inquadramento clinico opzioni terapeutiche … · storia rt/cht naturale neoadiuvante diagnosi...

LE COMPETENZE DELL’INFERMIERE IN TUTTE LE FASIDEL PDTA PER PAZIENTI CON TUMORE DEL COLON RETTO

INQUADRAMENTO CLINICOINQUADRAMENTO CLINICOOPZIONI TERAPEUTICHE

FOLLOW UPFOLLOW UP

Roberto Lo Tesoriere

S.C. Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica e digestivaOspedale Mauriziano Umberto I

CARCINOMA DEL COLON RETTO

EPIDEMIOLOGIA CHIRURGIA

STORIA RT/CHTONATURALE NEOADIUVANTE

DIAGNOSI TERAPIA ADIUVANTE

SCREENING METASTASIEPATICHE

STADIAZIONEPREOPERATORIA

FOLLOW UPPREOPERATORIA

CARCINOMA DEL COLON RETTOEPIDEMIOLOGIA

• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana• Tumore a maggiore incidenza nella popolazione italiana

– 55,000 nuove diagnosi nel 2013• 3°tumore più frequente nell’uomo, 2°nella donnap q ,



– 55,000 nuove diagnosi nel 2013• 3° tumore più frequente nell’uomo, 2° nella donnap q ,

• 2°causa di mortalità per tumore

– 20,000 decessi nel 2013





– 20,000 decessi nel 2013• Incidenza in aumento





– 20,000 decessi nel 2013• Incidenza in aumento Diagnosi precoce






• Mortalità in diminuzione

Diagnosi precoce






• Mortalità in diminuzione

Diagnosi precoceTerapia efficacie


10%

20% 20%

50%


EreditariPoliposi Adenomatosa Familiare AD 1/8 10 000 (0 1 1% CRC)

FATORI DI RISCHIO

Poliposi Adenomatosa Familiare. AD 1/8-10,000 (0,1-1% CRC)HNPCC (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) (2-3% CRC)Sindrome di Gardener, Turcot

AmbientaliDieta ad alto contenuto di grassi e proteine animali (carni rosse) e Dieta ad alto contenuto di grassi e proteine animali (carni rosse) e povera di frutta, verdura, fibre SedentarietàOb itàObesitàFumo, Alcool

Fattori predisponentiCrohn e Rettoclite ulcerosaPregressa RT pelvicaPregressa RT pelvicaAnamnesi oncologica positiva

CARCINOMA DEL COLON RETTOSTORIA NATURALE

Oltre 90% dei CCR origina da precursore focale, displastico o polipoide

La carcinogenesi colorettale implica l’accumulo sequenziale di mutazioni di oncogeni e di geni soppressori tumorali (APC, ras, DCC, MCC, p53)

A 50 anni, rischio del 25% di sviluppare polipi

A 75 i i hi d l 50 75% di il li iA 75 anni, rischio del 50-75% di sviluppare polipi

Trasformazione maligna: 2.5 adenomi/1000/anno

CARCINOMA DEL COLON RETTOSTORIA NATURALE

POLIPOCANCERIZZATO CARCINOMADISPLASIA

GRAVEPOLIPOADENOMATOSO

IPERPLASIA

BENIGNO MALIGNO


Fattori di rischio di trasformazione maligna

SEQUENZA ADENOMA-CARCINOMA

Diametro < 1 cm: 1-2%

Fattori di rischio di trasformazione maligna

> 2 cm: 35-65%

Istotipo tubulari 5%villosi: 40%

Morfologia < polipo peduncolato> polipo sessile o piatto

Numero < polipo singolo> polipi multipli

Sede < prossimale> distale

CARCINOMA DEL COLON RETTOSTADIAZIONE

• Tis Carcinoma in situ• T1 Invasione sottomucosa

T2 I i l i

• T = Tumore

• T2 Invasione muscolare propria• T3 Infiltrazione sottosierosa• T4 infiltrazione altri organi


