sekonder hİpertansİyon - dirim.comdirim.com/dirim_2004-4_files/sekonder hipertansiyon.pdf · lı...
TRANSCRIPT
Derleme
SEKONDER HİPERTANSİYON Dr. Taner Akyol
Gata İç Hastalıkları ABD
Dr. Volkan İnal
Gata İç Hastalıkları ABD
Dr. Özgür Kartal
Gata İç Hastalıkları ABD
Dr. Kıvılcım Ertürk
Gata İç Hastalıkları ABD
Dr. Mehmet Karaduman
Gata İç Hastalıkları ABD
Yrd. Doç. Dr. Levent Yamanel
Gata Dahiliye Yoğun Bakım Kliniği
Hipertansiyon, sistolik kan basıncının (SKB) 140 mmHg veya diyastolik kan basıncının (DKB) 90 mmHg üstünde olması olarak tanımlanmaktadır. "Primer ve sekonder hipertansiyon" olarak sınıflandırılır. Hipertansiyonlu vakaların %90'ından fazlasında altta yatan bir neden tespit edilememektedir (primer hipertansiyon).
Altta yatan bir neden gösterilebildiğinde ise sekonder hipertansiyondan söz edilir. Sekonder hipertansiyonun değişik tiplerinin görülme sıklığı çalışılan popülasyonun yapısına bağlı olarak farklılıklar göstermektedir. Genel popülasyonda sekonder hipertansiyon sıklığını gösteren veriler yeterli olmamakla birlikte %5-10 civarında bildirilmiştir. Öte yandan ayrıntılı değerlendirilmelerin yapıldığı referans merkezlerinde %32'ye varan daha yüksek oranlar bildirilmektedir. Sekonder sebepler içinde en önemli yeri renal
parankimal ve renovasküler hastalıklar tutmaktadır. Ardından aort koarktasyonu ve endokrin sebepler gelmektedir. Nedenin saptanarak ilaç ya da cerrahi yolla tedavi edilmesi ile hipertansiyonun düzeltilebilir olması etiyolojiyi ortaya koyabilme çabalarına özel bir önem kazandırmaktadır. Bununla beraber zaman ve maliyet etkinliği tüm hastaların özel tetkiklerle incelenmesini gerektirmemektedir. Özel tetkikler ancak klinik değerlendirme bir sebebe işaret ediyorsa uygulanmalıdır.
Hipertansiyonlu hastanın klinik değerlendirilmesi
Hipertansiyon tanısı kesinleşen bir hastanın başlangıçtaki klinik değerlendirilmesinde şu üç unsur açıklığa kavuşturulmalıdır:
1. Hastada hipertansiyona neden olan sekonder bir sebep var mıdır?
2. Hipertansiyonun hedef organ hasarı var mıdır? Hasar varsa derecesi nedir?
20
3. Kardiyovasküler risk faktörleri ve eşlik eden
hastalıklar var mıdır?
JNC-VTda hipertansiyon nedenlerinin araştırılma
sı için ilave tanısal işlemlerin kimlerde yapılması
gerektiği aşağıdaki şekilde belirlenmiştir.
• Yaşı, öyküsü, fizik muayenesi, yüksek kan ba
sıncının şiddeti veya ilk laboratuvar bulguları
bu tür nedenleri düşündüren hastalarda,
• İlaç tedavisine kan basınçları kötü cevap veren
hastalarda.
• İyi kontrollü hipertansiyon olup. kan basınçla
rı yükselmeye başlayan hastalarda.
• Evre III yüksek kan basınçlılarda (JNS VU'de
evre III kaldırılmıştır)
• Hipertansiyonu ani olarak başlayan hastalarda
mi. alkol ve sigara alışkanlıkları öğrenilmelidir.
Ailede hipertansiyon ve böbrek yetersizliği olan
kişilerin bulunup bulunmadığı, esansiyel hiper
tansiyona yatkınlığı nedeniyle sorulmalıdır. Çar
pıntı, kilo kaybı, iştah artması, tremor, terleme
gibi yakınmalar hipertiroidiyi; yorgunluk, soğuğa
dayanıksızlık, ödem, kilo alma gibi yakınmalar
ise hipotiroidiyi düşündürür. Ataklar halinde olu
şan çarpıntı, baş ağrısı, yüzde ateş basması feok-
romasitomayi: saç dökülmesi, gövdesel şişman
lama, akneler Cushing sendromunu akla getirir.
Letarji ve kas güçsüzlüğü genellikle hiperaldos-
teronizime sekonder gelişen metabolik olaylara
bağlıdır.
Hastalarda böbrek hastalığı bulunup bulunmadı
ğı derinlemesine sorgulanmalıdır. Pollaküri. poli-
Yüksek Kan Basıncının ikincil Nedenleri
I. Sistolik ve diyastolik hipertansiyon
1. Böbrek nedenliler
2. Endokrin nedenler
3. Alkol, ilaçlar ve diğer maddeler
4. Nörolojik hastalıklar
5. Akut stres
6. Gebelik
7. Aort koarktasyonu
8. İntravasküler volüm artması
II. Sistolik hipertansiyon
A. Kalp debisinin artması
1. Aort yetersizliği
2. A-V fistül. DA açıklığı
3. Tirotoksikoz
a. Paget hastalığı
5. Beriberi
6. Hiperkinetik dolaşım
B. Aorta esnekliğinin bozulması
Öykü; hasta önceden hipertansiyon olduğunu
biliyorsa hastalığın ne zaman başladığı, kan ba
sıncı seyri, en yüksek ölçülen değerleri, kullandı
ğı antihipeıtansif ilaçları ve o ilaçlara ait ortaya
çıkabilecek yan etkiler sorgulanmalıdır. Hastanın
kan basıncının yükselmesine neden olabilecek
ilaç kullanımı (oral kontraseptifler. glukokoıtiko-
itler, nazal dekonjestanlar, sempatomimetikler)
ya da antihipeıtansif tedavinin etkinliğini azalta
bilecek NSAİ ajan kullanımı sorulmalıdır.
Beslenme alışkanlıklarının da sorgulanması
önemlidir. Öncelikle tuz ve doymuş yağ tüketi-
üri. noktüri, hematüri, ödem, oligüri, anüri, tek
rarlayan üriner enfeksiyonlar, taş hastalığı, geçi
rilmiş glomerülonefrit, ailede böbrek yetersizli
ğinden ölenlerin olup-olmadığı öğrenilmelidir.
Bayanlarda gebeliklerinde yaşanan sorunlar öğ
renilmelidir.
