hyperhomocysteinemie a žilní trombóza

OC J.G.MendelaNový Jičín

Hyperhomocysteinemie a žilní trombózaHyperhomocysteinemie a žilní trombóza

X. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec KrálovéX. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové

J.Gumulec , M.Radina, M.Brejcha

M.PenkaOKH FN Brno

Homocystein je neesenciální aminokyselina, která vzniká v lidském organismu jako vedlejší produkt metabolizmu esenciální aminokyseliny methioninu.

HomocysteinHomocysteinX. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec KrálovéX. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové

Metabolismus homocysteinuMetabolismus homocysteinuX. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec KrálovéX. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové

Methionin-syntetáza

Betain

Cystationin-β-syntáza B6

Cystation

Cystein

Homocystein

5,10-metyltetrahydrofolát

Tetrahydrofolát Methionin

Methioninsyntáza

Dimetylglycin

NADPHB12

NADP+

5,10-metyltetrahydro- folátreduktáza

5-metyltetrahydrofolát

Homocystinurie je spojována s kardiovaskulárním postižením a s hlubokými žilními trombózami 1

V případech mírné HHCY je vztah k tepenným onemocněním prokázán četnými studiemi.1, 2

1. McCully KS et al: Atherosclerosis 1975; 22:215-272. Robinson K: Homocysteine and vascular disease 2000

3. Rodgers GM et al: J Clin Invest 1986; 1909-19164. Fryer RH et al: Arterioscler Thromb 1993; 13:1327-33

Hyperhomocysteinemie a žilní trombózaHyperhomocysteinemie a žilní trombóza


Vztah mírné HHCY k žilní tromboembolické nemoci je však stále kontraverzní.1, 2 Vztah mírné HHCY k žilní tromboembolické nemoci je však stále kontraverzní.1, 2

?Homocystein inhibuje antitrombotické mechanismy endotelu

• zvýšením faktoru V 3

• zvýšením tkáňového faktoru 4

• inhibicí proteinu C 5, 6

• inhibicí trombomodulinu 7

• inhibicí heparan sulfátu 8

Výsledky pouze in-vitro pokusů s nefyziologicky vysokou koncentrací HCY 2

5. Rodgers GM et al: Blood 1990; 75:895-9016. Lentz SR et al: J Clin Invest 1991; 88:1906-1914

7. Hayashi T et al: Blood 1992; 79:2930-29368. Nishinaga M et al: J Clin Invest 1993; 92:1381-1386

Patogeneze žilní trombózy asociované s HHCYPatogeneze žilní trombózy asociované s HHCY


Vztah mezi koncentrací HCY a protromboticky nebo antitromboticky působících faktorů in vivo je nejasný.9

• byl zjištěn pokles hodnot vWF spolu s HHCY po substituční léčbě vitaminy 10

• toto nepotvrdila studie se 114 zdravými dobrovolníky 11

Sledování ukazatelů aktivace koagulace jako • koncentrace fragmentů protrombinu F1+2 12

• poměru APC/PC 13

nepřineslo statisticky významné výsledky. 9. Bienvenu T et al: Thromb Res 1993; 70:123-12910. van den Berg M et al: Eur J Clin Invest 1995; 25:176-

81

11. van den Berg M et al: Neth J Med 1998; 52:4912. Kyrle PA et al: Thromb Haemost 1997; 18:1327-1331

Patogeneze žilní trombózy asociované s HHCYPatogeneze žilní trombózy asociované s HHCY


Nejčastější příčinou těžké hyperhomocysteinemie je deficit cystation-β-syntetázy.

Homozygotní forma tohoto onemocnění bývá spojena s koncentrací HCY až 400 mol/l 14

Tromboembolická nemoc se vyskytuje • až u 25% nemocných

• polovina trombotických příhod vzniká již před 30. rokem věku 15

13. Cattaneo M et al: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;1814. Haluzík M et al: Interní medicina pro praxi 2000;7:340-44

15. Mudd SH et al: Am J Hum Genet 1985; 37:1-31

Kongenitální homocystinurieKongenitální homocystinurieX. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec KrálovéX. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové

První studie zabývající se vztahem mírné HHCY a HŽT byly publikovány v letech 1991 a 1993.

