:877–883.

97. Kadish A, Dyer A, Daubert JP et al. Prophylactic defibrillator imp-lantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. NEngl J Med 2004;350:2151–2158.

98. Jauhar S, Slotwiner DJ. The economics of ICDs. N Engl J Med2004;351:2542–2544.

99. Nanthakumar K, Epstein AE, Kay GN et al. Prophylactic implantablecardioverter-defibrillator therapy in patients with left ventricularsystolic dysfunction. A pooled analysis of 10 primary prevention tri-als. J Am Coll Cardiol 2004;44:2166–2172.

100.Desai AS, Fang JC, Maisel WH et al. Implantable defibrillators for theprevention of mortality in patients with nonischemic cardiomyo-pathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2004;292:2874–2879.

101. Salukhe TV, Dimopoulos K, Sutton R et al. Life-years gained from de-fi- brillator implantation: markedly nonlinear increase during 3 yearsof follow-up and its implications. Circulation 2004; 109:1848–1853.

102.Bennett LE, Keck BM, Hertz MI et al. Worldwide thoracic organ trans-plantation: a report from the UNOS/ISHLT international registry forthoracic organ transplantation. Clin Transpl 2001;25–40.

103.Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ et al. Long-term mechanical leftventricular assistance for end-stage heart failure. N Engl J Med2001;345:1435–1443.

104.Rimondini A, Cipolla CM, Della Bella P et al. Hemofiltration as short-term treatment for refractory congestive heart failure. Am J Med1987;83:43–48.

105.Dormans TP, Huige RM, Gerlag PG. Chronic intermittent haemofiltra-tion and haemodialysis in end stage chronic heart failure with oede-ma refractory to high dose frusemide. Heart 1996;75:349–351.

106.Fuster V, Ryde´n LE, Asinger RW et al. ACC/AHA/ESC Guidelines forthe Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Sum-mary. A Report of the American College of Cardiology/American He-art Association Task Force on Practice Guidelines and the EuropeanSociety of Cardiology Committee for Practice Guidelines and PolicyConferences (Committee to Develop Guidelines for the Managementof Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration Withthe North American Society of Pacing and Electrophysiology.Circulation 2001;104:2118–2150.

107. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS et al. Usefulness of verapamil forcongestive heart failure associated with abnormal left ventricular di-astolic filling and normal left ventricular systolic performance. Am JCardiol 1990;66:981–986.

108.Bonow RO, Dilsizian V, Rosing DR et al. Verapamil-induced improve-ment in left ventricular diastolic filling and increased exercise tole-rance in patients with hypertrophic cardiomyopathy: short- and long-term effects. Circulation 1985;72:853–864.

109.Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K et al. Effects of candesartan in pa-tients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejec-tion fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003; 362:777–781.

110. The antiarrhythmics versus implantable defibrillators. A comparisonof antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in pa-tients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl JMed 1997;337:1576–1583.

111.Buxton AE, Lee KL, Fisher JD et al. A randomized study of the pre-vention of sudden death in patients with coronary artery disease.Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med1999;341:1882–1890.

112.Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al. Task Force on Sud-den Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur HeartJ 2001;22:1374–1450.

113. Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-Thomsen PE et al. Dofetilide inpatients with congestive heart failure and left ventricular dysfuncti-on. Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide

Study Group. N Engl J Med 1999;341:857–865.114.Rich MW. Heart failure disease management: a critical review. J

Card Fail 1999;5:64–75.115.McAlister FA, Lawson FM, Teo KK et al. Randomised trials of secon-

dary prevention programmes in coronary heart disease: systematicreview. BMJ 2001;323:957–962.

116. Stewart S, Pearson S, Horowitz JD. Effects of a home-based inter-vention among patients with congestive heart failure dischargedfrom acute hospital care. Arch Intern Med 1998;158:1067–1072.

117. Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a multidisciplinary, ho-me-based intervention on unplanned readmissions and survivalamong patients with chronic congestive heart failure: a randomisedcontrolled study. Lancet 1999;354:1077–1083.

118. Stromberg A. Nurse-led heart failure clinics improve survival andself-care behaviour in patients with heart failure: results from aprospective, randomised trial. Eur Heart J 2003;24:1014–1023.

119.Weinberger M, Oddone EZ, Henderson WG. Does increased access toprimary care reduce hospital readmissions? Veterans Affairs Coope-rative Study Group on Primary Care and Hospital Readmission. N EnglJ Med 1996;334:1441–1447.

120. Jaarsma T, Halfens R, Huijer Abu-Saad H et al. Effects of educationand support on self-care and resource utilization in patients with he-art failure. Eur Heart J 1999;20:673–682.

121.Ekman I, Andersson B, Ehnfors M et al. Feasibility of a nurse-moni-tored, outpatient-care programme for elderly patients with modera-te- to-severe, chronic heart failure. Eur Heart J 1998; 19:1254–1260.

122.McAlister FA, Stewart S, Ferrua S et al. Multidisciplinary strategiesfor the management of heart failure patients at high risk for admis-sion: a systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol2004;44:810–819.