Hedef organ hasarını ortaya çıkaracak sorgula
mada kardiyovasküler yakınmalar ortopne, efor
dispnesi, çarpıntı, göğüs ağrısı dikkatlice araştırıl
malıdır. Serebrovasküler hastalık öyküsünde sen-
kop atakları, parastezi, uyuşma, ekstremitelerde
güçsüzlük, dengesizlik, baş dönmesi, kusma gibi
DİRİM/Temmuz-Ağustos 2004 21
Derleme
yakınmaların varlığı sorgulanmalıdır. Otonom sinir sisteminin stabil olmaması ile karakterize olan semptomlar hipertansif hastalarda daha fazla görülmektedir. Bunlar içinde senkop, ortostatik hipotansiyon, tremor, anormal terleme, görme bozukluğu, depresyon, azalmış libido, taşikardi ve ateş basması sayılabilir.
Ani başlayan, tedaviye dirençli ve ileri yaştaki hastalarda renovasküler hipertansiyon düşünülmelidir. Bu nedenle öyküde sigara kullanımı, hi-perlipidemi. hipopotasemiye ait halsizlik, yorgunluk gibi semptomların ve yaygın aterosklero-za ait angina pektoris ve kladikasyo-intermittan gibi perifer arter hastalığında görülen yakınmaların eşlik etmesi renovasküler hastalığı kuvvetle düşündürmelidir.
Hastalar uyku apne sendromu açısından da sorgulanmalıdırlar. Bu hastalar aşırı uyku ya da uykusuzluktan yakınırlar. Bazen kişi klinik özelliklerin farkına varmaz, çevresindeki kişiler bazı bulguları fark eder. Uyku sırasında sık obstrüksi-yona uğruyorlar mı? Gürültülü horlama, sabah baş ağrısı, uyandığında ağız kuruluğu olup olmadığı öğrenilmelidir. Hastanın kan basıncı kontrolünü güçleştirecek olan ruhsal durumu ve ailesi ile ilgili sorunları da araştırılmalıdır.
Fizik muayene: İki kol arasında 10 mmHg'dan fazla fark bulunması, bacaktan yapılan ölçümün kola göre daha düşük olması genç hastalarda aort koarktasyonunu düşündürmelidir. Aynı bulgu sistemik vaskülitli hastalarda ve ileri yaşlı hastalarda subklavian arterde aterosklerotik plak varlığında da görülebilir. İnspeksiyonda kızarmış yüz görünümü vazomotor instabilite ve alkolizmi; yüzde ve konjuktivalarda solukluk, kirli sarı renkte cilt, ağızda üremik koku ve ödem konik böbrek hastalığını; aydede yüz, frontal saç dökülmesi, gövdesel obezite, karında mor strialar Gushing Sendromunu; gözlerde ekzoftalmi ve canlı bakışlar hipertiroidiyi düşündürür. Yüz çizgilerinin silinmesi, sivri burun sklerodermayi; yüzde kelebek şeklinde döküntü sistemik lupus erite-matozisi (SLE) akla getirmelidir.
Boyun muayenesinde boyun damarlarının os-kültasyonu ve palpasyonu yanında tiroid pal-pasyonu önemlidir. Genç hastalarda prekordi-umda ve midskapular bölgede duyulan kaba sistolik üfürümle birlikte iki kol arasında basınç farkı ve bacaktan ölçülen kan basıcının daha düşük olması aort koarktasyonunun bulgularıdır. Genç kişilerde oluşan hiperdinamik veya hi-perkinetik dolaşım sendromuna hipertansiyon eşlik edebilir. Bu durumda genellikle labil. sistolik hipertansiyon, taşikardi ve sistolik üfürüm vardır. Aynı bulgular hipertiroidi gibi endokrin hastalıklarında da görülebilir.
Böbrek yetersizliği ve SLE olgularında, kalpte pe-rikardiyal frotman duyulabilir. Akciğer bazallerinde seslerin azalması, kostofrenik sinüslerin kapalı olması hipervolemik durumları (kalp yetersizliği, nefrotik sendrom, böbrek yetersizliği) veya plevral tutulumun olduğu vaskülitleri ve kollagen doku hastalıklarını düşündürür.
Hipertansiyonda tıkayıcı arter hastalıkları önemli komplikasyonlardan biridir. Yetişkinlerde genellikle ateroskleroza ikincil gelişmektedir. Bu nedenle karotis, subklavian, aksiller ve periferik arterler, abdominal aorta, renal ve femoral arterler dikkatlice dinlenmelidir. Genel olarak üfürümün diyastolik komponentinin duyulması veya trill'in olması sıkı bir darlık olduğunu düşündürür.
Karında duyulan sistolik üfürüme diyastolik üfürüm eşlik etmiyorsa ve oturur veya yan yatar pozisyonda kayboluyorsa genellikle klinik önemi yoktur. Renal arter darlığında periumblikal bölgede ve sırtta paravertebral bölgede diyastolik kom-ponenti de bulunan sistolik üfürümlerin duyulması tanı için önemlidir. Alt ekstremite nabızlarının alınamaması aort koarktasyonunu, tıkayıcı arter hastalıklarını, aort disseksiyonunu ve Takayasu Arteriti gibi sistemik vaskülitleri akla getirmelidir.
Böbreklerin iki taraflı palpe edilmesi polikistik böbrek hastalığını; tek ya da iki taraflı palpasyonu ise hidronefroz ve böbrek tümörlerini düşündürür. Nadiren feokromasitoma olgularında da kitle palpe edilebilir. Yine aort anevrizması da
22
palpe edilebilir. Karında asit bulunması ve perife-rik ödem varlığında böbrek yetersizliği ve nefro-tik sendrom olası tanılardandır.
Pretibial ve premalleolar gode bırakan ödem var
lığında nefrotik sendrom, böbrek yetersizliği,
kalp yetersizliği ekarte edilmelidir. Gode bırak
mayan miksödem olguları hipertansiyon ile bir
likte ise öncelikle hipotiroidi düşünülmelidir. Yi
ne ekstremite nabızları dikkatlice palpe edilmeli
dir. Böbrek yetersizliği, hipertansiyon ve ekstre-
mitelerde değişik deri döküntülerinin olması sis-
temik vaskülitleri akla getirir.
Nörolojik muayenede, derin tendon reflekslerin
de artış hipertiroidiyi, relaksasyon zamanında
uzama ise hipotiroidiyi düşündürür.
• Laboratuvar İncelemeleri
Hipeıtansiyonlu hastalarda etyolojiyi aydınlatmak için öykü ve fizik muayeneden sonra laboratuvar incelemesi yapılmalıdır. Pek çok merkezde her hipeıtansiyonlu hasta için uygulanan rutin inceleme sırasında değişik tetkikler yapılmakla birlikte JNC-VII raporunda şu tetkikler önerilmektedir:
• Tam kan sayımı
• İdrar incelemesi
• Serum kreatinin, sodyum, potasyum, kalsiyum, glikoz
• Lipid profili (HDL, LDL ve trigliseriti içermeli)
• Kreatinin klerensi ve günlük protein atılımı
• EKG
Anemi kronik böbrek hastalığının ve diğer kronik hastalıkların bir belirtisi olabilir. Polisitemi ise aşırı eritropoetin yapımının oluştuğu polikistik böbrek hastalığına, böbrek tümörlerine, aşırı dozda eritropoetin kullanımına ya da primer po-listemiye bağlı olabilir. Aterosklerozlu hastalarda eosinofili olması atheroembolik böbrek hastalığını veya periferik vasküler hastalığı düşündürür.
