TROMBÓZA ARTÉRIA MEZENTERICA SUPERIOR SPÔSOBENÁ DISEKCIOU

AORTY TYPU STANFORD B – KAZUISTIKA

Kilík R., Radoňak J., Vrzgula A., Kubíková M.

I. Chirurgická klinika LF UPJŠ a UN LP v Košiciach

Disekcia aorty je stav, pri ktorom dochádza v dôsledku intramurálneho prenikania krvi

k rozštiepeniu aortálnej steny. Jednou z najviac život ohrozujúcich komplikácií

akútnej disekcie aorty typu Stanford B je mezenteriálna ischémia alebo infarzácia.

V kazuistike uvádzame prípad pacienta, ktorý bol operovaný na našej klinike

v spolupráci s angiochirurgami pre príznaky cievneho ilea spôsobeného trombózou

artéria mesenterica superior, ku ktorej došlo v dôsledku disekcie aorty typu Stanford

B. Tento nález bol riešený resekciou postihnutých úsekov čreva a fenestráciou

arteria mesenterica superior s trombektómiou, po ktorej došlo k obnoveniu vitality

ponechaných kľučiek jejuna. Správna diagnostika a najmä včas indikovaná operačná

revízia v prípade podozrenia na mezenteriálnu ischemizáciu alebo infarzáciu môžu

zlepšiť prognózu pacienta. V prípadoch bakteriálnej kontaminácie peritoneálnej

dutiny sa vhodnou metódou javí byť fenestrácia aorty a jej viscerálnych vetiev, keďže

umožňuje jednak zaistiť robustné prekrvenie a zároveň umožňuje chirurgovi

skontrolovať prekrvenie čreva a v prípade potreby resekciu neviabilných segmentov.

ROZSAH LYMFADENEKTOMIE U KARCINOMU ŽALUDKU

Krška Z., Hoskovec D., Šváb J.

I. Chirurgická klinika hrudní, břišní a úrazové chirurgie, Praha

Úvod: Karcinom žaludku je přes celosvětově klesající incidenci čtvrtou nejčastější

malignitou na světě. 70 % nových onemocnění je diagnostikováno

v dálnovýchodních zemích. Jedinou potenciálně kurativní modalitou je chirurgická

resekce doplněná adekvátní lymfadenektomií. Názory na rozsah lymfadenektomie

byly rozdílné mezi chirurgy v Asii, Evropě a USA. (1)

Metóda: Analýza literárních zdrojů, vlastní soubory a zkušenosti

Výsledky: Lymfatické uzliny žaludku se dělí dle JHRSCG do jednotlivých číselně

označených uzlin a ty jsou rozděleny do 3 kompartmentů (I – III). Zjednodušeně lze

konstatovat, že kompartment I představují perigastrické uzliny, kompartment II uzliny

podél větví truncus coeliacus a kompartment III uzlinami podél mesenterických cév.

Rozsah lymfadenektomie se označuje písmenem D 0 – 3, případně 4. Je určen tím,

které skupiny lymfatických uzlin se odstraňují. (2)

D0 lymfadenektomie – žádná nebo nedostatečná lymfadektomie; je akceptovatelná

pouze v případě paliativních výkonů

D1 lymfadenektomie - odstranění perigastrických uzlin (sk 1 – 7)

D1+ lymfadenektomie – D1 + uzliny podél a. hepatica com a odstupu a. lienalis (sk 8

a 9)

D2 lymfadenektomie – odstranění perigastrických uzlin a uzlin podél větví truncus

coeliacus (D1 + sk 8 – 11)

D3 lymfadenektomie – rozšíření D2 o uzliny podél arteria vena mesenterica sup a lig.

hepatoduodenale (D2 + sk 12 – 14)

D4 lymfadenektomie – rozšíření D3 o uzliny podél aorty a vasa colica media (D3 +

sk 15- 16).

V literatuře se rozsah D3 a D4 lymfadenektomie liší, někteří autoři nepoužívají termín

D4 a jako D3 je označeno cokoli nad rozsah D2 lymfadenektomie. Situaci dále

komplikuje, že rozsah odstraněných uzlin se lehce liší u resekčních výkonů a u totální

gastrektomie. (2)

Poslední čtvrtina XX. století je charakterizována 2 přístupy k rozsahu

lymfadenektomie: dálněvýchodní, reprezentovaný Japonskem, uvádí D2

lymfadenektomii jako standard a řada autorů publikuje výhody lymfadenektomií D3 a

více. Japonští autoři vychází z rozsáhlých retrospektivních studií, které ukazují lepší

přežívání po extenzivních výkonech na lymfatickém systému. (3, 4) Evropská a

severoamerická škola zastává méně radikální stanovisko, za standard je považována

D1 lymfadenektomie a pouze někteří autoři se posouvají směrem k japonské škole.

V 90. letech byly v Evropě publikovány výsledky 2 prospektivních studií, které

výrazně ovlivnily náhled na rozsah lymfadenektomie v Evropě a potažmo i v Severní

Americe. Šlo o 2 prospektivní multicentrické randomizované studie srovnávající D1 a

D2 lymfadektomii v evropských podmínkách. MRC trial Medical Research Council

(MRC) Gastric Cancer Surgical Trial (ST01) a tzv. Dutch trial. Celkem bylo

randomizováno 711 a 400 pacientů. Výsledky byly překvapující.

Ukázalo se, že letalita, procento komplikací i procento reoperací je signifikantně vyšší

ve skupině s D2 lymfadenektomií. (5, 6) Naproti tomu dlouhodobé přežití bylo

prakticky stejné v obou skupinách. (7, 8) Při hledání příčin rozdílů mezi Japonskem a

Evropou byla zvažována řada zdůvodnění včetně odlišností mezi evropskou a

asijskou populací a rozdílu mezi biologickým chováním nádoru v Evropě a Asii.(9, 10,

11, 12) Kritici obou studií naopak poukazovali na malé zkušenosti chirurgů s D2

lymfadenektomiemi.

Proto následovala celá řada dalších studií, které srovnávaly D1, 2 a 3

lymfadenektomie. Žádná nepotvrdila vyšší letalitu a morbiditu po D2 (ev. D3)

lymfadenektomii. Tyto studie byly převážně publikovány v prvních 10 letech 21.

století. (13) Dlouhodobé sledování pacientů v Holandské skupině navíc ukázalo, že

pacienti s D1 lymfadenektomií mají signifikantně vyšší úmrtnost na karcinom žaludku

než pacienti, kteří podstoupili D2 operaci.(14)

Závěr: Výsledky publikovaných studií vedly ESMO i JRSGC k revizi doporučení, kdy

obě společnosti doporučují D2 lymfadenektomii u karcinomu žaludku. Distální

pankreatektomie, případně splenektomie je doporučována pouze v případě přímého

prorůstání žaludku.(15, 16)

LAPAROSCOPIC LIVER RESECTIONS

Vavra P., Hasal M., Ihnat P., Nowakova J., Czerny D., Jelinek P., Penhaker M.,

Ostruszka P., Habib N.

Department of Surgery, Faculty of Medicine, University Hospital Ostrava

Background: Liver resection is a worldwide well-accepted treatment for benign or

malignant liver lesions. In contrast, there are only few published reports regarding the

usefulness, morbidity and mortality of the combination of mini-invasive approach and

radiofrequency technique. Liver surgery, especially in cirrhotic patients, is one of the

last areas of resistance to progress in laparoscopic surgery. Hand-assisted

laparoscopic liver surgery, a newly developed technique based on an innovative

concept, has proved usefulness and safety for a variety of less invasive

hepatectomies. Radiofrequency assisted hepatic resection has been reported to be

safe, associated with minimal morbidity and mortality and with decreased

intraoperative blood loss and transfusion requirements.

Method: Between 2007 and 2011 47 patients underwent hand–assisted laparoscopic

radiofrequency assisted hepatic resection at the University Hospital Ostrava, Czech

Republic. The selection criterium for laparoscopic group was a small subcapsular

tumor (size < 5cm) located in the left or peripheral right segments of the liver ( II – VI

segments, Couinaud).

Results: Radiofrequency assisted hepatic parenchymal transection was performed

using bipolar device (Laparoscopic Habib 4X) with minimal blood loss. None of the

patients in the laparoscopic group underwent conversion to laparotomy for

inadequate exposition. The blood loss, lenght of stay at ICU and postoperative

complications were statistically better in laparoscopic group, whereas there was no

statistical difference in mean hospital stay and operative time between laparoscopy

and open surgery. There was also no statistically significant difference in mortality

and survival rates between the two groups.

Conclusion: Laparoscopic liver surgery in properly selected patients results in fewer

blood loss, less postoperative complications and shorter ICU stay than open surgery.

Laparoscopic liver resection seems to be safer and more effective manner of hepatic

tumors resection.

CHIRURGICKÁ LIEČBA INFEKČNEJ ENDOKARDITÍDY .

Luczy J., Sabol F., Kolesár A.

Klinika srdcovej chirurgie UPJŠ LF a VÚSCH a.s., Košice

Úvod: Infekčná endokarditída (IE) je zápalové ochorenie vnútornej výstelky srdca,

ktoré je vyvolané rôznymi druhmi mikroorganizmov. Patologický proces je

najčastejšie lokalizovaný na srdcových chlopniach. Infekciou môže byť postihnutý aj

nástenný endokard prípadne cudzie telesá ktoré sú dlhodobo alebo trvalo do

endokardu vnorené (napr. protézy, stimulačné elektródy a.i. Priemerná incidencia

výskytu IE sa pohybuje v rozmedzí 1,7- 6,2 prípadov na 100 000 obyvateľov/rok.

Endokarditída môže postihovať natívne chlopne, vtedy sa označuje NVE (native

valve endocarditis). V prípade postihnutia chlopňových protéz hovoríme o tzv.

protézovej endokarditíde – PVE (prosthetic valve endocarditis). PVE predstavuje 10-

15% zo všetkých prípadov IE, pričom najväčšie riziko vzniku PVE je počas prvých 2

mesiacov po kardiochirurgickej operácii, s postupnou epitelizáciou protézy sa riziko

„uchytenia“ infekcie znižuje. Najčastejšími pôvodcami IE sú streptokoky, koaguláza

negatívne stafylokoky, baktérie skupiny HACEK, difteroidy a plesne. Vrámci

diagnostiky zohráva rozhodujúcu úlohu echokardiografia a dôkaz etiologického

agens z opakovane odobratých hemokultúr. Základ konzervatívnej liečby spočíva

v cielenej a agresívnej antibiotickej liečbe, chirurgická liečba spočíva v radikálnom

odstránení infikovaných tkanív a korekcii chlopňovej vady rekonštrukciou alebo

náhradou. Aj napriek pokrokom v antimikrobiálnej a chirurgickej liečbe infekčnej

endokarditídy sa mortalita stále pohybuje okolo 20%.