• T = Tumore• N = linfoNodi

• N0 Linfonodi regionali esenti da metastasi

• N1 Metastasi in 1-3 linfonodi regionali• N2 Metastasi in 4 o più linfonodi

regionali


• M0 Non metastasi a distanza• M1 metastasi a distanza

• T = Tumore• N = linfoNodi• M = Metastasi


• T = Tumore• N = linfoNodi

Fegato 38-60%

Linfonodi addominali 39%

Polmone 38%• M = Metastasi

Polmone 38%

Peritoneo 28%

Ovaio 18%

Surrene 14%

Osso 10%

Encefalo 8%

CARCINOMA DEL COLON RETTODIAGNOSI

Sintomatologia scarsa, tardiva e aspecifica

Sanguinamento

• Nelle localizzazioni di destra:

sanguinamento occulto a stillicidio

presentazione con anemia, con astenia e calo ponderale

• Nelle localizzazioni di sinistra:

più frequente entero/rettorragiap ù eque te e te o/ etto ag a


Alterazioni dell’alvo

• Da ostacolo meccanico al passaggio delle feci

• Da ostacolo funzionale (l’infiltrazione neoplastica determina un sovvertimento della struttura muscolare della parete intestinale)

Stipsi: prevale nelle localizzazioni al colon di sx

Diarrea: prevale nelle localizzazioni al colon di dx


Dolore (riferito alla malattia di per sé, non alle complicanze)

• sintomo tardivo

• localizzato in corrispondenza del sito epicritico

• di tipo continuo, gravativo

Tenesmo rettale

Consegue ad infiltrazione dei plessi nervosi a livello pelvicoCo segue ad t a o e de p ess e os a e o pe co


Occlusione intestinale (10%)

• Distensione addominale

• Dolore

• Vomito

• Chiusura dell’alvo

Perforazione (5%)( )

• Peritonite


• Esame obiettivo ed esplorazione rettale

• Colonscopia: indagine di scelta

• TC colonscopia virtuale: nei casi in cui non possa essere eseguito l’esame endoscopico

• CEA e Ca19.9 nessun marcatore tumorale è raccomandato né per lo screening nè a scopo diagnostico. Frequente riscontro di valori per malattia ad estensione limitata e di valori alterati in condizioni non neoplastichead estensione limitata e di valori alterati in condizioni non neoplastiche


OBIETTIVO

SCREENING

Riduzione della mortalità attraverso l’indagine della popolazione asintomatica

Identificazione ed asportazione di lesioni precancerose

Identificazione di neoplasie in fase iniziale.

MALIGNOBENIGNO


Colonscopia totale

STRUMENTI SCREENINGp

procedura invasiva possibili complicanze scarsa accettazione da parte della popolazione costi sociali (spesa sanitaria, giornate lavorative perse)

FOBT (sangue occulto fecale) poco invasivop semplice poco costoso se positivo,colonscopia totale

Retto-Sigmodoscopia maggior parte delle lesioni precancerose nel retto-sigma preparazione semplice e accettata (uno o due clisteri 2 ore prima)p p p ( p ) durata minore rispetto alla colonscopia

Colonscopia virtuale. alternativa nei casi in cui ci siano problemi a fare la colonscopia alternativa nei casi in cui ci siano problemi a fare la colonscopia

tradizionale in corso studi di fattibilità

CARCINOMA DEL COLON RETTOSCREENING

CARCINOMA DEL COLON RETTOSCREENING

Protocollo di Screening

CAMPIONE STRUMENTO TEMPIRIDUZIONE RISCHIO

soggetti 58 anni Retto sigmoidoscopia 1 volta 40%

soggetti 59-69 anni FOBT ogni due anni 25%

RICHIAMI ANATOMICICOLON

RICHIAMI ANATOMICIRETTO

CARCINOMA DEL COLON RETTOSTADIAZIONE PREOPERATORIA

Colonscopia totale

Localizzazione del tumore

Distanza dall’ano

Presenza di polipi o tumori sincroni

Prelievo bioptico


C l i i t l

STADIAZIONE PREOPERATORIA

Colonscopia virtuale

tumori stenosanti non valicabili dall’endoscopio

Impossibilità di colonscopia totale.

Non eseguibili biopsie.


TC torace e addome


Infiltrazione per contiguità, metastasi a distanza (epatiche, peritoneali, polmonari).Linfoadenopatie (pericoliche o a distan a)Linfoadenopatie (pericoliche o a distanza)Liquido libero.

