Tumore Epiteliale Maligno dell‘ Ovaio in Gravidanza terapia conservativa e taglio cesareo demolitore con

eviscerazione pelvica posteriore

Dott. Diego Rossetti Ospedale Papa Giovanni XXIII° Bergamo

• P.S. 31 anni.

• Anamnesi familiare: madre e zie K mammella.

• G3 P1, 1 Aborto spontaneo 1° trimestre

• 21w riscontro ecografico neoformazione ovarica sinistra

• Diametro massimo 5 cm

• Multiloculata

• Contorni irregolari,

• Contenuto misto e gettoni solidi

• Vascolarizzazione nelle aree solide

Caso clinico

Ospedale di Bergamo

IOTA: Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:92 –101

• 09/07/2007 Ricovero Riuniti Bergamo

• 25 w ricontrollo ecografico: aumento dimensionale massa ovarica 12x10 cm

• Counselling:

• Chirurgia in Gravidanza

• Chemioterapia in Gravidanza

• Carcinoma epiteliale dell’ovaio stadi avanzati

Caso clinico

Obstetrical, fetal and postnatal effects of gestational antiblastic chemotherapy: how to counsel cancer patients. Del Pup L, Peccatori FA, Azim HA Jr, Michieli M, Moioli M, Giorda G, Tirelli U, Berretta M. Int J Immunopathol Pharmacol. 2012 Apr-Jun;25(2 Suppl):33S-46S. Review.

Review oltre 12,000 casi chirurgia in gravidanza non ha rilevato incremento rischio aborti o anomalie congenite

Rischio parto prematuro 8.2% donne operate in gravidanza

Rischio parto prematuro 3.5% dopo chirurgia addominale e peritonite nel terzo trimestre

Analgesia post-operatoria importante perchè dolore può indurre contrazioni premature

Profilassi antitrombotica è importante

Counceling generale per Chirurgia in Gravidanza

Ni Mhuireachtaigh R. J Clin Anesth 2006;18:60–6

Counceling Chemioterapia in Gravidanza

Rischio per il feto dipende largamente dall’epoca gestazionale in cui si inizia il trattamento

La gravidanza viene suddivisa in tre periodi

- Impianto

- Organogenesi

- Fase fetale

L. Minig , J. Valero de Bernabe. Clin Transl Oncol (2013) 15:259–264

Counceling Chemioterapia in Gravidanza

I trimestre rischio teratogeno massimo

•10% con monochemioterapia

•20% con polichemioterapia

II trimestre rischio malformazioni 2-3% non diverso rispetto a feti non esposti

Dopo 14a settimana chemioterapia può essere somministrata con relativa sicurezza

Peccatori F, Martinelli G, Gentilini O, Goldhirsch A. Chemotherapy during pregnancy: what is really safe? Lancet Oncol 2004;5:398

Cardonick E, Iacobucci A. Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol 2004;5:283–91.

Brill, 1900

Cisplatino in gravidanza

• Agisce come alchilante

• Inibisce sintesi DNA costruendo ponte fra due

catene

• Attivo tutte le fasi ciclo cellulare

• Emivita varia 58 - 73 ore

• Legame proteico 90%

• Escrezione urinaria

• Carboplatino maggiore tossicità midollare e

minor legame con proteine plasmatiche che

favorisce passaggio farmaco trans-placentare

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 19, No. 4, pp. 611–630, 2005 Jacobs AJ Gynecol Oncol 1980; 9: 405–410. Henderson CE Gynecol Oncol 1993; 49: 92–94.

Paclitaxel in gravidanza

Taxolo blocca disunione microtubuli

Aumenta stabilità cellulare

Inibisce riorganizzazione microtubuli

Attivo solo in fase mitotica

Emivita 3 - 52 ore

Legame proteine plasmatiche 89 - 98%

Non idrosolubile

Metabolismo epatico escrezione biliare

Report 4 casi senza conseguenze fetali

Report docetaxel carcinoma metastatico mammella con bimbo sano a 32 settimane senza sequele neuropsichiche

Cardonick E & Iacobucci A. Lancet Oncol 2004; 5: 283–291

De Santis M, et al. Eur J Cancer Care 2000; 9: 235–237.