Obsah: Vo svojej prednáške prinášame krátky informačný prehľad týkajúci

sa diagnostiky a liečby infekčnej endokarditídy so zreteľom na najnovšie doporučenia

americkej ako aj európskej kardiologickej spoločnosti. Zdôrazníme zmeny

v doporučeniach týkajúce sa radikálnejšieho prístupu k liečbe, včasnej indikácie

chirurgickej liečby ako aj zmeny týkajúce sa profylaxie. Na záver prezentujeme dve

kazuistiky pacientov s infekčnou endokarditídou liečených na Klinike srdcovej

chirurgie UPJŠ LF a VUSCH a.s.,Košice. U prvého pacienta sa jednalo o infekčnú

endokarditídu trikuspidálnej chlopne a stenózu pulmonálnej chlopne. Pacient mal

v anamnéze intravenózny príjem narkotík. Vykonali sme náhradu trikuspidálnej

a pulmonálnej chlopne ako aj plastiku výtokového traktu pravej komory. V druhej

kazuistike predstavíme prípad pacienta s protézovou endokarditídou po Bentallovej

operácii. Bola vykonaná náhrada ascendentnej aorty kryoprezervovaným

homograftom. Obaja pacienti boli prepustení do ambulantnej liečby v dobrom stave.

Záver: Napriek širokej palete dostupných antibiotík predstavuje infekčná

endokarditída závažný medicínsky problém, úmrtnosť na IE sa pohybuje do 20%,

pričom obzvlášť protézová forma IE predstavuje mimoriadne náročný terapeutický

problém. Včasná diagnostika a agresívna liečba v súlade s doporučeniami je jedinou

cestou k zlepšeniu terapeutických výsledkov v liečbe IE.

Kľúčové slová: infekčná endokarditída – protézová endokarditída – homograft

BIOPSIA SENTINELOVEJ UZLINY- CHIRURGICKÁ LIEČBA KARCINÓMU

PRSNÍKA

Lakyová L., Blažejová J., Radoňak J.

I. Chirurgická klinika UPJŠ a UN LP, Košice

adoňak J.

Úvod. Disekcia axilárnych lymfatických uzlín pri karcinóme prsníka je spojená

s vysokou morbiditou, ako je lymfedém hornej končatiny, bolesť, senzorické poruchy

a poškodenie hybnosti ramena. Biopsia sentinelovej uzliny odstraňuje prvú spádovú

uzlinu drenáže tumoru má naopak nízke percento komplikácií. Je nevyhnutným

výkonom pri stagingu rakoviny prsníka. Vo včasnom štádiu, kedy nie sú uzliny

postihnuté sa javí disekcia lymfatických uzlín ako mutilujúci výkon. Práca sa

zameriava na prezentáciu prvých skúseností pracoviska I. chirurgickej kliniky LF

UPJŠ s metódou biopsie sentinelovej uzliny vo včasnom štádiu karcinómu prsníka.

Metodika a výsledky. V priebehu roku 2011- 2012 podstúpilo na I. chirurgickej

klinike LF UNLP v Košiciach biopsiu sentinelovej uzliny 28 pacientiek s dokázaným

včasným karcinómom prsníka core cut biopsiou pomocou rádioaktívne značeného

Tc v spolupráci s Klinikou rádiodiagnostiky a nukleárnej medicíny. Značený

rádiokoloid sa aplikoval subdermálne a perialeolárne deň pred chirurgickým

výkonom. Sentinelova uzlina bola nájdená v 100 % prípadov. V prípade pozitivity

Sentinelovej uzliny sa vykonala disekcia axilárnych lymfatických uzlín I. a 2 etáže.

V súbore okrem troch serómov sa v mieste operačnej rany nevyskytli žiadne

komplikácie.

Záver: Biopsia sentinelovej uzliny predstavuje bezpečnú metódu stagingu ochorenia

karcinómomu prsníka takmr s nulovou morbiditou.

LAPAROSKOPICKÁ HERNIOPLASTIKA 3D SIEŤKOU BEZ FIXÁCIE

Murcko M., Ferenčik A., Štepienová A., Černy R., Hajdu P.,

Chirurgické oddelenie NsP Trebišov, a.s.

Autori na svojom pracovisku operujú laparoskopicky hernie od roku 1994. Od

roku 2010 využívajú pri laparoskopických operáciach slabinových prietrži 2 typy 3D

sieťok. Používajú jednak 3D sieťky tvarované pre pravú a ľavú stranu a 3D sieťky pre

obojstranné použitie. Pacienti po operáciach s použitím 3D sieťok bez fixácie sa

dobre zhojili.

PRIMÁRNY RETROPERITENEÁLNY TUMOR – PARAGANGLIOM

Ferenčik A., Tutka Š., Toutyn A.,

Chirurgické oddelenie NsP Trebišov, a.s.

Autori na svojom pracovisku Chirurgickom oddelení NsP Trebišov, a.s.

operovali vzácne sa vyskytujúci primárny nádor retroperitonea - extraadrenálny

paragangliom. Autori operovali 54 ročnú pacientku, ktorá bola prijatá na chirurgické

oddelenie pre 3 týždne trvajúce bolesti brucha. Po laboratórnych vyšetreniach, USG

a CT vyšetrení diagnostikovaný tumor retroperitonea. Pri operácii autori odstránili

ohraničený tumor retroperitonea priemeru 5,4 cm. Histologický bol potvrdený

paragangliom. Pacientka po operácii sa zhojila bez komplikácii.

OPTICLOSE – MODERNÝ SPÔSOB UZAVRETIA OPERAČNEJ RANY – PRVÉ

SKÚSENOSTI

Miroslav Mýtnik

Chirurgická klinika FNsP, Prešov

Súhrn: Sutura operačnej rany je vždy spojená s rizikom infekcie, krvácania,

dehiscencie a ďalšími komplikáciami. Autori prezentujú a analyzujú prvé skúsenosti

s využitím moderného spôsobu uzavretia operačnej rany bez klasického šitia,

prostredníctvom fólie OptiClose. U 18 pacientov nezaznamenali žiadne komplikácie

a dosiahli vynikajúci kozmetický efekt.

Kľúčové slová: operačná rana, sutura, komplikácie

Summary: Suture of surgical wound is associated with a risk of infection, bleeding,

dehiscences and other complications. The authors present and analyze their

experiences with the use of modern methods of woundsclosure through film

OptiClose. 18 patients did´nt any complications and achieve excellent cosmetic

effect.

Key words: surgical wound, suture, complication

Úvod: Problém sutury operačnej rany je starý ako samotná história chirurgie. Napriek

množstvu popísaných možností od mravcov v starovekej indickej literatúre, cez

rôzne šijacie materiály, klipy a kožné staplery je spojená s obávaným rizikom

infekcie, krvácania, dehiscencie a s inými komplikáciami. V neposlednej miere je

dnes nanajvýš aktuálny problém kozmetického efektu s minimalizovaním rizika

širokých jaziev, keloidov a pod.

Metodika: Autori k uzavretiu operačných rán veľkosti do 7 cm použili po klasickej

suture peritonea a fascie, k uzáveru kože tzv. náplasťovú sutúru fóliou OptiClose.

Výsledky porovnali so skupinou pacientov, ktorí mali vykonanú suturu rany klasickým

spôsobom jednotlivými stehmi či intradermálnym šitím monofilným materiálom, alebo

použitím kožného stapleru.

Výsledky: V skupine 18 pacientov s uzáverom operačnej rany systémom OptiClose

nebola zaznamenaná žiadna infekcia, krvácanie, seróm, hematóm, dehiscencia, či

iná komplikácia. Podobné výsledky a prijateľný kozmetický efekt autori popisujú aj

v skupine pacientov s kožným staplerom. Najviac komplikácií zaznamenali pri

klasickom šití rán.

Záver: OptiClose možno jednoznačne považovať za veľmi perspektívny

spôsob ošetrenia rán. Jeho veľkou výhodou je optická kontrola počas celého hojenia

operačnej rany, priedušnosť krytia, lepší hygienický štandard pacienta a hlavne

technická nenáročnosť predisponujúca k jeho využitiu predovšetkým u detí.

JE DOSTATOČNE RADIKÁLNA MINIMÁLNE INVAZÍVNA EZOFAGEKTÓMIA

METÓDOU RENDEZ VOUZ PRI KARCINÓME PAŽERÁKA?

Janík M., Lučenič M., Krajč T., Zsemlye Z., Benej R., Haruštiak S.

Klinika hrudníkovej chirurgie, UNB Ružinov

Výsledky liečby karcinómu pažeráka sú dlhodobo známe a aj napriek mnohým

zmenám v chirurgických postupoch či schémach onkologickej liečby sa tieto výsledky

výrazne nemenia čo sa týka prežívania. Významným faktorom zlepšenia prežívania

je štádium ochorenia, v ktorom začal byť pacient liečený a najdôležitejším faktorom,

determinujúcim dĺžku prežívania je postihnutie a počet postihnutých lymfatických

uzlín.

Vzhľadom na vysoké percento pooperačných komplikácií, viazaných na zložitosť

operácie, akou ezofagektómia je, významným faktorom je čoraz častejšie využitie

rozličných minimálne invazívnych postupov v tejto oblasti. Metóda rendez vouz je

novou metódou minimálne invazívnej resekcie pažeráka. Ambíciou tejto operácie je

nielen znížiť percento možných pooperačných komplikácií, ale zároveň zabezpečiť

radikálnu lymfadenektómiu.

Metóda rendez vouz je založená na kombinácii laparoskopického prístupu a krčného

prístupu, ktorý sa používa napríklad pri transcervikálnej extenzívnej mediastinálnej

lymfadenektómii. Laparoskopicky sa jednak pripravý žalúdok ako náhrada za

pažerák a jednak sa vykoná lymfadenektómia príslušných staních lymfatických uzlín

a transhiatalne sa separuje torakálna časť pažeráka.

Transcervikálny prístup je odvodený od transcervikálnej lymfadenektómie podľa

Zielinskeho. K takémuto postupu je nutné špeciálne vybavenie. Spočíva v špeciálne

navrhnutom retrakčnom ráme, na ktorý sa po predchádzajúcej operačnej príprave

zavesí pacient na trojzubý háčik zachytený o manubrium sterna, čím sa vzdiali

manubrium od chrbtice a vytvorí sa väčší priestor pre disekciu v mediastíne.

Postatou je disekcia krčného oddielu tukovolymfatického tkaniva, vizualizácia

rekurentných nervov, čím sa dá pohodlne vyhnúť ich poraneniu. Postupnou najmä

tupou preparáciou tampónom sa oddelia jednotlivé etáže uzlín mediastína od veľkých

ciev a zároveň sa separuje krčný a horný intratorakálny pažerák. V tejto fáze sa

postupuje najmä z ľavej strany, čím sa tento postup odlišuje od tradičného postupu

pri TEMLA. Keďže je vizualizovaný priebeh ľavého vratného nervu, nedochádza

k jeho poškodeniu. Distálnejším smerom separácia prebieha postupne dorzálnejšie

za tracheu, tu treba dávať pozor na poškodenie pars membranacea trachey. Autori

v príspevku uvádzajú vlastné skúsenosti s týmto postupom.

ROBOTICKY ASISTOVANÁ TOTÁLNÍ MESOREKTÁLNÍ EXCIZE (TME)

Langer D., Ryska M., Pudil J.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

Úvod: Kolorektální karcinom (KRK) je ve vyspělých zemích jedním z nejčastějších

onkologických onemocnění. Česká republika zaujímá v incidenci i mortalitě této

malignity čelní místa ve světových žebříčcích. Ročně je v ČR diagnostikováno více

než 8 100 nových případů (2008). Radikální operační léčba KRK je metoda kurativní.

Počátkem třetího milénia byla na některých pracovištích, především ve Spojených

státech amerických, miniinvazivní chirurgická léčba rozšířena o roboticky asistované

operace, při kterých je využíván robotický systém da Vinci (Intuitive Surgical, USA).