CARCINOMA DEL RETTOSTADIAZIONE PREOPERATORIA

Ecografia transrettale

Invasione patietale

Linfonodi mesoretto

CARCINOMA DEL RETTO

RM pelvica


Invasione patietale

Invasione sfinteri

Linfonodi mesoretto


RM epatica

Lesioni dubbie alla TC

Ristadiazione epatica dopo CHT


FDG-PET


FDG-PET

Piccole lesioni metastatiche

LinfonodiLinfonodi

MTS extraepatiche


4 stadi• Stadio I

– Tumore intraparietale senzametastasi LND o a distanza

• Stadio II• Stadio II– Tumore extraparietale senza

metastasi LND o a distanza

OPZIONITERAPEUTICHE

• Stadio III– Tumore con matastasi lionfonodali

• Stadio IV– Tumore con MTS a distanza

CARCINOMA DEL COLON RETTOOPZIONI TERAPEUTICHE

• Chirurgia– Radicale– Palliativa

• Chemioterapia– NeoadiuvanteNeoadiuvante– Adiuvante– Palliativa

• Radioterapia– Neoadiuvante– AdiuvanteAdiuvante– Palliativa

CARCINOMA DEL COLON WORK OUT PROEPERATORIO

CARCINOMA COLONCARCINOMA COLON

COLONSCOPIA TOTCOLONSCOPIA TOT

TC TORACE ADDOME

STADIO I II III STADIO IVSTADIO I-II-III STADIO IV

CHIRURGIA CHIRURGIA INTENTO RADICALE

PALLIATIVACHEMIOTERAPIACHEMIOTERAPIA

NEOADIUVANTEPALLIATIVA

CARCINOMA DEL RETTOWORK OUT PROEPERATORIO

CARCINOMA RETTO

COLONSCOPIA TOT

RETTO SUPERIORE RETTO MEDIO INFERIORE

TC TORACE ADDOME

RETTO SUPERIORE RETTO MEDIO INFERIORE

TC TORACE ADDOME

STADIO I-II-III STADIO IV

ECOGRAFIA TA/RM PELVICA

CHIRURGIA CHIRURGIAINTENTO RADICALE

STADIO IVSTADIO II-IIISTADIO I

RX CHTPALLIATIVACHEMIOTERAPIA

NEOADIUVANTEPALLAITIVA

CHIRURGIARX-CHT

NEOADIUVANTE

CHIRURGIA

CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOPRINCIPI GENERALI

Asportazione del tumore primitivo con margini adeguati (prossimale, di l l l )distale e laterale)

Trattamento dei linfatici di drenaggio

Ripristino dell’integrità funzionale e di organo (se possibile)


NO TOUCH TECHNIC

Minima manipolazione del tumore Minima manipolazione del tumore

Legatura immediata dei peduncoli vascolari


LEGATURA VASCOLARE

Legatura all’origine del peduncolo primario

LINFECTOMIA

L’infiltrazione linfatica è progressiva

I linfatici pericolici sono localizzati all’origine deip gprincipali tronchi arteriosi

Numero minimo di linfonodi per stadiazione: 12


MARGINI DI SEZIONE

Estensione intramurale < 2-4 cm.

Dipendente dalla vascolarizzazione

CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLONRESEZIONI

Emicolectomia destraEmicolectomia destra

CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON

Emicolectomia destra allargata

RESEZIONI

Emicolectomia destra allargata


Resezione del trasverso

RESEZIONI

Resezione del trasverso


Emicolectomia sinistra

RESEZIONI

Emicolectomia sinistra


Colectomia sinistra

RESEZIONI

Colectomia sinistra

CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTOPRINCIPI GENERALI

MARGINE RADIALE

CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTOPRINCIPI GENERALI

TOTAL MESORECTAL EXCISION

Asportazione completa del mesoretto

CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL RETTO

Resezione anteriore del retto

RESEZIONI

Resezione anteriore del retto


Resezione intersfinterica

RESEZIONI

Resezione intersfinterica


Amputazione addomino perineale

RESEZIONI

Amputazione addomino perineale

CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTORICOSTRUZIONE

Ripristino della continuita digestivaMonconi ileali/colici ben vascolarizzatiNessuna tensioneTenuta stagna

SUTURA MANUALE

CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTORICOSTRUZIONE

Ripristino della continuita digestivaMonconi ileali/colici ben vascolarizzatiNessuna tensione sui mesiTenuta stagna

SUTURA MECCANICA

CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOENTEROSTOMIE

Comunicazione di un’ansa intestinale con l’esterno Comunicazione di un ansa intestinale con l esterno Derivazione esterna del contenuto intestinale.