Report 6 casi letteratura: esiti materni favorevoli 4 ed esiti neonatali favorevoli 6

Cisplatino e Paclitaxel per EOC in gravidanza

Incidenza 4- 8 casi per 100.000 gravidanze

Annessiectomia bilaterale praticabile dopo 10° settimana: trofoblasto sostiene produzione ormonale in gravidanza

Isterectomia post-partum fattibile appena raggiunta maturità fetale

Chemioterapia con Platino eseguibile nel 2°- 3° trimestre

Pochi dati disponibili, prognosi in gravidanza sovrapponibile a donne non gravide

Pentheroudakis G, Pavlidis N. Cancer and pregnancy: poena magna, not anymore. Eur J Cancer 2006 Jan;42(2):126e40.

Ferrandina G, Distefano M, Testa A, De Vincenzo R, Scambia G. Management of an advanced ovarian cancer at 15 weeks of gestation: case report

and literature review. Gynecol Oncol 2005 May;97(2):693e6.

Counceling per carcinoma epiteliale ovarico stadi avanzati

La paziente decide di proseguire la gravidanza

Lavoro di squadra

Paziente gravida con EOC

Ginecologo Oncologo

Neonatologo

Oncologo Medico

Psicologo riferimento spirituale

Ostetrico

Familiari

13/07/2007 (26+5w) LPT , carcinosi peritoneale

diffusa, lgh pelvici e aortici bulky: annessiectomia

bilaterale, omentectomia sotto-mesocolica TR >2 cm

pelvi e Douglas

EI: AdenoCa sieroso papillare ovarico stadio IIIC G3

con aree embolizzazione neoplastica strutture

vascolari - Diploide, p53: 100%

23/07/2007 Inizia chemioterapia in gravidanza con

Cisplatino 75 mg/m2 ogni 21 giorni x 2 cicli.

Controlli ecografici fetali: regolari

Caso clinico 26° settimana gestazionale

09-2007 TC 36 W con Pelvectomia posteriore sovralevatoriale I° tipo, linfadenectomia pelvica e lomboaortica sovramesenterica , omentectomia residua, biopsie multiple, anastomosi colo-rettale T-T. Risposta patologica parziale

Lgh pos 3/25 TR=0

Neonato vivente, vitale, sano, sesso maschile, APGAR 10/10 peso 2.380 gr

04/02/08 completamento I° linea CT 6 cicli carboplatino + taxolo Ca125 negativo =10.9

Marzo 2008 Endoxan cp per 15 giorni al mese sino a febbraio 2009

Taglio Cesareo Exenterativo 36° settimana

09/03/2009 Recidiva epatica, colica e peritoneale.

Epatectomia destra, resezione colica segmentaria sinistra, asportazione emi-diaframma destro, citoriduzione carcinosi peritoneale. TR=0

20/04/09 II° Gemcitabina e Carboplatino 6 cicli Risposta parziale

07/10/09 III° Taxotere 5 cicli. No change- progressione

24/05/10 IV° Caelyx+Yondelis 5 cicli. Rialzo Ca125

D.O.D. 11/2010 : Sopravvivenza materna 40 mesi

Follow up pediatrico: Bambino sano, crescita regolare 67 mesi

Epatectomia destra, nodulectomia sinistra, resezione colica, rianastomosi colo-rettale

Riuniti di Bergamo

Tumori avanzati ovaio in gravidanza Conclusione-1

• Necessità di effettuare diagnosi tempestiva in caso di neoplasia in gravidanza

• Inviare paziente a centri di riferimento

• Eseguire conceling multidisciplinare

Tumori avanzati ovaio in gravidanza Conclusione-2

NACT in gravidanza dal 2°trimeste a

dosi piene con Paclitaxel e Cisplatino

fino a maturità fetale

EOC avanzato è fattibile eseguire

trattamento conservativo con

citoriduzione ottimale al momento del

taglio cesareo

L. Minig Clin Transl Oncol 2013; 15 259-264. Behtash N. BMC. 2008;8:3 Ferrandina G. Gynecol Oncol 2005;97:693-696; Sood AK. Gynecol Oncol 2001;83:599-600

Poca osservazione e molto ragionamento conducono all'errore. Molta osservazione e poco ragionamento conducono alla verità. Alexis Carrel premio Nobel per la Medicina 1912

Grazie dell’attenzione