V posledních letech je publikována robotická asistence i při léčbě karcinomu

konečníku, resp. totální mesorektální excizi (TME). Roboticky asistované rektální

výkony je možno rozdělit na plně robotické a kombinované s laparoskopickou

metodou (hybridní). V případě pokročilé rektální malignity předchází operaci terapie

onkologická (radioterapie či chemoradioterapie).

Metoda: Resekce či amputace konečníku je indikována u nemocných, u kterých

bude operační léčba radikální. Nemocní, kteří podstoupili primární onkologickou

léčbu, byli operováni s časovým odstupem 4 – 6 týdnů od ukončení radioterapie či

chemoradioterapie. Všichni pacienti absolvovali předoperační přípravu trávicí trubice

osmoticky aktivním laxativem. Provedení výkonu s robotickou asistencí se významně

neliší od operace uskutečněné „pouze“ pomocí laparoskopických nástrojů. Pacient

byl uložen v modifikované litotomické poloze – 30° Trendelenburgova pozice s 15°

snížením pravé části těla. Počet i umístění operačních (robotických a

laparoskopických) nástrojů se na jednotlivých pracovištích liší. 30° optiku jsme

zaváděli supraumbilikálně umístěným portem (13 mm), dva porty (8 mm) pro

robotické nástroje jsme lokalizovali v obou podbřišcích a dva porty (12 mm a 5mm)

pro laparoskopické nástroje byly umístěny v obou krajinách mesogastria.

Z robotického instrumentária jsme používali harmonický skalpel a Cadierovy kleště.

Vysoký podvaz dolní mesenterické tepny byl realizován asistentem. Z pomocného

pravostranného portu nakládal klipy, mezi kterými tepnu přerušil. Pomocí

harmonického skalpelu byla mesorektální tkáň precizně oddělována od presakrální

fascie v avaskulární vrstvě (v souladu TME) s tím, že byly chráněny pánevní nervové

struktury. Perirektální tkáň byla cirkulárně pečlivě oddělována od semenných váčků a

prostaty resp. pochvy (ve smyslu TME). Levý močovod byl vždy vizuálně

kontrolován. Konečník či esovitá klička tračníku byly přerušovány endostaplerem. Při

kontinentních výkonech jsme v levém podbřišku nebo suprapubické krajině prováděli

laparotomii, kudy byl vyjmut resekát. Kontinuitu trávicí trubice jsme obnovovali

cirkulárním staplerem. Metalická anastomóza byla pneumaticky testována.

Protektivní ileostomii jsme konstruovali fakultativně. Při amputaci byl resekát

odstraněn perineální incizí.

Výsledky: Výsledky hodnocených parametrů - konverze na laparotomický výkon,

pooperační obnovení střevní peristaltiky, doba nutná k realimentaci, délka

hospitalizace, skóre bolesti (VAS), perioperační komplikace (intraoperační transfúze,

infekce rány, nitrobřišní infekce – absces, pooperační krvácení, insuficience

anastomózy – leak), nechirurgické komplikace (kardiovaskulární, plicní), výsledky

patologa (vzdálenost okrajů od novotvaru, kvalita TME – celistvost preparátu, počet

mízních uzlin, cirkulární okraj), letalita – jsou v publikovaných studiích obdobné resp.

bez signifikantních rozdílů u obou skupin nemocných (operovaných roboticky nebo

laparoskopicky). Operační čas robotických výkonů je mírně (nesignifikantně) delší ve

většině zveřejněných pracech.

Závěr: Roboticky asistované operace pro malignitu konečníku jsou technicky

proveditelné, bezpečné a onkologicky dostatečně radikální. Nevýhodou je vysoká

pořizovací cena robotického příslušenství. Výsledky v písemnictví dostupných studií

jsou krátkodobé a porovnávané skupiny obsahují menší množství operantů. Seriozní

stanovení potenciálního benefitu roboticky asistovaných výkonů bude možné pouze

na základě dlouhodobých výsledků v budoucnu provedených klinických studií

s vysokým stupněm EBM.

MANAŽMENT STAROSTLIVOSTI O PACIENTA PRI LAPAROSKOPICKEJ

HERNIOPLASTIKE METÓDOU

SILPEC

Macušková M., Tančáková, A.

Chirurgické oddelenie NsP Trebišov, a.s.

Rozvoj chirurgického ošetrovateľstva, ktoré vychádza z odborov chirurgie,

ošetrovateľstva a iných vedných odborov je úzko späté s pokrokmi v medicíne.

Chirurgické odbory sa v súčasnosti snažia o miniinvazívne operačné zákroky s

cieľom dosiahnuť čo najefektívnejší výsledok u pacienta. Tento jav sa odráža v

zavádzaní nových metód diagnostiky a liečby, v nových operačných postupoch a

ošetrovateľskej starostlivosti.

Nové trendy na poli laparoskopickej chirurgie sú zavádzané aj na

Chirurgickom oddelení v NsP Trebišov, a.s. pod vedením p. primára MUDr.

Ferenčíka vďaka jeho nesmiernej snahe, záujmu a entuziazmu pre chirurgiu

a inováciu. História operačných technológii siaha od klasických operácii k

laparoskopickým operáciám, ktoré sa na oddelení realizujú od roku 1993. V

súčasnosti pristupujeme k novým operačným technikám ako je NOTES, SILS,

SILPEC.

Cieľom tejto prednášky je priblížiť operačnú metódu SILPEC, ktorou

operujeme na našom pracovisku inguinálne a umibilikálne hernie u deti a dospelých.

Ošetrovateľská starostlivosť je zameraná na perioperačnú starostlivosť o pacientov

operovaných metódou SILPEC. Poukazujeme na výhody tohto miniinvazívneho

prístupu, ktorý patrí medzi bezpečné, efektívne a spoľahlivé operačné metódy a má

kratšiu rekonvalescenciu.

OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA PO OPERÁCII TEP

BEDROVÉHO KĹBU

Ondočková, M., Dzurusová, Ľ.

Chirurgické oddelenie, Železničné zdravotníctvo Košice, s.r.o.

Cieľ:

V práci sme sa zamerali na vlastný problém totálnej endoprotézy, na možnosti

operácie, predoperačnú prípravu, ošetrovateľskú starostlivosť počas hospitalizácie

a správnu edukáciu pacientov pri prepustení do domácej ošetrovateľskej starostlivosti.

Cieľom je poukázať na význam dôslednej edukácie pacienta spolu s kvalitnou

pooperačnou starostlivosťou, ako hlavnými predpokladmi pre komplexnú, kvalitnú

a efektívnu starostlivosť.

Výsledky:

V záujmu prevencie pooperačných komplikácii je nutná kvalitná predoperačná

príprava, operačný zákrok by mal byť vykonávaný v aseptických podmienkach

špecializovaných operačných sálach. Počas hospitalizácie komplexnú, kvalitnú

a efektívnu starostlivosť zabezpečuje multidisciplinárny tím odborníkov a kvalifikovaný

ošetrovateľský tím. Optimálny výsledok po operáciách bedrového kĺbu jednoznačne

zaručuje komplexný bio – psycho - sociálny prístup k pacientovi. Záver:

Kvalitnou prípravou pacienta na operáciu bedrového kĺbu sa znižuje riziko vzniku

pooperačných komplikácii. Dodržiavaním zásad naučenej rehabilitácie a správnej

životosprávy sa zaistí plnohodnotný život pacienta s kvalitnou endoprotézou.

ANTIBIOFILMOVÝ EFEKT MEDU V PROCESE HOJENIA RÁN

Mayer A., Brychta I., Majtán J., Olejník J.

Chirurgická klinika SZU a UN Bratislava

Cieľ: Med sa využíva pri liečení širokého spektra defektov, predovšetkým chronických

rán už veľa rokov. Cieľom štúdie bolo charakterizovať (i) účinnosť sterilného krytia

impregnovaným manukovým medom pri liečení sekundárne infikovaných rán, (ii) anti-

biofilmovú aktivitu prírodných medov viacerých druhov vrátane manukového medu voči

klinickým patogénom in vitro.

Metódy: Bakteriálne zaťaženie rán bolo stanovené použitím steru s vatovým

tampónom a vyjadrené ako CFU/swab. Biofilm vybraných ranových izolátov

(Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis and Enterobacter cloacae) bol stanovený v

96-jamkovej mikroplatničky a kvantifikovaný spektrofotometricky. Sub-inhibičné

koncentrácie (10%) a inhibičná koncentrácia (50%) rôznych druhov medu (n=5) boli

použité na charakterizáciu inhibície tvorby biofilmu a schopnosti rozrušiť už vytvorený

biofilm.

Výsledky: Manukový med signifikantne redukoval bakteriálnu kolonizáciu rán pri

všetkých pozorovaných prípadoch počas 3 týždňoch. Dokázali sme, že všetky druhy

medov výrazne inhibovali tvorbu biofilmu klinickými ranovými izolátmi. Okrem, toho

methylglyoxal sa ukázal ako zložka, ktorá je zodpovedná za antibakerialny účinok

medu. Najčastejšou izolovanou baktériou z rán bol Staphylococcus aureus.

Závery: Zo získaných výsledkov vyplýva, že manukový med predstavuje výnimočný

prírodný produkt vykazujúci silné antibakteriálne a anti-biofilmové vlastnosti. Tým sa

manukový med stáva ideálnym lacným produktom, ktorý spĺňa všetky kritéria byť

terapeuticky využitý v liečbe biofilmom asociovaných infekcií.

SÚČASNÉ MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A LIEČBY HEREDITÁRNEHO DIFÚZNEHO

KARCINÓMU ŽALÚDKA

Palaj J., Durdík Š., Sabol M., Marek V., Dyttert D.

Klinika onkologickej chirurgie, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava

Abstrakt: Hoci incidencia karcinómu žalúdka v posledných desaťročiach klesá ,

incidencia difúzneho karcinómu zostáva nemenná, podľa niektorých autorov dokonca

stúpa.

Približne 10-15% karcinómov žalúdka má familiárny pôvod. V súčasnosti je známych

viacero syndrómov a génov, pri ktorých jedným z možných orgánov postihnutých

rakovinou môže byť žalúdok. Jedným z týchto syndrómov je hereditárny difúzny

karcinóm /HDKŽ/, ktorý predstavuje 1-3% všetkých karcinómov žalúdka. Z

morfologického hľadiska sa prezentuje ako signet ring cells karcinóm, v neskorších

štádiách ako linitis plastika. Až u 30- 40% prípadov bývajú prítomné zárodočné

mutácie v E-katherín géne /CDH1/. Penetrácia génu varíruje od 70-80%, ale

predpokladá sa, že i viac takmer 90%. Priemerný vek v čase stanovenia karcinómu u

pacienta je 37 rokov. CDH1 mutácie môžu zvyšovať riziko na vznik lobulárneho

karcinómu prsníka, signet ring cells karcinómu kolorekta, ale aj prostaty. O HDKŽ sa s

veľkou pravdepodobnosťou jedná: 1. Ak sú dokumentované dva , alebo viac prípadov

difúzneho karcinómu žalúdka u prvo- alebo druhostupňových príbuzných a minimálne

u jedného bolo ochorenie diagnostikované pred 50. rokom života.

2. . Ak sú dokumentované tri , alebo viac prípadov difúzneho karcinómu žalúdka u

prvo- alebo druhostupňových príbuzných nezávisle od veku.