İdrar dansitesinin izostenürik (1010) olması renal yetersizliği ya da konsantrasyon defektini; prote-inüri, eritrosit ve eritrosit silendirleri glomerüler
patolojileri akla getirir. Yine idrar sedimentinde granüler ve hyalin silendirlerin varlığı renal pa-rankimal hastalıkları düşündürür. Basit idrar analizinde proteinüri saptanırsa 24 saatlik idrar toplanarak günlük protein kaçağı tespit edilmelidir. Bu hastalarda serum total protein ve albumin düzeyi de belirlenmelidir. Mikroalbuminüri (30-300 mg/gün albumin atılımı) esansiyel hipeıtansiyonlu hastalarda normale göre daha sık görülmektedir. Mikroalbuminürisi olan nondiabetik hastalarda koroner arter hastalığı, periferik vasküler hastalık ve ölüm oranı artmıştır. Diabetik hastalarda ise mikroalbuminüri oluşması diyabetik nefropa-tinin başlangıç evresinde olduğunu gösterir.
Tedavi edilmemiş hipertansif hastada serum potasyum düzeyinin <3.5 mEq/L ve idrar potasyumunun > 40 mEq/gün olması halinde aldosteron fazlalığı akla gelmelidir. Bu durumda plazma renin aktivitesine bakılmalıdır.
Eğer renin düzeyi düşükse primer aldostero-nizm, renin düzeyi yüksekse renin sekrete eden tümör veya daha sık olasılıkla renovasküler hipertansiyon düşünülmelidir. Hipopotaseminin diüretik tedavisine de bağlı olabileceği akılda tutulmalıdır.
Minerolokortikoid fazlalığına neden olabilen Cushing sendromu gibi olgularda da serum potasyumu düşebilir, hipertansif hastalarda hiper-potasemi olması halinde, böbrek yetersizliği, diabetik hastalarda sık rastlanılan hiporeninemik hipoaldosteronizm olasılığı ekarte edilmelidir.
Hipertansiyon tedavisi için kullanılan ACE inhibi-
törleri, AT II antagonistleri. potasyum tutucu di-
üretikler ve beta blokerler hiperpotasemiye ne
den olabilirler. Hiperkalsemi varsa hiperparatiro-
idiye yönelik ileri incelemeler yapılmalıdır.
Serum kolesterol düzeyinin özellikle düşük dan-
siteli lipoproteinlerin (LDL kolesterol) artışı, yük
sek dansiteli lipoproteinlerin (HDL kolesterol) ise
azalması kalp hastalıkları için risk faktörüdür. Hi
pertansiyon varlığında LDL kolesterol < 130
mg/dl tutulmalıdır. HDL kolesterol < 35 mg/'dl ol
ması da bağımsız bir risk faktörüdür. Dislipidemi-
DİRİM/ Temmuz-Ağustos 2004 23
Derleme
si olan hastalarda ilaç seçimi yaparken bu noktaya dikkat edilmelidir (diüretikler ve beta-bloker-ler kolesterol ve trigliseritleri artırabilirler). Ate-roskleroz patogenezinde trigliseritlerin rolü açık olarak ortaya konmamışsa da normal düzeyde tutulması önerilmektedir.
EKG. koroner arter hastalığı ve sol ventrikül hi-pertrofisini göstermesi açısından her hastada yapılması gereken incelemedir. Sol ventrikül hipert-rofisi miyokard infarktüsü, inme ve mortalite açısından önemli bir risk faktörüdür. EKG'de voltaj kriterleri ve ST segmentinde depresyon gibi bulgular sol ventrikül hipertrofisini destekler. Hafif-orta dereceli hipertansiyonlu hastaların %3-8'inin EKG'sinde sol ventrikül hipertrofisi saptanmıştır.
Hipertansiyonlu hastanın klinik değerlendirilmesinde; öykü, fizik muayene ve tüm hipertansiyonlu hastalarda rutin istenmesi gereken labora-tuvar tetkikleri sekonder bir sebebe işaret ediyorsa, hasta düşünülen ön tanıya yönelik özel tetkiklerle incelenmelidir.
1. Renovasküler Hipertansiyon
Renovasküler hipertansiyon (RVH), sekonder hipertansiyonun düzeltilebilir önemli bir nedenidir. Renovasküler hastalık her zaman hipertansiyon
ile birlikte olmayabilir. O nedenle renovasküler hastalık sıklığı renovasküler hipertansiyondan daha fazladır. Tüm hafif ve orta hipertansiyon vakalarının %1'inden daha azını oluşturmaktadır (1). Bununla beraber akut. ciddi ve inatçı hipertansiyonlu hastalarda bu hastalığın insidansı % 10-45"e kadar yükselir (2, 3, 4, 5). Renovasküler hipertansiyonun iki önemli nedeni vardır. Bunların ilki özellikle genç kadınlarda sık izlenen fibromusküler displazi, diğeri ise yaşlı grupta yaygın aterosklerotik damar hastalığı ile birlikte görülen aterosklerotik renal arter darlığıdır. Diğer nedenler (anevrizma, emboli, arteritler, anjiom. intrarenal kistler..) ise oldukça nadirdir.
Düşük prevalans göz önüne alındığında hipertansiyon saptanan tüm vakaların RVH yönünden test edilmeleri pratik değildir ve pahalıdır. Hangi olguların RVH yönünden test edilmesi gerektiği tam açıklık kazanmamakla birlikte;
A-Klinik şüphe indeksi düşük olan hafif, orta hi-pertansif hastalarda RVH saptama şansı %0.2'den azdır. O nedenle bu grup hastaların eğer RVH lehine yorumlanabilecek klinik ipuçları yok ise genellikle RVH yönünden ileri araştırmaları gerektirmez.
Renovasküler hipertansiyonda klinik şüphe indeksleri
A- Düşük (tarama testi önerilmez)
RVH ile uyumlu olabilecek klinik bulguların izlenmediği hafif-orta hipertansiyon
B- Orta (noninvazif test önerilir)
Şiddetli hipertansiyon (diyastolik kan basıncı > 120 mmHg)
Standart tedaviye dirençli hipertansiyon
20 yaş altı ve 50 yaş üstü ani başlangıçlı orta şiddet hipertansiyon
Karında üfürümle birlikte hipertansiyon
Sigara içimiyle birlikte tıkayıcı damar hastalığı veya stabil kreatinin yüksekliğine eşlik eden orta derecede hipertansiyon
C- Yüksek (Genellikle arteriografî gerektirir)
Tıkayıcı damar hastalığı ve progresif böbrek yetersizliği ile komplike olan veya tedaviye dirençli şiddetli hipertansiyon
Grade HI/TV retinopati ile seyreden malign hipertansiyon
ACE inhibitörü sonrası serum kreatinin yükselmesi
Açıklanamayan yeni başlangıçlı kreatinin yükselmesine eşlik eden hipertansiyon
Renal asimetriye eşlik eden orta ya da şiddetli hipertansiyon
24
B-()rta derecede klinik şüphe indeksi taşıyan hasta gruplarında RYH saptama şansı %5-15'tir. O nedenle bu grup olgulara noninvazif çalısına yapılması gereklidir. Bu grupta ulaşılan negatif noninvazif test sonucunun negatif predik-tif değeri %98'dir. Diğer bir deyimle uygulanan noninvazif tarama testi sonucu negatif çıkan hipertansif hastaların %98'i R\'H değildir.
