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Dra. Muriel

TUMORES SÓLIDOS INFANTILES Dra. M. MURIEL

Características de los tumores infantiles

Las células tumorales son embrionarias o sarcomas

Las localizaciones anatómicas son más profundas, los diagnósticos son accidentales (palpación de masa) o tardíos (evolucionados)

¿Por qué se produce?

Todas las células del organismo están sometidas a un complejo control de

división → diferenciación → muerte

↓ Célula cancerosa: Crecimiento indefinido → tumor Invasión tisular → metástasis

Tumores sólidos más frecuentes en niños

T.del SNC ( 15-25%) Neuroblastoma (7-10%) T. de Wilms (6%) Retinoblastoma (3%) Sarcomas:

Rabdomiosarcoma (5%) Osteosarcoma (4%) Sarcoma de Ewing (3%)

NEUROBLASTOMA

Neuroblastoma

T. Sólido extracraneal más frecuente en la infancia tiene su origen en la cresta neural (ganglios simpáticos pararaquideos y suprarrenales) Asienta sobre células embrionarias que pierden su diferenciación y continuan su división produciendo neuroblastos inmaduros T. maduros y benignos: Ganglioneuroma y

Feocromocitoma T. inmaduro y malignos: Neuroblastoma y

ganglioneuroblastoma

Neuroblastoma Epidemiologia

Frecuencia: 7-10% de tumores infantiles Incidencia: 10 casos / millón niños/ año Edad (al diagnóstico): < 5 años (75%) Alta tasa de remisiones espontáneas en los niños menores de un año

Neuroblastoma Localización

Localización Abdominal :75% Torácica: en mediastino posterior, 20%

En el periodo embrionario las simpatogonias emigran desde la cresta neural a lo que serán en el feto los ganglios simpáticos y la médula adrenal, por éste motivo los tumores derivados de ellas pueden asentar en las glándulas suprarrenales o bien en los ganglios simpáticos a lo largo de todo el eje espinal desde el cuello hasta el sacro

Neuroblastoma Clínica (I)

Manifestación más frecuente: Masa abdominal indolora, suele rebasar la línea media

Localización cervico-torácica: Pocos síntomas, compresión raquídea o VCS, Sindrome Claude-Bernard-Horner

Extendido: S. constitucional Nódulos azulados, frecuente en lactante Ojos de mapache: Infiltración retrobulbar

Neuroblastoma Clinica (II)

Area paraespinal: Los pacientes con NB en reloj de arena que se extienden al espacio

intramedular y comprimen medula, pueden referir dolor de espalda, cojera, hipotonía, arreflexia, atrofia muscular, paraplejia, escoliosis o alteración de esfínteres

En la piel: Las metastasis subcutaneas (estadio 4S) se manifiestan como

nodulos duros, no dolorosos, azulados, frecuentes en lactantes Síntomas paraneoplásicos Al ser tumores productores de catecolaminas pueden presentar

sofocos, cefaleas, palpitaciones, diarrea con fallo de medro asociada a distensión abdominal, hipertensión por aumento de renina en los que existe compresión renovascular. También pueden producir Parathormona y producir hipercalcemia

Puede secretar péptido intestinal vasoactivo dando lugar a diarrea acuosa intratable.

Neuroblastoma Clinica (III)

Sindrome Opsocerebelomioclónico (2%)

Consiste en descargas bruscas de movimientos rápidos involuntarios de los ojos en todas direcciones de la mirada que no fija (Opsosclonus). Asociadas a ellas presenta también mioclonias de los músculos del tronco y de las piernas. Estos síntomas son paraneoplásicos y se pueden resolver o no con la resección tumoral. Van asociadas a buen pronóstico vital, pero la mejoría puede ser lenta y parcial; con frecuencia es necesario tratar los síntomas

Neuroblastoma Clínica

Sd Claude Bernard Horner Neuroblastoma toracico

Ojos de mapache

Neuroblastoma torácico

Nódulos azulados

Forma 4S del lactante

Tumor primario localizado

Diseminacion a higado, piel y MO < 10% de cls tumorales

Niños < 1 año de edad MIBG negativa en MO

Neuroblastoma Diagnóstico

Enolasa neuronal especifica elevada Ac. VM, Ac HV, catecolaminas, dopamina elevadas en orina. Su

grado de elevación esta asociada a supervivencia acortada Tirosin-hidroxilasa elevada (marcador de. enfermedad residual y

recidivas muy precoz.) Aumento LDH y ferritina Rx tórax: masa mediastino posterior, masa retrocardiaca-

abdominal en reloj de arena Ecografía/ RMN Gammagrafia con MIBG Gammagrafia con Tc Biopsia-reseccion quirúrgica: histología, (N-Myc, citogenética,