Vyšetrené na CDH1 by mali byť i všetky osoby s manifestným ochorením pred 50.

rokom života s difúznym karcinómom žalúdka, alebo lobulárnym karcinóm prsníka i

bez pozitívnej rodinnej anamnézy.

Diagnostika včasného štádia je mimoriadne obtiažna až nemožná. Signet ring cells

karcinómy rastú v malých zhlukoch často multifokálne , prekryté zdravou sliznicou. Ani

najmodernejšie vyšetrovacie metódy ako chromoendoskopia, endosonografia a PET

CT nie sú dostatočne senzitívne, aj z toho dôvodu mortalita na HDKŽ zostáva

extrémne vysoká, 5 rokov prežíva len okolo 10% pacientov, väčšina umiera pred 40.

rokom života. Preto je u asymtomatických nosičov CDH1 mutácií z rodín s

dokázaným HDKŽ, odporúčaná profylaktická gastrektómia. Nakoľko výskyt

karcinómových buniek je multifokálny, s častým postihnutím kardie nesmie byť

ponechaná , ani malá časť žalúdka.

Žalúdok musí byť spracovaný na histologické vyšetrenie kompletne z početných rezov

nakoľko boli popísané prípady po profylaktikých gastrektómiách, kedy fokusy

karcinómu boli zistené až opakovaným podrobným spracovaním. U profylaktických

gastrektómia nie je nutné vykonávať D2 lymfadenektómiu, z doteraz operovaných

pacientov nebolo dokázané vyššie štádium ako T1,N0M0. Nie je zatiaľ stanovená

veková hranica od kedy by mala byť vykonávaná profylaktická gastrektómia u nosičov

s CDH1 mutácii. Podľa posledného konsenzu by to malo byť od 20 roku života.

V prípade, že nosič mutácie nesúhlasí s profylaktickou gastrektómiou, mal by sa 2x

ročne podrobiť chromogastroskopii s biopsiami z antra, prechodnej zóny, tela žalúdka,

fundu a kardie. U žien by, by mala byť ročne vykonaná mamografia a veku 35 rokov

NMR prsníkov popri pravidelnom mesačnom samovyšetrení a pol ročným intervalom

vyšetrenia u odborníka.

V OUSA bola metodika diagnostiku mutácie CDH1 zavedená v máji tohto roku. V

súčasnosti je mutácia CDH1 testovaná u 3 osôb po operácii difúzneho karcinómu

žalúdka z troch rodín.

KONTRAVERZIE LIEČBY CROHNOVEJ CHOROBY Z POHĽADU CHIRURGA

Sekáč J., Škultéty J., Hlavatý T., Prochotský A., Bartko Ch.

II. chirurgická klinika LFUK a UNBA, Bratislava

Variabilita a rôzny klinický priebeh ochorení IBD nám natíska otázku, či sa nejedná o

celý komplex ochorení a nie len 2 základné ochorenia – ulcerózna kolitída a Crohnova

choroba (CD) ako sa dnes uvádza. Dnes po potvrdení génových mutácií sa definujú

rôzne subtypy.

V súčasnosti prevláda názor, že črevná flóra je cieľom imunitnej odpovede organizmu.

Bohužiaľ stále nie je jasné, či sa jedná o normálnu črevnú flóru alebo patogénnu - tzn.

či IBD je ekvivalent “ infekčného “ ochorenia.

V roku 2002 Cosnes publikoval prácu, kde na základe dlhodobého sledovania zistil u

pacientov s CD vznik striktúry resp. perforačných komplikácií v 40% u 5-ročného

sledovania a až v 70% u 20 ročného sledovania. Cieľ je jasný – ovplyvniť priebeh

ochorenia tak, aby sa znížilo riziko vzniku komplikácií vedúcich k nutnosti chirurgickej

liečby.

Štúdie hodnotiace účinok medikamentóznej liečby jednoznačne potvrdzujú, že “step

up” prístup tzn. postupovanie od 1. línie smerom k agresívnejším medikamentom vedie

k vývoju striktúr a penetračných komplikácií, ktoré samozrejme vyžadujú chirurgickú

liečbu. Je nutné zmeniť prístup k medikamentóznej liečbe CD s cieľom skoršieho

využitia imunosupresív. Na druhej strane však stojí riziko tzv. “ overtreatment.” Iným

kľúčom k úspešnej liečbe môže byť nie aký druh liečby využiť, ale kedy liek začať

podávať.

Kontraverzie chirurgickej liečby spočívajú v 4 základných oblastiach:

1. “ timing” operácie

2. výber operačného výkonu – bypassové operácie, stómie, striktúroplastiky,

resekcie

3. technické aspekty – typ anastomózy, laparoskopický prístup, alternatívne

metódy liečby – balóniková endoskopická dilatácia, perkutánna drenáž pod CT

4. optimálny management rôznych foriem análneho postihnutia

Zhrnutie:

Väčšina pacientov s Crohnovou chorobou sa počas svojho života stretne s chirurgom s

cieľom zváženia chirurgickej liečby. Chirurgická liečba v súčasnosti rieši komplikácie

ochorenia – striktúry, krvácania, abscesy, fistuly a perforácie. Sú dosiahnuté výrazné

pokroky v liečbe zavedením miniinvazívnych metód liečby, upustením od

dvojetapových operačných výkonov s vyvedením stómie v prvej etape, kombináciou

chirurgickej liečby s biologickou liečbou. Napriek všetkým pokrokom v liečbe stále nie

sme schopní zabrániť možnej recidíve pooperačne. Cieľom prednášky je prezentovať

naše výsledky liečby Crohnovej choroby na súbore pacientov za posledných 5 rokov,

zaujať stanovisko ku kontraverziam chirurgickej liečby tohto ochorenia na podklade

našich skúseností a na podklade “ evidence based” konsenzu ECCO organizácie.

ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME A MULTIORGÁNOVÉ ZLYHANIE

U CHIRURGICKÉHO PACIENTA

Smolár M., Vojtko M., Mikolajčík A., Mištuna D.

Chirurgická klinika JLF UK a UNM, Martin

Úvod: Intraabdominálna hypertenzia (IAH) je často pozorovaná u chirurgických

pacientov hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). Vyznačuje sa

zvýšením intraabdominálneho tlaku (IAP) nad 12 mm Hg, čo sa prejaví

kardiovaskulárnou, respiračnou, renálnou, splanchnickou a neurologickou

symptomatológiou. Najzávažnejšou formou IAH je abdominálny kompartment syndróm

(ACS) s potenciálnym multiorgánovým zlyhaním (MODS). Pacienti s IAH môžu byť

ľahko identifikovaní pomocou merania IAP v močovom mechúri.

Materiál a metodika: Prospektívna štúdia bola vykonaná na skupine 42 pacientov

hospitalizovaných na chirurgickej JIS, pričom cieľom bolo porovnanie a korelácia

parametrov obličiek a pľúc tj. hodinová diuréza, plazmatická hladiny kreatinínu,

parciálny tlak O2 (PaO2) a CO2 (PaCO2) v arteriálnej krvi, pH krvi, saturácia kyslíkom

v krvi (SaO2), dychový objem (VT) s IAP meraným bezprostredne po operácii (0 hodín)

a o 12, 24 a 48 hodín po operácii.

Výsledky: V sledovanej skupine 15 pacientov nemalo IAH, prvý stupeň IAH bol

nameraný u 14 pacientov, druhý stupeň u 9, tretí stupeň u 1 pacienta a štvrtý stupeň

IAH v 3 prípadoch. Vo všetkých troch prípadoch štvrtého stupňa IAH sa rozvinul obraz

ACS a títo pacienti boli liečení dekompresívnou laprotómiou.

Diskusia: Meranie IAP by malo byť rutinnou metódou sledovania každého pacienta na

JIS. Včasné odhalenie IAH by malo viesť k okamžitej chirurgickej alebo nechirurgickej

terapii. Správnym vyhodnotením meraní a následným manažmentom sa môžeme

vyhnúť prechodu do ťažkej IAH alebo ACS, ktorý môže viesť k MODS a smrti.

Kľúčové slová: intraabdominálny tlak, intraabdominálna hypertenzia, dekompresívna

laparotómia

EMPYÉM HRUDNÍKA – MOŽNOSTI CHIRURGICKEJ LIEČBY

Belák J., Kudláč M., Šimon R., Lazorčák M., Žofčák M., Novotný M.

II.chirurgická klinika UPJŠ LF, UNLP Košice

Empyém hrudníka aj napriek pokrokom v medicíne predstavuje závažné

ochorenie, u ktorého sa uvádza mortalita 1-19%, u imunokompromitovaných pacientov

to môže byť až 40%.. Najčastejšou príčinou vzniku empyému je pneumónia a hnisavé

pľúcne ochorenia, torakochirurgické operácie a úrazy.

Autori analyzujú súbor 297 pacientov s empyémom hrudníka , ktorí boli liečení na

II.chirurgickej klinike UPJŠ LF, UNLP v Košiciach za obdobie 10 rokov (2002-2011).

U 96 pacientov bola realizovaná drenáž hrudníka, z toho u 8 pacientov drenáž aj

s resekciou rebra, u 84 pacientov bola nutná torakotómia s pleurektómiou

a dekortikáciou pľúc, u dvoch pacientov bola realizovaná VTS, u 9 pacientov si

ochorenie vyžiadalo pleurostómiu, u 4 pacientov využili pri konečnom riešení

a uzatvorení pleurálnej dutiny omentoplastiku.

Mortalita v danom súbore pacientov bola 3,6%.

Empyém hrudníka si vyžaduje neodkladnú komplexnú liečbu, ktorá zahŕňa drenáž,

preplach dutiny antiseptickým roztokom a antibiotickú liečbu, v štádiu chronického

empyému je to pleurektómia a dekortikácia pľúc. Niekedy si liečba vyžaduje

pleurostómiu a následne omentoplastiku.

POSUNY V RADIKALITE CHIRURGICKEJ LIEČBY KARCINÓMU PRSNÍKA

Benca J., Karaba M., Pechan J.

Klinika chirurgickej onkológie NOÚ a SZÚ

Chirurgická intervencia je stále rozhodujúcou modalitou v liečbe karcinómu prsníka.

Väčšina žien môže byť úspešne liečená limitovaným chirurgickým výkonom najmä vo

včasnejších štádiách ochorenia. Je už dostatočne preukázane že limitovaný výkon na

prsníku v kombinácii s rádioterapiou je rovnako radikálny ako mastektómia v zmysle

dlhodobého prežívania, vzniku vzdialených metastáz a vzniku karcinómu

kontralaterálne. Po limitovanom výkone ale častejšie vzniká lokálna rekurencia. Na

druhej strane uspokojivý kozmetický efekt je pre pacientku dôležitý, preto logicky

existuje snaha o znižovanie radikality chirurgickej liečby, ale pri zachovaní správnosti

onkologickej liečby.

V súčasnosti existuje trend zmenšovania resekčného kraja. Pri kontrole lokálnej

rekurencie hrajú dôležitú úlohu histologický negatívne resekčné okraje, ktoré sú

univerzálne akceptované. Zatiaľ ale neexistuje všeobecne prijatá štandardizovaná

definícia, čo presne predstavuje bezpečný negatívny resekčný okraj pri liečbe

invazívneho karcinómu prsníka. Varíruje od 5 milimetrov až po neprítomnosť

nádorových buniek priamo v resekčnom okraji. Zatiaľ neexistuje prospektívna

randimizovaná štúdia, ktorá by porovnávala resekčný okraj 1, 2 alebo 5 mm.