C-Yüksek klinik şüphe taşıyan hasta grubunda ise noninvazif testler yine uygulanabilir. Ancak genel düşünce noninvazif test sonucuna bakılmaksızın anjiografik çalışmaların bu grup hastalara uygulanması gerektiği şeklindedir. Bu grup hastalarda RYH saptama şansı %31 dolayındadır (34).
Hipertansiyonun 30 yaşından önce ya da 50 yaşından sonra ortaya çıkması, ailede yüksek kan basıncı öyküsü olmaması, ani başlaması ve tedaviye dirençli olması, sigara kullanımı, hiperlipide-mi gibi ateroskleroza ait risk faktörlerinin yanında anjina pekti iris ve kladikasyo intermittant gibi yaygın aterosklerozda görülen perifer arter hastalığına ait yakınmaların eşlik etmesi ve anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEi) ile tedavi edildiğinde plazma kreatinin düzeyinde ani artma olması, çok sayıda akciğer ödemi atağı geçiren azotemik hipertansiflerde ve obstrüktif üro-pati bulguları olmaksızın hızlı ilerleyen böbrek yetersizliği gelişen hastalar renovasküler hipertansiyon düşündürmelidir (6, 7). Karın oskültas-yonunda üfürüm duyulması, göz dibi muayenesinde retinopati görülmesi renovasküler hipertansiyondan kuşkulandırır.
Öykü ve fizik muayene ile rutin yapılan tetkiklerde, hipopotasemi ve proteinüri saptanan hastalara renovasküler hipertansiyon tanı testleri yapılmalıdır. RVH tanısında kullanılan testlerin bir kısmı anatomik anormalliği yani darlık varlığını belirlemeye yönelik iken. bir grup test ise fizyolojik anormalliği yani darlığın yüksek kan basıncına sebep olup olmadığını anlamaya yöneliktir.
Dakikalık intravenöz pyelogafi (İVP): Bir böb
reğin diğerinden daha küçük olması (1.5 cm'den
çok), opak maddenin o tarafta daha geç ve koyu süzülmesi. renal arter stenozunun araştırılmasını gerektirir. İki taraflı renal arter daralmasının tanısında bu yöntem yetersizdir.
Plazma renin aktivitesi (PRA): RYH'lı hastaların %80'inde yüksek iken primer hipertansiyonlu vakaların ancak %25'inde yüksektir. Hipertansif hastayı değerlendirirken yüksek bulunmasının değeri yoktur. Ancak düşük bulunması tarama testleri kullanımının sınırlı olduğu merkezlerde
57 sensitivite ve %66 spesifite ile RYH tanısından uzakla.ştırabilir.
Plazma renin aktivitesi (kaptoprilli): Plazma renin aktivitesini uyaran (diüretik. vasodilator, ACE-İ'leri) ya da baskılayan (beta-bloker) ilaçlar kesildikten sonra 25 - 50 mg kaptopril verilerek bir saat sonra plazma renin aktivitesi ölçülür. °/o 150'lik artış renovasküler hipertansiyon tanısında pozitif olarak kabul edilir. Bu testin sensitivitesi: "< "5-100. spesifitesi: %60-95'tir (8).
Böbrek sintigrafısi: Arterinde darlık bulunan böbreğin küçülmüş olduğunu belirlemede ve fonksiyonlarını ölçmede kullanılan bir yöntemdir. Böbrek kan akımı iki tarafı homojen ise ve her iki böbrekte küçülme var ise düzeltilebilir renovasküler olasılığı düşüktür. Buna karşın bir tarafta kan akımının %40-60 daha iyi olması, iki tarafta böbrek konsantrasyonunun ve süzmesinin iyi durumda olması büyük böbrek damarlarından birisinin tutulduğunun göstergesidir. Sensitivitesi ve spesifitesi %75 civarındadır ve İVP ile eşdeğerdedir. Bu testin değeri ACE inhibitörleri (kaptopril) ile uygulandığında daha da artar.
Kaptoprilli renal arter sintigrafisi: Noninvazif bir yöntem olduğundan renovasküler hipertansiyon düşünülen olgularda tarama testi olarak kullanılabilir ancak pahalıdır. Sensitivitesi %80. spesifitesi °b90'ın üzerindedir. Renal arter stenozu olan böbreğin fonksiyonunu kaptoprille bozarak normal böbrekler arasındaki fonksiyon farkını belirgin hale getirme esasına dayanan bir testtir. Kaptoprilden sonra radyoaktif maddenin tek ta-
DİRİM/Temmuz-Ağustos 2004 2 5
Oedema
raflı olarak glomerüllerden filtre edilmesinin azalmış ve salgılamanın gecikmiş olarak görülmesi önemli bir göstergedir. Eğer böbrek yetersizliği var ise veya çift taraflı darlıklarda, duyarlılığı azalmaktadır.
Renal vende renin tayini: Tek taraflı renal arter stenozunda. iskemik tarafta renin salınımındaki artma sonucunda o taraf renal veninde renin düzeyi artmış olarak bulunur. Sensitivitesi %80. spe-sifitesi %60'tır.
Abdominal ultrasonografi (US)/Doppler US: Noninvazif bir yöntem ve tekrarlanabilir olması nedeniyle hipertansiyon olgularında sıklıkla kullanılmaktadır. US'de iki böbrek büyüklüğü arasında fark bulunması renal arter patolojisini düşündürebilir. Bilateral küçülmüş böbrekler ise kronik böbrek yetersizliğinin bulgusudur. Renal arter akımının Doppler US ile değerlendirilmesiyle %80-90 oranında renal arter darlığı tanısı konulabilmektedir.
İntravenöz digital "subtraction" anjiografi (IV
DSA): Yen yolu ile opak madde verilerek yapılan inceleme ana böbrek arterlerini göstermede uygun bir yöntem olarak düşünülse de, testin duyarlılık sorunları nedeniyle son yıllarda kullanım dışı kalmaya başlamıştır. Vakaların %10-20" sinde bu yöntemle renal arterlerin görüntülenemediği gösterilmiştir.
Magnetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemi: Noninvazif bir test olması yanında, nefrotok-sik kontrast madde gerektirmeyişi özellikle azo-temik aterosklerotik hastalarda ciddi avantaj sağlar. %50'nin üzerindeki darlıkları saptamada duyarlılığı %100, spesifitesi ise %92 civarındadır.
Selektif renal anjiografi: Böbrek arterleri düzeyinden opak madde verilerek ya da selektif olarak renal arteriografi ile böbrek arterinde darlığın gösterilmesi tanıda en güvenilir yöntem olarak kabul edilir. Arteriografik olarak darlığın önemli olduğunun söylenebilmesi için darlığın %75ün üzerinde olması gerekir (9).
Yukarıda sözünü ettiğimiz tarama testlerinden özellikle darlığın fonksiyonelliğini belirleyen testlerin gücü. darlık çift taraflı ise azalmakta hatta kaybolmaktadır. Çift taraflı önemli darlıklarda sık akciğer ödemi ve ACE inhibitörü kullanımı sonrası kreatinin yüksekliği karakteristik olup. bu vakalarda noninvazif tarama testlerinin sonucuna bakılmaksızın renal arteriografi yapmak yararlı olacaktır.
2. Renal Parankimal Hipertansiyon
Akut ve kronik böbrek hastalıklarında görülebilir. Akut glomerülonefritte su ve tuz tutulması sonucu gelişen hipervolemi hipertansiyonun önce gelen nedenidir. Oligüri, hematini eritrosit silendir-leri. proteinini periorbital ve pretibial ödem hipertansiyona eşlik eden bulgulardır. Su ve tuz kısıtlaması ve güçlü bir diüretik (furosemid gibi) sıklıkla tedavi için yeterlidir. Hipertansif ensefalo-pati görüldüğü durumlarda diyaliz gerekli olabilir.
Kronik nefritte nefron sayısında azalma görülür, üre ve kreatinin klerensleri geriler, orta derecede (0,5-2.0 g/gün) proteinini eritrosit ve granüllü silendirler görülür. Her iki böbrek de eşit biçimde küçülmüştür. Kronik nefritlerde hipertansiyondan hipervolemi sorumludur. Bir kısım olguda ise yüksek renin düzeyleri hipertansiyondan sorumludur. Abdominal US'de bilateral küçülmüş böbrekler kronik böbrek yetersizliğinin bulgusudur. Ayrıca parankim ekojenitenin artması, kor-teksin incelmesi gibi bulgularda renal parankim hastalığını destekler. Polikistik böbrek hastalığı abdominal US ile kolayca tanınır.
3. Feokromositoma
Feokromositoma nadir görülen bir hastalıktır ve tüm hipertansiyon olgularının %0, Tinde görülür (10, 11). Daha çok noradrenalin olmak üzere, adrenalin ve dopamin salgılayan kromaffin hücrelerinden kaynağını alan tümörlerdir. Genellikle sürrenal medullada tek ya da çift taraflı olabilir. Seyrek olarak kromaffin hücrelerinin bulunduğu sempatik ganglivonlarda (paraganglioma) görülebilir.
26
Kromaffin tümörler dışında: nöroblastoma. stres hipertansiyonu, nörolojik hastalıklar (spinal kord kesilen, beyin sapı ye serebellum tümörleri) ve eksojen nedenler (kokain, fenilpropanolamin. diğer sempatomimetik ajanların alınması) kate-kolaminlere bağlı hipertansiyona neden olabilen durumlardır.
Feokromasitomaların %10'u extraadrenal kaynaklıdır, adrenal medulla yerleşimli olanların %10*u bilateral veya multipldir, %10'u maligndir. %10'u çocuklarda görülür ve %10'u cerrahi rezeksiyon sonucu tekrarlar (10'lar kuralı).
Baş ağrısı, terleme ve çarpıntı yakınması tanımlayan hipertansiyonlu olgularda feokromositoma düşünülmelidir ki olguların %90'ında bu semptomlar vardır. Ayrıca açıklanamayan ateş. kilo kaybı, hiperkalsemi veya karbohidrat metabolizması bozuklukları, açıklanamayan sinüs taşikar-disi. ortostatik hipotansiyon ye tekrarlayan aritmiler kuşkuyu artırmalıdır.
Feokromositomada hipertansiyon paroksismal ya da sürekli olabilir. Ciltte solgunluk, görme bulanıklığı, papil ödemi, kilo kaybı, poliüri. polidip-si. eritrosit sedimantasyon hızında artma, hiperg-lisemi. psikolojik bozukluklar, dilate kardiyomyo-pati aşırı katekolamin yapımının toksik etkilerine bağlı olarak ortaya çıkabilir (12).
Feokromositomanın iki klinik şekli vardır. Birisi, sadece epinefrin salgılayan tümörlerin neden olduğu episozodik hipotansiyon ile seyreder. Diğeri ise hipo ve hipertansiyon ile seyreder (13, la. 15).
Feokromasitomada Laboratuvar:
- Plazma: NA, Adrenalin. Kromogranin A. B. Nö-ropeptit Y
- İdrarda: NA. Adrenalin. MET. VMA
- Uyarıcı testler
- Baskılama testleri
- Görüntüleme yöntemleri: Toraks filmleri. US, BT. MRI. MIBG
İdrar katekolamin ya da yıkım ürünlerinden me-tanefrin ve vanil mandelik asit düzeylerinin ölçül
mesi tarama testleri olarak kullanılır. Bunlardan metanefrin. değişik maddelerden ve antihipertan-siflerden en az etkilenen metabolittir ve en kolay bakılabilenidir. 2a saatlik idrarda metanefrin kre-atinin oranı en iyi tarama testi olarak bildirilmiştir (33). Epizodik hipertansiyon olan hastalarda idrar toplamaya atakla birlikte başlanmalıdır. Kanda epinefrin ve norepinefrin düzeylerine bakılır. Eğer normal üst sınırın üç katından fazla artış varsa feokromasitoma düşündürmelidir. İdrarda katekolamin ve metabolit düzeyleri şüpheli olgularda klonidin ile supresyon testi yapılabilir. Oral 0.3 mg klonidin verildikten sonra bazal ve 3 saat sonra plazma katekolamin düzeyi ölçülür. Normal kişilerde serbest katekolamin düzeyleri en az %50 düşerken, feokromasitomalı hastalarda bu düzey değişmez.
Glukagon feokromasitomalı hastalarda katekolamin salgısını artırırken, normal kişilerde artırmaz. Yine IV yolla histamin verilerek de atak oluşturulabilir ancak geniş bir çalışmada histamin ve glukagon stimülasyon testlerine pozitif cevap alınamadığından provakasyon testlerinin anlamlı olmadığı bildirilmiştir.
