ALUMNO: ERIK MONTESINO GUILLERMO

TROMBOCITOPENIA EN PACIENTES EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

American Society of Hematology 2010Hematology 2010

INDICE

1. Introducción

2. Impacto de la trombopenia en pacientes en laUCI

3. Manejo de la trombopenia en la UCI

– Estrategia diagóstica

– Tratamiento

Indice

1. Introducción

2. Impacto de la trombopenia en pacientes en laUCI

3. Manejo de la trombopenia en la UCI

– Estrategia diagóstica

– Tratamiento

Las plaquetas

Producción diaría 150 x1012

Vida media: 10 díasTiempo para respuesta tras TPO: 3 días

El recuento plaquetar…las cifrasT= Trombopenia

20 50 100 150 350 1000 x109/l

T. MuyGrave

T. Grave

T. ModeradaClinicamente relevante

T. leveClinicamente NO relevante

NORMALIDAD

TrombocitosisLeve-Moderada

TrombocitosisGrave

• Muchas comorbilidades en pacientes críticamenteenfermos afectan a las plaquetas.

TROMBOCITOPENIA

GRADOS Plaquetas (Trombopenia)

G1 Normal-75000/mm3

G2 75000-50000/mm3

G3 50000-25000/mm3

G4 < 25000/mm3

Es cualquier trastorno en el cual hay una cantidad

anormalmente baja de plaquetas, que son partes de la

sangre que ayudan a coagularla. Esta afección algunas

veces se asocia con sangrado anormal.

MECANISMOS DE LA TROMBOCITOPENIA

•HEMODILUCIÓN

•INCREMENTO DEL CONSUMO DE PLAQUETAS :

MECANISMOS DE LA TROMBOCITOPENIA

•INCREMENTODE LA DESTRUCCIÓN DE PLAQUETAS ( Mecanismos inmunes).

•DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN .

•INCREMENTO DEL SECUESTRO

•ARTEFACTO DE LABORATORIO (Pseudotrombocitopenia)

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1. Introducción

2. Impacto de la trombopenia en pacientes en laUCI

3. Manejo de la trombopenia en la UCI

– Estrategia diagóstica

– Tratamiento

Importacia de la trombopenia en la UCI

• Elevada Incidencia1

– Al ingreso entre 35-45%

– Durante el ingreso otro 30%

• Marcador de gravedad2

– La trombopenia se asocia a peores valores de índices de gravedad (MODS,

SAPS, APACHE)

– Relación con estancia prolongada

– Relación con mortalidad• Mortalidad 30-45% si trombopenia vs 15-20 sin trombopenia

– La ausencia de normalización es también marcador de mortalidad

• Incrementa el riesgo de sangrado– No solo con trombopenias muy severas (impacto de alteraciones de la

hemostasia asociadas)

• Interferencia con intervenciones invasivas 1Greinacher A Hematology 20102 Hui P Chest 2010

Trombopenia severa alrededor de 5-20%

Factores frecuentemente asociados aTrombopenia

Situaciones asociadas a trombopenia servera

Sepsis

Altos índices de gravedad (APACHE, SOFA)

Dialisis o insuficiencia renal

Shock

Transfusión masiva

Coagulación vascular diseminada

Uso de catéteres arteruales/Balon intra-aórtico

Edad avanzada

Uso de anti-inflamatorios no esteroideos

- -- -- - -- - --

Evolución de la trombopenia en la UCI

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

50

0

400

300

200

100

-

-

-

-

-

Fase de nadir

Fase de rebote

- --- - - -- - - -

La ausencia de la normalización seasocia a peor pronóstico

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

50

0

400

300

200

100

-

-

-

--

Fase de nadir

Fase de rebote

Acka et al 2002Ptes críticos día 4Mortalidad día 14

Trombopenia: 66%

No trombopenia: 33%

Nijsten et al 2000Ptes críticosIncremento plaquetas

Supervivientes:30x109/L

No Supervivientes: 6x109/L

Sellenget al 2010Post Cir CardiacaMortalidad según plaq dia 4

> 100 x109/L: mortalidad 1.3%

Menos 100x109/L: mortalidad 12%

-- -- --- - - --

Causas que modifican el patron detrombopenia en la UCI

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

400

100

50

0

300

200

-

-

-

-

-

Fase de nadir

Fase de rebote

NADIR PRECOZSepsisFallo multiorgánicoComplic quirúrgica

Tp Inm x FcosTp Ind HeparinaPTT

Transfusión

NADIR tras TRANSFUTp post-trasnfusional

NADIR TARDIOTp Inmune

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1. Introducción

2. Impacto de la trombopenia en pacientes en laUCI

3. Manejo de la trombopenia en la UCI

– Estrategia diagóstica

– Tratamiento

DESCARTAR

PSEUDOTROMBOPENIA

VALORAROTROS

FACTORES

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICASEPSIS?