Konsenzus je problematický aj preto, lebo aj stanovenie resekčného okraja je technicky

náročné a existujú významné inštitucionálne rozdiely a proces je tiež zaťažený

subjektívnou chybou, pretože správne vyhodnotiť celý povrch preparátu je náročné,

jednoduché rozkrojenie preparátu nestačí.

Ďalším faktorom ovplyvňujúcim vyhodnocovanie rekurencie karcinómu je to, že nie je

presná definícia lokálnej recidívy, pretože ložisko v inom kvadrante prsníka môže byť

vzniknuté de novo, alebo prehliadnuté pri predchádzajúcej diagnostike a chirurgickej

intervencii. V štúdii NSABP-06 bola lokálna rekurencia v horizonte 20 rokov 14,2%, ale

nezohľadňovala do novo tumory. Pri zohľadnení toho faktu sa percento recidív v iných

štúdiách pohybuje okolo 6%.

Na našom pracovisku v Národnom onkologickom ústave realizujeme všeobecne

akceptovaný 2 milimetrový resekčný okraj pri liečbe invazívneho karcinómu prsníka

v I a II štádiu ochorenia a minimálne 5 mm resekčný okraj pri intraduktálnom

karcinóme. Limitované výkony realizujeme aj pri viacnásobných léziách v jednom

prsníku. Napriek zmenšeniu resekčného okraja sme nepozorovali zvýšené percento

lokálnych recidív, ktorá sa na našom pracovisku pohybuje okolo 6%.

Optimálny resekčný okraj pri zachovaní bezpečnosti onkologickej liečby pri liečbe

karcinómu prsníka zostáva stále nedoriešeným, ale existuje jednoznačný trend jeho

zmenšovania. Podmienkou znižovania resekčného okraja je správne aplikovaná

adjuvantná liečba, ktorá je komplexná a tiež je dôležitý následný monitoring pacientky.

Preto by sa liečba karcinómu prsníka mala realizovať v centrách. Pri realizovaní liečby

je významným aj spolurozhodovanie pacientky na rozsahu operačného výkonu.

SKÚSENOSTI A VÝSLEDKY PRI RIEŠENÍ TUMOROV KONEČNÍKA METÓDOU

TEM NA NAŠOM PRACOVISKU

Brandebur O., Kilík R., Radoňak J., Vaľko M.

Chirurgická klinika, LF UPJŠ a UN LP, Košice

Karcinóm konečníka predstavuje napriek mnohým pokrokom v diagnostike

a liečbe aj v súčasnosti stály problém so zvyšujúcou sa incidenciou a nízkym počtom

pacientov vo včasných štádiách, kedy je ochorenie riešiteľné kuratívnou operáciou.

V súčasnosti sa považuje rutinná totálna mezorektálna excízia (TME) so zachovaním

autonómnej inervácie panvy, vykonávaná ako súčasť každej nízkej prednej resekcie

rekta alebo abdominoperineálnej resekcie rekta, za zlatý štandard liečby karcinómov

rekta. Na druhej strane, tieto operácie sú pre ich extenzivitu zaťažené pomerne

vysokou morbiditou a mortalitou. Preto majú aj v dobe rutinnej aplikácie TME v liečbe

karcinómu rekta svoje miesto lokálne metódy liečby, za predpokladu vhodného výberu

pacientov precíznym predoperačným stagingom. Kľúčovú úlohu pri predoperačnom

stagingu karcinómu konečníka zohrávajú okrem histologického vyšetrenia a stanovenia

gradingu tumoru najmä zobrazovacie metódy – endorektálna ultrasonografia (ERUS)

a magnetická rezonancia (MR) s použitím endorektálnej cievky. Transanálna

endoskopická mikrochirurgia (TEM) je miniinvazívna technika vyvinutá na excíziu lézií

lokalizovaných kraniálnejšie, ako je dosah transanálnej lokálnej excízie. TEM môže byť

indikovaná u pacientov s adenómom, alebo T1 karcinómom, pri T2 a T3 tumoroch

v kombinácii s chemorádioterapiou alebo môže byť indikovaná ako paliatívna liečba

u pacientov s pokročilými tumormi, ktorí nie sú schopní podstúpiť resekčnú liečbu.

Cieľom práce je retrospektívna analýza súboru pacientov, ktorí podstúpili TEM na

našom pracovisku.

CHIRURGICKÁ A ENDOVASKULÁRNA LIEČBA OCHORENÍ PERIFÉRNYCH

TEPIEN

Kubíková M., Frankovičová M., Torma N., Sihotský V., Arendárčik F., Závacká M.,

Smola A., Tomečko M., Staško P.

Klinika cienej chirurgie LF UPJŠ a VUSCH a.s. Košice

Každý 20. obyvateľ našej starnúcej populácie trpí intermitnetnými klaudikáciami .

Periférne tepnové ochorenie je progredujúce a asi 25% pacientov sa dostáva do štádia

kritickej končatinovej ischémie . Manažment periférnych tepnových ochorení sa mení a

do popredia sa dostávajú menej invazívne revaskularizačné techniky. Znižuje sa

radikalita a rozsah operačných výkonov . Napriek akceptabilnýcm výsledkom

perkutánnych intervencií bypasová operácia stále má svoj význam a indikácie .

AKÚTNA MEZENTERIÁLNA ISCHÉMIA /AMI/ - STÁLE AKTUÁLNY PROBLÉM

Brunčák P., Cseri J., Kovács V., Číčel Š.

Chirurgické oddelenie, NsP Lučenec

Autori vo svojej práci referujú o svojich skúsenostiach s chirurgickým riešením

AMI u 25 pacientov s priemerným vekom 75 rokov. Takmer 50% pacientov je

hospitalizovaných po 24 hodinách od prvých príznakov ochorenia, čoho výsledkom je

vysoká pooperačná mortalita /60%/. V diagnostike je uprednostňované

multidetektorové CT vyšetrenie. Úzka spolupráca s cievnymi chirurgami poukazuje na

možnosti revaskularizácie.

GENOTYPIZÁCIA METABOLICKÝCH ENZÝMOV AKO PREDIKTÍVNY FAKTOR

ROZVOJA KOLOREKTÁLNEHO KARCINÓMU

Huľo, E., Strelka, Ľ., Matáková, T., Mištuna, D.

Chirurgická klinika JLF UK a UNM Martin

Vďaka pokrokom vo výskume sa darí objasňovať molekulové mechanizmy

zodpovedné za malígnu transformáciu buniek. Karcinogény, ktoré vystupujú do

organizmu podliehajú metabolickej premene, ktorá prebieha v dvoch fázach. V druhej

fáze sa konjugujú s endogénnymi hydrofilnými látkami akými sú napríklad glutatión,

čím sa uľahčí vylúčenie karcinogénu z organizmu. Glutatión S-transferáza viaže

reaktívne metabolity a katalyzuje ich väzbu s glutatiónom a zúčastňuje sa tak

antikarcinogénnych procesov. Genetické polymorfizmy génov zodpovedných za

metabolizmus karcinogénov sú predmetom výskumu v súvislosti s nádorovými

ochoreniami. Významnými sa javia aj genetické polymorfizmy, ktorých dôsledkom je

zmena reakcie organizmu na genotoxické látky. Táto zmena reakcie následne môže

viesť k rozvoju ochorenia. Prítomnosť polymorfizmov v sledovaných génoch, alebo ich

vzájomná kombinácia, vedie k zvýšenému riziku vzniku kolorektálneho karcinómu,

alebo k nárastu tohto rizika, čo môže viesť k zavedeniu genotypizácie glutatión S-

transferázy ako prediktívneho faktoru pre rozvoj kolorektálneho karcinómu do klinickej

praxe.

URČENÍ RIZIKA INFEKCE V OPERAČNÍ RÁNĚ POMOCÍ SKÓROVACÍHO

SYSTÉMU

Jeroušek J., Vystrčilová T., Veverková L.

I. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně

Úvod:

S infekcí se setkáváme u mnohých nemocných. U hospitalizovaných nemocných je až

v deseti procentech nutné řešit závažnou či méně závažnou formu nosokomiální

infekce. Pojem infekce v místě operační rány (IMOR), je na 2. až 3. místě mezi

nosokomiálními infekcemi. IMOR výrazným způsobem ovlivňuje morbiditu a letalitu

chirurgických nemocných. Zhodnocení rizika vzniku IMOR je většinou obtížné a

problematické pro značnou heterogenitu nemocných a chirurgických výkonů a

multifaktoriální příčinu vzniku infekční komplikace.

Cílem naší studie je zjištění využitelnosti skórovacího systému k hodnocení rizika

vzniku infekce Wound at Risk na chirurgických pracovištích.

Metodika:

W.A.R. systém je rozdělen do tří tříd rizikových faktorů. Přítomnost každého rizikového

faktoru je hodnocena na škále 1-3 body v závislosti na umístění ve třídě. Dosažení

celkového součtu bodů >= 3 nám signalizuje zvýšené riziko infekce rány a je indikací k

nasazení lokálních antiseptik. Využitím tohoto systému v praxi získáme základní

nástroj pro posouzení rizika infekce u pacientů a jeho předcházení užitím lokálních

antiseptik.

Materiál v období od 29.3. 2012 do 13.6.2012 na I. Chir klinice jsme hodnotlili 175

pacientů, kteří byli vybírání náhodným výběrem, bez ohledu na věk, onemocnění a

rozsah operace.

Výsledky:

Soubor 175 pacientů jsme rozdělili do dvou skupin. Pacienti dosahující skóre >= 3 a

pacienti skóre < 3. Ve skupině >= 3 jsme sledovali 50 pacientů z nichž 38 získalo

pooperačně infekci rány a ve skupině < 3 jsme sledovali 125 pacientů, z nichž

pooperačně získali infekci rány 3.

Závěr:

Využitím skórovacího systému W.A.R. se nám podařilo dokázat, že ve skupině

pacientů se skóre >= 3 zísaklo infekci rány 38/50, což představuje 76% pacientů s

průměrným skóre 5,7 a vznikem infekce 9,2 dne od operace, kdežto u pacientů se

skóre < 3 získali infekci rány 3/125, což představuje 2,4% pacientů. Vzhledem k těmto

výsledkům lze uvažovat o vhodném využití této metody v chirurgické praxi.

NAJNOVŠIE TRENDY V MANAŽMENTE AXILY PRI KARCINÓME PRSNÍKA

Karaba M., Benca J., Pechan J.

Klinika chirurgickej onkológie NOÚ a SZÚ

Metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách sú považované za dôležitý

prognostický faktor v hodnotení prežívania u pacientov s invazívnym karcinómom

prsníka. Na pozitivitu lymfatických uzlín má vplyv predovšetkým veľkosť primárneho

tumoru prsníka, ale takisto záleží aj na ďalších faktoroch, ako je stupeň diferenciácie,

biologická povaha nádoru a prítomnosť, alebo chýbanie lymfovaskulárnej invázie.