Görüntüleme yöntemleri: Tümörün yerinin belirlenmesinde radyolojik tetkikler kullanılır. Tümör lokalizasyonu. biyokimyasal testlerle katekolamin sekrete eden tümör varlığı doğrulandıktan sonra yapılmalıdır. Tümörlerin yaklaşık %10'u adrenal bezi dışındadır. Fakat bunların da yine %95'i abdomen içindedir ve ekstraadre-nal tümörlerin %75'i superior ve inferior para-aortik bölgedeki paraganglion dokudadır. Diğerleri ise mesane (%10). toraks (%10), baş, boyun ve pelvistedir (%5).
Tümörün veri bilgisayarlı tomografi veya MRI (her ikisinin de sensitivitesi %98-100'dür, özgüllük >%65) ile saptanır. Eğer elimizde klinik ve biyokimyasal olarak delil olmasına rağmen BT veya MRI ile görüntüleyememiş isek 123-I-metaio-dobenzylguanidine (MIBG) sintigrafisi veya tüm vücut MRI yöntemleri denenmelidir. Sintigrafinin duyarlılığı %80-90. özgüllüğü %100'dür.
DİRİM/Temmuz-Ağustos 2004 27
Derleme
4. Uyku Apne Sendromu
Genelde uyku esnasında horlayan şişman erkeklerde görülür (17). Bu hastalar inspirasyon esnasında dilin ve yumuşak damağın posterior orafa-rinksi tıkamasıyla. uyku esnasında tekrarlayan apne epizotlarına girerler. Diğer özellikleri ise baş ağrısı, gün içinde uyuklama ve yorgunluk, sabah sersemliği, konsantrasyon güçlüğü, kişilik değişiklikleri, depresyon, inatçı sistemik hipertansiyon ve hayatı tehdit eden kardiyak aritmilerdir.
Uyku apnesinin düzeltilmesi ile gençlerdeki hipertansiyon tedavi olur. fakat yaşlılarda daha nadir düzelir (19). Bunun sebebi ise altta yatan esansiyal hipertansiyon veya renal hasardır.
5. Primer Hiperaldosteronizm
Primer hiperaldosteronizm (Crohn sendromu) seyrek görülen bir hipertansiyon nedenidir. Tüm hipertansiyon hastalarının yaklaşık %0.Tinde görülür, bu nedenle her hipertansiyonlu hastada primer hiperaldosteronizmi araştırmak uygun değildir. Ancak açıklanamayan hipopotase-mi, ciddi veya dirençli hipertansiyon, metabolik alkolozisle birlikte olan hipertansiyon vakalarında araştırılabilir (20).
Primer hiperaldosteronizmden başka hipokale-mi ve hipertansiyon yapan iki majör sebep daha vardır: renovasküler hastalık (renin hipersek-resyonu ile beraber anjiotensin II sentezinde artış ve buna bağlı olarak aldosteron düzeyinde artma) ve uygunsuz diüretik tedavisi olmak üzere. Daha az olarak da Cushing Sendromu. kon-jenital adrenal hiperplazi ve renin sekrete eden tümörler de gözükür.
Tek taraflı sürrenal korteksine yerleşik adeno-mun aşırı aldosteron salgılanmasından oluşabildiği gibi. iki taraflı sürrenal hiperplazisi sonucunda da ortaya çıkabilir. İkinci grupta sürrenalde adenoma rastlanmaz. Primer hiperaldosteronizm genellikle 30-50 yaş arasında ortaya çıkar ve hafif-orta şiddetli hipertansiyona sebep olur.
Bir grup hastada potasyum düzeyi normal olmasına karşın, sıklıkla yüksek aldosteron düzeyi po
tasyum kaybına, sodyum tutulmasına ve renin salgılanmasının baskılanmasına neden olur. Poli-üri. polidipsi. kas güçsüzlüğü ve aralıklı paralizi seyrek görülebilen klinik bulgulardır. Diüretik ya da laksatif gibi potasyum kaybına neden olan tedavi uygulanmadığı durumlarda saptanan hipopotasemi primer hiperaldosteronizmi düşündürmelidir. Diüretik uygulanan ya da düşük sodyumlu diyete alınan olgularda plazma renin düzeyinde belirgin artış gözlenirken (>3 katı) primer hiperaldosteronizmde bu artış gözlenmez. 4 saat içinde ven yoluyla verilen 2 litre fizyolojik seruma karşın aldosteron salgılanmaması ve 5-10 ng di altına inmemesi tanıyı güçlendirir.
Primer hiperaldosteronizm tanısı konduktan sonra sebebin sürrenal adenomu mu yoksa hiperplazi mi olduğunun ayırt edilmesi gerekmektedir. Sürrenal venlerinden ayrı ayrı alınan kandan aldosteron düzeyi ölçülür. Her iki vende yüksek bulunması hiperplaziyi. tek taraflı yüksek olması (>10 kat) o tarafta adenomu düşündürür (21).
Bilgisayarlı tomografi ve MRI yöntemleri ile ade-nomun yeri gösterilir. Tek taraflı adenomda seçkin tedavi tümörün cerrahi yolla çıkartılmasıdır. İki yanlı hiperplazi durumunda ise spesifik aldosteron antagonisti olan spironolakton kullanılmaktadır.
6. Gebeliği Önleyici İlaçlar
Kronik oral kontraseptif kullanımı kadınlarda hem sistemik kan basıncını yükseltir hem de kar-diyovasküler hastalıklar için bir risk faktörüdür. Oral kontraseptif kullanımı kadınlarda sekonder hipertansiyonun en sık sebebidir. Yapılan çalışmalarda yaklaşık olarak ilaç kullanan kadınların %5'inde (ilaç kullanmayan kadınlara göre iki kat daha fazla) görüldüğü ve yüksek doz östrojen kullananlarda kan basıncının ortalama 3-6/2-5 mmHg arttığı bulunmuştur (22).
İlk hamileliğinde hipertansiyon gelişen veya aile öyküsünde hipertansiyon olanlarda daha sık görülür. Genellikle hipertansiyon hafiftir. Bazen malign hipertansiyon da ortaya çıkabilir ve böbrek hasarı oluşabilir (23). Tipik olarak ilaç kesildikten
28
2 ila 12 aya kadar eski kan basıncı düzeyine döner fakat proteinüri devam edebilir (24).
7. Cushing Sendromu
Glukokortikoid hormonların fazla salgılanması, karbohidrat. protein ve lipid metabolizmalarını etkileyerek metabolik bir hastalık olan Cushing sendromuna neden olur. Cushing sendromlu olguların %80'inde hipertansiyon vardır. Artan kor-tizol yapımı gerek fizyolojik, gerekse patolojik durumlarda görülür. Fizyolojik hiperkortizolizm. gebeliğin son üç ayında, streste ve egzersiz yapan bireylerde görülür. Yüksek kortizolün patolojik durumları ise Cushing sendromu ve depresyon, alkolizm, anoreksi. panik tablo, narkotik yoksunluk gibi bazı psikiyatrik tabloları içerir.