Indicazione• Esclusione del tratto intestinale a valle

protezione di anastomosi a rischio• Impossibilità di ripristinare la continuità intestinale

Amputazione addomino perineale Condizioni generali scadentig

• Occlusione intestinale• Deiscenza anastomotica


Stomie temporanee Stomie definitivepStomie «protettive» Derivazione definitiva del

contenuto intestinaleExeresi dello sfintere analeExeresi dello sfintere anale


Stomie laterali Stomie terminaliStomie lateraliAnsa esteriorizzata aperta all’esterno.A ff d ff

Stomie terminaliAnsa intestinale abboccata a pieno canale alla parete

Ansa afferente ed efferente


IleostomieUltima ansa ileale

ColostomieCieco, trasverso, discendente

CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOSTOMIA TEMPORANEA

Ilestomia lateraleFacile allestimento e ricanalizzazioneTransito fecale acceleratoRischio di disidratazione Rischio di malassorbimento

CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOSTOMIA TEMPORANEA

Deiscenze anastomotiche

Filtrazione dalla sutura silente 50% casi

Deiscenza clinicamente manifesta 5-6%

0,1-0,5% anastomosi ileo-coliche

2-5% anastomosi colo-coliche

5-15% anastomosi colo-rettali

Mortalità 6-22%

La stomia di protezione non riduce il rischio di deiscenza ma riduce la morbilità

CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTORICANALIZZAZIONE

Teoricamente dopo 30-45 giorni di attesaVerifica della guarigione dell’anastomosi

Clisma dalla stomiaColonscopia

Tempi di attesa pre ricanalizzazione più lunghiChemioterapia adiuvantepDeiscenzaBasso performance status

CHIRURGIA ONCOLOGICA DEL COLON RETTOSTOMIA PERMANENTE

Colostomia terminaleFeci formateNormale presenza di gasRicerca della colostomia idealeRicerca della colostomia ideale

CARCINOMA DEL RETTORADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE

G ld St d rd r i d l r tt l l t tGold Standard carcinoma del retto localmente avanzatoRiduzione recidiva locale del 50%

Ridotto rischio di disseminazione neoplastica intraoperatoria

Trattamento di micrometastasi al di fuori del campo operatorio

Maggiore radiosensibilità del tumore con vascolarizzazione conservata

Rispetto a RT postoperatoria

• ridotto volume di irradiazione

• minore tossicità e morbilità (tox grado 3-4: 27% vs. 40%)

• maggiore riduzione di recidive locali (6% vs 13% con RT post-op.)maggiore riduzione di recidive locali (6% vs 13% con RT post op.)

CARCINOMA DEL RETTORADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE

Protocolli terapeutici

Trattamento standardTrattamento standard40-50 Gy: 1,8-2Gy die per 5-6 settimaneIntervento chirurgico dopo 4-6 settimaneDo nsi iong e do nstagingDownsiziong e downstaging

Trattamento “short course”30 Gy: 5 Gy die per 7 ggIntervento chirurgico dopo 7giorniProbabile downsizing e downstaging

CARCINOMA DEL COLON RETT0CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE

STADIO T N M SOPRAVVIVENZA

A 5 ANNI

PROGNOSI IN BASE ALLO STADIO

A 5 ANNI

STADIO I T1 N0 M0 >90%

T2 N0 M0 >90%

STADIO II T3 N0 M0 70-85%

T4 N0 M0 55-65%

STADIO III ogni T N1 M0 45 55%STADIO III ogni T N1 M0 45-55%

ogni T N2 M0 20-30%

STADIO IV ogni T ogni N M1 < 5%

CARCINOMA DEL COLONCHEMIOTERAPIA ADIUVANTE


A 5 ANNI


A 5 ANNI


T2 N0 M0 >90%


T4 N0 M0 55-65%


ogni T N2 M0 20-30%



L’uso della chemioterapia adiuvante sistemica non è indicatonello stadio I (T1-2,N0,M0)




A 5 ANNI A 5 ANNI


T2 N0 M0 >90%


T4 N0 M0 55-65%


ogni T N2 M0 20-30%



L’indicazione negli stadi II (T3-4, N0, M0) è controversaBeneficio modesto su sopravvivenza libera da progressione. Non evidente aumento della sopravvivenza aumento della sopravvivenza.