Axilárna disekcia (exenterácia) zahrňujúca prvú a druhú úroveň axily poskytuje

dostatočné informácie o stagingu a prognóze, ale príchodom sentinel biopsie

lymfatických uzlín (SNB), sú tieto informácie získané z niekoľkých lymfatických uzlín,

pri znížení morbidity, čo znamená výrazne lepšiu kvalitu života pacientky oproti

axilárnej disekcie uzlín. Hypotéza SNB, založená na jednej strážnej drénujucej

lymfatickej uzliny sa ukázala ako nepresná. Odtok lymfy je zaistený zložitým systémom

kanálikov, vetviacich sa do viacerých smerov. Tieto lymfatické cievy sa zbiehajú

k skupine troch až piatich lymfatických uzlín v prvej úrovni axily a odstránením týchto

uzlín sa falošná negativita znižuje a zabezpečuje dostatočnú informáciu o stave

axilárnych uzlín. V súvislosti so sentinel uzlinou bola dosiahnutá medzinárodná zhoda

v tom, že metódy duálnej lokalizácie, teda kombinácia použitia modrého farbiva

a rádiokoloidu, eventuálne len použitia rádiokoloidu prinášajú optimálne výsledky.

Väčšina mammárnych chirurgov a veľkých centier považujú SNB za štandardný postup

v liečbe karcinómu prsníka a použitie SNB vzrástlo z 27% na 66% za roky 1998 až

2005 v USA. NSABP trial B 32 na 8 ročnom sledovaní pacientov potvrdil, že SNB bez

axilárnej disekcie je bezpečná a efektívna metóda pri klinicky a histologicky

negatívnych LU axily s akceptabilnou lokálnou recidívou od 0,5% - 0.9 %. SNB ako

alternatíva k axilárnej disekcii je schválená v doporučeniach ASCO (American Society

of Clinical Oncology). Kým v roku 2005 bola schválená SNB v liečbe karcinómu

prsníka (ASCO) len v štádiu T1-T2, dnešné doporučenia schválené NCCN sú: T1-T3

štádium, bez klinicky jasnej LAP v axile a pri nejasnosti potrebná PAB z LU axily.

Disekcia axily je doporučovaná len v prípade potvrdených mts v LU. V súčasnosti SNB

je považovaná za bezpečnú metódu aj pri multifokalite, ev. multicentricite karcinómu

prsníka, po neoadjuvantnej liečbe pre lokálne pokročilý karcinóm prsníka a taktiež sú

dobré výsledky re-SNB pri recidíve karcinómu prsníka po predchádzajúcom

limitivanom výkone a SNB.

Chirurgická liečba má významné a nezastupiteľné postavenie v liečbe karcinómu

prsníka. Je súčasťou komplexnej onkologickej liečby a jednoznačne smeruje k menej

radikálnym zákrokom. Minimalizovanie výkonu v axile prináša pacientom lepšiu kvalitu

života po liečbe. SNB je považovaná v dnešnej dobe za štrandardný výkon a jej

indikácie sa stále rozširujú. Nevyriešená otázka ostáva, či je potrebná disekcia

u všetkých pacientok s dokázanými metastázami v lymfatických uzlinách.

SPOMALENÉ VYPRÁZDŇOVANIE ŽALÚDKA PO RESEKCIÁCH NA PANKREASE

Kaťuchová J., Bober J., Harbuľák P., Závacký P., Radoňak J.

I.Chirurgická klinika LF UPJŠ a UN LP Košice

Úvod:

So stúpajúcimi množstvom resekčných výkonoch na pankrease, klesá mortalita avšak

morbidita ostáva naďalej pomerne vysoká. Spomalené vyprázdňovanie žalúdka,

delayed gastric emptying ( DGE) patrí medzi pomerne časté pooperačné komplikácie,

i keď bezprostredne neohrozuje život pacientov, môže spôsobiť predĺženie doby

hospitalizácie a zhoršiť pooperačný stav pacientov.

Metodika:

V období od 1.1.2007 do 31.12.2011 bola na I. chirurgickej klinike UPJŠ LF a UNLP

V Košiciach bola vykonaná prospektívna štúdia na vyhodnotenie prítomnosti DGE po

resekciách pankreasu. DGE bolo definované podľa klasifikácie medzinárodnej skupiny

pre pankreatickú chirurgiu ISGPS v troch stupňoch A,B,C podľa závažnosti. Cieľom

štúdie bolo určenie hlavných rizikových faktorov jeho výskytu.

Výsledky:

V sledovanom súbore 131 pacientov po resekčnom výkone na pankrease bola

zaznamenaná 30%morbidita (40 pacientov) a 3% mortalita (4 pacienti). DGE bolo

zaznamenané 8 krát, pričom v stupni A 6 krát a v stupni B 2 krát. Stupeň C

v sledovanom súbore nebol pozorovaný. Pri hodnotení rizikových faktorov jeho výskytu

bolo zistené, že prítomnosť iných pooperačných intraabdominálnych komplikácií

ovplyvňuje aj výskyt DGE, čo bolo potvrdené štatistickou významnosťou p < 0,003.

Najrizikovejší faktor bola prítomnosť pankreatickej fistuly, p < 0,0001 . Typ

pankreatickej resekcie ani spôsob rekonštrukcie GIT po resekciách pankreasu

neovplyvňoval prítomnosť DGE.

Záver:

Napriek tvrdeniam, že DGE sa vyskytuje u väčšiny pacientov po pylorus záchovných

resekciách pankreasu, v sledovanom súbore sme jeho zvýšený výskyt po spomínanom

type operácie nezaznamenali. Zistili sme, že jeho prítomnosť ovplyvňuje prítomnosť

iných intraabdominálnych pooperačných komplikácií, najmä prítomnosť pankreatickej

fistuly.

Kľúčové slová: resekcie pankreasu, spomalené vyprázdňovanie žalúdka, pooperačné

komplikácie, pankreatická fistula

BODNÉ PORANENIE HRUDNÍKA Z POHĽADU OPERAČNEJ SESTRY

Kochlicová M., Olosová M., Rindoš R.

Centrálne operačné sály ÚVN SNP Ružomberok FN

V operačnej sále sa stretávame s rôznymi druhmi operácií, kedy musí op.

sestra vediet vždy pripraviť inštrumenty a v čo najrýchlejšom čase zabezpečiť

operačnú sálu k operácii. V našej prednáške chceme ukázať zaujímavý prípad

bodného poranenia a hrudníka a manažment operácie z hľladiska operačnej sestry.

REKONŠTRUKČNÉ VÝKONY KOREŇA AORTY A AORTÁLNEJ CHLOPNE

Kolesár A., Sabol F., Luczy J.

Klinika srdcovej chirurgie UPJŠ LF a VÚSCH a.s., Košice

Úvod, metodika a súbor pacientov:

Na rozdiel od chirurgie mitrálnej chlopne sa rekonštrukčné výkony aortálnej chlopne

pri aortálnej regurgitácii dostali do širšieho záujmu kardiochirurgov až v období

posledných 10 - 15 rokov. Najčastejšou príčinou nedomykavosti aortálnej chlopne je

dilatácia aortálneho koreňa (aneuryzma, disekcia), infekčná endokarditída a vrodené

srdcové chyby (bikuspidálna aortálna chlopňa). Autori v svojej práci prezentujú

krátkodobé a strednedobé výsledky 38 pacientov po záchovnej operácii aortálnej

chlopne vykonaných v období od marca 2008 do februára 2012 na Klinike srdcovej

chirurgie UPJŠ LF a VÚSCH a.s. Aneuryzma ascendentnej aorty a/alebo aortálneho

koreňa s určitým stupňom aortálnej regurgitácie bola diagnostikovaná u 23 pacientov

(elektívnae operácie). U 10 pacientov bola príčinou aortálnej regurgitácie disekcia

ascendentnej aorty typu Stanford A (urgentné operácie). U piatich pacientov bola

primárna příčina regurgitácie izolovaná malkoaptácia cípov aortálnej chlopne. U 16

pacientov sme vykonali suprakoronárnu náhradu ascendentnej aorty a plastiku

aortálnej chlopne. V 8 prípadoch náhradu ascendentnej aorty s reimplantáciou

aortálnej chlopne v modifikácii podľa Davida, u deviatich pacientov bola aortálny koreň

remodelovaný podľa Yacouba, pričom u siedmych z nich bol výkon kombinovaný s

implantáciou extraaortálneho prstenca. V piatich prípadoch bola vykonaná izolovaná

plastika aortálnej chlopne.

Výsledky: Jeden pacient urgentne operovaný pre akútnu disekciu typu A exitoval vo

včasnom pooperačnom období na následky multiorgánového zlyhania pri základnej

diagnóze, dvaja pacienti po reimplantácii a remodelácii boli reoperovaní pre zlyhanie

plastiky. Jeden pacient elektívne operovaný exitoval na primárne podhodnotenú

mitrálnu regurgitáciu. Ostatní pacienti (n=36) boli v dobrom stave prepustení do

domácej starostlivosti.

Priemerný stupeň aortálnej regurgitácie bol pred operáciou 2,9 ± 0,9, pooperačne

signifikantne klesol na 0.5± 0.5. Všetci pacienti boli pri prepustení vo funkčnej

klasifikácii do NYHA I. Doba pooperačného sledovania bola v rozmedzí 6-53 mesiacov.

Záver: Na základe literárnych údajov ako aj prvých vlastných skúseností sa

domnievame, že rekonštrukčné výkony aortálnej chlopne napriek vyššej technickej

náročnosti je možné vykonávať s akceptovateľnou mierou pooperačnej morbidity a

mortality, a v indikovaných prípadoch, obzvlášť u mladých pacientov a žien vo fertílnom

veku predstavujú vhodnú terapeutickú alternatívu s benefitom pre operovaných

pacientov.

Kľúčové slová: aneuryzma aortálneho koreňa - aortálna regurgitácia – plastika

aortálnej chlopne – prolaps cípu – remodelácia aortálneho koreňa – reimplantácia

aortálnej chlopne – antikoagulácia

PERIPROKTÁLNE INFEKCIE U DIABETIKOV

Korček J., Osuský M., Lazorišák A.

Chirurgická klinika FN Nitra

Všeobecné ustanovenia

DM rôznych typov má 3 – 4 % populácie pričom až 50 % diabetikov sa podrobí

počas života najmenej jednej operačnej intervencii.17,2 % diabetikov má pooperačné

komplikácie. Pooperačné infekčné a ranové komplikácie ( PIRK) má 66 % diabetikov

a až 33 % má kardiovaskulárne komplikácie. V rámci intencií tradičnej koncepcie

majú pacienti s diabetes mellitus (DM) zvýšenú pooperačnú morbiditu i mortalitu

a majú i zvýšený výskyt periproktálnych infekcií. Podľa novej koncepcie pacienti s

DM nemajú po elektívnych operačných výkonoch zvýšený výskyt PIRK a nemajú

zvýšenú pooperačnú morbiditu i mortalitu. Podmienkou je však korektná úprava

vnútorného prostredia pred, počas a po operačnej intervencii. DM je významným

markerom možného výskytu komorbidity pacientov. Pacient s DM je rizikový pre

zvýšenú nazofaryngeálnu kolonizáciu kmeňmi Staphylococcus, pre zníženú funkcie

schopnosť leukocytov (slabá chemotaxia), pre zníženie počtu polymorfonukleárnych

„killerov“ pri súčasnom „end organ“ ochorení a pri nekorektnej úprave glykémie a

parametrov vnútorného prostredia.

