Tumores Benignos de Ovario.HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA.DR. EDGAR ENCINAS VALDIVIA.

Embriología del Ovario. El Ovario está formada por:

1. Mesénquima, con potencial de formar esteroides.

2. Células germinales (ovogonias). 3. Epitelio celómico (cordones

sexuales) que envuelven las ovogonias, dando lugar a los folículos primordiales.

Tumores de Ovario: Origen Embriológico.1. Células germinales. 2. Epitelio celómico

(cordones sexuales). 3. Mesénquima

esteroidogénico.

Tumores de Ovario: Frecuencia.Benignos: 75 – 85%.

Edad fértil: Son frecuentes los quistes funcionales.

Menores de 30 años: Tener presente los tumores germinales.

Postmenopausia y premenarquia: Es frecuente el cáncer de ovario (raro en <40 años).

Frecuencia.1. Tumores del epitelio celómico.

Son los más frecuentes.Principalmente los de origen

endometrial y los serosos.

2. Tumores de las células germinales. Le siguen en frecuencia. Principalmente quistes dermoides.

3. Las demás formas son rarezas.

Tumores ováricos: Histogénesis.1. Tumores derivados de las células

germinales (ovogonias). Pueden formar toda clase de tejidos

(Teratomas). Puede quedar en estado inmaduro (disgerminomas)Puede diferenciarse y forman tejidos de las tres

hojas blastodérmicas (quistes dermoides).Puede proliferar una determinada estirpe de células

(teratoblastomas).

Tumores ováricos: Histogénesis.2. Tumores derivados de los cordones

sexuales (epitelio celómico).Son los más frecuentes.En su mayoría son quísticos.1. T. serosos (reproducen el epitelio tubario).2. T. endometroides (reproducen el tejido

endometrial)3. T. mucinosos (reproducen el tejido endocervical)

Tumores ováricos: Histogénesis.3. Tumores derivados del mesénquima.Del mesénquima indiferenciado.Del m. diferenciado (tumores funcionantes).

1. Pueden formar estrógenos (tumor de la granulosa y de la teca).

2. Formar andrógenos (androblastoma), 3. Producir progesterona (luteoma).4. Producir corticoides.

Tumores Benignos de la vía germinal.TERATOMAS QUÍSTICOS BENIGNOS O MADUROS.

Quistes Dermoides o tridermomas.

Tienen tejidos de las 3 hojas blastodérmicas: Ectodermo (piel y faneras).Mesodermo (cartílago) y, a veces, Endodermo (tejido tiroideo).

Aspecto macroscópico: Quístico.Revestimiento interior: Piel con glándulas

sebáceas, sudoríparas y folículos pilosos. Contenido: Sebáceo con pelos, dientes, tejido

tiroideo y de otros órganos.

Quistes Dermoides o tridermomas.

En su mayoría son bilaterales. Son benignos. Tamaño: Entre una ciruela y un melón. Edad: Mujeres jóvenes. Con el embarazo: Crecen. Alfafetoproteína: Aparece. Sirve de marcador.

Tumores de los restos celómicos.HAY 2 TIPOS:1. NO MÜLLERIANOS: Forman en tej idos s in memoria mül leriana. 2. MÜLLERIANOS: Reproducen estructuras del conducto de Mül ler.

Tumor de Brenner. Origen embrionario: Del celoma primitivo. No reproducen órganos

mullerianos (útero o trompas). Edad: Climaterio o postclimaterio. Aspecto macroscópico: Sólidos, semiduros y blanquecinos al corte.

Aspecto microscópico: Cordones de células cuboideas de tipo epitelial.

Histogénesis: Deriva de los cordones sexuales (celoma) o del

mesonefros.

Cistoadenomas serosos. Reproducen el epitelio de la trompa (endosalpingiomas).

Son los más frecuentes. Aspecto macroscópico: Quísticos de una o varias cavidades.De gran tamaño. Pared delgada.Contenido líquido transparente. Revestimiento liso, a veces con papilas en su cara interna.