Bienvenu se spolupracovníky prokázal statisticky významný vztah mezi HHCY a HŽT na souborech 17 a 23 pacientů, které srovnával s kontrolní skupinou 49 osob.9,16

Brattström se spolupracovníky statisticky významný vztah mezi HHCY a HŽT u 42 nemocných a 42 kontrol nepotvrdil.17

16. Bienvenu T et al: Presse Med 1991; 20:985-98817. Bratström L et al: Haemostasis 1991; 21:51-57


Mírná hyperhomocysteinemieRetrospektivní studie


Falcon a spol. prokázal na souboru 80 osob s HHCY zjištěnou před nebo po MLT vztah mezi HHCY a žilní TEN

• doporučil vyšetřování nejen HCY, ale i MLT 18

Srovnání skupiny pacientů s rekurentní HŽT mezi 20-70 rokem věku a kontrolní skupiny

• prokázán nárůst rizika HHCY 2-3x (90%CI pro HCY nalačno a po MLT) 19

Amundsen a spol. studie u malé skupiny 35 pacientů s HŽT po 56. roce věku a u 39 zdravých dárců 20

• prokázán jen nesignifikantní rozdíl průměrné koncentrace HCY

18. Falcon CR et al: Arterioscler Thromb 1994; 14:1080-8319. den Heijer M et al: Lancet 1995; 345:882-885

20. Amundsen T et al: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995; 15:1321-1323




Fermo a spol. prokázali signifikantně vyšší výskyt HHCY a dokonce větší sklon k rekurenci HŽT u 107 pacientů s HŽT vzniklou do 45. roku věku ve srovnání s nálezy u 60 zdravých osob.21

Martin den Heijer a spol. na 269 pacientech s první, objektivně dokumentovanou HŽT a u 269 kontrolních osob prokázali

• HHCY je rizikový faktor HŽT (odds ratio 2,5[95% CI 1,2-5,2])

• riziko je vyšší u žen než u mužů, a to i přes nižší průměrnou koncentraci HCY u žen 22

21. Fermo I et al: Ann Intern Med 1995; 123:747-75322. den Heijer M et al: N Engl J Med 1996; 334:759-762




Riziko HŽT u osob s HHCY stoupá s věkem a nemusí být omezeno jen na skupinu mladých pacientů.18

Rizikovost HHCY prakticky neovlivňuje vyloučení osob s průkazem jiných trombofilních stavů 18

• deficit PC, PS nebo AT• APC-R• gravidita a šestinedělí • užívání HA

Riziko trombózy roste u osob s nejvyššími plasmatickými koncentracemi HCY.18




Cattaneo a spol. potvrdili tyto výsledky na studii s 89 pacienty po první epizodě HŽT srovnávané se skupinou 89 zdravých osob.23

• zjistil, že riziko HŽT stoupá u pacientů s HHCY jak nalačno tak po MLT

Simioni a spol. prokázali nárůst rizika HŽT u pacientů s HHCY 2,6x.24

23. Cattaneo M et al: N Engl J Med 1996; 335:974-97524. Simioni P et al: Thromb Haemost 1996; 76:883-886




Ridker a spol. u skupiny 145 mužů s nově vzniklou žilní TEN a u 646 zdravých mužů zjistili 25

• HHCY byla asociována s idiopatickou HŽT (odds ratio 3,4[95% CI 1,6-7,3]

• HHCY nebyla spojena s HŽT jiného původu (odds ratio 1,6[95% CI 0,8-3,3])

Kyrle a spol. analyzovali případy 264 pacientů s anamnézou HŽT a u 66 osob s HHCY našli

• 18,2% pacientů s anamnézou rekurentní HŽT• jen 8,1% pacientů nemělo HHCY (z celkem 198 osob)

25. Ridker PM et al: Circulation 1997; 95:1777-1782

Mírná hyperhomocysteinemieProspektivní studie

Mírná hyperhomocysteinemieProspektivní studie


Z meta-analýzy deseti studií vyplynulo jednoznačné konstatování, že HHCY je nezávislý rizikový faktor HŽT.26

souhrnný odhad rizika• HCY nalačno 2,5 (95%CI 1,8-3,5) • HCY po MLT 2,6 (95%CI 1,6-4,0)

• u dvou studií původně neprokazujících signifikantně významný rozdíl v koncentraci HCY u nemocných a u kontrolních osob autoři meta-analýzy dokonce nárůst rizika prokázali (odds ratio 1,4 a výše).

26. den Heijer M et al: Thromb Haemost 1998; 80:707-711


Mírná hyperhomocysteinemieMeta-analýza studií


Z druhé metaanalýzy vyplynulo, že HHCY představuje signifikantně vyšší riziko první i rekurentní HŽT u osob mladších než 60 let.32

Pro potvrzení je nutné provést kvalitní prospektivní studii.