FATTORI PROGNOSTICI

• Linfonodi prelevati < 13• Tumori T4

FATTORI PROGNOSTICI

• Ostruzione o perforazione• Tumori poco differenziati• Alterazioni cromosomiche (MSI, 18qLOH)• Tumori mucinosi• CEA peroperatorio



A 5 ANNI


A 5 ANNI


T2 N0 M0 >90%


T4 N0 M0 55-65%


ogni T N2 M0 20-30%



Tutti i pazienti in stadio III (ogni T, N1-2, M0) sono candidati a chemioterapia adiuvante che deve essere iniziata entro 6-8 settimane dall’intervento chirurgico radicale ed effettuata per 6 mesi dall intervento chirurgico radicale ed effettuata per 6 mesi.

OBIETTIVORiduzione del rischio di recidiva e della mortalità a 5 anni(con 5FU del 10-15% e fino al 20% con FOLFOX).

Trattamenti standard

5-fluorouracile (5FU) ed acido folinico (FA) 5 fluorouracile (5FU) ed acido folinico (FA)

Capecitabina

FOLFOX (oxaliplatino +5FU/FA) o Xelox (oxaliplatino e capecitabina) FOLFOX (oxaliplatino +5FU/FA) o Xelox (oxaliplatino e capecitabina).

CARCINOMA DEL RETTOTERAPIA ADIUVANTE

L’uso della chemioterapia adiuvante sistemica non è indicato nellostadio I (T1-2, N0, M0)

I pazienti in stadio II (T3-4, N0, M0) e III (ogni T, N1-2, M0) che nonabbiano effettuato trattamento preoperatorio sono candidati achemioterapia e radioterapia adiuvante.

La radioterapia viene avviata entro 2 mesi dalla chirurgia.

I farmaci per trattamento adiuvante sono gli stessi indicati per ilp g pcarcinoma del colon.

CARCINOMA DEL RETTORADIOTERAPIA ADIUVANTE

Radioterapia postoperatoria:

Riduce recidive locali

Non aumenta sopravvivenza globale

Discreta tossicità e morbilità

Radio-chemioterapia postoperatoria:

Riduce recidive locali

Riduce recidive a distanza

Aumenta sopravvivenza globale

Elevata tossicità e morbilità

CARCINOMA DEL COLON RETTOCHEMIOTERAPIA ADIUVANTE


A 5 ANNI


A 5 ANNI


T2 N0 M0 >90%


T4 N0 M0 55-65%


ogni T N2 M0 20-30%



P l d ll i

CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE

Prolungamento della sopravvivenza Palliazione dei sintomi, con miglioramento della qualità di vita Ritardo della progressione di malattia con maggior intervallo

libero da sintomi

Farmaci di scelta:

5-Fluorouracile in infusione endovenosa

In associazione con agenti modulatori (acido folinico, metotrexate)

a bolo (FUFA Mayo)

a bolo – infusione (FUFA deGramont)

infusione continua


5-fluorouracile

CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE

5-fluorouracile

Rispetto alla sola terapia di supporto è in grado di raddoppiare lasopravvivenza medianasopravvivenza mediana

Nessuna differenza di efficacia in relazione all’età del paziente

La somministrazione in fase asintomatica risulta più efficace in termini La somministrazione in fase asintomatica risulta più efficace in terminidi sopravvivenza e qualità della vita alla comparsa dei sintomi

Le associazioni di 5FU e acido folinico con oxaliplatino o irinotecanpsono da impiegare in tutti i pazienti in che possono tollerare unapolichemioterapia

Nei pazienti in buone condizioni generali in progressione di malattiadeve essere preso in considerazione un trattamento di seconda linea.In alcuni casi anche un trattamento di terza linea

CARCINOMA DEL COLON RETTOCHEMIOTERAPIA ADIUVANTE

Terapie a bersaglio molecolare

A ti i ti VEGF (b i b i f i)• Anticorpi anti-VEGF (bevacizumab – nuovi farmaci)• Anticorpi anti-EGFR (cetuximab – panitumumab)