Cistoadenomas mucinosos.

Reproducen el epitelio cervical mucíparo (endocervicomas).

Son los menos frecuentes. Aspecto macroscópico: Uniloculares o multiloculares.Tapizados por un epitelio mucíparo. Son los tumores ováricos de mayor tamaño. Contenido: Mucina, análoga a la del cuello,

también cristaliza en forma de heléchos.

Tumores Mesenquimatosos.HAY 2 TIPOS:1. T. DEL MESÉNQUIMA INACTIVO. NO segregan hormonas2. T. DEL MESÉNQUIMA HORMONAL. Segregan hormonas.

Fibroma Ovárico. Relativamente frecuente. Origen: Del mesénquima inactivo Aspecto macroscópico: Tumoraciones redondeadas

lobuladas.Blanquecinas y duras al corte. Tamaño: Entre ciruela y mandarina.Unilaterales.

Síndrome de Meigs. Descrito por Meigs en 1945. Causa: Fibroma benigno del ovario. Hay tumores malignos que producen

el mismo cuadro, por lo que todo síndrome de Meigs es sospechoso.

Características: Ascitis e hidrotórax.

Tumores de la granulosa y de la teca.

Producen estrógenos (funcionantes feminizantes). Tumores de la granulosa. Aspecto macroscópico. No muy grandes (menor a un puño). Con zonas compactas y esponjosas.

Edad: Niñas (pseudo pubertad precoz). Adultas (hiperestrogenismo con metrorragias). Postmenopausia (retorno de la regla y rejuvenecimiento).

Puede malignizarse (18%).

Tumores de la granulosa y de la teca. Tumores de la teca.Más frecuentes que los de la granulosa. Aspecto macroscópico:Tumoración blanquecina. Aspecto conjuntivo con inclusiones lipoideas.Tamaño de un garbanzo.

Producen andrógenos. Son virilizantes, pero generalmente son feminizantes.

Tumores virilizantes del ovario.

Son raros y benignos.1. Arrenoblastoma o androblastoma.

De extirpe testicular. Da virilismo intensos y rápidos en mujeres jóvenes.

2. Tecomas. De estirpe luteínica.

3. Tumores de células claras. De estirpe suprarrenal.

Cuadro Clínico.

Formas clínicas. Quistes:Pequeños: Foliculares, endometriomas, dermoides.Grandes: Mucinosos y serosos.

Sólidos: Fibroma, tumor de Brenner, algunos teratomas.

Funcionantes.Ginemesenquimomas (de la granulosa, de la teca, luteomas),Andromesenquimomas (arrenoblastomas, de Leydig, de células claras).

Síntomas y Signos Clínicos.

Pequeños quistes : Son asintomáticos. Sólo se manifiestan cuando se complican (torsión). Si miden <7 cm, pueden ser funcionantes (reversibles) y no adenomas.

Grandes quistes:Aumenta el volumen del abdomen.Hay trastornos compresivos abdominales y elevación del diafragma. Hay alteraciones del estado general (delgada y demacrada).

Síntomas y Signos Clínicos.

Tumores sólidos: Tacto vaginal: Tumoración anexial dura.

Tumores funcionantes: De la granulosa. Segrega estrógenos. Da hiperplasia endometrial.De la teca. Segregan E. Da pubertad precoz, metrorragias post climatéricas, cá.

de endometrio. Luteomas. Segregan PRG o andrógenos. Da pseudoembaarazo, virilización.Androblastomas. Segregan andrógenos. Da virilización.Estruma ovárico. Segregan hormonas tiroideas. Da hipertiroidismo.

Signos de benignidad al tacto bimanual:Móvil desplazable, regular, uniforme.Unilateral.FS de Douglas libre sin irregularidades. No hay fijación a estructuras vecinas. No hay hepatomegalia nodular, ni

ascitis, ni masa epiploica indurada.