123. Nohria A, Tsang SW, Fang JC et al. Clinical assessment identifies he-modynamic profiles that predict outcomes in patients admitted withheart failure. J Am Coll Cardiol 2003;41:1797–1804.

124.Kearney MT, Fox KA, Lee AJ et al. Predicting death due to progres-sive heart failure in patients with mild-to-moderate chronic heart fa-ilure. J Am Coll Cardiol 2002;40:1801–1808.

125.Pulignano G, Del Sindaco D, Tavazzi L et al. Clinical features andoutcomes of elderly outpatients with heart failure followed up inhospital cardiology units: data from a large nationwide cardiologydatabase (IN-CHF Registry). Am Heart J 2002;143:45–55.

126.Yancy CW. Does race matter in heart failure? Am Heart J 2003;146:203–206.

127. Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M et al. Left bundle-branch blockis associated with increased 1-year sudden and total mortality ratein 5517 outpatients with congestive heart failure: a report from theItalian network on congestive heart failure. Am Heart J 2002;143:398–405.

128.Mancini DM, Eisen H, Kussmaul Wet al. Value of peak exercise oxy-gen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in am-bulatory patients with heart failure. Circulation 1991; 83:778–786.

129.Recommendations for exercise testing in chronic heart failure pati-ents. Eur Heart J 2001;22:37–45.

130.Opasich C, Pinna GD, Bobbio M et al. Peak exercise oxygen consump-tion in chronic heart failure: toward efficient use in the individualpatient. J Am Coll Cardiol 1998;31:766–775.

131.Vrtovec B, Delgado R, Zewail A et al. Prolonged QTc interval andhigh B-type natriuretic peptide levels together predictmortality inpatients with advanced heart failure. Circulation 2003;107:1764–1769.

132.Cintron G, Johnson G, Francis G et al. Prognostic significance of se-rial changes in left ventricular ejection fraction in patients with con-gestive heart failure. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group.Circulation 1993;87:VI17–VI23.

133.Lewis EF, Moye LA, Rouleau JL et al. Predictors of late developmentof heart failure in stable survivors of myocardial infarction: the CA-RE study. J Am Coll Cardiol 2003;42:1446–1453.

134.Hohnloser SH, Klingenheben T, Bloomfield D et al. Usefulness of mic-rovolt T-wave alternans for prediction of ventricular tachyarrhythmicevents in patients with dilated cardiomyopathy: results from a pros-pective observational study. J Am Coll Cardiol 2003; 41:2220–2224.

135.Felker GM, Shaw LK, O’Connor CM. A standardized definition of isc-hemic cardiomyopathy for use in clinical research. J Am Coll Cardiol

ESC K›lavuzu 1139

2002;39:210–218.136.Nolan J, Batin PD, Andrews R et al. Prospective study of heart rate

variability and mortality in chronic heart failure: results of the Uni-ted Kingdom heart failure evaluation and assessment of risk trial(UK-heart). Circulation 1998;98:1510–1516.

137.La Rovere MT, Pinna GD, Maestri R et al. Short-term heart rate va-riability strongly predicts sudden cardiac death in chronic heart fa-ilure patients. Circulation 2003;107:565–570.

138.Corra U, Mezzani A, Bosimini E et al. Ventilatory response to exer-cise improves risk stratification in patients with chronic heart failu-re and intermediate functional capacity. Am Heart J 2002;143:418–426.

139. Cohn JN, Johnson GR, Shabetai R et al. Ejection fraction, peak exer-cise oxygen consumption, cardiothoracic ratio, ventricular arrhythmi-as, and plasma norepinephrine as determinants of prognosis in heartfailure. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation1993;87:VI5–VI16.

140. Swedberg K, Eneroth P, Kjekshus J et al. Hormones regulating car-diovascular function in patients with severe congestive heart failureand their relation to mortality. CONSENSUS Trial Study Group.Circulation 1990;82:1730–1736.

141. St John SM, Lee D, Rouleau JL et al. Left ventricular remodeling andventricular arrhythmias after myocardial infarction. Circulation2003;107:2577–2582.

142.Koelling TM, Aaronson KD, Cody RJ et al. Prognostic significance ofmitral regurgitation and tricuspid regurgitation in patients with leftventricular systolic dysfunction. Am Heart J 2002; 144: 524–529.

143.Dries DL, Sweitzer NK, DraznerMHet al. Prognostic impact of diabe-tes mellitus in patients with heart failure according to the etiologyof left ventricular systolic dysfunction. J AmColl Cardiol 2001;38:421–428.

144.Gustafsson F, Torp-Pedersen C, Brendorp B et al. Long-term survivalin patients hospitalized with congestive heart failure: relation topreserved and reduced left ventricular systolic function. Eur Heart J2003;24:863–870.

145.Bittner V, Weiner DH, Yusuf S et al. Prediction of mortality and mor-bidity with a 6-minute walk test in patients with left ventriculardysfunction. SOLVD Investigators. JAMA 1993;270:1702–1707.