• Bevacizumab è approvato per il trattamento del CRC metastatico in prima e seconda linea in associazione a chemioterapia con 5FU +/-irinotecan o oxaliplatino

• Raccomandata la prosecuzione di Bevacizumab anche in monoterapia fino a progressione di malattia

• Se il paziente dovrà essere sottoposto ad interventi chirurgici (es. àmetastasectomia epatica) dovrà sospendere bevacizumab 6-8

settimane prima

CARCINOMA DEL COLON RETTOMETASTASI EPATICHE

15-25% metastasi sincrone10 - 20% Metastasi epatiche resecabili


CARCINOMA COLON RETTOMTS EPATICHEMTS EPATICHE

MTS RESECABILI MTS NON RESECABILI

CHEMIOTERAPIA

CHIRURGIAMTS NON MTS RESECABILI

CHEMITERAPIACHEMIOTERAPIA

MTS NON RESECABILI

MTS RESECABILI

CHEMIOTERAPIACHIRURGIA

PALLAIZIONEMEDICA

CHIRURGICACHT

CHIRURGICART


Orbassano 23/5/2008


Chemioterapia resezione colica + resezione epatica

Chemioterapia Resezione colica resezione epatica

Chemioterapia resezione epatica Resezione colica

Orbassano 23/5/2008

CARCINOMA DEL RETTOFOLLOW UP

30 50% i t i t t hi gi d i t t ti 30-50% paziente con intervento chirurgico ad intento curativo svilupperà una recidiva: locale, tumore colico metacrono, metastasi a distanza.80% delle recidive entro 2 anniAumento esponenziale nei primi 3-4 aa, poi stabileRecidiva spesso asintomatica


SCOPO DEL FOLLW UPRiconoscere recidive o tumori metacroni in fase precoce, passibili di p , ptrattamento curativo

RISULTATI FOLLOW UP INTENSIVORISULTATI FOLLOW UP INTENSIVORiscontro delle recidive 8-9 mesi prima rispetto a Follow Up di minimaMaggiore identificazione di recidive isolate (15% Vs 9%)Riduzione della mortalità del 9 13% rispetto a programmi di minimaRiduzione della mortalità del 9-13% rispetto a programmi di minima


StrumentiStrumentiVisita: 20-40% recidive in fase avanzataCEA: > 10 ng/ml 60-70% delle recidiveC l i idi t ti (15%) t i t i (1 5%) d i Colonscopia: recidiva anastomotica (15%), tumori metacroni (1-5%) ed i polipi adenomatosi (10-15%). Ecografia addome: relativamente economica, sensibilità per MTS epatiche (53-80%) RX torace: identificare solo le lesioni polmonari meno del 15% sono lesioni singole resecabili a cadenza annuale nei pazienti a basso rischio.TC: sensibilità 70-90% recidiva locale MTS a distanza. Specificità relativamente bassa per le recidive locali.e at a e te bassa pe e ec d e oca


Anno 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7°Mesi 6 12 6 12 6 12 12 12 12 12Visita x x x x x x x x x xCEA C 19 9

CARCINOMA DEL COLON Stadio I (pT1-2N0M0)

CEA, Ca19.9 x x x x x x x x x xEco addome x x x x x x x x x xRx torace x x x x x x xColonscopia x x x x

CARCINOMA DEL RETTOStadio II (pT3-4 N0M0) e III (qualsiasi T pN+Mo)Anno 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7°Mesi 4 8 12 4 8 12 4 8 12 6 12 6 12 6 12 6 12Visita x x x x x x x x x x x x x x x x xCEA Ca19 9 x x x x x x x x x x x x x x x x x

Stadio II (pT3-4 N0M0) e III (qualsiasi T pN+Mo)

CEA, Ca19.9 x x x x x x x x x x x x x x x x xEco addome x x x x x x x x x x x xTc torace e addome x x x x xMesi 6 12 6 12Rettosigmoidoscopia x xRettosigmoidoscopia x x

Colonscopia x x x x

inquadramento clinico opzioni terapeutiche … · storia rt/cht naturale neoadiuvante diagnosi...

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