Índice de ADN) Medula Osea bicrestal

Neuroblastoma Diagnóstico imagen (I)

Ecografia NB suprarrenal

Rx/TAC - NB torácico RM- NB paravertebral

Neuroblastoma Diagnóstico imagen (II)

a) Escintigrafia con tc99 que muestra una captación difusa en las metafisis de fémures y tibias

b) Ganmagrafia con MIBG de las extremidades inferiores que demuestra multiples areas de aumento de captación del contraste en fémures y tibias

MIBG:Método muy sensible, al diagnóstico. Positiva en el 95% de los casos. Sirve también para el seguimiento

Imagen retrocardiaca. NB toracoabdominal

Gammagrafia con MIBG

Neuroblastoma Diagnóstico imagen (III)

Neuroblastoma Histología

Los NB indiferenciados están compuestos por células pequeñas redondas que se tiñen de azul y forman nidos en la matriz fibrovascular, típicamente se disponen formando rosetas características de Homer-Wright, estas pseudorosetas se pueden observar en el 15% -50% de las muestras tumorales

Patrones histopatológicos: Neuroblastoma típico, ganglioneuroma y ganglioneuroblastoma

Neuroblastoma típico

Ganglioneuroma Histología

Tumor completamente diferenciado compuesto de células ganglionares maduras, estroma y células de Schwan

Ganglioneuroblastoma Histologia

En el GNB se encuentra todo el espectro de diferenciación celular entre el NB y el GN.

Se subclasifica en difuso Nodular (peor

pronóstico)

Tejido ganglionar maduro y estroma swaniano (Flecha curva) y células ganglionares maduras con abundante citoplasma (Flecha recta)en un GN.

Neuroblastoma Biología Molecular

• Amplificación del gen N-Myc (NMA). Se asocia a mal pronóstico por rápida progresión tumoral • Deleccion del 1p. Se asocia casi siempre con NMA. Si presentacion aislada mayor riesgo recidiva local • Alteraciones de 11q. Se encuentra en niños mayores y no se asocia a NMA. Pronóstico desfavorable • Índice de DNA. Hipodiploidia mal pronóstico.

International Neuroblastoma Staging System

Estadio 1. Tumor localizado con excisión macroscópica completa, con enfermedad residual microscópica o sin esta; ganglios linfáticos ipsilaterales microscópicamente negativos para el tumor (los ganglios adheridos al tumor primario y extirpados pueden ser positivos)

Estadioa 2ª.Tumor localizado sin extirpación macroscópica completa; ganglios linfáticos

ipsilaterales negativos microscópicamente para el tumor Estadio 2B.Tumor localizado con extirpación macroscópica completa o sin esta; ganglios linfáticos

ipsilaterales no adherentes positivos para el tumor. Los ganglios linfaticos contralaterales deben ser negativos microscopicamente.

Estadio3.Tumor irresecable unilateral, infiltrante que pasa la línea media , con afectación de los

ganglios linfáticos regionales o sin ésta, o tumor unilateral localizado con compromiso de los ganglios linfáticos contralaterales, o tumor en la línea media con extensión infiltrativa bilateral (irresecable) o por afectación de ganglios linfáticos. La línea media esta determinada por la columna vertebral. Los tumores que se originan en un lado y cruzan la línea media deben infiltrarse sobre esta o hacia el lado opuesto de la columna vertebral.

Estadio 4. Todo tumor primario diseminado a ganglios linfáticos distales, huesos, médula ósea,

hígado o piel a excepción del definido como estadio 4s Estadio4s.Tumor primario localizado, como se define para el estadio 1, 2Ay 2B con diseminación

limitada a la piel, hígado y/o médula ósea circunscrito a lactantes menores de 12meses de edad. La MIBG debe ser negativa para la MO y el nº de células tumorales debe ser < 10% en biopsia o aspirado de MO

Neuroblastoma Grupo pronóstico y tratamiento

Grupo de Bajo Riesgo: Niños con NB, estadio 1-2, cualquier edad y estadio 4-S sin

amplificación gen N-Myc Tratamiento: Cirugía Si hepatomegalia y/o compresión medular quimioterapia

Grupo Riesgo Intermedio: Niños con NB, estadio 3, sin amplificación gen N-Myc, mayores 18 meses y estadio 4 sin amplificación N-Myc en lactantes.

