PEMERIKSAAN VITAL SIGN

1. Denyut Nadi

Nadi adalah sensasi denyutan seperti gelombang yang dapat dirasakan/dipalpasi di arteri perifer, terjadi karena gerakan atau aliran darah ketika kontraksi jantung.

Jantung bekerja memompa darah ke sirkulasi tubuh (oleh ventrikel kiri) dan paru (oleh ventrikel kanan). Melalui ventrikel kiri, disemburkan darah ke aorta dan kemudian di teruskan ke arteri di seluruh tubuh, sebagai akibatnya, timbul suatu gelombang tekananan yang bergerak cepat pada arteri dan dapat dirasakan sebagai denyut nadi. jadi, dengan menghitung denyut nadi dapat diketahui frekuensi denyut jantung dalam satu menit.

Lokasi pemeriksaan denyut nadi dapat di lakukan di a.femoralis, a.poplitea, a.tibialis posterior, a.dorsalis pedis, a.radialis, dan lain-lain. Prinsipnya, pulsasi arteri dapat diraba jika arteri tersebut memiliki dasar yang keras. Dalam praktek sehari-hari, pemeriksaan pulsasi a.radialis paling sering di lakukan.

Gambar 1. Titik Pemeriksaan Denyut Nadi

Penilaiaan denyut nadi meliputi :

a. Tegangan Nadi

Tegangan nadi biasanya di pengaruhi oleh tekanan darah. Terdiri dari :

Pulsasi normal.

Pulsasi molis (tegangan nadi lunak).

Pulsasi durus (tegangan nadi keras).

b. Isi Nadi

Isi Nadi tergantung pada curah jantung (cardiac output) dan keadaan pembuluh darah.

c. Gelombang Nadi

Pulsasi celer (gelombang nadi tinggi)

pulsasi tardus (gelombang nadi rendah)

d. Frekuensi

Takikardia (>100 kali/menit)

Brakikardia (<60 kali/menit)

Takikardi relatif

Brakikardi relatif

e. Irama

Pulsasi reguler (irama nadi teratur)

Pulsasi ireguler (irama nadi tidak teratur)

Faktor yang mempengaruhi nadi

Usia; Peningkatan usia, nadi berangsur menurun.

Jenis kelamin; Pria sedikit lebih rendah dari wanita (P = 60-65 kali/menit ketika istirahat, W = 7-8 kali/menit lebih cepat).

Circadian rhythm; Rata-rata menurun pada pagi hari dan meningkat pada siang dan sore hari.

Bentuk tubuh; tinggi, langsing biasanya denyut jantung lebih pelan dan nadi lebih sedikit dibandingkan orang gemuk.

Aktivitas; Nadi akan meningkat ketika beraktifitas dan akan menurun ketika istirahat.

Stress dan emosi; Rangsangan saraf simpatis dan emosi seperti cemas, takut, gembira dapat meningkatkan denyut jantung dan nadi.

Suhu tubuh; Setiap peningkatan 1 derajat Fahrenheit nadi akan meningkat 10 kali/menit, peningkatan 1 derajat Celcius nadi meningkat 15 kali/menit. Sebaliknya bila terjadi penurunan suhu tubuh maka nadi akan menurun.

Volume darah; Kehilangan darah yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan nadi.

Obat-obatan; beberapa obat dapat menurunkan atau meningkatkan kontraksi jantung. contohnya, golongan digistalis dan sedatif dapat menurunkan HR. Caffein, nicotine, cocaine, hormon tyroid, dan adrenalin dapat meningkatkan HR.

Gambar 2. Tabel Denyut Nadi Normal

2. Tekanan Darah

Tekanan darah pada arteri bervariasia sesuai dengan siklus jantung, yaitu memuncak pada waktu sistole dan sedikit menurun pada waktu diastole. Pada saat ventrikel berkontraksi, darah akan dipompa ke seluruh tubuh, hal ini disebut tekanan darah sistole, dan pada saat ventrikel rileks darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel sedang rileks tersebut disebut tekanan darah diastole. Tingginya tekanan darah dipengaruhi oleh beberapa faktor, misalnya aktivitas fisik, keadaan emosi, rasa sakit, suhu sekitar, pengunaan kopi, tembakau, dll.

Tekanan darah pada dewasa (JNC VII: JAMA 289:256)

Normal : <120 mmHg / <80 mmHg

Prehipertensi : 120-139 mmHg / 80-89 mmHg

Hipertensi stadium 1 : 140-159 mmHg / 90-99 mmHg

Hipertensi stadium 2 : > 160 mmHg / > 100mmHg

Tekanan darah pada anak-anak

Umur 1 tahun : 102 mmHg / 55 mmHg

umur 5 tahun : 112 mmHg / 69 mmHg

Umur 10 tahun : 119 mmHg / 78 mmHg

3. Pernapasan

Bernapas adalah suatu tindakan yang tidak disadari, diatur oleh batang otak dan dilakukan dengan bantuan otot-otot pernapasan. pada waktu inspirasi, diafragma dan otot-otot interkostalis berkontraksi memperluas rongga toraks dan memekarkan paru-paru. Dinding dada akan bergerak ke atas, ke depan, dan ke lateral, sedangkan diafragma bergerak ke bawah. setelah inspirasi berhenti, paru-paru akan mengkerut, diafragma akan naik secara pasif dan dinding dada akan kembali ke posisi semula.