Cushing sendromu. ekzojen ACTH veya glukokortikoid alımı ya da bu hormonların endojen olarak fazla salgılanmasına bağlı olabilir. ACTH-bağlı durumlar %85'ini içerir. Hipofizer Cushing hastalığı, Cushing sendromu hastalarının %80'in-den sorumludur. Ektopik ACTH salgılanması, küçük hücreli akciğer karsinomu ve intratorasik karsinoid tümörü olan hastalarda görülür. Geri kalan hastalarda pankreas, adrenal veya ACTH salgılayan tiroid tümörleri görülür. Cushing hastalığının ortalama ortaya çıkma yaşı 20-30 iken ektopik Cushing sendromu ve adrenal karsinomun ortaya çıkma yaşı 20 yaş veya altında ve 50-60 yaşlarda olmak üzere çift dağılım gösterir (25).
Sentripedal obezite. yüzde pletora, supraklaviku-lar ve temporal dolgunluk, proksimal kas zayıflığı, kadınlarda menstruasyon bozukluğu, akne ve hirşutizm. stria, el üstündeki derinin incelmesi. hipertansiyon, hiperkolesterolemi. hipertrigliseri-demi, diabetes mellitus. glikoz intoleransı, löko-sitoz. osteoporoz, patolojik kırık, yara iyileşmesinde bozulma, hipotiroidizm. mental değişiklikler, psikolojik bozukluklar gibi hiperkortizolizme ait belirti ve bulgular görülen hastalarda Cushing sendromundan şüphelenilmelidir.
Deksametazon supresyon testi; Saat 23:00'de peroral verilen 1 mg deksametazon ve sabah
08:00"de yapılan plazma koıtizol düzeyi ölçümü ile aynı gün 2a saatlik idrarda serbest koıtizol düzeyinin ölçülmesi tarama testi olarak uygulanmaktadır. Plazma kortizolünün baskılanması (plazma koıtizolü<5pg di). 2ü saatlik idrardaki serbest kortizolün normal bulunması (serbest koıtizol < 25pg/24 saat) Cushing sendromu tanısından uzaklaştırır. Bu testler normal sınırlarda bulunmazsa Cushing sendromu şüphesi artar ve yalancı pozitiflik olup olmadığı diğer testlerle doğrulanır. İki günlük düşük doz deksametazon supresyon testi ile Cushing sendromu olan hasta ile normal kişileri ayırt etmek amaçlanır. Ağız yolu ile her 6 saatte bir 0.5 mg (4x0.5 mg gün) deksametazon 2 gün süre ile verilir ve ikinci gün toplanan 24 saatlik idrarda 17 hidroksikoıtikosteroid düzeyi veya serbest kortizol ayrıca plazma koıtizol ve ACTH düzeyi ölçülür. 24 saatlik idrarda serbest kortizol düzeyinin normal bulunması (<10 pg 24 saat) veya 24 saatlik idrarda 17 hidroksi-kortiksteroid düzeyinin 2.5 mg 24 saatten düşük olması Cushing sendromu tanısından uzaklaştırır (29). Eğer supresyon olmaz ise aynı şekilde iki günlük yüksek doz deksametazon supresyon testi yapılmalı ve ACTH düzeyine bakılmalıdır.
İki günlük yüksek doz deksametazon supresyon test; iki gün uygulanan yüksek doz (4x2 mg/gün) deksametazon sonrası sabah plazma kortizolüne bakılması (<5 pg di) veya 24 saatlik idrardaki 17 hidroksikortiksteroid düzeyinin 2,5 mg/24 saatten düşük olması Cushing hastalığı lehine, düşmemiş ise adrenal tümör veya ektopik ACTH lehine düşünülür. Gecelik yüksek doz deksametazon testinde ise 8 mg deksametazon gece (23:00) verilir ve sonuç iki günlük yüksek doz deksametazon supresyon testi ile aynı şekilde yorumlanır.
CRH stimülasyon testi; Sabah lpg7kg dozunda IV bolus olarak uygulanan CRH'ya 30 ve 45. dakikalarda. 5 ve 0. dakikalardaki ACTH bazal düzeylerinin ortalamasının %20'sinden fazla artış Cushing hastalığını doğrular. Bu testin sensitivite-
DİRİM/Temmuz-Ağustos 2004 29
Derleme
si %91, spesifitesi %88'dir. 15 ve 30. dakikalarda bazalin %35 düzeyindeki artışın sensitivitesi %91. spesifitesi %100'dür. Ektopik ve adrenal kaynaklı Cushing sendromunda bu cevap %35"ten azdır.
Metirapon stimülasyon testi; Pitüiter ile primer adrenal nedenli Cushing sendromlarını ayırt etmede yardımcı bir testtir. Metirapon deoksikorti-zolün 11 hidroksilasyonunu etkileyerek adrenal glandda kortizol oluşumunu son basamakta bloke eder. Plazma ve idrarda kortizol düzeyleri düşer, bunun prekürsörü olan 11-deoksikortizol yükselir. Böylece negatif feedback azaldığı için ACTH sekresyonunu artırır ve plazma 11-deoksikortizol düzeyi artar. Kortikosteroidlerde artış olmaması hiperplaziden ziyade neoplazmı düşündürür.
• Görüntüleme yöntemleri ile inceleme
Ptiüter tümörler genellikle mikroadenom
(<10mm) oldukları için sellanın doğrudan X-Ray
filmleri ile saptanamazlar. CT incelemelerinde
yüksek rezolüsyonlarda bile ancak %30 oranında
tümörü saptamak mümkün olabilir. O nedenle
MR görüntüleme yöntemi imkanı var ise BT ile
görüntülenmeye çalışmak da doğru değildir. MR
kortikotrof adenomların gösterilmesinde en ge
çerli yöntemdir. Önce direkt olarak bu yöntem
uygulanmalı eğer görüntü elde edilemediyse
mutlaka "Gadolinium" ile kontrast oluşturularak
tekrarlanmalıdır. Böylece adenomu görüntüleme
olasılığı %70-80'e ulaşır. Adrenal gland. US, ince
kesitlerle CT ve MRI taramalarında diffüz genişle
meler gösterilebilir. 1 cm'den daha küçük tümör
ler görüntülenebilir.
8. Aort Koarktasyonu
Hipertansiyonun cerrahi ile düzeltilebilen nedenlerinden biridir. Aort koarktasyonu genç erişkinlerin ve yetişkinlerdeki hipertansiyonun majör sebeplerinden bir tanesidir (30). RAAS aort koarktasyonlu kişilerde hipertansiyon oluşmasında oldukça etkilidir.
Erişkin dönemde rutin tarama sırasında AKB yükselmiş olarak ortaya çıkar. Bacaklarda güçsüzlük, baş ağrısı, sol ventrikül yetersizliği başlıca belirtilerdir. Genellikle 20-30 yaşlarda belini verir. Orta yaşa kadar tedavi edilmemiş olgularda mor-talite yüksektir. Malign hipertansiyon, dissekan aort anevrizması, bakteriyel endarterit. koroner aterosklerozdur.