Tratamiento: Cirugía y QT intensidad moderada

Grupo Alto Riesgo: Niños mayores 18 meses en estadio 4 y cualquier estadio con

amplificación N-Myc, excepto estadio 1. Es el grupo mas frecuente

Tratamiento: QT inducción (Cojet) + Cirugia + Megaterapia (trasplante autólogo) + RT local + acido 13 cisretinoico + Ac monoclonales antigangliosidos.

SUPERVIVENCIA

Bajo riesgo 98%

Riesgo intermedio

90-95%

Alto riesgo 40-50%

Estadio IV-S >90%

Neuroblastoma Diagrama de estudio

Sin factores de riesgo quirúrgico (L1) Con factores de riesgo quirúrgico (L2)

BIOPSIA

Quimioterapia

Cirugía retardada

EXTIRPACION

Sospecha

Estudio radiológico+Catecolaminas+gammagrafia MIBG+2aspirados y 2 biopsias de MO

Tumor localizado (no metástasis)

Tumor de Wilms

T. de Wilms (Nefroblastoma)

EPIDEMIOLOGIA: Tumor renal más frecuente en la infancia Frecuencia 6% cancer infantil Incidencia: 8-10 casos / millon niños <15 años /año Pico incidencia: Entre 3-4 años Igual ambos sexos

Los nefroblastomas son tumores derivados del blastoma renal embrionario

T. de Wilms Tipo I:

Presencia de restos nefrogénicos intralobares Edad presentación precoz Histologia favorable. Predominio de estroma Anomalías genito-urinarias: WAGR y Denys-Drash Aniridia

T. de Wilms Tipo II: Presencia de restos nefrogénicos perilobares Edad presentación tardía Histologia con anaplasia o favorable con blastema Síndromes con gigantismo: Beckwith-Wiedeman /hemihipertrofias

T. de Wilms Biología molecular

Causado por alteración de genes responsables desarrollo genito-urinario Las alteraciones moleculares que producen inactivación del gen WT1 o la perdida de marcaje del gen WT2 pueden provocar la persistencia de restos nefrogénicos que se pueden transformar en tumor de Wilms

Tumor Wilms Aniridia Malformación Genitourinaria Retraso mental

Sindromes asociados T. Wilms I Sindrome WAGR

Sindromes asociados T. Wilms I Malformacion Denys-Drash

Pseudohermafroditismo Enfermedad renal degenerativa Tumor Wilms

Aniridia

Sindromes asociados T. Wilms II Síndrome de Beckwith-Wiedeman

Exoglosia Gigantismo Onfalocele Hemihipertrofia Visceromegalias Tumor Wilms

T. de Wilms Clínica

Masa abdominal palpable, indolora, lisa, no suele pasar la línea media

Dolor abdominal, vómitos Hematuria macroscopica, alteraciones sedimento

urinario Hipertensión (60%). ↑ actividad renina Fiebre, hipercalcemia, Poliglobulia Al ser un tumor retroperitoneal no suele causar

obstrucción intestinal

T. de Wilms Clínica

Masa abdominal

T. de Wilms Diagnóstico

Estudios radiológicos objetivos: Confirmar la presencia de tumor intrarrenal Orientar al cirujano en tratamiento Evaluar riñón contralateral y presencia de invasión vascular por el tumor

Estudios a realizar: Ecografía abdominal con doppler TC abdominal RM abdominal Radiografía tórax /TC tórax

Efecto masa

Pielografia: Cálices distorsionados

Ecografia: Masa heterogénica e hiperecogénica renal

T. De Wilms Diagnóstico

T. De Wilms Diagnóstico

TC contraste:

Tumor riñón izdo., menos frecuentes las calcificaciones y zonas de hemorragia que en el neuroblastoma