Periproktálne infekcie u diabetikov Periproktálne infekcie sa vyskytujú u diabetikov

v rovnakom percentuálnom zastúpení ako u zdravej populácie, ale u pacientov s DM

pozorujeme zvýšený výskyt závažných abscesov a fascitíd. Priebeh periproktálnych

infekcií je fulminantný u viac ako 50 % diabetikov a vyžaduje agresívnu chirurgickú

intervenciu s častejšími kontrolami a preväzmi operačných prístupov, čo potvrdili

autori na klinickom súbore 133 pacientov s periproktálnymi abscesmi. V terapii vždy

aplikujeme intravenózne ATB a súčasne terapeuticky ovplyvňujeme DM a pridružené

ochorenia. Hojenie periproktálnych infekcií u diabetikov je vždy dlhšie, čo súvisí so

závažnejším typom abscesov. Základné princípy chirurgickej terapie periproktálnych

abscesov u pacientov s DM spočívajú vo

včasnej diagnostike a v komplexnej prípravea pacienta pred operačnou intervenciou

súčasne s intravenóznou aplikáciou ATB už pred operačným výkonom. Bidigitálne

určenie typu periproktálneho abscesu v spinálnej anestéze (SA) condiktio sine qua

non. Operačný výkon realizujeme vždy na operačnej sále v SA, v Litotomickej polohe

so zavedeným PK. Operačný výkon musí byť dostatočne radikálny s dostatočnou

drenážou. Vo včasnom pooperačnom priebehu vykonávame dvakrát denne kontroly

a preväzy operačných prístupov.

Závery: Poznanie klinických druhov periproktálnych infekcií je predpokladom ich

úspešnej terapie. Pacient s periproktálnym abscesom a s DM vyžaduje vždy

korektnú predoperačnú prípravu. Terapia periproktálnych abscesov u pacientov s

DM neznesie odklad a je vždy multimodálna. Pri splnení týchto kautel nemajú

pacienti s DM po elektívnych operačných výkonoch zvýšený výskyt PIRK a nemajú

zvýšenú pooperačnú morbiditu a mortalitu.

PREOPERATIVE PARAMETERS EXPANDING THE INDICATION OF SPHINCTER

PRESERVING SURGERY IN PATIENTS WITH ADVANCED LOW RECTAL

CANCER

Korček J.

Surgical Clinic, Faculty Hospital Nitra

Objective: Tumor differentiation is the most frequently evaluated as the risk factor of

intramural distal spread and poorly differentiated tumors should be excluded from

intersphincteric resection.However, endoscopic biopsies taken from a tumor show

only very limited and superficial portions and do not necessarily represent the

histology of the tumor as a whole,and this parameter is not considered effective as a

guide for determining an adequate margin.

Methods: By using the Transanal submucosal biopsy technique, intramural

spread (IM) could be observed at a rate 6 times higher than that allowed by

conventional endoscopic biopsy Discontinuous spread such as lymphatic spread is

the main mode of IM in the submucosal, the direct spread type of IM is predominant

in the muscularis propria In determining the surgical procedure against cancer,

surgeons are often caught in a dilemma of antithetical concepts, that is, should the

resection margin be extended for curability or should it be at its minimum, giving

thought to the postoperative functional results? Generally, the level of distal tumor

edge has been considered the only informal criterion for the selection of surgical

procedure, and this criterion varies among surgeons.The most limiting factor of

sphincter-preserving surgery has been the tumor’s lower edge, and intersphincteric

resection has allowed us to obtain.

Results: The “ two-centimeter rule “ of distal clearance is predominant at present,

whereas preoperative criteria to determine the individual required distal margin have

not yet been established. Intramural distal spread has been shown to occur in 4 –

24% of patients who have undergone curative surgery.We need criteria to judge the

potential of anal canal involvement below the surface I concluded that it was

acceptable to assess three parameters as IM risk parameters : positive tumor

budding, poor differentiation, presence of vascular invasion. Tumors with one or more

unfavorable histologic marker were determined to

indicate IM risk

Conclusions: The preoperative evaluation of particular parameters related to IM

enabled the accurate selection of rectal cancer to which the one-centimeter rule of

distal clearance can be applied.This could allow us to expand the indication of

sphincter preservation for very low rectal cancer patients. Assessment of intramural

distal spread could be used as the criteria to judge potential anal canal involvement

Based on the precise estimation of the required distal margin for individual tumors,

which is essential to increase the sphincter-sparing procedure rate, we can prudently

select cases of very low rectal cancer patients to whom the one-centimeter rule can

be applied and, consequently, fewer stomies in combination with intersphincteric

resection would be performed.

ANISMUS

Korček J.

Surgical Clinic, Faculty Hospital Nitra

Objective:Anismus (also known as spastic floor syndrome,anal sphincter

dyssynergia, pelvic floor dyssynergia, dyssynergia defecation and paradoxal

puborectal contractionb) is a malfunction(a focal dystonia) of the external anal

sphincter and puborectalis muscle during defecation.

Methods: Author examined 34 patients with Anismus as a set of the diagnostic

algorithm.The author apply this algorithm if the patient’s had history of long standing

constipation (more than 12 month), straining in more than one quarter of defecation,

sensation of incomplete evacuation in more than one quarter of defecations and

manual maneuvers to facilitate more than one quarter of defecations. Diagnosis of

Anismus was made by clinical examinations, colonoscopy,colonic transit time,

anorectal manometry,defecography and EMG of the puborectalis muscle. Author

performed a “unilateral open partial division of puborectalis” in all cases.

Results: Recurrence of symptoms of obstructed defecation was recorded in three

patients and another two patients had symtoms of „ small fecal incontinence“.

Conclusions: Bilateral open partial division of puborectalis used in the surgical

therapy of Anismus is a valuable method in the treatment of Anismus

NÁDORY VRASTAJÚCE DO RETROHEPATICKEJ ČASTI DOLNEJ DUTEJ ŽILY

Kothaj P., Janek J., Kminiak R., Hampl F., Baláž V.

II. chirurgická klinika SZU a II. urologická klinika SZU

Fakultná nemocnica F.D.Roosevelta Banská Bystrica

Nádory vrastajúce do retrohepatickej časti dolnej dutej žily (VCI) sú závažným

chirurgickým problémom, pretože ich odstránenie vyžaduje znalosti z pečeňovej aj

cievnej chirurgie. Pri týchto operáciách treba pečeň od retrohepatickej VCI izolovať

až po vtok pečeňových žíl a použiť aj totálnu venóznu oklúziu VCI a renálnych vén.

Najčastejšie do retrohepatickej časti VCI vrastajú malígne tromby karcinómu obličky,

menej často sem metastazuje liposarkóm alebo sa tu primárne vyskytuje

angioliposarkóm.

Vo Fakultnej nemocnici F.D.Roosevelta v Banskej Bystrici bolo v rokoch 1997 – 2011

spoluprácou II. chirurgickej kliniky SZU a II. urologickej kliniky SZU odstránených 25

nádorov rertrohepatickej časti VCI. V 21 prípadoch sa jednalo o nádorový trombus

karcinómu obličky a v 4 prípadoch o liposarkóm retrohepatickej VCI. V 7 prípadoch

karcinómu obličky zasahoval nádorový trombus až do pravej predsiene a bol riešený

v spolupráci s kardiochirurgom.

Všetky 4 liposarkómy retrohepatickej časti VCI boli odstránené počas totálnej

venóznej oklúzie resekciou časti VCI. V dvoch prípadoch sa VCI rekonštruovala

sutúrou jej steny, v jednom prípade musela byť použitá venózna záplata a v jednom

prípade až náhrada retrohepatickej VCI cievnou protézou a všitím renálnych vén do

protézy. Mortalita súboru bola nulová, všetci pacienti následne absolvovali

onkologickú liečbu. Prednáška dokumentuje operácie liposarkómov v retrohepatickej

časti VCI. V prvom prípade sa jedná o rekonštrukciu VCI sutúrou jej steny, v druhom

prípade náhradou časti VCI cievnou protézou.

Záver: Nádory retrohepatickej časti VCI sú odstrániteľné ak priamo neinfiltrujú oblasť

vtoku pečeňových žíl, treba však byť pripravený aj na náhradu časti VCI venóznou

protézou.

HEPATOCELLULAR CARCINOMA: OPTIONS AND LIMITS

Vavra P., Twardzikova P., Penhaker M., Vavrova M., Jonszta T., Hasal M.,

Nowakova J., Ihnat P., Habib N.

Department of Surgery, Faculty of Medicine, University Hospital Ostrava

INTRODUCTION. The hepatocellular carcinoma („HCC“) features approximately 90%

of all primary liver malignities. The largest incidence of the HCC is in the eastern Asia

region, almost 100/100,000 inhabitants, whereas in the North America or in Europe

the incidence achieves approximatelly 2–11 cases per 100,000 inhabitants. In 2008

the HCC incidence in the Czech Republic achieved 10, 9 /100, 000 males and

5,6/100,000 females.

METHODS. TACE - trans arterial chemoembolization with drug eluting beads. The

method is focused on delivering anticancer drug directly into the tumor tissue. The

goal is to achieve a complete blockage of the tumour arterial supply.

Laparoscopic liver surgery has proved useful and safe for a variety of less invasive

hepatectomies. Radiofrequency assisted hepatic resection has been reported to be

safe, associated with minimal morbidity and mortality and decreased intraoperative

blood loss and transfusion requirements.

Systemic therapy of HCC. The majority of patients diagnosed with HCC have

advanced disease. Based on the results of the clinical trials Sorafenib is recomended

as category 1 option for selected patients with Child-Pugh class A or B liver function.

Radiofrequency ablation (RFA) The procedures are performed under CT guidance.

The RITA needles 10 to 15 cm long, firm or flexible are used, their working diameter

is between 3 to 5 cm. After the insertion pathway planning the needle is placed

carefully into the lesion and the hepatic protocol with 110 W power, final temperature

set to 110 OC and 10 minutes ablation time is employed most often.

Cyber Knife is used for stereotactic ablative radiotherapy of moving targets included

hepatocelullar carcinomas. Perioperative or percutaneous (under CT guidance)

implantation of gold markers is necessary before target definition. Those fudicials are

used for detection of target movements during respiratory cycle and robot is able to

adjust beams to targets on-line. Definition of targets is based on the CT with contrast

or MRi. Calculated dose of radiation in 3D volume has very steep gradient and risk of

normal tissue complication is very low.

RESULTS. Authors present single-centre results of Multidisciplinary team treatment

of 80 patients with HCC during the years 2009-2011.

CONCLUSION. The prognosis depends on the early diagnosis in the preclinical

stage. Patient with uncured HCC has survival prognosis of approximately 6–9months,

but even the prognosis of treated patients in the late stage is not satisfactory. The

best treatment results are in the Asia. This is clearly connected with the quality of

early HCC diagnosis and highly-developed treatment strategy.

ANTIBIOFILMOVÝ EFEKT MEDU V PROCESE HOJENIA RÁN

Mayer A., Brychta I., Majtán J. Olejník J.

Chirurgická klinika SZU a UN Bratislava

Cieľ: Med sa využíva pri liečení širokého spektra defektov, predovšetkým

chronických rán už veľa rokov. Cieľom štúdie bolo charakterizovať (i) účinnosť

sterilného krytia impregnovaným manukovým medom pri liečení sekundárne

infikovaných rán, (ii) anti-biofilmovú aktivitu prírodných medov viacerých druhov

vrátane manukového medu voči klinickým patogénom in vitro.