Penilaian pada pemeriksaan pernapasan meliputi :

a. Tipe Pernapasan

Pernapasan abomino-torakal : Pernafasan abdominal lebih dominan dibandingkan toraks, umumnya pada laki-laki.

Pernapasan torako-abdominal : Pernapasan torakal lebih dominan dibanding abdomen, pada perempuan.

b. Frekuensi

Normal : 16-24 kali/menit (tetapi ada juga referensi yang menyatakan 12-20 kali/menit).

Polipnea (takipnu) : Pernapasan cepat.

Oligopnea (bradipnu) : Pernapasan yang lebih lambat.

3. Kedalaman Pernapasan

Pernapasan normal

Pernapasan dangkal

4. Suhu Tubuh

Ada dua macam suhu tubuh :

Suhu Inti : adalah suhu Jaringan dalam tubuh (rongga abdomen dan rongga pelvic), suhu ini relatif konstan.

Suhu permukaan : adalah suhu permukaan tubuh (kulit, subkutan, dan lemak), suhu ini naik dan turun merespon terhadap lingkungan.

Suhu tubuh diperiksa dengan termometer badan, dan dapat berupa termometer air raksa atau termometer elektrik. pemeriksaan dapat dilakukan pada mulut, aksila atau rektum. pengukuran suhu melalui mulut biasanya lebih mudah dan hasilnya lebih tepat dibandingkan melalui rektum, tetapi termometer air raksa dengan kaca tidak layak dipakai untuk mulut pada penderita yang tidak sadar, gelisah, atau tidak dapat menutup mulutnya.

Pemeriksaan secara rektum biasanya memberikan hasil pemeriksaan yang lebih tinggi sebesar 0,4-0,5 derajat dibandingkan lewat mulut. Suhu tubuh normal : 36,6 derajat celcius - 37,2 derajat celcius. Pada

cuaca yang panas dapat meningkatkan hingga 0,5 derajat celcius suhu normal. Suhu aksila 0,5 derajat celcius lebih rendah dari suhu mulut.

Jenis Suhu

Hiperpireksia (>41,6 derajat celcius)

Hiportermia (<35 derajat celcius)

A. RINGAN

Terdiri dari : - Kesadaran penuh

- Tanda-tanda vital (TTV) stabil

- Pemenuhan kebutuhan mandiri

B. SEDANG

Memiliki minimal 3 (tiga) poin di bawah

Terdiri dari : - Kesadaran penuh s/d apatis

- Tanda-tanda vital (TTV) stabil

- Memerlukan tindakan medis & perlukaan (diluar obs) minimal 3 (tiga) tindakan perhari

- Memerlukan observasi

- Pemenuhan kebutuhan di bantu sebagian s/d seluruhnya

C. BERAT

Memiliki minimal 2 (dua) poin di bawah

Terdiri dari : - Kesadaran penuh s/d samnolent

- Tanda-tanda vital (TTV) tidak stabil

- Memakai alat bantu organ vital

- Memerlukan tindakan pengobatan & perawatan yang intensif

- Memerlukan observasi yang ketat

- Pemenuhan kebutuhan di bantu seluruhnya

Tingkat Kesadaran dibagi menjadi :

Komposmentis. Sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun lingkungannya. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.

Apatis. Pasien tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya.

Delirium. Penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur-bangun yang terganggu. Pasien tampak gaduh, gelisah, kacau, disorientasi, dan meronta-ronta

Somnolen (letargie). Keadaan mengantuk yang masih dapat pulih bila dirangsang, tapi bila rangsang berhenti, pasien akan tertidur kembali.

Sopor (Stupor). Keadaan mengantuk yang dalam. Bisa dibangunkan dengan rangsang kuat (rangsang nyeri), tapi pasien tidak bangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawabab verbal dengan baik.

Semi Koma. Penurunan kesadaran yang tidak memberikan respon terhadap rangsang verbal, dan tidak dapat dibangunkan sama sekali, tapi reflex (kornea, pupil) masih baik. Respon nyeri tidak adekuat.

Koma. Penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan dan tidak daa respon terhadap rangsang nyeri.

Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk menentukan/menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai keadaan koma. Teknik penilaian dengan ini terdiri dari tiga penilaian terhadap respon yang ditunjukkan oleh pasien setelah diberi stimulus tertentu, yakni respon

buka mata, respon motorik terbaik, dan respon verbal. Setiap penilaian mencakup poin-poin, di mana total poin tertinggi bernilai 15.

Jenis Pemeriksaan

Nilai

Respon buka mata (Eye Opening, E)

· Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang)

· Respon terhadap suara (suruh buka mata)

· Respon terhadap nyeri (dicubit)

· Tida ada respon (meski dicubit)

4

3

2

1

Respon verbal (V)

· Berorientasi baik

· Berbicara mengacau (bingung)

· Kata-kata tidak teratur (kata-kata jelas dengan substansi tidak jelas dan non-kalimat, misalnya, “aduh… bapak..”)

· Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang)

· Tidak ada suara

5

4

3

2

1

Respon motorik terbaik (M)

· Ikut perintah

· Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)

· Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang)

· Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)

· Ekstensi abnormal (deserebrasi: tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)

· Tidak ada (flasid)

6

5

4

3

2

1

Interpretasi atau hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M…