TC: T. Wilms en RD

T. De Wilms Diagnóstico

RM: Corte coronal T Wilms dcho: desplaza aorta, hígado y cava inferior

RM: Corte axial T Wilms dcho: rebasa línea media

TC: Mtx pulmonares t. Wilms

T. De Wilms Diagnóstico

Mx de T. de Wilms (numular con bulla alrededor

Cuadros histológicos desfavorables: Anaplasia T. rabdoide Sarcoma de cls claras

Metástasis locales: por invasión de la

cápsula renal y por vía linfática a los ganglios regionales

Metástasis distales: Hematógenas. pulmonares 85% y hepáticas 15%

La histologia presenta un patrón compuesto por cls epiteliales blastema y elementos estromales. Aproximadamente 90% de todos tienen una histologia favorable

T. De Wilms Anatomia Patológica

T. De Wilms Estadiaje

Estadio I. Tumor limitado al riñón y completamente resecado, capsula intacta Estadio II Tumor completamente resecado con extension a la capsula o seno

renal Estadio III Tumor residual tras cirugía confinado al abdomen incluyendo márgenes

positivos Ganglios positivos locoregionales Infiltración peritoneal o implantes Rotura tumoral operatoria o resección en más de una pieza Estadio IV Metástasis hematógenas (pulmón, hígado huesos o ganglios a distancia) Estadio V Tumores renales bilaterales

Quimioterapia preoperatoria reductora Extirpación quirúrgica + QT postoperatoria +/- RT Pronóstico: Supervivencia largo plazo: 90%

DD: Nefroma mesoblástico: Tumor renal congénito más frecuente Predominio en varones. Aparece antes del año de edad (promedio a los 2 meses) . Se relaciona con polihidrapnios en embarazo. Leiomioma o leiomiosarcoma de bajo grado con nefronas

atrapadas. Puede producir renina. Tratamiento: resección quirúrgica

T. De Wilms Tratamiento

PROTOCOLO SIOP

Retinoblastoma

Retinoblastoma Concepto y epidemiologia

• Es un tumor que se origina en la célula embrionaria de la retina. • Se debe a defectos del gen del retinoblastoma (RB1) • Tumor intraocular mas frecuente en pediatría • Frecuencia: 3% de las neoplasia infantiles • Incidencia: 1 / 18.000 RN / año

Retinoblastoma Formas clínicas

RETINOBLASTOMA ESPORADICO (60%)

RETINOBLASTOMA HEREDITARIO (40%)

Número tumores Tumor único Múltiples tumores

Lateralidad Unilateral Uní (15%) o bilateral

Antecedentes familiares

No 40%

Biología molecular Perdida funcional de ambos alelos de RB1

Perdida Primer alelo En una célula de la retina (somático)

En una célula de línea germinal

Perdida 2º alelo Somático Somático

Edad media aparición 24 meses 12 meses

Riesgo 2ª neoplasia No Elevado

Retinoblastoma Histologia

Retinoblastoma Manifestaciones clinicas

Leucocoria (60 %) Reflejo (“ojo gato”) Estrabismo (20 %)

Ojo rojo poco frecuente) Heterocromia iris (poco frecuente)

Retinoblastoma Diagnóstico

Sospecha de retinoblastoma

Oftalmólogo pediátrico con experiencia

Examen de retina bajo anestesia

Confirma la sospecha

Ecografía ocular

Retinoblastoma confirmado Estudio de extensión: RMN

Retinoblastoma Tratamiento

¿Ojo funcionalmente recuperable?

Terapias locales Termoterapia Crioterapia

Braquiterapia

Radioterapia externa Enucleación

Terapia no estándar

Buena respuesta Mala respuesta

Enucleación Exámen histológico

Quimioterapia citoreductora

SI NO

RABDOMIOSARCOMA

Rabdomiosarcoma Concepto y epidemiologia

• Tumor maligno embrionario derivado de células mesenquimales (rabdomioblastos) cuya diferenciación a células de musculo estriado maduro es incompleta

• Puede localizarse en cualquier parte del organismo, incluyendo lugares donde no hay musculo esquelético

• Tumor de tejidos blandos mas frecuente en el niño

• Frecuencia: 5 % del cáncer pediátrico

• Asociación a anomalías congénitas del SNC y genitourinarias

• Mayor incidencia en: Síndrome Wideman Bekwith

Síndrome Gorlin Neurofibromatosis tipo I Síndrome Li-Fraumeni Síndrome alcohólico fetal

Rabdomiosarcoma Histologia

•Buen pronóstico: RMS botroide (aspecto racimo uvas, crecimiento espacios abiertos. 6%

RMS células fusiformes

•Pronóstico intermedio: RMS embrionario. Las células asemejan músculo embrionario. 60%.