146.Opasich C, Pinna GD, Mazza A et al. Reproducibility of the sixminu-te walking test in patients with chronic congestive heart failure:practical implications. Am J Cardiol 1998;81:1497–1500.

147.Gronda E, Mangiavacchi M, Frigerio M et al. Determination of candi-dacy for mechanical circulatory support: importance of clinical indi-ces. J Heart Lung Transplant 2000;19:S83–S88.

148.Anker SD, Negassa A, Coats AJ et al. Prognostic importance of we-ight loss in chronic heart failure and the effect of treatment withangiotensin-converting-enzyme inhibitors: an observational study.Lancet 2003;361:1077–1083.

149.Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM et al. Development and pros-pective validation of a clinical index to predict survival in ambula-tory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation1997;95:2660–2667.

150. Dries DL, Exner DV, Domanski MJ et al. The prognostic implicationsof renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patientswith left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2000;35:681–689.

151. Ponikowski P, Francis DP, Piepoli MF et al. Enhanced ventilatory res-ponse to exercise in patients with chronic heart failure and preservedexercise tolerance: marker of abnormal cardiorespiratory reflex con-

trol and predictor of poor prognosis. Circulation 2001; 103:967–972.152. Leite JJ, Mansur AJ, de Freitas HF et al. Periodic breathing during

incremental exercise predicts mortality in patients with chronic he-art failure evaluated for cardiac transplantation. J Am Coll Cardiol2003;41:2175–2181.

153. Pozzoli M, Traversi E, Cioffi G et al. Loading manipulations improvethe prognostic value of Doppler evaluation of mitral flow in patientswith chronic heart failure. Circulation 1997;95:1222–1230.

154.Pinamonti B, Zecchin M, Di Lenarda A et al. Persistence of restricti-ve left ventricular filling pattern in dilated cardiomyopathy: an omi-nous prognostic sign. J Am Coll Cardiol 1997;29:604–612.

155.Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA et al. Anemia is associatedwith worse symptoms, greater impairment in functional capacity anda significant increase in mortality in patients with advanced heartfailure. J Am Coll Cardiol 2002;39:1780–1786.

156.Ghio S, Gavazzi A, Campana C et al. Independent and additive prog-nostic value of right ventricular systolic function and pulmonary ar-tery pressure in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol2001;37:183–188.

157.Polak JF, Holman BL, Wynne J et al. Right ventricular ejection frac-tion: an indicator of increased mortality in patients with congestiveheart failure associated with coronary artery disease. J Am CollCardiol 1983;2:217–224.

158. Ammann P, Maggiorini M, Bertel O et al. Troponin as a risk factorfor mortality in critically ill patients without acute coronary syndro-mes. J Am Coll Cardiol 2003;41:2004–2009.

159.Petrie MC, McMurray JV. It cannot be cardiac failure because the he-art is not enlarged on the chest X-ray. Eur J Heart Fail 2003;5:117–119.

160.Anker SD, Doehner W, Rauchhaus M et al. Uric acid and survival inchronic heart failure: validation and application in metabolic, func-tional, and hemodynamic staging. Circulation 2003;107: 1991–1997.

161. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S et al. A comparison of enalapril withhydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic conges-tive heart failure. N Engl J Med 1991;325:303–310.

162.The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patientswith reduced left ventricular ejection fractions and congestive heartfailure. N Engl J Med 1991;325:293–302.

163.Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW et al. Comparative effectsof low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibi-tor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure.ATLAS Study Group. Circulation 1999;100:2312–2318.

164.The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomisedtrial. Lancet 1999;353:9–13.

165.Murdoch DR, McDonagh TA, Farmer R et al. ADEPT: Addition of theAT1 receptor antagonist eprosartan to ACE-inhibitor therapy in chro-nic heart failure trial: hemodynamic and neurohormonal effects. AmHeart J 2001;141:800–807.

166.Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R et al. Effect of losartan comparedwith captopril on mortality in patients with symptomatic heart failu-re: randomised trial—the Losartan Heart Failure Survival Study ELITEII. Lancet 2000;355:1582–1587.

167.Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidityand mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction inhypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol.Lancet 2002;359:995–1003.

168.Tonkon M. A study of the efficacy and safety of irbesartan in com-bination with conventional therapy, including ACE-inhibitors, in he-art failure. Irbesartan Heart Failure Group. Int J Clin Pract 2000;54:11–14.

169. Dunselman PH. Effects of the replacement of the angiotensin con-verting enzyme inhibitor enalapril by the angiotensin II receptorblocker telmisartan in patients with congestive heart failure. Thereplacement of angiotensin converting enzyme inhibition (REPLACE)investigators. Int J Cardiol 2001; 77:131–138.

170.McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K. et al. Effects of candesartanin patients with chronic heart failure and reduced left-ventricularsystolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: theCHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767–771.

171.Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E. et al. The effect of cardiacresynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl

1140 ESC K›lavuzu