LABORATORIO

ALLOIMMUNE THROMBOCYTOPENIA

Incidence of one in 1000 live births

DC Risson et al. Review of neonatal alloimmune thrombocytopenia. Journal of Paediatrics and Child Health (2012)

1:8000 nascite (UK, Knight et al. BJH, 2011)

1:7000 diagnosi postnatale (14% dell’incidenza nella popolazione sottoposta a screening) (Norway, Tiller et al. BJOG, 2009)

1:15.000; 1:16.500 nel sospetto clinico di trombocitopenia (Europe, Williamson et al. Blood, 1998)

Incidenza FMAIT clinicamente

osservata

HPAs: platelet-specific glycoprotein polymorphisms where a single amino acid substitution produces two different alleles at the same position on the glycoprotein.

Pathophysiology

Feto-maternal incompatibility for human platelet antigens (HPAs).

Paternally inherited platelet antigens

Maternal platelet antibody

Platelet

Antigeni piastrinici

1) Antigeni in comune con i globuli rossi presenti in bassa concentrazione, possono essere riconosciuti dagli anticorpi = trasfusione ABO non compatibile meno efficace

2) Antigeni HLA in comune coi leucociti esprimono solo antigeni di classe I (A,B,C) Sono la più frequente causa di alloimmunizzazione e refrattarietà alla trasfusione di plt

3) Antigeni piastrino specifici

4) Recettore per il frammento Fc delle IgG e del complemento

• Sei sistemi antigenici biallelici (HPA-1-5 e HPA -15) e un certo numero di antigenia a bassa frequenza (HPA-6w- 14 w, HPA – 16w)

• Al momento le glicoproteine di membrana identificate come sede dei determinanti alloantigenici sono: GPIa, GPIbα, GPIbβ,GPIIb, GPIIIae GPI-CD109

• Tutti i determinanti antigenici caratterizzati ad oggi sono frutto di una sostituzione aminoacidicadeterminata da una mutazione del gene corrispondente

SISTEMA ANTIGENICO HPA

FENOTIPO

Popolazione caucasica

• 98 % HPA-1a positiva (genotipo HPA-1a/1a oppure HPA 1a/1b)

• 2% HPA-1a negativi (genotipo HPA-1b/1b)

• Nel 6-12 % le madri HPA-1a negative e HLA-DRB3* 0101 positive si immunizzano

Potential for alloimmunisation to occur in one in 50 pregnancies but the actual estimated incidence NAIT in newborns is approximately one in 1000.

DRB3*0101 allele

Only 10% of HPA-1b1b mothers carrying anHPA-1a fetus will produce HPA-1a antibodies

only ~30% fetuses will have severe thrombocytopenia (<50000)

neonatal Fc receptor

Incidence

B.M. Kumpel, Transfusion 2012,52:1393-1397

Cosa mi aspetto di trovare

• 80 % anti HPA-1a

• 15 % anti HPA-5b

• 5% anti HPA-3a

• Gli alloanticorpi anti HPA-1a sono responsabili del 95% delle forme gravi ( cellule endoteliali eβ3 integrina )

1. antigen is bound to a solid surface2. recognized specifically by an antibody conjugated with an enzyme (Alkaline

phosphatas)3. incubation with an enzyme substrate gives a measureable product (PNPP p-

nitrophenyl phosphate, disodium salt)4. light absorption: 405 nm lettura allo spettrofotometro

ELISA: a solid-phase immune assay

A solid-phase microwell plate system for the detection of platelet antibodies(anti-HLA and anti-HPA) in serum by testing donor platelets with patient serumin a crossmatching assay.