•Mal pronóstico: RMS alveolar. Células forman pequeños espacios huecos o alveolos 20%

•Tumor de células pequeñas, redondas y azules

•Positividad para marcadores inmuno-histoquimicos musculares: Miogenina, MyoD, actina musculoespecifica, mioglobina y/o desmina

RMS embrionario

RMS alveolar

Rabdomiosarcoma Biología molecular

RMS embrionario: Perdida heterocigosidad del cromosoma 11 Sobreexpresion del gen IGF-2 RMS alveolar: Traslocacion (2: 13) en el 55-85 % casos Traslocacion (1:13) en el 5- 15 % casos Como consecuencia de estas traslocaciones se generan proteínas de fusión que tienen efecto oncogénico y que inhiben la diferenciación miogénica y la apoptosis

Rabdomiosarcoma Clinica

El RMS puede presentarse en cualquier región anatómica. La clínica depende de su localización.

REGION ANATOMICA Y FRECUENCIA LOCALIZACION MANIFESTACION CLINICA

Genito urinaria 25%

•Vejiga y próstata 15% •Vagina y útero 10%

Obstrucción urinaria/hematuria Sangrado vaginal/T.vulva

Cabeza y cuello 25%

•Parameningeos 15%: senos paranasales, fosa nasal y fosa pterigomaxilar •No parameningeos 10%

Epistaxis /masa en fosa nasal. Masa palpable

Extremidades 20 %

•Extremidades Masa palpable

Orbita 10%

•Orbita Exoftalmos

Otras localizaciones 20%

•Vía biliar •Pared torácica

Masa abdominal + ictericia Masa torácica /Derrame pleural

Rabdomiosarcoma Clínica

RMS botroide congénito vulva RMS cabeza RMS orbita

RMS extremidades RMS pared torácica

Rabdomiosarcoma Estadiaje. Clasificacion Clinica IRS

Grupo I: Resección completa, márgenes negativos Grupo II: Resección macroscópica, evidencia extensión locoregional

Grupo IIa: Resección completa, márgenes positivos

Grupo IIb: Resección completa, márgenes negativos, ganglios linfáticos positivos

Grupo IIc: Resección completa, márgenes positivos, ganglios linfáticos extirpados positivos

Grupo III: Enfermedad residual macroscópica, incluyendo ganglios linfáticos no resecados Grupo IV: Metástasis a distancia presentes al diagnóstico

Rabdomiosarcoma Factores pronósticos

FACTORES RIESGO

FAVORABLES DESFAVORABLES

Histología embrionario alveolar

Estadio grupo I grupo II-III

Afectación Ganglionar

no afectación (N0)

afectación ganglionar (N1)

Localización orbita, cabeza, cuello (no parameníngeo), genitourinario (no vejiga/próstata)

resto localizaciones

Tamaño </= 5 centímetros > 5 centímetros

Edad < 10 años > 10 años

Rabdomiosarcoma Tratamiento

TRATAMIENTO

Local: Cirugía y/o radioterapia Quimioterapia: Citorreduccion previa a tratamiento local Control diseminación distancia

VAC (vincristina+actinomicina D+ciclofosfamida) IVA (ifosfamida+vincristina+actinomicina D)

Pronóstico: RMS localizado y resecable SLE: 60-70% RMS metastásico SLE: 20 %

antibioticos

nutrición

Factores crecimiento

Biopsia aguja fina

antieméticos

citocinas

Sedantes anestésicos

analgesia

Alimentación parenteral

Asistencia dental

Cuidado de la vida del niño

Asistencia psicosocial Acceso vascular

hemoderivados

Cuidado de soporte

histología

Pruebas imagen

diagnósticas

Tx célula madre

enfermería

radioterapia

cirugía

Biología molecular

farmacia

quimioterapia

NIÑO CON

CANCER

CANCER EN EL NIÑO TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR

La población infantil representa actualmente el 30% de toda la población mundial pero es el 100% de la población futura.