Diagnóstico.Los pilares diagnósticos son el examen pélvico, la eco TV y los marcadores tumorales, pero el diagnóstico de certeza es anatomopatológico,

Diagnóstico. 1. Ecografía.

Método de elección. Diagnostica todos los tumores de ovario.

2. Radiografía simple. Ayuda al diagnóstico de Q. dermoides (imágenes dentarias)

3. Histerosalpingografía. Se ve la desviación de útero y trompas (el negativo del quiste).

4. Laparoscopía. Puede tener valor para pequeñas tumoraciones.

5. Marcadores tumorales. Alfafetoproteína: La producen los quistes dermoideos. Hormonas: Según el tumor funcionante.

Ecografía. De elección para diagnosticar los tumores ováricos pequeños.Diferencia si es un folículo persistente, un ovario poliquístico o un verdadero

quiste ovárico.Ve si el quiste tiene papilas (maligno) o no. Si es sólido o quístico.

Es menos clara en los grandes quistes de ovario.Pueden confundirse con ascitis.

Características ecográficas de benignidad.

Tamaño menor de 5 cm. Unilateralidad. Pared tumoral lisa, delgada y regular. Ausencia de tabiques o < 3 mm grosor. Buena delimitación de la masa. Homogeneidad sin áreas sólidas. Contenido anecoico de la tumoración. Ausencia de ascitis

Características de los TBO con Doppler color o power-Doppler (de elección):

Ausencia de varias áreas de vascularización intratumorales.

Presencia de vascularización periférica tumoral.

Presencia de señales color en septos periféricos pero de alta resistencia.

Tomografía Axial Computarizada y Resonancia Magnética Nuclear.

TAC:No es superior a la eco TV. Se reserva para determinar la extensión de

una tumoración maligna.

RMN: No es de primera elección.Tiene mayor S y E que la eco TV.Es eficaz para el diagnóstico de una posible

afectación ganglionar.

Marcadores Tumorales.1. Ca 125: Glicoproteína producida por c. derivadas del e. celómico. En Postmenopáusicas: > 35 U /ml tiene una S de casi 100% y una E de 50 % para dx. de malignidad.

En Premenopáusicas: > 35 U/ml no tienen capacidad para discernir si es benigno o maligno. Se eleva en la gestación, menstruación, endometriosis, adherencias, EIP,

cáncer de colon, mama, endometrio.Útil en el pronóstico y seguimiento del cáncer de ovario.

Marcadores Tumorales.2. Alfafetoproteína: Antígeno embrionario, presente en la gestación.Útil en T. del endodermo y carcinomas embrionarios de ovario.

Indicada en el estudio de masas anexiales en jóvenes.

Marcadores Tumorales.3. Gonadotropina coriónica humana (HCG):

Se eleva en las neoplasias trofoblástica gestacional, coriocarcinomas de ovario y en los tumores de células germinales de cualquier localización.

Su cuantificación está indicada en pacientes jóvenes.

4. Ca. 19.9: Presente en tumores de extirpe digestiva y en T. ováricos

mucinosos.

Laparoscopia diagnóstica.

Sólo recurrir a ella si duda de la benignidad de la lesión. Permite visualizar la lesión y la cavidad abdominal. Permite tomar muestras para citología y sacar el tumor. Manipular el tumor en una bolsa. Evita derrames y producir peritonitis química o diseminar un cáncer.

Si esto ocurre: Lavar la cavidad con abundante SF y practicar la cirugía en máximo 17 días para evitar modificar el pronóstico.

Tratamiento.

Tratamiento. Exéresis de todos T quísticos > 7 cm: Laparoscopia:Técnica de elección de quistes <10 cmMenor tiempo quirúrgico.Menor estancia hospitalaria.Menor morbilidad quirúrgica.