VITRO (Vitamins and ThROmbosis)• první multicentrická, randomizovaná, dvojitě slepá a placebem

kontrolovaná studie u 600 osob s anamnézou jedné idiopatické HŽT nebo PE nebo obou (300 s HHCY a 300 bez HHCY) 33

• posouzení významu léčby HHCY vitaminy (5 mg a.folicum, 0,4 mg

vitaminu B12 a 50 mg vitaminu B6) na výskyt TEN

32. Ray JG: Arch Intern Med 1998; 158(19):2101-633. Willems HP et al: Semin Thromb Hemost 2000; 26:297




Faktory ovlivňující koncentraci homocysteinuFaktory ovlivňující koncentraci homocysteinu


Studie u 127 pacientů s HŽT a u 296 kontrol neprokázala vztah homozygotní formy mutace MTHFRC677T a TEN 28

Studie u 77 pacientů s HŽT a u 154 kontrol neprokázala vztah homozygotní formy mutace MTHFRC677T a TEN 29

Studie na souboru 810 pacientů s HŽT a 870 kontrol neprokázala vliv mutace na riziko HŽT 30

Studie LITE (Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology) neprokázala zvýšený výskyt homozygotů MTHFRC677T ve skupině osob s žilní TEN.34

28. Arruda VR et al: Thromb Haemost 1997; 77:818-82129. Cattaneo M et al: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17

30. Kluijtmans LA et al: Thromb Haemost 1998; 79:25434. Tsai AW et al: Thromb Haemost 2001; 85(suppl):324

MTHFRC677T a žilní trombózaMTHFRC677T a žilní trombózaX. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec KrálovéX. Česko-Slovenská konference o hemostáze a trombóze - 22-24.5.2003, Hradec Králové

Mutace MTHFRC677T není

nezávislý rizikový faktor TEN!

Termolabilní forma MTHFR však významně zvyšuje rizikovost FVL 25, 27

• nárůst rizika je až 13,7-krát

Termolabilní forma MTHFR však významně zvyšuje rizikovost FVL 25, 27

• nárůst rizika je až 13,7-krát

Příprava pacienta (lačnění, dieta chudá na proteiny, pozice pacienta při odběru)

Používaná antikoagulancia• K3EDTA• heparin litný• K3EDTA + NaF• citrát sodný + kyselina citrónová• inhibitory S-Adenosylhomocystein hydrolázy: 3-deazaadenosin

Rychlost separace (tvorba homocysteinu v erytrocytech) 35, 36

• zvýšení koncentrace HCY asi o 10% nebo o 1 μmol/l za hodinu• u pacientů s vyšší hodnotou HCY (> 25 μmol/l) nedochází ke zvyšování

koncentrace

35. Willems HP et al: Clin Chem 1998; 44:342-34536. Salazar JF et al: Clin Chem 1999; 45:2016-19

Stanovení koncentrace HCYPreanalytická fáze



Příprava pacientaOdběr do EDTA (4°C)Umístění na ledSeparace do 30-60 minut po odběru 35, 36

Stabilita plasmy po separaci• 25°C několik dní• 2-8°C několik týdnů• -20°C několik měsíců• -80°C roky




Chromatografické stanovení 37, 38

• složitější příprava vzorku• velmi drahá instrumentace s omezenou použitelností• levná analýza• HPLC FD – zlatý standard

Imunochemické stanovení 37, 38

• možnost automatizace• přístroje na reagenční leasing a použitelnost pro jiné metody• dražší analýza• nižší analytická variabilita• problematická standardizace

37. Pfeiffer CM et al: Clin Chem 1999; 45:1261-126838. Tripodi A et al: Thromb Haemost 2001; 85:291-295

Stanovení koncentrace HCYAnalytická fáze

Stanovení koncentrace HCYAnalytická fáze


Referenční rozmezí• cut off hladina je 15 μmol/l (15-30 μmol/l – 30-100 μmol/l – nad 100 μmol/l)

Test s náloží methioninu• dávka 0,1 g/kg tělesné hmotnosti nebo 3,8 g/m2 povrchu těla• stanovení HCY před testem a 4-6 hodin po požití methioninu• test transsulfurační cesty metabolizmu HCA (cystation-ß-syntázy)• muži < 54 μmol/l, ženy < 51 μmol/l resp. < 69 μmol/l

Terapie HHCY• acidum folicum 0,5-5 mg/den• vitamin B12 400-500 μg/den• vitamin B6 20-50 mg/den

39. de Jong SC et al: Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19

Stanovení koncentrace HCYInterpretace výsledků

Stanovení koncentrace HCYInterpretace výsledků


Retrospektivní studie jasně demonstrují vztah mezi HHCY a žilní TEN.


ZávěryZávěry


Koncentrace HCY stanovená po MLT je spojená s TEN nezávisle na koncentraci HCY stanoveného nalačno.


ZávěryZávěry



Existuje jen málo dat z prospektivních studií.


ZávěryZávěry




Homozygotní forma mutace MTHFRC677T je příčinou HHCY, ale není nezávislým rizikovým faktorem žilní TEN.


ZávěryZávěry




Homozygotní forma mutace MTHFRC677T je příčinou HHCY, ale není nezávislým rizikovým faktorem žilní TEN.

Léčba listovou kyselinou a vitaminy B12 nebo B6 vede ke snížení koncentrace HCY, není však jasné, klesá-li současně riziko žilní TEN.


ZávěryZávěry


Děkuji za pozornost

hyperhomocysteinemie a žilní trombóza

Documents