Metódy: Bakteriálne zaťaženie rán bolo stanovené použitím steru s vatovým

tampónom a vyjadrené ako CFU/swab. Biofilm vybraných ranových izolátov

(Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis and Enterobacter cloacae) bol stanovený

v 96-jamkovej mikroplatničky a kvantifikovaný spektrofotometricky. Sub-inhibičné

koncentrácie (10%) a inhibičná koncentrácia (50%) rôznych druhov medu (n=5) boli

použité na charakterizáciu inhibície tvorby biofilmu a schopnosti rozrušiť už vytvorený

biofilm.

Výsledky: Manukový med signifikantne redukoval bakteriálnu kolonizáciu rán pri

všetkých pozorovaných prípadoch počas 3 týždňoch. Dokázali sme, že všetky druhy

medov výrazne inhibovali tvorbu biofilmu klinickými ranovými izolátmi. Okrem, toho

methylglyoxal sa ukázal ako zložka, ktorá je zodpovedná za antibakerialny účinok

medu. Najčastejšou izolovanou baktériou z rán bol Staphylococcus aureus.

Závery: Zo získaných výsledkov vyplýva, že manukový med predstavuje výnimočný

prírodný produkt vykazujúci silné antibakteriálne a anti-biofilmové vlastnosti. Tým sa

manukový med stáva ideálnym lacným produktom, ktorý spĺňa všetky kritéria byť

terapeuticky využitý v liečbe biofilmom asociovaných infekcií.

LIMITUJE POHLAVIE INFEKČNÉ KOMPLIKÁCIE TYPU SSI V CHIRURGII?

Mištuna, D., Strelka, Ľ., Smolár, M., Huľo, E., Mikolajčík, A., Šutiak, L., Siegler, P.

Chirurgická klinika JLF UK UN v Martine

Pomer pohlavia je evolučná stabilná stratégia a akceptujúc Fišerov princíp

zodpovedá tento pomer 1:1 aj pre populáciu ľudí. Napriek tomu sa v jednotlivých

regiónoch tento pomer odlišuje, ale je odlišný aj v jednotlivých vekových kategóriách.

Pre Slovenskú republiku sa uvádza pomer muži versus ženy 0,94, pomer vo svete sa

uvádza 1,01. V kategórii novorodencov je 1,058, vo vekovej kategórii 15 až 64

ročných je 0,980 a v kategórii nad 65 rokov je 0,656. Vo vekovej kategórii do 40

rokov je tento pomer nad 1,0, ktorý následne rýchlo klesá pre zvýšenú mortalitu

v kategórii mužov.

Infekčné komplikácie v chirurgii sú závažnou komplikáciou, preto je snaha

definovať rizikové faktory určujúce ich častosť. Pri vyhodnocovaní našich výsledkov

som kontroloval súbor 12 305 pacientov, 5989 mužov a 6316 žien, pomer 0,948.

V skupine žien malo 13,6% diabetes mellitus a v skupine mužov 11,0%. Zo

sledovaných parametrov sa peritonitída prípadne sepsa vyskytla u 3,97% mužov

a iba 2,69% žien, čo je štatisticky signifikantný rozdiel. U diabetikov je tento rozdiel

ešte výraznejší, muži 0,65%; ženy 0,45%. Inmfekcia v operačnej rane sa vyskytla

u 4,7% mužov a 4,0% žien, štatisticky významný rozdiel; v skupine diabetikov

u mužov 0,97% a ženy 1,0%, čo je taktiež štatisticky významný rozdiel.

Pri retrospektívnom zhodnotení a veľkosti súboru je možné konštatovať, že

pohlavie je štatisticky signifikantný znak vyskytujúci sa ako riziko vzniku infekčnej

komplikácie v chirurgii.

ROUX –Y GASTRICKÝ BYPASS S PONECHANÍM ADJUSTOVATEĽNEJ

BANDÁŽE ŽALÚDKA- NAŠA ALTERNATÍVA RIEŠENIA ZLYHANIA BANDÁŽE

Holéczy, P., Bolek, M., Havrlentová, L., Pasnišin, L.

Centrum péče o zažívací trakt, Chirurgické oddělení, Vítkovická nemocnice a.s. ,

Ostrava-Vítkovice, ČR

Cieľ: bariatrická chirurgia sa v poslednom decéniu mení na metabolickú chirurgiu a

okrem riešenia závažnej obezity sa pozornosť koncentruje na liečbu sprievodných

ochorení, predovšetkým diabetes mellitus 2. typu. Stále sa hľadá ideálny typ

operácie. Cieľom autorov je referovať o svojich skúsenostiach v liečbe pacientov po

zlyhaní gastrickej adjustovateľnej bandáže.

Súbor a metódy: Od r. 2005 autori vykonali viac ako 400 bariatrických operácií

rôzneho typu. Primárny je laparoskopický prístup. Aj pre neblahé zkúsenosti z prvých

revízíí po gastrických bandážach a konverzii na gastrický bypass sa rozhodli autori

modifikovat operačný postup a bandáž ponechávajú in situ. Gastrický pouch

ponechávajú väčší ako pri primárnej operácii a gastroenteroanastomózu našívajú

distálne od bandáže. Dosiaľ vykonali 6 takýchto operácií. Indikáciou bolo zlyhanie

bandáže v zmysle neschopnosti udržať redukovanú hmotnosť.

Výsledky: V súbore nezaznamenali závažnejšie pooperačné komplikácie , u všetkých

pacientov došlo k redukci hmotnosti. Všetci pacienti sú pravidelne sledovaní

bariatrickým týmom.

Záver: Reoperácie po bariatrických operáciách patria k náročným výkonom.

Primárny prístup aj k reoperáciám je laparoskopický. Autormi uvádzaná modifikácia

gastrického bypassu zjednodušuje konverziu bandáže na bypass a prináša ďalší

úbytok hmotnosti. Na serióznejšie závery je potrebný početnejší súbor a dlhodobejšie

sledovanie.

OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA PO OPERÁCII

MEDZISTAVCOVEJ PLATNIČKY.

Kozmová, Z., Šidlovská, D., Vargová, V.,

Chirurgické oddelenie, Železničné zdravotníctvo Košice, s.r.o.

Cieľ:

Poukázať na význam dôslednej edukácie pacienta spolu s kvalitnou pooperačnou

starostlivosťou, ako hlavnými predpokladmi pre komplexnú, kvalitnú a efektívnu

starostlivosť.

Súbor :

Pooperačnú starostlivosť o neurochirurgického pacienta realizujeme na chirurgickom

oddelení od roku 2011 aj v ZZ v Košiciach.

Výsledky:

V práci sme sa zamerali na problematiku bolesti chrbta, na možnosti operácie,

predoperačnú prípravu, ošetrovateľskú starostlivosť počas hospitalizácie a správnu

edukáciu pacientov pri prepustení do domácej ošetrovateľskej starostlivosti.

Záver:

Cieľom operácie je čo najšetrnejším spôsobom odstrániť časť platničky, ktorá sa

dostala do kanála chrbtice a tlačí na nervový koreň. Bezprostredne po operačnom

zákroku sestra pacienta poučí o nutnosti zachovania polohy v ľahu na chrbte,

o možnosti otáčania sa na lôžku na bok, o správnej vertikalizácii. Po operácii je

nevyhnutná ďalšia konzervatívna liečba a hlavne rehabilitácia, ktorá umožní návrat

pacienta do práce a bežného života. Cieľom rehabilitácie a cvičení je vytvorenie a

udržanie si pevného svalového korzetu, rozoznávanie nesprávneho držania tela

a nesprávnych pohybov v každodennom živote. To sa docieli len pravidelným a

dlhodobým cvičením chrbtového svalstva, ktoré tvorí oporu chrbtice a zabraňuje tak

nadmernému zaťažovaniu medzistavcových platničiek. Cvičenie sa preto musí stať

každodennou súčasťou života. Pravidelný pohyb zlepšuje i psychickú pohodu. Počas

hospitalizácie multidisciplinárny tím odborníkov a kvalifikovaný ošetrovateľský tím

zabezpečuje komplexnú, kvalitnú a efektívnu starostlivosť.

AKTUÁLNY POHĽAD NA MANAŽMENT SYNDRÓMU HORNEJ DUTEJ ŽILY

A. S. Pashchenko, D. Piovarči

Centrum hrudníkovej chirurgie, NÚTPCHaHCH, Vyšné Hágy

Syndróm hornej dutej žily je najčastejšie spôsobený malígnymi ochoreniami a patrí

medzi akútne stavy v onkológii.Aj napriek výraznému zlepšeniu diagnostických

metód a možností onkologickej liečby je úmrtnosť na syndróm hornej dutej žily stále

vysoká.Nízky počet prežívajúcich pacientov je spôsobený ťažkým klinickým stavom

pri hospitalizácii, ktorý nedovoľuje použiť všetky dostupné metódy na verifikáciu

onkologického procesu a tým pádom oddiaľuje podanie adekvátnej onkologickej

terapie. Dôležité je uvedomiť si, že na prvom mieste v manažmente SHDŽ je

zvládnutie akútneho stavu pacienta a až po stabilizácii stavu je možná diagnostika

príčiny a podanie onkologickej liečby. V posledných rokoch stúpa význam použitia

stentov pomocou intervenčnej rádiológie, extrakorporálneho kavo-kaválneho shuntu

a rádioterapie. Naopak význam chirurgickej liečby klesá. Autori sa pokúsili zamerať

na aktuálne metódy liečby akútneho stavu SHDŽ, poukázať na závažnosť ochorenia

, nutnosť rýchlej diagnostiky a ponúknuť schému manažmentu pacientov s týmto

ochorením.Na základe tejto schémy bolo v rokoch 2007-2011 vyriešených 34

pacientov v urgentnom stave.

Kľúčové slová: syndróm hornej dutej žily - akútny stav v onkológii – stenting -

extrakorporálny kavokaválny shunt

THROMBOPHLEBITIS SUPERFICIALIS = VENÓZNY TROMBOEMBOLIZMUS?

Mazuch J., Mištuna D., Huľo E., Smolár M.

Chirurgická klinika JLF UK a UNM Martin

Pod pojmom povrchovej tromboflebitídy (PTF) – thrombophlebitis superficialis

rozumieme zápalovo – trombotický proces na povrchovom venóznom systéme

dolných alebo horných končatín.

Keď zápalovo – trombotický proces postihne zdravú žilu – nevarikóznu, je to

trombophlebitis superficialis non varicosa.

Keď proces postihne varikóznu žilu na dolných končatinách je to

thrombophlebitis superficialis varicosa. Tento typ povrchovej tromboflebitídy sa

vyskytuje najčastejšie (až 90%) a postihuje varikózne zmenené žily na dolných

končatinách (DK). V klinickej praxi pre tento stav používame najčastejšie termín

varikoflebitis (VF). VF je komplikácia varikóznej choroby, ale nie je to venózny

tromboembolizmus (VTE). Pod pojmom venózny tromboembolizmus rozumieme

flebotrombózu hĺbkových žíl DK a HK s možnosťou embolizácie do pľúc.

Môže sa však vyskytnúť aj koexistencia PTF s VTE, hlavne u trombofilných

stavov. V takýchto prípadoch je potrebné hemostazeologické vyšetrenie pacienta

a ultrazvukové vyšetrenie celého venózneho systému dolných končatín.

Autori prezentujú vlastné klinické skúsenosti s liečbou VF u 202 pacientov,

kde u 191 (94,45%) intervenovali chirurgick