Tratamiento. Laparotomía: Indicaciones: Si hay contraindicaciones para la laparoscopía.Tumoraciones malignas. Tumoraciones benignas muy voluminosa,

aunque si es quística puede aspirarse, reducir su tamaño y extraerlo por los orificios del trócar o por minilaparotomía o colpotomía posterior.

Actitud diagnóstico terapéutica.

Paciente en edad reproductiva.

Tumoración simple < o igual a 5cm: Generalmente son funcionales. Tienden a desaparecer en el tiempo.Actitud expectante.Reevaluar en 3 a 6 meses.Anticonceptivos: Controvertido. Sólo regresionan las tumoraciones funcionales. Si cambian sus características (crecen) o signos de sospecha: Tratamiento quirúrgico inicial con laparoscopia con intención conservadora.

Paciente en edad reproductiva.

Tumoración compleja o simple > 6cm:Tratamiento quirúrgico (pocas posibilidades de regresión espontánea) Laparoscopia. Es la técnica de elección: T. benigno: Quistectomía u Ooforectomía si la anterior no es posible. T. dudoso: Anexectomía unilateral y biopsia intraoperatoria. T maligno: Previa biopsia, cirugía reglada oncológica de cáncer de ovario.

Punción eco-guiada de la tumoración anexial. Controversial. > tasa de recidivas y complicaciones por hemorragia o fibrosis, afecta la fertilidad. Si se obtiene un resultado de malignidad, riesgo de diseminación y modificación del estadio.

Paciente Postmenopáusica.

Clásicamente:Tratamiento quirúrgico ante cualquier tumoración anexial ya que el 80% de

los cá. de ovario aparecen en mujeres >50 años,.

Ahora con el avance de las técnicas de diagnóstico:En algunos casos, puede realizarse manejo conservador. Seguimiento con ecografía y marcadores tumorales ya que pueden regresar.

Manejo actual:No difiere de la paciente en edad reproductiva.Pero se recurre a la cirugía: Anexectomía bilateral.

Complicaciones.

Torsión. Es la complicación más frecuente. Se produce principalmente en:T. de mediano tamaño y pedículo largo.En las niñas y en gestantes del I trimestre y

en el puerperio. Tumores dermoides.

Torsión. Cuadro clínico: Según el grado de torsión el dolor va de escaso y de lenta instauración hasta

abdomen agudo.

Eco Doppler:Ausencia de flujo: Si la torsión es completa y con compromiso vascular.

Tratamiento: Cirugía urgente. Quistectomía, si hay viabilidad del anexo. Revertir la torsión. Ooforectomía, si hay compromiso vascular severo:

Rotura. Es infrecuente. Suele ser secundaria a una torsión o a un traumatismo. Clínica:Depende de la naturaleza de la tumoración que se rompe. Hay dolor más o menos intenso, náuseas y vómitos.

Tratamiento: En ocasiones requiere un tratamiento quirúrgico urgente.

Hemorragia. Puede ser intraquística o intraperitoneal. Clínica:Dolor y shock de intensidad variable.

Tratamiento: Dependiendo del estado hemodinámico puede requerir cirugía urgente.

Infección. Rara. Suele ser secundaria a una torsión. Mayor predisposición a sufrirla:Endometriomas y Tumores dermoides.

Clínica: Similar a la de una EIP.

Quistes del Paraovario.HAY TRES CLASES:1. Q. Del paraovario primitivamente Intraligamentarios. 2. Q. Del ovario secundariamente Intraligamentarios.3. Q. Del ovario pseudointraligamentarios.

Quistes del Paraovario. Origen:Del paraovario o epóoforo, resto embrionario del

conducto de Wolff, está entre las 2 hojas del l. ancho.

Aspecto macroscópico.Quiste ovoideo entre las 2 hojas del ligamento ancho. Contenido transparente. Sin papilas. No se malignizan.Rechazan la trompa que se elonga.

Tratamiento: Siempre quirúrgico.

GRACIAS