FENOTIPO HPA-1A

sopravvivenza : 8-10 giorni

Produzione:4 giorni

80%in circolo

20%nella milza

Cinetica delle piastrine

Come trasfondere nella FNAIT

Mantenere >30.000 se neonato a termine>50.000 se rischio sanguinamento>100.000 se ICH

British Comittee for Standards in Hematology : >30.000

PLT HPA compatibili + Ig ad alte dosi (clinical experience no trials randomizzati)Se non ho PLT HPA COMPATIBILI vanno bene le RANDOM (posso fare crossmatch)IG ad alte dosi danno risposta variabile, di solito dopo 24-48 si riduce la necessità trasfusionaleLe PLT materne devono essere deplasmate e “sicure”

Trasfusione piastrinica

Dose efficace 0,55 x 10 11ogni 10-12 Kg con incremento di 40.000/mmcPrima scelta: omogruppo (ABO) (BCSH 2003 , livello evidenza III, forza raccomandazione B)Seconda scelta: compatibilità plasmatica, efficacia ridotta 10-20 % (BCSH 2003 , livello evidenza IV, forza raccomandazione C)Terza scelta: deplasmazione (lavaggio) perdita di efficacia del 20-40% (BCSH 2003 , livello evidenza IV, forza raccomandazione C)

Il CONCENTRATO PIASTRINICO Sono aferesi da singolo donatore, suddivise in aliquote di circa 2,0 x 10 11 PLT in 100 ml di soluzione conservante, deleucocitate (WBC < 1 x 106), irradiate. Conservate a circuito chiuso in oscillazione continua, a T di 21-23°C, non oltre 5 giorni la data di prelievo.

Gravidanza successiva a una mancata diagnosi di FNAIT

Madani et al., BJOG 2012; 119: 1612-1616

Ig e.v. vs Ig e.v. + corticoisteroidi = no differenze significative

No prelievo di sangue fetale prima delle Ig (solo gruppo ad alto rischio?)?dosaggio Ig?inizio terapia? Timing e modalità del parto

The Cochrane Collaboration

Immunoglobuline

Infusione settimanale di Ig efficace nel prevenire ICH nel 55-85 % dei casiNo solo corticosteroidiMeccanismi di azione ipotizzati:• Competizione con Fc receptor e riduzione passaggio anticorpi

transplacentare• Blocco recettori per l’Fc receptor a livello del trofoblasto• Blocco recettori per l’Fc receptor a livello del sistema reticolo

endoteliale fetale, riduzione dei macrofagi attivati, della lisi piastrinica

• No al prelievo di sangue fetale (rischio di perdita fetale e > sensibilizzazione)

Management of Future Pregnancies

DC Risson et al. Review of neonatal alloimmune thrombocytopenia. Journal of Paediatrics and Child Health (2012)

• Piastrinopenia severa, non altrimenti spiegabile, sanguinamento, anamnesi positiva, PLT madre nella norma

• Crossmatch plt madre/padre e madre /neonato incompatibile

• Crossmatch con donatori random compatibile• No anticorpi materni contro i 5 antigeni più

frequentemente coinvolti• Antigene privato o a bassa frequenza?• HPA-6w e HPA -9w ?Cosa fare ancora (centro di riferimento)• GENOTIPIZZAZIONE, eventuale tipizzazione HLA• Ripetere ricerca alloanticorpi• Fenotipo• Relazione e proposta counselling per successiva gravidaza

Come si può trasfondere?

Pompa infusione?

A caduta?

Velocità

Concentrazione

Durata sacca

Conservazione?

Possibilità di concentrazione per piccoli volumi ?

Piastrine madre lavate?

1° o 2° o mai sacca compatibile?

Le immunoglobuline inficiano l’esame di laboratorio

• Passaggio transplacentare di anticorpi materni rivolti verso antigeni (HPAs) piastrinici paterni ereditati ed espressi dalle piastrine fetali

• Passaggio delle IgG è precoce (14 sett. gestazione) ed è massimo nel III trimestre

• 50% alla prima gravidanza e più severa nelle successive

• Non esiste immunoprofilassi

Piastrinopenia secondaria a porpora trombocitopenica materna di origine

autoimmune

Neonati di solito non sono piastrinopenici e hanno minore rischio emorragico (ICH<1%)

Madre PLT <50.000/mmc 7-10 % neonati con severa piastrinopenia

Anticorpi IgG superano la barriera placentare e hanno ampio spettro di reattività contro gli antigeni piastriniciPuò essere utile l’uso di Ig