ALTERACIONESCOAGULACION

RECOMPROBACION Y CID?

USO DEHEPARINA?

TROMBOPENIAPOR HEPARINA

OTRASCITOPENIAS?

ANEMIA?

PANCITOPENIA

PTT?

FÁRMACOS?

ENF.HEMATOLOGICAS

CENTRALES

INFECCIONES?AISLADA

FÁRMACOS?Inhibidores

GIIb/IIIA

PTI

PTI: PAQUETOPENIA INMUNE

Definición: Trombopenia inferior a 100x109/L

aislada en ausencia de una causa definida.

Enfermedad Auto-Inmune, pero NO se

requiere la demostración de anticuerpos

antiplaquetares para su diagnóstico

0 123

Recientediagnóstico

Persitente

meses

Crónica

Rodeghiero F Blood 2009

AGUDA: infantil, tras proceso vírico d via respiratoria sup, recuperación espontanea

CRONICO: adultos jóvenes (mujeres), no recuperación espontanea, D/C LES, Linfoma.

%d

eri

esg

od

eh

emo

rrag

iap

revi

sto

en5

año

s

PTI: La clínica inicial consiste en sangradode distinta gravedad

• Trombopenia muy variable

– El grado de trombopenia se asocia a la presencia o no de

sangrado1

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

< 40

n = 57140–60

n = 240

Grupo de edad (años)

> 60

n = 183

Hemorragia mortal

Hemorragia grave no mortal

La indicación de tratamiento se establece según elrecuento plaquetar y la presencia de sangrado

Si requiereanticoagulación

o Cx SNC uocular

Asintomáticosno tratar

Asintomáticosestables pueden

no requerirtratamiento

Plaquetas> 50

Plaquetas20 (30)-50

Plaquetas

10-20 (30)

Plaquetas

<10Provan D Blood 2010

No tratamiento

Tratamientor sisangrado omaniobrainvasiva

En general tratar

Tratar siempre

El tratamiento de primera línea son loscorticoides

• Prednisona 1 mg/kg/día x 2-4 semanas

– Posterior descenso

• Dexametasona 40 mg/día x 4 días (1 ciclo cada2 semanas x4)

• En ambos casos alrededor de 80-90% de

respuesta inicial, pero muy frecuente recidivaen las semanas-meses posteriores

• IgIV (2 g/kg, repartidos en 2-5 dosis en caso desangrado severo)

Diagnóstico PTI con requerimiento de

tratamiento

Tratamiento Inicial: Corticoides +/- IgIV

Buena Respuesta

Inicial

Tappering Corticoides

Hasta retirar o

dosis muy reducidas

Control evolutivo

No

Respuesta

Inicial

Paciente

Inestable

Esplecnectomia

Urgente

Respuesta Mantenida

Guias Españolas de tratamiento de la PTI, in-press

Púrpura Trombótica TrombocitopénicaSindrome Hemolítico Urémico

PTT SHU

PRESENTACIÓN ANEMIA MICRORANGIOPÁTICAAnemia hemolítica (Coomb

negativa)Trombopenia

Coagulación Normal

INSUFICIENCIA RENAL FRECUENTE FRECUENTE

ALT. NEUROLÓGICAS

FIEBRE

PLAQUETAS (MEDIA)x109/L

FRECUENTE

FRECUENTE

35

INFRECUENTE

INFRECUENTE

95

CREATININA (MEDIA)mg/dl

FISIOPATOLOGÍA

1.8

DéficitADAMTS-13

4.1

Exotoxina por E-coli (O157-H7) o

Shigella

NORMAL

PTT/SHU

Moake, JL NEJM 2002

Fisiopatología PTT

DETERMINACIÓN NIVELES DEADAMTS-13 Y AC ANTI

ADAMTS-13

Puede ayudar en el diagnóstico.~50% Ac + y ADAMTS-13reducido (<10%)

No se requiere para Dx. Nonecesario para iniciar Tto

No indicador de respuesta

Predice recidivas

Diagnóstico diferencial PTT

CONDICIONES YENFERMEDADES ASOCIADAS APTT

Embarazo y Parto

Infecciones (HIV….)