Sıklıkla erişkinlerin vücutlarının üst kısmı alt kısmına göre daha gelişkindir. Kollar ve bacaklar arasındaki sistolik kan basıncı farkı belirgindir. Normalde ayak sistolik kan basıncı koldan 10-20 mmHg daha yüksektir. Koarktasyonda ise tam tersidir. Brakial artere göre femoral arterde nabız gecikir ve amplitudu küçük palpe edilir. Dinleme bulguları sistolik diyastolik ya da sürekli üfürüm ile ilişkili erken sistolik ejeksiyon kliğidir. En iyi a. ve 5. torakal vertebranın arkasında omurganın orta ya da solunda alınır. EKG'de LVH. komplet sağ dal demet bloğu, komplet sol dal demet bloğu görülürken: sol ventrikül büyümesi, kaburga çentiği 3 şeklini alan sol subklavian arter dilatasyonu tele grafinin patognomik bulgularıdır. Trans özofagial ekokardiyografi ile sıklıkla aort koarktasyonu görüntülenebilir. Kol ve bacak sistolik kan basıncı arasındaki fark. sistolik veya sürekli üfürüm. telegrafide kaburga çentiği tanı kriterleridir (3D.
Referanslar:
1. Detection, evaluation and treatment of renovascular hypertension. Final report. Working Group on Renovascular Hypertension. Arch Intern Med 1987; 147:820.
2. Davis BA, CrookJE, Vestal RE. OakesJA. Prevalence of renovascular hypertension in patients with grade III or
IV retinopathy. A Engl J Med 1979: 301:1273.
3- Canzanello \J. Textor SC. Noninvasive diagnosis of
renovascular disease. Mayo Clin Proc 1994: 69:1172.
4. Mann Sf. Pickering TG. Detection of renovascular hypertension. State of the art: 1992. Ann Intern Med 1992; 117.845.
30
5. Derkx Fil. Schalekamp MA. Renal artery stenosis and
hypertension. Lancet 1994; 344:237
6. Kalra PA, Mamtura H. Holmes AM. Waldek S.
Renovascular disease and renal complications of an-
giotensin-converting enzyme inhibitor therapy. Q J
Med 1990; 77:1013-
7 Van De. Yen If Bentler JJ. Kaatee R. Beek FJ. An
giotensin converting enzyme inhibitor-induced renal
dysfunction in atherosclerotic renovascular disease.
Kidney hit 1998: 53:986.
8. Pedersen EB. Angiotensin-converting enzyme inhibitor
renography. Pathophysiological, diagnostic and
therapeutic aspects in renal artery stenosis Nephrol
Dial Transplant 199a 9:482.
9. Detection evaluation and treatment of renovascular
hypertension. Final report. Working Group on
Renovascular Hypertension. Arch Intern Med 1987;
147:820
10. Stem PP. Black HR. A simplified diagnostic approach
to pheochromocytoma. A review of the literature and
report of one institution's experience. Medicine (Bal
timore) 1991: 70:46.
IP Pacak K. Linehan WM. Fisenhofer G et al. Recent ad
vances in genetics, diagnosis. localization and treat
ment of pheochromocytoma. Ann Intern Med 2001:
134:315.
12. Bravo F.L. Pheochromocytoma: Sew concepts and
future trends. Kidney hit P)9F 40:544
If Bravo PL. Evolving concepts in the pathophysiology,
diagnosis, and treatment of pheochromocytoma. En
dow Rev 199-1: IF359.
14. Young WFJr. Stanson AW. Grant (.8 et al. Primary al
dosteronism: Adrenal venous sampling. Surgery 1999:
120:913.
15. Baxter .11-1. Hunter P. Thompson GR. London DR.
Pheochromocytomas as a cause of hypotension, (din
Endocrinol(Oxf) 1992: 37304.
19. Ganguly A. Grim CF. Weinberger MH. Henry DP.
Rapid cyclic (lactations of blood pressure associated
with an adrenal pheochromocytoma. Hypertension
1984: 6:281.
I . Oishi S. Sasaki M Ohno M. et al. Periodic /lactation of
blood pressure anil its management.
18 Hoffstein V. Chan CK. Slutsky AS. Sleep apnea and
systemic hypertension: A causal association review
Am J Med 1991: 91:190.
19. Fletcher FC. Obstructive sleep apnea and the kidney. J
Am Soc Nephrol 1993: 4:1111
2". Gordon RD. Minera/ocorticoid hypertension. Lancet
1994:344:240.
21. Doppman JL. GillJRJr. Hyperaldosteronisim Sampling
the renal veins. Radiology 1999: 198:309.
22. Woods fW. Oral contraceptives and hypertension.
Hypertension 1988: 11 1111.
23- Lim KG. Isles CG, Llodsman GP. Malignant hyperten
sion in women of child-bearing age and its relation to
the contraceptive pill. Br Med f 1987; 294:1057.
24. Ribstein J. Halimi JM. du CailarG. Mi m ran A. Renal
characteristics and effect of angiotensin suppression in
oral contraceptive users. Hypertension 1999; 33-90.
25. Katayama M. Nomura K. Ujihara M et al. Age-depen
dent decline in Cortisol levels and clinical manifes
tations in patients with ACTH-independent Cushing's
syndrome. Clin Endocrinol 1998: 49:311
26. Ross EJ, Linch DC. Cashing s syndrome - killing disease:
discriminatory value of signs and symptoms aiding
early diagnosis. Lancet 1982: 2:646.
27. Katayama M Nomura K. Ujihara M et al. Age-depen
dent decline in Cortisol levels and clinical manifes
tations in patients with ACTH-independent Cushing's
syndrome. Clin Endocrinol 1998: 49:311-
28. FerrandoAA, Stuart CA. Sheffield-Moore M. Wolfe RR.
Inactivity amplifies the catabo/ic response of skeletal
muscle to Cortisol. J Clin Endocrinol Metab 1999:
84:3515
29. Newell-PriceJ. Trainer P. Perry Letal. A single sleeping
midnight Cortisol has 100% sensitivity for the diagnosis
of Cushing's syndrome. Clin Endocrinol 1995: 43-545.
30. The Sixth Report of the Joint National Committee on
Detection. Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure (JNC V). Arch Intern Med 1997: 157:2413-
DİRİM/Temmuz-Ağustos 2004 31
Derleme
31. Claksou P:M results after repair of coarctation of the 33- Bravo EL. Giffort RW: pheocbromocytoma; diagnosis.
aorta byond infancy; A on to 28 year follow up with localization and management. England J Med
paticular reference to late systemic hypotension. Am.J. 3111298.1984.
cardial. 51.1481.1983- 34 Proj Dr V//,-0/ ARIK Sefroloji. 2001 s. 299-302.
32. Joint National Committee on Detection. Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure TheJNC 17-17/
Reports.
32