Fcos (Quinina, ticlopidina,clopidogrel, CsA, IFN…)

Quimioterapia

Cx Cardiaca

Enfermedades Tj COnectivo

ENFERMEDADES ASOCIADAS AMICROANGIOPATÍATROMBÓTICA

CID

Pre-eclampsia, HELLP

LES, Esclerodermia

Vasculitis

Sdr Antifosfolípido catastrófico

Sdr Evans

Trombopenia inducida porHeparina

Neoplasias diseminadas

Tratamiento de la PTT

• Recambio plasmático– Iniciar ante la sospecha!!!

– Dos excepciones: A. Microangiopática en niños post-GEA;Microangiopatía tras QT o TPH

– Si no es posible: Iniciar infusión de plasma fresco 20 ml/kg

• Prednisona 1 mg/kg– En general recomendado, dada la etiología autoinmune en

casos idiopáticos

• Contraindicadas las transfusiones de plaquetas salvohemorragia de riesgo vital

James N Blood 2010

Trombocitopenia Inducida por Heparina (tipo II)

SospechaTIH

CONFIRMAR DX

REQUIEREANTICOAGULACIÓN?

ARGOBATRAM

STOP HEPARINA

RE-EVALUAR CAUSASTROMBOPENIA

SOSPECHA DE TIH

HEPARINA 5-10 DÍAS

TROMBOPENIA NO FILIADA

PRESENCIA DE TROMBOSIS

CAIDA PLAQUETAS 50%

LESIONES NECRÓTICASCUTANEAS

REACCIONES ANAFILACTOIDESCON LA ADMINISTRACIÓNHEPARINA

LEPIRUDINA

CONTRAINDICADA LA TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

Trombopenia porinhibidores de GIIb/IIIa

• Trombopenia, mediada por Anticuerpos(previamente presentes) generalmente en las 24h tras inicio tratamiento– Muy importante descartar Pseudotrombopenia

• Baja incidenciaAbciximab: 0.3-1.6%Tirofiban: 0.2-0.4%

Eptifabatide: 0-0.2%

• Generalmente severa: <20-50 x109/L

• Tratamiento:– STOP fármaco.Resolución en 24-72 horas

– Transfusión plaquetas: Dudosa eficacia mientras durael fco

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• Introducción

• Impacto de la trombopenia en pacientes en laUCI

• Manejo de la trombopenia en la UCI

– Estrategia diagóstica

– Tratamiento

MANEJO DE LA TROMBOPENIA

Causa

Situaciónpaciente

Recuentoplaquetas

Acercamiento terapéutico

Causa

PTI, PTT, SHU,TIH

Secundaria

Tratamientoespecífico

Tratamientoetiológico

Tratamientosoporte

Situaciónclinica y

recuentoplaquetar

9

RECUENTOx10/LESTABLE SIN SANGRADO

SANGRADO O REQUERIMIENTOMANIOBRA INVASIVA

<20 TRANSFUSIÓN TRANSFUSIÓN

20-50 CONTROL EVOLUTIVO TRANSFUSIÓN

>50 CONTROL EVOLUTIVO CONTROL EVOLUTIVO*

Manejo terapéuticoTransfusión de plaquetas

* La cirugía de Sistema Nervioso Central u ocular (excepto cataratas) requierenmás de 80-100 x109/L plaquetas

Manejo terapéuticoOtras medidas

• Normalizar coagulación!!!–

–

–

–

Vitamina KPlasma fresco

Complejo protrombínico

Factor VII activado

• Uso de Ac. Tranexámico– 1 g en bolus y luego 1g en infusión en ptes

traumáticos

• Uso de Desmopresina– 0.24 ug/kg en pacientes con trombopatía asociada

Conclusiones

• La trombopenia es una complicaciónfrecuente en los pacientes ingresdos en la UCI.

• Se asocia a pacientes con mayores criterios degravedad.

• Se asocia a mayor estancia en la UCI y mayormortalidad

Conclusiones

• Requiere un diagnóstico etiológico quepermita identificar causas corregibles

• El manejo de la trombopenia se basa en:

– Tratamiento etiológico si es posible

– Transfusiones de plaquetas

• Siempre que recuento <20 x109/L

• Excepto PTT y TIH, en que están contraindicadas

– Corrección de la coagulopatía si está presente